Soseaua Bucuresti Nord Nr.

10, Global City Business Park,

Cladirea O 23,Voluntari,judetul Ilfov

Telefon: 021 317.07.11 / 12

Fax:
021 317.07.14

CERERE MODIFICARE POLITA DE ASIGURARE

PAD NR.

DIN DATA DE

Subsemnatul
, CNP
in calitate de
asigurat /
contractant, telefon
urmatoarele modificari contractuale prin act aditional la polita PAD nr.
:

, solicit

Motivatie solicitare:

Documentele justificative anexate prezentei cereri:

Celelalte clauze si conditii de asigurare aferente PAD mentionata mai sus raman neschimbate. Orice
modificare efectuata in perioada de valabilitate a prezentei Polite de Asigurare este valabila numai in
baza documentelor legale, care vor fi atasate in copie la polita PAD.
Data
ASIGURAT / CONTRACTANT
Numele i prenumele
Semntura ...

Autorizat de Comisia de Supraveghere a

Asigurrilor RA-010/04.10.2003
Cod operator de date cu carcter personal nr. 5851

Cod Unic de
nregistrare:5328123
ONRC :J23/2823/2011

Banca:BCR, Sucursala Libertatii

IBAN: O82RNCB0069000375350001
Capital social : 137.150.891 RON