Sunteți pe pagina 1din 2

FORMULAR DE NSCRIERE

Congresul Naional de Durere - Ediia II


NUME..........................
................................

PRENUME.............

CNP
E-MAIL...............................................................................
TELEFON...................................................
Adres domiciliu:
Str......................................................................... Nr.......... Bl.......... Sc..........
Ap.......... Sector..........
Localitate...............................................................
Jude......................................................................
LOCUL DE MUNC:
Denumire
instituie.............................................
.......................................
Str.......................................................................... Nr.......... Bl.......... Sc..........
Ap.......... Sector..........
Localitate...............................................................
Jude......................................................................
Telefon...................................................
PROFESIE..............
GRAD
PROFESIONAL.....................

Participani

Membri AAR

Ne-membri AAR*

Categoria
medici, farmaciti
medici rezideni,
pensionari, asisteni de
farmacie
medici, farmaciti
medici rezideni,
pensionari, asisteni de
farmacie
participani

cina 8 mai, 9 mai


(voucher, cost pe o
insoitori
cin)**
publicare lucrare in extenso

Pn la
01.04.20
14

Dup
01.04.2014
pn la
30.04.2014

Dup
01.05.2014
i la eveniment

120

150

180

70

80

90

150

180

200

80

90

100

100

100

100

120

120

120

50

80

TAXA DE PARTICIPARE inlcude accesul la lucrrile congresului, mapa i


caietul de rezumate, accesul la pauzele de cafea i mesele de prnz.
*Se pot face adeziuni la Asociaia de Algeziologie la nscriere (formular de adeziune
ataat la formularul de nscriere)
**Gratuitate pentru studeni la toate sesiunile tiinifice; prnz/cin pentru studeni 30 lei (voucher)

Taxa de participare se va plti n lei in contul EXCLUSIV HOUSTON NPA S.R.L. - CUI
25249091, J40/3074/09.03.2009, Cont RON: RO94 BACX 0000 0003 3054 6010 deschis
la Unicredit Tiriac Bank, sucursala Alba Iulia Bucureti, cu meniunea Congresul
Naional de Durere Ediia II.

DEADLINE PENTRU TRIMITEREA LUCRARILOR (ABSTRACT SAU


EXTENSO) ESTE DE 7 APRILIE 2014.

Lucrrile vor fi trimise pe adresa: congres2014@algezio.ro


Lucrarile congresului vor fi publicate in extenso in Revista MedicoChirurgicala (indexata BDI), intr-un supliment dedicat.
Formularul se va trimite pe adresa: evenimente@houston.ro, nsoit de
dovada plii taxei
Persoana de contact: Daniela Rjnoveanu, 0725 221 018,
daniela.rajnoveanu@houston.ro