Sunteți pe pagina 1din 382

GHEORGHE TOMOAIA

TRAUMATOLOGIE
OSTEOARTICULARA

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HATIEGANU"


CLUJ-NAPOCA 2004

Cuprins

Prefa .....................................................................................................
7
Introducere................................................................................................
9
Generaliti. Istoric ....................................................................................
12
1. Bazele anatomo-fiziologice ale sistemului osos ....................................
21
1.1. A natomia i fiziologia sistemului osos .....................................
1.1.1. Structura sistemului osos .............................................
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului .....................................
1.2. Consolidarea fracturilor ..................................................

21
22
25
28

2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor ................


39
3. Fracturi ................................................. , ............................................
49
3.1. Etiopatogenie ........................................................................... 49
3.2. Mecanism de producere ............................................................ 53
3.3. Clasificarea fracturilor ............................................................. 56
3.4. Simptomatologia ....................................................................... 65
3.5. Complicaiile fracturilor ........................................................... 69
3.6. Tratamentul fracturilor ............................................................. 79
3.7. Fracturile membrului superior ................................................ 92
3.7.1. Fracturile centurii scapulare .........................................
92
3.7.1.1. Fracturile claviculei ...........................................
92
3.7.1.2 . Fracturile scapulei ............................................ 101
3.7.2. Fracturile humerusiilui.................................................. J07
3.7.2.1. Fracturile humerusiilui proxima! ....................... 107
3.7.2.2. Fracturile diafizei numerale ............................... 119
3.7.2.3. Fracturile humerusiilui distal ............................. 727
3.7.3. Fracturile oaselor antebraului ..................................... 757
5.7.5.7. Fracturile extremitii proximale a ulnei ............ 757
3.7.5.7.7. Fracturile olecranului .............................. 757
5.7.5.7.2. Fracturile procesului coronoid ................ 141
3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului .... 142
5.7.5.2.7. Fracturile capului radial ......................... 742
5.7.5.2.2. Fracturile colului radial .......................... 145

GHEORGHE TOMOAIA- Traumatologie osteoarticular

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor


antebraului .....................................................
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale
antebraului ..................................... , ..............
3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului............
3.7.3.5.1. Fractura-haaie Monteggia-Stnciulescu
3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi .......................
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor
antebraului ......................................................
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului ....
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei ............
3.7.4. Fracturile oaselor carpiene ..........................................
3.7.5. Fracturile metacarpienelor i falangelor .....................
3.7.5.1. Fracturile metacarpienelor ...............................
3.7.5.2. Fracturile falangelor .........................................
3.8. Traumatismele coloanei vertebrale ..........................................
3.9. Fracturile bazinului ...............................................................
3.10. Fracturile membrului inferior ...............................................
3.10.1. Fracturile femurului ...................................................
3.10.1.1. Fracturile femurului proximul .........................
3.10.1.1.1. Fracturile capului femural ...................
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural ....................
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene ........................
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale ............................
3.10.1.3. Fracturile femurului distal ...............................
3.10.2. Fracturile rolulei .........................................................
3.10.3. Fracturile oaselor gambei .......................................
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial ................................
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei ...........
3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei .........
? in 3 7 ")
J, J u.J.jZ.a.

Vvfifttiiviln W.'^^- T^; <;A;,-,7^


i rWCtM/ItC' i.*tL4/t~o(

nt/rcuc

147
148
153
153
156
157
157
164
765
168
168
777
174
194
209
209
209
209
209
222
230
245
254
258
258
260
260
i/r"?

..................... , ^\ j^

3.10.3.3. Fracturile maleolare i ale pilonului tibial .....


3.10.3.3.1. Fracturile maleolare .............................
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial ....................
3.10.4. Fracturile oaselor tarsului .........................................
3.10.4.1. Fracturile talusului ..........................................
3.10.4.2. Fracturile calcaneului ......................................
3.10.4.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului ...............
3.10.4.3.1. Fracturile navicularului ........................

273
273
281
284
284
257
295
295

INTRODUCERE

3.10.4.3.2, Fracturile cuboidului ............................


3.10.4.3.3. Fracturile cuneiformelor .......................
3.10.5. Fracturile metatarsienelor i falangelor ....................
3.10.5.1. Fracturile metatarsienelor ...............................
3.10.5.2. Fracturile falangelor ........................................
3.11. Fractura deschis ...................................................................

295
295
296
296
297
299

4. Traumatismele articulare ..................................................................... 307


4.1. Luxaii ..................... , ................................................................ 307
4.1.1. Generaliti.................................................................... 307
4.1.2. Luxaiile membrului superior ....................................... 309
4.1.2.1. Luxaiile acromio-claviculare ............................ 309
4.1.2.2. Luxaiile sterno-claviculare ................................ 3 /7
4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral.................................. 3/9
4.1.2.4. Luxaia cotului ................................................... 332
4.1.2.5. Luxaiile minii .................................................. 337
4.1.2.6. Luxaiile policelui .............................................. 335
4.1.3. Luxaiile membrului inferior ....................................... 339
4.1.3.1. Luxaia oldului ................................................ 339
4.1.3.2. Luxaia genunchiului .......................................... 352
4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului ............................ 355
4.2. Entorse. ..................................................................................... 360
4.2.1. Generaliti .................................................................... 360
4.2.2. Entorsele radio-carpiene .............................................. 362
4.2.3. Entorsele genunchiului ................................................ 363
4.2.4. Leziunile de menise....................................................... 373
4.2.5. Entorsele gleznei ........................................................... 379
5. Politraumatisme (Capitol elaborat n colaborare cu Dr. B. Baciu) ............... 353
Bibliografie ............................................................................................. 395

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS

1.1, ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

esutul osos este considerat un complex morfofuncional care pe lng rolul


mecanic are i un rol metabolic deosebit
de important.
Funciile sistemului osos sunt urmtoarele:
L- determin forma, dimensiunile i proporiile organismului; 2.- servete ca
sprijin pentru ntregul corp
i pentru prile moi;
3.- alctuiete caviti i protejeaz organe;
4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu
i fosfor ai organismului.
Soliditatea oaselor se datoreaz
im-pregnaiei masive a matricei proteice
cu sruri fosfocalcice.
Osul nu trebuie privit ca un esut rigid
ci ca un esut n continu rennoire prin
metabolismul su n urma solicitrilor
fiziologice (creterea) i patologice (traumatisme, infecii, tumori) la care este supus.
Osul este un organ care se afla ntr-o
permanenta transformare interioar ca
urmare a continuei sale adaptri la condiiile diferite n care se gsete.

Elementele de structur osoas sufer transformri n direcia forelor de


presiune sau traciune cu orientarea lamelor
osoase n mod corespunztor, ceea ce
confer
osului
o
structur
morfofuncio-na complex.
Sistemul osos are o anumita form
care este supus unor modificri att ale
reliefului exterior ct i arhitecturii interne,
n concordan cu condiiile generale de
activitate.
Oasele i articulaiile adiacente constituie un ansamblu funcional armonios,
fcnd ca majoritatea afeciunilor s se
extind i s cuprind mai devreme sau
mai trziu, ntregul ansamblu os-articulaie,
chiar dac iniial afeciunea a interesat
numai unul din compartimentele acestuia.
Aspectul radiologie al oaselor se modific n funcie de solicitrile funcionale
care produc o densiicare osoas sau n
lipsa mobilizrii, o rarefiere osoas cu
tergerea treptat a arhitecturii interne.
O proprietate important de adaptare a sistemului osos este capacitatea sa de
vindecare n caz de fracturi.

22

GHEORGHETOMOAIA Traumatologie osteoarticular

Dup fracturi, dac nu exist fenomene patologice care sa perturbe funciile


osului se va produce consolidarea i refacerea formei sale fr apariia nici unei
cicatrici.

1.1.1, STRUCTURA
SISTEMULUI OSOS

Din punct de vedere histologic esutul


osos este alctuit din celule, fibre de
colagen i substan fundamental. Celulele
osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste,
osteocite i osteoclaste.
Osteoblastul
are
origine
hematopoe-tic, baza sa. constituind-o
celula su (steni) a liniei granulocitare.
Aceste celule prezint o citoplasm
bazofil i organite care secret
substan fundamental, fosfataza
alcalin i protocolagenul care stau la
baza formrii viitorului esut oste-oid
nemineralizat.
Osteocitele sunt ceiule cu citoplasm
bazofil i organite puine fiind ntr-o stare
de repaus relativ. Prezint numeroase prelungiri
protoplasmatice
care
se
anastomo-zeaz cu cele ale osteocitelor
vecine, constituind o reea prin care au loc
schimburile metabolice. Osteocitele sunt
adpostite n mici caviti, numite
osteoplaste iar prelungirile lor n
canalicule.
Osteoclastele au funcie osteolitic de
distincie osoas n cursul remanierii permanente a osului.
Fibrele de colagen constituie mpreun cu substana fundamental matricea sau
trama proteic a osului. Colagenul reprezint proteina structural de baz i cons-

tituie 85% din matricea proteic.


Proteinele necolagenice reprezint
10% i sunt secretate n marea lor majoritate de osteoblati, cu acumulare n matricea proteic i cu funcii diferite n mineralizare, medierea legturii celula-matrice i
interaciunea cu proteinele structurale de
baz.
Studii recente au artat c osul conine polipeptide cu rol n reglarea local a
creterii osului i a vindecrii fracturilor.
Aceste mici polipeptide sunt denumite
factori de cretere" deoarece influeneaz
proliferarea celular, diferenierea i producerea matricei proteice.
Factorii de cretere sunt proteine necolagenice i reprezint 1% din totalul de
10%) al acestora. Proteinele iniiale din
aceast clas au fost denumite BMP (Bone
Morphogenetic Protein).
Ulterior au fost descoperii i ali factori de cretere care influeneaz i regleaz procesele reparatorii osoase i care vor
fi dezbtui n capitolul referitor la consolidarea fracturilor.
Proteina de baz, colagenul, este
constituit din protofibrile alipite ntre ele
cu o compoziie periodic regulat.
Molecula de colagen este format din
3 lanuri de polipeptide dispuse helicoidal
care conin aminoacizi cum ar fi: prolina,
hidroxiprolina i glicocolul conferind osului
o structur rezistent la solicitrile
mecanice.
Substana fundamental reprezint
5% din matricea proteic i umple spaiile
dintre fibrele de colagen. Este format
dintr-un
complex
macromolecular:
proteo-glicanii, care ia rndul lor sunt
alctuii din

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

glucoaminoglicani
(sruri
de
mucopoli-zaharide sub form
de
condroitin sulfai i cheratin fosfai)
combinai cu mucopro-teine.
Srurile minerale coninute n os sunt
n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel
mai important este fosfatul tricalcic hidratat
sub forma cristalelor hexagonale de
hidroxiapatit Ca10 (PO4)6 (OH)2 aderente de
fibrele de colagen. Exist i procente
reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de
calciu, sodiu i altele.
Osul proaspt conine 50% sruri
minerale, 25% substane proteice i
10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri
minerale.
Structura mineral a osului i confer rezisten i soliditate fiind asemnat
cu un beton armat viu", n plus conine i
ioni de Cat2 pentru homeostazia organismului.
^

23

Substana osoas se prezint sub


dou aspecte: os compact sau cortical la
periferie de grosime variabil, bine mineralizat i os spongios dispus central sub
forma unor lamele sau trabecule ntretiate tridimensional care delimiteaz mici
caviti umplute cu esut medular i vascular.
Osul compact are o structur omogen fiind format din lamele osoase alipite
fr a delimita caviti dispuse concentric
ca nite cilindri introdui umil n altul n
jurul unui canal central denumit canal
ha-versian.
Canalul haversian conine capilare,
celule conjunctive i terminaii nervoase.
Aceast dispoziie reprezint sistemul
osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncional histologic
de baz a osului.
^

' Ml

-t>l

Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu Anatomia funcional a aparatului locomotor

24

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Osteonii sunt dispui cu axul iung paralel cu axul osului i comunic cu


osteo-nii
vecini
prin
canalicule
transversale Volkmann, care conin
prelungirile
protoplasmatice
ale
osteocitelor. Nutriia osteo-nului este
asigurat astfel prin lichidele care
traverseaz capilarele haversiene i intr n
dispozitivul osteocitelor.
Canaliculele din lamela intern se
deschid n canalul medular iar cele externe
ajung la suprafaa osului. Lamele sistemului osteonic conin fibre de colagen ntretiate oblic sau circular cu lamelele vecine,
conferind astfel o rezisten mecanic ridicat.
Osteonii sunt n numr de 5 pn la
15 pe cm3 i au o mrime variabil, ntre
osteoni se gsesc aezate neregulat vestigii ale unor sisteme haversiene, osteocii
i lamele interstiiale.
Structura macroscopic a osului este
diferit n funcie de tipul acestuia: os lung,
os scurt sau os plat. Osul lung prezint
diafiza situat central i epifizele la
extremiti separate la copii prin cartilajui
de cretere. La copii, odat cu osificarea
cartilajului de cretere, dispare separarea
net ntre epifize i diafiza.
Diafiza este format din os compact
(cortical) la periferie i canalul medular
central ocupat de mduva osoas constituit din esut reticulo-histiocitar bogat
vascularizat.
Exist trei tipuri de mduv n funcie
de vrst: mduv roie pn la 7 ani cu rol
hematopoetic, mduv galben la adult i
mduv cenuie la btrni. Epifizele
sunt, alctuite din esut spongios i
nconjurai un strat subire de substan
osoas compj

Trabeculele esutului spongios au o


structur funcional complex fiind
dispuse ntr-un anumit mod pentru a rezista
la solicitrile mecanice exercitate asupra
osului. Suprafeele articulare sunt acoperite
de cartilaj hialin.
Oasele scurte sunt alctuite din esut spongios situat central i nconjurate
la periferie de un strat subire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior
din dou table de esut compact care
delimiteaz intern un strat subire de esut
spongios. Ele particip la formarea unor
caviti sau confer suprafee ntinse de
inserie muscular.
La periferia osului se gsete
perios-tul
o
membran
fbroconjunctiv care se oprete la nivelul
cartilajului de cretere, iar la nivelul
epifizelor se continu cu capsula
articular. Este alctuit din 2 straturi:
stratul extern fibros care conine fibre de
colagen, vase i nervi i stratul intern sau
cambial care conine celule osteoblastice
cu rol n dezvoltarea osului n grosime i
n repararea fracturilor.
La adult periostul este mai slab dezvoltat i mai fibros dect la copil.
Peri-ostul este aderent la os prin fibrele
lui Sharpey, care ptrund n substana
osoas compact.
Vascularizaia osului lung este asigurat de arterele nutritive, vasele periostale
i cele epifizare care se anastomozeaz att
ntre ele ct i cu vasele provenite din
inseriile muchilor adiaceni.
Artera nutritiv este nsoit de l
-2 i filete nervoase care intr n
canal ra nutritiv i se
mparte ntr-o endent si una
descendent care

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

la rndul lor se vor ramifica i vor ptrunde


n canalele Volkmann i Havers. Ramificaiile vasculare asigur nutriia a dou treimi
interne din osul compact iar treimea extern
este vascularizat de vasele periostale provenite din reeaua arteriolar a musculaturii
adiacente, n compact ramificaiile periostale se anastomozeaz cu ramificaiile arterei nutritive centrale asigurnd astfel compensarea irigrii unei zone afectate de
ischemie.
Dac ambele reele vasculare sunt
distruse
atunci
se
produce
o
devasculari-zaie cu instalarea necrozei
osoase.
La copil cartilajul de cretere reprezint o barier ntre circulaia diafizar i
cea epifizar iar la adult datorit osificm
cartilajului de cretere bariera dispare existnd anastomoze multiple ntre ele.
La copil ramurile terminale ale arterei
nutritive se continu n apropierea cartilajului de cretere cu sinusoide venoa.se unde
circulaia este mult ncetinit conferindu-i
astfel i o anumit particularitate n localizarea infeciilor osoase la acest nivel.
Circulaia de ntoarcere este preluat
de capilare i vene care se vars mai departe ntr-un sinus venos centro-medular
i se continu cu venele nutritive.
Oasele plate au o vascularizaie asemntoare cu a oaselor lungi iar oasele
scurte sunt vascularizate numai de vasele
periostale. mervaia este dat de filetele
nervoase care nsoesc vasele nutritive i
ajung n cavitatea medular unde formeaz
un plex nervos ce nsoete capilarele n
canalele haversiene.

25

1.1.2. PROCESELE
FIZIOLOGICE ALE OSULUI

Modificrile fiziologice ale osului


constau n succesiunea ciclic a dou
procese: osificarea i resorbia osoas.
Osificarea este un proces complex
de formare, dezvoltare i reparare a esutului osos. El este rezultatul mineralizrii
matricei proteice prin aciunea unor factori
mecanici sau biologici.
Osificarea const n dou faze succesive i intricate: edificarea matricei proteice i depunerea srurilor fosfocalcice.
In prima etap de formare a matricei
proteice, care nu este pe deplin elucidat.
se admite c osteoblastele provenite clin
fibroblastele mezenchimale secret substana fundamental, protocolagenul i
fos-fataza
alcalin
prin
sinteza
proteoglicanilor i polipeptidelor.
La sfritul activitii lor osteoblatii
se transform n osteocii inclui apoi n
substana osoas. Factorii care influeneaz formarea substanei osoase sunt:
factori mecanici (tensiunile fiziologice care
acioneaz asupra osului i stimuleaz
osificarea), factori hormonali (estrogeni,
androgeni care stimuleaz osteoblastele) i
factori vasculari.
A doua etap a osificrii, adic mineralizarea matricei proteice nu este nici ea
pe deplin elucidat.
Depunerea
microcristalelor
de
hidro-xiapatit de-a lungul fibrelor de
colagen odat cu apariia tramei
proteice se pare

26

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatofogie osteoarticular

c este indus de fenomenele enzimatice


(fosfataza alcalin), factorii fizico- chimici
i hormonali.
Osificarea nu trebuie confundat cu
osteogeneza care este un proces complex
de formare a osului ca organ i nici cu un
proces simplu de depunere nesistematizat
a srurilor fosfocaicice n cadrul
calcifie-rilor heterotope.
Resorbia osoas se caracterizeaz
prin scderea concentraiei osoase
(ra-refacie) pn la dispariia complet
a osului (osteoliz). Resorbia se
produce sub aciunea osteoclastelor
influenate de inactivitatea fizic i de
efectul parathor-monului.
Se pierde att coninut organic ct i
mineral (halisterez). n decursul vieii osul
sufer un proces continuu de remaniere
formndu-se os nou la periferia osteonilor
n timp ce la centrul osteonic elementele
osoase vechi se resorb.
n mod normal exist un echilibru
ntre fenomenele de osificare i resorbie
osoas, fapt ce confer osului o compoziie mineral-organie stabil cu anumite
modificri.
Astfel, n cursul creterii predomin
fenomenele de osificare iar la btrnee
predomin fenomenele de resorbie. Cnd
acest echilibru este instabil se produce fie
o intensificare a osificaii ca n
osteo-petroz fie o intensificare a
resorbiei cum este n osteoporoza
postmenopauz sau osteoporoza legat
de vrst.
Osteogeneza este un proces complex
de formare i dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltndu-se

dup un model intermediar cartilaginos


(osificare encondral).
Exist ns unele oase care se dezvolt fr acest model intermediar cartilaginos
prin aa numita osificare de membran
(desmal) cum sunt oasele craniului si feei.
Osteogeneza prin model intermediar
cartilaginos (encondral) contribuie la
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte
i a unor oase plate.
Aceasta ncepe n viaa embrionar
sub forma unei concentraii de esut
mezen-chimatos care se gsete la locul
viitorului os i schieaz forma lui, dup
care se transform ntr-un tipar
cartilaginos acoperit de un manon
numit pericondru care va deveni viitorul
periost.
Osul se va dezvolta din tiparul cartilaginos pe dou ci:
/. - prin formarea la suprafa a unei cruste
osoase prin aa numita osteogeneza
pericondral sau periostal; 2. - pe calea
formrii de substan osoasa n interiorul
schiei
cartilaginoase
(osteogeneza
encondral) prin procese de osificare i
resorbie.
Primele procese osteogenice apar n
sptmnile 6-7 n clavicul, n decursul
vieii intrauterine i dup natere, dezvoltarea scheletului se continu pn n jurul
vrstei de 23-25 de ani.
Diafzele oaselor lungi se vor dezvolta att pe cale periostal ct i pe cale encondral. Celulele stratului intern ale
peri-condrului elaboreaz un manon osos
periferic subpericondral.
In acest moment pericondrul devine
periost genernd prin ptura sa profund

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

materie osoas noua ce se dispune spre


suprafaa celei existente, n acelai timp
sau ia scurt interval dup apariia cilindrului
periostic. n centrul diafizei apare un punct
de osifcare primai" care crete mereu dnd
natere piesei osoase encondraie.
Aceasta crete progresiv, se apropie
de materia osoas generat de periost i
sfresc prin a se uni, dup care progreseaz spre epifze.
Epifizele oaselor lungi sunt
cartila-ginoase la nou-nscut. La intervale
diferite vor apare n interiorul lor
puncte de osifcare secundar.
Acestea vor evolua dup aceeai modalitate ca i cel diafizar att spre periferia
epifizei ct. i spre dializ. In acest fel n
cursul osteogenezei tot cartilajul este treptat
nlocuit cu os.
Rmne o ptur subire de cartilaj
hialin pe suprafeele articulare i un disc
cartilaginos la limita dintre diafiz i epifiz
(cartilaj de cretere).
Creterea n lungime a oaselor are loc
prin activitatea cartilajului de cretere sau
de conjugare.
Cartilajul de cretere prolifereaz mereu n partea sa central n timp ce feele
sale sufer un proces de osifcare. Astfel
osul crete n lungime pn la dimensiunile
normale dup care cartilajul se osific i
se produce sudarea diafizei la epifize.

27

Creterea oaselor lungi nceteaz n


jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i
20-2! la femei. Dac apar tulburri n
cursul creterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiz i, deci, oprirea
creterii.
Creterea n grosime se face datorit
periostului care elaboreaz pturi succesive de esut osos depuse la periferia osului
periostic.
n axul diafizei ulterior procesul de
resorbie nu mai este unnat de cel de reconstrucie osoas forrnndu-se astfel cavitatea medular.
n decursul vieii, sistemul osos este
supus continuu remanierii osoase n raport
cu noile cerine prin fenomene succesive
de resorbie i reconstrucie, sistemele
ha-versiene fiind ntr-o remaniere
permanent.
Osteogeneza desmal const n
esen n metapazia esutului membranos
n esut osos.
Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive unde vor apare punctele
de osificare, procesul de osteogenez
naintnd radia! spre periferie, n grosime
oasele plate cresc prin adugarea succesiv de noi lamele osoase.
Paralel au ioc fenomene de resorbie
a osului primar i nlocuirea treptat a lui
cu os definitiv aa cum este la persoanele
adulte.

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

28

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR


Vindecarea osului fracturat este caracterizat prin formarea unui calus extern
dezvoltat din esutul mezenchimal cu
evoluie ulterioar spre esut condroid i
apoi spre esut osos care va stabiliza extremitile osoase fracturate.
n situaia ideal cnd procesul reparator este complet, vindecarea se face fr
prezena unei cicatrici osoase.
n procesul vindecrii osoase se disting trei mecanisme majore:
1. Recrutarea celulelor osteo-progenitoare care induc formarea preosteoblastelor i care la im stimul corespunztor
prin inducie sau modulaie vor deveni
celule active productoare de os (osteoblati).
2. Modulaia, prin care o celul este
stimulat s activeze un proces fiziologic

OSTEOBLASTE
,
OSTEOCLASTE

CELULELE

SUPRAFAA
OSTEOCONDUCTIV '
OSTEOPROGENITOARE
FACTOR
INDUCTIV

Fig. 8 Schema regenerrii osoase

distinct. Funcia ei este s activeze celulele periostale i osteocitele pentru procesele reparatorii osoase.
3. Osteoconducfia care determin
stabilirea unui mediu corespunztor pe care
celulele osteoprogenitoare activate pot produce os.
Osteoconducia faciliteaz producia
osoas i structurarea tridimensional a
acestuia i contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative.
Schematiznd, regenerarea osoas
necesit un stimul i o suprafa unde celulele osteoprogenitoare pot crea o mas
osoas (fig. 8).
Consolidarea fracturilor se realizeaz
printr-o formaiune denumit calus care
etimologic provine de la latinescul callum"
care nseamn ngroare. Formarea
cluului este un proces complex vascular, histochimic i biochimic care reface
continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o capacitate total de vindecare dup un traumatism printr-o regenerare complet i nu
prin producerea unei cicatrici, dei rspunsul biologic al osului fracturat poate fi
modificat prin metoda de tratament.
Consolidarea fracturii implic n linii
generale un proces obinuit de cicatrizare
conjunctiv i n particular sinteza unui
proces
de
osificare
encodral
interfrag-metar.
Vindecarea fracturii se produce n
ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste

l BAZELE ANATOMQ-FiZiOLOGiCE ALE SiSTEMULUS OSOS

stadii are o caracteristic histologic i


crise de ctre Mc Kibben i sunt: impactul, inducia, inflamaia, cluul moale,
cluul dur i remodelarea.
Vom analiza n continuare fenomenele biologice care apar la un os fracturat
i imobilizat n aparat gipsat.
1. Impactul i formarea
hematomului

29

Datele clinice i de laborator sugen primele minute pn la cteva ore de la


producerea fracturii.
Stadiul induciei cuprinde o cascad
de fenomene inclusiv eliberarea i concentrarea proteinelor morfogenetice, a
factorilor de cretere, activarea celulelor
osteoprogenitoare, creterea schimburilor
vasculare precum i activarea altor procese
biologice.
Hematomul postfracturar prezint o

impactul ave loc m momentul producerii sczut i conine cliinine, orostailandine,


proteine neco\agenice, care au un ro\ Vita\
fracturii i continu pn ce energia
n repararea osoas.
traumatic este comp\et disipat. Dup imDup impact se produce o necroz
pact osul absoarbe energia i cedeaz.
osoas a extremitilor fracturate, iar celuImpactul semnifica ambele momente:
lele necrozate elibereaz local produi de
producerea fracturii;
biodegradare.
nceputul vindecrii osoase.
Numeroii factori de cretere coni
Rezistena osului Sa impact este di-nuti
n
os i eliberai local vor contribui la
rect proporional cu ptratul masei osoamodularea propriei regenerri.
se i este diferit n funcie de mecanismul
La sfritul stadiului inductiv ncep
de producere (strivire, ndoire, compresis
apar
celulele inflamatorii.
une axiala) i de mrimea forei de ncrcare.
Dup impact periostul i vasele me3. Inflamaia
dulare sunt rupte, se formeaz hem atomul
postfracturar dup care mediatorii
Debuteaz n 48 ore de la impact i
infla-maiei ncep s se acumuleze local.
nceteaz cnd cluul moale ncepe s se
formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu
dezvoltarea tumefierii i accentuarea dure2. Inducia
rii i se ncheie cnd aceste fenomene diminua.
Este cei mai fugitiv stadiu ai vindePrimele celule care invadeaz
crii fracturii, este foarte scurt i apropiat
hema-tomul sunt celule inflamatorii cum
de fenomenele biologice care induc regear fi: polimorfonucleare, neutrofile,
nerarea osoas.
macrofage, mastocite.

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

30

Sunt prezente de asemenea i


oste-oclastele care ncep eliminarea
osului necrozat. In continuare apar
fibroblatii i capilarele de neoformaie
care invadeaz hematomul i care este
rapid nlocuit de un esui de gramilase
compus din celule inflamatorii, ibroblasti,
colagen i ncoca-pilarede invazie.
In stadiul inflamaiei numeroi factori
sunt
responsabili
de
nlocuirea
hemato-mului poslfracturar cu un calus
timpuriu. Natura exact a inductorilor nu
este complet elucidat ns cercetrile
continu.
A fost clar dovedit c inhibiia acestui stadiu printr-o medicaie antiinfiamatorie
poate afecta procesul natural al vindecrii
osoase.

4. Stadiul cluului moale


Dezvoltarea cluului moale are ca rezultat formarea timpurie a unei puni externe
de calus precum i formarea mai trziu a
cluului medular (fig. 10).

Cluul moale este caracterizat


printr-o celularitate crescut cu numeroase mitoze i activitate metabolic ridicat
i poate fi greit interpretat ca o proliferare
malign cu grad redus.
esutul de granuaie rezultat prin
organizarea hematomului poslfracturar este
format n acest stadiu din fibre de colaeen
i elemente vasculare. Se constat de asemenea o proliferare a celulelor
osteopro-gerntoare. a osteocitelor i
osteoblastelor stratului cambia) al
periostului precum si aleendostului.
Apar apoi i osteoblastele i
condro-blastele de origine mezenchimal
care nlocuiesc stroma ibrovascular cu
esut oste-oid i condroid. Cluul moale
este astfel compus din: osteoid, cartilaj si
colagen. Micile micri la nivelul fracturii
reprezint un stimul mecanic important
pentru formarea cluului.
Cluul moale furnizeaz i un suport
mecanic pentru formarea cluului dur care
stabilizeaz i unete fragmentele fracturate,
in ciuda angiogenezei intense care acompa-

Cartilaj

Endost
:|
Oseoblat

Hematc

Hemator
n
organizat

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

niaz formarea cluului moale, concentraia oxigenului rmne sczut i pJ i -u! acid.
Celularitatea intensa a cluului moale depete cu mult aportul suplimentar
de oxigen datorat angiogenezei. Dac
aportul sanguin suplimentar realizat prin
proliferarea vascular este perturbat n
cursul vindecrii fracturii, rspunsul
rege-nerativ este slab. mpiedicnd
repararea osoas normal.
Clinic, cluul moale este marcat
printr-o reducere semnificativ a durerii i
tumefieri, iar micrile fragmentelor fracturate nceteaz.

5. Stadiu! cluului dur


Tranziia de la cluul moale la cluul dur survine n 3-4 sptmni de la
producerea fracturii cu apariia insulelor de
cartilaj calcifiat i continu pn la unirea
ferm a extremitilor osoase.
Osteoidul i insulele cartilaginoase
externe precum i cluul moale medular
sunt mineralizate si transformate n tra-

Fig, 11 Stadiul cluului dur

31

becule osoase dispuse neregulat (cluul


dur) (fig. 11).
Calcifierea cartilajului furnizeaz suportul pentru osteoblaste. Mineralizarea
matricei osoase are loc sub influena
fos-fatazei
alcaline
secretate
de
osteohlaste.
Lamelele osoase primitive sunt transformate n os lamelar att la nivelul cluului intern medular ct i la nivelul cluului
extern periostal prin procese de osificare
encondral.
In acest stadiu, aportul sanguin local
i presiunea oxigenului continu s creasc.
La s i" ars i tul acestui stadiu fractura este

6. Remodelarca osoas
Ultimul stadiu al vindecrii fracturii
este remodelarea care ncepe la aproximativ ase sptmni de la fractur i poate
dura sptmni sau luni pn ce procesul
este complet. In cursul acestui stadiu
cluul dur abundent (cluul n punte extern i cluul medular) este uor remodelat
din lamele osoase neregulate n lamele
osoase regulate (fie. 12). In timpul remo-

32

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartfcular

deirii presiunea oxigenului revine Ia normal.


De asemenea sunt restabilite contururile osoase i chiar angulaia care poate
fi parial sau complet corectat. Are loc i
o restabilire a diametrului osos.
Remodelarea cluului dur alctuit din
lamele osoase dispuse nestructurali/at n
esut osos cu structuri lamelare
structu-ralizate de tip haversian are loc
prin procese de resorbie i osificare
osteoclastie si osicoblastic.

Fig. 13 Osificarea primara

Fig. 14 Osteosmteza ferm de tib

Clinic fractura este complet vindecat cnd rezistena osului se restabilete.


Acest fapt nu se produce mai devreme
de 6 sptmni de la fractur. Radiografie
evidenierea 'vindecrii fracturii se poate
observa cel mai devreme la 6-8 sptmni
de la producerea ei.
Biologic o fractur se poate considera vindecat numai cnd toate procesele
regenerative au ncetat. O seiniigrafie cu
tehneiu difosibnat Th98 poate arta o cretere a activitii metabolice de Juni sau ani
de zile n timp ce remodelarea osoas continu.
n momentul actual evoluia consolidrii fracturii se clasific sub dou forme:
/.- calus prin osificare primar angiogen
cnd predomin iaclorii vasculari fr
etapa intermediar cartilaginoas (fig. 1 :)
aa cum se ntmpl n zonele de perfect
neutralitate dup osteosmteza ferm cu
plac si uruburi prin compresiune (fig, i 4);

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

2, - calus prin osi fi car e secundar cu etap


intermediar cartilaginoas aa cum se ntmpl n situaia fracturilor imobilizate n
aparat gipsat. Cluul este bine vizibil, pe
radiografie (fig. 15),
In formarea cluului prin osificare
primar cum este n fractura fixat cu o
plac rigid cu compresiune, osul cortical
necrozat de la nivelul capetelor fragmentelor fracturate nu este resorbit aa cum
se ntmpla n procesul normal de vindecare, ci mai. degrab este restmcturalizat
prin osteoni maturi aa cum se produce n
cursul remodclni osoase.
Osul nou se nate din endost si unete
suprafeele
osoase
fracturate.
Revascu-larizaia provine din vasele
medulare adiacente.
Osteoclastele de la marginea esutului
osos devital.iz.at traverseaz linia de fractur
n cealalt oarte prin forarea de Urnele in
Os
Activitate
Vas de
Linie de mort oseociastic neoforrnaie
fractur

os. Noile tunele sunt traversate, apoi, de


vasele sanguine de neoforrnaie cu origine
medular i de osteoblati (fig. 16).
Osteoblastele traverseaz n linie
tu-ncleic osoase i impun formarea n
jurul lor a lamelelor osoase care apoi
formeaz noi osteoni restabilind
continuitatea osoas.
Studii recente au indicat c osui .i
esuturile adiacente pot avea un rol important n reglarea local a creterii osoase i
vindecarea fractunlorpnn intermediul unor
polipeptide cu aciune specific.
Aceste polipepti.de au fost denumite
factori de cretere deoarece ele stimuleaz
proliferarea celular, diferenierea i pro-

Osteoid Lamel
de os nou

BfI&WW"'-.' ' -' f;>i'-"-S/'.^'r"."f-^iif^r't

' ' " " ' " ' ..- " > -""**'" : -"

33

Osteoblati

'*3

34

GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarficular

influena acestor factori de cretere n


procesele reparatorii osoase. Dei muli
factori de cretere pot avea un rol important n reglarea vindecrii fracturii, numai
civa din ei sunt n prezent studiai,
Unii dintre ei cum ar fi FGF (factorul
de cretere ai fibroblatilor), PDGF (factorul de cretere derivat din plachete), TGF-/3
(factorul transformator al creterii). BMP
(proteina rnorfogenetic de baz) au fost
studiate mai n profunzime. In general toi
aceti factori se gsesc n os i esuturile
adiacente.
Toi factorii de cretere stimuleaz diviziunea celular, sinteza proteinelor
colage-nice i necolagenice n culturi de
celule i organe, precum i in cluul
postfracturar. Receptorii pentru aceti
factori se gsesc pe suprafaa celulelor
int. Cnd celulele int suni expuse la
aceti factori, sunt activate kmazele
intracitoplasmatice, care la rndul lor
activeaz funciile de secreie celular i
diviziune.
Studii recente au artat c factorii de
cretere sunt eliberai timpuriu n
hema-tomul postfracturar din osul
necrozat i plachetele sanguine. Factorii
de cretere stimuleaz proliferarea,
diferenierea celulara i moduleaz
celulele n aria cluului astfel ca ei
stimuleaz procesele de vindecare i
consolidare.
Studiul factorilor de cretere din os
este un proces dificil deoarece ei sunt sechestrai n matricea extracelular, fapt
care a ngreunat procesul de purificare.
Tehnicile moderne de biologie molecular folosind tehnologia ADN-ului
recombinam au tcut posibil identificarea
inuna din aceti factori. Factorii de cre-

tere suntpolipcptide sintetizate n esuturi


specifice i care n concentraii toane mici acioneaz ca modulatori locali ai funcii l or cel ui are.
Cei mai muli factori de cretere se
gsesc ca precursori eu greutate moleculara mare, i apoi sunt eliberai prin
proteo-liz, rezultnd factori activi. Ei au
n general o greutate molecular mic.
Factorii de cretere acioneaz prin
formarea unor legturi specifice cu
receptorii transmembra-nari de pe
suprafaa celulelor inta.
Lcgndu-se de poriunea extracelular a receptorilor, determin o cascad de
fenomene biochimice care activeaz o
proteinkinaz citoplasmatic. Activarea
succesiva a kinazelor are ca rezultat
transcripia unei gene n rnARN. care este
apoi tradus la nivelul nbozomilor n
protein ce va fi utilizat de celul.
In general, numrul de receptori activi
ai unei celule scade cnd factorul de
cretere este n exces, proces numit ..doxvn
regulation", n timp ce numrul lor crete
cnd factorul de cretere este deficitar (,.up
regulation'').
Cele mai multe cunotine despre
efectul factorilor de cretere asupra celulelor osteoibrmatoarc provin din studiile
efectuate pe culturile de osteoblati-like din
esuturile osoase embrionare de oarece.
obolan sau pe liniile celulare
osteo-sarcomatoase. Mai puin este
cunoscut efectul factorilor de cretere in
vivo.

1. BAZELE ANATOMO-FIZOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

TGF-/? (Transforming Growth


Factor)
n prezent a fost demonstrat prezena a cinci membri ai superfamiliei de
TGF-/?.
TGF-/? acioneaz asupra mai multor tipuri de esuturi, stimulnd celulele de
origine mezenchimal i inhibnd celulele
de origine ectodermic.
TGF-/? este produs de osteoblaste
i este stocat n matricea osoas, ceea ce
face ca osul s fie cel mai mare rezervor
de TGF-/? al organismului. Osteobastele
au cel mai mare numr de receptori pentru
TGF-/?. Acest factor de cretere are efect
de stimulare a proliferrii celulare, de
difereniere i de sintez a matricei proteice.
La nivel extracelular TGF-/? a fost
gsit n hem atomul postir cturar, fiind
eliberat de plachete n primele 24 ore.
liitracelular TGF-/? este observat n
proliferrile osteoblatilor din ariile
subperiostale adiacente liniei de fractur,
precum i n cluul moale.
Concentraia de TGF-/? diminua pe
msur ce cluul se matureaz astfel nct
se va gsi n cantitate redus n cluul
dur i n aria de osificare encondral.
In zonele de calus moale, cantitatea
de mARN precursor de TGF-/? este maxim la 13 zile de la fractur, iar n zonele
de calus dur are un maxim la 5 zile i altul
la 15 zile.
TGF-/? mediaz embriogeneza esuturilor, fiziologia celular normal,
inflamaia i repararea esuturilor. TGF-/? l
este gsit n periost ntr-un stadiu timpuriu

35

al fracturii att n fracturile experimentale


induse Ia animale, ct i n clinic, pe
subieci umani.
TGF-/?l intensific proliferarea
celulelor mezenchimale i a osteobatilor
n fracturi, precum i n defectele osoase
experimentale, n timp ce BMP induce
formarea de os ectopic n diferite zone,
stimularea formrii osoase prin TGF-/?
depinde de locul de administrare (ex.:
injecii subperiostale).
TGF-/?l intensific vindecarea defec=
telor osoase create experimental n craniul
de iepure precum i formarea de os n porii
din stratul de fosfat tricalcic ce acoper
tijele de titan implantate la cini.
Pe culturile de organe in vitro TGF-/?
stimuleaz sinteza tipului l de colagen i
inhib tipul II de colagen i proteoglicanii.
n concluzie, TGF-/? este sintetizat de
plachetele din hematomul postfracturar i
ulterior este sintetizat i ele celulele
componente ale cluului moale.
In vitro TGF-/? regleaz proliferarea
i diferenierea condrocitelor din precursorii
celulelor mezenchimale i a sintezei
matricei crtilaginoase.

BMP (Bone Morphogenetic


Proteins)
Dup unele studii (Urist si colab.)
osteoinducia n osul demineralizat este
produs de un factor intrinsec denumit
BMP (bone morphogenetic proteins).
Studii
de
cromatografie
i
imunohisto-chimie au identificat cel
puin cincisprezece tipuri de astfel de
proteine.

36

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulara

Ele sunt importante n osteogeneza,


n regenerarea osoas i sunt implicate n
anumite procese patologice.
Mutaiile genice ale factorilor de
cretere pot cauza anomalii de dezvoltare.
Un mare numr de locuri de fixare pentru
BMP2 au fost gsite att n celulele
ostcobJastice, ct i la nivelul altor celule
normale i tumora/e.
Proteina BMP2 uman obinut prin
tehnica ADN reeombinant i implantat
subcutanat la obolani induce formarea de
cartilaj dup cinci zile, formarea de esut
osos nou dup apte zile i o schi osoas
cu mduv dup 21 de zile.
Cnd concentraia de BMP2 crete,
formarea de os nou este precoce, iar cartilajul i osul se formeaz concomitent. Rspunsul ostcoinductiv la BMP4 i BMP5
pare s fie mai slab dect n cazul BMP2.
Capacitatea BMP de a induce osteogeneza heterotopic la primate nu este bine
definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n
celulele mezenchimale de la nivelul
hema-tomului postlacturar i stratului
cambial periostal adiacent fracturii, iar n
stadiile tardive ale procesului de reparare
osoas, apar n condroblatii i
osteoblatii din vecintatea matricei
osoase calcificate.
Unele tipuri de BMP incluznd
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7
influeneaz modul de difereniere a celulelor pluripotenle mezenchimale spre o linie
osteoblastic.
BMP7 poate determina diferenierea
liniilor de celule mezenchimale pluripotente,
att pe linia condroblastic, ct i pe cea
osteoblastic n funcie de stadiul i potenialul celulelor int.

Aceste proteine reprezint factori de


cretere cunoscui capabili s produc
osi-icri heterotope prin diferenierea
celulelor mezenchimale neutre n
osteobaste (osteoinducie).
BMP2 este n curs de evaluare n
studii clinice privind fortificarea peretelui
sinusului maxilar pentru a permite plasarea
implantelor dentare. Este de ateptat ca n
urmtorii ani proteinele din grupa BMP s
fie accesibile pentru studii i aplicaii clinice
n patologia osteoarticular.

FGF (Fibroh)nst Growth Factor)


Familia FGF const din nou membri
cu structuri polipeptidice asemntoare. Cei
mai importani i cei mai bine studiai sunt
FGF1 i FGF2. produi de mai multe tipuri
de celule (monocite, macrofage, osteobaste
i condrocite) eu aciune asupra majoritii
celulelor mezodermice i neuroectodermicc.
prin diferenierea fibroblastului.
Spre deosebire de TGF-/51, ambii
factorii FGF sunt coninui sub form activ n matricea osoas.

PDGF (Platelate Derived


Growth Factor)
PDGF este sintetizat de plachetele
sanguine, monocite, macrofage i celule
endoteliale i influeneaz majoritatea
celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
de ADN, diviziunea celular i sinteza proteinelor coiagenice i neeolagcnice n culturile de celule.

1. BAZELE ANATOMO-FIZ1OLOG1CE ALE SISTEMULUi OSOS

PDGF este alctuit din dou peptide


A i B (dimer) cu o structur asemntoare.
PDGF- BB este un homodimer mai
activ biologic dect ceilali doi dimeri.
PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca
factori de cretere sistemici n timp ce
PDGF-AA acioneaz doar ia nivelul
osului.
Receptorii pentru PDGF sunt alctuii
din dou subuniti: alfa i beta. PDGF-B
se leag att de subunitatea alfa, ct i de
cea beta n timp ce PDGF-A se leag doar
de subunitatea alfa.
Activarea ambelor subuniti este
necesar probabil pentru a obine un
rspuns maximal. PDGF-BB este produs
de plachete ia nivelul leziunii n timpul
agregrii plachetare, fiind un factor important al vindecrii plgilor i fracturilor.

IGF I-II (Jnsuline-like Crowth


Factor)
IGF l (somatomedina C) i IGF II
(factor de cretere al scheletului) sunt
produi de diferite tipuri de celule inclusiv
osteoblati. IGF este de 4-7 ori mai activ
dect IGF II.
IGF II este gsit n cea mai mare
concentraie n matricea osoas.
IGF I stimuleaz formarea ADN-ului
osos i a proteinelor colagenice i
necola-genice n culturile de celule. IGF I
i IGF II cresc sinteza colagenului osos i
stimuleaz proliferarea osteoblatilor n
culturile de celule umane.
IGF
este
important
n
demineraliza-rea
osificrilor
heterotopice. Sinteza

37

mARN-ul corespunztor IGF I este crescut n timpul proliferrii celulelor


mezenchimale, n timp ce mARN-ul
corespunztor IGF II atinge un maxim mai
trziu, ia nceputul procesului de calcifiere
din timpul osifcrii encondrale.
IGF activeaz vindecarea defectelor
osoase produse experimental la animale,
creterea n lungime a diafzei oaselor i
induce nchiderea prematur a suturilor
craniene.
Un sistem terapeutic ideal pentru
eliberarea factorilor de cretere la nivelul
focarului de fractur trebuie s asigure o
dozare local continu a acestora, care
altfel ar i absorbii n circulaia sistemic
sau distini prin proteoliz nainte de a-i
exercita efectul.
De asemenea, materialul terapeutic
trebuie s fie biocompatibil, resorbabil i
nlocuit cu os n cel mult ase sptmni
i s nu inhibe formarea de os prin inducerea unei inflamaii cronice sau obstrucia
formrii osoase prin resorbie incomplet.
Au fost studiate efectele ctorva sisteme biodegradabie printre care proteinele
osoase
demineralizate,
colagenul,
/3-tri-calciu fosfat i polimeri sintetici.
n final putem afirma c o cunoatere
mai bun a mecanismelor locale de reglare
la nivel celular a permis nelegerea mecanismelor fiziopatoiogice osoase care apar
dup fracturi.
In acest sens, rolul factorilor de cretere prezint o importan deosebit, avnd
n vedere posibilitatea producerii lor n
laborator i a stocrii lor urmnd a fi folosii
n tratamentul defectelor de formare osoas
sau de ntrziere a vindecrii osoase.

38

GHEORGHE TOMOAA - Traumatologie osteoarticular

n viitorul apropiat vom fi probabil


capabili s tratm fracturile i
pseudartro-zele cu ajutorul factorilor de
cretere, sub diA'erse forme farmaceutice.
Pentru aceasta ns, trebuie s acumulm mai multe cunotine despre mecanismele moleculare prin care acioneaz
diferii factori de cretere n etapele vindecrii osoase, interconexiunile dintre
acetia i celulele osteoprogenitoare precum i gsirea unui material de suport ideal

care s elibereze factorii de cretere n


doza i succesiunea optim.
Pe de alt parte, este posibil ca tratamentul cu factori de cretere s aib efecte
secundare pe termen lung, fapt care determin urmrirea n continuare a reaciilor
adverse posibile.
Producerea lor prin metode de
bioteh-nologie va asigisra un suport valoros
pentru munca chirurgului ortoped mai
ales n defectele osoase extinse dup
traumatisme

2, NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA


APARATULUI LOCOMOTOR

Avnd n vedere numrul mare de


noiuni noi care apar n acest curs i care
nu au mai fost ntlnite la alte materii de
studiu am introdus un capitol aparte cu
date explicative pentru o mai bun
nelegere a materialului.
In continuare vom explicita civa
termeni ntlnii mai frecvent.
1. Alc/aj - uniformizarea canalul
medular astfel nct diametrul su s fie
egal pe toat lungimea osului. Alezajul se
practic cu nite instrumente numite
alezoare flexibile acionate de un motor
electric. Canalul astfel alezai se preteaz
foarte bine pentru osteosinteza cu t ij
intrarnedular asigurnd o bun contenie
a fragmentelor osoase.
2. Aparat gipsat-mijloc de imobilizare a iractunior alctuit om iei grpsate
rulate n jurul segmentului afectat (fig. 17),
A fost introdus n terapie de Mathyssen
(1852), perfecionat apoi de Pirogov n
rzboiul Crimeii (1856) i utilizat astzi pe
scar larg n traumatologie. Acesta asigur
o imobilizare complet a articulaiilor sau
pot i articulate permind un anumit grad
de mobililate articular.

3. Amputaie - secionarea n tota


litate, accidental sau pe cale chirurgical,
a unui segment de membru. Segmentul
amputat rmne complet liber nemaifiind
ataat de membrul respectiv prin nici un
fel de esut.
4. Anchiloza -pierderea complet a
mobilitii articulare n urma unui proces
patologic. Anchiloza este de dou tipuri:
a. - -^soas - rezultat prin
distrucia
complet a suprafeelor articulare care va
duce la sudura celor dou extremiti;

Fig, 17 Aparat gipsat brahio .. palmar

GHEORGHE TOM OAIA- Traumatologie osteoart.eular

5. Artrode/.a -- intervenie chirurgi


cal care const in rezecia suprafeelor
articulare dup care se produce o anchiloz
osoas (fg.18).
6. Artoriza - intervenie chirurgical
de limitare a unei micri articulare
anormale sau a unei micri normale dar
necontrolabil muscular.
7. Asanare -- operaie de extirpare a
esuturilor necrozate, infectate la bolnavii
cu o stei ta.
H, Autocompactare - compactarea
focarului de fractura prin nurubarea n plci
speciale cu guri o va i are a uruburilor.
9,. Broa - material de osteosinte/'
ne fileta , care se poate ndoi tar ns a
depi diametrul de 3mm (fig. 19).

10. Cerclaj - cere de srm (fig.


20), care nconjoar diametrul osului fiind
folosit n anumite tipuri de osteosinez.
Se utilizeaz n fracturile maleolei
peroniere, rotula, metacarpieni. falange ec.
11. Compactare - presarea suprafe
elor osoase una pe cealalt. Se face cu
ajutorul compactomlui Miilier (fig. 21).
care este fixa de os cu un urub dar i cu
ajutorul fixatorului extern sau cu tij
intrarnedular n care compactarea este
dat de contracia muscular.
12. Cui material de osteosintez
nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul
Steimann (fig. 22) folosit la extensia conti
nua transcalcanean. De asemenea cuiul

Fig. 19 Broa Kirschner


, _J

IH

'CI
f

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

41

Fig. 23 Cuiul gama

Fig, 22 Cuiul Steimann

15. Decorticarc - intervenie


chirur-gical n care se desprinde cu dalia
o lama subire de os irnprejuruS acestuia
i care se las ataat de periost. In felul
acesta fragmentele osoase i pstreaz
vascula-rizaia periostic. Se folosete n
tratamen-

1.3, Dehridare - transformarea unei


caviti cu bridc i diverticuli ritr-o cavitate unic care poate fi mai bine drenat.

16. Dezarticulaie - secionarea


traumatic sari chirurgicala a unui segment
osos la nivelul unei articulaii.

14. Decalaj - deplasarea fragmen-

17, DtIS (dynamic hip screw) mijloc de osteosintez folosit n tratamentul


fracturilor de co! femural ba/kvi'vicale i

42

GHEORGHE TOMOA! A - Traumatoioge osteoartcuiar

fracturilor trohanteriene (fig.24), alctuit


dintr-un urub cu pas mare articulat de o
plac. Piaca prezint n partea superioar

cunlor rupte. Se efectueaz n unele etape


aie artrozelor iar n prezent se face pe cale
artroscopica.

rolul de a menine unhiul de nclinaie a

20. Fixator extern - mijloc de


os-leosintez alctuit din fie i una sau
mai multe bare metalice. Fiele sunt
asemntoare cuielor Stei mn n i se
introduc prin os. Fie pot fi filetate la unul
din capete sau la mijlocul acestora. Fiele
ies din os cu unul sau ambele capete,
fiind solidarizate la exterior de nite bare
metalice laterale cu ajutorul unor
uruburi speciale.
Fixat orul extern poate fi cu cadru simplu (fiele sunt filetate la un capt i introduse ntr-un singur ilan iar bara lateral
este unic) (fig. 26 j: cu dublu cadru (fiele
sunt filetate pe centru si ies cu ambele
capete la tegumente fiind solidarizate cu
dou bare laterale de o parte i cealalt a
membrului) (fig. 27). fixatoruj Hoffmann
cu fie introduse in planuri diferite i iix-

18, Diastazis - ndeprtarea a dou


oase care formeaz o articulaie de tip sindesmoz (fig. 25). In
sindesmoz
suprafeele articulare sunt meninute n
contact printr-un ligament sau o membran
interosoas. De exemplu cliastazisul
libio-peronicr denot ruptura elementelor
ligamemare care le menine mpreun.
19, Emondaj - uniformizarea cartila
jului articular, rezeci io ostcofitelor i a
ligamentelor degenerate i rupte, extragerea
corpilor liberi eanilaginoi, excizia menis-

Fiq, 25 ,0/as'az/s :;r:;o

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

43

ale cu bare multiple i fixatorul i iizarov (fig.


28) care folosete n loc de fie broc
Kirs-chncr. introduse n direcii diferite i
solidarizate exterior cu cercuri metalice,
21. Lama-plac - mijloc de
osteo-siruez alctuit dintr-o plac ce se
fixeaz la diafiz cu uruburi si care se
continu cu o parte incurbat la 95 (fig,
2C)) sau 130" (fig. 30) ascuit la vrf
numit Iarn ce ptrunde n masivul
trohanterian, colul femural i condihi
femurali. Se folosete n osteosintexa
fracturilor Irohanteriene dar i n
osteosinteza fraeturilor supiacondili-cnc
de femur.

44

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoiogie osteoarticular

Fig, 29 iarna placa


coridilian ia 95"
Fig, 31 Osteit cronic do gamb

22. Orteza - aparat ortopedic care


suplinete funcia unu; segment de rnemhru.
Poate limita micrile anormale de
lateralitate ale unei articulaii sau poate re
produce automat micrile lips.
23, Osteit - infecie a osului pro
dus de regul dup fracturi deschise dar
i pe cale iatrogen dup intervenii chirurgicae n care nu s-au respectat cu stricte
e principiile asepsiei i anusensiei (lig 31 ),

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLGGiA APARATULUI LOCOMOTOR

45

24, Osteornielita-cste in lecia osului i a mduvei produs pe cale hemato-

25, Osteosinte/a - fixare interna a


unui os fracturat cu ajutorul unor mplnte
metalice, Hxarca intern se poate tace n
atara canalului medular pe iat laterala a
osului CLI: uruburi, placi i umbun.
la-n-placa, cerelaje de srm sau in
interiorul canalului medular procedeu
denumit ostcosiitez intraniedular sau
centromc-dtilar.
In acest ult im caz 'fixarea, se face eu
ajutorul: brose or Ivirsclmcr. tiselor Kunt-

abordarea chirurgical a fraciurii f i e eu


tocai nchis cnd se introduc pnn unu! din
capetele osului sub control Rx-TV
26. Placa de osteosintcz - material de lxarc intern a fractunlor. Se aplic
pe coriicala extern a osului cu ajutorul
uruburilor dup ce s-a practicat n prealabil reducerea fracturii (fig. 32). Plcile pot
avea forme speciale n ..[". n T" pentru
fracturile de platou libialf fig. 33). plci cobra" (fig. 34 pentru artrodeze tic old. plci
senntubuare pentru fracturi de clavicul,
maleol peronier (fig. 3'M sau uln. plci
Hueers, plci Scheniann ele.
Plcile pot ti compactate cu ajutorul
unui dispozitiv sneeia! numii eompacior

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticufar

46

sau pot ii cu autocompaetare cnd utilizam


placi cu oril'icii oblice speciale care compacteaz fragmentele ia introducerea
sarubunlor {h^. Jt?),

27. Protc/a- aparat care nlocuiete


im membru sau segment de membru lipse,
prin amputuie (lig. 371. Exist proteze pro
vizorii aplicate imediat postoperalor i
proteze definim e. Pentru membrul supe
rior exist i proteze estetice i funcionale,
iar pentru membrul interior exist proteze
moderne cu \acuuni.
28, Pseudartroza - articulaie
aprut datorit ncconsoHdni unei In
(fig, 38). Este o stare definitiv care
la obliterarea capelelor osoase cu
osos dens rmnnd un spaiu clar
fragmentele fracturate.
Pentru tratament e^te necesar
intei-\enpa chirurgical care const in de
careosleo-penostica. deschiderea caii;
medular, fi x n re intern ferm i apo
iireia osoas din creasta tibsal.

v i,

\ <

f
SI

U
i

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

29, Rcdoare articular - limitarea


micrilor unei articuiaJii prin Fibro/area
prilor moi periarticulare, a organizrii
re x rsatelor articulare, atrofiilor musculare
i osificrilor penar!icuiarc. Survine adesea
Jupa imornh/ri nciclungatc sau datorit
lipsei micrilor arliculare o perioada inai
ndelungat dup operaie.

4?

30, RediH'Crt' - repunere m po/ii

31, Rcplantare -- intervenie chirur


gical n care un segment de membru
amputat este reataa ia locul de unde a
l"'o>,l secionat, cu refacerea structurilor
\:aseulare i ner\'()ase.
32, Sinosto/a - unire patologic
pnntr-o punte osoasa a dou oase care le
va limita mult micrile, rxentplu sinosio/.a
radio-ulnar (llg. 39) i tihio-peronier.
33, urub-materia! de ost.eosinkv.
filetat folosit, singur sau cu o ])lac in
iKarea fracturilor (fiti, 40).

I /*'

s
f f li'
e

Fig. 39

Fig. 40

48

GHEORGHE TOMOA1A- Traumatologie osteoarticuiar

Exist uruburi de cortical de


diatne-trc (lifcnte cu pas mic i filetate n
totalitate, apoi uruburi de spongie cu pas
mare filetate n totalitate sau numai la vrf
care permit compactarea fragmentelor
precum i urubun eaielate care se
introduc pe o broa Kirschner folosit
drept ghid.
Dup floare uruburile pot fi: cu cap
hexagonal, n cruce, drepte. Cele cu
auto-tarodare au filcuil secionat special la
vrf.
34. Tenodeza - intervenie chirurgical prin care tendoanele vecine unei
articulaii sunt transformate n ligamente n
scop de limitare a micrilor1 artieulare
anormale.
35. Tija - material de fixare intern
a fracturilor, nefiletat, introdus intramedular
(fig.41). Grosimea lor este de peste 5 rnm
fa de broeie Kirschner unde grosimea
nu trece de 3mm.

36. Zvorre sau blocare - fixarea


unor uruburi printr-o tij intramedular
pentm a mpiedica migrarea sau rotaia ei
(fig.42). Blocarea se poate face cu urubun
la ambele capete ale tijei sau numai la unui
din capete.
Blocarea la ambele capete este denumit i blocare statica. Aceasta mpiedic
teiescoparea fragmentelor mai ales n fracturile cominvitive, fapt ce confer o stabilitate mrita montajului. Blocarea cu uruburi
numai la unui din capetele tijei se numete
blocare dinamic i permite compactarea
fragmentelor prin tonusul muscular fr
ns sa mpiedice teiescoparea lor.

3, FRACTURI

3.1. ETOPTOGENIE

Prin fractur se nelege ntreruperea


continuitii osoase la un anumit nivel (fig.
43). Fractura se produce n urma aciunii
unei fore traumatice care a acionat direct
sau indirect asupra segmentului respectiv.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structura normal, dar
n anumite situaii fractura poate sa se
produc pe un os n prealabil fragiHzal.
printr-o suferin anterioar (osteil, osteoporoz, tumori osoase etc.).

Fig. 43 Fractur de humtirus

In aceasta ultim situaie fractura rezult dup un traumatism de mic intensitate i este nsoit de o simptomatologie
mai puin zgomotoas.
De aceea este important s a\em n
vedere terenul pe care s-a produs fractura
pentru a evita numeroasele dezamgiri n
ceea ce privete tratamentul i prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calitii structurii osoase putem vorbi de fracturi ale
oaselor sntoase i fracturi ale oaselor
bolnave denumite impropriu i fracturi
patologice (fig. 44).

Fig. 44 Fractur patologic

50

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartcuiar

Cauzele care duc k< apariia fracturilor


patologice sunt numeroase: si putem aminti
aici cteva:
/.- Osteoporoza, Osteoporoza este
cea mai frecvent afeciune metabolic
osoas si consta n reducerea masei osoase pe unitatea de volum. Osteoporoza diminua proprietile mecanice ale osului n
special rezistena i rigiditatea prin pierderea att a coninutului mineral ct i ai
ceiui proteic (fig. 45).
Fig. 47 Fractur trohanterian

Fig, 45 Fractur trohanterian pe teren


osteoporotic

Pierderea masei osoase debuteaz


dup vrsta de 35-40 de ani iniial la nivelul
osului spongios apoi la nivelul osului
cor-tical. Proporia pierderii masei osoase
este ia nceput de 0,3-0,5% anual la ambele
sexe apoi odat, cu apariia m e n op
au/ei pierderea atinge ia femei 2-3% si
se menine ridicat 8-10 ani pentru a
reveni apoi la procentul de pierdere
iniial.
2.- mbtrnirea. Scderea masei
osoase odat cu naintarea n "vrsta duce
la diminuarea rezistenei osoase i creterea
riscului fracturilor. Cele mai frecvente fracturi care apar la vrstnici n urma fragilizrii
scheletului sunt localizate cu precdere la
nivelul extremitii distale a radiusului
(fractura Pouteau-Colles) (fig. 46), la
mvelui temui'ului proxmia (fractura de col
femural, fracturile trohanteriene) (fig, 47).
la nivelul hurnerusului proximal (fig. 48) i
la nivelul corpilor vertebrali (fig 49.).
3.- Imobilizarea ndelungat
datorat osteoporozei regionale.
4,- Tratamente efectuate atneriur

51

3, FRACTUR!

Fig. 48 Fractur de col humeral chirurgical

Fig. 49 Fractur de corp vertebral

'fia

Fig. 50 Fractur pe teren


palologic(osteosarcom al femurului}

Fig. 51 Fractur subtrohanterian pe teren di


metastaz osoas

52

GHEORGHE TOMOAJA - Traumatologie osteoarticulara

Fig. 52 Decolare eplfizar

5.- Tulburri endocrine (hiperpara


tiroidismul. sdr. C'ushing. hipogonadismul
etc.).
(>,- Tulburri de nutriie (seorbutuL
ranitismu]).
7.- Tumorile osoase maligne prim
i-tive (tig. 50.) i secundare (fig. 51).
8.- Infeciile osoase (osteomieliui,
osteita. t.b.c. osos, lues etc.).
9.- Boli ale osului (osteopetrozu.
hoala Pagei, osteopsatiro/a cic.)

}().- Boli ale siseniuiui nervos


(siringormelia, lues ctcJ.
innd seama c sistemul osos se ga
-seste n strns interdependen cu celelalte sisteme ale organismului este firesc
ea fractura s nu ie apreciat ca un simpiu
accident ci ca o adevrat boal.
Se apreciaz c fracturile reprezint
} O"/!) din totalul traumatismelor iar frecvena
lor poaic s creasc in ea/ de accidente
grave de circulaie., catastrofe, accidente
cie munc. Fracturile se ntlnesc ia ioatt%
\ rstcle dar incidena mai inare este la persoanele active cuprinse ntre 20-40 de ani.
La copii frecx cna este mai redus fapt
explicat prin elasticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mic a corpului
i printr-o mas muscular mai redus,
Aceiia
prezint
adesea
decolri
episi/are-(Tig. 52), fracturi incomplete n
lemn verde (fii,!. 53) i fracturi
subperiostalc (Hg. 54),
l a Ctrni frecvena fraciiri.!or este
in cretere datorit osteoporozei care apare
odat cu vrsta si rezult dup un
trauma-tsm de intensitate redus

53

3. FRACTURI

3. 2. MECANISM DE PRODUCERE
Dup modul de producere deosebim
dou tipuri de fracturi: fracturi produse prin
traumatism direct i fracturi produse prin
traumatism indirect. La acestea se adaug
i fracturile de stres" sau de oboseal care
se produc pe un os a crui rezisten cedeaz dac este supus unui efort susinut (ex:
fractura de col de metatarsieni care apare
la ostai mai puin antrenai n timpul unui
mar ndelungat).

1. - Fracturile produse prin traumatism direct


Aceste fracturi apar la nivelul la care
acioneaz agentul traumatic, reprezentat
de lovire, compresiune, zdrobire sau oc
violent, n aceast situaie fractura se asociaz adesea cu leziuni aie prilor moi mai
mult sau mai puin extinse sau chiar cu fracturi deschise. Fractura deschis este o
complicaie grav i reprezint situaia cnd
focarul de fractur comunic cu exteriorul
prin existena unei plgi tegumentare. Gravitatea fracturii deschise se datoreaz faptului c permite migrarea hematomului
postfracturar cu instalarea infeciilor osoase i prelungirea perioadei de consolidare.

fracturi i rezulta n urma deformrii osului


datorit presiunii la care este supus, n
aceast situaie leziunile prtilor moi sunt
mai puin extinse.
Fracturile produse prin traumatism
direct se pot produce n patru moduri
diferite:

. - Flexiune (ndoire, ncovoiere)


Fora cauzatoare se exercit asupra
unei extremiti a diafizei osoase, cealalt
extremitate fiind fixat pe un plan dur. Se
produce astfel o exagerare a curburii osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa n
zona de maxim curbur. Traiectul de fractur va fi de regul oblic scurt sau oblic
lung. O astfel de fractura apare la nivelul
claviculei (fg. 55) n cderile pe umr cnd
se produce accentuarea curburilor acesteia.

2. - Fracturile produse prin traumatism indirect


Se produc la distan de locul impactului. Acestea sunt cele mai numeroase

Fig. 55 Fractur de clavicul


Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteoarticu/ar specia/.

fHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticular

54

b, - T f n" s i u n e, l'ora vulnera;1.!:;! va


produce o rsucire la nivciu extremiti!
uiah/n unui os lunii, cealalt fiind irxaf,
'apt cor;::' \ a < onduce l fi o fracui spiroida
sau hch'eoidai (!L. 56).
l r.cciri i'raclura spiroid poate coiiinc
an a! treilea fraurncnt n arip de J l u turc
cum e^te clasica fractur de gamba
produs n cursul accidentelor de ski (ik.

c. - Compresiunea n lungul axului unui os.


Aceasta va duce ia o fractur
combin-i va sau la 'rac! ura c u. lsarea
osului afectat.
Mecanismul de producere este ntlnit adesea dup cderi de la nlime in
piooarc si va duce ia o frac tur asare cu

TIIii

l
1

in!muiarea vihxeiorpro.sirriai sau <JiSia!


a tibiei .sau chiar !a iractiiia-iasare a
corpu-iui calcaneu'm.
MecanisiT'.u! de compresiune
]'K)UL produci' si Iracluri coiniair-.^.' ale
corr>iio"

3. FRACTURI

Fig. 59 Fractur prin smulgerea marii


tuberozit: humerale Dup
F.H.Netter- Muscuioskeletal System.

vertebrali ai coloanei cervicale n timpul


plonjrii ntr-o ap mai puin adnc i
lovirii cu cretem! de fundul acesteia sau a
corpilor vertebrali ai coloanei lombare n
situaia cderii de la nlime n ezut (fig.
58).
d, - Traciune sau smulgere. Apare
n urma contraciilor musculare violente n
zonele de inserie tendinoas sau prin
traciune ligamentar. Un exemplu de astfel
de fractur este smulgerea marii tuberoziti
humerale de ctre muchii coafe
rotalo-rior (supraspinosuL subspinosul,
rotundul mic) (fig. 59).

55

Fig. 60 Fractura de o/ecran cu deplasare


Dup F.H.Netter - Muscuioskeletal System

3. - Fracturi produse prin mecanism mixt.


In unele situaii fractura se poate produce printr-un mecanism mixt prin asociere
ntre traumatismul direct si cel indirect. De
exemplu o fractur de olecran cnd n
prima faz se produce fracturarea acestuia
la nivelul bazei lui printr-o lovitur direct
dup care deplasarea i ascensionarea
fragmentelor se va produce prin contracia
muchiului triceps brahial (fig. 60).

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

3.3, CLASIFICAREA FRACTURILOR

1. Fracturi incomplete. Apar mai


a ies la copii i se prezint !a randul lor sub
urmtoarele tormo:
a. - Ruperea incomplet sau
frac-mra in lemn verde (grecn Mick
fraeture) ; fie;. 53 i. Acest lip de fractur
se produce la copn i apare numai ia
nivelul corticalei dinspre eonvexitatea
osaimi. Datorita rezistenei marcate a.
penosrulm la vrsta copilriei fragmentele
osoase sunt meninute

h, - Deformarea in %ro\itni>. ,.Vo


pro-duce
prinir-un
mecanism
de
compresiune n 'mns,ii! axului osului.
Rezult o dislocare trabecuar n regiunea
metaiizar care este decelat numai
radiografie printr-o ngropare fuziforni a
osului Apare tot a copii n perioada
creterii fiind nliriit eu pre-cfucrc ia
invcliu nietaii^ci cuSifne B radiusului (fig.
61).
c. - hifundarea. Se observ ia oasele
craniului, ia epitza proximal i distal a
tibiei sau la calcaneu i rezult n unita unui
mecanism de compresiune (ig. 62),
d. - fisurile. Se ntlnesc mas frec\ ent la aciuii cu afectarea unei singure COP
ticaie osoase i pstrarea integritii osuiui,
FraeUira este decelat numai radiOCfr^He

61

3, FRACTURI

2, Fracturi complete. Pentru descrierea acestor fracturi trebuie lisate n


considerare mai multe elemente:

57

, - Nivelul la care apare leziunea.


In acest caz avem fracturi d ia fi/are,
epifizare, metalizare. Fracturile epifizare se
mai numesc i fracturi articulare sar cele
metalizare fracturi juxtaarisculare.
b. - Traiectul de fractur. Acesta
poate avea un aspect variabil n funcie de
natura traumatismului. Dac fractura este
produs printr-un traumatism direct rezult
un traiect transversal (fig. 63). oblic scurt
(fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) (fractur
cu mai multe fragmente) iar dac fractura
rezult n urma unui traumatism indirect,
traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig.
56).

Fig. 65 hractur cominut

58

GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticular

De asemenea mai putem ntlni


traieetc diferite n form de ,,T\ ,. Y" (fig,
66) sau ..V".
c, ~ Numrul fragmentelor osoase.
n majoritatea ca/urilor avem dou
fragmente osoase dar exista situaii cnd
pot exista trei fragmente osoase (un frag-

ment intermediar n arip de fluture n fracturile spiroide sau un fragment intermediar


produs intre dou linii de fractur localizate
la nivel diferit pe aceeai diaflz cum este
n cazul fracturilor bifocale sau segmentare) (fi g 67).
("and fractura conine mai mult de trei
fragmente osoase este denumit fractur
cominutiv sau nlurifrat>mentar (fur. 65).
Dup modul de deplasare al fragmentelor osoase avem urmtoarele situaii:
a, - Translaia - cnd unul din frag
mente se deplaseaz lateral sau antero pos
terior (dig. 68).
b. - Ascensiunea - cnd unul din
fragmente se deplaseaz n lungul axului
producnd nclecarea si scurtarea seg
mentului respectiv (fig. 69).
r. - Rotaia - cnd unul din fragmente
se roteaz n raport cu cellalt (fig. 70).

fig, 67 Fractur

3. FRACTUR

59

m
-li
i1
t

fi* ja'

60

GHEORGHE TOMOAi A - Traumatologie osteoarticular

Cnd ambele fragmente se rofesc


unu! fa de cellalt n sensuri opuse deplasarea se numete decalaj (fiu. 71).
d. ~ Angularea unui fragment fa
de celalalt (fig. 72, fig. 73. fig. 74, fig. 75),
e. - Impactarea (ptrunderea unui
fragment fracturai n cellalt) (fig. 76) i
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(Im. 59).

Fig. 75 Angulare posterioare Duo


F.H.Neiter - Musculoskeietal System

f, - Deplasarea complex care rezult prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave deplasri sunt
decalajul i angularea.
Prin aciunea agentului traumatic, prile moi din junii fracturii pot fi lezate n
grade variate ceea ce va influenta foarte
mult tratamentul i consolidarea lor. Astfel
tegumentele pot fi nepate, secionate,
contuzionate de un fragment osos ascuit.
Alteori tegumentele pot fi necrozate
de un fragment osos proeminent care nu a
fost redus n timp util. Muchii din vecintate pot fi i ei contuzionai. deirai sau
rupi fie prin aciunea agentului traumatic
ii e prin aciunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt. decolat,
interpus ntre fragmentele osoase, fapt care
mpiedic reducerea i duce la ntrzieri
n consolidare.
Vasele din apropiere pot ii i ele nepate, contuzionate sau secionate conducnd !a formarea unor beinatoame JocaJe
sau chiar hemoragii grave n situaia cnd
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot ti i ei contuzionai. nepai sau secionai cu instalarea
unor fenomene nervoase distale (parestezii.
paralizii). Leziunile vasculare i nervoase
sunt oricnd posibile, de aceea este necesar o cercetare amnunit distal de fractur a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum
i aprecierea motilitii i apariia
pareste-ziilor.
Arucuiauie din vecintate pot fi t eJe
lezate prin ptrunderea traiectului de (rac-

3, FRACTURI
tur in interiorul lor si prin apariia unor
revrsate articulare masive, (fig. 77).
in sfrit, a politraumati>:a.p pot apare
i leziuni viscerale multiple care complica
tratamentul i mpiedica consolidarea.

Clasificarea AO
Asociaia pentru studiu! osteosintezei
(AO/AS1F) de la Berna a propus nc din
1%2 o clasificare codificat a fracturilor
introdus de coaia elveian de ortopedie
a hai MlUler.
Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbai comun este indispensabila
pentru a putea alege si evaiua di feri iei e
tralamenic disponibile. Conform acestei
clasificri fracturile sunt ciicSietate dup un
cod n prealabil stabilit n funcie de segmentul afectai, tipul de fractura i nivelul
de locah/are pe osul respectiv. O documentaie adecvata n acest ea/ arat nu
nu-rnai caracteristicile fracturilor prin
radiografiile de fa i p;ijfi! dar sa
gravitatea acestora, adic complexitatea
problemelor terapeutice precum i
complicaiile posibile, prognosticul i
chiar riscurile invaliditii permanente.
Codul ales trebuie s fie simplu, uoi
de manevrat, stabilind n mod automat o
gradaie a dificultilor terapeutice.
Cocii-licrea numeric adoptat este
apreciata cu ajutorul a doua ciirc pentru
localizarea fracturii urmat de o liter i
nc dou cifre pentru precizarea
diagnosticului,
Prima cifr reprezint localizarea
Jracturii
la
nivelul
scheletului,
[-iccareseg-racn: a primit un numr Astfel
bratui esc

61

62

GHEORGHE TOMGAIA - Traumatologie osteoarticuar

112-

,2]
/ 22 i
/ 32 (
42

\m

B
J

43-

Fig. 79 Clasificarea AO a fracturi/or


!a nivelul osului afectat
Dup Muller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare n


funcie de tipul acestora. Tipul A - fractur cu
dou fragmente; Tipul B - fractur cu trei
fragmente; Tipul C - fractur corninutiv
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

A1 A2

Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor


de tip A
dup AO,
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

B1

B2
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B
dupAO.
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

<30

3. FRACTURI

numerotat cu cifra l,;


coapsa cu cifra 3, gan
na vertebral cu cifra
mna cu cifra 7, picioi
scapular cu cifra 9 (
A doua cifr re
fracturii lanivelulosu
Fiecare os lung a fos
mente i numerotate
maia cu l, diafiza cu
3, maleolele cu 4.
S lum pentru e
huraerusului. Humer
cifra l iar pentru epi
cifra l. Deci fracturii
mal sunt codificate
diafiza humeral eti
(cod numeric l .2);
cifra 3 (cod numeric
Aa cum am ari
diagnosticului se uti
2 cifre. Litera utiliz;
fractur astfel:
A - fractura cu
fractura cu trei fraj
cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea ci!
zi unea fiecruia din
Grupa A este a
o fractura spiroid.
simpl cu nclinare
simpl transversal
(fig. 81).
Fracturile din
etichetate dup cum
cu fragment interme
fractur cu fragmen
xiune i B3- fracturi;
diar fragmentat.

3. FRACTURi

numerotat cu cifra l, antebraul cu cifra 2,


coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloana vertebral cu cifra 5, bazinul cu cifra 6.
mna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura
scapular cu cifra 9 (fig. 78) etc.
A doua cifr reprezint localizarea
fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79).
Fiecare os lung a fost mprit n trei segmente i numerotate astfel: epifiza
proxi-raal cu l, diafiza cu 2, epifiza
distal cu 3, maleolele cu 4.
S lum pentru exemplificare fracturile
humerusului. Humerusului i este atribuit
cifra l iar pentru epifiza sa proximal tot
cifra 1. Deci fracturile humerusului
proxi-mal sunt codificate cu numerele
1.1.; diafiza humeral este codificat cu
cifra 2 (cod numeric .2); iar epifiza
distal cu cifra 3 (cod numeric 1.3.).
Aa cum am artat pentru precizarea
diagnosticului se utilizeaz o liter i nc
2 cifre. Litera utilizat definete tipul de
fractur astfel:
A - fractura cu dou fragmente, B
-fractura cu trei fragmente, C - fractura
cominutiv (fig. 80).
Urmtoarea cifr definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur.
Grupa A este alctuit astfel: Al - este
o fractura spiroid, A2- fractura oblic
simpl cu nclinare peste 30, A3- fractura
simpl transversal cu nclinare sub 30
(% 81).
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt
etichetate dup cum urmeaz: Bl- fractur
cu fragment intermediar prin torsiune,
B2-fractur cu fragment intermediar prin
flexiune i B3- fractur cu fragment
intermediar fragmentat.

63

Grupa C (fig. 83) este descris astfel: CI- fractur cominutiv complex
spiroid. C2- fracturi complexe bifocale
i C3- fracturi complexe cominutive
nespi-roide. Exist i o grup D de fracturi
necia-sificabile.
La rndul lor aceste subgrupe, pentru
a li se preciza localizarea la diferite nivele
ale diafizei sunt numerotate din nou cu nc
3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile n
treimea proxima a diafizei, cifra 2 pentru
fracturile n treimea medie a diafizei, cifra
3 pentru fracturile n treimea distal a
diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
De exemplu, o fractur simpl spiroid n treimea medie a diafizei hu~
merale este numerotat astfel: .2.A..2.
Exemplele pot continua, ns numrul
mare a acestora face mai greu de memorat
aceast clasificare, fiind necesar o apreciere corect a fracturilor i evidena lor
pe calculator.
Aceast clasificare a lui Miiller cunoscut sub numele de clasificarea AO s-a impus n toat lumea, majoritatea serviciilor
adoptnd-o i efectund studii riguros concepute.

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C


dupAO.
Dup Mul/er, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

64

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticular

A1

n
A3

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A


n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muller, Nazarian, Koch C/assification AO des fractures

Ci

Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C


n funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

l
Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B n
funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muiler, Nazarian, Koch Classification AO des fractures

La sfritul acestui capitol putem arta


c atunci cnd formulm un diagnostic de
fractur trebuie s precizm urmtoarele
date:
1. - tipul de fractur;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractur;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dac fractura este nchis sau deschis;
6. - dac fractura este recent sau veche;
7. - dac fractura este stabil sau instabil
cunoscnd faptul c fracturile transversale
sunt stabile iar fracturile oblice, spiroide
i cominutive au grade variate de instabili
tate;
8. - posibila ncadrare a lor n clasificarea
AO.

3, FRACTURI

65

3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou mari
categorii de simptome: simptome de ordin
general i simptome i semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variaz
n funcie de intensitatea agentului traumatic, a mecanismului de aciune i a tipului
de leziune produs.

Simptomele de ordin general


Simptomele generale se manifest
diferit n funcie de ntinderea leziunilor i
de terenul pe care acioneaz.
Se noteaz astfel o alterare a strii
generale care n formele grave poate s
mearg pn la starea de oc traumatic sau
oc hemoragie. In cazurile uoare se
constat o stare de agitaie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete,
poliurie i constipaie.
Un fenomen destul de constant este
febra care se datoreaz resorbiei proteice
din focarul de fractur i nu este un semn
de alarm n primele 2-3 zile de la accident.
Dac temperatura ncepe s creasc
dup 3-4 zile de la accident ea poate s fie
un semn de alarm pentru o infecie a
focarului de fractur sau poate s fie dat
de o alt afeciune care poate interveni n
acest context.
Mai trebuie s amintim c fractura
poate duce i la declanarea unei mbolnviri care pn atunci nu era cunoscut
fiind perfect echilibrat cum ar fi declan-

area unui diabet latent sau la alcoolici


declanarea unui delirium tremens ".
Simptomele i semnele
de ordin local
Simptomele i semnele locale ale
fracturilor se mpart n dou categorii mari:
simptome i semne de probabilitate i
semne de siguran sau certitudine.

/. - Simptomele i semnele de
probabilitate sunt deosebit de importante
i trebuie cercetate cu atenie.
Ele cuprind simptome locale subiective (durerea i impotena funcional) i
semne locale obiective (deformarea regiunii, impotena funcional, scurtarea regiunii, flictenele i echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simptom al unei fracturi, vie, intens cu localizare n punct fix i exacerbat prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n cazul
unor fracturi instalate pe oase patologice
(ex: metastazele osoase).
In timp durerea diminua n gravitate
persistnd un fond dureros continuu de
mai mica intensitate. Durerea se accentueaz la tentativele de mobilizare activ i
pasiv i se calmeaz n repaus absolut
prin imobilizare.
Uneori durerea este deosebit de intens i localizat pe traiectul unui trunchi
nervos care poate fi cuprins ntre doua

66

GHEORGHETQMOAiA- Traumatologie osteoarticular

fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne


gndim la o leziune secundar a acestuia.
b. - Impotena funcional. Repre
zint imposibilitatea bolnavului de a mai
efectua micrile pe care le fcea nainte.
Este un semn frecvent ntlnit dar poate fi
neltor deoarece apare i n contuzii sau
luxaii. Se produce datorit ntreruperii pr
ghiei de micare i durerii.
n fracturile iar deplasare, impotena
funcional este redus (impotena funcional relativ) iar n fracturile cu deplasare
complet impotena funcional este total.
c. - Deformarea regiunii. Este un
semn clinic valoros i se datoreaz depla
srii fragmentelor i instalrii edemului i
hematomului posttraumatic. n unele cazuri
este deosebit de caracteristic i ne ajut
Ia stabilirea diagnosticului de la prima vede
re (ex.: deformarea minii n dos de furculi
n fractura epifizei distale a radiusului).
d. - Scurtarea regiunii. Se produce
n urma ascensionrii i nclecrii frag
mentelor. Aprecierea se face prin msurare
comparativ cu partea opus. De exemplu
nrr-o fractur de col femural sau o fractur
trohanterian scurtarea membrului inferior
este de 2-4 cm.
e, - Flictenele. Apar mai frecvent n
traumatismele gambei i piciorului i traduc
tulburarea circulatorie posttraumatic din
vasele dermului rezultat n urma compresiunii acestora de ctre fragmentele osoase
deplasate. Pot fi unice sau multiple i au
un coninut serocitrin sau serohemoragic.

Dup evacuarea lichidului coninut pot


apare la nivelul acestora zone de necroz
teguinentar ce se pot detaa ulterior.
/ - Echimoza. Reprezint coloraia
albastr a tegumentelor la nivelul fracturii.
Aceasta apare destul de tardiv n funcie
de grosimea prilor moi care acoper focarul de factur. Este rezultatul difuzrii
spre exterior a hematomului posttraumatic
rezultat n urma lezrii osului i prilor moi.
Echimoza are uneori un aspect specific i nu trebuie confundat cu coloraia
albastr a tegumentelor care apare printr-o
lovitur direct. In unele situaii echimoza este destul de caracteristic si ne ajut
s stabilim diagnosticul de la prima vedere.
Astfel, n fractura de col numeral chirurgical apare la cteva zile aa numita
echimoza brahio-toracic a lui Hennequin
tradus prin coloraia albastr a tegumentelor braului, antebraului i a hemitoracelui
de partea Iezi unii.

2. - Semnele de certitudine (de siguran)


Acestea rebuie cutate cu blndee
pentru a nu cauza o suferin inutil i
pentru a nu agrava leziunile existente.
In fond, examenul clinic are un rol
orientativ i pentru a ne ajuta la depistarea
leziunilor prilor moi, deoarece examenul
radiografie este aceia care va stabili diagnosticul i ne va orienta n conduita de
tratament.
Semnele de certitudine (de siguran)
ale fracturilor sunt:

3. FRACTURI

a. - Mobilitatea patologic. Este


prezent n fracturile diafizare complete cu
deplasare i este apreciata prin mobilitatea
anormal a segmentului de membru respectiv. Ea nu apare n fracturile tar deplasare.
/;. - Crepitatiile osoase. Sunt reprezentate de zgomotul care rezult prin mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele se
percep sau se aud palpnd zona fracturat
concomitent cu mobilizarea ei.
Crepitatiile osoase apar n fracturile
cu deplasare complet. Crepitatiile osoase
trebuie deosebite de crepitaiile care apar
la nivelul unui hematom constituit din
cheaguri pe cale de resorbie.
c. - ntreruperea continuitii osoa
se. Se apreciaz prin palpare cu precdere
la oasele superficiale i este un semn valo
ros observ.ndu-se cu uurin dac hematomul i edemul posttraumatic nu sunt prea
extinse.
Exemplu: prin palparea crestei tibiale
la un anumit nivel continuitatea acestuia este
ntrerupt. Alteori, n fracturile transversale
ale rotulei i olecranului acest semn ofer
prilejul de a pune n eviden existena unui
spaiu ntre fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea micrilor n
segmentul distal. Este un semn de frac
tur complet. Se apreciaz prin mobiliza
rea segmentului proximal al unui membru
care nu mai este urmat de mobilizarea
segmentului distal.
Ca urmare a fracturii se produc o
serie de tulburri locale i generale care
apar la distan de momentul accidentului.

67

1. - Dintre tulburrile de ordin local notm:

a. - Tulburri musculare. Sunt


caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofe
a musculaturii adiacente fracturii chiar dac
aceasta nu a fost imobilizat. Dac se insti
tuie un tratament funcional precoce dup
un tratament chirurgical corect aplicat,
aceast tulburare va fi mult mai puin evi
dent.
b. - Tulburri articulare. Articu
laiile de deasupra i de sub focarul de
fractur sunt sediul unui revrsat sinovial
precoce, ns modificrile articulare cele
mai importante apar tardiv sub forma unor
redori care pot evolua pn la anchiloz
fibroas.
Redori le articulare se datoreaz organizrii revrsatului articular, a fibrozei
esuturilor moi periarticulare i atrofiei musculare. In acest sens trebuie evitate imobilizrile gipsate prelungite.
De aici rezult superioritatea
osteosin-tezei ferme care permite o reluare
precoce a micrilor articulare fr
ncrcare.
c. - Tulburri circulatorii. In pri
mele zile dup fractur se instaleaz un
edem care cuprinde tot membrul i care
cedeaz n dou sptmni. Dup supri
marea aparatului gipsat la membrul infe
rior i reluarea mersului, reapare un edem
tranzitoriu pentru cteva zile. Alteori acest
edem este persistent i traduce existena
trombozelor venoase profunde aprute n
cursul imobilizrilor gipsate cu organizarea

63

GHEORGHE TONIOAIA-Traumatologie osteoartcular

ulterioar a trombului, distrugerea


valvu-lelor ostiale i instalarea
sindromului posttrombotic.

2. Dintre tulburrile de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii
in joc a numeroaselor mecanisme de reglare
ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate n baza
examenului clinic i a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie
efectuat n poziie corect.
Examenul radiografie are o deosebit
importan pentru diagnostic. Ei este acela
care ne va da elementele necesare asupra
tipului de fractur, a deplasrii fragmentelor, a sediului acestora, precum i a faptului dac fractura s-a produs pe un os sntos sau pe un os bolnav.
Radiografiile trebuie s cuprind i
articulaiile nvecinate. Radiografia se va
efectua din dou incidene (fa i profil)
la care n anumite situaii se vor asocia i
incidene deosebite (exemplu: imaginea
axilar n fracturile de col numeral chirur-

gical sau incidena axial n fracturile de


rotul sau calcaneu).
n afara examenului radiografie n
momentul de fa se utilizeaz mult i tomografia computerizat (CT) i rezonana
magnetic nuclear (MRI).
Tomografia computerizat ne furnizeaz relaii asupra unor traiecte de fractur
care nu pot fi evideniate radiografie precum i evidena unor mici fragmente osoase detaate intraarticular iar rezonana
magnetic pe lng datele furnizate despre
fractur pune n eviden i leziuni ale
prilor moi mai ales n fracturile coloanei
vertebrale sau ale bumerusuiui proximal.
Odat fractura diagnosticat nu trebuie s ne mulumim doar cu acest lucru
ci este absolut necesar s precizm n msura posibilul ui i leziunile prilor moi.
Existena unei plgi cutanate prin care
dreneaz o cantitate mare de snge indic
prezena unei fracturi deschise, mai ales
c sngerarea este disproporionat fa de
mrimea plgii.
De asemenea, trebuie s avem n vedere i eventualele contuzii musculare cu
apariia unui sindrom de strivire n special
n fracturile gambei sau oaselor antebraului.

3. FRACTURI

69

3.5. COMPLICAIILE FRACTURILOR


Aa cum vom vedea n continuare
fracturile sunt grevate de o serie de complicaii de ordin general i local care pot fi
prevenite n mare parte printr-un tratament
corect efectuat i n timp util.

Complicaii de ordin general


Sunt consecina traumatismului i depind de terenul bolnavului, de vrsta pacientului, multitudinea leziunilor i violena
traumatismului. Unele din acestea sunt
deosebit de grave i pot pune n pericol
viaa bolnavului.
Complicaiile de ordin general ale
fracturilor sunt reprezentate de:

a, - ocul traumatic.
Apare n urma unor accidente grave
cu leziuni multiple, asociat cu pierdere mare
de snge i leziuni viscerale asociate.
Necesit un tratament de urgen n secia
de terapie intensiv.
b. - Embolia grsoas.
Apare n urma migrrii pe cale
venoa-s n plmni a unor mici
fragmente de mduv osoas, Este mai
frecvent la tineri i poate fi evitat prin
reducerea i imobilizarea corect a
fracturilor.
Manifestrile clinice se descoper la
un interval de 6 ore pn la 7 zile dup
traumatism i se caracterizeaz printr-un
sindrom respirator la care se asociaz un
sindrom neurologic, un sindrom cutanat

i uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaug i febra care dispare dup
apariia leziunilor cutanate.
Sindromul respirator Se caracterizeaz prin dispnee, cianoz, anxietate,
agitaie si apare n urma lezrii membranei
alveolo-capilare prin aciunea acizilor grai
nesaturai eliberai din embolul grsos.
Poate evolua n cazuri severe pn la starea
de edem pulmonar acut.
Sindromul neurologic. Cuprinde o
serie de fenomene cum ar fi cefalee, agitaie, delir i chiar com n situaii grave
prin afectarea celulelor nervoase.
Sindromul cutanat. Const n apariia unei purpure localizate n partea
antero-superioar a toracelui, anul
delto-pectoral, axil i baza gtului.
Sindromul ocular. Este reprezentat
de existena unei hemoragii conjunctivale
i modificri ale fundului de ochi. Sindromul cutanat i sindromul ocular sunt tranzitorii, n plus bolnavul mai poate prezenta
i leziuni renale prin depozite grsoase asociate cu o lipidurie decelabil la un examen
al urinei.
Tratamentul profilactic al emboliei
grsoase este reprezentat de o imobilizare
corespunztoare a fracturii i prin interzicerea transportului unui bolnav cu o fractur neimobilizat pn la un serviciu de
urgen. Curativ se administreaz oxigen,
transfuzii, perfuzii cu soluii cu greutate molecular mare, iar mai nou prin solubilizarea
grsimilor cu ajutorul unei medicaii pe
baz de fosfolipide.

70

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

c. - Coagularea intravascular di
seminat.
Poate apare dup traumatisme severe
sau intervenii chirurgicale ample cu
tulburri n mecanismul de coagulare.
d, - Tromboflebita.
Este favorizat de o imobilizare riguroas i apare cu precdere la bolnavi cu
varice ale membrelor.
Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare i trebuie tratat profilactic prin instituirea anticoagulantelor moderne, heparine
cu greutate molecular mic (Fraxiparin,
Clexane, Ciivarin) preoperator i cteva zile
postoperator dup care se va continua tratamentul cu cumarinice de sintez
(Trom-bostop, Sintrom) pe o perioad
ndelungat n funcie de timpii de
coagulare.
Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariia unei stri de anxietate, agitaie, nelinite, dureri toracice,
dis-pnee, fapt ce indic existena
rnicroembo-liilor pulmonare. Ulterior se
constat apariia subfebrilitilor n
discordan cu tahicardia care se
accentueaz (pulsul crtor al lui Mahler).
n cele din urm prezena
trombo-flebitei este uor de decelat prin
apariia edemului, ns n aceast faz
perioada util de tratament este depit.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
i sub aparatul gipsat fapt ce impune o
supraveghere atent a bolnavului pentru
evitarea unor embolii pulmonare i instalarea
ulterioara
a
sindromului
posttrom-botic.
La btrni, obligai la o imobilizare
ndelungat la pat n decubit dorsal dup

fracturi mai pot apare i alte complicaii


de ordin general cu consecine grave cum
sunt:
e. - Congestia pulmonar care poate evolua pn la apariia unei
bronhopneu-monii grave.
/ - Tulburri urinare la prostatid:
retenie urinar, infecie urinar, azotemie
i pielonefrit ascendent.
g, - Diabet zaharat latent care poate
lua un aspect clinic sever pn la acidoz.
Complicaii de ordin local
Complicaiile locale sunt frecvente i
le putem mpri n dou mari categorii:
complicaii imediate i complicaii tardive.
Multe din ele sunt o consecin direct a traumatismului i adeseori sunt cauzate
de o terapeutic incorect.
1. Complicaiile locale imediate:
/. Leziuni tegumentare fr deschiderea f acarului de fractur: (contuzii,
escoriaii, hematoame tegumentare).
2. Fracturi cu interesarea supra
feelor articulare.
3. Hidartroze i hemartroze posttraumatice de vecintate (f\g. 77)
4. Interpunerea de pri moi, mai
ales de muchi ntre suprafeele fracturate.
Se manifest clinic prin lipsa crepitaiilor

3, FRACTURI

osoase, deplasarea, mure a ragnicneior i


dificultatea de a reduce fractura. Adeseori
in i re suprafeele frac! urate se interpun i
fragmente de periost iar m situai! deosebii;
chiar trunchiuri nervoase sau vasculare, in
eventualitatea din urma se cere o rezoKare

5, Asocierea fracturii cu o luxalicnecesit o re/oh'are coneomitcn' (fig 87)


6, Leziuni vasculare. Provoac he
moragii mari pr.m secionarea unor vase
importante de ctre fragmentele osoase
ascuite. Secionarea unui \as ce cabhru
mare Iar posibiliti anasomoice impune
rezolvarea chirurgical prin
sutur
vaseukn ;cau printr-r, yrefa Mi^cuiar.
Aitcon <e prouiice o c; inipreoiunc a v;.i;-eio
ce asigura vascuiarr/aSa ui.c:pihru!u:
]'espects\ f fiu X8) tai instalarea i.nin
sindrom de ischemie acut penferica ce

71

necesit o rc/olvai'c de urgeniS.


l:n aspect particulara! iseliemiei
acu-(e i'J reprezint sindromul ;Je
conijiartinienl Care se instaleaz la nivelui
eandv:! sai antebraului unde exista iojc
incNleiisibile cu c- coniiiiuraie speciala.
in aceast situaie se isnnunc un
;
i! -asnostjc corect si re/olvare o1 e
uucnt a ca/'uiui in primele ase ore de la
acciden pr;n rn-airarea presiunii
Mitraeorjporta-mentale,
incizn
tegumentarei lasciae iariii eu. degajare
iojei respective.
7

. Leziuni nervoase.
Sunt complicaii serioase uneori
toarte grave care apar n urma lezrii unor
nervi de ctre fragmentele osoase sau n
cursul manevrelor de reducere a Iraclurn
(in;. 891
Exemple de st (el de Ic/itmi suni:
iViui-iple: le/Juniie rnielorachcuiai'c ni
iTaeturiie colcarici vertebrale, ie/iunile
ner-cuim ra-

"ig. 88 /

72

GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticular

neurorafie. Le/tuniie merg de la simpla


contuzie a nervului (neur'^praxie) i
neparea nervului cu ntreruperea
cilin-dracilor (ax-.n'.tr/'icsisi pn Sa
secionarea
complet
a
nervului
incur-^rniesis} i paralizia grupelor
musculare afectate.

Fig. 89 Leziunea nervului radiai n fracturile


ciiafizei humeraie

dtal n fracturile diafizoi humeraie, leziunile


de nerv sciatic popliteu extern n fracturile
colului nbulci, leziunile nervului ulnarn
fracturile paletei humeraie. leziunile de nerv
axilar n fracturile colului humcral chirurgical eu:.
fixistena acestor complicaii impune
o terapeutic de urgen prin eliberarea
nervului dintre fragmente i o eventual

8, Fractura deschis se situeaz pe


im prim plan ai complicaiilor locale imediate. Comunicarea focarului de fractur
cu mediul extern face s se piard prin plaga tegurnentar hematomul post fractura r
i prin aceasta se ntrzie mult procesul
de consolidare osoas iar pe de alt parte
se deschide poarta de intrare pentru infecie,
Infecia focarului de fractura perturb
procesul de consolidare putnd s se
ajung pn la osteit sau pseudartroz
supurat. Evidenierea fracturii deschise se
face prin constatarea, la nivelul plgii
tegumentare, a unei sngeran masive care
continu o perioada ndelungat.
Deschiderea focarului de fractura se
poate face din nuntru n afar prin

ii
li
Tipul 2

\B''1
Tipul 3B

Tipul 3A

Tipul 3C

3, FRACTURI

neparea de ctre un fragment osos ascuit, situaie cnd piaga poate 11 considerat
cu anse reduse de infecie, sau din afar
nuntru prin aciunea agentului traumatic
care antreneaz n focar o serie de corpi
strini cu grad de contaminare ridicat ce
va avea consecine ulterioare asupra
vindecrii,
In prezent fractura deschis este apreciat
dup
clasificarea
lui
Gustillo-Ancierson (fig. 90) pe baza
urmtoarelor elemente: mrimea plgii
tegumentare. gradul de distincie al
musculaturii nvecinate, depenostarea
fragmentelor osoase, prezena infeciei
profunde i prezena leziunilor
arteriale asociate. In baza acestora,
fractura deschis se clasific n trei tipuri:
i, 2 i 3 iar fractura de tip 3 n alte 3
subtipuri: A, B i C. Tipul 3C este singura
fractur deschis asociat cu o Iezi tine
arterial.
Fractura deschis reprexini o urgen
i trebuie tratat adecvat printr-o toalet

73

local corespunztoare a plgii, ndeprtarea corpilor strini, excizia esuturilor


necrozate, splaturi abundente cu soluii
antiseptice i fixare intern n funcie de
tipul fracturi i.
Pentru fracturile de tipul 3, cu instabilitate marcat se prefer osteosinteza cu
fixai or extern.

II. Complicaii locale tardive


Aceste complicaii sunt frecvente i
uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
pe cele mai importante:

./. - Consolidarea vicioas,


Const n consolidarea fracturii ntr-o
poziie care nu este anatomic. Se
ntlnete cnd fractura nu a fost corect
redus sau s-a deplasat sub aparat gipsat
(fig. 9i).
Dei fractura s-a vindecat, ea antreneaz tulburri funcionale articulare
printr-o ncrcare inadecvata. Chiar i
cluurile vicioase bine tolerate duc n timp
la deteriorarea articulaiilor subiacente i
!a instalarea artrozei. De aceea de cele mai
multe ori necesit rezolvare chirurgical
prin osteotomie i fixare intern n poziie
corect.
Consolidarea vicioas este suportai
mai greu la membrul inferior care este un
membru de sprijin comparativ cu membrul
superior care este un membru de atrnare.
In caz c nu mai poate fi rezolvat prin
simpla osteotomie este necesar si
efcc-luarea
unei
rezeclii
osoase
cuneiforme i corectarea dezaxrii.

74

GHEORGHE TO!V10A!A ~ Traurnatoiogie osteoarticuiar

2, - Cluul vicios, E:-fe un calus


excesiv de dezvoltat i cesi'. o
rernodelare osoasa. Se poate
De oxcmpki: cluul hipertrofie nnii n fracturile ohstetrieale, apoi
sinos-a intre dou oase nvecinate (fig.
92) afectarea funcie! segmentului
respectiv cluul ostcitic.
Cluul vicios are importana atunci
nd produce: o alterare a funciei unei artilaii, o compresiune nervoas sau devine
stetic. In caz c se impune intervenia
irurgical aceasta const n remodeiaiea
uului i eventual eliberarea nervului din
mpresiune {neuroliz}.
j, - ntrzierea in consolidare, ine de
o reducere imperfect a l rac-'.urii sau de o
imobilizare insuficient Mai

rar ese u1.nbii.nH unor cauze de ordin general care duc ia diminuarea rezistentei
organismului.
Vorbim (ie ntrziere n consolidare
a! u ne i cnii dup timpul normal de
vindecare fractura nu este consolidat iar
examenul radiografie ne arata c exist nc
posibilitatea ca acest lucru s se produc
adic canaiui medular nu este nchis,
eapeeie osoase nu prezint o condensare
iar bolnavul acu/ dureri.
Dintre cauzele care duc la ntrzierea
n consolidare amintim: reducerea incorect a fracturii, o imobilizare inadecvat
sau pe o perioada de timp insuficient,
materiale
de
osieosmtez
necorespun/-toare. tehnica de fixare
intern incorect, instalarea unor infecii
locale latente, traciune continu cu
grcuuue prea mare ec.
4. - l'scuilaririj'ii (fulsa articulaie),
Hstc o stare definitiv care urmeaz
dup ntrzierea n consolidare (fig. 95).
Se caracterizeaz c!mic prin mobilitatea
focarului de fractur nsoit de o impoten luncional de grade diferite,
nedure-roas. Pseudartroza se pre/mt
sub trei aspecte anatomopatoiogice:
a, PscitdiU"tro:a llbwsinovial: este
o form rar care realizeaz o veritabil
aiticuiaie rudimentar eu extremiti osoase
condensri te i modelate cu o capsul articular si o cavitate sinoviai rudimentar.
Se trateaz prin decorteare osteoperiostic
i osieosmtez intraineduiar sau
osteo--smtez cu plac si uruburi cu
compactare.
h, Pseiukii'rozct fibroas: este cea
mai frecvent. Prezint extremitile osoase

3- FRACTURI

nchis c'u esut osos dens de aspect


corii-cal. Intre fragmenie osoase apare
esutul libros care face ca lbcan.il de
pseudailroza s fie puin mohii i
impotena funcional redus.
Ca
tratament
se
practica
decortica-rea osteo-pcriostic dup
Jude, deschiderea canalului medular,
aport de preia osoas iliae i [xare intern
rigid eu plac si uruburi sau tije
inttarnedulare blocate .
c, - l-si'tidartr'-.za flotciHiii: prezint
un spaiu interfragmcnlar larg dup o pierdere masiv ue substan osoas, umplut
detesui iibros. eu extremitile osoase ei~
latesi cu obliterarea canalului medular.
Este u 'atta prin aport masiv de g re l
osoas s: osteosintez ferma sau r/rin aa

De asemenea, la auclui gambei m.1-ii


este utilizat in acest tip de pscudartrozo si
greia de peroneu vasculanzat. transferat
mpreun cu pediculu! su arterio-\.enos
prin procedee de rnicrochmngie.
Semnele clinice ce. l c niai imponantc
ole ps;eudan:ro.zelor snn mobilitatea n
focar i impotenta funeionai care este
foarte redus n pseuaartm/a fibroas si
mu l accentuat n pseudaitioza licitant,
mpiedicnd desfurarea actn iii
bohui-vului. In funcie de radul de
vusculanzaic pseudarlrozeie pol 11:
/?//w?o//c:r
(hiperva-scuiari/ate)
cu
depunere masiv de calus n jur i ai r,-i
ii. c fhipovascuiarizaleS eu depunere
redus de calus n jur,
exist ce asemenea i pscudan!"^'.^
!
:; ipu!'(!!cj n cn7. de contaminare a fraeluiii
auria o fractur deschis sau dun o intervenie chirurgical n care nu s-au respectat
cu strictee regulile asepsiei 51 an'nscpsiei.
Om;re -;,.ouze'e de ordin loca! al
nse-udartro/elor amiiuim pe ans eeie
arin,sie ia intar/ierie n consolidare
urmtoarele:
esehilectomide
largi,
improvizatnie
de
osteosmieza.
depcriostrile extinse, disiru gerea prilor
moi de acoperire, infecia io-eanilui. de
fractur ele.
Se mai pot enumera i cauze generaie
cum arii avitaminozele, diabetul zaharat,
ostcitele cronice, displaziile osoase, luesul,
hipei'paratrroidisinui i ahele.
fix ist, de asemenea, unele zone In
care vasculanzal.ia osoas este deficitar
i unde pseudartrozeie se pot instala mai
fieeveni cum sunt la nrx'etul colului femural.
-.eal'oidiiiui,eoiu!u: tjius'UUi i ale uializei'U'
t'-.ase'ior iungi.

GHEORC3HE TOMOASA - Traumatologie steoartcukira

5, - C'caincile aderente de oasele


superficiale.
Suni tic obicei consecina 'indccarn
per secundam <\ unei plL'..) tegument are
produse dup accident sau dup osteosinfc.<. ie se pol vindeca sau
ulcer;?.
conducnd la oseie,. plaM atone i chiar
maJignizare.
6. - Osteoporoza posttranmaric.
hste cunoscui i sub denumirea de
sindromul Sudeck-l.eriche" sau sindromul alponeurodisl'ofic (fig. 94). Se datoreaz tuiburiilor neurovasoinotorii care
apar dup traumatism Io care se asociat
factorul psihic i endocrin,
Cimic. se manifesta prin duren
arf.i-cuiare, atrofie muscuiar. lulhurri
vasonio-turn traduse prin cianoza. edem.
hiperlii-dro/?i cu Jocali/.nre preponderent
la nivelul iudio-carpuiui ? P,fe/.nt?i.
Kridiocrah'',
se
coistcif
(
dcnnncva-szare intens a oaselor minii i
piciorului. Ja ncepui, jacunar cu aspect
pta? dup care deeaieifierea devine
intens cu aspect

osoase.
Se tratcax. eu rnedicase vasfHJiiaM
tone. calciu, vitamine, tranchilizante minore,
c(.c. Poate e\;olua eu eciern cronic.
in";po-len funcional, l ui b urri trofice.

7. - Osleoamele periarticu'iarc
postiraiiniatice,
Sunt formaiuni osoase care apar
tardiv la 2-3 sptmni dup accident in
jurul articulaiilor sau n grosimea
muchilor din vecintate i se datoreaz
osifcrii hematoamciorposttraumatiee i
detarii
unor
fragmente
mici
osteoperios-lice.
Exemplu: os'.eomu brahialului dup
traiirnatismele coiului sau sindriimu!
Peilegrirn-Stiedaea'c const in calciilerea
huamentuiui colateral intern al trenunchiuSui

H, ~ Re.doriic articulare.
cularc cu diminuarea amplitudinii micrilor. Redonle articulare au ea i cau/e:
fibrozarea prilor mo; periarticulare i'n
urmaimor imobilizri ndeiungaie. ;etraeua
i hiposrolia rnuseuiar. i:\sificarc i
caici-tierea heniatoameior periartieuiare,
lipsa ndelungat a funciei articulare,
mochh-cno sinov talc consecutive
imobilizm.
Redoarea articular se e v i t prin
terapia iuriciional liisUiint unecii,j' tiuo

3- FRACTURI

as precoce.
emrca acestei conipbeatn
iss're intern corecta a
irae-Tiii o rnobiiiz.rc
articulara
ncpre rime ho'iai' ranut.

9, - Necroza osoas avascular.


Apare n urma ntreruperi! circulaiei
sanguine a uri ui segment osos. f'.ste
oca-iizaia cuprcciicrc la niveUii capului
icmu-raK scaloidilin, capului humerui >
aKolo. Odat instalata duce la
compresiunea irar'mciituHu nccro/at
sub tireuialca organismului i apariia
incongruenei articulare cu instalarea
arlroxci iii! 95).

10, - infecia osoas.


Apare dup o fractur deschis sau
dup o intervenie chiruriiicai n care nu
s-au respectat cu strictee regii!de unei
ascpsii coresnunz.toare.
Odat instalat, osteita postiracturar
se trateaz dificil prin intervenii chirurgicale
rnuiripie, eliminarea sechestrelor ; a materialelor de osteosintez. aplatizarea cavitilor restante, aport de grei osoas, din
creasta iliac, anribioterapie etc.

Fig, 96 Co

78

GHEORGHE TOMGAiA - Traumatologie osteoartieular

//. - Artroza articulaiilor


nvecinate.
Aceasta complicaie apare n caz de
fracturi articulare, dup necroze osoase
avasculare i dup consolidri vicioase cu
ncrcare articular inadecvat (fig. 96).
Dup instalarea ei duce la limitarea
micrilor articulare, durere, impoten

funcional, poziii vicioase necesitnd n


stadiile avansate o rezolvare chirurgical
prin nlocuirea suprafeei afectate cu ajutorul endoprotezelor.
Prognosticul fracturilor depinde n
mare msur de apariia complicaiilor
amintite, de natura tratamentului aplicat i
de recuperarea funcional aplicat.

3. FRACTURI

79

3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR


Tratamentul fracturilor urmrete un
dubiu scop: refacerea formei osului i refacerea funciei segmentului respectiv.
Tratamentul se face nc din momentul
accidentului i se termin odat cu reluarea
activitii de ctre bolnav.
Tratamentul ncepe cu primul ajutor,
transportul corect al bolnavului, aplicarea
tratamentului de specialitate adecvat n spital urmat de terapia de recuperare funcionala i reabil itare profesionala.
n principiu primul ajutor const n
luarea unor msuri care s limiteze durerea,
imobilizarea provizorie a membrului afectat
pentru transport i desigur scoatere a victimei de la iocul accidentului i luarea tuturor
msurilor de resuscitare cardio-respiratorie
dac acestea se impun.
Fracturile deschise vor ii acoperite
ia locul accidentului cu ct mai mult pansament steril iar dac pierderea de snge este
mare se face o hemostaz provizorie avnd
n vedere riscul lezrii unor vase de calibru
mare.
n cazul politraumatizailor este necesar dezobstrucia cilor respiratorii, asigurarea ventilaiei, meninerea circulaiei,
controlul hemoragiei, tratamentul ocului.
imobilizarea fracturilor.
Transportul de urgen cu ambulante
speciale n condiii de securitate se impune
ca factor important n tratamentul acestor
bolnavi.
n spital se va face evaluarea i tratamentul n etape a afeciunilor n funcie de
gravitatea cazului meninndu-se n conti-

nuarea permeabilitatea cilor respiratorii,


a funciei cardio-circulatorii, controlul
he-mostazei etc. Apoi se va trece la
rezolvarea fracturilor care se poate face
nlr-o singur etap sau n etape succesive
n funcie de gravitatea acestora i
natura leziunilor viscerale asociate.
Ca i tratament general medicamentos
n consolidarea unei fracturi se poate indica
administrarea n primele 2-3 sptmni de
vitamina C i B care favorizeaz formarea
cluului fibrino-proteic.
Dup acest interval cnd ncepe depunerea srurilor de calciu la nivel ui focarului de fractur se recomand administrarea vitaminei D, care ajut la resorbia
intestinal a calciului i fixarea lui pe schelet.
Tot n aceast perioad se poate aduga
un plus de calciu iar ulterior, hormoni
ana-bolizani.
Pentru stimularea formrii cluului
s-a utilizat i curentul electric aplicat cu ajutorul unor aparate de stimulare special.
Cel mai bun stimulent n consolidarea fracturilor rmne ns factorul mecanic prin
mobilizare i ncrcare ct mai rapid posibil.
Pentru bolnavii care prezint diferite
afeciuni generale cronice asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.) se impune
un tratament medicamentos general de corectare a acestor boli pn la intervenia
chirurgical.
Dup intervenie se va continua tratamentul medicamentos specific pn la
rezolvarea cazului.

80

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

Tratamentul iocai al fracturilor cuprinde dou categorii de mijloace: ortopedice


i chirurgicale.

Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se bazeaz pe
cele 3 reguli de baz sistematizate de
Bohier: /. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse pn
la consolidare
3. Mobilizarea n limita posibilului a tu
turor articulaiilor rmase libere, neimo
bilizate, cu scopul evitrii tulburrilor
circulatorii, atrofiilor musculare iredorilor
articulare.
Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea fracturii i imobilizarea ei prin mijloace nesngernde. Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a
fragmentelor osoase.
Refacerea pe ct se poate anatomic
a osului fracturat se obine corectnd deplasrile prin repunerea fragmentelor
deplasate i imobilizarea lor pn la
consolidare.
Reducerea i imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin manevre
externe sau prin mijloace instrumentale.
Reducerea unei fracturi se face n mod
obligatoriu n anestezie general, rahidian
sau local.
Reducerea manual se face prin traciune asupra segmentului distal, asociat
cu apsri corespunztoare i micri de
prghie astfel nct fragmentele fracturate

s fie repuse ct mai corect. Odat reducerea obinut se procedeaz la imobilizare


n atel gipsat sau n aparat gipsat (fig.
97) meninnd traciunea i poziia de
reducere pn ia ntrirea aparatului gipsat.
n principiu, o fractur recent nu se
imobilizeaz de la nceput n aparat gipsat
circular ntruct acesta mpiedic expansiunea edemului posltraumatic i poate da
compresiuni vasculare cu afectarea circulaiei locale i ischemie secundar.
De aceea se prefer la nceput imobilizarea n atei gipsat iar dup cteva zile
dup cedarea edemului se va trece la imobilizare n aparat gipsat circular sub controale radiologice repetate.
De asemenea, este absolut necesar s
urmrim n cursul imobilizrii gipsate: pulsul periferic, culoarea i temperatura tegumentelor, mobilitatea degetelor, apariia
pa-resteziilor
pentru
a
preveni!
complicaiile
ischemice
secundare
imobilizrii.
Aparatele gipsate se aplic astfel nct s imobilizeze articulaiile de deasupra

Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

3. FRACTURI

i dedesubtul fracturii rn poziia optim


pentru segmentul lezat. Dac fractura este
tara deplasare, nu mai este necesara nici o
manevra de reducere i se- aplic direct
aparatul gipsa, Pentru anumite fracturi ale
imobilizarea n bandaje toracice (ftg. 98).
Aparatele gipsate sunt de mai multe
tipuri: aparate gspsate circulare cu sau iar
fereastr, aparate gipsate articulate (ex:
aparatul gipsat Sarrnienio care permite
mobilizarea articular evitnd astlel
redoarea ar ticul ar) (ti g. 99), aparate gipsate armate cu piese metalice, aparate
gip-sate cu scri de mers, corsetele
gipsate etc. In aplicarea lor trebuie sa se
evite lezarea pri lor moi (ie acoperire mai
aies acolo

81

uncie segmentul oso:i CMC imediat sub


tegument.
Materialele modeme cam ar ii rmiie
sintetice nu au nlocuit n tonalitate aparatul
mpsal a\'nd i un pre de cost mult rnai
mare.
La apcarea aparatului gin^at se va
tolosi mai nti un ru'ou care se trage ne
membru! respectiv sau un strat de vat sau
tifon care vor acoperi tegumentele.
Se arc n vedere o capitonare ci mai
redus pentru ca ouat cu retragerea edemului postiraumatic aparatul gipsa s nu
rmn prea larg si s nu permit o
redepla-sare a fragmentelor.
Odat aparatul gipsat ntrit se controleaz radiograic po/iia fragmentelor
osoase iar dac aceasta nu ese corespunza-

GHEORGHE TOMCAIA - Traumatologie oseoartscuiar

mic dup u caro se lace rearc;-arca. poxivioi


i sohdan/aica ci!"u nou cu tei .-iipsatc d
ceii'r dou pvii a aparatului gpsat.
I)ac;I rechscerefi este bun se
siiprave-aheai'.l indcaproupc membrul
respectiv pentru a ijepista !a timp
tulburnie circula-t.oni (^ronibollebiic,
aCvHJcnie isciici'nice prin compresiune
\'ascuioni) precum i apcinH altor
(..'oin.picafii cuniar ti ernboii pulmonar^',
r.ecri^c icgurncniarc, infecii, cu sa se io,
cu1. timp !jVi)l(!Cicoic necesare ce tratament.
imediat ce aparatul gipsa s-a intan
se u'ici'j'ie i; rnod sisernatu' terapia
Hiii-(,'ion;i!a repre/ena'a prin iwbiiizarca
actiA a a tutuvoi arnciiiaiiJCM' ;cra a
p'o\XH;:i durere, ivi j'cncx.Cele de repau^ se
indica po-/i;a nroelic a meiiibruiui
rcspecrrv1 pcnrn a uura circulaia
vciioas ie intoai'cere.
MeiUiuerca n stare funcionalfi a
ari-etilauci i mucruior precum >i
aeircniaUei

Fig. IOD

a tra.iarnent.uiuj ele recur


prin. couiracui rnusenu
iuiicuiar.

Traciunea continu urmiee att


reducerea fracturii ct i imobilizarea ci.
Se poale apiica n dou feluri: indirect i
j i reda.

3. FRACTURI

intermediul unor benzi adezive (romplast,


gelatin zincat) aplicate n ans pe
tegumentele membrului fracturat, distal de
fractur, de a cror extremitate se leag o
sfoar ce trece peste un scripete pe care
se instaleaz greutile.
Dezavantajul traciuni indirecte este c
pentru a fi efectiv trebuie aplicat o greu
ae mare, altfel fora se pierde datorit
exercitrii acesteia pe tegumente i nu direct pe os, a plus este mai greu tolerat.
Mai rar, traciunea indirect se aplic pe o
suprafa redus prin intermediul unei
ghete sau ai unui bandaj situat la nivelul
gleznei i piciorului.
Traciunea continu direct se face
cu ajutorul breelor Kirschner trecute
trans-osos. Broele Kirschner au un
diametru cuprins ntre 1-3 mm. Acestea
se trec n anestezie local cu burghiul
electric n condiii corecte de asepsie,
prin anumite zone osoase bine definite
localizate ct mai aproape de focarul de
fractur,
Aceste locuri de elecie sunt:
transcal-canean. prin tuberozitatea tibiei,
supracon-dilian, prin creasta olecranului
etc., pe unde pot trece fr s pun n
pericol articulaiile, vasele i nervii din
apropiere.
Extremitile lor se fixeaz apoi de o
potcoav de extensie cu punerea broelor
n tensiune pentru ca ele s nu se ndoaie
i s nu lezeze prile moi.
De potcoav se leag cablul de traciune trecut peste un scripete de care se vor
aga greuti le.
Traciunea continu direct este bine
tolerat, permite igiena bolnavului i realizeaz o imobilizare prin echilibrul tonic
dintre grupele musculare antagoniste,

83

permind de asemenea i tratamentul leziunilor tegumentare.


Efectul ei se verific radiografie, pentru a mri sau micora greutile, pentru
.modificarea axului de traciune sau pentru
instituirea unui sistem suplimentar de
traciune n alt direcie. Greutatea care se
aplic este 1/6-1/7 din greutatea corpului
dac traciunea se folosete pentru membrul inferior.
Dac se folosete aceast traciune
trebuie tiut c fora necesar meninerii
reducerii fracturii este mult mai mic dect
cea necesar reducerii nsi. Ca urmare
traciunea trebuie diminuat din momentul
obinerii reducerii pentru a nu duce la o
ndeprtare a fragmentelor i o ntrziere
n consolidare.
La membru! interior traciunea se face
n axul membrului cu oldul i genunchiul
n semiflexie pe o atel Braun (fig. 102)
sau chiar la zenit la copii. Contraextensia
este reprezentat de greutatea corpului
realizat prin ridicarea picioarelor patului.

Fig, 102 - Traciune continu direct pentru


fracturile diafizei femurale

84

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticufar

La membrul superior, traciunea se


realizeaz pe un aparat de abducie sau pe
diferite tipuri de aele.
Traciunea continu se menine 3-4
sptmni, pn s-a formal un calus
suficient de rezistent ca s nu mai permit
redeplasarea fragmentelor, dup care se
imobilizeaz n aparat gipsat pn la
consolidare.
Alteori traciunea este meninut pn
la intervenia chirurgical i mult mai rar
pn la vindecarea fracturii, deoarece n
aceast situaie este greu de suportat pentru
bolnav, iar perioada de imobilizare este
ndelungat.
Tratamentul funcional se refer la
acele fracturi la care tratamentul ortopedic
sau chirurgical nu se poate recomanda
datorit strii generale alterat a bolnavului
odat cu vrsta sau cnd prezint afeciuni
asociate care-i pun n pericol viaa.
Se aplic cu precdere n fracturile
de col femural la vrstnici, la care nu se
poate practica o intervenie chirurgical
datorit riscului actului operator. In aceast
situaie prognosticul vital trece pe primul
plan n detrimentul unui rezultat anatomic
i funcional adecvat.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al fracturilor
se practic tot mai mult astzi ntruct ofer
posibilitatea unei reduceri anatomice ia
vedere i o fixare intern ferm.
Se utilizeaz i atunci cnd nu se poate obine o reducere extern i o imobilizare
corect a unei fracturi.

El const n deschiderea focarului de


fractur, eliberarea fragmentelor osoase i
reducerea la vedere a deplasrilor. Odat
reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul
implantelor metalice.
Osteosinteza metalic este un act de
mare responsabilitate, recomandndu-se
practicarea ei ntr-un serviciu specializat,
bine dotat i cu o echip experimentat.
Minimalizarea acestui act chirurgical poate
conduce la dezastre, cum ar fi infecia sau
pseudartroza supurat.
Concepia
general
asupra
osteosin-tezei
a
evoluat
mult
ajungndu-se s se precizeze indicaiile
de aplicare n raport de segmentele
interesate,
tipul
fracturii,
vrsta
bolnavului i dotarea cu instrumentarul
necesar.
\
Utilizarea osteosintezei metalice
este justificat dac se realizeaz un montaj
robust i durabil iar dac nu se asigur
acest , lucru, ea devine duntoare.
n general, osteosinteza implic reducerea anatomic a fracturii, fixarea intern
rigid i reluarea precoce a micrilor articulaiei fr ncrcare, odat cu terapia de
recuperare funcional. Idealul este ca fixarea s fie att de solid nct s nu mai fie
necesar o imobilizare extern suplimentar.
Abordarea chirurgical a focarului de
fractur are dezavantajul deschiderii porii
de intrare microbiene cu toate msurile de
antisepsie luate iar fixarea fragmentelor
necesit o deperiostare care accentueaz
devascularizaia osoas.
Pentru fixarea fragmentelor fracturate
se utilizeaz piese metalice confecionate
din aliaj inoxidabil de foarte bun calitate

85

3, FRACTURI

care sunt bine tolerate de organism i nu


dau reacii eieerochimice de vccmtalc sau
reacii de respingere.
Piesele metalice sunt extrem de
variate: sarma, uruburi, cuie- plci fixate
cu uruburi, tije cemromedulare de di\ erse
tipuri
(Ender.
Kiinscber,
Rush.
Russe!-Tavior, Seidel). iixatorul extern i
chiar piese metalice de nlocuire cum
sunt endoprose/ele de old. de uinr. de
cot, genunchi si altele.
Osteosmtcza eu aceste materialo
poaie asigura o fixare ferm fr a permite
mici micri in focarul de fractura, sau
poate realiza o fixare elastic care permite
mici micri dar care nu mpiedic
foi marca cluului.
Os1eosinle~.(( prin corela] cu srm
are indicaii reduse mai ales in TacfunJe
obliee lungi i sp;roidc ale fibuiei dig. Mii),
claviculei, in 1'rucuri'e de rou ; i in fracturile ae oleerap.
Ba nu realizeaz o compactare ferm
alocarului de traciura i pemule derapan.il
materialului.

meza cu uruburi este


indicat n lixarca intern ait a iraeiunior
epifi.za.re ct ; a iracti;n)or dialixare. i,:j
fracturile eprflzare se utiii/ra/ unibuii eu
pas mare cu filei i nuna i hi partea opusa
capului urubului (Im. 104). n acest fel
prin strngerea urubului se realizeaz e>
compactare a traginenteior. Sunt utilizare
eu precdere n fracturile colului femura
i n fracturile pilonului dbiai. Pentru uurarea aplicrii in fracturile coiului tem urni
uruburile sunt eanelate pentru a putea ;:i
introduse pe o broa Krsenner, In
osteo-sinteza diafizelor oaselor lungi
uruburile sunt utilizate n iracturile oblice
lungi i spiroide uncie pot realiza i
compresiunea
interfragmentar.
Se
utilizeaz uruburi cu. pas rnie t'iletate ne
toat lungimea lor (fig. 105i. Introducerea
uruburnoi ;-.e .laee nrjntr-ii!! orinciu
forat m prealabil cu un

-A.-:-

f W j

#c

Fig, 103-

iiare

t
t

\1
"I

3. FRACTURI

87

Astfel, pe lons.i deva.eularizaia fragmentelor produs prin afectarea circulaiei


immrnedulure ntrerupt de linia de iraciur
se asoeui/ s] afectarea aportului sanguin
diai/ar prin depenosarc iapi ce va. duce
!;s un aport sansimn insuficient cu posibila
ncero;-:;! osoas avascuJara.

Y
rcjtt

l
A-/

,*-*

....*.

j,-

/""*

v*^

"^

' Q4^MCEJ >*

:;

iq. 10?

^i

Pentru a suplini o parte chn


de/avan-i'ajele osteosintezei cu plci au
lost crea'e plci eu contact iniilai (Limited
('ojitoct-iJN'naniie Coroprcssion Pl:nci.
\eesie plci prezint o serie de anuri
transversak' intre oi'ilicitie Kiiruhurdor.
fi-pt ce face sa aib contact eu osul nurnai
i'ji anurni'r iioiiJinir innKimenrul actual
uliii/arca pici!e,rpcnt.ni fracturile diafzare
este iiinittit.
ndieaia de elecie rtnne in
iraetu-rne oaselor antebraului unde este
nbsolu necesar refiicerea lungimii i
curburilor radiusului, Osteosmle/a cu
pinci are indicaie si n fracturile ep?lizei
distaic a femumlui i proximal a tibiei.
Pentru fracturile Srohantenene se
i'fiosejte i Sama-p'aca precum si DUS
(dynarnie
Iiip
screew)
iarnernru
Iraetunu;-eonciiiJor
feTiurali
DCS
(urubul dinaniir eoi'idilian -dynairnc
condvlar screev.') ( I n e I ( i 9 ) Pentru
fracturile platoului tibiai se

pa

V=# . J

GHEORGHE TOMOAi A ~- Trauma tototiie osteoarticuar

ao aona,.;aia
Ostcosinti:'~a metalic ccnTrumcduirsrrai'DCiiuiarc

se mcminc lungimea osului --a %e nnpicdicn


dexaerea rotalioiiai. l ncic

'/u traiect ininsversai sau oblsc scurt, pseiiclracurra! sj preiau o paria din
reuiaHai
aiirozc, >i ahcKa
corpului,
(.'ele mai folosite mijloace de osicii"
Poiitru a realiza o H.XLIIV inlrarncduiara

111

3. FRACTUR

Un progres remarcabil ba adus i


introducerea tijelor elastice de ctre H n ci e v
i reali/.area unor tehnici de osteosnstc/
cu focar nchis uui/ai in specia! in
trata-mcnu!
fracturilor
masrvuiui
Irohant'enan fig. 112),
filele elastice bnder simt ineurbate
pentru a ajunge n canalul femural i se
introduc prin regiunea condihan inlern,
traverseaz canalul medular i ajung in
centru! capului temur L Tijele bnderau trei
puncte de sprijin, la nivelul locului de
ptrundere, cortieaia diafzar externa i
centrul capului femural. Ble se introduc
divergent la nivelul capului femural pentru
a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se
introduc cu focar nchis dup reducerea
fracturii pe rnasa ortopedic sub control
Rx-Tv.

89
A\'antajcSe acestei tehnici sunt c nu
produce traume suplimentare pentru bolnav. hemoragia este rnic. iar infecia e-jte
i'ar, i 'jele bndcr se utili/ea/ asta:'i eu
precdere in fractiiriie irobanteriene si abile
osteosmte/a cu DUS sau cui gama.
Osteosinlexa pe principiul // hanului
(bg. l i 3) se reabxeaz cu ajutorul a doua
broe Kirschner paralele s o srm care
trece pe sub capetele superioare ale b roelor dup care se ncrucieaz in op! pe
lata extern a osului.
f I obanu! realizeaz transformarea forelor de traciune n tore de compresiune
i se utilizeaz n fracturi n care exist fore
puternice determinate de muchii care se
insera ne unu dintre fragmente tex: fracturile de rotul i irae'arile de olecran.
fracturile marelui trohanter).
]n final, putem arata c osieosinreza
unei fracturi trebuie s realizeze o reducere

90

GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoartcular

anatomic a fragmentelor i s menajeze


vascularizaia lor. Reducerea anatomic se
impune cu precdere mai ales n fracturile
epifizare i n fracturile diafizare ale oaselor
antebraului.
n cazul fracturilor diafizare ale femurului, tibiei i humerusului este permis
totui o reducere uneori cu un grad mic
de scurtare sau angulare,
n aceste situaii n caz c nu putem
realiza o reducere anatomic trebuie s
urmrim totui meninerea lungimii diafizare, axarea i evitarea deplasrii rotaionale
a fragmentelor.
Astzi osteosinteza trebuie s fie biologic" i s respecte ct mai mult vascularizaia fragmentelor osoase. Alegerea tratamentului unei fracturi, ortopedic sau chirurgical, se face n funcie de tipul fracturii, existena cominuiei, starea tegumentelor i posibilitile de osteosinteza pe care
le avem la ndemn.
O serie de particulariti prezint
osteosinteza n cazul fracturilor deschise.
Se consider c n fracturile deschise de
tip l i 2, dup o prealabil pregtire a
tegumentelor printr-o toalet riguroas se
poate face osteosinteza primar
intra-medular sau chiar cu plci i
uruburi.
n fracturile de tip 3 dup clasificarea
lui Gustillo-Anderson se recomand aplicarea fixatoarelor externe (fig. 27) care permit att fixarea fracturii ct i compresiunea
n focar precum i un tratament local, plastii
tegumentare sau aport de grefa osoas
iliac.
Filatorul extern este compus din fie
filetate sau broe Kirschner care se fixeaz
n fragmentele osoase la distan de focarul

de fractur fiind solidarizate apoi la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri
metalice.
Fixarea focarului n fracturile deschise este o condiie indispensabil n
vindecarea acesteia, constituind un factor
important n consolidarea osoas i
prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile de
tip I se poate utiliza placa de osteosinteza
dar n fractura de tip II este indicat tija
intramedular tar alezarea canalului
medular
De fapt, tijele intramedulare fr
alezajul canalului se pot folosi i n fracturile deschise de tip 1. n fracturile deschise
de tip III este indicat fixatorui extern care
permite o stabilitate osoas bun, o compactare a fragmentelor i un traumatism
minim ai esuturilor moi.
Fixatorui extern permite de asemenea
i plastii tegumentare ns are dezavantajul
incomoditii tijelor externe. Sutura sub
tensiune a tegumentelor n fractura deschis
este contraindicat deoarece duce la
devitalizri secundare.
Acoperirea focarului de fractur deschis prin procedee de chirurgie plastic
cu un lambou muscular vascularizat i piele
liber despicat trebuie efectuat n 3-7 zile
de la accident pentru a diminua riscul infeciei i aprevenii neconsolidarea fracturii.

Tratamentul de recuperare
Este tot att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturi i. Indiferent de
felul tratamentului utilizat recuperarea
funcional trebuie nceput ct mai repede

3. FRACTURI

dup realizarea imobilizrii fracturii. Acest


tratament const n contracii izometrice
ale muchilor imobilizai n aparat gipsat
i contracii izotonice ale muchilor rmai
liberi,
In aproape toate cazurile contraciile
musculare sunt ncepute la cteva zile de
la reducerea fracturii, n special asupra
grupelor musculare eseniale i nu vor fi
niciodat prea violente.
n situaia fracturilor operate, dac
montaj ui este ferm, recuperarea funcional
poate ncepe rapid la cteva zile de la intervenie prin micri articulare active dar fr
ncrcare pe membrul respectiv.
Tratamentul de recuperare continu
pe msur ce evoluia fracturii spre conso-

91

lidare avanseaz fiind urmat apoi de procedee de kinetoterapie n scopul recuperrii


funciei.
La kinetoterapie se poate aduga masajul, dup scoaterea aparatului gipsat.
Ulterior, se vor realiza procedee de
balneofizioterapie avnd drept scop obinerea unui rezultat funcional optim pentru
reintegrarea bolnavului n familie i societate.
Un tratament de recuperare funcional bine condus asigur o mobilitate articular eficient, previne redorile articulare,
atrofiile musculare i osteoporoza de imobilizare.

92

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII


SCAPULARE
Centura scapular este un ansamblu
de oase (clavicul i omoplat), articulaii,
muchi i elemente vasculonervoase care
fac legtura dintre trunchi i membru superior.
Centura scapular are o mare mobilitate datorit articulaiei scapulotoracice.
Micrile centurii scapulare cuprind
micrile umrului i micrile omoplatului.
Micrile umrului sunt micri de
ridicare-coborre,
micri
de
propulsie-re-tropulsie i micarea de
circumducie.
Dintre traumatismele centurii scapulare vom analiza pe rnd fracturile claviculei
i fracturile scapulei.

3.7.1.1, Fracturile claviculei


Clavicula este un os lung i pereche
aezat n partea anterosuperioar a
toracelui la limita dintre regiunea axilar i
regiunea supraclavicular a gtului.
Clavicula joac un rol important n
biomecanica umrului participnd la
micrile complexe ale acestuia.
Micrile libere ale claviculei sunt
dependente de micarea de ridicare-coborre n articulaia sternoclavicular, de
micarea de torsiune n lungul axului su
longitudinal i de micrile de din articulaia
acromio-clavicular.

Anterior clavicula vine n contact cu


filete nervoase din plexul cervical superficial iar posterior cu trunchiurile plexului
brahial, artera i vena subclavicular. De
aici i importana mare a acestor structuri
care pot fi lezate n cursul fracturilor de
clavicul.
Fracturile claviculei ocup locul al
doilea ca frecven n traumatologie dup
fracturile extremitii distale a radiusului cu
15% din totalul fracturilor i 40% din totalul
traumatismelor membrului superior.
Frecvena ridicat a fracturilor de clavicul
este dat de urmtoarele elemente: /.
-poziia superficial imediat sub tegumente;
2. -forma literei S" italic cu dou curburi
inversate care pot fi accentuate sau redresate;
3. - existena unei zone de rezisten sczt/r la unirea 1/3 medie cu 1/3 extern unde
se schimb cele doua curburi i unde forma
plat a osului se continu cu for ma
cilindric;
4. - rolul ei de tampon ntre trunchi i mem
brul superior;
5. - rolului special al omoplatului, care
datorit marii sale mobiliti i nveliului
su muscular bine reprezentat evit trau
matismul" care este preluat aproape inte
gral de clavicul.
Mecanism de producere: J. Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar)
prin lovire cu un corp dur contondent.
Mecanismul direct printr-o lovitur

3, FRACTURI

X - La nou n'-cu! se poate


rodu-actura obsetrical laie n cursul
naterii
2. - Mecanismul indirect (lip:. i. 15)
pan cdere pe umr ceea ce va duce la o
accentuare a curburilor (rnccanisrn de
prin accentuarea curburilor ei. cel mai
frecvent in 1/3 medie.
Majoritatea fracturilor se produc pnn
mecanism indirect in proporie c!e 80%,
3. - Un ah mecanism, indirect este
prii; redresare;; curburilor claviculei printr-o
traciune brutala asupra braului aflai i'n
abdueie. Acest mecanism este rar ntlnit
iar trdar se produce la niveiu! remai;
externe.
4. - Fracturile se mai pui produce n
n'iod excepional sa prin contractul bniial i simultan. a muchiului sfernocie-

Fia 114 - Mec

Fracturile de clax icul se ciasitlc innd seama de sediu1 lor, deplasarea


1Vag-rnenteior i starea hiiainentcior
coracocla-

L Fracturile treimii externe reprc-

n funcie de sediu! (raciurii i raportul ei


eu anumite repere osoase, l-raeturiletreiirni
externe sur\"in dup aplicarea unei fore
traumatice care acioneaz ne urna r de sus

94

GHEORGHE TOMOAIA - Traurnatoogie osteoarticular

Dup sediu exis cinci tipuri de fracturi a!e claviculei externe:


/. - Fractura cit iraieci pe inseria
ligament el nr coraco-claviculare cu ligamente intacte (fig. 116).
.?. - Fractura cu traiectul in afara
ligamentelor
coraco-ctaviciilare
(trape-::<)iu i eonoid) i ligamente
intacte (fig, I I 7 ) . Piste o fractur fr
deplasare cunoscut sub numele de
tracura Neer 1.
5. - Fractur cu traiect in afara ligamentelor coraco-chniculare i ligamente
lezate {fig. l 18). Hste o fractur cu depla-

Fig. 116 - Fractur Iransligamentar de


clavicul fr deplasare
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osieo - articular soe-cial

sare cunoscut sub numele de fractura


Neer Ij. Clinic se va produce o deformare
in treapt de scar", prin coborrea fragmentului extern de ctre greutatea membrului superior. Aceasta este o fractur reductibil la apsare i impune un diagnostic
diferenial
cu
subluxaia
acromio-clavicu-Iar, Diagnosticul este
stabilit radiografie sau prin msurarea
distanei acromio-ster-naie comparativ cu
partea indemn.
4. - l-raclur la nivelul suprafeei
articulare a claviculei externe ( fi, 119).
cnd asistm adesea Ia instalarea n timp a
unor artroze eu umr dureros.

3. FRACTUR!

5. - In afara accs'r.ra Latarge! a mai


descris o fractur prin smulgerea plcii
coracoidiene a claviculei cu corticala superioar ndemn care a fost denumit fractur prin clivaj orizontal a. claviculei (fig. 120),
Tratamentul fracturilor din treime
externa cu deplasare este similar cu cel din
luxaia acromio-clavicular iar n cele fr
depIasaretratamenU.il const n imobil i/are
n bandaj toracic Desault timp de 3-4
sptmni.
II, Fracturile treimii interne a claviculei se clasific astfel:
/, Fractura ce frece prin inseria
sternocJeidomast-rjidiamiliti. Este o fractur fr deplasare datorit meninerii
fragmentelor de muchiul subclavicular i
de ligamentele costo-ciaviculare.
2. - Fractura siiuat medial de
inseria tlern^icleid :>mast-~idianuui cnd
se produce deplasarea fragmentelor i
ascensionarea pri! externe a claviculei
nnn contracia acestui muchi.

95

3. - Fractura situata in ajara inseriei muchiului sternocleidomastoidian


cnd fragmentul extern este tras n jos i
nainte de muchiul pectoral mare. n fracturile l 3 interne bolnavul prezint.torticolis
antalgic i un hematoin n teaca
stemo-cleidomastoidianului. diagnosticul
de certitudine fiind cel radiologie.
n fracturile fr deplasare tratamentul
const n imobilizare n banda] toracic
Dessauit 3-4 sptmni iar n fracturile cu
deplasare tratamentul se realizeaz chirurgical prin fixare cu o broa Kirschner.
111. Fracturile clin treimea medie
(fig. 121) simt cele mai frecvente i au im
traiect cuprins ntre ligamentul conoid extern i ligamentul costo-clavicuiar intern.
Traiectul de fractur poate s fie
transversal, oblic scurt, oblic lung sau
spi-roid. Uneori n fracturile spiroide din
corti-cala inferioara sau superioar se
detaeaz un fragment intermediar n
arip de rlu-ture" care se poate aeza
perpendicular ameninnd teimmentele.

Fig. 121 - Fractur de clavicul m 1-3


medie Dup F.H.Nefter - Musculoskeletal
System

96

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Mai rar fractura poate sa fie


coniinu-tiv sau bifocal. Fractura
cominitiv, fractura cu dublu focar i
fractura bilateral sunt considerate
fracturi complexe.
La copii fracturile 1/3 mijlocii se
prezint sub dou aspecte: fractura
subpe-riostal, fr deplasare i fractura n
Semn verde" care are o deformare
unghiulara cu vrf antero -superior.
Simptomatologie
Descriem pentru exemplificare simptomatologia fracturilor din 1/3 medie a
claviculei care sunt cele mai frecvente. La
inspecie se observ poziia antaigic a bolnavului (poziia umil a lui Desauli), cu
capul nclinat de partea leziunii i trunchiul
aplecat nainte, braul lipit de torace, cotul
flectat i antebraul susinut de mna sntoas.
Deformarea regiunii se datoreaz deplasrii fragmentelor care se produce
astfel: fragmentai intern este ascensionat
de muchiul sternocleidomastoidian n sus
i napoi iar fragmentul extern se deplaseaz sub aciunea gravitaiei, a pectoralului
mare i deltoidului n jos, medial si nainte
producnd o nclecare a fragmentelor,
scurtare i o angulare a lor.
Umrul afectai este mai scurt cu 2-3
cm iar echimoza n fosa supraclavicular
i pe faa anterioar a toracelui apare mai
tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectiveaz
prin msurarea distanei acromio-sternale.
La paipare se deceleaz durere n
punct fix, diformitatea i semnele locale
de certitudine ale fracturilor (mobilitate
patologic, crepitaii osoase i ntreruperea
continuitii osoase).

Impotena funcional a umrului este


relativa fiind afectate n principal micrile
de abducie dar i micrile de rotaie ale
braului.
Examenul radiografie este ce! care
stabilete diagnosticul de certitudine i
const n efectuarea unei radiografii din
incidena AP cu o nclinaie a tubului Rx
de 15" de jos n sus, pentru o mai bun
vizualizare a fragmentelor fracturate.
Examenul radiografie pune n eviden traiectul de fractur care de cele mai
multe ori este oblic n jos, deplasarea
fragmentelor i eventualele fracturi i luxai i
asociate.
Evoluie
Fracturile de clavicul evolueaz spre
consolidare n 4-6 sptmni, chiar dac
reducerea nu este perfect. De fapt o
reducere perfect este imposibil datorit
micromicriior n focar produse odat cu
respiraia.
Dac fractura consolideaz cu scurtare se admite o diminuare a lungimii
aces--teia cu 1,5 cm care este compensat
de articulaiile din jur: sterno-ciavicular,
acro-mio-clavicular, scapulo-humeral,
bursa
subacromio-deltoidian
i
spaiul de alunecare interscapuotoracic.

Complicaii
1. Complicaii locale imediate a. Tegumentare. Deschiderea focarului de
fractur produs de regula de un
fragment osos ascuit. Necesit toalet
chirurgical i fixare intern.

3. FRACTURi

b. - Vasculare. Datorit raporturilor


de vecintate ale claviculei cu vasele
sub-ciaviculare se poate produce lezarea
venei subclaviculare i mult mai rar a
arterei subclaviculare.
e. - Nervoase. Constau n leziuni ale
ramurilor subclaviculare din plexul cervical superficial i ramurilor plexului brahial,
prin neparea direct de ctre un fragment
osos ascuit.
Dac sunt lezate ramurile plexului
brahial rezult afectarea sensibilitii i
mobilitii membrului superior. Mai rar se
poate produce o elongare a plexului brahial n cderile de la nlime prin ncercarea
victimei de a se prinde de un suport din
vecintate.
d. - Viscerale. Se produc leziuni ale
pleurei asociate cu hemotorace, pneumotorace, emfizem subcutanat i tulburri
respiratorii grave.
e. - Asocierea cu fracturi ale altor
segmente osoase (cap humeral, acromion,
glen, clavicula opus, coaste) sau cu trau
matisme craniocerebrale i toracice n
cadrul unor politraumatisme.
2. Complicaii locale tardive
a. - Cluul vicios, voluminos, hi
pertrofie, dureros, cu angulare accentuat.
Aduce prejudicii funcionale numai dac
cluul produce compresiunea sau afec
tarea unor ramuri senzitive din plexul
brahial. Necesit neuroliz i modelarea
cluului.
b. - Pseudartroza. Este frecvent mai
ales dup tratamentul chirurgical i mai rar
dup un tratament ortopedic. Necesit rezol
vare chirurgical prin decorticare osteo-

97

periostic, osteosintez cu plac i uruburi


i aport de grefa osoas din creasta ii iac.
c. - Osteita postfracturar. Apare
dup interveniile chirurgicale dar i dup
fracturile deschise.
d. - Cicatricile aderente de clavi
cul. Se produc prin cicatrizarea secun
dar a plgilor postoperatorii sau a plgilor
dup fractur deschis avnd n vedere
faptul c acest os este localizat imediat
subtegumentar.
e. - Redrile articulare ale umrului.
Apar datorit imobilizrilor prelungite cu
retracia i fibroza capsulei articulare i
atrofia muchilor periarticuiari.
f. - Periatrita scapulohumeral.
Apare datorit afectrii bursei subdeltoidiene i a prilor moi din vecintate.
Tratament
Primul ajutor n fracturile claviculei
const n: imobilizare n earfa sau bandaj
Desault i administrare de medicaie
antialgic sau infiltraii locale cu xilin l %.
Tratamentul fracturilor de clavicul este
ortopedic i chirurgical.
n majoritatea cazurilor tratamentul
fracturilor este ortopedic i const n imobiliza re n bandaj toracic Desault (fig. 122)
sau aparat gipsat Desault-Gerdy.
Dac fracturile sunt fr deplasare
timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
copil i 3-4 sptmni la adult. Aceasta
imobilizare permite micri imediate ale
cotului, pumnului i degetelor. La sugar
imobilizarea se face n bandaj toracic pentru o sptmn.
In fracturile cu deplasare se practic
reducerea ortopedic i imobilizare.

98

GHEORGHE TOMOAf A - Traumatologie osteoarticular

Reducerea ortopedic se realizeaz


cu pacientul n ezut pe un taburet i chirurgul plasat n spatele lui care tractioneaz
umrul n sus, napoi i n afar
ajutn-du-se de genunchiul homolateral
plasat ntre omoplai (fig. 123) pentru a
asigura conlraextensia.

Reducerea este uor de obinut dar


dificil de meninut. Nici unul din mijloacele
de imobilizare nu asigur o fixare perfect.
Mijloacele de imobilizare cel mai des
ntlnite sunt:
/. - Bandajul ncruciat la spate m
form de opt (Watson-Jones) (fig. 124)
care se aplic dup efectuarea reducerii
astfel: se aeaz 2 pernie de vat nvelite
n tifon pe faa anterioar a umerilor i n
axil dup care se trece o la n mod repetat peste cei doi umeri ncruciat n forma
de ,,8'~, cu spica la spate ntre omoplai.

Fig, 122 - Imobilizarea fracturilor


de clavicul n bandaj Desauli
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special

\'.

3. FRACTURI

Dup imobilizare se face control radiologie iar bolnavul este sftuit s doarm
fr pern sub cap, doar cu pern ntre
omoplai i supravegheat ndeaproape
pentru a observa eventualele semne de
compresiune
vascular
i
leziuni
tegumen-tare precum i pentru a ntri
bandajul relaxat.
2. - Imobilizare cu ajutorul inelelor
din vat i tifon tip Hidden (fig. 25)
care const n confecionarea a dou inele
aplicate pe cei doi umeri i solidarizate la
spate cu ajutorul unor fei din tifon.
3. - Imobilizare n aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin
metoda
Richet-Couteau efectuat pentru bolnavii
polilraumatizai care nu pot sta n picioare.
n aceast situaie bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu umrul n afara
pernei i membrul superior atrnnd la
marginea patului cu antebraul sprijinit pe
un taburet.

Fig. 126 - Osteosinteza claviculei


cu broa Kirschner
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articular special

99
Tratamentul chirurgical ai fracturilor de clavicul are urmtoarele indicaii.
. Indicaii absolute:
1. - fractura deschis;
2. - fractura nchis complicat cu leziuni
vasculare;
3. - fractura cu fenomene de compresiune
pe plexurile nervoase;
4. - fractura cu fragment intermediar aezat
perpendicular pe clavicul datorit perico
lului leziunilor tegumentare;
5. - fractura complicat cu leziuni pleuropulmonare;
6. - interpoziia de pri moi cu ireductibi
litatea fracturii;
7. - fractura bifocal;
8. - fractura bilateral.
II. Indicaii relative:
1. - imposibilitatea meninerii reducerii;
2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm cu
nclecare mare a fragmentelor;
3. - n scop estetic la femei.

Tratamentul chirurgical are indicaii i n unele complicaii tardive cum ar fi


osteitele cronice, pseudartrozele, cluul
vicios. Tratamentul chirurgical ridic probleme n realizare innd cont de fptui c
este necesar un abord relativ extins precum
i
de
existena
elementelor
vasculo-ner-voase din vecintate.
Materialele de fixare cele mai folosite
n practica osteosintezei claviculei sunt:
L - Broa Kirschner (fig. 126). Este
utilizat n fracturi transversale sau oblice
scurte dar este urmat de numeroase insuccese datorit fixrii insuficiente. Pentru a

100

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

prevenii migrarea breelor este absolut


necesar ndoirea lor la ambele capete.
2. - Osteosinteza cu srm prin
cerclaj. Se utilizat n fracturile oblice lungi.
Realizeaz o fixare deficitar. Se asociaz
de regul cu fixarea cu broe pentru a mri
stabilitatea montajului.
3. - Osteosinteza cu plac i uru
buri confer cea mai bun stabilitate (fig.
27). Se folosesc plci profilate, adaptate,
sau plci semitubuiare nguste fixate cu 4-8
uruburi.
De regul placa cu uruburi se fixeaz
printr-un abord practicat la 1,5 cm de
marginea distai a claviculei. Placa poate
fi aplicat pe os n moduri diferite: pe faa
superioar, pe faa inferioar sau anterioar.
Dar n aceast ultim situaie plcile
proemin sub tegumente i devin deranjante motiv pentru care placa este mai bine
s fie aplicat pe faa antero-inferioar aa
cum recomand i coala A. O.
n caz de fractur cominutiv cu
fragmente detaate i lipsa de substan
tegumentar se impune asocierea unei grefe
osoase iliace pe lng osteosinteza cu plac
i uruburi.

Tratamentul chirurgical are numeroase inconveniente: supraii, ntrzieri n


consolidare, pseudartroze, cicatrici
che-loide inestetice fapt ce necesit
pruden n aplicarea lui.
In pseudartroze se practic, avivarea
capetelor
osoase,
decorticare
osteo-peri-ostic, fixare stabil cu o plac
i uruburi i aport de grefa osoas (fig.
128).
Dac exist lips mare de substana
osoas grefa poate fi fixat cu unu sau
dou uruburi prin plac.
In fracturile treimii externe cu ruptura
ligamentelor coracoclaviculare pe lng
osteosinteza cu broa Kirschner, hobanaj
(fig. 129). este necesar i ligamentoplastia.
Cleidectomia parial intern sau
extern are indicaie excepional.

Fig. 127 - Osteosinteza claviculei


cu o plac i uruburi Dup M. E.
Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 129 - Osteosinteza claviculei


externe prin hobanaj Dup M. E.
Muller - Manual of Interna/ Fixation

Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al


pseudartroze/ de clavicul
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special

3. FRACTURI

3.7,1.2. Fracturile scapulei


Scapula este un os de form triunghiular
localizat
n
partea
postero-su-perioar a toracelui (fg. 130).
Fracturile scapulei sunt rare reprezentnd
mai puin de 1% din totalul acestora.
Elementele care contribuie ia aceast
frecven redus sunt: forma plat a osului,
nveliul muscular bine reprezentat i marea
sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte el
fuge" de traumatisme. Scapula este ataat
de clavicul prin intermediul ligamentelor
coraco-claviculare i se articuleaz cu
hu-merusul la nivelul articulaiei
gleno-hu-merale.

101

Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin aciunea unui agent contondent asupra scapulei,
cnd se produc fracturi mai ales ale corpului i cnd se pot asocia chiar fracturi
ale arcurilor costale.
Mai rar mecanismul de producere
este indirect prin contracii musculare violente cnd se produc smulgeri ale unghiului
supero-intern de ctre muchiul ridictor
al scapulei sau ale unghiului inferior prin
contracia muchiului rotund mare. Alteori
fracturile scapulei sunt componentele unui
pol (traumatism cnd pot fi omise sau neglijate n faa gravitii altor leziuni.
Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dat n funcie de interesarea topografic (fig. 131):
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.

Fig. 130 - Schema anatomic a scapulei:


1- acmmion; 2- cavitate gienoid;
3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi
inefrior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei;
8- proces coracoid; 9- spina scapulei.

2. - fracturi ale unghiurilor:


a. - fracturi ale unghiului intern;
b. - fracturi ale unghiului inferior;
c. - fracturi ale unghiului extern (glcnei):
- fracturi ale colului anatomic;
- fracturi ale colului chirurgical;
- fracturi ale glenei (marginala ante
rioar, marginal posterioar, cominutive
ale suprafeei articulare).
3. - fracturi ale proceselor:
a, - acromion;
b. - coracoid.

102

GHEORGHE TQMOAA - Traumatoiogie osteoarticular

12

13

Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapu!ei:


1- fractura unghiului superointern; 2- fractura
de acromion; 3- fractura de coracoid;
4- fractura de glen; 5- fractura colului
anatomic; 6- fractura colului chirurgical;
7- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura
fosei subspinoase; 9- fractura
anguiomarginal extern; 10- fractura
unghiului inferior a! omoplatului; 11- fractura
verticala a fosei subspinoase: 12- fractura
cominutiv stelat a fosei subspinoase;
13- fractura orizontal a fosei subspinoase.
Dup N. Gorun, Caiete de chirurgie
osteoarticu/ar specia/

Fracturile corpului scapulei.


Se produc n urma unui traumatism
direct de amplitudine mare i au traiecte
orizontale, oblice sau verticale n fosa
supraspinoas i subspinoas. Adesea se
pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
claviculei sau fracturi ale humerusului
proxima!. Datorit gravitii leziunilor asociate fracturile scapulei sunt adesea omise.
Simptomatologia clinic este asemntoare unei contuzii toracice. Bolnavul cu
fracturi ale corpului scapulei i menine

braul n uoar abducie i i protejeaz


toate micrile evitnd n specia) mobilizarea lateral a braului.
La inspecie se observ tumefierea
regiunii i echimoz local tardiv iar !a
pal-pare se constat durere n punct fix
exacerbat de micrile de inspir. Uneori
se percep i crepitaii osoase. Este
prezent i o impoten funcional
relativ a umrului. In fracturile fr
deplasare simptomatologia este foarte
srac.
Diagnosticul de certitudine este dat
de examenul radiografie efectuat din 2
incidene: antero-posterioar i imaginea
tangenial oblic. In incidena antero-posterioar bolnavul este n decubit dorsal cu
omoplatul sprijinit pe caseta, braul n abducie i retropulsie iar mna este plasat
sub regiunea occipital.
Evoluia este favorabil spre consolidare n 8-10 sptmni.
Tratamentul este n majoritatea cazurilor ortopedic i const n imobilizare n
bandaj toracic Desault2-3 sptmni. Dup
scoaterea bandajului se vor ncepe exerciiile de recuperare funcional prin mobilizarea umrului.
Mobilizarea umrului este absolut
necesar chiar dac bolnavul acuz dureri
persistente. Durerea i disconfortul pot
persista ns luni de zile. Tratamentul
chirurgical are indicaii rare fiind utilizat mai
ales n fracturile cu traiect vertical. Se poate
face osteosinteza cu plci AO (fig.
132), plci n T" sau Y", broe
Kirs-chner sau srm.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de pseudartoze i cluul vicios i
sunt lipsite de consecine funcionale.

3. FRACTURI

Complicaii grave cum sunt leziunile arterei


axilare i ale plexului brahial au fost de
asemenea semnalate.
Fracturile
unghiului
extern
(gle-noidiun) al scapulei.
Sunt cele mai grave i urmeaz ca
frecven dup fracturile corpului scapulei.
Se pot produce n urma unei lovituri care
poate aciona direct pe umr: anterior, posterior sau lateral. Fractura de regul este
impactat i poate cuprinde colul anatomic, colul chirurgical sau glena.
Dac fractura afecteaz colul anatomic traiectul acesteia ncepe de la marginea
superioar a scapuiei n apropierea
tuber-cului superior i se continu distal
pn la tuberculul inferior al glenei. Sunt
fracturi intraarticulare. Uneori pot detaa
un fragment marginal anterior sau
posterior din glen ceea ce predispune la
luxaii recidi-vante scapulo-humerale.

Fig. 132 - Osteosinteza scapulei


cu plac i uruburi
Dup N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special

103

Clinic la examenul obiectiv se constat existena unui punct fix dureros


subgle-noidian nsoit de o impoten
funcional reiai va a umrul ui iar
examenul radiologie din incidena
antero-poslerioar evideniaz traiectul
fracturii.
Evoluia este favorabil spre consolidare, cea mai frecvent complicaie care
apare dup o fractur asociat de glen
fiind artroza.
Tratamentul este ortopedic i const
n imobilizare n bandaj toracic Desault
pentru 3 sptmni.
Fracturile colului chirurgical al
scapulei.
Au traiect de fractur care ncepe la
nivelul incizurii scapulei i se continu
distal pn la tuberculul infraglenoidian (fig.
133). n unele situaii prin impact asupra
umrului, fractura de col chirurgical de

Fig. 133.Fracfura colului


chirurgical al omoplatului
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articular special.

104

GHEORGHE TOMOAIA - Traumaioiogie osteoartcular

scapu se poate asocia cu fractura claviculei i fractura primelor 2-3 coaste.


Clinic n fracturile fr deplasare
constatm la inspecie c bolnavul ine
braul n abducie i toate micrile umrului sunt dureroase.
Tumefierea umrului i tergerea fosei
subclaviculare sunt de asemenea prezente.
Imaginile radiologice n incidena
antero-posterioar
i
incidena
perspectiva de avion" n care se
folosete o caset curb aplicat n axil
cu tubul Rx aezat proxima! relev
traiectul liniei de fractur.
In fracturile cu deplasare suprafaa
articular a glenei i coracoida constituie
un singur fragment care este basculat n
jos i nainte pretnd la un diagnostic diferenial cu luxaia scapulo-humeral,
Repunerea fragmentului osos detaat
la scapu n poziia sa anatomic duce la
un rezultat funcional bun dar greu de
realizat rmnnd de cele mai multe ori o
angulare marcat a glenei ce predispune la
subluxaii sau luxaii scapulo-humerale.
Dintre complicaiile imediate amintim:
leziunile nervului circumflex, ale plexului
brahial, ale vaselor ax i l are i leziuni
musculo-tendinoase.
In fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault 3 sptmni iar
n fracturile cu deplasare se va face reducere i imobilizare n aparat gipsat
toraco-brahial cu braul n abducie 60,
anteducie 30 -40 i cotul flectat la 90,
timp de 4-6 sptmni. Consolidarea are
loc n 8-10 sptmni. Dac reducerea nu
reuete se poate recurge la fixare intern
cu o plac n T" i uruburi.

Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare i se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aa cum am artat exist fracturi
marginale anterioare, marginale posterioare
i fracturi cominutive ale suprafeei glenei.
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate n aproape 20% din luxaiile
umrului. Aceste mici fragmente sunt cel
mai bine vizualizate n imaginea radiologic
axial si este absolut necesar determinarea
existenei lor deoarece pot fi utile n tratamentul subuxaiilor i luxaiilor recidivante
scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidiene
poate fi ce! mai bine demonstrat prin tomografie computerizat.
Clinic se observ o impoten funcional relativ, durere la nivelul umrului,
tumefierea regiunii scapulare. Fracturile
cominutive sunt cauzate de un impact violent central i produc incongruene articulare i instabilitate.
Tratamentul n fracturile fr deplasare este ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni, n fracturile marginale anterioare cu
fragment mare care expune la luxaii recidivante scapulo-humerale se poate face
fixarea acestuia cu un urub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc n
urma unui traumatism violent care acioneaz direct asupra umrului. In aceast
situaie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rdcinilor plexului brahial.

3. FRACTURI

Fracturile de acromion pot fi produse


i printr-o deplasare n sus a capului
hu-meral n luxaiile scapulo-humerale
superioare n care se poate asocia i o
leziune traumatic extins a coafei
rotatorilor.
Dac se suspicioneaz o astfel de leziune este necesar evaluarea ei printr-o
artrografie cu substan de contrast sau
prin RMN. Linia de fractur este localizat
la baza acromion ului (cei mai frecvent) dar
poate fi localizat i la nivelul corpului sau
vrfului su.
Din punct de vedere clinic umrul
este aplatizat, dureros cu tumefiere, echimoz i sensibilitate local. La palpare se
poate constata sensibilitate dureroas n
punct fix i ntreruperea continuitii osoase acromiale. Abducia braului este foarte
dureroas iar micrile umrului sunt
limitate.
Diagnosticul este confirmat printr-o
imagine radiologic antero-posterioar i
una axilar. Diagnosticul diferenial se
impune cu lipsa de consolidare a epifizei
acromiale (os acromial").
Cnd avem dubii este necesar
examinarea radiologic a ambilor umeri
ntruct osul acromial" este prezent n
60% din cazuri. De asemenea, se impune
i o distincie ntre osu! acromial i o
fractur veche de acromion, neconsolidat.
Tratamentul fracturilor de acromion
fr deplasare const ntr-o imobilizare n
bandaj toracic Desault 2-3 sptmni i o
medicaie antialgic simptomatic. Dup
suprimarea imobilizrii se vor ncepe
exerciiile de mobilizare activ ale umrului
pentru a evita fenomenele de periartit
scapulo-humeral.

105

Fracturile cu deplasare necesit


uneori fixare intern cu broe Kirschner,
uruburi AO sau srm pentru a evita
impingementul" n spaiul subacroraial sau
deranjamentul
articulaiei
acromio-cla-viculare.
Dac acromionul a fost fracturat n
cursul luxaiei superioare a umrului se produce o leziune extins a coafei rotatorilor
care trebuie reparat chirurgical. Leziunea
trebuie suspectat dac fragmentul acromial este deplasat mult n sus i distana
acromio-humeral este mrit.
Acromiectomia trebuie s fie evitat
deoarece produce slbirea deltoidul ui care
este dezastruoas pentru funcia umrului,
Fracturile corucodei,
Fracturile coracoidei sunt rare, cel mai
frecvent producndu-se prin smulgere de
ctre muchii i ligamentele ataate aici. Pe
procesul coracoid se insera o serie de
muchi i ligamente care joac un rol important n stabilizarea scapulei i contribuie
la flexia umrului i a cotului.
Muchii inserai pe coracoid sunt:
capul scurt al bicepsului brahial,
coraco-brahialul i pectoralul mic.
Ligamentele ataate de coracoid sunt
ligamentul cora-co-humeral, ligamentele
coraco-claviculare i ligamentul coracoacromial.
Traiectul
de
fractur
intereseaz baza coracoidei, corpul sau
vrful su.
Mecanismul de producere este cel
mai frecvent indirect coracoid fiind smulsa
prin
contracia
ligamentelor
coracocla-viculare. Ea poate fi de
asemenea smuls prin traciunea
muchilor ataai de ea sau poate fi
fracturat de impactul capului hu-

106

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

meral
n
luxaiile
antero-interne
subcora-coidiene ale umrului.
Traumatismul direct este mai rar ntlnit i produce fractura coracoidei situat
mai ales Sa baza sa.
Deplasrile mari ale fragmentului osos
fracturat se produc numai dac ligamentele
coraco-claviculare sunt rupte.
Clinic, leziunile recente sunt asociate
cu durere local i sensibilitate n partea
superioar a anului delto-pectoral precum
i durere la forarea n abducie a braului,
flexia corului i inspiraie profund.
Dac procesul coracoid este mult deplasat, fragmentul osos poate fi palpat n
apropierea marginii axilei.
Leziunile vechi pot cauza o simptomatologie dureroas vag care se accentueaz la micrile umrului.
Uneori foia iniial poate duce la lezarea plexului brahial situat sub coracoid
dnd natere unei simptomatologii care
impune o analiz atent.
Alteori
este
lezat
nervul
suprascapu-lar, paralizia lui putnd trece
neobservat n favoarea ieziunilor coafei
rotatorilor. n acest caz este necesar o
electromiografie i o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticului este
necesar o radiografie a umrului n incidena antero-posterioar dar i o imagine
axilar este esenial pentru a evita unele
greeli.
Fracturile pot fi confundate i cu un
nucleu de osificare secundar care poate
apare proximal sau distal de coracoid.

Tratamentul este ortopedic n majoritatea cazurilor i const n imobilizare n


bandaj toracic Desault 2-3 sptmni.
Uneori apare un disconfort datorit
slbirii muchilor i ligamentelor inserate
aici.
Dac ligamentele sunt lezate este
necesar o imobilizare a umrului 6 sptmni sau chiar fixarea cu broe a articulaiei
acromio-claviculare dac s-a produs
luxa-ia acesteia.
Fragmentele mari cu deplasare pot fi
tratate prin osteosintez cu un urub
trans-coracoidian (fig. 134).
n leziunile vechi se face excizia fragmentului deplasat i reataarea tendonului
conjunct.
Leziunile nervului suprascapular au un
prognostic nefavorabil. De aceea explorarea timpurie a nervului este esenial.

Fig. 134 - Osteosintez procesului


coracoid cu un urub
Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articu/ar specia/

3, FRACTURI

3,7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUt

Fracturile huraerusului cuprind: fracturile humerusului proximal, fracturile


diafizei humerale i fracturile ruimerusului
disai.

3.7,2,1. Fracturile
humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal
afecteaz poriunea cuprins ntre interlinia
articular scapulo-humeral i marginea
inferioar a inseriei marelui pectoral.
Fracturile humerusului proximal sunt
leziuni frecvente si reprezint 4-5% din
totalul fracturilor. Se pot ntlni la orice
vrst dar sunt mai des ntlnite la btrni
datorit osteoporozei regionale.
Rata cea mai sczut a incidenei
fracturilor humerusului proximal apare n
decada a treia de via, dup care frecvena
lor ncepe s creasc pentru ambele sexe
pn la vrsta de 50 de ani. Dup vrsta
de 50 de ani, raportul se schimb fiind n
proporie de 4: l pentru femei,
Fracturile pe teren patologic sunt rare,
ns se constat o frecven sporit a metastazelor dup un cancer mamar sau cancer bronho-pulmonar.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cdere pe mn
cu cotul n hiperextensie sau prin cdere
pe cotul tlectat.

107

Mecanismul direct se ntlnete cu


precdere n accidentele de circulaie
printr-o lovitur aplicat asupra umrului.
Contracturile musculare violente din
crizele de epilepsie sau ocurile electrice
pot produce de asemenea fracturi ale
extremitii proximale a humerusului cu
predilecie avulsia marii iuberoziti sau
fracturj-luxaii.
Simptomatologie
Simptomatologia este variabil n
funcie de intensitatea leziunilor i tipul
fracturii fiind mult mai accentuat n
fracturile complete i fracturile asociate cu
iuxaia capului numeral.
Simptomatologia este caracteristic i
const n durere localizat subacromiai.
tumefierea umrului, echimoz, impoten
funcional.
La inspecie se constat un umr
gio-bulos intens tumefiat iar distana
acro-mio-epicondi lian este scurtat faa
de partea opus. Impotena funcional a
umrului este total, umrul fiind imobilizat
antalgic.
La cteva zile de la accident apare
echimoza Hennequin extins la bra i peretele toracic i care sugereaz cu claritate
diagnosticul.
Echimoza Hennequin este un semn
patognornonic de fractur de col chirurgical humeral i se produce prin fuzarea
hematomuiui post fracturar n interstiiile
musculare din teaca muchilor pectoral
mare i dorsal mare precum i n teaca
vaselor braului.
La palpare se constat durere vie n
punct fix la 5-6 cm sub acromion.
Crepita-iile osoase i mobilitatea
patologic trebuie

108

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

cutate cu grij pentru a nu produce suferine suplimentare.


In fracturi ic angrenate aceste serrme
lipsesc, ntruct hurnerusul proxima! este
bine acoperit de esuturi moi iar semnele
clinice imediate sunt de regul limitate,
diagnosticul depinde n cea mai mare parte
de examenul radiografie care trebuie tcut
la orice bolnav cu durere permanent de
umr dup un traumatism,
Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului clinic la care este asociat un
examen radiografie. Examenul radiografie
este extrem de important pentru identificarea i evaluarea poziiei fragmentelor
fracturate precum i a suprafeei articulare
a glenei.
Deoarece articulaia gleno-humeral
este orientat oblic anterior ia un unghi de
35", imaginile clasice AP si L L nu sunt
concludente i creeaz confuzii prin suprapunerea imaginii capului numeral i a glenei,
De aceea cele dou imagini sunt cel
mai bine obinute prin orientarea fasciculului de raze X vertical i apoi paralel n
plnui scapulei. Aceste imagini pot ii efectuate iar scoaterea braului din imobilizare
i tar disconfortul bolnavului. Ele se obin
prin aplicarea unui suport sub scapula opus care s ridice umrul contralateral cu
aproximativ 35". Aceste dou imagini iniiale denumite,.trauma series" (fg. 135). trebuie s fie standardizate n orice serviciu
de urgen.
Pentru obinerea unor detalii n plus
cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxatie anterioar sau postenoar este necesar si obinerea unei imam n i ax ilare (iii;. 136).

Aceasta poate f] tcut cu bolnavul


n clccubit dorsal cu braul n abduciie de
50" i mna sprijinit de un suport, de perfuzie. Tubul Rx este plasat n dreptul oldului bolnavului iar placa fotografic deasupra umrului, n afara acestor trei imagini cunoscute se pot face i altele cum ar
li imaginea apical-axilara Bl..-'m- ^l aa
.i imaginea axilar Velpeun (fg. 137) care
vor furniza detalii n plus asupra deplasrii
fragmentelor osoase, leziunilor glenei i
eventualelor luxatii.

Fig. 136-

3. FRACTURI

Fig. 137. Imaginea ax/iar Velpeau


Dup Clayton A. Peimer - Surgery of the hand
and upper extremity.

De asemenea, mijloacele de imagistic


modern cum sunt tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic nuclear
(RiMN) ne ajut la stabilirea corect a diagnosticului i evaluarea leziunilor coafei
rota-torilor.
Tomografia computerizat identific
cu uurin leziunea Hill-Sachs, modificrile
marginilor cavitii glenoide, prezena
corpilor strini, precum i orientarea glenei
i a capului humeral. Tomografia computerizat (TC) este superioar rezonanei
magnetice nucleare n depistarea detaliilor
osoase. Ea este o metod deosebit de util
i n detectarea fracturilor neconsolidate,
n
aprecierea
mrimii
deplasrii
tuberozit-ilor i n aprecierea mrimii
suprafeei
articulare
cuprinse
n
impresiunea capului humeral.

109

Rezonana magnetica nuclear este


utilizat pentru a evalua leziunile esuturilor
moi ale coafei rotatorilor, leziunile
neu-ro-vasculare
precum
i
a
osteonecrozei.
Ostconecroza nu poate fi apreciat
radiografie dect dup 2-4 ani dar rezonana magnetic o poate detecta naintea
oricrei vizualizri radiografce. Un avantaj
al RMN este c nu furnizeaz radiaii ionizante dar are i dezavantajul c imaginea
osoas pentru fracturi nu este clar, n
schimb ea poate detecta leziuni mai mici
de l cm ale coafei rotatorilor.
n ultimul timp este utilizat frecvent
i arfroscopia articulaiei umrului mai ales
n sindroamele dureroase cu alterarea
funciei articulare sau n cazul instabilitilor
articulare. Artroscopia este un mijloc modern de investigaie a leziunilor labrumuiui
articular i ale capsulei precum i a leziunilor coafei rotatorilor i permite de asemenea i repararea esuturilor moi articulare
i periarticulare.
Clasificare
Este dificil s comparm multiplele
suprapuneri i terminologii pentru a evalua
fracturile humerusului proximal i
fractu-rile-luxaii. Pentru identificarea
fracturilor humerusului proximal s-au
folosit mai multe clasificri dintre care:
/. Clasificarea anatomic. Conform acestei clasificri (fig. 138) fracturile
extremitii proximale a humerusului sunt
mprite astfel: fracturi de cap humeral,
fracturi ale colului anatomic (subcapitale),
fracturi ale colului chirurgical: angrenate n
abducie i adducie, fracturi neangrenate,

110

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

prin cifra l. 1. iar grupele lezionale


principale sunt etichetate astfel: l. l. A fracturi extraarticulare; 1. l. B fracturi extrai
intraarticulare iar 1.1. C fracturi articulare,
(fg. 139).
Fiecare grup lezional este mprit
la rndul ei n alte trei subgrupe numerotate
de la l la 3. Prin urmare asocierea dintre
litera caracteristic grupei lezionale i cifra
prin care se face urmtoarea subdivizionare
constituie codul alfanumeric al principalelor leziuni.
Detalierea grupelor i subgrupelor de
fracturi implic un spaiu mrit care depete limitele actualei monografii, ele fiind
Fig. 138 - Clasificarea anatomic a fracturi/or
humerusului proximal
Dup A. Vonea, N. Gorun - Practica osteosintezei
metalice

fracturi ale marii tuberoziti (trohiter),


fracturi ale mici tuberoziti (trohin),
fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher
(n K), fracturi cu patru fragmente (detaeaz n plus i trohinul), fracturi
cominu-tive,
fracturi-luxaii
i
fracturi-decolri la copii.
Folosirea acestei clasificri axate pe
criteriul strict anatomic i-a pierdut din
utilitatea practic ntruct multe fracturi sunt
combinate iar rezultatele tratamentului sunt
diferite.

Ai A2

"T-,

B2

2. Clasificarea AO. Este mult utilizat avnd n vedere folosirea unui limbaj
comun indispensabil pentru evaluarea
diferitelor fracturi i instituirea tratamentului
adecvat. Codificarea numeric folosit
pentru humerusul proximal este stabilit

Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor


humerusului proxima!
Dup Muller, Nazarian, Koch - C/assification

AO des fractures

3. FRACTURS

111

descrise n amnunime n cartea intitulat


Fracturile hurnerusuiui proximal" aprut
la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub
semntura autorului.

mai multora din cele patru segmente majore


aa cum le-a definit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat ca fracturile
hu-merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrice epifizare ce separ
suprafaa articular, diafiza, marea i mica
tuberozi-tate n cele patru segmente
distincte. Cheia nelegerii acestui sistem cu
patru segmente

3. Clasificarea Neer. n ultimul timp


este lot mai mult utilizat o clasificare mai
practic propus de Neer n 1970(fig. 40)
bazat pe absena sau prezena unuia sau

Dou
pri

Trei pri

Patru
pri

Segment
articular
col
anatomic
Segment
ciiafizar
col
chirurgical

Netmpactat
Cominutie

impaciaS

Marea
tuberozitate

Mica
tuberozitate

Suprafa
articulat

Fractura-i
uxaiie
Anterior

Fractura
capului humeral

Posterior

Impresiunea" m
capului humeral*

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusutui proxima/


Dup Clayton A. Peimer - Surgery ofihe hand and upper extremity.

112

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticular

Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului


proxima/ definite de Codman
Dup Clayton A. Peimer- Surgery ofthe hand
and upper extrem/ty.

(pri) este de al considera mai degrab ca


un concept.
Cele patru segmente majore care alctuiesc humerusul proximal sunt urmtoarele:
a. - Segmentul articular, situaie n care
traiectul de fractur este localizat la nivelul
colului anatomic.
b. - Diafiza humeral, cnd traiectul de
fractur este localizat la nivelul colului
chirurgical.
c. - Marea tuberozitate cu muchii i ten
doanele ataate: supraspinos, subspinos,
rotundul mic.
d. - Mica tuberozitate cu inseria subscapularului.
Aceast clasificare permite diferenierea leziunilor mai puin grave fr deplasare
de leziunile grave cu deplasare i poate

aprecia integritatea aportului sanguin a!


suprafeei articulare.
De asemenea, poate aprecia dac coafa rotatorilor a fost afectat sau nu. Relaiile
fiecruia din aceste patru segmente trebuie
identificate cu grij pe radiografiile iniiale.
Cnd oricare din cele patru segmente
majore este deplasat mai mult de l cm sau
este angulat peste 45, fractura este considerat cu deplasare.
1. - O fractur fr deplasare sau
cu minim deplasare este considerat ca
o fractur cu o parte, indiferent de numrul
liniilor i al segmentelor implicate.
In acest tip de leziuni, periostul, capsula articular i ataamentul coafei
rotatorilor menin fragmentele fracturate
mpreun i nu afecteaz aportul sanguin
al suprafeei articulare.
Fracturile iar deplasare beneficiaz
de un tratament ortopedic prin imobilizare
n bandaj toracic urinat de exerciii
funcionale timpurii menite s previn
redorile articulare.
2. - Fracturile cu dou pri includ
deplasrile izolate ale capului humeral
(segmentul articular), cnd linia de fractur
este localizat la nivelul colului anatomic,
ale segmentului diafizar cnd linia de frac
tur este localizat la nivelul colului chirur
gical i fracturile cu deplasare ale micii i
marii tuberoziti.
n leziunile ntlnite la nivelul colului
chirurgical fractura poate s fie cu angulare,
deplasare sau cominuie.
3. - O fractur cu dou pri cu de
plasarea marii tuberoziti este adesea
acompaniat de luxaia anterioar a capului
humeral iar cnd exist o fractur cu depla-

3. FRACTURI

113

sare izolat a micii tuberoziti trebuie avut


n vedere o luxaie posterioar a capului
humeral pn cnd studiile imagistice pot
infirma diagnosticul.
4. - Fracturile cu trei pri cuprind
deplasarea a trei segmente majore: capul
humeral, diafiza i o tuberozitate. Fractura
este situat la nivelul colului humeral chirurgical. Muchii ataai de tuberozitatea
intact rotesc suprafaa articular n direcia
aciunii lor. De exemplu, n cazul
unei/rac-turi cu treiprf i cu deplasarea
marii tuberoziti, tuberozitatea mic
intact ataat de capul humeral l va rota
pe acesta n adducie i posterior.
Suprafaa articular este direcional
posterior iar diafiza este deplasat intern
prin traciunea pectoralului mare. In
fractura cu trei pri cu deplasarea mici
tuberoziti, marea tuberozitate intact
ataat de capul humeral rotete
suprafaa articular astfel nct aceasta
privete n abducie i anterior. Aceste
fracturi pot fi bine vizualizate n imaginea
axilar
artera acromial
artera
circumfiex
humeral
posierioar

5. - In fractura cu deplasare cu pa
tru pri fiecare segment major este depla
sai iar vascularizaia capului humeral este
adesea compromis (fig 142).
6, - Fracturile cu impresiune arti
cular si fracturile cu despicarea capului
humeral sunt considerate separat. Terme
nul de fractur-luxatie este utilizat pentru a
sugera c segmentul articular este subluxat
sau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,
3 sau 4 pri pot acompania o luxaie ante
rioar sau posterioar a capului humeral.
Diagnosticul diferenial al fracturilor extremitii proximale a humerusului
se face cu:
a. - contuzia simpl a umrului;
b. - fractura colului scapulei;
c. - luxaiascapulo-humeral;
d. - fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humeral;
f. - luxaia acromio-clavicular.
Evoluia este de obicei bun fiind o zon
cu esut osos bine vascularizat, consolidarea obinndu-se n medie n 4-6 sptmni ns prezena complicaiilor
imediate i tardive umbrete prognosticul

artera
/toracoacromial artera
subclavicular
ramur pentru
y cofs rGdtGfitt

funcional.

\artera
brahial

Fig. 142 - Vascularizaia extremitii


proximale a humerusuiui

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

114

Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu deschi
derea focarului de fractur mai ales prin
nepare dinuntru n afar. Necesit toalet
chirurgical i osteosintez cu broe
Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac
turii datorit interpoziiei capsulei sau a
lungii poriuni a bicepsului, situaie care
necesit tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase n special ale
nervului axilar, cu precdere n fracturile
colului chirurgical. Sunt evideniate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare n zona
deltoidian precum i a tulburrilor motorii
prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare n fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebit i
care impun un tratament chirurgical adec
vat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor care
reprezint stabilizatorul dinamic al
articulaiei gleno-humerale i care conduc
la instalarea unui sindrom de impingement".
Necesit o evaluare prin rezonan
magnetic iar n caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei
rotatorior mai ales la tineri i la atlei. Cel
mai corect astzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artroscopic.
2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii.

b. - Consolidrile vicioase n angulaie antero-lateral cu deformare n varus


i limitarea abdaciei.
Duc la o simptomatologie sever dac
angularea este mai mare de 40 cnd se
recomand osteotomie i fixarea cu plci
modelante n T" sau plci n form de
trifoi (Cloverleaf plate).
c. - Necrozele avasculare apar mai
frecvent n fracturile cu patru pri i n
fracturile-luxaii i implic un tratament prin
artroplastie cu ajutorul endoprotezelor de
umr.
</. - Pseudartrozele prin interpoziia
lungii poriuni a bicepsului brahial. Necesit
aport de gref osoas i fixare cu plci i
uruburi.
e. - Miozita osificant observat prin
apariia unor formaiuni osoase n jurul
fragmentelor capului, cunoscute sub denumirea de os pericapsular". Tratamentul
este chirurgical dar numai dup ajungerea
lor la maturitate.
/ - Instabilitile articulare
gleno-humerale multiple pot apare n
urma. unei impresiuni a marginii glenei
pe capul hu-meral (leziune Hill-Sachs),
(fig. 143) dup luxaii gleno-humerale.

Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -depresiune


n capul humeral produs de marginea
posterior a glenei Dup
F.H.Netter - Muscu/oskeletal System

3. FRACTURI

In.siabilHa'ule pol h depistate no i:.?a/a


unor i este speciale cum ar 11 testul aprehensiunii, testul scyitorului anterior, iest ii. pivotului i aiele. Iraitmieniul ior este
corn-pex
i
impune
intervenii
chirurgicale n funcie de vanetatea
leziunii.

Tratament
nxist o sene de consideraii de ordin
aenera! care individualizeaz iraunnentu] in
funcie de particularitile traetuni, Unele
iracu.iri sunt dificil de tratat datorit
leziuniiur asociate ale capsulei i coate;
roiatorilor iar ntrzierea tratamentii'ui. duce
ia fixarea tnberozitilor m anumite po/iii
i chiar a a r i i a nccroxei avasculare a

L Tratamentul ortopedic este c


:-u mul? utili/at in facturile cu o pai
riiCTiiri f:);T depiasare sau cu mminiy <!
asarc) care renre/.iritfi ^0n din total

Fig. 144 - Bandfim te

Consoli.dan.-a clinic se produce cnd


capul hunieral i dsaira se rotesc mpreun
n micrile de rotaie ale antebi'uului fxat
inflevseffg. 14,j,
De repui imobili/arca dureaz , }
sptmni, dup care bolnavul va ncepi:
exerciiile funcionale, atenia fiind ndreptat spre evitarea cxereiiiSor pasive care
pot deplasa fractura.

116

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoaricular

Exerciiile de recuperare implic un


program intens efectuat pe o perioad ndelungata, dar o recuperare total se poate
obine la aproximativ 6 luni de la accident.
n fracturile cu deplasare, imobilizrile
in aparate toraco-brahiale de abducie (fig.
146) nu sunt indicate pentru a duce frag
mentul distal n continuarea celui proximal ntruct n aceast poziie
muchii
coafei rolatorilor mresc abducia capului
huineral iar pectoralul mare i dorsalul mare
tracioneazdiafiza medial i anterior,
'lipsurile de atmare Caldwell (fig,
147) au fost utilizate de muli autori n trata
mentul fracturilor cu deplasare ale colului
humeral chirurgical ns acestea au in
convenientul c pot produce o ndeprtare
a fragmentelor sau pot mri suhluxaia
inferioar gluno-humeral.
Traciunea continu CM braul la zenit
cu o broa trans-olecranian folosit n tratamentul fractunlor colului humeral chirurgical este rezervat la bolnavii cu leziuni
multiple imobilizai la pat sau la cei cu fracturi cominutive instabile.

2, Tratamentul chirurgical are azi


indicaii largi n fracturile humerusului
proximal cu deplasare care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora. Este bine
cunoscut faptul c fracturile cu deplasare
incorect, reduse pot bloca micrile articulare i pot produce o durere permanent.
Tratamentul chirurgical este selectiv
pentru fracturile cu deplasare n funcie de
tipul leziunii, cele mai complicate tehnici
aplicndu-se numai pacienilor fr risc
operator, activi i cu speran de via
rezonabil. Trebuie apreciat faptul c media de vrst a bolnavilor cu fracturi cu
deplasare este de 45-55 de ani i c majoritatea sunt tratai chirurgical. La btrni,
persoane tarate, o reducere anatomic pe
cale chirurgical nu este totdeauna necesar pentru un rezultat funcional satisfctor, avnd n vedere riscurile la care sunt
expui,
Articulaia gleno-humeral are o mobilitate mare astfel nct unele micri dac
sunt reduse nu constituie un handicap m-

3, FRACTUR

jov. S-tiu oioHit sruii'o u.irHci os s^arc


printre care arnmtuc: plcile Al.) in ! cu
umbuvi (Tm. i4Xj,brose'o Kirscbne-H tip,
149) tijele I-iackclhaL ueie Rush ou:.
Ia /mc ///.''//'c.- iar deplasare trulamen
tul chirurgical nu i ssete utilitatea, aceste
iractun se vindec aproape ipjo.tdea.una
prin inubiii/are in bandaj toracic in
aroximativ 3 stmni.

gical r, u c.Me nc precis cc-niural. Asii e


la pacienii activi eu re/isiena ofcas bun
pot fi ufih/ale uruburile A(.) de sponii
introduse pnntr-im abord anterior dinspr
duifiz insa este dit iC' la nurociueerca lo
in canui humerai deuaicee noi ai'ecla d

117

de capii! hi "O'* erai, datorita aportului sang.uni


transmis ori]] tube.rozili nu apare neci'o/.a
seg.me.mu1ui articular. Ca i alternativa
iiei7;b:iriropuisiia se dovedete a ave:-i re/ruo
late bune mai ales ia vrstnici, hndoproiezo,
esie smpiantal n retroversic de 30-40" faa
do condiiii hu.ni'.'i'al'
secnjcr/iiilin di(!i::ar (iraiectni de Sraciun
e.-'tc- ioi/ahxat ia nivelul colului humora
ehinii'gjeai) se poate ncerca.,
a. - ReciuceTe ineins:
b, - Reducere inchisa 31 broe nereufane
e, - Reducere deschisa si fixare inieri'ia ci
broe, srm, auralc. tije Rusii. Hie Hakcal
plac i ui'uburi (placa /\O in i i i placi
i.

a":!!!/ se poi l:-xa cu ine nei


sau dac iraernenlu! osos e;C
r'oaie fixa cu un su.rub iar coaft
raia cu aceiai rnaterial.

Fig, 149

118

GHEORGHE TOMOAA - Traurnatoiogse osteoarticuiar

Fracturile cu deplasarea micii


tube-re.ciieiii nu necesit un traiament
special ns dac blocheaz rotaia
intern este necesar reducerea i fixarea
ei tot cu fire neresorbabile.
In fracturile cu trei pri cu deplasare, imposibilitatea de a controla micrile
capului humeral face reducerea nchis
extrem de dificil iar tratamentul neoperator
nu a dat rezultate. Segmentul articular
pstreaz suficiente esuturi moi ataate
pentru a-i pstra vitalitatea fapt ce permite
o reducere deschis i fixare intern. Este
necesar uri abord delto-pectoral extins iar
tuberozitile sunt primele reduse i fi ae
cu fir de sutur neresorhabil sau fir de
srm trecut transfixianf.
Canal humeral este apoi ixar la
dia-ilz prm diferite mijloace cura ar fi
plac A O n T", band de tensiune etc. f
fie. 151),

Fig. 151 - Osteosintez cu ajutorul benzii


de tensiune
Dup Clayton A. Peirner - Surgery oflhe hand
and upper e^irernity.

In fracturile cu patru prli cu deplasare., segmentul articular este lipsit de


esuturi moi ataate iar vascularizaia este
compromis. Incidena necrozei avasculare
este de 80-90% dup reducere si fixare
intern datorit leziunilor vasculare (fig.
142) astfel nct este preferabil
hemiartro-plastia de umr.
In fracturile-luxalii este necesar reducerea luxatiei. fixarea tuberozitilor i
apoi fixarea capului humeral cu unul din
mijloacele de osteosintez descrise anterior. Multe din acestea evolueaz cu necroze avasculare ale capului humera! ce fac
necesar o aitroplastie de umr ntr-o etap
ulterioar. Poziia cea mai convenabil a
bolnavului in cursul abordului chirurgical
este aceea de scaun dentar f,xfenal chair'')
(fig- 152).
In fraciiinle cu impres i unea capului
humeral rezultate mai ales clintr-o luxatie
recent cu un impact sever al capului
hti-rneral pe marginea gienei tratamentul
va fi variabil n funcie de vechimea
leziunii si mrimea defectului capului
humeral. Dac defectul capului este mai
mic de 20% din suprafaa articular,
articulaia este stabil dup reducere
nchis, iar dac defectul

3 FRACTURI

osos cupinxie 20-4.5% dm suprafaa,


articukiui este adesea instabil dup
reducerea, nchis, (n aceasta ulurua situaie
este indicat transplantarea mieii
tubero-zki cu inseria subscanuaruhn n
defectul capului i hxarca e< cu un urub
dup metoda VcLaugbn. La ii si defect de
nfun-darc ue peste 45';'<, sau iuxatie ni ai
veche

In frac/urile cu r/evp/cY/mi capului


hiiiiK-1,1';.'/ (l'iii, \~<3) re/uitate n arma unui
mpaci viokm al capului pe den suprafaa
articulara \a ia dnszat ntr-un numr de
fragmente. Dac fractura este constihiii
din 2-3 fraiimentc poate fi redus chirur-

fragmente se impune o herraar.roplastie cu


iixarca (iioero/itailor .>i repar;u ea eoafci
muchilor roiatove

119

3,7.2,2. Fracturile diafizei

h u rn era! e
interesea/.a poriunea apro-ipe cilindric ahunienihului delimifotproTcimal de
ntyrgsnea distai a ins^Tiiei pectoniuiui mare i inferior de o linie convenional trecut ia 4 cm ck'asupra articulaie! cotului.
Suni leziuni frecvente i reprezint 4% dni
totalul fracturilor. Se ntlnesc mai mult la
aciuii ::a in o i rar !a \ rstnici- dar pot apare
hi n cursul naterii, aa nurrnia i'ractur
ebsietneal

Mecanism de producere
Fracturile dialize humeiae sunt
re/nhatul tn'ior impaee irauniatice dirccc
care acioneaz asiipra braului cum n r 11:
cderi, lovituri directe, accidente de circulaie, zdrobii, Pnn urmare minte din
aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise.
1-raelurile se mai pot produce i n urma
unui iraumaiism inc'irecl prii cdere ne
rnna sau pe coi sau prin torsumea brutal
a braulu;,
Clasijicare
Cele mai multe fractiui se ntlnesc
in treimea medic, traiectul lor fiind
trans-xcsa, oblic lung:, oblic scurt i
spiroid (fi,y, 154). Se mai pot ntlni si
liacturico-tniiuitive
(piurdagmeniare).
fracturi spire-ide eu fragment inlermediar
precaini i iiaciur; bifocale.
Fracturi ic diafizc! sumeralepo i apreciate s; n ba/a clasilicrn AC) ( f i e, i roi a
A.'Oii cbrcic'nea lui Muiicri aii lo! cicsctisc
in prlea introducii\' a ciaxuiia.

120

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiar

Fracturile incomplete i fracturile tar


deplasare sunt rare la nivelul diafizei humerale. majoritatea fracturi i or fiind deplasate
sub aciunea deltoidului, pectoralului mare
i a muchilor scapulo-humerali.

Fig. 154 - Diferite traiecte de fracturi ale


diafizei numerale

Fig, 15$ Clasificarea AO


a fracturilor diafizel humerale
Dup Clayton A. Psim-sr - Surgery of the hand
and Uuper exremity

S i mp t o m t o logic
Este neearacteristic n fracturile fr
deplasare i specifica n fracturile cu deplasare, In fracturile cu deplasare vom constata urmtoarele:
La inspecie bolnavul prezint
tume-fierea i deformarea braului
nsoit de echimoz i o scurtare a
distanei
acro-rnio-epicondiliene
apreciat comparativ prin msurare pe
braul opus.
La palpa re vom decela durere in
punct fix asociat cu semnele de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologic,
crepitaii osoase, ntreruperea continuitii
osoase, netransrniterea micrilor n segmentul distal) care trebuie cutate eu grij
pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin
anul de torsiune pe partea posterioar a
diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal.
De aceea este obligatorie, n toate
fracturile diafizei radiale, explorarea nervului radia! distal de fractur solicitnd
bolnavului s efectueze flexia dorsal a
pumnului i abditcia policelui.
De asemenea, se impune si testarea
pulsului la artera radial. culoarea tegumentelor i mobilitatea degetelor pentru a
preveni complicaiile vasculare.
L-iagiT'jsticnl se pune pe baza semnelor clinice la care se asociaz si un examen radiografie de lat i profil care va
stabili traiectul liniilor de fractur, deplasarea IraiMTientelor si elimin o eventual !e-

3. FRACTURi

ziune pe os patologic (metastaz,


condro-sarcom, osteit etc.).
Evoluie. Fracturile necomplicate
transversale consolideaz n aproximativ
8 sptmni iar fracturile spiroide i oblice
lungi ntr-un interval de 6 sptmni.
Humerusui are o mare capacitate de
consolidare chiar dac reducerea nu este
perfect.

Complicaii
1. Complicaiile imediate locale
a. - Leziuni tegumentare - deschi
derea focarului de fractur produs fie de
un traumatism direct, fie prin neparea
tegumentelor de ctre un fragment osos
ascuit. Necesit toalet local i fixare
intern.
b. - Leziuni vasculare - prin lezarea
vaselor numerale. Conduce la un hematom
cornpresiv i are indicaie de tratament
chirurgical n urgen de reparare vascular.
c. - Leziuni nervoase - prin afectarea
cu precdere a nevului radi al i rnai rar a
nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezai prin contuzie sau
secionai n cursul traumatismelor sau a
manevrelor de reducere. Paralizia nervului
radial se traduce prin poziia caracteristic
a minii n gt de lebd".
d. - Interpunere de mase musculare
sauperiost- cu imposibilitatea reducerii.
2. Complicaii locale tardive
a. - ntrzierea n consolidare - mai
frecvent n treimea medie datorit
vascula-rizaiei slabe, corticalei ngroate
i a contactului interfragmentar mai redus.

121

b. -Pseudartroza. Const ntr-o lips


de consolidare osoas iar radiologie opercularea capetelor fracturate cu esut osos
dens i un spaiu clar interfragmentar.
Se ntlnete mai frecvent n fracturile transversale, cu deplasare sau dup tratament chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei const n
decorticare osteo-periostic dup Jude,
avivarea capetelor osoase, osteosintez cu
plci i uruburi, aport de grefe osoase
din creasta iliac.
c, - Consolidarea vicioas cu angu
lare i scurtare, O angulaie de 30 n plan
anteroposterior i 20 n plan lateral este
inacceptabil pentru humerus chiar dac
exist o funcionalitate adecvat.
Membrul superior fiind un membru
de atrnare se admite, totui, o scurtare
de pn la 2 cm.
rf. - Osteit cronic - dup fractur
deschis conduce adesea la pseudartoze
fistulizate, redori articulare, tulburri
trofice.
e. - Afectarea tardiv a nervului
radial - prin nglobare n cluul vicios
care necesit neuroliz i degajarea lui.
Paralizia de nerv radial este o complicaie
care nu necesit totdeauna intervenie
chiragical de urgen.
Se trateaz mai nti fractura iar dup
8 sptmni se intervine fie elibernd nervul
din calus (neuroliz) fie practicndu-se
sutura acestuia (neurorafie).
Sutura nervului se face n urgen
numai n caz de seciune clar, dar de cele
mai multe ori nervul este contuzionat,
impunnd repararea lui tardiv aa cum am
artat mai sus.

122

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

Tratament
Primul ajutor const n imobilizarea
cu dou aele de o parte i de aha a braului
fixate cu o fa iar antebraul este atrnat
de gt cu o earfa.
In general este agreat ideea c cele
mai multe fracturi ale diafizei humerale
consolideaz
printr-un
tratament
neopera-tor, dei n unele situaii exist
indicaii pentru osteosintez.
Rezultate ncurajatoare raportate n
fixarea intern i crearea de instrumentar
adecvat au condus la extinderea indicaiei
chirurgicale pentru aceste fracturi. Totui
tratamentul operator genereaz o rat mai
mare a infeciilor, a neconsolidrilor i
paraliziilor de nerv radial comparativ cu
tratamentul ortopedic.
Cu toate c tratamentul ortopedic
rmne metoda de preferat n aceste
fracturi, exist o serie de inconveniente
cum ar fi completa imobilizare i coaptare
care nu pot fi realizate niciodat.
Insuccesul obinerii consolidrii este
o complicaie frecvent a fracturilor complexe, segmentare, cominutive i a fracturilor cu mare deplasare i infectate.
Observaia general sugereaz c
incidena neconsolidrilor crete n fracturile situate n apropierea articulaiei cotului, n fracturi cu interpunere de esuturi
moi i n fracturi asociate cu leziuni
vascu-lo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil n fracturile din treimea medie i distal, explorarea
lui fiind obligatorie dac funcia a fost
pierdut, mai ales dup reducere nchis.
nainte de nceperea oricrui tratament
trebuie s avem n vedere urmtoarele:

/. - Humemsul este cel mai mobil dintre oasele lungi, ceea ce duce la o micorare
la minim a stresului rotaional, motiv pentru
care o imobilizare rigid nu este necesar.
2. - Humenisul nu este un os de spri
jin prin urmare forele de compresiune nu
constituie un factor de scurtare i nu modi
fic semnificativ rezultatul final.
3. - Repunerea fragmentelor fractu
rate este facilitat de poziia fiziologic i
de relaxarea musculaturii inserate pe humerus sub influena gravitaiei.
I. Tratamentul ortopedic este reprezentat de reducerea fracturii urmat de
imobilizare.
Reducerea ortopedic se poate realiza n urgen cu bolnavul aezat pe un scaun cu axila sprijinit de sptarul acestuia,
protejat de o pelot de vat i cotul flectat
la 90. Se exercit o presiune pe antebra
corectndu-se rotaia i angularea fragmentelor.
/. - Dup reducere se imobilizeaz
braul pe o atel modelant n U" care se
ntinde de la nivelul umrului i trece pe

Fig. 156 -Atela modelant n "U"


Dup F.H.Netter - Musculoskeietal System

3, FRACTUR!

partea lateral a braului apoi pe sub col


pn n ax i la (fia. 156).
2. - Imobilizarea se mai poate realiza
i cu ajutorul unui apar/ gipsa tr,rac.r,trahial cu braul n abducie de 60, anteduciede 30" i cotul flectat la 90. Perioa
da de imobilizare este de 6-8 sptmni.
3. - Sanniento a introdus n 1973 aa
numita mneca funcional (fig. 157), care
const n aplicarea unui manon confecio
nat din material sintetic la nivelul braului
fr ca reducerea s fie perfect i care
permite o mobilizare a cotului. Valoarea
lui este deosebit pentru c permite con
traciilor musculare s reduc fractura i
s menin funcia braului.
4. - Dac reducerea nu reuete se
imobilizeaz cu aparatul gipsa de alrnare- lip I'ald\\-ell (fig. 158) m care
se
poate ngloba o greutate de 1-2 kg timp
de 3 sptmni dup care se nlocuiete
cu un bandaj toracic Oesaut pentru alte 3
sptmni.

123
Aparatul gipsat de atrn are are dezavantajul c nu reduce perfect fractura i
produce o redoare a articulaiei cotului precum i o ndeprtare a fragmentelor osoase
fracturate.
Aparatul gipsat ele atrnare se poate
aplica numai la bolnavii care pot sta n
ortostatism i necesit n urmrirea evoluiei
controale raciiograficc repetate.
I I . Tratamentul chirurgical Majoritatea autorilor sunt de acord c tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele
circumstane:
* eecul tratamentului ortopedic;
* fracturi cu seciune de nerv radial;
fracturi cu leziune de arter numeral;
fracturi deschise de tip 1. 11 i I I I (Gustillo-Anderson);

Fig. 158 - Gipsul de atrnare i posibilitile


de ancorare pentru reducerea fracturii
diafize: humerale Dup C/ayfon
,4. Peimer - Surgery
of ihe hand and npper exremilv

i;

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

*bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila


terale;
*fracturi ale diafi/ei h umoral e asociate cu
leziuni ale coloanei vertebrale:
*fracturi patologice;
*fracturi de humcrus asociate cu fracturi
de aceeai parte a antebraului (cot ba lan);
*ntrzieri n consolidare;
* pseudanrcv.e.
Indicaiile tratamentului chirurgical
depind de tipul leziunii, starea esuturilor
locale si timpul scurs de la accident.
Dintre mijloacele de osteosintez
amintim:
/. - Placa de -,.<; f e.cintez (fig, 159).
ane ofer un confort mrit i permite o
'vindecare a fracturilor necornpHcaie n 6--S
sptmni.
Pui fi utilizate plcile de compresiune dinamic cu diametrul urubului de
4,5 mm dar i plcile de osteosmtez cu
compresiune static.

In opinia &T/></zi'."'indicaiile
osleosintezei fracturilor diafizei numerale cu
plac i uruburi suni;
a. - fracturi spiroide cu traament interme
diar n arip de fluture;
b. - fracturi oblice scurte i fracturile trans
versale;
c. - fracturi comintilive cnd este util o
plac cu compresiune dinamic cu 6-8
uruburi combinate cu autogreic osoase.
Pentru -..siv^imeza cu plci se folosesc cele dou aborduri standard; antero! ateral i posterior.
Abordai anteroaterai scade riscul lezrii intraoperatorii a nervului radia! dar impune
atenie
asupra
nervului
rnusculo-eula-nal.
Abordu posterior este mai pretenios
i permite o expunere excelent a nervului
radia! localizat n lungul septului muscular
extern.
Fractura spiroid in treimea ciihtal
lip Lewis-Holstein (fig. 160) este consi-

3. FRACTURI

derat ca avnd potenial pentru leziunea


nervului radial i trebuie tratat eu atenie
n cursul actului chirurgical.
2- - Osc\,sinteza centro-medular.
A fost introdus de Kuntscher (fig. 16!)
care a folosit tijele rigide i de Rush care
a folosit tijele flexibile.
In timp s-a aplicat i procedeul Endcr
care a introdus conceptul de tije flexibile
multiple folosite iniial pentru fixarea
fracturilor trohamericnc si extinse ulterior
i la fracturile diafizei numerale.
In prezent sunt utilizate i alte tije cum
ar fi: tijele Seidei, tijele Ru^seH-Tavl'.r cu
blocaj distal i proxima! precum i tijele
True-Flex cu bl',caiP>"--\lnial, Implanlele
miramediik;re reduc contactul osos comparativ' cu placa de osteosmtez, scad timpul interveniei chirurgicale, repartizeaz
forele de compresiune direct pe pereii
osului i pol fi extrase cu mai multa uurin.

125
a, Tijele Kiintscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transversale n treimea medie ale diafizci numerale,
fracturi patologice, neconsolidri. fracturi
eominutive. fracturi instabile care nu pol
fi controlate prin mijloacele convenionale
de tratament
Cnd sunt utilizate n fracturi patologice conduc la ameliorarea durerii i mbuntesc funcia extremitii lezate prin facilitatea ngrijirilor medicale. Inseria tijei
n canalul medular se face cu sau fr
alezarea acestuia cu un diametru cu 0.5 mm
mai mic dect diametrul tijei.
/. - Tijele Ender au fost aplicate n
fracturi selectate pe o arie ntins ntre colul numeral chirurgical i extremitatea uistai
a canalului medular. Acest procedeu mas
este indicat i Sa politraumatb.ali sau ia
bolnavi care prezint leziuni asociate ale
coloanei vertebrale.
Dac ia nceput s-au folosit tijele de
4,5 mm n diametru, care erau prea rigide,
n prezent sunt indicate tijele de 3.2 mm.
Se pot utiliza dou tije Ender imramedu iar
introduse retrograd (fig. 162) sau
antero-gradffig. 163).
Tijele Russell-Tayior (fig. 164) si tijele
Seidel necesit alezaj u l canalului medular
i se bazeaz pe furnizarea unei stabiliti
la torsiune. Fiecare din aceste tije prezint
proxima! o gaur pentru blocaj prevzut
cu un urub iar distal blocarea lor se
efectueaz n mod diferit.
c. - F'enru tijele Russell-Tcivl'.r blocajul este realizat distal cu un urub de
fixare de 4.5 mm meninndu-se astfel
lungimea i stabilitatea osului. urubul proxim al e^ie orientat n direcie iatero-mcdini

128

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Fig. 162 Osteosintez cu tije Ender introduse


retrograd n fracturile diafizei humerale

iar cel distal n direcie antcro-posterioar.


Diametrul tijelor este cuprins ntre 7 i 10
rnm iar aezaju! canalului se face cu l mm
n plus fa de diametrul tijei.
d. - Tijele Seidcl se prezint sub un
singur diametru de 9 mm iar a ie/arca se
face la un diametru de 11 mm. Blocarea
distal a acestor tije se realizeaz cu un
urub special inserat n interiorul tijei prin
a crui rsucire se va produce expansiunea
celor trei aripioare situate la captul infe
rior ai tijei.
e. - Tijele True-Flcx se pesc sub
un diametru de 6-7-8 mm i se introduc n
canalul medular fr ale/ai. Prezint o
geometrie cu cinci caneluri i un mie/ inte
rior constant indiferent de diametrul exte
rior. La captul proxima! nrezint un sumb

3. FRACTURI

special care permite reglarea lungimii tijei


iar prin infiletare asigur o blocare a
acesteia,
Toate cele trei sisteme descrise se
introduc pe focar nchis sub control Rx-tv
cu amplificator de imagine, rezistena lor
la torsiune fiind asigurata. Pentru fracturile
deschise se folosete osteosinteza cu
fixator extern (fig. 165) care permite i
tratamente ulterioare cum ar fi grefe iiiace
sau plastii tegumentare.

3.7.2.3. Fracturile
humerusuiui distai
Intereseaz partea distal a humerusuiui delimitat superior de o linie ce trece
la 4 cm deasupra articulaiei cotului i inferior de interlinia articular.
Mecanismul de producere este mai
rar direct printr-o lovitur aplicat la acest
nivel i mai frecvent indirect prin cdere
pe palm cu cotul n hiperextensie sau prin
cdere pe cotul flectat.
Fracturile humerusuiui distai cunoscute i sub denumirea de fracturi ale paletei
humerale sunt mai rar ntlnite (2% din
totalul fracturilor) i cuprind o gam variat
de leziuni a cror tratament continu s
ridice o serie de probleme dificil de rezolvat.
Dac nu sunt corect tratate pot lsa
sechele grave care afecteaz funcia
cotului.
O nelegere detaliat a anatomiei chirurgicale a humerusuiui distai este esenial
nainte de realizarea oricrui tratament. Cotul poate fi definit ca o articulaie tip bala-

127

ma cu o singur ax de rotaie n care micrile se produc n jurul trohleei humerale.


Dup J. B. Jupiter extremitatea tlistai
a humerusuiui cuprinde dou coloane
osoase: una medial i una lateral care
proemin uor n afar fiind separate distai
de fosa olecranian i mai distai de trohleea
humeral (fig. 166).
Un mod de vedere a poriunii dislale
a humerusuiui este acela asemntor unui
triunghi n care trohleea reprezint baza iui.
n acest fel este comparat cu un mosor
cuprins ntre index i police (fig. 167).
Articulaia dintre creasta trohlean a
olecranului i trohlee este cel mai important element al micrii de fiexie-extensie a

Fig. 166 - Segmentarea n coloane


a humerusuiui distai

Fig. 167 - Mosorul trohlear.

128

GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticular

colului i asigur 50% din stabilitatea


intrinseca a acestei articulaii,
Restabilirea corect a celor trei elemente (coloan lateral, irohlee, coloan
medial) precum i o fixare intern stabila
va permite o mobilitate articular precoce
i o recuperare funcional timpurie. Instabilitatea oricreia dintre cele trei elemente
va slbi considerabil ntreaga reconstrucie
operatorie.
Clasificare
Clasificarea tradiional a fost realizat dup conceptul anatomic potrivit
cruia partea distal a humerusuiui este
structurat pe condili.
Conform acestei clasificri fracturile
liumerusului di stal se mpart n:
fracturi supracondiliene:
fracturi supra i intercondiliene;
fracturi izolate alecondililor humerali in
tern i extern;
fractura epicondilului medial (epitrohlee);
fractura epicondilului lateral:
fracturi diacondiliene;
fracturi prin decalotarea condilului extern.

f. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil. Aspectul
traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere.
Astfel
n
mecanismul
de
hiperexten-sie prin cdere pe cotul extins
apofiza co-ronoid lovete trohleea
huineral i o fractureaz dup un traiect
oblic de jos n sus i dinainte napoi (fig.
168).
In mecanismul de flexiune pnn cdere pe cotul flectat. olecranul lovete
trohleea humeral i o fractureaz dup un
traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte
(fig. 169). Deplasarea fragmentelor este
ns mult mai complex putnd asocia
decalajul cu anguiaia, ascensiunea i
translaia lateral.

Simptomatologie
La inspecie se constat tumefierea
cotului cu echimoza liniar Kirmisson. n
plic, olecranul deplasat i proeminent i
scurtarea distanei acromioepicondiliene.
La palpare se constat sensibilitate
dureroas iar reperele clasice (triunghiul

3. FRACTURI

129

Nelaton i linia !ui Maigaigne) sunt nemodificate permind un diagnostic diferenial


cu luxaia de cot.
Triunghiul lui Nelaton (fig. i 70) este
un triunghi isoscel cu vrful n jos cnd
cotul este flectat, compus din vrful
olecranului i cu baza reprezentat de cei
doiepicondili.
Linia lui Maigaigne (fig. 17) este o
linie dreapt dus prin cei doi epicondili i
vrful olecranului cu cotul n extensie.
Este obligatorie de asemenea verificarea pulsului la artera radiai, a mobilitii
degetelor i a sensibilitii pentru a surprinde
eventualele
complicaii
vasculo-ner-voase.

Fig. 170 - Triunghiul lui Nelaton


(
-

l Fig. 171
Linia lui

Maigaigne

Examenul radiologie de fa i profil


este cel care stabilete diagnosticul cu
certitudine i permite o evaluare corecta a
fracturii.

Complicaii
. Complicaii imediate
u. ~ Deschiderea focarului de fractur - necesita toalet chirurgical i fixare
cu broe Kirschner.
h, - Complicaii vasculare - intereseaz artera humerai care poate fi
contu-zionat, comprimat sau chiar
rupt (fig. 88). Se impune intervenie
chirurgical de urgen datorit
posibilitii
apariiei
ischemiei
membrului superior sau mai tardiv a
sindromului Volkmann.
c. - Complicaii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar, i radial.

2. Complicaii tardive
a. - Cluul vicios i consolidarea
vicioas printr-o reducere imperfect cu
meninerea deplasrii fragmentelor. Defi
citul funcional este mai uor de rezolvat
la copil dar este persistent la adult i nece
sit corecie chirurgical.
b. - Complicaii septice (osteite) dup fracturi deschise.
c. - Complicaii ischemice - sindro
mul de contractar ischemic Volkmann.
d. - Osiflcri penarticulare - sub
forma unui osteorn n grosimea muchiului
brahial care se produce datorit fragmen
telor osteoperiostice detaate si a masa
jelor articulare.
Osteomul va fi rezecat dup maturarea lui. nainte de maturare se instituie trata-

io

x
m
H

O
S
O

J3
l a>

II

jip l
"fj

3, FRACTURi

Examenul radi',legic de fa i profil


este ce! cart- stabilete diagnosticul de
certitudine,
Datorit caracterului inraarticular al
acestor fracturi este necesar o reducere
perfect i o contenie ferm cu plac i
uruburi astfel nct consolidarea s se
realizeze rapid permind o recuperare
funcionala precoce,
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Frac/ura deschis - necesit tratament
chirurgical;
l". -Leziunile vasculare - necesit tratament
chirurgical de urgen;
c. - Leziunile nervoase - necesit explorarea.
nervului i eventual neurorafie,
2. Complicaii tardive
a. - Sindromul Volkmann;
l. - Consolidrile vicioase; c. - Redcrile
articulare yi anchilozele de col - se
trateaz profilactic printr-o reducere
corect i mobilizare rapid, </.
ATTOZGp j:\uranmafica a calului.

131

Tratament
1. Tratamentul ortopedic se efectu
eaz n fracturi fr deplasare iar ia vrstnici
se poate aplica i n fracturi cominutive
pe o perioad scurt urmat de un tratament
funcional precoce.
Imobilizarea se face n aparat gipsat
circular cu cotul la 90, 3-4 sptmni cu
controale periodice i urmrirea pulsului
la radial, a culorii tegumentelor i a
temperaturii locale.
2, Tratamentul chirurgical repre
zint tratamentul de baz i se face
printr-un abord transtricipital sau transolecranian (fie. ! 73) si fixare cu uruburi sau
cu broe Kirschner a celor doi condili humcrai ntre ei i fiecare apoi la diafi/
(osteosintez n triunghi) dig. 174).

Fig, 174 - Fractur supra i intercondiiiari


fixata cu uruburi
Voinsa A,. Gorun N, - Practica osteosineiei
metalice

132

GHEORGHE TOIVIOSA - Traumatologie osteoarticular

Se mai pot folosi pentru fixare dou


plci i uruburi aplicate de o parte i de
alta a paletei humerale (fig. 175) sau fixare
prin hohatiaj a fiecrui condii la diaf/a
hi.imeral(fig. 176).
Refacerea anatomic a trohleei
hume-rie este de prim importan n
timpul
reconstruciei
fracturilor
humerusului di stal pentru a preveni o
eventual nepotrivire a ei cu creasta
trohlean a olecramilui.
Dac exist un defect centra! sau
co-minuie la nivelul trohleei trebuie
eliminata compresiunea prea mare la
fixarea celor doi condili pentru a evita
ngustarea acesteia care va duce ia
instabilitate i artroz posttraumatic. In
acest caz se vor folosi grefele
spongioase pentru a completa defectele
trohleei.
La persoane n vrst cu osteoporoz
marcat se poate face o fixare bun utiliznd cimentul acrilic pentru asigurarea stabilitii uruburilor astfel ca ele s nu migreze ulterior.

Fig. 175 - Osteosintez cu dou plci i uruburi

Reluarea rapid a micrilor articulare este elementul esenial al recuperrii


funciei cotului. De aceea se va institui un
program de recuperare care va ncepe n
primele 24-48 de ore de la operaie.
Micrile pasive nu sunt recomandate
putnd cauza complicaii de tipul
calcife-rilor heterotrope i redorilor
articulare.
Dac s-a utilizai un abord posterior
cu ridicarea tricepsului acesta va ti reparat
iar dac s-a folosit un abord
transolecra-nian se va face osteosinteza
prin hobanaj a acestuia. Exerciiile de
recuperare trebuie ncurajate utiliznd
gravitaia n asistarea flexiei cotului.
III. Fracturi izolate ale condililor
humerali Se produc mai frecvent prin
mecanism indirect, cdere pe mn cu
cotul extins i abducia sau aducia braului.
/. Fractura condilului lateral - este
mai frecvent iar traiectul de fractur este
oblic n jos i nuntru pornind de la
corti-cala lateral a diafizei spre anul
capitulo-

Fig. 176 - Osteosinteza ambilor condili


humerali prin hobanaj

3. FRACTURI

iroh'easi (H-aciur tip } Milei;), sau spre


vanilii irohlean (fractur tip l Mich) (flg.
177), Deplasarea fragmentelor se iace m
afar i napoi cu repercusiuni articulare
importante; consolidarea vicioas in
val-au s, redoarc i arlro/ de col.
Tratamcii/iiHF, fracturile fr deplasare
sau cu. minima deplasare este ortopedic prin
imobilizarea cotului cu antebraul n supinaie
cu tui aparat gipsai brahiopairnar sau afelS
gipsat timp de 3 sptmni. In fracturile cu
deplasare se impune un tratarneru chirurgical
cu restabilirea supraiclei articulare st fixare
cu uruburi sau broe (fig, 178}.
2, Fractura condllului medial prezint un traiect care pleac de ia marginea
nnern a d ia Tizei deasupra epitrohleei i
aiunge in anul trohean (fractur tip l
Milch sau n anul capilulotrohlean - fractur tip 2 Miich f tiys ' 70). F'ragrneni.til osos
este deplasat ; rotat iar clinic se constat
tumefierea cotului i o deformare n varus
cu limitarea micrilor de flexie -extensio.

-.

y--- -

atcia uinsaia nra'T!O-T;ain.iare,<..


iri pronaue in Iractun'e iar o
in fracturi ie cu deplasare se irr
vare chnuryicai i (/seosisitc
l u;, l Kfli sn sanih

-t- 9w

'
O

o;' o i
o

< l
< i
CM
Sii
O'
X i

g?
C' i

i!

3. FRACTURI

1 35

/, Tipul l (frftctimt l\C'cher~Li)i'enz)


fractura parcelara care dctaeu/ un strai

, :.

subire osos Uirpreurui cu caililajid ai'ticuIar (!1g. i 83).

V i
''.' . i.,;c

2, Tipul 11 (fractura Hahn-Sicinrhtili


cuprinde toat poriunea articular a condu
luliii extern cu un strat important de esut
osos (fig, 184).
Clime se constata unieflerer: coiuiui i
echimoza local iar micrile de extensie i
supiriauc ale cotuiui simt Hmiiaic.
Exuineniil radr-grafic de fot i profil va stabili diagnosticul. In fractura de tip
i! apare un dubiu contur al resiunn capiIratatnen/Hl dt: prcicra este cel ehitulo-trohleenc.
riircicai cnd se poate pr;ictco extirparea
tragiTentukn detaat urmat de mobiii/aK
precoce a cotului n fractura de iij) ). iar
r

n fractura de tip !f o reduce:';: i fi .x a s c cu

; S*35**

-,

"V'I, Fractura diiicondilian


VI

< >j i

;i ]]', .

se maniiestu priii
diografia de 'faa
roientul deplasat,
u deplasare muis
lsata 2-5 sit
?iteie cu deplasare marcata se nnpuue n:,
cere sriSiernd si fixare, ins este eli
'

de realizat preferndu-se extirparea fr


nientulti i iTiobil/arca iiutc.Hjnai a. c ]u^
Majoritatea fracturilor artieuiare ctHului
conduc laredori articulare i aru:

136

QHEORGHE TOMOAIA Ttaumatoocjie osteoarticuiar?

Y! f, Sindromul Volkmann Kepre/ inu


refracia ischemic a mus chk'.r ilexor; ai
minii i degetelor i conse in fr-airca
artebrauikn in pronaie, O f 'M u
radjoearnului. abnueiia pnrnei laianpe a
noioc'in si ileMa celei ue-a doua iaianee.

iriarcal a ultimelor lalanae aic dcecfektj


li-V, (!':.a 18"). Lnoioe

,' terapeutice (reduceri re


ipchtiee,
imobihzri
delee-ii n uru'ht ascaiHi,
aparate
! " ( > i'iTCa \'I T~i}]--',i' i

iiTi)";i an io^i mipheaU' ioion'icnc artraaaie


Prin cornpi''esiuaea arierci i'UiTieia'e,
iftio-rriene wioaae eu Kfaaa j e:!ein
intersuia!. factorii! nervos si nariiC'uSanUi'c
h>c! ante-roarc a anch-ciului eare este
ine.xt-:-:i.sibi!fi.
Simptomatologia,
Sindroinul
Yoik-iTiani] evolueaz n ria faxc:
, Fa~,apremonitorii" cu dureri,
pa-rc.-riozii la ns\'e!iJ cieaeteJor, aixjetalo,
mana pahd ei jnotK' si rece. anpoleni
unetonai rclai.i\'< a (icgete)or. puls a;)senr
ia radial.
/>. f1 ei~,u di' atitudine vicioasa - eu
au'earea uiuscniior pvonaori ai antebraului, muchilor poiicclui, a muchilor
fie:-x ori ai mrnii i rriuschilor rlcxori a?
degetelor Ia. care se asoeia/'a tulburri
senzitive pe median i uhiar i iulhurn
trofice cu subierea ieL'uniesieaor si
alrerha
grupelor
nuscularealeaiitobrauluj.
c, /-or:tf sechelelor - n ca^e atitudinea
vieioasa este peniianeaita i n caro se
cons-iaia antenraul f'xat uipronaie.
tlexiaiTidio-eaipulni,
abdueia
pnniei
taiaiitit- a pobeehn si flexia eeic" de-a doua
iai'nii'e. lexia ire-

3. FRACTURI

lor falange ale degetelor I-V i tlexia marcat a ultimelor falange ale degetelor II-V.
Diagnosticul diferenial se impune
cu paraliziile de nerv median i ulnar,
re-tracii tendinoase dup tenosinovite i
oste-ite, boala Dupuytren.
Tratamentul este profilactic n primul
rnd, prin evitarea manevrelor brutale de
reducere a fracturilor paletei humerale i
antebraului, evitarea aparatelor gipsate
prea strnse, despicarea lor la nivelul cotului dup aplicare, aezarea membrului superior n poziie procliv i urmrirea atent
a bolnavului.
Tratamentul curativ const n
dezin-seria n bloc a muchilor
epitrohleeni i coborrea lor distal
(operaia Scaglietti), scurtarea oaselor
antebraului i aplicarea unor dispozitive
de extensie a degetelor. Tratamentul
curativ are rezultate slabe de aceea este
necesar un tratament profilactic prin
recunoaterea sindromului la prima
apariie a simptomatologiei.

3.7.3. FRACTURILE OASELOR


ANTEBRAULUI
Fracturile oaselor antebraului se
clasific astfel:
/'. - Fracturile extremitii proximale a ulnei;
2. - Fracturile extremitii proximale a
radiusului;
j. - Fracturile diafizare izolate ale oaselor
antebraului;
4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase
ale antebraului;
j. - Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului;
6. - Fracturile epitizelor distale ale oaselor
antebraului.

137

3.7.3.1. Fracturile extremitii


proximale a ulnei
Cuprind fracturile olecranuhii i fracturile coronoidei.
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului
Olecramil este o proeminen osoas
situat la nivelul extremitii superioare a
ulnei avnd o poziie subcutanat cea ce l
face foarte vulnerabil la traumatismele
directe, mpreun cu procesul coronoid
formeaz cavitatea sigmoid, o depresiune
adnc care servete la articulaia cu
tro-hleea humeral. Aceast articulaie
permite numai micri n plan anleropo
steri or i furnizeaz stabilitatea cotului.
Nucleul de osificare al olecranului
apare la vrsta de l O ani i fuzioneaz cu
ulna proximal la 16 ani. Aceasta nu trebuie
s cauzeze o confuzie cu patella cubiti"
care este un os accesor localizat n
tcndo-nul tricepsului la inseria pe olecran.
Afeciunea este bilateral iar o radiografie
comparativ ne va ajuta s elucidm
diagnosticul.
Posterior, la nivelul cotului napoia
epicondilului medial trece nervul ulnar dup
care intr apoi n suprafaa voar a antebraului printre cele dou capete de inserie
olr fi jav/~vi"*n Tm nl+TOi* 'l /^o*r**ii ini
Ct-IV y

i t V/W?8 U.J.L.I.X

W.ll.lttA

U>L

VU L/ULllll.

Aceast relaie trebuie avut n vedere


n toate situaiile cnd realizm osteosinteza
olecranului pentru a evita eventualele leziuni
ale nervului.
Fracturile olecranului sunt mai frecvente la aduli i mai rare la btrni si copii.
Mecanismul de producere const ntr-o
lovitur direct pe cot sau printr-o cdere
pe cot cu antebraul n flexie.

138

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiar

Clasificare
O clasificare simpi a fracturilor
ole-craniene este redat mai jos pentru a
servi ca baz de selecie a tratamentului,
(fig. 188).
L Fracturi fr deplasare II.
Fracturi cu deplasare.
Fracturile cu deplasare pot fi:
a. - Fracturi prin avulsie;
b. - Fracturi oblice i transversale;
c. - Fracturi cominutive;
d. - Fracturi-luxaii.
n general fracturile fr deplasare pot
fi tratate prin mijloace neoperatorii dar
fracturile cu deplasare necesit fixare
intern.
O fractur de olecran este considerat
fr deplasare dac ntrunete unul din
urmtoarele criterii: /. - deplasare mai
mic de 2 mm;
2. - deplasarea s nu creasc la flexia de
90 a cotului;
3. - bolnavul s aib capacitatea de exten
sie activa a cotului mpotriva gravitaiei.

a. - Fracturile prin avulsie sau


smulgere de ctre tendonul tricepsului brahial delimiteaz o mic suprafa osoas
din vrful olecranului produs prin contracia acestui muchi. Aceast fractur este
frecvent la persoane n vrst.
b. - Fractura oblic i transversal
ncepe n cea mai profund parte a depre
siunii sigmoidiene i se continu di stal spre
creasta subcutanat a ulnei.
c. - Fractura cominutiv este o
fractur cu mai multe fragmente care
rezult n urma unui traumatism puternic
pe cot. Poate fi asociat cu fracturi ale
capului radia. ale oaselor antebraului i
ale humerusului distal.
d. - Fractura de olecran asociat
cu luxaia cotului are un traiect foarte
apropiat de vrful procesului coronoid
mrind astfel instabilitatea leziunii cu posi
bilitatea luxai ei anterioare a oaselor ante
braului. Este de regul secundar unei le
ziuni severe cum ar fi o lovitur pe partea
posterioar a cotului.

Fig. 188 - Tipuri de fracturi olecraniene:


1 - fractur fr depasare, 2 - fractur transversal cu deplasare, 3 fractur prin avulsie, 4 - fractur cominuiv

3. FRACTURI

Simptomatologie
Este srac m fracturile fr deplasare fiind caracterizat doar prin durere la
palpare n punct fix i impoten funcional reiai v.
In fracturile cu deplasare se constat
la inspecie un cot deformat, globulos, cu
echimoz local i o atitudine vicioas cu
antebraul flectat susinut de mna sntoas. La paipare se deceleaz o depresiune cu ntreruperea continuitii olecraniene
i ascensionarea fragmentului proximal.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului radiografie executat
din dou incidene (fat i profil).
Diagnosticul diferenial se face cu
lipsa de osificare a nucleului osos al vrfului
olecranului i prezena unui sesamoid izolat
(patella cubiti").

Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare: fractur des
chis care necesit toalet i fixare cu
broa.
b. - Leziuni asociate: coronoid, cap radial, luxaia anterioar a cotului.
c. - Leziuni nervoase: n special a nervului
ulnar.
2. Complicaii tardive
a. - Pseudartroza: apare datorita unei
reduceri imperfecte a fragmentelor osoase.
b. - Artroza posttrautnatic: apare
datorat consolidrilor vicioase.

139

Tratament
L Tratamentul fracturilor fr deplasare se realizeaz prin imobilizare cu
atel gipsat brahio-palmar cu cotul n
fiexie de 90 pe o perioad scurt de timp
de 3 sptmni.
Cotul nu trebuie plasat n extensie
datorita apariiei redorilor articulare i pentru
c o fractur care este instabil n fiexie nu
va fi stabil nici n extensie complet.
Dup 5-7 zile se va efectua o radiografie de control pentru a observa eventualele redeplasri.
Imobilizarea se va scoate la 3 sptmni dup care se vor ncepe micrile
articulare ale cotului evitnd flexia peste
90 pn cnd consolidarea nu este complet. Consolidarea osoas se obine n
6-8 sptmni.
La btrni perioada de imobilizare
trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni,
putndu-se utiliza pentru imobilizare o
earf pentru cteva zile pn se pot relua
micrile active ale cotului.
2. Fracturile cu deplasare vor fi tratate chirurgical prin reducere deschis i
fixare intern.
Dac nu sunt rezolvate corect pot
apare o serie de nea]unsuri cum ar fi:
a. - scurtarea ntre originea i inseria
tncepsului care va duce la o scdere a
puterii de extensie;
b. - incongruena articular;
c. - blocarea extensiei cotului de ctre
olecranul deplasat;
d. - diminuarea flexiei cotului daca se face
imobilizare n extensie.
De aceea pentru evitarea incongruenei articulare, a redorilor articulare i a

140

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticular

instabilitii cotului este necesar o rezolvare


chirurgical. Principiile chirurgicale utilizate n fixarea intern a olecranului cuprind
urmtoarele:
a. - realinierea axului longitudinal al ole
cranului care s furnizeze o stabilitate sufi
cient a cotului i s permit o mobilitate
precoce;
b. - pstrarea unui proces comnoid in
tact care va determina distal limita supra
feei articulare:
c. - restabilirea anatomic a suprafeelor
articulare ale olecranului i utilizarea
grefelor de os spongios pentru a umple
defectele suprafeei articulare.

Fig. 190 - Osteosintez de o/ecran cu un urub


Dup Voinea A,, Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

Mijloacele de fixare sunt:


a. - Osteosintezprin hohanaj (fig. 189);
b. - Osteosintez cu un urub transo/ecranian (fig. 190);
c. - Osteosintez cu o plac Zuelzer i
uruburi (fig. 191).
d. - Sutur transosoas cu srm (fig.
192).

Fig. 191 - Osteosintez de olecran


cu plac i uruburi
Dup Voinea A,, Gorun N, - Practica
osteosintezei metalice

Fig. 189 - Osteosintez de olecran


prin hobanaj
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

Fig. 192 - Osteosintez de olecran


cu srm in cadru
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

3. FRACTURI

La reuita osteosintezei trebuie s


avern n vedere o reducere anatomic, asigurarea unui contact ferm ntre fragmente
precum
i
refacerea
aparatului
fibroten-dinos periolecranian.
Fostoperator se imobilizeaz n atel
gipsat brabiopalmar pentru un interval
de o sptmn n osteosinteza prin
hoba-naj i 3 sptmni n caz de
osteosinteza cu urub.
In fracturile-luxaii, osteosinteza va
restabili alinierea i stabilitatea ulnei, care
reprezint cheia tratamentului. Aceasta se
poate realiza prin fixare cu un urub lung
ancora! n canalul medular al ulnei.
Excizia olecranului este contraindicat datorit posibilitilor de luxaie
anterioar a cotului.
Fracturile deschise sunt fixate dup
debridare i splare continu cu soluie de
ser fiziologic.
Evoluia este favorabil dup un tratament corect aplicat, cu recuperare
funcional rapid.
In caz de asociere a fracturii de
coro-noid diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografie iar
fixarea va consta n osteosinteza cu un
urub (fig. 193) n caz c fragmentul este
mare sau broe Kirschner dac
fragmentul este de dimensiuni mici.
Fixarea coronoidei are o importan
deosebit avnd n vedere posibilitatea
instabilitii marcate a corului.

141

3,7.3.1.2. Fracturile
procesa-lui coronoid
Sunt fracturi rare care se produc cei
mai frecvent prin smulgerea vrfului
coronoidei de ctre muchiul brahial.
Fracturile bazei coronoidei se produc prin
impactul trohlcci numerale.
Simptomatologia este nespecific i
const n dureri la palpare, tumefiere articular, echimoza local i diminuarea flexiei
cotului datorat insuficienei brahialului.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului radiologie din dou incidene:
fa i profil.
Tratamentul const n imobilizare cu
atel gipsat brahio-palmar n fracturile
tar deplasare pentru o perioad de 2 sptmni.
n fracturile cu deplasare se poate
face fie excizia fragmentului detaat dac
acesta este de dimensiuni mici cu fixarea
ulterioar a brahialului, fie fixarea cu un
urub (fig. 193) sau broa Kirschner, dac
fragmentul osos este de dimensiuni mari.

Fig. 193 - Osteosinteza procesului


coronoid cu un urub
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

142

3,7,3.2. Fracturile extremitii


proximale a radiusului
Fracturile extremitii proximale a
radiusului se clasific in fracturile capului
radia! i fracturile colului radial.

3.7.3,2,1, Fracturile capului

radial
Leziunile capului radial reprezint
10% din fracturile cotului. Sunt mai frecvente la adult dect la copil unde predomin fracturile colului radiusului.
Mecanismul de produceri: este fie direct printr-o lovitura pe capul radial fie mni
frecvent indirect prin cdere pe mn cu
cotul in extensie i antebraul n pronaie
cnoi condih.il immeral extern lovete brusc
capul radial.
Prin micarea de pronaie a
ante-braului axul radiusului deviaz
lateral iar suprafaa articular a capului
radial se deplaseaz extern, de aceea n
cursul cderii capitalul hunieral nu
lovete centra! foveea capului ci
excentric detand un fragment de
dimensiuni dilerite.
Scderea funcionalitii articulaiei
cotului este dat ele incongruentele suprafeelor articulare, leziunile capsulare i o
imobilizare mai ndelungat care poate
duce la redoare.

S im p t o m to logic
Este tears n fracturile fr deplasare cnd apare durere la palparea capului
radia! si impotena funcional relativ a
cotului.

i impotena funcional.
Impotena funcional este marcat la
micrile de pronaie si supinaie a antebraului. Micrile de fiexie-extensie ale
cotului sunt mult diminuate n amplitudine,
dar nu imposibile.
La palpam se constat durere vie la
presiunea capului radial si imposibilitatea
rotaiei acestuia n micrile de supinaie
i pronaie ale antebraului.
Ldiagnosticul se bazeaz pe simptomatologie i examenul radiografie care trebuie efectuat obligatoriu din dou incidene: fa si pro fi!.

Clasificare
Hxist mai multe clasi ficn ale fracturilor capului radia! bazate pe criterii
anato-mo-c!iniee.
mecanism
de
producere, etiologic.
Cei mai muli autori utilizeaz clasificarea propus de Mason care mparte
fracturile capului radia! astfel (fig- 194):

Fig. 194 - Tipuri de fracturi de cap radial:


A - fractur marginal cu deplasare,
B - fractur segmentar cu deplasare,
C - fractur cominutiva Dup F.H
Netter - Muscuioskeleia: System

3, FRACTURI

i-.?. - n/ni!! - tracur tar deplasare:


h. - lipi-;! II - fracturi cu
deplasare
marginale i segmentare (includ mpactarca, niunc'area ss angularea):
(. - linul li! - fracturi
eommutive

tic cot, situaie in care se ntlnesc leziuni


considerabile a i e capsulei articulare i
bicepsului hrahiai cu mculene crescut a
complicaiilor.

Complicaii

Cele mai frecvente complicaii sunt


cele care apar !a depanare dup tratamentul
efectuat, Acesea constau n apariia
artrozelor in caz de fracturi comtrmtive sau
incomplet redusei sinosoze radiouinare
proximaie dup osfeosmteza capului radiai.
radio) poate duce ia asecnsionarea ntregului os cu dereglarea articulaiei
radio-ui-naredistale.
La copii poale s apai o deviere n
valg a cotului cu eiongarea nerv uiui uinar,
motiv peiuru care este contraindicata
.re-zecia capului radia'.

Tratament
n tratamentul fracturilor capului radia! vom avea n vedere urmtoarele
obiecme:
sau neoperaior;
2. Perioada de imobilizare;
5, Necesitatea aspirni heniaru'ozci d i n
articulaia cotului;

143

4. Momentul exei.rid capului radial daca


csc necesar;
5. Utilizarea encloprolezeloj1 de cap radial.
in acest sen-, dispunem de mai multe
posibiliti;
tratament
conscvvanv.
osco-smtezrt. re/c cu a capului radiat.
nJocuu'c endoprotetic.
a,-1 n fracturile de tip i: tratamentu!
este neoperator i const n imobilizare eu
aida gipsat brohio-palmara timp de 3 s]v
truiii, dup care se lac exerciii funcionale de recuperare a cotului.
Referitor la aspiraia hemartrozei din
articulaia cotului aceasta s-a dovedit util
permind ameliorarea durerii si nceperea
exercihlot' active rnai curnd.
Momenlui aspiraiei trebuie amnat ia
24 de ore de la accident iar tehnica esie
(lestul cie simpl. Se i a u trei repere uor
palpabile pe partea lateral a cotului (cap
raduU. epieondil lateral si \arfu) olccranului)
se traseaz un triunghi care prezint n profunzime mimai muchiul anconeu i
cap-su'a articular ( !i g, 195). Dup ce
aria a

j 44

GHEORC3HE TOMOAl- Traumatologie osteoarticular

fost delimitat i tegumentele badijonae


cu bctadin se introduce acul de aspiraie
In articulaie i se face aspiraia
hemartro/ei.
b. - n fractura de tip !!; a foM sprijinit exci/^ia capului radia] daca mai mult
de o ptrime din circumferina capului a
fost implicat, daca hi fundarea este mai
mare de 3 mm sau angularea fragmentului
e;!e de peste 30".
intervenia chirurgicala trebuie fcut
cu aienie pentru a nu le/a ramura motorie
a nervului radial care trece n apropiere (fig.
196).
Momentul exciziei este discutabil unii
autori prefernd s fie ales n primele 24
de ore de la accident, dup care s se
nceap, la 2-3 zile micrile articulare active, Ali autori au sprijinit excizia capului
la 8 sptmni de la producerea fracturii
mimai dac durerea i limitarea rotaiei au
ibst prezente n acest interval.
Se poate lace si reducerea deschisa
>'/ //.Viim? inemci a acestor fracturi care

se poate rea'izu cu uruburi sau cu bree


Kirschner.
Cea rnai folosit este osteosrntcza cu
sagta cu deplasare, cu fragment marc
bine vizibil i care s cuprind peste o
treime din diametrul capului radial.
Se folosesc uruburi cu diametru cie
2,7 imn a cror cap trebuie nfundat
sub-coiidral pentru a nu produce
deranjamentul articulaiei radio-uinare (fig. i
si'*7).
c. - n fracturile de tip III exista un
acord general de excizie a capului radial.
Este recomandat ca excizia s fie totala i
timpurie.
Fora membranei interosoase i
obli-cjtateaiibrclor sale permit rezecia
capului radial cnd este indicat, funcia
antebraului rmnnd relativ bun
Encl:.'pr^tezan'a capului radia! n
fracturile cominutive rmne de asemenea
controversat. Se utilizeaz implantul de
cauciuc siliconat a iui Swanson. Acest procedeu rmne indicat si n fracturile de tipul
IV. In prezent indicaia principala pentru

lo
' *~

c
A*

r,"

-j, to'

r<"
j

"O

1.^

"^

'

'

^"

^~^

^-.

-
>
J
*
*
"

146

GHEORGHE TOWfOAIA - Traumatologie osteoarticular

Lnagnosticul de certitudine se pune


pe baza examenului radiologie.

Clasificare
Fracturile colului radiusului se clasific dup Jude n patru tipuri n funcie
de amplitudinea deplasrii i de gradul de
basculare extern a capului radial (fig. 199).
/. - Tipul I - fracturi fr deplasare;
2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai
mic dect jumtate din diametrul capului
radial i bascularea extern pn la 30;
3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai
mare dect jumtate din diametrul capului
radial i basculare extern cuprins ntre
30-60;
4. - Tipul IV- fracturi cu pierderea contac
tului interfragrnentar i basculare extern
de 90 a capului radial,
Complicaii
("ele mai frecvente sunt legate de actul
operator i consolidrile n poziie vicioas. Acestea sunt:
a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
radial cu paralizia acestuia i deformarea
minii n gt de lebd".
b. - Artroza n caz de consolidri vicioase
cu limitarea rotaiei antebraului.
c. - Sinostoza radio-unar superioar.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul
fracturii i vrsta bolnavilor.
n fracturile de tip l se va face un
tratament ortopedic prin imobilizare n
ate-l gipsat brahio-palmar iar n cele de
tip II se va practica o reducere prin
traciune i presiune pe capul radial
dup care se

va imobiliza n atel gipsat brahio-palmar


3 sptmni cu cotul n flexie de 90.
In fracturile de lip III se poate
ncerca reducerea dar este posibil ca
aceasta s nu reueasc fund necesar
intervenia chirurgical de repunere a
capului radial i fixare cu o broa.
n fracturile de tip IVtratamentul este
chirurgical i const n reducere deschis
i fixare intern cu o broa trecut prin
paleta humeral i capul radial (fig. 200).
Broa se extrage la 2- 3 sptmni de la
operaie.
La copii se va reface ligamentul inelar
iar imobilizarea cotului este de maxim 3
sptmni cu atel gipsat brahio-palmar.

Fig. 200 - Osteosintez cu o broa


transhumemradial n fractura colului radiusului
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

3, FRACTURi

3.7.3.3. Fracturile diafizare


Izolate ale oaselor
antebraului
n acest grup intr fracturile izolate
ale diafizei radiate i fracturile izolate ale
diafzei iilnare.
Mecanismul de producere este direct
printr-o lovitur aplicata pe partea intern
sau extern a antebraului dar poare fi i
indirect printr-o cdere pe mna n
hiper-extensie la care se asociaz o
micare de torsiune.
Sediul fracturii este mai frecvent n
treimea medie i interioar a radiusului i
n treimea superioar a ulnei.
La uln mecanismul de producere
este adesea direct n ncercarea de aprare
n cazul unei agresiuni prin lovire cu un
corp dur.
Simptomatologie
Este redus n cazul fracturilor izolate ale radiusului i ulnei fiind caracterizat
prin tumefiere pe marginea intern sau
extern a antebraului la care se poate
asocia durere n punct fix. crepitaii osoase,
mobilitate patologic i impoten funcional relativ.
Examenul radiografie de fa i profil este obligatoriu cu prinderea ambelor
articulaii inferioar i superioar (radiocarp
i cot) pentru decelarea eventualelor
frac-turi-luxatii.

147

Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Deschiderea focarului de fractur care
necesit toalet chirurgical i osteosintez
n urgen;
b. - Asocierea cu haaia unuia din oasele
antebraului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radia! n fracturile din treimea superioar
a radiusului.
2. Complicaii tardive
a. - Psendartroza - necesit rezolvare
chirurgical prin osteosintez ferm, aport
de grefa osoas spongioas i decorticare
osteoperiostic;
b. - Sinostoza radio-ulnar;
c. - Redrile articulaiei cotului dup
imobilizare gipsat.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul de
fractura i prezena deplasrilor.
/. - In fracturile fr deplasare se
practic un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar timp
de 4 sptmni pentru uln i 6 sptmni
pentru radius.
2. - In fracturile cu deplasare trans
versal se va ncerca reducerea ortopedic
i imobilizarea n aparat gipsat brahio-pal
mar 4-6 sptmni cu cotul n flexie de
90. Dac nu se obine reducerea se va
practica tratamentul chirurgical.
3. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare i n fracturile trans
versale n care nu am reuit reducerea se
instituie un tratament chirurgical prin
reducere deschis i fixare intern cu plac

GHEORGHE TQMOA1A - Traumatologie osteoarticuiar

i unibi.ai <hu. 201 i cu cornpaeor tip


'vlu'ier. Pentru uln se poate folosi t (!];''
centromeduiar
Rush
sau
broa
cesitrome-dui 31 ?t Kirschner (fi.g. 202).

3,7,3,4, Fracturile diafizare


ale ambelor oase ale
antebraului
Suni li act uri frecvente, diiJcii de tratat
care apar cu precdere la aduli. Radiusul
i ulna au j n urnite particulariti fiind relativ
paralele i se unesc numai la extremiti.
ie sunt meninute mpreun
proxi-rnal de capsula articulaiei cotului i
i.ea-meniul inelar iar disial de eajisula
articulaiei radio-earnienc, ligamentele
radio-ulnare anienoare i posterioare i
discul nniciilar,
Ulna este relativ dreapta iar radiusul
este mult mai complex prezentnd dou
curburi, una superioara sau supinatorie i
aiSa mlenear sau pronalone.
[ntre diahzcle celor doua oase se gsete spaiul mtcroso? ni care se afla membrana interosoas ce tixeas'ii diab?eie
radiu-i-i!!U si ulnci eu b bre dispuse ohi'C
r!m>pre uln;j spre radi MS.
Radrusu! i uina suni nconjurate de
trei muchi importani: suuinator. rotundul
pronaor i ptratul pronnor cu origine pe
lin os i msere ne cellalt.
In ca/' de fracturi, aceti muchi apropie radiusul i ulna i micorea/ spaiul
interosos, n plus, la fora de supinaie a
supinatoruhn se adauir si aciunea supinatorie a bicepsului brahial,
n fracturile din iramea pr-\xirnala a
radiusului cuprinse intre inscrlut supinato
rului i inseria roiunduiu; pronator. fragmentul superior este supina iar iragmeniul
d's!ol nronat fii. 2 ( '3).
In frneturiie de radius/ cnUzaiali^iLil

3. FRACTURi

149

Prin unriarc, in fracturi ie nchise aie


antebraului, localizarea fracturii pe racii os
delennin gradul fie supinaie ai ira.gmen
Uilii! proxima!.
Pentru a avea un 'xvuliat Funciona!
bun f-sic necesrr sa obinem relaeerea
iun-iinin tiecru! us, alinierea axial i
rotaio-nai iar curburile radiusului trebuie
s ii c re i ac u te.

Mecanhtn de producere
Mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebraului este cornplo.
(.'ele mai comune suni datorate accidentelor de circulaie, probabil in urma
unui n'M/f/iiiiixni J i re ci pe bra,
De asemenea, Iracturiie ambelor r-aso
a i e rmtebratuiui se mai pol produce i
pnnlr-tii'! iraiunai.ism indirect prin cdere
pe mna' sau pnn torsiune

Fig. 204 - Fractur sub nscri


rotundului pronator Dup P.H.Netier
- Muscu!o~!<o!S Svstern

ioria supmalorului i a bicepsului brahial


este oarecum neutralizat de fora rotundului pronator. In aceast situaie
iragnien-tui proximal al radiusului este n
poziie neutr,
In fracturile clin ircimcn Hi^tai-'i
tras-meritele osoase sunt rnen'.mufc pe
loc de

Clasificare
Fracturile ambelor oase a ie antebraului sunt clasificate n umeie de nivelul
fracturii, giadui de deplasaiv i angulaie.
prezena sau absena eorninuuei sau dac
suni nchise sau deschise.
('ele mai multe fracturi sunt locah/ate
m l o medie i an traiect transversal, o)MIC.
spiroid. fVacliiri bifocale i fracturi
conu-nutivc.
Datorit inseriiJor musculare multiple
fragmentele osoase sunt n majoritatea
cazurilor cu deplasare i au un grad ridicat
de instabilitate.
Fiecare dintre ele au un anumit tip de
tratament si un rirn'noM.rC luncuona.

150

GHEQRGHE TQMOAIA - TraumatoSogie osteoariicuiar

Complicaii
S mp t o m a to log ic
Este srac n fracturile ji
dei>1a-siti'd, cu durere in punct iix t
impoten fimcionaS relativ.
i )eoarece fracturile ambelor oase ale
antebraului sunr de regula eu dciildsare,
semnele si siniptomele sunt u'ur de recunoscui. Ele includ durerea, d e formarea
regiunii, pierderea funciei antebraului i
minii.
/ jlparaa n lungul marginii subcutanate a nliiei evideniaz sensibilitate dureroas la nivelul fracturii.
Un anumit grad de f umeiiere este prezent ntotdeauna fiind "n direct corelaie
eu natura accidentului si momentul aciunii

suplimentare.
De asemenea, trebuie cutat cu grij
M apreciat funcia motorie i sen/ii v a
nervilor radial, median si uinar,
In /'-ciclurile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebuie evaluate eu atenie.
Examenul >'a.Ji-:;i,gic stabilete
diag-nos'teui de certitudine si se execut
obliga-ionii de a i profil eu prinderea
ait a articulaiei cotului ct i a articulaiei
radio carpiene pentru a detecta eventualele
lu.xaii
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare i corninuie. Ocazional pot apare
; iractun segmentare. De asemenea putem
rnilni s; ircn:ii,ri hi iCnin verdes^'U/ fniduri

1. Complicaii imediate
a, - Fractura deschid care necesit
tratament chirurgical i fixare nitem. h, Leziunile nervoase ale nervilor rne-dion
i uJnar.
c, Leziunile vasculare prin seciunea
uneia dintre cele dou artere ale antebra
ului. Dac ambele vase sunt lezate se
impune sutur sau gret vascular.
d, - Interpunere muscular cu imposi
bilitatea reducerii.
2. Complicaii tardive
a, - ntrzierea n consolidate - se va
deceia clinic i radiologie. 6. Pscudai'ro-.u. Poate s apar la nivelul
ambelor oa.se dar mai frecvent al unuia
singur (radiusul) (fig. 205). n urma
irnobi-lizrilorgipsate defectuoase i a
reducerilor imperfecte cu mSerpoziie
musculara.

3. FRACTURI

Pseudartroza mai poate apare i dup anumite greeli de tehnic chirurgical cu


materiale de osteosinez inadecvate sau
plasate n focar, a lezrii manonului muscular i periostal sau a infeciei postoperatorii a focarului de fractur.
Pseudartroza se trateaz conform
principiilor cunoscute, prin deschiderea canalului
medular,
decorticare
osteoperios-tic, osteosintez ferm cu
plci i uruburi, aport de gref osoas
iliac, imobilizare postoperatorie n
funcie de soliditatea montajului 4-6
sptmni.
c. - Infecia focarului de fractur - dup
reducere deschis sau dup o fractur des
chis,
d. - Consolidarea vicioas. Apare mai
rar dup tratamentul chirurgical i mai
frecvent dup cel ortopedic.
Consolidarea vicioas poate fi cu
an-guaie sau decalaj i necesit n funcie
de gradul de dezaxare osoas corectarea
chirurgical prin osteotomie, avivarea
capetelor osoase, fixare cu plci i uruburi,
aport de grefa osoas iliac.
O varietate a consolidrii vicioase
este sinostoza radio-ulnar (fig. 92) care
const n apariia unei puni osoase ntre
cele dou oase ca rezultat al unor
osteosin-teze defectuoase, a lezrii
membranei inte-rosoase i a infeciei
focarului.
Tratamentul este chirurgical i se
face la un an dup instalarea sinostozei
prin rezecia punii osoase i sutura pe
ct posibil a musculaturii anterioare la cea
posterioar.
e. - Redrile articulare i osteoporoza
de imobilizare.

151

f, - Sindromul Volkmann care apare dup


un aparat gipsat prea strns aplicat cu lipsa
de urmrire n continuare a bolnavului, n
perioada de debut necesit aponevrotomiei secionarea arcadelor rotundului
prona-tor i flexorului comun al degetelor.
Tratament
indiferent dac este ortopedic sau
chirurgical, tratamentul are urmtoarele
obiective:
/. - Restabilirea curburilor normale ale
radiusului: supinatorie i pronatorie;
2. - Pstrarea axului de rotaie al ante
braului care unete centrul capului radia i
cu centrul capului ulnar;
3. - Meninerea raportului normal de
lungime a celor dou oase.
Avnd n vedere complexitatea celor
dou oase ale antebraului precum i foiele
deformatoare multiple este greu s obinem
o reducere anatomic i un rezultat funcional bun printr-un tratament ortopedic de
aceea pentru obinerea unei alinieri anatomice este necesar o reducere deschis i
fixare intern.
I. Tratamentul ortopedic
Este indicat n fracturile fr deplasare, n fracturile n lemn verde i n
fracturile cu deplasare minim.
/. Reducerea ortopedic se va efectua prin traciune pe mn cu
contraexten-sia
asigurat
printr-o
ching situat la nivelul cotului.
Dup reducere se va practica imobilizarea n aparat gipsat brahio-palmar cu
antebraul n supinaie pentru fracturile din
treimea superioar, n poziia neutr pentru

152

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

fracturile urr. treimea medie i in poziie


pronatone pentru fracturile din treimea
d sta l.
A vnd n vedere riscul complicaiilor
ulterioare prin redeplasarea fragmentelor
sunt necesare controale radiografice repetate In primele 2-3 sptmni. Imobilizarea
se va practica cu un aparat gip;-.ai bnihio-

2, Sta inetiio (\ 9 "o) folosete imobilizarea irincional. HI reduce fractura n


anestezie general si o imobilizeaz n
aparat gipsat brahio-palmar S zile dup'
care o nlocuiete cu aa numita mnec
funcional care permite ilexia i extensia
liber a radio-carpului i coiului dar limiteaz pronaia si supinaia.
in acelai timp sunt ncurajate exerciii. e aeme ale degetelor. FI a obinut o
alinierea Iragmentelor diminuat cu 10'' in
toate planuri ie i o consolidare in 16 sptmni c a rezultate kmclioiiaie bune. Supinaia i pronaia au fost foarte puin diminuate.
i i . Tratament! chirurgical F:sie
indicat n fracturile hisfari/p (oblice
sp-roide), in eyc-c.ul traLmienfului
s/Y:/>(,://<.' sau n deplasrile sub aparat
gipsat.

Dac se realizeaz o compactare a


fragmentelor, imobiliza rea postoperatorie
se \a reduce la jumtate (,v-4 sptmru).
Dac fractura prezint si cominuie
este absolut necesar ca. placa s aib cel
puin 6 uruburi i nici unul dintre e!e sa
nu fie mai aptoape de l cin de l iii ia de
fractur.
2. Fracturile deschise vor i fixate
CIT un ilxator extern dup dcbridarca plgii,
i' iXauFU! are o> an ta] u i ca i iieruiiie iutuurnca
oaselor antebrauliii. permite ngrijirea
plgilor si aplicarea de grefe osoase.
Tralamcnlul chirurgical trebuie sa
in seama ele o serie de elemente: a. Incizia Icgiimentar i aoordu! s se iac
iar dilacerri musculare pentru a nu se
produce cicatrici aderente care s
iiUrzie consolidarea; /. - / ci)(-:t'i'.,'S"i(<rc
limitat: c - Ke/acercn oncii'^nuco a
curlHinlor radiusului si refacerea
anatomic a iungimn oaselor antebraului;
d, - M'.-nltij .v ..-i j d cu plac i 6 umbim cu
compresiune n focar.

/, O.vto>.wmV<~, ^c puatc lace Cu'

* ii_je imramcdulare (tija Rusii) sau broe


Kirschner pentru uin (fig. 201);
* plci i uruburi pentru radius (fig. 201
202);
* plcile i uruburile pol ti utilizate i pen
tru uin i este de preferat s se aplice cu

3. FRACTURI

3,7.3.5. Fracturi-luxaii ae

oaselor antebraului

3.7,3.5.1. Fractura-luxaie
Monteggia-Stnciulescu
Aceast leziune a fost descris de
Monteggia la Milano n i 814 i studiat
apoi i de Stnciulescu la Paris n efectuarea tezei de doctorat n 1935.
De aceea n literatura medicala romneasc este cunoscut sub denumirea de
fractura-luxaie \1onteggia-Staneiulescu.
n sensul strict al cuvntului,
fractu-ra-luxaic Monteggia-Stnciulescu
reprezint o fractur n treimea proxima l a u
in ei asociat cu luxaia anterioar a capului
ra-dial(fig. 207).
Aceast fractur reprezint numai
60-d din totalul fracturilor -l uxaii de aceea
pentru definirea ntregului spectru a fost
introdus noiunea de leziune Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt urmtoarele (dup Campbeir.s Operative
Ortho-paedics):
/. - Tipul l (t>0% din cazuri). Fractura
diafzei ulnare in 1/3 medie sau proxirnai
asociat cu luxaia anterioar a capului
ra-dial si angulaia anterioara a ulnei (ilg.
207) aa cum a fost descris anterior. 2, Tipul II (1.5% din cazuri). Fractura
diafzei ulnare n 1/3 medie sau proxirnai
asociat cu luxaia posterioar a capului
radial, angulaia posterioar a uinei (iig.
208) i adesea fractura capului radiai.

153

3. - Tipul III (20% din cazuri). Fraclura


dializei ulnare situat clistal de procesul
coronoid, asociat cu luxaia lateral a
capului radia!.
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura
diafi/ei ulnare n l o medie sau proximai.
asociat cu fractura 1/3 proximale a
radiusului situata sub tuberozitaea bicipitai
i luxaia capului radial.
Mecanism de producere
Hste diferit n funcie de tipul leziunii.
Cele mai multe discuii sunt n leziunile de
tip l care pot fi cauzate de o pronaie violent a antebraului. Acest lucru este sugerat de faptul c pe o imagine radiografic
d in incid en lateral a cotu lu i.

""""' "

154

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie oseoaricular

tuberozilatea bicipital este localizat posterior indicnd o pronaie maxim.


Leziunea se mai poate produce
prin-tr-o lovitur pe partea posterioar a
antebraului, ridicat n gestul reflex de
aprare, motiv pentru care mai este
denumit i fractura agresailor sau
fractura de aprare (fig. 209).
Dializa ulnei este fracturat la locul
impactului (n 1/3 medie sau proxirnal)
iar capul radia! este deplasat apoi anterior
prin intermediul membranei interosoase.
In leziunile de tipii lovitura este aplicat pe partea anterioar a antebraului
fracturnd ulna (n 1/3 medie sau proxirnal) dup care capul radia se deplaseaz
posterior prin intermediul ligamentelor
ataate si membranei interosoase care sunt
puternic extinse.
In leziunile de tip HI traumatismul
acioneaz direct pe partea intern a cotului
fracturnd ulna proxima! dup care se aso-

Fig. 209 - Mecanismul de producere a


fracturii-luxaie Montegia-Stnciulescu

ciaz luxaia capului radia!. Este o leziune


caracteristic copiilor. Un alt mecanism
posibil de producere este forarea n
va-rus a cotului cu antebraul n poziie
de hiperpronaic.
In leziunile de tip IV mecanismul de
aciune este asemntor cu acela din cazul
leziunilor de tip I la care se asociaz nc
o lovitur aplicat pe paitea extern a antebraului dup ce capul radia! a fost. deja
luxat.

Simptomatologie
Este diferi ta n funcie de tipul leziunii.
n
toate
tipurile
de
leziuni
Monteggia-Stn-ciuiescu exist durere i
sensibilitate la nivelul cotului.
Bolnavii prezint impoten funcional marcat a cotului att la flexie-extensie
ct i la supinaie-pronaie datorit durerii.
Paralizia ramurii motorii profunde a
nervului radia este cea mai comun leziune
neurologic asociat. /. - In leziunile de
tip I capul radia poate fi palpat n fosa
antecubial asociat cu o scurtare a
antebraului i angulaia anterioar a ulnei.
2. - In leziunile de tip //capul radia poate
fi palpat posterior dista! de humerus cu o
angulaie posterioar a ulnei.
3. - n leziunile de tip HI capul radia este
plasat lateral i exist o angulare lateral la
nivelul metafizei uinei.
4. - In leziunile de tip IV capul radia este
localizat anterior i exist o sensibilitate i
deformare a diafizelor radiusului i ulnei la
nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
examenului clinic asociat cu un examen

3. FRACTUR!

radiologie de fa i profil respectndu-se


urmtoarele reguli:
1. - Ori de cte ori este fracturat ulna n
treimea proxirnal trebuie cutat i o
luxaie de cap radia!.
2. - Dac tumefierea antebraului depete
n sus cotul trebuie suspectat i o luxaie
de cap radial fapt. ce face necesar i o
radiografie a cotului.
riagnostic.nl Diferenial se pune n
primul rnd cu luxai a posterioar de col
n care sunt modificate reperele clasice
cunoscute: triunghiul Nelaton i linia lui
Vlalgaigne.
In leziunea Monteggia aceste repere
sunt nemodificate.
Evoluia este diferit n funcie de
tipul leziunii, vrsta bolnavului, tratamentul
instituit i complicaiile asociate,

Complicaii
/, -- Imposihilitatea reducerii capului radial datorit int eipozif i i lor esuturi lor moi
i capsulei. Necesit tratament chirurgical.
2. - (^sificrUc periarn'cularc::
l - Consolidarea vicioas i pseudanr.. za
ulnei:
4. - Siiiosjoza radioiihiar superioar:
5. - hedorHe ,i anchilozele de r-;/;
6. - Lezarea ramurii m'Aoni a nervului
radial n cursul tratamentului chirurgical;
". - Infecii postoperatorii.
Tratament
Cei mai importani /aci'' ri in obinerea unui rezultat funcional bun sunt: '
diagnosticul precoce: reducerea capului
radia) luxat;

155

* fixarea inteni rigid a fracturii ulnei:


imobili/avea in funcie de tipul leziunii
pentru 4-6 sptmni,
Importana recunoaterii luxaie! capului radial este covritoare altfel tratamentul va fi dificil.
Se poale ncerca o reducere ortopedic a luxaiei capului radial prin compresiune pe acesta ns reducerea nu se
baz rmne cel chirurgical.
In general se prefer placa cu compresiune pentru fracturile ulnei n l '3 proxirnal unde canalul medular este lrgit i
placa
cu
compresiune
sau
tija
intramedu-lar pentru fracturile ulnei din
1 3 medie unde canalul medular este ngust
(fig. 210).
Dup reducerea si fixarea chirurgical
a fracturilor diaflzei ulnei capul radial se
repune aproape automat. Cnd capul radial .se reduce complet nu este necesar
reducerea deschis a lui.
Reducerea deschis a capului radial
este indicat numai dac exist o
intcr-poziie a ligamentului inelar care
mpiedic reducerea sau cnd capul radial
este teles-copat proxima! alturi de
condilul humeral lateral printr-un ligament
inelar intact

Fig. 210 - Tratamentul fractuni-luxaiie


Montegia - Stnciulescu prin reducerea c-)pt.i!i
radia! ; fixarea didflzei ulriare cu o n'ac
i uruburi Duo F.H.Ne-tier
- Musculoskeie^i Svsforn

156

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoogie osteoarticular

In pruna silnalic ligamentul trebuie


eliberat pentru a permite reducerea
capului radia! i a r n a doua situaie
ligamentul trebuie incizat pentru a permite
capului radial s-i reia locul.
!n ambele cazuri ligarnennil este reparat dup reducerea capului radia!.
in lipul IV este necesar reducerea
descins i fixarea interna a ambelor
dia-iize, uinar i radial cu plci i
uruburi.
Dup operaie, n loate tipurile de
fracturi se instituie imobilizare gipsat n
atel brahio-palmar cu cotul n flexie la
W. 4-6 sptmni.
Dup intervenia chirurgical se va
efectua o radiografie de control care se
repet la 4 i 6 sptmni.
Dup acest interval se ncep exerciiile
de rnobi/.aie activ a antebraului si degetelor, exerciiilepash e fiind contraindicate,
mbuntirea funciei cotului se obine n
generai dup cteva luni.
In situaiile n care bolnavul se prezint lardiv dup 6 sptmni t/e ia
ac-citeii, eu consolidare vicioas a
fracturii ulnei si ireductibilitatea uxaiei
capului radial. se va efectua rezecia
acestuia.
La c -pj.i nu se va practica niciodat
rezecia capului radial deoarece se produce
cic\ ierea n valg a cotului.
Daui consolidarea unici este cu
an-ffiiiaiic sau este insuficient C"/nx-.Aidai.
se \ a lace fixarea intern a acesteia cu o
plac de compresiune i uruburi i
suplimentar oref osoas snoneioas.

3,7.3,5,2, Fractura-luxaie

Galeazzi
A. fost descris de Galeaxzi n 1934
fiind definit ca o fractur a radiusului la
unirea l ;3 medii cu l,'? disal asociat cu
luxaia capului ulnei n jos i napoi (fig.
211). De aceea in orice fractur joas a
diafizei radiale trebuie cercetat i starea
articulaiei radio-ulnarc distale pentru a
surprinde leziunea ia timp.

3. FRACTUR!

Simptomatologia cuprinde semnele


clinice de fractur ale diafizei radiusului la
care se asociaz semnele clinice ale
laxaiei capului ulnei.
Mecanismul de producere const
ntr-o cdere pe antebra sau o lovitur direct pe acesta.
Tratamentul ortopedic nu este eficient
de aceea se indic tratamentul chirurgical
care const n osteosintez cu plac i uruburi a radiusului, repunerea capului ulnei
i fixare lui cu o broa Kirschner
transra-dio-ulnar (fig. 212) sau urub.
In luxalia veche, nerecunoscut a
capului ulnei, cnd acesta nu mai poate fi
repus n poziie anatomic se va practica
rezecia lui chirurgical (operaia
Moorc-Darrach).

3.7.3.6 Fracturile epifizelor


distaie ale oaselor
antebraului
Fracturile epifizelor distaie ale oaselor
antebraului cuprind fracturile epifizei distaie a radiusul ui i fracturile epifizei distaie
a ulnei.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distaie a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute n traumatologie datorit
mecanismului de producere.
Ele se clasific n fracturi
supraarti-culare (extraarticulare) i
fracturi intra-articulare.

157

1. Fracturile intra articulare


Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale
stiioidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite n forma
literei V", Y", T".
Fracturile intraarticulare sunt mai rar
izolate ce! mai frecvent fiind asociate cu
fracturi supraaniculare sau cu fracturi ale
oaselor carpiene.
Fractura stiioidei radiale. Este cunoscut i sub denumirea de fractur
Hutkchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forat a stiioidei radiusului transmis
prin
inseria
ligamentelor
radio-carpie-ne.
Fractura este cel mai bine observat
pe imaginea radiologic antero-posterioar.
Deplasarea fragmentului variaz dar
de regul rmne n apropiere, ataat de
epifiza distal a radiusului.
Fractura poate lipsi n imaginea
radio-grafic lateral datorit suprapunerii
ariei radio-ulnare cu primul rnd al
carpului.
Tratamentul const n fixarea fragmentului stiloidian cu un urub (fig. 213)
sau cu o broa Kirschner n cele rnai multe
cazuri i apoi imobilizare n atel gipsat
n uoar deviere ulnar pentru 4 sptmni.
Fractura marginal anterioar.
Este cunoscut si sub denumirea de
fractura Rhea-Barton inversat sau fractura
Letenneur (fig. 214).
Mecanismul leziunii este prin hiper
extensia minii.
Reducerea prin traciune este simpl
dar meninerea este dificil. Dorsiflexia

158

GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticuSar

trebuie s fie evitat deoarece poriunea


osoas fracturat este instabil.
Dac reducerea nu este satisfctoare
trebuie fixat fragmentul cu o broa pere
u-tan.
Fractura marginal posterioar,
tste denumit i fractura Kliea-bart'.n
(fia. 215) i este produs prin flexia i
pro-naia radiocarpului. Ligamentele
radiocar-pienc trebuie s fie rupte pentru a
permite o subhixaie dorsal.
Fractura este cel mai bine observat
n imaginea lateral unde se observ marginea dorsal care este deplasat proximal
i posterior. Poate fi asociat cu o
sub-iuxaie a carpului.
Tratamentul este conservativ prin
imobilizare
n
alel
gipsat
antebra-hio-palmar n poziie neutr.
Pentru a preveni redcplasarea, poziionarea
n flexie palmar trebuie s fie limitat.
Tendina de
instarililale i
redepla-sare necesit fixare cu broa
Kirschner transcutan sau chiar cu o
plac de osteo-sinteza i uruburi
amplasate dorsal.

Fig, 213 - Osfeosinteza fracturrii sti/oidei


radiate cu un urub Dup
F.H.Netter - Musculoskeietal System

Fig. 214 - Fractura Letenneur Dup


F.H.Netter - Musculoskeietal System

,
'

'

3. FRACTURI

Complicaiile cele mai frecvente ale


acestor fracturi sunt reprezentate de
redoa-re i anchiloz radiocarpian i
necesit un tratament chirurgical de
artrodez a radio-carpului.
2. Fracturile supraartieuare
Sunt mult mai frecvente i cuprind
mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles care
se produce printr-un mecanism indirect de
cdere pe mn cu palma n hiperextensie
(fig.216).
b. Fractura tip Goyrand-Smith care
se produce printr-un mecanism indirect de
cdere pe dosul minii cu palma n hiperflexie. Se mai numete i fractura PouteauColles inversata ntruct deplasrile i
manevrele de reducere sunt inverse fa de
fractura Pouteau-Coiles.
Fractura Pouteau-Colles apare la
toate vrstele dar este mai frecvent la
femeile n vrst datorit osteoporozei. La
copii apar aa numitele fracturi
decol-ri-epifizarc.
c. In afara celor doua tipuri mai frec
vente mai exist fractura Ger ar d Marchani care const ntr-o translaie exage
rat a fragmentului epifizar n afar cu
smulgerea stiloidei ulnare i diastazis
radio-ulnar disa. In acest caz deformarea
minii n baionet este foarte accentuat.
Fractura Pouteau-Colles
Fractura Pouteau-Colles este o fractur supraarticular a epifizei distale a radiusului a cnii traiect este situat la circa 20-25
mm deasupra articulaiei radiocarpiene.
Fractura se produce prin cdere pe palm

159

cnd dorsiflexia pumnului ajunge ntre 40


i 90.
Dei mecanismul exact de producere
nu este pe deplin clarificat, aspectul fracturii cu marginile ascuite palmar comparativ cu cominuia dorsal sugereaz c
radiusul este prima dat fracturat la nivelul
suprafeei anterioare de unde apoi fractura
se propag dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea ctorva noiuni anatomice.
Astfel m plan frontal linia orizontal
i linia care unete vrful stiioidei radiale
cu vrful stiloidei ulnare formeaz un unghi
de 30 deschis intern (fig. 217). iar suprafaa articular a radiusului are o deschidere
medial de 23 (fig. 218).
In plan sagital marginea postcrioar
a epifizei distale a radiusului este situat
mai jos dect marginea anterioar ceea ce
face ca faa inferioar a epifizei s priveasc uor n jos i nainte sub un unghi deschis anterior de 11 (fig. 219).
Deplasrile fragmentului epifizar distal
sunt urmtoarele:

Fig. 217 - Unghiul radio - ulnar

160

GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoaricular

Fig. 218 - Deschiderea intern a suprafeei


articulare a epifizei distale a radiusului
Dup F.H.Netter - Muscuioskeletai System

Fig, 219 - Suprafaa inferioar a epifizei distale a


radiusului este orientat anterior sub un unghi W
Dup F.H.Netter - Muscuioskeletai System

1. - L cplasarcn p:_ sterioar (fig. 46) ceea


ce face ca suprafaa inferioar a radiusului
s priveasc posterior. Aceasta duce la de
formarea n dos. de furculia" a minii i
la limitarea micrilor de flexie i extensie
aradiocarpiilui.
2. - Deplasarea pr.-.vimalprii penetrarea
fragmentului superior mai dens n cel distal
mai puin dens care duce la scurtarea radiu
sului, angrenarea fragmentelor si mico
rarea unghiului bistiloidian.
3. - L'cplasorea laieral a epifizei radiale
distale care duce la o subiuxaie radioulnar distal i deformarea minii n
baionet (fig. 220),
Deplasarea n plan frontal limiteaz
micarea de prehensiune i este mai bine
suportat deet deplasarea n plan
antero-posterior.
Examenul /</(//-:./:.-g/c1 se va efectua
n dou incidene antcro-postcrioar i de
profil.
Imaginea aner'-.:~p',t<;tei'i':-ar indica
traiectul liniei de fractur, deplasarea
fragmentelor,
existena
subluxaiei
radio-ul-nare distale, micorarea unghiului
bistiloi-dian.
Uneori linia de fractura poate ptrunde n articulaia radio-ulnar cu afectarea
suprafeei articulare. Fragmentul distal al
fraciurii poate fi depiasat n grade diferite
cu angulaia sau scurtarea radiusului.
Imaginea laieral trebuie efectuat
cu atenie datorita superpo/iiei radiusului
cu u!na. Ea ne va da date n legtura cu
deplasarea posterioar a fragmentului distal
care poate avea o nclinare n grade diferite.

3. FRACTURI

grafic trebuie analizate eventualele fracturi


ale oaselor carpului n special a
scqfoi-dului iar n caz de deplasare sever
a radiusului distal se va efectua i o
radiografie a cotului care poate decela o
fractur la acest nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezint durere i impoten funcional total la nivelul
articulaiei radiocarpiene.
La inspecie se constat tumefierea
tegumentelor i deformarea gtului minii
n dos de furculi".
Aceast deformare este vizualizat la
examinarea minii din profil i se produce
datorit deplasrii posterioare a fragmentului epifizar.
Deplasarea lateral a epifizei distale
radiale se traduce clinic prin deformarea
n baionet", vizibil la examinarea din fa
a minii.
n aceast situaie axul antebraului nu
mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4
sau 5. Dac edemul nu este prea mare se
poate observa proeminena tendoanelor
radialilor care trec peste epifiza distal a,
radiusului ca peste un clu.
Lapalpare se pot decela cu grij
cre-pitaiile osoase i mobilitatea
patologic care n general trebuie evitate
pentru a nu produce suferine secundare
i mobilizri ale fragmentelor.
Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb complicaiile sunt frecvente i afecteaz prognosticul funcional.

161

Complicaii

. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis.
b, - Leziuni vascuo-nervoase.
2. Complicaii tardive
Sunt cele mai importante i mai numeroase care vor limita funcia articulaiei
pumnului. Dintre acestea amintim cteva:
. - Consolidarea vicioas care se manifest clinic prin deformarea regiunii pumnului. Este cunoscut i sub numele de
mna strmb radial".
Apare n caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile, fracturi
asociate cu subluxaii radio-ulnare distale,
fracturi ale ambelor epifize distale ale
oaselor antebraului.
Pentru evitarea acestei complicaii
este necesar o reducere anatomic a fracturii, imobilizare corect i o supraveghere
clinic i radiografic la 24 de ore i 7 zile
de la accident.
Tratamentul curativ const n efectuarea unor intervenii chirurgicale de axare
a radiusului i fixare cu ajutorul unei plci
n T i uruburi (fig. 221), broe Kirschner

Fig. 221 - Osteosinteza epifizei distale a


radiusului cu o plac n "T" i uruburi
Dup M. E. Muller - Manual of Internai Fixation

162

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

Fig. 222 - Osieosinteza epifizei dista/e a


radiusului cu o hro Kirschner
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

Fig. 223 - Osteosnteza fracturii epifizei distale


a radiusului cu un fixator extern SchatzkerJ.,
Tile M. - The raionale of operative fracture
care

(fg. 222) sau fixator extern (fig, 223). n


caz de meninere a subluxaiei
radio-ul-nare se face rezecia capului
ulnei (operaia Moore-Darrach). h. Redorile articulare. Simt complicaii
destul de des ntlnite care pot afecta n
plus i articulaiile metacarpofalangiene i
intefalangiene i sunt prevenite printr-o reducere corespunztoare, imobilizare
gip-sat care s nu depeasc 6
sptmni, poziia prociv a minii n
cursul imobilizrii i un tratament
funcional precoce.
c. - Osteoporoza este o complicaie frec
vent care apare mai ales dup imobilizarea
gipsat.
Tratamentul profilactic const n mobilizarea activ a degetelor pe durata imobilizrii i aplicarea corect a aparatului
gipsat care s permit aceste micri.
O variant a osteoporozei de imobilizare
este
osteoporoza
algic
Sudeck-Le-riche care se manifest clinic
prin tumefiere i roeaa tegumentelor
asociat cu osteoporoz i impoten
funcional marcat.
d. - Artroza radiocarpian apare n caz
de fracturi cominutive cu reducere impre
cis.
e. - Pseudartroza - este o complicaie rar
avnd n vedere localizarea fracturii pe un
os spongios bine vascularizat.
/ - Sindromul de canal carpian se datoreaz compresiunii nervului median n
canalul carpian. Se datoreaz lezrii prilor
moi din apropiere, deplasrii fragmentelor
i a flbrozei perifocale.
Evolueaz cu tulburri senzitive (senzaia de arsur la nivelul degetelor), tulburri
motorii (afectarea prehensiunii) i tulburri
trofice (tegumente lucioase, netede etc.).

3. FRACTURI

Se trateaz n prima la/ prin in filtraii


locale cu xilin i eu corticoizi sintetici iar
ulterior, ntr-o faz tardiv prin seciunea
ligamentului inelara! carpului.

Tratament
Tratamentul fracturilor epifi/ei distale
a radiusul ui este ortopedic n cele mai multe
situaii, ce! chirurgical fiind rezervat unui
numr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducere de urgen i imobilizare gipsat.
El este dependent de o serie de factori
cum ar fi gradul dezaxm, cominutia, afectarea suprafeei inferioare articulare a radiusului i afectarea articulaiei radioulnarc
distale,
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgen sub anestezie local cu
xilin 1% injectat n focarul de fractura,
nainte de apariia edemului posttraumatic.
Reducerea se face prin traciune cu
o mn depolicele bolnavului i cu cealalt
mn de urmtoarele trei degete fr a
prinde i degetul 5 pentru a evita elongaia
nemilui ulnar.

163
Contraexlensia se face cu o ching
ia rdcina antebraului sau prin meninere
cu ambele mini de ctre un ajutor (fig.
224).
Traciunea de police se face n axul
antebraului i va duce la dezangrcnarea
fragmentelor, refacerea lungimii radiusului
iaoblicitii liniei bistiloidiene.
Traciunea pe degetele 2., 3. 4 se face
prin nclinare ulnar pentru a desfiina
deplasarea n sens lateral i pentru a elimina
deformarea n ..baionet".
Pentru a desfiina deplasarea pote
-rioar se va efectua o micare de flexie
palmar prin traciune de degetele II-1V.
Aceasta va duce la eliminarea deformrii
n dos de furculi".
Dup reducere se imobilizeaz n
atel gipsat antebrahio-palmar, aplicat
dorsal (fig, 225) care se va ntinde proxima! pn la 2 cm sub plic cotului iar (listai
pn
la
nivelul
articulaiilor
metacarpofa-langiene pentru a lsa liber
mobilitatea degetelor,
Se poate aplica i aparat gipsat circular brahio-palmar ns acesta va trebui
despicat pe toat lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va
fi aplicat pe un strat subire de tifon iar
vat pentru a nu permite rcdeplasrile

164

GHEORGHE TOMOAiA - Traumaoiogie osteoarticular

ulterioare. Durata de imobilizare este de


4-6 sptmni n funcie de instabilitatea
fracturii si vrsta pacientului.
Reducerea trebuie controlat radiologie dup imobilizare la 24 de ore i la 7
zile ntruct se pot produce redepiasri si
ascensionali ale fragmentului epifizar.
n fracturile instabile cu afectarea
articulaiei radio-ulnare, aparatul gipsat se
va extinde si deasupra cotului pentru primele dou sptmni dup care se va nlocui cu un alt aparat gipsat antebrahiopaimar
pentru restul perioadei de imobilizare..
Tratamentul chirurgical este rezervat
m caz de eec al tratamentului ortopedic,
n cazul redeplasrilor sub aparat gipsat,
fracturilor cominutive instabile, fracturi cu
afectarea articulaiei radio-ulnare distale si
fracturilor deschise.
Se practic reducerea sngernd i
fixarea fragmentelor cu broe Kirschner
(fig. 222), plac n T" i uruburi (lg.
221), aplicat pe faa dorsal a radiusului

Fractura Goyrand-Smith (fig. 226)


are un mecanism de producere invers
fracturii Pouteau-C'oiles iar simptomatologia este asemntoare ns cu deformarea
regiunii n pntec de furculi,
Reducerea i tratamentul sunt asemntoare cu a fracturii Pouteau- Coies ns
prin manevre inverse.
3.7.3.6,2. Fracturile epifizei d
i sta l e a ulnei
Sunt situate la 2 cm proxima l de
intcr-iinia articulaiei radio-carpicne. Sunt
leziuni rare i de regul asociate cu
fracturi ale epifzei distale a radiusului
(fig. 227). Din punct de vedere
csnatomopuioljgic se disting fracturi ale
stiloidei ulnei, fracturi ale colului i
fracturi a capului ulnei.
Simptomatologia este mai puin evident cu durere i impoten funcional.
deformarea regiunii fiind caracteristic mai
mult fracturilor epifizei distale ale radiusului.
Tratamentul const n imobilizarea
gipsat n atel antebrahio-palmar iar n
fracturile ireductibile reducere i fixare cu
o broa Kirschner. Rezectia capului ulnei
se face n fracturile vechi cu consolidare
vicioas (operaia Moore-Darrach).

3. FRACTURI

165

3.7.4. FRACTURILE
OASELOR CARPfENE
Dintre fracturile oaselor carpului cea
mai important este fractura scafoiduiui att
ca frecven ct i n ceea ce privete consecinele funcionale asupra articulaiei
radiocarpiene.
Fracturile scafoidului
Mecanismul d t' producere const n
cderea pe mn cu palma n hiperexiensie.
Dac rezist epifiza distal a radiusului
i nu se fractureaz, lovete ca o dalt
sca-foidul i-l fractureaz in zona
mijlocie.

Clasificare
Dup localizare avem fracturi n i/3
proximal. n l,/3 medie i n l-3 distal
care la rndul lor pot s fie transversale,
oblice sau verticale (i'ig. 228).
in afara acestora mai exist si fracturi
mai puin cunoscute cum ar fi fractura tuberculului scafoidian. fractura polului
proxima! i distal etc. (fig. 229).
Vascuiarizaia scafoidului este mai
slab n zona mijlocie i superioar i mai
bogat n zona inferioar. Vascuiarizaia se
face prin pediculii vasculari care penetreaz
osul pe faa iui dorsal, (fig. 230).
Datorit acestor caractere psen d artroza i artroza apar cu att mai frecvent
cu ct traiectul de fractur este situat mai
spre polul superior.
Calea chirurgical de acces va trebui
s evite abordul dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului.

Fig. 229 - hracturi de scafold mai puin


cunoscute: a- fractura tuberculului, b-fractura
polului proxima!: c- fractura verticala,
d- fractura polul distal. Dup
FH.Neter - Musculoskeletal System

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

166

Direcia traiectului de fractur influeneaz de asemenea consolidarea avnd n


vedere c forele de forfecare n focar sunt
cu att mai puternice cu ct fractura are
un traiect mai oblic.
In fracturile transversale forele de
compactare sunt cele mai puternice, influennd favorabil consolidarea fracturii.
Aadar, riscul de pseudartroz este
cu att mai mare cu ct traiectul de fractur
este moi oblic i situat mai proxima].

S i m p Io m aa log i e

Este nespeeinc i const n durere


si limitarea micrilor minii fiind asemntoare cu o entors radiocarpian sau cu o
contuzie la acest nivel.
Examenul clinic pune n eviden la
inspecie edemul si turn e. fierea regiunii
dorsale a minii.
La palparc se deceleaz elementul
paiognomomc pentru fractura de scafoid
i anume durere n tabachera anatomic,
Examenul radv././> stabilete diagnosticul de certitudine si exclude o eventual fractur asociat de epifiz distal de
radius.
In incidenele uzuale, sealbidul are o
direcie oblica fa de filmul radiografie i
poate masca o eventual fractur.
De aceea radiografia trebuie executat
n aa numita poziie de sens"' (mna n
uoar flexie dorsal i nclinaie u In ar cu
degetele flectate).
Dac simpt'',maologia pune n eviden o posibil fractur de scafoid iar examenul radiologie nu evideniaz leziuni
osoase trebuie s repetm radiografia la
un interval de apie zile cnd datorit

resorbiei din focar fractura va fi mai bine


evideniat.
De aceea ia nceput chiar dac nu
avem o confirmare radiologic a diagnosticului dar exist semne clinice se va imobiliza antebraul i mna pe o atel gipsat
antebrahio-palmar cu prinderea poHcelui
dup care la 7 zile vom repeta radiografia.

Complicaii

Dintre cele mai importante complicaii


ale fracturilor de scafoid amintim:
a. - asocierea cu ate fracturi ale oaselor
carpului sau radiusului distal;
b. - pseudartroza;
c. - nec'oia avascular a fragmentului proximal.
fseudaiir.'Za se manifest clinic prin
durere, limitarea forei deprehensiune, iar
radiologie prin evidenierea urnii spaiu clar
cu condensare osoas la nivelul suprafeelor fracturate.
Tratamentul c^\(: chirurgical i const
n rezecia stiloidei radiae. aport de esut
osos spongios de lanivelul crestei iliace i
osteosinteza cu o broa (operaia
Matti-Russe)(fig. 231) ,

3. FRACTURI

Necroza avascular (ilg. 232) este


nsoit frecvent de artroz radiocarpian
i se manifest prin durere cu limitarea
miscnior de flexie i extensie ale minii.
Tratamentul este chirurgical i implic
efectuarea unei artrodeze radiocarpiene eu
blocarea micrilor articulare i diminuarea
micrilor minii.

Tratament
Tratamentul l racturior de scafoid este
ortopedie, tratamentul chirurgical avnd
indicai i rare.
Se va face o imobilizare n aparat
gip-sat brahio- palmar cu prindere i a
policelui, iar degetele 11-V vor fi lsate
libere (gips Vei'dan) timp de ase
sptmni, perioad n care se \a
mobiliza activ umrul i degetele libere
pentru a preveni rcdorilc articulare.
bilizare se va efectua un nou examen
radiografie iar dac se constat c fractura
nu s-a consolidai se va imobiliza ntr-im
nou aparat gipsat de clata aceasta
antebra-hiopalmar pentru nc patru
sptmni (fig.
"Iratamentul chirurgical este indicat
doar n fracturi cu mare deplasare i n
fracluri-luxaii scafo-semi lunare i const
n osteosintez cu urub de spongic (fig.
23-1) special pentru scafoid sau eu broa
Kirschner.

167

188

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

3,7.5, FRACTURILE
METACARPIENELOR l
FALANGELOR

3,7.5,1, Fracturile
metacarpeneior
Mecanismul de producere este mai
frecvent direct prin aciunea agentului traumatic asupra zonei mctacarpienelor.
aso-ciindu-se cu leziuni de pri moi
(contuzii, pJg tegumentare. zdrobiri
musculare).
Clasificare
Fracturile metacarpienelor simt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei si
mai rar la nivelul epifizelor avnd traiect
spiroid. oblic lung, transversal sau
comi-nutiv (fig. 235) cu sau Iar
deplasare.
Fracturile cu deplasare prezint o angulare posterioar cu unghiul deschis palmar, datorit contraciei muchilor
inter-osoi (Tig. 236).
Simptom atologie
Const n durere n pun jh i limitarea micrilor degetului corespunztor
metacarpianului fracturat.
La examenul oHecliv vom avea ia
inspecie ttimefierea i echimoza tegumentelor
cu
proeminena
dorsal
subtegumen-tar
a
metacarpianului
fracturat.
Dac bolnavul vine dup cteva ore
de la accident proeminena nu mai poate fi
observat datorit edemului i hematomuiui
voluminos posti aumatie.

3. FRACTURI

La palpam se evideniaz erepitun


osoase, mobihatc patologic si prezena
angulari i fragmentelor. Patognomomc este
durerea n punct fix care apare prin traciunea n ax a primei falange a degetului
corespunztor.
Examenul ri.:idi'..gi'ajic efectuat n
dou incidene (faa i profil) stabilete
diagnosticul de certitudine.
Dintre fracturile metacarpianului l se
descriu fractura Eiennelt i fractura
Ro-lando.
Fractura Bennelt (fg. 237) const
n fractura oblic a bazei metacarpianului
l care detaeaz un fragment solidar cu
trapezul la care se asociaz deplasarea n
afar i n sus arestului metacarpianului.
Mccanismu! de producere apare ca
urmare a loviturii cu pumnul strns i cu
poiiceie ascuns ntre degetele flectate, care
rai realizeaz nici un efect de protecie a
policelni.
La examenul clinic pe lng durere
i impoten funcional a policelui se
constat deformarea regiunii iar ia palpare
vom constata relieful anormal al bazei
metacarplanului eare ncalec pe trapez
i mai rar crepitaii osoase i mobilitate
patologic.
() manevr prin care se poate face
diagnosticul diferenial cu iuxaiia
crpo-rnetacarpian este aceea de traciune
n axul policelui prin care deformarea
dispare i reapare dup ncetarea
traciunii.
Fractura Rolando este o fractur

Complicaii

1. ^.jmplicaiile uncdiaic sunt repre


zentate de deschiderea focarului de frac
tur, leziuni ale tendoanelor i leziuni vasculonervoase de vecintate'.
Necesit tratament chirurgical, rezolvarea leziunilor i osteosmez de urgen
cu broa Kirschner.
Complicaiile ischemice pot s apar
n cazul unei fracturi metacarpiene asociat
cu leziuni ale esuturilor moi cu apariia unui
hematoin voluminos eare prin compresiune
aiecteaz vascularizaia arterial a minii.
Un astfel de hematom se dreneaz
prin incizie dorsal lsnd plaga deschis
pentru 24 de orc dup care se va face
sutura per secundam,
2. :'Joinp!:caii!t' tardive sunt reprezemaic mai ales de consolidrile vicioase
eu consecine funcionale care necesit un
tratament chirurmcal.

GHEORGHE TOWIOAIA -- Traumatologie osteoarticulara

Ti'nfafiicnnl
irucinril'-'}"
de.
meiocar-/.>/(. < j < e.Vi'e '.i / j/icn'ic A7
chirmvuiai,

a.
Tratamentul
~n'-pc<lk:
al
fracru-Tiionnc'acarpiemlcn corist n
reducere i i mobilizare gipsa.
/u'; hicercn Trebuie efectuat anatomic
ntruct dac persist un grad de angulare
se modific echilibrul dintre flexse i extens i e cu afectarea prehensiunii iar (iac
persist rotaia si decalajul apare deviere

irnobilizare'i se va. Face in llex.ie de


30-45 pentru prima falang, ilexie de 90'
pentru a doua aiang i flexie de 30-46"
pentru a treia falang.
/). Tratamentul ciriri/^icai este indica! in caz de eec ol tratamentului ortopedic. Se practic osteosimeza uii r a medular cu o broa Kii>,chner trecut
cxtra-articuar (fie, 240) i mai rar cu o
plac si uruburi aplicata pe fata dorsal a
metacar-pianului (fig. 241 }

o mn n axul degetului iar cu cealalt


mn se va realiza o presiune progresiv
ne dosul metacarpianului

tei gipsa antebrahio-panTiar;


In
fracturile
cu
cicr,iasarc
imobiii-zns'ea se va efectua tot pe o atei
gipsatu
i-iiilebrainopalmar
pairu
sptruni cu nglobai ea unei aele
metalice
a
ni\'el!.il
degetului
corespunztor metaoarpianului

/
}/ >y'^ M-v

11 !'' S <
i
i i ^
k -------- ^

;3/-,--.%

i;

3. FRACTURI

n fractura Eennetl se va ncerca


reducerea ortopedic prin traciune pe
po-lice n ax apoi abducie max inia i
apsare pe baza metacarpianuui I.
Se imobilizeaz n aceast poziie n
aparat gipsat antebrahiopalmar cu lsarea
liber a degetelor Il-V dar cu fixarea
policelui. Timpul de imobilizare esie de 4
sptmni,
Tratamentu! chirurgical este indicat i
n fractura deschis asociat cu leziuni de
pri moi. Se practic osteosintez cu o
broa Kirschner trecut prin baza
metacar-pianului l i trapez (fig. 242),
n fracturile Rolando tratamentul de
baz este cel ortopedic prin imobilizare
gipsat ntruct osteosintez este dificil
i aproximai v.
Adesea conduce la consolidare v
ici-oas i artroz crpo-metacarpianfi.

Fig. 242 - Osteosintez fracturii tip Bennett Dup


F.H.Netter - Musculoske/etal System

171

3,7,5,2, Fracturile faiange!or


Sunt hcalizate la nivelul diafizei i
mai rar la nivelul eprfizelor proxirriale i
dis-tale. Fracturile diafzare sunt cele mai
frecvente si sunt nsoite de deplasarea
fragmentelor, angularea iacndu-se
invers dect lametacarpiene unghi
descins posterior) (fig. 243),
fracturile diafzare ale falangelor
proxiraal i medie sunt nsoite de un
he-matom relativ extins. Se imobilizeaz
cu ateia metalic pentru 3-4 sptmni
sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig.
239),
Fracturile nchise ale falangelor distale
(fig. 244) ale policelui i degetelor 11 -V suni
nsoite de hematoame subunehiale. de

172

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

aceea n tratament vom avea grija s efectum ridicarea unghiei, evacuarea


hemato-mului i replierea ei dac. starea o
permite, la fel ca n fracturile deschise, cu
imobilizarea ulterioar postoperatorie.
Particularitatea fracturilor diafizare
este c sunt adesea deschise sau asociate
cu leziuni vasculonervoa.se sautendinoase
care necesita un tratament de urgen, rezolvarea acestor leziuni i fixare cu o broa
K irschner transcutan i tg. 245 j,
Fracturile epiilzelor falangiene sunt rare i se asociaz cu smulgeri ligamcntare
(fia. 246).

Tratamcmul const n imobilizare ca


atcl metalic (lig. 247} timp de 3 sptmni sau fixare cu o broa dac fractura
ese cu deplasare (fg. 248).
Fracturile epifizelorproximale ale falangelor sunt adesea cu deplasare i sunt
nsoite de subluxaie sau instabilitate
arti-cuiar.

3. FRACTURI

Tratamentul este ortopedic praclicndu-se reducerea prin traciune transpupar i imobilizare 3-4 sptmni pe o atel
recurbat n flexie i mai rar chirurgical prin
fixare cu o broa (fig. 248).
Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange cele mai frecvente sunt

dezaxrile cu consolidri vicioase datorit


reducerilor imperfecte cu nclecarea
degetelor n flexie (fig. 249).
De aceea pentru corectarea micrilor
minii este indicat tratamentul chirurgical
de reducere deschis i osteosintez cu o
broa,

174

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

3.8. TRAUMATISMELE COLOANE! VERTEBRALE

Traumatismele coloanei vertebrale


sunt leziuni complexe care pot afecta concomitent sau separat att componenta osteoarticular ct i componenta medular,
Structura i biomecanica coloanei
vertebrale. Coloana vertebral este segmentul axial ai trunchiului compus din suprapunerea a 33-34 vertebre, individualizate n funcie de solicitrile la care sunt
supuse pe fiecare regiune n parte.
Morfologia special permite o mobilitate mai mare n regiunea cervical i lombar i mai puin ampl n regiunea toracal
datorit imobilitii cutiei toracice.
Fiecare vertebr este compus din 2
pri (fig. 250): una anterioar denumit
corpul vertebral i alta posterioar denumit arcul vertebral.

Arcul vertebra! este legat de corpul


vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul,
corpul i pedicuiii vertebrali delimiteaz
gaura vertebral pe unde trece mduva spinrii.
Arcul vertebral formeaz peretele
posterior al gurii vertebrale i este compus
din urmtoarele elemente:
dou lame vertebrale care se ntind de la
pediculii vertebrali la procesul spinos;
procesul spinos;
procesele transverse;
procesele articulare (dou superioare i
dou inferioare).
Pediculii vertebrali delimiteaz ntre
marginile lor gaura intervertebral pe unde
trec rdcinile nervoase.
Vertebrele
au
o
structur
morfofunc-ional complex adaptat la
solicitrile fiziologice la care sunt
supuse.
Astfel corpul vertebral este alctuit
dintr-un coninut spongios cu o reea
tra-becular dispus n dou fascicule
oblice (fig. 251), unul superior i altul
inferior care

Fig. 250 - Reprezentarea schematic


a unei vertebre: 1- Procesul
spinos; 2- Lama vertebral;
3- Procesul transvers; 4- Pedicuiul
vertebral; 5- Corpul vertebral; 6- Gaura
vertebra/; 7- Procesul articu/ar
Fig. 251 - Structura vertebral

3. FRACTURI

se ncrucieaz pe peretele posterior constituind zidul posterior (o zon osoas dens) care asigur rezistena la forele mecanice de compresiune.
Anterior ntre cele dou fascicule se
gsesc cteva trabecule vertebrale dispuse
vertical delimitnd o zon fragil incapabil
s reziste la suprasolicitrile mecanice.
Aceast zon constituie locul cel mai frecvent de producere al fracturilor.
Arcul vertebral este mai rezistent
fiind constituit din fascicule trabeculare care se condenseaz n special la nivelul
pediculilor vertebrali, proceselor articulare
i lamelor vertebrale.
Vertebrele se articuleaz ntre ele prin
corpii vertebrali i procesele articulare, n
acelai timp ele se unesc la distan prin
procesele spinoase, lamele vertebrale i
procesele transverse.
Articulaiile corpilor vertebrali sunt
ncadrate n grupul articulaiilor numite
simfize.
Mijloacele de unire ale acestora sunt:
discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal anterior i ligamentul longitudinal
posterior inserat pe corp n afara durei
maer.
Articulaiile proceselor articulare n
regiunea cervical i toracal sunt plane pe
cnd n regiunea lombar sunt de tip
trohoid.
Lamele vertebrale sunt unite prin
ligamentele galbene. Ele nchid posterior
canalul rahidian.
Procesele spinoase sunt unite prin
intermediul ligamentelor interspinoase i
supraspinoase.

175

Dispunerea n trei curburi fiziologice


suprapuse: lordoza cervical, cifoza dorsal i iordoza lombar confer coloanei
vertebrale echilibru, rezisten i elasticitate.
n caz de accident curburile coloanei
suple i elastice permit atenuarea impactului ceea ce nu ar fi posibil la o coloan
rigid.
Funciile coloanei vertebrale sunt:
static (de susinere a trunchiului i
membrelor), dinamic (de mobilizare a
corpului i membrelor) i de conintor al
mduvei spinrii.
De aici se nelege gravitatea leziunilor
coloanei care pe lng segmentul osos pot
cuprinde oricnd si mduva i rdcinile
nervoase.

Etiopatogenie
Frecvena traumatismelor rahidiene
este n plin cretere prin:
a. - accidente de circulaie;
b. - accidente de munc;
c. - accidente de sport;
d. - cderi de la nlime;
e. - sritur n ap mai puin adnc;
f. - lovire cu un corp dur contondent.
Incidena maxim este la aduli de
obicei brbai, dar i la vrstnici cu
osteoporoz la care se pot produce fracturi
dup o cdere simpl.
Traumatismele sunt localizate cu
precdere n anumite regiuni cum sunt:
CJ-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale
i 777-772 i L1-L2 la nivelul coloanei
toracolombare, zone unde curburile se
inverseaz i unde exist n contrast dou
moduri diferite de mobilitate. Aceste
localizri sunt denumite centrii traumatici".

176

GHEORGHE TOMOAiA ~ Traumatologie osteoarticulari

Mecanism de producere
n majoritatea cazurilor este un mecanism de producere indirect, reprezentat
de:
/. Hiperflexie. Acesta solicit la maxim corpii vertebrali producnd fracturi cu
grade variate de cuneiformizare anterioar,
simetrice sau asimetrice. Produc de regul
fracturi ale coloanei cervicale.
Exemple de astfel de accidente sunt:
a. - tamponri n accidende de circulaie;
b. - cderea unei greuti pe cap;
c. - cderea pe spate de la nlime;
d. - alunecarea i cderea pe scri cu
capul flectat care se lovete puternic de
un obstacol;
e. - sritura n ap de la nlime cu capul
flectat dac adncimea acesteia este mic
(fg.252).
2. Hiperextensie. Se realizeaz prin
nclinarea exagerat spre posterior a coloanei vertebrale. Produce leziuni grave cum
ar fi luxatiile coloanei cervicale asociate cu

Fig. 252 - Hiperflexia coloanei cervicale n caz


de sritur n ap

fracturi ale arcului posterior. Duce frecveni


la leziuni nervoase.
Exemple de astfei de traumatisme:
a. - accidente de circulaie, cnd un auto
mobil este lovit puternic n spate (fig. 253);
b. - lovitura n parbriz a capului oferului,
n cursul impactului autovehiculului cu un
obstacol urmat automat de o hiperextensie a capului, care poate duce la lezarea
arcului posterior.
c. - lovitura de upercut" la boxeri
3. Compresiunea vertical. Se n
tlnete n cazul unei:
a. - prbuiri n picioare sau n ezut cu
rahisul extins
b. - sritul n ap mai puin adnc prin
lovire cu capul de fundul acesteia.
Acest mecanism duce la fracturi
co-minutive cu tasare total n care discul
in-tervertebral joac un rol important de
amortizare a impactului.
4. Torsiunea. Antreneaz dislocri
vertebrale prin fracturarea arcului poste
rior i lezarea complexului ligamentar pos
terior. Produce frecvent leziuni neurolo
gice.

Fig. 253 - Deceieraia brusc a unui automobil

3. FRACTURI

5. Forfecarea antero-posterioar.
Apare n caz de tamponri auto. Produce
dislocri mai mult sau mai puin reversibile
cu consecine grave. De cele mai multe ori
ns acioneaz cupluri de for: hiperflexie
cu torsiune, compresiune sau hipercxtensie
cu torsiune.
Mecanismul direct este rar ntlnit,
n caz de lovire cu corpuri dure sau prin
proiectile de arme de foc.

Clasificare
O clasificare simpl a traumatismelor
coloanei vertebrale este urmtoarea: /.
Fracturi:
a. Fractura corpului vertebral:
- fractur parcelar;
- fractur tasare cuneiform simetric
sau asimetric;
- fractur cominutiv;
b. Fractura arcului vertebral:
- procese articulare;
-lame vertebrale;
- procese transverse;
- procese spinoase;
-pediculi vertebrali;
c. Fracturi ale corpului vertebral i arcului
posterior
2. Luxaii: anteroposterioare i
laterale n regiunea cervical i lombar.
3. Fracturi-luxaii: cu rsunet neu
rologic grav.
4. Clasificarea dup prognostic.
Aceasta ine seama de stabilitatea sau insta
bilitatea leziunii, element esenial n trata
ment i aprecierea prognosticului.

177

In acest sens Nicoll introduce n 1962


noiunea de fracturi stabile i instabile (se
pot deplasa ulterior).
Aceasta implic o atenie mrit n
cursul acordrii primului ajutor i transportul bolnavului n sensul c o fractur
instabil fr leziuni nervoase poate deveni
o fractur instabil cu leziuni nervoase dac
ajutorai acordat nu ine seama de posibilitatea deplasrii ulterioare a fragmentelor.
Stabilitatea fracturilor depinde (dup
Rienau) de integritatea zidului posterior
alctuit din partea posterioar mai dens a
corpului (zid somatic), ligamentul longitudinal posterior i inelul fibros al discului
(zid menisco-ligamentar),
Roy-Camille asociaz zidului posterior pediculii vertebrali i articulaiile posterioare a cror integritate contribuie la stabilitatea coloanei (teoria segmentului mijlociu).
Holdsworth (1970) arat importana
complexului ligamentar posterior alctuit
din
ligamentele
interspinoase
si
supraspi-noase, ligamentele galbene i
capsula articular (teoria complexului
ligamentar posterior).
Tot Holdsworth arat c n evaluarea
stabilitii rahisului vertebral este important
s-1 considerm compus din dou coloane
osoase: anterioar i posterioar.
Denis adaug acestora i coloana
mijlocie (fig. 254), n acest concept coloana anterioar este format din ligamentul
longitudinal anterior, partea anterioar a
inelului fibros i jumtatea anterioar a
corpului vertebral.
Coloana mijlocie este compus din
ligamentul longitudinal posterior, partea

178

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

Fig. 254 - Conceptul celor trei coloane care


asigur stabilitatea vertebral Dup
F.H.Netter - Musculoskeleta! System

poslerioar a inelului ibros si jumtatea


posterioar a corpului vertebral,
^'Aoana posterioar cuprinde sistemul complex ligamentar posterior compus
din ligamentul interspinos i supraspinos,
ligamentele galbene, capsula i articulaiile
intervenebrale precum si arcul neural posterior.
Conceptul celor trei coloane care stabilizeaz coloana ne ajut la definirea
iezi uni lor stabile si instabile prin tomografie
computerizata.
Dac dou din cele trei coloane sunt
5. Fracturi mieiice i amiciice. Noiune introdus de Putti n 1938 care indic
existena leziunilor mielo-radiculare asociate.
Simptomatologie Examenul clinic
ncepe cu anamnez prin care se poate
elucida;

a. - mecanismul de producere al leziunii


i evaluarea gravitii acestuia; /". situaia n care s-a produs leziunea, locul
accidentului, momentul i circumstanele de
producere a accidentului; c. - caracterul
durerii, intensitatea ei. absena durerii
i eventual iradierea pe traiectul unui
trunchi nervos, starea sfincte-relor.
Coloana cervical este extrem de mobil cu un mare grad de micare n ceea
ce privete flexia. extensia i rotaia. Aceast
flexibilitate mare a micrilor este asociat
cu o slab protecie mai ales n partea
posterioar ceea ce o face vulnerabil la
traumatisme.
Forele care cauzeaz leziuni ale coloanei cervicale produc adesea si leziuni
ale bazei craniului.
Dac se produce i o fractura de baza
de craniu vom constata apariia otoragici.
echimoze, alterarea cunotinei.
De altfel exist i posibilitatea ca la
un bolnav cu un traumatism cranio- cerebral s se poate asocia i o leziune a coloanei cervicale.
De aceea la toi bolnavii cu traumatisme ale bazei de craniu este necesara
imobilizarea i protejarea coloanei cervicale
pn cnd examenul radiografie i evalua-

acesteia.
Dup un examen clinic general se
continu cu un examen local ortopedic.
Dac suntem n faa unui politraumatizat
examenul fizic va fi efectuat de o echip
complex n care intr pe lng un ortoped.
un chirurg, un anestezist, un urolog si un
neurochirurti.

3. FRACTURI

La inspecii' putem depista seuial


contuziilor i echimozelor, deformarea
coloane) (semn mar de dislocaic), asocierea parapicLjiilor sau tetrapleuiilor. existenta
unui torticobs. etc.
f'rm palparc putem depista sedui
durerii, lrgirea, spaiului interspmos n ea/:
de luxaii, topuizraiia regiunilor cu
^ensibi-Htatc modificat
La examenul funcional, prin solicitarea bolnuvuiui de a-si mobiliza membrele
putem (epista dificultatea s;u.i mcapaciu-nea
acestuia de a l ace acest lucvu in ca/ ca
ijunt prezente Ic/.iuni micloradictiiare.
Examenul neurologic care trebuie
iacul eu deosebit atenie va studia sensibilitatea cutanat, i ev erUual putem dehmita
seJitii inenoral aeesteia. reflexele
osteo-ariciibrc. rnobiiitaiea membrelor si
starea stncereior. ii: e;;/ c e s u- necesar se
poate

179

b.'e important s reainuitmi ea in


fracturile vertebrelor cervicale C. iv-(p" j (' /
-T i se pot omite anumite le/.ium deoarece;
aceste vertebre cervicale i pruna vertebr
iniygmea iaerda.
Vizualizare?, la nivelul C'6-T l este
diti-eil mai ales ia bolnavi cu o mas
niuseu-l a i bine dezvoltat, de aceea este
necesar;;

Daca bolnava' prezint liinoeni-.ume,


bradieardie. hipotermie ne a na m n tala
unei leziuni rave eu seciune rneeluiar

Fia. 255 - FracW'a coro vertebral L4

tua niiek)i!i"cj;ia contribuie si eie ia s t a i i i ea


diagnostic u i iu.
t:.\';i;iienn! rni/inio^!'.' de fa i profil
(tiu. .^?"' ) e\;iden!ia:/;:i 1 1 ac t ura. deplasarea
irameiilelor. ti-isarca \erlebraia. luxaiile
gic ete. Pentru prunele dou vertebre cer
vicale se va efectua i o radiografie trans
hticul iar pentru depistarea legiunilo
ni\eiui peciieuliior \x:rtebr;i!i si a p-roces arti
eu l a re se \;or eieeum rauiourain (*L) din
ineide-v,;;] ':> 4

Fig. 256 - imaginea -adiogn

180

GBEORGHE TOMOAiA - Traurmtoooss osteoarticuiar

\e obine nrm ridicarea unu1 bra !a i Xt)''


dcr ctre un ajutor in lirnp ce cellalt bra
o4c (ras in jos de-a lungul prtii laterale a
corpului,
In situaia i'n care radiograinie
colon-'v.'! cervicale sunt nonnae iar
examenul neurologic muienot modificri
seazomue i motorii putem face i
radiografii dinamice din inciden lateral ;n
lexic i extensie.
.Aceste imagini radiografioc pot
deter-nvna
instabilitatea
coloanei
ccrvicaie pne evidenierea unor ani cu o
raobi'iiiaie mania.
T.'tn-,gra/ia c '.-mpuci'izaia (TC) este
vx'rcni de util pentru evaluarea arhitecturii
snuiale osoase i pentru detectarea
tradu-rilor incomplete care pot f omise
prin irnnIn plus. foni:grafia c^mpmaij-ifj/n
\~J "/ \ im. 257) poate delimita clar upul de
fracura i orientarea fragmentelor ma Dine
dect imaginile radioogice,
i)e aseniciiea, 'f C poate evideniia
auurruie iiaginente osoase migrate inlern
HTe canalu! medular.

'cliV este foarte edd.3 n evaluarea


!e-/luniloi" coloanei i rndiivei spin:ii
tleoa-rece ea poate \izuah/a structurile
tnoi. discul inter\"ertehraj ii.aanieneie,
nervii spinaii i chiar mduva smnni.
sitii rraumatismuJin prin aprecierea
cra-dului hemoragie!, compresiiiiiii i
librozc! medulare,
y\A/v irebuie coortlonrse si reaii/ae
irnpre-un pentru o evalua; e completa a
traumais-intilui medular.
IJn dsay,uostic cornpie i rapid poate
hnbunti prnsjnosiicui permind un
traiamen chirurgical precoce ni buaia in
care in disc .iriicy.'crtebrai le/at sau un
irag-nient osos comprim mduva.

L Complicai! iiicdiaie.
(.'onsiuiue apana.ju! iraeuriior instabile i sunt i'cprezcntate de conjplieaiiile
nervoase rni'ning-'.-mici'TCiiiicma''"-,: fcaie
reprezrna 40^ dintre compucaiile
imediate).
}'i/i":,'f,'t:iULi lor este mccaiiica, v
ascu-ia^' sau tornbinal,
/ //; nunei (ic v;'--t<.-n: mecanic
frag-mcnteie osoase sau un disc
mterverlebral deplasat pi'oduc tenoiTiene
de contuxie sau secuune medulara.
Z";;; panel (ic \'cJdc vascunr ntreruperea circLnaie! srace a rnduvci pun
clongauc. contuzie i compresiune va duce
!a instaiarea edemului, hemaomicliei.
hc-'inaiora.hisui.Li! care va ddir/a. intr-un
spaiu

3. FRACTURI

Leziunile mduvei evolueaz de Ia


fenomene de comoie medular, contuzie
medular, pn la fenomene de seciune
medular.
n urma seciunii mduvei se produce
tetraplegie m caz de afectare a coloanei
cervicale; paraplegie n caz de afectare a
coloanei dorsolombare i sindromul de
coad de cal cnd fractura este situat sub
vertebra lombar L2.
Evoluia leziunilor de seciune medular se desfoar n 3 faze:
a. ocul spinal cnd se constat
abolirea tuturor funciilor mduvei mai mult
sau mai puin reversibile care de regul
persist 24 de ore dup traumatism.
Clinic avem pierderea rnotilitii i
sensibilitii, tulburri neurovegetative cu
retenie vezical i urinar, ileus paralitic,
hipertensiune, hipertermie, apariia escarelor
de decubit.
Prezena ocului spinal poate fi stabilit testnd reflexul bulbocavernos prin
stimularea trigonului vezicii urinare. Aceasta
se face prin tueu rectal i sondaj a vezicii
cu o sond Foiey.
Tracionnd sonda FoSey examinatorul va percepe la nivelul indexului cu care
face tueu! rectal contraciile sfincterului
anal. Absena contraciilor sfincterului ana!
indic faptul c bolnavii! se gsete nc
n starea de oc spina i c diagnosticul
de leziune complet de mduv nu poate
fi, nc, stabilit.
Un bolnav aflat n starea de oc spinal poate s-i revin ulterior motor i senzorial distal de nivelul leziunii neurologice.
Dac dup un anumit interval de timp
ncep s se perceap contraciile anale n-

181

seamn c starea de oc spinal a trecut i


pot fi evaluate leziunile mduvei.
Dac tonusul rectal rmne absent dup trecerea strii de oc spinal, nseamn
c ne gsim n faa unei leziuni medulare
complete, definitive fr nici o ans de
revenire funcional,
b. Faza de automatism medular n
care centrii nervoi medulari funcioneaz
pe cont propriu fiind ntrerupte legturile
cu centrii superiori.
Clinic avem ameliorarea strii generale
i instalarea fenomenelor de automatism
medular, contracii musculare involuntare,
tetraplegie sau paraplegie spastic, miciune
i defecaie automat i insuficient.
Escarele ncep s se cicatrizeze iar
bolnavul tratat corect poate tri perioade
mai ndelungate.
c. Faza de areflexie terminal,
cnd se constat nrutirea strii generale,
dispariia progresiv a reflexelor i a
funciei sfmcterelor, suprainfecie urinar,
agravarea escarelor de decubit i decesul
bolnavului.
Alte complicaii imediate sunt reprezentate de lezarea vaselor vertebrale,
hema-tomul retroperitoneal, leziuni
viscerale
(faringiene,
traheale,
laringiene), fractura deschis etc.
2. Complicaii tardive
Sunt reprezentate de urmtoarele:
a. - consolidrile vicioase;
b. - pseudartroz (la baza odontoidei i la
nivelul procesului transvers);
c. - cifoscolioz moderat;
d. - disc artroz"..

182

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

e. - sechele dup leziuni neurologice


(atrofie muscular, edeme cronice, tulburri urinare ele.)
Evoluia fracturii f ar Iezi uni medulare
este bun, cu consolidare n 2-3 luni, dar
n caz de apariie a leziunilor neurologice
evoluia este grav cu recuperri pariale,
sechele frecvente i decese.
L iagnosticul pozitiv este simplu, pe
baza examenului clinic i a examinrilor
paraclinice (Rx. TC. RMN).
L'iagnosticul diferenial se impune
cu: fracturile pe teren patologic (osteoporoza, neoplasme vertebrale, angiom,
mielom multiplu, metastaze, carcinoame),
morbul
lui
Pott.
osreocondroza,
cifoscolio-za etc.

Forme clinice ale fracturilor coloanei vertebrale


L Fracturile coloanei cervicale
Coloana cervical este cea mai mobil i
cea mai expus traumatismelor. Fracturile
coloanei cervicale se mpart n: /.
Fracturile primelor dou vertebre cervicale;
2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cervicale.
/. Fracturile primelor dou vertebre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis).
Sunt leziuni grave datorit posibilei
afectri a centrilor cardiorespiratorii din
bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezint

Fractura vertebrei cervicale CI


include:
a. -fractura cu separarea maselor laterale
(fractura Jefferson);
b. -fractura arcului anterior;
c. - fractura arcului posterior;
d. -fractura masei laterale;
e. - iuxaia anterioar a atlasului.
Vertebra cervical C l nu are corp fiind compus din dou mase laterale legate
intre ele prin ligamentul transvers. Anterior de ligamentul transvers trece procesul
odontoid al axisului iar posterior trece
mdm a spinrii.
a. ~Fractura.Jefferson (fig. 258) este
fractura arcului vertebral anterior i posterior.
Fiecare arc poate fi fracturat n unul
sau mai multe pri. Fractura se produce
n urma unei compresiuni axiale aa cum
se ntmpl n loviturile puternice aplicate
pe vrful capului sau n caz de sritur
ntr-o ap mai puin adnc.
Pentru un diagnostic corect este absolut necesar o tomografie computerizat.
La cei mai muli pacieni cu fractur
Jefferson funcia neurologic este pstrat
i fractura este stabil dup vindecare.

3, FRACTURI

In general tratamentul este de


traciune eu potcoav cervical Crutchfield
pentru 2-3 sptmni cu o greutate de l -2
kg (fig. 259), urmat de imobilizare n
halotraciune pentru 2-3 luni (tg. 260).
Fractura care este urmat de alunecarea progresiv n afar a maselor laterale
amenin arterele vertebrale. Dac se rupe
i ligamentul transvers atlasul alunec
nainte ameninnd mduva.
b. - Fractura izolata a arcului anterior este fr consecine funcionale i
terapeutice importante.

Fig. 259 - Traciune continua cu potcoava


cervicala Crutchfield

183

c. - Fractura arcului posterior este


dificil de diagnosticat i poate s afecteze
nervul occipital Amold.
Tratamentul fracturilor de arc anterior i posterior care sunt fracturi stabile
const n imobilizare eu ortez cefalie
pentru 8-! 2 sptmni.
d. - b rcnir masei laterale. Fractura
este stabil iar tratamentu! consta n imo
bilizare cu ortez cervical pentru 8-12
sptmni,
e. - L'Hxaia anterioara a atlasului
rezult prin ruptura ligamentului transvers
i a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociaz
de regul cu fractura odontoidei. Dac se
produce luxaia anterioar a atlasului, bulbul
poate fi strivit de odontoid ia nivelul
arcului posterior.
Bulbul poate fi salvat dac este fracturat odontoid sau arcul posterior ai atlasului (fractura salvatoare"),
Lezarea ligamentului transa ers denot
o leziune instabil care poate fi suspectat
dac la examenul radiografie se constat
o deplasare a maselor laterale mai mare de
7rnm.
Trata meniu l const n traciune continu cu potcoav cervical pentru 3-4
sptmni urmat de imobilizare n
halotraciune pentru 8-12 sptmni.
Dup obinerea vindecrii osoase se
testeaz stabilitatea C l -C2 prin radiografii
dinamice.
Dac acest lucru nu s-a obinui se
indic operaia stabilizatoare de artrodez
posterioara
C1-C2
mai
rar
occipitoatlo-axoidian cu grefe osoase i
srm i imobilizare pentru cteva luni

184

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiar

Fractura vertebrei cervicale C2


(axis). Ca i particularitate, vertebra C2
prezint pe corp o proeminen denumit
dinte sau odontoid. Fractura vertebrei C2
cuprinde urmtoarele varieti clinice: fi. fractura odon!<..idci: !'. - fractura arcului
posterior.
a, - Fractura odontoidei. Este cea
mai frecvent, se produce printr-un mecanism de forfecare anteroposterioar,
hiper-lexie sau torsiune i se poate
asocia cu traumatisme craniocerebrale
sau luxaia anterioar a atlasului.
Conduce adesea la complicaii severe
cum ar fi afectarea centrilor respiratori din
bulb, tetraplegie. pseudartroz (datorit
vasculanzaiei slabe) i dislocri anterioare
tardive.
l'i-i,clwilc odont-'Uici sunt de 3 tipuri
(fig. 261 S.
Tipul l. Se refer la avulsia vrfului
procesului odontoid. Este o le/iune stabil
i se vindec n general prin imobilizare
cu ortez simpl cervical pentru 8-12 sptmni.
Tipul 2. Este o fractur situat la
jonciunea bazei odontoidei cu corpul ver-

tebral. Acest tip este considerat instabil,


se reduce de regul primr-o traciune cervical i imobilizare n halotraciune pentru
3 luni.
Din nefericire neconsolidarea este o
complicaie serioas a acestui t i p i
cuprinde o rat de 30-60% din bolnavii
tratai conservativ.
Prin urmare este necesar s identificm bolnavii cu risc de neeonsolidare care
sunt n special persoanele peste 65 de ani
i cei cu o translaie posterioar a odontoidei mai rnarc de 5 mm. Pentru acetia se
recomand o fuziune (artrodez) posterioar C1-C2.
Tipul 3 ste o fractur a bazei odontoidei cu extindere n jos la corpul axisului.
Aceast fractur are o mare putere de regenerare i este cel mai bine tratat prin
halotraciune pentru 3 Iutii dup o prealabil
reducere prin traciune cervical cu
potcoava C'rutchfield.
b. - Fractura arcului posterior.
E.ste o fractur produs la nivelul istmului
vertebral cu localizare ntre procesele articulare superioare i inferioare (fig. 262. fig.
263).

3, FRACTURI

Fig, 263 - Fractura arcului posterior a vertebrei


C2 - imagine lateral Dup
F.H.Netter - Musculoskeietal System

O astfel de fractura permite deplasarea anterioar a odontoidei mpreun cu


atlasul i procesele articulare superioare n
timp ce procesele articulare inferioare,
lamele vertebrale i procesul spinos rmn
pe loc.
Aceast deplasare se numete
spon-dilolistezis anterior. Ea rezult n urma
unei distensi brute a coloanei vertebrale
aa cum se ntmpl ia spnzurai. Se mai
numete i fractura W'.;odJ^nes (lian^man
fracture) i se poate asocia cu afeciuni
grave neurologice. Se poate produce i dup accidente de circulaie cnd n urma
lovirii de un obstacol capul conductorului
auto este proiectat puternic pe parbriz dup care este urmat de o extensie forat.
Majoritatea pacienilor care reuesc
s depeasc episodul traumatic esenial
rmn fr leziuni neurologice.
Tratamentul include reducerea prin
traciune cervical i imobilizare n
halo-traciune pentru 3 luni.
Tratamentul va duce la o fuziune
spontan a vertebrei C2 cu C3 iar dac
aceasta nu se va produce i rezulta o

185

2. Fracturile vertebrelor C3-C7


nainte de abordarea acestui subiect
sunt necesare explicarea ctorva noiuni n
legtur cu stabilitatea i instabilitatea
fracturilor coloanei vertebrale.
Evaluarea stabilitii osoase este o
parte esenial a diagnosticului coloanei
cervicale.
Dac fragmentele fracturate rmn cu
deplasare naintea vindecrii complete, leziunea este considerat instabil. Fragmentele fracturate rmase deplasate pot
leza mduva sau nervii spinali n orice moment al fazei de vindecare.
Conceptul de instabilitate recent sau
cronic este important n selectarea tratamentului.
Dac leziunea coloanei este considerat cu stabilitate recent, cava rmne stabil pe toat perioada vindecrii.
Prin urmare, aceti bolnavi necesit
numai un tratament anaeetic i imobilizare
cu ortez.
Dac fractura este considerat recent
instabil ea va deveni stabil trei luni mai
trziu, dup ce osul s-a vindecat i biomecanica coloanei s-a restabilit.
Aceasta necesit o imobilizare adecvat cu halotracliune sau aparat gipsat pn
la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor coloanei cervicale cum sunt cele ale ligamentului longitudinal posterior confer coloanei
o imlabiliate major,
Deoarece ligamentul lezat se vindec
greu aceasta va conduce n timp la o instabilitate cronic.
Datorit riscului ca. leziunile ligamentelor coloanei cervicale s nu se vindece

186

GHEORGHE TOMOAA - Traumatologie osteoarticular

i s conduc la instabilitate cronica este


necesar rezolvarea chirurgical prin
l uziiinc posterioar(artrodez). tste dificil
s determini stabilitatea coloanei cervicale
prin imagini radhlogice standard deoarece sunt necesare i imagini n dinamic
prin flexia i extensia coloanei cnd se pot
produce leziuni medulare,
Recent au fost stabilite cteva criterii
pentru determinarea stabilitii crA:janei
(dup Whlte i Panjabi) .
Instabilitatea mrir de natur
liga-montar a coloanei vertebrale
cervicale se produce cnd observm pe o
imagine ra-diologic clin incidena lateral
o translaie a corpului vertebral mai mare
de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaie
intervertebral peste l (fig. 265;.
Pentru coloana lombar instabilitatea
recent este definit ca o translaie inten
er-ebral peste 2,5 mm, basculare peste
12 sau pierderea nlimii corpului
vertebral peste 50% (fiu. 58'}.

Daca evaluarea detecteaz orice grad


de instabilitate se impune o fuziune vertebral.
C) fuziune osoas n aria ligamentelor
lezate, instabile duce la redobndirea stabilitii prin fuziunea celor dou vertebre. Se

3. FRACTURI

pot folosi cteva procedee pentru fuziunea


vertebrelor cervicale instabile, fiecare
avnd indicaii specifice i tehnic chirurgicala adecvat.
Amintim aici tehnica lui Rogers (fig,
266) pentru fuziunea posterioar care
const n fixarea cu srm a proceselor
spinoase i aplicarea de grefe osoase ntre
lamele vertebrale.
Leziunile ligamentelor intcrspinos si
supraspinos sunt caracteristice pentru o
luxaie anterioar a corpului vertebral (fig.
267).
Traumatismele coloanei cervicale
localizate la nivelul vertebrelor C3-C7 simt
mult mai numeroase i cuprind eu precdere centrul traumatic C5-C6.
Ele sunt leziuni instabile cu risc crescut de complicaii nervoase. Fracturile corpului vertebral sunt mai rare i sunt mai
frecvente entorsele, subluxaiile si iuxahle
vertebrale.

18?

a. - Fracturile carpului vertebral pot


avea aspecte diferite de la simple fracturi
cuneiforme fr complicaii neurologice
pn la fracturi cominutive cu deficit neurologic. Mecanismul de producere const
n hiperfexia coloanei cervicale combinat
cu compresiunea vertical.
Pentru evidenierea fragmentelor
osoase deplasate este necesar efectuarea
unei TC.
Tratamentul fracturilor simple const
n imobilizare cu ortez cervical pentru
8-12 sptmni iar n fracturile
muitifrag-rnentare este necesar reducerea
si alinierea lor prin traciune cu potcoav
cerneal.
Datorit riscului mare de leziuni nervoase, actual se prefer decompresiunea
chirurgical prin abord anterior urmat de
stabi l i/are posterioar.
/". - Entorsele prin hlperlexat
r
c '-l-:.a-uei cervicale afecteaz complexul
ligamen-tar posterior, n situaia unui
traumatism ele intensitate ridicat pot fi
afeclate i articulaiile intervertebrale
(dislocaic zvgoapofi-zar).
Din punct de vedere radiologie se
constat o lrgire a spaiului interspinos.
Tratamentul consta n fuziune posterioar
prin cerclaj interspinos i grele iliace.
c. - Entorsele prin hipcrcxlensia
!\\:ipiash) coloanei cervicale afecteaz cu
predilecie structurile anterioare n special
ligamentul longitudinal anterior. In caz de
leziuni uoare stabile tratamentul const n
imobilizare n ortez cervical pentru 3
sptmni iar in leziunile grave instabile cu
posibilitatea lezrii mduvci dac imobilizarea nu este suficient se recurge la artro-

188

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiar

d. - Luxaia inierveri ebraici


unilalc-ral(dis/0'calia ~ygoap-~.'fizar)
(fig268). este definita ca o dislocaie a
unei singure articulata intervertebralc ce
rmne fixat n aceast poziie.
Faa inferioar articulara a vertebrei
proxiinaie luxate este deplasat anterior n
raport cu faa superioar articular a vertebrei distale nedislocat i blocat n
aceast poziie, astfel c marginile celor
dou fee articulare intervertebrale mpiedi
-c reducerea. Afecteaz coloana mijlocie
i posterioar cu rsunet asupra stabilitii
coloanei.
Mecanismul de producere este rotaia
extern asociat cu llexia coloanei cervicale. Dac rotaia si flexia vor continua se

Imaginile radiografce din incidena,


lateral clarific dac este vorba de o luxaie
unilateral sau bilateral. Astfel o translaie
vertebral recenta sub 25% din diametrul

corpului vertebral indic o luxaie unilateral, n timp ce o translaie de 25-50% din


diametrul corpului vertebral indic o luxaie
bilateral.
Luxaliile bilaterale afecteaz coloana
mijlocie (ruptura ligamentului longitudinal
posterior) i coloana posterioar fcnd
ca aceste leziuni s fie cu instabilitate major.
Tratamentul iniial al luxatiei unilaterale const n reducerea prin traciune cu
potcoav cervical (fig. 259). Dac leziunea
poate fi meninut uor atunci se va practica imobilizarea cu o ortez cervical, Dar
de regul este instabil fapt ce necesit o
reducere chirurgical i fuziune posterioar.
//; luxaiia Hia/craia datorit riscului
instabilitii si perioadei lungi de vindecare
se prefer de la nceput reducerea chirurgical si fixarea intern prin cerclai
interspi-nos i grele iliace ceea ce va
duce la o fuziune intervertcoral
potei';oar.
Tratamentul fracturilor mielice ale
coloanei cervicale au ca scop decomprimarea, reducerea i stabilizarea acestora.
Frimul ajutor const n ridicarea n
bloc a bolnavului cu capul n rectitudine
si transport n decubit dorsal pe plan dur
cu capul fixat ntre 2 saci de nisip sau ntre
minile salvatorului.
Dac bolnavul este incontient, transportul se va face n decubit lateral cu ridicarea mandibulei de ctre salvator pentru a
scdea riscul asfixiei prin nghiirea limbii
sau prin aspirarea n cile respiratorii a
coninutului gastric eliminat prin vom.
In spital se va face traciune continu
eu riotcoa va cervical nun a trecerea fazei

3. FRACTURS

acute dup care, dac starea general se


mbuntete, se face reducere chirurgical, decompresiune i artrodez anterioar
somatic cu grefon.
Dup intervenia chirurgical, pentru combaterea diferitelor complicaii de
ordin trofic neurovegetativ i dismetabolic
se va practica ntoarcerea bolnavului n
bloc ia 2 ore, instalarea pe saltele pneumatice, paturi pendulante, masaje, igien, sond uretral, combaterea infeciei i echilibrare hidroelectrolitic.

II. Fracturile coloanei


toracolombare
Sunt mai frecvente i afecteaz n
special centrul traumatic TI 1-L2 cu
vascu-larizaie mai srac, segment mielic
redus i cu centrii motori i
neurovegetativi importani. Anatomic i
biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracic
TI
-T
l
O,
jonciunea
Tll-L2ilombarL3-Sl.
Se clasific n:
1. -fracturi stabile (fracturi parcelare ale
corpului i fracturi-tasare sub 50% din
nlimea corpului vertebral)
2. -fracturi instabile (fracturi-tasare peste
50% din nlimea corpului vertebral,
fractura transversal, fracturi cominutive,
iftacturi-luxaii).
1. Fracturile stabile
a. -fracturile parcelare ale corpului
vertebral vor beneficia de un tratament
funcional (imobilizare n decubit dorsal
alternnd cu cel ventral pe pat tare 10-14
zile, cu un sul sub coloana lombar).
Se asociaz un tratament simptomatic
pentru combaterea durerii iar ocazional se

189

poate imobiliza n corset toraco-lombar


pentru confort timp de 6- 8 sptmni .
b. - fracturi cu taxare sub 50% din
nlimea corpului vertebral. Apar cel mai
frecvent la vrstnici cu un grad avansai de
osteoporoz.
Dac compresiunea este limitat la
mai puin de 50% din corpul vertebral
fractura rmne stabil, fiind afectat numai
coloana anterioar. Aceasta presupune un
complex ligamentar posterior intact care
asigur stabilitatea lezionar.
Tratamentul const n imobilizare la
pat 4 sptmni cu un sul sub coioana
lombar (fig. 269) pentru redresarea curburii acesteia dup care se va imobiliza n
corset
gipsat
toraco-lombar
n
hiperexten-sie
(pentru
fracturile
vertebrelor TI 1-L5) o perioad de, 2-3
luni (fig. 270).
Imobilizarea la pat n primele 4 sptmni este necesar pentru a scoate coloana
vertebral de sub aciunea forei gravitaionale echivalent cu ncrcarea n compresiune.
n acest interval dup trecerea fazei
acute, se asigur gimnastica medical de
tonifiere a musculaturii membrelor dup
care bolnavul va relua mersul cu coloana
n hiperextensie.

Fig. 269 - Imobilizarea fracturilor stabile de


coloan lombar

190

GHEORGHE TOMOAiA -Traumatologie oseoarticular


In fracturile lsare a corpilor vertebrali 77-770 caic sunt n majoritate stabile
datoni grilajului costal, imobilizarea seva
face n corset toracic gipsul sau orez
loracal pentru un interval mai scurt de
6--X sptmni.
Ln tineri dac asarea corpului vertebral este mai marc de o treime se impune
reducerea acestuia prin hiperlordozare pe
un cadru Bohlcr (fie. 2 7 1 ) dup care se
tace imobilizare n corset gipsat
toraco-loinbar 2-3 iuni,

2. Fracturile instabile
Cuprind urmloareie tipuri de fracturi:
a. - l''ractnra transversalii sau de
centura Este o fractur care se produce
ia egala distan intre marginea superioar
si inferioar a corpului \ertcbral (fig. 272).
Fa apare n accidentele de circulaie
dup purtarea centurii de siguran tar
protecia umeri lor.
In timpul impactului unui automobil
care csle lovit puternic din spate,, coloana
lombar a bolnavului aflat in uoar flexie
va face o hiperextensie brusc n care
centura de siguran se comport ca un
pivot.
Fractura este bine vizualizata n imaginile radiolrt^icc laterale i este de notat
rolul de balama al ligamentului longitudinal anterior.
('a urmare foii a clislractoarc este aplicat posterior pe procesele spinoase afectnd coloana posieriuar iar dac aciunea
iorei continu leziunea se va extinde spre
anterior i \ a cuprinde toate cele 3 coloane
separnd corpul vertebral n dou.
frecvent fractura se reduce spontan
dup ce tora traumatic cedeaz iar pe

3. FRACTURI

radiografie apare ca o fractur, iar deplasare.


ntruct fractura cuprinde toate cele
3 coloane ea este instabil cu gravitate ridicat i se va stabiliza numai dup ce
imobilizarea a condus la vindecarea ei.
Uneori fora distractoare poate leza
numai ligamentele posterioare iar planul de
clivaj s cuprind numai esuturile moi.
Sunt lezate astfel ligamentele posterioare (supraspinos, interspinos i ligamentul galben), dup care leziunea se extinde
spre anterior afectnd capsula articulaiilor
posterioare i n continuare discul
interver-tebral.
Deoarece acest tip de fractur cuprinde toate cele 3 coloane dar cu afectarea
numai a structurilor moi se va produce o
instabilitate marcat iar ansa de vindecare
a ligamentelor este redus fapt ce face
necesar refacerea stabilitii prin fuziune
vertebral (artrodez).
b, - Fractura-tasare care afecteaz
peste 50% din nlimea corpului
verte-fcra/ffig. 255). Este o fractur-tasare
cu deformare anterioar cuneiform a
corpului vertebral.
Fractura este instabil i rezult n urma unei flexiuni puternice a coloanei lombare care duce la comprimarea corpului
vertebral. Acest tip de fractur afecteaz
coloana anterioar i coloana medie, este
instabil i necesit un tratament adecvat.
n fracturile fr afectare neurologic se va indica o imobilizare la pat o
lun cu un sul moale sau un redresor pneumatic sub coloana lombar, dup care se
va aplica un corset gipsat n reclinaie 2-3
luni i tratament de recuperare funcional.

191

Intervenia chirurgical imediat


prin fuziune posterioar este indicat pentru fracturile asociate cu deficit neurologic
recent sau n fracturile cu un deficit neurologic progresiv datorit afectrii prin
compresiune a mduvei,
c. - Fracturi cominutive (fig. 58). Rezult prin compresiune axial i afecteaz
coloana anterioar i medie. Fractura este
considerat instabil iar fragmentele osoase ale corpului vertebral adesea amenin
canalul medular putnd duce la lezarea
mduvei. Numrul fragmentelor i gradul
de compresiune este cel mai bine evaluat
prin TC.
n fracturile instabile fr afectare
neurologic se va indica o imobilizare la
pat o lun apoi se va aplica un corset gipsat
fr reclinaie 2-3 luni i tratament de recuperare funcional.
Intervenia chirurgical imediat
este crucial pentru fracturile cominutive
asociate cu deficit neurologic datorit compresiunii mduvei.
Se va face corpectomia anterioar
(fig. 273) descris de Bohman,
decompre-siunea mduvei cu eliminarea
oricror fragmente deplasate posterior i
aplicarea (ie autogrefe ntre corpii
vertebrali adiaceni pentni a se menine
nlimea vertebrei afectate (fig. 274).
Astfel se va converti o fractur instabil
ntr-o fractur stabil.
Teoria celor trei coloane ilustreaz de
ce decompresiunea posterioar prin
lami-nectomie este contraindicat n
tratamentul multor leziuni spinale.
Laminectomia (rezecia lamei vertebrale afectat n scop decompresiv) dete-

192

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticular

rioreaz coloana posterioar agravnd o


eventual instabilitate.
In plus liimmectoim'dajecieic arcul
neural peteri-..'i- reducnd suprafaa posibil a fuziunii osoase.
In final laminectomia nu elimina compresiunea mduvei datorit unei fracturi
cominutive a corpului vertebral, deoarece
n cursul acestei intervenii mduva nu
poate fi retractat ca s permit vizualizarea i scoaterea fragmentelor osoase
deplasate.
d. -Fracturi-hfxatii Sunt leziuni frecvente n aceast regiune unde un segment
mai puin mobil al coloanei dorsale ntlnete un segment mobil al coloanei lombare.
Fig. 273 - Corpectomis anterioar
Dup F.H.Netter - Musculotskeletal System

Fig. 274 - Restabilirea nlimii vertebrale


cu ajutorul grefelor ///ace Dup
F.H.Netter - Musculoskeleta! System

Fig. 275 - Stabilizarea fracturilor coloanei


toraco - lombare cu ajutorul tijelor Hamngton
Dup F.H.Netter- Musculoskeleta/ System

3. FRACTUR!

Fig, 276 - Instrumentarul XIA

Aceast leziune apare dup un traumatism sever i confer o mare instabilitate


dat i de schimbul de orientare al feelor
articulare i de pierderea suportului furnizat
de coaste i ligamentele de unire.
Orice tratament n aceast situaie este
direcional spre restabilirea stabilitii
acestui segment important.
Cel mai bine aceasta se obine pe cale
chirurgical prin fixarea cu instrumentarul
Hciri'!ng!:,n care stabilizeaz mrn multe
vertebre afectate.
/. - Tijele H<:irringr.--n necesit o fixare pe 4-5 vertebre pentru a conferi
stabi-litate(1g. 275).
2. - Mai recent noile sisteme de fixai v
(CotrcH-L'ub-.^seij cuprind una sau dou

193

vertebre oferind o mai bun mobilitate ulterioar a vertebrelor neafectate.


3, - In prezent se utilizeaz ci1, rezultate
bune instrumentarul XIA " cu licre
transpedicular care permite att reducerea
fracturii ct i meninerea ei cu ajutorul unor
uruburi introduse prinpediculii vertebrali
sub control Rx-tv si fixate apoi cu nite
bare metalice la exterior (fg, 276).
Fracturile tcrciC'": lombare mielicc ridic o serie de probleme de tratament.
Primul ajutor const in ridicarea
bolnavului n bloc cu coloana n rectitudine
si decubit dorsal, iar transportul se va face
pe o targa dur.
Dac targa nu este dur bolnavul se
aeaz n decubit ventral cu capul pe antebrae.
Traiaineniulm spital este asemntor
cu cel descris la fracturile rmelice de coloan cervical,
In aceste situaie recuperarea complet nu exist, bolnavul rmnnd imobilizat n crucior pentru tot restul vieii.
In iraianienlitl fracturii .,:r i>r.ccst'l' r
transvcrse ale coloanei vertebrale se indic
un repaus relativ 7-10 zile i rnedicaie
antialgiciarn fracturile procesului spinos
se indic o ortez pentru coloana cervical
si centur pentru coloana lombar la care
se asociaz o medicali e amialgic i
decon-iracturant.

194

GHEORGHE TOMOAlA-Traumatoiogie osteoartcular

3.9. FRACTURILE BAZINULUI

Structura i biomecanica
bazinului.
Bazinul
are
o
structur
morfofuncio-nal complex avnd un rol
statico-dinamic (zon de suport i
jonciune a coloanei cu membrele
inferioare) i de conintor al viscerelor
de la acest nivel.
Aadar, bazinul trebuie s fie rezistent,
suplu i uor. Bazinul prezint zone de
rezisten crescut prin concentrarea
trabeculelor osoase pe direcia liniilor de
for gravitaional cum ar fi: poriunea
mijlocie a coxalului i sacrului, alternnd
cu zone de rezisten sczut cum ar fi:
regiunea gurilor obturatorii, gurile
sacrale, fundul cotilului, aripa iliac.

Sistemul
sacroiiiocotiloidian
Sistemul
sacropubian

Sistemul sacroischiadic
Fig. 277 - Reprezentarea shemat/c a liniilor
de for la nivelul bazinului

Schematic transmiterea liniilor de for la nivelul bazinului se compune din trei


sisteme de fascicule (fig. 277):
7. Sistemul sacroiliocotiloidian (principal) compus din fasciculul superior care
se prelungete cu sistemul evantaiului de
susinere al capului femural ce se opune
forelor de compresiune i din fasciculul
inferior prelungit dista! cu fasciculul
arci-form al capului femural care se
opune forelor de traciune,
2. Sistemul sacroischiadic care nt
rete regiunea ischiadic.
3. Sistemul sacropubian de impor
tan mai redus.
Traumatismele bazinului afecteaz
n specia! persoane tinere i aduli expui
accidentelor grave de circulaie sau de
munc.
Fracturile pelvisului se pot produce
dup cele mai nensemnate accidente pn
la accidente grave care afecteaz viaa.
Adesea
accidentaii
sunt
politrauma-tizai avnd o mortalitate
ridicat, n general severitatea leziunii este
dat de gradul de distracie al inelului
pelvin.
Datorit arhitecturii sale, traumatismele bazinului sunt polimorfe i cuprind:
fracturi, entorse, disjuncii, asociate cu
complicaii secundare i viscerale care
agraveaz prognosticul.

Mecanism de producere
L Mecanismul direct. Este mai rar
ntlnit i const m lovire cu un corp dur,

3. FRACTURI

contondent care lovete i firacturea/ o


anumit zon a bazinului. Se ntlnete n
accidente de circulaie sau accidente de
munca i spori,
2, Mecanismul indirect. Ksic cei mai
frecvent mecanism de produceie ai
fracturilor de bazin. Dup modul de aciune
al forei traumatice exist mai multe
itti:
a. Compresiune anterioara a bazinului. Compresiunea puteraic anterioar scade diametrul anteroposterior al bazinului fcnd s cedeze zonele slabe anterioare (arcul pelvin anterior n dreptul ramurilor care formeaz gaura obturatorie
sau simli/a pubian) i apoi arcul pelvin
posterior n dreptul articulaiilor sacro -i
iia-ce,
Rezult astfel o frac l ur dubl a
horm-bazinului aa numita ..fractura crii
deschise (open book fracture") in care
un hemiba7!n este deplasat In afara i
napoi (% 27S). Una sau ambele articulaii
sacro-iliace sunt adesea subluxate.

195

- Compresiunea transvcrsul. Ir,


czu! compresiunii transversale cedeaz
nti zonele fragile anieriouro (arcul pelvsn
anterior n dreptul ramurilor care formea/
gaura obuiratoric sau simfiza pubian)
urmat de luxaia sau ubiuxaiaarticulaiei
sacroiliace de aceeai parte rezultnd o
fractur cu nfutdarea hemibazinului
afectat care este acoperit de hemibazmul
opus
tste cunoscut sub denumirea de
fractura pelvisului suprapus (,vover]appmg
pevis'")(fig, 279).
c. - Compresiune vertical. Compresiunea vertical (rbriecare verticalii)
asupra unui hernibazin se produce pnn
cdere de la nlime pe ischion, sau prin
lo'virea puternic a genuneluulm de un
obstacol in urma accidentelor de circulaie
cnd fora traumatic ese transmis ia
pel-vis prin capul femural.
Rezult o fractur ia nivelul arcului
pelvin anterior care cuprinde ramurile care
compun gaura obturatorie sau luxai;)
sim-fizei pubiene asociata cu luxaia
sacroiliac

1!

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

(fie,. 280) sau fractura aripii iHace (fie. 28 i)


ia nivelul arcului pelvin posterior, urrnal
de ascensionarea unui lieraibazin.
Este o fractura foarte grav cunoscut sub denumirea de fractura
Malgaig-ne".
d. - Compresiune n sens oblic. Produce o leziune atipic: fractura unui arc
pelvin anterior de o parte i a arcului pelvin
posterior la cellalt hemibazin.
Clasificarea fracturilor de bazin In
prezent se consider bazinul ca fiind
compus dintr-un arc pelvin anterior i

un arc pelvin posterior formnd centura


sau inelul pelvin. Din acest punct de vedere
putem mpri fracturile bazinului astfel:
L Fracturi izolate ale bazinului
1. - fracturi prin aviihie (spina Ulcic
antei",^uperi'ju'!', .spina iliac an fer':, injeri'jar, lut ereditatea ischiadic) (fig. 282)
2. - fracliira aripii '.sidui ilicic (L uvernavj
(fig. 283)
3. fractura piibehti (fig. 284.)
4. -fractura ischi'_,nului (fie. 285)
5. - fractura sacrului (fig. 286)
6. - fractura c",ccigciui (fig. 287)
>
r
7 /'
Fig. 282 Fracturi prin avulsie:
a- sp/na ;//ac antero-superioar.
b- spina iliac antero-infenoara,
c- tuberozitatea ischiadic Dup
F.H.Netter- Muscuioskeieiai System

*i *;

'''. '?

3. FRACTURI

197

V
S

? Jf

//, Fracturi care afecteaz inelul


sau centura pelvin. Sunt cele inai frecvente fracturi, mai instabile i mai grave.
/. - Fractur unic a arcului
pei-vin anterior. Fste fractura care
cuprinde ramurile ce compun gaura
obumUorie (ramura superioara a pubeiui i
ramura ischio-pubian) la care se poate
asocia o entors sacroiliac.
2, - Fractura dubl a arcului
/>ci-vin anterior i posterior. ,\u ibst
descrise anterior i au o gravitate
considerahii. Cuprind: fractura crii
deschise1",
fractura
,,pelv!suu!
suprapus" si fractura

J. - Fractura bilateral a arcului


pelvin anterior (Strudd!e Injury"),
C'u-nrnde toate cele patru ramuri care
formeaz gurile obturatorii i delimiteaz
un ses-ment anterior ai bazinului care
cuprin<ie i snnii/a pubian (li.ti. 288).
Poate cau/a leziuni ve/icale. Se asociaz
cu entorsa sacroiliac
4. Fractur dublu i bilateral a
bazinultd (fractura cvadrupl).
5. - Fracturi atipice, ncruciase sau
comitmtive mai greu de sistematizat.

198

GHEORGHE TQMQAIA - Traumatologie osteoaricuiar

Fig, 288 - hractur bilateral a arcului pelvin


anterior (straddle injury). Dup
F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig, 289 - Fractur de cavitate cotiloid


Dup F. H. Netter - Musculoskeletal System

HI. Fracturi articulare. Sunt produse prin cderi pe trohanter sau prin
impaelul capului femural asupra coti l u! ui
cnd genunchiului se Unete puternic de
bordul mainii (sindrom al tabloului de
bord") (fig. 289).
Se pot asocia cu luxaii de old
anterioare sau posterioare m funcie de
abducia sau addueia coapsei n momentul accidentului.
IV. Disjunciile simfizei n sens
transversal, vertical sau anteroposterior,
Mai poate exista si disjimcia sacroiliac
care este nsoit de o disjuncie a simfizei
pubiene sau de fractura arcului peh'in
an-terior.
i,' Decolrile nucleului osos
epi-fi:ar. Decolrile nucleului de cretere
se produce la nivelul crestei rliace, spinei
iliacc anterosuperioare i Uiberozitii
ischiadice.
Avnd n vedere c gradul stabilitii
sau instabilitii este unul din cei mai importani parametri n diagnosticul i tratamentul
fracturilor de bazin redm mai jos i clasificarea Tile preluat de Pro f. Dr. F. Purghel
care analizeaz fracturile inelului pelvin n
funcie de aceti parametri.
Dup Tile fracturile inelului pelvin se
clasific n fracturi stabile i fracturi
instabile dup cum urmeaz:
/. Tipul A: i'iaciun stabile: ( iiji. 290)
Al - fracturi stabile ce nu intereseaz inelul
pelvin;
A2- fracturi stabile, cu afectare minim a
inelului pelvin.
2, Tipul B: fracturi instabile n rotaie,
stabile vertical f f] K. 291 )

3. FRACTURI

199

B2- fractura prin compresiune lateral, de


aceeai parte;
B3fractura
prin
compresiune,
contrala-teral cnd rezult aa numita
fractur n mner de gleat" (bucket
handle).
3. Tipul C: fracturi instabile n rotaie
i vertical (fig. 292)
CI- fractura rotaiona! i vertical instabil
(unilateral);
C2- fractura rotaional i vertical instabil
(bilateral); C3-f racturi asociate cu leziuni
acetabulare.
Clinica fracturilor de bazin
Ceea ce este ce mai important n
fracturile bazinului este faptul c bolnavul
poate s prezinte o stare general alterat

prin oc traumatic sau hemoragie n funcie


de intensitatea traumatismului cauzator. De
aceea este obligatoriu s se fac ia nceput
un examen clinic generat.
Acesta const n nregistrarea
pulsului, a tensiunii arteriale, examenul abdominal, tueul rectal sau vagina la care
se asociaz i un examen neurologic i
urologic.
Examenul local se va efectua cu
pruden datorit riscului complicaiilor.
Astfel putem constata la inspecie o atitudine vicioas n rotaie extern i scurtarea
membrului inferior dac se produce o
ascensiune a hemibazinului sau o luxaie
de old.

B3

Fig. 291 - Fracturi Instabile ale


pe/visu!ui(clasificarea Tile) - tip B

C1

C2

Fig. 292 - Fracturi instabile ale pelvisu/ui(clasificarea Tiie) - tip C

200

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

n caz deprotruzie a capului femural


n cotii se va constata o depresiune la nivelul trohanterului nsoit de echimoza
local.
Lapalpare bolnavul va prezenta dureri intense n punct fix la apsare pe crestele iliace, uneori cu iradiere pe traiectul
nervului sciatic.
Manevrele Verneuil (apsare pe crestele iliace cu apropierea lor) i Ericksen
(apsare n afar pe crestele iliace cu ndeprtarea lor) vor produce dureri posterioare la nivelul articulaiilor sacroiliace i
trebuie efectuate cu blndee. Aceste manevre denot afectarea arcului pelvin posterior.
Examenul radiologie este indispensabil. Se execut o radiografie de fat care
cuprinde bazinul n totalitate, completat
eventual cu radiografii de profil i radiografii n incidenele oblice 3/4 pentru depistarea fracturilor sacrului i cotilului.
Evoluia acestor fracturi este bun,
cu consolidare (bazinul fiind compus din
os spongios bine vascularizat) n aproximativ 8-12 sptmni, n fracturile care
ntrerup inelul pelvin, n fracturile articulare
i disjunciile simfizei pubiene, evoluia este
mai ndelungat cu sechele osteoarticulare
importante.
Complicaiile fracturilor de bazin
I. Complicaiile imediate.
Se mpart n complicaii viscerale,
nervoase i vasculare.
1. Complicaiile viscerale pot afecta
uretra, vezica i ansele intestinale din
aceast zon.

a. - Rupturile uretrei membranoase


se ntlnesc n fracturi i e pubelui cu depla
sare. Uretra mai poate fi secionat de ctre
aponevroza perineal mijlocie n urma
deplasrii laterale a unui hemibazin.
Ruptura este de obicei total i se traduce clinic prin retenie de urin, glob
vezica], senzaia imperioas de a urina,
uretroragie.
La tueul rectal se produce o durere
vie prin apsarea prostatei, n caz de ruptur a uretrei se ncearc introducerea n
vezic a unei sonde Nelatori iar dac nu se
reuete se ncearc introducerea unui
sonde
Pezzer
prin
cistostomie
suprapu-bian.
b. - Rupturile vezicii urinare se pot
produce prin traciunea ligamentelor
pubovezicale sau prin nepare de ctre un
fragment osos.
Ruptura vezicii poate s fie
intra-peritoneal sau extraperitoneal. n
caz de ruptur extraperitoneal se va
constata
o
mpstare
dureroas
suprapubian, lipsa globului vezica! i
lipsa senzaiei imperioase de a urina.
In ruptura intraperitoneal bolnavul
prezint n plus i semnele de iritaie ale
peritoneului: contractar muscular, abdomen dureros iar la tueul rectal vom constata sensibilitatea dureroas a fundului de
sac Douglas.
Ruptura vezicii urinare necesit
lapa-ratomie subombilical cu sutur i
sond vezical sau uretral n funcie de
tipul leziunii.
c. - Leziunile intestinale constau n
rapturi ale anselor intestinale cu peritonit
i apar n traumatisme deosebit de violente.

3, FRACTURI

2, - Complicaiile ncn-<tase anar n


fracturi cu deplasare aic hennhazinuui.
iracturiic de sacru i ivacmne cavuin
cotiloidc cu luxaia capului femural care
poaSe leza nervul sciatic.
.Yi:Tvw/ obturator poale H afectat n
fractura yrcului pcivin anterior iar nervul
femural n fractura ramurii superioare a
pubclui.
hi ~j:ciclurile sacrali/; pot rezulta
leziuni ale rdcinilor nervoase ale plexului
sacral care traverseaz aceast zon.
j. - Complicaiile vasculare survin
btib forma unui hematom po-stiracturar
reiropcritoneal,
Acesta se datoreaz hemoragiei
importante a osului spongios dup fracturi,
la care se adaug rupturde vaselor mn:
obturatorie, fesier, hipogaslric care
asraveaz tablou! clinic al bolnavului.
Clinic se constat prezena unui
hernaton- retroperitonea! cu semne de
iriaie peritoneal care impune n funcie
de gravitatea leziunii o terapie intensiv prin
administrare de snge, oxigen si evemual
dac starea general se agraveaz intervenie chirurgical.
Intervenia chirurgical se face
printr-im ahord retroperitoneal cu
tampo-nare i ligatura vaselor afectate
care este greu de realizai si cu rezuitaie
nefavorabile.
n prezent se ncearc cmbolizarea
vaselor legate printr-un cateter femural
retrograd sub control Rx-tv
Tot n cadrul iezmnilor vasculare pot
fi incluse complicaiile iroMhoembolicc
care devin uneori grave i cai'e necesit o
medicaiie antacoagularit n funcie de
indicii coaunloununei.

201

O. Compiicaiik: tardive. Sun; n


principal complicaii osteoaniculare i
constau n urmtoarele: a. consolidare
vicioasa <:\i ascensionarea unui
hemiba/in: k - hazui ilisificic,
c. - artroza cnxojemura/ dup fracturile
cavitii cotiloidicne (fig. 293); t/. necroza uvafcularci a capului femural (fia.
294):
c. - einorsele cronice rccdivanie ai e
sirnfzei pubiene sau ale articulaiei
sacro-iliace, /. - scolioze secundare eic.

Fig, 293 Artroz coxofemural avansata

202

GHEORGHE TQIWOASA - Traumatologie osteoarticular

Formele clinice ale fracturilor de


bazin
L Fracturi care u ntrerup nivehil
pelvin (fracturi izolate).
Din fericire cele multe fracturi ale
inelului pelvin nu afecteaz integritatea sa.
Enumerm n continuare cteva dintre ele:
/. Fracturi prin avulsie,
Se produc mai ales la atlei. Avulsia
(smulgerea) osoas este determinat de
contraciile puternice ale musculaturii care
se insera la acest nivel. Aceste fracturi
afecteaz:
a. - spina iliac anterosuperioar (fig.
282) ca rezultat al contraciei puternice a
muchiului croitor;
h. - spina iliac anleroinfetioar (fig. 282)
ca urmare a smulgerii de ctre muchiul
drept femural;
c. - tuberozitatea ischiadic (fig. 283) prin
traciune de ctre tendoanele muchilor
ischiogambieri.
Cele mai multe fracturi pot fi tratate
prin repaus relativ la pat. medicaie
antial-gic pn ce durerea cedeaz.
Bolnavii i vor relua activitatea sportiv
gradat iar revenirea la o activitate
complet se va face n aproximativ 3 luni.
2. Fractura aripii osului iliac
(fractura Duverny).
Leziunea nu este aa de frecvent i
se produce n urma unei compresiuni
directe pe faa lateral a aripii osului iiiac
(fig. 283). Muchii puternici ataai de
acest fragment minimalizeaz deplasarea.
Dei pierderea de snge este mare, ocul
hemoragie nu este prezent.

Examenul radiografie trebuie s determine dac acetabulul este cuprins sau


dac articulaia sacroiliac este afectat.
Tratamentul cuprinde repaus la pat
o perioad de 4 sptmni, pe o saltea tare
pn ce pacientul este capabil s fie mobilizat treptat cu ncrcare progresiv.
Fractura se vindec ntr-un interval
de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate prezenta
un ileus paralitic care nu se datoreaz unei
afeciuni viscerale i cedeaz la administrarea
intravenoas
de
soluii
macro-molecuiare.
.9. Fracturile izolate ale ramurilor
pubienei i ischionului.
Aceast fractur izolat a, ramurilor
celor dou oase este mai puin frecvent
i se produce la persoane n vrsta ca
rezultat al unei cderi la acelai nivel (fig.
284Ufig, 285).
n acest tip de fractur pelvisul rmne stabil. O fractur de ramur pubian
sau ischiadic fr alte leziuni necesit ca
tratament numai repaus relativ ia pat 2-3
sptmni pn ce simptomatologia
cedeaz pentru a permite o mobilizare
progresiv cu ncrcare treptat.
4. Fractura sacrului.
Fractura transversal a sacrului este
cauzat de un impact direct care acioneaz
posteroanterior (fig. 286). Diagnosticul
este bazat pe examenul radiografie i
anamnez.
Clinic se constat prezena durerii,
turnefierii i sensibilitii pe partea
poste-rioar a sacrului.
Pot apare i disfuncii neurologice
evideniate prin retenie urinar i scderea
tonusului rectal. Examinatorul trebuie s

3. FRACTURI

fie extrem de atent n timpul tueului reeta!


pentru a evita transformarea unei fracturi
nchise de sacra ntr-o fractur deschis
prin rect care crete mult riscul contaminrii spaiului retroperitoneal.
Dac deficitul neurologic este absent
sau nesemnificativ este indicat un
tratament conservativ prin repaus la pat 4
sptmni dup care va relua mersul treptat
cu ncrcare progresiv.
Dac exist o leziune neurologic
care afecteaz funcia intestinal sau a vezicii trebuie luat n considerare o
decom-presiune
chirurgical
a
rdcinilor nervoase afectate,
5. Fracturile coccisului. Acestea
sunt cauzate de o lovitur direct pe partea
posterioar a coccisului(fg. 287). Tratamentul este simplu ns disconfortul poate
persista mult timp.
Se instituie repaus la pat 4 sptmni
i medicaie antialgic dup care se instituie
mobilizare progresiv.
II. Fracturile cu ntreruperea
inelului pelvin
L Fractura tuturor celor patru ramuri ilio i ischiopubiene (stradale
injury") (fig. 288).
Sunt cauzate de o lovitur direct prin
cdere cu partea anterioar a pelvisului pe
un corp dur sau printr-o lovitur direct
asupra simfizei.
n acest caz potenialul fracturii spre
instabilitate crete. Acest tip de fracturi
ntrerup integritatea arcului pelvin anterior,
n aproape o treime din cazuri este afectat
i tractul urinar.

203
Tratamentul este direcionat spre
prevenirea viitoarelor deplasri ale fragmentelor fracturate.
Se indic astfel repaus la pat cu
pacientul n poziie semieznd timp de
4 sptmni pentru a relaxa musculatura
abdominal urmat de mobilizare
progresiv cnd simptomatologia o permite.
Se poate face i un tratament chirurgical care const n fixarea cu srm a
tuturor celor 4 ramuri care compun gaura
obturatoare i care asigur o stabilitate mai
bun.
2. Fractura prin compresiune
lateral-fractura pelvisului suprapus
(overlapping pelvis") (fig. 279).
Aceasta produce o dubl ntrerupere
a arcului pelvin att la nivelul arcului pelvin
anterior ct i la nivelul articulaiilor
sacroiliace.
Cele mai multe fracturi sunt stabile
deoarece forele care acioneaz aici
cauzeaz o irnpactare a complexului pelvin
posterior lsnd ligamentele posterioare
intacte.
Dac fora continu ligamentele sacroiliace se vor rupe producnd o instabilitate grav a hemibazinului afectat. Cnd
bolnavul este n decubit dorsal
hemipel-visul afectat se reduce spontan.
Examenul radiologie poate releva
astfel numai o deplasare minim, dar examinatorul trebuie s aib n vedere c gradul iniial de deformare a unui hemibazin
este necunoscut i c pot apare leziuni
viscerale semnificative.
Cnd fora lateral este acompaniat
de o for rotaional, fractura la nivelul

204

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie oseoarticular

ramurilor pubiene de o parte este nsoit


de o leziune la nivelul hemipelvisului opus.
Hemipelvisul afectat este deplasat superior i medial fcnd ca picioml s se
roteasc intern i s fie scurtat.
Poziia hemipelvisului rmne stabila
dei rotaia poate afecta n viitor funcia
sa. Corectnd aceast deformare
rotaio-nal se poate crea o instabilitate n
momentul reducerii leziunii posterioare.
Fracturile prin compresiune lateral
sunt parial stabile i prin urmare necesit
rareori tratament chirurgical.
Reducerea manual poate fi obinut
cu bolnavul n decubit dorsal, n anestezie
apsnd n afar i posterior pe
hemipel-visul lezat.
Dup reducere se va face o imobilizare la pat o perioad de 6-8 sptmni
iar dac un hemipelvis este i ascensional
se va aplica o traciune continu.
Dac reducerea nu se poate obine
prin manevre manuale externe, atunci
trebuie fcut cu ajutorul fxatorului extern
care permite dezimpactarea complexului
posterior. Cele dou hemipelvisuri vor fi
meninute apoi n poziie de reducere, n
aceste fracturi este contraindicat
imobilizarea n hamac.
Tratamentul chirurgical este indicat
numai dac reducerea este necesar s
corecteze deplasarea i s refac lungimea
membrului inferior.
Tratamentul chirurgical const n
reducerea deschis i fixare a celor dou
hemipelvisului cu un fixator extern i a
simfizei cu 2 plci i uruburi. Sprijinul pe
piciorul afectat nu va fi permis mai repede
de 3 luni de la accident.

3. Fractura prin compresiune


anteroposterioar -fractura crii deschise (open bookfracture") (fig. 278).
Aceast fractur se produce printr-o
compresiune anteroposterioar cauzat de
o for puternic care lovete frontal
pel-visul la nivelul spinelor iliace
anterosu-perioare sau acioneaz la
nivelul treimii superioare a ambelor
coapse rotate extern.
Dac
foita
acioneaz
din
napoi-na-inte poate produce o leziune
similar caracterizat prin diastazisul
simfizei i ruptura ligamentelor sacroliace
anterioare.
Leziunile pot cuprinde o fractur izolat a ramurilor simfizei pubiene sau o
separare complet a simfizei acompaniat
de luxaia articulaiei sacroiliace de aceeai
parte.
Ligamentele sacrospinale rezist la
rotaia extern a peivisului dar o separaie
de 2,5 cm sau mai mare a simfizei sugereaz c aceste ligamentele au fost rupte
sau s-a produs o smulgere a lor de pe sacru
sau de pe spina ischionului.
Cel mai important, lucru este c puternicele ligamente sacroiliace rmn intacte. Fractura de acest tip este prin urmare
relativ stabil iar tratamentul ei este
direc-ionat spre nchiderea inelului pelvin.
Inelul pelvin poate fi nchis pe cale
ortopedica sau chirurgical.
n tratamentul nechirurgical se folosete imobilizarea n hamac (fig. 295). care
va conduce la apropierea celor dou hemipelvisuri. n 3-4 sptmni dup ce esuturile moi s-au vindecat, hamacul este scos
i nlocuit cu un aparat gipsat pelvigambier
(fig. 296) dup care poate fi nceput tratamentul ambuator.

3, FRACTURI

Fig. 295 - Imobilizare In hamac Dup


F.H.Netter - Muscuioskeletal System

Fig. 296 - Imobilizare n aparat gipsai


pelvigambior Dup F.H.Netter
- Muscuioskeletal System

Apraii.1! gipsai permite mersul cu


sprijin i esle purtat 4-6 sptmni. Dac
se face iratament chirurgical acesta const n reducerea deschis i fixare intern a
simfizei cu plci i uruburi.
Planul ele tratament al acestor fracturi trebuie clar distins de tratamentul aplicat unei fracturi produse prin forfecare
vertical, deoarece radiografiile ambelor
leziuni pot releva imaszini similare.

205
Diferenierea lor necesit o examinare
cu atenie inclusiv o tomografie computerizat,
4. Fractura prin forfecare vertical
(..fractura Malgaigne "y.
Fractura prin forfecare vertical sau
.fractura M l ga i g ne "rezulta n urma unui
traumatism deosebit de puternic. Fora
cauzatoare poate produce o leziune sever
unilateral sau bilateral a pelvisului uneori
cu risc vital prin afectarea viscerelor din
bazin.
Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncia simjizei cu sau
iar fractura ramurilor simfizei,
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 281) sau o luxai c
sacro-iliac (fig. 280) la care se pot
asocia i fracturi ale ilionului i ale
sacrului.
Se mai pot ntlni de asemenea i
fracturi care cuprind spina ischionului sau
procesul transvers al vertebrei 1.5. Dac
se asociaz i ruptura ligamentelor
sacro-turcrale sau sacrospinale se va
produce o instabilitate completa a
heinipelvisulm afectat.
Deoarece fractura Malgaigne este
cauzat de o for considerabil ea poate
s afecteaz multe organe interne
gastroin-testinale. genitourmare, i se
poale nsoi i de leziuni vasculare i
nervoase.
Dac arcul pelvm posterior rmne
mai puin afectat, hemipelvisul poate fi
repus n poziie iniial i stabilizat. Cnd
ambele articulaii sacroiliace sunt lezate
stabilizarea este mult mai dificil.
Tratamentul se aplic ct de curnd
posibil dup accident i trebuie s repun
pelvisul lezat prin manipulare nchis. Oup

206

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiar

anestezie cu o relaxare muscular bun pacientul este poziional n decubit lateral pe


partea nelezat.
Examinai'-nil mpinge cu o mna
osul iliac lezat n jos i nainte concomitent cu ncercarea de rotare a hemipelvisului
afectat pentru reducere, iar cu cealalt
stabilizeaz bolnavul apsnd pe umr (fig.
297), Un ajutor menine cele dou membre
pelvine n abducie.
Dac reducerea reuete se va practica o traciune continu pn la vindecarea
esuturilor moi si a oaselor lezate. Deoarece
multe fracturi Malgaigne sunt instabile,
reducerea nu prea reuete fiind necesar
fixarea intern sau extern ahemibazinuliii.
Meninerea reducerii se poate face
cu ajutorul unui ixator exlern (fig, 298)
sau a dou bare transversale (fig. 299) cu
rezultate bune,
Reducerea deschis i fixarea intern a componentelor lezate i deplasate
confer cea mai bun stabilizare a fracturii
Malgaigne.
Pentru fixarea shnfizei sunt utilizate
dou plci i uruburi {fig. 300).
Dac nu sunt condiii pentru tratament chirurgical, se va aplica un tratament
ortopedic. Procedeul terapeutic const n
suspensie n hamac asociat eu o traciune
continu supracondilian cu o greutate de
I O-1 5 kg, pe o perioad de 60 de zile.
Mersul se reia treptat cu ajutorul
crjelor iar sprijinul pe membrul afectat se
ncepe la trei luni de la accident.
ins de cele mai multe ori aceti bolnavi rmn cu consolidri vicioase, bazin
distoeic si dureri reziduale fapt ce ne face
sa aplicm cu pruden acest tratament.

/' tf

Fig. 297 - Reducerea manual


a fracturii Malgaigne Dup
F.H.Netier - Musculoskeletal System
Fig. 298 - Ostecsintez de bazin

cu ajutorul filatorului extern Dup


F.H.Netier - Musculoskeletal System

3. FRACTUR!

207

5. Fracturile cotitului (fracturi


ace-tabulare).
Leziunile acetabulare sunt mai puin
frecvente, cele mai multe re/ultnd n urma
unor fore puternice aplicate prin intermediul capului femural asupra edilului.
Fracturile coti/ului (fu;. 289) cuprind
de la o simpl avulsic a sprnccnei pn la
o explozie acetabular (ig, 301).
Dup o fractur acetahular capul
femural se poate subluxa sau chiar luxa.
Deplasarea poate s fie anterioar, central
(protruzie) sau posterioar.

vi

Fig. 301

Dup reducere poate exista adesea o


incongruen articular ntre capul femural
i acctabul.
Fracturile acetabulului sunt clasificate
dup Jitdet-Lewurnel n fracturi simple
i asociate.
a, - Fracturile simple cuprind: frac
turile peretelui anterior, fracturile coloanei
anterioare, fracturile peretelui posterior,
fracturile coloanei posterioare, fracturi
raus verse.
b. - Fracturile asociate cuprind:
fracturile peretelui posterior si coloanei
posterioare, fractura ransvers cu fractura
peretelui posterior, fractura n ,.]'", frac
turile ambelor coloane, fractura peretelui
anterior sau coloanei anterioare asoctai
cu o fractur transversal posterioar.
Tratament
1. - In fracturile fr deplasare,
fracturi cu deplasare minim a aceta
bulului sau la bolnavii care nu suport o
intervenie chirurgical tratamentul va fi
neoperator prin traciune continu supracondilian care se menine 6-8 sptmni.
"Dup suprimarea extensiei se vor
ncepe micrile de flcxie. abducie.
adducie i extensie ale coapsei.
Dup ce micrile obinute sunt
C0uiu[iabile bolnavul se va putea niouili/a
cu crje iar ncrcare.
Sprijinul pe piciorul afectat nu e va
Aice mai repede de 2-3 luni. Radiografiile
efectuate la intervale regulate vor putea
confirma \ indecarea fracturii i eventual o
deplasare rezidual a capului femural.
2, - in fracturile cu deplasare si cu

208

GHEORGHE TOWIOA1A-Traumatologie osteoarticular

Fig. 302 - Traciune lateral pentru extragerea


capului femural protruzionat m bazin
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig, 303 - Osteosinteza cavitii cotiioide cu o


plac i uruburi

peutic este di tenta n funcie de forma


anatornociinic.
ci. - In f/'(icnir acca^ularcs cit pr\
-iruzici capului femural bolnavii care nu
pot 11 tratai chirurgical vor benefica de o
fracritme continua complex. Astfel se va
aplica o traciune continua prin femurul
distal pentru a restabili relaia normal ntre
capul femural i acetabul cu o greutate de
l O-15 Kg, dup care se va efectua o radiografie penru a evalua noua poziie a capului
femural.
/". - L ac persist '. siillitxalie a capului femural se va aplica o traciune late-

iar ncrcarea pe membrul inferior afectat


se va face ia 3-4 luni de la accident,
/". - In fracura peretelui p-: steri'r
sau p-_.sler''-superi'ji~al cotilului cu luxaia
posterioar a capului femural se procedeaz de urgen la reducerea lux atici pentru
ndeprtarea riscului de necroz avascular
a capului femural dup care se instaleaz
o traciune transosoas 4-6 sptmni.
ci - In fracturile r:.///' 7c7/t7/e asociate
cu lu\ai;.i cai)!!/!-!/ femural care nu poate fi
redus prin traciune continu se va
efectua intervenie chirurgical i
osteo-smtez cu plac i uruburi a
cotilului (fig.

3. FRACTURI

209
3,10, FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

3.10.1, FRACTURILE
FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart in:
1. - Fracturile femurului pro.ximal;
2. - Fracturile diafizei femurale:
3. - Fracturile femurului clistal.

Ti'atameniii'm fracturile "fr deplasare const n imobilizare ia pat 6 sptmni cu interdicia de sprijin pe picior 3
luni. Fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical prin extirparea fragmentului sau
fixarea lui cu un urub (fig. 305) dac este
mai mare, cu nfundarca captului acestuia
n osul subcondral.

3.10.1.1 Fracturile femurului


proxima!
Fracturile femurului proximal cuprind
fracturile capului femural, fracturile colului
femural i. fracturile masivului trohanterian,

3.10.1.1.1. Fracturile capului


femural
Sunt rare i de regul se asociaz cu
o luxaie coxofemural posterioar cnd
marginea cotilului poate desprinde un fragment din capul femural care poate s rmn nedeplasat sau poate migra in cavitatea articular.
Clasificarea acestora s-a efectuat dup Pipkin i va fi descrisa la luxaiile soldului.
Simpi jmai^ i^gia este neconcludent, cu durere i impoten funcional care
se accentueaz la ncercrile de mobilizare
a oldului.
['lagfi'.siiciil de certitudine este cel
radiologie care evidenia/ fragmentul articular detaat i spaiul articular mrit.
Implic un diagnostic diferenial cu
osteocondrita disecanla a :->o!dului.

Fig. 305 - Osteos/nfeza fracturolor de cap


femural cu uruburi Dup
F.H.Netter- Musculoskeleta! Sysiem

3,10.1,1,2. Fracturile colului


femural
Colului femural separ capul femural
de masivul trohanterian.
Importana acestui capitol este condiionat de:
/. - frecvena ridicola a fracturi: mai ales
ia persoane n vrst; 2. - variclaiea
formelor finalomict1:

210

GHEORGHE TOMOASA-Traumatologie osteoarticular

3. - gravitatea prognosticului vital i


funcional:
4. - dificultile de tratament i consoli
dare;
5. - frecvena i gravitatea sechelelor tar
dive: necroza ischemic avascular, coxartroza, pseudartroza.
n timp ce aceste fracturi reprezint
numai 7% din fracturile oaselor lungi ele
reprezint mai mult de 50% din costul medical al tuturor acestor fracturi.
Acest impact de utilizare a resurselor
medicale reprezint o problem serioas
pentru societate, individ i famiSie.
Cu toate progresele obinute odat cu
mbuntirea cunotinelor de epidemiologie, anatomie i biomecanica articular
tratamentul lor rmne controversat.
Pentru o mai bun nelegere a mecanismului de fractur ct i a complicaiilor
este necesar s abordm structura colului
femural i vascuiarizaia sa.
Structura osoas a colului i capului
femural este o structur morfofuncional
complex, traveee osoase fiind dispuse
n mai multe sisteme (fig. 306)
/. - Sistemul dezvoltat n continuarea
fasciculului superior al sistemului
sacroi-liocotiloidian de la nivelul bazinului
denumit i evantaiul de susinere care se
opune forelor de compresiune.
Este format din travee osoase ce pornesc de pe corticaa superioar portant a
capului ndreptndu-se n jos i extern ctre corticaa inferioar a colului. Ele constituie evantaiul de susinere al lui Delbet.
La partea sa inferioar evantaiul se
condenseaz intersectndu-se cu corticaa
inferioar a colului formnd pintenul Iui

Adams. Partea posterioar a evantaiului


este foarte dur i se intersecteaz cu
corticaa inferioar a colului femural formnd pintenul lui Merkel.
2. - Sistemul dezvoltat n continua
rea fasciculului inferior a! sistemului sacroiliocotiloidian ce se opune foielor de ten
siune.
Pornete de pe corticaa inferioar a
capului i se ndreapt supero-extern ajungnd pe corticaa superioar a colului unde
formeaz o ngroare supracervical".
Intersecia acestor dou sisteme
tra-beculare la nivelul capului confer o
rezisten mrit acestuia i un punct de
sprijin mai bun pentru materialul de
osteosintez.
3. - Sistemul ogival situat n regiunea
trohanterian alctuit din dou sisteme de
travee ce pornesc de pe corticaa intern
i extern i se intersecteaz formnd cuiul
cheii de bolt".
ntre aceste sisteme trabeculare la
nivelul mijlocului coiului exist o zon de
rezisten sczut (triunghiul lui Ward) care

Fig. 306 - Structura trabecular a capului i


colului femural
Dup Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice

3, FRACTURI

reprezint locul de predilecie al fracturilor


medio-cervicale,
ntre 45-60 ani se produce resorbia
mai ales la nivelul traveelor osoase din zona
triunghiului lui Ward, iar dup 60 ani
resorbia osoas afecteaz mai ales sistemul ogival, ceea ce explic frecvena
crescut a fracturilor medio-cervicale la
prima grup de vrst i a celor
trohan-terienc la a doua grup de vrst.
Capsula articular este o structur
fibroasa strns care nglobeaz capul femural i cea mai mare parte a colului.
Anterior capsula se insera pe linia
intertrohanterian i acoper colul n
ntregime iar posterior numai cele dou
tre-imi interne lsnd treimea
extern extracapsular.
Poriunea de col intracapsular nu
este acoperit de periosl cu stratul su profund cambial cu putere osteogenic. Prin
urmare vindecarea colului n aceast poriune se face numai pe cale endostal.
n afar de cazul cnd fragmentele
simt bine impactate. lichidul sinovial poate
liza hematomul postfracturar i prin aceasta
perturb formarea cluului i a matricei
proteice prin mpiedicarea activitii
celulelor osteoprogenitoare i a multiplicrii
fibrelor de colagen.
Vascularizaia colului femural ridic
aceleai probleme pe care le au toate fracturile intracapsulare. Vascularizaia capului
si colului femural este asigurat astfel (flg.
307);
o. - din artera femurala pr',fund se
desprind circumflexele femurale lateral i
medial care vor asigura irigaia pe- cei doi
versani anterior i posterior ai colului.

211

/". - ramura aceiarular a arterei oh urtorii care irig capul pe calea ligamentului
rotund.
c. - artera fesier inferioar i superioara
ce vascularizeaz capul i colul pe raa lor
posterioar,
Aportul sanguin al capului i colului
femural a fost studiat de Crock care a descris astfel sistemul arterial al femurului
proximal pe care l mparte n 3 grupe: /. Un inel arterial extracapsular localizat la
baza coiului femural;
2. - Ramurile ascendente cervicale ale
inelului arterial extracapsular care emerg pe
suprafaa colului femural;
3. - Inelul arterial subsinovia! inracapsuiar;
4. - La acestea se adaug si arterele liga
mentului rotund.
l. Inelul arterial extracapsular provine posterior dintr-o ramur mare a arterei
femurale circumflexe mediale i anterior din
ramuri ale arterei circumflexe femurale laterale. Arterele fesiere superioare i inferioare au un rol minor n formarea acestui inei.
Artsra tavesa

M___ - Artera obturatoare

212

GHEORGHE TQfVIQAlA- Traumatologie osteoarticuiar

2. Ramurile arteriale cervicale ascendente provin din inelul arterial


exracap-sular. Anterior eSe penetreaz
capsula articulaiei la nivelul liniei
intcrtrohanteriene iar posterior e!e trec
dedesubtul fibrelor orbi-culare ale
capsulei.
Ramurile arteriale cervicale ascendente merg n sus sub stratul reflectat al
sino-vialei pn aproape de cartilajul
articular.
Aceste artere sunt cunoscute ca artere
retinaculare descrise iniial de Weitbrecht.
Aceast apropiere a arterelor retinaculare
de os ie expune la riscul leziunilor n orice
fractur de col femural.
Arterele cervicale ascendente n timp
ce traverseaz suprafaa colului femural
trimit ramuri n interiorul acestuia.
Ramurile arteriale cervicale ascendente pot fi divizate n patru grupe (anterioare, posterioare, laterale i mediale) n
funcie de relaia ior cu colul femural.
Dintre acestea, sistemul lateral furnizeaz cea mai mare parte a aportului sanguin al capului i colului femural
.?. La marginea cartilajului femural,
pe suprafaa colului, arterele cervicale
ascendente formeaz al doilea inel denumit
inelul
arterial
subsinovia
intracapsu-!ar ", Inelul poate fi complet
sau incomplet depinznd de variaiile
anatomice.
La nivelul colului exist astfel o reea
anastomotic bine dezvoltat compus din
ramuri
ale
sistemului
arterial
extracapsu-lar, ale arterelor cervicale
ascendente i ale inelului arterial
intracapsular subsinovia, precum i ale
vaselor nutritive intrame-dularc.
De la nivelul inelului arterial
subsinovia intracapsular pornesc ramuri

arteriale care penetreaz capul femural.


Distrugerea acestui inel are o semnificaie
important n fracturile intracapsulare nalte
mai ales dac afecteaz punctul de intrare
al vaselor din grupul lateral cnd va rezulta
o necroz avascular a capului femural.
Dup ce arterele din inelul arterial
subsinovia intracapsular au penetrat capul
femural ele vor deveni artere epifizare.
4. Artera ligamentului rotund este
o ramur a arterei obturatoare sau uneori a
arterei circumflexe femurale mediale.
Funcia acestei artere a fost descris n
mod variabil.
Vasele din ligamentul rotund au un rol
mai puin important n vascularizaia
capului femural fiind responsabile pentru
o arie mic n circulaia subsinovial.
Anastomozele dintre arterele ligamentului rotund i celelalte artere sunt variabile.
Cnd se produce fractura colului
fe-mural vasele intraosoase sunt rupte,
circulaia capului femural rmnnd
dependent de vasele retinaculare i n
parte de vasele ligamentului rotund.

Mecanism de producere
Este de obicei un mecanism direct
prin cdere pe old.
Mecanismul indirect este reprezentat prin adducia forat a coapsei mai rar
prin abducie sau printr-o torsiune puternic a membrului inferior.
Clasificarea fracturilor de col femural se face dup mai multe criterii:
1. Clasificarea AO (fig. 308) Femurul
proximal este numerotat cu 3.1., iar
fracturile de col femural cu litera B:

213

3. FRACTURI

2. Clasificarea anatomo-topografic a lui Delbet (fig. 309)


mparte fracturile colului femural n
fracturi subcapitale, fracturi mediocervicale
i
fracturi
bazicervicale
(cervico-trohante-riene).

83

Fig. 308 - Clasificarea AO


a fracturilor colului femural
Dup Miiller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures

Bl- fracturi de col femural subcapitale cu


deplasare minim;
B2- fracturi de col femural transcervicale;
B3- fracturi de col femural subcapitale cu
deplasare;
Subgrupele fracturilor de col femural
sunt divizate astfel:
B 1.1.- Fractur impactat n valgus cu
basculare posterioar peste 15; B 1.2.Fracturi impactate n valgus cu
basculare posterioar moderat sub 15;
B 1.3.- Fracturi fr deplasare; B2.LFracturi bazicervicale; B2.2.- Fracturi
medio-cervicae prin adducie;
B2.3.- Fracturi mediocervicale prin forfecare;
B3.1.- Fracturi n varus moderat; B3.2.Fracturi cu translaie moderat; B3..3.Fracturi cu mare deplasare n varus sau
n translaie.

3. Clasificarea patogenic a lui


Bohler.
Bohler clasific fracturile colului femural n:
. - fracturi n adducie. Sunt cele mai
frecvente, cu deplasarea fragmentelor, fr
angrenare, cu micorarea unghiului
cervi-co-diafizar. Tratamentul este dificil i
prognosticul rezervat.
b. - fracturi n abducie. Sunt mai rare
cu fragmente angrenate iar unghiul
cervi-co-diafizar
este
mrit
n
coxa-valga. Tratamentul este mai uor iar
prognosticul este favorabil.

Fig. 309 - Clasificarea fracturilor


de col femural dup Delbert

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

214

4. Clasificarea biomecanica a lui


Pawels.
Pawels mparte aceste fracturi (fig.
310) dup unghiul format de traiectul de
fractur cu orizontala astfel:
a. - tipul I- unghiul traiectului de fractur
pn la 30;
b. - tipul H-unghiul traiectului de fractur
ntre 30-50;
c. - tipul HI-unghiul traiectului de fractur
ntre 50 i 70;
Aceast clasificare este important
pentru c n funcie de unghiul format predomin tortele de compactare sau cele de
dezangrenare. n fracturile de tip I traiectul
de fractur este aproape orizontal, deplasarea fragmentelor minim, fragmentele
sunt angrenate iar forele musculare exercit
o compactare spontan. In fracturile de
tip 11 i III traiectul de fractur se apropie
de verticala, fragmentele sunt deplasate, iar
reducerea i meninerea sunt dificile, foiele
musculare acionnd ca nite fore de forfecare.

30

5. Clasificarea lui Cooper.


mparte facturile coiului femural n
fracturi
intracapsuiare
i
fracturi
extracap-suare. Aceast clasificare este
relativ ntruct fracturile de la baza colului
femural sunt anterior intracapsuiare i
posterior extracapsulare.
6. Clasificarea lui Soeur.
Are n vedere traiectul de fractur
deseori sinuos i pintenul format de linia
de fractur cu marginea inferioar a colului
femural. Astfel se mpart n fracturi cu cioc
distal i fracturi cu cioc proximal (fig. 311).
n fracturile cu cioc distal (transversale) pintenul osos aparine fragmentului
cervico-diafizar, linia de fractur fiind
orizontal.
Acestea cuprind fracturile tip l Pawels
i fracturile prin abducie a lui Bohler. n
fracturile cu cioc proxima! pintenul osos
aparine segmentului cervico-cefalic, linia
de fractur fiind aproape vertical.
Este o fractur frecvent i foarte
grav i corespunde tipului II i III Pawels
i fracturile prin adducie Bohler.

so-

Fig. 310 - Clasificarea fracturilor


de col femural dup Pawels

Fig. 311 - Clasificarea fracturilor de col femural


dup Soeur

3. FRACTURi

Fig, 312 - Clasificarea fracturilor


de col femural dup Garden

7. Clasificarea Garden.
Are la baz aspectul radiologie al
traiectului de fractur n imaginea
radio-logic anteroposterioar i orientarea
sistemului trabecular al capului i colului
femural (fig.312)
a. - Fracturile Garden L Sunt frac
turi incomplete n care cortexul superior
este fracturat n timp ce cortexul inferior
este intact.
Aceasta duce la o angulare n valgus
a facturii datorit impactrii superioare.
Fractura este relativ stabil dei deplasarea
poate fi semnificativ n unele cazuri.
Fractura de stres" este o variant a
acesteia i este de regul incomplet i nu
are impactare n valgus.
b. - Fracturile Garden II. Sunt frac
turi complete fr deplasare. Acest tip de
fractur poate fi mai dificil de diagnosticat

215

iniial, necesitnd repetarea filmului la 10


zile sau chiar scintigrafie cu Th"9 !a 48 de
ore care s confirme suspiciunea clinic.
c. - Fracturile Garden III. Sunt frac
turi complete dar cu un anumit grad de
deplasare. Poriunile proximale i distale
ale fracturii rmn n contact, corticala
posteroinferioar este rupt n arc frnt,
repliul pectineo-foveal pstrat, capul femu
ral basculat n abducie iar fragmentul distal
rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural i verticale la nivelul
colului femural formnd un arc de bolt
cu aspect gotic".
d. - Fracturile. Garden IV. Sunt frac
turi complete cu deplasare total, sinoviala
i repliul pectineo-fovial sunt rupte iar frag
mentele osoase deplasate complet.
Traveee osoase ale capului apar normai orientate i paralele cu traveele cervicale dar deplasate nuntru iar colul femural
pare scurtat.
Diagnosticul de certitudine se pune
obligatoriu prin efectuarea unei radiografii
de fa i profil. Pe radiografie este necesar precizarea locului de plecare al traiectului de fractur la nivelul colului deoarece
dac este situat imediat la periferia cartilajului lezeaz pediculul vascular superior.
Pe radiografia de profil se observ
cominuia corticalei posterioare prin apariia la reducere a unui spaiu gol
cervico-ce-falic care confer instabilitate
i permite redeplasarea fragmentelor.
De multe ori traiectul exact al fracturii
este precizat numai dup traciune pe masa
ortopedic i necesit adaptarea tipului de
osteosintez.

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

216

Simptomatologie
Aceasta difer dup cum fragmente!e
osoase sunt sau nu angrenate.
In frucnifiU: angrenate sau cele incomplete predomin semnele subiecli\e:
durere spontan i la palpare la baza triunghiului femural Scarpa exacerbat la mobilizarea pasiv a oldului i impoten funcional relativ sau absolut.
/// Irciciuri/t' cu deplasare i
neiingi'e-nate simptomatologia este mai
complex.
Subiectiv vom avea durere la baza triunghiului femural Scrna i impoten
funcional total caracterizat pun imposibilitatea bolnavului de a-si imobiliza picioml
pe planul palului.
La examenul obiectiv vom constata:
/ - adihuia membrului inferior: ?.. semigrea aparent a membrului inferior
datorit
aciunii
muchilor
peK
itrohan-leneni
care
ascensioncaza
trolianlerul marc: 3. - i': italia exicrn a
piciorului pe planul patului datorit
aciunii muchilor rotaton externi care nu
mai ntmpin opozii;1, co-lilului;
-/. - seninul l.au^ic1' care consta m
bom-barc;i niinghiului Scarpa prin
orientarea anienoar a colului femural; ,\ M'minil i/Y/.v care const m hipoUima
musculaturii 'fesiere i relaxarea fasciei late;
i'i. - mtreriipcivu lunci ^ekilon-Roser nag,
31 ? j care unete spina ihac
antero-supe-noar. cu vrful marelui
trohantcr i tube-rozitatea ischiadic:
:, - lUuiJificiii'ca Unici .SViJr/mvAvr (fig.
3 14) care unete marele trolianter cu spina
ihac aiiterosiipcnoar i ombilicul, in
irac-u.iri e ele col lemural acesia nu mai
trece

Fig. 315-

3. FRACTUR

Fig. 316 - Linia suprasimfizar Peter


Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremitii femurale superioare

8. - modificarea triunghiului Bryant (fig.


315) care este un triunghi dreptunghic isoscel obinut prin ducerea unei linii orizontale
prin spina iliac anterosuperioar i o verti
cal prin trohanterul mare. n fracturile de
co! femural acesta va deveni un triunghi
dreptunghic cu laturile inegale;
9. - ntreruperea liniei suprasimfizare
Peter (fig. 316) care unete vrfurile celor
dou trohantere mari i trece prin marginea
superioar a simfzei pubiene.
Diagnosticul clinic este uor de stabilit n baza simptomatologiei i a examenului radiografie ns diagnosticul diferenial se impune cu: contuzia simpl de old,
luxaia anterosuperioar a oldului, luxaia
posterosuperioar a oldulitij fractura de
cotii cu sau fr protruzie acetabular i
fracturile trohanteriene.
Complicaii
I. Complicaii imediate. Sunt de
ordin general cu risc vital datorit imobilizrii prelungite mai ales n cazul vrstnicilor. Dintre acestea amintim:

217

/. -pneumopatii mai aes cele grefate pe


un plmn de staz la bolnavi cu insuficien cardiac sau la bronitici cronici i
care mbrac forma pneumoniilor,
bronho-pneumoniilor,
alelectaziei.
Produc o decompensare rapid cu
insuficien respiratorie acut si evoluie
letal;
2. - complicaii cardiace cu insuficien
cardiac i edem pulmonar acut;
3. - complicaii urinare mai ales ia prosatici cu retenie de urin, infecii urmare
sati chiar agravarea unei insuficiene renale
cronice;
4. - escarele de decuhit n zonele de com
presiune tegumentar ndelungat (sacral,
calcaneean, trohanterian);
5. - embolii pulmonare datorit tromboflebitei i care implic un tratament profi
lactic cu anticoagulante i antiagregante
pachetare.
II, Complicaii tardive. Sunt reprezentate de: pseudartroz, necroza
avascu-lar i coxartroza.
Cauzele acestora sunt de ordin vascular, sinovial, biomecanic ia care se adaug
manevrele intempestive de reducere, actul
chirurgical incomplet, tipul de fractur i
terenul tarat.
Tratament
Ceea ce caracterizeaz fracturile colului femural este faptul c tratamentul lor
este dificil i se soldeaz adesea cu tulburri
de consolidare care duc la pseudartroz.
Aceasta se datoreaz deficienelor de tratament i particularitilor de vascularizaie.
Un alt element nefavorabil consolidrii este suprafaa mic de contact ntre

218

GHEORGHE TQMQAiA - Traumatologie osteoarticular

suprafeele fracturate ceea ce necesit o


reducere anatomic deseori dificil de realizat. La aceasta se adaug i faptul c suni
fracturi intracapsulare n care lichidul
sino-vial mpiedic vindecarea fend
hematomul postfracturar.
raamentul ideal al fracturilor ele col
femural const ntr-o consolidare anatomic cu pstrarea capului femural prin reducere i fixare intern. Dar exist i situaii
cnd bolnavul este mai bine tratat, prin nlocuire endoprotetic, ferindu-l astfel de
complicaii ulterioare.
raamentul de raz este chirurgical
i recurge la reducerea fracturii pe cale extern i meninerea acesteia printr-un mijloc
de osteosintez corespunztor.
Reducerea fracturii se face pe masa
ortopedic prin traciune, abducie i rotaie
intern (fiy. 3 7).

Fig, 317 - Reducerea fracturii de col femural


pe masa ortopedc
Dup Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremitii femurale supenoare

L Osteosinfeza fracturilor de col


femural se face cu uruburi paralele (fig,
318) sau dup principiul Iriangulaiei fig.
319). Se pot folosi uruburi AO de spongie
de 6,5 mm n diametru sau uruburi
cane-late AO (fig. 320). Captul
urubului trebuie s se opreasc la 6-8
mm de cartilajul articular. uruburile
trebuie s ia contact cu corticala extern
ntr-o zon in care aceasta este foarte
rezistent, apoi s se sprijine pe corticala
inferioar mai dens a colului femural i sa
fie poziionat n centrul capului femural n
zona de ntretiere a tra-veelor osoase.
unibunle trebuie s lie poziionate n
vaigus i ct mai aproape de corticala
posero-inferioar a colului femural.
La tineri dac reducerea ortopedic
a fracturii nu reuete se va trece la reducere chirurgical i fixare intern cu uruburi.
Dup intervenia chirurgical este interzis sprijinul pe membrul inferior timp de
cel puin 6 sptmni, deplasarea bolnavului fcndu-se cu crje pe membrul inferior neafectat. Sprijinul total pe membrul
inferior afectat se va face dup trei luni de
la operaie n funcie de rezultatele controlul
radiologie.
2. - Osteosintez fracturilor de col
femural se mai poate face cu broe Kirschner (fig. 321} sau Knowles (lg. 322) sub
control RY-/V cu monitor i amplificator
de imagine,
A lie ni! j!'.ace de ^siec-smiez sun:
3. - urubul cu compresiune dina
mica DHS (dynainic hip screw) dar numai
n fracturile baz.icervicale.
4. - fixarea cu. dou cuie elastice
modei Finea (fii_T. 323}

3. FRACTURI

219

i.

220

GHEGRGHE TQMOAIA- Traumatologie osteoarticulara

Fig, 326 - Osteoiomie inicrtrcnantcrian

sil

rja \'alqizare O u pii


Vomea A , Gorun N

Fig. 327

3. FRACTURI

n fracturile de tip Garden i. H i M J


se prefer osteosniteza cu uruburi iar n
tipul i. i II si osteosinteza cu broe
Kjrsch-ner sau Knowels.
Vom fi ateni ca Sa reducerea fracii
-rilorde col femural s relaeem unghiul
cer-vico-diaflzar ia 130'' i unghiul de
antever-iiunc al colului ia 12".
In fracturile tip (arden IV la tineri se
prefer reducere i fixare cu uruburi, iar
la btrni tarai cu stare general precara
se prefer artroplustia oldului cu
endopro-tez parial tip Moore (tg. 324)
sau endo-proteze intermediare (bipolare)
Cflg. 325).
In fracturile tip Garden IV se mai poate efectua
la
tineri
osteotomia
intcrtrohan-terian de vagizare tip
Fa\vels (fig. 326) care transform forele
de forfecare n forte de compresiune i
fixarea c o Sama placa ! uruburi.
Judel practic asocierea grele! recoltat din creasta mtertrohanterian aplicat
pe faa posterioar a coiului femural i nfipt n capul femural, paralel cu osteosinteza cu uruburi (ftg. 327)
La persoane cu vitalitate bun ia care
osteosinteza a euat se poate aplica o endtv
protez total de old necim.enta.ta daca
vrsta este bisb 60 de ani (fig. 329} sau
endoproteze totale de old cimentate dac
vrsta este peste 60 de am (fig. 328).
Aplicarea endoprotezeior necesit o
poziionare corecta att a cozii acesteia ct
i a cupei acetabulare
In cazuri as-,catc ele fracturi ele c f.) l
femural i fracturi de diafiz femural
trebuie nti redus i stabilizat fractura
de col femural dup care va ii tratat fractura de diafi/ femural.

221
Tratamentul ortopedic nu mai ese
astzi utilizat. HI const in imobilizare n
aparat gipsai pelvipianic-tr 6-8 sptmni i
a fost utilizat n fracturile de tip Garden
si H.

Fig, 328 - Atroplastie de old cu endoprotezs


total cimentat

222

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

imobilizarea cu botin gipsat


antiro-taional este contraindicat
deoarece permite micri de rotaie n
focarul de fractur.
La btrni, persoane tarate, care nu
pot fi operate se aplic un tratament
funcional care const n repaus la pat 4-5
zile pn la cedarea durerilor dup care
bolnavul va fi ncurajat s-i reia mersul.
Astfel cu preul obinerii unei
pseudar-troze deliberate bolnavul este
ferit de riscurile unei intervenii
chirurgicale.

3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanterian este delimitat
proxima! de linia inertrohanterian iar distal
de un plan transversal care trece pe sub
trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc pe
un esut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente dect
fracturile de col femural, bolnavii afectai
avnd o vrst de 65-75 ani, n medie cu
10 ani mai mult dect bolnavii cu fracturi
de col femural.

Mecanism de producere
Cel mai frecvent este un mecanism
direct, prin cdere pe trohanter mai rar un
mecanism indirect prin smulgere de ctre
muchii pelvitrohanterieni a vrfului marelui
trohanter.
Clasificare
Dup Jensen clasificarea fracturilor
trohanteriene trebuie s ndeplineasc dou
criterii:

1. -s evalueze posibilitatea obinerii unei


reduceri anatomice stabile;
2. -spermit evaluarea riscului pierderii
secundare a reducerii dup fixarea intern.
Au fost propuse astfel cteva sisteme
de clasificare a acestor fracturi.
1. Clasificarea Kyle.
Se bazeaz pe traiectul liniilor de
fractur i stabilitatea fragmentelor osoase
(fig. 330).
Pentru aprecierea corect a traiectului
de fractur i stabilitii acesteia este necesar i o imagine radiografic de profil.
Clasificarea a fost propus n cadrul
unui centru de cercetare i este cunoscut
sub denumirea de clasificarea Centrului
Medical Hennepin.
Aceasta distinge urmtoarele tipuri de
fracturi:
. - tipulI(2\ %) fractur pertrohanterian
simpl, stabil fr deplasare;
b. - tipul II (36%) fractur pertrohanterian
stabil cu deplasare n varus, fractura
trohanterul ui mic;
c. - tipul III (28%) fractur cominutiv a
pertrohanteriene instabil cu deplasare,
cominuie posterointern i deformare n
varus, fractura micului trohanter;
d. - tipul IV(\ 5%) fractur cominutiv a
pertrohanteriene cu extindere subtrohanterian, instabil cu deplasare i deformare
n varus, fractura micului trohanter.
2. Clasificarea Boyd i Griffn.
Aceasta prezint un sistem bazat pe
stabilitatea i meninerea reducerii fracturii.
Este o clasificare anatomo-patologic mai
rar folosit. Conform acestei clasificri

3. FRACTURI

223
Tip ii
Tip IV

fracturile trohanteriene se mpart n patru


tipuri (% 331):
tip L - fracturi pertrohanteriene simple;
lip ii. - fracturi pertrohanteriene cominutive;
tip III. - fracturi cu ohlicitate inversat ce
trec imediat sub micul trohanter;
tip IV. - fracturi per i subtrohanteriene.

Tip!
Fig. 330 - Clasificarea Kyle a
fracturilor trohanteriene
a.

Tip!!
Fig. 331 - Clasificarea Boid i Griffin
a fracturilor trohanteriene

Fig. 332 - Clasificarea Evans


a fracturilor trohanteriene

224

GHEORGHETQMQAIA- Traumatologie osteoarticular

3. Clasificarea Evans.
Se bazeaz pe principiul stabilitii sau
instabilitii fracturii. Prin urmare Evans
mparte fracturile trohanteriene n fracturi
stabile i instabile i le grupeaz n dou
tipuri principale (fig. 332):
Tipul I - au traiectul de fractur oblic
de sus n jos i din afar nuntru. Se mpart n:
a. - fracturi pertrohanteriene fr depla
sare, stabile;
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile
datorit meninerii integritii corticalei in
terne.;
c. - fracturi pertrohanteriene cu deplasa
re, ireductibile. Sunt fracturi instabile dato
rit pierderii sprijinului corticalei interne;
d. -fracturi cominutivQ pertrohanteriene
instabile. Instabilitatea este dat de frag
mentarea corticalei interne.
Tipul II - suni fracturi instabile cu
oblicitate inversat datorit tendinei de
deplasare n varus a diafizei femurale prin
contracia muchilor adductori.
Pentru o mai bun aprecierea a stabilitii fracturii este necesar o radiografie
iniial i una obinut dup tentativa de
reducere.
Pe radiografia iniial se apreciaz traiectul liniilor de fractur iar pe radiografia
dup reducere se apreciaz contactul medial i stabilitatea.
Simptomatologie
Semnele subiective se caracterizeaz
prin durere intens n afara bazei triunghiului femural Scarpa i impoten funcional total.

Examenul obiectiv relev n fracturile


cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a membrului inferior nsoit de adducia coapsei
i rotaia extern a piciorului.
n fracturile trohanero-diaftzare se
produce o deformare a bazei coapsei n
cros cu convexitatea extern, rotaie extern a piciorului, scurtare mare a membrului
inferior cu 6-8 cm i o uoar flexie a coapsei.
Lapalpare vom decela mobilitate patologic i crepitaii osoase, atenia fiind
ndreptat spre posibilele complicaii
vas-culo-nervoase.
Pentru confirmarea diagnosticului
este necesar o radiografie AP n rotaie
intern i o radiografie n inciden lateral. Dac radiografia este efectuat n
rotaie extern marele trohanter se rotete
posterior i acoper n parte linia de fractur mpiedicnd detaliile radiografce.
Incidena lateral este foarte important pentru a determina: mrimea, localizarea i cominuia posterioar, responsabile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii.
Fracturile trohanteriene se produc
mai frecvent pe oase osteoporotice. Prezena osteoporozei este important deoarece fixarea fragmentului proxima! depinde
n ntregime de calitatea osului spongios
prezent.
Dei corticala medial este responsabil n cea mai mare parte de stabilitatea
fracturii, totui buna calitate osoas n capul i colul femural este esenial pentru
fixarea fragmentelor.
Avnd n vedere importana calitii
osoase n determinarea stabilitii fracturii,
Singh a introdus metoda evalurii gradului

3. FRACTURI

225
A fost recomandat i utilizarea cimentului acrilic pentru mbuntirea fixrii
la pacienii osteoporotici. Dar aceast tehnic crete complexitatea procedeului i
poate duce la mpiedicarea consolidrii
dac cimentul acrilic a fost aplicat ntre
fragmentele osoase.
Evoluie. Regiunea rrohanterian fiind
bine vascuarizat, cu esut osos spongios
bine reprezentat, fracturile de la acest nivel
dac sunt corect tratate au anse bune de
vindecare. Dar la btrni se nregistreaz
o mortalitate ridicat datorit complicaiilor
instalate prin repausul prelungit la pat.

Complicaii
l. Complicaiile imediate sunt date
Fig. 333 - Indicele lui Singh

de osteoporoz bazat pe examinarea


radio-grafic a femurului proximal (fig.
333)
El a introdus o scar de apreciere a
osteoporozei (indicele lui Singh) de la l la
6 (gradul l este osteoporoz sever iar gradul 6 reprezint osul normal).
Incidena complicaiilor fixrii interne
la pacieni cu osteoporoz gradul 1-3, cu
fractur stabil cu dou fragmente este
asemntoare cu a fracturilor cominutive
instabile la oase cu osteoporoz gradul
4-6.
Dac osul este osteoporotic plasarea
tijei sau a lamei plac la nivelul capului femural duce la o inciden crescut a
migrrii, ncovoierii sau secionrii acestor
mplnte.

de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecii urinare;
c. - irombembolii;
d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractur
este o complicaie foarte rar;
/ - leziuni vasculare.
1. Complicaiile locale tardive sunt;
a. - consolidarea vicioas n coxavara. Este cea mai frecvent dintre complicaiile tardive i const n micorarea
unghiului cervico-diafizar la 90 cu scurtarea membrului inferior respectiv. La
persoane active necesit osteotomie i
fixare cu o lam-plac i uruburi.
b. -pseudarlroza. Este o complicaie
rar ntlnit, mai ales n fracturile comi
nutive instabile cnd nu s-a putut realiza o
fixare stabil a fragmentelor.

226

GHEORGHE TOWiOAIA - Traumatologie osteoarticular

Diagnosticul diferenial se face cu


contuzia de old, luxaiaposterosuperioar
de old i factura de col femural, afeciuni
n care examenul radiografie ne ajut la
stabilirea unui diagnostic corect.
Tratament
Majoritatea fracturilor trohanteriene
trebuie tratate operator avnd n vedere
uurina nursingului, posibilitatea mobilizrii rapide, scderea mortalitii, restabilirea funciei oldului, scopul fiind aducerea
pacientului la statusul preoperator n cel
mai scurt timp.
Obiectivul tratamentului chirurgical
este realizarea stabilitii interne a fracturii.
Stabilitatea fracturii trohanteriene este
determinat de cinci factori:
1. - calitatea osului;
2. - geometria fracturilor;
3. - reducerea fracturii;
4. - tipul implantului;
5. - plasarea implantului.
Prin urmare avem sub controlul nostru calitatea reducerii, alegerea i plasarea
implantului. O stabilitate bun a reducerii
necesit un contact bun a corticalelor medial i posterioar.
Reducerea anatomic este ideal dar
dificil n cadrul fracturilor cominutive. De
aceea, n aceste fracturi este indicat o
reducere mai puin anatomic dar stabil.
Referitor la geometria fracturilor i
stabilitatea acestora se poate afirma c o
fractur este cu adevrat stabil dac dup
reducere are un contact cortical fr un
spaiu gol, medial sau posterior. Acest contact previne deplasarea fracturii n varus
sau retroversie.

Este de important primordial n


tratament s distingem pe baza examenului
radiografie, stabilitatea sau instabilitatea
fracturii bazat pe geometria ei i pe posibilitatea restabilirii contactului osos medial
i posterior.
n fracturile stabile corticala medial
a fragmentelor proximal i distal nu este
cominutiv i nu exist nici o deplasare a
micului trohanter.
Importana micului trohanter n evaluarea stabilitii fracturilor este dat de mrimea i deplasarea sa. Datorit localizrii
sale posteromediale atunci cnd este fracturat i deplasat, rezult un defect posterior i medial al suprafeelor fracturate.
Defectul medial duce la tendina de
deplasare n varus iar cel posterior la tendina de deplasare n retroversie, ambele
putnd duce ia incurbarea, ruperea sau secionarea implantului.
Stabilitatea fragmentelor fracturate
contribuie la meninerea integritii
implantului. Nici un dispozitiv nu rezist
singur la ncrcare dup fixarea fracturilor
instabile.
Complicaiile care apar n urma deplasrii n varus cum ar fi secionarea i ruperea implantelor, penetrarea lor n articulaie,
trebuie prevenite printr-un tratament adecvat bazat pe determinarea stabilitii fracturii.
n fracturile trohanteriene instabile tratamentul este o problem serioas i dificil avnd n vedere complicaiile semnificative cum ar fi: 7. - euarea
mijloacelor de fixare; 2. - ntrzieri n
consolidare sau neconsoli-dri;

227

3, FRACTURI

j. - >)efieU",:;rea mi)ioaceior de osteosintez


prin capul i colul femural cu distrugerea
articulaiei oldului:
4. - operaii multiple:
5, - creterea ratei mortalitii:
Iitili'C mijloacele de 'iie.-.-sintezil
amin fim:
L - urubul dinamic de compresiune DHS
(dynaimc hip screw} (fig. 334);

.?. - cuiul gama (gama nail) (fig. 23);


J. - urubul de compresiune condiiian DCS
(dynaraic compression screw) (11 g. 335);
4. araa-plac AO cu unghiul de nclinaie
de 30 (fig. 336):
5. - lama-plac condiiian cu unghiul de
95 c(fig.337);
6. - placa dubl care prin suprapunere m
piedic migrarea uruburilor.

Fig. 334 - Osteosinleza fracturilor trohanteriene cu DHS


Dup F.H.Netter - Muscuioskeleta! System

228

GHEORGHE TQMQAiA - Traumatologie osteoarticular

Fig, 337 - Oseosinteza fracturilor

In curi;! timpuriu au mai fost uiilizalc


i cuiul-plaoa Neufcki i Maci .aughlincrire
astzi ;TU se rnai folosesc,
uriil'ul Ciifh'tniu. t/t' (.:'." nipresiiive
i'L.HS) siandard csie utilizat cu precdere
n fracturile rohantenene iar n fraciunie
lroha.ntero-d.iafiza.re se utilizeaz unibu!
dinamic de compresiune eu coad lung.
Ciiiu!gama are cea rnai hun indicaie in fracturile interlrohaneriene iar cuiul
t^ama cu coac lunga se folosete in fracturile trohaniero-diafizare. In liacrurilc
tro-hantero-diafizare se rnai foloseMe i
placa promulat tip Maquc i urubia'!.
:

J:',irn>lii:a!>le fixrii interne eu rnii-

teosintezei eu ajutori.!) tijelor elastice.


Dato-ntinseiiilorti]eior
n
canalul
medularde-a lungul liniilor de foi
momentul ncovoierii este considerabil rnai
mic dect la mijloacele standard (fig,
338).
Martmek a demonstrat ea i atunci
cni suportul conica) este srac, uuii/'area
tijelor flexibile i reducerea m uor valg a
fracturii duce ia o fixare stabil si ia o scdere a uetei'iorrii imparituli;i.
Avantajele t ijelor elastice1 introduse
de isnder n 1970 surit;
4, Kcth'rci; mortalitii pos'-operatorii
S-uu semnalat i c.'.rnplu. cilii
^cmni-iicaiivc cum ar (i: migrarea tijelor,
perforarea capului femurai. consolidri
\'icioase n rotaie extern.

3. FRACTURI

versie i a recomandat o abducie a fragmentului distal pentru a mbuntii stabilitatea reducerii.


n afara malroaiei, durerea de genunchi, redoarea articular i fracturile
supra-condiiene
sunt
complicaii
importante ale fixrii cu tije elastice.
Tijele elastice Ender se introduc
su-pracondiiian intern prin perforarea
cortica-lei cu o epu sub control Rx-tv
dup prealabila reducere a fracturii pe masa
ortopedic (fig. 339)
Mersul cu sprijin i ncrcare progresiv este permis la 10-20 zile de la operaie
n fracturi stabile.
Praf. A, Firic i-a adus contribuia
la mbuntirea sistemului de tije elastice
i a confecionat modelul cu autoblocare
care nu mai permite migrarea ulterioar a
lor.
El a introdus sistemul de fixare tip C
cnd ambele tije au fost introduse supra-

Fig. 340 - Osteosinteza fracturilor


trohanteriene cu dou tije elastice tip Ender
bazat pe principiu SC

229

condilian intern i sistemul SC cnd o tij


a fost introdus supracondilian intern i
cealalt supracondilian extern (fig. 340)
Prin contribuia sa a adus o mbuntire semnificativ n ceea ce privete fixarea fracturilor trohanteriene i stabilitatea
implantului, bucurndu-se de o apreciere
internaional.
Tehnica constituie o metod valoroas i la pacienii cu risc chirurgical crescut.
n fracturile instabile aceast tehnic
necesit o protecie postoperatorie prin
aplicarea unei traciuni continue suplimentar, pe o perioad de 3-4 sptmni.
Mai nou aceast protecie a fost realizat cu ajutorul unui fixator extern care nu
mai necesit imobilizarea la pat a bolnavului.
Diformitatea rezultat prin rotaia
extern i problema redorilor articulaiei
genunchiului determin utilizarea tijelor
flexibile cu pruden la tineri, metoda
avnd o indicaie bun la persoane n
vrst,
La persoane in vrst cu un grad marcat de osteoporoz si o cominuie ridicat
s-a propus artrcplastia de old cu o protez special.
Dintre metodele de tratament ortopedic care sunt mai rar folosite amintim i
traciune continu pe o perioad de 6-8
sptmni.
Aceasta conduce adesea la complicaii secundare datorit imobilizrilor ndelungate i a consolidrilor vicioase.

230

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

3.10.1.2. Fracturiie diafizei


femurale
Afecteaz regiunea delimitat superior de o linie orizontal trecut pe sub
micul trohanter la 2-2,5 cm i inferior de o
linie orizontal la 12 cm proximal de
interlinia articulaiei genunchiului.
Dup nivelul de localizare, fractura
poate fi n: 1/3 proximal, 1/3 medie i 1/3
distal. Dintre fracturile treimii proximale
o importan deosebit o au fracturile
subtrohanteriene,

vant biomecanic i uor de interpretat i


trebuie s prevad rezultatul dup un plan
terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abund n literatur. Boyd i Griffin mpart fracturile trohanteriene n patru tipuri (fig. 331). Tipul
IV reprezint fracturile trohanteriene cu
extindere n zona subtrohanterian.
Seinsheimer a propus o clasificare
bazat pe numrul fragmentelor, localizare
i tipul linilor de fractur (fig. 341).
Dominanta comun a acestor tipuri
este cominuia corticalei mediale i posterioare care pot compromite n viitor stabilitatea fixrii interne.

I. Fracturile subtrohanteriene
Apar mai frecvent la tineri i aduli i
se produc fie printr-un traumatism direct
fie printr-o torsiune violent a coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt
definite ca fracturi ce se ntlnesc n treimea
proximal a diafizei femurale pe o zona
cuprins ntre micul trohanter i un punct
situat la 5 cm dista.
Aceste fracturi pot exista ca entiti
anatomo-clinice independente sau se pot
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale.
Pot afecta att persoanele tinere, situaie n care fractura se datoreaz unei energii
traumatice de intensitate ridicat dar i
persoane n vrst care sufer o cdere
uoar pe un os osteoporotic cu rezisten
sczut.

Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului
anatomo-clinic. Ea trebuie s fie relativ
simpl, rele-

Fig. 341 - Clasificarea Seinsheimer a


fracturilor subtrohanteriene

3. FRACTURI

231

Minier a propus o clasificare n trei


tipuri la care adaug criteriile stabilitii sau
instabilitii fracturilor (fig. 342).
Tipul I - reprezint o fractur transversal, tipul H A -o fractur oblic sau
spiroid cu fragment intermediar n arip
de fluture localizat lateral, tipul II B- fracturi
cu fragment intermediar n arip de fluture
localizat medial.
Tipul III A - reprezint fracturile
co-minutive i tipul III B - fracturi cu
corninu-ie pronunat.
Astfel tipurile f i IIA reprezint fracturi stabile iar tipurile II B, f (I A i UI B
reprezint fracturi instabile.
Fractura instabil este dependent
de cominuia sau de distrucia cortexului
medial care conduce la un deficit de susinere.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul acuz durere n
treimea proximal a coapsei i impoten
funcional total.
La inspecie se constat c membrul
inferior prezint o deformare important a
rdcinii coapsei cu o convexttate extern,
rotaie extern i scurtare cu gamba uor
flectat.
Deformarea i scurtarea se datoreaz
deplasrii n abducie i rotaie extern a
fragmentului proximal prin contracia muchilor pelvitrohanterieni i ascensionarea
i deplasarea n adducie a fragmentului
distal
prin
contracia
muchilor
ischiogam-bieri.
La palpare se deceleaz durere n
punct fix i se poate simi vrful ascuit al
fragmentului proxima!.

Fig. 342 - Clasificarea Miiller a


fracturilor subtrohanteriene

Se pot depista i crepitaii osoase i


mobilitate patologic, dar cutarea lor trebuie evitat pentru a nu produce complicaii vasculonervoase.
Micrile imprimate diafizei femurale
nu se transmit la regiunea trohanterian.
Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului radiologie de fa
i profil.
Fractura subtrohanterian stabil
este aceea n care este posibil restabilirea
contactului osos n poziia anatomic att
a cortexului medial ct i a celui posterior.
n fractura instabil corticala medial
i posterioar nu sunt n contact datorit
cominutiei.

232

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

smtez care va ti expus torelor de ndoire


ksr ncrcarea va fi concentrat n aria
implantului ceea ce duce la deteriorarea lui.
Tratament
/. Tratamentul ortopedic. Se realizeaz prin traciune continu. Este mai rar
folosi! i este util n fracturile cominutive
subtrohanterieric n care stabilitatea fixrii
nu poate fi obinut, precum i n fracturile
deschise.
Scurtarea semnificativ, angularea i
deformarea rotaional continu s prezinte
o rat ridicat a complicaiilor acestui
tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Reprezint tratamentul de eiecie n fracturile
subirohanteriene. [-!l consta n reducerea
deschis i fixarea interna a fracturii cu restabilirea anatomic fapt care va putea permite o mobilizare precoce.
ntruct fracturile .snhtr.hunle.'it'nt.
suni adesea c/-mim<ti\c, stabilitatea fixrii
interne poate fi dificil de obinut.
Aceste fracturi cuprind o /oria din
di a fixa femurala cu vascuianzaie srac i
un potenial de vindecare mai redus, n prezent sunt utilizau; trei mijloace, mai impor-

hanteriene;
a. - plcile de osteosintez; h. implantelc intramedulare; tijele blocate
Grosse-K.empf. cuiul Zickel ('tig. 343).
cuiul a ama cu coad lung i tijele elastice;
c, - placa cu uruh de compresiune dinamic c // coad lung-

3, FRACTURI

a. - Plcile de ost'osinez includ


placacondilian AO/'ASIF cu anguiaiedc
95"'. desemnat iniial pentru fracturile femurului distal, dar se poare folosi i iama'
plac AO cu angulaie de i 30 precum i
plcile modelate simple (flg, 344). sau de
tip Maque (fig. 345). Plcile rigide cu
angulaie de 95 furnizeaz un control bun
al rotaiei mterfragmenare proxima!e i
distale. Larnaplcii condiliene ptrunde n
fragmentul proxima] prin marele iruhanier
permind i o fixare suplimentar cu
ajutorul uruburilor,
Fracturile de tip I se fixeaz, relativ
uor cu o larn-plac i uruburi (fig. 346).
n fracturile de tip i se fixeaz frag'
mentul intermediar cu un urub la corticala
inferioar, deci se realizeaz conversia fracturii de tip Ii ia una de tip 1, dup care se
procedeaz ia reducerea fragmentelor i
inserarea plcii condiliene (fig, 347), Placa

233
se va aplica prin compres;une cu ajutorui
unui compactor tip Muiler.
hi fracturile de tip III. uneon este
necesar sa meninem pacientul una-dou
sptmni n extensie si s nr/iern actul
chirurgical, Hipotrofia muscular face
reducerea mai uoar, iar aportul sanguin
osos este mbuntit prin biperernia local.

/
\
/-,
lfcf

234

GHEORGHE TOMQASA - Traumatologie osteoarticuiar

Preoperator este necesar o radiografie a femurului contralateral, pentru a


avea o schi a modului de reducere. Dac
este posibil, se fixeaz fragmentele
proxi-male cu uruburi dup care se
efectueaz
inserarea
lamei
plac
condiliene.
Refacerea lungimii diafizei femurale
se realizeaz cu ajutorul unui distractor (ig.
348). Dup restabilirii lungimii femurale cu
ajutorul distractorului se va continua
aplicarea restul ai uruburilor (fig. 349).
Postoperator,
n
fracturile
subtrohan-teriene fixate cu o lam plac
i uruburi nu este adecvat s se permit
ncrcarea precoce, cele mai multe fracturi
necesitnd 3-6 luni pentru consolidare,
ncrcarea timpurie nu este permis
dup acest tratament, iar imobilizarea
extern trebuie efectuat cnd stabilitatea
fracturii este mai puin eficient.

Fig. 348 - Refacerea lungimi: diafizei femurale


in fracturile subtrohanteriene tip III cu ajutorul
distractorului Dup M. E.
Mu/Ier - Manual of Internai Fixation

Pentru tipurile J i 11 de fracturi Ja


oase neosteoporotice, mersul fr ncrcare cu ajutorul crjelor este permis imediat
ce esuturile rnoi s-au vindecat.
La pacienii n vrst este permisa
mobilizarea n fotoliu, ncrcarea parial
cu crje este dificil sau imposibil la
btrni, de aceea ea nu trebuie avizat.
In tipul III de fracturi la care s-au
aplicat grefe osoase extinse, nainte ca
ncrcarea parial s se poat face trebuie
s fie prezente semnele radiologice de vindecare. Aceasta se produce ia 6-8 sptmni dup fractur.
n
fracturile
subtrohanteriene,
osteo-sinteza trebuie fcut de un chirurg
experimentat. Acestea necesit o reducere
anatomic ct mai corect i utilizarea
grefelor osoase cnd este necesar.
b, - Implantele intramedulare ridic anumite dificulti avnd in vedere lrgimea canalului medular imediat sub micul
trohanter.

Fig, 349 - Osteoslnteza fracturilor subtrohanteriene tip HI cu o lam plac AO i uruburi


Dup M.E. MuHer - Manual of Internai Fixation

3. FRACTURI

Datorit faptuui c contactul dintre


pereii canalului medular i tija
intramedu-lar este mai redus se impune
folosirea acestora la tineri la care esutul
osos din 1/3 proximal a femurului este
lotui destul de dens.
Tijele blocate intramedulare de tip
Grosse-Kempf constituie o tehnic excelent
n
tratamentul
fracturilor
subtrohan-teriene.
Blocarea tijelor cu uruburi proximal
i distal mpiedic migrarea lor i
tele-scoparea fragmentelor, permind n
acelai timp o mobilizare activ fr
ncrcare.
Cuiul Zickel se utilizeaz cu precdere n fracturile oblice scurte i transversale iar n fracturile spiroide i oblice
lungi necesit o fixare suplimentar fapt
ce-1 face mai puin folosit n momentul
actual.
Tijele Ender nu permit o fixare adecvat a acestor fracturi dect n cazul fracturilor transversale, oblice scurte sau cu
mic cominutie.
Au ns unele avantaje dintre care
amintim:
a. -permit o formare rapid a cluului;
b. - incizii la deprtare de fractur tar di
secii musculare;
c. - diminuarea riscului infeciei i a tim
pului operator;
d. -permit o impactare a fracturii prin n
crcare parial cu cretere progresiv, fr
grija deteriorrii implantului;
e. -fragmentele osoase nu sunt devascularizate, iar formarea cluului este rapid.
In cazul fracturilor cominutive ele nu
mpiedic scurtarea fapt ce le face inutilizabile n astfel de situaii.

235
n fracturi instabile ele necesit o imobilizare suplimentar n traciune continu
timp de 3-6 sptmni.
Utilizarea tijelor Ender n fracturi spiroide dup ce fragmentele au fost reduse
iniia! i fixate prin cercaje de srm confer o stabilitate bun dar necesit un abord
extins cu devitalizare mare a esuturilor motiv pentru care este mai puin agreat.
c. - Placa cu urub de compresiune
dinamic cu coad lung (fig. 335) se
poate utiliza n fracturile subtrohanteriene
fixnd iniial urubul de compresiune n
capul femural dup care se va face fixarea
fragmentelor diafizare la placa cu uruburi
multiple.

Complicaii
1. Complicaii imediate locale
a. - deschiderea f acarului de fractur care
necesit toalet mecanic i chimic i osteosintez cu tije intramedulare sau fixator
extern n funcie de tipul leziunii;
b. - leziuni vasculonervoase, n special le
zarea vaselor femurale profunde care nece
sit tratament de urgen;
c. - interpunerea de esut muscular intre
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
cerii.
2, Complicaii locale tardive
a, - consolidarea vicioas apare mai
frecvent n caz de fracturi instabile cu mai
multe fragmente, n general este acceptat
o scurtare maxim de 3 cm ns orice deformare a axei femurului va conduce la instalarea leziunilor degenerative n articulaiile
membrului inferior.

236

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Dac angularea i scurtarea sunt prea


mari se va face osteotomia cluului i
fixarea intern cu aport de grefa osoas
din creasta iiiac.
Scurtrile mari pot duce la elongri
ale sciaticului i ale vaselor femurale n
momentul refacerii lungimii osoase.
De aceea n momentul actual refacerea lungimii membrelor se face treptat prin
distraciune lent cu ajutorul fixatomlui
Ilizarov.
b. - redrile de genunchi sunt con
secina imobilizrilor ndelungate cu fibrozarea capsulei i a prilor moi periarticuare la care se asociaz atrofia cvadrieepsuui. Tratamentul este preventiv i const
n rezolvare chirurgical rapid a fracturilor
de femur cu fixare intern stabil care s
permit o mobilizare articular precoce i
care nu mai necesit imobilizri secundare.
Tratamentul curativ este dificil de efectuat
i const n mobilizri i alungiri ale cvadricepsului i tendonului dreptului femural
dup metoda Jude sau Payr.
c. - pseudartroza apare de obicei n
fracturi cominutive, fracturi bifocale sau
dup reduceri ortopedice incorecte cu
traciune prea mare. Tratamentul este chi
rurgical i const n cura pseudartrozei cu
decorticare osteoperiostic dup Jude,
fixare intern cu tije intramedulare sau plac
Muller cu compresiune, n funcie de tipul
pseudartrozei i grefa osoas din creasta
iiiac.
(L - osteita postfracturar apare fie
n urma fracturilor deschise fie n urma
unei chirurgii mai puin aseptice i necesit
extragerea materialului de sutur, eliminarea
sechestrelor osoase, drenaj instilativ-aspi-

rativ i antibioterapie. Evoluia este grav


i se poate complica cu pseudartroze supurate ce implic o terapie de lung durat.
II. Fracturile diafi/ci femurale n
treimea medie i distal
Fracturile diafizei femurale sunt printre cele mai comune fracturi ntlnite n
practica medical.
ntruct femurul este cel mai mare os
al organismului i unul dintre principalele
oase de sprijin, fracturile lui sunt nsoite
de o incapacitate funcional prelungit
dac nu se practic un tratament corect.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei femurale rezult
adesea n urma unui traumatism de energie
nalt i pot fi asociate i cu alte leziuni.
Majoritatea se produc n urma accidentelor de circulaie de intensitate mare fiind
nsoite i de leziuni ale oldului (fracturi
acetabulare, fracturi-luxaii de old) sau
fracturi ale extremitii proximale a
femurului (cap femural, col femural, fracturi trohanteriene).
Tipul i localizarea fracturii, gradul
de cominuie i vrsta pacientului vor influena metoda de tratament pentru fiecare
tip n parte. Fracturile diafizei femurale pot
avea aspecte diferite (fig. 350): L
-fracturi transversale i oblice scurte
care apar n urma unui mecanism indirect
de flexie ca o component a sindromului
de bord;
2. - fracturi spiro ide i fracturi oblice
lungi rezultate n urma unui mecanism de
torsiune cu piciorul fixat pe sol;
3. - fracturi spiroide cu fragment inter
mediar n arip de fluture;

3, FRACTURI

237

4. - fracturi bifocale care delimiteaz un


fragment intermediar;
5. -fracturi conunittive.
Fracturi ie care rezult ca o component a sindromului tabloului de bord"' n
accidentele de circulaie (fig, 351) se pot
asocia i cu leziuni ale genunchiului (fracturi de rolul, rupturi ale ligamentelor ncruciate, fracturi alecondililor femurali).

ti\

''R.
Fig, 350 - Tipuri de
fracturi diafizare de femur.
3- fractur transversal, b- fractur spiroid.
c-fractura cominut/v, d- fractur segmentar
sau bifocal.

In urma unui fracturi a diafizei femurale rezult o pierdere masiv de snge


(l 000-1500 ml) cu formarea unui hematorn
voluminos ce predispune la oc hemoragie
i o distingere a prilor moi i instalarea
unor fiebotrotnboze,

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
spontan i la palpare nsoit de impoten
funcional total.
La examenul obiectiv se constat deformarea marcat a coapsei eu rotaia
extern a segmentului (listai si scurtarea
membrului inferior cu 2-4 cm.
l.a pa/parc vom decela sensibilitate
dureroas, crepitaii osoase, mobilitate
patologic,
Obligatoriu vom avea n vedere prezena eventualelor leziuni vascuio-nervoase
i vom cerceta pulsul la artera pedioas.
culoarea tegumentelor i temperatura local
distal de focarul de fractur.
Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilaecrri si interpuneri ntre fragmentele osoase fapt ce
complic si mai mult fractura.
Articulaia genunchiului poate fi i
ea sediul unei hemartro/e.
Examenul radiologie este obligatoriu
executat din doua poziii fa i profil i va
stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluia, Dac sunt tratate corect
aceste fracturi consolideaz n 3-4 uni.
Orice imperfeciune in tratament poate
duce Sa o serie de complicaii care vor ntrzia consolidarea i vor necesita intervenii
chirurgicale ample interioare.

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiar

238

Complicaii
1. Complicaii locale imediate
o. - deschiderea focarului de fractur. Necesit toalet local i osteosintez
cu tij intramedular n fracturile de tip l i
II sau fixator extern n fracturile de tip 111
dup clasificarea Gustillo-Anderson.
b. - complicaii vasculo-nervoase
(artera femural profund, nervul sciatic
etc.).
c. - embolii grsoase pulmonare sau
cerebrale.
d. - interpunerea de pri moi ntre
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
cerii,
e. - asocierea cu alte fracturi (condii
femurali, col femural, cap femural, cotii
etc,).
2. Complicaii locale tardive
a. - consolidarea vicioas. Apare
mai frecvent dup fracturi tratate prin
mijloace ortopedice. La nivelul femurului
se accept o scurtare care s nu depeas
c 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcia
articulaiilor adiacente.
O scurtare mai mare necesit o
alun-gire de membru care nu poate s
depeasc 5 cm avnd n vedere
pericolul elonga-iilor vasculo-nervoase.
b. - ntrzierea n consolidare. Apa
re mai ales dup fracturi bifocale sau frac
turi cominutive. Apreciem c exist o ntr
ziere n consolidare atunci cnd clinic i
mai ales radiologie se evideniaz faptul
c fenomenul consolidrii nu este ncheiat
(Rx- evideniaz lipsa obliterrii canalului
medular cu esut osos dens i faptul c nu

exist un spaiu larg ntre fragmentele


osoase).
c, -pseudartroza. Este o complicaie
care poate s apar att dup fracturi tratate
incorect ortopedic (reducere mai puin ana
tomic a fragmentelor, traciune continu
cu o greutate prea mare) ct i dup im
tratament chirurgical deficitar (tije de
osteosintez care nu sunt calibrate corect,
uruburi de osteosintez plasate n focar
etc.).
'Tratamentul pseudartrozei este chirurgical i const n nlturarea materialelor
de oseosintez aplicate incorect i o nou
osteosintez cu tije intramedulare, aport de
gref osoas din creasta iliac, decorticare
osteoperostic.
d, - osteit cronic. Apar dup frac
turi deschise sau dup osteosintez efec
tuat n condiii de asepsie incorect. Se
trateaz prin abordarea chirurgical a foca
rului osteitic, eliminarea sechestrelor, apla
tizarea cavitilor, aport de gref osoas
iliac, drenaj instilativ-aspirativ cu soluii
antiseptice.
Tratament
Tratamentul la locul accidentului
const n combaterea durerii, imobilizare
provizorie cu atela Thomas sau Cramer i
transportul accidentatului n condiii ct mai
puin traumatizante.
n serviciu de specialitate metodele
de tratament al fracturilor diafizei femurale
sunt urmtoarele:
/. - Reducere nchis i imobilizare
gipsal - folosit mai mult la copii; 2.
-Traciune continu - folosit ca
tratament adjuvant;

3. FRACTURI

3. - 'jipsul funcional al lui Scinnient-;


4- - Fixare intern fosteosinteza) reprezint tratamentul de elecie.
Mijloacele de fixare intern sun! urmtoarele:
a. - tijele inramedulare standard (Kiintscher, Schneider, Samson etc);
b. - tijele inramedulare blocate (RussellTaylor, Grosse-Kempf);
c. - tijele intramedulare flexibile (Ender);
d. - plci i uruburi.
L - Reducerea nchis i imobilizarea gipsat poate fi aplicat rareori la adult.
Femurul este nconjurat de mase musculare
puternice care produc angularea fragmentelor i care conduc la deplasri ulterioare
i poziii inacceptabile pentru imobilizare.
Metoda poate fi folosit la copii.
2. - Traciunea continu (fig. 101)
este utilizat adesea ca metod preliminar
pentru alte tipuri de tratament, de exemplu
pentru gipsul funcional al lui Sarmiento
sau pn la intervenia chirurgical.
Cele mai multe fracturi tratate cu
gipsul funcional Sarmiento sunt meninute
n traciune continu 2- 3 sptmni pn
cnd hematomul postfracturar se
organizeaz i fractura devine mai stabil.
3. - Gipsul funcional a Iul Sar
miento elimin mul le din dezavantajele
imobilizrii gipsate simple i permite o
mobilizare timpurie cu rezultate funcionale
bune, o rat ridicat a consolidrilor i
complicaii mai puine. Scurtarea i angu
larea continu totui s rmn probleme
ale acestei tehnici.
Aparatul gipsat lip Sartnienlo- este
confecionat din doun't; (fie. 352): par-

239
tea femural i partea gambier, bine mulaie
pe suprafeele osoase i fixate ntre eie la
nivelul genunchiului printr-o balama.
Permite o ncrcare mai rapid, o
mobilizare precoce a genunchiului iar sub
influena forelor musculare fragmentele
osoase sunt mai bine aliniate.
4. - Fixarea intern a fracturilor
dia-fizei femurale a ridicat pe o treapt
superioar tratamentul acestora, astzi 11 inel
mijlocul de osteosintez cel mai mult
utilizat.
Redm mai jos cteva mijloace de
fixare intern a fracturilor diafizei femurale:
a. - Tijele intramedulare standard:
Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samson
i altele.
Aceste tije se insera n canalul medular al cnii diametru trebuie s fie ct mai
bine calibrat asigurnd un control rigid al
amrdlaiei si al forelor de rotaie. Pentru a

240

GHEORGHE TOMOAA - Traumatologie osteoarticular

nltura neajunsurile de variabilitate a


clia-metrului canalului medular acesta se
alezeaz la ce! puin 12 ram n diametru.
Fracturile din treimea medie a diafizei
transversale, fr cominuie se pot trata cel
mai bine prin fixare intern intramedular
cu acest tip de tije. Tijele intramedulare
standard pot fi folosite fie cu deschiderea
focarului de fractur fie cu focar nchis.
Este necesar urmrirea progresiunii tijei
sub control Rx-tv cu amplificator de imagine. Au neajunsul c pot migra ulterior
n canalul medular si pot destabiliza astfel
fractura.
b. - tijele intramedulare blocate
ftijele
Russel-Taylor
i
tijele
Grosse-Kempf)
(fig.
354),
sunt
superioare tijelor Ktintscher deoarece
sunt fixate n canalul medular cu dou
uruburi introduse proxi-mal i dou
uruburi introduse distal pentru a nu mai
permite redeplasarea lor. Aceste

tije prezint n partea superioar orifcii


transfixiante orientate n diferite planuri
corespunztoare epifizei proximale femurale precum i n partea inferioar corespunztoare condililor femurali, prin care
se introduc uruburile transosoase de
blocaj.
Ele pot fi utilizate i pentru fracturi
cominutive, fracturi n treimea dislal i
proximal a femurului unde canalul medular
este lrgit i care nu erau considerate nainte
cu indicaie pentru fixarea intern intramedular.
Se mai pot utiliza i n fracturi oblice, spiroide i n fracturi cominutive precum i n fracturi asociate cu ale femurului
proximal sau chiar fracturi cu defect osos.
Succesul lor const ntr-o spitalizare scurt, o mobilizare rapid a articulaiilor, reluarea precoce a mersului i o incapacitate
de munc de scurt durat.

Fig. 353 - Osteosinteza diafizei femurale cu o


tij intramedular KOntscher

Fig. 354 - Osteosinteza diafizei femurale cu tija


intramedular Grosse - Kempf

3. FRACTURS

c. - tijele intramedulare flexibile


(Ender, Firic), au avantajul c se introduc
uor prin canalul medular Iar a fi necesar
alezaju acestuia. Acestea asigur fixarea
fracturii n trei puncte de sprijin i mpiedic destul de bine micarea de rotaie. De
cele mai multe ori se obine restabilirea
lungimii femurului fracturat chiar dac nu
se obine o reducere perfect a focarului
de fractur.
n acelai timp ele nu distrug mduva
osoas din canal medular i nici
vascula-rizaia endostal a osului avantajul
lor constnd ntr-o intervenie chirurgical
mai puin ampl, fr dilacerri musculare i
fr sn-gerri importante. Aceste tije se
introduc de regul pe focar nchis fapt ce
permite
conservarea
hematomului
postfracturar.
Tijele
se
introduc
supracondilian
extern
i
intern
intersectndu-se de dou ori n canalul
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 4-6 sptmni de
la operaie, cu ncrcare progresiv.
Nici o metod de fixare nchis sau
deschis a fracturilor nu poate fi fcut de
chirurgi nefamiliarizai cu aceast tehnica
i tar un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite n tipul /// de fracturi
deschise, n caz de infecii tegumentare n
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic
crescut i la cei cu deformaii preexistente
ale femurului, cum ar fi boala Paget. Inseria
tijelor intramedulare necesit mas special
de operaie i aparat mobil Rx-tv i este
bine s fie fcut cu focar nchis.
Introducerea tijelor de orice tip se
poate face i pe focar deschis, care ofer
unele avantaje cum ar fi:

241
7. - reducere anatomica;
2. - observare direct a fragmentelor
osoase fracturate care uneori pot fi corninutive i nedetectate n imaginile radiografice iniiale;
3. - alezarea mai uoar a canalului me
dular sclerotic.
Dintre dezavantaje deschiderii focarului de fractur amintim: /.cicatricipost-operatorii extinse; 2.pierderea masiv de snge - cu evacuarea hematomului postfracturar; 3.creterea ratei de infecie;
4. - scderea r alei de consolidare;
5. - ndeprtarea micilor fragmente
osoase;
In etapa actual cea mai agreat tehnic de osteosintez a fracturilor diafizei
femurale este cu ajutorai tijelor blocate
Grosse-K.empfi Russell- Taylor fr deschiderea focarului de fractur.

Fig. 355 - Osteosinieza diafizei femurale cu tije


intamedulare flexibile tip Ender

242

GHEORGHE TQMOASA - Traumatologie osteoarticular

Redm mai j os cteva momente din


acest tip de intervenie chirurgical.
In primul rnd este necesar poziionarea bolnavului n decubit dorsal (fig.
356) cu coapsa opus situat mai jos pe
masa ortopedic sau n decubit lateral pe
masa ortopedic cu coapsa afectat n
partea de sus (fig. 100).
Aceasta permite poziionarea
televizorului Rx pentru imaginile AP i din
profil. Se va face apoi o incizie la nivelul
fesei (fig. 357) dup care se va descoperi
trohanterul mare i se va perfora cu epua
esutul osos de la nivelul fosei trohanteriene
(fig. 358)
n continuare se va introduce n canalul medular o tij conductoare de ghidaj
care prezint la captul distal o oliv i care
va trece n fragmentul di stal prin focarul
de fractur (fig. 359).
Dup ptrunderea tijei in canalul
medular al fragmentului dista fractura este
sub control i se poate face apoi alezarea
canalului cu alezoare flexibile de diverse
mrimi (fig. 360).
Dup pregtirea canalului medular se
va trece la inseria tijei prin batere cu
ciocanul (fig. 361) Niciodat nu se va insera
o tij cu diametrul mai mare dect al
canalului alezat. Inseria tijei se va face sub
control Rx-tv.
Blocarea tijelor n canal se face cu
uruburi, dou proximal i dou distal.
Pentru aceasta se va proceda n continuare
astfel: la captul proximal al tijei care
rmne afar din os cu aproximativ l ,5 cm
se va aplica un ochitor ce prezint un
orificiu n care se introduce un cilindrii de
protecie al tegumentelor dup seciona-

Fig. 356 - Poziia bolnavului


pe masa de operaie

Fig. 357 - Incizia tegumentelor


la nivelul marelui trohanter

Fig. 358 - Perforarea cu epua


la nivelul fosei trohanteriene

3. FRACTURI

Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj

Fig. 360 - Alezarea cana/ului medular

243

rea prealabil a acestora cu vrful


bistu-riului.
Prin cilindru de protecie se va efectua prima gaur cu ajutorul unui burghiu
electric care va strbate ambele corticale
i va trece prin gaura proximal a tijei (fig.
362) Apoi se va extrage burghiul i se va
msura lungimea urubului.
Se va introduce apoi al doilea urub
proximal. In continuare se va aplica pe
captul tijei ochitorul pentru introducerea
uruburilor distale procedndu-se aa cum
am artat mai sus (fig, 363).
Prin blocarea tijei cu uruburi distal
i proximal osteosinteza devine ferm, tija
nu va mai migra i va permite o mobilizare
precoce a articulaiilor fr ncrcare pe
membrul inferior afectat.
Se va nltura astfe! riscul redorilor
articulare, atrofiei musculare i osteoporozei de imobilizare.

Fig. 361 - Introducerea tijei n canalul medular

Fig. 363 - Introducerea uruburilor


de blocaj distal

Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru


urubul proximal de blocaj

Fig. 364 - Introducerea urubului de protecie

244

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

La captul proxima! al tijei care este


filetat intern se va introduce un urub de
protecie care se va extrage la scoaterea
tijei (fig. 364). Acest urub va proteja filetul
intern al tijei proximale pe care se va nilleta
extractorul la scoaterea tijei dup consolidarea fracturii.
Mersul cu crje fr spijin pe membrul
afectat se va face din ziua urmtoare dup
operaie, ncrcarea se va face gradat la 4
sptmni de la operaie n funcie de tipul
fracturii iar consolidarea este mult mai
rapid dect n alte tipuri de fixare intern.
De o importan real este msurarea
cu precizie a tijei pentru a nu rmne prea
lung la nivelul fesei i a nu leza prile
moi adiacente.
Totodat vom fi ateni ca tija s nu
strbat cartilajul articular i s nu ptrund
n articulaia genunchiului. Vrful distal al
tijei trebuie s rmn la 0,5 cm distan
de cartilajul articular al condililor femurali.
Dac tijele sunt fixate cu uruburi la
ambele capete asigur o blocare static
care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigur stabilitatea
antirotatorie i antitelescopare.
n fracturile stabile la 6 sptmni de
la operaie se pot extrage uruburile distale
ceea ce va asigura de data aceasta o blocare
dinamic (dinamizarea tijei) i va permite
o anumit compactare n focar.
Tijele intramedulare blocate se pot
utiliza i fr alezarea canalului medular,
riscul emboligen fiind mai sczut.
Dintre complicaiile tijelor intramedulare amintim:
1. - eroarea de ghidaj a tijei conductoare;
2. - ndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;

3. - calibrare greit cu ndeprtarea


fragmentelor;
4. - infecii postoperatorii.
Tijele intramedulare permit i fixarea
fracturilor/?e teren metastatic. A u dezavantajul c produc dislocarea tumorii i extinderea ei n alt parte. Pentru o mai bun
stabilitate se va folosi cimentul acrilic.
d. - fixarea intern cu plac i
uruburi, nc din 1960 grupul AO
al
colii elveiene de ortopedie a lui Miillera
introdus placa cu compresiune pentru
fixarea celor mai multe fracturi ale diafizei
femurale (fig. 365).
Reducerea fracturii poate fi obinut
cu precizie chiar i n cele cominutive cu
ajutorul unei plci i uruburi cu compactare. Se vor folosi cel puin opt uruburi.
Acest tratament permite o mobilizare
precoce i o funcie bun dar din nefericire
exist riscul infeciei i eecului
osteosin-tezei. De asemenea utilizarea
plcilor (fig. 366). impune un abord
chirurgical mrit, deperiostri extinse cu
risc mrit de infecie,
n cursul vindecrii placa se substituie
compactei osoase subiacente care
nemai-fiind solicitat mecanic devine mai
fragil expunnd femurul unor fracturi
iterative ulterioare.
Se pot folosi n fracturile diafizare
nalte sau joase unde tija blocat este mai
puin eficient.
e. - fixarea extern a fracturilor
diafizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se
utilizeaz n tipurile III de fracturi deschise.
Tipurile de fixatoare sunt multiple i amin
tim fixatorul monoplan cu Hoffman sau
fixatorul circular tip Ilizarov.

3, FRACTURI

3,10,1.3, Fracturile femurului


dlsta!

Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei


femurale cu o plac i uruburi tip Muller

Regiunea ferourunid.isuii cuprinde o


zona delimitat de ir.terlinia articulara a
genunchiului i o linie proximal dus la
i 2 cm de aceasta (fig. 367'). Fraciurilc femurului distai sunt leziuni grave, dificil de
tratat i care se soldeaz cu diminuarea
mobilitii articulare. Sunt fracturi instabile
i adesea cominutive. care apar frecvent
la persoane n vrst sau la bolnavi cu
leziuni multiple. De asemenea cominuia
sever i asocierea altor leziuni osoase cum
ar fi fracturi ale platoului tibial. fracluri ale
femurului contralateral, rupturi iigamentare
majore, fracturi deschise sunt ali (actori
agravani cu consecine asupra funciei
articulare.

246

GHEORGHE TOB/IGAIA- Traumatofogie osteoarticular

Mecanism de producere
Mecanismul de producere ce! mai
frecvent este indirect i este reprezentat
de o for care acioneaz cu o deformare
ii vaigus sau varus asociat cu o component de compresiune axial i rotaie. Cele
mai multe fracturi apar n urma unor accidente de circulaie n cadrul sindromului
tabloului de bord" (fig. 351) sau dup cderi de la nlime.
Mecanismul direct este reprezentat
de o lovitur cu un corp dur contondent
situaie n care se produc i leziuni ae prilor moi. Deplasarea fragmentelor conduce
Sa angulare i bascularea posterioar a fragmentului distal. Musculatura puternic din
aceast arie tinde s produc scurtare, rotaia extern a diafizei femurale (adductorii)
i deplasarea posterioar a fragmentului
distal (ischiogarabieri, gastrocnemianul).
Prin urmare, muchii ataai de condilii
femurali respectivi produc o rnalroaie care
este dificil de controlat prin traciune i
chiar pe cale chirurgical.
Fracturile deschise sunt rare i sunt
produse prin lezarea tegumentelor de fragmentul proxima! care poate afecta i fundul
de sac subcvadricipitai.
O fractur nchis care neap i
fundul de sac subcvadricipitai, transform
fractura de femur distai ntr-o fractur
articular.
Clasificare
Clasificarea clasic mparte fracturile
femurului distal n fracturi supracondiliene,
fracturi supra i intercondiliene i fracturi
ale condililor femurali. Actualmente se folosete mai mult clasificarea AO care ndepli-

nete cel rnai bine criteriile de evaluarea


fracturilor femurului distai. Clasificarea
comprehensiv AO definete fractura,
indic prognosticul i recomand cel mai
bun tip de fixare intern n funcie de tipul
fracturii. Femural distal este codificat cu
3.3. Potrivit acestei clasificri fracturile
femurului distal se mpart astfel:
1. - A. Fracturi extraarticuiare sau
supraarticulare (fig. 368):
a. - Al -fracturi extraarticuiare simple;
b. - A2 fracturi extraarticuiare cu margine
metalizar;
c. - A3 - fracturi extraarticuiare cu cominuie metalizar.

Al

A2

Fig, 368 - Tipul A de fracturi supracondiliene


de femur dup clasificarea AO

Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracondiliene


de femur dup clasificarea AO

3. FRACTUR!

2. - B. Fracturi parial articulare


cu o parte a suprafeei articulare intac
t n contact cu dializa (fig. 369):
a. - B l - fracturi parial articulare de condil
femural extern n plan sagitai;
b. - B2 - fracturi parial articulare de condil
femural intern n plan sagitai;
c. - B3 - fracturi parial articulare de condili
femurali n plan frontal.
3. - C. Fracturi articulare comple
te n care suprafaa articular frac
turat a pierdut contactul cu diafiza
(fig. 370):
a. - CI - fracturi articulare complete simple i metafizare simple cu traiect n T"
sau Y" (sunt aa numitele fracturi supra
iintraarticulare);
b.-C2- fracturi articulare complete simple i metafizare multifragmentate; c. - C3
- fracturi articulare complete multifragmentate.

Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracondiliene


de femur dup clasificarea AO

247

Simptomatologie
Dup accident bolnavul prezint durere, tumefiere i adesea deformarea regiunii supracondilienc a femurului. Micrile
patologice i crepitaiile osoase sunt de regul prezente n aceste facturi cu excepia
fracturilor impactate i a fracturilor tar
deplasare.
Leziunile vasculare i nervoase ridic
probleme deosebite i trebuie avute n vedere nainte de nceperea oricrui tratament. Lezarea vaselor popi itee (fig. 371}
se poate produce de ctre fragmentul distal
fracturat deplasat posterior, i orice semn
evident n zona poplitee cum ar fi
tumefie-rea cu tensionarea tegumentelor
sau lipsa pulsului la artera pedioas cu
rceala tegumentelor piciorului trebuie s
ne alarmeze pentru o eventual reparare
chirugical prompt.
Examenul radiografie va stabili configuraia fracturii i deplasarea fragmentelor
n cele dou imagini standard de faa i
profil.

Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee n fracturile


supracondiliene de femur

GHEORGHE TQMOASA - Traumatologie osteoarticuiar

248

O radiografie a ntregii diafze


fe-'nit'i'aie si c, oldului, ne va ajuta ia
obiectivizarea altor leziuni erave cum ar fi
fracturile diaizare de femur, fracturile de
col fe-misral i luxaia traumatica de old.
De asemenea i alte imagini radiologice ne
pot ajuta s observm unele traiecte de
fractur care penetreaz n articulaie.

Complicaii.
1, Complicaii imediate locale
a. - deschiderea focarului de fractura;
h - lezarea nervului sciatic pnpliieu extern;
c. - lezarea arterei popliiee care duce la
ischemie i necesit rezolvare de urgen.
(7. - neparea landului de sac
tubcvadrici-pilal.
2, Complicaii locale tardive
a, - consolidarea vicioas n sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacii de vecintate cu fibrozarea fundului
de sac i aderene aie mnunchiului vascuio-nervos. De asemenea, poate s duc la
scurtri ale femurului care sunt tolerate
dac nu depesc 2 cm.
In operaiile de akingire chirurgicala
trebuie s avem n vedere pericolul
eionga- ii l o r vasculo-nervoase dac
scurtarea femurului depete 5 cm.
b, - redoarea de genunchi datorit
aderenelor periarticulare. organizarea hematomului intraarlicular, a fixrii c\adn-eepsului de femur i a imperfeciunilor de
reducere.
Necesit tratament chirurgical de
mobilizate sngernd (operaia Jude).

chirurgicale greite.
Necesit cura chirurgical a
nseud-artrozei cu aport de esut,
spongios din creasta iliac.
d. - osteitete cronice dup fracturi
deschise sau dup tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie. Se
re/olv pe cale chirurgical, prin drenaj.
antibioterapie, imobilizare.
e. - artroza articulaiei genunchiu/M/(fig. 372). dup fracturi reduse incom
plet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie
de uenunchi (fie. 373K

3, FRACTURI

249

Tratament
n tratamentul acestor fracturi sunt valabile att metodele nchise ortopedice ct
si cele deschise chirurgicale,
1. Tratamentul ortopedic. Se re
alizeaz prin dou modaliti: a. traciunea continua; L - imobilizare n
apar! gipsal feniu-ro-plantar
a, - Traciunea continu se face cu
o broa Kirschner trecut prin
tuberozi-tatea tibiei. Membrul inferior este
imobilizat apoi pe o atei Braun cu gamba
n cteva grade de flexie.
Reducerea se va face treptat cu o greutate de 3-4 kg. O eroare frecvent este
flexia exagerat a genunchiului n traciune.
Traciunea se poate utiliza pan la
vindecarea fracturii timp de 8-12 sptmni
dar de regul este nlocuit mai devreme,
la 3-4 sptmni, cu un aparat gipsal
jcmuro-'planlar.
Este foarte important s evitm ndeprtarea fragmentelor sub traciune pentru
a preveni instalarea neconsolidrilor sau
chiar a pseudartrozeor.
Uneori se poate practica i a doua traciune cu o broa Kirschner trecut
supra-condiiian cu traciune la zenit (fig.
374) care ajut a meninerea acuratei
reducerii i permite micri precoce ale
genunchiului.
Cnd se aplic a doua traciune trebuie avut n vedere riscul infeciei focarului de fractur, n perioada de traciune
sunt ncurajate micrile genunchiului
pentru a preveni adeziunea cvadricepsului
de (Vicarul de fractur i pentru a grbi
procesul de vindecare.

Fig. 374 - Dubl taraciune continu n


fracturile femurului distal

Reducerea n anestezie sub control


radiologie se face numai cnd nu se poate
efectua o reducere corespunztoare prin
traciune lent.
b, Imobilizarea n aparat gipsal
femuro-plantarCfig. 97) se va realiza pentru
o perioad de 6-8 sptmni dar este riscant s-1 folosim ca tratament iniial deoarece forele musculare puternice pot cauza
angulaie i deplasare. De aceea este necesar o perioad preliminar de traciune
continu,
2,
Tratamentul
chirurgical
Se
realizeaz cu ajutorul impiantelor
metalice care fixeaz i menin reducerea,
urmate n funcie de stabilitatea fracturilor
de mobilizare activ a genunchiului tar
sprijin.
Reducerea deschis i fixarea intern nltur neajunsurile tratamentului ortopedic cum ar fi limitarea micrilor articulare, consolidarea n varus. diformiti n
rotaie intern, n tratamentul chirurgical trebuie s avem n vedere urmtoarele obiec
-tive:

250

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

a, - reducerea anatomic'.
f. - restabilirea axului de aliniere si
lungime:
c. -fixarea inicrn sldbil;
d. - mobilizare atiicular precoce.

alezai prin canalul medular i fiy. 376);

Dintre mijloacele cie oseosimez


enu-merrn urmtoarele:
a. - fixarea cu tam-placu condilian AO
cu unghiul de 95 (fig. 375): /\ - urubul
cotidilian dinamic (DCS} (l ig. 109);

Fig, 37? - Qst&osinteza cu o plac In Tsi uruburi


Duo M.E. MiJller - Manual of Internai Fixation

Fig. 375 - Placa condilian AO cu unghiul de 95


Dup F.H.Netter - Musculoskeietal System

3. FRACTUR!

Indicaiile absolute ale tratamentului


chirurgical, dup Schatzker i Tile, sunt:
1. - Fracturile articulare n care o
congruen articular adecvat nu poale fi
obinut prin reducere nchis:
a. - Fracturi unicondiliene n plan coronal(33-B);
b. - Fracturi bicondiliene n pian coronal
(33-B);
c. - Fracturi bicondiliene n T" sau Y"
cu deplasare rotaional a condililor
(33-C1).
2. - Fractura situat deasupra unei
proteze totale de genunchi (33-A);
3. - Fracturi
intraarticiiiare
deschise;
4. - Fracturi cu leziuni neurovasculare asociate;
5. - Fracturi ale platoului ibial de
aceeai parte (genunchiul flotant);
6. - Leziuni multiple;
7. - Fracturi patologice.
Reducerea i fixarea intern sunt dificile nct vor solicita la maxim judecata i
ndemnarea tehnic. De aceea considerm
de o importan deosebit discutarea
fiecrui tip de fractur.
a. - n fracturile tip Al i A2 (fig.
379)se va utiliza lama-plac condilian de
95 sau urubul condilian dinamic"
(DCS), placa n T" i mai rar tijele elastice
Ender.
b. - Reducerea i fixarea unei frac
turi A3 este complicat datorit dificult
ilor de fixare n fragmentul distal i datorit
necesitii orientrii corecte a fragmentului
distal. Cea mai eficient metod de restabi
lire a luneimii femurului este corectarea ali-

251
niamentului rotaional i apoi utilizarea unui
dislractor AO i fixare cu lama plac condilian de 95 (fig. 380) sau urubul condilian dinamic" (DCS).

Fig. 379 - Fixarea fracturii A1 cu o plac


condilian i uruburi Dup M. E.
Mul/er- Manual of Interna! Fixation

Fg. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o plac


condilian i uruburi Dup M. E,
MullerC - Manual of Internai Fixation

252

GHEORGHE TOWIOAIA - Traumatologie osteoarticular

c. - Reducerea i osteoslnteza n
fracturile tip Bl (fig. 381) i tip B2 (fig.
382) este relativ simpl. Fixarea intern se
face n principiu cu uruburi cu pas mare
de spongie sau plac n T" i uruburi..

d. - Fractura unicondilian n plan


frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai
dificil de fixat i se realizeaz cu uruburi
cu pas mare de spongie (fig. 383).
e. - In fracturile de tip C este nece
sar reconstrucia atent a articulaiei. Se
folosete o plac condilian i uruburi n
fracturile CI (fig. 384) i C2 (fig. 385) sau

Fig. 381 - Fixarea


fracturii de tip B1 Dup M. E. Muller - Manual
of Internai Fixation
Fig. 383 - Fixarea fracturii 63 cu doua uruburi
introduse n plan corona/ Dup
M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o plac


condilian i uruburi Dup M. E.
Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 384 - Fixarea fracturii C1 cu o plac


condilian i uruburi Dup M.E.
Muller- Manual of Interna! Fixation

3. FRACTURI

Fg. 385 - Fixarea fracturii C2 cu o plac


condilian i uruburi Dup M. E.
MiJller - Manual of Internai Fixation

DCS (urubul dinamic condilian). Necesit


adesea grefe spongioase din creasta iliac.
Timpii care trebuie urmai sunt cei din
reducerea i osteosinteza fracturilor de tip
A, n plus este necesar folosirea unui
distractor AO pentru restabilirea lungimii
femurale.
n fractura tip C3 se folosete o plac
simpl de susinere, dar este necesar
prezena unei a doua plci n T situat medial pentru a preveni deformarea n varus
(fig.377).
Dac fractura este complex i este
extins spre diafiza femural, atunci
osteosinteza se poate realiza cu tije
condi-liene blocate (fig. 376) pentru
restabilirea

253

lungimii normale, a rotaiei i aliniamentului


femural.
uruburile distale de blocaj ale tijei
vor fixa si fragmentele osoase ale condililor
femurali.
Cea mai frecvent greeal este
reducerea imperfect care determin incongruena suprafeelor articulare i apariia
rapid a artrozei posttraumatice.
f. - Principiile care guverneaz tratamentul fracturilor articulare deschise
sunt asemntoare celor din tratamentul
fracturilor diafizare deschise.
Fragmentele
articulare
mari
devascu-larizate care sunt acoperite de
cartilajul articular trebuie pstrate chiar
dac exist riscul infectrii.
Stabilizarea fracturii este important
pentru prevenirea infeciei i se face cu
plac sau fixator extern.
Fracturile deschise necesit adesea
grefare osoas care se va realiza la 5-6
sptmni de la accident.
Cele
mai
multe
fracturi
supracondi-liene se vindec n 3-4 luni.
ntrzierea n consolidare nu este att de
frecvent
iar
limitarea
micrilor
genunchiului este tratat prin exerciii
active n lunile urmtoare interveniei
chirurgicale.
Numai la pacienii cu fractur de tip
C3, la care poriunea intraarticular a
fracturii nu se poate reconstrui, se accept
un rezultat slab.
Muli bolnavi rmn cu o limitare permanent a flexiei genunchiului.

GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticular

254

3.10,2. FRACTURILE
ROTULEI
Fracturile rotulei sau patelei reprezint
aproape i''! o din totalul leziunilor scheletului
si se ntlnesc, la toate grupele de vrsta.
Patela are 3 funcii principale de baz: ./.
- crete avantajul mecanic ai tcndonului
cvadricepsului;
-l - ajut nutriia cartilajului articular al
femuiiiiui; 3. - asigur protecia condiiilor
femurali.
Patela este eel mai mare os sesamoid
al coipului tund nglobata n tendonul muchiului cvadrsceps.
Nucleul de osificai? al patelei apare
la vrsta de 2-3 ani dar poate s apar i
mai trziu la vrsta de ase ani. Ocazional
se produc anomalii de osificare, de regul
evideniate prin prezena unui nucleu de
osificare secundar localizat la nivelul
cornului superolatera al patelei denumit
patela bipartit". Dac o leziune similar
este prezent i la genunchiul opus diag-

nosticul este uor de stabilii. De aceea pentru un diagnostic diferenia! este necesar
i imaginea radiografc a genunchiului
con-tralalerai.
Aspectul normal al patelei este triunghiular eu vrful localizat distal. Aria de
contact dintre patela i femur variaz n
funcie de poziia genunchiului. Cu genunchiul extins numai poriunea distal a patelei
este n contact cu condilii femurali. Creterea flexiei aduce poriunea mijlocie i apoi
poriunea proximal a patelei n contact
cu condilii femurali.
Vascularizaia patelei provine din plexul patelar compus din ramurile superioare,
mediale i inferioare ale arterelor
genicu-late. Acestea emit ramuri ce
ptrund n poriunea central a patelei i
n cei doi poli ai ei. Acest fapt este
important pentru nelegerea necrozei
avasculare n fracturile transversale.
Mecanism de producere Este n cele
mai multe situaii direct prin cdere pe
genunchi sau prin lovire di-

3. FRACTURI

rect de nordul, mainii n ...sindromul


tabloului de bord'" i mai rar indirect
pnntr-o fexie forat a gambei la care se

255

Clasificare
."ele nun mulie clasificri aie fracturilor patelare utilizeaz termeni ca: fracturi
transversale,
'ddice,
ccrniniirive,
l'.-ngilu-dinale (verticale i marginale)
(fig, 386.),
h"raciurile transversale .i cHice suni
cele mai frecvente constituind 50-80% din
total acestora. Fracturile' cminulive reprezint 30-35 vo n timp ce fracturile verticale \ 2-.:8l''o.
Deplasarea fragmentelor n iractura
transversal se datoreaz contraciei
cva-dricepsuim,
a
liemafornuhii
voluminos

este necesar un examen radiog]'a.fic deruti


na n dou poziii fa i pvofii ia cae se
adaug i imaginea ax la.
!wt.ig!iH'a de faa, dei se suprapune
peste iemurul distal poate aduce siificienk:
detalii de diagnostic aie fracturilor
cominu-tjve sau s sugereze o t rac tuni
transversal.
Imaginea din profil (fig. 387) este
mai util deoarece arat prezena fragmentelor deplasate si coiigruena
stiprafe-elor articulare. In CZ7. de
traumatisme
directe
cu
o
simptomatologie clinic mai puin
elocvent o imagine axial poate evidenia
o fractur vertical care este de refula fr
deplasare.
Liagn alicit! diferenial se impune
capatela bipartit, osteocondrita disecant
a rotuk'i. fractura de apofiz tibial anterioar s fractura de condili iemureh.

Simptomatologie
Este srac n fracturile fr deplasare constnd in durere spontan i la,
pal-pare cu mrmaiea micrilor active de
extensie ale genunchiului.
In trac i uri l e cu deplasare pe lng
semnele descrise mai sus apare la inspecie
un genunchi niobuos, tumefiat sa echimoz
iar kt palpare se constat o depresiune
transversal inteifragmentar care denot
ntroruperea eontimiitii patelare.
Jrcp'iani/e cs'Aie se ntlnesc mai
aics r. Iractunle corninut) ve unde se poate
evidenia loailc bine i mobilitatea patolo-

Fig, 387 - Fractum do mtul

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

256
Complicaii

Dintre cele mai frecvente complicaii


imediate amintim:
a.- fractura deschis dup un traumatism
direct;
b.-fracturi asociate cu ale condiIilor femurali.
Dintre complicaiile tardive enumerm:
a. - neconsolidarea fracturii;
b. -fractura iterativ - implic un tratament
chirurgical;
c. - artroza articulaiei femuro-patelare.
Tratament
1. - n fracturile fr deplasare
(suprafaa articular este neted iar
cvadri-cepsui este capabil s extind
genunchiul mpotriva gravitaiei) se va
indica un tratament neoperator.
a. - Iniial se aplic un bandaj compresiv i ghea local pentru ameliorarea
durerii iar pentru reducerea tumefierii se
va face aspiraia hemartrozei care va re
duce presiunea intraarticular i va calma
n acelai timp i durerea.
b. - Imobilizarea se va efectua cu un
gips circular femuro-gambier cu genun
chiul n extensie (fig. 97).
c. - Exerciiile de tonifiere a muscula
turii vor ncepe devreme i trebuie conti
nuate toat perioada imobilizrii. Aparatul
gipsat trebuie purtat 4-6 sptmni n
funcie de tipul fracturii.
2. - n fracturile cu deplasare se
indic tratament chirurgical. Restabili
rea congruenei suprafeei articulare va fi

dezideratul major, deoarece persistena ei


va conduce la leziuni degenerative articulare.
Timpul optim pentru intervenie este
cal mai curnd posibil, n funcie de condiia bolnavului i starea tegumentelor.
Dac starea bolnavului i tegumentelor o permite, operaia se va realiza n
primele ore de la accident iar dac nu este
posibil se va ntrzia tratamentul pn ce
leziunile tegumentare vor fi rezolvate.
a. - Fractura transversal care deli
miteaz un fragment mic din polul inferior
necesit excizia iui cu sutura tendonului
patelar(fig.388).
b. - Fracturile transversale din por
iunea medie sunt tratate prin reducere des
chis i fixare intern.
Orice metod care asigur o bun aliniere a suprafeei articulare este bine venit.
De asemenea este preferat metoda care
asigur o mobilizare articular rapid.
/. - broele Kirschner i banda de
tensiune (hobanaj) (fig. 389). Acest sistem
asigur un montaj bun i permite o mobilizare activ a genunchiului dup o imobilizare de 7-10 zile;
2.- utilizarea uruburilor: paralele,
angulate sau a unui singur urub cu pas
mare de spongie vor asigura un montaj
stabil (fig. 390).
3. - osteosinteza tip Miiller cu cerdaj
de srm perirotulian (prin tendonul
cvadri-cipital i prin tendonul rotulian)
(fig. 391) sau hemicerclajul sunt indicate
cnd unul dintre fragmente este mai mic
sau sunt mai multe fragmente. Condiia
esenial este refacerea suprafeei articulare
i a aripioarelor rotuliene.

3. FRACTUR!

25?

/''.<;/ "./;'<?/(?/ . ;- se v imobiiiza in aparat


gipsat foirmro-gainbier pentru o perioada
de 3-4 spurniH in.soiil de exerciiii de
3. ~ Prud urile Ci'tnnniitivi.' daca sunt
cu deplasare sunt ce! mai. bine traate prin
excizia fragmentelor multiple .i refacerea
tori prefer pstrarea fragmentelor osoase
M iixarca lor cu srma prin cerclaj cluar cu
preul u.nei consolidri vicioase si instalarea
artrozei secundare. Atenia va i] acordat

Fig. 391

Fig, 390 - Osteusintez de rotuia cu dou


uruburi: a- ncruciate, ipara!ole. c- umb cu pas mare ae spongii
Dup Voinea A.. Gorun N.
Pt'sct/c?! cstt-osi'itezci rnetsncc

losintez pnn
tio Muiier

GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoarticular

258

suturii ligamentului cvadricipital i


ten-donului roluliau cu refacerea sistemului
cx-tcnsor pentru ca pot duce ia pierderea
funciei de extensie a genunchiului (fig.
y>2).
l'osiopcrator se va imobiliza n aparat
gipsal femuro-ganibicr pentru n perioad
de 3-4 sptmni.
Exerciiile
i^omerice
ale
cvadricep-sului vor 11 efectuate pe toat
perioada imobilizrii pentru prevenirea
redorilor articulare. Exerciiile pasive sunt
contraindicate. Pentru obinerea unei
mobiliti iU'iicuiare corcete sunt necesare
cteva ktni de recuperare.

3.10.3. FRACTURILE
OASELOR GAMBEI
Din
punct
de
vedere
anatomotopo-grafic fracturile oaselor
gambei se clasific n:
1. - Fracturile tibiei: a. -fracturile
platoului tibial (extremitii proximalc a
tibiei);
h. - fracturile diafi/are ale tibiei (se
asociaz de regul cu fracturile diafizare
ale peroneului);

c. - fracniriie maieoiei liniate si aie


pilonului tibial.
2.- Fracturile peroneului (fibulei):
a. - fracturi ale capului i colului peroneului;
h. - fracturi izolate ale diujhei flhulare
(sunt rare), de regul se asociaz cu fracturile diafizei tibiale; c. - fracturi ale
maleolei proniere.

3.10.3.1. Fracturile platoului


tibial
Fracturile extremi/ulii proximalc a
tibiei cunoscute si sub denumirea de
frac-uin ale platoului tibia! suni leziuni
erave cu rsunet funcional important
asupra articulaiei genunchiului.
Fracturile platoului tibial sunt fracturi imraarticularc i cuprind epifiza superioar a tibiei pe o distan de 5 cm.
Orice deficien n tratament va conduce la depresiunea suprafeelor articulare
ale condililortibiali cu consolidri vicioase
si anumste grade de varus sau valgus care
vor afecta biomecanica articulara.

Mecanism de producere
1. - Mecanismul direct. Este mai
rar ntlnii si const ntr-o lovitur puter
nic aplicat Ia nivelul tibiei proximale.
2, - Mecanismul indirect. Este mult
mai frecvent i const n:
a. - cdere de la nlime n picioare cu
gamba n extensie - produce fractura
ambilor condili;
/'. - Yalgiisul lor lat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial extern;
c. - vanilii forat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibiai intern.

Clasificare
Orice clasificare a fracturilor articulare ale tibiei proxirnale nu poate cuprinde
posibilitatea enormelor varieti ntlnite n
practica medical. O clasificare n funcie
de platoul tibial afectat ar fi urmtoarea (fig.
393).

3. FRACTURI

i. - Fractura platoului tibial extern, poate fi:


a. - cu separare pur si delsarea unei
tuberoziti;
/-'. - cu nfundam pur la care se poale
asocia o fractura de cap de fibui;
r. - mixte, cu separare i nfundai e.
1. - Fracturile platoului tibial inter pol fi cu: a. - ^parare pura; /. - cu
nfundar puni.
3- - Fracturile bicondiliene
(hitube-rozitare) -care pot fi: a. -fracturi
simple cu traiect n T. Y yau V in\'crsat;
h. - fracturi complexe care cuprind o fractur mixt a platoului tihiu! extern asociat
cu o fractur subtuberozitar; c. fracluri
coininutivi'.
4, - Fractitrilc-liixalii ale genunchiului cuprind leziuni grave in care pe
ing afectarea esuturilor moi se produce
i instabilitate articulara i necesit tratament
operator. Aceti genunchi rmn instabili
i chiar cu preul unui tratament adecvat

Simpla mat"h,'i.;ie
Suf-iectiv bolnavul prezint durere !a
nivelul platoului libia i:_,] impoten funcional, iar .'.l-iectiv se constat la inspecie
un genunchi tumefiat, globulos. cu
echi-:noi: local i devcre^; iMjflbei in vii;
sn var.
La palpctre se constat prezena socului roulan d;aori,S h eman roze i precum
si o mobilitate laicrai patologic a gambei
i nepifau osoase,
Examenul clinic trebuie completat cu
cercetarea pulsului periferic, a sensibilitii
si motilitii disiale rr><v ales n ieritoriu!

denie fatali profil \a n completat cu incidenele oblice 3/4 care ne vor ajuta ia diagnosticul tipului de fractura si a deplasrii
fragmentelor. O imagine de profil cu tubul
nclinat caudal 10 ne va ajuta sa determinam profunzimea nfundrii.

Fig. 393 - Tipuri de fracturi de platou tibial- a- fractur de platou tibial extern cu separare. >
fractur de platou tibial extern cu nfundar, c- fractur de platou tibia/ extern cu separare i
nfundare asociat cu fractura colului peroneului d-fractura bicondiiian de platou tibiei cu
traiect m "Y" Dup M.E. MiJller Manual of Internai Fixation

260

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Tomografia computerizat este de


asemenea un excelent mijloc de apreciere
a extinderii nfundrii i localizrii ei.
Complicaii
1. - Complicaii locale imediate:
a. - deschiderea focarului de fractur; h.
- leziuni asociate ale meniscurilor i ligamentelor ncruciate;
c. -fractura capuluifibulei i lezarea ner
vului peronier comun;
d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee
sau ale arterei tibiale posterioare.
2. - Complicaii locale tardive:
a. - consolidarea vicioas cu devierea ge
nunchiului n var sau valg;
b. - redorile de genunchi mai ales datorit
imobilizrilor prelungite;
c. - artroza secundar a genunchiului;
d. - genunchiul lax posttraumatic.
Tratament
Se poate efectua prin mijloace ortopedice i chirurgicale.
1. Tratamentul ortopedic este indicat n fracturi fr deplasare i const n
imobilizare care se poate realiza cu:
a. - aparat gipsat femuro-plantar
pentru 4 sptmni. Dup suprimarea
imobilizrii se face mobilizarea activ a ge
nunchiului fr sprijin pe piciorul afectat
nc 6-8 sptmni.
b. - traciune continu cu broa
Kirschner transcalcanean. Se aplic n
fracturile cu deplasare lateral (separare)
i n fracturile bicondiliene.

Traciunea continu se aplic 6-8


sptmni cu mobilizarea genunchiului sub
extensie pe atel Braun. Genunchiul va fi
flectat la 30 iar greutatea utilizat este de
3-4 kg. Sprijinul pe membrul inferior afectat nu este permis mai devreme de 3 luni.
Traciunea continu se poate utiliza
i pn la efectuarea tratamentului
chirurgical.
2. Tratamentul chirurgical este superior tratamentului ortopedic pentru c
poate reface suprafaa anatomic articular
a tibiei. Are indicaii n fracturile cu
nfun-dare, separare i n fracturile mixte.
Fixarea intern se poate face cu uruburi, plac i uruburi sau cu plac n
T" i uruburi (fig. 394, fig. 395, fig. 396,
fig. 397, fig. 398).
Imobilizarea postoperatorie este de
scurt durat dac s-a realizat un montaj
ferm dup care se va ncepe mobilizarea
genunchiului iar ncrcare. Sprijinul pe
piciorul respectiv nu se va face mai repede
de 3 luni.

3.10.3.2. Fracturile diafizare


ale oaselor gambei
Cuprind fracturi izolate ale diafizei
fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale i
fracturi ale ambelor diafize ale oaselor
gambei.
3.10.3.2.1. Fractura izolat a
diafizei fibulei
Este mai rar ntlnit, patologia ei fiind
dominat mai mult de extremiti (fractura

3. FRACTURI

261

rf'-V"(\
i

. '

ii W
Fig. 395 Fractur de platou tib/a! extern

Fig. 396 - Fractur biccndilian de platou libia!


cu traiect n "Y" fixata cu dou plci AO
i'i "T" t uruburi. Dup
F.H.Neiter - Musculoskeleia! Svstern

Fig. 398 - Fractur de platou iioi,i! exturn 4y


subtuberoziiar fixata cu o placa AO n "7" cu
uruburi i o plac suplimentar de sus/rmre.
Dup F.H.Netter - Muscuioskeleta! System

262

GHEORGHE TQMOAiA-Traumatologie osteoarticuar

capului i colului fibulei i fractura maleolei


fibulare).
Simptomatologia este srac constnd n durere i edem pe faa extern a
gambei.
Tratamentul este ortopedic i const
n imobilizare cu
gips
circular
femuro-plan-tar pentru 4 sptmni n
fracturile fr deplasare iar n
fracturile cu deplasare se va practica
reducerea deschisa i fixare cu o plac i
uruburi sau o broa Kirschner
intramedular (fg. 399).
Fixarea intern a fracturii diafizei
fibulare este necesar deoarece o consolidare vicioas duce la destabilizarea scoabei
tibio-tarsiene i afectarea micrilor n
articulaia tibio-tarsian.
Fractura colului fibulei rezult mai
ales n fracturile maleolare nalte de tip
Maissoneuve i pot afecta nervul peronier
comun care trece n apropiere.
Fractura capului fibulei se produce
prin smulgere de ctre tendonul bicepsului
femural.
Dac nu este fixat duce la instalarea
unor laxiti articulare a genunchiului
ntruct tendonul bicepsului femurai este
un stabilizator puternic a acestei articulaii.
Referitor la fractura maleolei fibulare
aceasta se va discuta la capitolul fracturilor
maleolare.

3.10.3.2.2. Fracturile diafizei


tibiale
Cuprind zona localizat ntre o linie
orizontal dus proximal la 5 cm de
inter-linia articulaiei genunchiului i distal
de o alt linie orizontal dus la 5 cm de
interlinia articulaiei gleznei.

Fracturile t i Hale sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepia
fracturi lor de cel femural nici o alt fractur
nu cauzeaz mai multe controverse privitoare la metoda de tratament.
Situaia superficial a oaselor gambei le face vulnerabile la o serie de traumatisme prin impact direct dar n particular
se preteaz la un abord chirurgical uor
de efectuat,
Suprafaa antero-medial i creasta
anterioar a tibiei sunt acoperite numai de
tegumente i esut gras.
De aceea orice incizie fcut pentru
rezolvarea fracturilor tibiei trebuie s fie
plasat astfel nct traiectul ei s fie la
nivelul masei musculare a gambei pentru a
evita instalarea cicalricilor aderente de os.
Aportul sanguin al diafizei tibiale
provine din arterele nutritive i periostale.
Artera nutritiv a tibiei provine din
artera tibial posterioar care penetreaz
cortexul postero-lateral al osului la originea
muchiului solear sub linia oblic. Aceast
arter se divide n canalul medular n 3
ramuri ascendente i numai o ramura descendent. Acestea la rndul lor emit o mulime de ramuri mici spre suprafaa
endos-tai a osului.
Periostul conine o reea bogat de
ramuri din arterele tibiale. Este controversat
faptul dac acest aport sanguin periostal
joac sau nu vreun rol n consolidarea fracturilor tibiale. Se pare c rolul lui este destul
de redus mai ales la aduli.
Dup un traumatism care distruge
vasele intrarnedulare, vascularizaia de
origine perioslal are totui o contribuie
mrit la formarea osului nou.

3. FRACTURI

Artera tibial anterioar poate fi


lezat imediat dup ce emerge din artera
poplitee. La acest, nivel ea trece printr-im
mic hiatus localizat proxima] n membrana
interosoas.
De asemenea trebuie cunoscut c
artera peronier din compartimentul anterior are o ramur comunicant cu artera
dorsal a piciorului i dac exist o obstrucie a arterei tibiale anterioare exist nc
puls la nivelul arterei dorsale a piciorului.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei tibiale sunt produse
n urma unui traumatism direct violent
aa cum se ntmpl n accidentele de
circulaie sau printr-un traumatism indirect dat de o torsiune violent a gambei n
accidentele de schi sau cderi de la nlime
cu piciorul fixat pe sol.
1, Mecanismul direct, n caz ele
traumatism direct localizarea subcutanat
a libiei ofer puin protecie. De regul
aceste fracturi se produc prin lovire cu un
corp dur cum ar fi bara unui autovehicul
ori izbire sau strivire sub roile unei maini.
Energia nalt a acestor traumatisme
cauzeaz frecvent leziuni deschise ale
tegumentelor i prilor moi, o deplasare
n focarul de fractur. Linia de fractur n
aceast situaie este transversal sau
comi-nutiv n contrast cu fracturile
oblice sau spiroidc produse prin
mecanism indirect. Leziunile esuturilor
moi dau probleme severe legate de infecia
plgii i posibilitile de acoperire
tegurnentar care umbresc prognosticul.

263

2. Mecanismul indirect. Se realizeaz prin torsiune sau flexiune i produce


fracturi spiroide sau oblice lungi iar leziunile
prilor moi sunt mai puin severe.
Apar n urma unor accidente de sport
sau alunecri i cderi de ia nlime cu
piciorul fixat pe sol i pot afecta i diafiza
peroneului,
O fractur a diafzei peron iere asociat cu o fractur a diafizei tibiale indic o
fractur cu instabilitate ridicat. Fracturile,
diafizei tibiale asociate cu fracturi ale
pilonului tibial sunt mai puin frecvente.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor diafi/,ci
tibiale este bine s ofere posibilitatea alegerii metodei de tratament i s poat
anticipa prognosticul. De aceea clasificarea
fracturilor diafizei tibiale trebuie s descrie
cu precizie localizarea anatomic, traiectul
liniei de fractur, oziia fragmentelor d i ,

i? &
Til

it

tr

GHEOR6HE TOMQAIA-Traumatolopie osteoarticuSar

(') c.lavlficai'e -umpi a frac (urii n i


(JKifr/ci tihialc este urmtoarea;
L Fracturi simple . au un singiu
traiect de fractur
;-'. frac l uri 'ransve-saic (fig. 4 0 1 )
re/uit dup un iraurnatism direct si suni
Iracturi sabue;
h. i rac'ari cu i'aiecf oblic sciui' sun oblic
luni: (1g. 402)
se produc dup un
iraumatisni indirect de flexiune i afecca/.a i
dializa peroneului eu localizare proximal.
Suni fracturi instabile;
r. iraciurisiiirnide (ig. 403 se produc
prin'rr-un Traumatism indirect, de torsiune.
afecteaz i peroneu! i au un grad ridicat
deinstabdiate,
2, Fracturi complexe iV. j!'iicfnr;
snlroule cnjragment iiilerivc-dijr in ,-inj'u
Je fluture (llg. 404) -- se produc
priatr-oinieare de torsiune puternic a
gambei, au o instabilitate ridicat, se
shuea/ ia unirea ! /3 medie eu G (iista s'
'ttcccaz si (iiatiza lihuiar: />. f:'<!<;tut'i bifocale eu izolarea unui
frag-(TK-ni intermediar diailzarCfig. 405).
hniriunie bifocao pot pi'e/cnia
urnia-iuareie eariante n raport eu \
aseuiarizaia acestora:
- cnd ancra ninritiv ptrunde in fragnieniul inionnediar situaia este favo
rabila;
- t ai:J iit'!'.ni !iii!riii\- este ntrerupt dar
penostul traijmentului intermediar este in
tact situaia este nc favorabil;
- cCuid 'iri'crci iiutriii^'a e^te ntrerupta '
pei'K'Stu fraiimentLilui intermediar este
dcenia 1 vaseulaiazaia esie compromis;
e. - /',/; niri cfi!ii!iiift'\'c (fig. 4ijO) -se pro
duc iUinfi U'auvnalisme tircetc et; aieel'Sre.-

Fig. 401 - Fractur transversal de

3, FRACTURI

265

Simptomatologie

Fig. 404 - Fractur de tible cu fragm<


intermediar n arip de fluture

inului, de mecanismul de producere i de


localizarea fracturi;.
/. - Irini"ipalul sinipl../;; rmne
durerea eu localizare la nivelul zonei
frac-urate. Cnd fractura este teiaf iv stabil
iar. deplasare i fr leziu.ru ale patilor
moi durerea poate ceda destul do repede
dup traumatism.
Durerea este mult mai intens mtr-o
fractur deschis sau utr-o fractur
coiTiinuliv produse n urma unor accidente de circulaie dect ntr-o j raclar ncins,
oblic, produs dup un accident de sein.
"vlobihzarea fragmentelor cre'ernlensitaiea
du! cri i.
2, -.A lecii; cel mai important serrui
in Iractunie ("nali/ei tihiale esie <Jt'ortniatca care poate fi eu angulare, rotaie,
scurtare, depin/.nd de tona < direcia im
pactului. In leziuni mai uoare prin cdere
simpl, diformitatea, este mai puin impor
tant cu rotaie extern i angulare a iragmenteior osoase,
3, - Tnmcficrca locala: apaie destul
; ,
,

UC

,-,..:,<

i>.n.'HL

-1............: , ;-:

V.U'; l\ M i ici

I.........,- .,, .-.,,.-.. . i . . ;

.' JCH (.Hi..M i t-? M 11

......,.;'...

j ?-.'.u ;

tU...-

Fia. 406 - Fmctu

turar i rcDCiei tisulare.


4, ~ Ln pa/parc vom dccea:
a. - sensibililate dureroas;
b. - mobilitate patologic;
c. ercpitaiii osoase:
ti., - ntreruperea continuiliii t;r)ia!e,
;
\.cesle seirinc- sunt depistate cu uii-

266

GHEORGHE TOMOAIA -Traumatologie osteoarticular

re i crete riscul leziunilor tegumentare i


a diformitii.
n toate fracturile gambei suntem
obligai s verificm/wfaw/ la nivelul arterei
dorsale a piciorului i tibialei posterioare.
De asemenea se va verifica culoarea tegumentelor, cldura local i sensibilitatea
cutanat distal de focarul de fractur.
O leziune deschis punctiform produs prin neparea tegumentelor de un
fragment osos ascuit este destul de frecvent. In acest caz contaminarea fracturi
este redus.
Fracturile deschise vor fi apreciate n
baza clasificrii Gustilo-Anderson i sunt
caracterizate prin existena unei plgi
tegumentare i sngerare n cantitate
abundent.
Diagnosticul de certitudine al fracturilor diafizei tibiale se pune pe baza examenului radiografie de fa i profil.
Filmul trebuie s fie de bun calitate
pentru a putea observa nu numai linia
principal ele fractur ci i eventualele
traiecte secundare care ar putea periclita
stabilitatea.
Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractur, prezena
cominuiei, anguiarea fragmentelor i eventual scurtarea.
De asemenea, imaginea radiologic va
preciza dac fractura s-a produs pe un os
sntos sau pe un os bolnav (fractura patologic).
Dup reducere, filmul trebuie s includ i articulaiile genunchiului i gleznei
pentru a putea observa aliniamentul celor
dou articulaii.

Complicaii
I. Complicaii imediate
/. -fractura deschis necesit rezolvare
chirugical i osteosintez cu fixator extern (fig. 26) i repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor dou vase
tibiae cu ischemie- necesit un tratament
de urgen pentru a nu se ajunge la urmri
grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier comun
sau nerv tibial);
4. - trombojlebite care trebuie prevenite
printr-o medicaie anticoagulo.nt;
5. - sindromul de compartiment care apare
n urma compresiunii vasculare de ctre
hematomul i edemul post traumatic la care
contribuie i inextensibilitatea lojei anterioa
re a gambei.
Tratamentul necesit rezolvare de
urgen prin aponevreclomie pe ntreaga
suprafa a gambei cu sutura plgii la 24
de ore. Depistarea acestui sindrom se poate
aprecia clinic dar cel mai corect este prin
msurarea manometric a presiunii compartimentului anterior al gambei.
II. Complicaii tardive
/. - consolidarea vicioas - ridic probleme dac se produce o scurtare peste l cm
i o angulare de peste 10. Necesit
osteo-tomie, fixare intern i aport de grefa
osoas;
2. - ntrzierile n consolidare
ipseudar-Iroza (fig. 407) necesit
avivarea capetelor osoase, decorticare
osteoperiostic dup Jude, osteosintez
ferm cu tij intrame-dular sau plac i
uruburi, aport de esut spongios din
creasta iliac;

3. FRACTURI

267

fracturate, fi buh se vindeca mai repede i


poate conduce 3a ntrzieri n consolidare
a diatlzei tibiaie, jucnd un roi do atei
'igiua.
Tratamentul'*,? face n funcie de traiectul de fractur, gradul de cominuie, stabilitatea fragmentelor, prezena deplasrilor
i a leziunilor tegumentare.

Fig. 407 - Pseudarlroi de f/b/e

l - osieiic cronice dup fractura descinsa


sau tratament chirurgical inadecvat;
4. - rcdourca anicalaru de ulezn i ac-

Tratament
Baza. principal de tratament n fracturi e oalelor gambei a evoluat n timp suferind schimbri radicale de la generaie la
generaie.
Dei tratamentul tuturor fracturilor de
tibie este direcional spre consolidare i
spre redobndirea complet a funciei,
datorit frecxenei ridicate i numrului
mare de complicaii, acest tip de fractur
a devenit o surs major de controverse i
incapacitate funcional.
Importana fracturii fibulare este
aceea c reprezint un indicator de
sfa-bilitate peniru fracturile diafizei tibiale.
Cnd nhula este intact exist mai
putin deplasare a traeturn tib ia ie i prog-

i. Tratament ul or topedic este


indicat n fracturile iar deplasare sau cu
deplasare redus. D rezultate bune (iac
este bine indicat, corect executat i supravegheat pian controale clinice i radiolouicc
repetate.
Dei o deplasare evident nu ofer
condiii pentru o vindecare osoas rapida
t oi ui se admit, unele grade de deplasare
care pot ; tolerate.
Pentru aprecierea rotaiei se traseaz
o linie de ia splina iliac amerosuoerioar
la partea mijlocie a pateiei care trebuie s
treac uistal intre degeicie .1 i I i i . Suprafeele articuiare ale genunchiului >i gleznei
trebuie s fie paralele pentru a preveni o
ncrcare articular deficitara.
in principiu se accept o deviere HI
vaiffus sau varus de 5' i o anijuiaiie ante-

Scurtarea UDiei este bme s nu treac de !


cm.
De asemenea o ndeprtare a
irag-meiHeor nu este permisa deoarece
duce Ia o ntrziere n vindecare. Perioada
de vindecare normal ntr-o iractur de
dia-flx tibiala necomplicat este de 4
lura.
Referitor la traament' ortopedie

268

GHEORGHE TOVIOAA ~ Traumatologie osteoarticuSar

tihiale pot fi tratate prin reducere nchis


i imobilizare. Tratamentul ortopedic este
pieferat n fracturile stabile transversale i
oblice scurte,
Reducerea se face n anestezie general sau spinal prin traciune i manevre
locale de rotaie sau angulare pentru a
repune fragmentele fracturate n poziie
anatomic. Imobilizarea se poate face cu
un aparat gipsat femuro-plantar sau cu un
aparat gipsat tip Sarmiento.
/. - Imobilizarea cu aparat gipsat
femuro-plantar. Dac reducerea este confirmat radiologie se va aplica un gips
femuro-plantar (fig, 408). Piciorul trebuie
inut n poziie neutr cu excepia fracturilor
joase ale tibiei n care poziia neutr poate
cauza angulare posterioar. La aceste fracturi se poate accepta o imobilizare n
ecvi-nus timp de 4-6 sptmni.
Aparatul gipsat va t bine muiat pe
platourile tibiale. la nivelul calcaneului i
maleolelor si corect supravegheat pentru
a nu produce complicaii ulterioare.
Aparatul gipsat este purtat 8 sptmni timp n care bolnavul se deplaseaz.
cu crje fr sprijin pe piciorul afectat.
Dup acest interval aparatul gipsat
lemuro- plantar se poate schimba cu un
aparat gipsat gambiero-plantar cu scri
de mei s (ftg. 409) peniru nc 4 sptmni
cu ncrcare parial dar sprijinul pe picior
cu ncrcare total se admite numai dup
ce fractura s-a consolidat clinic i radiologie.
Imobilizarea genunchiului n flexie de
20-30 ar favoriza controlul rotaiei i
meninerea reducerii. De asemenea flexia
Genunchiului contribuie la confortul bol-

Fig. 408 -Aparat gipsarfemum - plantar pentru


imobilizarea fracturilor de flbie

3. FRACTURI

navului prin relaxarea gastrocnemi anului,


n fracturile instabile se poate practica imobilizarea n aparat gipsat cu dou broe
Kirscbner trecute proximal i dou broe
Kirschner trecute distal de focarul de
fractur, nglobate n gips.
2, Un pas nainte n imobilizarea
fracturilor gambei !-a constituit utilizarea
gipsului funcional a lui Sarmiento
care a realizat un aparat gipsat cu sprijin
total sub genunchi (fg. 410).
Gipsul este modelat cu grij n jurul
condililor tibiali i patelei trecnd n sus
deasupra patelei i este bazat pe principiu
asemntor cu al protezei totale de gamb
PTB (pate! ar tendon bearing).
Sarmiento crede c modelnd aparatul gipsat n acest fel se reduce rotaia
gambei i permite un sprijin parial pe
condilii tibiali, ns greutatea corpului este
susinut prin compresiunea esuturilor moi
pe fragmentele osoase conform principiilor
hidrostatice.
Sarmiento n general reduce fractura,
o imobilizeaz n aparat gipsat
femu-ro-plantar i dup cteva sptmni
cnd fractura este stabil i durerea
cedeaz el aplic un gips cu contact total
sub genunchi aa cum a fost descris
anterior.
3. - Traciunea continu este o me
tod care poate fi utilizat n anumite cir
cumstane cnd exist leziuni extinse ale
esuturilor moi sau cnd chirurgul nu
prefer un aparat gipsat.
Traciunea se face cu o broa Kirschner transcalcanean (fg. 411) pe atel
Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se face
control Rx la 24 de ore, iar dup obinerea
reducerii se scade greutatea la 3-4 kg pentru

269
a preveni ndeprtarea fragmentelor. La 3
sptmni cnd fractura este stabil piciorul poate fi imobilizat n gips
femuro-plan-tar.
Traciunea poate fi utilizat i la bolnavi cu sindrom de compartiment sau n
fracturi m care fixarea intern este dificil
de realizat.
Avnd in vedere perioadele lungi de
imobilizare n aparat gipsat sau n extensie
continu cu posibilitatea apariiei complicaiilor de ordin generai sau local astzi se
prefer tot mai mult tratamentul chirurgical
care reduce perioadele de imobilizare i
permite o mobilizare rapid a bolnavului.
II. - Tratamentul chirurgical se
folosete n caz de eec al tratamentului
ortopedic, n fracturi instabile (oblice, lungi
i spiroide) i n fracturi complicate (cu
leziuni vasculo-nervoase, fracturi deschise,
fracturi asociate cu alte leziuni).
Are avantaje incontestabile prin faptul
c permite o reducere adecvat a fracturii

Fig. 411 - Traciune continu transca/canean

GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticular

270

i o fixare corespunztoare dar n acelai


timp are i mari riscuri n special al infeciei
focarului de fractur cu apariia osleiiei.
Osteita oaseior gambei mpiedic
consolidarea, este dificil de tratat i este
grevat de o serie de complicaii ulterioare.
Fixarea intern se poate fiice cu:
L - Plac AO cu uruburi (fig. 412),
Se utilizeaz n:
a. - fractura transversal^ fractura
oblic lng i scurt se preteaz cel mai
bine la reducere deschisa i fixare intern
cu o plac i uruburi.
Fragmentele fracturate sunt reduse
mpreun cu esuturile moi ataate, apoi
fixate cu o plac rigid i 6-8 uruburi cu
sistem de compresiune.
Fixrii e-ste ferm, i nu necesit imobilizare secundar permind o mobilizare
activ a genunchiului i gleznei fr ncrcare,

jtt

&*4
I|

-,
\

tibialai suprafaa articulara proximali

plac i uruburi AC) cu compresiune dup


care se va face repararea arterei.
d. -fracturile spirAde cu fragment
intermediar n arip de fluture vor fi i ele
fixate cu piac i urubur dup prealabila
osteosintcz a fragmentului intermediar cu
1-2 uruburi fr devitalizarea esuturilor
adiacente (fig. 413).
e, -fracturile t^mmunve instabile
necesit fixareaprealabila diaixei fibulare
cu o plac i uruburi dup care se va face
fixareadiafizei tibiale (fig. 4! -t).
2, - Tijele ittfraincdulare sunt Iar
folosite n fracturile transversale, oblice
scurte, fracturi cominutivc, fracturi sea-

3, FRACTURI

Fig. 413 - Fractur sp/toid de tibie


cu fragment intermediar n arip de fluture
csieosintez cu o placa i uruburi si fixi-Wd
fragmentului intermediar cu nc dou uruburi
Dup M.E. Muile-'- Manua! of Iniernoi rixation

271

272

GHEORGKE TGMOAA ~ Traumatologie osteoarticular

nienlare, fi seturi deschise tip l si 1), cu


rezultate bune ntruct se introduc cu focar
nchis Iar deperiostri i fr e'hrninarat
hema tomu tui postfracturar.
Se utilizeaz tijele Kimtscher, Ender
i Rnssc'J-Taylor.
a. - tijele Kuntschcr (fig. 415} suni
introduse prespinal n canalul medular ai
tibiei de regul cu focar nchis pentru a
evita riscul infeciei iatrogene i depenos
tarile extinse. Se folosesc cu precdere n
fracturile transversale i oblice scurte din
1/5 medie.
b. - tijele Russel-Taylor sau GrosscKetnpf(fig. 416) cu blocare proximal i
distal cu uruburi ofer un confort sporit
prin faptul c nu mai permit o redeplasare
ulterioar a fragmentelor,
Se folosesc n fracturile transversale,
oblice scurte i lungi, fracturi cominutive
i pot fi folosite spre deosebire de tijele
Kontscher i n fracturile din 1/3 proxima!
sau l /3 distal,
Astzi se accept ideea ca aceste tije
s fie introduse "fr alezajul canalului
medular pentru a nltura riscul apariiei
microemboliilor secundare sau a infeciilor
osoase.
f. - tijele Ender se introduc prespinal
n cele rnai multe situaii fr deschiderea
canalului medular (fig, 417).
Se utilizeaz 2 tije Ender, paralele,
introduse de o parte i ele alta a tendonului
rotulian. Ele permit o bun aliniere a
iracuirii. nu necesita deperiostri i nici
aiezaiui canalului medular,
Se utili/ea,?;! cu precdere n fracturile
transversale n i o medie, dar DOI fi utilizate
] !a nolifracrurali sau n fracturi secrncfitarc

Fig, 417 - Osteosinteza de tibie cu


dou tije intrameduiare Ender

cu fragment intermediar ntruct TIU


afecteaz c i re ui ai i a i ntrarn.edu! ar.
3, - Fixatorul exicrn se utiii/eaza n
fracturile deschise rnai. ales cele de tip Iii
dar i tipul l sau II, Fixatorul extern permite
i o ngrijire ulterioar a defectelor cutanate
(fig. 114),
Fixatorul extern evit plasarea materialelor de osteosiritez n focarul de
fractur, permite compresiunea axial i
supravegherea tegumentelor lezate i do
asemenea ias liber genunchiul i gloxna
care pot fi mobilizate cu uurin.

3. FRACTUR!

3.10.3.3. Fracturile maleoiare


i ale pilonului tibiai
3,10.3.3,1. Fracturile
maleoiare
Fracturile maleoiare cuprind o gam
variat de leziuni de la fracturi simple stabile, fracturi fr deplasare pn la fracturi
complexe i luxaii articulare cu fractura
ambelor maleole nsoite de rapturi
liga-mentare extinse.
O nelegere anatomic a mecanismului de producere faciliteaz diagnosticul
i tratamentul.
Mecanism de producere
Fracturile maleoiare pot fi mprite
n dou grupe: fracturi cauzate de rotaia
talusului n mortez i fracturi prin compresiunea vertical a articulaiei.
L - Fracturi prin rotaia talusului
n mortez. Se produc n plan frontal,
Talusul acioneaz asupra unei maleole
producnd fractura ei i simultan produce
o tensiune de partea opus cauznd ntinderea sau ruptura ligamentului colateral
opus sau fractura celeilalte maleole.
Acest mecanism de producere
cuprinde trei grupe principale A. B, i C
dup Weber-Danis i ne ajut s selectm
cele mai adecvate mijloace de reducere si
s identificm fracturile instabile care
necesit tratament chirurgical.
2. - Fracturi prin compresiune
vertical. Se produc prin cdere de ia nlime cnd talusul este mpins n sus producnd o compresiune a pilonului tibiai. Gle/:-

273

a suprafeei articulare a tibiei este fracturat


cu un grad variat de cominuie.
Clasificare
Exist mai multe clasificri aic fracturilor maleoiare din care vom exemplifica
numai dou.

L - Clasificarea Weber-Danis.
Cuprinde 3 tipuri principale de fracturi:
tipul A, B i C.
/. - Tipul A. (fig. 418) Rezult prin
rotaia intern a talusului n mortez sau
scoaba
tibio-peronier.
Scoaba
tibio-pe-roner este format din maleola
tibial, maleola peronier i plafonul
tibiai. n stadiul nti maleola fibular va fi
fracturat dup un traiect orizontal situat
la nivelul plafonului tibiai. Dac rotaia
intern a talusului continu, va produce
leziunea ligamentului deloidian de partea
opus sau o fractura vertical a maleolei
tibialc ioca-

f-^tsf-ii'

'

274

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiar

lizat Ia jonciunea ei cu epifiza distal a


tibiei. Ligamentele tibio-fbulare i membrana interosoas rmn intacte,
2. - Tipul B. (fg. 419) n acest tip
de leziune talusul se roteaz extern n
mortez leznd ligamentul deltoid sau
fracturnd maleola intern dup un traiect
orizontal la nivelul bazei ei. Dac rotaia
continu talusul va fractura maleola
peronier producnd o fractur oblic a
acesteia n dreptul plafonului tibial.
Ligamentul tibio-fibular i membrana
interosoas rmn intacte,
3. - Tipul C (fg, 420) n tipul C de
fractur tausul se roteaz extern n mortez
producnd fractura maleolei tibiale dup
un traiect orizontal la nivelul bazei ei dup
care fora cauzatoare se transmite proximal, prin intermediul ligamentelor i
membranei interosoase fracturnd apoi
fibua la nivele diferite. Dac fibula se
fractureaz la nivelul bazei maleolei ei vom
avea o fractur bimaleolar tip Dupuytren

joas iar dac se va fractura la circa 7-8


cm de vrful maleolei vom avea o fractur
tip Dupuytren nalt. Fibula fracturat se
va deplasa de la alinierea ei normal cu
tibia. Aceasta este cea mai frecvent configuraie a un ei fracturi instabile de glezn.
Fibula fracturat este adesea cominutiv
iar ligamentul deltoid poate fi i el lezat
odat cu fractura maleolei tibiale. n plus
marginea posterioar a pilonului tibial,
denumit i maleola posterioar (sau maleola a treia) poate fi fracturat prin traciunea ligamentului tibio-fibular posterior
constituind aa numita fractur trimaleolar.
Fracturile bimaleoiare i trimaleolare pot fi
nsoite adesea de subluxaii sau l axaii
tibio-tarsiene postero-exteme.
In tipul C este lezat i ligamentul
tibio-fibular anterior pe lng membrana
interosoas, aceste structuri trebuind s fie
refcute pentru restabilirea funciei normale
a gleznei. Cnd fractura fibulei se va produce la nivelul colului peroneului se va

3. FRACTURI

numi fractur tip Maisonneuve (fig. 421)


i poate asocia o leziune a nervului peronier
comun. Aceasta poate fi frecvent omis
deoarece bolnavul se plnge numai de
durere de glezn iar imaginea radiografic
poate s nu o identifice dac nu cuprinde
toat gamba, n tipul C de fracturi
maleo-lare leziunea este instabil datorit
ruperii
membranei
interosoase i
ligamentelor ti-bio-peroniere i necesit
restabilirea lungimii fibulei i fixarea ei pe
cale chirurgical.

275
2. - Fractur oblic sau spiroid scurt a
maleolei externe;
3. - Fractur marginal posterioar a pilo
nului tibial;
4. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid.
b. Supinaie - adductie f fi g. 423)
Stadii:
1. - Fractur transversal a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului, colateral
extern;
2. - Fractura vertical a maleolei tibiale la
nivelul plafonului tibial.

II. Clasificar ea Lauge-Hansen.


Aceast clasificare cuprinde cinci moduri
de aciune a traumatismului i este descris
astfel:
a. Supinatie-eversiune (fig. 422).
Se desfoar n urmtoarele stadii:
l. - Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior;

Fig, 422 - Fractur bimaleolar produs prin


supinaie -aversiune

Fig. 421 - Fractur tip Maisonneuve


Dup F.H.Netier - Musculoskelesl Systerr

Fig. 423 - Fractur bimaleolar produs prin


supinaie -adductie

276

GHEORGHE TQMOA!A~ Traumatologie osteoarticuiar

c. Pronatie-eversiune (fig. 424)


Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziune a
ligamentului deltoid;
2. - Distracia ligamentului tibio-fibular an
terior i a membranei interosoase;
3. - Fractura oblic scurt a fabulei la mai
mult de 8 cm deasupra maleolei fbulare;
4. - Distracia ligamentului tibio-fibular
posterior i fractura marginal posterioar
a pilonului tibial.
d. Pronaie-abducie (fig. 425)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid;
2. - Distrucia ligamentelor tibio-fibulare
anterior i posterior;
3. - Fractura oblic a maleolei peroniere
cu cominuie a cortexului lateral.
e. Pronaie-dorsiflexie.
Stadii:
1. - Fractura maleolei tibiale;
2. - Fractura plafonului tibial;
3. - Fractur marginal posterioar;
4. - Fractur transversal sau oblic nalt
a fibulei.
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractur
simpl tar deplasare a unei maleole la o
cominuie sever cu implicarea suprafeelor
de sprijin ale plafonului tibial i rupturi
liga-mentare grave.
n contrast cu leziunile oaselor lungi,
cominuia sever sau deplasrile nu sunt
totdeauna asociate cu o energie traumatic
mare, multe din ele survenind ca un rezultat
al stresului rotaional cu greutatea corpului
acionnd ca o for cauzatoare,

Semnele clinice n cazul fracturilor


fr deplasare se pot confunda cu semnele
entorselor sau contuziilor. Bolnavul va prezenta durere i tumefierea regiunii respective cu impoten funcional relativ.
In situaia fracturilor cu deplasare
asociate cu subluxaiile piciorului durerea
i impotena funcional sunt marcate i
se observ deplasarea piciorului lateral sau
posterior cu deformarea regiunii. Stabili-

Fig. 424 - Fractur bimaleolar produs prin


pronaie -aversiune

Fig. 425 - Fractur bimaleolar produs prin


pronaie -abduciie

3. FRACTURi

tatea gleznei este dal de configuraia


mor-tezei i adiional de structura
ligamentelor.
Aa cum a artat Neer articulaia
talo-crural constituie un inel al celor trei
oase i al ligamentelor de unire (fig. 426).
Deoarece aceste ligamente nu se
extind, o singur bre n inel nu permite
nici o schimbare a talusului n mortez.
Pentru a se realiza acest lucra trebuie s
fie cel puin dou bree: fie o fractur a
ambelor maleole fie fractura uneia i
ruptura unui ligament, lucru important n
asigurarea stabilitii sau potenialului de
deplasare.
Deoarece
frecventele
leziuni
liga-mentare au implicaii mai serioase
dect fracturile, este important ca ele s
fie reconsiderate i incluse n planul de
tratament.
Diagnosticul leziunilor ligaraentare
poate fi sugerat dac examenul radiografie
arat o deplasare a fracturii maleolare,
ntruct trebuie s fie alt bre n inel care
permite aceasta.

Fig. 426 - Inelul constituit de cele trei oase


i ligamentele de unire

277

Cu toate disputele i controversele


privind cea mai bun metod de tratament
a fracturilor gleznei, literatura confirm c
rezultate excelente pe termen lung sunt
obinute numai n cazul unei reduceri anatomice.
Orice deplasare rezidual a talusului
sau instabilitate vor predispune la leziuni
degenerative tardive. Prin urmare este important s considerm examenul radiologie
ca pe o metod de evaluare a acurateii
reducerii.

Complicaii
1. Complicaii imediate locale:
/. -fractura deschis ndeosebi la nivelul
maleolei tibiale;
2. - ireductibilitatea prin interpunere de
resturi periostice;
3. - leziuni vasculo-nervoase.
II. Complicaii tardive:
L - consolidri vicioase cu deplasarea
gleznei n var sau valg;
2. - leziuni degenerative articulare (artroz
tibio-tarsian);
3. - sindromul algo-neuro-distrofic;
4. - redrile articulare.
Tratament
L n fracturile de tip A cnd este
fracturat parial numai maleola peronier
se poate face un tratament la fel ca n
entorsa de glezn, cu imobilizare n aparat
gipsat gambiero-plantar 3-4 sptmni.
2. O fractur a maleolei peroniere
complete fr deplasare poate fi de
asemenea tratat prin imobilizare gipsat

278

GHEORGHE TOMOAiA- Traumafoioaie oseoarticuiar

saparat eiosa gaoibiero-pi.a'ita?'! 3-4


s ant ni m,
3. Cnd ambele multolc suni
di*])!a sate'Ale indicat reduc crea dese h is
si fixare intern (ig. 427),
/. In fniclurile de tip B. o fractur
sarnpi fr deplasare a rnalcoiei tibialc ;-,au
ruptura i/olal a ligamentului delfoidian
poate ti tratat prin imobilizare gipsat cu

;>. 427

urs aparat ti'psat u'embicro-plant.'ir pentru


3-4sptnini,
5, Dar cnd ambele malefic suni
deplasate este necesari! reducerea
dc.schi-s si fixarea int.ernfi (l'ig. 428).
d. In fracturii? de tip C (ara deplasare sau cu minim deplasare tratamentul
const, n reducere nchisa s imobilizare
in aparat gipsat circular ('tmuro-plantar
(llg. :U)8) iar sprijin pe pieior cei puin 6
sptmni apos aparat gamtnero-pianar
(ilg. 409) (cszrn gipsat) de mers nc 4
sptcimni.
Dac nu se poate ubmc o reducere
anatomic prin mijloace nchise aa cum
se marnpi de cele mai multe ori se indic
reducerea deschisa i fixarea intern (fit:.
429).
Ccd mai dinei! in rest.-ioilica
clnrunfl-eai a fra'.turiior bi i trirnaleoiaie
c^ie j'euucerea anatoiruc a iragmeriieloi
Iraciu-raic cu rcstaodnea Jiiutrimi;
iiormaJe a

3. FRACTURI

279
ltr! deltoid - ira-

l! '
cat canei leziunile cupnrso i maieoia lateral sau ligamentele ^ndesmo.rei.
I'. Daca ligamentul delloidian nu se
poale rcatasa pe- maleola tibud ei este
MU urat la esuturile moi adiacente.

Fig, 429 - FraC'iJ-'a birnaleolur tio C lix^i pri,


nobanaj la maleola interna i p'scs s/ urubur
/a maleola exte/na Dup
P.H.Nuitar Muxubskeleffj! Sys'em

Maleola
tibial-tratarnciu
chirurin-cai
/. Trchue sil fie redusa anatomic i
fixat cu uruburi, broe Kirschner ->au
banda de tensiune (hobanaj).
2. Dac inilnrn fixarea; cu .\urnburi
esic bine ca aceasta s se iaca cu doua
uruburi sau dac fragmentul este mic cu
un urub i o broa Krschner pentru a
preveni rotaia fragmentelor.
3. S'iiibiHialea mediaJiiu va t'i afec
tat atta vreme ct fractura maleolei ibiale
nu se extinde dincolo de plafonai tibial.
4. (Jand fractura maleolei libia}e
cuprinde fragmente largi dincolo de pla
fon s! tibiai irebuie fixat cu o plac, de sus
inere i uruburi pentru a evita colapsul i
iiduonavea n \anis a rie/nci.

Maleola jbuar - tratament


eiii-rurgica!
/. Pentru asigurarea unei reduceri
anatomice fixarea ei trebuie s ne ferm
cu plac uruburi ily. 430).
2. uruburile vor i imrf)du>c- uor
ohhe Htslerior penru a nu leza cartilajul
articuhnibio-fibular.
.5. uruburile inierrairtrieuiarc
sin-\:ure (llg, 43 j) pot; ienrute o reducere
anatomic dar fixarea nu este suficient
pentru c* mobili/are precoce.
4. Utilizai ca cerekijc'or ele srm si
_} /I/YI;.r/or inn'ornednlarc f fisa -431'.i,
nuasj-aur o xtaniiiaie huna pentru o
inobiii-::u/e rapida i ncrcare precoce,
..). Incizia /rcbuie s evite disecia
p:'iinriior subcuianae i lezarea ramurii
sen/it;ve a nervului perorsier lateral
6. In (./irs'iti operaii.'; trebuie \'i:.ua~
liza! ligamentul iihio-fibular euuerior
deoarec'e acesta ne alerteaz asupisi posibilitii existenei i a altor leziuni ligamcntare
ale sindesmo/ei.
Diastazisul tibio-peronier (sonsla in
ndeprtarea [seroneului de libic ia nivelul
sindesTuv.C'i tibio-peroiuere interioare si

280

GHEORGHE TQMQAIA - Traumatologie osteoarficular

Fig. 430 - Osfeos/nfez3

niixnlor de lateralHate ale astrauajului cu


insfabintatc articular. Radiologie apare un
spaiu mrit ntre cele doua oase iar scoaba
iibio-pcronicr este lrgit, Diastaza
(ibio-pcronier poate f apreciatfi radiologie
prin evaluarea zonei de suprapunere
ibio-iwornor.

3. FRACTURI

281

Fig

Pe
ntru
preciza
rea
cliagno
siiculu;
se
recurge
la
schema
hii
Mere
d'Aubig
ne..
Merle
d'Auhi
gne a
recoma
ndai ca
laza
incident
al sa
cad la
mijlocii
!
distanta
ntre
cele
doua
maleole
in plan
sagitai
corespunzto
r
degetul
ui IV.
Formi.u
a
iui
Merle
d'Aubi
gne are
la baz
trei
element
e care
pot fi
msura
bile
('fie.

434): l1 -- distanta ntre cei doi tuberculi


tibiali anlerocxtern si posteroexerl S :=
suprapunerea tibio-peronien'i care este n
medie de 6-8 mm
C ~ spaiu elar restant care este de regul
de 2mrn
Fonnula de apreciere esie urmtoarea:
T- S H-C- 2/3 ~ i/3
Diastazisul apare cnd S '-(.'. Uneon
stabilirea diagnosticului de diastaz
ti- bio-peronier este destul ne dificil
impunnd efectuarea de radiografii
simetrice ale celor doua glezne,
"i r al am e ni i l csic inimui chirurgical
5! const 5ntr-o fixare cu un urub lung
care trece prin maleola fibu'ar pn. n
corticala opus a tibiei (fig, 435). urubul
se va extrage la l O sptmni de la operaie
pentru a preveni o eventual sinoslox
libio-fibuiar dup care se \'a continua cu
un tratament funcuonai de recuperare
articular.

3.10,3.3.2. Fracturile
pilonului tibiai
Cuprind poriunea distai a tibiei localizat ntre linia articular a gleznei i f, linie
proxiitial orizontal dusa la 5 cm deasupra
articulaiei. Aceste fracturi se nrodue pe

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuar

un cs cu vasculanzatic precar : au consecine funcionale grave asupra articulaiei


gleznei. Se clasific n iractiiri
supranoa-leolare i fracturi marginale iar ia
copii vom avea i dezlipiri epifizare,
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin compresiune
vertical (cdere de Ia nlime) (fiu. 436),
Fracturile supramale.'Aarv au un
traiect spiroid dar cel mai adesea
corni-nutiv.
Fracturile marginale pot cuprinde
marginea anterioar, marginea posterioare,
pot fi fracturi bimarginale cu traiect n 'V7
sau 'Y' si fracturi saaitale interne sau

Simptomatologie
Ambele tipuri de fracturi se manifest
din punct de vedere su'riecJiv cu durere si
imnotent funcional totala a gleznei.

. ;r/i.:<7/i' se va constata f u m c fierea


: cclnm ~.:a g!e::nci cu tergerea reliefului
ahiliari >i deformarea piciorului.

[icign^sliciil de certitudine l stabilete examenul radiografie de fa i profil


la care se adaug incidenele oblice.
Complicaii
1. Complicrii imediate
a, - fractura deschis;
b. - leziunile vasculo-nervoase.
2. Complicaii tardive
a. - consolidarea vicioas n varus sau valgus n plan frontal sau recun aiutu n plan
s a gi tal;
b. - pseudartroza:
c. - artroza articulaiei tibio-astragalice:
d. - redori articulare;
e. - osteoporoza agsc Sikicck-Lenchc.
Tratament
TratamoHul fracturilor de pilon tibial
este ortopedic i chirurgical.

,'f
l

Fia, 438 - Fractua cominut/v de pilon tibial i


maleol peronier produsa in urma unei cderi
de la nlime Dup r H Netle,'
- Muscutostfileta! Svsier>'

l, Tratamentu! ortopedic se aplic


n situaia fracturilor marginale.
Fractura marginal anterioar se reduce prin ducerea piciorului n ecvin st
mobilizare n aparat gipsal ganibiero-plantar 6 sptmni.
Fracturile marginale posterioare se
vor reduce prin tracionarea piciorul ca i
pentru manevra de scos cizma dup care
se aplic acelai tip de imobilizare.
Dac este asociat i o siibluxaie
tibio-talar atunci fractura este instabil i
se va Iraa. cfnruriicai prm reducere des-

3. FRACTURI

283

Fig. 437 - Osteos/nfeza pilonului iibial i a


maleolei peron/ere CL; p/ac/ ; uruburi
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig, 438 - Completarea defectelor osoase ale


pilonului tibial cu grefe ///ace Dup
F.H.Netter - Muscutoskeletal Svstem

chis i fixarea fragmentelor cu unu sau


dou uruburi n plan frontal.
Consolidarea se produce ncet n 2-3
luni. iar ncrcarea cu spijin total pe piciorul
afectat se va face dup acest interval.

Fixarea intern rigid i adugarea


grefelor spongioase elimin necesitatea
imobilizrii gipsate i permite o micare
activ precoce.
Sprijinul complet pe picior dup fixarea intern este permis numai dup consolidarea clinic si radiologic a fracturilor,
la un interval de 8-10 sptmni de la accident.
Important este s se efectueze o
os-teosintez ferm care s permit
mobilizarea rapid a gleznei, fr ncrcare
pentru a evita instalarea redorilor
articulare i a osteoporozei al g i ce.
hi caz de consolidri vicioase se poate
ncerca
refacerea
mortezei
tibio-pe-roniere prin osteotomie dar n
cele mai multe cazuri acestea vor evolua
cu artroz marcat i vor fi tratate printr-o
arrodez de fflezn.

2, Tratamentul chirurgical are ca


obiectiv restabili rea suprafeei articulare a
tibiei i aliniamentul maleolei fibulare. Tratamentul chirurgical const n patru timpi:
1. - restaurarea lungimii normale a fibulei;
2. - reconstrucia suprafeei articulare a ti
biei;
3. - stabilizarea medial a tibiei cu o plac
i uruburi;
4. - grefarea golurilor metafizare ale tibiei
cu autogrefe spongioase.
Se practic fixarea cu plac i uruburi a fracturii de pilon tibial la care se asociaz fixarea maleolei peroniere (ig. 437).

GHEORGHE TOMOAA - Traumatologie osteoarticular

284

3.10.4. FRACTURILE
OASELOR TARSULUI
Cele mai importante fracturi ale oaselor tarsiene sunt fracturile tausului i
calea-neului.

3.10.4.1. Fracturile tausului


Se ntlnesc mai frecvent Sa aduli i
sunt fracturi cu mare gravitate datorit
vas-cularizaia precare a tausului i
posibilitii apariiei complicaiilor.

Mecanism de producere
Cel mai frecvent fracturile de talus se
produc printr-un mecanism indirect de
compresiune n cderile de la nlime cnd
osul este cuprins ntre calcaneu i epifiza
dstalatibiei.
Clasificare
Din
punct
de
vedere
anatomo-to-pografic exist mai multe
localizri ale fracturilor, fiecare cu
particularitile ei i mijloacele proprii de
tratament.
/. Fracturile parcelare ale capului
tausului sunt rare i se produc prin cdere de la nlime cu piciorul n ecvin cnd
capul tausului este lovit de navicular. Se
trateaz prin reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar
4-6 sptmni.
2. Fracturile procesului posterior
(Shephard) sunt de asemenea rare i se
trateaz prin imobilizare n aparat gipsat

gambiero-plantar pentru patru sptmni


(fig. 439),
3, Fracturile corpului tausului
sunt mai puin frecvente. Cuprind i frac
turile parcelare ale domului talar (fig. 440)
precum i fracturi care delimiteaz un frag
ment mare din procesul lateral al tausului.
Fracturile corpului tausului se pot trata
fie prin reducere i imobilizare gipsat dou
luni fie prin fixare intern cu uruburi sau
broe Kirschner (fig. 441) Tratamentul chi
rurgical este indicat i n fracturile cornitiutive cnd se va practica ntr-un stadiu
ulterior o blocare chirurgical (artrodez
talo-calcanean)
4. Fracturile colului tausului sunt
cele mai frecvente fracturi i apar dup un
traumatism puternic fiind asociate cu de
plasarea i luxaiaposterioar a piciorului.
n cazul fracturilor fr deplasare (fig. 442)
simptomatologia este nespecific fiind ase
mntoare cu cea a unei entorse tibio-tarsiene sau a unei contuzii. In situaia fractu
rilor cu deplasare ale colului tausului (fig.
443) simptomatologia este specific cu
durere i impoten funcional total a
gleznei iar la examenul obiectiv clciul
apare lit, relieful ahilian ters, piciorul
deviat n varus i axul gambei deplasat
extern.
Diagnosticul de certitudine este radiografie din dou incidene dar pentru
imaginea AP tubul Rx trebuie nclinat la
75 (fig. 444).
Evoluia este condiionat de
vascula-rizaia precar a tausului doar
prin vasele capsulo-ligamentare (fig.
445), avnd n vedere c inseriile
musculare lipsesc la acest nivel.

285

3. FRACTURI

"Vi

Fig, 439 hrsctui'a procesului


posterior al talusutui Dup
r-.H.Netter - Musculoskeiotai Syszm

=VJ
l, f
Fig, 443 - Fractur colului talusuiu

Fig, 440 - Fractur parcelara a domului talar


D:jo F.H.Netter - Musculoskeletat Svstem

286

GHEORGHG TOMQAIA - Traumatologie osteoarticuar

1. C.; o m p ficaii i m c d ;i. i c


lateral
/.

a. d:;;chiilerd'i /:,i'un-!i<i de hai'.laru,


/ ' . - leziuni vascul".--ner>:~a,t*c ah: tncnv.tncin u hi t libia] 'p -,?; l e r i ::.>:

/\

^.J*

2, Complicaii tarcfve
a. - consolidarea ^Icioas dup
irauuii cu deplasare a e cohjiu! taiuhultii
caro conduc la incongruene articulare 5.1
care necesit arirodez tihii.>iarsiana sau
subasragaiiaiia.
h, - necroza avuscular care a.parc
mai ales dup fractun .iuxaii daiorit
v'itsculoi'jzaici sabe 'n rtceostfi reciune si
se caracterizeaz nn:a durere si minolent

v
Fsg, 446 - Osteosinieza coiulsi teius
c L, un urub

Ot:p Voinea A.. Gorun N. Proctk


osieosintezei metalice
i t u,. Li iau i i

Tratiftnt'Hf

Ir: J ractunic Iar dcpiasure tratamentul


cpiisi n imobilizare n cizm gipsaia cu
-cnta tic mers 8-10 sptmni, iar n
fraduriic cu deplasare este necesara redu-

o-cacanee
rl
pasta geznei pian nocure cu
ajutorul endoprotezelor ca s tratavneiit al
acestei afeciuni se pare ca este tot niai
inut n'uhzata. De asemenea in situaii de
excepie se practic arrodeza acestor
articuiaui.

3, FRACTURI

285

,.f!

jSisf'*:--

-Jr-J;,^

TI

ro

<B

! C

n
o'

f*"1.

3, FRACTURI

287

3.10.4.2. Fracturile
calcaneului
Sunt fracturi relativ frecvente.
Calca-neul are o structur osoas
alctuit din mai multe sisteme de travee,
ce delimiteaz o zon de minim
rezisten (fig. 447) situat subtalamic.
zon care corespunde feelor articulare cu
talusul.
Calcaneul este format dintr-o
corti-cal subire la periferie, de grosime
inegal i dintr-un esut spongios central
cu o structur trabecular. Grosimea
corticalei este mrit la nivelul
talamusului, anului calcaneului i n
partea mijlocie a feei plantare.
Talamusul este un masiv osos compact
(fig. 448) de 4-5 mm opac la razele X,
de consistena fildeului.
Acesta este rezistent dar este situat
pe un esut spongios de rezisten sczut
cu tendin la compresiune n cursul
cderilor de la nlime ceea ce va contribui
la nfundarea talamusului n zona
respectiv.
Mecanism de producere
Fracturile calcaneului se produc cel
mai des, prin cderi de la nlime, n aceste
situaii acioneaz mecanismul de sfrmare (aciunea convergent a dou fore
pe acelai punct) sau mecanismul de
forfe-care(aciunea divergent a dou
forte- una reprezentat de rezistena
solului la contactul cu marea
tuberozitate i cealalt reprezentat de
greutatea corpului care acioneaz
pretalamic).
n urma impactului se produc
traiecte multiple de fractur din care

Fig. 447 - Structura osoas a calcaneului


Dup Burghele N - Fracturile calcaneului

Fig. 448 - Talamusul calcanean Dup


Burghele N - Fracturile calcaneului

poate rezulta fie prbuirea talamusului,


fie smulgerea marii tuberoziti de ctre
tricepsul sural fie o serie de fracturi mai
puin importante cum ar fi cele ale
sus-tentaculum tali i altele.

288

GHEORGHE TQMOAA - Traumatologie osteoarticuiar

Fig. 449 - Fractur talamic fr deplasare


Dup Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 452 - Fractur cu infundare talamic mixt


Dup Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 450 - Fractur cu infundare


talamic orizontal Dup
Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 453 - Fractur cominutiv de calcaneu


Dup Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 451 - Fractur cu infundare


ta/arnic vertical Dup
Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 454 - Fractura marii apofize a caicaneului


Dup Burghele N - Fracturi/e caicaneului

289

3. FRACTURI

Clasificare
Dup sediu! i tipul de fractur IN.
Burghcle clasific fracturile calcaneului
astfel:
1. Fracturi talamice
a. - fr deplasare (fig. 449);
b. - cu injundare orizontal (tipul cu
depresiune) (fg. 450);
c. - cu nfundart: vertical (tipul n limb"
-longue type") (fig. 451);
d. - cu nfundam mixta (asocierea celor
dou tipuri de rrfundare verticala i orizon
tal) (fg. 452);
e. C'.minuiive ^rare (t jg. 453).

2. Fracturi extratalamicc
ci - jraclur! ale /narn ap'.ihc (lig. 454't;
b. - fracturi ale tul'c-i'ozilcnii ealcaneuiid
(fie. 455): r. -'jraeiuri ale pr.cesul medial
(ii'g. 456);
d. - /i'acinri ai-e aii.slenraculiiiii tali (liu.
457);
e, - frac/uri asociate la cele talamice:
La acestea se mai pot aduga fracturile corpului tar afectarea talamusului
--fracturi prctalaiviice i rcfrotalamice
(fig. 458i .

."V-

Fg. 455 - Fracturi a/e tuberozitli calcaneului:


a- fractur oblic, b- fractur transversala,
c- fractur vertical in "cioc de ra"
Dup Burghele N - Fracturile calcaneului

"
i

3, Fracturi complexe.
cu racturi de:
a. - pil'.-n tiHtil:
b. - male:,l pcr'.'nicr:
c. - lalus:
d. - celelalte -..(isc ale piei '.ruJui.
!n nundiuva :ri:-.n!al (inui cu
depresiune") deplasarea taiamubiikii se tace
n i'uru unu; a:\ on/oiuai ransx'cSd' si

Fig. 458 ~ Pretura retrotaiamlca

290

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

intereseaz cele dou treimi poserolaterae


ale talamusului {fig. 450).
In nfundarea vertical (lipul n
limb") talamusu! este basculat n jos tinznd sa se verticalizeze prin ptrunderea
marginii sale anterioare n esutul spongios
situat sub talarnus (fig. 451).

Simptom a t o logic
.''Unica fracturii'.r de calcaneu depinde de localizarea i deplasarea lor.
f:\amenul trebuie s se fac comparativ
cu piciorul contralateral.
Suriectivm fracturile talamice bolnavii! va prezenta durere spontan si la
pal-pare n zona submaleolar cu
impoten funcional total, fr a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv se constat deformarea
re-giuvni calcaneene eu lirea oi,
tergerea reliefului maleolar i a tendonului
lui Ahile cu dispariia bolii plantare,
echimoz plantar, micorarea distanei
de la vrful maleolelor la sol.
Mor iliiatca articularo tibio-tarsian
este mult diminuat (flexia i extensia piciorului) iar ni'.'hilitaiea retroici'.-ruhii

unde se produc micrile de


abducjie-aducie este extrem de
dureroas i dispruta complet.
In celelalte fracturi cum ar fi cele ale
lubei'ozilii posterioare, simptomatologia
este mai tears i const n durere
retro-maleolar
cu
contur
osos
proeminent sub tendonui lui Ahile.
tumefiere i echimoz.
In fracturile marii apofze vom avea
durere, tumefiere i echimo/ pe faa dorsal a piciorului, anterior de maleola extern.
Examenul radiografie va fi cel care
va stabili diagnosticul de certitudine i se
va efectua obligatoriu din profil i n poziie
axial (retrotibial),
le imaginea rade.grafica se v a~
aprecia:
/. Unghiul biluberozitar a lui
Bohlcr (fig. 459) constituit prin intersectarea a dou. linii, prima care unete marginea superioar a tuberozitii posterioare
cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene i a doua care unete marginea
superioar a marii apofze cu punctul cel
mai nalt al suprafeei calcaneene.
Unghiul are o valoare de 25- 40 i
este descins posterior. Micorarea unghiu-

3, FRACTURI

291

luibituberozitar a iui Bohler pn la 10 va


arta o fractur talamic cu nfundare (fig.
460) (gradul I).
Cnd valorile sunt n jur de 0 avem
o fractur cu nfundare de gradul II, iar
cnd valorile sunt negative este vorba de
gradul 111 cu o nfundare talamic grav.
Acest semn radiologie este un test important care i-a tcut proba timpului.
Unghiul lui Bohler se observ pe o
radiografie din poziie lateral.
2. Unghiul lui Preiss - format din
ncruciarea a dou linii, una tangent la
sustentaculum tali i alta la faa lateral a
calcaneului (fig. 461).

Fig. 461 - Unghiul lui Preiss


Dup Burghele N
-Fracturile

n condiii normale acest unghi are


valori cuprinse ntre 15-17, valori care
cresc n fracturile talamice cu nfundare
deoarece diametrul transversal se lrgete.
Acest unghi se deduce de pe imaginea
axial,
3. Linia Burghele-Troianescu
-unete polul superior al marii
tuberoziti cu colul tausului i evalueaz
nfundarea talamic (fig. 462). Ea mai
este denumit i linia cervico-tuberozitar.
n mod normal polul superior al
tala-musului este situat pe aceast linie, n
caz de nfundare, talamusui se afl sub
linie. Linia Burghele-Troianescu este
determinat pe imaginea radiografic
lateral.
Pe radiografia de profil se mai poate
aprecia concavitatea bolii plantare sau
gradul de orizontalizare a calcaneului innd
seama de faptul c n condiii normale
calcaneui formeaz cu orizontala un unghi
de 30.

Fig. 462 - Linia Burghele - Troianescu


Dup Burghele N - Fracturile calcaneului

GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticular

292

Pentru elucidarea unor fracturi mai


puin vizibile pe imaginile radiologice
precum i pentru aprecierea gradului de
n fundare a talamusului se poate folosi tomografia computerizat care ne va oferi
detalii suplimentare i n acelai timp ne
va oferi date i asupra consolidrii osoase.
Complicaii
1. Complicaii Socalc imediate
a. - fractur deschis, necesit rezolvare
chirurgical de urgen;
b. - leziuni vasculonervoase ale mnunchiu
lui vasculo-nervos tibial posterior;
c. - asociere cu alte fracturi, n special cu
ale colului ialusului sau cu fracturi ale epifizei distale a tibiei.
2. Complicaii locale tardive
a. - consolidarea vicioas cu defonnarea
pictorului n valg;
b. - piciorul plat posttraumatic care apare
n caz de nfundare a talamusului;
c. - redorile articulare dup imobilizarea
gipsat;
d. - artroza subtalar- evolueaz cu dureri
i impoten funcional i se datoreaz
incongruenei articulare dup consolidrile
vicioase;
e. - osteoporoza algic;
f. - osteita cronic fistulizat;
g. - edemul cronic perimaeolar i atrofiile
musculare.

Tratament
L Fracturile talamice fr
nfundare.
In tratamentul acestor fracturi exist
dou metode:
a. - Prima este metoda funcional
care const n repaus la pat cu piciorul
ridicat pe o atcl Braun pentru cedarea
edemului, A cincia zi de la accident bol
navul va ncepe s fac micri active n
articulaia gleznei iar dup 15 zile micri
complexe ale piciorului. Dup trei spt
mni bolnavul va merge cu crje fr sprijin
pe piciorul afectat, gamba i piciorul fiind
prinse ntr-un bandaj elastic. Sprijinul com
plet pe picior se va face dup consolidarea
fracturii la un interval de aproximativ 8-10
sptmni.
b. - A dona metod const n imobi
lizarea piciorului ntr-un aparat gipsat
gambero-plantar tip Graffin (fig. 463) (cu

3. FRACTURI

camer liber talonier) pentru 60 de zile,


dup care gipsul este scos i se ncepe
tratamentul funcional fizioterapie.
Aceast metod are ca scop realizarea
unui mers n care greutatea corpului s fie
purtat nu pe calcaneu ci pe regiunea
medio-tarsian.
Clciul este cptuit cu vat i sprijinit ntr-o scri metalic n U care-1 nconjoar la o distan de 3-4 cm.

2. Fracturile talamice
cu nfuridare.
Alctuiesc categoria de fracturi care
pune cele mai dificile probleme de tratament iar rezultatele nu sunt pe deplin satisfctoare. Obiectivele de tratament sunt:
a. - restabilirea nlimii, lungimii i limii
calcancului;
b. - reconstrucia suprafeelor articulare
subtalare i calcaneo-cuboidian;
c. - osteosintez stabil fr transfixie arti
cular pentru a permite mobilitate precoce;
Planificarea interveniei chirurgicale
necesit:
a. - radiografii n trei planuri;
b. - tomografie computerizat;
c. - cunotine detailate asupra anatomiei
fracturii i biomecanica articulare;
d. - minimalizarea traumatizm esutu
rilor moi, adiacente;
e. -fixare intern corespunztoare.

293
cere ortopedic, cu rezultate slabe deoarece meninerea reducerii se face cu dificultate aprnd de cele mai multe ori consolidri vicioase;
c. - tehnici semiinvazive de reducere i
fixare cu broe sau cu un cui Steimann
(fig.464);

Fig. 464 - Reducerea unei fracturi ca/caneene


cu ajutorul unui cui Steimann Dup
F.H.Netter - Musculoskeletal System

Spectrul tratamentelor include:


1. Tehnici neoperatorii
a. tratament conservator prin imobilizare
n bandaj compresii' i mobilizare precoce;
b. - imobilizare n aparat gpsat fr redu-

Fig. 465 - Osteosintez fracturii de calcaneu


cu o plac i uruburi Dup M. E.
Muller - Manual of Internai Fixation

294

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

2, Tehnici operatorii
a. - reducere chirurgical prin abord lateral cu ridicarea talarnusului i grefe osoase
n zonele de nfundare; L - artrodez
suHalar precoce; c. - reducere
operatorie prin dou incizii combinate
medial i lateral i fixare cu o plac i
uruburi (fig. 465).
Tratamentul chirurgical const n
abordul focanilui de fractur, reducerea
suprafeelor osoase fracturate i fixarea cu
uruburi sau broe Kirschner.
n anumite situaii se practic reconstrucia calcaneului printr-o operaie complex de ridicare a suprafeei talamice,
umplerea defectelor osoase cu grefe iliace
i artrodez talocalcanean apoi fixare cu
broe Kirschner trans-calcaneo-talamice.
(operaia Stultz) (fig. 466).
Perioada de consolidare este de 3
luni dup care ncepe recuperarea funcional.
Prin artrodez talo-calcanean se
suprim micrile de abducie i aduci i e
ale piciorului cu repercusiuni asupra staticii
i mersului.
Restaurarea articular este mai
dificil de realizat, de aceea frecvena complicaiilor tardive este mare.
De reinut ns c rezultatele n timp
ale tratamentului ortopedic sunt asemntoare cu acelea ale tratamentului chirurgical.
3. Fracturile extratalamice.
Aceste fracturi, dac sunt tar deplasare se trateaz prin imobilizare gipsat cu
un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 sptmni.

Fig. 466 - Operaia Stulz

Fig. 467 - Ostoesinteza tuberczitalii


calcaneene cu dou uruburi Dup
M. E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 468 - Fractur de navicuiar Dup


F.H.Netter - Muscuioske/stal System

3, FRACTURi

Fractura tuberozitii posterioare cu


deplasare necesit reducere extemporanee
i imobilizare n gips pentru 4-6 sptmni.
Dac nu reuete se face un tratament
chirurgical prin reducere deschis i fixare
cu srm sau cu uruburi (fig. 467).

3.10.4.3. Fracturile celorlalte


oase aie tarsului
3.10.4.3.1. Fracturile
navicularului
Fracturile navicularului (fig. 468) sunt
fracturi rare i se produc n urma unei cderi de la nlime cu piciorul n equinus,
navicularul fiind comprimat ntre talus i
cuneiforme. Se mai poate produce prin cderea unui obiect greu pe picior. Deplasarea fragmentelor este rar, i depinde de
integritatea aparatului ligamentar.
Simptomatologia n fracturile fr deplasare este asemntoare cu a unor entorse medio-tarsiene, iar n cazul fracturilor
cu deplasare piciorul va fi deformat n
varus iar micrile de abducie-aducie ale
piciorului sunt limitate.
Examenul radiologie efectuat n incidenele standard i oblice stabilesc diagnosticul i elimin existena unui os tibial
extern sau a unei smulgeri osoase a tuberculului navicularului.
Complicaii
a. - picior plat traumatic dureros;
b. - necroza avascular a fragmentului
osos deplasat.

295

Tratament
1. - In fracturile fr deplasare se
practic o imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar cu scri de mers pentru
4-6 sptmni cu modelarea bolii plantare.
2. - n fracturile cu deplasare se indi
c un tratament chirurgical cu repunere i
osteosintez a fragmentului osos deplasat
cu un urub sau broa.
3.10.4.3.2. Fracturile
cuboidului
Sunt rare i se produc n urma cderii
cu piciorul n equinus (fig. 469).
Tratamentul const n imobilizare n
cizm gipsat de mers 4-6 sptmni.
3.10.4.3.3. Fracturile
cuneiformelor
Sunt rar izolate nsoind de regul
fracturile oaselor adiacente. Apar dup un
traumatism aplicat direct pe picior (fig.
469).
Tratamentul const in imobilizare n
cizm gipsat 4-6 sptmni.

Fig, 469 - Fractur de cuboid


i cuneiform lateral Dup
F.H.Netter - Musculoskeleta! System

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuar

296

3.10,5. FRACTURILE
METATARSIENELOR I
FALANGELOR

3.10.5.1. Fracturile
metatarsienelor
Sunt fracturi frecvente, produse de
regul printr-un traumatism direct i mult
mai rar printr-un traumatism indirect prm
micarea de torsiune a antepiciorului n
cderile de la nlime. Un aspect particular l are fractura de efort (la nivelul colul
metatarsienelor II i care apare dup maruri prelungite).

vom decela mobilitate patologic i


crepita-lii osoase.
Examenul radiologie de fa i oblic
va contribui la elucidarea diagnosticului.

Complicaii

L - fractur deschis;
2. - asociere cu leziuni vcisculo-nervoase
i ligamentare ale piciorului:
3. - hematoarne extinse care pot crea
compresiune vascular:
4. - consolidri vicioase cu picior plat se
cundar;
5. - osteite cronice fistulizate dup fracturi
deschise.

Clasificare (fig. 470)


1. - Fracturile extremitii distale (ale
capului);
2. - Fracturile colului (mai frecvente la
metatarsienele II, III. IV);
3. - Fracturile diafizare cu traiect transver
sal oblic sau cominutiv;
4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.
Fractura bazei intereseaz mai frecvent baza metatarsului V prin smulgere de
ctre scurtul peronier lateral i a bazei
metatarsiamilui l prin smulgere de ctre
lungul peronier lateral.

S im p t o m a t o logie
Subiectiv bolnavul va prezenta durere
i impoten funcional de grade variate
iar obiectiv vom constata tumefierea antepiciorului si echimoz local. La palpare

Fig. 470 - Tipuri de fracturi de metatarsieni: afractur cominutlv, b- fractur cot de


metatarsian, c- fractur diafizar cu traiect
oblic, d- fractur transversal cu deplasare, efractur de baz de metatars V, f- smulgerea
bazei metatarsianului V Dup
F.H.Netter - Musculoskeletal Svstem

297

3. FRACTURi

Tratament
3,10,5.2. Fracturile falangelor
1, - Fracturile diafzare fr depla
sare, fracturile capului, colului i bazei
metatarsienelor se imobilizeaz n aparat
gipsat (cizm gipsat) ele mers pentru 4
sptmni.
2. - In fracturile diafzare cu depla
sare se poate face
a. - v.v?&-;,>?/er cu o broa intramedular
Kirschner (fig. 471);
b. -plci adaptate i uruburi(ig. 471);
c. - m fracturi cu deplasare a ba/ei metatarsianului V fixarea se poate face cu un
urub sau hobanaj (fig. 472).

Se produc printr-un mecanism direci


cnd apar i leziuni ale prilor moi i
afecteaz cu predilecie falanga proximal.
Simptomatologia este nespecific iar
tratamentul este ortopedic prin imobilizare
cu benzi de leucoplast (fig. 473), 2-3 sptmni.

Fig. 473 - imobilizarea fracturilor falangiene


Dup F.H.Netter - Musculoskeleta! System

Fg. 471 - Osteosinteza metatarsienilor


Dup M. E. Mul/er - Manual of Interna! Fixatior
j
Fig, 472 - Osteosinteza bazei metaiarsiene
ou
'
un urub sau hobanaj
[
Dup M. E. Mulier - Manua; of interna!
Fixaiion

t*/
Fig, 474 - Fractur de falang proximai
Dup F.H.Netter - Musculoskeleta! Sysfem

298

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

n fracturile cu deplasare (fig. 474)


mai ales ale falangei proximale, se practic
un tratament chirurgical prin osteosintez
cu
o
broa
Kirschner
subire
centromedu-lar sau o plac n T i
uaiburi pentru falanga proximal a
halucelui (fig. 475).
Captul distal al breei va fi lsat la
tegumente iar aceasta va fi extras la 4
sptmni.

Fig. 475 - Osteosinteza falangei proximale a


halucelui cu o plac i uruburi Dup
M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

3. FRACTURI

299

3.11. FRACTURA DESCHIS


Fractura deschis este fractura a crui focar comunic cu exteriorul printr-o
plag de dimensiuni variabile.
Orice fractur deschis este cu risc
crescut datorit posibilitii apariiei inleciei
secundare care poate evolua spre
pseud-artroz supurat sau osteit.
Aspectul particular ai fracturii deschise const n ntinderea i profunzimea
leziunilor esuturilor moi.
Ea se deosebete de fractura nchis
din
toate
punctele
de
vedere
(etiopatoge-netic,
fiziopatologic,
anatomopatologic, clinic, prognostic i
terapeutic).
n analiza unei fracturi deschise trebuie s avem n vedere urmtoarele elemente:
I. - leziunile tegumentare;
II. - leziunile esuturilor moi subcutanate;
III. - leziunile osoase.

I. - Leziunile tegumentare
Au fost descrise diferit, ns ele au o
importan primordial, n raport de forma,
ntinderea i gravitatea leziunilor, Cauchoix
i Duparc le-au grupat n trei tipuri.
Tipul l cuprinde plgile punctiforme, plgile liniare fr decolare
tegumen-tar i plgile simple situate la
distan de focarul de fractur.
Toate acestea au n comun faptul c
pot fi suturate fr tensiune dup o excizie
economic.
In leziunile de tip 2 se ncadreaz plgile largi i contuzii, cu lambouri de vitalitate
ndoielnic, plgile relativ mici nconjurate

de tegumente ecbimotice i plgile largi asociate cu decolri tangeniale suprafasciae.


n acest tip de leziuni nu exist lips
de substan tegumentar, dar riscul de necroz secundar dup sutura plgii impune
o supraveghere atent.
n leziunile de tip 3 sunt incluse plgile
largi cu pierdere de substan cutanat n
dreptul focarului de fractur care pot fi nconjurate de tegumente de aspect normal
sau echimotic.
Toate aceste leziuni necesit intervenii chirurgicale ample i repetate n care
chirurgia plastic joac un rol important.

II. - Leziunile esuturilor moi subcutanate


Sunt grave prin faptul c ele constituie
un mediu de cultur pentru agenii
micro-bieni i sunt responsabile deseori de
starea de oc a bolnavilor. Ele cuprind:
y.- Leziunile esutului subcutanat
care se asociaz leziunilor tegumentare,
acest esut fiind foarte sensibil la
traumatisme.
2.- Leziuni ale fasciei de nveli!) i
aponevrozei care pot fi dilacerate i decolate de pe muchi.
?).- Leziunile musculare care pot s
fie de grade diferite ca ntindere i profunzime, de la simple contuzii cu hematom
discret pn la seciuni ntinse i dilacerri
grave.
Dac fascia de nveli este larg deschis hematomul se evacueaz fr s antreneze tulburri de compresiune, dar dac

300

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

fascia este intact, hematomul devine


com-presiv agravnd ischemia prin
comprimarea vaselor i a muchilor
sntoi din vecintate.
4.- Leziunile periostale ntrerup
vas-cularizaia diafizei i reprezint una
din cauzele de ntrziere n consolidarea
osoasa.
Un sindrom deosebit de grav este sindromul de strivire al membrelor care evolueaz cu leziuni extinse ale musculaturii
nsoite de tulburri ischemice cu posibilitatea infeciei secundare.
Gravitatea lui rezid din ischemia
membrului respectiv care dac nu este tratat rapid poate duce la amputaii i leziuni
renale grave.
5.-Leziunile vasculare a cror gravitate este diferit n funcie de calibrul vasului afectat i de ntinderea zonelor lipsite
de vascularizaie.
Cu ct fractura este mai grav cu att
sunt mai mult expuse devitalizrii fragmentele osoase prin ntreruperea circulaiei
n arterele nutritive i n vasele periostale.
In caz de seciuni ale unor vase mari
se poate produce ischemia unui segment
de membru cu repercusiuni serioase i
necesitatea interveniilor chirurgicale rapide.
Referitor la leziunile venoase dei
sunt considerate benigne acestea pot constitui obstacole grave n circulaia de ntoarcere cu agravarea tulburrilor ischemice i
apariia trombozelor posttraumatice.
6.- Leziunile vaselor limfatice mresc exudatui i cresc staza lichidian cu
accentuarea edemului.
7.- Leziunile nervoase pot mbrca
diverse forme, de la simpla contuzie sau

elongaie pn Ia seciuni nervoase. Din


punct de vedere fiziopatologic aceste leziuni anatomice pot cuprinde: neuropraxie,
axonotmesis, neurotmesis.
Leziunile nervoase sunt mai puin
tratate chirurgical imediat dup accident i
sunt rezolvate de regul ntr-o etap
ulterioar.
III. - Leziunile osoase
Pot cuprinde traiecte de fractur variate, de la simple fracturi transversale sau
oblice scurte pn la fracturi cominutive,
fracturi bifocale, fracturi extinse cu lips
de substan osoas. Important este n definirea conduitei de tratament s avem n
vedere caracterul stabil sau instabil al fracturii, existena deperiostrilor i a infeciei
profunde precum i devitalizrile osoase
i a distinciilor musculare masive.

Mecanism de producere
L- Fractur deschis dinuntru n
afar. Tegumentele sunt perforate de un
fragment osos ascuit cu plag punctiform. Fractura poate fi considerat cu
grad redus de contaminare. Se produce
n urma unei mobilizri imprudente a
bolnavului sau n cursul tentativelor de
reducere dup accident.
2.~ Fractura deschis dinafar
nuntru, n aceast situaie agentul traumatic lezeaz de la nceput tegumentele i
prile moi din apropiere.
Plaga de fractur deschis este mare,
cu tegumente contuzionate i cu includere
de corpi strini i infecie secundar.

3. FRACTURI

301

Simptomatologie
O fractur deschis este uor de recunoscut prin existena plgii tegumentare
din care se scurge o cantitate variabil de
snge n mod continuu, amestecat cu picturi de grsime i eventual microcheaguri.
La examenul clinic local se pun n
eviden semnele fracturilor i comunicarea
lor cu exteriorul prin plaga cutanat. La
aceasta se va aduga n mod obligatoriu
cercetarea vascularizaiei i inervaiei
membrului respectiv precum i existena
leziunilor asociate.
Se impune de asemenea un examen
clinic general deoarece bolnavii sunt adesea
ocai dup traumatisme grave cnd se pot
asocia i leziuni viscerale. Se va cerceta
starea general, pulsul, tensiunea arterial,
culoarea tegumentelor la care se va asocia
i un examen clinic al altor organe mai ales
dac bolnavul este un politraurnatizat.
Examenul radiologie este obligatoriu
i ne va da date asupra varietii fracturii i
eventual asupra corpilor strini radioopaci
din focar.

Clasificare
n i 957 a fost introdus clasificarea
lui Cauchoix i Duparc care a fost mult
folosit, n prezent se utilizeaz clasificarea
lui Gustillo i Anderson (l 970) care
clasific fracturile deschise astfel (tabel ).
Evoluia fracturilor deschise este
dominat de iminena infeciei. Se admite
c un procent de 12-15% din fracturile
deschise chiar corect tratate se infecteaz.
Adesea evoluia infeciei are un caracter
subacut sau cronic cu osteit secundar,
sechestre i fistule cronice.
Germenii patogeni introdui odat cu
corpii strini se cantoneaz n esuturile
devitalizate i n perimetrul hematomului
postfracturar.
Infectarea, focarului de fractur n
afara complicaiilor de ordin local i general perturb procesul de consolidare
inhibnd formarea cluului.
n opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun
inhibarea procesului de consolidare se
datoreaz urmtorilor factori:

Tabel L
Tip

Mrimea
-3T

n'

Intensitatea

Deperiostare

Distrucia
muscular

Contaminarea

Leziuni
vasculare

tniUTMBti STlU U!

cutanate

<1 cm

mic

minim

fr

fr

fr

n
un A
mi B
nuc

>1 cm

mediu

moderat

minim

moderat

fr

>10cm

mare

major

moderat

moderat

tar

>10cm

mare

major

sever

ridicat

fr

>10cm

mare

major

sever

ridicat

prezente

302

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

7. - evacuarea spontan a hematomului din


plag;
2.- prezena corpilor strini n focarul de
fractur;
3.- imobilizarea insuficient a focarului de
fractur;
-/.-vindecarea leziunilor esuturilor rnoi prin
cicatrice retractil i aderent de fragmentele osoase; 5.-infecia.
L- Evacuarea spontan a hematomului din plag, tulbur procesul de consolidare n primele faze ale vindecrii:
Cluul fibrino-proteic este srac
i nu permite multiplicarea rapid a celulelor
conjunctive de-a lungul filamentelor de
lbrin iar lipsa sngelui face ca histiocitele
s sufere o transformare rapid n celule
conjunctive fixe aa cum se ntlnete
ntr-o plag obinuit.
Lipsa proteinelor serice prin drenarea hematomului i bariera cicatriceal
care mpiedic trecerea acestor proteine
din snge n focarul de fractur tulbur
dezvoltarea substanei fundamentale.
Eliminarea hematomului prin plag
mpiedic i concentrarea srurilor mine
rale.
2.- Prezena corpilor strini n focarul de fractur (pmnt, noroi, nisip,
achii de lemn, fragmente vestimentare,
cioburi de sticl etc.):
Provoac, menine i amplific in
fecia i inhib polimerizarea muco-polizaharidelor din substana fundamental i
depunerea srurilor minerale pe suportul
proteic.

Activitatea celulelor din sistemul


reticulo-histiocitar este deviat spre dezin
tegrarea i fagocitarea corpilor strini.
Acesta este un element care impune
o toalet riguroas a focarului de fractur,

3.- Imobilizarea insuficient


a fracturii:
Duce la o mobilitate continu a frag
mentelor osoase fracturate care vor leza
reeaua vascular de neoformaie i tulbur
formarea cluului fibrino-proteic.
In condiii de hipoxie, evoluia clu
ului este deviat de la sensul normal, i
anume fibroblastu) se transform n condroblast, iar n locul esutului osteoid apare
esut condroid care devine apoi cartilaginos, fapt ce va duce la dezvoltarea unei
pseudartroze.
4,- Vindecarea leziunilor
esuturilor moi:
Vindecarea prin apariia cicatricelor
retractile i aderente tulbur procesul de
consolidare osoas ntruct formarea
cluului este opera comun a osului i
esuturilor moi adiacente.
Lipsa nveliului cutanat i infecia
focarului de fractur determin o cica
trizare ntins i profund care cuprinde
tot spaiul mterfragmentar i perifocal.
De aici decurge concluzia unei
necesiti de acoperire riguroas a focarului
de fractur cu esuturi moi de bun calitate,
cu lambouri tegumentare bine vascularizate
sau prin alunecri ale esuturilor din
vecintate dup contraincizii prin unul din
procedeele cunoscute de chirurgie plastic.

3. FRACTURI

5. - Infecia:
Apare n urma devitalizrii tegumentelor, periostului i manonului muscular
care favorizeaz cantonarea germenilor
patogeni n grosimea osului.

procesul de consolidare prin mecanisme


numeroase insuficient cunoscute.
Dup 6-8 ore de la accident apar
peptone n focarul de fractur care consti
tuie un excelent mediu pentru microbii
piogeni.
De aceea aceast perioad a fost i
este considerat drept cea mai favorabil
pentru sutura primar a plgii deschise cu
toate c prin utilizarea larg a antibioticelor
aceast limit a fost extins pn la 12-24
de ore.
Agentul microbian cel mai des n
tlnit este stafilococul auriu dar se pot aso
cia i stafilococul aib, streptococul, piocianicul, proteus, anaerobi etc.
La nceput aceti microbi sunt loca
lizai n esuturile moi dup care se canto
neaz n sistemul haversian al osului i
osteoplaste.
Toxinele microbiene, cum ar fi
streptochinaza, care au o aciune litic
puternic, Uzeaz cheagul fibrino-proteic
i-1 transform n esut de granulaie sep
tic lipsit de proprietatea de a se impregna
cu sruri minerale.
Migrarea histiocitelor de-a lungul fi
brelor de fibrin este blocat, fibroblatii
nu se mai pot transforma n osteoblati iar
fragmentele osoase sufer un proces de
necroz i scleroz.
Mugurii endoteliovasculari ptrund
cu dificultate n esutul cicatricial, aportul

303

de oxigen este deficitar i este tulburat


procesul de formare a fibrelor de colagen.
Infecia mpiedic procesul de poli-merizare
care va afecta formarea muco-po~
JizaharideJor am substana fundamental.
/? umzMmeeaofistnufufmicrQdian, pa-u f
se menine acid i mpiedic formarea si
precipitarea srurilor minerale.
Infecia face ca srurile fosfo-calcice ajunse n focarul de fractur s fie folo
site anarhic ceea ce va da natere osificrilor exuberante.
Fosfataza alcalin este distrus ceea
ce va tulbura o serie de procese biochimice
ale osteogenezei cum ar fi hidroliza
glicogenului, a fosfatului tricalcic i sinteza
esteilor fosfatai.
Participarea hormonilor anabolizani
(somatotrop, tiroxin) la procesul de con
solidare este eliminat prin distrugerea lor
de ctre enzimele proteolitice.
Complicaii
Dei fractura deschis este o complicaie imediat, la rndul ei poate s genereze o serie de alte complicaii imediate
sau tardive.
/.- Dintre complicaiile imediate
amintim: lezarea prilor moi, a vaselor
i nervilor din vecintate care poate antrena
o hemoragie puternic nsoit de oc.
La rndul lor se pot asocia i germeni
anaerobi care pot duce la instalarea
tetano-sului sau a gangrenei gazoase sau
se poate complica cu diseminri secundare
i septi-copiemii.

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

304

2.- Dintre complicaiile tardive


amintim:
osteitele
postfracturare,
pseud-artrozele, cicatricile cbeloide i
aderente,
redorile
articulare,
consolidrile vicioase etc.

Tratament
Tratamentul are un caracter de urgen
i o serie de trsturi specifice de la acordarea unei asistene medicale calificate la locul
accidentului i pn la tratamentul ntr-un
serviciu de specialitate.
In tratamentul acestor fracturi se cere
respectare urmtoarelor principii terapeutice:
I. Asistena acordat la locul
accidentului.
Aici se face o prealabil tentativ de
reducere prin traciune n axul membrului,
imobilizarea Iar explorare intempestiv a
fracturii, oprirea unei hemoragii grave, i
aplicarea unui pansament steril.
II. Transportul rnitului de
urgen ntr-un serviciu
de specialitate
III. Tratamentul ntr-un serviciu
de specialitate:
l.- Transformarea fracturii deschise ntr-o
plag chirurgical aseptic;
2.- Reducerea deschis i fixarea intern a
fragmentelor fracturate;
3.- Acoperirea primar sau secundar a
defectelor tegumentare.

1. Asistena acordat la locul


accidentului:
Va analiza mprejurrile accidentu
lui, ora, mecanismul de producere i va
solicita primul centru specializat n trata
mentul leziunilor osteoarticulare.
Tratamentul plgii la locul acciden
tului i modul de acordare a primului ajutor
poate avea un efect hotrtor asupra evo
luiei fracturii.
Se va face o toalet rapid prin n
deprtarea cotpilor strini, dezinfecia tegu
mentelor, splarea plgii cu detergeni di
luai i chiar reintegrarea unor fragmente
osoase vizibile prin simpla traciune a
membrului accidentat.
n continuare se va aplica un pansa
ment steril i se va imobiliza segmentul
fracturat dup principiile cunoscute.
Se va evita pe ct posibil aplicarea
garoului, hemostaza realizndu-se prin
pensare sau pansament compresiv. Dac
ne aflm n faa unei hemoragii produse
prin seciunea unui vas important se va
aplica garoul imediat deasupra focarului de
fractur pentru o or i jumtate si se va
nota acest lucru pe un bilet.
Dac garoul trebuie meninut mai
mult timp el va fi slbit din cnd n cnd
chiar cu riscul unor sngerri secundare.
Se va administra un tratament antialgic i se va combate starea de oc prin
aplicarea unei perfuzii cu soluii de ser fizio
logic i uneori chiar soluii macromoleculare.

3. FRACTURI

II. Transportul bolnavului


de urgen:
Bolnavul imobilizai i cu msurile
terapeutice aplicate se va transporta pe ruta
cea mai scurt ctre un serviciu de specia
litate cu salvarea.
Timpul optim de operaie pentru o
fractur deschis este de maxim 6-8 ore
de la accident.
III. Tratamentul n serviciu de
specialitate
n mediul spitalicesc se va proceda
imediat la efectuarea unei radiografii de fa
i profi! i se vor lua msuri de atenuare a
ocului prin:
Combaterea durerii
Controlul plgii i hemostazei
Reducerea fracturii i imobilizare
n sala de operaie se vor administra
dup necesiti snge, plasm sau nlocui
tori, se va face profilaxia antitetanic i se
va practica intervenia chirurgical.
Obiectivele tratamentului chirurgical
sunt:
/. - Transformarea fracturii deschise
ntr-o plag chirurgical aseptic:
Se va trece la pregtirea membrului
lezat prin raderea prului n zona operatorie,
dezinfecia tegumentelor nconjurtoare cu
soluii de tinctur de iod sau betadina i
splare intens a plgii cu soluie de ser
fiziologic.
Se va trece apoi la intervenia chi
rurgical propriu zis prin prelucrarea
plgii, eliminarea eventualilor corpi strini
rmai, excizia tegumentelor i esuturilor
moi necrozate.

305

Tegumentele vor fi excizatc cu grij.


esutul muscular va fi excizat pn
n muchi sntos care va sngera abun
dent. esutul muscular de culoare violet
este devitalizat i trebuie excizat.
Fragmentele osoase fracturate, vor
fi pstrate cu grij i prelucrate cu atenie
fr a efectua eschilectomii largi care ar
mpiedica stabilitatea fracturii i consoli
darea osoas.
2. - Reducerea deschis i fixarea
intern a fragmentelor fracturate:
In fracturile de tip I dup GustilloAnderson fixarea intern se poate realiza
cu tije intramedulare, plci si uruburi,
fixator extern.
n fracturile cu leziuni tegumentare
de tip II fixarea se face cu tije intrame
dulare dar i cu fixator extern.
!n fracturile deschise de tip III osteosinteza se va face cu ajutorul unui fixator
extern.
Referitor la osteosinteza cu fixator
extern acesta va avea trei fie superioare
i trei fie inferioare i poate utiliza compre
siunea pentru fracturile stabile, axarea frac
turilor cominutive, precum i meninerea
distanei ntre fragmente n fracturile cu
lips de substan osoas.
Astzi se folosesc o mulime de fixatoare externe monoplane, cu dublu sau
triplu cadru sau circulare (Ilizarov) care
permit concomitent tratamentul leziunilor
osoase i al leziunilor cutanate precum i
o mobilizare a articulaiilor adiacente
nchiderea leziunilor cutanate n
fracturile de tip I se poate face fr pro
bleme ns n fracturile de tip //nchiderea

306

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

de ia nceput sub drenaj aspirativ esle indicat doar n cazurile n care sutura poate
fi realizat fr tensiune.
n fracturile deschise de tip III
avnd n vedere pierderea masiv de
substan tegumentar nchiderea plgii
este imposibil, n acest caz vom avea n
vedere pericolul de uscare a osului care
nu este acoperit de tegument.
De aceea se va practica o instilaie
continu cu ser fiziologic dup care ne vom
gndi la aplicarea unui procedeu de acope
rire a osului prin ambouri musculo-tegumentare.
Ulterior se vor face o serie de alte
intervenii cum ar i: grefele spongioase,
transplantrile tegumentare etc.
3. - Acoperirea primar sau secundar a defectelor tegumentare:
Dac exist fracturi deschise cu le
ziuni ale prilor moi, de tip I sau 11, o toa-

let chirurgical ngrijit i o sutur fr


tensiune i drenaj aspirativ va conduce la
vindecare.
Pentru uurarea suturii se poate
recurge uneori ia contraincizii laterale sau
chiar folosirea lambourilor rotate.
Dac sunt pierderi mari de substan
tegumentar ca n fracturile de tip III. se
vor aplica ambouri de piele liber despicat
sau transplant muscular cu pediculul vas
cular care vor fi grefate dup maxim 24-48
de ore de la accident.
Se va asocia obligatoriu, n toate
tipurile de fracturi deschise, un tratament
cu antibiotice cu spectru larg, antialgice,
antiinflamatorii, i o supraveghere permanent a strii locale i generale a pacientului.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1, LUXATii

4.1,1. GENERALITI
Prin luxaie nelegem pierderea permanent a raporturilor dintre extremitile
osoase care particip la formarea unei articulaii.
Acestea pot fi: luxaii incomplete sau
subluxaii cnd ntre extremitile osoase
nu mai exist dect un contact parial i
luxaii complete cnd ntre suprafeele articulare exista o pierdere complet a raportului articular.
In cazul articulaiilor de tip s ndes
-moz (suprafeele articulare sunt legate
ntre ele printr-un ligament ca de exemplu:
articulaia tibio-fibular distal), folosim termenul dediastaz, iar n cazul articulaiilor
de tip diartroz (suprafeele osoase sunt
legate printr-un cartilaj ca de exemplu:
sim-fizapubian),
folosim
termenul
dedisjunc-ie,
De regul luxaia survine n urma unui
traumatism pe o articulaie sntoas i mai
rar luxaia se instaleaz pe articulaii modificate n unna unor afeciuni cum ar fi tuberculoza, osteoartrita, poliomelita cnd
poart denumirea de luxaie patologic.
Luxaiile pot aprea i n urrna unor
malformaii congenitale ale suprafeelor

articulare: luxaia congenital de old sau


de rotul.
Luxaiile posttraumatice neglijate sau
tratate incorect pot avea urmtoarele
forme:
/. - nveterate, cnd repunerea a fost
amnat;
2. - ireductibile, cnd nu mai pot fi reduse
dect pe cale chirurgical datorit fibrozelor periarticulare;
3. - incoercibile, cnd luxaia se reduce i
se reface imediat datorit unor fracturi aso
ciate;
4. - recidivanle sau habituale cnd se repet
dup traumatisme minore i se repun la fel
de uor.

Etiopatogenie
Luxaiile posttraumatice sunt mai rare
dect fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe
primul loc se situeaz luxaiile membrului
superior,
n
special
luxaia
scapulohume-ral.
Incidena maxim a luxaii lor este
ntre 30-65 ani, cu precdere fiind afectai
brbaii mai expui accidentelor de munc.
La copii sunt rare, datorit supleii ligamentelor, frecvena mai ridicat fiind a decolrilor epifizare.

308

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

La btrni de asemenea sunt mai rare,


ntruct la acetia se produc fracturi pe un
os n prealabil fragilizat datorit osteoporozei.
Mecanism de producere
Cauza determinant a luxaiei este
traumatismul. Acesta poate s fie direct
printr-o lovitur aplicat asupra articulaiei
(mai rar) dar mai frecvent indirect cnd
fora traumatic acioneaz la distan prin
intermediul diafzei.
n urma traumatismului se produce
destinderea capsulei urmat de dezinsertia
sau ruptura ei. Rezult astfel o bre capsular prin care extremitatea osoas prsete
articulaia realiznd primul timp al luxaiei.
La deplasarea iniial se adaug apoi
una secundar prin contractura musculaturii adiacente i care va fixa extremitatea
osoas ntr-o anumit poziie caracteristic. Paralel cu rupturile capsulei se vor
produce i leziuni ale sinovialei cu sngerare
i hemartroz.
Ligamentele sunt smulse, dezinserate
sau rupte. Cnd ligamentele sunt puternice
i rezist, va determina deplasarea extremitii osoase ntr-o anumit poziie ce va
conduce clinic la o atitudine caracteristic.
Epifizele pot prezenta smulgeri osoase sau fisuri osteocartilaginoase. La acestea
se mai pot aduga dezinseria i luxaia
tendoanelor periarticulare, compresiuni
vasculare i nervoase, luxaii deschise, necroze tegumentare.

Simptomatologie
In toate luxaiileposttraumaticevom
avea ca semne subiective durerea i impotena funcional total.
7. - Durerea este violent iniial, apoi
diminua n intensitate atenundu-se la 2-3
sptmni de la accident.
2. - Impotena funcionala este total
la debut i diminua progresiv odat cu atenuarea durerii sau dup reducerea luxaiei,
Din punct de vedere obiectiv vom
avea la inspecie o atitudine vicioas a segmentului respectiv nsoit de deformarea
regiunii.
1. - Atitudinea vicioas se nsoete
de o scurtare aparent i nu poate fi corec
tat pn nu se reduce luxaia. Dac se
ncearc reducerea, aceasta va fi dureroa
s, iar membrul afectat va reveni imediat
n poziia iniial (semnul rezistenei elas
tice)
2. - Deformarea regiunii este particu
lar fiecrei tip de luxaii i uneori ne per
mite stabilirea diagnosticului la o simpl
inspecie.
Ex.: deformarea n epolet a umrului
n luxaia scapulohumeral sau scurtarea,
adducia i rotaia intern a coapsei n
luxa-iile
posterosuperioare
coxofemurale.
Examenul clinic trebuie s continue
cu cercetarea unor complicaii posibile
vas-culonervoase prin studiul pulsului, a
culorii tegumentelor, a paresteziilor locale,
mobilitii membrului i cldurii locale.
Examenul radiografie va stabili tipul
de luxaie i ne va permite diagnosticul fracturilor asociate.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Tratament
Tratamentul oricrei luxaii const n
reducerea de urgen i imobilizare. Tratamentul se realizeaz n trei timpi succesivi:
1. - Reducere;
2. - Meninerea reducerii prin imobilizare;
3. - Restabilirea funciei articulare i recu
perare funcional.
Reducerea se face n anestezie local,
general sau rahidian, pentru combaterea
durerii i pentru a avea o relaxare muscular
bun.
Reducerea se realizeaz prin manevre
blnde, bine codificate pentru fiecare tip
de luxaie, oblignd epifiza luxat s parcurg drumul invers luxaiei. Reducerea se
recunoate dup clicul audio-senzitiv"
perceput n cursul manevrelor de reducere.
Dup reducere se va efectua o radiografie de control. Dac reducerea nu se
poate obine prin mijloace externe datorit
interpunerii musculare, capsulo-ligamentare
sau a unor fragmente mici osoase desprinse local se va efectua reducerea chirurgical.
Reducerea luxaiei este o urgen i
trebuie fcut ct mai rapid, pentru a preveni apariia unor complicaii ischemice
grave, a leziunilor nervoase sau a necrozelor tegumentare.
Reducerea tardiv este laborioas i
necesit
o recuperare funcional
ndelun-gat.Dup cteva zile luxaia
devine veche prin refracia prilor moi
i a fibrozei periarticulare i nu mai
poate fi repus dect chirurgical.
Imobilizarea se poate realiza prin
traciune continu pentru old, atel gipsat

309
brahio-palmar pentru cot sau bandaj toracic Desault pentru umr pe o durat de
aproximativ 2-3 sptmni.
Recuperarea funcional ncepe rapid dup suprimarea imobilizrii prin
contracii musculare i mobilizri active.
Sunt contraindicate mobilizrile pasive precum i masajele articulare care conduc la redori articulare i osteoame periarticulare.

4.1,2. LUXAfILE
MEMBRULU SUPERIOR

4.1.2.1, Luxaia
acromio-clavicular
Luxaia acromio-clavicular se ntlnete mai frecvent la tineri i se produce
printr-un mecanism indirect prin cdere pe
umr nsoit de contracia violent a muchiului trapez i steraoceidomastoidian.
Apar cu precdere n accidentele de sport
sau de munc.
Articulaia acromio-clavicular este
definit ca o articulaie plan la alctuirea
creia particip extremitatea lateral a claviculei i marginea medial a acromionului.
Mrimea medie a spaiului articular variaz
ntre 9 i 19 mm. Articulaia prezint un
menise care poate fi sub form complet
de disc sau incomplet i care sufer o
degenerare rapid devenind nefuncional
n junii decadei a IV-a de via. Articulaia
este nconjurat de o capsul articular
subire ntrit de fibrele ligamentelor

310

GHEORGHE TOMQAIA - Traumatologie osteoarticular

acromio-clavicular superior i inferior. In


plus clavicula este unit cu procesul
cora-coid prin puternicele ligamente
coraco-claviculare (conoid i trapezoid).
Stabilitatea orizontal a claviculei este
controlat
de
ligamentele
acromio-claviculare iar stabilitatea
vertical este controlat de ligamentele
coraco-clavi-culare,
Rata de micare a articulaiei
acromio-claviculare este de 20. In plus la
o elevaie complet a braului se produce
i o rotaie n sus a claviculei de 40"-50.
Etiopatogcnie
Cel
mai
frecvent
luxaiiie
acromio-eiaviculare se produc prin
mecanism, indirect printr--o cdere pe
umr (fig. 476),
Rezultatul acesteia este o leziune a
ligamentelor
acromio-claviculare.
coraco-claviculare sau o fractur a
claviculei i ocazional o leziune a
ligamentelor stenicei avi culare.
Dac traumatismul este de intensitate
mare pot fi lezai i muchii deltoid i
trapez ataai de clavicul.

Clasificare
Luxai i le acroini^-claviculare se
clasific astzi n ase tipuri aa cum au
fost definite de Rockwood i Green.
L - Tipul I este mai mult o entors
acromioclavicular (fig. 477). Se caracterizeaz prin:
- leziunea ligamentelor acromioclaviculare
fr deplasarea suprafeelor osoase;
- ligamentele coraco-claviculare. muchiul
deltoid i trapez nu sunt afectai.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

2. - Tipul 11 este o subluxatie acromioclavicular (fig. 478). Cuprinde urmtoarele leziuni:


- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulaia acromio-clavicular cu spaiul
mrit si uoar deplasare n sus a claviculei
comparativ cu umrul contralateral;
- leziune uoar a ligamentelor coracoclaviculare;
- spaiul coraco-clavicular normal;
- dezinseria parial a muchilor deltoid i
trapez de pe clavicul.
3. Tipul ///care este o lux ai e tipic
acromio-clavicular (fig. 479). Este
caracterizat prin:
-ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
articulaia acromio-clavicular dislocat
i clavicula deplasat n sus;
- ruptura ligamentelor coraco-claviculare;
-spaiul coraco-clavicular mai marc dect
la umrul normal cu 25% pn la 100%:
- muchii deltoid i trapez detaai de pe
clavicula distal.

Fig. 479 - Luxaie acromio - clavicular


jup F.H.Netie! - Musculoskelcin! Syste/rt

311

4. - Tipul IV prezint:

- ligamentele acromio-claviculare rupte:


- articulaia acromioclavicular dislocat i
clavicula deplasat posterior n interiorul
muchiului trapez;
- ligamentele coraco-claviculare rupte;
- spaiul coraco-clavicular mai mare dect
la umrul normal n medie cu 100% pn
la 200%;
- muchiul deltoid i trapez detaai de pe
clavicula distal.
5. - Tipul V prezint:

- ruptura ligamentelor acromio-claviculare;


- articulaia acromio-clavicular dislocat
i clavicula mult deplasat n sus spre baza
gtului:
- ligamentele coraco-claviculare rupte,
spaiul coraco-clavicular mrit fa de
umrul contalateral cu 200-300%;
- muchiul deltoid i trapez detaai de pe
clavicula distal.
6. - f tipul VI:

- ligamentele acromio-claviculare sunt


rupte:
- articulaia acromio-clavicular dislocat
i clavicula deplasat n jos, sub acromion
sau sub procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte sau
rupte;
- interspaiul coraco-clavicular micorat:
muchii deltoid i trapez intaci, deirai
sau detaai de pe clavicula distal.
ntr-o lucrare recent Acad. Pro f. Dr.
N. Gorun descrie asocierea luxaiei
arro-mio-ciaviculare
cu
luxatia
stemo-clavicular

312

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticular

denumit de autor "luxaia bipolar a


claviculei".

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
nsoit de o impoten funcional a
umrului prin diminuarea abduciei braului.
1. - In entorse, se constat la ins
pecie o tumefiere i echimoz a tegumen
telor umrului.
2. - In subluxaii i mai ales n
luxatii apare o deformare n treapt de
scar prin ascensiunea extremitii externe
a claviculei. Aceast deformare se reduce
prin apsare pe clavicul i reapare n urma
lsrii compresiunii. Acesta este semnul
clasic "al clapei de pian".
3. - n luxatiile de tip HI, IV i V
clavicula poate s fie ascensional cu 1-2
cm.
Diagnosticul pozitiv este uor de
stabilit pe baza datelor clinice dar este necesar un diagnostic diferenial care trebuie
fcut cu fractura extremitii externe a
claviculei sau cu contuzia de umr. Pentru
elucidare este obligatoriu un examen radiologie din mai multe poziii.
/. - Imaginea radiografic de fa.
Dac este efectuat prin acelai procedeu
de expunere ca pentru luxaia
gleno-hu-meral duce la o imagine greu
de interpretat, ntruct unghiul inferior al
articulaiei
acromo-claviculare
se
suprapune peste acromion pentru o
imagine corespunztoare este necesar o
nclinare a tubului Rx cu 15 n sus.
2. - Adiional unei imagini clare AP
trebuie avut n vedere i o radiografie n

incidena axilar (fig. 136) a umrului


care va releva deplasarea posterioar a claviculei i va evidenia rnicie smulgeri
osoase.
3. - Radiografia scapular laterala
dup metoda lui Alexander denumit
"imaginea umrului proiectat nainte".
Pentru obinerea acestei imagini bolnavul
este rugat s mping puternic ambii umeri
nainte (fig. 480).
Articulaia acromio-clavicular a umrului normal i menine integritatea n timp
ce articulaia afectat va fi cu acromionul
plasat inferior i posterior sub captul distal
al claviculei.

Fig. 480 - Imaginea umrului proiectat nainte

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

4, - Imaginea radiologic n poziie forat ("de stres"). Aceast imagine


este necesar pentru a deosebi o leziune
de tip II (subluxaie) de una de tip II!
(luxaie).
Ea trebuie s cuprind radiografia
ambilor umeri i va fi efectuat cnd suspectm o luxaie acromio-clavicular. Ea
traduce n practic leziunile ligamentelor
coraco-claviculare.
Pentru a efectua aceast radiografie
bolnavul va fi aezat n ortostatism cu braele lsate liber pe lng corp cu o greutate
de 5 kg suspendat bilateral de gtul minii
(fig.481).
Greutile permit relaxarea musculaturii extremitii proximale i diminua fora
muscular care ridic umrul.
Evaluarea distanei coraco-claviculare
se va face comparativ cu umrul sntos
iar o diferen de 3-4 mm sugereaz numai

313

o leziune moderat a ligamentelor


coraco-claviculare. O cretere a spaiului
coraco-clavicular cu 40-50% fa de
umrul normal sau o diferen de 5 mm
sunt indicii clare pentru o leziune a
ligamentelor coraco-claviculare,

Complicaii
1. - Complicaiile recente locale:
a. - asocierea de leziuni ale meniscului ceea
ce va duce n timp la leziuni degenerative
articulare i instalarea artrozei acromioclaviculare;
b. - asocierea cu fracturi de vecintate (col
numeral, glen, cap humcral etc.).
2. - Complicaiile locale tardive
sunt cele mai frecvente i constau n:
a. - luxai i sau subluxaii vechi;
b. - redori articulare acromio-claviculare;
c. - periartrita scapuio-hurnera.
Tratament
1. - f n tipul I de leziuni - ligamen
tele coraco-claviculare sunt intacte.
De regul, dup 7-10 zile de repaus
prin imobilizare n earf simptomele
cedeaz, dar umrul trebuie protejat de alte
traumatisme pn are o rat normal de
micare. Aplicarea unei pungi cu ghea
va reduce disconfortul pacientului.

Fig. 481 - imaginile radiografice


n poziie de stres

2. - n tipul H - leziunea esenial


este localizat la nivelul articulaiei acromioclaviculare. Ligamentele coraco-claviculare
rmn intacte sau sunt parial lezate.

314

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

Uneori se poate asocia o dezinserie


parial a deltoidului i trapezului de pe clavicul cu creterea durerii i discomfoitului.
Pentru tratament se utilizeaz de rutin
imobilizarea umrului n earfa pentru
10-14 zile.
Dup acest interval bolnavul este
ncurajat s-i mobilizeze umrul uor, s
nceap activitile zilnice curente i s nu
efectueze munci grele 6-8 sptmni.
n anumite condiii durerile persist,
fapt ce sugereaz deranjamentul articulaiei
acromio-claviculare. Aceasta se datoreaz
rupturii capsulei, resturilor de ligament,
cartilaj sau menise articular rupt i migrat
n articulaie.
Pentru un diagnostic corect se impune efectuarea unei artrografii sau a unei
en-doscopii. n ultima instan poate fi
necesar o intervenie chirurgical care
cuprinde:
debridare,
meniscectomie,
eliminarea
resturilor
capsulare
intraarticulare.
Dac bolnavul va supune ulterior
umrul la munc grea poate s prezinte n
timp o artroz dureroas.
In caz de artroz dureroas cnd
tratamentul conservator prin infiltraii locale
cu
glucocorticoizi
sintetici,
antiinfla-matoare.
cldur
umed
local nu d rezultate, se recomand
excizia claviculei externe dar nu mai mult
de 2,5 cm pentru a nu leza ligamentele
coracoclavicuare.
Dup operaie braul va fi imobilizat
n earf iar activitile zilnice vor fi reluate
treptat. Revenirea la munc fizic grea se
va face dup 8-10 sptmni.

3. - In leziunile de tipul III - este


recomandat tratamentul chirurgical prin
fixare temporar acromio-clavicular sau
coraco-clavicular.
Tratamentul ortopedic este efectuat
mimai n anumite circumstane i const
n reducerea luxaiei i imobilizare 6-8
sptmni. Imobilizarea se poate face cu
bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de
plastic, n total au fost descrise peste 35
de forme de imobilizare.
Dac sunt utilizate benzile adezive,
bretelele elastice (fig. 482), mulajele din
plastic, ele trebuie s exercite o presiune
continu pe suprafaa superioar a claviculei distale, pentru a permite vindecarea
ligamentelor.
Dezavantajul acestor metode const
n:
- leziuni tegumentare;
- compresiuni axilare;
- necesitatea ajustrilor frecvente;
- pierderea reducerii prin interpoziia
esuturilor moi;
- permit subluxatii ale claviculei cu durere
i redoare articular.

Fig. 482 - Imobilizare cu bretele elastice

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Pentru meninerea reducerii mai sunt


folosite:
- bandajul Robert-Jones;
- imobilizare neglijent ("Skilfui Neglect").
Bandajul Robert-Jones (fg. 483) se
aplic astfel: se reduce luxaia prin apsare
n jos pe extremitatea extern a claviculei
i ridicarea acromionului prin apsarea de
jos n sus pe cotul flectat la 90. Se aplic
apoi o pelot de tifon lipit deasupra extremitii externe a claviculei i alta sub cot.
Meninnd reducerea se trage sub
tensiune o band lat de leucoplast peste
cele dou pelote trecnd n ans pe sub
cot i ncrucind capetele peste pelota
cavicular. Tensiunea benzii adezive
slbete, de aceea bolnavul va fi chemat la
control periodic i se vor aplica noi benzi
peste cele vechi.
"Skilfui Neglect" (imobilizare neglijent) const n aplicarea unui bandaj
com-presiv care trece peste extremitatea
extern a claviculei i care cuprinde i cotul
pentru dou sptmni.

Fig. 483 - Imobilizare n bandaj Robert - Jones


Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articular special

315

Chiar dac nu reduce complet luxaia


claviculei acest procedeu este aplicat mai
ales la sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate n continuare ia nivelul
umrului, dar le va permite o revenire
rapid n activitate.
Rezolvarea chirurgical a luxaiei
acromio-claviculare ofer o reducere anatomic i permite o imobilizare articular
ferm.
Dezavantajele sunt:
- necesitatea anesteziei;
- infecia;
- calcifierile periarticulare;
- necesitatea imobilizrii n bandaj postoperator;
- atrofiile musculare;
- degenerarea artrozic;
- diminuarea mobilitii umrului i cotului.
Operaiile clasice au fost fcute pe
articulaia
acromio-clavicular
i
sindes-moza coraco-clavcular sau pe
ambele. Astzi cei mai muli autori
utilizeaz diferite combinaii ale acestor
procedee.
Pentru fixarea acromio-clavicular se poate folosi:
- artrosinteza cu broe Kirschner (fg. 484);
- hobanaj (dou broe Kirschner i o srm
prin cerclaj) (fg. 485);
- urub transacromio-clavicular (fg, 484);
- fixare cu srm n bucl (procedeu
Doboiu) (fig. 486) sau srm n rachet
(procedeu Rdulescu) (fig. 487);
Asupra
sindestnozei
coraco-clavi-culare se pot efectua mai
multe tipuri de intervenii chirurgicale:
- reconstrucia ligamentelor coraco-claviculare cu ajutorai scurtei poriuni abicep-

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

316

C.

Fig. 487 - Fixare acromio-ciavicular cu srm


m rachet - procedeu Rdulescu
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticu'ar special

Fig. 484 - Fixare acromio - clavicu/ar cu: abroa Kirschner, b- dou broe Kirschner
ncruciate, c- urub transarticular
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articular special

Fig. 488 - Reconstrucia ligamentelor coracoclaviculare cu ajutorul scurtei poriuni a


bicepsului brahial
Fig. 485 - Fixare acromio-ciavicular prin hobanaj
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articular special

Fig. 486 - Fixare acromio-ciavicular cu srma


n bucl - procedeu Dobo/u
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articular special

Fig. 489 - Fixare coraco-clavicular


cu un urub procedeu Bosworth
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articular special

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

sului (fig. 488), cu fascia lata, tegument,


materiale sintetice din dacron;
- fixare coraco-cavicular cu un urub
procedeu Bosworth (fig. 489), sau cu fir
de sutur neresorbabil (fig. 490);
- transferul dinamic al musculaturii (opera
ia Dewar-Barington) care const n excizia
vrfului coracoidei mpreun cu tendoanele
ataate i fixarea ei cu un urub pe extremi
tatea inferioar a claviculei (fig. 491);
- procedeul Weaver-Dunn const n dezinseria ligamentului coraco-acromial de pe

Fig. 490 - Fixare coraco-cavicular cu srm


Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special

Fig. 491 - Operaia Dewar- Barington


Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special

317

acromion i fixarea lui la corticala superioar a claviculei i artrosintez cu o broa


transacromioclavicular.
Excizia claviculei externe se face n
cazuri cronice vechi.
4. - n leziuni de tipul IV, V i VI
este indicat de asemenea tratamentul chirurgical.

4.1.2,2. Luxaiile
sterno-claviculare
Reprezint pierderea permanent a
raporturilor dintre extremitatea intern a
claviculei, manubriul sternal i primul cartilaj costal. Luxaia sterno-clavicular este
o leziune rar datorit:
- structurii solide a elementelor articulare
(ligamente, capsul, disc articular);
- situaia topografic i solicitare funcio
nal redus;
- ocul traumatic este absorbit iniial de
articulaia acromio-clavicular.
Mecanism de producere
Luxaia sterno-clavicular este rezultatul unui traumatism violent prin cdere
pe umr care este deplasat mult napoi.
Fora traumatic se exercita iniial pe
extremitatea acromial a claviculei, pe care
o mpinge napoi, rezistena fiind dat
acum de extremitatea stern ala a claviculei
care se deplaseaz nainte (luxaia
pres-temal) sau n sus (luxaia
suprasteraal).
Luxaia retrosternal se produce
printr-un mecanism direct printr-o lovitur
n direcie anteroposterioar pe clavicula
intern. Este cea mai grav dintre luxaiile

318

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

sterno-claviculare deoarece d compresiuni


mediastinale, viscerale sau vasculare.
Clasificare
n funcie de sensul deplasrii claviculei fa de manubriul sternal s-au descris
trei tipuri de luxaie steraoclavicular:
a. - Luxaia presternal (anterioar)
(fig.492);
b. - Luxaia retrosternal (posterioar)
(fig.493);
c. - Luxaia suprasternal (superioar)
(fig.494).
Simptomatologie
n toate tipurile de luxaii avem durere
i impoten funcional relativ a umrului.
La inspecie se descrie atitudinea umil a lui Desault, nsoit de deformarea
regiunii stemo-claviculare i proeminena
osoas a claviculei interne n luxaia
presternal i suprasterna sau existena
unei depresiuni n luxaia retrosternai. Ca
leziuni asociate menionm fractura
extremitii interne a claviculei, fractura
manubriuiui sternal, fractura de acromiom,
fracturi
costale
i
luxaia
acromio-clavi-cular.
Examenul radiografie pe incidena
de fa relev asimetria de poziie a extremitii interne a claviculei i suprapunerea
parial peste manubriul sternal. Foarte util
este i radiografia de profil sau tomografia
computerizat.
Tratament
Tratamentul const n reducerea
luxa-iei prin compresiune cu policele pe
extre-

Fig. 492 - Luxaie presternal


Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special

Fig. 493 - Luxaie retrosternal


Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special

Fig. 494 - Luxaie suprasternal


Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticular special

mitatea intern a claviculei (luxaia presternal i suprasternal) asociat cu o traciune


pe umr n afar, napoi i n sus. n luxaia
retrosternal se ncearc reducerea ortopedic prin traciunea claviculei nainte prins
ntre police i index. Avnd n vedere c
meninerea reducerii este dificil n momentul actual se prefer reducerea chirurgical
i fixarea intern a claviculei.

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

Fixarea
franselavicuio-sternal
(nrtro-sinieza) se poate realiza cu :
- Broe Kirschncr (fig. 495 a, b i;
- Hobanaj (fig. 495 c):
- uruburi (fig, 495 d);
- Srm (fig, 496).
Postoperator se face imobilizare n
bandaj Desault pentru 2 sptmni dup
care se vor relua micrile active de recuperare funcional. Revenirea n activitate
se va face treptat la 6-8 sptmni de a

319

operaie. A r troc! e/a. stcmo-cLo'iouiar nu


se mai practic deoarece contri'oiue la
innitarea marcata a micrilor acticuiaiei
urni'uhu.

CI,

4.1,2,3. Luxaia scapulo


humeral

C,

Fig. 495 - Procedee de fixare


sternoclavicular: a. - broa Kirschner b.
-doua broe Kiersc'nner c. - hobanaj. o. sur Dup Gorun N. - Caiete de
traumatologie

Luxaia
scapulo-inimeraHi
sau
gieno-hunicral se caracterizeaz j)n:i
pierdereo permanent a contactului dintre
camil hu-meral i cavitatea glenoid a
scapulei. C'on-ibrmaia anatomic d
posibilitatea acestei articulaii s fac
micri de rnarc amplitudine fiind o
aructiiaic hferouJaa cu u ei axe de micare.
Sunt cele rnai frecvente luxatii din
traumatologie reprezentnd 50-60% clin
totalul acestora. Se ntlnesc mai frecvent
la aduli i mai rar la copii unde predomin
decolrile epiflzarc. La btrni predomina
fracturile de coi humerai n urma iragiiizrn

320

GHEORGHE TGWQASA - Traumatologie osteoarticuiar

Capul humeral reprezint o treime


dintr-o sfer cu o raz de aproximativ
30mm iar cavitatea glenoidian reprezint
0 ptrime dintr-o sfer. La periferia glenei
s-a dezvoltat un fibrocartilaj de form triun
ghiular pe seciune, numit burelet sau
la.brum.ul gienoidian i care are rolul de a
completa aceast cavitate. Capsula articu
lar ntrit de ligamente are o structur
lax care permite distensia cu aproximativ
1 cm.
La
micrile
articulaiei
scapulo-numerale se asociaz i micrile
articulaiei
acromio-claviculare,
sterno-claviculare i spaiul de alunecare
interscapulo-toracic,
Muchii
subscapular, supraspinos, subspi-nos i
rotundul mic au funcia comun de a
menine capul humeral n mica cavitate a
scapulei.
Toate elementele enumerate mai sus:
configuraia articular, distensia capsular,
participarea celorlalte articulaii de vecintate i permit articulaiei gleno-humerale o
mobilitate ampl ceea ce explic i frecvena ridicat a acestor luxaii.
Mecanism de producere
1. - Luxaia se produce de obicei printr-un
mecanism indirect prin cdere pe mn
sau pe cot cu braul n abducie i rotaie
extern;
2. - Mecanismul direct printr-o lovitur
asupra prii posterioare a umrului este
rar ntlnit;
3. - Uneori luxaia poate s apar i n
urma unor crize de tetanos, epilepsie, sau
ocuri electrice. Migrarea capului humeral
se produce printr-un punct slab situat n

ptea inferioar a capsulei articulare, dup


care va ocupa secundar o poziie definitiv
determinat de contractura muscular i
integritatea ligamentului coraco-humeral.
Clasificare
n funcie de poziia capului humeral
fa de glen se descriu urmtoarele tipuri
de iuxaii scapulo-humerale:
1. - Luxaii anterointerne. Repre
zint 95% din luxai! scapulo-humerale. Au
urmtoarele variante n funcie de poziia
capului humeral fa de procesul coracoid
ai scapulei.
/.
luxaia
anterointern
extraeo-racoidian este rar, este mai
mult o sub-luxaie, capul humeral fiind la
marginea anterioar a glenei. Este nsoit
de leziuni capsular i musculare minime.
2. - luxaia anterointern subcoracoidian (fig. 497) este cea mai frecvent
dintre toate uxaiile umrului i apare cei
mai des dup o cdere pe mn cu cotul
n extensie, braul n abducie i rotaie
extern. Capul humeral va prsi cavitatea
articular prin zona de rezisten slab
inferioar a capsulei i va fi fixat sub coracoid prin contractura muchilor rotatori
externi la care contribuie i meninerea
integritii ligamentului coracohumeral.
Leziunile capsulare i musculare sunt mai
extinse.
3. - luxaia intracoracodian. n
acest tip de luxaie capul humeral este
deplasat intern fa de procesul coracoid
(fig. 498).

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Fig. 497 - Luxaie scapuio-humeral


subcoracoidian Dup
F.H.Netter - Musculoskeletai System

321

4. - luxuia subclavicular este rar


fiind o ibnri particular a luxaiei ntracoracoidiene n care capul humeral se g
sete la nivelul marginii inferioare a clavi
culei (fig. 499), Leziunile capsulate i mus
culare sunt extinse.
5. - luxaia intra-toracic se pro
duce prin penetrarea capului hurneral n
torace. Se asociaz cu fracturi costale i
eventual leziuni ale pleurei. Este o form
foarte rar i apare dup accidente irrave
de circulaie sau de munc,
II, - Luxaii posterioare. Suni mai
rare iar capul hurneral se luxeaz napoia
cavitii genoidiene. Apar mai frecvent n
urma crizelor convulsive i reprezint o
dificultate n stabilirea diagnosticului. Se
prezint sub dou forme:
/. - luxaia subacromial. cnd
capu hurneral este deplasat sub acromion
(fig, 500),
2. - luxaia subspinoas cnd capui
humeral este deplasat sub spina scapulei.

Fig, 498 - Luxat/e scapuio-humeral


intracoraco/dian

Imagine
iaierai

322

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiar

III. - Luxaiile inferioare. Sunt rare


reprezentnd 1% din luxaiile umrului.
Apar cnd traumatismul surprinde braul
n abducie exagerat prin tendina victimei
de a se prinde de un obstacol n cursul
cderilor de la nlime.
Prezint urmtoarele forme: /, luxaia subglenoidian (fig. 501);
2. - luxaia scapular (erecta);
3. - luxaia suhtricipital.
Aceste luxaii sunt foarte grave fiind
nsoite de rupturi musculare extinse ale
subscapuiarului. de dezinseria capsulei i
abureletului sau de fracturi ale extremitii
proximale ahumerusului, ale acromionului,
coracoidei, etc.
4. - Luxaiile superioare. Se produc
rar printr-o foi care acioneaz pe cot n
sus i se asociaz direct cu fracturi ale
acromionului.

Simptomatologie
Durerea i impotena funcionala sunt
semnele subiective caracteristice tuturor
luxaiilor scapulo-humerale recente.
I.-Luxaiilc antero-interne
La inspecie se observ atitudinea
caracteristic a bolnavului (fig. 502) cu
umrul proiectat nainte, capul nclinat de
partea leziunii, braul n abducie i rotaie
extern, cotul flectat i antebraul susinut
de mna sntoas (este aa numita poziie
umilaluiDesault).
In continuare se poate observa
proeminena acromionului care d aspectul
caracteristic de "umr n ep'ci" (fig. 502)
prin lipsa capului humeral de la nivelul

glenei asociat cu coborrea reliefului


deltoidului. Braul pare scurtat, iar axa
normal a braului care trece prin articulaia
acromio-clavicular este deviat mult
nuntru.
La tentativa de a mpinge braul aflat
n abducie lng corp se va produce
durere vie i braul va reveni n poziia
iniial (semnul abduciei elastice a lin
Berger).

Fig. 501 - Luxaiie scapuio-humeral


subglenoidian Dup
F.H.Netter - Musculoskeietal System
antebra susinut fie
mna sntoas
proeminena
acromionului
umr aplatizat
cap humerai
proeminent

bra n
abducie
cotul *
flectat

Fig. 502 Poziia caracteristic a bolnavului


cu luxat/e scapulo - humeral Dup
F.H.Netter - Muscuioskeleta! System

l'i'

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

LVpalpare

vom constata iipsa capului humera! de ia nivelul gienei i palparea


iui anterior sub procesul coracoitl urmnd
rnicrde de rotaie aie braulm. MiiTarc-a
capului humera! va duce la tergerea
an-uiui de!to-pec*or;d, Echiinozs va apare
tardiv ia cteva /ilc de la accident.

II. - F.uxaia pnsterioar (fia, 500).


Semnele clinice sunt estompate,, forma umrului pare nemodificat i poate
trece uor neobservat. Se constat o
ire-duCtbiiilate a rotaiei ijterne a
braului i palparca capului bum erai sub
umilim! acrornionolui. IVraul ese n
aclducie ; i'Oinue inierna.
f , - Locaiile inferioar
raul se
sete n ab
poate a luntre la 9()li sau chiar n poziie
vcriica i n catarg) in luxaia scapular,
Osicc ncercai,; de coborre a
bra-t iiu i este Ioane dureroas. In toate
tipurile de luxai! vom ncheia cu un
examen neurologic si un examen al
statusuku circulator (iat 1 linei frecvena
ridicata a leziunilor vase ulonerv oase
asociate.
Examenul r u ci ic /grafic (fia. 503') se
v<i efectua n toate cazurile nainte de reducere pentru a precizs varietatea chiiiea. si
legiunile osoase asociate, in atar de o imagine radiografieri aneroposccnoar este
necesar, i o radiografie de proiil sau o
radiograte n pozilif ax ilar mai ales pentru
depistarea luxaiei posterioare si a fracturilor asociate ale edem-i
Diagnosticai clinic este uor de sta-

puica stabili i un diay.not'nc a'ijcre>?l,:


care se face cu:
a - fracturile exreirisiii
proxnriae

hurnerusuiui;
i, - fracturile gienei i ale coiului scapuie
t', fracturile acronK>nu!in. eotaeoidei :
ale extremiti! externe a cla^ icului.

Complicaii
L Complicaii locale imediate <?, asocierea cu fracturi ale eoiulici huinerai
chirurgical, aie
mani lubero/iti
humeraie (fg. 504), fracturi ale marginu
antenoare a gienei, dezinser'a bureletului
genoidian.
b. - nervoase mai ales ale nervidu;
circumflex (axilarj sau ci; ieaum radiculare
ale rdcini lor plexului ccnicai (~ ':( '6. De
aceea totdeauna este necesar depistarea

324

GHEORGHf. TOMOAIA-Traumatoloaie osteoarticular

sensibiliti] mai ales lanivclu! deltoidului,


i ccrcemrea funciei acestuia. Aceste complicaii vor fi aduse ia cunotina bomavuhn
nainte vie nceperea oricrui tratament,
c, - vasculare care se pot produce
prin compresiunea capului numeral asupra
\asciordm axil;

. - ruptura tnngu poriuni a bicep-

2. Complicaiile locale tardive CL luxalia vedic ireductibil priu


ntrzierea diagnosticului si tratamentului:
b. - luxaiu recidivani prin ii opre
siunile produse asupra capului humerai aa
numitul defect Ilill-Saclislfig. 505) de ctre
marginile elene; sau nnn fracturi asociate
ai e acestora:
c. - redorile umrului in inina imo
bilizrilor;
(f. - periartrita sctipulohiimeralu.
t. voltiia
i.uxaia recent redusa imediat nu d
coniph';;))i. lunclia liniarului fiir,drecuperat n aproximativ ?-4 sptmni, Luxaiiile
i'eduse intempestiv eu iiriubilixri de scurt
durat pot daec la recidix a,
Tratament
Reducerea luxatiei irebuie fcuta de
den t, Redtcerca ^e va face numai cliip
cunoaterea iorniei anatonioclimee. stabilit i printr-un examen radiografie.
Reiiu-eerea se va tace n. anestezie locala cu
xilin ]'-\'':} dr>^ u;1!1!nrca ~A- /'!i fii] ui eovata'ey
anicuiar.
Ne vom cla seama de introducerea
anestezicii Ini n cavitatea articular dac la
aspiraie \a reveni snge n seringa. Acu!
<ie punetie se \a introduce la i cm sub
aeronvion perpendicular pe deltoid.
Dup o ateptare de 10-15 irnnicedc
ia a!csc/n: se roate face i'ctiu''erea.

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

Reducerea se poate face de asemenea


i n anestezie general care ofer un
confort mrit si o relaxare muscular bun.
Metode de reducere

1, Luxaia scapulo-humeral anterointern


/, - Metoda lui Hipocrat. Se aeaz
bolnavul n decubit dorsal pe masa de consultaie, iar clciul operatorului se plaseaz
naxil(flg. 506),
Se prinde antebraul bolnavului n
regiunea radiocarpian cu ambele mini i
se trage constant i susinut n ax i uoar
adducic pn cnd se simte un declic
datorat trecerii capului humeral peste marginea glenei.
2. -Metoda lui Kocher. Este indicat
numai n formee extra i subcoracoidiene
ale luxailor antero-interne i numai n
cazuri recente. Bolnavul va fi aezat n
decubit dorsal sau n ezut pe masa de

325

consultaie. Metoda se desfoar n patru


timpi (fig. 507).
In timpul i se prinde cu o mn regiunea radiocarpian i se face flexia cotului
bolnavului la 90 iar cu cealalt mn. se
prinde cotul fiectat i se face adducia braului.
In timpul al doilea se face rotaia
extern pn cnd antebraiu! ajunge n plan
frontal.
n timpul al treilea se face anteducia
braului prin ducerea lui nainte.
n timpul patrii se face rotaia intern
a braului ducnd mna afectat pe umanii
opus.
Fiecare timp se face gradat, o atenie
deosebit fiind acordat rotaiei extenie din
timpul al IT-lea deoarece se poate produce
o fractur spiroid a diafzei numerale sau
o fractur a colului humeral chirurgical.

Fig. 507 Metoda 'ui Kocner

326

GHEORGHE TQMOAi A - Traumatologie osteoarticular

3. - Metoda Von Artl. Se face cu


bolnavul aezat pe un scaun cu sptar (fig.
508) nalt a crui margine capitonat sprijin
axila. Se practic o traciune n jos a bra
ului apsnd pe cotul flexat 10-15 minute
pn cnd contractura muscular cedeaz.
n continuare se va exercita o micare
de rotaie extern a antebraului de aproximativ 10-12 care va conduce !a
reducerea luxaiei.
4. - Metoda lui Mothes i Milch.
Se face de ctre trei persoane cu bolnavul
aezat n decubit dorsal (fig, 509). Unul
din ajutoare va asigura contraextensia cu
o ching aplicat in axil la rdcina bra
ului. Operatorul prinde antebraul a nivelul
radiocarpului i exercit o traciune n axul
membrului cu ducerea lui n abducie i
elevaie.

Fig. 508 - Metoda iui Von Artl

In timp ce se efectueaz progresiv


traciunea cellalt ajutor mpinge cu ambele
police capul numeral de sub coracoid
n-afar.
ndat ce capul numeral s-a mobilizat
operatorul crete puin cte puin abducia
iar cnd braul a ajuns n plan sagital se va
aplica o rotaie intern urmat de anteducie
ceea ce va duce la reducerea iuxaiei.
5. - Metoda lui Djanelidze sau
Stimson. Se face cu bolnavul n decubit
lateral cu membrul superior atrnind la
marginea mesei (fig. 510) de consultaie
de care este suspendat o greutate.
Dup 10-15 minute de suspensie cnd
contractura muscular se epuizeaz se
mrete traciunea apsnd pe antebraul
flectat al bolnavului pn la reducerea
luxaiei.
Indiferent de procedeul aplicat se va
efectua un control radiografie pentru a
observa reducerea luxaiei i se va
imobiliza umrul dou sptmni cu un
bandaj toracic Desault (fig. 122).

Fig. 509 - Metoda lui Mothes i Milch de


reducere a luxaiei scapulo - humerale

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Daca luxaia este asociat cu o fractur, imobilizarea va dura trei sptmni.


Dup scoaterea bandajului, bolnavul va
ncepe un tratament de recuperare funcional cu evitarea rotaiei externe a braului
nc 3-4 sptmni.
II. Luxaia posterioar. Va fi redus tracionnd n jos cu o mn pe cotul
flectat la 90 iar cu cealalt mn se apas
pe capul humeral n jos i nainte (fig. 511).
Luxaiile ireductibile, reprezentate
mai ales de formei e antero-inteme care se
datoresc
interpoziiilor
capsulo-ligamen-tare, a lungii poriuni a
bicepsului, burele-tului sau unui fragment
osos, vor fi rezolvate chirurgical prin
repunere deschis i ndeprtarea obstacol
ului.
In luxatiile vechi nerecunosciie se
va efectua reducerea chirurgicala.

327

O luxaie de umr este considerat


veche la aproximativ patru sptmni de
la accident, in aceste cazuri n urma unei
tentative de reducere prin manevre corect
efectuate i n anestezie general, dup o
prealabil mobilizare a umrului, luxaia nu
se mai reduce,
Luxaia redus pe cale chirurgical
este imobilizat apoi n bandaj toracic
Desaut timp de 3-4 sptmni.
Are urmri grave cu l imitarea marcat
a funciei articulare ceea ce necesit o
terapie funcional ndelungat.
La persoane n vrst, tarate se prefer abinerea de ia un tratament chirurgical
avnd n vedere c este greu suportat iar
micrile umrului pot fi n parte suplinite
prin articulaiile acromio-claviculare,
sterno-davicuiare i spaiul de alunecare
interscapulo- toracic.

328

GHEORGHE TQMOAIA- Traumatologie osteoarticular

Luxaiile
recidivante
sau
habi-tuale a!e urnruiui sunt destul de
frecvente i apar mai ales ia tineri care fac
eforturi fizice i sport. Dintre factorii
incriminai n producerea acestor iuxaii
amintim:
1. - defectul Hill-Sachs care const ntro depresiune pe partea posterioar a
capului humera produs de marginea an
terioar a glenei n cursul luxaiilor prece
dente (ftg. 505);
2. - cavitatea glenoid mai puin adnc;
3. - deformatia congenital "n topora"
a capului humera;
4. - dezechilibrul neuromuscular dintre
rotaorii externi i interni;
5. - decolarea bureletului glenoidian care
reprezint 80% din cazuri dup Bankart;
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei
articulare;
7. - fractura marginii anterioare a
glenei.
Simptomatologia este asemntoare
cu a luxaiei recente de umr cu deosebire
c durerea este mai redus iar accidentul
cauzator este mai puin important.
Prognosticul funcional este rezervat
bolnavul ajungnd s nu mai poat face
nici o micare de teama unor recidive.
Pentru elucidarea diagnosticului sunt
necesare trei radiografii: /. - de fal cu
braul n rotaie intern pentru
evidenierea defectului Hill- Sachs;
2. - de fa n rotaie extern;
3. - axilar pentru evidenierea anomaliilor
glenei.

Tratament
Este numai chirurgical i are drept
scop s nlture modificrile anatomice
descrise sau s creeze un obstacol n cale^
capului humera. Interveniile chirugicale se
fac pe capsul, musculatur i pe schelet.

1. - Operaiile pe capsul:
a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea
urmrete s fac s dispar punga capsu
lar n care se luxeaz capul humera sau
s ntreasc partea anterioar a capsulei;
b. - reinseria capsulei pe omoplat (operaia
Dalitala);
c. - reinseria cadrului glenoidian pe
marginea glenei (operaia Bankart).
2. - Operaiile pe musculatur:
a. - procedeele de miopiastie a subscapularului preconizate de Matty-Magnuson i
Putti-Platt.
Procedeul Matty-Magnuson - const
n dezinseria siibscapuarului de pe mica
tuberozitate i reinseria lui pe marginea
lateral a culisei bicipitale. Procedeul este
bun ns duce la o limitare a micrilor de
rotaie extern ale braului;
b. - suspendarea capului humera cu aju
torul tendonului lungii poriuni a bicepsului
(operaia Nicola).
3. - Operaiile pe schelet: caut s
creeze un obstacol osos n calea capului
humera. Amintim cteva dintre ele:
a. - operaia Oudard de alungire a coracoidei cu un grefon osos;
b. - operaia Oudard II de alungire a coracoidei prin dedublarea ei longitudinal;

4. TRAUMATISMELE ARTiCULARE

c. - operaia Wilmoth - Lenormant const


n aezarea unui grefon osos n grosimea
coraco-brahialuiui;
d. - operaia Eden - Hybinette const n
nfigerea unui grefon osos n marginea
anterioar a glenei;
e. - operaia Latarget const n secionarea
vrfului coracoidei mpreun cu muchii
ataai de ea i fixarea ei la marginea ante
rioar a glenei cu un urub.
Dup operaie braul va fi imobilizat
ntr-un bandaj toracic Desault patru sptmni dup care bolnavul va ncepe mobilizarea activ. Rezultatele funcionale sunt
bune n timp ns riscul recidivelor poate
apare i dup aceste intervenii chirurgicale.
Instabilitile articulare
gleno-humerale.
Pacienii
cu
instabilitate
gleno-hume-ral pot fi clasificai n
urmtoarele dou grupe mari:
l. - prima grup, cuprinde pacieni
cu traumatisme n antecedente, cu o instabilitate unidirecional. Aceasta prezint de
regul o ruptur a ligamentelor
gieno-hu-merale, la inseria lor pe glen
precum i a labrumului glenoidian.
Dezinseria labrumului glenoidian este
cunoscut sub numele de leziune Bankart.
In aceste situaii este necesar intervenia
chirurgical pentru a obine stabilitatea.
Pentru a putea clasifica aceste leziuni
se poate utiliza schema TU B S (dup
Matsen):
trauma;
unidirecional:

329
Bankart lesion;
surgery usually necessary.
De regula pacientul este un tnr
schior de aproximativ 17 ani la care instabilitatea a debutat printr-o cdere pe braul
fixat n abduce i rotaie exteni.
2. - a doua grup cuprinde pacieni
care nu au n antecedente nici un fel de
traumatism,
deci
cu
instabilitate
atrauma-tic. Ei sunt predispus! spre o
instabilitate multidirecional care poate
fi bilateral. Reabilitarea const n primul
rnd n refacerea coafei rotatorilor. Dac
este necesar rezolvarea pe cale
chirurgical, laxitatea capsulei inferioare
trebuie tratat printr-o intervenie pe
capsul.
Formula pentru acest grup este
AMBRI (dup Matsen):
atraumatic;
muli direcional;
bilateral;
reabilitation;
inferior capsulai shift.
Pacientul tipic este un nottor de 15
ani a crui umeri devin dureroi, iar la examinare gsim o instabilitate multidirecional. Stabilirea unui diagnostic corect este
un prim pas n tratamentul instabilitilor
glenohumerale.
Este necesar s determinm prezena
i direcia instabilitii naintea iniierii
oricrui program de tratament, n schimb,
stabilirea corect a diagnosticului de instabilitate anterioar sau posterioar este dificil dac nu a fost riguros documentat.
Cele mai multe probleme le pune pacientul care se plnge de instabilitate repe-

330

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osieoarticuiar

tat fr a avea o luxaie stabil, n aceste


situaii este important s excludem ate cauze ale episoadelor repetate de instabilitate
glenohumeral cum ar fi: sindromul de
im-pingement, leziuni pariale sau totale
ale coafei rotatorilor, afeciuni ale
articulaiei
acromio-claviculare,
instabilitatea
scapulei,
corpi
liberi
intraarticulari,
leziuni
degenerative
articulare i situaii mai puin frecvente
cum ar fi subluxaia recidivant a lungii
poriuni a bicepsului.
Istoricul stabilete circumstanele episodului de instabilitate, determinnd activitile care tac umrul s se luxeze, poziia
umrului n caz de luxaie i metodele necesare pentru reducerea ei.
De asemenea., se va stabili dac aceste
episoade sunt voluntare sau involuntare iar
ia examenul fizic se include o evaluare a
strii deltoidului i coafei rotatorilor.
Generalizarea laxitii ligamentare este
determinat prin testarea hiperextensiei
cotului peste 50, instabilitii patelare,
creterea flexibilitii poiiceiui peste 30,
instabilitatea
gleno-humeral
contralatera-l, hiperextensia articulaiei
metacarpo-falangiene peste 60, flexia
pumnului permind poiiceiui s devin
paralel ori s ating antebraul.
n
cercetarea
instabilitii
gleno-hume-rale de un real ajutor este
faptul dac pacientul indic anumite
manevre
specifice
care
reproduc
simptomatologia caracteristic.
n realizarea acestor teste este important ca pacientul s fie relaxat pe ct posibil
pentru cercetarea stabilitii statice
(capsu-lare) i nu dinamice (musculare).

Testele pentru evidenierea instabilitilor articulare sunt:


/. - Testul aprehensiunii. Se face
cu pacientul eznd i cu examinatorul n
spatele lui. El determin subluxaia anterioar. Examinatorul ine braul n abducie
90 cruia i imprim o rotaie extern iar
cu cealalt mn exercit o presiune dinspre posterior spre anterior la nivelul umrului.
Dac pacientul resimte o deplasare a
umrului sau se contract brusc de teama
apariiei deplasrii i durerii, testul este
pozitiv.
Pentru instabilitatea posterioar semnul aprehensiunii se execut cu pacientul
tot n poziie eznd, braul n adducie,
cotul flectat la 90", antebraul orizontal.
Braul este dus n antepulsie i rotat
intern n timp ce capul humeral este mpins
cu cealalt mn spre posterior. Subluxaia
posterioar determin durere i instabilitate.

2, - Semnul sertarului anterior.


Sertarul anterior, descris de Gerber i Ganz
se execut cu pacientul n decubit dorsal
i examinatorul la capul pacientului.
Examinatorul prinde braul pacientului
spre axil i l ine n abducie de 90. Mna
stng a examinatorului cuprinde omoplatul
pe care l fixeaz cu degetele 2 i 3 pe
spin i cu policele pe coracoid.
Mna dreapt imprim braului o
micare nainte. Se percepe o mobilitate
care nu apare la umrul contralatera.
Aceast deplasare anterioar poate fi
evideniat i radiografie. Testul e similar

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

cu manevra Lachman la nivelul genunchiului.


3. - Semnul sertarului posterior. A
fost descris toi de Gerber i Ganz. Se face
cu bolnavul n decubit dorsal i examinatorul la capul patului.
Pentru umrul stng, examinatorul
prinde cotul pacientului cu mna stng i
duce braul n abducie de 90.
Mna dreapt cuprinde omoplatul cu
indexul i mediusu! pe spina omoplatului
i degetul 5 n spatele capului numeral.
Policele este pe partea extern a
apo-fzei coracoide. Printr-o micare
coordonat, braul pacientului este dus n
adducie i rotaie intern n timp ce policele
mpinge napoi capul numeral.
Deplasarea posterioar a capului este
evident i ea se reduce cu un discret resort. Radiografia poate evidenia aceast
deplasare posterioar a capului humeral.
4. - Testul pivotului (fulcmtn test),
Pacientul este n supinaie cu braul abdus
la 90. Examinatorul plaseaz una din mini
pe masa de examinare sub articulaia
gleno-humeral acionnd ca un pivot.
Braul este abdus uor i progresiv,
extins i rotat extern peste acest pivot. Pacientul cu instabilitate anterioar va prezenta
o anumit team la aceast manevr.
5. - Testul manivelei (crank test).
Pacientul st cu spatele ctre examinator
cu braul poziionat n abducie la 90 i
rotaie extern. Examinatorul trage napoi
de radiocarp cu o mna n timp ce stabili-

331

zeaz posterior umrul cu cealalt mn.


Pacientul cu instabilitate anterioar va
deveni anxios la aceast manevr.
6. - Sulcus test. Pacientul st n pi
cioare cu braul relaxat de aceeai paite,
Examinatorul trage braul n jos de articula
ia radiocarpian. Instabilitatea inferioar
este demonstrat dac apare o depresiune
anterior i lateral de acromion. Testul este
pozitiv n caz de instabilitate multidireclional.
7. - Jerk test. Pacientul este n ezut
cu braul n rotaie intern i abducie 908.
Examinatorul prinde cu putere cotul flectat
i mpinge humerusul spre gen.
n timp ce axul longitudinal al
hume-rusului este meninut, braul este
deplasat orizontal peste cap. In caz de
instabilitate posterioar acest test produce
o smucitur n timp ce capul humeral
alunec n afara marginii posterioare a
glenei.
8. - Testul arunctorului. Este un
test activ de aprehensiune. El este util dac
testul de aprehensiune este ndoielnic.
Pacientul este n decubit dorsal cu umrul
la marginea mesei i n abducie de 80 100", rctroversie 20 i rotaie extern.
Umrul este n poziia juctorului de
handbal chiar nainte de a trage cu mingea.
Pacientul este inut de pumn i invitat
s fac gestul lansrii mingii, gest la care
examinatorul se opune. Pacientul resimte
durerea sa obinuit.

132

GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticulara

9. - Testul mpingerii i tragerii


(push - puii test). Pacientul este n supinaie cu umrul n afara mesei de consulta
ie. Braul este n abducie 90 i flexie 30.
Examinatorul trage n sus de radiocarp cu
o mn, iar cu cealalt mn trage n jos
braul.
La un umr normal cu pacientul relaxat se va permite un procent de translaie posterioar de 50 %. Un grad mai mare
de translaie sau reproducerea simptomatologiei pacientului sugereaz o instabilitate
posterioar.
10. - Testul resortului dinamic
anterior al umrului. A fost descris de
Lerat i colab., se realizeaz cu pacientul
n decubit dorsal cu braul n abducie de
60-80 i antepulsie de 45.
Pentru examenul umrului stng,
examinatorul prinde cu mna dreapt braul, iar cu mna stng antebraul aproape
de cotul flectat la 90. Examinatorul
imprim braului o micare spre glen n
axul humerusului i o mpingere nainte.
Subluxaia capului humeral este perceptibil sub forma unui resort: resort de
ieire. Relaxarea presiunii permite reducerea subluxaiei care se traduce printr-un resort de reintrare.
L - Testul lui Neer. Neer descrie
un test care pune n eviden instabilitatea
anterioar prin rotaia extern a braului.
Aceast micare determin durerea n cazul instabilitii anterioare, n plus, rotaia
extern poate fi mai ampl de partea afectat.

Instabilitatea m unidirecional
este destul de frecvent. De aceea toate
direciile de instabilitate sunt examinate de
rutin chiar i la pacieni cu luxaie
reci-divant clar.
Examenul radiografie ne ajut n
confirmarea
direciei
instabilitii
gleno-humerale. Imaginile scapular AP i
axilar pot releva fracturi sau rotunjirea
marginilor gienei.
Aceti pacieni pot prezenta defecte
postero-laterale ale capului humeral asociate cu instabilitate geno-humeral anterioar sau defecte anteromediale asociate
cu instabilitate posterioar.

4.1.2.4. Luxaia cotului


Este definit ca o deplasare permanent a extremitilor oaselor antebraului
n raport cu humerusul n articulaia cotului. Cotul realizeaz micarea de flexie
extensie n articulaia humeroulnar i de
rotaie (pronaie-supinaie) n articulaia
radioulnar.
Articulaia humeroulnar este cea mai
important fiind o trohleartroz extrem de
strns care asigur micarea de
flexie-extensie a cotului pe un arc de
140-145.
Capsula articular nvelete toate cele
trei articulaii din complexul articular al
cotului iar ligamentele puternice adiacente
mpiedic n bun msur luxaiile.
Mecanism de producere
Luxaiile de cot se produc prin cdere
pe mn cu antebraul n extensie i supi-

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

333

naie. Se produc n special la tineri la care


exist o hiperextcnsie anormal a capsulei
sau o dezvoltare insuficient a coronoidei
i olecranului care sunt denumite i
"apo-fize frenatoare".
Clasificare
Dup direcia n care se deplaseaz
oasele antebraului luxaiile de cot pot fi:
I, - Convergente cnd ambele oase,
radiusul i ulna, se deplaseaz n aceeai
direcie.
Acestea la rndul lor pot fi:
/. -posierioare (fig. 512);
2. - posiero-laterale;

3. - posiero-medialc:
4. - laterale (?\, 513);

5. - mediale (fig. 514);


6. - anteri ,-are (fig. 515) ;

Fig. 514 - Luxat/e medial de cot convergenta


Dup F.H.Netter - Musculoskeietal System

334

GHEORGHE TOWIOAIA - Traumatologie oseoarticular

i. - Divergente -cnd un os se deplaseaz ntr-o parte i cellat n cealalt


pane.
Acestea
pot
fi:
/,
aniero-postenoare cnd ulna se deplaseaz posterior iar radiusul anterior (fig.
516)
2. - mediolaterale (tmnsverse) radiusul se
deplaseaz lateral iar ulna medial.
III. - Luxaii numai ale radiusului:
L - anterioare;
2. - posterioare;
3. - laterale.
IV- Luxaii numai ale ulnei
/. - anterioare: 2. posterioare.
Luxaiile radiusului asociate cu fracturile de olecran precum i luxaia izolat a
capului
radial
n
fractura
Monteggia-Stn-ciulescu sunt discutate n
capitole respective. Cele mai frecvente
sunt
luxaiile
posterioare
i
posterolaterale n proporie de 80-90%.
Luxaiile divergente i luxaiile izolate
ale radiusului i ulnei sunt foarte rare.

Fig. 516 - /.uxaf/e divergent antero -

S i mp tom ato logie


1. - Luxaiile posterioare de cot.
n urma accidentului bolnavul prezint
durere vie i impotent funcional total a
cotului.
La inspecie - se constat deformarea
cotului i echimoza local. Bolnavul i
susine antebraul, flectat la 130-140, cu
mna sntoas. Antebraul pare mai scurt.
olecranul proeminent sub tricepsul brahial
depind posterior planul paletei numerale.
Lapalpare - anterior se simte proeminena transversal a trohleii, iar posterior
se simte olecranul ascensionat i capul radia! care execut micri de supinaie i
pronaie.
Vrful olecranului este situat deasupra
liniei lui Malgaigne iar triunghiul luiNelaton
este inversat.
Micrile active ale cotului sunt imposibile, mna rmnnd n pronaie din
cauza tensiunii bicepsului brahial.
Micrile pasive de pronaie i
supi-naie nu sunt limitate dar sunt
dureroase iar antebraul prezint micri
anormale de lateralitate. Se constat de
asemenea o rezisten elastic (dac se
ncearc s se mreasc flexia
antebraului aceasta este dureroas iar
antebraul revine n poziie normal).
In hixaiia posiero-inten antebraul
este n supinaie iar condilul i epiconclilul
hurneral proemin la partea extern a
cotului.
In luxa! ia poMero-extern antebraul
se afl n pronaie iar trohleea i epitrohleea
proemin n partea intern a cotului.

4 TRAUMATISMELE ARTICULARE

2, - Luxaa anterioar
in luxaiia onicri':,ar cotul se gsete
m fle\ie i se asociaz adesea cu fractura
oecranuiui. Deformarea cotului esleaccentuata, impotena funcional este totai, iar
ulecranul nu se mai palpeaz posterior. In
partea posierioar este proeminer.i paleta
liurneral
n toate formele de iuxaiii se va cerceta starea circulaiei i leziunile nervoase
prin
studiul
sensibilitii,
culorii
teimmon--telor i pulsului lanidiaH.
Examenul radi-',grafic (fig. 517) de
fa i profil este absolut obligatoriu i va
pune n eviden tipul dehrxaie i
c:\eniua-lele fracturi asociate.
L iagii-.jsticitldiferenia!trebuie fcut
eu J fa c tura paietei lunnerale in care se
menin raporturile normale intre epitrohlee,
ep-icondil y> vriiil oecranuiui iartriiir^ihiin
Un Nela'on i Urna Sui Maie^pne nu sunt
modificate.
De asemenea, n rraeiune paletei
numerale putem ntlni crepitauie osoase
si micrile de lateralitae ale cotului.

335

1. - Complicaii imediale locale


u, asocierea cu alte fracturi
' (in radia! ,

- c .r:..nf-id (fig. 51 8).

h, - Iezuiii nervoase prin eloagaia nervului ulnar sau median


c, - leziuni vasculare prin compresiunea
artei ei humerale;
d, - litxatia deschis,
2. - Complicaii locale tardive: a.
- ''Ste^nnt! rralnahihn: h. ~ sinar'.iimi!
isclicniic l',lkn'u'ii'!n; c. ~ rcd,r!!c
ari'icitlfn'e:

336

GHEORGHE rOMQASA ~ Traumatologie osteoarticuar

Hzare, Irnobi)!;

rrea dureri i i pentru prevenirea


tuibwn-nior circitiat(rii a. a !e/iuuiior
caitilajuiui anicular.
Primul pas n tratament este
evalua-rea staiusului neurologic i
vascular ai extremitii care ne poate indica
necesitatea unei reduceri de unieni sau c
aceasta trebuie eteciiat pe cae
chirurgicala dac axul neurovascular al
braului este lezat,
Reducerea, se va iace n anestezie locala sau general. Ex ist mai multe metode
de reducere a luxaiilor de col, Bolnavul
\a n anexai n dccubit dorsai cu o ciunga
de contraextensie aplicat Sa rdcina
antebraului sau cu antebraul susinut (ie
un ajutor.
In luxai a posterioar se face o
traoisj-)ie in axii! a'itcbrauhii n poziia i!
care se
vi e:\iensie complet (fig. 519). n (impui
iraciunii un ajutor \a exercita o presiune
pe oiccian eu ainbek: poiice de jos in sus.
in acest timp dac jc apreciaz c apofi/.a
coronoid se gsesie n dreptul trohleoii
!vdiricra!e se va face o fiexie a jntebrai'.i'ui
dup care ?e obine reducerea.
Dac i'uduce] ea se iace iaixir. ia 2-5
sptmni, va fi posibil numai pe cale chirurgical. Dup reducere braul este extins
pentru a determina stabilitatea cotului.
Dup reducere se va e\ana din nou
starea neunnaseular a antebraului i se
\a face un control radiologie din dou
po/.itii fa i profil. In caz de nmabiHtate
a curului sun! necesare i>enoaden;u Inri.ci

Fig. 520 - irnoi

s/s (j/05*3 bra'

337

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

n luxatiile stabile atcla se va scoate


la 3-4 zile pentru micri active ale cotului
de cteva ori pe zi. Dup 14 zile atela se
va scoate i se va nlocui cu o earfa. Sunt
interzise micrile pasive ale cotului deoarece pot conduce la pierderea mobilitii i
chiar anchiloze articulare.
/luxatiile instabile imobilizarea se
menine 3-4 sptmni, dar nu mai mult,
ntruct conduce la o redoarc n flexie. Cele mai multe luxaii rmn cu o limitare a
extensiei cotului iar mbuntirea mobilitii se va obine n 6 luni sau mai mult.
Incidena luxaiilor recidivante
este sczut iar rezultatele reducerii descinse sunt slabe. Cauzele acestora sunt: un
defect rezidual n suprafaa articular a
tro-hleii, leziunile ligamentelor colaterale,
ne-consolidarea coronoidei, relaxarea
capsulei articulare.
Reducerea luxatiei anterioare se face astfel; n timp ce un ajutor menine antebraul flectat. operatorul execut o presiune
puternic pe extremitatea proxirnal a
antebraului n jos i napoi.
In luxurile de cot asociate cu fractura olecranului se va reduce luxaia i se
va fixa olecranul prin hobanaj. Dac se
asociaz o fractur de cap radial se va
practica pe lng reducerea luxatiei i fixarea capului radia! sau rezecia lui n funcie de criteriile artate anterior. Epitrohleea
dislocat n articulaia cotului va fi extras
pe cale chirurgical i fixat cu o broa
sau un urub. Osificrile periarticulare
vor fi extirpate numai dup maturizarea lor
si numai dac jeneaz micrile n articu aia
colului.

4.1.2,5. Luxatiile minii


Luxatiile minii cuprind luxatiile
ra-dio-carpiene
i
luxatiile
carpo-metacar-pene.
Luxaileradio-caipiene sunt leziuni rare.
Oasele carpiene sunt mprite din punct
de vedere al soliditii n dou blocuri n
care scafoidul este fixat solid la fiecare
din ele prin polii si. n raport cu poziia
lui, linia de dislocare va nconjura scafoidul
n sus si n jos. sau ! va fractura diviznd
polii si la fiecare dintre cele dou blocuri.
Astfel se vor produce urmtoarele
forme anatomo-clinice de luxaii: 1.luxaia anterioar a semilunarului (fig.
521):
2.- luxaia anterioar a semilunarului asociat cu fractur de scafoid; 3.- lux aia
retro-lunar a carpului; 4.- luxaia
transscafo-perilunar; 5.- luxaia
retroscafo-iunar.

338

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Mecanismul de producere este indirect prin cdere pe mn n hiperextensie.


Simptomatologia se caracterizeaz
prin durere, impoten funcional,
tume-fiere i mrirea diametrului
antero-poste-rior al radio-carpului. La
paipare se poate examina anterior sau
posterior rndul dislocat. Micrile
radiocarpiene sunt diminuate iar nervul
median poate fi afectat. Radiografia de
fa i profil va clarifica diagnosticul.

Tratament
Reducerea trebuie efectuat de urgent sub anestezie deoarece devin rapid ireductibile. Se realizeaz prin traciune puternic n axul minii i presiune asupra segmentului luxat. Dup reducere se face imobilizare pe atel gipsat antebrahio-palmar
3-4 sptmni. Dac nu se reuete din
cauza interpoziiei fragmentelor osoase i
a resturilor capsuloligarnentare se va face
reducerea sngernd.
n luxaia anterioar a semilunarului
reducerea se face prin exercitarea unei
extensii susinute aplicate pe degetele I-1II
concomitent cu o micare de flexie dorsal
a pumnului i de presiune cu policele celeilalte mini pe semilunarul luxat. Aceast
traciune casc articulaia radio-carpian iar
prin compresiunea tendoanelor flexoare se
va produce reducerea semilunarului luxat.
Dac nu se reuete se poate ncerca reducerea sngernd.
n cazurile rare de modificri artrozice
sau necroz avascular (boala Kieribock),
se poate face apel la o artrodez
radiocar-pian.

4.1.2.6. Luxaia policelui


Luxaia melacarpofalangian a
po-Sicelui este cea mai frecvent ntlnit
dintre toate luxaiile metacarpo-falangiene.
Ea pune anumite probleme particulare
legate de structura anatomic a acestei
articulaii. La acest nivel exist n niod
normal doi sesa-moizi unii printr-un
ligament i situai pe iat palmar a
articulaiei i care au drept scop
realizarea unei mai bune congruene ntre
suprafeele articulare.
Mecanism de producere
liste indirect reprezentat de o micare
de hiperextensie a policelului prin care se
rap ligamentele laterale. Dac chinga
sesa-moid rmne intact se deplaseaz
napoi mpreun cu falanga bazal a
policelui.
Clasificare
n funcie de deplasarea falangei i
poziia sesamoizilor avem trei forme de
!u-xaii rnetacarpo-faiangian a policelui:
/, - Luxaia incomplet. Falanga
proximal a policelui este deplasat dorsal (fig. 522) n vecintatea captului
meta-carpianului l iar chinga sesamoid
este situat pe capul acestuia.
2. - Luxaia complet. Falanga
proximal a poicelui este situat perpen
dicular (fig. 522) pe capul metacarpianului
I. Chinga sesamoid este localizat pe faa
dorsal a metacarpianului.
3. - Luxaia complex. Falanga
proximal este situat paralel cu metacarpianul l (fig. 522) dnd un aspect clinic de
baionet. Chinea sesamoid se rsucete

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

F.ll

F.l

Fig. 522 - Luxaiile metacarpo-falangiene


a/e policelui: 1 - incomplet, 2 - complet,
3 - complex

i se interpune ntre capul metacarpianuiui


i prima falang.

Simptomatologie
n toate cele 3 tipuri vom avea durere
i impoten funcional, n tipul I policele
deplasat posterior face un unghi obtuz cu
metacarpianul , n tipul II policele este
situat perpendicular pe metacarpian. iar n
tipul III aspectul este de deformare n
baionet.

339

Tratament
Reducerea se face n anestezie local
fcnd ca falanga proximal s treac succesiv prin cele trei forme dac ne aflm n
faa unei luxaii complexe.
In primul moment luxaia complex
se transform ntr-o luxaie complet prin.
aezarea policelului n unghi drept pe faa
dorsal a metacarpianuiui 1.
In continuare luxaia complet se va
transforma n subluxaie i apoi se reduce
prin traciune n jos de prima falang. In
acest timp sesamoizii i reiau poziia lor
anatomic.
Dup reducere se aplic o imobilizare
n atel gipsat antebrahio-palmar de
po-lice pentru dou sptmni.
n cazuri rare, n urma manevrelor
terapeutice incomplete se rupe chinga
sesa-moid i reducerea nu mai reuete
fiind necesar o repunere chirurgical, n
acest fel se ridic obstacolul dintre
capetele articulare i apoi luxaia se reduce
cu uurin.
Dac bolnavul se prezint tardiv cnd
reducerea nu rnai poate fi efectuat se poate practica o rezecie a bazei metacarpianuiui I avnd n vedere refraciile
capsulo-ligamentare i musculare extinse,
cu rezultate slabe.

4.1.3.LUXAIILE
MEMBRULUI INFERIOR

4.1.3.1. Luxaia oldului

Luxaia oldului este definit ca o


pierdere permanent a raporturilor normale
dintre capul femural i cavitatea cotiloid.

340

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiar

Anatomic articulaia coxo-femural


este de tip sferoidal cu trei axe de micare:
flexie- extensie, abducie-adducie i rotaie
intern- rotaie extern.
Spre deosebire de articulaia umrului
este mult mai stabil datorit configuraiei
extremitilor osoase i a factorilor
capsu-lo-ligamentari i musculari.
Luxaiiie oldului trebuie s fie considerate traumatisme grave deoarece fora
necesar producerii lor este considerabil,
n plus ele se pot asocia cu fracturi ale
cavitii cotiloide i fracturi ale femurului
proxima! precum i cu leziuni grave ale
prilor moi periarticulare.
Fragmente osoase sau cartilaginoase
care rmn n spaiul articular dup reducere pot conduce la incongruen articular
i leziuni degenerative.
Frecvena mare cu care sunt omise
n traumatismele severe ale bazinului justific efectuarea unei radiografii de rutin a
oldului n astfel de situaii. Luxaiile i
fracturile luxaii ale oldului pot fi omise i
n fracturile diafzei femurale care mascheaz deformarea regiunii impunndu-se i aici
radiografia oldului.
Luxaiile i fracturile-luxaii ale oldului sunt urgene ortopedice de aceea trebuie examinate cu grij i trebuie inclus
n evaluarea lor i o tomografie computerizat.
n tratament trebuie luat n considerare i vascularizaia precar a capului
femural cu consecine ulterioare precum
i faptul c luxaia capului femural poate
exercita o compresiune pe nervul sciatic
(fig. 523).

Fig. 523 - Compresiunea nervului sciatic


n iuxaia poster/oar de old Dup
RockwoodA.C,, GreenD. - Fracturesinadults

Mecanism de producere
Este de regul indirect aa cum se
ntmpl n accidentele de circulaie cnd
fora cauzatoare acioneaz n axul coapsei
fornd capul femural s se luxeze posterior.
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul femural se luxeaz anterior iar
dac coapsa este n adducie capul femural
se luxeaz posterior.
n general flexia coapsei acompaniat
de o rotaie intern i adducie va conduce
la luxaii posterioare iar flexia coapsei combinat cu abducia i rotaia extern va
conduce la luxaii anterioare.
Capul femural nu va prsi cavitatea
cotiloid dect dup ce rupe ligamentul

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

341

rotund sau detaeaz cu un fragment osos


fracturat din cap sau cotii. Dup ruperea
ligamentului rotund capul femural va destinde capsula crend o bre n partea sa
inferioar unde rezistena este mai sczut.
In continuare, n funcie de integritatea
ligamentului ilofemural al lui Beriin i de
coritractura muscular adiacent, capul
femural se va deplasa posterior asociat de
o micare de adducie sau anterior asociat
de o micare de abducie, ligamentul
iliofemura reprezentnd axul de micare.

Clasificare
In funcie de deplasarea capului femural i de meninerea integritii ligamentului
iliofemura ai lui Bertin avem dou tipuri
de luxaii (Denischi):
. Luxaii tipice. Cnd ligamentul iliofemura al lui Bertin este pstrat. Cuprind
urmtoarele forme:
L- Luxaii anterioare:
a. - nalt (pubian) - capul femural este
situat naintea ramurii orizontale a pubelui
(fig. 524);
b. -joas (obturatoare) - capul femural
este situat naintea gurii obturatoare (fig.
525);
2. - Luxaii posterioare
a, - nalte (iliac) - capul femural ascensioneaz napoia cotilului n fosa iiac
extern (fig. 526);
b. -joas (ischiadic) - capul femural este
n contact cu tuberozitatea ischiadic (fig.
527).

Fig. 524 - Luxatia coxo - femural pubian

Fig. 525 - Luxaia coxo - femural obturatoare

Fig. 526 - Luxaia coxo - femural iliac

342

GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticular

Fig. 527 - Luxaie coxo - femural ischiadic

Fig. 528 - Luxaie coxo-femura/


antero-superioara tip IA Dup
Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults

U. - Luxaii atipice. Cnd ligamentul


iliofemural al lui Bertin este rupt. Cuprinde
urmtoarele forme:
1. - Luxaia suprapiibian ~ capul femural
este deasupra osului pubian fiind n con
tact cu eminena iliopectinee;
2. - Luxaia supracotiloidian - capul
femurai se gsete deasupra cavitii
cotiioidiene;
3. - Luxaia subspinoas - capul femural
se gsete sub spina iliac anteroinferioar;
4. - Luxaia perineal - capul femural se
gsete la nivelul ramurii ischionului;
5. - Luxaia subischiadic - capul femu
ral se gsete sub tuberozitatea ischiadic.
Thompson i Epstein clasific
luxai-ile anterioare astfel:
Tipul 1. Luxaii antero-superioarc
Tipul IA.- Luxaie antero-superioara
simpl fr asociere cu fractur (fig. 528);
Tipul l B. - Luxaie antero-superioara
asociat cu fractur transcondral a capului
femural (fig. 529);
Tipul IC.- Luxaie antero-superioara
asociat cu fractur acetabular (fig. 530).
Tipul II. Luxaii antero-inferioare
Tipul II A. - Luxaie antero-inferioar
simpl (fig. 531);
Tipul II B. - Luxaie antero-inferioar
asociat cu fractur transcondral a capului
femural (fig. 532);
TipulII C. - Luxaia antero-inferioar asociat cu fractura acetabular (fig. 533).

Fig. 529 - Luxaie coxo-femural


antero-superioara tip IB Dup
Rockwood'AC., Green D. - Fractures in adu!ts

4. TRAUMATISMELE ARTCULARE

Fg. 530 - Luxaie coxo-femural


antero-superioar tip IC Dup
Rockwood A. C,, Green D. - Fractures in adutts

Fig. 531 - Luxaie coxo-femural


antero-inferioar tip IIA Dup
Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 532 - Luxaie coxo-femural


antero-inferioar tip IIB Dup
Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults

343

Fig. 533 - Luxaie coxo-femural


antero-inferioar tip HC Dup
Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adutts

Fig. 534 - Luxaie coxo-femural posterioar tip l


Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 535 - Luxaie coxo-femural posterioar tip H


Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adutts

GHEORGHE TOMOAA - Traumatoiogie osteoarticular

344

Fig. 536 - Luxaie coxo-femural posterioar tip III


Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 539 - Fractura - luxaie Pipkin ~ tip l


Dup RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

f "\

Fig. 537 - Luxaie coxo-femural posterioar tip IV


Dup Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 538 - Luxaie coxo-femural posterioar tip V


Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 540 - Fractura - luxaie Pipkin - tip II


Dup Rockwood A. C,, Green D. - Fractures in adults

Fig. 541 - Fractura - luxaie Pipkin - tip III


Dup Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adutts

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Luxaiile posterioare sunt clarificate dup Thompson i Hpstein astfel:


Tipul l. - Luxaie posterioar de old cu
sau Iar fractur marginal posterioar (fig.
534);
Tipul II, - Luxaie posterioar de old cu
fractur extins a marginii posterioare a
cotilului (fig. 535):
Tipul III. - Luxaie posterioar de old
cu cominuia marginii posterioare a cotilului (fig. 536);
Tipul IV. - Luxaie posterioar de old cu
fractura peretelui inferior al cotililui (fig. 537);
Tipul V. - Luxaie posterioar de old cu
fractura capului femural (fig. 538).
Tipul V a fost subciasificat de Pipkin
n 4 subtipuri:
/. - Subtipul l - Luxaie posterioar cu
fractura capului femural, caudal de foveea
central (fig. 539);
2. - Subtipul II - Luxaie posterioar cu
fractura capului femural, proxima! de fo
veea central (fig. 540):
3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I
sau II asociat cu fractura colului femural,
(fig. 541);
4. - Subtipul IV Cuprinde subtipurile I.
II sau Iii asociat cu fractura acetabulului.
(fig. 542).
Luxaia transacetabiilar este o form grav cu fractura peretelui cotiloidian i
ptrunderea capului femural n bazin
(protnizie acetabularj (fig. 543). Luxaia se
va asocia n timp cu consolidri vicioase ale
cavitii cotiloidiene, incongruene articulare
i instalarea unei ccxartro/e rn\ aldante.

345

Fig. 542 - Fractura - tuxaie Pipkin - tip IV


Dup RockwoodA.C., Green D, Fractures in adults

Fig. 543 - Protruzia capului femural n bazin


Dup F.H-Netter Muscuioskeletal System

S i mp tomato log i e
L- Luxaile anterioare. Ocup
10-15% din totalul luxaiilor traumatice de
old. Se produc n cursul accidentelor de
circulaie cnd genunchiul sprijinit de bord
cu coapsa n abducie este lovit puternic
("sindromul tabloului de bord"), forja cauzatoare transmisndu-se puternic spre
ca-nu iemuryi nnn intermediul dian?.ci
temu-

346

GHEORGHE TOMOAIA- Traumatologie osteoarticulara

rie. Gradul de flexie a oldului determin


dac se va produce o luxaie superioar
sau inferioar.
SuHeclivbolnaw va prezenta dureri
vii i impoten funcional total
coxo-femural.
Obiectiv membru! inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu
forma anatomo -clinic a luxaiei.
Astfel, n luxaia anterioar nalt
saupubian (fig. 524), membrul inferior
este n rectitudine, rotaie extern i abducie.
Capul femural se palpeaz sub arcada femural, membrul inferior este scurtat
cu l -2 cm, iar micrile de adducie i rotaie intern ale coapsei sunt imposibile.
n luxaia anterioar joas sau
obturatoare (fig. 525) membrul inferior
este n flexie, abducie accentuat i rotaie
extern cu genunchiul proiectat nafar,
evideniindu-se pe faa intern a coapsei
coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alungit cu 2-3 cm iar nervul obturator poate fi comprimat de capul femural luxat.
2. - Luxaiile posterioare. Aceste
luxaii sunt mult mai frecvente i rezult n
urma unei fore aplicate pe genunchiul
flectat cu oldul n grade variate de flexie,
adducie i rotaie intern cu precdere n
accidente de circulaie.
Clinic bolnavul va prezenta durere i
impoten funcional total a oldului, iar
dac traumatismul este intens poate prezenta i leziuni ale prilor moi uneori deosebit
de grave.

Leziunile nervului sciatic se observ


n 10-40% (fig. 523) din cazuri iar leziunile
ligamentare ale genunchiului pot fi i ele
prezente. Dac se adaug o fractur a
dia-fizei femurale iuxaia poate fi omis
datorit lipsei adduciei i rotaiei interne.
In luxaia posterioar nalt sau ii
iac membrul inferior este n uoar flexie,
adducie i rotaie intern (fig. 526). Capul
femural se palpeaz n fosa iliac extern,
scurtarea membrului inferior atinge 6-7 cm,
iar marele trohanter este deasupra liniei
Nelaton-Roser. Micrile de abducie i rotaie extern ale coapsei sunt imposibile.
n luxaia posterioar joas sau
ischiadic (fig. 527) membrul inferior este
n flexie accentuat, rotaie intern i
adducie. Genunchiul atinge coapsa opus
iar micrile de abducie i rotaie extern
sunt imposibile.
Capul femural se palpeaz deasupra
ischionului, scurtarea membrului poate
atinge 3-5 cm care se pune n eviden
flectnd i coapsa opus pe bazin. Aceast
descriere clasic a luxaiilor traumatice
tipice nu mai este ntlnit n luxaiile atipice
ntruct poziia membrelor nu mai urmeaz
deplasarea cunoscut fiind adesea asociate
protruzii sau fracturi acetabulare.
Pentru elucidarea tipului de luxaie
i a leziunilor asociate este obligatorie o
radiografie de fa a bazinului care trebuie
completat
cu
incidenele
3/4
postero-exteme i mai ales 3/4
postero-interne pentru a preciza deplasarea
capului femural i existena unei fracturi
asociate.
Pentru
evaluarea
fracturilor
acetabu-lare este necesar o imagine oblic
cu capul

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

347

Complicaii
1. Complicaii locale imediate
a. - Compresiunea nervului obturator n
uxaiile anterioare;
b. - Compresiunea nervului sciatic n
kixaiile posterioare (fig. 523);
t1. - Leziuni capsulo-ligamentare ale genunchiului;
d - Comprimarea vaselor femurale; e. Fracturi ale sprncene; cotiloide, ale
acetabului i ale capului femural, diafizei
femurale si ale condililor femurali; / Luxai? instabile sub traciune.

Fig. 544 - Incidena radiografc pentru


evidenierea fracturilor acetabulare Dup
Rock</i/ood A.C., Green D. - Fracturss in adults

femural rotat nuntru 15 de partea afectat (fig. 544). Ulterior este necesar o imagine de profil pentru a observa poziia
fragmentelor osoase fracturate.
In aprecierea unei imagini
radiolo-gice vom avea n vedere i
urmtoarele elemente:
L - capul femural luxat si eventual o fractur asociat a acestuia;
2. - acetabulul pentru evaluarea mrimii
i deplasarea fragmentelor fracturate;
3. - colul femural pentru eventualele frac
turi care se pot deplasa n cursul reducerii.
Tomografia computerizat este de
asemenea util n astfel de situaii pentru a
evidenia micile fragmente detaate din
capul femural.

2. Complicaii locale tardive


a. - Luxaii recidivante datorit unor bree
n capsula articular;
b. - Necroza avascular a capului femural
care apare la 2-5 ani n 15-16% din cazuri
pentru luxaiile reduse pe cale ortopedic
i n 40% din cazuri pentru luxaiile reduse
chimrgical;
c. - Coxartroza;
d. - Osificri heterotope periarliculare.
Diagnosticul pozitiv este uor de pus
pe baza semnelor clinice i radiologice iar
diagnosticul diferenial va fi fcut cu: 7. Contuzia sau entorsa oldului n care
marele trohanter nu depete linia
Nelaton-Roser;
2. - Fracturile colului femural care evo
lueaz cu durere, scurtare i rotaie extern
a piciorului;
3. - Fracturile Irohanteriene;
4. - Fracturile bazinului cu ntreruperea
inelului pel v in.

GHEORGHE TOMQA1A-Traumatologie osteoarticular

348

Prognosticul depinde de rapiditatea


reducerii, de severitatea accidentului i de
posibilitatea de fixare a fracturilor - luxaii.
De regul prognosticul este bun n luxaiile
pure, reduse imediat, i rezervat n luxaiile
reduse mai trziu datorit complicaiilor
tardive i a fixrii precare.

Tratament
Diagnosticul precoce i reducerea
prompt sub anestezie general sau
rahi-dian este tratamentul de elecie.
ncercarea repetat de reducere nu este
indicat. Dac luxaia nu poate fi redus n
anestezie general, nseamn c exist un
obstacol n calea capului femural i este
necesar reducerea deschis.
Metode de reducere
I. Luxaiile anterioare
/. - Metoda lui Stimson a fost descris iniial pentru luxaia posterioar de
old dar a fost extins i pentru luxaia

Fig. 545 - Metoda lui Stimson Dup


RockwoodA.C., Green D. -Fractures in adu/ts

anterioar. Bolnavul este aezat n decubit


ventral (fig. 545) pe masa de consultaie
cu membrele inferioare atrnnd la marginea
acesteia. Un asistent imobilizeaz pelvisul
apsnd cu ambele mini pe crestele iliace.
Operatorul prinde cu o mn glezna cu
gamba flectat ia 90 iar cu cealalt mn
apas n jos pe gamb, distal de genunchi.
O micare de rotaie interna a coapsei poate fi util n reducere.
In luxaia superioar pubian manevra nu este util deoarece oldul se
gsete n extensie.
2. - Metoda lui Altis. Bolnavul este
aezat n decubit dorsal pe masa de consultaie cu genunchiul flectat (fig. 546)
pentru relaxarea tendoanelor i a muchilor
coapsei. Un asistent stabilizeaz pelvisul
apsnd cu o mna pe creasta iliac iar cu
cealalt mna exercit o presiune lateral
pe partea intern a coapsei, n acelai timp
operatorul exercit o traciune cu ambele

Fig. 546 - Metoda lui Allis pentru reducerea


luxaiei anterioare coxo - femurale Dup
RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

mini pe partea posterioar a genunchiului


flectatla90.
Traciunea se face n axul coapsei.
n cursul traciunii oldul este uor flectat,
iar pentru a uura reducerea se va efectua
o adducie i rotaie intern a coapsei.
Aceasta este o metoda de reducere
n siguran i cu succes.
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziionat pe masa de consultaie n
decubit dorsal cu coapsa n abducie i
uoar flexie (fig. 547). Un asistent stabilizeaz pelvisul prin apsare pe crestele
ilia-ce. Operatorul exercit o traciune cu
ambele mini pe partea posterioar a
genunchiului. Traciunea se continu
ducnd coapsa n adducie i rotaie
intern. Manevra trebuie efectuat cu
atenie deoarece rotaia intern puternic
a coapsei poate duce la fracturi de col
femural.
Dup reducerea luxaiei se va aplica
o traciune continu cu broa Kirschner

Fig. 547 - Metoda lui Bigelowpentru reducerea


luxaiei anterioare coxo - femurale Dup
RockwoodA.C., Green D. - Fracturez in adutts

349
introdus supracondilian pentru 3 sptmni dac a fost o luxaie pur. n aceast
perioad se vor face micri controlate ale
oldului pentru a facilita nutriia cartilajului
articular. Perioada de imobilizare se va prelungi n caz de fracturi acetabulare sau de
cap femural. Dup reducere se va efectua
o radiografie de control pentru a observa
acurateea reducerii, prezena micilor
fragmente osoase migrate n articulaie,
felul cum s-au redus fragmentele fracturate
ale acetabului i capului femural i necesitatea reducerii deschise si fixrii interne.
II. - Luxaiile posterioare
Clasic, reducerea luxaiei sau a
frac-turii-luxaie trebuie fcut imediat n
anestezie spinal sau general rezervnd
pentru reducerea deschis doar situaiile
cnd acestea nu se pot realiza pe cale
orotopedi-c.
Rezolvarea
pe
cale
chirurgical se mai practic cnd
reducerea este instabil sau exist
interpunere de fragmente osoase ntre
suprafeele articulare.
In continuare ne vom referi la reducerea luxaiei posterioare pure fr fractur.
Aceasta trebuie redus ct mai rapid
posibil, cel mai trziu la 12 ore de la accident. Reducerea se face prin una din cele
3 manevre cunoscute iar n caz de relaxare
muscular bun nu este necesara o for
prea mare.
/. - Metoda Stimson. A fost descris
anterior (fig. 545), este mai puin traumatic
dar leziunile asociate pot mpiedica poziionarea bolnav ului n decubit ventral.
2. - Metoda lui Altts. Bolnavul este
n decubit dorsal pe masa de consultaie

350

GHEORGHE TOV!OA!A - Traumatologie osteoarticular

i stabilizat prin compresiune pe spineie


iliace de ctre un asistent (fig. 548). Pentru
reducere se efectueaz traciune pe genunchiul fiectat cu ambele mini n direcia
diformitii coapsei urmat de flexia uoar
a oldului pn la 90. Apoi se fac micri
de rotaie intern i extern a coapsei paralel
cu meninerea traciunii pn cnd este
obinut reducerea.

Fig. 548 - Metoda luiAllis pentru reducerea


luxaiei posterioare coxo - femurale Dup
RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin adults

3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul


este poziionat pe masa de consultaie n
decubit dorsal (fig. 549}. Un asistent va
stabiliza bolnavul prin compresiune cu
ambele mini pe spineie iiiace.
Pentru reducere operatorul prinde
membrul afectat la nivelul gleznei cu o mn
n timp ce plaseaz antebraul cellalt sub
genunchiul flectat cu care aplic traciunea
coapsei n direcia diformitii.
In continuare se va face traciunea,
adducia, rotaia intern a coapsei i fiexia
oldului la 90. Aceasta relaxeaz ligamentul n "Y" i permite chirurgului s
aduc capul femural sub marginea
postero-inferioar a acetabulului.
n timp ce traciunea este meninut
capul femural i va relua locul n cavitatea
glenoid prin micri de abducie, rotaie

Fig. 549 - Metoda Iul Bige/ov pentru reducerea


luxaiei posterioare coxo - femurale Dup
RockwoodA. C,, Green D. - Fractures in adults

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

extern i extensie, ntruct aceasta tehnic


necesit o for mai puternic, poate produce leziuni ale prilor moi sau fracturi i
de aceea trebuie efectuat cu atenie.
Pentru evaluarea fracturilor acetabulare, n imaginea radiologic AP bolnavul
va fi poziionat cu coapsa afectat n uoar
rotaie intern de 15 pentru a evita suprapunerea capului femural peste cavitatea
cotiloid (fig. 544).
Dup reducere se va aplica o traciune
continu supracondilian pentru confortul
bolnavului, evitarea compresiunii pe capul
femural i vindecarea capsulei i a prtilor
moi lezate.
Traciunea trebuie s evite instalarea
oldului n flexie, rotaia intern i adducie.
Traciunea trebuie meninut pn ce oldul
este lipsit de durere i are o mobilitate bun,
de regul 3 sptmni.
Imobilizarea n aparat gipsat este contraindicat deoarece mpiedic mobilizarea
rapid necesar nutrii ei cartilajului articular.
Perioada de timp n care bolnavul nu
se poate sprijini pe picior este de aproximativ 3 luni de Ia accident.
Referitor l a tipurile de luxai e asociate
cu fracturi tratamentul este diferit n funcie
de stabilitatea reducerii i mrimea fragmentelor fracturate.
Dac se indic reducerea deschis
aceasta trebuie realizat n primele 12-24
ore de la accident.
Ea trebuie s asigure acurateea
reducerii, refacerea stabiliti] articulare, i
o congruen articular bun prin fixarea
fragmentelor mn acetabulare si extragerea

351

micilor fragmente osoase si cartilaginoa.se


din articulaie. Fixarea se poate realiza cu
uruburi, plci i uruburi, sau cu brose
Kirschner.
Reducerea trebuie sa fie anatomic
pentru a mpiedica apariia incongruenei
articulare si instalarea artrozelor. Dup
intervenie se va imobiliza n traciune
continu, cu coapsa n extensie i uoar
abducie 4-6 sptmni pentru ca fracturile
acetabulare s se vindece.
La 3-5 zile de la operaie bolnavul
poate sub extensie s nceap mici micri
ale oldului pentru pentru a favoriza nutriia
cartilajului articular i pentru a preveni
instalarea redorilor articulare, atrofiei
musculare i reabilitarea funcional.
Fracturile capului femural cu fragment
mare (fig. 550) vor fi fixate cu uruburi cu
capul pierdut n cartilajul articular (fig.
304).

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoioge osteoarticular

352

4.1,3.2. Luxaia genunchiului


Luxaia genunchiului reprezint o
pierdere permanent a raporturilor dintre
condilii femurali i platoul tibial i are o
inciden mai sczut, de 2-3% din totalul
luxai i lor. Apare n urma unor traumatisme
directe puternice din cadrul accidentelor
de circulaie, de munc, de sport i pot fi
asociate cu alte leziuni grave cum ar fi
rupturile ligamentelor ncruciate, leziuni ale
meniscurilor, fracturi ale platoului tibial.
leziuni vasculare. La copii incidena este
i mai rar, la ei ntlnindu-se frecvent decolrile epifizare.

Clasificare
Dup direcia de deplasare a oaselor
gambei se disting (fig. 551}: /. - Luxatii
simple (anterioare, posterioare, interne,
externe); 2. - Luxatii mixte
(antero-externe, pos-tero-externe i
rotationale)

Luxaiie anterioare. Sunt cele mai


frecvente luxaii ale genunchiului i
constau n deplasarea platourilor tibiale
spre anterior. Sunt nsoite de rupturi ale
capsulei posterioare, ligamentelor
ncruciate, muchilor gemeni i elongri
ale nervului peronier comun.
Platoul tibial se gsete naintea
con-diIilor femurali, rotula se gsete pe
faa articular a tibiei iar ligamentele
colaterale rmn intacte. Condilii femurali
bombeaz in spaiul popliteu putnd fi pui
n eviden prin palpare. Atitudinea
gambei este n extensie sau n semiflexie
iar scurtarea membrului inferior este de
aproximativ 2 cm.
Mecanismul de producere acioneaz
n sens anleroposterior la nivelul extremitii
inferioare a femuralul accentund
hiper-cxtensia
genunchiului
n
recurvatum i alunecarea napoi a
condililor femurali. Pentru producerea
luxaiei membrul inferior trebuie s fie
fixat pe sol n timp ce corpul este n
micare.

a.
Fig. 551 - ; ipuri de iuxaii de genunchi: a- anterioar, b- postenoar, c- extern, d- interna, e- rotaional
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Luxaia posterioar
Const intr-o deplasare spre posterior a platourilor tibiale cu ameninarea vaselor poplitee. Leziunile prilor moi constau n rupturi extinse ale capsulei anterioare
i ale ligamentelor ncruciate la care se
pot asocia i rupturi pariale ale ligamentelor
colaterale i meniscurilor.
Genunchiul apare globulos i mrit
de volum n sens antero-posterior. condilii
femurali proemin la partea anterioar iar
rotula este luxat pe condilul femural extern.
Gamba este n extensie cu tendin
de recurvalum iar membrul inferior mult
scurtat. Traumatismul cauzator acioneaz
din direcie antero-posterioar asupra
extremitii proximaie a tibiei cnd picionil
este fixat pe sol.
Luxaiile laterale (externe, interne)
Sunt mai frecvent luxat.il incomplete
fiind asociate cu rupturi ale capsulei, ale
ligamentelor ncruciate i ruptura unuia
din ligamentele colaterale.
Mecanismul de producere const n
adducia sau abducia forat a gambei pe
genunchiul imobilizat n extensie. Rotula
se afl cu faa articular pe condilul femural
extern.
Simp to m a t o log ie
In toate tipurile de luxaii bolnavul va
prezenta durere i impoten funcional
total.
La inspecie se constat o deformare
a regiunii cu proeminena nainte a epifzei
proximaie tibiale i o depresiune subcondi-

353

7 luxaia posterioar se constat


proeminena anterioar a condililor femurali
si existena unei depresiuni ia nivelul epif/ei
proximaie a tibiei. In uxaiiic laterale se va
constata o deformare n baionet a membrului inferior care poate fi scurtat cu 2cm.
In luxaiile laterale scurtarea este nensemnat fiind obiectivizat doar proeminena
intern sau extern a platoului tibial.
Pentru stabilirea diagnosticului este
necesar o radiografie de fat i o radiografie de profil care va releva tipul de luxaie
si leziunile asociate.
Obligatoriu n orice luxaie de genunchi se va studia pulsul distal, culoarea i
temperatura tegumentelor precum i apariia paresteziilor pentru a decela la timp
eventualele complicaii vasculo-nervoase.

Complicaii
l. Complicaii locale imediate
7, - Complicaii vasculare prin
comprimarea vaselor poplitee (fig. 552} cu

Fig, 552 - Compresiunea vaselor poplitee in

354

GBEORGHETOMQAIA-Traumatologie osteoarticuiar

dispariia pulsului la artera pcdioas i


tibial posterioar.
Necesit un tratament de urgen prin
decompresiune vascular iar in caz de
seciune este necesar sutura vasului
respectiv.
Avnd n vedere circulaia colateral
bine dezvoltat uneori diagnosticul poate
scpa, motiv pentru care se impune
efectuarea unei arteriografii n urgen.
2. - Complicaii nervoase prin
elon-garea nervului peronier comun mai
ales n luxaiile anterioare traduse prin
parestezii i imposibilitatea extensiei
piciorului.
i. - Leziuni ale meniscurilor i ligamentelor ncruciate care vor fi rezolvate
ulterior dup reducerea luxaiei prin
me-niscectomii i repararea ligamentului
respectiv.
4. - Asocierea cu fracturi mai ales
ale eminenelor intercondiliene i ale platourilortibiale,
5. - Leziuni musculare ale geme
nilor, popliteului i vastului intern care nu
prezint o gravitate deosebit, doar leziunea
tendonului bicepsului impunnd o sutur,
6. - Deschiderea luxaiei este grav,
din cauza riscului infeciei
7. - Ireductibilitatea luxaiei dato
rit ptrunderii tendoanelor n anul
intercondilian.
F iagnosticul diferenial trebuie fcut
cu:
- fracturile condililor femurali;
- fracturile tuberozitilor tibiale;
- fracturile condililor ribiali;
- entorsele grave cu rapturi ale ligamentelor
ncruciate.

II. Complicaii locale tardive


1. - redori articulare;
2. - genunchiul lax post-traumatic n urma
lipsei cicatrizrii capsulei si ligamentelor;
3. -luxaii vechi;
4. - luxaii recidivante. mai rar;
5. - gonartroza n urni a consolidrilor vici
oase dup luxaii asociate cu fracturi;
6. - miozita osificant - complicaie foarte
rar,

Tratament
Luxaia trebuie redus n urgen sub
anestezie general sau rahidian.
/, - In luxaia anterioar se va face
o traciune lent a tibiei nsoit de fiexia
progresiv a gambei i presiune pe partea
proeminent a platoului tibial.
2.-n luxaia posterioar se va face
traciune n axul coapsei urmat de flexia
gambei si presiune dinspre posterior spre
anterior pe platourile tibiale (fig. 553).

Fia, 553 - Recucerea luxaiei

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

3. - In luxaiile externe se va prac


tica traciune n axui gambei i presiune
pe platoul tibiai extern concomitent cu
creterea adduciei.
4. - In luxaiile interne se va prac
tica o traciune n axul gambei, abducie i
presiune pe platoul tibia! intern.
Dup reducere se va verifica din nou
radiologie poziia suprafeelor osoase si
se va controla distal pulsul la pedioas si
tibiala posterioar, culoarea i temperatura
tegumentelor.
Meninerea reducerii se face prin
imobilizare n traciune continu cu o broa
trecut transca! cancan i genunchiul n
semiflexie de 15-20 timp de 2-3 sptmni cu o supraveghere atent pentru a
preveni tulburrile circulatorii i nervoase.
Dup suprimarea imobilizrii se va ncepe
recuperarea funcional.
n caz de luxaii ireductibile sau luxaii instabile se va trece la rezolvare pe
cale chiairgica i fixarea cu dou broe
n "X" trecute prin platourile tibiale i
condilii femurali.
Luxaiile vechi neglijate se vor rezolva printr-o rezecie artrodez de genunchi.
4.1.3.3. Luxaiile gleznei i
piciorului
Se ntlnesc n practic cu o frecven mai sczut i cuprind urmtoarele
variante:

355

I. - Luxaii peritalare:
1. - Luxatia tibiotaar;
2. - Luxatia subtalar;
3. - Luxatia total a tausului.
II. - Luxatia medio-tarsian;
II. - Luxaiile tarso-rnetatarsiene.
1. - Luxaiie peritaare. Respect
integritatea tausului dar se nsoesc de rupturi ligamentare grave. Se ntlnesc destul
de rar deoarece talusul este meninut puternic n morteza tibio-fibular prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulocalcaneene
i ligamentele proprii tibiotalare i
fibulo-talare.
1. - Luxatia tibiotaar. Luxatia
simpl a talusului cu ntreg piciorul fr
fractura concomitent a maleolelor sau a
marginilor pilonului tibiai este o leziune rar.
Ea presupune o ruptur foarte ntins a
nveliului capsulo-iigarnentar.
Ca mecanism de producere survine
n urma unei micri violente de inversiune
sau evershme a piciorului asociat cu o
hiperflexie plantar forat. Producerea
concomitent a unei diastaze tibio-fibuare
faciliteaz luxaia.
n eventualitatea producerii luxaiei
aceasta poate fi posterioar cnd talusul
trece napoia marginii posterioare a pilonului tibia sau anterioar cnd talusul frece
naintea marginii anterioare a pilonului tibia.
Excepional exist i luxaii tibiotalare interne sau externe.
Diagnosticul clinic este n general
evident ns examenul radiologie este
absolut necesar att nainte ct i dup
reducere.

356

GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticular

Reducerea trebuie efectuata precoce


datorit tulburrilor vasculare i compresiunilor tegumentare cu posibilitatea apariiei necrozei avasculare. In principiu se
aeaz gamba n fexie, tracionnd de
picior dup care se mpinge talusul n sens
invers deplasrii lui. Dup reducere se
aplic un aparat gipsat gambiero-plantar
(cizm de mers) pentru 4 sptmni.
Prognosticul rmne rezervat datorit
posibilitii necrozei avasculare a talusului
si artrozelor secundare.

Talusul rmne n mortez iar


calca-neul se deplaseaz nuntru
antrennd navicularul i restul, piciorului.
Prin
deplasare
navicularui
las
descoperit o mare suprafa articular a
capului talusului.
Dei ligamentul interosos se rupe,
totui se conserv pediculii vasculari ai
colului talusului i ai maleolei tibiale, ceea
ce face ca riscul necrozei avasculare s fie
redus. Eliberat de presiunea oaselor
tar-sului, talusul se va aeza n equin.

Complicaii
1. Complicaii imediate:
a. - Deschiderea luxa!iei cu riscul in feciei
secundare;
h. - Jreductii ilitaea luxat iei datorit
interpunerilor capsular sau tendmoase;
c. - Asocierea cu fracturi n special ale

a*

pilonului tibial.
2. - Complicaii tardive:
a. - Luxaia veche cnd se indic arfrodeza
tibio-talar;
t. - Necroza avascular;
c, - Redorlle articulare;
d. - Ai'lroza til'jo-alar si alo-calcanea-

2. - Luxaia subtalar (luxaia dubl talo-naviculo-calcanean). In acest


caz talusul rmne pe loc n timp ce restul
piciorului se luxeaz nuntru (fig. 554) i
mai rar nafar (fig. 555), napoi sau nainte.
Luxaia subtalar se produce n urina
unei micri forate de inversiune a piciorului i mai rar in urma unei eversiuni brutale.

Fig. 555 - Luxaie suota'ar externa

Fig. 554 - Luxaie subtalar intern


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Svstern

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Clinic, n uxaia intern planta privete


nuntru iar piciorul este culcat pe fata sa
extern. Maleola fibular proemin. iar pe
marginea intern a piciorului se palpeaz
reliefiil navicularului.
Examenul radiografie precizeaz
diagnosticul i eventualele leziuni asociate.
Reducerea luxaiei se face n anestezie rahidian sau general cu gamba flecta
pentru relaxarea tricepsului. n luxatia
mtern se va trage n axul gambei de piciorul aezat n flexie plantar, dup care
deplasarea se va reduce printr-o micare
de eversiune.
Celelalte varieti se reduc tot prin
traciune n axul gambei i mpingerea
piciorului n sens opus deplasrii. Imobilizarea se realizeaz cu o cism gipsat de
mers 4 sptmni.
Complicaii.
a. - Leschidcrea luxaiei.
b. - Leziunea arterei tibiale posterioare.
c. - Ireductibilitatea luxaiei.
d. Artroza sub talar .
3. - Luxatia total a fafnsului. Luxatia total a talusului (fig. 556) sau
errnele-erea lui este foarte rar i reprezint
de fapt o luxaie tripl n care talusul
pierde toate conexiunile cu morteza
tibio-fibular cu calcaneul si navicularul.
Mecanismul de producere const
ntr-o micare violent de inversiune combinat cu flexia plantar a piciorului leznd
ligamentele colaterale ale piciorului care se
rup permind expulzarea talusului din loja
sa.
Deplasarea talusului este nainte i
in-y iar cu o rotaie mjun.il axei verticale
ceea

357

ce face capul osului s priveasc nuntru


precum i o deplasare n jurul axei orizontale ceea ce face ca trohleca alar s priveasc nainte. Talusul deplasat va comprima tegumentele din apropierea maleolei
fibulare iar vascularizaia sa va fi afectat.
Prognosticul este rezervat datorit
posibilitaii apariiei necrozelor avasculare
i a artrozelor secundare.
Tratament
Const n reducere n urgen sub
anestezie general sau rahidian prin traciune de picior pentru deschiderea spaiului
dintre morteza tibio-fibular i calcaneu.
asociat cu eversiune forat i flexie plantar. Apoi cu ambele police un ajutor mpinge talusul nainte i napoi pe drumul
invers celui urmat n timpul luxaiei.
Dup reducere se imobilizeaz n
cism gipsat de mers pentru 4-6 sptmni fr sprijin pe piciorul afectat. Dac
reducerea ortopedic eueaz se practic
reducerea chirurgical. Astragalectomia
trebuie evitat. In caz de instalare a artrozelor secundare se va practica tripla
arlro-dez subtalar si medio-tarsian.

358

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

II. - Luxaiile rnedio-tarsiene. Se


produc la nivelul interliniei lui Chopart,
tarsul anterior deplasndu-se dorsal sau
plantar (fig. 557).
Mecanismul de producere const
ntr-o micare forat de flexie plantar
asociata cu o micare de torsiune.
Luxaia rnedio-tarsian plantar este
cea mai frecvent i se nsoete de o
deformare prin proeminena pe faa dorsal
a piciorului a talusului. Piciorul apare
scurtat i degetele retractate dorsal.
Radiografia este obligatorie pentru
a stabili diagnosticul i tipul luxaiei.
Tratament
Reducerea luxaiei se face ele urgen
sub anestezie general sau rahidian prin
traciune pe antepicior urmat de micarea
n sens opus deplasrii. Dup reducere se
imobilizeaz n cism gipsal de mers 4-6
sptmni.
III. - Luxaiile tarso-metatarsiene.
Sunt foarte rare i apar ia nivelul articulaiei
lui Lisfrane. Se produc dup un traumatism important direct n luxaiile plantare
j indirect n luxaiile dorsale (fig. 558).
Clasificarea lor se bazeaz pe principiile lui Quenu care mparte piciorul n
dou coloane:
/. - spatular sau extern format din
ultimii 4 metatarsieni; 2. - cohimnar sau
interna format din mctatarsianul l
corespunznd razei l a piciorului prelungit
posterior de primul cuneiform i
navicular.
Cea mai frecvent ese 'luxaia
horno-laieral extern cnd traumatismul
actio-

Fig. 557 - Luxaie medio - tarsian plantar


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal Svslem

Fig. 558 - Luxaie tarso - metatarsian dorsal


Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System

/!

4, TRAUMATISMELE ARTICULARE

359

f-

)Wtt

Fig. 560 - Luxatie tarso - metatarsian


divergent Dup F.H,Netter
- Musculoskeletsl System
Fig, 562 - Luxatie tarso - metatarsian redus
i fixat cu broe Kirschner Dup
F.H.Netter - Musculoskeletal System

Fig, 561 - Luxatie tarso - metatarsiari izolat a


primului metatarsian Dup
F.H.Netter - Musculoskeleta! System

nea/ pe partea intern a primului metatarsian (fig. 559).


Exist i luxaia divergent (fig, 560)
prin deplasarea n sensuri diferite a columnei i spatulei. Piciorul pare lit i deformat la nivelul bazei metatarsienilor.

Luxaiile izolate ale metatarsienilor


n special ale primului metatarsian (fig. 56 i)
i luxaia izolat, plantara a celui de-al 5-lea
metatarsum sunt de asemenea rare.
Examenul radiografie permite stabilirea diagnosticului i a varietii de luxaie.
Tratament
Reducere sub anestezie general sau
rahidian de urgen prin traciune manual
a metatarsianului n axul piciorului i presiune pe baza metatarsianului luxat. Dup
reducere, imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar 4 sptmni iar dac se
asociaz cu fracturi ale metatarsienilor
imobilizarea se prelungete la 6 sptmni.
In caz de instabilitate articular se fixeaz
cu broe Kirschner transtegumentar (fig.
562).

360

GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticular

4,2, ENTORSE
4.2.1. GENERALITI
Entorsa este o leziune traumatic a
prilor moi capsulo-ligamentare i
periar-ticulare ce depete limita
fiziologic de stabilitate a articulaiei dar
fr a modifica raporturile dintre
suprafeele articulare.
Entorsa este mai frecvent la aduli,
cu precdere la sportivi. Este mai rar la
copii (datorit ligamentelor suple i elastice) i la btrni unde se ntlnesc mai des
fracturi
datorit
osteoporozei
de
senescen-.
Localizarea cea mai frecvent se afl
la nivelul gleznei minat n ordine de entorsa
genunchiului,
medio-tarsului,
radio-car-puui i articulaiei degetelor.
Dintre cauzele favorizante de ordin
local ale entorselor amintim:
- laxitatea articular prin traumatisme ante
rioare;
- paralizii i atrofii musculare;
- devieri congenitale sau ctigate ale mem
brelor;
- laxitatea articular congenital.
Cauzele de ordin general:
- oboseala;
- lipsa antrenamentului;
- hipotrofia i atrofia muscular.
Mecanism de producere
Entorsele se produc n urrna unui
traumatism puternic care provoac o micare articular de amplitudine exagerat ce
depete limitele fiziologice de mobilitate

i care va duce la ntinderea sau ruperea


ligamentelor i capsulei sau chiar la smulgerea unui fragment osos.
Clasificare
Clasificarea entorselor se poate face
dup mai multe criterii:

1. - Anatomopatoogic
/. - Entorsa de gradul I ~ cnd se
produce doar o ntindere ligamentar cu
distorsiunea terminaiilor nervoase.
2. - Entorsa de gradul II - prin
ruptura parial a capsulei i ligamentelor
n planuri diferite i la nivele diferite.
3. - Entorsa de gradul III - prin
ruptura total capsulo-ligamentar sau
smulgerea inseriilor osoase.
n acelai timp au loc o serie de leziuni
asociate dintre care amintim:
- leziunile sinovialei cu apariia bemartrozei;
- leziuni vasculare ale vaselor tegumentare
ce determin echimozele superficiale;
- smulgeri osoase sau cartilaginoase i
leziuni musculotendinoase.
II. -Clasificarea din punct de vedere clinico-radiologic
7. - Entors uoar. Evolueaz cu
durere redus, jen funcional, tumefiere,
lipsa oricrui semn radiografie. Corespunde unei ntinderi ligamentare.
2. - Entorsa medie. Prezint durere
vie i impoten funcional relativ,
tumefiere i echimoz, alturi de mobilitate
articular normal. Radiografie nu exist

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

leziuni osoase. Traduce o ruptur


ligamen-tar parial.
3. - Entorsa grav. Prezint durere
marcat, impoten funcional total,
deformarea regiunii i edem, echimoz, mobilitate anormal i lrgirea unilateral a
spaiului articular pe radiografia efectuat
n poziie, forat. Reprezint o ruptur total sau o smulgere a inseriei osoase
liga-mentare care poate afecta i celelalte
structuri articulare.
Examenul clinic evideniaz tergerea reliefurilor osoase prin edem, hematom,
hemartroz i creterea temperaturii locale.
Momentul esenial l reprezint evidenierea
micrilor patologice de laxitate articular
care traduc ruptura total sau dezinseria
ligamentar.
Examenul clinic va fi completat cu
radiografia de fa i profil care ne poate
da date despre asocierea unei smulgeri
osoase sau a unei fracturi pe care trebuie
s le avem n vedere n tratament.
O importan deosebit o are radiografia simetric efectuat n poziie forat
pentru a detecta micrile anormale i lrgirea spaiului articular i care se poate
efectua cel mai bine sub anestezie.
Referitor la durere aceasta este localizat la nivelul ligamentului lezat i este
sincopal ri entorsele grave.
n entorsele uoare durerea este sczut i poate ceda dup ctva timp permind continuarea chiar a unei activiti sportive. Durerea se poate asocia dup cteva
ore cu o contractar muscular determinnd o impoten funcional relativ sau
total.

361

Evoluie
Depinde de gradul entorsei, localizarea articular, vrsta bolnavului.
Este favorabil n entorsele uoare
cu vindecare n 7-21 de zile, ns n entorsele grave pot apare adesea complicaii cu
o recuperare funcional prelungit,
n
entorsele
grave
tratate
necores-punztor pot apare complicaii
cum ar fi instabilitatea articular,
hidrartrozele repetate, redoarea articular,
atrofia muscular etc.
Mai trziu se pot asocia osificrile
pe-riarticulare,
osteoporoza
algic,
modificrile artrozice.
Tratament
Se face n funcie de tipul entorsei,
stabilit clinic i radiologie.
n urgen, pentru suprimarea durerii
i combaterea tulburrilor vasomotorii se
pot face infiltraii locale cu soluie de xilin
1%, mai ales n formele uoare i nainte
de apariia edemului. Nu este bine s se
fac la sportivi i dansatori deoarece continuarea activitii conduce la agravarea
leziunilor.
n primele 24 ore se pot administra
antialgice, antiinflamatorii, membrul afectat
de fiind n repaus n poziie procliv cu
comprese locale umede i reci.
n toate entorsele este bine s se practice imobilizarea articular n poziie
funcional n funcie de gradul de leziune
ligamentar.
n acest fel pentru entorsa uoar se
poate folosi fa simpl, fa elastic,
pentru entorsele medii gelatina zincat sau

362

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

aparatul gipsat iar pentru entorsa grav


imobilizarea gipsat sau reparare chirurImobilizarea favorizeaz resorbia
revrsatelor permite cicatrizarea capsulei
i ligamentelor i uureaz recuperarea
funcional.
Se recomand contracii izometrice
sub aparat gipsat iar mersul pe picior mai
ales n entorsele grave va fi evitat o perioad de cteva sptmni.
Durata imobilizrii este diferit.
Astfel n entorsele de gradul l o imobilizare
de 7 zile este suficient, n entorsele de
gradul II imobilizarea este mai riguroas
pe o perioad de 10-14 zile n entorsele
gleznei i 3-4 sptmni pentru entorsele
de genunchi.
In entorsele de gradul UI mai ales
dac sunt la nivelul genunchiului imobilizarea este mai ndelungat 4-6 sptmni
dar n aceste situaii se impune intervenia
chirurgical pentru repararea leziunilor i
reinseria ligamentelor.
Dup scoaterea aparatului gipsat se
va ncepe un program complex de recuperare funcional, combaterea durerii,
atrofiei musculare i edemului rezidual.
Procedeele jhio-terapeutice includ'.
ultrascurte, cureni uiauinamici, uiaiux,
hidroterapie i gimnastic medical.
Dac entorsa se asociaz cu o fractur perioada imobilizrii se va prelungi
n funcie de tipul acesteia.
Dac entorsa se asociaz cu o
he-martroz, pentru calmarea durerii se
poate face o puncie evacuatorie.

Din punct de vedere fiziopalologic


tulburrile vasomotorii care apar la nivelul
articulaiei lezate vor conduce la o
vasodi-lataie care dureaz 8-10 zile i care
va cauza durere, edem, hemartroz,
hipertermie local i contractar
muscular.
Dac vasodilataia este tranzitorie
ea favorizeaz vindecarea leziunilor
capsuloligamentare. Dac este persistent,
va duce la instalarea unei sinovite
proli-ferative
cu
o
hidrartroz
recidivant pe fondul unei osteoporoze
agice Stidcck-Leriche.
4.2.2. ENTORSELE
RADIO-CARPIENE

Se produc printr-o extensie forat a


gtului minii prin cdere pe palm. Clinic
se manifest prin durere vie, spontan i
la palpare, tumefierea regiunii i impoten
funcional.
Examenul radiografie permite diagnosticul diferenial cu unele leziuni frecvente cum ar fi fractura epifzei distale a
radiusului, fractura scafoidului sau luxaia
semilunarului.
Tratamentul const n entorsele uoare ntr-o imobilizare 7 zile, cu administrare
de meoicaie antialgic i antimfiamatorie,
iar n celelalte forme o imobilizare mai ndelungat de 7-14 zile cu o atel
antebra-hio-palmar.
Entorsele metacarpo-falangiene i
interfalangiene sunt mai frecvente la nivelul policelui.
Clinic apare durere i impoten funcional iar tratamentul const n imobili-

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

zare n atel gipsat antcbrahio-palmar


care cuprinde i policele n entorsele acestuia, sau pe atel metalic pentru celelalte
degete timp de 7-14 zile,

363

2. - Adducie, flexie i rotaie intern


va duce la lezarea ligamentului colateral
extern i ulterior a ligamentului ncruciat
anterior (fie. 564).

4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI
Sunt cele mai grave i pot afecta n
grade diferite capsula i ligamentele (ligamente colaterale i ligamente, ncruciate), cu consecine asupra dinamicii articulare i a mersului. Sunt frecvente mai
ales la tineri i se situeaz pe locul I dup
entorsele tibio-tarsiene.
Mecanism de producere Ese complex
i se poate produce prin unul din
urmtoarele mecanisme:
/. -Abdticia, fli'Xia y i rotaia externa
a gambei este cel mai comun mecanism
i se observ n special n accidente de
fotbal, schi, rugby.
Piciorul este fixat pe sol. oldul deplasat n adducie i rotaie intern, greutatea
corpului acioneaz nafar, supunnd
genunchiul unui traumatism violent, cu
forarea tibiei n abducie i rotaie extern,
n sens invers femurului.
In acest fel ligamentul colateral intern preia efortul re/uitat n urma acestei
fore (fig. 563). Uneori entorsa poate fi
produs i prin mecanism direct printr-un
oc lateral pe genunchiul extins n
accidentele de circulaie.

Fig. 563 - Lezarea ligamentului colateral intern


al genunchiului prin abducia, fie x/a i rotaia
extern s gambei. Dup
F.H.Netter Musculoskelete! System

Fig. 564 - Lezarea ligamentului colateral exter;


ai genunchiului prin adducia flexia i rotaia
Intern a gambei. Dup
F.H.Netter - Muscuioskeleial System

364

GHEORGHE TGMOA1A - Traumatologie oseoarticular

3.
Deplasare
n
sens
antero-poste-rior. Dac fora va aciona
pe partea anterioar a platoului tibial n
sens antero-pos-terior va produce
leziunea ligamentului ncruciat anterior
(fig. 565) iar dac fora va aciona
postero-anterior pe uri genunchi flectat va
duce la leziunea ligamentului ncruciat
posterior.
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor de producere a leziunilor care
atrag instalarea instabilitilor s-a propus
divizarea genunchiului n compartimente
anatomo-funcionale:
a. - compartimentul medial care conine condilul femural medial, cavitatea articular tibial medial, meniscul intern,
ligamentul colateral intern, pes ansermus
(laba de gsc) cu tendoanele sale, croitor,
gracihs si semitendinos precum i muchiul
semimembranos.

Fig. 565 - Ruptura ligamentului


ncruciat anterior Dup
F.H.Neter - Musculoskeleta! Syster

b.- compartimentul lateral care conine condilul femural lateral, cavitatea articular tibial lateral, meniscul extern,
ligamentul colateral extern, tractul ilio-tibial
i inseria bicepsului femural.
Din punct de vedere biomecanic
structurile anatomice ale genunchiului se
mpart n: portante (extremitile osoase),
de fixare (capsula i ligamentele), de alunecare (meniscul. sinoviala i bursele
se-roase) i de micare (muchii) care
formeaz o unitate rnorfofuncional
denumit echipa articular.
Formaiunile capsulo-ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele
formeaz un pivot central constituit din
ligamentele ncruciate care reprezint axa
micrilor de rotaie i menin un grad de
compresiune articular.
Ligamentele colaterale controleaz
stabilitatea pasiv a genunchiului n valgus
sau varus iar capsula i ligamentele ncruciate controleaz stabilitatea rotatorie.
Pentru fiecare micare exist un element preferenial pus n tensiune pn la
limita micrii normale i altul de ajutor care
intr n aciune cnd elementul precedent
nu mai este capabil s asigure stabilitatea
respectiv.
Fiecare ligament este ntrit de un
grup muscular care va crea o stabilitate
activ. Ruptura unui singur element poate
s nu antreneze o instabilitate a genunchiului ns dac i elementul de rezerv a
fost lezat instabilitatea va deveni important.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Leziunile anatomo-patologice
Cel mai frecvent este afectat aparatul
ligamentar intern. In funcie de natura
traumatismului putem avea grade variate
de leziuni ligamenlare pornind de la o simpl
ntindere pn la o ruptur total sau smulgerea uneia din inseriile ligamentului.
Ruptura complet a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremitilor
sale poate s se extind posterior pn !a
calota condilian putnd rezulta entorse
grave.
Leziunea ligamentului colateral extern este mai rar, acesta putnd fi afectat
n grade diferite, fiind asociat uneori cu
smulgeri ale inseriei bicepsului femural de
pe capul fibulei.
Leziunile ligamentelor ncruciate
afecteaz cel mai des ligamentul
antero-extern fie printr-o smulgere a
inseriei osoase prespinale fie o dezinserie
de pe condi-lul femural sau o ruptur
total sau parial n grosimea
ligamentului.
Entorsele grave ale genunchiului cuprind pe lng leziunile ligamentelor
colaterale i ale capsulei i leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale meniscurilor.
In triada nefast a lui O 'Donoghue
pe lng ruptura ligamentului colateral intern i a ligamentului ncruciat
antero-ex-teni este afectat i meniscul
intern i dezin-seria calotei capsulare
postero-mterne.
In pentada nefast a genunchiului
(Trillat) extern sau intern care reprezint
forma
major
a
distrugerilor
capsulo-li-gamentare se ntlnesc leziuni
ale unui ligament colateral i aie
ligamentelor ncruciate, lezarea capsulei
posterioare n tota-

365

litate la care se pot asocia i leziuni


menis-cale, dezinserii ale bicepsului n
pentada extern sau dezinserii ale
muchilor labei de gsc n pentada
intern.
Simptom atologie
Diagnosticul leziunilor ligamentare
recente este mult mai dificil de stabilit dect cel al leziunilor vechi datorit durerii i
tumefaciei articulare.
De aceea, n caz de dubiu privind
indicaia chirurgical nu trebuie considerat
o atitudine greit imobilizarea provizorie
i amnarea cu cteva zile a examenului
clinic complet.
Durerea i impotena funcional
sunt principalele simptome n toate tipurile
de entorse de genunchi, intensitatea lor
variind n funcie de gradul leziunii ligamentare.
Durerea este sincopal n momentul
accidentului, difuz i profund i se
accentueaz la orice micare a articulaiei.
Echimoza apare precoce la nivelul
locului de ruptur ligamentar.
La inspecie primul simptom obiectivai leziunilor ligamentare este reprezentat de
hemartroz care apare n special n rupturile ligamentelor ncruciate i reprezint
un semn important. Rmne ns s se fac
diagnosticul diferenial cu alte afeciuni
posttraumatice ale genunchiului cum ar fi:
- fracturile articulare;
- subluxaiile patelei;
- decolrile epifizare la copii.
Genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac destinse i gamba imobilizat
antalgic n semiflexie.

366

GHEORGHETOMOAiA-Traumatologie osteoarticuiar

La pa/pare se vor decela punctele


dureroase care n leziunile ligamentului
colateral intern vor f] pe lata cutanata intern a conciliului femural intern i pe faa
intern a extremitii proximalc a tibiei.
Durerea aprut la nivelul interliniei
articulare interne sau externe va traduce o
leziune a unuia clin meniscurile respective.
In leziunile ligamentului colateral
extern punctele dureroase se localizeaz
pe faa cutanat extern a condilului femural extern i pe capul fibulei.
De o mare valoare pentru diagnostic
rmne cercetarea micrilor articulare
anormale.
Att n leziunile capsulo-ligamentare
recente ct i n cele cronice
pos-fraumali-ce dispunem de o serie de
manevre care ne pot permite localizarea
sediului leziunilor.
In cazul n care rezultatele nu sunt
concludente, manevrele se vor repeta cu
bolnavul n anestezie mtravenoas asistat
sau rahianestezie. Manevrele se execut in
mod obligatoriu comparativ asupra ambilor genunchi.
In cazul leziunii ligamentului colateral
intern, coapsa fiind fix i genunchiul n
extensie, se pot imprima gambei micri
de abducie inexistente n mod normal.
Pentru aceasta bolnavul este poziionat n dccubit dorsal, examinatorul apuc
cu o mn glezna, iar cu cealalt sprijin
genunchiul sub spaiul popliteu si foreaz
gamba n valgus (fig. 566).
La revenire n poziia iniial a gambei
se poate percepe un oc prin contactul
suprafeelor articulare ale femurului i tibiei.

Dac genunchiul este complet e.\iins


mrirea amplitudinii n valg fa de genunchiul sntos indic o leziune a ligamentului colateral intern i parial al ligamentului
ncruciat antero-extern.
Dac deplasarea este sub 5 mm ne
aflm n faa unei simple leziuni de ligament colateral intern (fig. 563), iar dac
depete 5 mm este foarte probabil s fie
lezat i ligamentul ncruciat antero-extern
(fig. 564).
Pentru determinarea ins/ahiiifiii
laterale se procedeaz n mod asemntor
dar gamba se foreaz n varus. Dac genunchiul este complet extins, mrirea
amplitudinii n varus indic o ruptur total
a ligamentului colateral extern iar dac genunchiul este fleclat ne putem gndi la o
ruptur parial a ligamentului colateral extern.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Contribuia ligamentului colateral


extern n stabilizarea lateral a genunchiului
este minim, veritabilul stabilizator fiind
tractul ilio-tibial i tendonul bicepsului femural.
Ruptura ligamentelor ncruciai^ se
evideniaz prin micrile n plan
antero-posterior ce se imprim gambei n
flexie.
Pentru determinarea instabilitii
anterioare se aeaz bolnavul n poziie
eznd cu genunchiul fleclal la 90, cu
piciorul sprijinit pe planul mesei de examinare, dup care se controleaz semnul
sertarului anterior al lui "Rocher".
Se apuc cu ambele mini extremitatea superioar a gambei pe faa
pote-rioar, iar pe faa anterioar se
fixeaz cu ambele police dup care se
trage gamba spre anterior (fig. 567).
Dac amplitudinea de alunecare este
mai mare dect cea contraiateral semnul

Fig. 567 - Semnul sertarului anterior

367
este pozitiv i evideniaz o ruptura a ligamentului ncruciat anterior. Dac amplitudinea de alunecare depete un centimetru nseamn c exist i o ruptur a
ligamentelor colaterale.
Pentru determinarea insial iiitlii
posterioare se procedeaz n mod asemntor dar gamba se mpinge spre posterior (fig. 568),
Dac amplitudinea de deplasare napoi este mrit comparativ cu genunchiul
sntos, semnul sertarului este pozitiv i
evideniaz o mptur de ligament ncruciat posterior, iar dac depete l cm
exist n plus i o ruptur de ligament colateral intern sau extern.
Un sertar posterior sub l cm indic
numai o ntindere sau o ruptur parial a
ligamentului ncruciai postero-intem.
Leziunea izolata a unui singur element este compensat de intrarea, n joc a
celorlalte elemente capsulo-ligamentare.

368

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoariicular

Leziunile ligamentelor ncruciate


sunt ns de o gravitate deosebit prin rolul
funcional al acestora i prin lipsa lor de
cicatrizare.
Ele determin apariia unei subluxaii
anterioare sau posterioare a tibiei n raport
cu femurul mpiedicnd cvadricepsul s
stabilizeze genunchiul n extensie.
Prezena hemartrozei articulare se traduce prin obiectivizarea semnului ocului
rotulian(fig.582).
Examinrile paraclinice includ:
1. - imaginile radiografice clasice i n
poziie forat;
2. - artroscopia;
3.-artrografia;
4. - echografia;
5. - tomografia computerizat;
6. - rezonana magnetic nuclear.
Radiografia clasic de fa i profil
poate pune n eviden o smulgere
liga-mentar cu fragment osos precum i
prezena unor fracturi articulare.
Pentru precizarea diagnosticului diferenial cu dezechilibrele patelare este necesar radiografia n incidena axial.
Pe radiografiile n poziie forat
meninut se pune n eviden lrgirea unilateral a interliniei articulare n leziunile
ligamentelor colaterale sau alunecarea anterioar sau posterioar a tibiei sub genunchi
n leziunile ligamentelor ncruciate.
Artrografia, fie cu substan de contrast fie sub forma pneumoartrografiei este
util pentru a preciza existenta unor leziuni
meniscale asociate.

Artroscopia exploratorie ne arat o


leziune a ligamentelor ncruciate sau o
leziune de menise.
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear ne ofer o
cercetare tridimensional fiind metode utile
de investigaie mai ales pentru rupturile
recente ale ligamentelor ncruciate i mai
puin a celor colaterale i ne poate da date
n legtur cu leziunile de menise asociate.
Diagnosticul pozitiv este uor n cazul leziunilor clinice recente ns un diagnostic diferenial se impune cu:
1. - fracturile extremitilor osoase articu
lare;
2. - fracturi decolri la copii;
3. - luxaii sau subluxaii posttraumatice
ale patelei;
4. - leziunile recente de menise;
5. - hemartroza posttraumatic;
6. - sinovita vilo-nodular;
7. - genunchiul lax neurogen dup sechele
de poliomielit;
8. - condromalacia patelar idiopatic;
9. - artroza femuro-patelar;
10. - osteocondrita disecant.

Evoluie
Poate fi complicat prin instalarea
tulbur arilor funcionale de natur
vasomo-torie, osteoporoza algic. n
general ns evoluia este dependent de
un tratament corect, ortopedic sau
chirurgical, cu refacerea lungimii i
tensiunii ligamentelor precum i cu o
bun recuperare a musculaturii.
Existena unei vindecri defectuoase
va crea o instabilitate articular a genun-

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

chiului cu puseuri de hidartroz, durere i


dificulti ale mersului.
In cazul instabilitilor articulari',
cronice tratamentul este dificil necesitnd
refacerea ligamentelor lezate cu ajutorul
tendoanelor din vecintate sau cu materiale
sintetice. Instabil itile articulare cronice pot
fi obiectivizate prin o serie de manevre
dintre care amintim testul Lachmann (fig.
569) i pivot shift test (fig. 570).

/V-

Fig, 569 - Testul Lachmann Dup


F.H.Netter - Musouioskelets! System

Fig. 570 - Pivot shift iest Dup


F.H.Netter - Musculoskeletal System

369

Complicaii
L - Instabilitatea cronica de genunchi.
Apare
cnd
leziunile
capsuloliga-mentare nu s-au vindecat. Se
manifest clinic prin durere, impotent
funcional i revrsat articular datorit
permanentizrii tulburrilor circulatorii la
care se asociaz o hipotrofie de
cvadriceps.
Circulaia subcondral va fi afectat
ducnd la alterarea degenerativ a cartilajului articular i instalarea unei artroze de
genunchi.

2. - Boala Pellegrini - Stie.da.


Const ntr-o calcifere peri articular pe
traiectul ligamentului colateral intern.
Mecanismul de producere: boala
apare pe seama unui hematom format n
grosimea ligamentului colateral intern sau
a unui fragment periostic smuls cu ocazia
rupturii elementelor capsulo-ligamentare.
Clinic se manifest printr-o reacie
pseudoinflamatone ce evolueaz cu durere
i limitarea micrilor de flexie i extensie
ale genunchiului.
Radiologie, se observ o calcifere
pericondilian n form de semilun.
Boala Pellegrini-Stieda se trateaz prin
infiltraii locale cu ghicocorticoizi sintetici
iar dup maturarea osteornului se va trece
la extirparea lui chirurgical.
3. - Sindromul Palmer, Const
ntr-o reducere a extensiei genunchiului cu
.5-15 nsoit de durere. Apare n urma
cicatrizrii i retractrii n semiflexie a ge
nunchiului, n sindrom!!) Palmer se va hi-

370

GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticular

cerca redresarea genunchiului prin metode


ortopedice urmate de tratament balneo-fizioterapie.

4. - Leziuni asociate ale


menis-curilor
i
ale
cartilajelor
articulare.
Tratament
Corectitudinea conduitei terapeutice
depinde n primul rnd de un diagnostic
corect la care vorn avea m vedere vrsta
bolnavului, profesiunea, momentul de producere, precum i tipul i gravitatea instabilitilor.
1. - In entorsele uoare, doar cu o
ntindere a ligamentelor colaterale i fr
mobilitate n valgus sau varus, genunchiul
fiind stabil se aplic un tratament funcio
nal.
Se imobilizeaz cu fa elastic i se
pot face infiltraii locale cu xilin 1% n
punctul dureros. Se aplic pung cu ghea
local i se indic contracii izometrice ale
cvadricepsului.
2. - In entorsele medii, cu rupturi par
iale ale ligamentelor colaterale i uoar
mobilitate lateral a gambei tratamentul
const n imobilizare n burlan gipsat pen
tru 3-4 sptmni cu genunchiul n uoar
flexiede5-10.
i aici se vor indica contracii izometrice sub aparat gipsat ale cvadricepsuui
la 5-10 minute pentru a preveni atrofia muscular.
3. - In entorsele grave cnd ligamen
tele sunt rupte n totalitate, adesea asociate
i cu rupturi ale capsulei este indicat
refacerea chirurgical a ligamentului, n

ceea ce privete tratamentul ortopedic


(puncia articular i imobilizarea n aparat
gipsat pentru 4-6 sptmni) nu se mai
folosete dect la persoane care nu pot
suporta un act chirurgical.
Indicaiile tratamentului chirurgical
sunt:
- smulgerea inseriilor osoase;
- laxitate lateral peste 10 cu deschiderea
interliniei articulare peste un centimetru;
- leziunile complexe cimi ar fi triada nefast
a genunchiului.
n triada nefast se practic n ordine meniscectomia intern, sutura sau
rein-seria transosoas a ligamentului
ncruciat anterior, sutura sau reinseria
ligamentului colateral intern i a capsulei
posterioare.
Dup intervenie se imobilizeaz n
aparat gipsat fernuro-gambier 4-6 sptmni n uoar flexie a gambei timp n care
bolnavul va executa zilnic contracii izometrice ale cvadricepsului.
Dup acest interval se scoate gipsul
i se continu cu un tratament de recuperare funcional cu purtarea unei
genun-chiere
elastice
nc
4-6
sptmni.
n ceea ce privete tratamentul
laxit-ilor cronice articulare nainte de
intervenie bolnavi i vor fi supui unor
programe intensive de kinetoterapie de
minim 10-20 de zile. Ele vor avea un
caracter selectiv n funcie de grupele
musculare sinergice ligamentelor lezate.
De o mare valoare rmne toni fierea
cvadricepsului.
Dintre materialele de substituie folosite amintim cteva:

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

/. - autogrefe
a. - fascia lat uman;
b. - pieie degresat;
c. - muchiul gracilis;
d. - muchiul semitendinos.
2. - homo i heterogrefe
a. - tendoane recoltate de la cadavru i re
frigerate la - 80;
b. - durarnater.
3. - alogrefe
a. - dacron;
b. - fibre de carbon;
c. - vicryl;
d. - poiietilen;
e. - aramid;
f. - capron;

371

rozitatea tibial anterioar i trecut n sus


prin condilui femural lateral unde se fixeaz
cu o broa sau un urub special.
3. In tehnica lui D. L. Mc Inioyh care
este o variant a procedeului anterior,
neo-ligamentul se introduce iniial printr-un
tunel osos tibial care pornete de la inseria
ligamentului patelar i ajunge la l cm
ante-ro-medial de inseria anterioar a
ligamentului ncruciat anterior fiind
condus apoi la condiul femural extern.

Pentru refacerea Hgamentar s-au


propus diferite tehnici extraarticulare i
intraarticulare n funcie de tipul de ligament afectat.
/. Astfel pentru refacerea ligamentului ncruciat anterior i a ligamentului
colateral extern se poate folosi tehnica
lui Hey Growes Smith cu bandelet de tract
ilio-tibial de 10 cm lungime i 2 cin lime
rmas ataat de tuberculul lui Gerdy care
dubleaz n sus ligamentul colateral extern
i este trecuta n jos prin condilui femural
lateral pn n condiul medial tibial (fig.
571).
2, Pentru refacerea ligamentului
ncruciat anterior se poate folosi tehnica
K.G. Jones (fig. 572)., prin crearea unei
bandelete n treimea central a aparatului
extensor rmas ataat distal de tube-

Fig. 571 - Tehnica Hey


Growes Smith
Dup Batiu C., Dobre l. - Laxitile
postraurnatice ale genunchiului

Fig. 572 - Tehnica K.G. Jones


Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile
postraurnatice ale genunchiului

372

GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticular

4, Referitor !a tehnicile de
Hgamento-plastii
extraarticiilare
amintim operaia A. Elison (fig. 573),
care const n refacerea ligamentului
colateral extern prin modificarea traseului
rractuui ilio-tibial trecut pe sub ligamentul
lezat i reinserat pe tuberculul lui Gerdy
i operaia Fazakas-Gher-man (fig. 574),
care const n trifurcarea ligamentului
patelar, poriunea central rmnnd
fixat la tuberozitatea tibial anterioar
iar poriunile laterale se reinser divergent.

Tehnica Fazakas-Gherman este util


n sindroamele rotationaie antero-mediale.
Tehnicile de refacere a ligamentelor
lezate necesit perioade lungi de recuperare
funcional i dac se aplic la sportivi de
performan este posibil ca activitatea
acestora s fie diminuat.
De aceea este necesar un diagnostic
corect de la nceput pentru a preveni instalarea instabilitilor articulare, complicaie
grav a entorselor de genunchi.
5. Artroscopia este metoda cea mai
utilizat pentru nlocuirea ligamentului lezat.
Astfel, dup recoltarea neoligamentului din
tendonul rotulian, patel i ligamentul
cva-dricipital se va introduce i fixa n
articu-

Fig. 573 - Tehnica El/ison


Dup Baciu C., Dobre l. - Laxitile
postraumatice ale genunchiului

Fig. 574 - Tehnica Fazeka - Gherman


Dup Baciu C., Dobre I. - Laxitile
postraumatice ale genunchiului

S.POLTRAUMATiSME

iaio pe cale artoscopic (fig. 575), Fixarea


neoligamentuiui se face pe condiii fernurah
cu ajutorul unor uruburi de interferen
meiciice saubiodegradabi'.c fig. 57f>). Prin
aceast tehnica recuperarea bolnavului va
ncepe timpuriu iar mirarea in activitatea
cornpetiional se va face Io 2-3 Juni de ia
intervenie.
In
clapa
actual
li.gamentoplas-ua articulaiei genunchiului
se face aproape iri exclusivitate pe c:i!e
artroscopica.

373

4.2.4. LEZIUNILE DE MENlSC


[..eziumle de menise ocup un ioc important n traumatologie ntlnindu-se ca
precdere la tineri j ridic probleme
deosebite de diagnostic: i tr<it'ament..

Mecanism de producere
Legiunile de menise se ntlnesc rnai
frecvent n accidente de spon dar pc>t fi
observate si tn condiii obinuite a persoane active cum suni parehetarii ,-au minerii,
care lucreaz in poziia de genuflexiune.
Cel
mai
freevem
leziunile
meniscu-riior suiit consecina tinur
traumatisme care surpnnd genunchiul n
sernitlexie y> imprim pamh'.'i o micare
forat de rsucire in afara, in urma lipsei
de .sincronism dintre micri K: de rotaie i
flex ie-extensie, sepo produce lezniRi
uegiacie ui teri te aiemenjs-c urilor,
La harhaii, mai des este lezai
jnenis-cai iniem datorit rezistene) sale
mai ea-.aic i mobilitii mai reduse la
care se aso-c ia/ a i frecvena mai ridicat
a micrilor de abducie-fiexie i roi atic
externa a gambei.
L-a femei mai frecvent este ie/at
inc-aiscui extern datorit valusului
fl/iologic,
Dintre
factorii
fav;/nzani
U:~ilitii-/''.,'?" dt- menise an<in'iin';:

Fia. 576 - Fixarea neoiigamentu/ui

ol

- instahiJitile articulare cronice aie geniincbiuhi;


- gen u var;
- legiuni degenerative ale meniscuai '-'> ano-

GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticuiar

374

Clasificare
Leziunile de menise (llg. 577) pot fi
situate la nivelul:
- cor/nil su;
- contul (Ulterior iau posie-rior;
- <Je:in\criia nieniycitliu ie /ic capsula
urtielllar,

Mc:uscitl intern de forma literei "C"


este cel mai des lezat. Rupturile ce intereseaz corpul mcniscukii pot 11 transversale
sau longitudinale Moiunea longitudinal
realiznd aspectul clasic caracteristic n
"toart de co"), Aceste rupturi pot Fi unice
sau multiple producnd o dezorganizare a
men i se ului respectiv.
Fragmentele detaate se deplaseaz
spre interiorii articulaiei producnd blocaj
ariicular iradus clinic prin imposibilitatea
extensiei gambei pe coaps.

)f
/

f
Fig. 577 - Tipuri de leziuni r/e menise: aleziune longitudinal, b- leziune ''achara,
leziune orizontala, d- leziune n toart de co.

Meiiiscui exie/'ii m torrna literei "O"


previn ta adesea leziuni orizoniale sau
dezinscrii capsulo-igamentare produse de
foarte multe ori pe un menise degenerat
sau eh ist] c.
Meniseul extern confer o simptomatologie mai puin caracteristic iar blocajul
nu este att de evident ea i n cazul
nienis-cului intern.

Simptomatologie
Imediat dup accident, bolruuu! acuz durere vie la nivelul gcnunc/iiului pe
intcrlinia articular intern sau extern
nsoit de blocaj articular.
Pentru diagnostic, n primul rnd se
\a stabili cu exactitate nivelul inter mici
auiculare. Pentru aceasta se llecteaz usc-r
t!auiba pe coaps, poziie n care vrful
roiulei ajunge exact n dreptul iutei li ni ei
articulare iar de la vrful acesteia si- ntinde

4. TRAUMATiSMELE ARTICULARE

Pe urmele nurului se traseaz cu


creionul dermatograf o linie care marcheaz
nivelul interliniei articulare.
n cadrul rupturilor de menise punctele dureroase pot s apar pe tot conturul
interliniei articulare depinznd de tipul
leziunii i de poziia genunchiului.
Clinic se descriu forme cu blocaj articular i forme tar blocaj, n formele cu
blocaj articular, flexia gambei rmne liber
dar genunchiul nu poate fi dus n extensie
maxim. Se datorete interpunerii prii
detaate de menise ntre suprafeele articulare.
Leziunea de menise se nsoete i
de tulburri de permeabilitate a sinovialei
cu prezena revrsatului articular (oc
rotulian).
Revrsatul articular (hidrartroz)
poate s reapar dup traumatisme minore
ale articulaiei genunchiului.
Informele fr blocaj articular bolnavul va prezenta durere pe interlinia
articular, instabilitate articular n cursul
mersului i hidartroze repetate.
Pentru precizarea diagnosticului n
aceste situaii vom recurge la diferite manevre care urmresc s provoace durerea
att prin presiune digital ct i prin
pen-sarea meniscului lezat ntre condilii
femurali i platourile tibiale. Ele vor fi
diferite pentru meniscul intern sau extern i
pentru cornul anterior sau posterior. Le
redm mai jos aa cum au fost descrise
de Prof. Dr. Clement Baciu.

375

L Pentru cornul anterior i corpul


meniscului intern se utilizeaz:
/, - Semnul lui Bohler: genunchiul
n hiperextensie forat, n var, provoac
durere
2. - Semnul Oudard-Jean: cu
genunchiul n flexie se apas cu pulpa
policelui pe interlinia articular intern dup
care se face o extensie brusc a gambei,
n cursul manevrei bolnavul acuz dureri
("strigtul meniscului") iar meniscul rupt
se simte sub deget.
3. - Semnul Rdulescu: bolnavul
n decubit dorsal este aezat cu clciul
pe faa genunchiului opus a crui coapsa
este n rotaie extern i uoar flexie, dup
care se apas cu policele pe interlinia
articular intern, unde acuz dureri.
4. - Semnul Bragard: apsarea pe
interlinia articular intern n diverse poziii
de flexie ale gambei este dureroas, mai
ales n rupturile n "toart de co".
5. - Semnul lui Krammer: abducia
gambei uor flectat este dureroas. Nu
este constant.
6. - Semnul Sfeimann: rotaia
extern a gambei este dureroas.
7. - Semnul McMurray: bolnavul
acuz dureri cnd se face extensia gambei
nsoit de rotaia extern. Este un semn
foarte valoros.
II. Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz:
1. - Semnul Payr: bolnavul prezint
dureri dac st n poziie turceasc.
2. - Semnul Appley: bolnavul st n
decubit ventral cu gamba flectat n unshi

376

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatoloaie osteoarticular

drept pe coaps. Micarea de rotaie n


afar a gambei provoac dureri.
III. Pentru cornul anterior i corpul
meniscuiui extern se utilizeaz:
/. - Semnul Bohler: genunchiul n
hiperextensie forat n valg acuz durere.
2. - Semnul Bragard: apsarea pe
interlinia articular extern n diverse poziii
de flexie este dureroas.
3. ~ Semnul Mc Murray: bolnavul
acuz dureri la extensia gambei i rotaia
intern.
4. - Semnul II Steimann: dureri la
rotaia intern a gambei.
5. - Semnul Lambrinudi: deplasa
rea antero-extern a platoului tibial este
nsoit de un clic specific. Apare n spe
cial n cazul meniscului discoid.
IV. Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:
1, - Semnul Apley: bolnavul st n
decubit ventral cu gamba flectat la 90
iar micarea de rotaie intern i provoac
dureri.
2. - Semnele Cabot: sunt foarte va
loroase i se bazeaz n stabilirea diagnos
ticului de leziune de menise extern pe aa
zisul sindrom ai hiatusuiui popiiteu"
alctuit din 3 simptome:
a. - durere iradiat n spaiul popiiteu
i molet;
b. - durere provocat la palparea
interliniei articulare externe naintea
ligamentului colateral extern;
c. - durere provocat printr-o mane
vr special n care bolnavul este aezat

n decubit dorsal cu genunchiul flectat la


90 i piciorul plasat pe faa extern a genunchiului sntos.
In aceast poziie genunchiul se apas
pe mas cu palma cu un deget aplicat pe
interlinia articular imediat naintea ligamentului colateral extern.
Bolnavul este invitat apoi s fac
extensia gambei n timp ce cu cealalt mn
se cuprinde glezna i se opune rezisten.
Dac exist leziune de menise bolnavul acuz durere vie, iar degetul examinatorului este mpins de ctre menise. Cnd
se bnuiete o leziune de menise se caut
ct mai multe din semnele descrise.
Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice iar n caz de dubiu se va practica artroscopia. artrografie cu dublu contrast, ecografic, RMN i un examen radiografie.
In prezent se utilizeaz foarte mult
artroscopia, metod modern care stabilete cu claritate leziunea de menise precum
i eventualele leziuni ale ligamentelor
ncruciate i ale capsulei.
Se poate utiliza i rezonana magnetic nuclear, ns este o metod scump care nu poate fi folosit de rutin, dar
care ne d relaii precise asupra ntinderii
leziunilor, a detarii corpului meniscuui
sau a dezinseriilor meniscae.
Specificitatea RMN-ului este de doar
67% n ceea ce privete diagnosticul leziunilor de menise i este inefectiva pentru
diagnosticul
leziunilor
ligamentelor
incruci-ate de aceea va trebui indicat n
cazuri cu totul speciale.

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

Diagnosticul diferenial se face cu:


- osteocondrita disecant a genunchiului;
- condromatoza articular;
- boala Hoffa;
- sinovitele cronice;
- entorsele genunchiului;
- luxaiiSe recidivanre ale rotulei.
Leziunile meniscului extern vor fi
difereniate de alte leziuni netraumatice cum
ar fi:
- meniscul discoid;
- chistul meniscai care este adesea asociat
cu rapturile posttraumatice ale meniscului.

Tratament
n caz de leziuni de menise cu blocaj
articular vom ncerca deblocarea articulaiei n anestezie local cu xilin 1%. cu
punerea n repaus a articulaiei.
Avnd n vedere importana fiziologic a meniscurilor, care contribuie la o
congruen articular perfect, nu ne vom
grbi imediat cu excizia chirurgical a
meniscului.
Orice excizie n totalitate a meniscului
va conduce la instalarea n decurs de civa
ani a leziunilor degenerative cronice articulare.
n caz de blocaj repetat se va indica
un tratament chirurgical care const n
excizia cornului anterior sau posterior lezat, sau excizia poriunii corpului detaat
n "toart de co".
De multe ori aceast poriune n toart
de co este gsit la intervenia chirurgical
sub o form degenerat avnd n vedere
lipsa vascularizaiei meniscului.

377

n momentul actual interveniile chirurgicale pentru excizia poriunii de menise


lezat se fac pe cale arlroscopic (fg. 576)
care are avantajul unui traumatism operator minor cu o recuperare funcional
rapid la 2-3 zie de la operaie.
Artroscopia explorat orie ca prim
timp al artroscopiei terapeutice este de departe metoda cu cea mai mare acuratee i
cu cele mai puine complicaii. Artroscopia
face posibil examinarea complet a genunchiului, fiind astfel evitate erorile diagnostice, att cele datorate omiterii unei leziuni ct i cele datorate simptomatologiei
derutante.
Odat identificat leziunea de menise
trebuie supus la 3 atitudini terapeutice:
- nonintervenia;
- meniscectomia;
- repararea prin sutur.
Nonintervenia n rupturile de menise este un concept nou i se aplic rupturilor longitudinale stabile mai mici de l cm.
Raiunea acestui procedeu pornete de la
constatarea ca aceste leziuni nu progreseaz i devin asimptomatice n timp.
Meniscectomia se adreseaz rupturilor care nu pot fi reparate sau care reparate nu restaureaz funcia meniscului i
se face cu ajutorul unui instrumentar special (fg. 579).
Ea variaz n funcie de tipul de ruptur de menise de la meniscectomia parial
la meniscectomia subtotal i total.
Se
efectueaz
cu
maxim
contincio-zitate date fiind funciile
deosebit de impor-

GHEORGHETOMOAiA-Traumatologie osteoarticufar

378

Sutura incniscalu (fia. 581 ) se face n


an iun i te condiii mai aes n rupturile de np
ior)i:itut.]inai, ia inserii) mcniscului pe eapsula
n aa numita ,,zon roie", cu aju-

'^S

I* h M

Fig. 579
Fig, 582 - M

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

torul unor fire de sutur special, pe cale


artroscopic. Hidrartroza poate s reapar
dup traumatismele minore ale articulaiei
genunchiului i se evideniaz prin semnul
ocului rotulian (fig. 582).
Implantul de menise ar putea stopa
degenerarea artrozic a unui genunchi la
care s-a practicat meninscectomia.
Odat cu dezvoltarea bncilor de esuturi i organe i cu rspndirea tehnicilor
de transplant de menise au aprut diferite
modaliti de prezervare i sterilizare a
meniscurilor. S-au folosit grefe proaspete
ngheate, deshidratate i ngheate,
crio-prezervate i proaspete.
De asemenea, s-a folosit sterilizarea
secundar prin iradiere cu raze gama. La
ora actual cele mai folosite sunt grefele
prezervate, n final s-a renunat la sterilizarea secundar datorita ratei de eec a
utilizrii unor astfel de meniscuri.
n ciuda eforturilor depuse pn astzi, nu s-a gsit un implant artificial care s
ndeplineasc funciile meninscului excizat.
Au existat ns preocupri n ceea ce
privete crearea unei matrici de colagen de
origine animal.
Ca
baz
pentru
regenerarea
menins-cal, sursa de la care s-a pornit a
fost
ten-donul
calcanean
bovin.
Experimentele sunt nc n studiu pe
animale, iar rezultatele par ncurajatoare.

379

4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI


Sunt cele mai frecvente din toate entorsele si pot apare chiar dup traumatisme
uoare, cu ocazia unui pas greit.
Sunt preponderente pe compartimentul
extern
afectnd
fasciculele
fibulo-ta-iar anterior i fibulo-calcanean.
Trebuie artat c entorsele gleznei se
asociaz
frecvent
cu
entorsele
medio-tarsiene.
Entorsele gleznei intereseaz cu precdere persoanele active n special adulii
i adolescenii, dup accidente de munc,
de circulaie sau de sport.
Cauzele lor sunt alunecrile pe teren
denivelat, cderile de la nlime, micrile
de torsiune intern i extern ale piciorului.
Dei articulaia tibio-talar nu permite
dect micri de flexie i extensie (fig.
583), totui pentru a se adapta
neregulari-tiii solului n static i mers se
asociaz o micare complex de
inversiune sau ever-siune realizat n
articulaia subtalar i n articulaia
medio-tarsian.
Mecanism de producere
De regul entorsa de glezn se produce printr-un mecanism indirect, printr-o
micare forat de inversiune sau de
ever-siune dincolo de limitele de
rezisten
ale
elementelor
capsulo-ligamentare.
n micarea forat de inversiune
(supinaie i adducie) fasciculele ligamentului colateral extern pot fi lezate, izolat sau
n totalitate.

GHEORGHE TOMOASA- Traumatologie osteoarticular

380

11

Flg, 583 - Seciune frontal prin articulaia


tibio-tarsian: 1- peroneu; 2tibie; 3- ligament interosos;
4- maleol internai 5- maleol extern; 6ligament lateral extern; 7- ligament lateral
intern; 8- astragal; 9- sustentaculum tal/;
10- ligament interosos astragalo-calcanean;
11- calcaneu.
Dup Baciu C. - Anatomia funcional a
aparatului locomotor

In micarea forat de supinaic este


lezat mai nti ligamentul talo-calcanean,
apoi ligamentul fibulo-talar anterior, i
ligamentul ibulo-calcanean. Daca fora traumatic i continu aciunea, talusul sufer
o basculare n morteza tibio-fbular cu ruperea ligamentelor tibio-fibulare anterioare
i instalarea diastazei tibio-fbulare.
In micarea forat de adducie vor
fi lezate i ligamentele dorsale talo-navicular
i calcaneo- cuboidian asociindu-se astfel
i leziuni ale articulaiei medio-tarsiene.

n micarea forat de eversiune a piciorului (pronaie i abducie) ligamentul


deltoidiat poate fi lezat sau rupt.
Conformaiea particular a mortezei
tibio-fibulare ca i rezistena ligamentului
deitoid fac ca entorsele interne s fie mai
rare. Pentru ca o micare forat de pronaie s poat rupe ligamentul deltoid trebuie s fractureze mai nti maleola fibular
- complex lezional care este denumit
echivalen de fractur bimaleolar".
Din punct de vedere clinic entorsa
poate fi:
7. - uoar, cu o simpl distensie a ligamentelor tar consecine asupra stabilitii
articulare;
2. - medie, cu ruptur parial a ligamen
telor;
3. - grav, cu o ruptur ligamentar com
plet sau cu dezinserie, cel mai frecvent
fiind expus ligamentul fibulo-talar anterior
(ligamentul entorsei) apoi cel fibulo-caleanean i fibulo-talar posterior.
Simptomatologie
Dup accident bolnavul acuz durere vie la nivelul articulaiei cu o impoten
funcional de grade diferite, n funcie de
tipul leziuni ligamentare, urmat de
tumefiere local i chiar hemartroz.
Durerea intens n momentul accidentul ui poate s se amelioreze n cteva ore,
bolnavul reuind s-i reia activitatea, uneori persistnd sub forma unei jene funcionale.
n entorsa gleznei prin inversiune
tumefierea i echimoza predomin pe faa
extern a piciorului iar punctele dureroase

4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

se gsesc la palpare n dreptul articulaiei


tibio- fibulare, pe marginea anterioar i
la vrful maleolei externe.
Micrile de adducie i inversiune
agraveaz durerea.
n entorsele gleznei prin eversiune
semnele clinice se gsesc pe faa intern,
durerea i tumefierea fiind localizate la
nivelul maleolei tibiale.
Micarea de abducie i eversiune
accentueaz durerea. Cnd micarea de
abducie este violent i rupe ligamentul
deltoid i o dat cu el i ligamentul
tibio-fi-buar anterior rezult o diastaz
tibio-fibu-lar cu subluxaia talusului,
evident pe o imagine radiografic n
poziie forat.
Dac se asociaz i o entors
medio-tarsian, tumefierea i durerea vor fi
localizate pe faa dorsal a piciorului, iar
dac se asociaz i o entors subtalar
semnele clinice sunt situate sub maleola
fibular iar micarea de supinaie a
piciorului este dureroas.
Evoluie
Entorsele uoare i medii se vindec
n 3 sptmni fr sechele ns entorsele
grave cu rupturi sau smulgeri ligamentare
vor conduce adesea la instabilitate articular expunnd la recidive dup traumatisme
minore sau la osteoporoz algic i artroz.
Pentru elucidarea diagnosticului
este necesar o examinare radiologic din
dou poziii (fa i profil) la care se vor
asocia i imaginile n poziia obinut prin
forarea piciorului n varus sau vagus,
meninut astfel ntre doi saci de nisip.

381

Examenul radiografie ne ajut la stabilirea tipului de entors, la diagnosticarea


unor fracturi asociate iar n caz de mrire
a spaiului articular ne va indica existena
unei entorse grave cu diastazis tibio-fibular.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- fracturile malcolare;
- fracturile calcaneuui;
- fracturile bazei metatarsianului V;
- contuziile de glezn.
Tratament
1. -n entorsele uoare stabile cu o
simptomatologie redus se recomand
imobilizare n bandaj elastic sau n fa n
forma de 8" pentru 7-10 zile.
Se
administreaz
medicaie
anti-inflamatorie, antiaigic i pung cu
ghea local.
Infiltraia local cu xilin nu este recomandat dect n scopul examenului clinic
complet i a examenului radiologie n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii
i reluarea activitii sportive, deoarece
agraveaz leziunile.
2. - Informele medii se indic o imo
bilizare mai riguroas cu gelatin zincat
sau n atel gipsat gambiero-plantar 2-3
sptmni.
3. - n entorsele grave cu instabilitate
articular se imobilizeaz n aparat gipsat
gambiero-plantar cu scri de mers 3-4
sptmni n funcie de gravitatea leziunilor
ligamentare.
Dup scoaterea gipsului se ncepe
recuperarea funcional prin micri active,
progresive i balneo-fizioterapie.

382

GHEORGHE TOMQAiA - Traumatologia osteoarticular

4. - In instabilitatea grav se poate


indica i tratament chirurgical cu sutur
ligamentar sau ligamentopastie cu
ten-donul scurtului peronier lateral.
Pentru a preveni dezvoltarea reaciei
inflamatorii nespecifice care las un edem
cronic al gleznei se pot face infiltraii locale cu hidrocortizori n locurile dureroase,
tratament fizioterapie cu ultrascurte, cureni
diadinamici, ionizri.

5. - In entorsele de glezn cu
diasta-zis tibio-fibiilar se indic un
tratament chirurgical prin fixare cu un
urub transpero-neo-tibia! iar a fi permis
mersul pe picioml afectat o perioad de 8
sptmni.
urubul va fi extras la l O sptmni
de la operaie pentru a preveni instalarea
artrozei tibio-fibulare i a redorilor articulare, dup care se va relua tratamentul de
recuperare funcional.

5. POLITRAUMAT1SME
(Capitoi elaborat n colaborare cu Dr. B. Baciu)

Politraumatizatu! este un bolnav afectat de mai multe leziuni traumatice grave


asociate, dinre care cel puin una, dac
este netratat, poate antrena perturbri
vitale care afecteaz viaa bolnavului.
Politraumatizaul sufer cel puin dou
leziuni majore; cranio-cerebral, toracica,
abdominal, periferic, cu risc vital imediat
sau a distan.
Cunotiinele noi acumulate n domeniul fiziopatoiogiei i tratamentului ocului,
abordarea multidisciplinar a bolnavului,
dezvoltarea noilor tehnici de investigaii
(echografie, tomografie computerizat,
rezonana magnetic nuclear) au contribuit n mod semnificativ la ameliorarea
terapiei i mbuntirea prognosticului uni
politraumatizat.
Serviciul de traumatologie al Universitii California stabilete urmtoarele criterii
pentru a ncadra un bolnav n grupa
poli-traumatizaiior:
1. - s sufere traumatisme foarte puternice;
2. - s fie lezate minim dou sisteme;
3. - s aib o fractur instabil a unui os
lung, apelvisului sau coloanei vertebrale;
4. - leziunile s aib un grad de severitate
ridicat.

ETIOLOGIE
Dup unele statistici mai mult de 40%
dintre accidentai sunt politraumatizai cu
predorninen a leziunilor cranio-cerebrale.
Accidentele se pot produce n mprejurri diverse, dar majoritatea sunt cele de
circulaie, indiferent dac pacientul este
pieton sau se afl ntr-un vehicol, conductor auto sau pasager.
Astfel, pietonul prezint n mod particular leziuni ale craniului i gambei,
moto-ciclistul
leziuni
ale
gambei,
genunchiului i coloanei iar conductorii
auto,
leziuni
tora-co-pulmonare,
vertebrale, craniene, fracturi de femur,
bazin etc.
Accidentele de tren sunt de o gravitate deosebit cu distrugeri mari ale segmentelor de membre care impun adeseori
amputaia. Accidentele de munc produse
n urma cderilor de la nlime dau frecvent polifraeturi. Accidentele de min conduc la fracturi de bazin i coloan, iar prbuirile unor galerii produc fracturi ale
membrelor asociate cu zdrobiri.
Politraumatismele pot apare i prin
cderea unui corp contondent asupra organismului cu afecatarea mai multor organe,

384

GHEORGHE TOMOAA-Traumatoiogie osteoarticuiar

prin proiectri nainte n accidente de circulaie, precum i n caz de agresiuni fizice,


la care se asociaz i arsuri.
Factorii lezionali mai pot fi chimici,
termici, mecanici i radioactivi.

MECANISMUL LEZIUNILOR

Poate fi sistematizat n leziuni prin impact direct i leziuni prin impact indirect
cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia
coloanei vertebrale cu leziuni ale mduvei
sau cu leziuni ale cavitilor i cu rupturi
viscerale.
n cadrul accidentelor de circulaie,
cu lovirea trunchiului de volan se ntlnesc
leziuni dominante ale organelor cavitare
din: torace, craniu, bazin, la care se asociaz i leziuni secundare ale membrelor.
Se descriu astfel cteva sindroame
mai importante:
/. - Sindromul tabloului de bord.
Se datorete lovirii puternice a genunchiului
de bordul mainii n accidentele de circulaie. Leziunile sunt ntlnite la nivelul membrului inferior i constau n:
- fracturi de rotul;
- fracturi supracondiliene i intercondiliene
de femur;
- fractur diafizar de femur;
- fractur de col femural;
- luxaii de old asociate cu fracturi ale cotilului;

2. - Sindromul de proiecie nainte.


Afecteaz cu predilecie persoanele aflate
n autovehicul i se soldeaz cu un traumatism cranio-facial ce intereseaz faa i
maxilarul.
3. - Sindromul volanului. Datorit
proieciei trunchiului ctre volan, se nso
ete de leziuni toraco-abdominale
4. - Sindromul de ejece (expul
zare) din vehicul. Poate fi limitat de cen
tura de siguran i d mai frecvent leziuni
cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale.
5. - Leziuni ale motociclitilor i
biciclitttor. Sunt soldate mai ales cu afeciuni cranio-cerebrale, ale coloanei vertebrale i ale feei asociate cu fracturi ale
membrelor. Specific este fractura de
clavicul i luxaia acromio-clavicular
6.- Leziunile pietonilor. Sunt asociate cu fracturi deschise ale gambei precum i cu traumatisme cranio-cerebrale.

FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMELOR

Politraumatizatul se caracterizeaz
prin prezena strii de oc, care este un
sindrom fiziopatologic sever determinat de
reacia ntregului organism la aciunea
brusc i violent a unui excitant neobinuit.
Cnd agresiunea este uoar
homeo-stazia general este asigurat prin
intervenia

5. POLITRAUMATISME

mecanismelor compensatorii (nervoase,


endocrinovegetative, circulatorii, respiratorii, hepatorenale i metabolice) iar ocul
este compensat.
Cnd agresiunea este violent se produce o reacie adaptativ intens prin
"compensare" disarmonic care dac se
prelungete devine nociv i se instaleaz
ocul decompensat.
Elementul fziopatologic esenial este
hipoxia tisular consecutiv hipoperfuziei.
Poiitraumatizaii asociaz la ocul hemoragie distruciile tisulare extinse i
reacia posttraumatic sistemic, astfel c
alterrile hemodinamice i pulmonare sunt
mult mai pronunate dect n ocul hemoragie pur.
Reacia primar este produs de stimularea presoceptoriior din sinusul
caroti-dian, arcul aortic i vasele
splahnice i a receptorilor din atriul drept.
Semnalele sunt transmise Ia scoara
cerebral, la centrii diencefalici care
declaneaz
rspunsul
simpato-adrenergic urmat de rspunsul
neuro-endocrin.
Rezultatul va fi:
1. - Constricia arteriolar periferic (tegu
ment, muchi, rinichi, splahnic) cu "cen
tralizarea circulaiei" spre cord i creier;
2. - Creterea frecvenei i contractilitii
cordului;
3. - Contracia vaselor de capacitate;
4. - Stimularea medulosuprarenalei cu
eliberarea de adrenalin;
5. - Activarea sistemului renin/angiotensin.

385

Scopul acestei prime faze este asigurarea volumului circulant pentru organele
vitale.
Ai doilea sistem presor este reprezentat de renin care genereaz
angioten-sina
i
transformat
n
angiotensina II.
Aceasta crete tonusul arteriolar n
patul rnezenteric. crete eliberarea de
cate-colamine din medulosuprarenal,
crete eliberarea de aldosteron din
cortexul suprarenal, producnd retenia
de Na i ap.
Al treilea sistem vasopresor este
reprezentat de eliberarea de vasopresina
din hipofiza posterioar (prin stimularea
receptorilor de ntindere din cord).
Ea crete rezistena vascular n teritoriul splahnic. Vasoconstruciaprecapilar
duce Ia scderea presiunii hidrostatice
capilare favoriznd transferul de lichide din
interstiiu n vase.
Procesele metabolice (glicogenoliza)
vor elibera glucoza i ali produi de
glicoliz n compartimentul interstiial
crescnd volumul i presiunea la acest nivel
prin atragerea apei celulare.
Presiunea interstiial crescut contribuie
Ia
restabilirea
volumului
intravascu-lar. Acest mecanism de
umplere transca-pilar este un mecanism
compensator important n faza iniial a
ocului.
n faza urmtoare, organismul ncearc s compenseze prin mecanisme
exclusiv endocrine cu desfurare lent i
prelungit. Este faza ACTH-cortizolic i
de aciune a hormonilor tiroidieni i
retro-hipofizari. Declanarea reaciei este
datorat creterii osmolaritii prin
retenia de Na. Se produc pe cale
hipotalamo-hipo-

386

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuar

fzar eliberarea de DH care acioneaz


pe tubul contor dista pentru refacerea
lichidului extracelular. Se stimuleaz pe de
alt parte secreia de ACTH care stimuleaz
corticosuprarenala cu creterea secreiei de
cortizol care reine Na i apa i reface
rezervele glucidice prin gluconeogenez pe
seama proteinelor.
Dac hipovolemia persist este diminuat transportul de oxigen la esuturi, care
ia nceput este compensat prin creterea
extraciei de O2 dar devine rapid insuficient
i se instaleaz hipoxia tisular asociat cu
acidoza laciic i scderea depozitelor de
fosfat macroergic
Hipoxia i acidoza produc perturbri
grave ale activitii celulare i ale pereilor
vasculari. Acumularea de metaboiii scade
rspunsul microcirculaiei la catecoiomme
i progresiv sfincterele precapilare,
metar-teriolele i arteriolele se deschid
rezultnd un pat vascular imens care preia
sngele i accentueaz hipovolemia.
Venele sunt mai rezistente la hipoxie
i rmn mai mult timp contractate, astfel
c ntoarcerera venoas scade i debitul
cardiac se reduce i mai mult.
Politraumatismele induc un sindrom
de rspuns inflamator al ntregului organism iniiat prin:
1. - Sindromul de
ischemie/
reperfuzie (I/R) indus prin hemoragie;
2. - Procesele de refacere tisular
induse prin fracturi sau contuzii.
O reea complicat de interaciuni celulare i de mediatori influeneaz sindromul
inflamator al ntregului organism pentru a
induce procesele de vindecare.

In unele cazuri de traumatisme severe, procesul inflamator devine


necon-trolabil i distruge esuturi vitale
care nu erau afectate iniial ("faliment
organic la distan").
Rspunsul inflamator n 3 nivele" de aciune a mediatorilor
S-a propus "modelu! n 3 nivele" de
aciune a mediatorilor pentru a aborda
modificrile biochimice i imunologice
asociate leziunilor traumatice.
Nivelul l, - cuprinde alterrile celulare induse prin leziunile hipoxice i prin
aciunea direct a mediatorilor asupra
receptorilor sau structurilor membranare.
Nivelul 2, - descrie modificrile la
nivel de organ.
Nivelul 3. - reprezint tulburrile ia
nivelul ntregului organism. Traumatismele
tisulare (fracturi, contuzii, leziuni de pri
moi) hipovolemia i durerea induc cascade
inflamatorii majore care conduc la disfuncii
secundare celulare.
Oxiradicalii, mediatorii eliberai i
leziunile membranei endoteliale determin
interaciuni ntre leucociete i endotelii i
activeaz: sistemul complement, de coagulare, kalikreinic i bradikininic. Aceti mediatori au un impact major asupra interaciunilor celulare dintre: trombocii, leucocite
i celule endoteliale. Aceste procese membranare plus aciunea hidrolitic a
fosfoli-pazei A2 (PLA2) determin
apariia de mediatori lipidici foarte activi:
a. -factorul activator placheta" (PAF);
b. - pmstaglandinele (PGE2);
c. - leucotrienele (tromboxamil E2)- care

5. POLITRAUMATISME

iniiaz recrutarea i meninerea local a


celulelor inflamatorii.
PLA2 crete dup traumatisme si se
coreleaz bine cu complicaiile pulmonare.
PAF eliberat de celulele endoteliale ca
rspuns la histamine, trombin, leucotriene
etc., este elementul reglator major al procesului de aderare al polimorfonuclearelor
(PNN).
Factorii complementului (C3a, C5a)
sunt activai prin leziunile endoteliale i prin
microorganismele care invadeaz organismul sau componente ale peretelui celular.
Un efect protector s-a obinut prin supresia
activitii complementului prin anticorpi
monoclonali anti C5a. dar numai pe modele experimentale.
.PMVsunt activate i ader ia celulele
endoteliale i elibereaz produi puternici:
oxiradicali, enzime proteolitice (elastaz,
catepsin, cadagenaz i mieoproxidaz)
care pot ataca orice structur biologic.
Studiile experimentale pe om au demonstrat c activarea masiv a PMN cauzeaz:
a. - modificri morfologice mernbranare;
b. - complicaii organice secundare.
Conceptul "I/R injury" ca parte integrant a rspunsului imun precoce explic
leziunile oxidante i efectele antioxidanilor
mpotriva distrugerilor raembranare i
tulburrilor de permeabilitate. O serie de
compui ca: tumor necrosis factor (TNF),
endotoxine, oxidoradicali, mediatori lipidici
sunt implicai n reglarea proceselor de
adeziune, iar modularea lor poate servi
scopurilor terapeutice.

387

Interaciunea dintre granulocite i


en-dotelii are mai multe etape:
/. - stimularea receptorilor "selectin" (P-selectin i E-selectin) permite contactul intercelular cu receptorii glucidici de
pe suprafaa granulocitelor.
2. - schimbul de semnale
interce-tulai'e ntre celulele endoteiale i
granulocite sub aciunea PAF i a
citokmelor (TNF-, L-1, IL-8) determin
schimbarea statusului de activare.
Dup reorientarea receptorilor la ambele celule, are loc adeziunea formal ntre
ele. n absena factorilor plasmatici protectori
(antiproteaze,
antioxidani)
granulo-citele activate lezeaz endoteliul
micro-vascular prin oxidoradicali i
proteaze. Granulocitele activate migreaz
n esuturile din jur.
Proecesele reparatorii de vindecare a
plgilor, determin recrutarea de PMN,
monocite, macrofage pentru repararea
leziunilor.
Pentru ndeplinirea funcei lor, elibereaz secvenial TNF, TGF i factori de
cretere:
1. - factorul de cretere a fibroblatilor
(FGF);
2. - factorul de cretere epidermic (EGF);
3. - factori de cretere derivai din trombocite (PDGF) dirijai pentru a contribui la
formarea noii matrici extraceluare, la
angiogeneza i la formarea unei noi generaii
tisulare.
La politraumatizai efectul activrii
macrofagelor nu se limiteaz la leziunile
locale, cci mediatorii invadeaz circulaia
sistemic i infiieneaz aprarea imun,

388

GHEORGHE TOMOAA - Traumatologie osteoarticular

microcirculaia i metabolismul organelor


Ia distan, producnd generalizarea
rspunsului imfamator.
Prezena mediatorilor n circulaia
sis-temic
determin
implicarea
celulelor imunocompetente cum sunt
limfocitele T, monocitele i granuiocitee.
Detenninarea mediatorilor imflamatori
n circulaia sistemic prezint singura
modalitate de a detecta i cuantifica desfurarea procesului imflamator la pacieni.
Leziunile organice secundare se produc cel mai frecvent la nivelul plmnilor,
rinichi, ficat, creier i intestin.
Intestinul este susceptibil la modificri
ale permeabilitii, datorit leziunilor
endoteliale, iar endotoxinele i exotoxinele
bacteriene au fost propuse ca mecanisme
de inducie a dishomeostaziei imunlogice.
La poli traumatizai rolul lor rmne
controversat deoarece nu s-au nregistrat
creteri semnificative.
Disfuncia pulmonar este prima
leziune organic manifestat clinic i evolueaz paralel cu eliberarea de mediatori
secundari (leucotrienele, prostaglandinele).
Citokinele sunt hormoni peptidici,
eliberai de macrofage i monocite cu efect
sistemic.
Exist un echilibru ntre macanisme'le
proinflamatorii (IL-1, 1L-6, IL-8, TNF) i
mecanismele antiimflamatorii (IL-4, L-10,
L-13, TGF ) i orice dezechilibru creaz
o hiperimflamaie n faz precoce dup
traumatism sau imunosupresie n fazele
tardive.
Se pare c IL-6 este un marker foarte
sensibil al gradului leziunilor tisulare, cu

creteri mari n ziua traumatismului i care


scad n urmtoarele trei zile i cresc din
nou dac apare un eveniment secundar.
Exist o corelaie cu creterea proteinei
C-reactive, un marker uor de evaluat n
procesele inflamatorii.
S-a demonstrat c traumatismele inhib funciile lmfecitelor T i B sub infuena
anumitor citokine. Un mediator potenial
a! imunosupresiei este PGE2. apoi 11-2,11-4
i L-10.
Evaluarea mediatorilor imflamatori
sau a receptorilor solubili de adeziune
poate fi efectuat prin testele ELISA sau
prin alte teste imunologice n plasm, ser
sau alte fluide,
La politraumatizai s-au fcut foarte
puine studii n legtur direct cu
cito-kinele.
n concluzie datele clinice i experimentale indic rolul important al mediatorilor
imflamatori,
aprui
dup
politrau-matisme, n procesele de
vindecare i n dezvoltarea disfunciilor
organice multiple.

FORME ANATOMO-CLIN1CE
ALE POLiTRAUMATISMELOR
n cadrul politraumatismelor se pot
ntlni mai multe asociaii lezionale dintre
care amintim cteva:
1. - Politraumatisme cu dominant craniospinal;
2. - Politraumatisme cu dominant toracic;
3. - Politraumatisme cu dominant abdomi
nal;

5. PQL1TRAUMATISME

4. - Leziuni dominante ale membrelor. Se


pot asocia cu ocul traumatic sau cu un
sindrom de strivire;
5. -Poiitraumatisme cu dominant hemo-

TRATAMENTUL
POLITRAUMATISMELOR
/. - Primul ajutor la locul accidentului const n:
- Degajarea victimei.
- Acordarea msurilor de resuscitare
cardio-respiratorie.
Acordarea primului ajutor este preferabil s fie fcut de o persoan calificat
sau de o echip specalizat, avnd n vedere gravitatea leziunilor i consecinele funcionale ale acestora.
Degajarea victimei trebuie fcut prin
manevre uoare, fr agitaie, evitnd flexia
coloanei cervicale i dorso-lombare.
In continuare orice manevr de salvare trebuie s se fac n sensul traciunii
axiale, pentru asigurarea capului, gtului i
trunchiului.
Se va avea n grij meninerea unei
bune ventilaii pulmonare i nlturarea
pericolului anoxiei prin degajarea cilor
aeriene superioare, respiraie asistat i
dac este posibil administrare de oxigen.
Se va asigura de urgen hemostaz
provizorie prin compresiune direct sau
prin pansament compresiv, evitndu-se
garoul pe ct se poate i dac este necesar, se va nota ora.

389

//. - Transportul bolnavului


ntr-un serviciu de specialitate
Dup pansamentul plgilor i imobilizarea provizorie a fracturilor accidentatul
va fi transportat n decubit lateral dac i-a
pierdut cunotiina, sau n decubit dorsal
dac prezint numai fracturi ale membrelor,
spre un centru specializat ct mai apropiat.
n unele situaii se vor lua msuri de
deocare n timpul transportului prin supravegherea pulsului, a respiraiei, coloraiei tegumentelor, aspectului pupilelor i hemostaz.
III. -Tratamentul ntr-un centru
specializat,
1. ~ In faza imediat echipa de aneste
zie i terapie intensiv va lua primele msuri
de reanimare; determinarea grupului san
guin etc;
2. - Echipa de gard va face un bilan
rapid i complet, clinic i radiografie fr
a neglija leziunile minore;
3.-In continuare cu politraumatizatul
pe masa de operaie se va pune problema
indicaiilor terapeutice i este firesc ca n
aceast ierarhie sa primeze terapeutica
leziunilor care amenin viaa;
n aceast ordine se desprind msurile
terapeutice de prim urgen cum ar fi:

- efectuarea hernostazei;
- traheostomia;
- imobilizarea provizorie a unui focar de
fractur.
Concomitent sau succesiv se vor lua
msuri terapeutice de urgena a Il-a cum
ar fi:
- fixarea unui volet costal;
- evacuarea unui hematom extradural;

390

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

- fixarea unei fracturi;


- reducerea unei luxai i;
- laparotomie exploratorie;
- sondaj vezical etc.

1. - Etapa nti - de reanimare respiratorie i circulatorie urmrete:


- Restabilirea respiraiei normae prin
metoda asistat, oxigenoterapie, aspiraie
bronic sau chiar traheostomie.
- Funcia venoas i instalarea unei
perfuzii cu soluii macromolecuare i
snge.
- Meninerea unei tensiuni arteriale i
presiuni venoase centrale concomitent cu
o hemostaz de bun calitate prin ligaturi
vasculare.
- Se va instala un cateter pentru apre
cierea diurezei i se va face tratamentul
plgilor, reducerea luxaiilor si tratamentul
ortopedic al fracturilor.
- Aceast prim etap de restabilire
a funciei respiratorii, de depistare a unei
hemoragii prin puncia abdominal, pleural, de aplicare a primei perfuzii, de
evaluare a leziunilor cranio-cerebrale, de
efectuare a intervenii! or de prim urgen
nu trebuie s ia unei echipe de gard antre
nat mai mult de 45 de minute.
- in cazul unui politraumatizat cu
leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui
transferat ntr-un serviciu de neurochirugie
pentru continuarea tratamentului.
- Dac este necesar intervenia chi
rurgical, va fi realizat numai dup deocare n serviciul de terapie intensiv.

- Nu se pot depista totdeauna toate


asocierile lezionale i nici acelea care ar
putea agrava starea bolnavului.
- Este dificil s afirmm c n aceast
prim perioad un traumatism cranian
poate s primeze asupra acelui toracic sau
abdominal sau c o insuficien respiratorie
este mai urgent dect o hemoragie de
intensitate mare.
De aceea tratamentul trebuie adaptat
cazului ntr-o munc n echip iar bolnavul
trebuie s rmn tot timpul n terapie
intensiv sau n sala de operaie.
Leziunile scheletice nu pun n joc
prognosticul vital dar nu trebuie neglijat nici
faptul c fracturile i luxaiile sunt elemente
de agravare a strii de oc.

2, - Etapa a doua - de stabilizare


i reevaluare a leziunilor
- Se desfoar n primele 3-5 zile
dup accident i este dominat de ocul
traumatic i de leziunile traumatice care-1
agraveaz.
- Bolnavul prezint simptomatologia
specific aparatului afectat.
- Aceasta este i ea o faz a urgenelor
terapeutice n care stabilirea unui bilan
leziona i indicaia operatorie nu sunt sim
ple.
- Echipa medical dispune n acest
moment de datele examenelor fizice, radiologice, i rezultatele examenelor biologice.
- i aici problema prioritii indicaiilor
terapeutice se va avea n vedere, ns tre
buie s primeze leziunile care amenin
viaa, n primul rnd msurile de deocare.

5. POL1TRAUMATISME

3. - Etapa a treia - de tratament


de specialitate:
- Se desfoar n ziele 5-15 de la
accident.
- Ierarhizarea leziunilor chirurgicale:
se va da prioritate operaiilor planificate
care permit stabilirea unui bilan general i
adaptarea de msuri specifice.
- Prima categorie n cadrul politraumatismelor este reprezentat de fracturile
membrelor i leziunilor asociate: cranio-cerebrale, vertebrale, toracale, abdominale,
vasculo-nervoase, fracturi de bazin i com
binaii ale acestora.
- A doua categorie este reprezentat
depoiifracturai.
4. - Etapa a patra - de recuperare
- ncepe dup a 15-a zi, cnd pacien
tul trece din secia de terapie intensiv n
secia clinic corespunztoare afeciunilor
predominente,
- Operaii reconstructive (grefe osoa
se, plastii tegumentare etc).
- Se renun la respiraia asistat pa
cientul fiind compfet restabilizat hemodinamic.
a. - Politraumatizati cu leziuni predominent cranio-cerebrale. Se va trata
cu precdere ocul, apoi afeciunea cranio-cerebral iar fracturile membrelor vor
fi imobilizate provizoriu.
b. - Politraumatizati cu leziuni
predominent tor aco-p uimo nare. Dac
exist un politraumatizat cu dominanta
leziunilor toraco-pulmonare, cu volet cos
tal sau hernopneumotorace i insuficien
respiratorie acut, se va avea n vedere tra-

391

tamentul acestora prin traheostomie i


ventilaie automat, dup care se va imobiliza voletul toracic i apoi se vor trata fracturile membrelor.
c. - Politraumatizati cu leziuni pre
dominent abdominale. La politraumatizai cu predominena leziunilor abdomi
nale, se va indica aparotomia exploratorie
dup care se vor trata fracturile membrelor.
Hematoamele retroperitoneale, datorit ocului hemoragie, pot complica leziunile abdominale. De aceea, n cazul n care
starea bolnavului se agraveaz este indicat
aparotomia exploratorie n vederea restabilirii hemostazei.
Dac se complic cu leziuni viscerale,
de vezic, de uretr, se recomand o investigare atent i tratament n serviciul de
urologie.
d. ~ Politraumatizati cu leziuni predominent la nivelul coloanei vertebrale.
La politraumatizaii cu leziuni dominante
vertebro-medulare, terapeutica leziunilor
coloanei este dominat de noiunea de
stabilitate sau instabilitate.
La nivelul coloanei cervicale
fractu-ra-luxaie este regul, n aceste
cazuri
primeaz
corectarea
deplasrilor
sau
prevenirea
agravrilor prin traciunea continu cu
potcoava Cnitchfeld pentru a evita
tetraplegia.
Fracturile de coloan lombar sunt
mai puin instabile, pe primul loc
situn-du-se
tratamentul
fracturilor
membrelor; dac exist fracturi instabile
de coloan dorso-lombar. trebuie
imobilizate, cel mai simplu n decubit
dorsal. Corsetele gipsate sunt mai rar
indicate.

392

GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuar

e. - Poitraumatizai cu leziuni
dominante
ale
membrelor
i
polifractu-rai. n majoritatea cazurilor
accidentatul prezint dou sau mai multe
fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe plan
secundar fracturile oaselor scurte ia care
se pot asocia i diferite dezechilibre de
natur funcional a unor sisteme sau
organe.
n aceast eventualitate, pe primul
pian se situeaz msurile de deocare sau
reanimare, dar n paralel se impune i
formularea unui program terapeutic pentru
leziunile scheletului.
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor ntr-o singur edin operatorie
reprezint fr ndoial soluionarea optim
a problemelor clinice i de recuperare.
Actul chirurgical se bazeaz pe realizarea unor fixri intrameculare care s permit reducerea timpului de imobilizare i
reluarea rapid a micrilor, n fracturile
nchise, n alegerea procedeului de tratament vom ine seama de localizarea fracturii, forma acesteia i starea bolnavului.
Tratamentul conservator i pstreaz
valoarea n fracturile care se consolideaz
ntr-un timp scurt i care nu ridic probleme particulare (clavicula, scapula, oasele
carpului etc).
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor osoase trebuie aplicat pe ct posibil
ntr-o singur edin operatorie. Intervenia
poate fi efectuat de o singur echip dar
dac sunt mai multe membre afectate se
poate lucra n 2 sau 3 echipe chirurgicale.
Tratamentul leziunilor membrelor nu
urmeaz n mod riguros indicaiile de
tratament obinuit.

Fracturile de clavicul pot fi tratate


ortopedic ia fel ca i fracturile scapulei i
ale colului humeral chirurgical fr deplasare.
Fracturile de col hurneral chirurgical
cu deplasare necesit reducere chirurgical
i fixare cu broe Kirschner, uruburi,
plac n ,,T".
n fracturile diafizei numerale este
necesar o fixare ferm mai ales dac se
asociaz i fracturi ale oaselor antebraului.
Se prefer plcile cu compresiune sau tijele
intramedulare Ender.
Fracturile oaselor minii i pumnului
pot fi tratate conservativ dar dac sunt mai
multe raetacarpiene sau falange fracturate
este mai bine s fie practicat osteosinteza.
Asocierea fracturilor membrelor cu
fracturile de bazin, chiar i n absena
leziunilor viscerale, constituie un factor de
gravitate datorat hemoragiei care poate
agrava ocul traumatic.
n caz de fracturi ale cotiluiui nsoite
de luxaia capului femural trebuie s se asigure reducerea luxaiei i traciunea continu.
Fracturile
colului
femural,
trohante-riene, de diafiz femural i
fracturile supracondiliene au indicaie de
tratament chirurgical imediat.
Fracturile tibiei ca i fracturile
maleo-lare implic un tratament chirugical
imediat mai ales dac sunt instabile sau
asociate cu alte fracturi.
Fracturile etajate, bifocale ale diafizei
femurului i tibiei vor fi fixate cu focar nchis cu ajutorul tijelor Kuntscher i Ender.

5. POLITRAUMATISME

n fracturi asociate ale membrului superior i inferior se va urmri fixarea ct


mai bun a fracturilor pentru ca recuperarea
funcional s fie ct mai rapid.
Dac exist o leziune osoas asociat
cu una vascular se vor trata concomitent,
prin refacerea trunchiului arterial afectat
prin sutur tennmo-terminal sau plastic cu
grefa, iar n caz de afectare a unor vase
rnici se va face ligarura acestora. Atenie
deosebit trebuie acordat i refacerii
trunchiului venos principal.
Leziunea osoas va fi tratat prin
osteosinlez pentru ca fragmentele fracturate s nu pericliteze suturile vasculare.
Dac sunt asociate i leziuni nervoase primeaz reducerea i fixarea fracturii urmat
secundar de refacerea nervului afectat.
n fracturile deschise care ridic probleme deosebite se va ncerca rezolvarea
i or imediat dup reanimarea
car-dio-respiratorie. n fractura deschis
de tip i i II se va practica stabilizarea
focarului de fractur prin osteosintez,
aceasta fiind important pentru refacerea
corect a osului i pentru prevenirea
infeciei.
n fracturile deschise de tip III
fixa-torul extern constituie metoda de
fixare cea

393

mai bun. El permite rezolvarea n acelai


timp a problemelor osoase, cutanate i
infecioase.
In cazul zdrobirilor de membre,, se
va face fie ampulaia, fie reirnplantarea
acestora, n funcie de distincia tisular i
segmentele devitalizate. Succesul unei
reimplantri necesit o echip speciallizat
cu instrumentar de microchirurgie i microscop operator.
Segmentele de reimplantat vor fi
transportate n pansamente umede cu ser
fiziologic, ntr-o pung steril de plastic
introdus n a doua pung ce conine
cuburi e ghea i ap. Se obine astfel o
scdere a temperaturii membrului amputat
la - 4C, iar operaia poate fi ntrziat
cteva ore.
In cazul combinaiilor multilezionale
ale politraumatizatului ierarhizarea n
prioritatea tratamentului nu poate fi stabilit
cu precizie, n aceste cazuri primeaz
salvarea vieii, urmat n funcie de situaie
de o resuscitare cardio-respiratorie,
traheo-stomie, laparotomic etc. Dup
aceea urmeaz rezolvarea leziunilor
membrelor de ctre o echip antrenat
pentru tratamentul fracturilor.