EXAMENUL OBIECTIV

GENERAL

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Prin examenul obiectiv medicul evideniaz cu ajutorul

simurilor sale (vz, auz, sim tactil i kinestezic),
modificrile produse de boal semnele.
Didactic se disting:
examenul obiectiv general
examenul obiectiv pe aparate i sisteme

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectiv succede anamneza i este strns

legat de aceasta, urmrind confirmarea simptomelor prin
semnele evideniate.
Importana diagnostic a examenului obiectiv este mare,
deoarece el confirm datele subiective furnizate de
anamnez i poate evidenia unele date pe care
bolnavul nu le-a relatat (fie c le ascunde, fie nu le-a
observat, fie nu le-a acordat importan).

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Cele mai multe greeli de diagnostic n practica medical

se datoreaz examinrii superficiale i incomplete a
bolnavului i numai n mic msur necunoaterii bolii
respective.
Examenul obiectiv trebuie s fie complet i sistematic,
efectuat cu blndee, menajnd pudoarea bolnavului i
fr a-i cauza neplceri (expunere la frig, exacerbarea
unor simptome suprtoare).

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectiv opereaz cu patru metode:

Inspecia
Palparea
Percuia
Auscultaia

INSPECIA

Inspecia este metoda prin care cu ajutorul vzului pot fi

observate unele semne ale bolilor
O condiie esenial a metodei este ca bolnavul s fie
complet dezbrcat (n salon se pot face concesii legate
de pudoare, regiunea anal i genital fiind examinate
ntr-o camer separat)
Inspecia trebuie fcut n condiii de lumin
corespunztoare, de preferin natural (pentru c unele
modificri sunt mai greu vizibile la lumin artificial ex.
subicterul)

INSPECIA

Pacientul va fi consultat n poziia culcat (clinostatism) iar

inspecia va se face dup dou principii: topografic i
comparativ
Extremitatea cefalic (pr, ochi, conjunctive, nas,
buze, cavitate bucal), gt, torace, sni, membre
superioare, abdomen, membre inferioare ulterior
este ridicat i este examinat partea posterioar a
corpului
Eventualele modificri se apreciaz prin compararea
regiunilor simetrice

INSPECIA

Se pot aprecia:
modificrile de culoare ale tegumentelor i
mucoaselor (paloare, icter, cianoz, eritroz -roea)
erupii cutaneo-mucoase din bolile infecioase
(eruptive) sau alergice
semnele cutanate ale sindroamelor hemoragipare
(peteii, echimoze, vibice, sufuziuni, hematoame)
cicatricile postoperatorii
edemele generalizate sau localizate
modificri ale faciesului (mitral, bizantin, n lun plin,
exoftalmic, etc)
circulaia colateral

INSPECIA

Cianoz

Eritem

INSPECIA

Icter scleral

Peteii

INSPECIA

Circulaie colateral porto-cav

INSPECIA

Se pot aprecia:
diverse poziii particulare (ortopneea, poziia coco
de puc, etc.)
micri patologice, (convulsii, tremurturi, crampe,
ticuri, micri coreiforme, etc)
modificri ale mersului (mers adinamic, spastic, cosit,
legnat, parkinsonian, etc)

INSPECIA

Poziie antidispneic - ortopnee

PALPAREA

Palparea se bazeaz pe simul tactil i kinestezic; ofer

date despre volumul, suprafaa, sensibilitatea,
consistena, mobilitatea organelor, temperatura,
umiditatea, turgescena pielii
Se utilizeaz pulpa degetelor, ntreaga lor suprafa
palmar, palma n ntregime
Palparea superficial se adreseaz tegumentelor,
esutului subcutanat i muchilor
Palparea profund este metoda de baz n ex. clinic al
abdomenului

PALPAREA

Variante tehnice:
Palparea simpl cu pulpa degetelor pulsaii
vasculare, consistena i sensibilitatea esuturilor,
localizarea unor modificri
Aplicarea palmei n ntregime freamt cardiac sau
pectoral, starea tegumentelor
Pensarea ntre dou degete aprecierea stratului
adipos
Masaj superficial cu faa palmar a degetelor piele,
esut subcutanat, muchi
Palparea organelor profunde se face cu suprafaa
palmar a degetelor i micri de frmntare

PALPAREA

PALPAREA

PALPAREA

Criteriile pentru analiza palpatoric a unei formaiuni sau

mase tumorale:
Sediu
Volum
Forma
Consistena (fluctuent, moale, dur)
Conturul (net, difuz, regulat, neregulat, margini
rotunjite sau ascuite)
Sensibilitatea
Mobilitatea liber sau aderent la esuturile din jur

PERCUIA

Percuia este o metod de examen obiectiv care

urmrete producerea de vibraii prin lovirea suprafeei
corpului, cu scopul de a genera sunete cu ajutorul crora
se apreciaz starea fizic a teritoriului explorat.
Metode de percuie:
Percuia direct percuia cu pulpa degetelor
ncovoiate sub form de ciocan (ex. proeminene
osoase)
Percuia indirect ntre degetul percutor (degetul
arttor mna dr) i suprafaa corpului se interpune
un corp solid (pleximetru) degetul mediu mna stg*

PERCUIA

Percuia direct

Percuia indirect

PERCUIA

Dup intensitate:

Percuia profund - permite explorarea n profunzime

pn la 7 cm; se execut cu for maxim

Percuia superficial - permite explorarea n

profunzime pn la 3-5 cm; se execut cu for
redus pentru explorarea zonelor din apropierea
suprafeei corpului

PERCUIA

Dup scop:

Percuia orientativ exploreaz un teritoriu extins

(torace, abdomen); se face simetric comparativ

Percuia topografic permite delimitarea proieciei la

suprafaa corpului a organelor vecine crora la
percuie le corespund sunete diferite (ex. plmnul
fa de inim); se utilizeaz percuia superficial din
aproape n aproape

PERCUIA

Calitatea sunetelor de percuie obinute depinde de

caracteristicile fizice ale esuturilor i organelor:

coninutul de aer

raportul aer/esut dens

distribuia aerului

tensiunea sub care este meninut aerul de forele

elastice.

PERCUIA

Caracterele acustice ale sunetelor de percuie includ:

intensitatea
tonalitatea
durata
timbrul
n funcie de aceste caractere sunetele de percuie sunt
urmtoarele:
mat
submat
sonor
hipersonor
timpanic.

PERCUIA

Sunetul mat are intensitate redus, tonalitate ridicat i

durat scurt

Se obine

n mod normal asupra zonelor lipsite de coninut

aerian (muchi, ficat, splin, cord)

n mod patologic asupra unor zone n care procesul

patologic (colecie lichidian, sau tumori, procese
congestive) a nlocuit aerul.

PERCUIA

Sunetul sonor este un sunet de tonalitate i intensitate

joase, fr caracter muzical

Se obine percutnd plmnul normal, n care aerul

existent se afl n caviti mici, aflate sub tensiune.

PERCUIA

Sunetul timpanic este un sunet caracterizat prin

tonalitate joas i timbru muzical asemntor cu sunetul
obinut la lovirea unei tobe
Se obine
normal asupra cavitilor cu coninut aerian i care au
pereii regulai iar aerul se afl sub tensiune (stomac,
intestin)
patologic asupra cavernelor pulmonare i a coleciilor
gazoase din seroase (pneumotorace -prezena aerului
n cavitatea pleural). Sunetul timpanic care se percepe
asupra parenchimului pulmonar relaxat, datorit unui proces
patologic de vecintate (pleurezie) se numete skodism.

PERCUIA

Sunetul submat este un sunet de percuie intermediar

ntre sonoritate i matitate (un amestec de sonoritate i
matitate)
se obine n mod normal la limita de demarcaie dintre
un teritoriu sonor (ex. plmn - coninut aerian) i un
teritoriu mat (ex. ficat - coninut aerian absent).
semnificaia patologic a submatitii este relativ
identic cu a matitii (nlocuirea coninutului aerian cu
coninut lichid sau dens).

PERCUIA

Sunetul hipersonor este un sunet intermediar ntre

timpanism i sonoritate.
se percepe n mod fiziologic la persoanele cu perete
toracic subire
patologic n caz de emfizem pulmonar (crete
coninutul aerian al plmnului).

AUSCULTAIA

Este o metod de
examen obiectiv care
const n perceperea
zgomotelor normale sau
patologice care iau
natere prin activitatea
organelor interne
(plmn, cord, circulaia
sngelui, activitatea
peristaltic intestinal).

AUSCULTAIA

Metodele de auscultaie sunt:

direct - metod istoric, nu se mai folosete n zilele
noastre, const n aplicarea urechii direct pe suprafaa
corpului
indirect utilizeaz un instrument simplu numit
stetoscop care a fost inventat i introdus n practica
medical de Lannec 1781-1826).

AUSCULTAIA

Stetoscoapele se clasific
dup numrul de
dispozitive auriculare n
monoauriculare (se
utilizeaz n prezent doar
pentru perceperea
btilor cordului fetal) i
biauriculare.

AUSCULTAIA

Stetoscoapele biauriculare sunt cele utilizate curent n

clinic; acestea sunt cu plnie, cu membran, sau mixte.
n afar de dispozitivul auricular i cel de captare al
zgomotelor, n construcia stetoscopului mai intr un
sistem de tuburi elastice care fac legtura ntre cele
dou dispozitive. Plnia stetoscopului se folosete de
regul pentru perceperea zgomotelor de tonalitate joas
(ex. uruitura diastolic din stenoza mitral), iar
membrana pentru perceperea sunetelor de tonalitate
ridicat (sufluri cardiace).

AUSCULTAIA

Calitatea semnelor auscultatorice percepute ine de

respectarea unor condiii simple:
linitea
adaptarea perfect a dispozitivelor auriculare,
adaptarea perfect i meninerea etaneitii plniei
sau membranei
evitarea zgomotelor parazite (prin atingerea
tubulaturii, sau dispozitivului de captare al
zgomotelor).

Calitatea auscultaiei depinde n primul rnd de sensibilitatea

auditiv a examinatorului, dar i de experiena clinic a acestuia
(auzim ceea ce am fost nvai s auzim) i n mai mic msur de
calitatea stetoscopului.

STAREA PSIHIC

Starea psihic se apreciaz cu ocazia anamnezei i prin

urmrirea comportamentului bolnavului.
Semiologia psihiatric este complex - studiat pe larg
n cadrul psihiatriei. Pentru medicina intern sunt
importante:
tulburrile de sensibilitate i percepie
tulburrile de memorie
tulburrile de gndire
tulburrile de afectivitate
tulburrile de contient.

STAREA PSIHIC
Sensibilitate i percepie

Percepia este o funcie psihic prin care se reflect obiectele i

fenomenele lumii materiale la nivelul scoarei cerebrale prin
intermediul analizatorilor (organe de sim).
Hiperestezia - o cretere a percepiei senzoriale obs. n:
Nevroze
Intoxicaii cu psihostimulante (amfetamin)
Hipertiroidism
Psihoza maniacal
Faza iniial a intoxicaiei alcoolice (faza de excitaie)

STAREA PSIHIC
Sensibilitate i percepie

Hipoestezia - diminuarea percepiei senzoriale, apare n:

sindroame acute de deshidratare
toxiinfecii alimentare
boli caectizante
Anestezia - abolirea acuitii senzoriale apare n:
Come
Faza de inhibiie a intoxicaiei alcoolice
Intoxicaii acute cu neuroleptice
Boli neurologice care afecteaz analizatorul (segmentul care
percepe informaiile i le transform n influx nervos), calea de
transmitere i segmentul cortical de proiecie al acesteia (se vor
studia la neurologie)
Criza de isterie

STAREA PSIHIC
Sensibilitate i percepie

Iluziile - percepii deformate ale unui obiect real:

Subieci sntoi: oboseal, emoii, lumin insuficient
Bolnavi: epilepsie, psihoze
Caracteristic! - cei fr boal psihic au contiina iluziei, cei cu
boal psihic nu contientizeaz iluzia.
Halucinaia - percepie ireal fr obiect (vizuale, auditive, olfactive,
tactile)
stri toxice
boli infecioase grave (meningite, encefalite)
tumori cerebrale
boli psihice (psihoza alcoolic, schizofrenie)
persoane care utilizeaz substane psihodisleptice (LSD, opiu,
marijuan, cocain, hai)

STAREA PSIHIC
Sensibilitate i percepie

STAREA PSIHIC
Sensibilitate i percepie

STAREA PSIHIC
Tulburri de memorie

Memoria - funcie psihic complex cu rol n stocarea informaiei la

nivelul cortexului.
Hipomnezia - scderea memoriei) apare n:
surmenaj, astenie, convalescen
nevroze depresive
hipotiroidism
ateroscleroz cerebral (particularitate - bolnavii i amintesc
fapte din trecutul ndeprtat dar nu i pe cele recente).

STAREA PSIHIC
Tulburri de memorie

Amnezia - pierderea definitiv sau temporar a memoriei

traumatisme craniocerebrale
ateroscleroz cerebral
epilepsie, etc.

Hipermnezia - creterea memoriei

psihoza maniacal
medicamente psihostimulante (amfetamin, benzedrin)
oligofreni (compensator fa de deficitul de dezvoltare al
intelectului)

STAREA PSIHIC
Tulburri de gndire

Gndirea este un proces psihic superior care poate

prezenta tulburri de form i tulburri de fond.
Tulburrile de form cuprind modificrile vitezei de
desfurare a procesului de gndire.
Accelerarea vitezei (fuga de idei) apare n
hipertiroidism, psihoza maniacal, prima faz a
intoxicaiei alcoolice (faza de excitaie)
Bradipsihia - ncetinirea vitezei de gndire, apare n
hipotiroidism, nevroza astenic, psihoza depresiv

STAREA PSIHIC
Tulburri de gndire

Modificrile de fond ale gndirii includ ideile prevalente,

obsesia i delirul.

Ideile prevalente sunt preocupri excesive fa de propria

sntate, care abat bolnavul de la alte activiti i l
determin s apeleze la consultaii repetate n diverse
servicii medicale.
Nevroza hipocondriac cuprinde totalitatea acestor
manifestri legate de propria sntate. La aceti bolnavi nu
se gsete nici o cauz somatic care s explice suferina
lor.

STAREA PSIHIC
Tulburri de gndire

Obsesia este o idee persistent, sau repetat, pe care bolnavul o

recunoate ca strin, dar de care nu reuete s scape.
Cnd obsesia este nsoit de o trire afectiv neplcut (team,
anxietate) este vorba de fobie. Ex. de fobii: claustrofobie,
agorafobie, zoofobia, nosofobia.
Obsesiile i fobiile apar n nevroza astenic, schizofrenie i psihoze.

STAREA PSIHIC
Tulburri de gndire

Delirul este o tulburare de fond a gndirii caracterizat prin prezena

unor idei false, neconforme cu realitatea, dar pe care bolnavul le
percepe ca reale. Delirul poate fi:
delir sistematizat:
delirul paranoid (de persecuie) - convingerea despre inteniile
ruvoitoare ale celor din jur
delir religios - bolnavul are diverse misiuni, este trimisul lui
Dumnezeu, trebuie s converteasc necredincioii, etc
delirul expansiv - exagerarea propriilor caliti, invenii, inovaii,
etc.
delirul micromanic - autoculpabilizarea excesiv

STAREA PSIHIC
Tulburri de gndire

Delir nesistematizat - cu idei contradictorii, nu poate ncadrat ntr-o

tem predominant
Delirul apare n:

boli psihice (psihoze paranoide, schizofrenie, parafrenie,

psihoza puerperal, etc.)
boli infecioase grave
traumatisme cranio-cerebrale
tumori cerebrale
intoxicaii endogene i exogene

STAREA PSIHIC
Tulburri ale afectivitii

Hipertimia - exagerarea tririlor afective, pozitive - euforie sau

negative - pesimism.
Euforia apare n intoxicaia alcoolic (prima faz), psihoza
maniacal.
Anxietatea este o form de hipertimie negativ manifestat ca o
team fr obiecti este acompaniat de fenomene
neurovegetative (tahicardie, transpiraii, dispnee, xerostomie).
Anxietatea se ntlnete n nevroza anxioas, toxicomanii,
surmenaj, la bolnavii cu boli incurabile.

STAREA PSIHIC
Tulburri ale afectivitii

Hipotimia (apatia) diminuarea afectivitii

Este ntlnit n:

nevroza astenic
convalescen

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Contiena este o funcie complex de integrare n timp i spaiu i

de relaie cu mediul nconjurtor
Somnolena stare asemntoare fazei de inducere a somnului;
bolnavul este apatic, rspunde corect la ntrebri dar cu ntrziere.
Apare n:
neurastenii, surmenaj
boli febrile
sindroame de deshidratare
intoxicaii cu medicamente neuroleptice sau alcool (faza de
inhibiie).

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Obnubilarea este o tulburare mai accentuat a contienei dect

somnolena; bolnavul rspunde corect dar dup o oarecare laten,
micrile sunt lente si dezordonate. Apare n:

stri toxice i infecioase

encefalopatia hipertensiv
encefalopatia hepatic (faza iniial).

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Stupoarea este o stare grav de tulburare a contienei

caracterizat prin dezorientare temporo-spaial, amnezie care
apare n:

boli infecioase
stri toxice grave
encefalopatia hipertensiv
encefalopatia portal
tumori cerebrale
dup crizele de epilepsie,
intoxicaii acute (alcoolice, cu neuroleptice)

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Sincopa este o pierdere brusc i de scurt durat (cteva minute) a

contienei, nsoit de tulburri cardiovasculare i respiratorii
variabile (pn la forma extrem de stop cardio-respirator) i de
tonus muscular, cu revenire de regul spontan.
Sincopa este determinat de scderea debitului circulator cerebral
prin urmtoarele mecanisme:

Oprirea brusc a activitii cardiace

Scderea drastic presiunii n circulaia cerebral (sincopa
alb)
Oprirea brusc a respiraiei (sincopa albastr)

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Cauze:

Hipotensiunea arterial (sincopa ortostatic)

Hipovolemia (hemoragii mari)
Stenoza aortic (sincopa de efort)
Pericardita exsudativ
Tahicardii sau bradicardii accentuate (ex. bloc AV gr. III)

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Lipotimia - stare scurt de pierderea contienei (lein), datorit

creterii tonusului vagal (rezult hipotensiune i bradicardie care vor
provoca o reducere a debitului circulator cerebral)
Apare n repartizarea deficitar a masei sanguine: trecerea brusc
din clinostatism n ortostatism - lipotimia ortostatic, emoii, cldur,
ncperi neaerisite.
Nu exist convulsii, amnezie retrograd (ca n criza epileptic), de
obicei bolnavii nu se rnesc n cdere deoarece au simptome
premonitorii (ameeli, cefalee) i au timp s-i gseasc o poziie
favorabil.

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Coma este o pierdere a contienei de lung durat, nsoit de:

o pierdere parial sau total a sensibilitii tactile, termice i
dureroase
tulburri ale reflexelor pn la areflexie (reflexul rotulian, de
deglutiie, etc.)
tulburri ale tonusului muscular (hipotonie, hipertonie)
modificri vegetative variabile (hipertermie, hipotermie,
bradicardie, tahicardie, hipotensiune)
pstrarea funciilor vitale (respiraie, circulaie).

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Coma este clasificat n patru grade, funcie de intensitatea pierderii

contienei, modificrile neurologice i tulburrile vegetative:

precoma reacioneaz primitiv prin gemete i micri

necoordonate la stimuli puternici
coma superficial (vigil) nu rspunde la stimuli verbali,
rspunde corect la stimuli dureroi
coma de profunzime medie pierderea unor reflexe, funcii
vitale mai profund alterate, rspuns la durere decerebrat
(hiperextensia membrelor superioare i inferioare)
coma profund (coma carus) funciile vitale meninute
artificial, fr rspuns la durere

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien
Scala Glasgow pentru com
Ochii

Rspuns verbal

Rspuns motor

Rspunsul
pacientului

Scor

Spontan
La comand verbal
La durere
Fr
Orientat, la subiect
Confuz
Nepotrivit
Ininteligibil
Fr
La comand
Localizat
Retragere
Flexie
Extensie
Fr

GCS: 3 15
Leziuni neurologice

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

13 minore
9-12 moderate
8 severe

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien

Principalele cauze ale comelor:

leziuni cerebrale (traumatisme, tumori, accidente vasculare

cerebrale, abcese cerebrale)
intoxicaii exogene (alcool, barbiturice, monoxid de carbon,
etc.)
tulburri metabolice endogene (hipoglicemie,
hiperglicemie, acidocetoz, uremie, hipoxie, hipercapnie,
encefalopatia hepatic, boala Addison)
infecii grave (meningite, septicemii, pneumonii)

STAREA PSIHIC
Tulburri de contien