Sunteți pe pagina 1din 10

5

Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic

Carmen erbescu

2. Examenul somatoscopic segmentar se realizeaz n cele trei planuri: planul frontal


anterior, frontal posterior i sagital. El se realizeaz din stnd, eznd, culcat i alte
poziii. n majoritatea cazurilor observaiile fcute cu ocazia celor trei examinri (fa,
profil, spate) converg: modificrile morfo poziionale observate la examenul din fa
sunt confirmate i completate cu noi elemente la examenul din celelalte planuri.
2.1. Examenul din fa. Subiectul se afl la 1 1,5 m n faa examinatorului. Sursa de
lumin este bine s fie napoia examinatorului. Se urmrete:
a) paralelismul cu solul al liniilor ce unesc cele dou glezne, cei doi genunchi, cele dou
puncte digitale, cele dou articulaii ale pumnilor, cele dou creste iliace antero
superioare, cele dou coate, cele dou mameloane, cei doi umeri (punctele acromiale)
(fig. nr. 1).

Fig. nr.1 - Examenul somatoscopic segmentar din fa.


b) la nivelul capului i feei se vor urmri:
- modificri de volum i form: macrocefal (cap mrit: mixedemul congenital,
acromegalia, hidrocefalia congenital, acondroplazia, condrodistrofia calcificant
congenital, sindromul Prader-Willi, osteoporoza, etc.), microcefal (cap mic: boala
Langdon Down sau mongolismul, fenilcetonuria, toxoplasmozacongenital, etc.),
dolicocefal (alungit), turtit, nalt, asimetric, trigonocefal (sub form triunghiular),
acrobrahicefal, scafocefal i oxicefal.
- dismorfisme cranio faciale;
- forma feei i a frunii: oval, rotund, alungit, lit, asimetric, malformaii ale
ochilor urechilor, maxilarului inferior, orbitelor;
- deformaiile etajului respirator superior, cele 11 deviaii la acest nivel care corespund
unei diminuri a funcionalitii cilor respiratorii superioare (vezi subcapitolul
4.6.1.);
- anomalii ale buzei, maxilarului superior i bolii palatine: cheiloshizisul (dehiscena
buzei superioare sau buza de iepure, malformaie care reprezint 15% din totalul
malformaiilor capului), gnatoschizisul (dehiscena facial), palatoschizisul
(dehiscena bolii palatine sau gura de lup). Clinic, cele trei malformaii (ale buzei,
maxilarului superior i boliipalatine) pot fi asociate sau izolate. Mai frecvente sunt
cheiloschizisul i cheilognatopalatoschizisul.

Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic

Carmen erbescu

se va cerceta aspectul dinilor pentru a aprecia aportul sau lispa calciului n organism.
Pentru aceasta se poate realiza i o prob funcional simpl, proba Vostek: se
ciocnete uor cu arttorul n buccinator, gura fiind cu buzele apropiate. Dac se
constat o uoar contractur a buzei superioare ce nu poate fi controlat voluntar,
atunci exist un Vostek pozitiv, organismul avnd carene de calciu care pot fi
uneori chiar cronice, ceea ce nseamn c oasele acestor copii sunt deosebit de fragile.
Dinii crenelai i prost implantai pot arta i ei o lips cronic de calciu.
c) la nivelul gtului i capului se urmresc atitudinile vicioase. Devierile acestora pot fi:
nclinarea lateral, rsucirea stnga sau dreapta, flexia, hiperextensia, torticolisul (fig. nr.
2).
A

II

III

Figura nr. 2 Deviaiile capului i gtului (dup A. Ionescu)


I A - atitudine corect; B cap i gt nclinat nainte; C cap nclinat nainte; D cap n
hiperextensie. IIA cap nclinat spre dreapta; B cap drept; C- cap i gt rasucit; IIIA
cap drept; B gt nclinat spre stnga; cap nclinat spree dreapta; D cap i gt nclinate
spre dreapta
Probele funcionale de mobilitate activ i pasiv, de flexie i extensie, nclinri laterale,
rsuciri cu tensiuni sau presiuni finale, ajut la precizarea naturii deficienei gtului.
Diagnosticul diferenial al atitudinii de torticolis, fa de torticolisul propriu zis, se face
prin proba funcional a rsucirii gtului care va pune n eviden (numai n cazul
deficienei, deci a torticolisului propriu zis) asimetria n lungime i grosime a muchilor
sternocleidomastoidieni i a celorlali muchi laterali ai gtului.
d) la nivelul umerilor se constat urmtoarele caracteristici (Figura nr.3):
- largi sau nguti;
- cobori (czui) sau nali (ridicai);
- addui (nainte) sau mpini napoi;

7
-

Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic

Carmen erbescu

asimetrici prin ridicare sau coborre (cel ridicat corespunde convexitii coloanei
dorsale scoliotice), ambii umeri tind s se apropie nainte spre linia median,
deteminnd astfel micorarea capacitii toracice i deci reducerea volumului
respirator;
proiectai napoi sau nainte.
A

II

Figura nr. 3 Deviaiile umerilor (dup A. Ionescu)


IA poziie corect a umerilor; B umeri largi; C umeri nguti; D umeri asimetrici,
stngul dus nainte.
II A umeri ridicai; B umeri cobori; C umrul stmg ridicat; D umrul stng
cobort.
Se pot observa la acest nivel eventualele atrofii musculare datorate fie afeciunilor
netraumatice, fie a secheleor posttraumatice ale umrului). Clavicula i acromoinul se
reliefeaz mai puternic sub tegumente, iar fosetele supra- i subspinoas devin mai
adncite de partea atrofiei (muchiul deltoid, ca i cvadricepsul se atrofiaz rapid prin
lipsa funciei).
e) la membrele superioare pot fi constatate: coate n flexie sau n hierextensie, cubitus
valgus, antebrae inegale sau deformate n supinaie sau pronaie.
f) Deformaiile toracelui:
- torace mic atrofic;
- torace hipertrofic;
- torace proeminent;
- torace cilindric, lung i ngust;
- torace globulos i bombat (scurt);
- torace nfundibular (pectus excavatus);
- torace de viespe;
- torace eventrat (lrgit la baz);
- torace n caren;
- torace rahitic;

8
-

Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic

Carmen erbescu

torace asimetric; n partea corespunztoare gibozitii dorsale observm nfundarea


hemitoracelui; de partea opus hemitoracele este bombat. Areola mamar este mai sus
de partea convexitii (fig. nr. 4). Triunghiul format din liniile care unesc cele dou
mameloane i ombilicul, triunghi n mod normal isoscel, n cazul scoliozei nu mai
este isoscel, iar linia care unete manubriul sternal (SS) cu simfiza pubian (SY) nu
mai trece prin apendicele xifoid (X).

Fig. nr. 4 - Faa anterioar a toracelui normal i n scolioz.


Cum depistm dac un torace este normal sau anormal? innd cont de diversitatea
enorm de tipuri morfologice, vom da cteva repere pentru a putea stabili dac un torace
se ncadreaz n limitele normalitii, innd cont, bineneles, de funcia sa vital, cea
respiratorie. Va trebui mai nti s urmrim semnele generale ale arborelui respirator
(dup Sambucy) (fig. nr. 5).

Etajul respirator
superior, nazo-malar

Etajul vital, de
urmrit n timpul
repiraiei
Cele dou aripi
deschid unghiul
lui Charpy
Figura nr. 5 - Cele dou etaje eseniale de observat n aprecierea respiraiei:
etajul vital i etajul nazo malar.
Exist schematic patru tipuri principale de forme ale toracelui (fig. nr. 6)[1].
R. Tipul respirator are grilul costal lung, intervalul dintre grilul costal i bazin (spina
iliac antero superioar) este mic (un deget lungime). Cu toate acestea, nu este
obligatoriu s fie elastic, s se deschid liber. Forma piramidal cu vrful n jos nu-l
ferete de insuficiene respiratorii. Dac este reeducat, ntr-adevr poate lucra n
amplitudine mai mare dect celelalte tipuri.

Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic

Carmen erbescu

M. Tipul muscular se caracterizeaz prin:


- egalitate de nlime i importan ale celor trei etaje (etajul scapular, etajul taliei i
etajul abdominal);
- intervalul dintre rebordul costal i bazin este mai mare, de dou degete;
- egalitatea etajelor capului.

Figura nr. 6 - Cele patru tipuri de torace [1].


Aceti subieci au predominana membrelor fa de trunchi. MS i MI sunt voluminoase
i musculoase. Grilul costal este mai puin lung dect la tipul respirator, unghiul lui
Charpy este mai deschis. De obicei, dac etajul vital este suficient de suplu, dac se
deschide bine, acest tip este candidatul cel mai indicat pentru sport. Dac nu respir bine,
un an de gimnastic corectiv (plus not bras) l va face apt pentru sport.
C. Tipul cerebral are craniu voluminos, corp ngust, lung, talie fin, piept plat. Este
candidat la tipul astenic i la cel tuberculos mai mult ca oricare alt tip. Umerii sunt ptrai
dar drepi, unghiul lui Charpy i ntreaga musculatur a toracelui, grilul costal sunt slab
reprezentate. La examenul din profil se va observa aproape inevitabil cifoza, cutndu-se
poziia braului care d diagnosticul. Pentru o cretere uoar a elasticitii musculare i
mobilitii articulare, subiectul cu toracele de acest tip, va munci foarte mult.
D. Tipul digestiv se caracterizeaz prin:
- regiunea vital adesea acoperit de esut adipos (piept camuflat);
- etajul abdominal voluminos i puternic;
- cteodat grilul costal foarte mic. Se va examina cu atenie acest etaj, se va trasa cu
creionul dermatograf unghiul lui Charpy, cerndu-i-se apoi subiectului s expire.
Adesea acest tip de gril costal poate fi suplu, deschis (ca i ntreg corpul care dei este
rotund este suplu) fr esuturi dure, fr articulaii blocate. Esenial este ca deasupra
abdomenului impozant s existe un gril costal suplu.
Scopul acestor patru descrieri este de a demonstra c nlimea grilului costal nu este
direct proporional cu tipul astenic (cu respiraia blocat), singurul lucru care conteaz
fiind lrgimea, supleea, micarea liber n unghiul lui Charpy i tonusul marelui dinat.
Pn la patru ani, copilul are perimetrul abdominal mai mare dect cel toracic (msurat la
nivelul unghiului lui Charpy). ncepnd de la aceast vrst, de cte ori perimetrul toracic
se apropie de cel abdominal, va exista o ntrziere funcional i, de fiecare dat, cnd
perimetrul toracic axilar va fi mai mare dect cel de la baz xifoidian, vom avea un
torace de form perfect.

10
Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic
erbescu

Carmen

Dup ce am studiat forma toracelui, ncadrnd subiecii pe ct se poate n cele patru


tipuri, vom studia toracele dup gradul i localizarea expansiunii sale.
Se vor examina succesiv urmtoarele regiuni (fig. nr. 7), ncercnd a se vedea dac ele
sunt uor i progresiv ridicate de expansiunea plmnului:
1 Zona respiraiei abdominale, cea care respir mereu, chiar i la cei mai slabi.
2 Zona respiraiei costal inferioare (unghiul lui Charpy); poate fi decelat asimetrie de
dezvoltare a toracelui. Pentru recuperarea unui hemitorace, subiectul stnd lateral la
spalier, apuc spalierul cu ambele mini, kinetoterapeutul ghemuit prinde piciorul
omolog i face o traciune (fig.8).

Fig. nr. 7 Inspecia


toracelui n plaje

Fig. nr. 8 - Deschiderea hemitoracelui


la spalier prin traciune asupra
piciorului omolog [1].

3 n mod fiziologic se observ ridicarea acestei zone, n special la tinerele fete.


Dezvoltarea muchilor gtului i poziia capului n brbie dubl favorizeaz ridicarea
regiunii.
4 Zona subcalvicular este imobil la toi insufucenii respiratori i la majoritatea
oamenilor. Este solicitat i deschis n special prin respiraia de tip yoga (blocarea
posterioar a MS nltur redorile acestei regiuni permind astfel expansiunea ei).
Umflarea regiunii (umplerea plmnilor n aceast zon) creaz imediat senzaia de
euforie.
5 Zona supraclavicular; cnd respirul este liber ea se bombeaz foarte discret.
6 Zona glotei; dac n urma inspirului subiectul nu poate face apnee, nseamn c exist
o insuficien glotic (a supapei de nchidere). Este greu de depistat i se poate educa cu
mult rbdare.
g) deformaii ale abdomenului (fig. nr. 9):
- abdomen proeminent;
- abdomen balonat supra sau subombilical;
- abdomen gras;
- abdomen scobit;

11
Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic
erbescu
-

Carmen

abdomen asimetric;
hernie ombilical sau inghinal;
eventraii;
hipotrofia muchilor drepi abdominali.

Figura nr. 9 Deficienele peretelui abdominal


A abdomen proeminent de la apendicele xifoidian la simfiza pubian;
B abdomen proeminent subombilical;
C abdomen proeminent supraombilical;
D - abdomen proeminent supra- i subombilical (bilobulat);
E abdomen supt.
La puberi se examineaz dezvoltarea organelor sexuale externe i eventualele simptome
ale sindromului adipozo genital.
h) deviaiile i modificrile morfologice ale bazinului. Se vor urmri dezechilibrele
laterale ale bazinului.
Pentru studiul bazinului n plan frontal foarte util este eclimetrul lui Bouyala, compus din
dou vase comunicante gradate, umplute cu un lichid colorat. Cele dou vase sunt unite
printr-un tub de cauciuc (fig. nr. 10).
Inegalitatea de nlime a crestelor iliace antero superioare este exprimat n cm liniari,
corespunznd cu urcarea lichidului n dreptul hemibazinului czut, sau
coborrea lui n dreptul celui ridicat. Aceeai procedur se aplic i n cazul
umerilor asimetrici pentru determinarea n cm a dezechilibrului n plan
frontal.
Fig. nr. 10 - Eclimetrul lui Bouyala [2].
Bazinele dezechilibrate, care determin deviaii scoliotice sunt prezentate n fig. nr 11.

12
Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic
erbescu

Carmen

Figura nr. 11 Dezechilibre ale bazinului datorate deficienelor membrelor inferioare


1 un tren inferior normal, simetric; 2 picior plat; 3 - picior bont; 4 membru inferior
mai scurt; 5 scurtarea unui membru inferior n urma unei fracturi; 6 luxaie
congenital (mers legnat, de ra); 8 coxa vara; 9 genu valgum al adolescentului;
10 genu flexum; 11 rezecia genunchiului (n urma tuberculozei genunchiului); 12
reechilibrarea bazinului prin nltoare plasate sub piciorul mai scurt.
Pentru depistarea luxaiei congenitale (de old) coxofemurale, vom indica copilului s
ridice alternativ cte un genunchi cu coapsa la orizontal. Dac linia bazinului se menine
nu este vorba de luxaie, deoarece existena acesteia determin cderea bazinului spre
partea respectiv (sprijinul nefiind stabil).
d) poziii vicioase sau deformaii ale MI (fig.nr.13):
- genunchi recurbai sau n flexie;
- genunchi valg sau var; pentru aprecierea acestor deficiene a genunchilor, indicm
copilului s se ridice pe vrfuri, n cazul unei deformaii funcionale, impresia de valg
sau var dispare.
- picioare valgi, adduse sau abduse, equin, talus, scobit sau contractat;
- piciorul plat.

a
b
c
Figura nr. 12 - Deformaiile membrelor inferioare
a genu varum; b genu normal; c genu valgum; d - normal
Gravitatea deficienei bolii plantare se apreciaz cu ajutorul: plantograma plantar,
presoplantografia computerizat (fig. nr. 13,14i 15) radiografia.

13
Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic
erbescu

Carmen

Figura nr. 13 Diverse amprente plantare: a picior scobit (contractat, cav); b picior
normal; c picior plat gr.I; d picior plat gr.II; e picior plat gr. III.
Plantograma este nregistrarea amprentei plantare prin presarea piciorului pe hrtie (n
prealabil se badijoneaz plantele cu cerneal sau tu), pe nisip, argil, gips. Se poate
realiza amprenta i pe duumea, laba piciorului fiind umezit n prealabil i apoi
aezat n nisip moale.
Kimografia plantar este metoda cu ajutorul creia se nregistraz pe hrtie fotografic
mobilitatea bolilor plantare antero-posterioare i transversale prin suprapunerea imagini
reale a amprentei plantare ncrcat de greutatea corpului i alte greuti peste imaginea
amprentei plantare nregistrat fr ncrctur [3].
Presoplantografia este determinarea obiectiv care red diferenele de presiune ale
anumitor zone ale amprentei plantare cu ajutorul imaginilor digitalizate, n poziie
ortostatic cu sprijin biped, uniped sau n timpul mersului pentru ca investigarea
anatomic i funcional a piciorului s fie ct mai complet. Exist numeroase aparate de
nalt tehnicitate computerizat care fac analiza complex, att a amprentei plantare, ct
i a mersului.
Radiografia de fa evideniaz o hipertrofie a scafoidului la partea intern, iar articulaia
lui Chopart ia aspectul de treapt. Pentru urmrirea dinamic a evoluiei piciorului plat
(fie n sensul corectrii, fie n sensul agravrii), specialitii recomand realizarea
periodic, la trei-patru luni a plantogramei, precum i a unui indice matematic de
evaluare a aplatizrii bolii plantare (fig. nr. 14)
I

II
a

A
B

B
Figura nr. 14- Calcularea indicelui plantar dup T. Vlad [4] (preluat dup V. Marcu)
I (a=47, b=19, IP=47/19=2.49); II (a=30, b=39, IP=30/39=0.9)

14
Kinetoterapia deficienelor fizice/Examenul somatoscopic
erbescu

Carmen

Pe plantogram se traseaz o linie longitudinal care marcheaz axul labei


piciorului i o alt linie tangenial care marcheaz limitele interne ale bolii plantare.
La nivelul curburii maxime a bolii plantare se traseaz o linie orizontal ce
evideniaz n raport cu axa distana (n mm) de la marginea extern a labei piciorului
pn la linia ce traseaz limita bolii plantare (a), precum i distana rmas de la
acest limit pn la linia tangenial intern (b). Pentru calcularea indicelui plantar
se face raportul dintre distana de contact cu solul a plantei (a) i cea rmas liber
pn la tangenta intern (b). Bolta plantar este normal atunci cnd valorile a i b
sunt sensibil egale, indicele plantar fiind aproape egal cu 1 mm. Cnd valorile sunt
mai mici, piciorul este scobit, iar cnd acestea sunt mai mari, se apreciaz c piciorul
este plat.

a
b
c
d
Figura nr. 15 Aprecierea piciorului plat: a- normal: b- plat de gradul
I: c plat de gr- II: d plat de gr. III.