Sunteți pe pagina 1din 194

GLOMERULONEFRITELE

Glomerulonefritele reprezint un grup de


afeciuni caracterizate prin afectarea iniial i
prevalent a glomerulului. Ele sunt responsabile
de aprox. 30-40% a cazurilor de IRC terminal.

II. ETIOLOGIE
Primitive
In cazul majoritii glomerulonefritelor, etiologia nu este cunoscut, fiind
considerate ca glomerulonefrite primitive.
Secundare
Afectarea glomerulilor poate surveni ntr-un context etiologic bine
precizat, etiologia fiind cunoscut n aceste cazuri. Aceste
glomerulonefrite sunt considerate ca secundare. Principalele cauze
ale glomerulonefritelor secundare sunt:
infecii bacteriene ( streptococ, stafilococ), virale ( hepatit B,C, virus
HIV)
substane toxice medicamente, toxice industriale ( sruri de metale
grele)
boli endocrine sau metabolice diabet zaharat, amiloidoz renal
colagenoze : LES, poliartrita reumatoid
afeciuni tumorale : mielom multiplu, limfoame, leucemii
vasculite : granulomatoza Wegener
boli ereditare : boal Fabry, sind. Alport
sarcina
transplantul renal- anumite forme de glomerulonefrit pot recidiva pe
rinichiul tranplantat

III. ANATOMIE PATOLOGIC


In cazul glomerulonefritelor, se descriu n principal 2 tipuri de leziuni:
leziuni ale matricii extracelulare, mezangiului i membranei bazale
glomerulare
leziuni proliferative : proliferarea unor celule structurale ale
glomerulilor mpreun cu celule infiltrative de origine sanguin
(polimorfonucleare, macrofage)
Aceste leziuni, altereaz integritatea peretelui capilarelor
glomerulare, ducnd la apariia proteinuriei i hematuriei. Pe de
alt parte, ele pot reduce suprafaa de filtrare a capilarelor
glomerulare, cu consecine asupra homeostazei apei i
electroliilor.

IV. SINDROAME GLOMERULARE


1. Principalele semne n glomerulonefrite
a. Proteinuria
Rata normal de excreie a proteinelor este de 80+/- 24 mg/24 ore
(peste 95% din aduli sntoi excret <130 mg/zi). Se poate
observa o cretere tranzitorie a proteinuriei n mod fiziologic, n
anumite circumstane, ca de exemplu febra, exerciiul fizic intens,
administrarea de soluii coloidale.
Metodele de detectare a proteinuriei pot fi mprite n metode
semicantitative i cantitative:
determinarea semicantitativ se face cu bandelete urinare
(Multistix,Albustix), ce permit depistarea proteinelor urinare intre 20300mg/dl
determinarea cantitativ se realizeaz prin metoda colorimetric (biuret)
sau turbidimetric (cu acid acetic sau acid sulfosalicilic 3%)
Pierderea urinar de proteine este constant n glomerulonefrite
cronice. In acestea, albumina reprezint peste 50% din proteinele
eliminate prin urin. Proteinuria poate fi selectiv sau neselectiv.
Atunci cnd albuminele reprezint peste 80% din proteinele pierdute
urinar, vorbim de proteinurie selectiv.

Mrimea proteinuriei depinde de diveri factori ntre care tipul de


nefropatie (foarte mare n GN cu leziuni minime, redus n boala
Berger), faza bolii (mare iniial, se reduce sau dispare n urma
tratamentului etiologic/patogenetic instituit), existena unor eventuale
intercurene (acestea pot duce la creterea tranzitorie a proteinuriei).
Mecanismul principal de producere a proteinuriei este reprezentat de
alterarea permeabilitii glomerulare.

IV.1.b. Hematuria

Hematuria reprezint pierderea urinar anormal de hematii (peste 3


hematii/camp). Ea trebuie difereniat de pigmenturie (ex.
hemoglobinurie, mioglobinurie). Indivizii sntoi excret o cantitate
redus de hematii (H <1000 2000/ml sau min la proba AddisHamburger). Hematuria este ntlnit n 70% din glomerulonefrite
cronice, ea nsoind de regul proteinuria. Hematuria se datoreaz
probabil unor rupturi ale membranei bazale glomerulare; n funcie de
importana ei, poate fi microscopic sau macroscopic.
Detectarea hematuriei se face prin examen microscopic direct al urinii
centrifugate sau necentrifugate sau prin bandelete urinare impregnate
cu ortotoluidin (Hemastix). Bandeletele urinare pot detecta o
hematurie microscopic ce depete 5 hematii/camp, dar pot da
reacii fals pozitive n pigmenturie. Pe de alt parte, pot apare reacii
fals negative la pacienii ce consum cantiti mari de vitamina C.
In cazul n care se depisteaz hematurie prin bandelete urinare, trebuie
s se realizeze i un examen microscopic al urinii proaspete. Absena
hematuriei la examenul microscopic, exclude hematuria i indic
prezena pigmenturiei (hemoglobinurie, mioglobinurie).
Hematuria izolat se definete prin prezena n cantitate anormal a
hematiilor n urin, fr alte modificri urinare. Hematuria izolat se
ntlnete cu precdere n glomerulonefrita mezangial (boala
Berger).

Alte cauze de hematurie izolat sunt:


litiaza urinar
afeciunile prostatei
tuberculoza renal
tumorile renovezicale
bolile glomerulare i tubulointerstiiale
chisturile renale, boala polichistic renal, boala chistic
medular
Nu orice hematurie este de origine renal, hematiile detectate
n urin putnd proveni i din cile urinare. Factorii care indic
originea renal a hematuriei sunt urmtorii:
prezena concomitent a proteinuriei la bolnavul cu hematurie
hematii deformate, decolorate, slab ncrcate cu hemoglobin
n sedimentul urinar (numrul acestora >70% din totalitatea
hematiilor din sedimentul urinar)
evidenierea cilindrilor hematici

IV.1.c. Hipertensiunea arterial


Hipertensiunea arterial se ntlnete la aprox. 60-80% din bolnavii
cu glomerulonefrit cronic, nsoind modificrile sedimentului urinar.
Etiologia ei este multifactorial, fiind implicate retenia hidrosalin cu
hipervolemie, hipercatecolaminemia, hiperangiotensinemia.
Hipertensiunea arterial secundar bolilor glomerulare se ntlnete
n urmtoarele circumstane: glomerulonefrit activ,
glomeruloscleroz, insuficien renal cronic.
d. Edemele
Edemele au caracterele edemelor renale, respectiv sunt albe, moi,
simetrice, declive, indolore. Uneori sunt prezente doar periorbitar,
alteori realizeaz tabloul clinic de anasarc.
Poate fi prezent de asememea o stare de congestie circulatorie,
determinat de creterea volumului plasmatic. Aceast stare este
caracterizat prin presiuni vasculare sistemice i pulmonare
crescute, creterea debitului cardiac. Clinic se constat modificri
pulmonare (dispnee, ortopnee, edem pulmonar acut), modificri
cardiace (cardiomegalie, tulburri de ritm cardiac, hipertensiune
arterial), edeme.

IV.2. Principalele sindroame glomerulare


a. Sindromul nefritic acut

Principalele caracteristici ale sindromului nefritic acut sunt:


instalare rapid, n cteva ore/zile (pn la 48 ore)
edem generalizat
hipertensiune arterial hipervolemic, hiporeninemic,
putnd duce la edem pulmonar acut
Proteinurie
Hematurie

insuficien renal de cele mai multe ori uoar, cu creatinin seric


de 150-300 micromoli/l
uneori, insuficiena renal poate fi sever, evolund cu anurie
Circumstanele de apariie a sindromului nefritic acut sunt variate, dup
cum urmeaz:
glomerulonefrita acut poststreptococic
episod acut al unei glomerulonefrite membranoproliferative
puseu de acutizare al bolii Berger
sindrom hemoliticouremic
boli sistemice LES, purpura Henoch-Schonlein, poliangeita
microscopic, crioglobulinemie, vasculit acut necrotizant
glomerulonefrite ereditare sind. Alport

IV.2.b. Sindromul nefrotic


Sindromul nefrotic este definit pe baza urmtoarelor criterii:
proteinurie > 3,5 g/24 ore
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie ( proteine totale <60
g/l , albumine < 30g/l)
proteinuria este reprezentat n principal de pierderea de
albumin
Pierderea urinar de proteine se poate asocia cu
disproteinemie (creterea alfa 1, alfa 2 globulinelor,
scderea gama-globulinelor) i tulburri ale
metabolismului lipidic.

IV.2.c. Sindromul de GN rapid progresiv


Acest sindrom se caracterizeaz prin instalarea ntr-un interval
de 2-8 sptmni a urmtoarelor semne:
proteinurie, uneori sindrom nefrotic
hematurie
insuficien renal progresiv
de multe ori reducerea diurezei pn la anurie
HTA este uoar sau absent
Sindromul poate fi primitiv ( cauz necunoscut) sau secundar.
Cauze de GNRP sunt:
anticorpi circulanti antimembran bazal glomerular cu sau
fr hemoragii pulmonare (sind. Goodpasture respectiv GN cu
antiGBM)
vasculit acut necrotizant
cauze infecioase : endocardit acut

V. DIAGNOSTICUL GLOMERULONEFRITEI
CRONICE
La aduli, diagnosticul de precizie, se stabilete
prin puncie biopsie renal ( diagnostic de
certitudine). Aceasta precizeaz tipul histologic de
GN i permite luarea unei decizii terapeutice
adaptate cazului respectiv.
Fragmentul de esut renal obinut este analizat
n microscopie optic, imunofluorescen i
microscopie electronic.

VI. TRATAMENTUL GLOMERULONEFRITEI CRONICE

1. Etiologic
Tratamentul etiologic este posibil n cazurile cu etiologie cunoscut.
2. Patogenetic
Tratamentul patogenetic face apel la:
corticoterapie per os sau intravenos
imunosupresoare : ciclofosfamid (Endoxan), azatioprin (Imuran),
clorambucil, ciclosporina
tratament anticoagulant/antiagregant : heparin, trombostop,
dipiridamol
3. Simptomatic
Tratamentul simptomatic este adresat edemelor (tratament
diuretic), hipertensiunii arteriale (se prefer clasele de
antihipertensoare care pe lng efectul antihipertensor au i un
efect nefroprotector dovedit, ca de exemplu IECA, blocanii
receptorilor angiotensinei II, inhibitorii calcici nondihidropiridinici),
insuficienei renale (tratament conservator, iar la nevoie
tratament de substituie renal).

GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC


Glomerulonefrita acut poststreptococic reprezint cea mai
important afeciune glomerular de cauz infecioas. Ea
afecteaz mai ales copiii i tinerii, de ambele sexe. Este mai rar
ntlnit la aduli, reprezentnd la acetia numai 10% a cazurilor de
GN. Boala apare sporadic sau n epidemii.
La aduli, diagnosticul de precizie, se stabilete prin puncie
biopsie renal ( diagnostic de certitudine). Aceasta precizeaz tipul
histologic de GN i permite luarea unei decizii terapeutice adaptate
cazului respectiv.
Fragmentul de esut renal obinut este analizat n
microscopie optic, imunofluorescen i microscopie electronic.

I. ETIOPATOGENIE
In majoritatea cazurilor agentul etiologic incriminat este reprezentat de
streptococul beta-hemolitic grup A ( mai ales tulpinile 2,3,4,12,25).
GNPS poate surveni dup o infecie amigdalian sau dup o infecie
cutanat produs de streptococ. Tipurile de streptococ ce duc la GNAPS,
nu produc de regul reumatism articular acut.

Mecanismul patogenetic este reprezentat de complexele imune


circulante. Antigenul din complex este asemntor cu proteina M
a streptococului i cu alte antigene streptococice. Aceste
antigene, se fixeaz la nivelul glomerulilor i duc la formare de
anticorpi dup 10-14 zile, anticorpi ce se fixeaz pe antigenele
respective. Complexele imune formate in situ, altereaz
permeabilitatea MBG i favorizeaz fixarea n glomeruli a altor
complexe imune

II. ANATOMIE PATOLOGIC


Din punct de vedere anatomopatologic, se descriu urmtoarele
modificri :
proliferare endocapilar generalizat i difuz
proliferare a celulelor endoteliale i mezangiale
leziuni infiltrative prin infiltrarea capilarelor cu leococite PMN,
monocite i eozinofile
III. TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice apar de regul dup o perioad de 10-20 zile
de la infecia streptococic. De cele mai multe ori, se constat
instalare brusc a unui sindrom nefritic acut cu edeme
generalizate, hipertensiune arterial, hematurie i proteinurie
de grad variabil, pn la sindrom nefrotic (30% a cazurilor).
In cazurile severe se constat oligurie, insuficien renal,
insuficien cardiac congestiv, edem pulmonar acut.

IV. EXAMINRI PARACLINICE


1. Examinri sanguine
Principalele modificri sanguine sunt:
creterea VSH
hiperfibrinogenemie
disproteinemie cu creterea alfa1 i alfa2 globulinelor
anemie de regul prin diluie
scdere uoar a DFG, ducnd la creterea ureei i creatininei
serice
proteinurie de regul < 2g/zi, dar uneori important, realiznd SN
hematurie
La aduli, diagnosticul de precizie, se stabilete prin puncie biopsie
renal ( diagnostic de certitudine). Aceasta precizeaz tipul
histologic de GN i permite luarea unei decizii terapeutice
adaptate cazului respectiv.
Fragmentul de esut renal obinut este analizat n microscopie
optic, imunofluorescen i microscopie electronic.

IV. 2 Examinri imunologice


a. anticorpi antistreptococici
Detectarea n serul bolnavilor a anticorpilor ndreptai mpotriva
unor produi extracelulari ai streptococilor, constituie dovada
indirect a unei infecii streptococice recente n antecedentele
pacientului. Exist mai muli anticorpi antistreptococici ce se pot
doza n laborator (anticorpi antihialuronidaz, anticorpi
antistreptolizine O, anticorpi antidornaz), n practic se
folosete ns n mod curent titrul ASLO. Dinamica titrulul ASLO
este urmtoarea:
ncepe s creasc la 10-14 zile dup o amigdalit sau faringit
streptococic, sau dup o infecie streptococic cu alt
localizare
ajunge la titrul maxim dup 4 sptmni
se normalizeaz n 1-6 luni

IV,2.b. complementul seric


In glomerulonefritele acute poststreptococice se observ
scderea nivelului seric a complementului total, precum i a
fraciunii C3 a complementului. Aceast scdere se observ n
90-100% a cazurilor de GNAPS. Nu exist corelaie ntre
scderea complementului i severitatea GNAPS. Normalizare a
complementului se observ dup 6-8 sptmni de la
declanarea bolii.

Fragmentul de esut renal obinut este analizat n


microscopie optic, imunofluorescen i microscopie
electronic.

IV.3. Alte examinri


Pe lng examinrile menionate, se pot face i alte
examinri paraclinice, pentru mai buna caracterizare a
formei clinice, respectiv pentru evaluarea rsunetului
afeciunii asupra altor organe i sisteme: ECG,
radioscopie toracic, ecografie abdominal, examen
oftalmologic (examenul fundului de ochi, determinarea
TACR).
Culturile bacteriene din exsudatul faringian sau leziunile
cutanate pot fi pozitive n momentul declanrii bolii, la
pacienii care nu au fost tratai corespunztor.

V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice se face pe baza
urmtoarelor criterii de diagnostic:
prezena unei afectri glomerulare, instalat brusc, la un bolnav fr
antecedente de boal renal
existena n antecedentele imediate a unui episod infecios faringian, de
ci respiratorii sau cutanat ( precednd cu 1-2 sptmni
manifestrile renale )
identificarea unei tulpini nefritigene de streptococ beta hemolitic grup A
creterea titrului de anticorpi antistreptococici (ASLO)
scderea complementului seric total i a fraciunii C3 a complementului
n cazul efecturii PBR leziuni sugestive de glomerulonefrit
proliferativ endocapilar.

V.2 Diagnostic diferenial


Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu un
puseu de acutizare a unei glomerulonefrite cronice.
In favoarea unei glomerulonefrite cronice pledeaz
mai ales modificrile ecografice sugestive pentru o
nefropatie medical veche (ecogenitate crescut a
corticalei, dimensiuni renale reduse).
Diagnosticul diferenial cu o glomerulonefrit cronic
este necesar mai ales n umtoarele situaii:
evoluie grav cu insuficien renal rapid progresiv
persistena hematuriei sau proteinuriei peste 2 ani de la
debutul bolii
persistena sindromului nefrotic peste 3 luni de la
debutul bolii

VII. Tratament

1.Tratamentul este n primul rnd simptomatic. Repausul la pat


nu are nici un efect benefic documentat, este ns
recomandat n cazurile cu HTA sever, hematurie i edeme
marcate. Reducerea eforturilor fizice se recomand nc 2-3
luni dup remiterea sindromului nefritic acut.
2. Din punct de vedere dietetic, se recomand un regim alimentar
desodat, normocaloric (>35 Kcal/kg/zi). Restricia de proteine
alimentare poate fi necesar n cazurile cu insuficien renal,
ca i restricia de lichide (diureza+500 ml/zi), la bolnavul cu
oligurie.

3. Tratamentul medicamentos face apel la tratament


antihipertensiv (de exemplu inhibitori calcici) i diuretice de
ans (Furosemid 40-120 mg/zi, Bumetanid 2-5 mg/zi ).
Tratament antibiotic nu este indicat de rutin n GNAPS,
fiind recomandat la pacienii cu culturi pozitive pentru
streptococ.
4. Tratamentul patogenetic se aplic n cazul asocierii
sindromului nefrotic (se recurge la corticoterapie, de
exemplu Prednison 0,5-1 mg/kg/zi timp de 3-4 sptmni,
cu reducere progresiv a dozelor).

VII.5 Tratamentul substitutiv renal prin hemodializ


este indicat n insuficiena renal acut sever
precum i n strile de hiperhidratare sever, ce nu
pot fi controlate cu tratament diuretic.
Asanarea focarelor de infecie dentare,
amigdaliene, sinusale se recomand a fi fcut la
6-8 sptmni de la atenuarea simptomatologiei
clinice, sub protecie de antibiotice.

Sindromul nefrotic
I. Definiie. Etiopatogenie
Sindromul nefrotic se definete prin proteinurie peste 3g/zi, cu
albuminurie predominant (albumina reprezint >50% din
proteinele pierdute urinar), hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
(proteine totale <60 g/l, albuminemie <30g/l), edeme periferice.
Pot fi prezente de asemenea disproteinemia i tulburri ale
metabolismului lipidic.
Din punct de vedere etiologic, deosebim sindroame nefrotice
idiopatice i respectiv secundare. Orice glomerulopatie se poate
complica cu sindrom nefrotic. Sindromul nefrotic idiopatic este de
cele mai m ulte ori consecina glomerulonefritelor idiopatice. In
ordinea frecvenei menionm GN cu leziuni minime, GN
membranoas, glomeruloscleroza segmentar i focal, GN
membranoproliferativ, alte glomerulonefrite/glomerulopatii.
Cauzele cele mai frecvente de sindrom nefrotic secundar sunt
nefropatia diabetic, nefropatia lupic, amiloidoza renal,
mielomul multiplu, preeclampsia, sindroamele nefrotice prin
mecanisme alergice sau toxice (AINS, aur, penicilamin).

Mecanismul de producere al proteinuriei este reprezentat de


afectarea permselectivitii membranei bazale glomerulare, aceasta
permind trecerea n filtratul glomerular a proteinelor cu greutate
molecular mare. Alterararea permeabilitii normale a MBG se
datoreaz urmtorilor factori:
scderea electronegativitii membranei bazale glomerulare (
albumina avnd sarcini electrice negative, aceast scdere va
favoriza trecerea ei prin membrana bazal glomerular)
leziuni structurale ale MBG i eventual creterea presiunii de
filtrare glomerular prin transmiterea la nivelul capilarelor
glomerulare a unei hipertensiuni sistemice.
.

Mecanismul formrii edemelor este reprezentat de


scderea excreiei renale de sodiu i respectiv stimularea
sistemului renin-angiotensin i a secreiei de argininvasopresin (hormon antidiuretic).
De asemenea, se incrimineaz stimularea
sistemului vegetativ simpatic i reducerea secreie de
hormon natriuretic atrial.
Ca urmare, are loc urmtoarea secven de
evenimente:
hipoalbuminemia duce la trecerea fluidelor n interstiiu,
avnd drept consecin hipovolemia. Aceasta duce la
retenie excesiv de sodiu i ap la nivelul tubului distal.

II. Manifestri clinicobiologice


1. Edemele
Principala manifestare clinic n sindromul nefrotic este edemul,
avnd caracterele edemelor renale: albe, moi, pufoase,
simetrice, indolore, cu caracter decliv uneori, alteori nedeclive.
Ele se pot asocia cu revrsate lichidiene n seroase, realiznd
tabloul clinic de anasarc. Alturi de edeme, sunt prezente
tulburri ale metabolismului proteic i frecvent, ale
metabolismului lipidic.

III. Complicaii. Evoluie


1.
Complicaiile trombotice
Sunt prezente pn la 25-50% a cazurilor, sub forma
episoadelor de tromboflebit cu diverse localizri. In sindromul
nefrotic, exist o tendin crescut la tromboze, datorit
creterii agregabilitii plachetare, creterii nivelului plasmatic al
unor factori ai coagulrii (fibrinogen, factor V, VII) prin sintez
hepatic crescut i respectiv scderii nivelului plasmatic al
unor anticoagulani naturali n urma pierderilor urinare
(antitrombina III, proteina S).
La acetia, se adaug i ali factori predispozani ntre care
amintim hipovolemia, hipervscozitatea sngelui i
corticoterapia
Trombozele pot fi localizate la nivelul venelor (renal, safen,
port) sau la nivel arterial (artere pulmonare, coronare, artera
radial). Localizarea cea mai frecvent este la nivelul venei
renale.

III. 2. Complicaii infecioase


Se noteaz n sindromul nefrotic o inciden crescut a infeciilor
cu diverse localizri i cu diveri ageni patogeni (bacterii,
virusuri, fungi, protozoare) ca de exemplu pneumonii, peritonite
(complicaie infecioas de exemplu a glomerulonefritei cu leziuni
minime), infecii urinare.

3.
Complicaii renale
Uneori se poate observa n formele severe de sindrom nefrotic, cu
hipoproteinemie marcat o insuficien renal acut funcional,
prin hipoperfuzie renal secundar hipoproteinemiei i
hipovolemiei consecutive. Ca urmare, trebuie acordat o atenie
deosebit evitrii strilor de hipovolemie (pruden n utilizarea
diureticelor i antiinflamatoarelor nesteroidiene).

III. 4. Malnutriia
Se observ la pacienii cu sindrom nefrotic sever care nu
rspunde la tratamentul patogenetic instituit. Apariia ei se
datoreaz unei balane azotate negative, ca urmare a
pierderilor urinare crescute de proteine i hipoproteinemiei
consecutive. Pacienii pot prezenta osteoporoz, tulburri
trofice cutanate i scderea masei musculare.
Malnutriia este un factor de prognostic negativ, mai ales la
pacienii cu insuficien renal cronic terminal. De
menionat c regimul alimentar hiperproteic nu corecteaz
malnutriia, ci dimpotriv, agraveaz leziunile glomerulare
renale prin creterea ratei de filtrare glomerular
(hiperfiltrare).
Evoluia sindromului nefrotic depinde de nefropatia de baz
i respectiv de rspunsul la tratamentul instituit.

IV. Profilaxie. Tratament

1. Profilaxie
Profilaxia primar a sindromului nefrotic se realizeaz prin tratamentul
corect al infeciilor sau al bolilor generale subjacente. Profilaxia
secundar se realizeaz prin tratamentul infeciilor intercurente,
evitarea medicamentelor nefrotoxice i respectiv a imunizrilor la
pacienii cu glomerulonefrit cronic.
2. Tratament etiologic
Este posibil n cazurile cu etiologie cunoscut. Se realizeaz prin
tratament antibiotic, tratamentul bolilor generale, tratamentul infeciilor
cronice, tratament cu interferon alfa n sindromul nefrotic asociat cu
hepatita B,C sau crioglobulinemiei.
3. Tratament patogenetic
Se realizeaz prin corticoterapie, tratament imunosupresor sau asociere
steroizi+imunosupresoare. In general, se ncepe cu corticoterapia, iar
n cazul lipsei de rspuns, se prescriu medicamente imunosupresoare
(ciclofosfamida). Se mai poate recurge la ciclosporin sau ali ageni
imunosupresori/imunomodulatori. Acetia se prescriu la n caz de
eec al terapiei cortizonice i imunosupresoare.
In general, terapia patogenetic este eficient pn la o valoare de 4-6 mg%.

IV.4 Tratament simptomatic


a. Tratamentul edemelor
Recurgem la tratament diuretic respectiv tiazidice, diuretice de ans,
diuretice economisoare ale potasiului. Dintre acestea din urm se
prefer spironolactona, ntruct exercit i un efect antialdosteronic.
Diureticele tiazidice sunt evitate n insuficiena renal sever, fiind
ineficiente la un clearance creatinic <35 ml/min. De asemenea, se evit
n aceast situaie economisoarele de potasiu datorit riscului de
hiperpotasemie. Utilizarea diureticelor la pacienii cu sindrom nefrotic
trebuie s se fac cu pruden, ntruct ele pot agrava hipovolemia,
deci pot crete riscul de evenimente trombotice.

b. Tratament antihipertensor
Se pot utiliza toate clasele de medicamente antihipertensoare, se prefer
ns medicamentele care exercit i un efect nefroprotector pe lng
cel de reducere a valorilor tensionale (de exemplu prin reducerea
proteinuriei).Asemenea antihipertensoare sunt inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (Captopril, Enalapril, Fosinopril, Trandolapril
etc), blocanii de receptori ai angiotensinei II (Losartan, Irbesartan etc)
i inhibitorii calcici nondihidropiridinici (Verapamil, Diltiazem).

IV.4.c. Tratament antiproteinuric

S-a artat c diferite medicamente pot s scad pierderea


urinar de proteine. Dintre acestea amintim
antiinflamatoarele nesteroidiene, IECA, blocanii de receptori
ai angiotensinei II, pentoxifilinul.
Dintre acestea, cele mai utile par a fi IECA i blocanii de
receptori ai angiotensinei II. Aceste medicamente sunt
indicate la pacienii cu sindrom nefrotic chiar normotensivi,
respectiv se recomand chiar creterea dozelor dincolo de
doza antihipertensoare uzual, n sperana potenrii
efectului antiproteinuric. Se pare de asemenea c
recurgerea la asocieri medicamentoase (de exemplu
IECA+blocani ai receptorilor angiotensinei II) poteneaz
efectul antiproteinuric.
Alturi de medicamente, regimul alimentar hipoproteic poate
contribui la reducerea proteinuriei, riscul este ns de
agravare a malnutriiei.

IV.4.d Tratamentul hipolipemiant


Pentru tratamentul dislipidemiei se recomand reducerea aportului
alimentar de grsimi i la nevoie medicaie hipolipemiant. Se
recomand evitarea fibrailor, utilizarea lor fiind asociat la bolnavii
cu sindrom nefrotic cu un risc crescut de rabdomioliz. Se pot
utiliza cu riscuri mai mici statine (Simvastatin, Pravastatin,
Atorvastatin etc).
S-a constatat c administrarea statinelor, pe lng efectul
hipolipemiant ar reduce i pierderea urinar de proteine, sunt ns
necesare studii suplimentare pentru confirmarea acestui efect.
e.
Tratamentul complicaiilor
Infeciile se trateaz cu antibiotice n funcie de sensibilitatea
germenilor la antibiogram. Atenie trebuie acordat adaptrii
dozelor la funcia renal, prin reducerea dozelor sau lrgirea
intervalelor de administrare la bolnavii cu insuficien renal.
Complicaiile trombotice se trateaz prin terapie anticoagulant
(heparin nefracionat sau fracionat, urmat de tratament
anticoagulant per os).

Glomerulonefrita cu leziuni minime


(Nefroza lipoidic)
I. Definiie. Epidemiologie
Glomerulonefrita cu leziuni minime se caracterizeaz
prin sindrom nefrotic, cu proteinurie marcat n timp ce la
examenul microscopic nu se constat leziuni glomerulare
semnificative (microscopie optic) i nici depozite imune
(imunofluorescen).
Boala este mai frecvent la copii dect la aduli. De
asemenea, ea este mai frecvent la sexul masculin cu un
raport brbai:femei de 2:1. Aceast prevalen la sexul
masculin este mai evident la copii, estompndu-se la aduli.
La copii, reprezint principala cauz de sindrom
nefrotic, n timp ce la aduli, este responsabil de numai 1020% a cazurilor de glomerulonefrit cronic i sindrom
nefrotic. Rar, se asociaz cu malabsorbia vitaminei B12,
constituind sindromul Imerslund.

II. Etiopatogenie
De cele mai multe ori, etiologia este necunoscut,
att la aduli ct i la copii. S-au raportat cazuri de GNLM n
asociere cu boala Hodgkin. Alte cauze de GNLM sunt
medicamentele (AINS, ampicilina, penicilina), diverse toxine
(mercur, muctura de albine), infecii (mononucleoz, HIV).
De asemenea se descrie GNLM n asociere cu obezitatea.
Patogenia este necunoscut, sugerndu-se
implicarea mecanismelor imune, respectiv activarea
limfocitelor T. Acestea ar secreta un factor de
hiperpermeabilitate glomerular, care la rndul su ar
scdea sarcinile electrice negative ale membranei bazale
glomerulare, favoriznd apariia proteinuriei. Se pare c
exist o predispoziie genetic (inciden mai mare la
persoane HLA DR7 n Europa i DR8 n Japonia).

III. Anatomie patologic


1. Microscopie optic
La examenul n microscopie optic, glomerulii sunt normali.
Uneori, se descirie o minim proliferare a matricii
mezangiale, fr alte modificri. De asemenea, nu se
descriu modificri tubulointerstiiale (cu excepia uneori a
unor picturi de grsime n celulele tubulare).
2. Imunofluorescen
In mod caracteristic, nu se descriu depozite imune n
glomeruli (nu exist depozite de imunoglobuline sau
complement n glomeruli).
3. Microscopie electronic
Se constat fuziunea pedicelelor podocitare. Membrana
bazal glomerular nu pare s fie ngroat, avnd o
grosime uniform.

IV. Manifestri clinice


Manifestarea constant este sindromul nefrotic, de cele mai
multe ori brusc instalat. Pacienii observ creterea
brusc n greutate, apariia edemelor albe, moi, pufoase.
Uneori se realizeaz tabloul clinic de anasarc.
De regul, tabloul clinic este de sindrom nefrotic pur.
Presiunea arterial este normal sau uor crescut, nu
se constat insuficien renal i hematuria lipsete n
general.
Paraclinic, se constat proteinurie, ce poate depi 10-20
g/zi. Proteinuria este selectiv, albumina reprezentnd
peste 80% din proteinele ce se pierd urinar. Proteinuria
se nsoete de hematurie microscopic n 10-20% a
cazurilor. Existena unei hematurii macroscopice exclude
de regul o GNLM.

V. Evoluie.Complicaii
Complicaiile ce pot surveni se datoreaz sindromului
nefrotic sau terapiei patogenetice. Complicaiile legate de
tratamentul cortizonic sunt faciesul cushingoid, acnee,
vergeturi, tulburri metabolice (hiperglicemie, hiperlipemie).
Complicaiile tratamentului imunosupresor sunt
citopenia, alopecia, sterilitatea i oncogeneza. De menionat
c sterilitatea att masculin ct i feminin, sunt frecvent
reversibile la oprirea tratamentului.
Dintre complicaiile infecioase, se citeaz o inciden
crescut a peritonitei la pacienii cu sindrom nefrotic.
De asemenea, poate surveni o insuficien renal
acut, mai ales la pacienii tratai cu antiinflamatoare
nesteroidiene sau inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei.

VI. Tratament
1. Corticoterapia
Corticoterapia este metoda de tratament de prim intenie n
GNLM. Doza de prednison este de 1,5-2 mg/kg/zi, cu administrare
odat pe zi, dimineaa. Tratamentul de atac dureaz 6-8 sptmni,
dup care se trece la reducerea progresiv a dozelor. Durata total a
tratamentului este de 3-5 luni.
In funcie de rspunsul la corticoterapie, se descriu
urmtoarele forme evolutive de GNLM:
forme corticosensibile caracterizate printr-un rspuns favorabil al
proteinuriei la corticoterapie, acestea evolund spre remisie
(proteinuria dispare n 1-4 sptmni la 90% dintre copii i respectiv
75% dintre aduli)
forme corticodependente, caracterizate prin reapariia proteinuriei
n etapa de reducere a dozelor de prednison; pragul de
corticodependen este ntre 20-40 mg prednison/zi
forme corticorezistente, caracterizate prin lipsa rspunsului
proteinuriei la corticoterapie, cu persistena sindromului nefrotic dup
4-6 sptmni de tratament n doze de atac

VI. 2 Tratament imunosupresor


In cazul formelor corticorezistente sau
corticodependente, se utilizeaz terapia imunosupresoare,
apelnd la unul din urmtoarele preparate:
ciclofosfamida (Endoxan) - 2-3 mg/kg/zi, timp de 3 luni
azatioprina (Imuran) - 2-3 mg/kg/zi, timp de 3 luni
clorambucil 2-3 mg/kg/zi, timp de 3 luni
ciclosporina 5 mg/kg/zi, timp de 1 an sau chiar mai mult;
dozele se adapteaz astfel nct s meninem nivelul
ciclosporinemiei ntre 100-200 micrograme/l
Efectele secundare mai frecvente ale tratamentului
imunosupresor sunt sterilitatea, oncogeneza, citopenia i
alopecia. Printre efectele secundare ale tratamentului cu
ciclosporin, menionm hirsutismul, hipertrofia gingival i
nefrotoxicitatea; toate acestea sunt reversibile la oprirea
tratamentului.

Rezultatele tratamentului imunosupresor sunt dup cum


urmeaz:
ciclofosfamida duce la obinerea unei remisii n 60% a cazurilor,
aceasta fiind definitiv la 30% din pacieni
ciclosporina este eficient la 80% a cazurilor, se observ ns o
frecven mare a recderilor la oprirea tratamentului
La pacienii care nu rspund la tratamentul patogenetic
descris, se recomand controlul edemelor prin regim alimentar
hiposodat i tratament diuretic. De asemenea, se recomand
tratament antiproteinuric prin administrare de AINS i inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei.
In sfrit, amintim posibilitatea administrrii de albumin
intravenos, mai ales la pacienii care nu rspund la tratamentul
patogenetic i la care survin complicaii (pericardit, anasarc).
Administrarea de albumin trebuie fcut ns prudent,
pentru a evita de exemplu puseele hipertensive, secundare
mobilizrii fluidelor din spaiul interstiial. Efectul administrrii
albuminei este de scurt durat, ntruct ea este excretat rapid
la pacienii cu proteinurie important.
Cont VI.2

Glomerulonefrita sclerozant segmentar i focal


(hialinoza segmentar i focal)
I.
Date generale. Epidemiologie
Boala afecteaz deopotriv copiii i adulii, avnd o preponderen
masculin. Circumstane de apariie sunt variate. Ea poate fi idiopatic, de
etiologie necunoscut (glomeruloscleroz segmentar i focal,
complicaie a glomerulonefritei cu leziuni minime) sau secundar. GSSF
poate s apar n urmtoarele circumstane: rinichi unic chirurgical,
obezitate morbid, siclemie, cardiopatie congenital cianogen, nefropatie
asociat infeciei cu virus HIV.

II.
Etiopatogenie
Mecanismul de producere este necunoscut. Modificrile constatate
par s se datoreze prezenei n circulaie a unui factor de permeabilitate,
care crete in vitro permeabilitatea glomerulilor pentru albumin i alte
proteine plasmatice. Proteinuria din GSSF este mai puin selectiv dect
cea din glomerulonefrita cu leziuni minme, reflectnd leziuni mai severe ale
membranei bazale glomerulare.
Se crede c un rol patogenetic important, mai ales la pacienii cu
rinichi unic chirurgical revine hiperfiltrrii i creterii presiunii n capilarele
glomerulare.

III. Anatomie patologic


1. Microscopie optic
Modificrile microscopice constau din leziuni
glomerulare i tubulointerstiiale. Leziunile glomerulare sunt
reprezentate de leziuni hialine scleroase ce afecteaz numai
anumit poriune a nefronului (atingere segmentar), i
respectiv numai anumii glomeruli (atingere focal). Leziunile
tubulointerstiiale sunt prezente de la nceput. Afectarea
tubulointerstiial sever, se coreleaz cu un prognostic renal
rezervat.
Se crede c iniial, leziunile sunt prezente la nivelul
glomerulilor juxtamedulari, pentru ca apoi ele s cuprind i
ceilali glomeruli.
2. Imunofluorescena
La examenul n imunofluorescen se constat c substana
depus este format din IgM, C3 i C1q, precum i din diferite
componente ale matricii extracelulare (colagen, proteoglicani).

IV. Tablou clinicobiologic


Debutul este frecvent la vrsta de 20-30 ani, dar poate fi
ntlnit la orice vrst (att la copii ct i la vrstnici).
Tabloul clinic este reprezentat de sindrom nefrotic n 50% din
cazuri, respectiv de proteinurie neselectiv. Aspectul este de sindrom
nefrotic impur, asociind hipertensiunea arterial,hematuria i/sau
insuficiena renal. La ceilali pacieni, se constat proteinurie fr
sindrom nefrotic. Dintre acetia din urm, o parte vor dezvolta n timp
sindrom nefrotic. Proteinuria este nsoit de hematurie macroscopic
n 50% a cazurilor. Hipertensiunea arterial se observ la 30-50%
dintre bolnavi.
V. Evoluie. Tratament
Evoluia GSSF este variabil. Persistena sistemului nefrotic
se ntlnete la 30% dintre pacieni, iar deteriorarea progresiv a
funciei renale se observ la ali 30%, ajungnd la unii bolnavi pn
la stadiul de IRC terminal (15%). Factori de prognostic negativ sunt
proteinuria nefrotic, creatinina seric crescut i leziuni
tubulointerstiiale severe n momentul efecturii PBR.

Tratamentul este controversat:


tratament corticoid recomandat la cazurile cu SN
(eficacitate mai redus dect n GNLM, cu remisie parial
sau total n numai 40-50%
alternative terapeutice sunt reprezentate de tratamentul
imunosupresor (ciclofosfamid, leukeran n cazul
ineficienei corticoterapiei) i respectiv tratamentul cu
ciclosporin (4-6 mg/kg/zi timp de 2-6 luni)
Nu se cunoate schema de tratament optim pentru
GSSF. Alturi de tratamentul patogenetic, esenial este
controlul HTA, cu utilizarea cu precdere a IECA sau
blocanilor de receptori ai angiotensinei II cu efect
antiproteinuric.
Este necesar de asemenea controlul hiperlipemiei
dac aceasta este prezent.
Boala poate recidiva pe rinichiul transplantat.

Glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA


(B. Berger)
I.
Definiie. Epidemiologie
Boala se definete prin prezena de IgA n mezangiul
glomerular. Ea este cea mai frecvent glomerulopatie cronic n
Frana, rile latine i Extremul Orient (35% din totalul
glomerulopatiilor). Se descrie predominan masculin.
II.
Patogenie
Patogenia bolii este incomplet elucidat. Ea are caracter
familial n 5-10% a cazurilor. Se descriu anomalii
calitative/cantitative ale IgA la 20-60% dintre bolnavi:
cretere IgA serice peste 3 g/l, prin producie excesiv la nivelul
mduvei osoase sau amigdalelor
creterea concentraiei serice a formulelor polimerice de IgA
deficit de galactozilare a IgA
Nu se cunoate mecanismul prin care depozitele
mezangiale de IgA afecteaz glomerulii, se crede ns c
procesul se realizeaz prin intermediul activrii complementului,
mai ales pe cale altern.

IV. Tablou clinico-biologic


Semnul clinic major este hematuria. Aceasta poate
avea mai multe forme de prezentare i anume: hematurie
microscopic asimptomatic, hematurie macroscopic total,
fr cheaguri i respectiv episoade recurente de hematurie
macroscopic spontane sau concomitente cu un episod
infecios sau efort fizic intens. Hematuria poate dura ore sau
zile.
Alte modificri asociate hematuriei sunt proteinuria, de
regul moderat (prezent la 80-90% dintre bolnavi) i
hipertensiunea arterial (n 30% a cazurilor). Mai rar,
glomerulonefrita mezangial se poate manifesta cu sindrom
nefrotic, cu hipertensiune arterial sever sau insuficien
renal din momentul stabilirii diagnosticului.
V. Examinri paraclinice
Se constat creterea concentraiei serice de IgA
precum i prezena complexelor imune circulante ce conin
IgA. Metoda standard de diagnostic rmne puncia biopsie
renal.

Evoluie
La aproximativ 10-40% dintre bolnavi, evoluia
glomerulonefritei mezangiale este ctre IRC terminal n 520 ani de la stabilirea diagnosticului. La restul cazurilor se
observ o stabilizare a nefropatiei sau chiar remisia bolii (la
aprox. 30% a cazurilor). Aproximativ 10% din pacieni pot
dezvolta sindrom nefrotic.
Factori de prognostic peiorativ sunt:
proteinurie peste 1g/24 ore
absena hematuriei macroscopice n antecedente
hematurie>100.000 hematii/ minut
hipertensiune arterial
sex masculin
disfuncie renal n momentul stabilirii diagnosticului
PBR procent ridicat de glomeruli cu HSF/leziuni
tubulointerstiiale severe, depozite de IgG, depozite de IgA
la periferia membranei bazale glomerulare
VI.

VII.

Tratament
Boala nu are tratament etiopatogenetic specific. In
majoritatea cazurilor se recurge la tratament simptomatic (esenial
controlul HTA). Dintre medicamentele antihipertensoare se prefer
IECA, datorit efectului antiproteinuric. La bolnavii care nu tolereaz
aceast clas de medicamente datorit efectelor secundare (n
special tuse), se recomand blocani ai receptorilor de angiotensin
II.
Unii autori recomand profilaxie antibiotic continu. Nu s-a
dovedit ns c aceasta ar avea efect benefic asupra prezervrii
funciei renale. De asemenea, amigdalectomia nu a dovedit un efect
favorabil.
Fenitoina scade nivelul seric al IgA i de asemenea ar reduce
frecvena episoadelor de hematurie. Se pare ns c utilizarea ei nu
amelioreaz modificrile histologice renale.
Un alt tratament alternativ recomandat este utilizarea uleiului
de pete, bogat n acizi grai 3 omega, administrat pe o perioad de
2 ani. Rezultatele par s indice c acest tratament ar putea reduce
progresiunea bolii renale.
De menionat c este posibil recidiva pe rinichiul transplantat.

GLOMERULOPATIA DIABETIC
( GLOMERULOSCLEROZA DIABETIC )
Glomerulopatia diabetic complic evoluia diabetului zaharat la
aprox. 25-40% dintre diabeticii insulino-dependeni, dup o
evoluie a bolii de 10 30 de ani. Ea complic de asemenea
diabetul zaharat de tip 2, nefropatia diabetic fiind principala
cauz de insuficien renal cronic terminal n rile
industrializate.
I. PATOGENIE. ANATOMIE PATOLOGIC

Principalii factori implicai n patogenia GD sunt factorii


hemodinamici i metabolici
Factorii hemodinamici sunt reprezentai de creterea presiunii n
capilarele glomerulare i hiperfiltrarea glomerular. Acestea
se realizeaz prin vasodilataia arteriolei aferente, creterea
tonusului arteriolei eferente, la care se adaug eventuala
transmitere la capilarele glomerulare a unei hipertensiuni
sistemice. Hiperfiltrarea glomerular nu poate explica de una
singur apariia leziunilor n nefropatia diabetic.

Cont I Principalele modificri histologice sunt:

ngroarea MBG
lrgirea matricii mezangiale prin acumularea unor constitueni
normali ai acesteia ( colagen, fibronectin )
glomeruloscleroza nodular Kimmelstiel Wilson/
glomeruloscleroza difuz
dilataii anevrismale ale capilarelor glomerulare
scleroza glomerular difuz
atrofie tubular
fibroza interstiial
arterioscleroza difuz
Leziunile renale din nefropatia diabetic par s se
datoreze n primul rnd acumulrii matricii extracelulare, la nivelul
membranei bazale glomerulare i tubulare, ducnd la lrgirea
mezangiului i interstiiului renal. La rndul ei, aceast acumulare
a matricii extracelulare se produce datorit unui dezechilibru ntre
sinteza i degradarea componentelor ei.
De menionat faptul c hiperfiltrarea glomerular poate
favoriza i ea creterea matricii extracelulare.

II. STADIALIZAREA GD ( CLASIFICAREA MOGENSEN)


1. Stadiul I ( hiperfuncie, hiperfiltrare)
Stadiul I se descrie n primii 2 ani de evoluie a DZ.
Se caracterizeaz prin creterea debitului de filtrare
glomerular DFG > 140 ml/min/1,73 m. Din punct de
vedere histologic se constat creterea volumului
glomerular, fr alte anomalii decelabile histologic. In acest
stadiu, nu exist anomalii bioclinice.
Acest stadiu este reversibil prin tratament insulinic
adecvat, respectiv control strict al glicemiei.
2. Stadiul II
Acest stadiu se ntlnete dup 2-5 ani de evoluie a
DZ. Debitul de filtrare glomerular este normal/crescut.
Histologic se constat ngroarea membranei bazale
glomerulare i lrgirea matricii mezangiale. Nu exist
anomalii bioclinice. Numeroi pacieni rmn vreme de
civa ani n acest stadiu, trecerea n stadiul urmtor
fcndu-se ntr-o proporie de 3-5% anual.

3. Stadiul III ( microalbuminurie)


Apare dup 5-15 ani de evoluie a DZ. In acest stadiu,
DFG este normal, iar histologic se constat lrgirea matricii
mezangiale la care se adaug GSSF variabil. Clinic se constat
cretere moderat a TA, iar la examenul de urin se evideniaz
microalbuminurie ( 30-300 mg/24 ore).
In acest stadiu, pe lng echilibrarea metabolic a
diabetului este deosebit de important tratamentul HTA (obiectivele
tratamentului antihipertensor sunt reprezentate de valori mai mici
ale tensiunii arteriale comparativ cu populaia nediabetic).
4. Stadiul IV ( macroalbuminurie)
Apare dup 10-20 ani de evoluie a DZ. Din punct de
vedere funcional se constat scderea DFG. Histologic se
descriu variate grade de glomeruloscleroz nodular sau difuz.
Clinic, se constat frecvent HTA. Examenul urinii/24 ore
evideniaz proteinurie > 0,3 g/24 ore.
Ca i n stadiul precedent, i n acest stadiu sunt eseniale
controlul glicemic i al valorilor tensionale (<130-85 mmHg).

5. Stadiul V ( uremie)
Ultimul stadiu al glomerulopatiei diabetice apare dup 20 ani
de evoluie a DZ. Se caracterizeaz prin DFG < 10 ml/min. Histologic
se constat glomeruloscleroz global la care se asociaz fibroza
interstiial i atrofie tubular. Clinic i paraclinic se constat HTA,
insuficien renal cronic, proteinurie.
III. TABLOU CLINICO-BIOLOGIC
Tabloul clinicobiologic n glomerulopatia diabetic nu difer n
mod caracteristic de cel al altor nefropatii glomerulare. Principalele
modificri sunt reprezentate de proteinurie, hematurie, hipertensiune
arterial i insuficien renal n stadiile avansate.
Proteinuria este de peste 300-500 mg, n stadiul de
nefropatie manifest (overt nephropathy). In aproximativ 20% a
cazurilor se poate evidenia proteinurie marcat de rang de sindrom
nefrotic, ceea ce trdeaz leziuni glomerulare avansate.
Hematuria este mai rar ntlnit, fiind de regul < 50.000
H/min. Hematurie mai important se poate observa n cazul unor
complicaii, ca de exemplu necroz papilar sau infecie urinar. cont

cont III Hipertensiunea

arterial este practic constant n stadiul


de glomerulopatie manifest. Ea reprezint un factor agravant ,
favoriznd progresia glomerulosclerozei ctre IRC. De aici i
importana tratamentului antihipertensor care poate ncetini progresia
nefropatiei.
Insuficiena renal cronic se instaleaz ntr-un interval de
instalare variabil, de regul 5-10 ani de la instalarea macroproteinuriei.

Pe lng manifestrile clinice menionate, sunt prezente de


cele mai multe ori semne de afectare a altor organe i sisteme
datorate diabetului. Prezena afectrii viscerale consecutive
micro/macroangiopatiei diabetice are valoare diagnostic deosebit,
fcnd foarte probabil existena nefropatiei diabetice; n aceste
situaii nu este necesar efectuarea punciei biopsiei renale.
Principalele afectri viscerale consecutive micro/
macroangiopatiei diabetice sunt:
retinopatia diabetic
neuropatia senzitiv / vegetativ
arteriopatia diabetic
cardiopatia ischemic

IV. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este evident n majoritatea
cazurilor, bazndu-se pe date anamnestice, bioclinice,
evolutive. In aceste situaii, puncia biopsie renal nu este
indicat.Uneori, sunt ns prezente atipii ce ar putea sugera
existena unei alte nefropatii:
hematurie microscopic important
proteinurie abundent de la nceput
absena retinopatiei/HTA
In aceste cazuri puncia biopsie renal trebuie
efectuat.

V. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt:
prevenirea agravrii/ extinderii leziunilor la bolnavii cu microalbuminurie
ncetinirea evoluiei glomerulosclerozei la bolnavii cu macroalbuminurie
Mijloacele terapeutice la care putem recurge sunt :
meninerea unui control glicemic strict pacienii cu hemoglobin
glicozilat < 7,5% au risc mai sczut de progresie a bolii (Diabetes Control
and Complication Trial)
realizarea unui control riguros al HTA obiectivul tensional este < 130/80
mmHg la pacienii cu proteinurie
reducerea proteinuriei se recomand utilizarea IECA la pacieni cu
microalbuminurie chiar normotensivi, ntruct aceste medicamente reduc
proteinuria (oprirea medicaiei cu IECA duce la creterea excreiei renale
de albumin, la valori comparabile cu placebo)
In cazul evoluiei spre insuficien renal cronic terminal, se
recomand tratament substitutiv renal prin hemodializ sau dializ
peritoneal (CAPD). Pacienii diabetici cu IRC terminal au de asemenea
indicaie de transplant renal. La aceast categorie de pacieni se poate
efectua transplant renal simplu sau transplant combinat renal-pancreas.

cap 3 NEFROPATII VASCULARE


AFECTAREA TRUNCHIULUI I RAMURILOR PRINCIPALE
ALE ARTEREI RENALE

STENOZA ARTEREI RENALE


DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE
Hipertensiunea arterial renovascular este definit ca
hipertensiunea arterial datorat stenozei arterei renale. In
practic, diagnosticul este retrospectiv, adic, dispariia HTA
odat cu corectarea stenozei de arter renal confirm
existena hipertensiunii arteriale renovasculare, consecutiv
stenozei.
Prevalena hipertensiunii arteriale renovasculare este de aprox.
1% n rndul pacienilor hipertensivi, cu limite ntre 0,5-5%.

NEFROPATII VASCULARE
AFECTAREA TRUNCHIULUI I RAMURILOR PRINCIPALE
ALE ARTEREI RENALE

STENOZA ARTEREI RENALE


DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE
Hipertensiunea arterial renovascular este definit ca
hipertensiunea arterial datorat stenozei arterei renale. In
practic, diagnosticul este retrospectiv, adic, dispariia HTA
odat cu corectarea stenozei de arter renal confirm
existena hipertensiunii arteriale renovasculare, consecutiv
stenozei.
Prevalena hipertensiunii arteriale renovasculare este de aprox.
1% n rndul pacienilor hipertensivi, cu limite ntre 0,5-5%.

Stenoza arterei renale (SAR) are 2 mari cauze, respectiv ea


poate fi ateromatoas sau de natur displazic.
SAR ateromatoas este mai frecvent la brbai, dup 50 ani,
deseori fumtori. Ea este cea mai frecvent cauz in practica
medical (70-80% n SUA).
SAR displazic este mai frecvent la femei ( cea mai frecvent
form displazia fibromuscular a mediei). Ea reprezint a
doua cauz ca frecven (ntlnit n 15-20% a cazurilor).
Cauze mai rare de SAR sunt neurofibromatoza, fibroza radic,
compresiuni extrinseci, embolie, anomalii congenitale, boala
Takayashu.
SAR are un rsunet funcional n cazul reducerii cu 50-70% a
calibrului arterial, cu dilataie poststenotic

PATOGENIE

Modelul experimental este reprezentat de stenoza arterial


unilateral la cine ( modelul Goldblatt). In urma reducerii
calibrului arterei renale are loc urmtoarea secven de
evenimente:
stenoza hipoperfuzie renal ischemie renal
hiperreninism
secreia de renin crete nivelul circulant al angiotensinei II
(substan vasoconstrictoare) i al aldosteronului
Iniial, hipertensiunea arterial este dependent de activarea
sistemului renin angiotensin SRA. Ulterior, la producerea
hipertensiunii arteriale contribuie n parte i leziunile
arteriolare constituite n rinichiul contralateral. In acest
moment, corectarea stenozei arterei renale nu se mai
nsoete de normalizarea valorilor tensionale.

SIMPTOMATOLOGIE
Prevalena hipertensiunii arteriale renovasculare n populaia
hipertensiv este de aprox. 1%. Stenoza arterei renale
reprezint aprox. 5% a cazurilor de HTA din mediul spitalicesc.
Particularitile HTA renovasculare sunt:
instalare recent/agravare rapid a HTA la pacienii <20 ani sau
>50 ani
rezistena la terapia antihipertensoare combinat
HTA sever cu valori ale TA diastolice >120 mmHg
hipokaliemie cu hiperkaliurie
asociere cu semne de ateroscleroz extrarenal
hipertensiune malign/accelerat ( retinopatie hipertensiv
stadiul III sau IV)
suflu sistolic/ sistolico-dialstolic lombar/abdominal
efect hipotensor brusc i major al IECA, asociat sau nu cu
deteriorarea funciei renale
asimetrie a taliei rinichilor la ecografie ( > 2 cm)

S-a propus un index clinic de suspiciune a hipertensiunii


renovasculare:
suspiciune clinic crescut
hipertensiune arterial sever (TAD>120 mmHg), refractar la
tratament sau cu insuficien renal progresiv
hipertensiune arterial malign
hipertensiune arterial asociind suflu abdominal
asimetrie renal

EXAMINARI PARACLINICE
Metoda standard de detectare a SAR este arteriografia renal
cu administrare de substan de contrast. La pacienii cu
suspiciune clinic medie de SAR, se prefer metodele
neinvazive de diagnostic, datorit unui raport mai bun riscbeneficii, respectiv cost-beneficii.
Metode neinvazive de diagnostic sunt:
echografie doppler a arterelor renale limite reprezentate de
lipsa de vizualizare a arterei principale proximale n aprox. 25%
a cazurilor, vizualizare dificil a arterelor secundare i accesorii
scintigrafie renal dup administrare de Captopril ntrziere a
picului de fixare renal a izotopului de partea stenozat (n
prezent, reprezint metoda neinvaziv cea mai preferat)
rezonana magnetic (angioRMN)
Alte teste utilizate anterior (determinarea activitii reninei
plasmatice, testul de provocare cu captopril), sunt pe cale de a
fi abandonate datorit specificitii i sensibilitii reduse
comparativ cu arteriografia.

Urografia iv.a fost utilizat anterior pentru diagnosticarea SAR.


Modificri urografice sugestive pentru SAR sunt:
diferena de mrime > 1,5 cm ntre rinichi
imagine ntrziat de partea stenozei
persistena imaginii de partea stenozat
impresiuni ureterale datorate unor vase colaterale dezvoltate
compensator
Se recomand o ierarhizare a investigaiilor paraclinice n
funcie de suspiciunea clinic a existenei HTA renovasculare.
Astfel, la clasa cu suspiciune clinic sczut, nu se recomand
investigare paraclinic deosebit. La clasa de suspiciune
clinic medie se recomand metode neinvazive de diagnostic,
n timp ce la pacienii la care exist suspiciune clinic crescut,
se recomand efectuarea arteriografiei.

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului sunt ndeprtarea stenozei,


vindecarea/ ameliorarea HTA, ameliorarea funciei renale
precum i prevenirea complicaiilor, posibile n cazul stenozelor
strnse (insuficiena renal, ocluzie, tromboze)
Mijloacele terapeutice care ne stau la dispoziie sunt:
angioplastie percutan transluminal simpl sau cu montarea
unei endoproteze (stent)
revascularizare chirurgical
tratament medical
Angioplastia percutan transluminal
Avantajele acestei metode sunt urmtoarele: evitarea unei
anestezii generale, spitalizare mai redus precum i posibilitate
de repetare a manoperei la nevoie.

Metoda este grevat de urmtoarele complicaii:


insuficien renal indus de substana de contrast
ruptur/disecie a arterei renale
tromboz arterial
formare de pseudoanevrism
hematom
Mortalitatea legat de aceast tehnic este de 0-2%. Limitele
metodei sunt reprezentate de eecul iniial i respectiv de
posibilitatea restenozrii.
Stent arterial
Introducerea de stenturi a dus la ameliorarea rezultatelor
tratamentului (95-100%). Se constat ameliorare a valorilor
tensionale la 40-70% a cazurilor.

Revascularizaie chirurgical
Tehnica cea mai utilizat este reprezentat de diverse
procedee de bypass. Mortalitatea este mai ridicat dect n
angioplastii transluminale, de aprox. 5%, motiv pentru care se
prefer aceasta din urm.
Tratament medical
Este reprezentat de utilizarea de medicamente
antihipertensoare. Se pare c nu exist diferene semnificative
n ceea ce privete controlul valorilor tensionale respectiv
funcia renal ntre pacieni tratai medical fa de pacieni la
care s-a efectuat angioplastie, diferene existnd n privina
numrului de medicamente antihipertensoare necesare
obinerii controlului optim al valorilor tensionale.

AFECTAREA MICROVASCULARA RENAL N CADRUL


HTA
NEFROANGIOSCLEROZA BENIGN
DEFINIIE. ANATOMIE PATOLOGIC
Nefroangioscleroza benign se caracterizeaz prin leziuni
arteriolare i ale arterelor mici, interlobare i interlobulare,
consecutive hipertensiunii arteriale de durat.
Leziunile arteriolare sunt reprezentate de arterioscleroz i
ngroarea difuz a peretelui vascular, n timp ce leziunile
arterelor mici sunt reprezentate de ngroarea intimei i mediei.
Modificri vasculare caracteristice sunt hialinoza segmentar i
scleroza arterelor interlobulare i a arteriolelor aferente.
Leziunile vasculare sunt asociate cu leziuni ale altor segmente
ale nefronului:
retracia flocusului glomerular spre hil ( glomerul ischemic ),
cu mrirea spaiului urinar
fibroza interstiial
atrofie tubular

Modificrile tubulointerstiiale sunt de regul reduse n


nefroangioscleroza benign.. Ca urmare a modificrilor
interstiiale, scade filtratul glomerular, prin reducerea numrului
de arteriole eferente i a capilarelor glomerulare.
Modificrile histologice sunt consecina modificrilor
hemodinamice determinate de HTA.
MANIFESTARI CLINICOBIOLOGICE
Manifestrile clinice lipsesc de regul sau sunt estompate,
viznd cu precdere organele int (creier, cord).
Principalele manifestri renale sunt reprezentate de proteinurie
de grad variabil asociat cu hematurie microscopic. De
asemenea, poate fi prezent n momentul stabilirii
diagnosticului o insuficien renal cronic de grad redus.
Existena insuficienei renale impune ns investigaii
suplimentare pentru a decela o posibil alt cauz a ei.

DIAGNOSTIC
Criteriul major pentru stabilirea diagnosticului este faptul c
hipertensiunea arterial este singura cauz decelabil de
nefropatie. Puncia biopsie renal poate fi necesar pentru
precizarea diagnosticului, indicnd existena modificrilor
vasculare sugestive.
EVOLUTIE. TRATAMENT
Evoluia se poate face ctre insuficen renal terminal. Pentru
a preveni aceast evoluie nefavorabil este esenial tratamentul
corect al hipertensiunii arteriale.
Obiectivul tensional este de 140/90 mmHg la persoanele cu
hipertensiune arterial esenial, nediabetice. La pacienii
hipertensivi, diabetici, mai ales la cei cu microalbuminurie sau
proteinurie, obiectivul tensional este mai redus, de 130/85
mmHg i respectiv de 120/80 mmHg.
Pentru atingerea acestor obiective terapeutice, se face apel n
primul rnd la IECA, blocani ai receptorilor angiotensinei II i la
inhibitori calcici

PIELONEFRITA ACUT
DEFINIIE
Pielonefrita acut (PNA) reprezint o infecie microbian
afectnd bazinetul i interstiiul renal
ETIOPATOGENIE
In funcie de starea tractului urinar, pielonefrita acut poate fi
primitiv (fr anomalii decelabile ale tractului urinar) sau
secundar situaie n care exist un obstacol la nivelul tractului
urinar (litiaz, reflux vezicoureteral)
Propagarea infeciei se realizeaz fie cale ascendent (pornind
de la vezica urinar), fie mai rar, pe cale hematogen
(septicemie cu stafilococ auriu )
Infecia vezical, uneori latent, este mai frecvent la femei din
motive anatomice ( uretr scurt, apropiat de regiunea
perineal). Germenii sunt de cele mai multe ori enterococi de
origine intestinal ( E. coli n peste 80% cazuri).
Etiologia PNA este similar cu cea a bacteriuriei
asimptomatice:

E coli reprezint principala cauz (85%)


Staphylococcus saprophyticus (5-10%)
Klebsiella pneumoniae (3-5%)
Proteus mirabilis (3-5%)
S-a descris o susceptibilitate diferit a germenilor de a produce
infecii urinare, legat de existena unor pili ( fimbrii). Pilii reprezint
filamente dispuse pe suprafaa bacteriei, permind aderarea
acesteia la epiteliul urogenital, prin intermediul unor receptori ,
ducnd ulterior la un rspuns inflamator. Se cunosc 2 tipuri de
fimbrie:
tipul I, care mediaz aderarea la receptorii care conin manoz
(manozosenzitivi)
tipul II, care mediaz aderarea la receptori nonmanozici
Pare s existe o asociere ntre PNA i prezena colibacililor purttori
de fimbrie P. Datele experimentale arat c mecanismul de aderare
prin fimbrii este prezent i n cazul infeciilor cu ali germeni
(Klebsiella, Proteus).
Ali factori de virulen sunt reprezentai de producerea de
hemolizin i de aerobactin. Hemolizinele au efect citopatic direct.

In sfrit, menionm c unii germeni produc ureaz (Proteus


mirabilis, Pseudomonas, Klebsiella, unele specii de stafilococ).
Factorii predispozani LOCALI sunt reprezentai de :
- golirea incomplet a vezicii urinare
- obstrucie complet sau incomplet supravezical
- reflux vezicoureteral
- litiaz reno-ureteral
- contaminarea vezicii urinare n cursul unor fistule vezico-vaginale,
vezico-colice
Factori predispozani de ordin general sunt diabetul zaharat, sarcina,
strile de imunodepresie, vrsta naintat, sexul.
Infecia se propag pe cale ascendent la papile i la medular.
Aceasta este mai sensibil la infecie dect corticala datorit
hiperosmolaritii sale (hiperosmolaitatea perturb motilitatea leucocitelor i fagocitoza). Bacteriemia apare n aproximativ 10% a episoadelor de PNA, fiind mai frecvent la femeile diabetice i n vrst.
Leziunile histologice sunt reprezentate de edem inflamator, infiltrate
polinucleare in interstiiu i uneori, formare de abcese. O complicaie
posibil este necroza papilar.

TABLOU CLINIC
De regul, debutul este brutal, n plin stare de sntate
aparent, prin frisoane, febr. Mai rar, debutul este mai
estompat cu disurie i polakiurie. Principalele simptome sunt
frisoanele, febra, (acestea pot ns s lipseasc uneori),
durerile lombare, mai frecvent unilaterale, cu posibil iradiere
anteroinferioar, sugernd colica renal. Pot fi prezente
manifestri digestive, sub form de greuri, vrsturi, diaree.
Foarte rar, se descriu manifestri de insuficien
cardiocirculatorie sau respiratorie.
Modificrile urinare mai frecvent raportate sunt disurie,
polakiurie, poliurie. Modificri calitative ale urinii sunt
reprezentate de urini tulburi, urt mirositoare. Este important ca
naintea iniierii tratamentului antibiotic s se recolteze urin
pentru examen de urin i determinri bacteriologice
detectarea coloniilor de uropatogeni > 10 germeni/ml cu piurie
sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului.

La examenul obiectiv se
poate evidenia manevra
Giordano prezent
(sensibilitate dureroas
la percuia regiunii
lombare), sensibilitate
dureroas la palparea
punctelor costovertebrale
i ureterale, contractur
antalgic a musculaturii
lombare. Dintre semnele
extrarenale, menionm
febra, tahicardia,
hipotensiunea arterial
(uneori), modificri
sugernd deshidratarea
extracelular.

EXAMINRI PARACLINICE
Examinri sanguine
Sunt prezente modificri inflamatorii sanguine:
VSH accelerat
anemie intrainfecioas
leucocitoz cu neutrofilie
creterea alfa1, alfa2 globulinelor i fibrinogenului
proteina C reactiv pozitiv
hemoculturi pozitive ( uneori)

Examinri urinare
Examinri urinare utile diagnosticului sunt:
leucociturie patologic , prevalent fa de hematurie
cilindri leucocitari
hematurie microscopic, redus, cu hematii colorate, provenite
din cile urinare
bacteriurie semnificativ
alterarea capacitii de concentrare a urinii, cu scderea
densitii i osmolaritii maxime a urinii
Examinri imagistice
Investigaiile radiologice disponibile sunt:
radiografie renal simpl poate da indicii privind existena
unei litiaze radioopace
ecografie renal poate de asemenea evidenia un eventual
factor favorizant obstructiv, respectiv consecina obstruciei
(dilataia cilor urinare)

urografie i.v. se prefer realizarea la distan de episodul


infecios
pielografie ascendent pentru evidenierea unui eventual
reflux vezicorenal
examen tomodensitometric pentru evidenierea unui posibil
abces renal

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor clinice si
paraclinice menionate.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se realizeaz n primul rnd cu infecia
urinar joas, apendicita acut, abcesul renal/perirenal,
colecistita acut. De asemenea, trebuie fcut diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni febrile i cu afeciuni genitale (avort
septic, torsiune de ovar, sarcin extrauterin).

VI. EVOLUIE. COMPLICAII.


Evoluia i prognosticul sunt n general favorabile. Dintre
complicaiile posibile, menionm:
abcesul renal
abcesul perinefretic
necroza papilar
pionefroza acut
ocul toxico-septic
Dintre complicaiile tardive, amintim cronicizare, apariia unui
reflux vezicorenal, apariia hipertensiunii arteriale secundare, i
respectiv evoluia ctre insuficien renal cronic.
TRATAMENT
Tratamentul pielonefritei acute se realizeaz n primul rnd cu
antibiotice. Alegerea antibioticului trebuie s in seama de
caracteristicile acestuia, respectiv, acesta trebuie s aib
urmtoarele proprieti:

efect bactericid asupra enterobacteriilor


pic seric rapid
concentrare puternic n esutul renal
eliminare urinar crescut
Tratamentul se poate realiza fie n monoterapie, fie prin terapie
asociat. In cazul monoterapiei apelm la cefalosporine,
fluorochinolone, cotrimoxazol, amoxicilin+acid clavulanic.
Terapia asociat se realizeaz de exemplu prin asocierea unui
aminoglicozid la oricare din medicamentele menionate
anterior. Medicamentele se pot administra per os, se prefer
ns administrarea iniial parenteral (iv), mai ales la pacientele
cu forme severe i cu manifestri digestive pronunate.
Cefalosporine
Se pot utiliza diverse cefalosporine, printre care:
ceftriaxon (Rocephine) 2g/zi
cefalexin 4x500 mg/zi
cefixim 400mg/zi

Fluorochinolone
Fluorochinolonele sunt o clas de antibiotice utilizate frecvent n
tratamentul PNA. Cele mai des utilizate sunt:
Ciprofloxacin 400 800 mg/zi
Ofloxacin 400 mg/zi
Norfloxacin 800 mg/zi
Augmentin 3x1 g/zi iv, apoi 4x500 mg/zi per os
Aminoglicozide
Netromicin 4-6 mg/kg/zi
Amikacin 15 mg/kg/zi
Gentamicin 2-3 mg/kg/zi
trimetoprim-sulfamethoxazol 2 x 160/800 mg/zi
Durata tratamentului este diferit, n funcie de tabloul clinic: ntr-o
cistit acut, necomplicat este de 3-7 zile; n pielonefrit acut,
necomplicat 10-14 zile; n pielonefrit acut, sever durata
tratamentului este mai mare, n medie de 14-21 zile.
Este important ca dup oprirea tratamentului s se realizeze un
control paraclinic i anume, controlul sterilitii urinii i respectiv
dispariia sindromului inflamator.

INSUFICIENA RENAL ACUT


Insuficiena renal acut (IRA) se definete prin scderea
brutal, n cteva ore sau zile a debitului de filtrare glomerular
(DFG ), ducnd la retenie azotat i la tulburri ale homeostaziei (
tulburri hidroelectrolitice i acidobazice).
Sindromul IRA poate surveni n 3 situaii clinice:
ca rspuns adaptativ la scderea marcat a volemiei, nefronii fiind
intaci din punct de vedere morfologic i funcional (IRA funcional,
prerenal)
n urma agresiunii toxice sau ischemice asupra rinichilor (IRA
intrinsec renal)
prin incapacitatea de a elimina urina (IRA obstructiv, postrenal)
Insuficiena renala acut poate fi oligoanuric (oliguric n
cazul scderii diurezei sub 400 ml, respectiv anuric, n cazul
scderii diurezei sub 100 ml) sau nonoliguric, cu diurez
pstrat.
O caracteristic important este reverisbilitatea potenial,
spontan sau postterapeutic.

INSUFICIENA RENAL ACUT FUNCIONAL


( PRERENAL )
Definiie
IRA funcional se caracterizeaz prin scderea DFG datorit
tulburrilor hemodinamice intrarenale, fr apariia unor
leziuni parenchimatoase renale. Ea are un caracter rapid
reversibil, odat cu corectarea cauzei declanatoare.
Principalele cauze de insuficien renal prerenal sunt:
deshidratarea extracelular: pierderi renale ( diuretice, nefrite
cu pierdere obligatorie de sare) sau extrarenale ( vrsturi,
diaree, aspiraie gastric )
stri de oc : hipovolemic, cardiogen, septic
scderea volumului sanguin eficace : sindrom nefrotic
medicamente : IECA, AINS, diuretice

Manifestri clinice
Tabloul clinic este dominat de semne de deshidratare: pierdere
n greutate, hipotensiune, tahicardie la trecerea n
ortostatism, scderea presiunii venoase centrale ( PVC ) < 2
cm H2O.

Examinri paraclinice
Modificri paraclinice caracteristice sunt:
natriurez sczut : Na urinar < 20 mmol/l
excreie fracionat a sodiului : FENa < 1%
osmolaritate urinar crescut : Uosm / Posm > 1,5
creatinina urinar / creatinina plasmatic > 40
uree urinar / uree sanguin > 8
uree seric proporional mai crescut dect creatinina seric
datorit reabsorbiei tubulare crescute a ureei n oligoanurie
( uree/creatinin seric > 100 n notaie molar )

INSUFIENA RENAL ACUT OBSTRUCTIV


(POSTRENAL )
Etiopatogenie
Incidena IRA obstructive este n cretere. Principalele cauze sunt
litiaza (la tineri) i afeciunile tumorale (la vrstnici). IRA
obstructiv survine n cayul unui obstacol bilateral pe cile
excretorii sau al unuiobstacol unilateral pe rinichi unic congenital
sau chirurgical.
Manifestri clinice
Insuficiena renal obstructiv poate fi asimptomatic. De regul,
ea este precedat de un episod dureros i modificri urinare (cel
mai frecvent anurie).
Examinri paraclinice
In mod caracteristic, pacienii cu IRA obstructiv dezvolt
hiperpotasemie precoce (acidoz tubular renal distal tip IV).
Examinarea paraclinic de elecie este ecografia renal, care
evideniaz dilataia cilor excretorii urinare (aceasta poate lipsi
n stadiul iniial).

Tratament
Tratamentul iniial este reprezentat de derivaie
urinar de urgen: sond vezical, cateterism
suprapubian, sond ureteral, nefrostomie
percutan. Ulterior tratamentul se adreseaz
afeciunii cauzale.

INSUFICIENA RENAL ACUT DE CAUZ RENAL (


INTRINSEC RENAL )
DEFINIIE
Necroza tubular acut (NTA) reprezint cea mai frecvent
cauz de IRA , respectiv aproximativ 45% a cazurilor. IRA
intrinsec renal este rezultatul afectrii directe a rinichiului,
n urma aciunii a diveri factori ( ischemici, toxici ), ducnd
la modificri morfologice i funcionale renale, potenial
reversibile.
Necroza tubular acut se caracterizeaz prin lezarea
celulelor tubulare, n urma aciunii unor factori toxici i/sau
ischemici.
ETIOLOGIE
NTA ischemic
Cea mai frecvent cauz de NTA este hipoxia, necroza
tubular fiind o consecin a hipoperfuziei renale prelungite.
Uneori, poate fi dificil diferenierea ntre IRA prerenal i
NTA ischemic (NTA nu este reversibil la repleia

Principalele cauze de NTA ischemic sunt:


deshidratarea extracelular: oc hemoragic, pierderi digestive, arsuri
extinse, diuretice
reducerea volumului sanguin eficace : sindrom nefrotic, insuficien
cardiac congestiv, tamponad cardiac, embolie pulmonar
masiv
permeabilitatea capilar crescut : oc septic, oc anafilactic
vasoconstricia intrarenal : AINS, sindrom hepatorenal
leziuni vasculare : tromboza de arter renal, microangiopatii
trombotice, toxemie gravidic

NTA toxic
Principalele cauze de NTA toxic sunt:
medicamente : aminoglicozide, amfotericin, cisplatinum, IECA,
ciclosporin
substane de contrast iodate
terapie anticanceroas ( sindrom de liz tumoral )
substane toxice : solveni organice, metale grele
hemoliz : accidente transfuzionale, septicemie postabortum
mioglobinurie : sindrom de strivire, rabdomioliz atraumatic

MANIFESTRI CLINICE
Insuficiena renal acut din NTA este cea mai
comun form. Ea evolueaz n mod obinuit
n 4 mari etape, uneori ns delimitarea dintre
faze nu este net. De asemenea, oliguria
poate lipsi uneori.

EXAMINRI PARACLINICE
Examinri sanguine
Retenia azotat
Din punct de vedere paraclinic, se constat creterea ureei i
creatininei serice:
creterea ureei n medie cu 20 40 mg% de la o zi la alta
creterea creatininei serice cu 1 2 mg% pe zi
ritmul de cretere este mai mare n IRA oligoanuric i hipercatabolic
de regul se constat creterea concomitent a ureei i creatininei
serice
Cretere disproporionat a ureei serice se observ n IRA funcional
(prin creterea reabsorbiei tubulare de uree), n timp ce creterea
disproporionat a creatininei serice se observ n rabdomioliza
acut traumatic sau atraumatic (eliberare muscular crescut de
creatin) sau n insuficena hepatocelular grav (deficit de sintez
hepatic a ureei).
Creterea acidului uric este de regul paralel cu creterea creatininei
serice. O cretere disproporionat se observ n sindromul de liz
tumoral.

Modificri hidroelectrolitice i acidobazice


Principalele modificri electrolitice sunt hiperpotasemia,
hipocalcemia (de regul moderat, cu excepia pancreatitei
acute necroticohemoragice, rabdomiolizei acute i
intoxicaiei cu etilenglicol), hiperfosforemia (constant,
datorit scderii eliminrii renale).
Din punct de vedere acidobazic, se constat acidoza
metabolic, care are drept cauze lipsa de excreie a H+ (la
cazurile cu oligoanurie) i retenia de acizi organici sau
minerali.
Anemia
Ea lipsete iniial n IRA, cu excepia sngerrilor sau
hemolizei acute. Se instaleaz dup cteva zile fiind o
anemie normocrom, normocitar. Principalele mecanisme
de producere a anemiei sunt eritroblastopenia, deficitul
relativ/absolut de eritropoetin, hemoliz exagerat legat
de retenia toxinelor uremice (scderea duratei de via a
hematiilor), hemoragii digestive.

Tulburri ale hemostazei


In IRA se constat uneori alungirea timpului de sngerare dat
de trombocitopenie i scderea adezivitii i agregabilitii
plachetare. Uneori se constat o tendina trombotic, avnd
drept cauze creterea concentraiei serice a unor factori ai
coagulrii (factor VIII, von Willebrand , hiperfibrinogenemie)
i scderea inhibitorilor naturali ai fibrinolizei.

Examinri urinare
a.Modificri macroscopice ale urinii
Se observ modificri ale culorii urinii, de exemplu culoare
nchis, urin tulbure n NTA (prezena cilindrilor), culoare
roietic n glomerulonefrite.
b.Modificri fizicochimice ale urinii
Din punct de vedere fizicochimic, se constat urin puin
concentrat, excreie fracionat a sodiului FENa >2%,
natriurez >30 mmol/l i raport Na urinar/ K urinar >1.
c.Modificri ale sedimentului urinar
Modificrile sedimentului urinar sunt:
cilindri epiteliali, granuloi ( NTA )
piurie, proteinurie uoar, eozinofile, hematurie ( nefrite
interstiiale acute )
hematurie, proteinurie important ( glomerulonefrite )

Alte examinri paraclinice


Se mai pot efectua urmtoarele examinri paraclinice:
ecografie renal date asupra mrimii, formei, conturului
renal, ecogenitii corticalei, distensia aparatului
pielocaliceal
examen echodoppler renal evaluarea fluxului sanguin la
nivelul parenchimului renal
scintigrafie renal puin util datorit excreiei ntrziate a
trasorului n IRA prerenal i renal
rezonan magnetic nuclear
arteriografia renal
puncia biopsie renal singura metod prin care se poate
stabili cu precizie cauza IRA (indicat mai ales la bolnavii la
care nu se poate stabili prin alte investigaii etiologia IRA )

FORME CLINICE DE IRA


IRA secundar rabdomiolizei acute
Ea reprezint aproximativ 15% a cauzelor de IRA prin NTA n
rile industrializate. Prima descriere se datoreaz lui
Bywaters, care a observat apariia ei la persoane aflate sub
drmturi, n timpul bombardamentului Londrei n timpul celui
de-al II-lea Rzboi Mondial ( crush syndrome sau sindrom
de strivire). In zilele noastre, cele mai frecvente cauze de
rabdomioliz acut sunt atraumatice:
exerciiu muscular intens
alcoolism toxicitate direct a alcoolului asupra celulei
musculare, distrugere muscular la nivelul punctelor de sprijin
consum de stupefiante imobilizare prelungit, liz muscular la
nivelul zonelor de sprijin
boli imunologice dermatomiozita, polimiozita
boli genetice

medicamente amfetamine, succinilcolina, teofilina,clofibrat


substane toxice etanol, monoxid de carbon, etilenglicol,
mucturi de arpe sau pianjen
infecii bacteriene (gangren gazoas, tetanos), virale
(Epstein-Barr, CMV)
Mecanismul de producere al IRA este prin toxicitate direct a
mioglobinei asupra celulei tubulare i respectiv formare de
cilindri intratubulari.

Paraclinic:
hipocalcemie profund
hiperpotasemie
hiperfosforemie prin metabolizarea fosfatului intracelular
creatinfosfokinaza crescut > 10.000 UI/l marker extrem de
util, fiind prezent n ser imediat dup lezarea muscular
hiperuricemie rezult din metabolismul purinelor
cretere disproporionat a creatininei serice raport
BUN/creatinin scade sub 10 (uneori pn la 5)
hipoalbuminemie
Sugestiv pentru rabdomioliz este un examen de urin pozitiv
pentru snge la examinare cu bandelet, dar la care
examenul microscopic evideniaz un numr redus de
hematii.

IRA toxic
Administrarea de substane nefrotoxice este o cauz frecvent de
IRA.
Etiologia este multifactorial respectiv antibiotice (mai ales
aminoglicozide), substane de contrast iodate, chimioterapie
anticanceroas, ciclosporina. Caracteristici ale IRA toxice sunt
relaia ntre administrarea substanei i apariia manifestrilor
renale precum i absena unor simptome sugestive pentru o
reacie imunoalergic.
Factori favorizani ai IRA toxice sunt:
afeciune renal preexistent nefropatie diabetic, mielom
multiplu
insuficien renal anterioar
deshidratare extracelular
insuficien cardiac congestiv sever
administrare concomitent a mai multor substane nefrotoxice
vrsta peste 60 ani
tratament ndelungat
administrarea unei cantiti mari de substan de contrast

IRA secundar hemolizei intravasculare


Este o form etiologic mai rar ntlnit, dat de urmtoarele
cauze:
transfuzie de snge incompatibil
infecie cu mycoplasma, clostridii sau malaria
rezecie transuretral de prostat ( sindrom post-TUR)
medicamente, substane toxice anilina, glicerol, penicilina,
hidralazina, chinidina
deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz
veninuri (arpe, pianjen)
circulaie extracorporeal
Manifestrile clinice sunt reprezentate de simptome legate de
afeciunea cauzal, oligoanurie, urini nchise la culoare.
Paraclinic se constat LDH crescut, hiperbilirubinemie,
hiperpotasemie, hiperfosfatemie, scderea haptoglobinei. In
urin se observ cilindri pigmentari i hemoglobinurie.

Este important iniierea ct mai rapid a tratamentului:


corectarea hipovolemiei, prin utilizarea de soluii cristaloide
sau coloidale
administrare de manitol sau furosemid favorizeaz
ndeprtarea mioglobinei i hemoglobinei
corectarea tulburrilor metabolice asociate (corectarea
hiperpotasemiei, acidozei metabolice, hipocalcemiei)
administrarea intravenoas de bicarbonat de sodiu pentru a
obine alcalinizarea urinii (pH urinar>6,5)

DIAGNOSTICUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE


Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv presupune precizarea existenei
insuficienei renale, respectiv stabilirea caracterului acut al
acesteia i precizarea mecanismului de producere (prerenal,
renal, postrenal).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cuinsuficena renal cronic.

EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC.


Posibilitile evolutive evolutive ale insuficienei renale acute sunt:
recuperarea funciei renale n majoritatea cazurilor
persistena unor sechele funcionale scderea DFG, proteinurie
persistena unor modificri morfologice renale ( evideniate prin PBR
)
deces
Mortalitatea se menine ridicat n IRA (40 60%), fiind dat de
evoluia afeciunii cauzale i existena complicaiilor extrarenale.
Factori de prognostic rezervat sunt:
infecie / oc septic
vrsta naintat
oligurie
com
insuficien respiratorie sau ventilaie mecanic
afeciune hepatic sever
necesitatea recurgerii la tratament substitutiv renal
IRA intraspitaliceti
IRA din unitile de terapie intensiv

TRATAMENTUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE


Obiectivele de tratament sunt:
tratamentul consecinelor pierderii funciei renale corectarea
tulburrilor hidroelectrolitice, acidobazice i a reteniei azotate
majore
prevenirea progresiunii leziunilor renale
Tratament conservator
Indicaiile tratamentului conservator n IRA sunt reprezentate de
IRA nonoliguric i IRA cu catabolism sczut.
Corectarea tulburrilor de hidratare
Este necesar meninerea euvolemiei la bolnavii cu insuficien
renal acut. La bolnavii deshidratai se recurge la
administrare intravenoas de soluii perfuzabile, pentru a
compensa pierderile urinare, digestive, sudorale. In cazul
pacienilor hiperhidratai, se administreaz diuretice de ans n
doze mari (Furosemid 2501500 mg/zi sau Bumetanid 510
mg/zi iv). Este necesar cntrirea zilnic a pacientului.
Cantitatea de lichide administrat ce se poate administra este
egal cu diureza + 300500 ml.

Corectarea tulburrilor electrolitice i acidobazice


Corectarea hiperpotasemiei
Se realizeaz prin:
reducerea aportului alimentar de K+ < 50 mmol/24 ore
atenie la surse nealimentare de potasiu : Penicilina G
potasic, sare fr sodiu, administrare iv de Ringer lactat
administrare de rini schimbtoare de ioni Kayexalate 15
30 g/ zi (cresc excreia intestinal a potasiului )
favorizarea ptrunderii intracelulare a potasiului prin
administrare deglucoz + insulin, bicarbonat de sodiu,
beta2- simpaticomimetice ( salbutamol )
administrare de antagoniti ai potasiului la nivelul membranei
celulare calciu gluconic iv
hemodializ indicat n cazurile de hiperpotasemie sever cu
modificri ECG (K>6,5 mEq/l)

Corectarea acidozei metabolice


Se realizeaz prin reducerea aportului alimentar de proteine
(0,8 g/kg/zi) i administrare de bicarbonat de sodiu per os
sau intravenos.
Tratamentul medicamentos
Sunt necesare:
oprirea medicaiei nefrotoxice
ajustarea dozelor medicamentelor utilizate la funcia renal
determinarea nivelului plasmatic al medicamentelor dac
este posibil

Tratamentul substitutiv renal


Indicaiile absolute ale tratamentului substitutiv renal sunt
simptomele de uremie avansat i pericardita uremic.
Indicaiile relative sunt reprezentate de eecul tratamentului
conservator n corectarea dezechilibrelor (hiperhidratare,
hiperpotasemie, acidoz metabolic, alte tulburri
electrolitice).
Majoritatea autorilor recomand dializa profilactic, respectiv
instituirea rapid a tratamentului substitutiv renal. Metode de
epurare extrarenal ce se pot utiliza n IRA sunt:
hemodializa iterativ cea mai frecvent utilizat
hemodializa continu edin prelungit de hemodializ, cu
durata de 12 - 24 - 36 ore, cu un debit sanguin redus
hemofiltrarea arteriovenoas continu
hemofiltrarea veno-venoas continu
hemodialfiltrarea
dializa peritoneal puin utilizat n tratamentul IRA

Cap 5 LITIAZA RENAL


GENERALITI
Litiaza renal se definete prin prezena de calculi la nivelul
tractului urinar.
Incidena bolii este n cretere n rile dezvoltate, n paralel cu
creterea nivelului de trai, mai ales datorit unor factori
alimentari ( creterea consumului de proteine de origine
animal). Incidena anual n aceste ri este de 7-12 cazuri
la 10.000 persoane. In rile n curs de dezvoltare, incidena
este mai sczut (n acestea se observ o inciden mai
mare a litiazei vezicale).
Date epidemiologice:
afecteaz aprox. 5 -10% din populaia general
prevalen la sexul masculin, raportul dintre sexe fiind de 3-4:1
n favoarea brbailor
frecvena maxim n decadele III V de via

CLASIFICAREA CALCULILOR URINARI I A LITIAZEI


URINARE
Compoziie chimic
litiaz calcic
Reprezint 75 - 90% din totalitatea calculilor. Majoritatea calculilor
sunt formai din oxalat de calciu sau sunt amestecuri de oxalat
i fosfat de calciu. Este mai frecvent la brbai. Din punct de
vedere radiologic, calculii sunt radioopaci, rotunzi.
litiaz uric
Constituie aproximativ 10 15 % din totalitatea calculilor.
Afecteaz n mod egal ambele sexe. Radiologic, calculii sunt
radiotranspareni.
litiaz cistinic
Acest tip de litiaz este mai rar, reprezentnd aproximativ 1% din
totalitatea calculilor. Afecteaz ambele sexe.
litiaz fosfo-amoniaco- magnezian
Reprezint aproximativ 15 20 % din cazurile de litiaz renal.
Se descrie o predominan la sexul feminin, n asociere cu
repetate infecii urinare. Radiologic, calculii sunt radioopaci.

Criteriul topografic
Din punct de vedere topografic, deosebim:
litiaza renal calculi urinari formai la nivelul calicelor renale
litiaz ureteral calculi migrai la nivelul ureterelor
litiaza vezical calculi migrai la nivelul vezicii urinare sau
formai la nivelul acesteia
PATOGENIE
Calculii sunt formai din substane cristaline (oxalat sau fosfat
de calciu), substane organice (acid uric, cistin) i respectiv
o matrice proteic.
Factori favorizani ai formrii calculilor
Factori favorizani ai formrii i creterii calculilor sunt:
creterea concentraiei urinare de sruri litogene
scderea concentraiei urinare a inhibitorilor litogenezei
modificri ale pH ului urinar
anomalii ale cilor excretorii urinare
factori genetici

Factori genetici
Mai rar implicai ( de exemplu n cistinuria congenital).
Deshidratarea
Deshidratarea favorizeaz hipersaturarea urinii cu substane
cristaloide, prin oliguria cu care se asociaz. Dimpotriv,
consumul crescut de lichide duce la scderea incidenei
litiazei.
Factori favorizani ai litiazei calcice
Diureza redus
La unii bolnavi se constat un aport insuficient de lichide per
os. Studii epidemiologice sugereaz faptul c exist un risc
crescut de formare a litiazei calcice atunci cnd diureza <
1100 ml. De asemenea, s-a artat c pacienii cu litiaz
renal recent diagnosticat au o diurez semnificativ mai
mic dect cei care nu au calculi; din acest motiv, pacienii
litiazici trebuie s consume lichide suficiente pentru a
asigura o diurez de 2 litri.

Hipercalciuria
Hipercalciuria se definete prin excreie urinar peste 300
mg/zi la brbai, respectiv peste 250 mg/zi la femei. De
regul, ea este idiopatic, fiind prezent la aprox. 50% din
purttorii de calculi. Cauze de hipercalciurie secundar sunt
hiperparatiroidismul primitiv, acidoza tubular renal,
granulomatoze (sarcoidoz), aportul excesiv de calciu,
creterea turnoverului osos (osteoporoza rapid progresiv a
copilului, tireotoxicoza, boala Paget), neoplazii (datorit
secreiei unor hormoni PTH-like) precum i diferite
sindroame familiale cu hipercalciurie.
Hipercalciuria este de regul moderat. Factori alimentari care
exacerbeaz hipercalciuria idiopatic sunt:
sodiul alimentar crete excreia renal de calciu (prin
reducerea reabsorbiei proximale a Na, ce duce la scderea
reabsorbiei altor substane reabsorbite n paralel cu Na,
ntre care i Ca)

proteinele alimentare exacerbeaz calciuria, prin scderea


reabsorbiei calciului n urma ncrcrii acide
calciul alimentar
glucidele rafinate i alcoolul efect calciuric
Aportul alimentar de calciu este un factor de mic importan asupra
calciuriei la persoanele sntoase (numai 6% din calciul adus prin
alimente se excret urinar). Pe de alt parte, restricia calcic duce
la creterea absorbiei intestinale a oxalailor. Aceasta face ca s
nu se recomande o restricie excesiv a aportului alimentar de
calciu.
c. Hiperoxaluria
Majoritatea bolnavilor litiazici, excret o cantitate normal de oxalat.
Unii prezint ns oxalurie i formeaz calculi de oxalat prin
suprasaturarea urinii cu oxalat de calciu. Oxaluria poate varia n
funcie de aportul alimentar de oxalat i cel de calciu (aport
alimentar de calciu sub 800 mg/zi, crete absorbia intestinal a
oxalatului.
Printre factorii care cresc oxaluria se citeaz aportul alimentar crescut
de oxalai, consumul unor cantiti mari de vitamina C, aportul

MANIFESTRI CLINICE
Litiaza poate evolua latent ani de zile, fiind descoperit
ntmpltor cu ocazia unui examen ecografic sau radiologic.
Durerea
Semnul revelator cel mai frecvent este colica renal clasic.
Ea are urmtoarele caracteristici: localizare la nivelul
lombei, cu posibil iradiere anteroinferioar, de-a lungul
ureterului, spre rdcina membrului inferior, este exacerbat
de efort sau de percuia manual a lombei (semn Giordano).
Durerea este nsoit de manifestri neurovegetative:agitaie,
anxietate, paloare, greuri, vrsturi. Alteori, acuzele
dureroase pot lipsi sau sunt mai estompate. In aceste
situaii, se realizeaz o distensie progresiv a bazinetului,
fiind posibil existena unei hidronefroze importante,
asimptomatice.

Hematuria
Ea poate fi microscopic sau macroscopic, concomitent sau
nu cu episodul infecios. Absena hematuriei microscopice la
un bolnav cu acuze dureroase abdominale, exclude n
principiu diagnosticul de colic renal.
Manifestri infecioase
Prezena unui corp strin n cile excretorii, favorizeaz
infecia urinar. Ea poate mbrca diverse forme clinice, de
la infecie urinar joas pn la pielonefrit acut sau chiar
septicemie cu punct de plecare urinar.

EXAMINRI PARACLINICE
Obiectivele investigaiilor paraclinice sunt:
confirmarea prezenei calculilor
stabilirea localizrii i naturii calculilor
identificarea cauzelor favorizante
evaluarea complicaiilor
Examenul radiologic
radiografie renal simpl
Depisteaz calculii radioopaci sub forma unor opaciti la nivelul
ariilor renale sau de-a lungul ureterelor:
calculii ce conin calciu - radioopaci
calculii de acid uric - radiotranspareni
calculii de cistin - slab radioopaci
urografie intravenoas
Este un examen de referin n litiaza renal. Ea evideniaz
prezena calculului i evalueaz rsunetul litiazei asupra
rinichiului (dilataie a cilor excretorii, secreie ntrziat sau
rinichi mut urografic). Dimensiunile rinichiului pot fi crescute n
cazul hidronefrozei sau pionefrozei.

Scintigrama i nefrograma izotopic


Dau informaii asupra ratei de filtrare glomerular, fluxului
sanguin renal i mai puin asupra modificrilor anatomice. In
prezena obstruciei urinare, se descrie un aspect
caracteristic al acumulrii i eliminrii radionuclidului din
cile urinare. Datorit caracterului laborios, metoda nu se
utilizeaz n prezent pentru diagnosticul uropatiei
obstructive.
tomografie computerizat
Metoda este util n suspiciunea clinic a unor complicaii ale
litiazei, respectiv abces renal, pionefroz etc.
Ecografie renal
Ecografia renal ofer informaii utile despre mrimea
rinichilor, grosimea i ecogenitatea corticalei, conturul renal,
dilataia sistemului pielocaliceal. De asemenea, ea permite
vizualizarea calculilor cu dimensiuni de civa milimetri.

Examinri sanguine
Examinri sanguine ce trebuiesc efectuate se refer la
evaluarea funciei renale (uree, creatinin seric) precum i
la evaluare metabolic (calcemie, fosforemie, fosfataza
alcalin, acid uric, proteinogram, ionogram sanguin,
bicarbonat actual)
Examinri urinare
Examinri urinare ce trebuiesc realizate sunt ionograma
urinar, fosfaturie, uraturie, creatininurie (din urina colectat
pe 24 ore), urocultura, determinarea pH-ului urinar (din urina
proaspt). De menionat c prezena cristalelor n urin nu
are valoare diagnostic (excepie evidenierea cristalelor
de cistin sau a celor medicamentoase).
Alte examinri
Alte examinri ce se pot realiza sunt dozarea calciului ionic,
determinarea Tm pentru fosfai, determinarea PTH, a
vitaminei D, determinarea cAMP nefrogenic.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv este de regul uor, bazat pe
antecedentele bolnavului, datele clinice i respectiv,
examinrile paraclinice.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de abdomen acut
medical sau chirurgical:
colic biliar
apendicit acut
chist ovarian torsionat
sarcin extrauterin

EVOLUIE. COMPLICAII.
Evoluia i complicaiile depind de tipul i dimensiunea
calculilor. Calculii fixai sunt tolerai vreme ndelungat,
asimptomatici,ducnd la distrugerea latent a parenchimului
renal. Spre deosebire de ei, calculii mobili duc la dureri
colicative.
Dintre complicaiile mai frecvente menionm:
migrarea calculilor ducnd la obstrucie (dac este complet,
duce la anurie), hidronefroz
complicaiile infecioase pielonefrita acut sau cronic,
pielonefrita xantogranulomatoas, pionefroza, flegmonul
perinefretic
metaplazia urotelial, precursoare a malignitii

Complicaia cea mai redutabil este obstrucia complet. In


cazul n care aceasta are o durat de 2 3 sptmni sunt
posibile leziuni ireversibile ale parenchimului renal ( n cele
incomplete durata obstruciei trebuie s fie de 4 6
sptmni pentru a se instala leziuni ireversibile). Obstrucia
urinar complet constituie o urgen medical impunnd
restabilirea ct mai rapid a permeabilitii tractului urinar.
Insuficiena renal cronic apare n caz de litiaz bilateral sau
n caz de rinichi unic funcional sau chirurgical, n urma
destruciei ireversibile hidrostatice sau infecioase a
parenchimului renal. In general, evoluia acestui tip de
insufien renal este lent, cu pusee de agravare
reprezentate de episoade infecioase.

TRATAMENT
Tratamentul colicii renale
Obiectivul tratamentului este remiterea durerii.
Msurile terapeutice care ne stau la dispoziie sunt:
restricia hidric n perioada dureroas
antiinflamatoare nesteroidiene pe cale general efect
antialgic i antiedematos
antispastice Papaverin 2 6 fl/ zi,Drotaverina (No-Spa) 2-3
fiole/zi, Scobutil compus 1 - 3 fl /zi , iv
antialgice Algocalmin 1 2 fl/zi
uneori sunt necesare antialgice centrale : Bupranorfin
(Temgesic), derivai morfinici ( Mialgin )

Tratament conservator al bolii litiazice


Cura de diurez
Cura de diurez const dintr-un aport hidric suficient, care s
asigure o diurez de minimum 2 litri. Acest aport trebuie
repartizat uniform dea lungul zilei, fiind important consumul
de lichide nainte de culcare.
Cura de diurez mpiedic precipitarea srurilor litogene i
apariia nucleelor litogene i de asemenea mpiedic
creterea calculilor constituii.
De menionat c trebuie evitat consumul excesiv al anumitor
lichide:
berea se asociaz cu un aport crescut de urai
ceaiul duce la un aport crescut de oxalai
buturile alcoolice/alcoolizate cresc calciuria

Tratamentul litiazei calcice


Tratamentul litiazei calcice presupune urmtoarele msuri
terapeutice:
evitarea buturilor bogate n calciu
evitarea alimentelor bogate n calciu (produse lactate n exces)
evitarea consumului exagerat de proteine animale ( aprox. 1
g/kg/zi, respectiv 60 70 g/zi )
evitarea aportului alimentar crescut de oxalai ( spanac, linte,
cacao, ceai, ciocolat )
suplimentarea meselor cu magneziu ( cheleaz oxalatul
intestinal )
In cazul persistenei hipercalciuriei se administreaz diuretice
tiazidice (hidroclootiazid 25 50 mg/ zi) sau ortofosfat, la
mese ( previne calciuria indus de proteinele animale ).

Tiazidicele scad calciuria n mod direct prin stimularea


reabsorbiei calciului la nivelul tubilor distali, i n mod
indirect prin reducerea volumului circulant (aceasta duce i
la creterea reabsorbiei calciului la nivelul tubilor proximali).
De menionat c ortofosfaii dei au mai puine efecte
secundare dect tiazidicele, sunt mai puin eficiente dect
acestea pe termen lung.
La pacienii cu hiperoxalurie, se recomand creterea aportului
de calciu per os n doz de 1-4 g/zi i suplimentarea
aportului de magneziu. In cazul persistenei hiperoxaluriei,
se administreaz piridoxin ( eficient uneori, la cazurile cu
hiperproducie de oxalat).
La bolnavii cu hipocitraturie se recomand administrarea de
citrat de potasiu. Bicarbonatul de sodiu i respectiv citratul
de sodiu sunt de evitat, ntruct duc la creterea calciuriei.

Tratamentul litiazei urice


Din punct de vedere dietetic, este important reducerea aportului
alimentar de purine (viscere, vnat, bere n cantitate mare). De
regul, aceasta este suficient pentru a ameliora
hiperuricozuria.
O alt msur important este alcalinizarea urinii se realizeaz
prin administrare de bicarbonat de sodiu sub form de caete
sau administrarae de citrat de potasiu (Uralyt, Faralyt) n doz
de 36 g/ zi, administrare de THAM sub form de sirop, 4-12
g/zi.. Este necesar controlul alcalinizrii eficiente a urinii, prin
msurarea repetat a pH urinar (acesta trebuie meninut la
valori >6). In acelai timp, se evit alcalinizarea urinii la pH>7,
ntruct crete riscul precipitrii fosfatului de calciu.
Administrarea de Allopurinol 100 300 mg/ zi, poate fi necesar
n prezena unei producii excesive de acid uric (peste 1200 mg
pe zi). La pacienii cu gut, doza de allopurinol se poate crete
la 400-600 mg/zi.

Tratamentul litiazei fosfo-amoniaco-magneziene


Acest tip de litiaz, reprezint cea mai sever form, ntruct duce
frecvent la :insuficien renal progresiv
septicemie cu punct de plecare urinar
abces renal sau perirenal
infecii urinare severe, dificil de tratat
Msuri terapeutice includ:
sterilizarea urinilor prin tratament antibiotic ( se poate realiza doar
n aproximativ 20% a cazurilor )
reducerea pHului urinar sub 6 prin creterea aportului alimentar de
proteine, medicaie acidifiant (clorur de amoniu, L-metionin)
ndeprtarea calculilor poate necesita litotripsie combinat
percutan i extracorporeal
In principiu, tratamentul conservator al litiazei reno-urinare se
adreseaz urmtoarelor situaii:
calculi urici i cistinici, la care se poate tenta disoluia prin
alcalinizarea urinii
calculii de orice natur cu dimensiuni sub 8 mm, ntruct ei se pot
elimina spontan sau dup tratament cu antispastice i AINS

Cap 6 INSUFICIENA RENAL CRONIC


I. DEFINIIE
Insuficiena renal cronic se caracterizeaz prin scderea
debitului de filtrare glomerular (DFG) n urma reducerii numrului de
nefroni, datorit unor leziuni glomerulare, tubulointerstiiale i/sau
vasculare.
DFG este apreciat prin determinarea clearance-ului creatininic
calculat pe baza formulei lui Cockroft i Gault, dup cum urmeaz:
DFG= (140 V) x G /creatinina seric x 72
V - vrsta (ani)
G greutatea (kg)
Creatinina seric mg/dl
La femei se aplic un factor de corecie, respectiv se nmulete
rezultatul obinut cu 0,85. Exist o bun corelaie ntre valorile astfel
calculate i valorile DFG apreciate prin clearance-ul insulinei.
Valorile normale ale DFG sunt ntre 90130 ml/min/1,73 m2
suprafa corporal. In funcie de valorile clearance-ului creatininic,
insuficiena renal cronic se clasific dup cum urmeaz:

IRC uoar - 6090 ml/min/1,73m2


IRC medie - 30 60 ml/min/1,73 m2
IRC sever 10-30 ml/min/1,73 m2
IRC terminal sub 10 ml/min/1,73 m2
De menionat c n Ghidul de Practic Clinic al National
Kidney Foundation (DOQI), insuficiena renal cronic terminal
este definit la un clearance al creatininei <15 ml/min.
Aprecierea funciei renale pe baza valorii creatininei serice
poate s subevalueze severitatea insuficienei renale cronice mai
ales la femei, pacieni vrstnici sau cu mas muscular redus.
De asemenea, n insuficiena renal avansat, clearance-ul
creatininic calculat pe baza formulei de mai sus subevalueaz
rata de scdere a DFG.

II. ETIOLOGIA IRC


1. Nefropatii glomerulare ( 35 40%)
primare : GN membranoproliferative, GN mezangial etc ( aprox.
50% a cazurilor)
secundare : diabet zaharat ( 25%), amiloidoz, LES
2. Nefropatii tubulointerstiiale ( 15 20%)
pielonefrita cronic
nefropatii tubulare cronice: kaliopenic, hipercalcic etc
nefropatii interstiiale cronice: analgezic, de iradiere
3. Nefropatii vasculare ( 10 15%)
nefroangioscleroza
boli obstructive ale arterelor renale
vasculite sistemice
4. Nefropatii ereditare ( 10 15%)
boal polichistic renal ( 8 10%)
sindromul Alport
boala Fabry
scleroza tuberoas Bourneville
5. Nefropatii de cauz nedeterminat ( 10 15%)

V. MANIFESTRI CLINICE
1. Manifestri cutanate
Se observ la bolnavii cu insuficien renal cronic o paloare cu tent
glbuie, datorit acumulrii n piele a urocromilor i substanelor
carotenoide. Uneori, bolnavii prezint hiperpigmentare, datorit
creterii concentraiei sanguine de hormon melanotrop (MSH) i
melanogenezei.
Pruritul este prezent la majoritatea bolnavilor uremici, uneori cu leziuni
de grataj (n formele mai severe). De cele mai multe ori, el nu este
asociat cu leziuni cutanate specifice. Cauzele puritului din IRC sunt:
hiperparatiroidismul secundar
hipervitaminoza A
hiperserotoninemia
hiperhistaminemia
subdializarea (la pacienii tratai substitutiv renal)
Uneori, sunt prezente echimoze, hematoame, purpur.
Se observ de asemenea modificri ale fanerelor: prul devine subire,
friabil, iar la nivelul unghiilor se pot observa benzi albe transversale,
uneori hemoragii subunghiale.

2. Manifestri respiratorii

Principalele manifestri respiratorii sunt: factorul uremic, dispnee,


polipnee, respiraie acidotic Kussmaul (n tentativa de corectare
a acidozei metabolice prin realizarea unei alcaloze metabolice).
Plmnul uremic este o form de edem pulmonar cronic,
descris iniial radiologic, fiind caracterizat din acest punct de
vedere prin creterea densitii hilului i interstiiului pulmonar.
Principalii factori implicai n apariia sa sunt factorii cardiaci
(insuficien ventricular), pulmonari (fibroza pulmonar) i
vasculari (creterea permeabilitii capilarelor pulmonare datorit
hiperosmolaritii sngelui).
La aproximativ 20% din pacienii uremici, se poate constata
afectare pleural, cu lichid serocitrin, uneori cu aspect hemoragic.
De menionat de asemenea c la pacienii cu IRC terminal se
observ o inciden crescut a infeciilor respiratorii.

3. Manifestri cardiovasculare

a. Hipertensiunea arterial
Este frecvent n IRC, fiind ntlnit n 80% a cazurilor n stadiile
avansate de insuficien renal. Uneori este prezent din
stadiul iniial al nefropatiei. Hipertensiunea arterial este
frecvent n glomerulonefrite i constant n
nefroangioscleroz. Este rar / tardiv n pielonefrita cronic.
Hipertensiunea arterial are efecte negative asupra rinichiului:
induce sau agraveaz leziuni vasculare renale i precipit
evoluia spre IRC terminal.
Etiologia HTA este variat: retenie hidrosalin, hiperreninism,
disfuncie a sistemului nervos vegetativ, perturbare a sistemului
kininelor, prostaglandinelor, factorului natriuretic atrial.

3. Manifestri cardiovasculare

b. Cardiopatia uremic i insuficiena cardiac


Se descrie n IRC hipertrofie miocardic. Aceasta duce la
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv / neobstructiv i n final
insuficien cardiac stng sau global.
Hipertrofia ventricular stng se poate evidenia la 60-80%
dintre pacieni, ea aprnd din stadiile iniiale ale IRC. Ea poate fi
concentric sau excentric, cauzele principale fiind reprezentate de
hipertensiune arterial, retenia hidrosalin, fistula arteriovenoas,
anemie. Diagnosticul de HVS se stabilete prin ecocardiografie.
I
nsuficiena cardiac congestiv apare mai ales la bolnavii cu
HVS i la cei cu cardiopatie ischemic. Tratamentul const mai ales n
controlul adecvat al volumului extracelular: regim alimentar hiposodat i
administrare de diuretice de ans la pacieni n stadiu predialitic,
respectiv ultrafiltrare corespunztoare la bolnavii tratai prin hemodializ.
Alte msuri constau n controlul HTA, corectarea anemiei, corectarea
chirurgical a unei fistule arteriovenoase dezvoltate anevrismal,
corectarea hiperparatiroidismului.

3. Manifestri cardiovasculare

c. Pericardita
Pericardita se ntlnete la bolnavii cu IRC terminal sau la cei tratai
substitutiv renal dar subdializai. Ea este favorizat de hiperhidratare.
Alturi de hiperhidratare, ali factori favorizani sunt: infeciile bacteriene
sau virale, hiperparatiroidismul hiperuricemia, malnutriia.
Cel mai frecvent , este exsudativ cu lichid pericardic serocitrin, uneori
serohemoragic. Simptomatologia este reprezentat n primul rnd de
durere, rareori putnd fi observat tabloul clinic clasic de pericardit. La
examenul obiectiv se poate decela frectura pericardic.
Diagnosticul pericarditei este n principal ecografic.
Tratamentul se realizeaz prin dializ depletiv sau evacuarea
revrsatului n caz de tamponad. Nu s-a putut demonstra vreun efect
benefic al asocierii la tratament a antiinflamatoarelor nesteroidiene sau a
administrrii de steroizi.
4. Manifestri renale
Din punct de vedere renal,se constat: reducere progresiv a
diurezei, hipo/izostenurie, proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie,
scderea osmolaritii urinare, scderea filtrrii glomerulare, alterarea
funciei de concentrare a urinii i a transportului tubular.

5. Manifestri hematologice

a. Anemia
Anemia este constant n IRC, fiind de regul, proporional cu
gradul acesteia. Ea se instaleaz progresiv, fiind prezent din
stadiul de insuficien renal moderat, la o valoare a creatininei
serice>3mg/dl. In mod caracteristic este o anemie normocrom,
normocitar, neregenerativ. In general, bolnavii cu IRC tolereaz
bine clinic anemia, chiar sever, datorit instalrii ei progresive.

Etiologia este plurifactorial:


deficit de eritropoetin (EPO)
inhibarea eritropoezei prin toxine uremice
scderea duratei de via a hematiilor ( 60-90 zile la uremici )
deficit de fier, acid folic
sngerri : gastrointestinale, genitale
prelevri sanguine frecvente

d. Tulburri ale metabolismului fosfocalcic


La nivelul rinichiului are loc sinteza 1,25 dihidroxicolecalciferolului,
forma activ a vitaminei D. Reducerea masei nefronice din
afeciunile renale cronice, va avea prin urmare consecine i
asupra sintezei calcitriolului. Scderea nivelului de vitamin D este
favorizat i de acidoza metabolic precum i de acumularea
fosfailor. Ca urmare, se constat hipocalcemie, prin scderea
absorbiei intestinale a calciului. Hipocalcemia, la rndul ei va
determina stimularea secreiei de parathormon.
Pe msura deteriorrii funciei renale, se constat hiperfosforemie,
care la rndul ei va avea dou efecte: scderea nivelului calciului
ionic i stimularea n continuare a secreiei de parathormon. Apare
astfel hiperparatiroidismul secundar.

e. Osteodistrofia renal
Este consecina modificrilor menionate anterior, ea asociind
leziuni osoase (osteomalacie) i de hiperparatiroidism
secundar. Apariia osteodistrofiei osoase este influenat de
diveri factori ntre care tipul de nefropatie i durata evoluiei
sale. De exemplu, nefritele interstiiale cronice cu evoluie
ndelungat, pot favoriza apariia modificrilor osoase, cu att
mai mult cu ct ele se evolueaz n mod caracteristic cu
acidoz metabolic important.
Se pare c modificrile de hiperparatiroidism secundar apar din
stadii incipiente ale IRC. Efectund biopsii osoase, s-a
demonstrat existena unor modificri sugestive pentru
hiperparatiroidism secundar la clearance creatininic <80
ml/min.

Manifestri clinice ale hiperparatiroidismului secundar


sunt: dureri osoase, prurit, depozite calcice localizate la nivel
articular sau la nivelul ochilor (ochi roii). Modificrile radiologice
sugestive sunt resorbiile osoase subperiostale la nivelul
falangelor minilor, claviculei, calotei. Paraclinic, se constat
creterea nivelului PTH.
5 f. Calcificri metastatice
Pot s apar calcificri metastatice localizate periarticular sau
calcificri vasculare.
Riscul calcificrilor metastatice este mai mare n cazul unui
produs fosfocalcic crescut (>75).

6. Manifestri digestive

Manifestrile digestive pot fi datorate reteniei azotate,


bolii renale de baz sau pot fi iatrogene (secundar utilizrii AINS,
corticoterapiei sau medicaiei imunosupresoare).
Sunt reprezentate de halen uremic, anorexie, greuri,
vrsturi, gastroduodenite, hemoragie digestiv superioar
(HDS), malabsorbie.
In IRC terminal, apar frecvent tulburri de motilitate
gastrointestinal, pn la gastroparez. Aceasta se poate datora
att neuropatiei uremice ct i celei diabetice la pacienii cu
nefropatie diabetic.
Incidena bolii ulceroase este mai mare la populaia
uremic cu aprox. 25%.

7. Manifestri neurologice
a. Centrale :
Manifestrile nervos centrale sunt aproape totdeauna datorate
unor complicaii. Printre cauzele mai frecvente citm
tulburrile hidroelectrolitice, accidentele vasculare cerebrale,
tulburri neuropsihice consecutive unei intoxicaii
medicamentoase.
In insuficiena renal sever, cu scderea DFG<10%, pot fi
prezente semne de encefalopatie uremic. Acestea sunt mai
pregnante n insuficienele renale acute dect n IRC, constnd
din tulburri de comportament, tulburri de vorbire, memorie
sau cognitive. Pot fi prezente manifestri psihotice, letargie,
chiar com. Uneori este dificil diferenierea de afeciuni
organice ale creierului. La examenul obiectiv, flapping tremor-ul
este deseori prezent. Encefalopatia uremic reprezint o
indicaie de iniiere a tratamentului substitutiv renal.

7. Manifestri neurologice
b. Periferice
Neuropatia periferic este prezent n diferite grade la aprox. 60% din
bolnavii cu IRC terminal. In mod caracteristic, neuropatia uremic este distal,
simetric, mixt, afectnd cu precdere membrele inferioare. Pacienii acuz
parestezii, hipoestezie, fenomenele fiind deseori exacerbate n cursul nopii
(sindromul picioarelor nelinitite). Ulterior apar tulburri motorii.
Diagnosticul se poate pune prin determinarea vitezei de conducere
nervoas prin nervii periferici. Metoda este ns mai puin util n formele medii
de afectare nervoas, existnd o variabilitate a rezultatelor de la o zi la alta de
pn la 20% n privina vitezei de conducere prin nervii motori. Determinarea
vitezei de conducere prin nervii senzitivi este mai fiabil. Dezavantajul acestei
determinri const n durerea provocat pacientului, aceasta limitnd aplicarea
ei pe scar larg.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu neuropatiile periferice din
diabetul zaharat, etilism cronic sau malnutriie.
Nu se cunoate cauza apariiei neuropatiei uremice. Nu s-a putut
identifica vreo toxin uremic responsabil de simptomatologie. Au fost implicate
acumularea de fenoli, mioinozitol, hiperparatiroidismul secundar, deficitul de
tiamin.

8. Manifestri endocrine i metabolice


In insuficiena renal cronic se constat diferite tulburri
endocrine:
perturbarea funciilor sexuale cu scderea libidoului, impoten,
ginecomastie cu galactoree, tulburri ale ciclului menstrual
scderea T3, T4 dar cu TSH normal
intoleran la glucoz ( rezisten la aciunea insulinei )
perturbri ale metabolismului lipidic : hipertrigliceridemie,
scderea HDL colesterol, creterea LDL colesterol
9. Manifestri umorale
Paraclinic, se constat retenie a cataboliilor proteici: uree,
creatinin, acid uric.
Asociat, apar modificri hidroelectrolitice (hiponatremie,
hiperkalemie, hipokalemie, hipocalcemie, hiperfosforemie,
hipermagnezemie) i modificri acidobazice (acidoza metabolic
caracterizat prin scderea pH sanguin i scderea
bicarbonatului actual).

VI. DIAGNOSTICUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE


1. Diagnosticul pozitiv
Presupune stabilirea diagnosticului de insuficien renal precum i
precizarea caracterului cronic al acesteia pe baza datelor clinice, biologice i
ecografice.
2. Diagnosticul etiologic
Este important s se stabileasc ori de cte ori este posibil substratul
insuficienei renale cronice. Acest lucru permite nu numai o estimare
prognostic a rezultatelor tratamentului substitutiv renal, ci permite i
evaluarea riscului eventualei recidive a bolii pe rinichiul transplantat. In
aproximativ 10-15% a cazurilor, nu se poate preciza substratul IRC, datorit
prezentrii tardive la nefrolog, n stadii avansate ale IRC cu rinichi
scleroatrofici (reprezint contraindicaie pentru efectuarea PBR).
3. Diagnosticul funcional
Odat precizat diagnosticul de IRC este important s se realizeze stadializarea
acesteia n funcie de valoarea clearance-ului creatininic. Se recomand ca la
un clearance creatininic< 30 ml/min, pacientul s fie ndrumat ntr-un serviciu
de nefrologie, iar la cl. creatininic <15 ml/min s se pregteasc pacientul
pentru tratament substitutiv renal (crearea abordului vascular pentru
hemodializ).

VI. DIAGNOSTICUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE


4. Diagnosticul complicaiilor
Este necesar evaluarea complet a pacientului, cu
diagnosticarea tuturor complicaiilor i afeciunilor asociate,
acestea inflennd prognosticul pacientului.
5. Diagnosticul diferenial
Se face cu insuficiena renal acut sau cu un puseu de acutizare
a unei insuficiene renale cronice. Orientativ, lipsa anemiei
coroborat cu dimensiuni renale normale pledeaz mai
degrab pentru o insuficien renal acut i nu cronic. Pe de
alt parte, evidenierea anamnestic a unor posibili factori de
acutizare, alturi de modificri ecografice renale nu foarte
severe (indice parenchimatos nc pstrat), pledeaz pentru o
IRC acutizat.

VII. EVOLUIA I COMPLICAIILE IRC

Evoluia IRC depinde de ritmul propriu de progresiune a


bolii renale de baz. In majoritatea cazurilor, progresiunea este
linear (80% a cazurilor).
Factori agravani sunt:
infeciile
insuficiena cardiac
obstrucia cilor urinare
HTA
tulburri hidroelectrolitice
intervenii chirurgicale
regim alimentar hiperproteic

VIII. TRATAMENTUL IRC

1. Tratamentul conservator al IRC


Obiectivele tratamentului n IRC sunt ncetinirea progresiei IRC,
identificarea i combaterea factorilor de agravare a IRC i
controlul manifestrilor extrarenale ale IRC.
a. Regimul igieno-dietetic
Se recomand un regim hiposodat la bolnavii hipertensivi i
edematoi i un regim alimentar hipoproteic, cu reducerea
aportului alimentar de proteine la 0,6 0,8 g/kg/zi.
Regimul hipoproteic este indicat pe de o parte pentru ncetinirea
glomerulosclerozei prin reducerea hiperfiltrrii glomerulare, iar pe
de alt parte pentru reducerea simptomelor uremice. Reducerea
aportului alimentar de proteine din stadiile incipiente ale
insuficenei renale ncetinete rata de progresie a IRC. Aportul
minim de proteine recomandat este de 0,6-0,8 g/kg/zi, din care
minimum 50-60% s fie reprezentat de proteine cu valoare
biologic nalt. Acest lucru este necesar pentru a evita o balan
azotat negativ

VIII. 1. a. TRATAMENTUL IRC continuare

O alternativ o constituie regimurile alimentare cu aport foarte redus de


proteine (0,2-0,3 g/kg/zi), care se suplimenteaz cu aminoacizi
eseniali per os sau cetoanalogi ai acestora (15-20 g/zi), de
asemenea pentru a evita o balan azotat negativ. Sunt autori care
consider ns c beneficiul acestor regimuri este legat de reducerea
aportului de proteine i nu de administrarea de aminoacizi.
Necesarul energetic este de 35 kca/kg/zi. Dieta trebuie s fie echilibrat
i s conin suficiente lipide i hidrai de carbon pentru a evita
utilizarea aminoacizilor n gluconeogenez.
Riscul regimului hipoproteic sever i prelungit este reprezentat de
malnutriie, aceasta fiind frecvent ntlnit, mai ales n stadii avansate
ale IRC. Cauze ale malnutriiei la uremici sunt:
aport alimentar insuficient, secundar anorexiei sau iatrogen, prin
prescrierea unei diete prea srace n proteine
creterea catabolismului proteic secundar uremiei (acidoza metabolic
crete catabolismul proteic, la fel hiperparatiroidismul secundar)
Reducerea aportului alimentar de potasiu, se recomand n general, n
stadiile avansate ale IRC.

VIII. 1. b. Tratamentul HTA


Reducerea valorilor tensionale are efect pozitiv asupra prezervrii
funciei renale, reducnd rata de declin a acesteia.Tratamentul
antihipertensor face apel la diuretice, inhibitori calcici, IECA,
betablocante.
Dintre diuretice, se prefer diureticele de ans (Furosemid,
Bumetanid), uneori administrate n doze mari, n stadiile avansate
ale IRC (de exemplu, Furosemid pn la 1 g/zi)
Majoritatea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei au
eliminare renal, deci este necesar adaptarea posologiei la
funcia renal (excepie, Trandolapril, Fosinopril care au i
eliminare biliar).
Dintre betablocante, se prefer produii cardioselectivi (Metoprolol,
Atenolol).
Inhibitorii calcici se pot utiliza fr riscuri n IRC. Ei pot fi
dihidropiridinici (Nifedipin, Felodipin, Amlodipin) sau
nondihidropiridinici (Verapamil, Diltiazem). Se prefer cel de-al
doilea grup efect nefroprotector intrinsec, independent de
beneficiile legate de reducerea valorilor tensionale.

VIII.1.b continuare

Antagonitii receptorilor de angiotensin II (Losartan,


Irbesartan, Candesartan) reprezint o nou clas de
medicamente foarte promitoare. Nu prezint efectele secundare
ale IECA, asigurnd n acelai timp efectele benefice ale
acestora. Factorul limitant n utilizarea lor este costul, semnificativ
mai ridicat.
Nu se utilizeaz diureticele economisoare de potasiu
(contraindicate datorit riscului de hiperkalemie) i diureticele
tiazidice (sunt ineficiente). De asemenea, anumite asocieri
medicamentoase pot avea efecte hemodinamice nedorite,
agravnd leziunile glomerulare (ex.
Hidralazin+clonidina+furosemid).

VIII.1.c. Tratamentul tulburrilor fosfocalcice

La pacienii cu insuficien renal cronic este deosebit de important


controlul hiperfosfatemiei. Aceasta se realizeaz prin intervenii
dietetice i administrare de chelatori ai fosforului. Chelatorii fosforului
sunt sruruile de aluminiu, calciu i magneziu care cheleaz fosfaii,
formnd la nivelul intestinului complexe neresorbabile. La bolnavii cu
IRC se prefer srurile de carbonat de calciu administrate n doz de
35 g/zi. Principalul efect secundar este hipercalcemia, ceea ce
impune monitorizarea nivelului calcemiei, mai ales la pacienii care
urmeaz i tratament cu vitamina D.
Nu se utilizeaz n general produi pe baz de aluminiu sau magneziu.
Administrarea chelatorilor pe baz de aluminiu se asociaz cu riscul
apariiei unor complicaii ntre care anemia microcitar, encefalopatia
aluminic i osteomalacia. Pe de alt parte, administrarea srurilor de
magneziu poate duce la hipermagneziemie.
Exist de asemenea chelatori ai fosforului ce nu conin calciu sau
aluminiu. Un astfel de produs este Sevelamer, administrat per os n
doze de 4-7 g/zi. Avantajul produsului ar fi evitarea riscului de
hipercalcemie la bolnavii tratai cu vitamina D.

VIII.1. c continuare

Este important n acelai timp s se realizeze un control al


calcemiei, respectiv corectarea hipocalcemiei. Acest lucru se
obine prin administrarea de carbonat de calciu i metabolii
activi ai vitaminei D (Alfacalcidol sau Calcitriol). Administrarea
se poate face per os sau intravenos, la pacienii hemodializai
(n cazul Calcitriolului). Se administreaz iniial 0,25-0,5
micrograme pe zi, cu cretere progresiv a dozelor, n funcie
de valorile calcemiei. In general, nu se depete doza de 11,5 micrograme/zi.
Sunt disponibili n prezent i ali analogi ai vitaminei D (22oxacalcitriol, paricalcitol), care ar avea o aciune mai redus
asupra nivelelor calciului i fosforului, dar care suprim totui
eficient PTH. In cazul acestor produi, dozele sunt n medie de
3-4 ori mai mari dect cele de calcitriol.

VIII.1. d. Corectarea anemiei


Tratamentul antianemic se realizeaz prin transfuzie de snge/mas
eritrocitar, corectarea unui eventual deficit de fier sau acid folic. De
asemenea, se pot administra preparate de hormoni androgeni, care
stimuleaz producia endogen de EPO.
Administrarea de eritropoetin predialitic se recomanda anterior numai n
anemii foarte severe (exist riscul agravrii HTA, cu efecte negative
asupra strii rinichiului). S-a artat ns c administrarea ei predialitic se
poate realiza fr riscuri deosebite, cu att mai mult cu ct chiar la valori
ale creatininei de 2mg/dl, este prezent deja un deficit de eritropoetin.
Valorile de hemoglobin respectiv de hematocrit recomandate pentru
pacienii cu IRC terminal sunt de 11-12g/dl, respectiv 33-36%.
Doza de atac este de 50UI/kg de 3 ori pe sptmn, rspunsul evalunduse dup 14 zile i apoi lunar. Tratamentul trebuie astfel condus nct s
obinem o cretere a valorilor hemoglobinei de 1g/lun, pn la atingerea
valorilor int.
Rspunsul optim al anemiei la tratamentul cu EPO necesit depozite integre
de fier, ceea ce impune evaluarea acestora i corectarea unei eventuale
carene mariale. Aceasta se poate realiza prin administrarea de
preparate de fier per os, respectiv prin administrare intravenoas
(Venofer).

VIII. 1. e. Tratamentul tulburrilor digestive

Se recomand combaterea greurilor (Motilium) i


combaterea constipaiei (Sorbitol, Duphalac). Sunt necesare
cteva precauii:
evitarea Metoclopramidului risc de toxicitate cu manifestri
neurologice (sindrom extrapiramidal)
reducerea dozelor de antisecretorii ( Ranitidin, Famotidin etc)
evitarea pansamentelor gastrice coninnd Al (efecte secundare
redutabile) sau Mg (risc de hipermagnezemie)
VIII. 1. f. Tratamentul hiperuricemiei
Nu este dovedit c hiperuricemia este un factor de
agravare al IRC. Pe de alt parte, s-au descris manifestri
alergice uneori severe dup administrare de Allopurinol; de
aceea, el este indicat doar cnd exist manifestri de gut
secundar.

VIII. 1. g. Tratamentul infeciilor


Se realizeaz cu antibioterapie, cu atenie la ajustarea
dozelor cnd se utilizeaz medicamente nefrotoxice.
VIII. 1. h. Tratamentul tulburrilor hidroelectrolitice i
acidobazice
Corectarea hiperpotasemiei
Se realizeaz prin urmtoarele msuri:
administrare de glucoz

VIII. 2. Tratamentul substitutiv al IRC


a. Indicaii
Indicaia de principiu pentru tratamentul substitutiv renal este
reprezentat de clearance-ul creatininic < 10ml / min / 1,73m2.

Principalele indicaii clinice sunt:


hiperhidratare sever, edem pulmonar
tulburri digestive severe
pericardit uremic
neuropatie uremic
Indicaii paraclinice ale tratamentului substitutiv renal sunt:
uree > 200 mg%
creatinina > 8 10 mg%
hiperpotasemie > 6,5 mmol/l
acidoza metabolic sever

VIII. 2. b. Mijloace de tratament substitutiv renal

Dializa presupune schimbul de substan la nivelul unei


membrane semipermeabile. Aceast membran poate fi artificial
(hemodializ) sau natural, reprezentat de peritoneul pacientului
(dializ peritoneal).
Transplantul renal se poate realiza de la donator viu sau
de la donator cadaveric. Ca perspectiv, se studiaz posibilitatea
xenotransplantului, cu utilizarea rinichiului de porc.

METODE DE TRATAMENT SUBSTITUTIV RENAL

Indicaii ale tratamentului substitutiv renal


Indicaia de principiu este reprezentat de clearance-ul creatininic
<10 ml/min/1,73 m2. Se consider de ctre unii autori c la
pacienii vrstnici i la diabetici, tratamentul substitutiv renal ar
trebui nceput mai devreme, la un clearance creatininic <15
ml/min.
Principalele indicaii clinice pentru iniierea tratamentului prin dializ
sunt hiperhidratarea sever cu edem pulmonar repetitiv,
manifestri digestive severe cu risc de malnutriie, pericardita
uremic, neuropatia uremic.
Indicaiile paraclinice sunt creatinin seric >8-10 mg%, uree serica
>200 mg%, hiperpotasemie sever (>6,5 mmol/l), hipernatremie
extrem/ hiponatremie profund, acidoza metabolic sever (pH
<7,25).
Indicaii mai puin comune ale dializei sunt reprezentate de intoxicaii
medicamentoase, hipotermie, hipercalcemie, hiperuricemie,
alcaloz metabolic.

Nu exist contraindicaii absolute ale tratamentului substitutiv


renal. Contraindicaiile relative sunt reprezentate de:
cancer avansat, cu excepia mielomului multiplu care poate
beneficia de tratament specific
SIDA n stadiu avansat
tulburri psihice severe ( sind. Alzheimer )
O problem important este cea a alegerii modalitii de
tratament substitutiv renal, respectiv a hemodializei sau a
dializei peritoneale.(puini bolnavi beneficiaz direct de
transplant renal n momentul instalrii insuficienei renale
cronice terminale).

1. Hemodializa
Este cea mai rspndit form de tratament substitutiv renal. Ea se
poate institui rapid, i permite schimburi rapide n concentraiile
plasmatice ale diferiilor solvii precum i o corectare mai rapid a
hiperhidratrii. Hemodializa se realizeaz episodic, n medie de 3 ori
pe sptmn i necesit realizarea unui abord vascular permanent.
Acest lucru poate fi dificil la pacienii vrstnici sau diabetici, cu capital
venos precar; de asemenea poate fi dificil de tolerat la pacienii cu
instabilitate hemodinamic i cu afeciuni cardiace severe.
2. Dializa peritoneal
Dializa peritoneal este o form de tratament continuu (n varianta de
dializ peritoneal ambulatorie continu), prin acest fapt permind
schimburi de substan i o ultrafiltrare mai puin agresive, mai bine
tolerate de pacieni. Ca urmare, este o modalitate de tratament
indicat mai ales la pacienii vrstnici, cu instabilitate hemodinamic.
De asemenea, este indicat la pacienii la care nu se poate realiza
fistula arteriovenoas datorit capitalului vascular compromis.
Exist situaii n care nu se poate recurge la dializ peritoneal:
aderene extinse dup intervenii chirurgicale anterioare
intervenii chirurgicale recente, implicnd anastomoze intestinale sau
tuburi de dren

Principala contraindicaie a dializei peritoneale este reprezentat deci de


starea cavitii peritoneale.
In ultim instan, alegerea modalitii de tratament substitutiv renal
poate fi dictat, pe lng aceste date obiective, de considerente de
ordin subiectiv, psihologic. Exist pacieni care prefer hemodializa
pentru c nu vor s i asume responsabiliti prea mari n privina
propriei stri de sntate, lsnd aceast grij pe seama echipei
medicale.
Principii fizico-chimice ale epurrii extrarenale
Epurarea extrarenal prin dializ presupune existena unei membrane
semipermeabile prin intermediul creia s se realizeze transferul de
substane toxice i de ap. In funcie de tehnica de dializ, membrana
semipermeabil poate fi natural (respectiv, peritoneul n dializa
peritoneal) sau artificial n hemodializ
Schimbul de substan are loc datorit diferenei de concentraie a
substanei de o parte i de alta a membranei semipermeabile
(difuzie), n timp ce transferul apei i sodiului prin membran se
realizeaz prin crearea unui gradient de presiune hidrostatic de o
parte i de alta a membranei de dializ (n hemodializ), respectiv a
unui gradient osmotic (n dializa peritoneal).

Metode de epurare extrarenal


1. Hemodializa
a. Principiu
Hemodializa presupune existena unui circuit extracorporeal, prin
care sngele bolnavului s ajung la nivelul hemodializorului
(rinichiului artificial), n vederea realizrii epurrii i apoi s fie
returnat n organism. Schimbul de substan are loc la nivelul
dializorului prin intermediul membranei acestuia.
Schimbul de substan n hemodializ se realizeaz prin 2
mecanisme importante, respectiv difuzia (transport difuziv) i
ultrafiltrarea (transport convectiv).
Difuzia reprezint trecerea solviilor prin membrana semipermeabil,
ca urmare a diferenei de concentraie de o parte i de alta a
membranei (pentru realizarea difuziei este necesar existena
unui gradient de concentraie). Factorii care influeneaz
transportul difuziv, alturi de gradientul de concentraie, sunt
greutatea molecular a substanei (relaie invers ntre mrimea
moleculei i rata ei de difuzie) i rezistena membranei.

1.a. Continuare

Ultrafiltrarea reprezint trecerea apei i a moleculelor mici, dizolvate n ea prin


membrana semipermeabil, ca urmare a unui gradient de presiune
hidrostatic de o parte i de alta a membranei semipermeabile. Gradientul de
presiune hidrostatic se realizeaz prin presiunea pozitiv de partea
compartimentului sanguin al dializorului i respectiv presiunea negativ
realizat de partea compartimentului lichidului de dializ. Permeabilitatea unui
dializor pentru ap este caracterizat prin coeficientul de ultrafiltrare Kuf.
Acest coeficient ere definit ca numrul de mililitri de lichid ce vor fi transferai
n unitatea de timp (1 or) prin membrana semipermeabil, la un gradient de
presiune transmembranar de 1 mm Hg.
Pentru realizarea hemodializei este nevoie de:
abord vascular modalitatea prin care pacientul este conectat la circuitul
extracorporeal, permind trecerea sngelui pacientului n circuitul
extracorporeal (CEC)
hemodializor ( rinichi artificial ) elementul la nivelul cruia are loc schimbul de
substane i de ap
liniile sanguine sistem de tuburi prin care sngele ptrunde n dializor i
respectiv se ntoarce la bolnav
aparat de dializ prepar lichidul de hemodializ i prin intermediul a 2 pompe
( de snge respectiv a dializantului) face s circule sngele i lichidul de
dializ n circuitul extracorporeal

1. b. Abordul vascular

Calea de acces vascular n hemodializ poate fi temporar sau permanent:


abord vascular temporar este reprezentat de cateterul de hemodializ,
introdus la nivelul unei vene centrale ( vena jugular intern, vena
subclavicular sau femural )
abord vascular permanent este reprezentat de fistula arteriovenoas
(anastomoz arteriovenoas creat chirurgical) sau diferite tipuri de
pontaj arteriovenos ( la bolnavii la care nu se poate realiza o fistul
arteriovenoas nativ, datorit compromiterii patului vascular se
realizeaz o interpunere de ven safen sau material sintetic).
Complicaiile precoce ale cateterelor de hemodializ sunt reprezentate de
tromboza abordului, infecia acestuia, mai rar complicaii embolice prin
migrarea unui cheag . Complicaii tardive ale cateterelor de hemodializ
sunt stenoza i respectiv tromboza venos central, la locul de contact
dintre cateter i endoteliul vascular, ca urmare a eliberrii locale a unor
factori de cretere. Stenozele pot fi asimptomatice pn n momentul
realizrii fistulei arteriovenoase, manifestndu-se ulterior sub forma
edemului. Datorit acestei complicaii, se recomand ca principal cale
de abord vascular temporar, vena jugular intern i respectiv evitarea
ori de cte ori este posibil a venei subclaviculare.

Cont 1. b.

Complicaiile abordului vascular permanent sunt stenoza


segmentului venos sau a gurii de anastomoz, consecutiv
hiperplaziei miointimale, tromboza, ischemia distal i edemul
minii, formarea de pseudoanevrisme la nivelul segmentului
venos al FAV, infecia fistului arteriovenoase (rare, de obicei
produse de stafilococ) i insuficiena cardiac congestiv (rar
n cazul FAV radiocefalice, mai frecvent n cazul fistulelor
brahiocefalice sau femurale).
In cazurile n care nu se poate realiza un abord vascular
permanent prin fistul arteriovenoas, se apeleaz la catetere
permanente, introduse ntr-o ven central ca cele temporare,
dar care au o poriune de tunel subcutanat nainte de a
ptrunde n vas, tunel ce are efect protector mpotriva unor
eventuale infecii.

1. c. Hemodializorul

Acesta este rinichiul artificial la nivelul cruia au loc schimburile de


substan. Membrana semipermeabil mparte hemodializorul n 2
compartimente respectiv compartimentul sanguin, prin care circul
sngele pacientului i compartimentul lichidului de dializ.
Membrana semipermeabil poate fi celulozic ( primele dializoare
utilizate) sau sintetic. Membranele sintetice au avantaje fa de
cele celulozice i anume au o biocompatibilitate mai bun (mai
puine reacii adverse la interaciunea sngelului cu membrana de
dializ) i asigur o epurare mai bun a toxinelor cu greutate
molecular medie ( beta2 microglobulina ) dect membranele
celulozice.
Sterilizarea dializoarelor se realizeaz prin etilenoxid, raze beta,
gamma sau vapori.
Dializoarele sunt n principiu de unic folosin, dar ele se pot
reutiliza la acelai bolnav (avantajele reutilizrii ar fi reducerea
costurilor dializei i eventual ameliorarea reaciilor de
bioincompatibilitate).

1. d. Aparatul de dializ

Aparatul de dializ prepar lichidul de dializ care este un


amestec n proporie de 1:34 ntre ap pur, obinut prin
tratarea apei menajere ( deionizare, dedurizare) i un
concentrat de hemodializ.
Compoziia lichidului de dializ final este apropiat de cea a
lichidului extracelular:

sodiu 132-145 mEq/l


potasiu 0-4 mEq/l
clor 103-110 mEq/l
bicarbonat 18 40 mEq/l
acetat 2-4 mEq/l
calciu 2,5-3,5 mEq/l
magneziu 0-1,0 mEq/l

1. d.

continuare

Compoziia lichidului de dializ poate fi modificat n


funcie de necesitile clinice. Concentraiile mari de
calciu, magneziu i bicarbonat pot duce la precipitare sub
forma carbonatului de calciu sau magneziu. Pentru a
evita acest lucru, se realizeaz 2 componente ale
concentratului de dializ, respectiv componenta acid i
componenta bazic.
Prima conine sodiul, potasiul,
clorul calciul, magneziul i o cantitate redus de acid
acetic (acetat), n timp ce a doua conine ntreaga
cantitate de bicarbonat. Amestecul celor dou
componente se face chiar naintea utilizrii, simultan cu
apa purificat provenit de la staia de tratare a apei,
obinndu-se lichidul final de dializ.

1. e. Anticoagularea
Sngele n contact cu circuitul extracorporeal (CEC) duce la activarea
mecanismelor coagulrii, ca urmare este necesar anticoagularea CEC.
Acest lucru se realizeaz prin injectarea anticoagulantului n linia sanguin
arterial, n momentul iniierii edinei de hemodializ.
Cel mai utilizat anticoagulant este heparina; ea se administreaz ntr-un bolus
iniial de 2500-5000 UI apoi orar, fie intermitent, fie cu ajutorul unei pompe
de heparin n doz de 500-1250UI/or. Heparina se administreaz n
doz suficient pentru a crete timpul activat de coagulare ACT i timpul
parial de tromboplastin cu 80% n timpul edinei de hemodializ,
respectiv cu 40% la sfritul acesteia (heparina nu se administreaz n
ultima or de dializ, pentru a nu crete postdialitic riscul hemoragic). In
unele situaii, respectiv la pacienii cu risc hemoragic, se recurge la
heparinizarea minim, constnd din administrarea unui bolus iniial de
700-2000 UI i apoi 600UI pe or, inclusiv n ultima or de dializ
(meninnd pe ntreg parcursul edinei de hemodializ o cretere de 40%
a timpului activat de coagulare sau a timpului parial de tromboplastin).
Se descriu complicaii asociate utilizrii ndelungate a heparinei:
creterea nivelului trigliceridelor serice, prin activarea lipoproteinlipazei
trombocitopenie indus imunologic (formare de anticorpi antitrombocitari)
prurit, hiperkalemie, ca urmare a inhibrii de ctre heparin a sintezei de
aldosteron

1. e.continuare
La bolnavii cu risc hemoragic crescut, anticoagularea se realizeaz cu heparine
cu greutate molecular mic ( Nandroparin, Enoxaparin) iar n situaii speciale
( risc hemoragic foarte mare), se poate realiza edina de hemodializ fr
anticoagulant.
Heparinele cu greutate molecular mic realizeaz o anticoagulare eficient a
circuitului extracorporeal. Mecanismul lor de aciune const n inhibarea
factorului Xa, XIIa i kalicreinei, neinfluennd semnificativ trombina, factorii IX
i XI.Intruct semiviaa plasmatic este mai lung, se pot administra n doz
unic, la nceputul edinei de hemodializ. Activitatea anticoagulant a
acestor heparine este exprimat n uniti anti-Xa. De regul, pentro o edin
de hemodializ de 4 ore, este suficient administrarea unei doze standard de
10000-15000 UI anti-Xa. De menionat c utilizarea heparinelor cu greutate
molecular mic reduce efectul asupra metabolismului lipidic i riscul de
hiperkalemie asociat heparinei, dar nu influeneaz trombocitopenia indus
imunologic.
Dializa fr heparin se indic la pacienii cu risc hemoragic crescut, cu sngerare
activ sau la cei cu contraindicaii ale utilizrii heparinei. Ea se realizeaz prin
splare periodic a CEC cu ser fiziologic n timpul edinei de dializ (100-250 ml la
20-30 minute). Cantitatea de ser fiziologic utilizat pentru splarea CEC trebuie
adugat la cantitatea ce trebuie ultrafiltrat pentru a nu hiperhidrata pacientul.
Pentru a reduce riscul coagulrii sngelui n circuitul extracorporeal, este necesar
un debit ct mai mare al pompei de snge (300-400 ml/min).

1. f. Incidente, accidente legate de hemodializ

Incidentele mai frecvente, asociate hemodializei sunt


hipotensiunea arterial, crampele musculare, greuri, vrsturi
i reacii febrile, produse prin intermediul unor endotoxine
prezente uneori n dializant.
Manifestrile de bioincompatibilitate sunt reprezentate de
activarea complementului, hipoxemie tranzitorie la nceputul
edinei de dializ, leocopenie tranzitorie prin sechestrarea n
circulaia pulmonar a leucocitelor. Simptomele constau din
hipotensiune, greuri, dureri toracice sau lombare. Se crede c
aceste reacii de bioincompatibilitate au un efect negativ
asupra rinichiului, ntrziind recuperarea funciei renale la
bolnavii cu IRA , respectiv afectnd negativ funcia renal
rezidual la bolnavii cu IRC. Reaciile de bioincompatibilitate
sunt mai reduse n cazul utilizrii membranelor sintetice i
respectiv n cazul reutilizrii membranelor celulozice.

Se descrie de asemenea sindromul de prim utilizare,


caracterizat prin apariia unor simptome n primele minute de la
iniierea edinei de dializ, n momentul n care sngele intr
n contact cu membrana de dializ. Principalele manifestri
sunt de tip anafilactic n sindromul de prim utilizare tip A
(dispnee, prurit, urticarie, strnut, pn la stop cardiac),
respectiv nespecifice n tipul B (dureri toracice, dureri lombare).
Alte complicaii mai rare, legate de edinele de dializ sunt
ameelile, hemoliza (legat de regul de modificri ale lichidului
de dializ temperatur >38 grade, lichid de dializ hipoton
sau contaminat cu formaldehid, cloramin, cupru sau nitrai),
embolia gazoas.
Dintre complicaiile tardive asociate dializei menionm cele
cardiace (cardiomiopatie hipertrofic, calcificri vasculare) i
amiloidoza asociat dializei, care const din depunere de
beta2 microglobulin ducnd la manifestri articulare
( caracteristic este sindromul de canal carpian).

2. Dializa peritoneal

a. Principiu
Aceast tehnic de dializ utilizeaz peritoneul ca membran
semipermeabil. Compartimentul sanguin este reprezentat de
capilarele sanguine care irig peritoneul, n timp ce compartimentul
lichidului de dializ este reprezentat de o ascit iatrogen, realizat
prin introducerea unui lichid de dializ peritoneal n cavitatea
peritoneal (de regul, 2 litri/schimb).
Schimburile n dializa peritoneal au loc prin difuzie i ultrafiltrare.
Difuzia se bazeaz pe gradientul de concentraie existent de o parte i
de alta a membranei peritoneale, schimburile de substan avnd loc
n ambele sensuri. Toxinele uremice i potasiul trec din sngele
capilarelor peritoneale n lichidul de dializ peritoneal, n timp ce
glucoza, lactatul i n msur mai redus, calciul, trec dinspre lichidul
de dializ peritoneal n snge. Difuzia solviilor este influenat de
diveri factori ntre care amintim gradientul de concentraie, suprafaa
de schimb a peritoneului, greutatea molecular a solviilor,
caracteristici intrinseci ale membranei peritoneale.

2. a.continuare
Ultrafiltrarea se realizeaz n dializa peritoneal datorit
hiperosmolaritii lichidului de dializ peritoneal,
hiperosmolaritate datorat coninutului crescut de glucoz.
Aceasta creaz un gradient de presiune osmotic, antrennd
micarea apei i a solviilor dizolvai n ea dinspre snge spre
cavitatea peritoneal. Ultrafiltrarea depinde n primul rnd de
gradientul de concentraie al agentului osmotic (glucoza) i de
suprafaa de schimb a peritoneului.
Materialul necesar pentru DP cuprinde:
cateter de dializ peritoneal prin care s se realizeze circulaia
lichidului (n i din cavitatea peritoneal )
soluia de dializ peritoneal

2. b. Cateterul de DP
Se monteaz printr-o mic intervenie chirurgical, vrful cateterului
fiind situat la nivelul fundului de sac Douglas. Cel mai utilizat este
cateterul Tenckoff, exist ns i alte tipuri de cateter(cateter Cruz,
cateter Moncrief-Popovich).
Ele sunt confecionate din cauciuc siliconat i sunt prevzute cu
numeroase orificii laterale la captul distal. Pot fi introduse i prin
celioscopie sau chiar orb, la patul bolnavului, se prefer ns
montarea chirurgical. Durata de supravieuire a cateterelor de
dializ peritoneal depete de regul 2 ani.
2. c. Soluia de dializ peritoneal
Ea trebuie s fie n mod obligatoriu steril i apirogen. Compoziia
soluiei de dializ peritoneal este asemntoare cu cea a lichidului
de HD cu 2 excepii:
sistemul tampon utilizat n mod clasic este lactatul, acesta fiind
metabolizat ulterior n bicarbonat
exist o concentraie mare de glucoz, necesar realizrii unui gradient
de presiune osmotic care s asigure realizarea ultrafiltrrii
(ndeprtarea excesului lichidian)

2.c. continuare

Soluia de dializ peritoneal se livreaz sub form de


pungi de 2 litri de regul (cu posibilitatea utilizrii n condiii clinice
particulare a unor pungi cu volum cuprins ntre 1,5 3 litri).
Compoziia soluiei de dializ peritoneal standard este
urmtoarea:
sodiu 132 mEq/l
potasiu 0 mEq/l
magneziu - 0,5-1,5 mEq/l
calciu 2,5-3,5 mEq/l
clor 95-102 mEq/l
lactat 35-40 mEq/l
glucoz 1,5%, 2,5% sau 4,25%
pH-ul soluiei 5,5

2.e. Complicaiile DP
Infeciile peritoneale
Principala complicaie infecioas a dializei peritoneale este
peritonita. Incidena ei este de un episod la 1,5-2 ani.
Manifestrile clinice sugernd peritonita sunt durerile abdominale,
greuri, diaree, frisoane, febr. Obiectiv se constat lichid de
dializ tulbure. Diagnosticul peritonitei se stabilete pe baza
existenei a cel puin 2 din urmtoarele 3 criterii:
simptome i semne de inflamaie peritoneal
lichid de dializ peritoneal tulbure cu celularitate crescut, n
care s predomine neutrofilele (>50% din elementele celulare)
culturi din lichidul de dializ peritoneal pozitive
Germenii cel mai frecvent incriminai sunt: stafilococ, colibacili,
Klebsiella

Tratamentul peritonitei se realizeaz prin asociere de


antibiotice cefalosporin+aminoglicozid, chinolon+aminoglicozid,
vancomicin n caz de stafilococ rezistent. Antibioticele se pot
administra intravenos, per os sau intraperitoneal. In caz de
peritonit, este important s se adauge heparin la soluia de
dializ peritoneal (1000 ui/l), pentru a preveni formarea
membranelor de fibrin care ar putea duce la obstruarea
cateterului de dializ peritoneal sau la aderene ale cavitii
peritoneale.
Infecia tunelului subcutanat sau a orificiului de ieire a cateterului
Incidena infeciei tunelului subcutanat este de aproximativ
1 episod la 24-48 luni. Germenii cel mai frecvent incriminai sunt
stafilococul aureu i ali germeni gram-negativi. Manifestrile
clinice constau din fenomene celsiene localizate la nivelul
orificiului de ieire a cateterului sau a tunelului subcutanat.

Este important prevenirea infeciei de tunel prin ngrijire


local atent i respectarea regulilor de asepsie i antisepsie,
fixarea bun a cateterului la peretele abdominal pentru a evita
traciunea cateterului. De asemenea, este important depistarea
persoanelor purttoare nazale de stafilococ. Culturile nazale
persistent pozitive pentru stafilococ cresc de 3-4 ori riscul infeciei
orificiului de ieire a cateterului cu acest germen. Eradicarea strii
de purttor nazal de stafilococ se poate face cu rifampicin 600
mg/zi timp de 5 zile sau biseptol forte 1 tb de 3 ori pe sptmn.
Tratamentul se face cu antibiotice local i pe cale
general.

Pierderea capacitii de ultrafiltrare a peritoneului


Survine dup civa ani de tratament, uneori mai precoce, dup
repetate episoade de peritonit. Se manifest prin apariia
reteniei hidrosaline. Ea impune trecerea pacientului n program
de hemodializ cronic.

3. Rezultatele tratamentului substitutiv renal


Supravieuirea bolnavilor depinde ntre altele de:
vrsta n momentul nceperii tratamentului substitutiv ntre 2040 ani, supravieuirea la 5 ani este de peste 95%
asocierea cu alte boli, mai ales diabetul zaharat
Principalele cauze de deces sunt reprezentate de:
afeciunile cardiovasculare infarct miocardic, AVC, insuficien
cardiac
infeciile
cancere viscerale

TRANSPLANTUL RENAL
I. Principii generale. Bilanul pretransplant
Rinichiul este primul organ care a fost transplantat n mod curent.
Sperana de via a pacienilor transplantai este
asemntoare cu cea a dializailor, dar calitatea vieii este
mult mai bun.
Transplantul renal este indicat la pacienii cu insuficien renal
cronic terminal, n absena unor contraindicaii majore.
Potrivit American Society of Transplant Physicians,
contraindicaii absolute ale transplantului renal sunt:
sperana de via sub 1 an
neoplasme recente sau netratabile
infecii acute sau cronice netratabile
infecia HIV/SIDA
afeciuni psihice majore, toxicomania, lipsa de complian la
tratament
mismatch n sistem ABO
crossmatch pozitiv ntre limfocitele donatorului i serul
primitorului

Bilanul pretransplant al pacienilor permite evaluarea riscurilor


legate de transplant i pregtirea primitorului, el constnd din
determinarea grupei de snge, a antigenelor sistemului (HLA
B,A,DR), a anticorpilor antilimfocitotoxici
bilan cardiac ( ECG, ecocardiografie, ecografie Doppler,
scintigrama miocardic cu Thallium, angiografie coronarian)
bilan osos ( bilan fosfocalic, PTH, radiografii osoase,
eventual ecografie de paratiroide)
bilan infecios, urologic, hepatic, digestiv
%

II. Modaliti de realizare a transplantului renal


1. Transplantul de la donator viu
Donatorul viu este reprezentat de rude de gradul I (prini,frate,sor). In mod
excepional, se poate realiza transplant de la so/soie, n caz de
compatibilitate imun.
Transplantul de la donator viu reprezint aproximativ 4-8% a transplanturilor
renale, n rile industrializate ( predomin transplantul cu rinichi
cadaveric). Vrsta donatorului nu trebuie s depeasc 55-60 ani.
2. Transplantul cu rinichi cadaveric
Transplantul cu rinichi cadaveric reprezint peste 90-95% din totalul
transplanturilor efectuate n rile industrializate. Prelevarea rinichiului se
face de la subieci n moarte cerebral, n urma unui traumatism cranian
(accident, glon etc) sau accident vascular cerebral ( ruptur de
anevrism).
Criteriile morii cerebrale sunt:
absena total a contienei i activitii motorii spontane
abolirea tuturor reflexelor de trunchi cerebral
absena total a ventilaiei spontane
Vrsta limit a donatorului nu trebuie s sepeasc 60 ani. Prelevarea
este contraindicat dac donatorul are serologie pozitiv pentru hepatit
B,C, sifilis.

III. Tehnica transplantului


1. Donator viu
O echip medical preleveaz organul n timp ce alt echip medical
pregtete primitorul. Durata de ischemie rece ( interval de la clamparea
vaselor pn la realizarea grefei) este sub 30 minute. Diureza se reia
imediat i funcia renal se normalizeaz n cteva zile.
2. Donator cadaveric
In acest caz, rinichiul prelevat este perfuzat in situ cu o soluie rece (sol.
Collins sau Belzer). Dup prelevare el se introduce n sac de celofan steril
nconjurat cu ghea, n recipient izoterm. Poate fi astfel transportat i
grefat n termen de 48 ore, timp n care se pregtete primitorul.
Paralel cu prelevarea organului, se determin grupele sanguine i tisulare ale
donatorului. De asemenea, se identific potenialii primitori care sunt cei
mai compatibili, datele acestora fiind trecute ntr-un calculator central (
banc de date, nu de organe).
Inainte de efectuarea transplantului, se efectueaz un test crossmatch ( se
incubeaz timp de 2-3 ore limfocitele donatorului cu serul
primitorului):cross-match pozitiv se caracterizeaz prin liza limfocitelori
indic prezena anticorpilor circulani. i contraindic transplantul.
Prezena cross-match-ului pozitiv se coreleaz cu rejetul hiperacut i
reprezint o contraindicaie absolut a transplantrii. Cross-match-ul
negativ indic absena anticorpilor antilimfocitari, transplantul renal putnd
fi efectuat.

3. Intervenia chirurgical
Tehnica chirurgical este simpl. Grefonul se amplaseaz n
fosa iliac, de regul n dreapta. Vena renal este implantat n
vena iliac primitiv sau n vena cav, artera renal este
anastomozat la una din ramurile arterei iliace, iar ureterul este
reimplantat n vezica urinar.
IV. Complicaiile transplantului renal
Se descriu complicaii din perioada precoce i complicaii tardive
ale transplantului renal.
Complicaiile din perioada precoce sunt :
rejetul acut, caracterizat prin leziuni inflamatorii i destructive la
nivelul grefei, ca urmare a unui rspuns al imunitii celulare a
primitorului fa de gref
complicaii chirurgicale tromboze arteriale sau venoase,
stenoza de arter renal, obstrucia ureteral, limfocel

Complicaiile tardive ce pot s apar sunt:

disfuncia tardiv a grefei (dup primul an posttransplant,


frecvent datorit recidivei pe grefon a bolii renale de baz)
rejetul cronic, datorat aciunii n timp a unor factori imuni i
neimuni ce duc la leziuni ireversibile ale grefei
complicaii infecioase produse de virusuri, germeni oportuniti
(P. carinii, Aspergillus, Nocardia), tuberculoza pulmonar,
hepatite
boli cardiovasculare, HTA
diabet zaharat posttransplant (atribuit medicaiei
imunosupresoare-steroizi, ciclosporin, tacrolimus)
afeciuni maligne limfoame, sarcom Kaposi, cancere cutanate
i ale buzei

V. Tratamentul imunosupresor
Tratamentul imunosupresor la pacienii transplantai renal are drept scop
prevenirea rejetului grefei prin mecanism imunologic. In funcie de
timpul scurs de la transplant, terapia imunosupresoare se mparte n :
terapie de inducie a imunosupresiei, avnd drept scop prevenirea rejetului
hiperacut
terapie de meninere precoce, administrat n primele luni de transplant
terapia de meninere cronic, caracterizat prin administrarea de
imunosupresoare n doze mici, constante
In majoritatea cazurilor, tratamentul imunosupresor reprezint o asociere
ntre:

Prednison iniial 2 mg/kg/zi, cu reducerea dozelor n cteva


sptmni, la 0,15mg/kg/zi
Azatioprin (Imuran) n doz de 1,5-2 mg/kg/zi, n funcie de tolerana
hematologic
Ciclosporina iniial, 4-8 mg/kg/zi, iv, ulterior n doz de 5-8 mg/kg/zi
per os, la interval de 12ore; dozele se ajusteaz astfel nct nivelul
seric al ciclosporinei s fie meninut ntre 80-200 ng/ml
Recent, s-au introdus i alte preparate imunosupresoare ca de
exemplu tacrolimus (Prograf), micofenolat-mofetil (Cellcept),
rapamicina (Sirolimus).