Sunteți pe pagina 1din 71

SCLERODERMIA

- scleroza sistemic -

Prof. Coman Tanasescu


Spitalul Colentina

DEFINIIE
BOAL A ESUTULUI CONJUNCTIV
FIBROZ ARTERIOLAR PIELE I
VISCERE
ACUMULARE EXTRACELULAR DE
COLAGEN
PREZENA DE AUTOANTICORPI
FORME CLINICE VARIATE afectare
variabil piele i viscere

SCLERODERMIA - variante
ScS DIFUZ membre, trunchi, fa,
viscere
Sc LIMITAT extremiti, fa, viscere
CREST C (calcinoz)
R ( Raynaud)
E (esofag)
S (sclerodactilie)
T (telangiectazii)
n general - progresie lent
- forme severe, tardiv plmn

SCLERODERMIA - variante

LOCALIZAT:
- MORFEA plci fibroase unice sau multiple
(trunchi, membre)
- LINEAR copii, adolesceni, liliachie
- membre, rar fa
- en coup de sabre, fa, scalp
- spontan 2-5 ani, pronostic vital bun

FASCIITA CU EOZINOFILE
SCLEREDEMUL ( ex. diabet juvenil,
BUSCHKE)

SCLERODERMIA - variante

Sine scleroderma viscere, serologie

Forme overlap alte colagenoze

ETIOPATOGENIE

Genetic exist unele anomalii cromozomiale,


dar nu se pot stabili relaii cauzale stricte, HLA
necorelat strict
Nu este boal ereditar
Factori de mediu substane chimice :
silicoza, policlorura de vinil, hidrocarburi
aromatice, uleiuri minerale, bleomicina,
pentazocin, vitamina K, anorexigene
- vibraii, iradiere
Virusuri, vaccinuri (BCG, tetanus)
Cauza nu este cunoscut

ETIOPATOGENIE
FIBROZA DIFUZ - extracelular
- intimal
OBSTRUCIA
MICROVASCULARIZAIEI

ACTIVAREA SISTEMULUI IMUN :


- IMUNITATEA UMORAL : autoanticorpi

antinucleari, antitopoizomeraza, anticentromer etc.


- IMUNITATEA CELULAR :
TH - TS

raport B/T normal

- MACROFAGELE - citokine FIBROZ


- MASTOCITELE - peptidaze, histamina
leziune endotelial, fibroz

FIBROZA :
colagen tip I i tip III, fibronectin

glicozoaminoglicani
- sintez crescut a tuturor acestora
- degradarea este nemodificat
- fibroz adeseori perivascular (muchi, rinichi,
cord)
Fibroblatii au capacitate de sintez crescut i
perpetu !!!

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE


- normal = 1.- separarea de mediul perivascular
2.- prevenirea agregrii plachetare
secreie prostaciclina (PGI2)
vasodilatator i antiagregant
3.- inhibarea cascadei coagulrii
4.- modularea tonusului vascular

LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE


-Scade secreie de prostaciclin
-Crete concentraia seric a factorului VIII von Willebrand
( semn al activrii endoteliale)
-Crete exprimarea moleculelor de adeziune pe endoteliu i n
snge
( selectine, VCAM, ICAM )

TROMBOCITELE

se activeaz secundar leziunilor endoteliele

cresc agregatele circulante trombocitare

se elibereaz coninutul granulaiilor


trombocitare

cresc factorul 4, factorul trombocitar de


cretere, beta-tromboglobulina n ser

din ser trec prin endoteliul lezat n interstitiu


unde acioneaz asupra fibroblatilor

CITOKINELE
- produse de macrofage, limfocite T activate,
fibroblati
- interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa

ENDOTELINA
- produs de celulele endoteliale
- rol vasoconstrictor puternic

- stimuleaz producerea de colagen

IPOTEZ A PATOGENEZEI
AGENT ETIOLOGIC

LEZIUNE
ENDOTELIALA

ACTIVARE IMUN
LTB

LTT

TROMBOCITE
AUTOANTICORPI

FIBROBLATI

CITOKINE

MACROFAGE

FIBROZ EXTRACELULAR, INTIMAL, PROL.M.NETED

ASPECTE CLINICE
20-100/ 1.000.000
feminin/masculin = 3-20/1
25-55 ani
debut - frecvent fen. Raynaud
edem degete, ngroare degete
- poliartralgii (poliartrite ?)
- polimiozit (sclerodermatomiozit)
- f. rar debut visceral

FENOMENUL RAYNAUD
Vasoconstricie a arterelor digitale ca
rspuns la frig (i/sau alte cauze)
Modificri ale culorii pielii corespunztor
diverselor faze ale vasospasmului
Paloare i/sau cianoz strict demarcat
Eritem prin hiperemie reactiv
Leziuni trofice (gangrene, ulceraii,
autoamputare)

FENOMENUL RAYNAUD

Primar 4-15% din populaie


- fr leziuni ale vaselor, fr consecine
- adolescente, 30% rude grad I
- fr alte boli, VSH normal, antinucleari
negativ
- tulburare vasomotorie funcional

FENOMENUL RAYNAUD

Secundar arteriolospasm SS = 90%


alte colagenoze
trombangeita obliterant
- hipervscozitate - policitemie
- boli vasospastice, ASC,
Takayasu

FENOMEN RAYNAUD Paloare delimitat a degetelor

Aspect cianotic al minilor

Ulceraii digitale n sclerodermie sistemic

Gangren binedelimitat n scleroz sistemic

Autoamputare a degetelor n scleroz sistemic

ASPECTUL CLINIC

ORGANELE AFECTATE :
- PIELEA
- OSTEOARTICULAR
- TUBUL DIGESTIV
- PLMNUL
- RINICHIUL
- CORDUL

AFECTAREA PIELII

Faza edematoas edem nedureros


simetric, bilateral al minilor i degetelor
(crnciori) i feei - ulterior antebrae,
picioare, torace, abdomen (prurit !)
- durata sptmni, luni
- CREST nedefinit
- progresiunea leziunilor pielii se
coreleaz cu apariia leziunilor viscerale

FAZA EDEMATOAS aspect al minii

FAZA EDEMATOASA leziuni ale antebraului

AFECTAREA PIELII

Faza indurativ ngroare, indurare ce


ncepe de la vrful degetelor, pielea
devine dur i neted (dispar pliurile !)
- faa se modific : inexpresiv, buze
subiri, microstomie (oarece, bizantin !)
- hiperpigmentare, depigmentare
- telangiectazii

SCLERODERMIE A FEEI

SCLERODERMIE
TORACIC

DEPIGMENTARE SARE I PIPER

TELANGI ECTAZII
ALE
FEEI

TELANGIECTAZII DIGITALE

AFECTAREA PIELII
Calcinosis circumscripta CREST !!!
Dispare prul
Dispar glandele sudoripare
Dispar foliculii sebacei
Microscopic derm ngroat bogat n
colagen
- atrofia apendicilor dermici, epiderm
subiat, arteriole fibrozate, hialinizate

CALCINOZ SUBCUTANAT

Epiderm subiat

Derm ngroat, colagen n


exces

Infiltrat inflamator perivascular

CAPILAROSCOPIA
- aspect normal -

CAPILAROSCOPIA
- sclerodermie -

AFECTAREA OSTEOARTICULAR
Poliartralgii, rigidizare rar artrite
Contracturi severe n flexie - tardiv
Cracmente la nivel de tendoane
(rar n CREST)
Eroziuni osoase vrf falanga terminal
(frecvent n CREST)
Rezorbii osoase terminale degete,
radius, ulna, unghi mandibul

ASPECT AL MINII N SS

ACROATROFII FALANGE DISTALE


ACROOSTEOLIZ I CALCIFICRI

CALCIFICRI VRF DEGETE I SINOVIALA MCF

REZORBII OSOASE COASTA I HUMERUS

REZORBII OSOASE PERIALVEOLARE

AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV


Locul II ca prevalen (dup fen. R.)
Inciden egal n forma difuz i cea
localizat
Sediul lezional principal m.neted
Atrofie i fibroz muscular
Cauza lez. s.n. autonom ?
- afect. microvascularizaiei ?
( nu exist ischemie evident !)

ESOFAGUL

Orofaringe tulb deglutiie, sdr. Sicca, dentar


Esofagul aproape fiecare pacient SS
Esofagul distal hipotonie, relaxare sfct.
Boala de reflux gastroesofagian pHmetrie,
esofagit, eroziuni, sngerri, esofag Barrett,
rar adenocarcinom
Sngerrile esofagit, gastrit, telangiectazii
(stomac, int. Subire, colon)

HIPOTONIE ESOFAG DISTAL, RELAXARE SFCT

Esofag
de sticl

STOMACUL

Atonie, tulb. golire (saietate)

Ectazii vasculare antrale


- stomac pepene rou (watermelon)

WATERMELON STOMACH

Aspect
endoscopic

INTESTIN
Jejun-ileon dureri, distensie, vrsturi
diaree, staza, disbacterie, malabsorbie,
malnutriie, scdere ponderal,
Colon - constipaie, diverticuli tipici !
Ficat hepatit autoimun
- ciroz biliar primitiv
- atenie la AT crescute din muchi !

diverticuli cu baza larg

AFECTAREA PULMONARA

FOARTE FRECVENT deces !


Dou forme : fibroza interstiial difuz
hipertensiunea pulmonar

FID SS primii cinci ani

HTP CREST dup cinci ani

FIBROZA INTERSTIIAL DIFUZ

Dispnee efort, tuse, inf. supraadugate


Raluri bazale crackles !
Rx. , CT rezoluie nalt +++ (sticl
mat)
TCO , disfuncie restrictiv
LBA celularitate bogat:
- neutrofile, eozinofile
- limfocite CD8+
Biopsie pulmonar !
Risc cancer pulmonar !

FIBROZ INTERSTIIAL DIFUZ

HIPERTENSIUNEA PULMONAR

Asimptomatic mult timp !

Dispnee efort, insuficien cardiac

Rx, ecg, ecocardiografie

HIPERTENSIUNE PULMONAR

ALTE MANIFESTRI PULMONARE


Pneumonii de aspiraie
Hemoragii pulmonare telangiectazii !
BOOP bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia
Pleurezii
Pneumotorax

AFECTAREA RENAL

CRIZA RENAL HTA malign + insuf.


renal rapid progresiv
Fatal n lipsa inhibitorilor ACE
10% - SS (n primii ani)
Factori risc afectare tegumentar
important, crepitaii tendoane, anemie
inexplicabil, anti-RNA polimeraza III
Criza normotensiv !
Anemie hemolitic microangiopatic
Trombocitopenie

AFECTAREA CARDIAC
Fibroz miocardic, miocardit rar
Asimptomatic de obicei
Dispnee efort, palpitaii, rar angor
(vasospasm reversibil microcirculaie)
Pericardit uzual, asimptomatic (eco !)
Tulburri ritm, conducere prognostic
mai sever
Boala clinic evident - idem

ALTE COMPLICAII

natere prematur
neuropatii periferice
hipotiroidie ( fibroza tiroidei )
impoten

AUTOANTICORPII
ANTICORPII

ScS

CREST

Antinucleari (ptat)

90-95%

90-95%

Antitopoizomeraza I
(anti-Scl 70)
Anticentromer

20-30%

10-15%

5%

70-90%

Anti-ARN polimeraza
III

50%

5%

ALTE DATE PARACLINICE

Semne inflamaie -VSH, PCR, fibrinogen


Hipergamaglobulinemie
Crioglobulinemie
Anemie polietiologie :
- anemie cronic simpl
- hemoliza mecanic (microangiopatic)
- hemoliza autoimun
- hemoragic
Examen urin

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii ARA de clasificare (1980)
major - afectare cutanat proximal de
articulaiile metacarpofalangiene
minor - leziuni ischemice digitale
- sclerodactilie
- fibroza pulmonar difuz
Criteriul major sau dou minore
Imperfecte, subdiagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli cu sindrom Raynaud
Sclerodermii localizate
Fasciita cu eozinofile
Expunere la toxice siliciu
Alte colagenoze sindroame overlap
- boala mixt de esut conjunctiv
(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Boal foarte sever prost !
Foarte variat rezervat n general !
Posibile remisiuni spontane !
Prezena afectrilor viscerale agraveaz
mult prognosticul
Atenie ! leziuni viscerale la afectare
cutanat minim !

FASCIITA CU EOZINOFILE

Debut acut,dup efort, edem extremiti


- degete n crncior !
Edem urmat de indurare a tegumentelor brae
simetric ( trunchi, coapse, gt mai rar )
Scleroza nu afecteaz mna, degetele
Eozinofilie sanguin, rar tisular !
Paraneoplazic (hematologic) ?
Parainfecios ?
Biopsie util pentru diagnostic
Rspuns bun la corticoterapie

FASCIITA CU EOZINOFILE

TRATAMENT

Nu exist un tratament de fond eficient !

Tratamentul de fond etape patogenice


imunosupresie, vasodilataie,
antifibrotic
Tratamentul afectrii viscerale

TRATAMENT

SS- DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC CONFIRMAT
CONFIRMAT
SS

DE FOND
DIAGNOSTIC MANIFESTRI ALE SS

TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT
MODIFICATOR DE BOAL = de fond
Imunosupresie corticoterapie
- ciclofosfamid, metotrexat, ciclosporina
Antifibrotic d-penicilamina
- interferon gamma, minociclina
Vasodilatator blocani calciu
- inhibitori ECA, prostaciclina, chirurgical

TRATAMENT
Reflux gastroesofagian lansoprazol
Alveolita fibrozant corticoterapie,
ciclofosfamida
Hipertensiunea pulmonar dicumarine,
iloprost, bosentan, sildenafil (viagra),
Criza renal inhibitori ECA, iloprost,
Miozita, artrita cortico, metotrexat