BOLILE PERICARDULUI

Dr. NORA TOMA

Structura pericardului
Pericardul este format din 2 membrane:

-externa, fibroasa, pericardul parietal, grosime 2mm,

acelular, alcatuit din fibre de colagen si elastina
-interna, pericardul visceral, alcatuit dintr-un singur
strat de celule mezoteliale aderente la suprafata
epicardului

-intre cele 2 foite exista in mod normal max 50ml

lichid cu o cantitate de electroliti similara cu a
sangelui, dar cu mai putine proteine

Functiile pericardului
- Fixarea si limitarea miscarilor excesive ale inimii

- Reducerea frictiunii inimii fata de structurile vecine

- Limitarea dilatatiei acute a inimii
- Participa la distribuirea si egalizarea fortelor
hidrostatice si la cuplarea presiunilor diastolice ale
celor 2 ventriculi
- Bariera la infectiile si procesele neoplazice din jur

Bolile pericardului
1.Pericardita acuta: fibrinoasa
lichidiana
2. Tamponada cardiaca
3. Pericardita cronica: lichidiana
efuziv-constrictiva
constrictiva
4. Alte boli: chilopericard, chistul pericardic,etc

Etiologie (1)
1. Idiopatica
2. Bacterii: pneumococ, stafilococ, streptococ,
Legionella, H.influenzae, neisserii, etc
3. Virala: Coxsackie, EBV, CMV, HIV, parvovirusuri
4. Fungi
5. Paraziti
6. TBC
7. Boli autoimune: LES, PR, spondilita ankilopoietica, boli
mixte tes conjunctiv, RAA, etc
8. Boli metabolice: IRC+/-dializa, mixedem, b. Addison
9. IMA, sdr Dressler

Etiologie (2)
10. Boli inflamatorii cronice: sarcoidoza, amiloidoza,
arterita temporala
11. Posttraumatica
12. Disectie aorta cu deschidere in pericard
13. Ruptura anevrism ventricular in pericard
14. Iatrogena: interv chir cardiace/toracice, implant
DEF, PM, coronarografie, valvuloplastie, biopsii
15. Iradiere
16. Medicamente: procainamida, alfametildopa,
ciclosporina, izoniazida, etc
17. Neoplasme: pulmon, san, limfoame, etc.

PERICARDITA ACUTA
Dg: clinic + paraclinic

Pericardita acuta: clinic

Simptome:
durere toracica:
caracter: junghi, presiune, arsura, constrictie
intensitate variabila, durata lunga-ore, zile
localizare precordiala cu iradiere pe marginea
trapezului sau iradiere asemanatoare cu AP
accentuata de respiratie, decubit dorsal, miscare,
ameliorata aplecat inainte, fara relatie cu efortul!!
dispnee
tuse
febra/subfebra
sughit (iritare n. frenic)
disfagie, disfonie

Pericardita acuta: clinic

Semne
frecatura pericardica:
caracter - asemanator zgomotului pasilor pe zapada inghetata,
frecarea pielii pe piele
componenta:trifazica (presistolica, sistolica si protodiastolica),
localizare - intensitate max pe marginea stg a sternului, sp IV, V
se ausculta bine in inspir, cu pac. in pozitie aplecat inainte sau
culcat pe stanga
Fugace!!, acumularea de lichid in cantit mare disparitia ei
tahicardie
tahipnee
zg cardiace diminuate in PA lichidiana!!
+/- febra

Pericardita acuta: paraclinic

EKG
Rx cord-pulmon
Eco cord
Analize laborator
CT toraco-pulmonar
Pericardioscopie, biopsie pericardica, analiza
lichidului pericardic

Pericardita acuta: EKG

Ritmul: RS tahicardic/Fia/Fla
Subdenivelare segment PR
Voltajul QRS se reduce in raport cu cantitatea de lichid
Supradenivelare concordanta segment ST in toate sau
majoritatea derivatiilor cu exceptia aVR si V1 (nu exista
imaginea in oglinda din IMA)
ST subdenivelat in aVR si V1
Undele T devin negative dupa ce ST revine la linia
izoelectrica
Alternanta electrica e rara, dar comuna in tamponada

Stadializarea modif EKG in PA

stadiul 1:
supradenivelare ST concava, in toate derivatiile (cu exceptia
aVR, V1)
unde T inalte
in general subdenivelare PR

stadiul 2 (dupa zile):

ST revine la linia izoelectrica
unde T aplatizate

stadiul 3:
unde T negative, absenta undei Q !!

stadiul 4 (dupa saptamaniluni, uneori niciodata in neo, uremie, etc)

aspect normal

Pericardita acuta: Rx
aspect normal lichid pericardic < 200ml
lichid cord mare, carafa

cardiomegalie simetrica
unghiuri cardiofrenice ascutite
pedicul vascular scurtat
hiluri ascunse
desen vascular pulmonar sarac

revarsat pleural stang/bilateral

modif pulmonare care pot sugera TBC, neo,
pneumonie, colagenoze

Pericardita acuta: eco cord

Eco cord poate fi normala sau poate identifica revarsat
pericardic sau ingrosari pericardice
Absenta lichidului pericardic NU exclude pericardita
Examinarea ecografica poate identifica o cantitate de
lichid de peste 20ml, posterior de VS peste 300ml
circumferential
Spre deosebire de lichidul pleural, lichidul pericardic nu
apare posterior de AS (decolarea pericardului se
opreste la santul A-V ), apare si anterior de VD si este
mereu anterior de Ao descendenta toracica
Cuantifica cantitatea de lichid: mica<5mm, medie 520mm, mare>20mm(>500ml)

Pericardita acuta: analize laborator

HLG: leucocitoza, limfocitoza

VSH, proteina C reactiva crescute
uree, creatinina pericardita uremica
CK,CKMB, troponine cardiace IM, miopericardita
hemoculturi pericardita bacteriana
IDR la PPD, ex de sputa pericardita TBC
ASLO RAA
factori reumatoizi, anticorpi antinucleari, anticorpi
antiDNA boala de colagen
TSH, h. tiroidieni pericardita din mixedem

Pericardita acuta-paraclinic
CT: identifica lichidul, calcificarile, tumorile
da inform asupra naturii lui (coef de atenuare diferiti
pentru sange/exudat/transudat/chilopericard)
cuantifica ingrosarile pericardice
identifica/stadializeaza tumorile de vecinatate
Pericardiocentezabiopsieanaliza lichid: indicatii speciale:
- In tamponada si scaderea rapida a TA (de electie)
- Suspiciune PA purulenta/TBC ptr identif germene
- Peric neoplazica, scop terapeutic
- In scop dg in caz de revarsat crescut, febra continua si
necunoasterea cauzelor pericarditei dupa 2-3 sapt

Tratament medical PA
O2, monitorizare ECG, TA la pacientul critic
tratament etiologic : antibiotice, trat IM, etc
tratament patogenic
AINS: Ibuprofen 300-800mg la 6-8 h, zilesapt
salicilati: ASA 300-600mg la 4-6 h
Colchicina 0,5mgx2/ziAINS ptr scaderea
recurentelor
Corticosteroizi:Prednison 60mg/zi 2 zile,
progresiv doze, poate favoriza recurentele!, se
prefera in b de tes conj

Tratament chirurgical PA
Pericardiocenteza: in cazurile de tamponada sau
revarsate pericardice mari, se dreneaza <1l per
etapa ptr a evita dilatarea acuta a VD, abord
subxifoidian, se poate asocia cu drenaj
Drenaj chirurgical: in hemopericardul traumatic si
pericardita purulenta
Pericardiectomia: ptr dg etiologic si la pac cu
tamponada de etiologii ce mentin revarsatul sau
creeaza fen. de constrictie

Evolutie PA
PA idiopatica, virala, precoce post IM, etc se
autolimiteaza si dispare in 2-5 sapt
PA din infectii, neo, b de colagen depinde de etiologie si
promptitudinea trat
Complic: tamponada, P cronica, constrictie peric
Recurenta PA 20-30%, fie prin trat AINS insuficient, fie
prin admin de CS (replicare virala ), fie prin
exacerbarea b.de baza
Trat recaderi: AINS/Colchicina 2 sapt
CS 3 luni ptr nonresponderi
Azatioprina/Ciclofosfamida
pericardiectomia in recurente frecv

Dg diferential PA

IM
Pleurezia pneumonie
Disectia Ao
TEP
Pneumotorax
CMP
Unele afectiuni digestive: colecistita, pancreatita

Pericardita din infarctul miocardic

PA din IMA
dupa STEMI exudat fibrinos in 24 h , rar durere, se dat
necrozei transmurale cu inflamatie ce prinde peric visceral,
nu influenteaza prognosticul, trat AINS, evitam CS
ECG: undele T nu se negativeaza dupa 48 de ore
frecatura-frecvent in ziua 2-3 (1-10)
mai rara dupa tromboliza sau PTCA primar
nu contraindica tratamentul anticoagulant sau fibrinolitic,
dar anticoagularea se intrerupe daca lichidul creste
Sdr Dressler
la 2-3 sapt2 luni dupa IM, mec autoimunrecurenta,
frecvent durere , trat AINS, Colchicina, Prednison
ECG: interpretabil daca traseul pacientului se normalizase

TAMPONADA PERICARDICA
Urgenta de diagnostic si tratament

Fiziopatologie tamponada
apare cand lichidul pericard creste la o rata > rata
de intindere a pericardului parietal (sub presiune)
creste p intraperic(N<p diast a ventric), are loc o
egalizare a p diast ale celor 2 ventriculi cu cea peric
scade complianta diastolica in toate cavitatile
scade admisia de sange in toate cavitatile
PVC si DC al ambilor ventriculi
compresia asupra cavit e inegala, AD>>VD>AS>VS
apare pulsul paradoxal = scaderea presiunii
arteriale sistolice cu > 12mmHg in inspir

Etiologie tamponada(PA)
1.hipotiroidism -mixedem
2.traumatisme:
1.plaga penetranta
2.contuzie toracica
3.interventii iatrogene

3.pericardite inflamatorii
4.ruptura miocardica , sdr Dressler
5.disectie retrograda de aorta ascendenta
6.neoplasme, PA de iradiere
7.supradozaj de anticoagulante
8.uremie

Dg pozitiv al tamponadei cardiace:

Clinic + paraclinic

Clinic tamponada
1. simptome:
1. durere toracica
2. dispnee
3. sincopa
4. tulburari de constienta

2. semne:
- triada Beck (hTA , turgescenta jugulara, asurzire zg=cord linistit)
- puls paradoxal (TA in inspir)
- puls alternant
- semn Kussmaul (turgescenta jugulara in inspir)
- semn Ewart: matitate baza plaman stg prin compresie
- tahicardie
- tahipnee
- extremitati reci
- hepatomegalie

EKG tamponada
*semne de pericardita +
*alternanta electrica a complexelor
QRS/undelor p/undelor T datorita rotatiei
pendulare a inimii in sacul pericardic si alterarii
bataie cu bataie a umplerii ventriculare
*microvoltaj
Rx tamponada
nu e de electie,la marea parte a bv nu se face
cord in carafa

Ecografie tamponada

lichid pericardic in cantitate f mare

colaps protodiastolic VD
colaps telediastolic AD
pseudoHVS , pseudo SAM
swinging-heart
cresterea fluxului transtricuspidian cu > 40% in
inspir
VCI dilatata
scaderea fluxului transmitral cu >25% in inspir
in expir modidicari inverse

Tratament tamponada

Monitorizare fct vitale, O2, fluide iv: sange, SF

Suport inotrop +: Dopa, Dobu, Noradrenalina
Drenaj pericardic prin:
pericardiocenteza percutana cu ac/cateter, ghidata
eco, de electie, ameliorare la distanta de manevra,
analize lichid
- pericardiotomia cu drenaj, abord subxifoidian,
fereastra pleuropericardica, shunt pericardoperitoneal, trat intrapericardic in caz de recurente
(scleroza cu CS, Tetraciclina, Bleomicina, etc)
- pericardiectomia prin toracotomie stg (mai frecv
folosita in PC)

Pericardita cronica
definitie: ingrosarea anormala a pericardului cu
alterarea umplerii ventriculare normale si scaderea
debitului cardiac
etiologie: pericardita de iradiere
pericardita hemoragica
pericardita tuberculoasa
pericardita uremica

Dg clinic in PC
simptome:

dispnee de efort
fatigabilitate , scadere ponderala
durere toracica
simptome digestive legate de staza venoasa

semne:

DCsindrom de retentie hidrosalina anasarca

staza hepato-jugulara
puls paradoxal (la 30% din pacienti)
clacment pericardic dupa zg II
dedublare larga de zg. II prin inchidere precoce a Ao

Paraclinic+tratament PC
EKG: microvoltaj QRS, unde p largi, unde T Rx: calcificari pericardice mai frecv la nivelul VD si
santurilor A-V, mediastin largit prin VCI
Eco: ventriculi mici, atrii mici,alterarea diastolei, se
mentin variatiile respiratorii ale fluxului transmitral
si transtricuspidian, dilatare VCI
CT, MRI: ingrosare pericardica mai mare de 3mm
Cateterism
Analize: hipoproteinemie, hiperggl, BLB, anemie
Trat:repaus, restrictie sare, diuretice,
pericardiectomie