Sunteți pe pagina 1din 32

SINDROMUL SJOGREN

PRIMITIV SI SECUNDAR
Prof. Coman Tanasescu
Spitalul Colentina

DEFINIIE
Boal sistemic, autoimun
Afecteaz glandele exocrine
Infiltrate de limfocite, monocite sau
plasmocite - glandele salivare si lacrimale
Xerostomie
Xeroftalmie
Artrit

Denumire - istoric

Boala Miculicz 1888


Sindrom Gougerot 1925
Sjogren 1933 keratoconjunctivitis sicca
Sindrom sicca
Exocrinopatie autoimun
Epiteliopatie autoimun

Femei brbai = 9/1


25 60 ani, perimenopauz, f.rar la copii
PRIMAR fr alt boal (50%)
- hipertrofie parotide 30%
- antiRo/SS-A, antiLa/SS-B
SECUNDAR alt boal de colagen, artrita
reumatoid !!!
- VHC, HIV
- serologia bolii principale

PATOGENIE

Stimulare cronic a sistemului imun

Histologic infiltrate focale cu limfocite (B,


T) i plasmocite
Infiltratele cresc i ocup limitanta intern a
glandelor exocrine disfuncie, hipertrofie,
degenerare, necroz, atrofie

PATOGENIE

Inflamaia cronic

Apoptoza celular infecii (HCV, EBV, HIV)

Disfuncie iniial a sistemului nervos autonom

Predispoziie genetic

autoimunitate

primar - HLA B8-DR3, DRw52


secundar HLA DR4

Anomalie n secreia de acetilcolin

PATOGENEZA

Epitelita autoimun-patogeneza molecular


i contribuia limfocitelor

Rolul stress-ului n declanarea SS

Proteomica salivar n SS

Caracterele epitelitei autoimune


Epiteliu normal=echilibru ntre lf. Th1 i Th2
Leziuni precoce/uoare prezente citokine
sintetizate de lf. Th2 (IL-4, IL-13) cu rol in
imunitatea umoral
Leziuni SS avansatepredomin lf .Th1
-elaboreaz IL-2;IL-3;IFN;IL-10;TNF
-se coreleaz cu IL-12 si IL-18

Interleukinele 18 i 12

Produse de :
1.celule prezentatoare de antigen activate:
macrofage,celule dendritice ,limfocite B
2.alte tipuri celulare:epiteliale,osteoclaste
Rol semnificativ n rspunsul imun:
1.recrutare/activare de celule inflamatorii
2.switch Th2/Th1
3.secreie de citokine-IFN ,TNF ,IL-4

Interleukina 18

Exprimat de macrofage CD 68+


Creterea expresiei se coreleaz cu :
1.leziuni avansate=
scor focus
nr.limfocite T i B
nrCPA(M,dendritice)
2.mrirea volumului gld.salivare
3.scderea nivelului seric al C4

Interleukina 12

Exprimat predominant la nivelul


limfocitelor B infiltrative
Lf.B infiltrative IL-12(+)se coreleaz
negativ cu: -scor focus
-nr celule IL-18(+)
Scderea expresiei IL-12 se asociaz
cu :
-mrirea volumuui gld.salivare
-scderea nivelului C4

Caracterele epitelitei autoimune

Expresia interleukinelor 18 i 12 = predictor al


evoluiei bolii :
IL-18 =factor de prognostic negativ
IL-12=factor de prognostic ,,protectiv

Nivelul seric sczut al C4 / crioglobuline Ig Mk


reprezint factor de prognostic pentru evoluia
sever
limfom / glomerulonefrit

Histopatologia SS
Glanda salivara

Tesut hepatic

Tesut pulmonar

Tesut renal

Stress-ul : factor de risc pt SS

Stress prelungit=>Hipofuncia ax HPA i ax SNsimpaticMSR


nivel glucocorticoizi & catecolamine => alterare
transport celular,proliferare,secreie citokine,producie Ac,
activitate citolitic
Interaciune stress-alele predispozante-factori hormonali
=>activare autoimunitate
Studii retrospective au relevat preexistena unui stress
negativ major la pacieni ce nu au putut dezvolta strategii
adaptative
Risc relativ de apariie SS n cazul absenei suportului
social

Proteomica salivar n SS

Proteom=set complet de proteine produs de


un organism
Noradrenalina controleaz secreia proteic
salivar , acetilcolina - apa i electroliii
Modificri proteice salivare n SS datorit :
-injuriei oxidative
-citokinelor proinflamatorii
Proteine antimicrobiene salivare=defensine
i catelicidine

Proteomica salivar n SS

Studiul proteomicii salivare poate ajuta la :


- prevenirea complicaiilor bucodentare/oculare
- dezvoltarea de noi terapii pt bolile
inflamatorii

Manifestrile digestive

Glandele salivare 1,5 l saliv/24 ore

parotide 70% saliva stimulat


submandibulare 80% saliva nestimulat (repaus)
sublinguale sub baza limbii
glande salivare minore buze, mucoasa jugal etc.
10%
lubrifiere, curare, facilitarea inghiirii, prevenirea
proliferrii virale, microbiene, fungice, control pH (carii
dentare), digestie

Manifestrile digestive

Uscciunea gurii
Deglutiie dificil
Dificulti de vorbire
Modificri de gust, senzaie de arsur
Patologie dentar
BRGE absena salivei alcaline
Candidoz oral
Insomnie

BIOPSIE GLANDE SALIVARE MINORE

Alte cauze de xerostomie


psihogen
deshidratare
diabet zaharat
traumatisme
medicaie :
- psihitrope
- parasimpatolitice
-antihipertensive
iradiere
congenital
infecie viral

Manifestrile oculare

Glandele lacrimale unghiul extern


Secreia se acumuleaz n unghiul intern i
se elimin prin canalele lacrimale

Ap + elemente vitale pentru sntatea


ochiului : factori de cretere epitelial,
fibronectin, vitamine, ageni
antimicrobieni, substane ce nutresc globul
ocular

Manifestrile oculare

Uscciune, durere ocular, tulb. vedere


Fotofobie, prurit
Agravare spre sear

Alte cauze: blefarita, infecii virale, iritaie de la


lentile, medicamente (antihistaminice, diuretice,
psihotrope)

Test SCHIRMER sub 5 mm n 5 minute


- colorare cu Roz Bengal

Manifestri sistemice

Sindrom reumatoid similar cu PR


Limfom malign non-Hodgkin LB
Raynaud precoce, debut
Miozita 20%
Piele uscciune (55%) hiperkeratoz,
prurit
Vaginal dispareunie

Manifestri sistemice

Rinosinusale
Pulmon traheobronita sicca, FID,
pneumonii interstiiale
Secreie gastric HP, limfom MALT
Hepatic CBP, VHC

Manifestri sistemice

Vasculite purpur, mononevrit multiplex


Polineuropatii
Renal (cistita cronic, litiaza, GN)

Tiroidita autoimun

Aspecte umorale

VSH (90%), hipergamaglobulinemie (80%)


Autoanticorpi
Factor reumatoid - 95%
Antinucleari 90%
Anti-SS-A - 80% (Ro)
Anti-SS-B - 50% (La)

DIAGNOSTICUL POZITIV
- Criterii Consens Americano-European -

1.Simptome xeroftalmie > 3 luni


2.Semne xeroftalmie = Schirmer(+); eroziuni
corneene
3.Simptome xerostomie > 3 luni
4.Teste (+) pt scderea secreiei salivare
5.Scor focus > 1 (biopsie gl. salivare minore)
6.AutoAc (+)=anti SS-A, SS-B

Diagnostic diferenial al hipertrofiei


de glande salivare

30% SS primar
Unilateral neoplasm, infecii, obstrucie
Bilateral asimetric
Sjogren
Boli granulomatoase sarcoidoza, tbc, lepra
HIV

Bilateral simetric
Diabet, ciroza, hiperlipoproteinemia
Pancreatita cronic
Hipofuncie gonadal, ingestie fenilbutazona

PROGNOSTIC

Boal cronic foarte lent progresiv


Cea mai benign dintre bolile autoimune
Morbiditate mare
Mortalitate redus
Risc limfom x 44

TRATAMENT

Lacrimi artificiale
Agoniti colinergici

Metotrexat, ciclofosfamida

Corticoterapie

Hidroxiclorochina 200 mg/zi

Raionamentul tentativelor terapeutice

IFN uman (cp. perlingual): aciune antiviral


(n sarcom Kaposi HIV+ , hepatite VHB / VHC)
! INEFICIENT
Anti TNF justificai din cauza :
-excesului intralezional de TNF
-distruciei prin up-regulation a Fas
-stimulrii secretiei epiteliale de MMP
-up-regulation a MIP-1 i CCR4
! INEFICIENI

Limfocitul B - int a terapiei biologice

Rolurile LB :
-produce Ac => complexe imune
-etaleaza Ag ,promoveaza costimularea=>lf.T activ
-elibereaz citokine=> inflamaia
-formeaz structuri limfoide organizate
Studiile mici cu Rituximab(375 mg/m/sapt x 4),
Epratuzumab(360mg/m/2 sapt x 4) si titrul BAFF
au fost pozitive,dar nu suficiente pt confirmarea
eficacitii
Efalizumab = date contradictorii

Noi abordri terapeutice n SSP

Studii clinice randomizate negative pentru:


-comprimate perlinguale cu IFN
-inhibitori de TNF (infliximab, etanercept)
Biologice aflate in studiu:
-Rituximab (anti CD 20)
-Epratuzumab (anti CD 22)
-Efalizumab (anti CD 11)
Biologice de avut n vedere (dpdv al mecanismului
de aciune):- anti Interferon
- CTLA 4-Ig (Abatacept)