Obezitatea la copil i adolescent principii de dispensarizare

1. Importana problemei
Obezitatea la copil i complicaiile sale metabolice sunt pe cale de a deveni o
problem major de sntate a secolului XXI. Studiile efectuate au artat ca 20
25% din populaie devine supraponderal nainte de vrsta de 20 de ani, n
prezent, pe plan mondial existnd aproximativ 110 milioane de copii
supraponderali sau obezi din care 22 de milioane de copii au vrsta sub 5 ani.
n SUA, obezitatea la copii a atins proporii epidemice, prevalena global fiind
de 17% n 2004.
n ara noastr, nu se cunoate care este incidena obezitii la copil, cu excepia
unui studiu efectuat n vestul rii pe un lot de 5250 de copii cu vrste cuprinse
ntre 3 luni i 16 ani dintre care 14,77% au fost diagnosticai cu obezitate.
Obezitatea la copil este un factor predictiv important pentru obezitatea la vrsta
adult i prin factorii de risc cardiovascular cu care se coreleaz are i valoare
predictiv pentru afeciunile cardiovasculare la adult.
Nu n ultimul rnd, obezitatea la copil poate determina alterri grave ale calitii
vieii.
2. Definiie
Obezitatea se definete ca un exces ponderal peste percentila 95, sau mai mare
de 2 deviaii standard, sau mai mare de 20%, raportat la greutatea medie
normal n funcie de vrst, talie i sex.
International Obesity Task Force ( IOTF ) a validat indicele de mas corporal (
IMC ) pentru definirea supraponderii i obezitii astfel : supraponderali sunt
copiii cu IMC peste percentila 85, corespunztor vrstei i sexului, iar copiii
obezi sunt cei cu IMC peste percentila 95 pentru vrst i sex. Deoarece IMC
nu reflect distribuia masei grase, cea mai corect definire a obezitii este dat
de coninutul de mas gras corporal astfel : pn la 16 ani mai mare de 20%
fa de valoarea de referin pentru vrst i sex, iar peste 16 ani diagnosticul de
obezitate presupune o mas gras mai mare de 25% din greutatea corporal la
biei i peste 32% la fete.
3. Clasificare
Dei exist o multitudine de clasificri propuse, n principal se disting dou
forme mari de obezitate :
- obezitatea primar ( comun, idiopatic sau esenial ) i
- obezitatea secundar ( simptomatic, endogen sau de
cauz cunoscut ).
Dintre aceste dou forme, obezitatea primar reprezint peste 90% din cazuri i
apare la copii ce provin din familii cu istoric de obezitate comun, copii cu

statur nalt, cu intelect normal i vrsta osoas normal sau avansat pentru
vrsta cronologic.
Copiii care sunt diagnosticai cu obezitate secundar ( < 10% din cazuri )
prezint istoric familial de obezitate secundar, statur mic, retard psihic
frecvent, vrst osoas inferioar vrstei cronologice i simptome pentru boli ce
pot asocia obezitate ( boli genetice, endocrine, de stocaj, de cauz central
nervoasa s.a. ).
4. Etiologia obezitii
Obezitatea apare datorit interveniei combinate a factorilor genetici i a
factorilor dobndii.
Se discut n prezent de existena a 200 de gene de susceptibilitate pentru
obezitate, afectarea unei singure gene determinnd apariia obezitii
monogenice.
Factorii socio-economici, psihologici i educaionali condiioneaz (la cei cu
fond genetic predispozant) apariia obezitii prin modificarea comportamentului
alimentar i fa de activitatea fizic.
5. Tablou clinico-biologic
Aspectul clinic al pacientului obez este determinat de distribuia esusutului
adipos dar i de existena complicaiilor asociate.
Dintre investigaiile necesare menionm :
- glicemie, glicozurie, eventual TTGO i insulinemie
- profilul lipidic
- testarea funciei tiroidiene ( T4, TSH )
- teste hepatice
- cortizol urinar i plasmatic
- vrsta osoas
- LH, FSH, estradiol, 17- hidroxi progesteron, testosteron
- ecografie pelvin la fetele cu hirsutism sau tulburri ale
ciclului menstrual
- investigaii suplimentare atunci cnd semnele clinice
sugereaz un sindrom genetic sau o alt cauz de obezitate
6. Complicaiile obezitii
Complicaia cea mai important a obezitii copilului este reprezentat de riscul
apariiei obezitii la vrsta de adult. Acest risc este de 3 pn la 10 ori mai
mare la copilul obez, dect n cazul unui copil cu greutate normal.
Complicaiile obezitii sunt :
a) metabolice :
- hiperinsulinemie
- scderea toleranei la glucoz
- diabet zaharat de tip 2

b)
c)
d)
e)
f)
g)
-

hiperlipidemie
sdr. metabolic
steatoz hepatic
endocrine :
dezvoltare pubertar precoce
boala ovarelor polichistice
cardiovasculare :
HTA
patologie venoas
respiratorii :
apneea obstructiv n somn
sdr. Pickwick
frecvena mai crescut a astmului bronic la obezi
scheletale :
decolarea epifizei capului femural
necroza aseptic de cap femural
boala Blount
coxa vara
cutanate :
piodermite
intertrigo
psihologice :
tulburri de comportament
scderea stimei de sine
deficite neurocognitive

7. Tratament
Tratamentul va fi iniiat precoce i va viza ndeosebi copiii cu risc crescut de
obezitate pe termen lung i de complicaii ale acesteia.
Tratamentul va fi individualizat, fiind adaptat vrstei copilului, nevoilor sale de
cretere i dezvoltare precum i nivelului socio-cultural al familiei.
Copilul i echipa de ngrijire trebuie s fie de acord asupra obiectivelor
terapeutice.
Principiul de baz este obinerea unui bilan energetic negativ care se poate
realiza prin reducerea aportului caloric i prin creterea consumului energetic.
Ca i n diabet, educaia pacientului este piatra de temelie a tramentului,
asigurnd compliana terapeutic i succesul pe termen lung.
naintea nceperii tratamentului se va efectua anamneza alimentar i a activitii
fizice, anamneza alimentar fiind esential n alctuirea dietei. La stabilirea
planului de activiti fizice, se vor avea n vedere preferinele culturale i cele
legate de sexul copilului.

A. Tratamentul dietetic
Un tratament dietetic bine condus trebuie s ndeplineasc urmatoarele criterii :
- s asigure un ritm normal de cretere i dezvoltare
- s menin starea de sntate
- s determine o scdere ponderal lent i progresiv
- s fie individualizat
- s conin i strategia pe termen lung de meninere a greutii atinse
1) la majoritatea copiilor obezi se obin rezultate bune cu diete de 10001500 de kcal/zi, regimuri alctuite prin scderea aportului caloric
anterior cu 30%
2) atunci cnd exist complicaii amenintoare de via ( apnee n somn,
hipoventilaie alveolar, HTA important ), se impun restricii mai
severe
Repartiia procentual n principii nutritive este urmtoarea :
- 55-58% glucide, 27-28% lipide i 15-17% proteine
- regimul indicat este hipocaloric, hipolipidic, uor hiperglucidic i
normoprotidic ( 1 ).
- se recomand consumul de glucide cu absorbie lent ( polizaharide ) n
detrimentul glucidelor simple, cu absorbie rapid ( mono i dizaharide ) ; dac
se evideniaz o scdere a toleranei la glucoz, se va interzice consumul de
glucide concentrate
- n ce privete aportul lipidic, 2/3 va fi reprezentat de acizii grai mono i
polinesaturai i doar 1/3 de acizii grai saturai iar consumul de colesterol
trebuie s fie mai mic de 100 mg/1000 kcal
- proteinele de origine animal i vegetal trebuie s fie consumate n proporii
egale iar aportul de minerale va fi corespunztor necesitilor impuse de vrst ;
va face excepie restricia moderat de sare, o restricie mai mare indicndu-se
n cazul HTA asociate
- este benefic o diet bogat n fibre alimentare care este mai puin caloric,
crete timpul de masticaie i determin mai repede senzaia de saietate.
B. Activitatea fizic
Se consider n prezent c obezitatea se datoreaz n principal sedentarismului,
ceea ce a impus exerciiul fizic ca mijloc terapeutic.
Activitatea fizic va fi gradat, ncepndu-se cu activiti uoare, desfurate n
cas, cum ar fi participarea la unele activiti casnice sau diverse jocuri.
Dintre activitile n aer liber, cea mai indicat i mai accesibil este plimbarea
sau mersul pe jos.
Se recomand iniial plimbri de 10 minute, 3 zile pe sptmn, ajungndu-se
treptat la 35-40 de minute zilnic .
Un alt sport recomandat la nceput este notul.

Ulterior, odat cu scderea n greutate, se pot practica i alte activiti fizice:

dans aerobic, ciclism, canotaj, ski fond.
Beneficiile scderii n greutate prin diet i activitate fizic sunt :
- creterea tonusului fizic i psihic
- normalizarea tensiunii arteriale
- restabilirea toleranei la glucoz.
n concluzie, scderea ponderal restabilete starea de sntate i determin
eliminarea factorilor de risc.
C. Tratamentul medicamentos
Este recomandat la copilul mai mare de 12 ani i n special la cei cu obezitate
important sau tulburri metabolice semnificative. Exist posibilitatea utilizrii
de :
- preparate antiobezitate cu aciune periferic Orlistat (Xenical )
care inhib lipazele digestive, limitnd astfel absorbia
trigliceridelor i a colesterolului
- inconvenientele terapiei cu Xenical sunt costul ridicat i
limitarea prescrierii n funcie de vrst.
D. Tratamentul chirurgical
n general, tehnicile chirurgicale utilizate la adult nu sunt adecvate la vrsta
copilriei. Excepie face plicaturarea gastric care poate fi efectuat doar la
adolescenii la care s-a finalizat procesul de cretere.
E. Terapia comportamental
Are ca scop promovarea unui stil de via sntos i corectarea greelilor
alimentare.
Este esenial ca toat familia s adopte noul stil de via pentru motivarea i
stimularea copilului obez.
Terapia
comportamental
include
n
principal
automonitorizarea
comportamentului alimentar i al activitii fizice i suportul psihologic.
8. Profilaxie
Obezitatea copilului este o problem de sntate public att prin creterea
prevalenei ct i prin efectele pe termen lung asupra sntii.
Prevenirea obezitii depinde n principal de factori medicali dar i de unii
factori sociali, economici i politici. Practic, ncercrile de prevenie trebuie s
in cont de contextul familial, al comunitii i al culturii de care copilul
aparine.
Un rol esenial n profilaxia obezitii l are medicul de familie cruia i revine
sarcina de a educa prinii i copilul ( cnd vrsta o permite ) n sensul
promovrii unui stil de via sntos. n cazul copiilor cu tendin de cretere

mai accentuat n greutate, medicul de familie trebuie s depisteze i s

remedieze obiceiurile alimentare greite. Consumul de fructe, de legume i de
cereale trebuie ncurajat de la cele mai mici vrste, spre deosebire de alimentele
de tip Fast Food (hipercalorice i bogate n lipide ) ce ar trebui evitate.
Prinii ar trebui s fie educai asupra riscurilor obezitii pediatrice, asupra
regulilor minime ale alimentaiei copilului i s ncurajeze practicarea de
activiti fizice i sporturi de ctre copii.
Un rol important ar trebui s-l aib coala prin includerea n programa colar a
orelor de educaie nutriional i igien alimentar.
De asemenea, ar fi util implicarea massmedia n realizarea de programe de
prevenire a obezitii.
9. Dispensarizare
Aceasta cuprinde totalitatea aciunilor n vederea controlului programului
terapeutic i educaional. Supravegherea propriu-zis a copilului obez presupune
o evaluare clinic i paraclinic complex, programat, n paralel cu reluarea
anchetei alimentare i a activitii fizice.
a) Dispensarizarea n perioada regimului de slbire cuprinde :
- evaluarea parametrilor somatometrici sptmnal
- la 2-4 sptmni se efectueaz examenele de specialitate :
examen antropometric
examen clinic general
controale de specialitate ( cardiologic, ortopedic .a. ) la cei cu
complicaii
evaluarea rezultatelor terapiei de slbire
aprecierea derulrii procesului de cretere i dezvoltare
reluarea anchetei alimentare cu menionarea abaterilor survenite de la
instituirea dietei, care sunt cauzele acestora i cum pot fi combtute
ancheta activitii fizice

n cazul asocierii unui tratament medicamentos, se urmresc :

corectitudinea efecturii tratamentului, rezultatele acestuia i apariia
efectelor adverse
- examenele paraclinice de bilan se efectueaz trimestrial practicndu-se :
investigaii uzuale ( HLG, sumar de urin, IDR la tuberculin ),
investigaii metabolice ( TTGO, lipidograma, proteinograma ), investigaii
endocrine ( insulinemie, cortizolemie, hormonii tiroidieni, hormonii
sexuali steroidieni ), radiografie cardio-pulmonar, echografie
abdominal.

b) Dispensarizarea n perioada de consolidare a rezultatelor tratamentului

Exist situaii n care, din cauza unor diverse cauze, rezultatele scontate nu se
ating niciodat. Aceste cazuri cu evoluie nesatisfctoare vor fi urmrite pn la
maturitate, cnd vor fi preluate de nutriionistul de aduli.
Pacienii care n urma tratamentului ajung la greutatea normal, vor fi urmrii
n continuare pentru ca rezultatele obinute s fie meninute. Ritmul de
supraveghere va fi lunar timp de un an de la normalizarea greutii, la 3 luni n
anul urmtor i apoi bianual.
Rezult c dispensarizarea ndelungat a acestei afeciuni este cheia succesului
imediat i ndepartat al terapiei.
10. Concluzii
Se poate afirma c obezitatea copilului este o problem de sntate public
deoarece :
- este cea mai comun tulburare de nutriie la copil n rile dezvoltate
- are un prognostic nefavorabil, n 80-90% din cazuri obezitatea persistnd
la adult dac nu este tratat.
Profilaxia obezitii copilului de la cea mai fraged vrst este primordial,
msurile care se impun fiind :
- ncurajarea alimentaiei naturale
- depistarea activ a copiilor cu risc pentru obezitate ct i a celor obezi
- promovarea activitii fizice regulate i a opiunilor alimentare sntoase.
Depistarea supraponderii i obezitii precum i a factorilor de risc ai
acestora reprezint cel mai important rol profilactic al medicului de
familie.