Sunteți pe pagina 1din 76

VASCULITELE

SISTEMICE
ALE VASELOR MICI

Denumirea vasculitelor adoptat de Conferina Internaional de


Consens al Nomenclaturii Vasculitelor de la Chapel-Hill 2012
(International Chapel Hill Consensus Conference on the
Nomenclature of Vasculitidis CHCC 2012)

Vasculitele vaselor mici


Vasculitele ANCA asociate
Poliangiita microscopic
Granulomatoza cu poliangiit (Wegener)
Granulomatoza eozinofilic cu poliangiit
(Churg-Strauss)
Vasculite cu complexe imune
Boala cu anticorpi anti membran bazal
glomerular (anti GBM)
Vasculita crioglobulinemic
IgA- vasculita (Henoch-Schoenlein)
Vasculita hipocomplementemic urticarial
(anti-C1q vasculit)

Vasculitele ANCA asociate

Vasculitele ANCA asociate


Poliangiita microscopic,
Granulomatoza cu poliangiit
(Wegener),Granulomatoza eozinofilic
cu poliangiit (Churg-Strauss)
Sunt membrii unui grup din cauza
prezenei manifestrilor clinicoparaclinice comune:
Afectarea preferenial a vaselor mici
(arteriole, capilare, venule)
Leziuni glomerulare similare (semilune,
necroz focal, modificri pauci-imune)

Sinusit
Stenoz subglotic
Noduli pulmonari
Pseudotumor orbital

Granulom
necrotizant

Wegener

MPA
Capilarit pulmonar
Glomerulonefrit
Neuropatie sensorial
Mononeurit multiplex

ChurgStrauss
Hypereosinophilia
Astma
Infiltrate pulmonare
Miocardit

GRANULOMATOZ CU
POLIANGIIT (VASCULITA
WEGENER) (GP)

GP: Epidemiologia
GP afecteaz aproape egal ambele
sexe
Se nregistreaz la pacienii de orice
vrst (media 41 ani; variaii ntre 9 i 78
ani)
Mai frecvent se observ la rasa alb
(97%)
Prevalena GP a fost estimat la
aproximativ 3 cazuri la 100 000
persoane (e posibil subestimarea

GP: Tabloul clinic


Triada clasic:
Afectarea cilor
respiratorii
superioare
Afectarea cilor
respiratorii
inferioare
Afectarea
renal

Manifestrile
clinice

Simptoame
constituionale
Afectarea:
Cutanat
Neurologic
Ocular
Gastrointestinal
Pulmonar
Tractulului respirator
superior
Renal
Cardiovascular
Musculoscheletal

Manifestrile constituionale
Sunt cronice, dar nespecifice
Febr, transpiraii nocturne
Fatigabilitate, somnolen, apatie
Inapeten
Scderea masei corporale

Tractul respirator

Superior
Eliminri purulente nasale
Ulceraii nasale cu epistaxis /
necroz/perforare a septului nasal
Deformarea nasului n a
Otit media / hipoacuzia
Inflamaia traheal i scleroza subglotic:
stridor i stenoze cilor respiratorii

Deformarea specific a nasului

Stenoza regiunei subglotice

Tractul respirator

Inferior
Infiltrate pulmonare focale, noduli
Leziuni cavitare
Hemoragii pulmonare masive sau
hemoptizie - cauzate de capilarita alveolar

Noduli la CT

Hemoragie pulmonar

Afectarea renal
80% dintre pacieni dezvolt glomerulonefrit
Afectarea renal poate s manifeste prin
glomerulonefrit rapid-progresant, resultnd
n insuficiena renal (netratai aceti
pacieni au o durat de via pn la 5 luni)
42% dintre pacieni cu GP dezvolt
insuficien renal cronic
GN se caracterizeaz prin:

Necroz fibrinoid focal


Formarea semilunelor predictor de progresie
rapid spre insuficien renal
Absena/paucititatea de depozite Ig/C3/C4

Manifestri oculare
Conjunctivit
Episclerit, sclerit
Uveit
Vasculita nervului optic
Ocluzia arteriilor retiniene
Ocluzia ductului nasolacrimal
Proptoz

Sclerit

Proptoz

Manifestri cutanate
Manifestrile cutanate sunt variate i
nespecifice, afectez mai frecvent
membrele inferioare
Purpura palpabil sau ulcere cutanate
(45%); ulceraiile pot se agrava pn la
pyoderma gangrenosum
Peteii, vesicule, pustule, bule
hemoragice, livedo reticularis, necroze
digitale etc.

Manifestri orale:
a) ulcere dolore ale limbii
b) fenomenul strawbery gums cauzat de inflamaia
gingival

Manifestri neurologice
Mononeuritis multiplex cauzat de
inflamaia arteriolelor mici epineurale
arterioles contrubuind la ischemie neural
Polineuropatie sensorimotorie
Pareza nervelor craniene

Afectri digestive

Ulceraii ischemice
Perforari
Invaginare intestinal
Pancreatit

Manifestri musculoscheletale
Mialgii
Artralgii, de obicei, poliarticulare i
simetrice cu afectarea articulaiilor
mici i medii
Artrite cu afectarea predilect a
articulailor mari, dar rareori cu
caracter deformant

Criterii diagnostice (ACR, 1990)


Schimbri inflamatorii a cavitii nasale i
bucale (ulcere dureroase sau
nedureroase, eliminri nasale purulente
i/sau hemoragice)
Modificri Rg n pulmoni (noduli, infiltrate
fixe, caviti)
Modificri n sedimentul urinar (hematurie
sau cilindri hematici)
Rezultatele biopsiei (granuloame,
vasculit leucocitoclastic i necroz)
Pentru un diagnostic veritabil sunt
necesare cel puin 2 criterii.

Diagnosticul pozitiv
Modificrile paraclinice, ca i n altele
vasculite, sunt n marea majoritatate
nespecifice:
Anemie normocrom
Leucocitoz neutrofil
Creterea vitezei de sedimentare a
hematiilor
Creterea proteinei C reactive
Uneori factor reumatoid pozitiv
Creterea ureei serice
Hematurie i cilindri hematici la analiza
sedimentului urinar

Modificri specifice
Depistarea c-ANCA clasice (reacia
ELISA pozitiv pentru proteinaza 3) cu
specificitate 98%
Unii pacieni cu GPA pot expresa ANCA
perinuclear (p-ANCA) specific pentru
mieloperoxidaz (MPO)
Biopsia din zonele afectate

Biopsia
Modificri bioptice specifice se consider triada vasculit, granuloma i zone mari de necroz
Se preleveaz din:
Sinuse
Nas
Palatul dur
Piele
Rinichi
Pulmoni ( numai secii mari de esut pulmonar
obinut prin toracoscopie sau prin biopsie deschis a
pulmonilor)

Tratament

GPA netratat se caracterizeaz cu un


pronostic foarte rezervat
Supravieuirea constituie n mediu 5 luni
Cauza principal a decesului este stadiul
terminal al insufucuenei renale

Tratamentul este compus din 3 faze:


Inducerea remisiunii
Meninerea remisiunii
Tratamentul recidivelor

Tratament

Inducerea remisiunii:
Ciclofosfamid 2mg/kg n zi, po x 3-6 luni
[sau 15 mg/kg, iv, fiecare 2 spt x3, apoi fiecare
3 spt. x 6-12 luni]

Prednisolon 1mg/kg n zi po
Meninerea remisiunii (minimum 2 ani)
Metotrexat 10-25 mg n spt. po + folai
Azatioprina 2mg/kg n zi, po
Mycophenolate mofetil 1.5 g n zi, po
Leflunomide 20-30 mg n zi, po

Suggested schema for the


management of ANCA-associated
vasculitis

POLIANGIITA
MICROSCOPIC (MPA)

Poliangiita Microscopic (MPA)

MPA pentru prima dat a fost descris ca


nozologie separat de Davson i al. n 1948 ca
un subgrup al poliarteriitei nodoase cu prezena
glomerulonefritei necrotizante segmentale
Chapel Hill International Consensus Criteria
definete MPA astfel:
Vasculite necrotizant cu puine depozite
immune sau lipsa lor, predominant afectnd
vasele mici (ex. capilarele, venulele, arteriolele)
Poate fi prezent arterita necrotizant a arterelor
mici i medii
Este comun glomerulonefrita necrotizant
Capilarita pulmonar frecvent se dezvolt
Inflamaia granulomatoas este absent.

MPA: Manifestri clinice


Mnifestri clinice

Frecvena

Simptome constituionale

76-79

Febr

50-72

Afectarea renal

100

Artralgii

28-65

Purpura

40-44

Afectarea pulmonar

50

Afectarea neurologic

28

Afectarea organelor ORL

32

MPA: Afectarea renal


Sufer 100 % dintre pacieni
Leziunile renale n MPA sunt de tipul
glomerulonefritei necrotizante
Leziunile renale sunt practic similare
celor din GPA

MPA: Afectarea pulmonar


Este specific MPA i se inregistreaz la
jumtate dintre pacieni
Hemoragie alveolar difuz (HAD) este cea
mai sever manifestare dintre cele pulmonare
Manifestrile clinice variaz de la dispnee
uoar i anemie pn la hemoragie masiv
pulmonar cu hipoxie cu un debut acut
Histopatologic e specific capilarita
pulmonar

Hemoragie pulmonar n MPA

MPA: Diagnostic

Probleme n diagnostic
Prezentare clinic variabil
Semne histologice nespecifice
Asocierea imperfect cu prezena p-ANCA
(anti-MPO)
c-ANCA (anti-PR3) poate fi prezent la unii
pacieni cu MPA

GRANULOMATOZ
EOSINOFILIC CU
POLIANGIIT
(CHURG-STRAUSS)
(EGPA)

Granulomatoz Eosinofilic cu
poliangiit (Churg-Strauss)
Inflamaie hipereozinofilic ce implic
frecvent tractul respirator, cu vasculit
necrotizant preferenial la nivelul
vaselor mici i medii, asociat cu astm
i eozinofilie.
ANCA sunt mai frecveni atunci cnd
este prezent glomerulonefrita.

EGPA: Particulariti clinice

EGPA se caracterizeaz cu trei faze


distincte
Prodromal, dominat de manifestrii
alergice
Perioada cu prezena rinitei alergice i a
astmului bronic poate preceda diagnosticul
de vasculit cu 3-7 ani
Vasculita sistemic

EGPA: Afectri sistemice


Afectarea pulmonar
Infiltrate pulmonare
Pleurezie (frecvent eosinofilic)
Hemoragie pulmonar
Afectarea sistemului nervos
Afectarea neurologic periferic frecvent
predomin n tabloul clinic i este descris la
majoritate pacienilor
Afectarea renal
Afectarea renal n EGPA este similar cu cele
din MPA i GPA
Afectarea cutanat
Purpura palpabil este nregistrat la apr. 50
% dintre pacieni

Update on vasculitis: J Allergy Clin Immunol 2009

Concluzii
Vasculitele ANCA-asociate sunt rare dar
cu potenial de risc vital
Vasculitele ANCA-asociate se prezint cu
sindromul pulmono-renal i posibil alte
manifestri sistemice neurologice, oculare
i cutanate
MPA i GPA sunt dificil de difereniat cnd
tabloul clinic este incomplet
EGPA pare a fi o nozologie mai distinct
Tratamentul este similar i indicat precoce
deseori efectiv
Recidivele sunt una dintre problemele
serioase

VASCULITE CU COMPLEXE
IMUNE

IG A- VASCULITA

Purpura Schonlein-Henoch
Vasculita a vaselor mici
(capilare, venule, arteriole)
cu depozite de IgA.
Afecteaz tipic pielea,
intestinal i glomerulii
renali i se asociaz cu
artralgii sau artrit,
mialgii i edem subcutanat.
Cea mai frecvent form
de vasculit sistemic la copii.

EPIDEMIOLOGIE

Vasculita hemoragic este una din cele mai


frecvent ntlnite vasculite sistemice.
Debutul bolii poate fi la diferite vrste, dar mai
frecvent - la copii pn la 10 ani. Dintre pacienii
aduli predomin n vrst pn la 30 de ani.
Dezvoltarea maladiei dup 60 de ani este o
raritate.
Incidena n lume este de 13,5 cazuri la 100 000
oameni. La vrst fraged bieii se
mbolnvesc mai des dect fetiele (raportul
fiind 2:1), n perioada de adolescen acest
raport devine 1:1.
Purpura Henoch Shnlein debuteaz cel mai
frecvent n lunile de toamn iarn, de obicei
dup o infecie respiratorie.

Patogenesis

Manifestrile cutanate
Este unul din criteriile diagnostice ale patologiei date
Manifestarea clinic a afectrii esuturilor cutanate se exprim prin
peteii simetrice i/ sau purpur
Uneori purpura se asociaz cu
pete eritematoase,
papule,
vezicule.

Toate aceste elemente cutanate sunt nsoite de prurit. Iniial,


erupiile cutanate se localizeaz n poriunile distale ale
membrelor inferioare, pe urm treptat se rspndesc pe coapse,
fese. Este caracteristic accentuarea, majorarea lor dup un
ortostatism ndelungat. Mai rar se afecteaz membrele
superioare, abdomenul i spatele. De obicei, peste cteva zile
purpura capt culoare cafenie i treptat dispare.

Uneori n cazurile de recidive cronice se pstreaz sectoare de


hiperpigmentare a pielii.

Manifestrile cutanate

Artrita

Poliartralgiile i fenomenele de artrit se ntlnesc n


59-100% cazuri. Afectarea articulaiilor este prezent
mai des la maturi, la copii - mai rar. De obicei,
poliartralgia se asociaz cu mialgii i edem al
membrelor inferioare. Sunt caracteristice dureri cu
caracter migrator n articulaii, care apar odat cu
erupiile hemoragice. n 25% cazuri (mai ales la
copii) artralgiile i artrita apar nainte de manifestrile
cutanate.
Locul preferat al afectrii articulaiilor sunt articulaiile
mari ale membrelor inferioare, mai rar articulaiile
cotului i ale falangelor. De regul, se afecteaz
cteva articulaii. Durata sindromului articular cel mai
frecvent nu depete 1 sptmn.

Tractul gastrointestinal
Afectarea aparatului digestiv este prezent n 60-70%
cazuri. Se por nregistra:
dureri spastice n abdomen
greuri
vom
uneori (mai rar) hemoragii gastrointestinale.
Datele examenului endoscopic dovedesc c durerile
acute n abdomen sunt prezente datorit edemului n
focar sau difuz al mucoasei i peretelui intestinului
subire i a duodenului. La examenul endoscopic se
depisteaz duodenit eroziv sau hemoragic, uneori
eroziuni n stomac, intestinul subire i colon, inclusiv i
rect. La 50% din pacieni se observ episoade de
hemoragii intestinale moderate, dar complicaiile
hemoragice nu depesc 5% cazuri. Schimbrile
morfologice n mucoasa gastro-intestinal sunt similare

Afectarea renal
Frecvena afectrii aparatului urinar se
nregistreaz n 10-60%.
De obicei, aparatul urinar se afecteaz dup
apariia purpurei, dar uneori poate preceda
afectarea cutanat. De obicei, apare micro- sau
macrohematuria, uneori asociat cu proteinurie. n
majoritatea cazurilor aceste schimbri trec fr
consecine, dar la unii bolnavi este posibil
dezvoltarea glomerulonefritei.
Schimbrile morfologice n rinichi variaz de la
minimale pn la nefrita cu semilune.
La microscopia electronic depozitele se ntlnesc
n mezangiu, subendotelial, i n componena lor
intr IgA, prioritar cl. I-II, IgG, IgM, fibrin.

Criteriile diagnostice (ACR i


Societatea European de Reumatoloie Pediatric,
2006)

Purpur palpabil i cel puin unul


din urmtoarele criterii:
Dureri abdominale difuze
Biopsie cu predominarea IgA
Artrite/Artralgii acute
Hematurie sau proteinurie

DIAGNOSIS
Schimbrile n testele de laborator n
VH nu sunt specifice.
La copii, n 30% cazuri, se observ
creterea titrului ASLO.
Un criteriu de laborator important
pentru diagnosticarea vasculitei este
mrirea concentraiei IgA n ser.
La 30-40% din pacieni se depisteaz
factorul reumatoid.

n analiza de urin cea mai frecvent manifestare


este hematuria microscopic, dar aproape a treia
parte din pacienii cu nefrit prezint hematurie
macroscopic.
Radiografia plan abdominal poate demonstra
ansele dilatate a intestinelor, sau semne de
perforare a unui organ cavitar.
Ultrasonografia este mai efectiv pentru
identificarea invaginaiei ileoileale.
Biopsia renal poate arta n cazurile uoare
proliferare focal mezangial cu depozitarea
complexelor imune cu IgA i depozite de C3 n
matricea mezangial.
La pacienii cu forme mai severe a implicrii renale,
aa cum snt cazurile cu proteinurie nefrotic,
biopsia poate demonstra proliferare celular i
glomerulonefrit cu semilune.
Biopsia cutanat la aduli este necesar pentru
confirmarea PHS. Ea va demonstra o vasculit

Particularitile tratamentului
Activitate minimal terapie simptomatic
(dezagregante, preparate vasculare)
Activitate moderat terapie patogenic minor
(doze de susinere de CST i citostatice,
aminochinolone)
Activitate nalt terapie patogenic major (doze
medii de CST i/sau citostatice)
Activitate foarte nalt terapie intensiv (aplicarea
unor doze mari de CST i/sau citostatice, puls-terapie i
metode extracorporale de tratament)
n caz de focare de infecie terapie antibacterian.
n afectarea articular i tegumentar AINS.

VASCULIT
CRIOGLOBULINEMIC

Vasculit crioglobulinemic (CV)


Vasculita a vaselor mici (capilare, venule,
arteriole) cu depozite de crioglobuline
(proteine serice ce precipit la rece),
asociat cu prezena crioglobulinelor n
ser
Pielea i glomerulii renali sunt frecvent
afectai
Asociat cu infecia cu hepatit viral B
i C

Clasificarea crioglobulinelor
(Brout et. al.)
Tip I: Imunoglobuline monoclonale izolate IgG
sau IgM. Frecvent asociat cu mielom,
macroglobulinemia Waldenstrm, leucemia
limfocitar cronic sau limfomul non-Hodgkin Blimfocitar.
Tip II: Complexe imune altctuite din factor
reumatoid policlonal sau monoclonal IgM
direcionate contra IgG policlonale. Primar
asociat cu virusul hepatic C.
Tip III: Factor reumatoid IgM policlonal
direcionat contra IgG policlonal. Asociat cu HCV
n o msur mai mic dect tipul II.

Tipul II i III snt considerate


crioglobuline mixte (CM) deoarece ele
conin amestecuri ntre IgM i IgG.
Tipul II i III snt asociate cu HCV, alte
infecii virale sau bacteriene (HIV, HBC),
endocardite, boli autoimune (ex. artrita
reumatoid, LES, sclerodermie) i boli
limfoproliferative.
Crioglobulinemia mixt esenial se
refer la cazurile fr cauz
identificabil; totui, dup identificarea
HBV i HCV s-au dovedit a fi legate cu
aceste infecii.

Manifstrile cutanate

sunt cele mai frecvente i cele mai variate n


decursul VCE, adesea sunt primele aprute:
Purpura vascular (prezent la aproape 100%
pacieni) sub form de peteii, frecvent
supradenivelat, uneori - cu aspect necrotic; se
localizeaz cu predilecie la nivelul membrelor
inferioare, dei elemente pot fi ntlnite, mai rar, i la
nivelul trunchiului.
Ulcere gambiene, gangren
Fenomenul Raynaud este citat cu o inciden de cca
20% de cazuri
Urticarie
Eritem papulos
Livedo reticularis.

Afectarea articular

Artralgii, artrite care poart un caracter intermitent,


migrator, adesea sunt simetrice i se ntlnesc
aproximativ la 10% din pacienii cu
crioglobulinemie mixt sau VCE. Sunt menionate
la nivelul articulaiilor nterfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, genunchi, mai rar coate,
glezne.
Redoarea matinal nu este caracteristic. Frecvent
se asociaz cu mialgii.
Tipul de afectare de obicei este noneroziv,
oligoarticular.
Frecvent sensibile la doze mici de steroizi.
Rareori s-ar putea dezvolta o poliartrit simetric
eroziv, n cazurile de CM asociat cu HCV. Aceste
cazuri necesit difereniere cu artrita reumatoid,
unde snt de folos anticorpii anti-CCP.

Afectarea renal
14 - 40% dintre pacieni
Apare la etape mai avansate ale bolii, este
mai frecvente n cazul CM tip II, HCVasociat.
Spectrul manifestrilor clinice este variat - de
la un sindrom urinar minor fr tendin de
progresare, pn la sindrom nefritic acut cu
tulburri severe ale funciei renale i final tragic
(doar cca 30% de supraveuire).
Afectarea rinichilor n VC este frecvent sub
form de glomerulonefrit
membranoproliferativ, iar clinic const n
proteinurie moderat sau medie pn la
sindrom nefrotic, hematurie i HTA.

Afectarea sistemului nervos (2 - 69%)


- exprimat prin parestezii, reducerea reflexelor
tendinoase, pareze faciale. Pot fi menionate dureri
intensive i tulburri motorii, mai rar
mononeuropatie.
Leziuni pulmonare: (rar)- hemoptizii, pleurezie,
frecvent nu poate fi dovedit cert legtura dintre
afectarea plmnilor i vasculit.
Leziuni cardiace: n cazuri excepionale - infarct
miocardic, pericardit.
Stri febrile, herpes recidivant sunt ntlnite
frecvent.

Criteriile diagnostice (Grupului Italian


de studiu al Crioglobulinemiei)
Durata de 6 luni a crioglobulinemiei
simptomatice
Plus prezena a cel puin 2 din urmtoarele
simptome:
Purpura
Artralgiile
Astenie
Depistarea a unui nivel crescut al FR i/sau
nivel sczut al complementului (C4).
Criteriu de excludere: coexistena unor
maladii autoimune, limfoproliferative sau alte
maladii infecioase cu excepia HCV.

Principiile de tratament
Iradicarea viruilor hepatici
Tratment imunosupresiv
Plasmafereza

Tratament

Remedii imunosupresive
Sunt rezervate pacienilor cu variante
severe ale maladiei
Se recomand terapia combinat CS i
ciclofosfamida
Exacerbarea sever a maladiei hepatice de
baz e foarte rar
IFN poate contrubui la agravarea vasculitei
se recomand iniierea lui dup ce
vasculita se stabilizeaz

Tratament

Plasmofereza
Un avantaj suplementar n nlturarea
crioglobulinelor din circuit
Durata 3x pe spt. Timp de 3 spt.
E necesar folosirea paralel cu terapia
imunosupresiv

Algoritmul diagnostic al vasculitelor vaselor mici


Vasculit suspect (sindromul
pulmonorenal, purpura,
neuropatia)
Non ANCA asociate

ANCA asociate
Granuloma

Da
Astma/eozinofilia

Da

Nu

EGPA

GPA

IgA deposit

Nu

Da

Nu

MPA

HSP

Crioglobuline
Da

Vasculita
crioglobulinemic

Nu
Altele