Sunteți pe pagina 1din 60

Insuficienta respiratorie acuta

Respiratia presupune schimburi gazoase intre


organism si mediu inconjurator. Sistemul
respirator trebuie sa transfere O2 din
atmosfera in sange si sa preia CO2 din sange

Sistemul respirator cuprinde

SNC (bulb)
Sistem nervos periferic (nerv frenic)
Muschii respiratori
Cutia toracica
Plamanii
Cai respiratorii superioare
Arborele bronsic si alveolele
Sistemul vascular

Definitie
Incapacitatea plamanilor de a face fata
nevoilor metabolice ale organismului
Poate fi prin aport insuficient de O2 tisular sau
prin eliminarea insuficienta de CO2

Definitie 2

Clinic insuficienta respiratorie se def ca


PaO2<60 mmHg sau/si PaCO2>50 mmHg

Insuficienta respiratorie hipoxemica


(tip I)
PaO2 <60mmHg cu valori normale sau scazute ale
PaCO2 pH normal sau crescut
Cel mai des intalnita
Ventilatia se mentine insa suferinta pulmonara
poate fi severa

Insuficienta respiratorie hipercapnica


(tip II)

PaCO2 >50 mmHg


Intotdeauna insotita de hipoxemie
pH depinde de nivelul de HCO3
HCO3 depinde de durata

Cauze de insuficienta respiratorie

Obstructie de CRS
Cauze neuro de hipoventilatie
ARDS/ALI
Cauze pulmonare infectioase (HAP, CAP, HCAP)
Acutizare de BPOC
Epansamente pleurale
Cauze cardiace (EPA)

CAP = community acquired pneumonia


HAP = hospital acquired/associated
pneumonia
VAP = ventilator acquired/associated
pneumonia
HCAP = hospital care associated pneumonia

ARDS - definitie
Descrisa prima data de Ashbaugh si colaboratori in 1967
Leziune pulmonara severa caracterizata de edem pulmonar noncardiogen , complianta pulmonara scazuta si hipoxemie refractara

Definitia ALI/ARDS (Conferinta de Consens 1994)


debut acut al hipoxemiei (< 2 saptamani)
PaO2/FiO2 < 300mmHg = ALI
PaO2/FiO2 < 200mmHg = ARDS
radiologic infiltrate alveolare difuze
PCWP <18mmHg si/sau absenta semnelor de hipertensiune atriala
stanga

Cauze de ARDS

Leziunea
primara

Raspunsul
gazdei

Consecintele terapiei

Cauze de ARDS

NEJM 2000;342,18:1334-1349

ARDS incidenta, mortalitate


Incidenta
= 86 per 100,000 /an
Mortalitate intra-spital = 38.5%
- (60% la pacientii > 85 ani)
191,000 cazuri anuale in US

Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93

Notiuni de ventilatie mecanica

Ventilatia mecanica este o metoda suportiva


nu curativa si poate face rau daca este aplicata
incorect

Esteban A, Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2):170-177.

Istoric
1543: Vesalius descrie ventilatia mecanica in
presiune pozitiva cu toracele deschis la un animal
cu ajutorul unei trestii introdusa in trahee
" dar ca viata sa fie redata animalului trebuie
practicata o deschidere in trahee in care sa fie plasat
un tub pe care se va sufla astfel incat plamanii sa se
destinda si animalul sa primeasca din nou aer. Si
procedand astfel, avand grija ca plamanii sa se
destinda, miscarile inimii si ale vaselor nu inceteaza."

Istoric
1744: publicarea unui caz de ventilatie gura la gura la
un pacient asfixiat cu monoxid de carbon
1869: Trendelenburg inventeza balonul gonflabil pe
tubul traheal
1875: spirophorul Dr Woilliez, inaintasul plamanului
de otel

Istoric
1943: Macintosh creeaza laringoscopul actual
1954: epidemie de poliomielita in Suedia si
dezvoltarea ventilatorului modern: Engstrm

Originile ventilatiei mecanice


Era terapiei intensive a inceput cu ventilatia in presiune pozitiva

Ventilatoare cu presiuni negative (plaman


de otel)
Ventilatia non-invaziva utilizata pt prima data la
Boston Childrens Hospital in 1928
Utilizata extensiv in timpul epidemiei de polio
1940s 1950

Ventilatoare cu presiuni pozitive


Ventilatia invaziva prima data utilizata la
Massachusetts General Hospital in 1955
In prezent standardul ventilatiei mecanice

In 1952, the polio epidemic in


Copenhagen left many
patient paralyzed and
medical students were
allocated to ventilate these
patients continuously by
hand (due to shortages of
tank ventilators). They were
using a self inflating bag and
one way valve on an
intubated patient. Bjorn
Ibsen established the first
intensive care unit in
Copenhagen in 1953.

Scaderea mortalitatii de la 87% la 15%

Plamanul de otel crea presiuni negative intraabdominale si


intratoracice, scazand debitul cardiac

Plaman de otel la Rancho Los Amigos Hospital in 1953.

Introducere
Principiu simplu dar multiple
modalitati de realizare

Introducere
In cazul ventilatiei mecanice, ventilatorul
creeaza presiunea necesara ajustarii nivelului
de oxigen in plamani
Transformarea unei energii pneumatice sau
electrice in energie mecanica destinata a
asista partial sau total lucrul mecanic
respirator al pacientului

Indicatii
Insuficienta respiratorie
Oprire respiratorie
Ventilatie inadecvata (hipercapnie)
Hipoxemie

Indicatii
Insuficienta cardiaca
Eliminarea travaliului respirator
Scaderea consumului de oxigen

Disfunctie neurologica
Hipoventilatie de origine centrala
Coma , GCS < 8
Boli neuromusculare

Fiziologie rasunet hemodinamic


VD
Scaderea intoarcerii venoase
Cresterea post-sarcinii (RVP)

VS
Scaderea pre-sarcinii
Scaderea post-sarcinii

Consecinte: scaderea debitului


este majorata de hipovolemie

Tinte de atins
Nu normalizarea
gazelor sanguine ci
optimizarea lor

Ventilatorul

Structura unui ventilator


3 elemente esentiale:
O unitate pneumatica:
Asigura amestecul gazelor

O unitate electronica:
Pentru controlul ventilatiei

Circuitul pacientului : tubulatura


Leaga aparatul de bolnav, asigurand transportul gazelor

Parametrii de reglat si monitorizat


Amestec de gaze: aer + oxigen
Procentajul in oxigen se regleaza de la 21 % (aer mediu
ambiant) pana la 100 % .

Acest procentaj se numeste FiO2 (fractie inspirata de


oxigen).
La valori peste 60%, oxigenul poate fi toxic pentru
tesutul bronsic si centrii respiratori

Parametrii de reglat si monitorizat


Frecventa respiratorie:
Corespunde numarului de cicluri efectuate de ventilator
intr-un minut

Produsul dintre volumul curent (Vt) si frecventa


corespunde minut volumului

Parametrii de reglat si monitorizat


Minut ventilatia (sau volumul curent):
Corespunde volumului de gaz insuflat de ventilator la
fiecare ciclu
Se defineste functie de varsta, de greutate si de patologia
pacientului
La adult: valoarea de baza este de 8 - 10 ml/kg
Un om de 70 Kg va primi un volum curent de baza de maximum
700 ml (70 Kg X 10 ml)

Parametrii de reglat si monitorizat


raportul I/E
Corespunde timpului necesar insuflarii raportat la
timpul de expir
Un raport I/E standard este de 1/2 (expirul este de 2 ori mai
lung decat inspirul).

Timpul inspirator (Ti) este compus din 2 parti:


O parte a insuflatiei activa in cursul careia are loc un transfer
de gaze de la ventilator la pacient

O parte a insuflatiei este pasiva; insuflarea activa s-a terminat


dar expirul nu a inceput inca. Acest interval poarta denumirea
de timp de platou

Parametrii de reglat si monitorizat


Presiunea de varf
Este presiunea maximala atinsa in timpul fazei de
insuflare activa

Presiunea de platou
Este presiunea masurata de aparat la nivelul piesei in Y
in timpul fazei pasive a Ti

Presiunea medie
Este presiunea medie in timpul unui ciclu complet (Ti
+Te)

Parametrii de reglat si monitorizat


PEEP (presiunea pozitiva expiratorie)
Presiunea reziduala mentinuta in caile aeriene in timpul
expirului prin inchiderea valvei de expir la nivelul reglat
Mentine alveolele deschise la sfarsitul expirului
Creste recrutarea alveolara
Dar rasunet hemodinamic si risc de barotraumatism.

Parametrii de reglat si monitorizat


Pmax (presiune maxima)
Reglaj = alarma
Este diferita de presiunea de varf care este o valoare
masurata

Nivel de presiune inspiratorie (de support)


Valoare pe care o fixam
Atunci cand un pacient are trigger inspirator,
ventilatorul detecteaza acest lucru si deschide valva
inspiratorie astfel incat sa creeze o suprapresiune egala
cu nivelul de suport inspirator reglat

Moduri de ventilatie
2 strategii ventilatorii

Ventilatie controlata in
volum (VC = CMV, IPPV)

Ventilatie controlata in
presiune (PC = PCV)

Moduri de ventilatie
2 strategii ventilatorii

Ventilatie controlata

Ventilatie asistata

Moduri de ventilatie
VC
Prioritara este eliberarea Vt
Parametru reglat = Vt
Presiunile sunt rezultanta

Moduri de ventilatie
PC
Prioritara este presiunea
Parametrii reglati sunt
Presiunea de insuflatie (presiunea maxima de atins)
PEEP

Vt este rezultanta

Moduri de ventilatie
Ventilatia in volum controlat (VC)
Modul cel mai simplu, cel mai vechi
Nu permite ventilatia spontana
Un Vt prereglat este insuflat la o frecvent predeterminata,
cu un raport I/E, cu un debit inspirator si o FiO2 fixate
Se poate fixa o PEEP
Indicatii
Ventilatia per-anestezica
Atunci cand nu poate fi prezervata ventilatia spontana

Complicatii
Leziuni induse de ventilator
Toxicitate indusa de ventilator
Barotrauma / Volutrauma
Presiune de vf
Presiunea de platou
Leziuni de forfecare
PEEP

Complicatii
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Sinuzita
Sedare prelungita
Detubare neprogramata

Moduri neconventionale
Ventilatia cu frecventa inalta
Prin oscilatie
In presiune pozitiva
Jet ventilatia

Ventilatia lichidiana

Ventilatia non-invaziva

Ce este ventilatia non-invaziva ?

Ventilatie mecanica fara intubatie traheala (se


refera la ventilatia in presiune pozitiva)

Tip de pacient
Cooperant
Sa-si poata prezerva patenta cailor respiratorii
si digestive
Stabil hemodinamic
Sa tuseasca eficient
Sa inregistram un beneficiu in primele doua
ore

Forme de insuficienta respiratorie

Exacerbarea de BPOC
Edemul pulmonar acut cardiogen
Pacientul imunocompromis
In perioada perioperatorie
In cursul procesului de sevrare de ventilator
? Alte forme de insuficienta respiratorie acuta

Interfata ventilator - pacient


Masca nazala

www.cpapman.com

Interfata ventilator - pacient


Masca faciala

www.cpapscience.com

Interfata ventilator - pacient


Casti

Interfata ventilator - pacient


Masca faciala
Piesa bucala

www.cpapdiscountstore.com

www.cpapclinic.ca

Ventilatia in decubit ventral

Ventilatie lichidiana