Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
TRAUMATOLOGIE
OSTEOARTICULARA
Cuprins
Prefa .....................................................................................................
7
Introducere................................................................................................
9
Generaliti. Istoric ....................................................................................
12
1. Bazele anatomo-fiziologice ale sistemului osos ....................................
21
1.1. A natomia i fiziologia sistemului osos .....................................
1.1.1. Structura sistemului osos .............................................
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului .....................................
1.2. Consolidarea fracturilor ..................................................
21
22
25
28
nt/rcuc
147
148
153
153
156
157
157
164
765
168
168
777
174
194
209
209
209
209
209
222
230
245
254
258
258
260
260
i/r"?
..................... , ^\ j^
273
273
281
284
284
257
295
295
INTRODUCERE
295
295
296
296
297
299
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS
22
1.1.1, STRUCTURA
SISTEMULUI OSOS
glucoaminoglicani
(sruri
de
mucopoli-zaharide sub form
de
condroitin sulfai i cheratin fosfai)
combinai cu mucopro-teine.
Srurile minerale coninute n os sunt
n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel
mai important este fosfatul tricalcic hidratat
sub forma cristalelor hexagonale de
hidroxiapatit Ca10 (PO4)6 (OH)2 aderente de
fibrele de colagen. Exist i procente
reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de
calciu, sodiu i altele.
Osul proaspt conine 50% sruri
minerale, 25% substane proteice i
10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri
minerale.
Structura mineral a osului i confer rezisten i soliditate fiind asemnat
cu un beton armat viu", n plus conine i
ioni de Cat2 pentru homeostazia organismului.
^
23
' Ml
-t>l
Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu Anatomia funcional a aparatului locomotor
24
25
1.1.2. PROCESELE
FIZIOLOGICE ALE OSULUI
26
27
28
OSTEOBLASTE
,
OSTEOCLASTE
CELULELE
SUPRAFAA
OSTEOCONDUCTIV '
OSTEOPROGENITOARE
FACTOR
INDUCTIV
distinct. Funcia ei este s activeze celulele periostale i osteocitele pentru procesele reparatorii osoase.
3. Osteoconducfia care determin
stabilirea unui mediu corespunztor pe care
celulele osteoprogenitoare activate pot produce os.
Osteoconducia faciliteaz producia
osoas i structurarea tridimensional a
acestuia i contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative.
Schematiznd, regenerarea osoas
necesit un stimul i o suprafa unde celulele osteoprogenitoare pot crea o mas
osoas (fig. 8).
Consolidarea fracturilor se realizeaz
printr-o formaiune denumit calus care
etimologic provine de la latinescul callum"
care nseamn ngroare. Formarea
cluului este un proces complex vascular, histochimic i biochimic care reface
continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o capacitate total de vindecare dup un traumatism printr-o regenerare complet i nu
prin producerea unei cicatrici, dei rspunsul biologic al osului fracturat poate fi
modificat prin metoda de tratament.
Consolidarea fracturii implic n linii
generale un proces obinuit de cicatrizare
conjunctiv i n particular sinteza unui
proces
de
osificare
encodral
interfrag-metar.
Vindecarea fracturii se produce n
ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste
29
30
Cartilaj
Endost
:|
Oseoblat
Hematc
Hemator
n
organizat
niaz formarea cluului moale, concentraia oxigenului rmne sczut i pJ i -u! acid.
Celularitatea intensa a cluului moale depete cu mult aportul suplimentar
de oxigen datorat angiogenezei. Dac
aportul sanguin suplimentar realizat prin
proliferarea vascular este perturbat n
cursul vindecrii fracturii, rspunsul
rege-nerativ este slab. mpiedicnd
repararea osoas normal.
Clinic, cluul moale este marcat
printr-o reducere semnificativ a durerii i
tumefieri, iar micrile fragmentelor fracturate nceteaz.
31
6. Remodelarca osoas
Ultimul stadiu al vindecrii fracturii
este remodelarea care ncepe la aproximativ ase sptmni de la fractur i poate
dura sptmni sau luni pn ce procesul
este complet. In cursul acestui stadiu
cluul dur abundent (cluul n punte extern i cluul medular) este uor remodelat
din lamele osoase neregulate n lamele
osoase regulate (fie. 12). In timpul remo-
32
Osteoid Lamel
de os nou
' ' " " ' " ' ..- " > -""**'" : -"
33
Osteoblati
'*3
34
35
36
37
38
IH
'CI
f
41
42
43
44
45
46
v i,
\ <
f
SI
U
i
4?
I /*'
s
f f li'
e
Fig. 39
Fig. 40
48
3, FRACTURI
3.1. ETOPTOGENIE
In aceasta ultim situaie fractura rezult dup un traumatism de mic intensitate i este nsoit de o simptomatologie
mai puin zgomotoas.
De aceea este important s a\em n
vedere terenul pe care s-a produs fractura
pentru a evita numeroasele dezamgiri n
ceea ce privete tratamentul i prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calitii structurii osoase putem vorbi de fracturi ale
oaselor sntoase i fracturi ale oaselor
bolnave denumite impropriu i fracturi
patologice (fig. 44).
50
51
3, FRACTUR!
'fia
52
53
3. FRACTURI
3. 2. MECANISM DE PRODUCERE
Dup modul de producere deosebim
dou tipuri de fracturi: fracturi produse prin
traumatism direct i fracturi produse prin
traumatism indirect. La acestea se adaug
i fracturile de stres" sau de oboseal care
se produc pe un os a crui rezisten cedeaz dac este supus unui efort susinut (ex:
fractura de col de metatarsieni care apare
la ostai mai puin antrenai n timpul unui
mar ndelungat).
54
TIIii
l
1
3. FRACTURI
55
61
3, FRACTURI
57
58
fig, 67 Fractur
3. FRACTUR
59
m
-li
i1
t
fi* ja'
60
f, - Deplasarea complex care rezult prin asocierea diverselor tipuri enumerate mai sus. Cele mai grave deplasri sunt
decalajul i angularea.
Prin aciunea agentului traumatic, prile moi din junii fracturii pot fi lezate n
grade variate ceea ce va influenta foarte
mult tratamentul i consolidarea lor. Astfel
tegumentele pot fi nepate, secionate,
contuzionate de un fragment osos ascuit.
Alteori tegumentele pot fi necrozate
de un fragment osos proeminent care nu a
fost redus n timp util. Muchii din vecintate pot fi i ei contuzionai. deirai sau
rupi fie prin aciunea agentului traumatic
ii e prin aciunea fragmentelor osoase deplasate.
Periostul este de obicei rupt. decolat,
interpus ntre fragmentele osoase, fapt care
mpiedic reducerea i duce la ntrzieri
n consolidare.
Vasele din apropiere pot ii i ele nepate, contuzionate sau secionate conducnd !a formarea unor beinatoame JocaJe
sau chiar hemoragii grave n situaia cnd
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot ti i ei contuzionai. nepai sau secionai cu instalarea
unor fenomene nervoase distale (parestezii.
paralizii). Leziunile vasculare i nervoase
sunt oricnd posibile, de aceea este necesar o cercetare amnunit distal de fractur a tegumentelor prin aprecierea temperaturii locale, a pulsului periferic, precum
i aprecierea motilitii i apariia
pareste-ziilor.
Arucuiauie din vecintate pot fi t eJe
lezate prin ptrunderea traiectului de (rac-
3, FRACTURI
tur in interiorul lor si prin apariia unor
revrsate articulare masive, (fig. 77).
in sfrit, a politraumati>:a.p pot apare
i leziuni viscerale multiple care complica
tratamentul i mpiedica consolidarea.
Clasificarea AO
Asociaia pentru studiu! osteosintezei
(AO/AS1F) de la Berna a propus nc din
1%2 o clasificare codificat a fracturilor
introdus de coaia elveian de ortopedie
a hai MlUler.
Clasificarea tuturor fracturilor conform unui limbai comun este indispensabila
pentru a putea alege si evaiua di feri iei e
tralamenic disponibile. Conform acestei
clasificri fracturile sunt ciicSietate dup un
cod n prealabil stabilit n funcie de segmentul afectai, tipul de fractura i nivelul
de locah/are pe osul respectiv. O documentaie adecvata n acest ea/ arat nu
nu-rnai caracteristicile fracturilor prin
radiografiile de fa i p;ijfi! dar sa
gravitatea acestora, adic complexitatea
problemelor terapeutice precum i
complicaiile posibile, prognosticul i
chiar riscurile invaliditii permanente.
Codul ales trebuie s fie simplu, uoi
de manevrat, stabilind n mod automat o
gradaie a dificultilor terapeutice.
Cocii-licrea numeric adoptat este
apreciata cu ajutorul a doua ciirc pentru
localizarea fracturii urmat de o liter i
nc dou cifre pentru precizarea
diagnosticului,
Prima cifr reprezint localizarea
Jracturii
la
nivelul
scheletului,
[-iccareseg-racn: a primit un numr Astfel
bratui esc
61
62
112-
,2]
/ 22 i
/ 32 (
42
\m
B
J
43-
A1 A2
B1
B2
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B
dupAO.
Dup Muller, Nazarian, Koch Classification AO des fractures
<30
3. FRACTURI
3. FRACTURi
63
Grupa C (fig. 83) este descris astfel: CI- fractur cominutiv complex
spiroid. C2- fracturi complexe bifocale
i C3- fracturi complexe cominutive
nespi-roide. Exist i o grup D de fracturi
necia-sificabile.
La rndul lor aceste subgrupe, pentru
a li se preciza localizarea la diferite nivele
ale diafizei sunt numerotate din nou cu nc
3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile n
treimea proxima a diafizei, cifra 2 pentru
fracturile n treimea medie a diafizei, cifra
3 pentru fracturile n treimea distal a
diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
De exemplu, o fractur simpl spiroid n treimea medie a diafizei hu~
merale este numerotat astfel: .2.A..2.
Exemplele pot continua, ns numrul
mare a acestora face mai greu de memorat
aceast clasificare, fiind necesar o apreciere corect a fracturilor i evidena lor
pe calculator.
Aceast clasificare a lui Miiller cunoscut sub numele de clasificarea AO s-a impus n toat lumea, majoritatea serviciilor
adoptnd-o i efectund studii riguros concepute.
64
A1
n
A3
Ci
l
Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B n
funcie de nivelul de localizare diafizar
Dup Muiler, Nazarian, Koch Classification AO des fractures
3, FRACTURI
65
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt nsoite de dou mari
categorii de simptome: simptome de ordin
general i simptome i semne de ordin local. Simptomatologia unei fracturi variaz
n funcie de intensitatea agentului traumatic, a mecanismului de aciune i a tipului
de leziune produs.
/. - Simptomele i semnele de
probabilitate sunt deosebit de importante
i trebuie cercetate cu atenie.
Ele cuprind simptome locale subiective (durerea i impotena funcional) i
semne locale obiective (deformarea regiunii, impotena funcional, scurtarea regiunii, flictenele i echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simptom al unei fracturi, vie, intens cu localizare n punct fix i exacerbat prin mobilizarea fragmentelor. Poate lipsi n cazul
unor fracturi instalate pe oase patologice
(ex: metastazele osoase).
In timp durerea diminua n gravitate
persistnd un fond dureros continuu de
mai mica intensitate. Durerea se accentueaz la tentativele de mobilizare activ i
pasiv i se calmeaz n repaus absolut
prin imobilizare.
Uneori durerea este deosebit de intens i localizat pe traiectul unui trunchi
nervos care poate fi cuprins ntre doua
66
3. FRACTURI
67
63
2. Dintre tulburrile de ordin general amintim: insomnia, oboseala, astenia, anorexia, produse ca urmare a punerii
in joc a numeroaselor mecanisme de reglare
ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate n baza
examenului clinic i a istoricului accidentului, urmate de un examen radiografie
efectuat n poziie corect.
Examenul radiografie are o deosebit
importan pentru diagnostic. Ei este acela
care ne va da elementele necesare asupra
tipului de fractur, a deplasrii fragmentelor, a sediului acestora, precum i a faptului dac fractura s-a produs pe un os sntos sau pe un os bolnav.
Radiografiile trebuie s cuprind i
articulaiile nvecinate. Radiografia se va
efectua din dou incidene (fa i profil)
la care n anumite situaii se vor asocia i
incidene deosebite (exemplu: imaginea
axilar n fracturile de col numeral chirur-
3. FRACTURI
69
a, - ocul traumatic.
Apare n urma unor accidente grave
cu leziuni multiple, asociat cu pierdere mare
de snge i leziuni viscerale asociate.
Necesit un tratament de urgen n secia
de terapie intensiv.
b. - Embolia grsoas.
Apare n urma migrrii pe cale
venoa-s n plmni a unor mici
fragmente de mduv osoas, Este mai
frecvent la tineri i poate fi evitat prin
reducerea i imobilizarea corect a
fracturilor.
Manifestrile clinice se descoper la
un interval de 6 ore pn la 7 zile dup
traumatism i se caracterizeaz printr-un
sindrom respirator la care se asociaz un
sindrom neurologic, un sindrom cutanat
i uneori un sindrom ocular. La toate acestea se adaug i febra care dispare dup
apariia leziunilor cutanate.
Sindromul respirator Se caracterizeaz prin dispnee, cianoz, anxietate,
agitaie si apare n urma lezrii membranei
alveolo-capilare prin aciunea acizilor grai
nesaturai eliberai din embolul grsos.
Poate evolua n cazuri severe pn la starea
de edem pulmonar acut.
Sindromul neurologic. Cuprinde o
serie de fenomene cum ar fi cefalee, agitaie, delir i chiar com n situaii grave
prin afectarea celulelor nervoase.
Sindromul cutanat. Const n apariia unei purpure localizate n partea
antero-superioar a toracelui, anul
delto-pectoral, axil i baza gtului.
Sindromul ocular. Este reprezentat
de existena unei hemoragii conjunctivale
i modificri ale fundului de ochi. Sindromul cutanat i sindromul ocular sunt tranzitorii, n plus bolnavul mai poate prezenta
i leziuni renale prin depozite grsoase asociate cu o lipidurie decelabil la un examen
al urinei.
Tratamentul profilactic al emboliei
grsoase este reprezentat de o imobilizare
corespunztoare a fracturii i prin interzicerea transportului unui bolnav cu o fractur neimobilizat pn la un serviciu de
urgen. Curativ se administreaz oxigen,
transfuzii, perfuzii cu soluii cu greutate molecular mare, iar mai nou prin solubilizarea
grsimilor cu ajutorul unei medicaii pe
baz de fosfolipide.
70
c. - Coagularea intravascular di
seminat.
Poate apare dup traumatisme severe
sau intervenii chirurgicale ample cu
tulburri n mecanismul de coagulare.
d, - Tromboflebita.
Este favorizat de o imobilizare riguroas i apare cu precdere la bolnavi cu
varice ale membrelor.
Ea poate fi cauza unor embolii pulmonare i trebuie tratat profilactic prin instituirea anticoagulantelor moderne, heparine
cu greutate molecular mic (Fraxiparin,
Clexane, Ciivarin) preoperator i cteva zile
postoperator dup care se va continua tratamentul cu cumarinice de sintez
(Trom-bostop, Sintrom) pe o perioad
ndelungat n funcie de timpii de
coagulare.
Instalarea emboliei pulmonare se traduce clinic prin apariia unei stri de anxietate, agitaie, nelinite, dureri toracice,
dis-pnee, fapt ce indic existena
rnicroembo-liilor pulmonare. Ulterior se
constat apariia subfebrilitilor n
discordan cu tahicardia care se
accentueaz (pulsul crtor al lui Mahler).
n cele din urm prezena
trombo-flebitei este uor de decelat prin
apariia edemului, ns n aceast faz
perioada util de tratament este depit.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
i sub aparatul gipsat fapt ce impune o
supraveghere atent a bolnavului pentru
evitarea unor embolii pulmonare i instalarea
ulterioara
a
sindromului
posttrom-botic.
La btrni, obligai la o imobilizare
ndelungat la pat n decubit dorsal dup
3, FRACTURI
71
. Leziuni nervoase.
Sunt complicaii serioase uneori
toarte grave care apar n urma lezrii unor
nervi de ctre fragmentele osoase sau n
cursul manevrelor de reducere a Iraclurn
(in;. 891
Exemple de st (el de Ic/itmi suni:
iViui-iple: le/Juniie rnielorachcuiai'c ni
iTaeturiie colcarici vertebrale, ie/iunile
ner-cuim ra-
"ig. 88 /
72
ii
li
Tipul 2
\B''1
Tipul 3B
Tipul 3A
Tipul 3C
3, FRACTURI
neparea de ctre un fragment osos ascuit, situaie cnd piaga poate 11 considerat
cu anse reduse de infecie, sau din afar
nuntru prin aciunea agentului traumatic
care antreneaz n focar o serie de corpi
strini cu grad de contaminare ridicat ce
va avea consecine ulterioare asupra
vindecrii,
In prezent fractura deschis este apreciat
dup
clasificarea
lui
Gustillo-Ancierson (fig. 90) pe baza
urmtoarelor elemente: mrimea plgii
tegumentare. gradul de distincie al
musculaturii nvecinate, depenostarea
fragmentelor osoase, prezena infeciei
profunde i prezena leziunilor
arteriale asociate. In baza acestora,
fractura deschis se clasific n trei tipuri:
i, 2 i 3 iar fractura de tip 3 n alte 3
subtipuri: A, B i C. Tipul 3C este singura
fractur deschis asociat cu o Iezi tine
arterial.
Fractura deschis reprexini o urgen
i trebuie tratat adecvat printr-o toalet
73
74
rar ese u1.nbii.nH unor cauze de ordin general care duc ia diminuarea rezistentei
organismului.
Vorbim (ie ntrziere n consolidare
a! u ne i cnii dup timpul normal de
vindecare fractura nu este consolidat iar
examenul radiografie ne arata c exist nc
posibilitatea ca acest lucru s se produc
adic canaiui medular nu este nchis,
eapeeie osoase nu prezint o condensare
iar bolnavul acu/ dureri.
Dintre cauzele care duc la ntrzierea
n consolidare amintim: reducerea incorect a fracturii, o imobilizare inadecvat
sau pe o perioada de timp insuficient,
materiale
de
osieosmtez
necorespun/-toare. tehnica de fixare
intern incorect, instalarea unor infecii
locale latente, traciune continu cu
grcuuue prea mare ec.
4. - l'scuilaririj'ii (fulsa articulaie),
Hstc o stare definitiv care urmeaz
dup ntrzierea n consolidare (fig. 95).
Se caracterizeaz c!mic prin mobilitatea
focarului de fractur nsoit de o impoten luncional de grade diferite,
nedure-roas. Pseudartroza se pre/mt
sub trei aspecte anatomopatoiogice:
a, PscitdiU"tro:a llbwsinovial: este
o form rar care realizeaz o veritabil
aiticuiaie rudimentar eu extremiti osoase
condensri te i modelate cu o capsul articular si o cavitate sinoviai rudimentar.
Se trateaz prin decorteare osteoperiostic
i osieosmtez intraineduiar sau
osteo--smtez cu plac si uruburi cu
compactare.
h, Pseiukii'rozct fibroas: este cea
mai frecvent. Prezint extremitile osoase
3- FRACTURI
osoase.
Se tratcax. eu rnedicase vasfHJiiaM
tone. calciu, vitamine, tranchilizante minore,
c(.c. Poate e\;olua eu eciern cronic.
in";po-len funcional, l ui b urri trofice.
7. - Osleoamele periarticu'iarc
postiraiiniatice,
Sunt formaiuni osoase care apar
tardiv la 2-3 sptmni dup accident in
jurul articulaiilor sau n grosimea
muchilor din vecintate i se datoreaz
osifcrii hematoamciorposttraumatiee i
detarii
unor
fragmente
mici
osteoperios-lice.
Exemplu: os'.eomu brahialului dup
traiirnatismele coiului sau sindriimu!
Peilegrirn-Stiedaea'c const in calciilerea
huamentuiui colateral intern al trenunchiuSui
H, ~ Re.doriic articulare.
cularc cu diminuarea amplitudinii micrilor. Redonle articulare au ea i cau/e:
fibrozarea prilor mo; periarticulare i'n
urmaimor imobilizri ndeiungaie. ;etraeua
i hiposrolia rnuseuiar. i:\sificarc i
caici-tierea heniatoameior periartieuiare,
lipsa ndelungat a funciei articulare,
mochh-cno sinov talc consecutive
imobilizm.
Redoarea articular se e v i t prin
terapia iuriciional liisUiint unecii,j' tiuo
3- FRACTURI
as precoce.
emrca acestei conipbeatn
iss're intern corecta a
irae-Tiii o rnobiiiz.rc
articulara
ncpre rime ho'iai' ranut.
Fig, 96 Co
78
3. FRACTURI
79
80
Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se bazeaz pe
cele 3 reguli de baz sistematizate de
Bohier: /. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse pn
la consolidare
3. Mobilizarea n limita posibilului a tu
turor articulaiilor rmase libere, neimo
bilizate, cu scopul evitrii tulburrilor
circulatorii, atrofiilor musculare iredorilor
articulare.
Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea fracturii i imobilizarea ei prin mijloace nesngernde. Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a
fragmentelor osoase.
Refacerea pe ct se poate anatomic
a osului fracturat se obine corectnd deplasrile prin repunerea fragmentelor
deplasate i imobilizarea lor pn la
consolidare.
Reducerea i imobilizarea unei fracturi se poate realiza manual prin manevre
externe sau prin mijloace instrumentale.
Reducerea unei fracturi se face n mod
obligatoriu n anestezie general, rahidian
sau local.
Reducerea manual se face prin traciune asupra segmentului distal, asociat
cu apsri corespunztoare i micri de
prghie astfel nct fragmentele fracturate
3. FRACTURI
81
Fig. IOD
3. FRACTURI
83
84
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al fracturilor
se practic tot mai mult astzi ntruct ofer
posibilitatea unei reduceri anatomice ia
vedere i o fixare intern ferm.
Se utilizeaz i atunci cnd nu se poate obine o reducere extern i o imobilizare
corect a unei fracturi.
85
3, FRACTURI
-A.-:-
f W j
#c
Fig, 103-
iiare
t
t
\1
"I
3. FRACTURI
87
Y
rcjtt
l
A-/
,*-*
....*.
j,-
/""*
v*^
"^
:;
iq. 10?
^i
pa
V=# . J
ao aona,.;aia
Ostcosinti:'~a metalic ccnTrumcduirsrrai'DCiiuiarc
'/u traiect ininsversai sau oblsc scurt, pseiiclracurra! sj preiau o paria din
reuiaHai
aiirozc, >i ahcKa
corpului,
(.'ele mai folosite mijloace de osicii"
Poiitru a realiza o H.XLIIV inlrarncduiara
111
3. FRACTUR
89
A\'antajcSe acestei tehnici sunt c nu
produce traume suplimentare pentru bolnav. hemoragia este rnic. iar infecia e-jte
i'ar, i 'jele bndcr se utili/ea/ asta:'i eu
precdere in fractiiriie irobanteriene si abile
osteosmte/a cu DUS sau cui gama.
Osteosinlexa pe principiul // hanului
(bg. l i 3) se reabxeaz cu ajutorul a doua
broe Kirschner paralele s o srm care
trece pe sub capetele superioare ale b roelor dup care se ncrucieaz in op! pe
lata extern a osului.
f I obanu! realizeaz transformarea forelor de traciune n tore de compresiune
i se utilizeaz n fracturi n care exist fore
puternice determinate de muchii care se
insera ne unu dintre fragmente tex: fracturile de rotul i irae'arile de olecran.
fracturile marelui trohanter).
]n final, putem arata c osieosinreza
unei fracturi trebuie s realizeze o reducere
90
GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoartcular
de fractur fiind solidarizate apoi la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri
metalice.
Fixarea focarului n fracturile deschise este o condiie indispensabil n
vindecarea acesteia, constituind un factor
important n consolidarea osoas i
prevenirea infeciei. Astfel, n fracturile de
tip I se poate utiliza placa de osteosinteza
dar n fractura de tip II este indicat tija
intramedular tar alezarea canalului
medular
De fapt, tijele intramedulare fr
alezajul canalului se pot folosi i n fracturile deschise de tip 1. n fracturile deschise
de tip III este indicat fixatorui extern care
permite o stabilitate osoas bun, o compactare a fragmentelor i un traumatism
minim ai esuturilor moi.
Fixatorui extern permite de asemenea
i plastii tegumentare ns are dezavantajul
incomoditii tijelor externe. Sutura sub
tensiune a tegumentelor n fractura deschis
este contraindicat deoarece duce la
devitalizri secundare.
Acoperirea focarului de fractur deschis prin procedee de chirurgie plastic
cu un lambou muscular vascularizat i piele
liber despicat trebuie efectuat n 3-7 zile
de la accident pentru a diminua riscul infeciei i aprevenii neconsolidarea fracturii.
Tratamentul de recuperare
Este tot att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturi i. Indiferent de
felul tratamentului utilizat recuperarea
funcional trebuie nceput ct mai repede
3. FRACTURI
91
92
3, FRACTURI
94
3. FRACTUR!
95
96
Complicaii
1. Complicaii locale imediate a. Tegumentare. Deschiderea focarului de
fractur produs de regula de un
fragment osos ascuit. Necesit toalet
chirurgical i fixare intern.
3. FRACTURi
97
98
\'.
3. FRACTURI
Dup imobilizare se face control radiologie iar bolnavul este sftuit s doarm
fr pern sub cap, doar cu pern ntre
omoplai i supravegheat ndeaproape
pentru a observa eventualele semne de
compresiune
vascular
i
leziuni
tegumen-tare precum i pentru a ntri
bandajul relaxat.
2. - Imobilizare cu ajutorul inelelor
din vat i tifon tip Hidden (fig. 25)
care const n confecionarea a dou inele
aplicate pe cei doi umeri i solidarizate la
spate cu ajutorul unor fei din tifon.
3. - Imobilizare n aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin
metoda
Richet-Couteau efectuat pentru bolnavii
polilraumatizai care nu pot sta n picioare.
n aceast situaie bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu umrul n afara
pernei i membrul superior atrnnd la
marginea patului cu antebraul sprijinit pe
un taburet.
99
Tratamentul chirurgical ai fracturilor de clavicul are urmtoarele indicaii.
. Indicaii absolute:
1. - fractura deschis;
2. - fractura nchis complicat cu leziuni
vasculare;
3. - fractura cu fenomene de compresiune
pe plexurile nervoase;
4. - fractura cu fragment intermediar aezat
perpendicular pe clavicul datorit perico
lului leziunilor tegumentare;
5. - fractura complicat cu leziuni pleuropulmonare;
6. - interpoziia de pri moi cu ireductibi
litatea fracturii;
7. - fractura bifocal;
8. - fractura bilateral.
II. Indicaii relative:
1. - imposibilitatea meninerii reducerii;
2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm cu
nclecare mare a fragmentelor;
3. - n scop estetic la femei.
100
3. FRACTURI
101
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin aciunea unui agent contondent asupra scapulei,
cnd se produc fracturi mai ales ale corpului i cnd se pot asocia chiar fracturi
ale arcurilor costale.
Mai rar mecanismul de producere
este indirect prin contracii musculare violente cnd se produc smulgeri ale unghiului
supero-intern de ctre muchiul ridictor
al scapulei sau ale unghiului inferior prin
contracia muchiului rotund mare. Alteori
fracturile scapulei sunt componentele unui
pol (traumatism cnd pot fi omise sau neglijate n faa gravitii altor leziuni.
Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dat n funcie de interesarea topografic (fig. 131):
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.
102
12
13
3. FRACTURI
103
104
Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare i se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aa cum am artat exist fracturi
marginale anterioare, marginale posterioare
i fracturi cominutive ale suprafeei glenei.
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate n aproape 20% din luxaiile
umrului. Aceste mici fragmente sunt cel
mai bine vizualizate n imaginea radiologic
axial si este absolut necesar determinarea
existenei lor deoarece pot fi utile n tratamentul subuxaiilor i luxaiilor recidivante
scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidiene
poate fi ce! mai bine demonstrat prin tomografie computerizat.
Clinic se observ o impoten funcional relativ, durere la nivelul umrului,
tumefierea regiunii scapulare. Fracturile
cominutive sunt cauzate de un impact violent central i produc incongruene articulare i instabilitate.
Tratamentul n fracturile fr deplasare este ortopedic i const n imobilizare
n bandaj toracic Desault pentru 3 sptmni, n fracturile marginale anterioare cu
fragment mare care expune la luxaii recidivante scapulo-humerale se poate face
fixarea acestuia cu un urub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc n
urma unui traumatism violent care acioneaz direct asupra umrului. In aceast
situaie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rdcinilor plexului brahial.
3. FRACTURI
105
106
meral
n
luxaiile
antero-interne
subcora-coidiene ale umrului.
Traumatismul direct este mai rar ntlnit i produce fractura coracoidei situat
mai ales Sa baza sa.
Deplasrile mari ale fragmentului osos
fracturat se produc numai dac ligamentele
coraco-claviculare sunt rupte.
Clinic, leziunile recente sunt asociate
cu durere local i sensibilitate n partea
superioar a anului delto-pectoral precum
i durere la forarea n abducie a braului,
flexia corului i inspiraie profund.
Dac procesul coracoid este mult deplasat, fragmentul osos poate fi palpat n
apropierea marginii axilei.
Leziunile vechi pot cauza o simptomatologie dureroas vag care se accentueaz la micrile umrului.
Uneori foia iniial poate duce la lezarea plexului brahial situat sub coracoid
dnd natere unei simptomatologii care
impune o analiz atent.
Alteori
este
lezat
nervul
suprascapu-lar, paralizia lui putnd trece
neobservat n favoarea ieziunilor coafei
rotatorilor. n acest caz este necesar o
electromiografie i o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticului este
necesar o radiografie a umrului n incidena antero-posterioar dar i o imagine
axilar este esenial pentru a evita unele
greeli.
Fracturile pot fi confundate i cu un
nucleu de osificare secundar care poate
apare proximal sau distal de coracoid.
3, FRACTURI
3,7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUt
3.7,2,1. Fracturile
humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal
afecteaz poriunea cuprins ntre interlinia
articular scapulo-humeral i marginea
inferioar a inseriei marelui pectoral.
Fracturile humerusului proximal sunt
leziuni frecvente si reprezint 4-5% din
totalul fracturilor. Se pot ntlni la orice
vrst dar sunt mai des ntlnite la btrni
datorit osteoporozei regionale.
Rata cea mai sczut a incidenei
fracturilor humerusului proximal apare n
decada a treia de via, dup care frecvena
lor ncepe s creasc pentru ambele sexe
pn la vrsta de 50 de ani. Dup vrsta
de 50 de ani, raportul se schimb fiind n
proporie de 4: l pentru femei,
Fracturile pe teren patologic sunt rare,
ns se constat o frecven sporit a metastazelor dup un cancer mamar sau cancer bronho-pulmonar.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cdere pe mn
cu cotul n hiperextensie sau prin cdere
pe cotul tlectat.
107
108
Fig. 136-
3. FRACTURI
109
110
Ai A2
"T-,
B2
2. Clasificarea AO. Este mult utilizat avnd n vedere folosirea unui limbaj
comun indispensabil pentru evaluarea
diferitelor fracturi i instituirea tratamentului
adecvat. Codificarea numeric folosit
pentru humerusul proximal este stabilit
AO des fractures
3. FRACTURS
111
Dou
pri
Trei pri
Patru
pri
Segment
articular
col
anatomic
Segment
ciiafizar
col
chirurgical
Netmpactat
Cominutie
impaciaS
Marea
tuberozitate
Mica
tuberozitate
Suprafa
articulat
Fractura-i
uxaiie
Anterior
Fractura
capului humeral
Posterior
Impresiunea" m
capului humeral*
112
3. FRACTURI
113
5. - In fractura cu deplasare cu pa
tru pri fiecare segment major este depla
sai iar vascularizaia capului humeral este
adesea compromis (fig 142).
6, - Fracturile cu impresiune arti
cular si fracturile cu despicarea capului
humeral sunt considerate separat. Terme
nul de fractur-luxatie este utilizat pentru a
sugera c segmentul articular este subluxat
sau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,
3 sau 4 pri pot acompania o luxaie ante
rioar sau posterioar a capului humeral.
Diagnosticul diferenial al fracturilor extremitii proximale a humerusului
se face cu:
a. - contuzia simpl a umrului;
b. - fractura colului scapulei;
c. - luxaiascapulo-humeral;
d. - fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humeral;
f. - luxaia acromio-clavicular.
Evoluia este de obicei bun fiind o zon
cu esut osos bine vascularizat, consolidarea obinndu-se n medie n 4-6 sptmni ns prezena complicaiilor
imediate i tardive umbrete prognosticul
artera
/toracoacromial artera
subclavicular
ramur pentru
y cofs rGdtGfitt
funcional.
\artera
brahial
114
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu deschi
derea focarului de fractur mai ales prin
nepare dinuntru n afar. Necesit toalet
chirurgical i osteosintez cu broe
Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac
turii datorit interpoziiei capsulei sau a
lungii poriuni a bicepsului, situaie care
necesit tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase n special ale
nervului axilar, cu precdere n fracturile
colului chirurgical. Sunt evideniate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare n zona
deltoidian precum i a tulburrilor motorii
prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare n fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebit i
care impun un tratament chirurgical adec
vat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor care
reprezint stabilizatorul dinamic al
articulaiei gleno-humerale i care conduc
la instalarea unui sindrom de impingement".
Necesit o evaluare prin rezonan
magnetic iar n caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei
rotatorior mai ales la tineri i la atlei. Cel
mai corect astzi repararea coafei rotatorilor se face pe cale artroscopic.
2. Complicaii tardive
a. - Neconsolidrile sunt frecvente
i se pot ridica pn la 23% n anumite
situaii.
3. FRACTURI
Tratament
nxist o sene de consideraii de ordin
aenera! care individualizeaz iraunnentu] in
funcie de particularitile traetuni, Unele
iracu.iri sunt dificil de tratat datorit
leziuniiur asociate ale capsulei i coate;
roiatorilor iar ntrzierea tratamentii'ui. duce
ia fixarea tnberozitilor m anumite po/iii
i chiar a a r i i a nccroxei avasculare a
116
3, FRACTUR
117
Fig, 149
118
3 FRACTURI
119
h u rn era! e
interesea/.a poriunea apro-ipe cilindric ahunienihului delimifotproTcimal de
ntyrgsnea distai a ins^Tiiei pectoniuiui mare i inferior de o linie convenional trecut ia 4 cm ck'asupra articulaie! cotului.
Suni leziuni frecvente i reprezint 4% dni
totalul fracturilor. Se ntlnesc mai mult la
aciuii ::a in o i rar !a \ rstnici- dar pot apare
hi n cursul naterii, aa nurrnia i'ractur
ebsietneal
Mecanism de producere
Fracturile dialize humeiae sunt
re/nhatul tn'ior impaee irauniatice dirccc
care acioneaz asiipra braului cum n r 11:
cderi, lovituri directe, accidente de circulaie, zdrobii, Pnn urmare minte din
aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise.
1-raelurile se mai pot produce i n urma
unui iraumaiism inc'irecl prii cdere ne
rnna sau pe coi sau prin torsumea brutal
a braulu;,
Clasijicare
Cele mai multe fractiui se ntlnesc
in treimea medic, traiectul lor fiind
trans-xcsa, oblic lung:, oblic scurt i
spiroid (fi,y, 154). Se mai pot ntlni si
liacturico-tniiuitive
(piurdagmeniare).
fracturi spire-ide eu fragment inlermediar
precaini i iiaciur; bifocale.
Fracturi ic diafizc! sumeralepo i apreciate s; n ba/a clasilicrn AC) ( f i e, i roi a
A.'Oii cbrcic'nea lui Muiicri aii lo! cicsctisc
in prlea introducii\' a ciaxuiia.
120
S i mp t o m t o logic
Este neearacteristic n fracturile fr
deplasare i specifica n fracturile cu deplasare, In fracturile cu deplasare vom constata urmtoarele:
La inspecie bolnavul prezint
tume-fierea i deformarea braului
nsoit de echimoz i o scurtare a
distanei
acro-rnio-epicondiliene
apreciat comparativ prin msurare pe
braul opus.
La palpa re vom decela durere in
punct fix asociat cu semnele de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologic,
crepitaii osoase, ntreruperea continuitii
osoase, netransrniterea micrilor n segmentul distal) care trebuie cutate eu grij
pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin
anul de torsiune pe partea posterioar a
diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal.
De aceea este obligatorie, n toate
fracturile diafizei radiale, explorarea nervului radia! distal de fractur solicitnd
bolnavului s efectueze flexia dorsal a
pumnului i abditcia policelui.
De asemenea, se impune si testarea
pulsului la artera radial. culoarea tegumentelor i mobilitatea degetelor pentru a
preveni complicaiile vasculare.
L-iagiT'jsticnl se pune pe baza semnelor clinice la care se asociaz si un examen radiografie de lat i profil care va
stabili traiectul liniilor de fractur, deplasarea IraiMTientelor si elimin o eventual !e-
3. FRACTURi
Complicaii
1. Complicaiile imediate locale
a. - Leziuni tegumentare - deschi
derea focarului de fractur produs fie de
un traumatism direct, fie prin neparea
tegumentelor de ctre un fragment osos
ascuit. Necesit toalet local i fixare
intern.
b. - Leziuni vasculare - prin lezarea
vaselor numerale. Conduce la un hematom
cornpresiv i are indicaie de tratament
chirurgical n urgen de reparare vascular.
c. - Leziuni nervoase - prin afectarea
cu precdere a nevului radi al i rnai rar a
nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezai prin contuzie sau
secionai n cursul traumatismelor sau a
manevrelor de reducere. Paralizia nervului
radial se traduce prin poziia caracteristic
a minii n gt de lebd".
d. - Interpunere de mase musculare
sauperiost- cu imposibilitatea reducerii.
2. Complicaii locale tardive
a. - ntrzierea n consolidare - mai
frecvent n treimea medie datorit
vascula-rizaiei slabe, corticalei ngroate
i a contactului interfragmentar mai redus.
121
122
Tratament
Primul ajutor const n imobilizarea
cu dou aele de o parte i de aha a braului
fixate cu o fa iar antebraul este atrnat
de gt cu o earfa.
In general este agreat ideea c cele
mai multe fracturi ale diafizei humerale
consolideaz
printr-un
tratament
neopera-tor, dei n unele situaii exist
indicaii pentru osteosintez.
Rezultate ncurajatoare raportate n
fixarea intern i crearea de instrumentar
adecvat au condus la extinderea indicaiei
chirurgicale pentru aceste fracturi. Totui
tratamentul operator genereaz o rat mai
mare a infeciilor, a neconsolidrilor i
paraliziilor de nerv radial comparativ cu
tratamentul ortopedic.
Cu toate c tratamentul ortopedic
rmne metoda de preferat n aceste
fracturi, exist o serie de inconveniente
cum ar fi completa imobilizare i coaptare
care nu pot fi realizate niciodat.
Insuccesul obinerii consolidrii este
o complicaie frecvent a fracturilor complexe, segmentare, cominutive i a fracturilor cu mare deplasare i infectate.
Observaia general sugereaz c
incidena neconsolidrilor crete n fracturile situate n apropierea articulaiei cotului, n fracturi cu interpunere de esuturi
moi i n fracturi asociate cu leziuni
vascu-lo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil n fracturile din treimea medie i distal, explorarea
lui fiind obligatorie dac funcia a fost
pierdut, mai ales dup reducere nchis.
nainte de nceperea oricrui tratament
trebuie s avem n vedere urmtoarele:
/. - Humemsul este cel mai mobil dintre oasele lungi, ceea ce duce la o micorare
la minim a stresului rotaional, motiv pentru
care o imobilizare rigid nu este necesar.
2. - Humenisul nu este un os de spri
jin prin urmare forele de compresiune nu
constituie un factor de scurtare i nu modi
fic semnificativ rezultatul final.
3. - Repunerea fragmentelor fractu
rate este facilitat de poziia fiziologic i
de relaxarea musculaturii inserate pe humerus sub influena gravitaiei.
I. Tratamentul ortopedic este reprezentat de reducerea fracturii urmat de
imobilizare.
Reducerea ortopedic se poate realiza n urgen cu bolnavul aezat pe un scaun cu axila sprijinit de sptarul acestuia,
protejat de o pelot de vat i cotul flectat
la 90. Se exercit o presiune pe antebra
corectndu-se rotaia i angularea fragmentelor.
/. - Dup reducere se imobilizeaz
braul pe o atel modelant n U" care se
ntinde de la nivelul umrului i trece pe
3, FRACTUR!
123
Aparatul gipsat de atrn are are dezavantajul c nu reduce perfect fractura i
produce o redoare a articulaiei cotului precum i o ndeprtare a fragmentelor osoase
fracturate.
Aparatul gipsat ele atrnare se poate
aplica numai la bolnavii care pot sta n
ortostatism i necesit n urmrirea evoluiei
controale raciiograficc repetate.
I I . Tratamentul chirurgical Majoritatea autorilor sunt de acord c tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele
circumstane:
* eecul tratamentului ortopedic;
* fracturi cu seciune de nerv radial;
fracturi cu leziune de arter numeral;
fracturi deschise de tip 1. 11 i I I I (Gustillo-Anderson);
i;
In opinia &T/></zi'."'indicaiile
osleosintezei fracturilor diafizei numerale cu
plac i uruburi suni;
a. - fracturi spiroide cu traament interme
diar n arip de fluture;
b. - fracturi oblice scurte i fracturile trans
versale;
c. - fracturi comintilive cnd este util o
plac cu compresiune dinamic cu 6-8
uruburi combinate cu autogreic osoase.
Pentru -..siv^imeza cu plci se folosesc cele dou aborduri standard; antero! ateral i posterior.
Abordai anteroaterai scade riscul lezrii intraoperatorii a nervului radia! dar impune
atenie
asupra
nervului
rnusculo-eula-nal.
Abordu posterior este mai pretenios
i permite o expunere excelent a nervului
radia! localizat n lungul septului muscular
extern.
Fractura spiroid in treimea ciihtal
lip Lewis-Holstein (fig. 160) este consi-
3. FRACTURI
125
a, Tijele Kiintscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transversale n treimea medie ale diafizci numerale,
fracturi patologice, neconsolidri. fracturi
eominutive. fracturi instabile care nu pol
fi controlate prin mijloacele convenionale
de tratament
Cnd sunt utilizate n fracturi patologice conduc la ameliorarea durerii i mbuntesc funcia extremitii lezate prin facilitatea ngrijirilor medicale. Inseria tijei
n canalul medular se face cu sau fr
alezarea acestuia cu un diametru cu 0.5 mm
mai mic dect diametrul tijei.
/. - Tijele Ender au fost aplicate n
fracturi selectate pe o arie ntins ntre colul numeral chirurgical i extremitatea uistai
a canalului medular. Acest procedeu mas
este indicat i Sa politraumatb.ali sau ia
bolnavi care prezint leziuni asociate ale
coloanei vertebrale.
Dac ia nceput s-au folosit tijele de
4,5 mm n diametru, care erau prea rigide,
n prezent sunt indicate tijele de 3.2 mm.
Se pot utiliza dou tije Ender imramedu iar
introduse retrograd (fig. 162) sau
antero-gradffig. 163).
Tijele Russell-Tayior (fig. 164) si tijele
Seidel necesit alezaj u l canalului medular
i se bazeaz pe furnizarea unei stabiliti
la torsiune. Fiecare din aceste tije prezint
proxima! o gaur pentru blocaj prevzut
cu un urub iar distal blocarea lor se
efectueaz n mod diferit.
c. - F'enru tijele Russell-Tcivl'.r blocajul este realizat distal cu un urub de
fixare de 4.5 mm meninndu-se astfel
lungimea i stabilitatea osului. urubul proxim al e^ie orientat n direcie iatero-mcdini
128
3. FRACTURI
3.7.2.3. Fracturile
humerusuiui distai
Intereseaz partea distal a humerusuiui delimitat superior de o linie ce trece
la 4 cm deasupra articulaiei cotului i inferior de interlinia articular.
Mecanismul de producere este mai
rar direct printr-o lovitur aplicat la acest
nivel i mai frecvent indirect prin cdere
pe palm cu cotul n hiperextensie sau prin
cdere pe cotul flectat.
Fracturile humerusuiui distai cunoscute i sub denumirea de fracturi ale paletei
humerale sunt mai rar ntlnite (2% din
totalul fracturilor) i cuprind o gam variat
de leziuni a cror tratament continu s
ridice o serie de probleme dificil de rezolvat.
Dac nu sunt corect tratate pot lsa
sechele grave care afecteaz funcia
cotului.
O nelegere detaliat a anatomiei chirurgicale a humerusuiui distai este esenial
nainte de realizarea oricrui tratament. Cotul poate fi definit ca o articulaie tip bala-
127
128
f. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil. Aspectul
traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere.
Astfel
n
mecanismul
de
hiperexten-sie prin cdere pe cotul extins
apofiza co-ronoid lovete trohleea
huineral i o fractureaz dup un traiect
oblic de jos n sus i dinainte napoi (fig.
168).
In mecanismul de flexiune pnn cdere pe cotul flectat. olecranul lovete
trohleea humeral i o fractureaz dup un
traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte
(fig. 169). Deplasarea fragmentelor este
ns mult mai complex putnd asocia
decalajul cu anguiaia, ascensiunea i
translaia lateral.
Simptomatologie
La inspecie se constat tumefierea
cotului cu echimoza liniar Kirmisson. n
plic, olecranul deplasat i proeminent i
scurtarea distanei acromioepicondiliene.
La palpare se constat sensibilitate
dureroas iar reperele clasice (triunghiul
3. FRACTURI
129
l Fig. 171
Linia lui
Maigaigne
Complicaii
. Complicaii imediate
u. ~ Deschiderea focarului de fractur - necesita toalet chirurgical i fixare
cu broe Kirschner.
h, - Complicaii vasculare - intereseaz artera humerai care poate fi
contu-zionat, comprimat sau chiar
rupt (fig. 88). Se impune intervenie
chirurgical de urgen datorit
posibilitii
apariiei
ischemiei
membrului superior sau mai tardiv a
sindromului Volkmann.
c. - Complicaii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar, i radial.
2. Complicaii tardive
a. - Cluul vicios i consolidarea
vicioas printr-o reducere imperfect cu
meninerea deplasrii fragmentelor. Defi
citul funcional este mai uor de rezolvat
la copil dar este persistent la adult i nece
sit corecie chirurgical.
b. - Complicaii septice (osteite) dup fracturi deschise.
c. - Complicaii ischemice - sindro
mul de contractar ischemic Volkmann.
d. - Osiflcri penarticulare - sub
forma unui osteorn n grosimea muchiului
brahial care se produce datorit fragmen
telor osteoperiostice detaate si a masa
jelor articulare.
Osteomul va fi rezecat dup maturarea lui. nainte de maturare se instituie trata-
io
x
m
H
O
S
O
J3
l a>
II
jip l
"fj
3, FRACTURi
131
Tratament
1. Tratamentul ortopedic se efectu
eaz n fracturi fr deplasare iar ia vrstnici
se poate aplica i n fracturi cominutive
pe o perioad scurt urmat de un tratament
funcional precoce.
Imobilizarea se face n aparat gipsat
circular cu cotul la 90, 3-4 sptmni cu
controale periodice i urmrirea pulsului
la radial, a culorii tegumentelor i a
temperaturii locale.
2, Tratamentul chirurgical repre
zint tratamentul de baz i se face
printr-un abord transtricipital sau transolecranian (fie. ! 73) si fixare cu uruburi sau
cu broe Kirschner a celor doi condili humcrai ntre ei i fiecare apoi la diafi/
(osteosintez n triunghi) dig. 174).
132
3. FRACTURI
-.
y--- -
-t- 9w
'
O
o;' o i
o
< l
< i
CM
Sii
O'
X i
g?
C' i
i!
3. FRACTURI
1 35
, :.
V i
''.' . i.,;c
; S*35**
-,
< >j i
;i ]]', .
se maniiestu priii
diografia de 'faa
roientul deplasat,
u deplasare muis
lsata 2-5 sit
?iteie cu deplasare marcata se nnpuue n:,
cere sriSiernd si fixare, ins este eli
'
136
3. FRACTURI
lor falange ale degetelor I-V i tlexia marcat a ultimelor falange ale degetelor II-V.
Diagnosticul diferenial se impune
cu paraliziile de nerv median i ulnar,
re-tracii tendinoase dup tenosinovite i
oste-ite, boala Dupuytren.
Tratamentul este profilactic n primul
rnd, prin evitarea manevrelor brutale de
reducere a fracturilor paletei humerale i
antebraului, evitarea aparatelor gipsate
prea strnse, despicarea lor la nivelul cotului dup aplicare, aezarea membrului superior n poziie procliv i urmrirea atent
a bolnavului.
Tratamentul curativ const n
dezin-seria n bloc a muchilor
epitrohleeni i coborrea lor distal
(operaia Scaglietti), scurtarea oaselor
antebraului i aplicarea unor dispozitive
de extensie a degetelor. Tratamentul
curativ are rezultate slabe de aceea este
necesar un tratament profilactic prin
recunoaterea sindromului la prima
apariie a simptomatologiei.
137
i t V/W?8 U.J.L.I.X
W.ll.lttA
U>L
VU L/ULllll.
138
Clasificare
O clasificare simpi a fracturilor
ole-craniene este redat mai jos pentru a
servi ca baz de selecie a tratamentului,
(fig. 188).
L Fracturi fr deplasare II.
Fracturi cu deplasare.
Fracturile cu deplasare pot fi:
a. - Fracturi prin avulsie;
b. - Fracturi oblice i transversale;
c. - Fracturi cominutive;
d. - Fracturi-luxaii.
n general fracturile fr deplasare pot
fi tratate prin mijloace neoperatorii dar
fracturile cu deplasare necesit fixare
intern.
O fractur de olecran este considerat
fr deplasare dac ntrunete unul din
urmtoarele criterii: /. - deplasare mai
mic de 2 mm;
2. - deplasarea s nu creasc la flexia de
90 a cotului;
3. - bolnavul s aib capacitatea de exten
sie activa a cotului mpotriva gravitaiei.
3. FRACTURI
Simptomatologie
Este srac m fracturile fr deplasare fiind caracterizat doar prin durere la
palpare n punct fix i impoten funcional reiai v.
In fracturile cu deplasare se constat
la inspecie un cot deformat, globulos, cu
echimoz local i o atitudine vicioas cu
antebraul flectat susinut de mna sntoas. La paipare se deceleaz o depresiune cu ntreruperea continuitii olecraniene
i ascensionarea fragmentului proximal.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului radiografie executat
din dou incidene (fat i profil).
Diagnosticul diferenial se face cu
lipsa de osificare a nucleului osos al vrfului
olecranului i prezena unui sesamoid izolat
(patella cubiti").
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Leziuni tegumentare: fractur des
chis care necesit toalet i fixare cu
broa.
b. - Leziuni asociate: coronoid, cap radial, luxaia anterioar a cotului.
c. - Leziuni nervoase: n special a nervului
ulnar.
2. Complicaii tardive
a. - Pseudartroza: apare datorita unei
reduceri imperfecte a fragmentelor osoase.
b. - Artroza posttrautnatic: apare
datorat consolidrilor vicioase.
139
Tratament
L Tratamentul fracturilor fr deplasare se realizeaz prin imobilizare cu
atel gipsat brahio-palmar cu cotul n
fiexie de 90 pe o perioad scurt de timp
de 3 sptmni.
Cotul nu trebuie plasat n extensie
datorita apariiei redorilor articulare i pentru
c o fractur care este instabil n fiexie nu
va fi stabil nici n extensie complet.
Dup 5-7 zile se va efectua o radiografie de control pentru a observa eventualele redeplasri.
Imobilizarea se va scoate la 3 sptmni dup care se vor ncepe micrile
articulare ale cotului evitnd flexia peste
90 pn cnd consolidarea nu este complet. Consolidarea osoas se obine n
6-8 sptmni.
La btrni perioada de imobilizare
trebuie s fie mai scurt de 3 sptmni,
putndu-se utiliza pentru imobilizare o
earf pentru cteva zile pn se pot relua
micrile active ale cotului.
2. Fracturile cu deplasare vor fi tratate chirurgical prin reducere deschis i
fixare intern.
Dac nu sunt rezolvate corect pot
apare o serie de nea]unsuri cum ar fi:
a. - scurtarea ntre originea i inseria
tncepsului care va duce la o scdere a
puterii de extensie;
b. - incongruena articular;
c. - blocarea extensiei cotului de ctre
olecranul deplasat;
d. - diminuarea flexiei cotului daca se face
imobilizare n extensie.
De aceea pentru evitarea incongruenei articulare, a redorilor articulare i a
140
3. FRACTURI
141
3,7.3.1.2. Fracturile
procesa-lui coronoid
Sunt fracturi rare care se produc cei
mai frecvent prin smulgerea vrfului
coronoidei de ctre muchiul brahial.
Fracturile bazei coronoidei se produc prin
impactul trohlcci numerale.
Simptomatologia este nespecific i
const n dureri la palpare, tumefiere articular, echimoza local i diminuarea flexiei
cotului datorat insuficienei brahialului.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului radiologie din dou incidene:
fa i profil.
Tratamentul const n imobilizare cu
atel gipsat brahio-palmar n fracturile
tar deplasare pentru o perioad de 2 sptmni.
n fracturile cu deplasare se poate
face fie excizia fragmentului detaat dac
acesta este de dimensiuni mici cu fixarea
ulterioar a brahialului, fie fixarea cu un
urub (fig. 193) sau broa Kirschner, dac
fragmentul osos este de dimensiuni mari.
142
radial
Leziunile capului radial reprezint
10% din fracturile cotului. Sunt mai frecvente la adult dect la copil unde predomin fracturile colului radiusului.
Mecanismul de produceri: este fie direct printr-o lovitura pe capul radial fie mni
frecvent indirect prin cdere pe mn cu
cotul in extensie i antebraul n pronaie
cnoi condih.il immeral extern lovete brusc
capul radial.
Prin micarea de pronaie a
ante-braului axul radiusului deviaz
lateral iar suprafaa articular a capului
radial se deplaseaz extern, de aceea n
cursul cderii capitalul hunieral nu
lovete centra! foveea capului ci
excentric detand un fragment de
dimensiuni dilerite.
Scderea funcionalitii articulaiei
cotului este dat ele incongruentele suprafeelor articulare, leziunile capsulare i o
imobilizare mai ndelungat care poate
duce la redoare.
S im p t o m to logic
Este tears n fracturile fr deplasare cnd apare durere la palparea capului
radia! si impotena funcional relativ a
cotului.
i impotena funcional.
Impotena funcional este marcat la
micrile de pronaie si supinaie a antebraului. Micrile de fiexie-extensie ale
cotului sunt mult diminuate n amplitudine,
dar nu imposibile.
La palpam se constat durere vie la
presiunea capului radial si imposibilitatea
rotaiei acestuia n micrile de supinaie
i pronaie ale antebraului.
Ldiagnosticul se bazeaz pe simptomatologie i examenul radiografie care trebuie efectuat obligatoriu din dou incidene: fa si pro fi!.
Clasificare
Hxist mai multe clasi ficn ale fracturilor capului radia! bazate pe criterii
anato-mo-c!iniee.
mecanism
de
producere, etiologic.
Cei mai muli autori utilizeaz clasificarea propus de Mason care mparte
fracturile capului radia! astfel (fig- 194):
3, FRACTURI
Complicaii
Tratament
n tratamentul fracturilor capului radia! vom avea n vedere urmtoarele
obiecme:
sau neoperaior;
2. Perioada de imobilizare;
5, Necesitatea aspirni heniaru'ozci d i n
articulaia cotului;
143
j 44
lo
' *~
c
A*
r,"
-j, to'
r<"
j
"O
1.^
"^
'
'
^"
^~^
^-.
-
>
J
*
*
"
146
Clasificare
Fracturile colului radiusului se clasific dup Jude n patru tipuri n funcie
de amplitudinea deplasrii i de gradul de
basculare extern a capului radial (fig. 199).
/. - Tipul I - fracturi fr deplasare;
2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai
mic dect jumtate din diametrul capului
radial i bascularea extern pn la 30;
3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai
mare dect jumtate din diametrul capului
radial i basculare extern cuprins ntre
30-60;
4. - Tipul IV- fracturi cu pierderea contac
tului interfragrnentar i basculare extern
de 90 a capului radial,
Complicaii
("ele mai frecvente sunt legate de actul
operator i consolidrile n poziie vicioas. Acestea sunt:
a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
radial cu paralizia acestuia i deformarea
minii n gt de lebd".
b. - Artroza n caz de consolidri vicioase
cu limitarea rotaiei antebraului.
c. - Sinostoza radio-unar superioar.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul
fracturii i vrsta bolnavilor.
n fracturile de tip l se va face un
tratament ortopedic prin imobilizare n
ate-l gipsat brahio-palmar iar n cele de
tip II se va practica o reducere prin
traciune i presiune pe capul radial
dup care se
3, FRACTURi
147
Complicaii
1. Complicaii imediate
a. - Deschiderea focarului de fractur care
necesit toalet chirurgical i osteosintez
n urgen;
b. - Asocierea cu haaia unuia din oasele
antebraului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radia! n fracturile din treimea superioar
a radiusului.
2. Complicaii tardive
a. - Psendartroza - necesit rezolvare
chirurgical prin osteosintez ferm, aport
de grefa osoas spongioas i decorticare
osteoperiostic;
b. - Sinostoza radio-ulnar;
c. - Redrile articulaiei cotului dup
imobilizare gipsat.
Tratament
Este difereniat n funcie de tipul de
fractura i prezena deplasrilor.
/. - In fracturile fr deplasare se
practic un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar timp
de 4 sptmni pentru uln i 6 sptmni
pentru radius.
2. - In fracturile cu deplasare trans
versal se va ncerca reducerea ortopedic
i imobilizarea n aparat gipsat brahio-pal
mar 4-6 sptmni cu cotul n flexie de
90. Dac nu se obine reducerea se va
practica tratamentul chirurgical.
3. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare i n fracturile trans
versale n care nu am reuit reducerea se
instituie un tratament chirurgical prin
reducere deschis i fixare intern cu plac
3. FRACTURi
149
Mecanhtn de producere
Mecanismul de producere a fracturilor oaselor antebraului este cornplo.
(.'ele mai comune suni datorate accidentelor de circulaie, probabil in urma
unui n'M/f/iiiiixni J i re ci pe bra,
De asemenea, Iracturiie ambelor r-aso
a i e rmtebratuiui se mai pol produce i
pnnlr-tii'! iraiunai.ism indirect prin cdere
pe mna' sau pnn torsiune
Clasificare
Fracturile ambelor oase a ie antebraului sunt clasificate n umeie de nivelul
fracturii, giadui de deplasaiv i angulaie.
prezena sau absena eorninuuei sau dac
suni nchise sau deschise.
('ele mai multe fracturi sunt locah/ate
m l o medie i an traiect transversal, o)MIC.
spiroid. fVacliiri bifocale i fracturi
conu-nutivc.
Datorit inseriiJor musculare multiple
fragmentele osoase sunt n majoritatea
cazurilor cu deplasare i au un grad ridicat
de instabilitate.
Fiecare dintre ele au un anumit tip de
tratament si un rirn'noM.rC luncuona.
150
Complicaii
S mp t o m a to log ic
Este srac n fracturile ji
dei>1a-siti'd, cu durere in punct iix t
impoten fimcionaS relativ.
i )eoarece fracturile ambelor oase ale
antebraului sunr de regula eu dciildsare,
semnele si siniptomele sunt u'ur de recunoscui. Ele includ durerea, d e formarea
regiunii, pierderea funciei antebraului i
minii.
/ jlparaa n lungul marginii subcutanate a nliiei evideniaz sensibilitate dureroas la nivelul fracturii.
Un anumit grad de f umeiiere este prezent ntotdeauna fiind "n direct corelaie
eu natura accidentului si momentul aciunii
suplimentare.
De asemenea, trebuie cutat cu grij
M apreciat funcia motorie i sen/ii v a
nervilor radial, median si uinar,
In /'-ciclurile deschise pot exista leziuni majore ale vaselor care trebuie evaluate eu atenie.
Examenul >'a.Ji-:;i,gic stabilete
diag-nos'teui de certitudine si se execut
obliga-ionii de a i profil eu prinderea
ait a articulaiei cotului ct i a articulaiei
radio carpiene pentru a detecta eventualele
lu.xaii
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare i corninuie. Ocazional pot apare
; iractun segmentare. De asemenea putem
rnilni s; ircn:ii,ri hi iCnin verdes^'U/ fniduri
1. Complicaii imediate
a, - Fractura deschid care necesit
tratament chirurgical i fixare nitem. h, Leziunile nervoase ale nervilor rne-dion
i uJnar.
c, Leziunile vasculare prin seciunea
uneia dintre cele dou artere ale antebra
ului. Dac ambele vase sunt lezate se
impune sutur sau gret vascular.
d, - Interpunere muscular cu imposi
bilitatea reducerii.
2. Complicaii tardive
a, - ntrzierea n consolidate - se va
deceia clinic i radiologie. 6. Pscudai'ro-.u. Poate s apar la nivelul
ambelor oa.se dar mai frecvent al unuia
singur (radiusul) (fig. 205). n urma
irnobi-lizrilorgipsate defectuoase i a
reducerilor imperfecte cu mSerpoziie
musculara.
3. FRACTURI
151
152
3. FRACTURI
3,7.3.5. Fracturi-luxaii ae
oaselor antebraului
3.7,3.5.1. Fractura-luxaie
Monteggia-Stnciulescu
Aceast leziune a fost descris de
Monteggia la Milano n i 814 i studiat
apoi i de Stnciulescu la Paris n efectuarea tezei de doctorat n 1935.
De aceea n literatura medicala romneasc este cunoscut sub denumirea de
fractura-luxaie \1onteggia-Staneiulescu.
n sensul strict al cuvntului,
fractu-ra-luxaic Monteggia-Stnciulescu
reprezint o fractur n treimea proxima l a u
in ei asociat cu luxaia anterioar a capului
ra-dial(fig. 207).
Aceast fractur reprezint numai
60-d din totalul fracturilor -l uxaii de aceea
pentru definirea ntregului spectru a fost
introdus noiunea de leziune Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt urmtoarele (dup Campbeir.s Operative
Ortho-paedics):
/. - Tipul l (t>0% din cazuri). Fractura
diafzei ulnare in 1/3 medie sau proxirnai
asociat cu luxaia anterioar a capului
ra-dial si angulaia anterioara a ulnei (ilg.
207) aa cum a fost descris anterior. 2, Tipul II (1.5% din cazuri). Fractura
diafzei ulnare n 1/3 medie sau proxirnai
asociat cu luxaia posterioar a capului
radial, angulaia posterioar a uinei (iig.
208) i adesea fractura capului radiai.
153
""""' "
154
Simptomatologie
Este diferi ta n funcie de tipul leziunii.
n
toate
tipurile
de
leziuni
Monteggia-Stn-ciuiescu exist durere i
sensibilitate la nivelul cotului.
Bolnavii prezint impoten funcional marcat a cotului att la flexie-extensie
ct i la supinaie-pronaie datorit durerii.
Paralizia ramurii motorii profunde a
nervului radia este cea mai comun leziune
neurologic asociat. /. - In leziunile de
tip I capul radia poate fi palpat n fosa
antecubial asociat cu o scurtare a
antebraului i angulaia anterioar a ulnei.
2. - In leziunile de tip //capul radia poate
fi palpat posterior dista! de humerus cu o
angulaie posterioar a ulnei.
3. - n leziunile de tip HI capul radia este
plasat lateral i exist o angulare lateral la
nivelul metafizei uinei.
4. - In leziunile de tip IV capul radia este
localizat anterior i exist o sensibilitate i
deformare a diafizelor radiusului i ulnei la
nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
examenului clinic asociat cu un examen
3. FRACTUR!
Complicaii
/, -- Imposihilitatea reducerii capului radial datorit int eipozif i i lor esuturi lor moi
i capsulei. Necesit tratament chirurgical.
2. - (^sificrUc periarn'cularc::
l - Consolidarea vicioas i pseudanr.. za
ulnei:
4. - Siiiosjoza radioiihiar superioar:
5. - hedorHe ,i anchilozele de r-;/;
6. - Lezarea ramurii m'Aoni a nervului
radial n cursul tratamentului chirurgical;
". - Infecii postoperatorii.
Tratament
Cei mai importani /aci'' ri in obinerea unui rezultat funcional bun sunt: '
diagnosticul precoce: reducerea capului
radia) luxat;
155
156
3,7.3,5,2, Fractura-luxaie
Galeazzi
A. fost descris de Galeaxzi n 1934
fiind definit ca o fractur a radiusului la
unirea l ;3 medii cu l,'? disal asociat cu
luxaia capului ulnei n jos i napoi (fig.
211). De aceea in orice fractur joas a
diafizei radiale trebuie cercetat i starea
articulaiei radio-ulnarc distale pentru a
surprinde leziunea ia timp.
3. FRACTUR!
157
158
,
'
'
3. FRACTURI
159
160
3. FRACTURI
161
Complicaii
. Complicaii imediate
a. - Fractura deschis.
b, - Leziuni vascuo-nervoase.
2. Complicaii tardive
Sunt cele mai importante i mai numeroase care vor limita funcia articulaiei
pumnului. Dintre acestea amintim cteva:
. - Consolidarea vicioas care se manifest clinic prin deformarea regiunii pumnului. Este cunoscut i sub numele de
mna strmb radial".
Apare n caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile, fracturi
asociate cu subluxaii radio-ulnare distale,
fracturi ale ambelor epifize distale ale
oaselor antebraului.
Pentru evitarea acestei complicaii
este necesar o reducere anatomic a fracturii, imobilizare corect i o supraveghere
clinic i radiografic la 24 de ore i 7 zile
de la accident.
Tratamentul curativ const n efectuarea unor intervenii chirurgicale de axare
a radiusului i fixare cu ajutorul unei plci
n T i uruburi (fig. 221), broe Kirschner
162
3. FRACTURI
Tratament
Tratamentul fracturilor epifi/ei distale
a radiusul ui este ortopedic n cele mai multe
situaii, ce! chirurgical fiind rezervat unui
numr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic const n reducere de urgen i imobilizare gipsat.
El este dependent de o serie de factori
cum ar fi gradul dezaxm, cominutia, afectarea suprafeei inferioare articulare a radiusului i afectarea articulaiei radioulnarc
distale,
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat de urgen sub anestezie local cu
xilin 1% injectat n focarul de fractura,
nainte de apariia edemului posttraumatic.
Reducerea se face prin traciune cu
o mn depolicele bolnavului i cu cealalt
mn de urmtoarele trei degete fr a
prinde i degetul 5 pentru a evita elongaia
nemilui ulnar.
163
Contraexlensia se face cu o ching
ia rdcina antebraului sau prin meninere
cu ambele mini de ctre un ajutor (fig.
224).
Traciunea de police se face n axul
antebraului i va duce la dezangrcnarea
fragmentelor, refacerea lungimii radiusului
iaoblicitii liniei bistiloidiene.
Traciunea pe degetele 2., 3. 4 se face
prin nclinare ulnar pentru a desfiina
deplasarea n sens lateral i pentru a elimina
deformarea n ..baionet".
Pentru a desfiina deplasarea pote
-rioar se va efectua o micare de flexie
palmar prin traciune de degetele II-1V.
Aceasta va duce la eliminarea deformrii
n dos de furculi".
Dup reducere se imobilizeaz n
atel gipsat antebrahio-palmar, aplicat
dorsal (fig, 225) care se va ntinde proxima! pn la 2 cm sub plic cotului iar (listai
pn
la
nivelul
articulaiilor
metacarpofa-langiene pentru a lsa liber
mobilitatea degetelor,
Se poate aplica i aparat gipsat circular brahio-palmar ns acesta va trebui
despicat pe toat lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va
fi aplicat pe un strat subire de tifon iar
vat pentru a nu permite rcdeplasrile
164
3. FRACTURI
165
3.7.4. FRACTURILE
OASELOR CARPfENE
Dintre fracturile oaselor carpului cea
mai important este fractura scafoiduiui att
ca frecven ct i n ceea ce privete consecinele funcionale asupra articulaiei
radiocarpiene.
Fracturile scafoidului
Mecanismul d t' producere const n
cderea pe mn cu palma n hiperexiensie.
Dac rezist epifiza distal a radiusului
i nu se fractureaz, lovete ca o dalt
sca-foidul i-l fractureaz in zona
mijlocie.
Clasificare
Dup localizare avem fracturi n i/3
proximal. n l,/3 medie i n l-3 distal
care la rndul lor pot s fie transversale,
oblice sau verticale (i'ig. 228).
in afara acestora mai exist si fracturi
mai puin cunoscute cum ar fi fractura tuberculului scafoidian. fractura polului
proxima! i distal etc. (fig. 229).
Vascuiarizaia scafoidului este mai
slab n zona mijlocie i superioar i mai
bogat n zona inferioar. Vascuiarizaia se
face prin pediculii vasculari care penetreaz
osul pe faa iui dorsal, (fig. 230).
Datorit acestor caractere psen d artroza i artroza apar cu att mai frecvent
cu ct traiectul de fractur este situat mai
spre polul superior.
Calea chirurgical de acces va trebui
s evite abordul dorsal pentru a nu intercepta vasele scafoidului.
166
S i m p Io m aa log i e
Complicaii
3. FRACTURI
Tratament
Tratamentul l racturior de scafoid este
ortopedie, tratamentul chirurgical avnd
indicai i rare.
Se va face o imobilizare n aparat
gip-sat brahio- palmar cu prindere i a
policelui, iar degetele 11-V vor fi lsate
libere (gips Vei'dan) timp de ase
sptmni, perioad n care se \a
mobiliza activ umrul i degetele libere
pentru a preveni rcdorilc articulare.
bilizare se va efectua un nou examen
radiografie iar dac se constat c fractura
nu s-a consolidai se va imobiliza ntr-im
nou aparat gipsat de clata aceasta
antebra-hiopalmar pentru nc patru
sptmni (fig.
"Iratamentul chirurgical este indicat
doar n fracturi cu mare deplasare i n
fracluri-luxaii scafo-semi lunare i const
n osteosintez cu urub de spongic (fig.
23-1) special pentru scafoid sau eu broa
Kirschner.
167
188
3,7.5, FRACTURILE
METACARPIENELOR l
FALANGELOR
3,7.5,1, Fracturile
metacarpeneior
Mecanismul de producere este mai
frecvent direct prin aciunea agentului traumatic asupra zonei mctacarpienelor.
aso-ciindu-se cu leziuni de pri moi
(contuzii, pJg tegumentare. zdrobiri
musculare).
Clasificare
Fracturile metacarpienelor simt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei si
mai rar la nivelul epifizelor avnd traiect
spiroid. oblic lung, transversal sau
comi-nutiv (fig. 235) cu sau Iar
deplasare.
Fracturile cu deplasare prezint o angulare posterioar cu unghiul deschis palmar, datorit contraciei muchilor
inter-osoi (Tig. 236).
Simptom atologie
Const n durere n pun jh i limitarea micrilor degetului corespunztor
metacarpianului fracturat.
La examenul oHecliv vom avea ia
inspecie ttimefierea i echimoza tegumentelor
cu
proeminena
dorsal
subtegumen-tar
a
metacarpianului
fracturat.
Dac bolnavul vine dup cteva ore
de la accident proeminena nu mai poate fi
observat datorit edemului i hematomuiui
voluminos posti aumatie.
3. FRACTURI
Complicaii
Ti'nfafiicnnl
irucinril'-'}"
de.
meiocar-/.>/(. < j < e.Vi'e '.i / j/icn'ic A7
chirmvuiai,
a.
Tratamentul
~n'-pc<lk:
al
fracru-Tiionnc'acarpiemlcn corist n
reducere i i mobilizare gipsa.
/u'; hicercn Trebuie efectuat anatomic
ntruct dac persist un grad de angulare
se modific echilibrul dintre flexse i extens i e cu afectarea prehensiunii iar (iac
persist rotaia si decalajul apare deviere
/
}/ >y'^ M-v
11 !'' S <
i
i i ^
k -------- ^
;3/-,--.%
i;
3. FRACTURI
171
172
3. FRACTURI
Tratamentul este ortopedic praclicndu-se reducerea prin traciune transpupar i imobilizare 3-4 sptmni pe o atel
recurbat n flexie i mai rar chirurgical prin
fixare cu o broa (fig. 248).
Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange cele mai frecvente sunt
174
3. FRACTURI
se ncrucieaz pe peretele posterior constituind zidul posterior (o zon osoas dens) care asigur rezistena la forele mecanice de compresiune.
Anterior ntre cele dou fascicule se
gsesc cteva trabecule vertebrale dispuse
vertical delimitnd o zon fragil incapabil
s reziste la suprasolicitrile mecanice.
Aceast zon constituie locul cel mai frecvent de producere al fracturilor.
Arcul vertebral este mai rezistent
fiind constituit din fascicule trabeculare care se condenseaz n special la nivelul
pediculilor vertebrali, proceselor articulare
i lamelor vertebrale.
Vertebrele se articuleaz ntre ele prin
corpii vertebrali i procesele articulare, n
acelai timp ele se unesc la distan prin
procesele spinoase, lamele vertebrale i
procesele transverse.
Articulaiile corpilor vertebrali sunt
ncadrate n grupul articulaiilor numite
simfize.
Mijloacele de unire ale acestora sunt:
discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal anterior i ligamentul longitudinal
posterior inserat pe corp n afara durei
maer.
Articulaiile proceselor articulare n
regiunea cervical i toracal sunt plane pe
cnd n regiunea lombar sunt de tip
trohoid.
Lamele vertebrale sunt unite prin
ligamentele galbene. Ele nchid posterior
canalul rahidian.
Procesele spinoase sunt unite prin
intermediul ligamentelor interspinoase i
supraspinoase.
175
Etiopatogenie
Frecvena traumatismelor rahidiene
este n plin cretere prin:
a. - accidente de circulaie;
b. - accidente de munc;
c. - accidente de sport;
d. - cderi de la nlime;
e. - sritur n ap mai puin adnc;
f. - lovire cu un corp dur contondent.
Incidena maxim este la aduli de
obicei brbai, dar i la vrstnici cu
osteoporoz la care se pot produce fracturi
dup o cdere simpl.
Traumatismele sunt localizate cu
precdere n anumite regiuni cum sunt:
CJ-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale
i 777-772 i L1-L2 la nivelul coloanei
toracolombare, zone unde curburile se
inverseaz i unde exist n contrast dou
moduri diferite de mobilitate. Aceste
localizri sunt denumite centrii traumatici".
176
Mecanism de producere
n majoritatea cazurilor este un mecanism de producere indirect, reprezentat
de:
/. Hiperflexie. Acesta solicit la maxim corpii vertebrali producnd fracturi cu
grade variate de cuneiformizare anterioar,
simetrice sau asimetrice. Produc de regul
fracturi ale coloanei cervicale.
Exemple de astfel de accidente sunt:
a. - tamponri n accidende de circulaie;
b. - cderea unei greuti pe cap;
c. - cderea pe spate de la nlime;
d. - alunecarea i cderea pe scri cu
capul flectat care se lovete puternic de
un obstacol;
e. - sritura n ap de la nlime cu capul
flectat dac adncimea acesteia este mic
(fg.252).
2. Hiperextensie. Se realizeaz prin
nclinarea exagerat spre posterior a coloanei vertebrale. Produce leziuni grave cum
ar fi luxatiile coloanei cervicale asociate cu
3. FRACTURI
5. Forfecarea antero-posterioar.
Apare n caz de tamponri auto. Produce
dislocri mai mult sau mai puin reversibile
cu consecine grave. De cele mai multe ori
ns acioneaz cupluri de for: hiperflexie
cu torsiune, compresiune sau hipercxtensie
cu torsiune.
Mecanismul direct este rar ntlnit,
n caz de lovire cu corpuri dure sau prin
proiectile de arme de foc.
Clasificare
O clasificare simpl a traumatismelor
coloanei vertebrale este urmtoarea: /.
Fracturi:
a. Fractura corpului vertebral:
- fractur parcelar;
- fractur tasare cuneiform simetric
sau asimetric;
- fractur cominutiv;
b. Fractura arcului vertebral:
- procese articulare;
-lame vertebrale;
- procese transverse;
- procese spinoase;
-pediculi vertebrali;
c. Fracturi ale corpului vertebral i arcului
posterior
2. Luxaii: anteroposterioare i
laterale n regiunea cervical i lombar.
3. Fracturi-luxaii: cu rsunet neu
rologic grav.
4. Clasificarea dup prognostic.
Aceasta ine seama de stabilitatea sau insta
bilitatea leziunii, element esenial n trata
ment i aprecierea prognosticului.
177
178
acesteia.
Dup un examen clinic general se
continu cu un examen local ortopedic.
Dac suntem n faa unui politraumatizat
examenul fizic va fi efectuat de o echip
complex n care intr pe lng un ortoped.
un chirurg, un anestezist, un urolog si un
neurochirurti.
3. FRACTURI
179
180
L Complicai! iiicdiaie.
(.'onsiuiue apana.ju! iraeuriior instabile i sunt i'cprezcntate de conjplieaiiile
nervoase rni'ning-'.-mici'TCiiiicma''"-,: fcaie
reprezrna 40^ dintre compucaiile
imediate).
}'i/i":,'f,'t:iULi lor este mccaiiica, v
ascu-ia^' sau tornbinal,
/ //; nunei (ic v;'--t<.-n: mecanic
frag-mcnteie osoase sau un disc
mterverlebral deplasat pi'oduc tenoiTiene
de contuxie sau secuune medulara.
Z";;; panel (ic \'cJdc vascunr ntreruperea circLnaie! srace a rnduvci pun
clongauc. contuzie i compresiune va duce
!a instaiarea edemului, hemaomicliei.
hc-'inaiora.hisui.Li! care va ddir/a. intr-un
spaiu
3. FRACTURI
181
182
3, FRACTURI
183
184
3, FRACTURI
185
186
3. FRACTURI
18?
188
3. FRACTURS
189
190
2. Fracturile instabile
Cuprind urmloareie tipuri de fracturi:
a. - l''ractnra transversalii sau de
centura Este o fractur care se produce
ia egala distan intre marginea superioar
si inferioar a corpului \ertcbral (fig. 272).
Fa apare n accidentele de circulaie
dup purtarea centurii de siguran tar
protecia umeri lor.
In timpul impactului unui automobil
care csle lovit puternic din spate,, coloana
lombar a bolnavului aflat in uoar flexie
va face o hiperextensie brusc n care
centura de siguran se comport ca un
pivot.
Fractura este bine vizualizata n imaginile radiolrt^icc laterale i este de notat
rolul de balama al ligamentului longitudinal anterior.
('a urmare foii a clislractoarc este aplicat posterior pe procesele spinoase afectnd coloana posieriuar iar dac aciunea
iorei continu leziunea se va extinde spre
anterior i \ a cuprinde toate cele 3 coloane
separnd corpul vertebral n dou.
frecvent fractura se reduce spontan
dup ce tora traumatic cedeaz iar pe
3. FRACTURI
191
192
3. FRACTUR!
193
194
Structura i biomecanica
bazinului.
Bazinul
are
o
structur
morfofuncio-nal complex avnd un rol
statico-dinamic (zon de suport i
jonciune a coloanei cu membrele
inferioare) i de conintor al viscerelor
de la acest nivel.
Aadar, bazinul trebuie s fie rezistent,
suplu i uor. Bazinul prezint zone de
rezisten crescut prin concentrarea
trabeculelor osoase pe direcia liniilor de
for gravitaional cum ar fi: poriunea
mijlocie a coxalului i sacrului, alternnd
cu zone de rezisten sczut cum ar fi:
regiunea gurilor obturatorii, gurile
sacrale, fundul cotilului, aripa iliac.
Sistemul
sacroiiiocotiloidian
Sistemul
sacropubian
Sistemul sacroischiadic
Fig. 277 - Reprezentarea shemat/c a liniilor
de for la nivelul bazinului
Mecanism de producere
L Mecanismul direct. Este mai rar
ntlnit i const m lovire cu un corp dur,
3. FRACTURI
195
1!
*i *;
'''. '?
3. FRACTURI
197
V
S
? Jf
198
HI. Fracturi articulare. Sunt produse prin cderi pe trohanter sau prin
impaelul capului femural asupra coti l u! ui
cnd genunchiului se Unete puternic de
bordul mainii (sindrom al tabloului de
bord") (fig. 289).
Se pot asocia cu luxaii de old
anterioare sau posterioare m funcie de
abducia sau addueia coapsei n momentul accidentului.
IV. Disjunciile simfizei n sens
transversal, vertical sau anteroposterior,
Mai poate exista si disjimcia sacroiliac
care este nsoit de o disjuncie a simfizei
pubiene sau de fractura arcului peh'in
an-terior.
i,' Decolrile nucleului osos
epi-fi:ar. Decolrile nucleului de cretere
se produce la nivelul crestei rliace, spinei
iliacc anterosuperioare i Uiberozitii
ischiadice.
Avnd n vedere c gradul stabilitii
sau instabilitii este unul din cei mai importani parametri n diagnosticul i tratamentul
fracturilor de bazin redm mai jos i clasificarea Tile preluat de Pro f. Dr. F. Purghel
care analizeaz fracturile inelului pelvin n
funcie de aceti parametri.
Dup Tile fracturile inelului pelvin se
clasific n fracturi stabile i fracturi
instabile dup cum urmeaz:
/. Tipul A: i'iaciun stabile: ( iiji. 290)
Al - fracturi stabile ce nu intereseaz inelul
pelvin;
A2- fracturi stabile, cu afectare minim a
inelului pelvin.
2, Tipul B: fracturi instabile n rotaie,
stabile vertical f f] K. 291 )
3. FRACTURI
199
B3
C1
C2
200
3, FRACTURI
201
202
3. FRACTURI
203
Tratamentul este direcionat spre
prevenirea viitoarelor deplasri ale fragmentelor fracturate.
Se indic astfel repaus la pat cu
pacientul n poziie semieznd timp de
4 sptmni pentru a relaxa musculatura
abdominal urmat de mobilizare
progresiv cnd simptomatologia o permite.
Se poate face i un tratament chirurgical care const n fixarea cu srm a
tuturor celor 4 ramuri care compun gaura
obturatoare i care asigur o stabilitate mai
bun.
2. Fractura prin compresiune
lateral-fractura pelvisului suprapus
(overlapping pelvis") (fig. 279).
Aceasta produce o dubl ntrerupere
a arcului pelvin att la nivelul arcului pelvin
anterior ct i la nivelul articulaiilor
sacroiliace.
Cele mai multe fracturi sunt stabile
deoarece forele care acioneaz aici
cauzeaz o irnpactare a complexului pelvin
posterior lsnd ligamentele posterioare
intacte.
Dac fora continu ligamentele sacroiliace se vor rupe producnd o instabilitate grav a hemibazinului afectat. Cnd
bolnavul este n decubit dorsal
hemipel-visul afectat se reduce spontan.
Examenul radiologie poate releva
astfel numai o deplasare minim, dar examinatorul trebuie s aib n vedere c gradul iniial de deformare a unui hemibazin
este necunoscut i c pot apare leziuni
viscerale semnificative.
Cnd fora lateral este acompaniat
de o for rotaional, fractura la nivelul
204
3, FRACTURI
205
Diferenierea lor necesit o examinare
cu atenie inclusiv o tomografie computerizat,
4. Fractura prin forfecare vertical
(..fractura Malgaigne "y.
Fractura prin forfecare vertical sau
.fractura M l ga i g ne "rezulta n urma unui
traumatism deosebit de puternic. Fora
cauzatoare poate produce o leziune sever
unilateral sau bilateral a pelvisului uneori
cu risc vital prin afectarea viscerelor din
bazin.
Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncia simjizei cu sau
iar fractura ramurilor simfizei,
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 281) sau o luxai c
sacro-iliac (fig. 280) la care se pot
asocia i fracturi ale ilionului i ale
sacrului.
Se mai pot ntlni de asemenea i
fracturi care cuprind spina ischionului sau
procesul transvers al vertebrei 1.5. Dac
se asociaz i ruptura ligamentelor
sacro-turcrale sau sacrospinale se va
produce o instabilitate completa a
heinipelvisulm afectat.
Deoarece fractura Malgaigne este
cauzat de o for considerabil ea poate
s afecteaz multe organe interne
gastroin-testinale. genitourmare, i se
poale nsoi i de leziuni vasculare i
nervoase.
Dac arcul pelvm posterior rmne
mai puin afectat, hemipelvisul poate fi
repus n poziie iniial i stabilizat. Cnd
ambele articulaii sacroiliace sunt lezate
stabilizarea este mult mai dificil.
Tratamentul se aplic ct de curnd
posibil dup accident i trebuie s repun
pelvisul lezat prin manipulare nchis. Oup
206
/' tf
3. FRACTUR!
207
vi
Fig. 301
208
3. FRACTURI
209
3,10, FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
3.10.1, FRACTURILE
FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart in:
1. - Fracturile femurului pro.ximal;
2. - Fracturile diafizei femurale:
3. - Fracturile femurului clistal.
Ti'atameniii'm fracturile "fr deplasare const n imobilizare ia pat 6 sptmni cu interdicia de sprijin pe picior 3
luni. Fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical prin extirparea fragmentului sau
fixarea lui cu un urub (fig. 305) dac este
mai mare, cu nfundarca captului acestuia
n osul subcondral.
210
3, FRACTURI
211
/". - ramura aceiarular a arterei oh urtorii care irig capul pe calea ligamentului
rotund.
c. - artera fesier inferioar i superioara
ce vascularizeaz capul i colul pe raa lor
posterioar,
Aportul sanguin al capului i colului
femural a fost studiat de Crock care a descris astfel sistemul arterial al femurului
proximal pe care l mparte n 3 grupe: /. Un inel arterial extracapsular localizat la
baza coiului femural;
2. - Ramurile ascendente cervicale ale
inelului arterial extracapsular care emerg pe
suprafaa colului femural;
3. - Inelul arterial subsinovia! inracapsuiar;
4. - La acestea se adaug si arterele liga
mentului rotund.
l. Inelul arterial extracapsular provine posterior dintr-o ramur mare a arterei
femurale circumflexe mediale i anterior din
ramuri ale arterei circumflexe femurale laterale. Arterele fesiere superioare i inferioare au un rol minor n formarea acestui inei.
Artsra tavesa
212
Mecanism de producere
Este de obicei un mecanism direct
prin cdere pe old.
Mecanismul indirect este reprezentat prin adducia forat a coapsei mai rar
prin abducie sau printr-o torsiune puternic a membrului inferior.
Clasificarea fracturilor de col femural se face dup mai multe criterii:
1. Clasificarea AO (fig. 308) Femurul
proximal este numerotat cu 3.1., iar
fracturile de col femural cu litera B:
213
3. FRACTURI
83
214
30
so-
3. FRACTURi
7. Clasificarea Garden.
Are la baz aspectul radiologie al
traiectului de fractur n imaginea
radio-logic anteroposterioar i orientarea
sistemului trabecular al capului i colului
femural (fig.312)
a. - Fracturile Garden L Sunt frac
turi incomplete n care cortexul superior
este fracturat n timp ce cortexul inferior
este intact.
Aceasta duce la o angulare n valgus
a facturii datorit impactrii superioare.
Fractura este relativ stabil dei deplasarea
poate fi semnificativ n unele cazuri.
Fractura de stres" este o variant a
acesteia i este de regul incomplet i nu
are impactare n valgus.
b. - Fracturile Garden II. Sunt frac
turi complete fr deplasare. Acest tip de
fractur poate fi mai dificil de diagnosticat
215
216
Simptomatologie
Aceasta difer dup cum fragmente!e
osoase sunt sau nu angrenate.
In frucnifiU: angrenate sau cele incomplete predomin semnele subiecli\e:
durere spontan i la palpare la baza triunghiului femural Scarpa exacerbat la mobilizarea pasiv a oldului i impoten funcional relativ sau absolut.
/// Irciciuri/t' cu deplasare i
neiingi'e-nate simptomatologia este mai
complex.
Subiectiv vom avea durere la baza triunghiului femural Scrna i impoten
funcional total caracterizat pun imposibilitatea bolnavului de a-si imobiliza picioml
pe planul palului.
La examenul obiectiv vom constata:
/ - adihuia membrului inferior: ?.. semigrea aparent a membrului inferior
datorit
aciunii
muchilor
peK
itrohan-leneni
care
ascensioncaza
trolianlerul marc: 3. - i': italia exicrn a
piciorului pe planul patului datorit
aciunii muchilor rotaton externi care nu
mai ntmpin opozii;1, co-lilului;
-/. - seninul l.au^ic1' care consta m
bom-barc;i niinghiului Scarpa prin
orientarea anienoar a colului femural; ,\ M'minil i/Y/.v care const m hipoUima
musculaturii 'fesiere i relaxarea fasciei late;
i'i. - mtreriipcivu lunci ^ekilon-Roser nag,
31 ? j care unete spina ihac
antero-supe-noar. cu vrful marelui
trohantcr i tube-rozitatea ischiadic:
:, - lUuiJificiii'ca Unici .SViJr/mvAvr (fig.
3 14) care unete marele trolianter cu spina
ihac aiiterosiipcnoar i ombilicul, in
irac-u.iri e ele col lemural acesia nu mai
trece
Fig. 315-
3. FRACTUR
217
218
3. FRACTURI
219
i.
220
sil
Fig. 327
3. FRACTURI
221
Tratamentul ortopedic nu mai ese
astzi utilizat. HI const in imobilizare n
aparat gipsai pelvipianic-tr 6-8 sptmni i
a fost utilizat n fracturile de tip Garden
si H.
222
3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanterian este delimitat
proxima! de linia inertrohanterian iar distal
de un plan transversal care trece pe sub
trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc pe
un esut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente dect
fracturile de col femural, bolnavii afectai
avnd o vrst de 65-75 ani, n medie cu
10 ani mai mult dect bolnavii cu fracturi
de col femural.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este un mecanism
direct, prin cdere pe trohanter mai rar un
mecanism indirect prin smulgere de ctre
muchii pelvitrohanterieni a vrfului marelui
trohanter.
Clasificare
Dup Jensen clasificarea fracturilor
trohanteriene trebuie s ndeplineasc dou
criterii:
3. FRACTURI
223
Tip ii
Tip IV
Tip!
Fig. 330 - Clasificarea Kyle a
fracturilor trohanteriene
a.
Tip!!
Fig. 331 - Clasificarea Boid i Griffin
a fracturilor trohanteriene
224
3. Clasificarea Evans.
Se bazeaz pe principiul stabilitii sau
instabilitii fracturii. Prin urmare Evans
mparte fracturile trohanteriene n fracturi
stabile i instabile i le grupeaz n dou
tipuri principale (fig. 332):
Tipul I - au traiectul de fractur oblic
de sus n jos i din afar nuntru. Se mpart n:
a. - fracturi pertrohanteriene fr depla
sare, stabile;
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile
datorit meninerii integritii corticalei in
terne.;
c. - fracturi pertrohanteriene cu deplasa
re, ireductibile. Sunt fracturi instabile dato
rit pierderii sprijinului corticalei interne;
d. -fracturi cominutivQ pertrohanteriene
instabile. Instabilitatea este dat de frag
mentarea corticalei interne.
Tipul II - suni fracturi instabile cu
oblicitate inversat datorit tendinei de
deplasare n varus a diafizei femurale prin
contracia muchilor adductori.
Pentru o mai bun aprecierea a stabilitii fracturii este necesar o radiografie
iniial i una obinut dup tentativa de
reducere.
Pe radiografia iniial se apreciaz traiectul liniilor de fractur iar pe radiografia
dup reducere se apreciaz contactul medial i stabilitatea.
Simptomatologie
Semnele subiective se caracterizeaz
prin durere intens n afara bazei triunghiului femural Scarpa i impoten funcional total.
3. FRACTURI
225
A fost recomandat i utilizarea cimentului acrilic pentru mbuntirea fixrii
la pacienii osteoporotici. Dar aceast tehnic crete complexitatea procedeului i
poate duce la mpiedicarea consolidrii
dac cimentul acrilic a fost aplicat ntre
fragmentele osoase.
Evoluie. Regiunea rrohanterian fiind
bine vascuarizat, cu esut osos spongios
bine reprezentat, fracturile de la acest nivel
dac sunt corect tratate au anse bune de
vindecare. Dar la btrni se nregistreaz
o mortalitate ridicat datorit complicaiilor
instalate prin repausul prelungit la pat.
Complicaii
l. Complicaiile imediate sunt date
Fig. 333 - Indicele lui Singh
de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecii urinare;
c. - irombembolii;
d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractur
este o complicaie foarte rar;
/ - leziuni vasculare.
1. Complicaiile locale tardive sunt;
a. - consolidarea vicioas n coxavara. Este cea mai frecvent dintre complicaiile tardive i const n micorarea
unghiului cervico-diafizar la 90 cu scurtarea membrului inferior respectiv. La
persoane active necesit osteotomie i
fixare cu o lam-plac i uruburi.
b. -pseudarlroza. Este o complicaie
rar ntlnit, mai ales n fracturile comi
nutive instabile cnd nu s-a putut realiza o
fixare stabil a fragmentelor.
226
227
3, FRACTURI
228
3. FRACTURI
229
230
I. Fracturile subtrohanteriene
Apar mai frecvent la tineri i aduli i
se produc fie printr-un traumatism direct
fie printr-o torsiune violent a coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt
definite ca fracturi ce se ntlnesc n treimea
proximal a diafizei femurale pe o zona
cuprins ntre micul trohanter i un punct
situat la 5 cm dista.
Aceste fracturi pot exista ca entiti
anatomo-clinice independente sau se pot
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale.
Pot afecta att persoanele tinere, situaie n care fractura se datoreaz unei energii
traumatice de intensitate ridicat dar i
persoane n vrst care sufer o cdere
uoar pe un os osteoporotic cu rezisten
sczut.
Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului
anatomo-clinic. Ea trebuie s fie relativ
simpl, rele-
3. FRACTURI
231
232
hanteriene;
a. - plcile de osteosintez; h. implantelc intramedulare; tijele blocate
Grosse-K.empf. cuiul Zickel ('tig. 343).
cuiul a ama cu coad lung i tijele elastice;
c, - placa cu uruh de compresiune dinamic c // coad lung-
3, FRACTURI
233
se va aplica prin compres;une cu ajutorui
unui compactor tip Muiler.
hi fracturile de tip III. uneon este
necesar sa meninem pacientul una-dou
sptmni n extensie si s nr/iern actul
chirurgical, Hipotrofia muscular face
reducerea mai uoar, iar aportul sanguin
osos este mbuntit prin biperernia local.
/
\
/-,
lfcf
234
3. FRACTURI
235
n fracturi instabile ele necesit o imobilizare suplimentar n traciune continu
timp de 3-6 sptmni.
Utilizarea tijelor Ender n fracturi spiroide dup ce fragmentele au fost reduse
iniia! i fixate prin cercaje de srm confer o stabilitate bun dar necesit un abord
extins cu devitalizare mare a esuturilor motiv pentru care este mai puin agreat.
c. - Placa cu urub de compresiune
dinamic cu coad lung (fig. 335) se
poate utiliza n fracturile subtrohanteriene
fixnd iniial urubul de compresiune n
capul femural dup care se va face fixarea
fragmentelor diafizare la placa cu uruburi
multiple.
Complicaii
1. Complicaii imediate locale
a. - deschiderea f acarului de fractur care
necesit toalet mecanic i chimic i osteosintez cu tije intramedulare sau fixator
extern n funcie de tipul leziunii;
b. - leziuni vasculonervoase, n special le
zarea vaselor femurale profunde care nece
sit tratament de urgen;
c. - interpunerea de esut muscular intre
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
cerii.
2, Complicaii locale tardive
a, - consolidarea vicioas apare mai
frecvent n caz de fracturi instabile cu mai
multe fragmente, n general este acceptat
o scurtare maxim de 3 cm ns orice deformare a axei femurului va conduce la instalarea leziunilor degenerative n articulaiile
membrului inferior.
236
3, FRACTURI
237
ti\
''R.
Fig, 350 - Tipuri de
fracturi diafizare de femur.
3- fractur transversal, b- fractur spiroid.
c-fractura cominut/v, d- fractur segmentar
sau bifocal.
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
spontan i la palpare nsoit de impoten
funcional total.
La examenul obiectiv se constat deformarea marcat a coapsei eu rotaia
extern a segmentului (listai si scurtarea
membrului inferior cu 2-4 cm.
l.a pa/parc vom decela sensibilitate
dureroas, crepitaii osoase, mobilitate
patologic,
Obligatoriu vom avea n vedere prezena eventualelor leziuni vascuio-nervoase
i vom cerceta pulsul la artera pedioas.
culoarea tegumentelor i temperatura local
distal de focarul de fractur.
Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilaecrri si interpuneri ntre fragmentele osoase fapt ce
complic si mai mult fractura.
Articulaia genunchiului poate fi i
ea sediul unei hemartro/e.
Examenul radiologie este obligatoriu
executat din doua poziii fa i profil i va
stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluia, Dac sunt tratate corect
aceste fracturi consolideaz n 3-4 uni.
Orice imperfeciune in tratament poate
duce Sa o serie de complicaii care vor ntrzia consolidarea i vor necesita intervenii
chirurgicale ample interioare.
238
Complicaii
1. Complicaii locale imediate
o. - deschiderea focarului de fractur. Necesit toalet local i osteosintez
cu tij intramedular n fracturile de tip l i
II sau fixator extern n fracturile de tip 111
dup clasificarea Gustillo-Anderson.
b. - complicaii vasculo-nervoase
(artera femural profund, nervul sciatic
etc.).
c. - embolii grsoase pulmonare sau
cerebrale.
d. - interpunerea de pri moi ntre
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
cerii,
e. - asocierea cu alte fracturi (condii
femurali, col femural, cap femural, cotii
etc,).
2. Complicaii locale tardive
a. - consolidarea vicioas. Apare
mai frecvent dup fracturi tratate prin
mijloace ortopedice. La nivelul femurului
se accept o scurtare care s nu depeas
c 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcia
articulaiilor adiacente.
O scurtare mai mare necesit o
alun-gire de membru care nu poate s
depeasc 5 cm avnd n vedere
pericolul elonga-iilor vasculo-nervoase.
b. - ntrzierea n consolidare. Apa
re mai ales dup fracturi bifocale sau frac
turi cominutive. Apreciem c exist o ntr
ziere n consolidare atunci cnd clinic i
mai ales radiologie se evideniaz faptul
c fenomenul consolidrii nu este ncheiat
(Rx- evideniaz lipsa obliterrii canalului
medular cu esut osos dens i faptul c nu
3. FRACTURI
239
tea femural i partea gambier, bine mulaie
pe suprafeele osoase i fixate ntre eie la
nivelul genunchiului printr-o balama.
Permite o ncrcare mai rapid, o
mobilizare precoce a genunchiului iar sub
influena forelor musculare fragmentele
osoase sunt mai bine aliniate.
4. - Fixarea intern a fracturilor
dia-fizei femurale a ridicat pe o treapt
superioar tratamentul acestora, astzi 11 inel
mijlocul de osteosintez cel mai mult
utilizat.
Redm mai jos cteva mijloace de
fixare intern a fracturilor diafizei femurale:
a. - Tijele intramedulare standard:
Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samson
i altele.
Aceste tije se insera n canalul medular al cnii diametru trebuie s fie ct mai
bine calibrat asigurnd un control rigid al
amrdlaiei si al forelor de rotaie. Pentru a
240
3. FRACTURS
241
7. - reducere anatomica;
2. - observare direct a fragmentelor
osoase fracturate care uneori pot fi corninutive i nedetectate n imaginile radiografice iniiale;
3. - alezarea mai uoar a canalului me
dular sclerotic.
Dintre dezavantaje deschiderii focarului de fractur amintim: /.cicatricipost-operatorii extinse; 2.pierderea masiv de snge - cu evacuarea hematomului postfracturar; 3.creterea ratei de infecie;
4. - scderea r alei de consolidare;
5. - ndeprtarea micilor fragmente
osoase;
In etapa actual cea mai agreat tehnic de osteosintez a fracturilor diafizei
femurale este cu ajutorai tijelor blocate
Grosse-K.empfi Russell- Taylor fr deschiderea focarului de fractur.
242
3. FRACTURI
243
244
3, FRACTURI
246
Mecanism de producere
Mecanismul de producere ce! mai
frecvent este indirect i este reprezentat
de o for care acioneaz cu o deformare
ii vaigus sau varus asociat cu o component de compresiune axial i rotaie. Cele
mai multe fracturi apar n urma unor accidente de circulaie n cadrul sindromului
tabloului de bord" (fig. 351) sau dup cderi de la nlime.
Mecanismul direct este reprezentat
de o lovitur cu un corp dur contondent
situaie n care se produc i leziuni ae prilor moi. Deplasarea fragmentelor conduce
Sa angulare i bascularea posterioar a fragmentului distal. Musculatura puternic din
aceast arie tinde s produc scurtare, rotaia extern a diafizei femurale (adductorii)
i deplasarea posterioar a fragmentului
distal (ischiogarabieri, gastrocnemianul).
Prin urmare, muchii ataai de condilii
femurali respectivi produc o rnalroaie care
este dificil de controlat prin traciune i
chiar pe cale chirurgical.
Fracturile deschise sunt rare i sunt
produse prin lezarea tegumentelor de fragmentul proxima! care poate afecta i fundul
de sac subcvadricipitai.
O fractur nchis care neap i
fundul de sac subcvadricipitai, transform
fractura de femur distai ntr-o fractur
articular.
Clasificare
Clasificarea clasic mparte fracturile
femurului distal n fracturi supracondiliene,
fracturi supra i intercondiliene i fracturi
ale condililor femurali. Actualmente se folosete mai mult clasificarea AO care ndepli-
Al
A2
3. FRACTUR!
247
Simptomatologie
Dup accident bolnavul prezint durere, tumefiere i adesea deformarea regiunii supracondilienc a femurului. Micrile
patologice i crepitaiile osoase sunt de regul prezente n aceste facturi cu excepia
fracturilor impactate i a fracturilor tar
deplasare.
Leziunile vasculare i nervoase ridic
probleme deosebite i trebuie avute n vedere nainte de nceperea oricrui tratament. Lezarea vaselor popi itee (fig. 371}
se poate produce de ctre fragmentul distal
fracturat deplasat posterior, i orice semn
evident n zona poplitee cum ar fi
tumefie-rea cu tensionarea tegumentelor
sau lipsa pulsului la artera pedioas cu
rceala tegumentelor piciorului trebuie s
ne alarmeze pentru o eventual reparare
chirugical prompt.
Examenul radiografie va stabili configuraia fracturii i deplasarea fragmentelor
n cele dou imagini standard de faa i
profil.
248
Complicaii.
1, Complicaii imediate locale
a. - deschiderea focarului de fractura;
h - lezarea nervului sciatic pnpliieu extern;
c. - lezarea arterei popliiee care duce la
ischemie i necesit rezolvare de urgen.
(7. - neparea landului de sac
tubcvadrici-pilal.
2, Complicaii locale tardive
a, - consolidarea vicioas n sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacii de vecintate cu fibrozarea fundului
de sac i aderene aie mnunchiului vascuio-nervos. De asemenea, poate s duc la
scurtri ale femurului care sunt tolerate
dac nu depesc 2 cm.
In operaiile de akingire chirurgicala
trebuie s avem n vedere pericolul
eionga- ii l o r vasculo-nervoase dac
scurtarea femurului depete 5 cm.
b, - redoarea de genunchi datorit
aderenelor periarticulare. organizarea hematomului intraarlicular, a fixrii c\adn-eepsului de femur i a imperfeciunilor de
reducere.
Necesit tratament chirurgical de
mobilizate sngernd (operaia Jude).
chirurgicale greite.
Necesit cura chirurgical a
nseud-artrozei cu aport de esut,
spongios din creasta iliac.
d. - osteitete cronice dup fracturi
deschise sau dup tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie. Se
re/olv pe cale chirurgical, prin drenaj.
antibioterapie, imobilizare.
e. - artroza articulaiei genunchiu/M/(fig. 372). dup fracturi reduse incom
plet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie
de uenunchi (fie. 373K
3, FRACTURI
249
Tratament
n tratamentul acestor fracturi sunt valabile att metodele nchise ortopedice ct
si cele deschise chirurgicale,
1. Tratamentul ortopedic. Se re
alizeaz prin dou modaliti: a. traciunea continua; L - imobilizare n
apar! gipsal feniu-ro-plantar
a, - Traciunea continu se face cu
o broa Kirschner trecut prin
tuberozi-tatea tibiei. Membrul inferior este
imobilizat apoi pe o atei Braun cu gamba
n cteva grade de flexie.
Reducerea se va face treptat cu o greutate de 3-4 kg. O eroare frecvent este
flexia exagerat a genunchiului n traciune.
Traciunea se poate utiliza pan la
vindecarea fracturii timp de 8-12 sptmni
dar de regul este nlocuit mai devreme,
la 3-4 sptmni, cu un aparat gipsal
jcmuro-'planlar.
Este foarte important s evitm ndeprtarea fragmentelor sub traciune pentru
a preveni instalarea neconsolidrilor sau
chiar a pseudartrozeor.
Uneori se poate practica i a doua traciune cu o broa Kirschner trecut
supra-condiiian cu traciune la zenit (fig.
374) care ajut a meninerea acuratei
reducerii i permite micri precoce ale
genunchiului.
Cnd se aplic a doua traciune trebuie avut n vedere riscul infeciei focarului de fractur, n perioada de traciune
sunt ncurajate micrile genunchiului
pentru a preveni adeziunea cvadricepsului
de (Vicarul de fractur i pentru a grbi
procesul de vindecare.
250
a, - reducerea anatomic'.
f. - restabilirea axului de aliniere si
lungime:
c. -fixarea inicrn sldbil;
d. - mobilizare atiicular precoce.
3. FRACTUR!
251
niamentului rotaional i apoi utilizarea unui
dislractor AO i fixare cu lama plac condilian de 95 (fig. 380) sau urubul condilian dinamic" (DCS).
252
c. - Reducerea i osteoslnteza n
fracturile tip Bl (fig. 381) i tip B2 (fig.
382) este relativ simpl. Fixarea intern se
face n principiu cu uruburi cu pas mare
de spongie sau plac n T" i uruburi..
3. FRACTURI
253
GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticular
254
3.10,2. FRACTURILE
ROTULEI
Fracturile rotulei sau patelei reprezint
aproape i''! o din totalul leziunilor scheletului
si se ntlnesc, la toate grupele de vrsta.
Patela are 3 funcii principale de baz: ./.
- crete avantajul mecanic ai tcndonului
cvadricepsului;
-l - ajut nutriia cartilajului articular al
femuiiiiui; 3. - asigur protecia condiiilor
femurali.
Patela este eel mai mare os sesamoid
al coipului tund nglobata n tendonul muchiului cvadrsceps.
Nucleul de osificai? al patelei apare
la vrsta de 2-3 ani dar poate s apar i
mai trziu la vrsta de ase ani. Ocazional
se produc anomalii de osificare, de regul
evideniate prin prezena unui nucleu de
osificare secundar localizat la nivelul
cornului superolatera al patelei denumit
patela bipartit". Dac o leziune similar
este prezent i la genunchiul opus diag-
nosticul este uor de stabilii. De aceea pentru un diagnostic diferenia! este necesar
i imaginea radiografc a genunchiului
con-tralalerai.
Aspectul normal al patelei este triunghiular eu vrful localizat distal. Aria de
contact dintre patela i femur variaz n
funcie de poziia genunchiului. Cu genunchiul extins numai poriunea distal a patelei
este n contact cu condilii femurali. Creterea flexiei aduce poriunea mijlocie i apoi
poriunea proximal a patelei n contact
cu condilii femurali.
Vascularizaia patelei provine din plexul patelar compus din ramurile superioare,
mediale i inferioare ale arterelor
genicu-late. Acestea emit ramuri ce
ptrund n poriunea central a patelei i
n cei doi poli ai ei. Acest fapt este
important pentru nelegerea necrozei
avasculare n fracturile transversale.
Mecanism de producere Este n cele
mai multe situaii direct prin cdere pe
genunchi sau prin lovire di-
3. FRACTURI
255
Clasificare
."ele nun mulie clasificri aie fracturilor patelare utilizeaz termeni ca: fracturi
transversale,
'ddice,
ccrniniirive,
l'.-ngilu-dinale (verticale i marginale)
(fig, 386.),
h"raciurile transversale .i cHice suni
cele mai frecvente constituind 50-80% din
total acestora. Fracturile' cminulive reprezint 30-35 vo n timp ce fracturile verticale \ 2-.:8l''o.
Deplasarea fragmentelor n iractura
transversal se datoreaz contraciei
cva-dricepsuim,
a
liemafornuhii
voluminos
Simptomatologie
Este srac n fracturile fr deplasare constnd in durere spontan i la,
pal-pare cu mrmaiea micrilor active de
extensie ale genunchiului.
In trac i uri l e cu deplasare pe lng
semnele descrise mai sus apare la inspecie
un genunchi niobuos, tumefiat sa echimoz
iar kt palpare se constat o depresiune
transversal inteifragmentar care denot
ntroruperea eontimiitii patelare.
Jrcp'iani/e cs'Aie se ntlnesc mai
aics r. Iractunle corninut) ve unde se poate
evidenia loailc bine i mobilitatea patolo-
256
Complicaii
3. FRACTUR!
25?
Fig. 391
losintez pnn
tio Muiier
258
3.10.3. FRACTURILE
OASELOR GAMBEI
Din
punct
de
vedere
anatomotopo-grafic fracturile oaselor
gambei se clasific n:
1. - Fracturile tibiei: a. -fracturile
platoului tibial (extremitii proximalc a
tibiei);
h. - fracturile diafi/are ale tibiei (se
asociaz de regul cu fracturile diafizare
ale peroneului);
Mecanism de producere
1. - Mecanismul direct. Este mai
rar ntlnii si const ntr-o lovitur puter
nic aplicat Ia nivelul tibiei proximale.
2, - Mecanismul indirect. Este mult
mai frecvent i const n:
a. - cdere de la nlime n picioare cu
gamba n extensie - produce fractura
ambilor condili;
/'. - Yalgiisul lor lat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial extern;
c. - vanilii forat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibiai intern.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor articulare ale tibiei proxirnale nu poate cuprinde
posibilitatea enormelor varieti ntlnite n
practica medical. O clasificare n funcie
de platoul tibial afectat ar fi urmtoarea (fig.
393).
3. FRACTURI
Simpla mat"h,'i.;ie
Suf-iectiv bolnavul prezint durere !a
nivelul platoului libia i:_,] impoten funcional, iar .'.l-iectiv se constat la inspecie
un genunchi tumefiat, globulos. cu
echi-:noi: local i devcre^; iMjflbei in vii;
sn var.
La palpctre se constat prezena socului roulan d;aori,S h eman roze i precum
si o mobilitate laicrai patologic a gambei
i nepifau osoase,
Examenul clinic trebuie completat cu
cercetarea pulsului periferic, a sensibilitii
si motilitii disiale rr><v ales n ieritoriu!
denie fatali profil \a n completat cu incidenele oblice 3/4 care ne vor ajuta ia diagnosticul tipului de fractura si a deplasrii
fragmentelor. O imagine de profil cu tubul
nclinat caudal 10 ne va ajuta sa determinam profunzimea nfundrii.
Fig. 393 - Tipuri de fracturi de platou tibial- a- fractur de platou tibial extern cu separare. >
fractur de platou tibial extern cu nfundar, c- fractur de platou tibia/ extern cu separare i
nfundare asociat cu fractura colului peroneului d-fractura bicondiiian de platou tibiei cu
traiect m "Y" Dup M.E. MiJller Manual of Internai Fixation
260
3. FRACTURI
261
rf'-V"(\
i
. '
ii W
Fig. 395 Fractur de platou tib/a! extern
262
Fracturile t i Hale sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepia
fracturi lor de cel femural nici o alt fractur
nu cauzeaz mai multe controverse privitoare la metoda de tratament.
Situaia superficial a oaselor gambei le face vulnerabile la o serie de traumatisme prin impact direct dar n particular
se preteaz la un abord chirurgical uor
de efectuat,
Suprafaa antero-medial i creasta
anterioar a tibiei sunt acoperite numai de
tegumente i esut gras.
De aceea orice incizie fcut pentru
rezolvarea fracturilor tibiei trebuie s fie
plasat astfel nct traiectul ei s fie la
nivelul masei musculare a gambei pentru a
evita instalarea cicalricilor aderente de os.
Aportul sanguin al diafizei tibiale
provine din arterele nutritive i periostale.
Artera nutritiv a tibiei provine din
artera tibial posterioar care penetreaz
cortexul postero-lateral al osului la originea
muchiului solear sub linia oblic. Aceast
arter se divide n canalul medular n 3
ramuri ascendente i numai o ramura descendent. Acestea la rndul lor emit o mulime de ramuri mici spre suprafaa
endos-tai a osului.
Periostul conine o reea bogat de
ramuri din arterele tibiale. Este controversat
faptul dac acest aport sanguin periostal
joac sau nu vreun rol n consolidarea fracturilor tibiale. Se pare c rolul lui este destul
de redus mai ales la aduli.
Dup un traumatism care distruge
vasele intrarnedulare, vascularizaia de
origine perioslal are totui o contribuie
mrit la formarea osului nou.
3. FRACTURI
263
i? &
Til
it
tr
3, FRACTURI
265
Simptomatologie
UC
,-,..:,<
i>.n.'HL
-1............: , ;-:
V.U'; l\ M i ici
......,.;'...
j ?-.'.u ;
tU...-
266
Complicaii
I. Complicaii imediate
/. -fractura deschis necesit rezolvare
chirugical i osteosintez cu fixator extern (fig. 26) i repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor dou vase
tibiae cu ischemie- necesit un tratament
de urgen pentru a nu se ajunge la urmri
grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier comun
sau nerv tibial);
4. - trombojlebite care trebuie prevenite
printr-o medicaie anticoagulo.nt;
5. - sindromul de compartiment care apare
n urma compresiunii vasculare de ctre
hematomul i edemul post traumatic la care
contribuie i inextensibilitatea lojei anterioa
re a gambei.
Tratamentul necesit rezolvare de
urgen prin aponevreclomie pe ntreaga
suprafa a gambei cu sutura plgii la 24
de ore. Depistarea acestui sindrom se poate
aprecia clinic dar cel mai corect este prin
msurarea manometric a presiunii compartimentului anterior al gambei.
II. Complicaii tardive
/. - consolidarea vicioas - ridic probleme dac se produce o scurtare peste l cm
i o angulare de peste 10. Necesit
osteo-tomie, fixare intern i aport de grefa
osoas;
2. - ntrzierile n consolidare
ipseudar-Iroza (fig. 407) necesit
avivarea capetelor osoase, decorticare
osteoperiostic dup Jude, osteosintez
ferm cu tij intrame-dular sau plac i
uruburi, aport de esut spongios din
creasta iliac;
3. FRACTURI
267
Tratament
Baza. principal de tratament n fracturi e oalelor gambei a evoluat n timp suferind schimbri radicale de la generaie la
generaie.
Dei tratamentul tuturor fracturilor de
tibie este direcional spre consolidare i
spre redobndirea complet a funciei,
datorit frecxenei ridicate i numrului
mare de complicaii, acest tip de fractur
a devenit o surs major de controverse i
incapacitate funcional.
Importana fracturii fibulare este
aceea c reprezint un indicator de
sfa-bilitate peniru fracturile diafizei tibiale.
Cnd nhula este intact exist mai
putin deplasare a traeturn tib ia ie i prog-
268
3. FRACTURI
269
a preveni ndeprtarea fragmentelor. La 3
sptmni cnd fractura este stabil piciorul poate fi imobilizat n gips
femuro-plan-tar.
Traciunea poate fi utilizat i la bolnavi cu sindrom de compartiment sau n
fracturi m care fixarea intern este dificil
de realizat.
Avnd in vedere perioadele lungi de
imobilizare n aparat gipsat sau n extensie
continu cu posibilitatea apariiei complicaiilor de ordin generai sau local astzi se
prefer tot mai mult tratamentul chirurgical
care reduce perioadele de imobilizare i
permite o mobilizare rapid a bolnavului.
II. - Tratamentul chirurgical se
folosete n caz de eec al tratamentului
ortopedic, n fracturi instabile (oblice, lungi
i spiroide) i n fracturi complicate (cu
leziuni vasculo-nervoase, fracturi deschise,
fracturi asociate cu alte leziuni).
Are avantaje incontestabile prin faptul
c permite o reducere adecvat a fracturii
270
jtt
&*4
I|
-,
\
3, FRACTURI
271
272
3. FRACTUR!
273
L - Clasificarea Weber-Danis.
Cuprinde 3 tipuri principale de fracturi:
tipul A, B i C.
/. - Tipul A. (fig. 418) Rezult prin
rotaia intern a talusului n mortez sau
scoaba
tibio-peronier.
Scoaba
tibio-pe-roner este format din maleola
tibial, maleola peronier i plafonul
tibiai. n stadiul nti maleola fibular va fi
fracturat dup un traiect orizontal situat
la nivelul plafonului tibiai. Dac rotaia
intern a talusului continu, va produce
leziunea ligamentului deloidian de partea
opus sau o fractura vertical a maleolei
tibialc ioca-
f-^tsf-ii'
'
274
3. FRACTURI
275
2. - Fractur oblic sau spiroid scurt a
maleolei externe;
3. - Fractur marginal posterioar a pilo
nului tibial;
4. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid.
b. Supinaie - adductie f fi g. 423)
Stadii:
1. - Fractur transversal a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului, colateral
extern;
2. - Fractura vertical a maleolei tibiale la
nivelul plafonului tibial.
276
3. FRACTURi
277
Complicaii
1. Complicaii imediate locale:
/. -fractura deschis ndeosebi la nivelul
maleolei tibiale;
2. - ireductibilitatea prin interpunere de
resturi periostice;
3. - leziuni vasculo-nervoase.
II. Complicaii tardive:
L - consolidri vicioase cu deplasarea
gleznei n var sau valg;
2. - leziuni degenerative articulare (artroz
tibio-tarsian);
3. - sindromul algo-neuro-distrofic;
4. - redrile articulare.
Tratament
L n fracturile de tip A cnd este
fracturat parial numai maleola peronier
se poate face un tratament la fel ca n
entorsa de glezn, cu imobilizare n aparat
gipsat gambiero-plantar 3-4 sptmni.
2. O fractur a maleolei peroniere
complete fr deplasare poate fi de
asemenea tratat prin imobilizare gipsat
278
;>. 427
3. FRACTURI
279
ltr! deltoid - ira-
l! '
cat canei leziunile cupnrso i maieoia lateral sau ligamentele ^ndesmo.rei.
I'. Daca ligamentul delloidian nu se
poale rcatasa pe- maleola tibud ei este
MU urat la esuturile moi adiacente.
Maleola
tibial-tratarnciu
chirurin-cai
/. Trchue sil fie redusa anatomic i
fixat cu uruburi, broe Kirschner ->au
banda de tensiune (hobanaj).
2. Dac inilnrn fixarea; cu .\urnburi
esic bine ca aceasta s se iaca cu doua
uruburi sau dac fragmentul este mic cu
un urub i o broa Krschner pentru a
preveni rotaia fragmentelor.
3. S'iiibiHialea mediaJiiu va t'i afec
tat atta vreme ct fractura maleolei ibiale
nu se extinde dincolo de plafonai tibial.
4. (Jand fractura maleolei libia}e
cuprinde fragmente largi dincolo de pla
fon s! tibiai irebuie fixat cu o plac, de sus
inere i uruburi pentru a evita colapsul i
iiduonavea n \anis a rie/nci.
280
3. FRACTURI
281
Fig
Pe
ntru
preciza
rea
cliagno
siiculu;
se
recurge
la
schema
hii
Mere
d'Aubig
ne..
Merle
d'Auhi
gne a
recoma
ndai ca
laza
incident
al sa
cad la
mijlocii
!
distanta
ntre
cele
doua
maleole
in plan
sagitai
corespunzto
r
degetul
ui IV.
Formi.u
a
iui
Merle
d'Aubi
gne are
la baz
trei
element
e care
pot fi
msura
bile
('fie.
3.10,3.3.2. Fracturile
pilonului tibiai
Cuprind poriunea distai a tibiei localizat ntre linia articular a gleznei i f, linie
proxiitial orizontal dusa la 5 cm deasupra
articulaiei. Aceste fracturi se nrodue pe
Simptomatologie
Ambele tipuri de fracturi se manifest
din punct de vedere su'riecJiv cu durere si
imnotent funcional totala a gleznei.
,'f
l
3. FRACTURI
283
284
3.10.4. FRACTURILE
OASELOR TARSULUI
Cele mai importante fracturi ale oaselor tarsiene sunt fracturile tausului i
calea-neului.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent fracturile de talus se
produc printr-un mecanism indirect de
compresiune n cderile de la nlime cnd
osul este cuprins ntre calcaneu i epifiza
dstalatibiei.
Clasificare
Din
punct
de
vedere
anatomo-to-pografic exist mai multe
localizri ale fracturilor, fiecare cu
particularitile ei i mijloacele proprii de
tratament.
/. Fracturile parcelare ale capului
tausului sunt rare i se produc prin cdere de la nlime cu piciorul n ecvin cnd
capul tausului este lovit de navicular. Se
trateaz prin reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat gambiero-plantar
4-6 sptmni.
2. Fracturile procesului posterior
(Shephard) sunt de asemenea rare i se
trateaz prin imobilizare n aparat gipsat
285
3. FRACTURI
"Vi
=VJ
l, f
Fig, 443 - Fractur colului talusuiu
286
/\
^.J*
2, Complicaii tarcfve
a. - consolidarea ^Icioas dup
irauuii cu deplasare a e cohjiu! taiuhultii
caro conduc la incongruene articulare 5.1
care necesit arirodez tihii.>iarsiana sau
subasragaiiaiia.
h, - necroza avuscular care a.parc
mai ales dup fractun .iuxaii daiorit
v'itsculoi'jzaici sabe 'n rtceostfi reciune si
se caracterizeaz nn:a durere si minolent
v
Fsg, 446 - Osteosinieza coiulsi teius
c L, un urub
Tratiftnt'Hf
o-cacanee
rl
pasta geznei pian nocure cu
ajutorul endoprotezelor ca s tratavneiit al
acestei afeciuni se pare ca este tot niai
inut n'uhzata. De asemenea in situaii de
excepie se practic arrodeza acestor
articuiaui.
3, FRACTURI
285
,.f!
jSisf'*:--
-Jr-J;,^
TI
ro
<B
! C
n
o'
f*"1.
3, FRACTURI
287
3.10.4.2. Fracturile
calcaneului
Sunt fracturi relativ frecvente.
Calca-neul are o structur osoas
alctuit din mai multe sisteme de travee,
ce delimiteaz o zon de minim
rezisten (fig. 447) situat subtalamic.
zon care corespunde feelor articulare cu
talusul.
Calcaneul este format dintr-o
corti-cal subire la periferie, de grosime
inegal i dintr-un esut spongios central
cu o structur trabecular. Grosimea
corticalei este mrit la nivelul
talamusului, anului calcaneului i n
partea mijlocie a feei plantare.
Talamusul este un masiv osos compact
(fig. 448) de 4-5 mm opac la razele X,
de consistena fildeului.
Acesta este rezistent dar este situat
pe un esut spongios de rezisten sczut
cu tendin la compresiune n cursul
cderilor de la nlime ceea ce va contribui
la nfundarea talamusului n zona
respectiv.
Mecanism de producere
Fracturile calcaneului se produc cel
mai des, prin cderi de la nlime, n aceste
situaii acioneaz mecanismul de sfrmare (aciunea convergent a dou fore
pe acelai punct) sau mecanismul de
forfe-care(aciunea divergent a dou
forte- una reprezentat de rezistena
solului la contactul cu marea
tuberozitate i cealalt reprezentat de
greutatea corpului care acioneaz
pretalamic).
n urma impactului se produc
traiecte multiple de fractur din care
288
289
3. FRACTURI
Clasificare
Dup sediu! i tipul de fractur IN.
Burghcle clasific fracturile calcaneului
astfel:
1. Fracturi talamice
a. - fr deplasare (fig. 449);
b. - cu injundare orizontal (tipul cu
depresiune) (fg. 450);
c. - cu nfundart: vertical (tipul n limb"
-longue type") (fig. 451);
d. - cu nfundam mixta (asocierea celor
dou tipuri de rrfundare verticala i orizon
tal) (fg. 452);
e. C'.minuiive ^rare (t jg. 453).
2. Fracturi extratalamicc
ci - jraclur! ale /narn ap'.ihc (lig. 454't;
b. - fracturi ale tul'c-i'ozilcnii ealcaneuiid
(fie. 455): r. -'jraeiuri ale pr.cesul medial
(ii'g. 456);
d. - /i'acinri ai-e aii.slenraculiiiii tali (liu.
457);
e, - frac/uri asociate la cele talamice:
La acestea se mai pot aduga fracturile corpului tar afectarea talamusului
--fracturi prctalaiviice i rcfrotalamice
(fig. 458i .
."V-
"
i
3, Fracturi complexe.
cu racturi de:
a. - pil'.-n tiHtil:
b. - male:,l pcr'.'nicr:
c. - lalus:
d. - celelalte -..(isc ale piei '.ruJui.
!n nundiuva :ri:-.n!al (inui cu
depresiune") deplasarea taiamubiikii se tace
n i'uru unu; a:\ on/oiuai ransx'cSd' si
290
Simptom a t o logic
.''Unica fracturii'.r de calcaneu depinde de localizarea i deplasarea lor.
f:\amenul trebuie s se fac comparativ
cu piciorul contralateral.
Suriectivm fracturile talamice bolnavii! va prezenta durere spontan si la
pal-pare n zona submaleolar cu
impoten funcional total, fr a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv se constat deformarea
re-giuvni calcaneene eu lirea oi,
tergerea reliefului maleolar i a tendonului
lui Ahile cu dispariia bolii plantare,
echimoz plantar, micorarea distanei
de la vrful maleolelor la sol.
Mor iliiatca articularo tibio-tarsian
este mult diminuat (flexia i extensia piciorului) iar ni'.'hilitaiea retroici'.-ruhii
3, FRACTURI
291
292
Tratament
L Fracturile talamice fr
nfundare.
In tratamentul acestor fracturi exist
dou metode:
a. - Prima este metoda funcional
care const n repaus la pat cu piciorul
ridicat pe o atcl Braun pentru cedarea
edemului, A cincia zi de la accident bol
navul va ncepe s fac micri active n
articulaia gleznei iar dup 15 zile micri
complexe ale piciorului. Dup trei spt
mni bolnavul va merge cu crje fr sprijin
pe piciorul afectat, gamba i piciorul fiind
prinse ntr-un bandaj elastic. Sprijinul com
plet pe picior se va face dup consolidarea
fracturii la un interval de aproximativ 8-10
sptmni.
b. - A dona metod const n imobi
lizarea piciorului ntr-un aparat gipsat
gambero-plantar tip Graffin (fig. 463) (cu
3. FRACTURI
2. Fracturile talamice
cu nfuridare.
Alctuiesc categoria de fracturi care
pune cele mai dificile probleme de tratament iar rezultatele nu sunt pe deplin satisfctoare. Obiectivele de tratament sunt:
a. - restabilirea nlimii, lungimii i limii
calcancului;
b. - reconstrucia suprafeelor articulare
subtalare i calcaneo-cuboidian;
c. - osteosintez stabil fr transfixie arti
cular pentru a permite mobilitate precoce;
Planificarea interveniei chirurgicale
necesit:
a. - radiografii n trei planuri;
b. - tomografie computerizat;
c. - cunotine detailate asupra anatomiei
fracturii i biomecanica articulare;
d. - minimalizarea traumatizm esutu
rilor moi, adiacente;
e. -fixare intern corespunztoare.
293
cere ortopedic, cu rezultate slabe deoarece meninerea reducerii se face cu dificultate aprnd de cele mai multe ori consolidri vicioase;
c. - tehnici semiinvazive de reducere i
fixare cu broe sau cu un cui Steimann
(fig.464);
294
2, Tehnici operatorii
a. - reducere chirurgical prin abord lateral cu ridicarea talarnusului i grefe osoase
n zonele de nfundare; L - artrodez
suHalar precoce; c. - reducere
operatorie prin dou incizii combinate
medial i lateral i fixare cu o plac i
uruburi (fig. 465).
Tratamentul chirurgical const n
abordul focanilui de fractur, reducerea
suprafeelor osoase fracturate i fixarea cu
uruburi sau broe Kirschner.
n anumite situaii se practic reconstrucia calcaneului printr-o operaie complex de ridicare a suprafeei talamice,
umplerea defectelor osoase cu grefe iliace
i artrodez talocalcanean apoi fixare cu
broe Kirschner trans-calcaneo-talamice.
(operaia Stultz) (fig. 466).
Perioada de consolidare este de 3
luni dup care ncepe recuperarea funcional.
Prin artrodez talo-calcanean se
suprim micrile de abducie i aduci i e
ale piciorului cu repercusiuni asupra staticii
i mersului.
Restaurarea articular este mai
dificil de realizat, de aceea frecvena complicaiilor tardive este mare.
De reinut ns c rezultatele n timp
ale tratamentului ortopedic sunt asemntoare cu acelea ale tratamentului chirurgical.
3. Fracturile extratalamice.
Aceste fracturi, dac sunt tar deplasare se trateaz prin imobilizare gipsat cu
un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 sptmni.
3, FRACTURi
295
Tratament
1. - In fracturile fr deplasare se
practic o imobilizare n aparat gipsat
gambiero-plantar cu scri de mers pentru
4-6 sptmni cu modelarea bolii plantare.
2. - n fracturile cu deplasare se indi
c un tratament chirurgical cu repunere i
osteosintez a fragmentului osos deplasat
cu un urub sau broa.
3.10.4.3.2. Fracturile
cuboidului
Sunt rare i se produc n urma cderii
cu piciorul n equinus (fig. 469).
Tratamentul const n imobilizare n
cizm gipsat de mers 4-6 sptmni.
3.10.4.3.3. Fracturile
cuneiformelor
Sunt rar izolate nsoind de regul
fracturile oaselor adiacente. Apar dup un
traumatism aplicat direct pe picior (fig.
469).
Tratamentul const in imobilizare n
cizm gipsat 4-6 sptmni.
296
3.10,5. FRACTURILE
METATARSIENELOR I
FALANGELOR
3.10.5.1. Fracturile
metatarsienelor
Sunt fracturi frecvente, produse de
regul printr-un traumatism direct i mult
mai rar printr-un traumatism indirect prm
micarea de torsiune a antepiciorului n
cderile de la nlime. Un aspect particular l are fractura de efort (la nivelul colul
metatarsienelor II i care apare dup maruri prelungite).
Complicaii
L - fractur deschis;
2. - asociere cu leziuni vcisculo-nervoase
i ligamentare ale piciorului:
3. - hematoarne extinse care pot crea
compresiune vascular:
4. - consolidri vicioase cu picior plat se
cundar;
5. - osteite cronice fistulizate dup fracturi
deschise.
S im p t o m a t o logie
Subiectiv bolnavul va prezenta durere
i impoten funcional de grade variate
iar obiectiv vom constata tumefierea antepiciorului si echimoz local. La palpare
297
3. FRACTURi
Tratament
3,10,5.2. Fracturile falangelor
1, - Fracturile diafzare fr depla
sare, fracturile capului, colului i bazei
metatarsienelor se imobilizeaz n aparat
gipsat (cizm gipsat) ele mers pentru 4
sptmni.
2. - In fracturile diafzare cu depla
sare se poate face
a. - v.v?&-;,>?/er cu o broa intramedular
Kirschner (fig. 471);
b. -plci adaptate i uruburi(ig. 471);
c. - m fracturi cu deplasare a ba/ei metatarsianului V fixarea se poate face cu un
urub sau hobanaj (fig. 472).
t*/
Fig, 474 - Fractur de falang proximai
Dup F.H.Netter - Musculoskeleta! Sysfem
298
3. FRACTURI
299
I. - Leziunile tegumentare
Au fost descrise diferit, ns ele au o
importan primordial, n raport de forma,
ntinderea i gravitatea leziunilor, Cauchoix
i Duparc le-au grupat n trei tipuri.
Tipul l cuprinde plgile punctiforme, plgile liniare fr decolare
tegumen-tar i plgile simple situate la
distan de focarul de fractur.
Toate acestea au n comun faptul c
pot fi suturate fr tensiune dup o excizie
economic.
In leziunile de tip 2 se ncadreaz plgile largi i contuzii, cu lambouri de vitalitate
ndoielnic, plgile relativ mici nconjurate
300
Mecanism de producere
L- Fractur deschis dinuntru n
afar. Tegumentele sunt perforate de un
fragment osos ascuit cu plag punctiform. Fractura poate fi considerat cu
grad redus de contaminare. Se produce
n urma unei mobilizri imprudente a
bolnavului sau n cursul tentativelor de
reducere dup accident.
2.~ Fractura deschis dinafar
nuntru, n aceast situaie agentul traumatic lezeaz de la nceput tegumentele i
prile moi din apropiere.
Plaga de fractur deschis este mare,
cu tegumente contuzionate i cu includere
de corpi strini i infecie secundar.
3. FRACTURI
301
Simptomatologie
O fractur deschis este uor de recunoscut prin existena plgii tegumentare
din care se scurge o cantitate variabil de
snge n mod continuu, amestecat cu picturi de grsime i eventual microcheaguri.
La examenul clinic local se pun n
eviden semnele fracturilor i comunicarea
lor cu exteriorul prin plaga cutanat. La
aceasta se va aduga n mod obligatoriu
cercetarea vascularizaiei i inervaiei
membrului respectiv precum i existena
leziunilor asociate.
Se impune de asemenea un examen
clinic general deoarece bolnavii sunt adesea
ocai dup traumatisme grave cnd se pot
asocia i leziuni viscerale. Se va cerceta
starea general, pulsul, tensiunea arterial,
culoarea tegumentelor la care se va asocia
i un examen clinic al altor organe mai ales
dac bolnavul este un politraurnatizat.
Examenul radiologie este obligatoriu
i ne va da date asupra varietii fracturii i
eventual asupra corpilor strini radioopaci
din focar.
Clasificare
n i 957 a fost introdus clasificarea
lui Cauchoix i Duparc care a fost mult
folosit, n prezent se utilizeaz clasificarea
lui Gustillo i Anderson (l 970) care
clasific fracturile deschise astfel (tabel ).
Evoluia fracturilor deschise este
dominat de iminena infeciei. Se admite
c un procent de 12-15% din fracturile
deschise chiar corect tratate se infecteaz.
Adesea evoluia infeciei are un caracter
subacut sau cronic cu osteit secundar,
sechestre i fistule cronice.
Germenii patogeni introdui odat cu
corpii strini se cantoneaz n esuturile
devitalizate i n perimetrul hematomului
postfracturar.
Infectarea, focarului de fractur n
afara complicaiilor de ordin local i general perturb procesul de consolidare
inhibnd formarea cluului.
n opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun
inhibarea procesului de consolidare se
datoreaz urmtorilor factori:
Tabel L
Tip
Mrimea
-3T
n'
Intensitatea
Deperiostare
Distrucia
muscular
Contaminarea
Leziuni
vasculare
tniUTMBti STlU U!
cutanate
<1 cm
mic
minim
fr
fr
fr
n
un A
mi B
nuc
>1 cm
mediu
moderat
minim
moderat
fr
>10cm
mare
major
moderat
moderat
tar
>10cm
mare
major
sever
ridicat
fr
>10cm
mare
major
sever
ridicat
prezente
302
3. FRACTURI
5. - Infecia:
Apare n urma devitalizrii tegumentelor, periostului i manonului muscular
care favorizeaz cantonarea germenilor
patogeni n grosimea osului.
303
304
Tratament
Tratamentul are un caracter de urgen
i o serie de trsturi specifice de la acordarea unei asistene medicale calificate la locul
accidentului i pn la tratamentul ntr-un
serviciu de specialitate.
In tratamentul acestor fracturi se cere
respectare urmtoarelor principii terapeutice:
I. Asistena acordat la locul
accidentului.
Aici se face o prealabil tentativ de
reducere prin traciune n axul membrului,
imobilizarea Iar explorare intempestiv a
fracturii, oprirea unei hemoragii grave, i
aplicarea unui pansament steril.
II. Transportul rnitului de
urgen ntr-un serviciu
de specialitate
III. Tratamentul ntr-un serviciu
de specialitate:
l.- Transformarea fracturii deschise ntr-o
plag chirurgical aseptic;
2.- Reducerea deschis i fixarea intern a
fragmentelor fracturate;
3.- Acoperirea primar sau secundar a
defectelor tegumentare.
3. FRACTURI
305
306
de ia nceput sub drenaj aspirativ esle indicat doar n cazurile n care sutura poate
fi realizat fr tensiune.
n fracturile deschise de tip III
avnd n vedere pierderea masiv de
substan tegumentar nchiderea plgii
este imposibil, n acest caz vom avea n
vedere pericolul de uscare a osului care
nu este acoperit de tegument.
De aceea se va practica o instilaie
continu cu ser fiziologic dup care ne vom
gndi la aplicarea unui procedeu de acope
rire a osului prin ambouri musculo-tegumentare.
Ulterior se vor face o serie de alte
intervenii cum ar i: grefele spongioase,
transplantrile tegumentare etc.
3. - Acoperirea primar sau secundar a defectelor tegumentare:
Dac exist fracturi deschise cu le
ziuni ale prilor moi, de tip I sau 11, o toa-
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1, LUXATii
4.1,1. GENERALITI
Prin luxaie nelegem pierderea permanent a raporturilor dintre extremitile
osoase care particip la formarea unei articulaii.
Acestea pot fi: luxaii incomplete sau
subluxaii cnd ntre extremitile osoase
nu mai exist dect un contact parial i
luxaii complete cnd ntre suprafeele articulare exista o pierdere complet a raportului articular.
In cazul articulaiilor de tip s ndes
-moz (suprafeele articulare sunt legate
ntre ele printr-un ligament ca de exemplu:
articulaia tibio-fibular distal), folosim termenul dediastaz, iar n cazul articulaiilor
de tip diartroz (suprafeele osoase sunt
legate printr-un cartilaj ca de exemplu:
sim-fizapubian),
folosim
termenul
dedisjunc-ie,
De regul luxaia survine n urma unui
traumatism pe o articulaie sntoas i mai
rar luxaia se instaleaz pe articulaii modificate n unna unor afeciuni cum ar fi tuberculoza, osteoartrita, poliomelita cnd
poart denumirea de luxaie patologic.
Luxaiile pot aprea i n urrna unor
malformaii congenitale ale suprafeelor
Etiopatogenie
Luxaiile posttraumatice sunt mai rare
dect fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe
primul loc se situeaz luxaiile membrului
superior,
n
special
luxaia
scapulohume-ral.
Incidena maxim a luxaii lor este
ntre 30-65 ani, cu precdere fiind afectai
brbaii mai expui accidentelor de munc.
La copii sunt rare, datorit supleii ligamentelor, frecvena mai ridicat fiind a decolrilor epifizare.
308
Simptomatologie
In toate luxaiileposttraumaticevom
avea ca semne subiective durerea i impotena funcional total.
7. - Durerea este violent iniial, apoi
diminua n intensitate atenundu-se la 2-3
sptmni de la accident.
2. - Impotena funcionala este total
la debut i diminua progresiv odat cu atenuarea durerii sau dup reducerea luxaiei,
Din punct de vedere obiectiv vom
avea la inspecie o atitudine vicioas a segmentului respectiv nsoit de deformarea
regiunii.
1. - Atitudinea vicioas se nsoete
de o scurtare aparent i nu poate fi corec
tat pn nu se reduce luxaia. Dac se
ncearc reducerea, aceasta va fi dureroa
s, iar membrul afectat va reveni imediat
n poziia iniial (semnul rezistenei elas
tice)
2. - Deformarea regiunii este particu
lar fiecrei tip de luxaii i uneori ne per
mite stabilirea diagnosticului la o simpl
inspecie.
Ex.: deformarea n epolet a umrului
n luxaia scapulohumeral sau scurtarea,
adducia i rotaia intern a coapsei n
luxa-iile
posterosuperioare
coxofemurale.
Examenul clinic trebuie s continue
cu cercetarea unor complicaii posibile
vas-culonervoase prin studiul pulsului, a
culorii tegumentelor, a paresteziilor locale,
mobilitii membrului i cldurii locale.
Examenul radiografie va stabili tipul
de luxaie i ne va permite diagnosticul fracturilor asociate.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Tratament
Tratamentul oricrei luxaii const n
reducerea de urgen i imobilizare. Tratamentul se realizeaz n trei timpi succesivi:
1. - Reducere;
2. - Meninerea reducerii prin imobilizare;
3. - Restabilirea funciei articulare i recu
perare funcional.
Reducerea se face n anestezie local,
general sau rahidian, pentru combaterea
durerii i pentru a avea o relaxare muscular
bun.
Reducerea se realizeaz prin manevre
blnde, bine codificate pentru fiecare tip
de luxaie, oblignd epifiza luxat s parcurg drumul invers luxaiei. Reducerea se
recunoate dup clicul audio-senzitiv"
perceput n cursul manevrelor de reducere.
Dup reducere se va efectua o radiografie de control. Dac reducerea nu se
poate obine prin mijloace externe datorit
interpunerii musculare, capsulo-ligamentare
sau a unor fragmente mici osoase desprinse local se va efectua reducerea chirurgical.
Reducerea luxaiei este o urgen i
trebuie fcut ct mai rapid, pentru a preveni apariia unor complicaii ischemice
grave, a leziunilor nervoase sau a necrozelor tegumentare.
Reducerea tardiv este laborioas i
necesit
o recuperare funcional
ndelun-gat.Dup cteva zile luxaia
devine veche prin refracia prilor moi
i a fibrozei periarticulare i nu mai
poate fi repus dect chirurgical.
Imobilizarea se poate realiza prin
traciune continu pentru old, atel gipsat
309
brahio-palmar pentru cot sau bandaj toracic Desault pentru umr pe o durat de
aproximativ 2-3 sptmni.
Recuperarea funcional ncepe rapid dup suprimarea imobilizrii prin
contracii musculare i mobilizri active.
Sunt contraindicate mobilizrile pasive precum i masajele articulare care conduc la redori articulare i osteoame periarticulare.
4.1,2. LUXAfILE
MEMBRULU SUPERIOR
4.1.2.1, Luxaia
acromio-clavicular
Luxaia acromio-clavicular se ntlnete mai frecvent la tineri i se produce
printr-un mecanism indirect prin cdere pe
umr nsoit de contracia violent a muchiului trapez i steraoceidomastoidian.
Apar cu precdere n accidentele de sport
sau de munc.
Articulaia acromio-clavicular este
definit ca o articulaie plan la alctuirea
creia particip extremitatea lateral a claviculei i marginea medial a acromionului.
Mrimea medie a spaiului articular variaz
ntre 9 i 19 mm. Articulaia prezint un
menise care poate fi sub form complet
de disc sau incomplet i care sufer o
degenerare rapid devenind nefuncional
n junii decadei a IV-a de via. Articulaia
este nconjurat de o capsul articular
subire ntrit de fibrele ligamentelor
310
Clasificare
Luxai i le acroini^-claviculare se
clasific astzi n ase tipuri aa cum au
fost definite de Rockwood i Green.
L - Tipul I este mai mult o entors
acromioclavicular (fig. 477). Se caracterizeaz prin:
- leziunea ligamentelor acromioclaviculare
fr deplasarea suprafeelor osoase;
- ligamentele coraco-claviculare. muchiul
deltoid i trapez nu sunt afectai.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
311
4. - Tipul IV prezint:
312
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezint durere
nsoit de o impoten funcional a
umrului prin diminuarea abduciei braului.
1. - In entorse, se constat la ins
pecie o tumefiere i echimoz a tegumen
telor umrului.
2. - In subluxaii i mai ales n
luxatii apare o deformare n treapt de
scar prin ascensiunea extremitii externe
a claviculei. Aceast deformare se reduce
prin apsare pe clavicul i reapare n urma
lsrii compresiunii. Acesta este semnul
clasic "al clapei de pian".
3. - n luxatiile de tip HI, IV i V
clavicula poate s fie ascensional cu 1-2
cm.
Diagnosticul pozitiv este uor de
stabilit pe baza datelor clinice dar este necesar un diagnostic diferenial care trebuie
fcut cu fractura extremitii externe a
claviculei sau cu contuzia de umr. Pentru
elucidare este obligatoriu un examen radiologie din mai multe poziii.
/. - Imaginea radiografic de fa.
Dac este efectuat prin acelai procedeu
de expunere ca pentru luxaia
gleno-hu-meral duce la o imagine greu
de interpretat, ntruct unghiul inferior al
articulaiei
acromo-claviculare
se
suprapune peste acromion pentru o
imagine corespunztoare este necesar o
nclinare a tubului Rx cu 15 n sus.
2. - Adiional unei imagini clare AP
trebuie avut n vedere i o radiografie n
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
313
Complicaii
1. - Complicaiile recente locale:
a. - asocierea de leziuni ale meniscului ceea
ce va duce n timp la leziuni degenerative
articulare i instalarea artrozei acromioclaviculare;
b. - asocierea cu fracturi de vecintate (col
numeral, glen, cap humcral etc.).
2. - Complicaiile locale tardive
sunt cele mai frecvente i constau n:
a. - luxai i sau subluxaii vechi;
b. - redori articulare acromio-claviculare;
c. - periartrita scapuio-hurnera.
Tratament
1. - f n tipul I de leziuni - ligamen
tele coraco-claviculare sunt intacte.
De regul, dup 7-10 zile de repaus
prin imobilizare n earf simptomele
cedeaz, dar umrul trebuie protejat de alte
traumatisme pn are o rat normal de
micare. Aplicarea unei pungi cu ghea
va reduce disconfortul pacientului.
314
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
315
316
C.
Fig. 484 - Fixare acromio - clavicu/ar cu: abroa Kirschner, b- dou broe Kirschner
ncruciate, c- urub transarticular
Dup Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articular special
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
317
4.1.2,2. Luxaiile
sterno-claviculare
Reprezint pierderea permanent a
raporturilor dintre extremitatea intern a
claviculei, manubriul sternal i primul cartilaj costal. Luxaia sterno-clavicular este
o leziune rar datorit:
- structurii solide a elementelor articulare
(ligamente, capsul, disc articular);
- situaia topografic i solicitare funcio
nal redus;
- ocul traumatic este absorbit iniial de
articulaia acromio-clavicular.
Mecanism de producere
Luxaia sterno-clavicular este rezultatul unui traumatism violent prin cdere
pe umr care este deplasat mult napoi.
Fora traumatic se exercita iniial pe
extremitatea acromial a claviculei, pe care
o mpinge napoi, rezistena fiind dat
acum de extremitatea stern ala a claviculei
care se deplaseaz nainte (luxaia
pres-temal) sau n sus (luxaia
suprasteraal).
Luxaia retrosternal se produce
printr-un mecanism direct printr-o lovitur
n direcie anteroposterioar pe clavicula
intern. Este cea mai grav dintre luxaiile
318
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
Fixarea
franselavicuio-sternal
(nrtro-sinieza) se poate realiza cu :
- Broe Kirschncr (fig. 495 a, b i;
- Hobanaj (fig. 495 c):
- uruburi (fig, 495 d);
- Srm (fig, 496).
Postoperator se face imobilizare n
bandaj Desault pentru 2 sptmni dup
care se vor relua micrile active de recuperare funcional. Revenirea n activitate
se va face treptat la 6-8 sptmni de a
319
CI,
C,
Luxaia
scapulo-inimeraHi
sau
gieno-hunicral se caracterizeaz j)n:i
pierdereo permanent a contactului dintre
camil hu-meral i cavitatea glenoid a
scapulei. C'on-ibrmaia anatomic d
posibilitatea acestei articulaii s fac
micri de rnarc amplitudine fiind o
aructiiaic hferouJaa cu u ei axe de micare.
Sunt cele rnai frecvente luxatii din
traumatologie reprezentnd 50-60% clin
totalul acestora. Se ntlnesc mai frecvent
la aduli i mai rar la copii unde predomin
decolrile epiflzarc. La btrni predomina
fracturile de coi humerai n urma iragiiizrn
320
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
321
Imagine
iaierai
322
Simptomatologie
Durerea i impotena funcionala sunt
semnele subiective caracteristice tuturor
luxaiilor scapulo-humerale recente.
I.-Luxaiilc antero-interne
La inspecie se observ atitudinea
caracteristic a bolnavului (fig. 502) cu
umrul proiectat nainte, capul nclinat de
partea leziunii, braul n abducie i rotaie
extern, cotul flectat i antebraul susinut
de mna sntoas (este aa numita poziie
umilaluiDesault).
In continuare se poate observa
proeminena acromionului care d aspectul
caracteristic de "umr n ep'ci" (fig. 502)
prin lipsa capului humeral de la nivelul
bra n
abducie
cotul *
flectat
l'i'
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
LVpalpare
hurnerusuiui;
i, - fracturile gienei i ale coiului scapuie
t', fracturile acronK>nu!in. eotaeoidei :
ale extremiti! externe a cla^ icului.
Complicaii
L Complicaii locale imediate <?, asocierea cu fracturi ale eoiulici huinerai
chirurgical, aie
mani lubero/iti
humeraie (fg. 504), fracturi ale marginu
antenoare a gienei, dezinser'a bureletului
genoidian.
b. - nervoase mai ales ale nervidu;
circumflex (axilarj sau ci; ieaum radiculare
ale rdcini lor plexului ccnicai (~ ':( '6. De
aceea totdeauna este necesar depistarea
324
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
325
326
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
327
328
Luxaiile
recidivante
sau
habi-tuale a!e urnruiui sunt destul de
frecvente i apar mai ales ia tineri care fac
eforturi fizice i sport. Dintre factorii
incriminai n producerea acestor iuxaii
amintim:
1. - defectul Hill-Sachs care const ntro depresiune pe partea posterioar a
capului humera produs de marginea an
terioar a glenei n cursul luxaiilor prece
dente (ftg. 505);
2. - cavitatea glenoid mai puin adnc;
3. - deformatia congenital "n topora"
a capului humera;
4. - dezechilibrul neuromuscular dintre
rotaorii externi i interni;
5. - decolarea bureletului glenoidian care
reprezint 80% din cazuri dup Bankart;
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei
articulare;
7. - fractura marginii anterioare a
glenei.
Simptomatologia este asemntoare
cu a luxaiei recente de umr cu deosebire
c durerea este mai redus iar accidentul
cauzator este mai puin important.
Prognosticul funcional este rezervat
bolnavul ajungnd s nu mai poat face
nici o micare de teama unor recidive.
Pentru elucidarea diagnosticului sunt
necesare trei radiografii: /. - de fal cu
braul n rotaie intern pentru
evidenierea defectului Hill- Sachs;
2. - de fa n rotaie extern;
3. - axilar pentru evidenierea anomaliilor
glenei.
Tratament
Este numai chirurgical i are drept
scop s nlture modificrile anatomice
descrise sau s creeze un obstacol n cale^
capului humera. Interveniile chirugicale se
fac pe capsul, musculatur i pe schelet.
1. - Operaiile pe capsul:
a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea
urmrete s fac s dispar punga capsu
lar n care se luxeaz capul humera sau
s ntreasc partea anterioar a capsulei;
b. - reinseria capsulei pe omoplat (operaia
Dalitala);
c. - reinseria cadrului glenoidian pe
marginea glenei (operaia Bankart).
2. - Operaiile pe musculatur:
a. - procedeele de miopiastie a subscapularului preconizate de Matty-Magnuson i
Putti-Platt.
Procedeul Matty-Magnuson - const
n dezinseria siibscapuarului de pe mica
tuberozitate i reinseria lui pe marginea
lateral a culisei bicipitale. Procedeul este
bun ns duce la o limitare a micrilor de
rotaie extern ale braului;
b. - suspendarea capului humera cu aju
torul tendonului lungii poriuni a bicepsului
(operaia Nicola).
3. - Operaiile pe schelet: caut s
creeze un obstacol osos n calea capului
humera. Amintim cteva dintre ele:
a. - operaia Oudard de alungire a coracoidei cu un grefon osos;
b. - operaia Oudard II de alungire a coracoidei prin dedublarea ei longitudinal;
4. TRAUMATISMELE ARTiCULARE
329
Bankart lesion;
surgery usually necessary.
De regula pacientul este un tnr
schior de aproximativ 17 ani la care instabilitatea a debutat printr-o cdere pe braul
fixat n abduce i rotaie exteni.
2. - a doua grup cuprinde pacieni
care nu au n antecedente nici un fel de
traumatism,
deci
cu
instabilitate
atrauma-tic. Ei sunt predispus! spre o
instabilitate multidirecional care poate
fi bilateral. Reabilitarea const n primul
rnd n refacerea coafei rotatorilor. Dac
este necesar rezolvarea pe cale
chirurgical, laxitatea capsulei inferioare
trebuie tratat printr-o intervenie pe
capsul.
Formula pentru acest grup este
AMBRI (dup Matsen):
atraumatic;
muli direcional;
bilateral;
reabilitation;
inferior capsulai shift.
Pacientul tipic este un nottor de 15
ani a crui umeri devin dureroi, iar la examinare gsim o instabilitate multidirecional. Stabilirea unui diagnostic corect este
un prim pas n tratamentul instabilitilor
glenohumerale.
Este necesar s determinm prezena
i direcia instabilitii naintea iniierii
oricrui program de tratament, n schimb,
stabilirea corect a diagnosticului de instabilitate anterioar sau posterioar este dificil dac nu a fost riguros documentat.
Cele mai multe probleme le pune pacientul care se plnge de instabilitate repe-
330
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
331
132
Instabilitatea m unidirecional
este destul de frecvent. De aceea toate
direciile de instabilitate sunt examinate de
rutin chiar i la pacieni cu luxaie
reci-divant clar.
Examenul radiografie ne ajut n
confirmarea
direciei
instabilitii
gleno-humerale. Imaginile scapular AP i
axilar pot releva fracturi sau rotunjirea
marginilor gienei.
Aceti pacieni pot prezenta defecte
postero-laterale ale capului humeral asociate cu instabilitate geno-humeral anterioar sau defecte anteromediale asociate
cu instabilitate posterioar.
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
333
3. - posiero-medialc:
4. - laterale (?\, 513);
334
4 TRAUMATISMELE ARTICULARE
2, - Luxaa anterioar
in luxaiia onicri':,ar cotul se gsete
m fle\ie i se asociaz adesea cu fractura
oecranuiui. Deformarea cotului esleaccentuata, impotena funcional este totai, iar
ulecranul nu se mai palpeaz posterior. In
partea posierioar este proeminer.i paleta
liurneral
n toate formele de iuxaiii se va cerceta starea circulaiei i leziunile nervoase
prin
studiul
sensibilitii,
culorii
teimmon--telor i pulsului lanidiaH.
Examenul radi-',grafic (fig. 517) de
fa i profil este absolut obligatoriu i va
pune n eviden tipul dehrxaie i
c:\eniua-lele fracturi asociate.
L iagii-.jsticitldiferenia!trebuie fcut
eu J fa c tura paietei lunnerale in care se
menin raporturile normale intre epitrohlee,
ep-icondil y> vriiil oecranuiui iartriiir^ihiin
Un Nela'on i Urna Sui Maie^pne nu sunt
modificate.
De asemenea, n rraeiune paletei
numerale putem ntlni crepitauie osoase
si micrile de lateralitae ale cotului.
335
336
Hzare, Irnobi)!;
337
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
338
Tratament
Reducerea trebuie efectuat de urgent sub anestezie deoarece devin rapid ireductibile. Se realizeaz prin traciune puternic n axul minii i presiune asupra segmentului luxat. Dup reducere se face imobilizare pe atel gipsat antebrahio-palmar
3-4 sptmni. Dac nu se reuete din
cauza interpoziiei fragmentelor osoase i
a resturilor capsuloligarnentare se va face
reducerea sngernd.
n luxaia anterioar a semilunarului
reducerea se face prin exercitarea unei
extensii susinute aplicate pe degetele I-1II
concomitent cu o micare de flexie dorsal
a pumnului i de presiune cu policele celeilalte mini pe semilunarul luxat. Aceast
traciune casc articulaia radio-carpian iar
prin compresiunea tendoanelor flexoare se
va produce reducerea semilunarului luxat.
Dac nu se reuete se poate ncerca reducerea sngernd.
n cazurile rare de modificri artrozice
sau necroz avascular (boala Kieribock),
se poate face apel la o artrodez
radiocar-pian.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
F.ll
F.l
Simptomatologie
n toate cele 3 tipuri vom avea durere
i impoten funcional, n tipul I policele
deplasat posterior face un unghi obtuz cu
metacarpianul , n tipul II policele este
situat perpendicular pe metacarpian. iar n
tipul III aspectul este de deformare n
baionet.
339
Tratament
Reducerea se face n anestezie local
fcnd ca falanga proximal s treac succesiv prin cele trei forme dac ne aflm n
faa unei luxaii complexe.
In primul moment luxaia complex
se transform ntr-o luxaie complet prin.
aezarea policelului n unghi drept pe faa
dorsal a metacarpianuiui 1.
In continuare luxaia complet se va
transforma n subluxaie i apoi se reduce
prin traciune n jos de prima falang. In
acest timp sesamoizii i reiau poziia lor
anatomic.
Dup reducere se aplic o imobilizare
n atel gipsat antebrahio-palmar de
po-lice pentru dou sptmni.
n cazuri rare, n urma manevrelor
terapeutice incomplete se rupe chinga
sesa-moid i reducerea nu mai reuete
fiind necesar o repunere chirurgical, n
acest fel se ridic obstacolul dintre
capetele articulare i apoi luxaia se reduce
cu uurin.
Dac bolnavul se prezint tardiv cnd
reducerea nu rnai poate fi efectuat se poate practica o rezecie a bazei metacarpianuiui I avnd n vedere refraciile
capsulo-ligamentare i musculare extinse,
cu rezultate slabe.
4.1.3.LUXAIILE
MEMBRULUI INFERIOR
340
Mecanism de producere
Este de regul indirect aa cum se
ntmpl n accidentele de circulaie cnd
fora cauzatoare acioneaz n axul coapsei
fornd capul femural s se luxeze posterior.
Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul femural se luxeaz anterior iar
dac coapsa este n adducie capul femural
se luxeaz posterior.
n general flexia coapsei acompaniat
de o rotaie intern i adducie va conduce
la luxaii posterioare iar flexia coapsei combinat cu abducia i rotaia extern va
conduce la luxaii anterioare.
Capul femural nu va prsi cavitatea
cotiloid dect dup ce rupe ligamentul
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
341
Clasificare
In funcie de deplasarea capului femural i de meninerea integritii ligamentului
iliofemura ai lui Bertin avem dou tipuri
de luxaii (Denischi):
. Luxaii tipice. Cnd ligamentul iliofemura al lui Bertin este pstrat. Cuprind
urmtoarele forme:
L- Luxaii anterioare:
a. - nalt (pubian) - capul femural este
situat naintea ramurii orizontale a pubelui
(fig. 524);
b. -joas (obturatoare) - capul femural
este situat naintea gurii obturatoare (fig.
525);
2. - Luxaii posterioare
a, - nalte (iliac) - capul femural ascensioneaz napoia cotilului n fosa iiac
extern (fig. 526);
b. -joas (ischiadic) - capul femural este
n contact cu tuberozitatea ischiadic (fig.
527).
342
GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticular
4. TRAUMATISMELE ARTCULARE
343
344
f "\
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
345
S i mp tomato log i e
L- Luxaile anterioare. Ocup
10-15% din totalul luxaiilor traumatice de
old. Se produc n cursul accidentelor de
circulaie cnd genunchiul sprijinit de bord
cu coapsa n abducie este lovit puternic
("sindromul tabloului de bord"), forja cauzatoare transmisndu-se puternic spre
ca-nu iemuryi nnn intermediul dian?.ci
temu-
346
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
347
Complicaii
1. Complicaii locale imediate
a. - Compresiunea nervului obturator n
uxaiile anterioare;
b. - Compresiunea nervului sciatic n
kixaiile posterioare (fig. 523);
t1. - Leziuni capsulo-ligamentare ale genunchiului;
d - Comprimarea vaselor femurale; e. Fracturi ale sprncene; cotiloide, ale
acetabului i ale capului femural, diafizei
femurale si ale condililor femurali; / Luxai? instabile sub traciune.
femural rotat nuntru 15 de partea afectat (fig. 544). Ulterior este necesar o imagine de profil pentru a observa poziia
fragmentelor osoase fracturate.
In aprecierea unei imagini
radiolo-gice vom avea n vedere i
urmtoarele elemente:
L - capul femural luxat si eventual o fractur asociat a acestuia;
2. - acetabulul pentru evaluarea mrimii
i deplasarea fragmentelor fracturate;
3. - colul femural pentru eventualele frac
turi care se pot deplasa n cursul reducerii.
Tomografia computerizat este de
asemenea util n astfel de situaii pentru a
evidenia micile fragmente detaate din
capul femural.
348
Tratament
Diagnosticul precoce i reducerea
prompt sub anestezie general sau
rahi-dian este tratamentul de elecie.
ncercarea repetat de reducere nu este
indicat. Dac luxaia nu poate fi redus n
anestezie general, nseamn c exist un
obstacol n calea capului femural i este
necesar reducerea deschis.
Metode de reducere
I. Luxaiile anterioare
/. - Metoda lui Stimson a fost descris iniial pentru luxaia posterioar de
old dar a fost extins i pentru luxaia
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
349
introdus supracondilian pentru 3 sptmni dac a fost o luxaie pur. n aceast
perioad se vor face micri controlate ale
oldului pentru a facilita nutriia cartilajului
articular. Perioada de imobilizare se va prelungi n caz de fracturi acetabulare sau de
cap femural. Dup reducere se va efectua
o radiografie de control pentru a observa
acurateea reducerii, prezena micilor
fragmente osoase migrate n articulaie,
felul cum s-au redus fragmentele fracturate
ale acetabului i capului femural i necesitatea reducerii deschise si fixrii interne.
II. - Luxaiile posterioare
Clasic, reducerea luxaiei sau a
frac-turii-luxaie trebuie fcut imediat n
anestezie spinal sau general rezervnd
pentru reducerea deschis doar situaiile
cnd acestea nu se pot realiza pe cale
orotopedi-c.
Rezolvarea
pe
cale
chirurgical se mai practic cnd
reducerea este instabil sau exist
interpunere de fragmente osoase ntre
suprafeele articulare.
In continuare ne vom referi la reducerea luxaiei posterioare pure fr fractur.
Aceasta trebuie redus ct mai rapid
posibil, cel mai trziu la 12 ore de la accident. Reducerea se face prin una din cele
3 manevre cunoscute iar n caz de relaxare
muscular bun nu este necesara o for
prea mare.
/. - Metoda Stimson. A fost descris
anterior (fig. 545), este mai puin traumatic
dar leziunile asociate pot mpiedica poziionarea bolnav ului n decubit ventral.
2. - Metoda lui Altts. Bolnavul este
n decubit dorsal pe masa de consultaie
350
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
351
352
Clasificare
Dup direcia de deplasare a oaselor
gambei se disting (fig. 551}: /. - Luxatii
simple (anterioare, posterioare, interne,
externe); 2. - Luxatii mixte
(antero-externe, pos-tero-externe i
rotationale)
a.
Fig. 551 - ; ipuri de iuxaii de genunchi: a- anterioar, b- postenoar, c- extern, d- interna, e- rotaional
Dup F.H.Netter - Musculoskeletal System
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Luxaia posterioar
Const intr-o deplasare spre posterior a platourilor tibiale cu ameninarea vaselor poplitee. Leziunile prilor moi constau n rupturi extinse ale capsulei anterioare
i ale ligamentelor ncruciate la care se
pot asocia i rupturi pariale ale ligamentelor
colaterale i meniscurilor.
Genunchiul apare globulos i mrit
de volum n sens antero-posterior. condilii
femurali proemin la partea anterioar iar
rotula este luxat pe condilul femural extern.
Gamba este n extensie cu tendin
de recurvalum iar membrul inferior mult
scurtat. Traumatismul cauzator acioneaz
din direcie antero-posterioar asupra
extremitii proximaie a tibiei cnd picionil
este fixat pe sol.
Luxaiile laterale (externe, interne)
Sunt mai frecvent luxat.il incomplete
fiind asociate cu rupturi ale capsulei, ale
ligamentelor ncruciate i ruptura unuia
din ligamentele colaterale.
Mecanismul de producere const n
adducia sau abducia forat a gambei pe
genunchiul imobilizat n extensie. Rotula
se afl cu faa articular pe condilul femural
extern.
Simp to m a t o log ie
In toate tipurile de luxaii bolnavul va
prezenta durere i impoten funcional
total.
La inspecie se constat o deformare
a regiunii cu proeminena nainte a epifzei
proximaie tibiale i o depresiune subcondi-
353
Complicaii
l. Complicaii locale imediate
7, - Complicaii vasculare prin
comprimarea vaselor poplitee (fig. 552} cu
354
GBEORGHETOMQAIA-Traumatologie osteoarticuiar
Tratament
Luxaia trebuie redus n urgen sub
anestezie general sau rahidian.
/, - In luxaia anterioar se va face
o traciune lent a tibiei nsoit de fiexia
progresiv a gambei i presiune pe partea
proeminent a platoului tibial.
2.-n luxaia posterioar se va face
traciune n axul coapsei urmat de flexia
gambei si presiune dinspre posterior spre
anterior pe platourile tibiale (fig. 553).
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
355
I. - Luxaii peritalare:
1. - Luxatia tibiotaar;
2. - Luxatia subtalar;
3. - Luxatia total a tausului.
II. - Luxatia medio-tarsian;
II. - Luxaiile tarso-rnetatarsiene.
1. - Luxaiie peritaare. Respect
integritatea tausului dar se nsoesc de rupturi ligamentare grave. Se ntlnesc destul
de rar deoarece talusul este meninut puternic n morteza tibio-fibular prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulocalcaneene
i ligamentele proprii tibiotalare i
fibulo-talare.
1. - Luxatia tibiotaar. Luxatia
simpl a talusului cu ntreg piciorul fr
fractura concomitent a maleolelor sau a
marginilor pilonului tibiai este o leziune rar.
Ea presupune o ruptur foarte ntins a
nveliului capsulo-iigarnentar.
Ca mecanism de producere survine
n urma unei micri violente de inversiune
sau evershme a piciorului asociat cu o
hiperflexie plantar forat. Producerea
concomitent a unei diastaze tibio-fibuare
faciliteaz luxaia.
n eventualitatea producerii luxaiei
aceasta poate fi posterioar cnd talusul
trece napoia marginii posterioare a pilonului tibia sau anterioar cnd talusul frece
naintea marginii anterioare a pilonului tibia.
Excepional exist i luxaii tibiotalare interne sau externe.
Diagnosticul clinic este n general
evident ns examenul radiologie este
absolut necesar att nainte ct i dup
reducere.
356
Complicaii
1. Complicaii imediate:
a. - Deschiderea luxa!iei cu riscul in feciei
secundare;
h. - Jreductii ilitaea luxat iei datorit
interpunerilor capsular sau tendmoase;
c. - Asocierea cu fracturi n special ale
a*
pilonului tibial.
2. - Complicaii tardive:
a. - Luxaia veche cnd se indic arfrodeza
tibio-talar;
t. - Necroza avascular;
c, - Redorlle articulare;
d. - Ai'lroza til'jo-alar si alo-calcanea-
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
357
358
/!
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
359
f-
)Wtt
360
4,2, ENTORSE
4.2.1. GENERALITI
Entorsa este o leziune traumatic a
prilor moi capsulo-ligamentare i
periar-ticulare ce depete limita
fiziologic de stabilitate a articulaiei dar
fr a modifica raporturile dintre
suprafeele articulare.
Entorsa este mai frecvent la aduli,
cu precdere la sportivi. Este mai rar la
copii (datorit ligamentelor suple i elastice) i la btrni unde se ntlnesc mai des
fracturi
datorit
osteoporozei
de
senescen-.
Localizarea cea mai frecvent se afl
la nivelul gleznei minat n ordine de entorsa
genunchiului,
medio-tarsului,
radio-car-puui i articulaiei degetelor.
Dintre cauzele favorizante de ordin
local ale entorselor amintim:
- laxitatea articular prin traumatisme ante
rioare;
- paralizii i atrofii musculare;
- devieri congenitale sau ctigate ale mem
brelor;
- laxitatea articular congenital.
Cauzele de ordin general:
- oboseala;
- lipsa antrenamentului;
- hipotrofia i atrofia muscular.
Mecanism de producere
Entorsele se produc n urrna unui
traumatism puternic care provoac o micare articular de amplitudine exagerat ce
depete limitele fiziologice de mobilitate
1. - Anatomopatoogic
/. - Entorsa de gradul I ~ cnd se
produce doar o ntindere ligamentar cu
distorsiunea terminaiilor nervoase.
2. - Entorsa de gradul II - prin
ruptura parial a capsulei i ligamentelor
n planuri diferite i la nivele diferite.
3. - Entorsa de gradul III - prin
ruptura total capsulo-ligamentar sau
smulgerea inseriilor osoase.
n acelai timp au loc o serie de leziuni
asociate dintre care amintim:
- leziunile sinovialei cu apariia bemartrozei;
- leziuni vasculare ale vaselor tegumentare
ce determin echimozele superficiale;
- smulgeri osoase sau cartilaginoase i
leziuni musculotendinoase.
II. -Clasificarea din punct de vedere clinico-radiologic
7. - Entors uoar. Evolueaz cu
durere redus, jen funcional, tumefiere,
lipsa oricrui semn radiografie. Corespunde unei ntinderi ligamentare.
2. - Entorsa medie. Prezint durere
vie i impoten funcional relativ,
tumefiere i echimoz, alturi de mobilitate
articular normal. Radiografie nu exist
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
361
Evoluie
Depinde de gradul entorsei, localizarea articular, vrsta bolnavului.
Este favorabil n entorsele uoare
cu vindecare n 7-21 de zile, ns n entorsele grave pot apare adesea complicaii cu
o recuperare funcional prelungit,
n
entorsele
grave
tratate
necores-punztor pot apare complicaii
cum ar fi instabilitatea articular,
hidrartrozele repetate, redoarea articular,
atrofia muscular etc.
Mai trziu se pot asocia osificrile
pe-riarticulare,
osteoporoza
algic,
modificrile artrozice.
Tratament
Se face n funcie de tipul entorsei,
stabilit clinic i radiologie.
n urgen, pentru suprimarea durerii
i combaterea tulburrilor vasomotorii se
pot face infiltraii locale cu soluie de xilin
1%, mai ales n formele uoare i nainte
de apariia edemului. Nu este bine s se
fac la sportivi i dansatori deoarece continuarea activitii conduce la agravarea
leziunilor.
n primele 24 ore se pot administra
antialgice, antiinflamatorii, membrul afectat
de fiind n repaus n poziie procliv cu
comprese locale umede i reci.
n toate entorsele este bine s se practice imobilizarea articular n poziie
funcional n funcie de gradul de leziune
ligamentar.
n acest fel pentru entorsa uoar se
poate folosi fa simpl, fa elastic,
pentru entorsele medii gelatina zincat sau
362
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
363
4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI
Sunt cele mai grave i pot afecta n
grade diferite capsula i ligamentele (ligamente colaterale i ligamente, ncruciate), cu consecine asupra dinamicii articulare i a mersului. Sunt frecvente mai
ales la tineri i se situeaz pe locul I dup
entorsele tibio-tarsiene.
Mecanism de producere Ese complex
i se poate produce prin unul din
urmtoarele mecanisme:
/. -Abdticia, fli'Xia y i rotaia externa
a gambei este cel mai comun mecanism
i se observ n special n accidente de
fotbal, schi, rugby.
Piciorul este fixat pe sol. oldul deplasat n adducie i rotaie intern, greutatea
corpului acioneaz nafar, supunnd
genunchiul unui traumatism violent, cu
forarea tibiei n abducie i rotaie extern,
n sens invers femurului.
In acest fel ligamentul colateral intern preia efortul re/uitat n urma acestei
fore (fig. 563). Uneori entorsa poate fi
produs i prin mecanism direct printr-un
oc lateral pe genunchiul extins n
accidentele de circulaie.
364
3.
Deplasare
n
sens
antero-poste-rior. Dac fora va aciona
pe partea anterioar a platoului tibial n
sens antero-pos-terior va produce
leziunea ligamentului ncruciat anterior
(fig. 565) iar dac fora va aciona
postero-anterior pe uri genunchi flectat va
duce la leziunea ligamentului ncruciat
posterior.
Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor de producere a leziunilor care
atrag instalarea instabilitilor s-a propus
divizarea genunchiului n compartimente
anatomo-funcionale:
a. - compartimentul medial care conine condilul femural medial, cavitatea articular tibial medial, meniscul intern,
ligamentul colateral intern, pes ansermus
(laba de gsc) cu tendoanele sale, croitor,
gracihs si semitendinos precum i muchiul
semimembranos.
b.- compartimentul lateral care conine condilul femural lateral, cavitatea articular tibial lateral, meniscul extern,
ligamentul colateral extern, tractul ilio-tibial
i inseria bicepsului femural.
Din punct de vedere biomecanic
structurile anatomice ale genunchiului se
mpart n: portante (extremitile osoase),
de fixare (capsula i ligamentele), de alunecare (meniscul. sinoviala i bursele
se-roase) i de micare (muchii) care
formeaz o unitate rnorfofuncional
denumit echipa articular.
Formaiunile capsulo-ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele
formeaz un pivot central constituit din
ligamentele ncruciate care reprezint axa
micrilor de rotaie i menin un grad de
compresiune articular.
Ligamentele colaterale controleaz
stabilitatea pasiv a genunchiului n valgus
sau varus iar capsula i ligamentele ncruciate controleaz stabilitatea rotatorie.
Pentru fiecare micare exist un element preferenial pus n tensiune pn la
limita micrii normale i altul de ajutor care
intr n aciune cnd elementul precedent
nu mai este capabil s asigure stabilitatea
respectiv.
Fiecare ligament este ntrit de un
grup muscular care va crea o stabilitate
activ. Ruptura unui singur element poate
s nu antreneze o instabilitate a genunchiului ns dac i elementul de rezerv a
fost lezat instabilitatea va deveni important.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Leziunile anatomo-patologice
Cel mai frecvent este afectat aparatul
ligamentar intern. In funcie de natura
traumatismului putem avea grade variate
de leziuni ligamenlare pornind de la o simpl
ntindere pn la o ruptur total sau smulgerea uneia din inseriile ligamentului.
Ruptura complet a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremitilor
sale poate s se extind posterior pn !a
calota condilian putnd rezulta entorse
grave.
Leziunea ligamentului colateral extern este mai rar, acesta putnd fi afectat
n grade diferite, fiind asociat uneori cu
smulgeri ale inseriei bicepsului femural de
pe capul fibulei.
Leziunile ligamentelor ncruciate
afecteaz cel mai des ligamentul
antero-extern fie printr-o smulgere a
inseriei osoase prespinale fie o dezinserie
de pe condi-lul femural sau o ruptur
total sau parial n grosimea
ligamentului.
Entorsele grave ale genunchiului cuprind pe lng leziunile ligamentelor
colaterale i ale capsulei i leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale meniscurilor.
In triada nefast a lui O 'Donoghue
pe lng ruptura ligamentului colateral intern i a ligamentului ncruciat
antero-ex-teni este afectat i meniscul
intern i dezin-seria calotei capsulare
postero-mterne.
In pentada nefast a genunchiului
(Trillat) extern sau intern care reprezint
forma
major
a
distrugerilor
capsulo-li-gamentare se ntlnesc leziuni
ale unui ligament colateral i aie
ligamentelor ncruciate, lezarea capsulei
posterioare n tota-
365
366
GHEORGHETOMOAiA-Traumatologie osteoarticuiar
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
367
este pozitiv i evideniaz o ruptura a ligamentului ncruciat anterior. Dac amplitudinea de alunecare depete un centimetru nseamn c exist i o ruptur a
ligamentelor colaterale.
Pentru determinarea insial iiitlii
posterioare se procedeaz n mod asemntor dar gamba se mpinge spre posterior (fig. 568),
Dac amplitudinea de deplasare napoi este mrit comparativ cu genunchiul
sntos, semnul sertarului este pozitiv i
evideniaz o mptur de ligament ncruciat posterior, iar dac depete l cm
exist n plus i o ruptur de ligament colateral intern sau extern.
Un sertar posterior sub l cm indic
numai o ntindere sau o ruptur parial a
ligamentului ncruciai postero-intem.
Leziunea izolata a unui singur element este compensat de intrarea, n joc a
celorlalte elemente capsulo-ligamentare.
368
Evoluie
Poate fi complicat prin instalarea
tulbur arilor funcionale de natur
vasomo-torie, osteoporoza algic. n
general ns evoluia este dependent de
un tratament corect, ortopedic sau
chirurgical, cu refacerea lungimii i
tensiunii ligamentelor precum i cu o
bun recuperare a musculaturii.
Existena unei vindecri defectuoase
va crea o instabilitate articular a genun-
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
/V-
369
Complicaii
L - Instabilitatea cronica de genunchi.
Apare
cnd
leziunile
capsuloliga-mentare nu s-au vindecat. Se
manifest clinic prin durere, impotent
funcional i revrsat articular datorit
permanentizrii tulburrilor circulatorii la
care se asociaz o hipotrofie de
cvadriceps.
Circulaia subcondral va fi afectat
ducnd la alterarea degenerativ a cartilajului articular i instalarea unei artroze de
genunchi.
370
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
/. - autogrefe
a. - fascia lat uman;
b. - pieie degresat;
c. - muchiul gracilis;
d. - muchiul semitendinos.
2. - homo i heterogrefe
a. - tendoane recoltate de la cadavru i re
frigerate la - 80;
b. - durarnater.
3. - alogrefe
a. - dacron;
b. - fibre de carbon;
c. - vicryl;
d. - poiietilen;
e. - aramid;
f. - capron;
371
372
4, Referitor !a tehnicile de
Hgamento-plastii
extraarticiilare
amintim operaia A. Elison (fig. 573),
care const n refacerea ligamentului
colateral extern prin modificarea traseului
rractuui ilio-tibial trecut pe sub ligamentul
lezat i reinserat pe tuberculul lui Gerdy
i operaia Fazakas-Gher-man (fig. 574),
care const n trifurcarea ligamentului
patelar, poriunea central rmnnd
fixat la tuberozitatea tibial anterioar
iar poriunile laterale se reinser divergent.
S.POLTRAUMATiSME
373
Mecanism de producere
Legiunile de menise se ntlnesc rnai
frecvent n accidente de spon dar pc>t fi
observate si tn condiii obinuite a persoane active cum suni parehetarii ,-au minerii,
care lucreaz in poziia de genuflexiune.
Cel
mai
freevem
leziunile
meniscu-riior suiit consecina tinur
traumatisme care surpnnd genunchiul n
sernitlexie y> imprim pamh'.'i o micare
forat de rsucire in afara, in urma lipsei
de .sincronism dintre micri K: de rotaie i
flex ie-extensie, sepo produce lezniRi
uegiacie ui teri te aiemenjs-c urilor,
La harhaii, mai des este lezai
jnenis-cai iniem datorit rezistene) sale
mai ea-.aic i mobilitii mai reduse la
care se aso-c ia/ a i frecvena mai ridicat
a micrilor de abducie-fiexie i roi atic
externa a gambei.
L-a femei mai frecvent este ie/at
inc-aiscui extern datorit valusului
fl/iologic,
Dintre
factorii
fav;/nzani
U:~ilitii-/''.,'?" dt- menise an<in'iin';:
ol
374
Clasificare
Leziunile de menise (llg. 577) pot fi
situate la nivelul:
- cor/nil su;
- contul (Ulterior iau posie-rior;
- <Je:in\criia nieniycitliu ie /ic capsula
urtielllar,
)f
/
f
Fig. 577 - Tipuri de leziuni r/e menise: aleziune longitudinal, b- leziune ''achara,
leziune orizontala, d- leziune n toart de co.
Simptomatologie
Imediat dup accident, bolruuu! acuz durere vie la nivelul gcnunc/iiului pe
intcrlinia articular intern sau extern
nsoit de blocaj articular.
Pentru diagnostic, n primul rnd se
\a stabili cu exactitate nivelul inter mici
auiculare. Pentru aceasta se llecteaz usc-r
t!auiba pe coaps, poziie n care vrful
roiulei ajunge exact n dreptul iutei li ni ei
articulare iar de la vrful acesteia si- ntinde
4. TRAUMATiSMELE ARTICULARE
375
376
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Tratament
n caz de leziuni de menise cu blocaj
articular vom ncerca deblocarea articulaiei n anestezie local cu xilin 1%. cu
punerea n repaus a articulaiei.
Avnd n vedere importana fiziologic a meniscurilor, care contribuie la o
congruen articular perfect, nu ne vom
grbi imediat cu excizia chirurgical a
meniscului.
Orice excizie n totalitate a meniscului
va conduce la instalarea n decurs de civa
ani a leziunilor degenerative cronice articulare.
n caz de blocaj repetat se va indica
un tratament chirurgical care const n
excizia cornului anterior sau posterior lezat, sau excizia poriunii corpului detaat
n "toart de co".
De multe ori aceast poriune n toart
de co este gsit la intervenia chirurgical
sub o form degenerat avnd n vedere
lipsa vascularizaiei meniscului.
377
GHEORGHETOMOAiA-Traumatologie osteoarticufar
378
'^S
I* h M
Fig. 579
Fig, 582 - M
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
379
380
11
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
381
382
5. - In entorsele de glezn cu
diasta-zis tibio-fibiilar se indic un
tratament chirurgical prin fixare cu un
urub transpero-neo-tibia! iar a fi permis
mersul pe picioml afectat o perioad de 8
sptmni.
urubul va fi extras la l O sptmni
de la operaie pentru a preveni instalarea
artrozei tibio-fibulare i a redorilor articulare, dup care se va relua tratamentul de
recuperare funcional.
5. POLITRAUMAT1SME
(Capitoi elaborat n colaborare cu Dr. B. Baciu)
ETIOLOGIE
Dup unele statistici mai mult de 40%
dintre accidentai sunt politraumatizai cu
predorninen a leziunilor cranio-cerebrale.
Accidentele se pot produce n mprejurri diverse, dar majoritatea sunt cele de
circulaie, indiferent dac pacientul este
pieton sau se afl ntr-un vehicol, conductor auto sau pasager.
Astfel, pietonul prezint n mod particular leziuni ale craniului i gambei,
moto-ciclistul
leziuni
ale
gambei,
genunchiului i coloanei iar conductorii
auto,
leziuni
tora-co-pulmonare,
vertebrale, craniene, fracturi de femur,
bazin etc.
Accidentele de tren sunt de o gravitate deosebit cu distrugeri mari ale segmentelor de membre care impun adeseori
amputaia. Accidentele de munc produse
n urma cderilor de la nlime dau frecvent polifraeturi. Accidentele de min conduc la fracturi de bazin i coloan, iar prbuirile unor galerii produc fracturi ale
membrelor asociate cu zdrobiri.
Politraumatismele pot apare i prin
cderea unui corp contondent asupra organismului cu afecatarea mai multor organe,
384
MECANISMUL LEZIUNILOR
Poate fi sistematizat n leziuni prin impact direct i leziuni prin impact indirect
cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia
coloanei vertebrale cu leziuni ale mduvei
sau cu leziuni ale cavitilor i cu rupturi
viscerale.
n cadrul accidentelor de circulaie,
cu lovirea trunchiului de volan se ntlnesc
leziuni dominante ale organelor cavitare
din: torace, craniu, bazin, la care se asociaz i leziuni secundare ale membrelor.
Se descriu astfel cteva sindroame
mai importante:
/. - Sindromul tabloului de bord.
Se datorete lovirii puternice a genunchiului
de bordul mainii n accidentele de circulaie. Leziunile sunt ntlnite la nivelul membrului inferior i constau n:
- fracturi de rotul;
- fracturi supracondiliene i intercondiliene
de femur;
- fractur diafizar de femur;
- fractur de col femural;
- luxaii de old asociate cu fracturi ale cotilului;
FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMELOR
Politraumatizatul se caracterizeaz
prin prezena strii de oc, care este un
sindrom fiziopatologic sever determinat de
reacia ntregului organism la aciunea
brusc i violent a unui excitant neobinuit.
Cnd agresiunea este uoar
homeo-stazia general este asigurat prin
intervenia
5. POLITRAUMATISME
385
Scopul acestei prime faze este asigurarea volumului circulant pentru organele
vitale.
Ai doilea sistem presor este reprezentat de renin care genereaz
angioten-sina
i
transformat
n
angiotensina II.
Aceasta crete tonusul arteriolar n
patul rnezenteric. crete eliberarea de
cate-colamine din medulosuprarenal,
crete eliberarea de aldosteron din
cortexul suprarenal, producnd retenia
de Na i ap.
Al treilea sistem vasopresor este
reprezentat de eliberarea de vasopresina
din hipofiza posterioar (prin stimularea
receptorilor de ntindere din cord).
Ea crete rezistena vascular n teritoriul splahnic. Vasoconstruciaprecapilar
duce Ia scderea presiunii hidrostatice
capilare favoriznd transferul de lichide din
interstiiu n vase.
Procesele metabolice (glicogenoliza)
vor elibera glucoza i ali produi de
glicoliz n compartimentul interstiial
crescnd volumul i presiunea la acest nivel
prin atragerea apei celulare.
Presiunea interstiial crescut contribuie
Ia
restabilirea
volumului
intravascu-lar. Acest mecanism de
umplere transca-pilar este un mecanism
compensator important n faza iniial a
ocului.
n faza urmtoare, organismul ncearc s compenseze prin mecanisme
exclusiv endocrine cu desfurare lent i
prelungit. Este faza ACTH-cortizolic i
de aciune a hormonilor tiroidieni i
retro-hipofizari. Declanarea reaciei este
datorat creterii osmolaritii prin
retenia de Na. Se produc pe cale
hipotalamo-hipo-
386
5. POLITRAUMATISME
387
388
FORME ANATOMO-CLIN1CE
ALE POLiTRAUMATISMELOR
n cadrul politraumatismelor se pot
ntlni mai multe asociaii lezionale dintre
care amintim cteva:
1. - Politraumatisme cu dominant craniospinal;
2. - Politraumatisme cu dominant toracic;
3. - Politraumatisme cu dominant abdomi
nal;
5. PQL1TRAUMATISME
TRATAMENTUL
POLITRAUMATISMELOR
/. - Primul ajutor la locul accidentului const n:
- Degajarea victimei.
- Acordarea msurilor de resuscitare
cardio-respiratorie.
Acordarea primului ajutor este preferabil s fie fcut de o persoan calificat
sau de o echip specalizat, avnd n vedere gravitatea leziunilor i consecinele funcionale ale acestora.
Degajarea victimei trebuie fcut prin
manevre uoare, fr agitaie, evitnd flexia
coloanei cervicale i dorso-lombare.
In continuare orice manevr de salvare trebuie s se fac n sensul traciunii
axiale, pentru asigurarea capului, gtului i
trunchiului.
Se va avea n grij meninerea unei
bune ventilaii pulmonare i nlturarea
pericolului anoxiei prin degajarea cilor
aeriene superioare, respiraie asistat i
dac este posibil administrare de oxigen.
Se va asigura de urgen hemostaz
provizorie prin compresiune direct sau
prin pansament compresiv, evitndu-se
garoul pe ct se poate i dac este necesar, se va nota ora.
389
- efectuarea hernostazei;
- traheostomia;
- imobilizarea provizorie a unui focar de
fractur.
Concomitent sau succesiv se vor lua
msuri terapeutice de urgena a Il-a cum
ar fi:
- fixarea unui volet costal;
- evacuarea unui hematom extradural;
390
5. POL1TRAUMATISME
391
392
e. - Poitraumatizai cu leziuni
dominante
ale
membrelor
i
polifractu-rai. n majoritatea cazurilor
accidentatul prezint dou sau mai multe
fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe plan
secundar fracturile oaselor scurte ia care
se pot asocia i diferite dezechilibre de
natur funcional a unor sisteme sau
organe.
n aceast eventualitate, pe primul
pian se situeaz msurile de deocare sau
reanimare, dar n paralel se impune i
formularea unui program terapeutic pentru
leziunile scheletului.
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor ntr-o singur edin operatorie
reprezint fr ndoial soluionarea optim
a problemelor clinice i de recuperare.
Actul chirurgical se bazeaz pe realizarea unor fixri intrameculare care s permit reducerea timpului de imobilizare i
reluarea rapid a micrilor, n fracturile
nchise, n alegerea procedeului de tratament vom ine seama de localizarea fracturii, forma acesteia i starea bolnavului.
Tratamentul conservator i pstreaz
valoarea n fracturile care se consolideaz
ntr-un timp scurt i care nu ridic probleme particulare (clavicula, scapula, oasele
carpului etc).
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor osoase trebuie aplicat pe ct posibil
ntr-o singur edin operatorie. Intervenia
poate fi efectuat de o singur echip dar
dac sunt mai multe membre afectate se
poate lucra n 2 sau 3 echipe chirurgicale.
Tratamentul leziunilor membrelor nu
urmeaz n mod riguros indicaiile de
tratament obinuit.
5. POLITRAUMATISME
393