TUGAS

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI PADA PERSALINAN

KALA 1

Oleh:
Dwi Nurhayati
11620553

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2014

TINJAUAN PUSTAKA
1. Persalinan
A. Definisi Persalinan
Menurut Clervo (2010), persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan
janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin.
Menurut Nugraheny (2010), persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin
dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalur lahir
atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini
dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks
secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
B. Tanda persalinan
Menurut Nugraheny (2010), tanda masuk dalam persalinan yaitu:
a) Terjadinya his persalinan
Karakter his persalinan yaitu pinggang terasa sakit menjalar ke depan, sifat his
teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar, serviks terjadi perubahan,
dan kekuatan his bertambah jika pasien banyak aktivitas.
b) Pengeluaran lendir dan darah
Adanya his persalinan, menyebabkan perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1. Pendataran dan pembukaan.
2. Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis
terlepas.
3. Terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
c) Pengeluaran cairan
Pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Ketuban yang
sudah pecah, maka ditargetkan persalinan dapat berlangsung dalam 24 jam. Misalnya
ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu,
dengan cara ekstraksi vakum, atau sectio caesaria.
C. Mekanisme persalinan
Menurut Clervo (2010), gerakan utama kepala janin pada proses persalinan adalah :
A. Engagement
Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau saat persalinan dimulai kepala masuk
lewat PAP, umumnya dengan presentasi biparietal (diameter lebar berkisar 8,5 9,5
cm).
B. Flexion (fleksi)
Pada umumnya terjadi fleksi penuh/sempurna sehingga sumbu kepala sejajar dengan
sumbu panggul.

C. Descent
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis dengan hubungan
ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga penurunan kepala berlangsung lambat.
D. Internal rotation (putar paksi dalam)
Rotasi interna selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil kearah depan
(ke bawah simfisis pubis).
E. Ekstension (ekstensi)
Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala makin turun dan
menyebabkan perineum distensi.
F. Eksternal rotation (putar paksi luar)
Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat
engagement. Bahu depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada,
perut, bokong dan seluruh tungkai.
G. Expulsion
Setelah putaran paksi luar bahu depan di bawah simfisis menjadi hipomoklion
kelahiran bahu belakang, bahu depan, menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak.
D. Faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut Nugraheny (2010), faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
1. Passage (panggul/jalan lahir)
Adalah keadaan jalan lahir, dimana tulang panggul ibu cukup luas untuk dilewati
janin. Dilatasi servik/leher rahim membuka lengkap sampai pembukaan 10 cm.
2. Power (kekuatan atau tenaga ibu)
a. His (kontraksi otot-otot rahim pada persalinan)
Ciri-ciri his adalah:
1) Saat hamil
Akibat adanya perubahan keseimbangan hormon estrogen dan
progesteron, terjadi kontraksi otot rahim dengan sifat yang tidak teratur
dan tidak nyeri.
2) Saat persalinan kala I
Karakteristik dari kontraksi uterus pada kala I :
a. Kontraksi bersifat simetris.
b. Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri berfungsi sebagai pusat
dan mempunyai kekuatan paling besar.
c. Kontraksi bersifat terkoordinasi, artinya arah kekuatan terkoordinasi
mulai dari pusat his.
d. Kekuatannya makin lama makin besar dan pada kala II diikuti
dengan keinginan untuk meneran.
e. Diikuti dengan retraksi, artinya panjang otot rahim yang telah
berkontraksi tidak akan kembali lagi ke panjang semula.

E.

2.
A.

B.

b. Tenaga meneran/mengejan
Tenaga meneran pasien akan semakin menambah kekuatan kontraksi uterus.
Saat meneran, diafragma dan otot-otot dinding abdomen akan berkontraksi.
Dorongan meneran akan semakin meningkat ketika dalam posisi yang
nyaman, misalnya setengah duduk, jongkok, berdiri.
3. Passenger (janin)
Janin sebagai passenger sebagian besar adalah mengenai ukuran kepala janin, karena
kepala adalah bagian terbesar dari janin dan paling sulit untuk dilahirkan.
Tahapan persalinan
Tahapan persalinan menurut Nugraheny (2010), adalah :
a. Kala I (pembukaan)
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm
(pembukaan lengkap). Proses ini terbagi menjadi dua fase, yaitu fase laten (8 jam)
dimana serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) dimana serviks
membuka dari 3-10 cm.
b. Kala II (pengeluaran bayi)
Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi
lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida.
c. Kala III (pelepasan plasenta)
Kala III adalah waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta. Kala II yang berlangsung
tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus berhenti sakitar 5-10 menit.
d. Kala IV (observasi)
Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Kala IV dilakukan observasi
terhadap perdarahan pasca persalinan terjadi pada 2 jam pertama.
Persalinan Kala I
Pengertian
Kala I persalinan, dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang
teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan
lengkap (Rukiyah, 2009).
Fisiologi Kala I
Kontraksi uterus pada persalinan merupakan kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan
nyeri pada tubuh. Kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada dibawah
pengaruh saraf intrinsik, wanita tidak memiliki kendali fisiologis terhadap frekuensi dan
durasi. Menurut Clervo (2010), perubahan fisiologis kala I yaitu :
1. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
a. Kala I : ketuban meregang vagina bagian atas.
b. Setelah ketuban pecah menjadi perubahan vagina dan dasar panggul karena
bagian depan anak.

2. Perubahan serviks
Perubahan serviks meliputi pendataran, pembukaan
3. Perubahan uterus
Segmen Atas dan Bawah Rahim
a. Segmen atas rahim : aktif, berkontraksi, dinding bertambah tebal.
b. Segmen bawah rahim : pasif, makin tipis.
c. Sifat kontraksi rahim :
1) Setelah kontraksi tidak relaksasi kembali (retraksi).
2) Kekuatan kontraksi tidak sama kuat tetapi paling kuat di fundus.
3) Karena segmen atas makin tebal dan bawah makin tipis, lingkaran retraksi
fisiologis.
4) Jika segmen bawah rahim sangat diregang pada lingkaran retraksi patologis
(Lingkaran Bandl).
5) Lingkaran Bandl merupakan ancaman robekan rahim.
Bentuk rahim :
a. Kontraksi: sumbu panjang bertambah ukuran melintang dan muka belakang
berkurang.
b. Lengkung punggung anak berkurang kemudian kutub atas anak ditekan oleh
fundus, kutub bawah ditekan masuk PAP.
c. Bentuk rahim bertambah panjang sehingga otot-otot memanjang direngang,
menarik segmen bawah rahim dan serviks yaitu pembukaan.
4. Penurunan janin.
C. Pembagian Kala I persalinan
Menurut Maryunani (2010), pembagian persalinan kala I antara lain :
1. Fase laten (pembukaan dari 0 sampai 3-4 cm yang berlangsung sekitar 8 jam).
Fase laten dimulai dengan kontraksi teratur, yang umumnya masih lemah dan
jarang. Kontraksi uterus pada fase laten menjadi jelas jika peningkatan frekuensi,
durasi dan intensitasnya. Kontraksi dimulai dari kontraksi lemah/ringan yang
berlangsung 15-20 detik dengan frekuensi 10-20 menit dan mengalami kemajuan
menjadi kontraksi sedang sampai 7 menit. Serviks uteri mulai meregang/berdilatasi
dan mengalami pendataran/penipisan serviks, janin mulai turun meskipun sedikit.
Menurut Ladewig (2002), bagi ibu yang bersalin pertama kali, fase laten pada
kala I ini rata-rata berlangsung sekitar 8,6 jam tetapi tidak lebih dari 20 jam. Pada ibu
multipara, rata-rata berlangsung sekitar 5,3 jam tidak lebih dari 14 jam.
2. Fase aktif (pembukaan dari 3-4 cm sampai 9 atau 10 cm dan berlangsung 6 jam).
Fase aktif sendiri terbagi menjadi :
a. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3-4 cm.
b. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4-9 cm.
c. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 sampai lengkap (catatan: fase ini
seringkali dibagi terpisah yang disebut fase transisi/peralihan).

Fase ini lebih singkat dari pada fase laten. Kegiatan uterus mulai lebih aktif.
Kontraksi semakin lama (berlangsung 40-60 detik), kuat, dan sering (3-4 menit
sekali). Pembukaan serviks mulai dari 3-9 cm. Pada primipara pembukaan serviks
sekitar 1,2 cm/jam dan multipara sekitar 1,5 cm/jam (Maryunani, 2010).
Tahapan laten mempunyai tanda-tanda sebagai berikut :
a. Kontraksi datang perlahan dan semakin sering serta rutin ditahap berikutnya.
Keadaan ini menandakan bahwa jalan lahir sedang membuka.
b. Mulut rahim menipis dan melunak sebelum akhirnya menegang dan terbuka.
c. Lendir bercampur keluar dengan cepat.
d. Saat mulut rahim mulai terbuka, cairan ketuban akan keluar. Cairan ketuban ini
terlihat jernih dan tanpa bau, serta menetes tidak terkendali.
e. Gerakan bayi menjadi lebih jarang karena posisi bayi sudah mantap berada di
jalan lahir.
3. Fase transisi (peralihan), pembukaan dari 9 sampai lengkap
Fase transisi merupakan fase terakhir pada kala I persalinan. Fase ini merupakan
fase yang paling melelahkan dan berat. Saat ibu memasuki fase transisi, ibu
merasakannyeri hebat, ibu merasa gelisah dan sering mengubah posisi.
Selama fase aktif dan transisi, kontraksi menjadi lebih sering dan lebih lama
durasinya, serta meningkat intensitasnya. Pada akhir fase aktif, kontraksi menjadi
kuat, frekuensinya menjadi 2-3 menit sekali selama 60 detik, dan intensitasnya kuat.
Selama fase transisi, frekuensi kontraksi setiap 2 menit sekali, dengan lama 60-90
detik, dan intensitasnya sangat kuat (Maryunani, 2010). Pembukaan serviks menjadi
lambat saat memasuki pembukaan 8-10 cm dan kecepatan penurunan janin
meningkat secara drastis. Fase transisi biasanya berlangsung sangat cepat, dimana
pada primipara berlangsung tidak lebih dari 3 jam dan multipara berlangsung tidak
lebih dari 1 jam (Maryunani, 2010).
Gejala-gejala fase transisi adalah :
a) Meningkatnya pengeluaran lendir campur darah karena banyak pembuluh
darah kapiler pecah.
b) Hiperventilasi, dimana kecepatan pernafasan ibu meningkat.
c) Berbagai macam rasa ketidaknyaman, meliputi nyeri punggung, kaki
kejang, dingin, gemetar tidak terkendali dan sensitif bila disentuh.
d) Kehabisan tenaga.
e) Peningkatan rasa khawatir dan peka.
f) Adanya rasa kebingungan, frustasi, dan marah dengan adanya kontraksi.
g) Mual dan muntah.
h) Rasa mengantuk karena oksigen berpindah dari otak ke daerah persalinan.
i) Panas dan berkeringat atau dingin dan gemetar atau bergantian.

D. Keadaan psikologis ibu persalinan kala I

Menurut Clervo (2010), ibu akan mengalami perubahan psikologis pada kala I yaitu rasa
takut, stress, ketidaknyamanan, cemas, dan marah-marah.
E. Penyulit kala I
Menurut Clervo (2010),yang menyebabkan penyulit kala I adalah partus lama, gawat
janin, dan ruptura uteri.
3. Nyeri
A. Pengertian
Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang subjektif dan hanya orang yang mengalami,
menjelaskan serta mengevaluasi perasaan tersebut (Long dalam Mubarak, 2008). Secara
umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat
(Priharjo dalam Mubarak, 2008).
Association for the Study of Pain menyatakan nyeri merupakan pengalaman emosional
dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual
atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (NANDA dalam Maryunani, 2010).
B. Klasifikasi Nyeri
Menurut Asmadi (2008), nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan yaitu :
1. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit,
dan mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau
organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yaitu nyeri dalam disebabkan karena penyakit organ/struktur tubuh
yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda bukan daerah asal
nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat,
spinal cord, batang otak, talamus.
2. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
b. Steady pain, nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang
lama.
c. Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.
Nyeri tersebut biasanya menetap 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul
lagi.
3. Nyeri berdasarkan berat ringannya
a. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
b. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
c. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
Menurut Maryunani (2010), klasifikasi nyeri umumnya dibagi 2, yaitu:

a. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
tidak melebihi 6 bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
b. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan berlangsung dalam
waktu cukup lama yaitu lebih dari 6 bulan. Kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis dan psikosomatik.
C. Faktor nyeri
Menurut Mubarak (2008), faktor yang mempengaruhi nyeri yaitu :
1. Etnik dan nilai budaya
Latar belakang etnik dan budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi
terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu
cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri sedangkan dari budaya lain justru
memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.
2. Usia dan tahap perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan
mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Anak-anak cenderung kurang
mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibanding orang dewasa dan
kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka.
3. Lingkungan dan individu pendukung
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas
yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan
dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang
mempengaruhi persepsi individu.
4. Pengalaman nyeri sebelumnya
Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan
kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri cenderung
merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan individu
yang belum pernah mengalaminya.
5. Ansietas dan stress
Ansietas seringkali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas
asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat
memperberat persepsi nyeri.
D. Fisiologi nyeri
Menurut Mubarak (2008), macam fisiologi nyeri yaitu :
1. Nosisepsi
Sistem syaraf yang perifer terdiri atas syaraf sensorik primer yang khusus
bertugas mendeteksi kerusakan jaringan dan membangkitkan sensasi sentuhan,
panas, dingin, nyeri, dan tekanan. Reseptor yang bertugas merambatkan sensasi nyeri
disebut nesiseptor. Nesiseptor merupakan ujung-ujung syaraf perifer yang bebas dan
tidak bermielin atau sedikit bermielin. Reseptor nyeri tersebut dapat dirangsang oleh
stimulus mekanis, suhu, atau kimiawi. Proses fisiologis terkait nyeri disebut

nosisepsi. Proses tersebut terdiri atas empat fase, yaitu transduksi, transmisi,
persepsi, dan modulasi.
2. Teori Gate Control
Teori Gate Control menjelaskan bahwa substansi gelatinosa (SG) pada medula
spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan atau menghalangi
masuknya implus nyeri menuju otak. Mekanisme nyeri, stimulus nyeri
ditransmisikan melalui serabut syaraf berdiameter kecil melewati gerbang. Akan
tetapi, serabut syaraf berdiameter besar yang juga melewati gerbang tersebut dapat
menghambat transmisi implus nyeri dengan cara menutup gerbang dan merambat
langsung kekorteks agar dapat diidentifikasi dengan cepat (Mubarak, 2008).
3. Pengalaman nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu arti nyeri bagi
individu, persepsi nyeri individu, toleransi nyeri, dan reaksi individu terhadap nyeri.
E. Cara mengukur Intensitas Nyeri
Hayward mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal
yang salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya
nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Cara mengukurnya, penderita memilih salah satu
bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali
penderita rasakan dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu.
Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat
kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktifitas, dan harapan keluarga. Intensitas
nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.
F. Penatalaksanaan Nyeri
Menurut Asmadi (2008), cara yang dilakukan untuk mengatasi nyeri antara lain :
1. Distraksi
Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi dapat
dilakukan diantaranya adalah bernafas lambat dan berirama secara teratur, menyanyi
berirama dan menghitung ketukannya, mendengarkan musik, mendorong untuk
mengkhayal yaitu melakukan bimbingan yang baik kepada klien untuk mengkhayal,
dan massage (pijatan).
2. Teknik relaksasi
Teknik ini didasarkan keyakinan bahwa tubuh berespons pada ansietas yang
merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik relaksasi dapat
menurunkan tegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang
dalam posisi berbaring atau duduk dikursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi nyaman, dan lingkungan
yang tenang.
3. Hipnotis
Hipnotis adalah teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadar diri yang
dicapai melalui gagasan-gagasan dan disampaikan oleh orang lain.

4. Obat analgesic
Obat analgesik mengurangi persepsi seseorang tentang rasa nyeri, terutama lewat
daya kerjanya atas sistem syaraf sentral dan mengubah respon seseorang terhadap
rasa sakit.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data tentang kemajuan persalinan, kondisi ibu
dan kondisi janin serta komplikasi yang terjadi
1. Data Subyektif dengan Anamnese
Menurut Clervo (2010), data anamnese yaitu anamnese dan pemeriksaan secara
seksama merupakan bagian dari asuhan keperawatan persalinan, sambil
memperhatikan adanya tanda penyullit atau kondisi gawatdarurat dan segera lakukan
tindakan yang benar. Tujuan anamnese untuk mengumpulkan informasi tentang
riwayat kesehatan, kehamilan, dan persalinan.
a. Biodata dan demografi terdiri dari identitas nama pasien, umur, alamat, agama,
suku, pendidikan, pekerjaan, identitas penanggung jawab, dan hubungan
dengan pasien.
b. Riwayat menstruasi terdiri dari haid pertama, siklus, banyaknya, teratur tidak,
lamanya.
c. Riwayat obstetrik terdiri dari gravida atau para, HPHT (Hari Pertama Haid
Terakhir), usia kehamilan, gerakan janin, keadaan klien selama hamil, kapan
bayi lahir menurut taksiran ibu.
d. Riwayat kehamilan sekarang terdiri dari periksa antenatal (ANC), pernah ada
masalah selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi,
bagaimana kontraksinya, apakah masih dirasakan gerakan janin, apakah selaput
ketuban sudah pecah, warna ketuban, konsistensi ketuban kental atau encer,
apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu atau darah segar, kapan
terakhir makan atau minum, apakah ada kesulitan berkemih.
e. Riwayat kehamilan dahulu terdiri dari ada tidaknya masalah selama kehamilan
dan persalinan sebelumnya, berat bayi paling besar yang pernah dilahirkan oleh
ibu, apa ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan atau persalinan
sebelumnya.
f. Pengkajian pola fungsi gordon
1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury, perubahan
persepsi dan orientasi.
2) Pola aktivitas dan latihan
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, dan mudah lelah.
3) Pola nutrisi
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi, tenggorokan, dan
dysfagia.
4) Pola eliminasi

Perubahan kebiasaan BAB dan BAK misalnya inkontinential urine, anuria,

distensi kandung kemih, distensi abdomen, dan suara usus menghilang.
5) Pola istirahat dan tidur
Mudah lelah dan susah tidur.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Adalah emosi labil, respon yang tidak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
7) Pola toleransi stress dan koping
Tidak mampu mengambil keputusan.
8) Pola kognitif dan persepsi
Gangguan penglihatan, lapang pandang menyempit, dan dyspalopia.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
9) Pola hubungan dan peran
Gangguan dalam berbicara dan ketidakmampuan dalam berkomunikasi.
10) Pola reproduksi dan seksual
Aktivitas reproduksi dan seksual yang dikaji yaitu keluhan pada organ
reproduksi, dan kapan terakhir melakukan hubungan seksual.
11) Pola nilai kepercayaan
Pola nilai kepercayaan terdiri dari pelaksanaan ibadah dan larangan agama.
2. Data Obyektif dengan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi
serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin serta mendeteksi dini adanya komplikasi.
Informasi dari hasi pemeriksaan fisik dan anamnesa digunakan dalam membuat
keputusan klinik (menentukan diagnosa, mengembangkan rencana pemberian asuhan
yang sesuai). Pemeriksaan fisik yaitu:
a. Keadaan umum didapat dengan mengamati keadaan pasien secara
keseluruhan.Hasil pengamatan yang dilaporkan berupa keadaan baik dan
lemah.
b. Kesadaran meliputi composmentis, apatis, somnolen, sopor, sopor coma, dan
coma.
c. TTV meliputi tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi.
d. Berat badan.
e. Tinggi badan.
f. Keadaan kepala
1) Rambut meliputi warna, kebersihan rambut, dan mudah rontok atau tidak.
2) Telinga meliputi kebersihan telinga, mengalami gangguan pendengaran
atau tidak, terdapat nyeri tekan tidak dan terdapat benjolan tidak.
3) Mata meliputi konjungtiva (anemis atau ananemis), sklera (ikterus atau
tidak), gangguan penglihatan (rabun dekat atau jauh).

g.
h.

i.

j.

k.

l.

4) Hidung meliputi kebersihan hidung, terdapat polip atau tidak, dan dapat
berfungsi dengan baik tidak.
5) Mulut meliputi pemeriksaan bibir (warna bibir pucat atau tidak, terdapat
stomatitis tidak, dan bau nafas atau tidak), pemeriksaan lidah (warna
lidah, dan kebersihan lidah), pemeriksaan gigi (kebersihan gigi, terdapat
karies tidak).
Leher meliputi ada atau tidaknya pembesaran kelenjar tyroid dan terdapat nyeri
tekan tidak.
Pemeriksaan dada
1) Inspeksi (bentuk dada, dan pengembangan dada kiri dan kanan).
2) Palpasi (pengembangan dada, fremitus raba dada kanan dan kiri sama
tidak, danperabaan ictus cordis).
3) Perkusi terdapat suara sonor atau redup.
4) Auskultasi terdapat suara tambahan atau tidak.
Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi (bentuk dada, dan terdapat edema tidak).
2) Palpasi (terdapat benjolan atau tidak, dan ictus cordis tampak tidak).
3) Perkusi (apakah organ terisi udara, cairan atau massa padat, dan
menentukan posisi jantung).
4) Auskultasi menentukan bunyi jantung.
Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi (bentuk perut cekung atau cembung, pernafasan abdomen,
umbilikus hernia atau tidak, dan terdapat lesi atau tidak).
2) Auskultasi (suara peristaltik usus, dan DJJ).
3) Perkusi menentukan ada dan tidaknya udara atau cairan dalam usus.
4) Palpasi adanya nyeri tekan tidak, dan pemeriksaan leopold).
Ekstremitas
1) Ekstremitas atas meliputi ada atau tidaknya kelainan, dan bentuknya
simetris tidak.
2) Ekstremitas bawah meliputi bentuk kaki simetris tidak, terdapat udem
atau tidak, dan terdapat varises tidak.
Genetalia meliputi kebersihan genetalia, dan terdapat tanda-tanda infeksi
vagina tidak.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus).
2. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan.
3. Risiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
janin.
4. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.

C. Fokus Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam nyeri pasien
berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
a. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengontrol nyeri.
b. Pasien tampak rileks dan tenang diantara kontraksi.
c. Nyeri pasien berkurang
Intervensi :
a. Observasi skala nyeri dengan skala 1-10, penyebab, kualitas, waktu dan
lokasi nyeri.
Rasional : mengetahui tingkat nyeri dan ketergantungan klien serta kualitas
nyeri.
b. Ajarkan teknik relaksasi dan menarik nafas panjang.
Rasional : mempertahankan kandung kemih, bebas distensi yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan trauma, mempengaruhi
penurunan janin dan memperlama persalinan.
c. Berikan informasi tentang penyebab nyeri dan kapan hilangnya.
Rasional : meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan, klien
menjadi kooperatif.
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik.
Rasional : untuk mengurangi nyeri.
2. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan pasien
bebas dari cidera.
Kriteria hasil :
a. DJJ dalam batas normal yaitu 120-160 x/menit.
b. Janin bebas dari cedera.
c. Ibu menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.
Intervensi :
a. Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik.
Rasional : DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata,
percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin, dan
kontraksi uterus.
b. Lakukan pemeriksaan leopold, maneuver untuk menentukan posisi janin dan
presentasi.
Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga
memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama.
c. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Rasional : membantu pasien mengambil langkah untuk mencegah cedera.

d. Kolaborasi dengan pemberian terapi oksigen.
Rasional : meningkatkan oksigen dalam ibu yang tersedia untuk ambilan
fetal.
3. Risiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
janin.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam pasien mampu
bernafas secara adekuat.
Kriteria hasil :
a. DJJ dalam batas normal yaitu 120-160 x/menit.
b. TTV dalam rentang normal yaitu 120/80 mmHg.
c. Tidak ada sianosis dan dyspneu.
Intervensi :
a. Kaji adanya faktor maternal/kondisi yang menurunkan uteroplasenta.
Rasional : situasi resiko tinggi yang negatif mempengaruhi sirkulasi
kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan hipoksia janin.
b. Perikasa DJJ segera bila ketuban pecah.
Rasional : mendeteksi distress janin karena prolaps tali pusat.
c. Ajarkan klien tirah baring bila diperlukan.
Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat.
d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator bila perlu.
Rasional : untuk membantu proses penyembuhan.
4. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam jantung dapat
memompa darah secara adekuat.
Kriteria hasil :
a. Curah jantung pasien tetap adekuat.
b. TTV dalam batas normal yaitu 120/80 mmHg.
c. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran.
d. Pasien tidak menunjukkan aritmia.
e. Pasien tidak menunjukkan adanya edema pada kaki.
Intervensi :
a. Kaji TTV diantara kontraksi.
Rasional : selama kontraksi, biasanya tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
kecuali selama fase transisi, dimana tekanan darah tetap tinggi.
b. Perhatikan adanya edema pada pasien.
Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap
perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta
dimanifestasikan sebagai deselerasi lanjut.

c. Ajarkan pasien tentangteknik pengurangan stress seperti menggunakan terapi

musik.
Rasional : untuk menurunkan ansietas dan menghindari komplikasi.
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi oksigen sesuai indikasi.
Rasional : untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium.

RESUME KASUS
A. Pengkajian
Pasien masuk pada hari Minggu, 22 Juni 2014 dan hari itu juga dilakukan pengkajian.
Adapun pengkajian dilakukan dengan pemeriksaan fisik, wawancara, dan catatan medik Ny
S. Identitas nama pasien Ny S, umur pasien 24 tahun, jenis kelamin perempuan, identitas
penanggung jawab pasien adalah nama Tn S, umur 27 tahun, alamat Madegondo RT 04 RW
04 Grogol Sukoharjo, pekerjaan swasta, agama islam, suku/bangsa : Jawa/Indonesia,
pendidikan SMA, Tn S adalah suami Ny S.
Keluhan utama, pasien datang dengan keluhan perut merasa kencang-kencang. Riwayat
menstruasi menarche 16 tahun, siklus teratur 27 hari, lama 7 hari, banyaknya dua hari ganti
pembalut 2-3 kali, tidak mengalami dismenorhoe. Riwayat perkawinan, Ny S nikah 1 kali
pada umur 24 tahun dengan suami umur 27 tahun dengan perkawinan yang sah, lama
perkawinan 1 tahun. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu, pasien mengatakan
ini merupakan kehamilan anak pertama usia kehamilan 39-40 minggu, GP0A0, saat hamil
pasien sering mengalami nyeri bagian perut bawah. Riwayat kehamilan sekarang, pasien
mengatakan HPHT tanggal 22 Agustus 2013, HPL tanggal 29 Mei 2014, kehamilan pertama
belum pernah mengalami keguguran, pasien melakukan pemeriksaan pertama kali saat usia
kehamilan 3 bulan, pemeriksaan dilakukan secara rutin, imunisasi TT 2 kali (pertama waktu
nikah dan yang kedua saat usia kehami lan 5 bulan), keluhan saat hamil Trimester I : mualmual, pusing dan malas, tremester II : tidak ada keluhan, trimester III : kadang terasa
kencang.
Terasa ada gerakan janin pada usia kehamilan 4 bulan, sekarang ini gerakan janin terasa
semakin aktif kurang lebih 20 kali dalam 24 jam, obat yang diminum adalah multivitamin,
tablet penambah darah, dan kalsium.
Riwayat kesehatan sekarang, pasien datang dari ruang IGD mengatakan perut terasa
kencang-kencang serta mengeluarkan cairan bercampur dengan darah (P) dari jalan lahir
(R), pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas (Q), skala nyeri 4 (S), nyeri hilang
timbul (T). Pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,50C, respirasi 20 x/menit. Riwayat Kesehatan yang
lalu, pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak pernah
menjalani operasi apapun. Riwayat kesehatan keluarga, pasien mengatakan didalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes militus,
hipertensi dan penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC. Pasien mengatakan dikeluarganya
tidak ada riwayat kehamilan kembar.
Pengkajian pola fungsional : pola nutrisi : sebelum hamil pasien mengatakan makan 2
kali sehari dengan porsi sedang menu makan nasi, lauk, sayur dan minum air putih dan teh
manis 6 gelas per hari, selama hamil pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari menu
makan nasi, lauk, sayur dengan porsi sedikit (1 sendok nasi) dan minum air putih dan teh
8-9 gelas per hari. Pola eliminasi : sebelum hamil pasien mengatakan BAK 4 kali sehari

warna kuning jernih, bau khas jumlah 1500 cc dan BAB 1 kali sehari konsistensi lembek
warna kuning bau khas feces, selama hamil pasien mengatakan BAK lebih dari 4 kali sehari
warna kuning jernih dan tidak ada keluhan, BAK terakhir 22 Juni 2014 pukul 16.00 WIB
dan BAB 1 kali sehari konsistensi lembek tidak ada keluhan, BAB terakhir tanggal 21 Juni
2014 pukul 21.00. Pola istirahat tidur : sebelum hamil pasien mengatakan tidur siang selama
1 jam dan tidur malam 7-8 jam dan selama hamil pasien mengatakan tidur siang selama 1
jam dan tidur malam 8 jam. Pola personal hygiene : sebelum hamil pasien mengatakan
mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, keramas 2 kali seminggu tidak pernah
perawatan payudara dan selama hamil pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3
kali sehari, keramas 2 kali seminggu perawatan payudara saat mandi. Pola aktivitas dan
latihan : sebelum hamil pasien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah saja dan selama
hamil pasien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah. Pola aktivitas reproduksi dan
seksual : sebelum hamil pasien mengatakan berhubungan seksual dengan suaminya
sebanyak 2 kali seminggu dan selama hamil pasien mengatakan berhubungan seksual
dengan suaminya sebanyak 1 kali seminggu, tidak ada keluhan saat berhubungan seksual.
Pola persepsi dan konsep diri : pasien mengatakan merasa cemas dengan proses
kelahirannya saat ini dan mengkhawatirkan calon bayi yang akan lahir. Pola toleransi stress
dan koping : pasien mengatakan lebih nyaman jika suaminya ada didekatnya saat proses
persalinan. Pola persepsi dan manajemen kesehatan pasien dan keluarga mengatakan akan
selalu berdoa dan meminta keselamatan untuk calon bayinya saat persalinan berlangsung.
Pola nilai kepercayaan : pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
Pemeriksaan fisik keadaan umum baik, kesadaran umum compos mentis, tanda-tanda
vital : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu :
36,50C. Tinggi badan 156 cm, berat badan sebelum hamil 60 kg, dan berat badan sekarang
71 kg, lingkar lengan atas : 28 cm. Kepala : rambut: tidak rontok, warna hitam panjang,
bersih. Telinga : telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada nyeri
tekan, pendengaran tidak mengalami gangguan. Mata : sklera anikterik, konjungtiva merah
muda, tidak ada gangguan penglihatan. Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, hidung
tidak ada gangguan. Mulut : bibir kemerahan, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi tidak
karies. Leher : tidak ada pembesaran tyroid dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan thorak
dan paru-paru didapatkan hasil inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri;
palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri; perkusi : sonor; auskultasi : vesikuler.
Payudara : simetris, puting susu menonjol, keluar kolostrum, ada hiperpigmentasi areola.
Pemeriksaan jantung didapatkan hasil inspeksi : ictus cordis tidak tampak, palpasi : ictus
cordis tidak kuat angkat, perkusi : pekak, batas jantung tidak melebar, auskultasi : bunyi
jantung I sama dengan II. Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil inspeksi : tidak ada luka
bekas operasi, terdapat striae gravidarum, tidak ada edema, auskultasi : denyut jantung janin
136 x/menit, jelas teratur, puctum maksimum 3 jari dibawah pusat sebelah kanan, perkusi :
tympani, palpasi : tinggi fundus uteri : 33 cm, taksiran berat janin : 3410 gram, frekuensi his
3x tiap 10 menit, leopold I : teraba lunak, bulat, tidak melenting (bokong), leopold II :

bagian kiri perut teraba bagian kecil dan tidak beraturan (ektremitas), bagian kanan perut
teraba rata memanjang seperti papan (punggung), leopold III : bagian terbawah teraba keras,
melenting, tidak dapat digerakkan (presentasi kepala sudah masuk panggul), leopold IV :
kedua tangan tidak bertemu, penurunan kepala 2/5, kepala sudah masuk PAP. Ektremitas
atas : tidak ada edema, lingkar lengan atas 28 cm, ektremitas bawah : dapat digerakkan
dengan nilai kekuatan otot 5 kekuatan utuh (mampu digerakkan) , tidak ada varises, tidak
ada edema, reflek patella positif. Genetalia dan vagina : tidak ada edema, pengeluaran
pervagina lendir darah, warna merah, bau khas, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, selaput
ketuban utuh.
B. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Juni 2014, hemoglobin13,0 g/dl (normal : 12,0-15,0
g/dl), eritrosit 4,93 jt/ul (normal : 4,0-5,1 jt/ul), leukosit 8.400 /ul (normal : 4.000- 12.000
/ul), trombosit 150.000 /ul (normal : 150.000-400.000 /ul), hematokrit 39 % (normal : 36-47
%), golongan darah A RH (+), HbsAg (-).
Terapi yang diberikan tanggal 22 Juni 2014 yaitu : infus D5 12 tetes permenit, ceftriaxon
1 gram, ketorolac 1 ml, ketoprofen 3 x 100 mg, laktamor 3 x 100 mg, cefadroxile 2 x 500
mg.
C. Analisa Data
Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan tanggal 22 Juni 2014, maka didapatkan
rumusan masalah yang meliputi:
1. Data subyektif : pasien mengatakan perut merasa kencang-kencang dan
mengeluarkan cairan darah dijalan lahir, pasien mengatakan nyeri seperti diremasremas, nyeri dibagian jalan lahir, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul.
2. Data obyektif : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, pasien tampak
menahan nyeri, tanda-tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit,
respirasi : 20 x/menit, suhu : 36,50C, dari hasil pengkajian yang dilakukan sehingga
memunculkan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
(kontraksi uterus).
3. Data subyektif : Pasien mengatakan merasa lelah diantara kontraksi dan tidak
mempunyai tenaga lagi untuk mengejan, Pasien mengatakan seperti BAB.
4. Data obyektif : pasien tampak pucat, pasien taampak lelah, kepala bayi turun, waktu
persalinan lebih dari 8jam. Dari hasil pengkajian didapatkan diagnosa risiko cedera
pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan.
D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus)
2. Risiko cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan

E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan 1
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan nyeri pasien
berkurang.
Kriteria hasil:
a. menunjukan nyeri hilang atau berkurang
b. pasien tampak rileks dan tenang
c. skala nyeri berkurang.
Intervensi
a. Observasi skala nyeri
Rasional: mengetahui tingkat nyeri dan ketergantungan klien serta kualitas nyeri.
b. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Rasional : mempertahankan kandung kemih, bebas distensi yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan, mengakibatkan trauma, mempengaruhi penurunan janin dan
memperlama persalinan
c. Berikan posisi yang nyaman
Rasional : meningkatkan kenyamanan pasien
d. Berikan informasi tentang nyeri
Rasional : agar pasien mengenal nyeri dan mengetahui cara penanggulangan nyeri;
kolaborasi pemberian analgetik, rasional : untuk mengurangi nyeri.
Diagnosa keperawatan 2
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan janin bebas dari
cedera
Kriteria hasil:
a. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
b. janin bebas dari cedera
Intervensi:
a. Pantau DJJ
Rasional : DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata, percepatan
dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus
b. Lakukan pemeriksaan Leopold
Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga
memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama
c. Kaji tanda-tanda vital
Rasional : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan
energi pasien
d. Kolaborasi pemberian terapi oksigen canul 2 lpm pada ibu
Rasional : meningkatkan oksigen dalam ibu yang tersedia untuk ambilan fetal.