Sunteți pe pagina 1din 38

Preparatele utilizate n insuficiena cardiac

sunt grupe de remedii folosite n insuficiena cardiac


sau cardio-vascular, ce amelioreaz lucrul inimii i nltur
staza venoas
I. Medicamente
Inotrop- pozitive

Inhibitoarele Na+ K+-ATP


azei
membranare

glicozidele
cardiace
(strofantin,
corglicon,
digoxin, digitoxin).
2. Cardiostimulatoarele:
dopamino- i beta
adrenomimeticele:
dopamina,
dobutamina,
isoprenalina, dopexamina,
epinefrina, etilefrina.
3. Inhibitorii
fosfodiesterazei:
- Dipiridine:
amrinona,
milrinona, enoximona;
- Metilxantine: aminofilina,
teofilina.
4. Preparatele
ce
cresc
sensibilitatea la calciu a
proteinelor contractile levosimendan.
1.

Remedii ce micoreaz pre- i postsarcina (cardiotonice indirecte)

II. Vasodilatatoare

III.Diuretice

A.dup apartenena de grup


Vasodilatatoare
musculotrope:
nitroglicerin,
hidralazin, minoxidil, nitroprusiat de sodiu,
izosorbid di- i mononitrat.
Blocantele -adrenergice : fentolamin, prazosin,
terazosin, doxazosin.
Blocantele
canalelor
calciului:
nifedipin,
amlodipin, nicardipin, verapamil, diltiazem.
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC): captopril,
enalapril, lizinopril, fosinopril, trandolapril etc.
Antagonitii Ag.II ai receptorilor AT-1: losartan,
irbesartan, valsartan, candesartan, saralazin etc.
Diverse grupe: bendazol, papaverin, magneziu
sulfat etc.
B. dup influena asupra vaselor:
1. Arteriodilatatoare:
hidralazin minoxidil,
diazoxid,
verapamil,
diltiazem,
nifedipin,
amlodipin, felodipin, nicardipin, nisoldipin,
isradipin etc.
2. Venodilatatoare: nitroglicerin, izosorbid dinitrat
i mononitrat;
3. Arterio- i venodilatatoare: nitroprusiat de natriu,
prazosin, doxazosin, fentolamin, captopril,
enalapril,
lisinopril,
ramipril,
cvinalapril,
spiralapril, losartan, valsartan, irbesartan, bendazol
etc.

Furosemid
Acid etacrinic
Hidroclorotiazid
Spironolacton
Triamteren
Indapamid
Xipamid etc
IV. Preparate
din diverse
grupe:
betaadrenoblocantele:
atenolol,
metoprolol,
talinolol,
bisoprolol,
nebivolol,
carvedilol,
propranolol etc.

MECANISMUL DE ACIUNE AL REMEDIILOR INOTROP - POZITIVE

ACIUNEA REMEDIILOR CARDIOTONICE I CARDIOSTIMULATOARE


ASUPRA FUNCIILOR CORDULUI I HEMODINAMICII

Parametrii

Remedii
cardiotonice

Remedii cardiostimulatoare
Isoprenalin

Dopamin

Glucagon

Aminofilin

++++

++

0+

+++

Indicele volumului-btaie

+++

++

++

++

Indicele minut-volumului

++++

+++

++

++

Circulaia coronarian

++

++

Consumul de O2 de ctre cord

+-

++++

++

+++

Aciune aritmogen

++

+++

++

Conductibilitatea impulsurilor n cord

++

0+

++

Tensiunea arterial sistolic

0+

+++

++

++

Tensiunea arterial diastolic

+0

Presiunea n vasele pulmonare

0+

Presiunea diastolic terminal n ventricolul stng

Circulaia renal

0*

+++

0*

++

Frecvena contraciilor cardiace

Rezistena periferic general

Not: semnul ( + ) indic mrirea, activarea; ( ) scderea, inhibarea funciei sau indicelui corespunztor;
semnul ( 0 ) indic lipsa modificrilor eseniale;
* e posibil mbuntirea secundar n rezultatul restabilirii hemodinamicii.

CARACTERIZAREA COMPARATIV A GLICOZIDELOR CARDIACE


Preparatul
Digitoxina
Acetildigitoxina
Digoxina
Metildigoxina
Lanatozida
Strofantina
Corgliconul

Viteza de
dezvoltare a
efectului

Durata de
aciune

ncetinirea
definitiv a
aciunii

Capacitatea de
acumulare

Modul de
administrare

Indicaii pentru
administrare

peste 8 12ore

Lung
2 3 zile

14 21 zile

nalt

intern

Insuficiena cardiac
cronic

4 6 ore

Medie
10 12 ore

2 6 zile

tendin spre
acumulare

intern
intravenos

Insuficiena cardiac acut


i cronic

7 10 min (i/v)

Scurt
4 6 ore

2 3 zile

slab

intravenos

Insuficiena cardiac acut

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

QRS se micoreaz durata n timp efectul inotrop pozitiv


R crete amplituda
P P sau R R crete durata intervalului efect cronotrop negativ
P Q crete durata intervalului efect dromotrop negativ
T P crete durata intervalului aciune diastolic
ST segmentul mai jos de izolinie, crete lent
T unda bifazic, negativ sau de mic amplitud

Mecanismul presupus al aciunii cardiotonice a glicozidelor cardiace (etapele)


Glicozidul cardiac
K+
Na+K+
ATP-aza

Pompa Na+K+

Na+ ( )
Ca2+

Reeaua
sarcoplasmatic

Na+
Ca2+
aciune
inhibitoare
Ca2+ ( )
a)

Na+ ( )

Ca2+

K+ ( )

Sarcolema
Actina

Complex
troponinic

creterea
concentraiei
ionilor

Miozina

Sarcoplasma
b)

Actina

Miozina
micorarea
concentraiei
ionilor
Actomiozina

Sporirea contraciei musculare


c)

Glicozidele cardiace
Strofantin
Corglicon
Digoxin
-metildigoxin
Lanatozida C
Digitoxin
Acetildigitoxin

Clasificarea glicozidelor cardiace


dup durata aciunii
Dup capacitatea de
acumulare
Scurt: latena 7-10 min; Mic (+)
Durata - 4-6 ore
Medie: latena 15-30 min Medie (++)
i/v; 4-6 ore intern;
Durata - 10-12 ore
Lung: latena 8-12 ore; Mare (++++)
Durata - 2-3 zile

Dup solubilitate
hidrosolubile
lipofilitate medie

lipofilitate nalt

Farmacodinamia glicozidelor cardiace


Efectul
Efectul
inotroppozitiv

Manifestrile i mecanismele efectului


- Se manifest la nivelul ntregului
miocard
contractil,
fiind
evident
ndeosebi pentru ventriculul stng.
- fora i viteza de contracie
- durata contraciei izovolumetrice i a
ejeciei ventriculare,
- timpul de umplere diastolic,
- inima se golete mai bine,
- presiunea i volumul telediastolic,
acestea din urm, de rnd cu tonusului
miocardului, diametrilor inimii i
necesitii n oxigen.
Aciunea
inotrop-pozitiv
este
proporional cu doza.
n unele cazuri, efectul inotroppozitiv al GC poate fi chiar contraindict :
A. n stenoza subaortal
-cauza
dereglrilor
hemodinamicii
sistemice este obstrucia expulzrii
sngelui din ventriculul stng,
- utilizarea GC duce la apariia obstruciei
mai precoce, ce determin i mai mult
micorarea volumului sistolic.
B. n stenoza mitral pronunat cu
FCC normal sau bradicardie
- insuficiena cardiac se dezvolt
datorit umplerii diastolice a
ventriculului stng.
- GC contractilitatea ventriculului drept,
ce duce la o cretere i mai mare a
presiunii n artera pulmonar din care
cauz, la aceti bolnavi, se indic numai
n caz de insuficien a ventriculului drept
sau fluterul atrial forma tahisistolic cu
deficit de puls.

Beneficiul terapeutic
- Sistola devine mai puternic i mai
scurt
- Beneficiul hemodinamic este
evident n insuficiena cardiac.
Stimularea
miocardic
este
condiionat de existena unei rezerve
contractile,
ceea
ce
explic
eficacitatea slab, cnd o bun parte
din fibrele miocardice sunt alterate
prin ischemie (n prezena bolii
coronariene) sau n faza terminal a
insuficienei cardiace.
- Consecinele aciunii inotrop pozitive pot fi grupate n:
A. Efecte anterograde:
- ameliorarea circulaiei periferice i
a oxigenrii esuturilor;
-creterea fluxului renal i a diurezei;
- scderea volemiei.
B. Efecte retrograde:
- diminuarea stazei pulmonare cu
ameliorarea
hemodinamicii;
- micorarea dispneei i creterea
capacitii vitale;
- nlturarea stazei hepatice i a
hepatomegaliei;
- scderea presiunii venoase;
- micorarea edemelor i masei
corporale.
Manifestrile ECG:
- durata complexului QRS;
- amplituda undei R.

Efectul cronotrop negativ

- Se manifest prin bradicardie:


- pentru dozele terapeutice efectul este de
natur parasimpatic, fiind mult atenuat
prin administrarea de atropin i lipsind la
bolnavii cu transplant de inim.
- FCC este cauzat de:
a) reflexul cardio-cardiac datoit excitrii
terminaiunilor nervilor senzitivi cu
tonusului vagusului;
b) reflexul de pe mecano- sau
baroreceptorii zonei sinoaortale datorit
VS i presiunii n aort cu tonusului
vagusului;
Aciunea cronotrop - negativ a GC
nu se va manifesta n situaiile clinice
insoite de creterea tonusului simpatic i
reducerea celui parasimpatic (febr,
tiriotoxicoz) dar fr insuficien
cardiac.

- durata diastolei;

mecanismele
simpatice
compensatorii ce devin neefective n
insuficiena cardiac;
- necesitatea n oxigen a cordului.
Se manifest prin:
- intervalului R-R sau P-P
- intervalului T-P

Efectul dromotrop negativ

Micorarea conductibilitii, ndeosebi


prin nodul AV:
- ncetinirea conducerii i sporirea
funciei de frn a nodului AV,
- la acest nivel potenialul de aciune se
dezvolt mai lent, are o amplitud mai
mic i o durat mai mare,
- perioada refractar este prelungit.
Mecanismul acestui efect se
datoreaz sporirii influenei vagale i
interesrii directe a nodului AV
Aciunea dromotrop - negativ este
nefavorabil n:
- blocul AV avansat cnd conducerea
atrio-ventricular se poate ncetini i mai
mult, provocnd accese Morgan-AdamsStokes.
- sindromul WPW, unde GC contribuie la
transmiterea impulsului prin calea
accesorie de conducere, provocnd
declanarea tahicardiei paroxistice.

CARE Efectele menionate


mai sus contribuie la:
ameliorarea
hemodinamicii
intracardiace i sistemice prin
reducerea
frecvenei
contraciei
ventriculelor i printr-un debit
cardiac corespunztor.
Efectul dromotrop - negativ este
util n:
- fluter atrial, fibrilaia atrial;
- insuficiena cardiac nsoit de
fibrilaie atrial;
- tahiaritmii, tahicardii paroxistice
supraventriculare.
Se va manifesta pe ECG prin:
- intervalului P-Q

Efectul
pozitiv

- la nivelul atriului dozele terapeutice


provoac o scdere a duratei potenialului
de aciune i a perioadei refractare
efective, cu mrirea frecvenei la care
fibrele atriale pot fi excitate.
- aceast aciune indirect, mediat de
acetilcolin, explic de ce digitalicele pot
crete frecvena descrcrilor atriale n
fibrilaia sau fluterul atrial.

- Este de regul nedorit i se


manifest
prin
favorizarea
automatismului ectopic.
- n condiiile unui miocard bolnav,
hiperexcitabil, cu un potenial de
repaus redus i care se depolarizeaz
spontan n diastol, digitalicele sunt
capabile, uneori, s corecteze starea
patologic, refcnd polarizarea,

batmotrop

Efectul
pozitiv

tonotrop-

- tonusului miocardului
- este determinat de aciunea inotroppozitiv

mbuntind potenialul de aciune i


conducerea,
diminund
automatismul.
- la nivelul miocardului ventricular,
dozele terapeutice pot provoca o
uoar scdere a perioadei refractare
efective.
- dozele toxice sunt capabile s
genereze aritmii ectopice atriale sau
venitriculare
prin
grbirea
depolarizrii spontane diastolice sau
prin postdepolarizare tardiv. Aceast
aciune se exercit direct asupra
miocardului.
- Este mai manifest n dilatarea
tonogen a miocardului,
- se vor micora dimensiunile
cordului (percutor i radiologic),
- se va ameliora hemodinamica
intracardiac i fluxul coronarian

Aciunea GC asupra cordului i hemodinamicii


Inima normal
Aciuni
1.

Stimularea contraciilor
cardiace.

2.
3.

Arterioloconstricie.
Venoconstricie sistemic

4.

Venoconstricie hepatic.

5.

Stimulare vagal.

Modificri
hemodinamice
a) Nu influineaz sau
micoreaz debitul
cardiac;
b) Crete PA;
c) Staz venoas;
d) Staz venoas
portal;
e) Bradicardie.

Aciuni
1.
2.
3.
4.
5.

Insuficiena cardiac
Modificri hemodinamice

Stimularea
contraciilor
cardiace.
Arteriolodilataie.
Venodilataie
sistemic.
Venodilataie
hepatic.
Scderea tonusului
simpatic.

a)

Creterea marcat a
debitului cardiac;

b) Scade PA;
c) Micorarea presiunii
venoase sistemice;
d) Scderea marcat a
stazei venoase;
e) nlturarea tahicardiei;
f) Scderea volemiei.

Efectele glicozidelor cardiace n insuficiena cardiac


Parametrii funciei
Cordul
Sistola
Diastola
Dimensiunile cordului
Volumul sistolic
Minut-volumul
FCC

n insuficiena cardiac

Efectul glicozidelor cardiace

Slab
Micorat
Mrite
Micorat
Micorat
Tahicardie

Puterinic i scurt
Crete
Se micoreaz (normalizeaz)
Crete
Crete
Se micoreaz

Conductibilitatea cordului
Presiunea telediastolic
Tonurile corsului
Circulaia coronarian
Metabolismul miocardului

Mrit
Mrit
Atenuate
Redus
Dereglat
(anaerob,
intermediare, lactat etc.)
Redus

Eficacitatea lucrului cordului


Hemodinamica sistemic
Presiunea venoas
Presiunea arterial
Volumul sngelui circulant
Rezistena
vascular
periferic
Organe i sisteme
Presiunea artera pulmonar
Creier
Ficatul
Intestin
Rinichi
Lichidul
esuturi

extracelular

Parametrii
Absorbia

Distribuia

produse

Se micoreaz
Se micoreaz
Devin mai sonore
Se normalizeaz
Se amelioreaz
Crete

Mrit
Majorat, uneori micorat
Mrit
Mrit

Se normalizeaz
Se normalizeaz
Se normalizeaz
Se normalizeaz

Mrit (pericol de adem pulmonar)


Simptome de hipoxie, encefalopatie
reducerea fluxului cerebral
Mrit (dolor, moale la palpare
staz venoas)
Pertubarea funciilor datorit stazei
venoase
Diminuarea fluxului renal i
filtraiei cu oligurie sau anurie
Mrit (staz cu apariia edemelor)

Se normalizeaz
Se normalizeaz
Se normalizeaz
Se normalizeaz
Se normalizeaz
Micorarea edemelor

Farmacocinetica glicozidelor cardiace


Caracterizarea proceselor farmacocinetice
- absorbia intestinal se face prin difuziune, mai puin prin transport activ, de
aceea ea depinde de lipofilitatea substanei.
- Biodisponibilitatea digoxinei i lanatozidei C variaz n dependen de
aciditatea sucului gastric, motilitatea intestinului, starea mucoasei,
asocierea cu alte medicamente. Astfel c:
a) n hiperaciditate se inactiveaz o cantitate mai mare de digoxin i se
micoreaz biodisponibilitatea;
b) n cazul micorrii motilitii, biodisponibilitatea este maxim, iar n cazul
creterii peristaltismului, ea se micoreaz;
c) n insuficiena cardic micorarea circulaiei intestinale i edemul mucoasei,
scad considerabil absorbia digoxinei.
d) n tubul digestiv GC se pot cupla cu crbunii activi, antiacidele,
mucilaginoasele, care le micoreaz biodisponibilitatea.
-

se face relativ lent , timp de 4-8 ore,


digitalicele se leag n proporii mari n esuturi,
distribuia n miocard, unde concentraia este de 15-30 ori mai mare, se
face relativ rapid (T0,5 la digoxin o or).
Concentraii superioare celor plasmatice se creaz n musculatura striat
(16/1), ficat, rinichi.
GC practic nu penetreaz n esutul conjunctiv i adipos, deaceea
concentraia strofantinei i mai puin a digoxinei n snge, n condiii
similare este mai mare la pacienii cu obezitate. Dozarea digoxinei la obezi

Metabolismul

Eliminarea

se face reieind din masa ideal.


- Volumul aparent de distribuie este mare datorit concentrrii tisulare.
- n insuficiena renal el devine mai mic. Vd = 400 l (6,3 l / kg) la digoxin i 40 l
(0,6 l / kg) la digitoxin
- Concentraia plasmatic (Cpl) este important n realizarea efectelor terapeutice i
toxice.
- Exist o corelaie aproximativ ntre Cpl i efectele terapeutice i toxice ale
digitalicelor.
- Cpl terapeutic a digitoxinei este de 10-25 ng/ml, iar Cpl toxic peste 28 ng/ml.
- n acelai timp Cpl a digoxinei este de 0,8-2 ng/ml, iar cea toxic peste 1,6 ng/ml
(mai frecvent > 2,5 ng/ml).
- se petrece n ficat prin: desfacerea succesiv a componentei glucidice pn la
eliberarea geninei steroidice,
- formarea de metabolii dehidro-redui care nu sunt activi.
- Genina steroidic apoi se supune epimerizrii (grupa oxidril de legtur) urmat de
sulfo- i glucuronoconjugare. Epimerii i conjugaii sunt practic inactivi.
- Digitoxina, se metabolizeaz n metabolii polari. O mic parte (7-10%) se
transform n digoxin prin hidroxilare la carbonul 12 al agliconului sterolic.
- Digoxina mai puin solubil n lipide este metabolizat n proporie de 25-30%.
- Strofantina G, avnd molecula polar, nu este metabolizat, iar strofantina K mai
puin polar ca G este metabolizat n parte.
- Eliminarea renal este principalul mijloc de epurare pentru moleculele puin
liposolubile strofantina, corgliconul. Ea are loc prin filtrare glomerular i secreie
tubular.
- Digitoxina se elimin sub form neschimbat prin urin aproximativ 32%;
- Digoxina 72% dup administrare i / v i 54% - dup administrare oral.
- Clearance-ul sistemic al digoxinei = 4,5 l/or; Cl renal-3,5 l/or (70% din cel total); la
digitoxin Cls = 0,2 l/or.
- Clearance-ul nerenal include: metabolizarea, secreia biliar, posibil, secreia
intestinal i excreia prin scaun.
- Coeficientul de eliminare reprezint cantitatea de preparat ce se elimin timp de 24
ore din cantitatea total din organism. Pentru digitoxin el constituie 7 10%,
digoxin - 20 35%, strofantin 60 70%.

Indicaiile i contraindicaiile glicozidelor cardiace


Indicaiile
GC sunt utilizate preponderent n insuficiena
cardiac cu disfuncie sistolic:
- Insuficiena cardiac congestiv cronic cu fibrilaie
atrial (sunt importante efectele inotrop - pozitiv,
cronotrop - negativ i dromotrop - negativ);
- Insuficiena cardiac cronic congestiv cu ritm sinusal,
gradul III i IV (cu un efect mai slab n gradul. II);
- Fibrilaia atrial i fluterul atrial (este important efectul
dromotrop - negativ);
- Tahicardia paroxistic atrial sau joncional ce nu
rspunde la sedative i alte manevre de stimulare vagal;

Contraindicaiile i precauiile
GC sunt contraindicate n:
- bradicardie, bloc AV parial sau complet,
- pericardit constrictiv sau difuz,
- miocardit acut.
- cardiopatie hipertrofic,
- tahicardie ventricular,
- amiloidoza cordului (boala beri-beri).
Cardiotonicele steroidiene trebuie utilizate cu
precauie n:
- insuficiena cardiac asociat cu tromboza
coronarian,

- Insuficiena cardiac acut cu ritm sinusal (eficacitatea


nu a fost riguros dovedit).
- Insuficiena cardiac la persoanele cu boala coronarian
(se indic practic numai n cazurile de infarct acut de
miocard cu fibrilaie atrial sau tahiaritmie supraventricular, ca i n cazurile de insuficien cardiac
sever cu ventriculul stng dilatat).

- insuficiena cardiac asociat cu angina


pectoral sau insuficiena cardiopulmonar,
- hipokaliemie, hipercalciemie,
hipomagneziemie,
- insuficiena hepatic,
-insuficiena renal,
- la nou-nscui i prematuri, la copii,
- la vrstnici,
- stenoza mitral izolat,
- stenoza aortal,
- insuficiena valvulelor aortale i mitrale.

DEPENDENA

PROPRIETILOR GLICOZIDELOR CARDIACE DE STRUCTURA LOR

Glicozidele cardiace
Proprietile

Hidrosolubilitatea
Liposolubititatea
Absorbia n tractul gastrointestinal
Biotransformarea
Eliminarea renal neschimbat
Calea raional de administrare

Polare
stofantina K, corglicon

Relativ polare
digoxin, lanatozida C

Nepolare
digitoxin

+ +



+ +
intravenos

+
+
+
+
+
intravenos i intern


+ +
+ +
+ +

intern

FARMACOCINETICA GLICOZIDELOR CARDIACE


Cuplarea cu
proteinele
%
90-97

T1/2,
ore

debut

max

90-100

Biodisponibilitatea
%
90-100

168-192

2-4

6-12

Eliminarea din
organism n 24 ore,
%
7-10

Acetildigitoxina

70-80

90-100

25

24-25

3-4

6-9

20

++

Digoxina

40-80

50-80

20-40

30-40

1,5-3

4-6

20-35

++

Metildigoxina

70-90

50-80

10-20

40-70

1-2,5

3-6

20-35

++

Lanatozida C

20-60

15-45

20-25

28-36

1,5-3

4-6

50

4-5

20-24

2-5min

1,5-3

50-70

Preparatul
Digitoxina

Strofantina

Absorbia
%

Aciunea (ore)

Acumularea
+++

Interaciunea glicozidelor cardiotonice cu proteinele contractile ale miocardului.


1 stabilizarea K+ intracelular la un nivel mai sczut ca n norm, cu creterea lui ulterioar; creterea nivelului de sodiu i calciu intracelular;
2 eliberarea Ca2+ din reticolul sarcoplasmatic i din mitocondri;
3 activarea proteinelor contractile: a membrana celular; b reticolul sarcoplasmatic; c proteine contractile;
FSR factorul solubil al relaxrii; + sau -aciune stimulant sau inhibitoare a glicozizilor cardiotonici.

Aciunea digitoxinei (D) asupra activitii bioelectrice n cardiomiocite i a transportului de ioni (dup Gaura, Gudrin, 1983).
a ECG; b potenialul transmembranar: 0 faza depolarizrii;
1,2,3 faza repolarizrii; 4 potenialul de repaos; c transportul Na,
K, Ca prin membran.

. Mecanismele de baz a aciunii glicozidelor cardiotonice


asupra circuitului coronarian (dup Gaura, Gudrin, 1983).

CARACTERISTICA COMPARATIV A GLICOZIDELOR CARDIACE,


ALFA , BETA I BETA ADRENOMIMETICE

Frecvena contraciilor cardiace

ALFA , BETA I BETA


ADRENOMIMETICE
Tahicardie

Bradicardie

VS (Volumul sistolic)

Mresc sau nu modific

Mresc

M V (minut volumul)

Mresc datorit tahicardiei

Mresc datorit VS

Rezistena periferic

Cresc

Nu modific

Presiunea arterial

Cresc

Normalizeaz

Conductibilitatea

Mresc

Reduc

Procesele metabolice

Predomin procesele catabolice Predomin procesele anabolice (efect secundar), utilizarea raional
a ATP, crete fosforilizarea, mai efectiv se utilizeaz glucoza, se
mrete cantitatea de glicogen, cresc procesele reparative

Consumul de O2

Mresc

Micoreaz

Coeficientul eficacitii lucrului

Micoreaz

Mresc

PARAMETRII

RELAIILE
Indicii
Efectul terapeutic al GC
Aciunea GC
Toxicitatea GC
Administrarea GC
Tratamentul n intoxicaia cu GC

GLICOZIDE CARDIACE

DINTRE GLICOZIDELE CARDIACE I IONII DE

K+

K+

Ca2+
Ca++

Necesit o anumit concentraie de K+ n miocard Necesit o anumit concentraie de Ca+ n miocard


Se micoreaz n surplus de K+
Crete n surplus de Ca++
Diminueaz
Sporete
Periculoas n hipokaliemie
Periculoas n asociere cu srurile de Ca++
Administrarea KCl
Legarea ionilor de Ca (citrat de Na, EDTA)

PRINCIPIILE DE DOZARE ALE GLICOZIDELOR CARDIACE


Principiul de dozare
Mecanismele de realizare
A. Doza de atac sau faza de digitalizare:
doze majore de glicozide cardiace necesare pentru obinerea concentraiei terapeutice n miocard i
efectului terapeutic optimal cu minimum de reacii adverse.
1. Rapid timp de 24 -36 ore
doza de atac se subdivizeaz n 3 -4 prize (cu ct mai mult este subdivizat doza, cu att mai mic
este posibilitatea intoxicaiei);
2. Medie timp de 3 zile
Doza de atac se subdivizeaz:
- n prima zi din doza de atac n 3-4 prize;
- n a doua zi din doza de atac + cantitatea ce se elimin n primele 24 ore;
- n a treia zi din doza de atac + cantitatea ce se elimin n a doua zi.
3. Lent timp de 5 -7 zile
B. Doza de ntreinere

- Doza de atac se subdivizeaz n prize egale sau cu micorarea treptat.


- doze de glicozide necesare pentru ntrirea i meninerea efectului curativ, care sunt egale cu
cantitatea de glicozid, eliminat n 24 ore.
- D = Da x coeficientul de eliminare (%) sau D = 3,58 x Clcr + 93.

C. Principii de utilizare

- Digitalizarea rapid preferabil n fibrilaie atrial, tahicardie paroxistic, edem pulmonar acut;
- Medie sau lent - n situaiile mai puin urgente de insuficien cardiac cronic decompensat.
- Cu ct mai lent se face digitaliazarea, cu att mai mic este riscul supradozrii i apariiei reaciilor
adverse.
- Actualmente, cel mai frecvent se folosete digoxina att parenteral, ct i enteral prin digitalizarea
lent.
- Aceasta presupune iniierea tratamentului cu doze de ntreinere (0,125-0,75 mg),
corespunztoare gradului insuficienei cardiace cu obinerea saturaiei n timp de 5-7 zile.
- Timpul necesar obinerii concentraiei constante este aproximativ de 6 zile (platoul se atinge n 4
timpuri de njumtire 4 1,5 zile = 6 zile).
- Fenomenele de decompensare apar dup 4 - 5 zile (peste 3 T 0,5) de la suspendarea digoxinei la
bolnavii deplin digitalizai.

DOZELE GLICOZIDELOR CARDIACE N CONDIII CLINICE


Preparatul

Strofantina K
Digoxina
Metildigoxina
Digitoxina

Calea de
administrare

Doza de atac
mg

ml

Dozele de
ntreinere
(mg)

debutul

max

Efectul

0,5-1

1-2ml sol. 0,05%

0,25

5-10 min

30 min-2 ore

0,5-2

2-4ml sol. 0,025%

0,25

10-30 min

1-2 ore

per os
i/v

1-2,5
0,5-2

2-8 ml sol. 0,25%

0,125-0,75

1-2 ore

4-8 ore

intravenos

1,2-1,5

0,2

10-20 min

1,5-3 ore

per os

0,8-1,5

0,05-0,2

1-2 ore

8-12 ore

intravenos

DOZELE GLICOZIDELOR CARDIACE PENTRU DIGITALIZAREA RAPID A


BOLNAVILOR CU INSUFICIEN CARDIAC ACUT
Preparatele i
efectul lor maxim

Doza
iniial

Dozele urmtoare i ritmul lor de administrare

Strofantin acetat
15-60 min

0,25-0,5mg
n 4-5min

Cte 0,125mg cu intervale de 30-40min, n doz


sumar nu mai mult de 1mg n 24 ore.

Strofantin K
40-90 min

0,125mg
n 6-10min

Cte 0,125mg cu intervale de 60min, n doz


sumar nu mai mult de 0,5-0,625mg n 4 ore, sau
0,75-0,9mg n 24 ore.

Corglicon
30-60 min

0,3-0,45mg
n 6-10min

Cte 0,15mg cu intervale de 60min, n doz sumar


nu mai mult de 0,9-1,2mg n 24 ore.

Lanatozida C
2-3 ore

0,4-0,6mg
n 10-30 min

Cte 0,2mg cu intervale de 2 ore, n doz sumar nu


mai mult de 1,8mg n 24 ore.

SCHEME TIPICE DE DIGITALIZARE


(dup B.E.Votceal i M.E.Slukii)
Intravenos
Intern
Tempul de
digitalizare,
LanatoLanato- Acetildigi- DigitoStrofantin,
Digoxin, Digoxin,
zile
zid C,
zid C,
toxin,
xin,
mg
mg
mg
mg
picturi
mg
mg
Medie:
I zi
II zi
III zi
Lent:
I zi
II zi
III zi
IV zi
V zi
VI zi
VII zi

0,25x2
0,4x2
0,25+0,125 0,4x2
0,25
0,4

0,25
,,
,,
,,
,,
,,
,,

0,4
,,
,,
,,
,,
0,2-0,4
,,

0,5 + 0,25
1,25
0,5 + 0,25
1,25
0,5
0,75-1,0

0,5
,,
,,
,,
,,
0,25-0,5
,,

0,75
,,
,,
,,
,,
0,5
,,

35x3
35x3
45x2

0,8
0,6
0,6

0,8
0,6
0,5

20x3
,,
,,
,,
,,
15x3
,,

0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2

0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2

Criteriile de obinere a dozei terapeutice de saturaie.


Criteiul
n cazul prescrierii GC pentru determinarea
dozelor efective se monitorizeaz:
frecevena contraciilor cardiace (FCC).

Volumul diurezei n 24 ore


Gradul de manifestare a edemelor i masa
corporal
Evoluia dispneei
Fenomenele de staz
Modificrile ECG
Concentraia plasmatic

Caracterizarea criteriului
- Se consider optimal micorarea FCC pn la 60-70
pe minut fr simptome de efecte toxice.
- nainte de administrarea GC se efectueaz ECG i se
determin auscultativ FCC pe minut, apoi la un interval
de 5 minute se mai repet nc de 2 ori i se calculeaz
media la cele 3 determinri. Bolnavul trebuie s fie n
repaus orizontal. ?
- Dup folosirea GC, FCC sau pulsul se apreciaz la
timpul maxim de aciune al preparatului i nainte de
fiecare doz.
- La reducerea FCC pn la 60-70 sau la atingerea
dozei aproape de cea medie de saturaie, se efectueaz
ECG, apoi zilnic pn la trecerea la doza de ntreinere.
Crete esenial la nceputul tratamentului, cu
revenirea la limitele normale la compensarea
insuficienei cardiace.
- Edemele dispar la administrarea GC,
- masa corporal se reduce
- Micorarea i dispariia ei,
- creterea toleranei la efortul fizic.
- Hepatomegalia, simptomele de encefalopatie i
hipoxie cerebral etc. se reduc sau dispar.
- relev despre manifestrile efectelor GC.
- se efectueaz zilnic pn la obinerea saturaiei cu
control periodic pe parcurs.

Criteriile de eficacitate i inofensivitate a glicozidelor cardiace.


Criteriul
Simptomele clinice
(necesit o monitorizare
riguroas, n care trebuie
implicat i pacientul. )

Datele de laborator

Manifestrile criteriului
- Reducerea FCC i/sau pulsului pn la 60-70 pe minut, n timp ce
bradicardia excesiv sau blocurile AV sunt simptome de supradozare;
-nlturarea aritmiilor i deficitului de puls se consider efecte benefice;
- Diminuarea pn la dispariia dispneei (tahipneea) sau ortopnoei (accese
de dispnee nocturn);
- Creterea diurezei, ce contribuie la micorarea edemelor i masei
corporale, care nu trebuie s regreseze mai mult de 0,5-1 kg/zi.
- La examinarea obiectiv treptat se va reduce cianoza tegumentelor i
pulsaiile venelor jugulare.
- Prin percusia cordului se va constata diminuarea dimensiunilor matitii
relative a cordului.
- Examinarea organelor i sistemelor va releva:
a) dispariia ralurilor n pulmoni,
b) dispariia durerilor sub rebordul costal drept i micorarea dimensiunilor
ficatului de staz, la palpare (dureros, cu conturi netede) i percusie;
c) Anihilarea simptomelor encefalopatiei i hipoxiei cerebrale etc.
- Concentraia GC n snge (cele terapuetice sunt: pentru digoxin 1,5-2,5
ng/ml, digitoxin 20-30 ng/ml i strofantin 3-5 ng/ml
- Determinarea concentraiei Na i K n eritrocite i coeficientului Na/K.

Metodele paraclinice

Creterea ultimului cu 30-40% dup prescrierea GC, relev despre


atingerea concentraiilor terapeutice la bolnavul dat.
A. controlul electrocardiografic.
- Se monitorizeaz intervalul PQ (majorarea nu mai mult de 0,2 sec) ce
denot despre conductibilitatea AV.
- Evoluia undei T estimeaz intensitatea fluxului coronarian.
- Amplituda undei R i durata complexului QRS relateaz despre
manifestarea efectului inotrop - pozitiv (aciunea sistolic).
B. Ecocardiografia
- Metod neinvaziv ce poate ajuta la diferenierea disfuciei sistolice sau
diastolice.
- Se poate determina gradul de dilatare a ventriculului stng, fracia de
ejecie, volumul telediastolic n ventricule, capacitatea contractil a
miocardului.
- Poate informa despre anevrism al ventriculului stng, prezena
trombusului n cavitile ventriculelor i exudatului pericardial, precum i
forma viciului congenital.
C. Doplerecografia
- Permite de a determina gravitatea afeciunii aparatului valvular.
D. Radiografia
- Va reflecta simptomele de staz n circuitul mic i gradul cardiomegaliei.

Particulariti de aciune ale glicozidelor cardiace.


Starea fiziologic i/sau
patologic
La persoanele de vrst
naintat
La copii

Diareea,
sindroamele
de
malabsorbie, edemul mucoasei
intestinale
n
insuficiena
cardiac
Insuficiena renal

Ischemia miocardic acut (mai


ales n primele 48 ore dup
producerea infarctului), hipoxia,
acidoza
Bolnavii hipotiroidieni

Particularitile glicozidelor cardiace


- Realizeaz concentraii plasmatice mai mari, datorit funcionrii renale
deficitare i unei mase musculare reduse,
- n consecin, la btrni se recomand doze mai mici ( 50%);
- Miocardul este mai puin sensibil la digitalice, iar T 0,5 al digoxinei este
mai scurt dect la aduli, din care cauz e necesar de a administra doze
mai mari (calculate la kg/ corp);
- Nou-nscuii, mai ales prematurii, au o sensibilitate miocardic crescut
i un T0,5 mai lung, respectiv i dozele utile fiind mai mici;
-Pot diminua absorbia glicozidelor cardiace, ndeosebi a digoxinei.

- Favorizeaz acumularea digoxinei i quabainei, impunnd micorarea


dozelor;
- Digoxina se administreaz n doze mici (0,125 mg/zi) i mai lent.
Corecia dozelor se face n dependen de concentraia creatininei n ser:
1,3-1,5 mg% (100-130 mkmol/l) doza digoxinei se scade pn la ;
1,5-2 mg% (130-180 mkmol/l) doza digoxinei se scade pn la ; peste
2 mg% (> 180 mkmol/l) doza digoxinei se scade pn la 1/3-1/4. Mai
exact este corelaia dintre clereance-ul creatininei i doza recomandat
de cardiotonice
- Crete riscul aritmiilor cardiace;

- Reaciile adverse la digitalice sunt mai frecvente datorit scderii

Hiperparatiroidismul,
mielomul, repausul prelungit la
pat
ocul electric
Hipokaliemia
hipomagneziemia

Hiperkaliemia prin diuretice


economisitoare de potasiu,
folosirea suxametoniului
Injectarea i/v a preparatelor de
Ca++
Aritmii cardiace severe
Beta-adrenoblocantele
i
antagonitii Ca++, asociate cu
digitalicele
Chinidina i verapamilul
Pacienii cu masa corporal <
60 kg
Probabilitatea
aritmiilor

apariiei

Tolerana la glicozidele cardiace

volumului de distribuie i creterii sensibilitii miocardului se


folosesc doze mai mici, iar la hipertiroidieni se solicit creterea dozelor;
-Ffavorizeaz aritmiile ectopice prin creterea calciemiei;
- Sub digitalice comport un risc mare de aritmii grave, de aceea
medicaia trebuie ntrerupt cteva zile naintea cardioversiei;
- Provocate de obicei prin abuzul de diuretice active, pot favoriza apariia
aritmiilor ectopice la doze relativ mici de digitalice. Tratamentul intensiv
cu diuretice, ca i asocierea cu corticosteroizi, carbenoxolon,
amfotericin B, produc hipopotasiemie i impune pruden;
-Favorizeaz blocul digitalic;
- Este containdicat deoarece produce hipercalciemie i favorizeaz
apariia de aritmii ectopice severe. Calciemia poate fi majorat de
hormonul paratiroidian, doze mari de vitamina D;
- Pot aprea la bolnavii digitalizai, cnd se administreaz adrenomimetice, epinefrin, izoprenalin, doze mari de salbutamol etc.
(asemenea asociaii sunt contraindicate);
- Cresc efectul bradicardizant i micoreaz conductibilitatea AV pn la
bloc atrioventricular;
- Micoreaz clearance-ul renal al digoxinei;
- Dozele GC se micoreaz cu 1/4-1/3 iar n obezitate ele nu se mresc
conform masei corporale (GC se acumuleaz n muchi i puin n esutul
adipos), dar reieind din ponderea ideal la vrsta respectiv;
- La administrarea GC este mare, mai ales, n fazele iniiale ale
infarctului
miocardic,
progresrii
insuficienei
cardiace,
coronarosclerozei, posibil, din cauza suprancordrii miocardului. n
aceste cazuri dozele obinuite de GC pot provoca tahiaritmii;
- Survine n 15% cazuri.
- Poate fi absolut (se manifest la GC i alte cardiotonice) i relativ (la
unele grupe de GC).
Tratamentul, n cazul rezistenei la GC, se poate efectua prin:
-oxigenobaroterapie, care crete tonusul simpato-adrenal,
- vasodilatatoare + diuretice,
- cardiotonice nesteroidiene.

DOZAREA GLICOZIDELOR CARDIACE N PERIATRIE


Preparatul

Calea de
administrare

Numrul de administrri n
24 ore

Intravenos
Digoxina
Intern

3 administrri la interval
de 8 ore
3 administrri la interval
de 8 ore

Intravenos

Corglicon

Intravenos

Nou-nscui
Copii
prematuri
n termen
1-12 luni
1-12 ani
Doza de atac (kg/kg)
16

24

30

32

12-16

20-30

30

35

40

15-20

10

3,6-4,5

1-2 administrri

1-2 (la interval de 8-10 ore)

5-10

10

15-20

Pn la 2 ani

2-7 ani

7-14 ani

20 kg/kg

8 kg/kg

6 kg/kg

Pn la 1 an

2-4 ani

5-7 ani

8-10 ani

Peste 10 ani

0,1-0,15 ml

0,15-0,2 ml

0,3-0,4 ml

0,5 ml

0,7-0,8 ml

Copii 2-12 luni

Copii 1-16 ani


Doza de atac (kg/kg)

Digitoxina

Intern

Adolesceni

Doza de ntreinere (kg/kg)


1

Strofantina

Doza nictemeral (zi)

3 administrri, timp de 3
zile

35

25
Doza de ntreinere (kg/kg)

3,5

2,5

INTOXICAIA CU GLICOZIDE CARDIACE


Tabloul clinic
Dereglri cardio vasculare bradicardie, bloc AV,
extrasistolii atriale i ventriculare, tahiaritmii, micorarea contractilitii, micorarea fluxului coronarian
cu accese anginoase.
Dereglri dispeptice grea, vom, anorexie, hipersalivaie, disconfort i dureri n abdomen.
Simptome oftalmice dereglarea vzului (a culorilor
cromatice, obiectele se vd n culoare galben sau
verde).
Dereglri neurologice slbiciune (muscular), excitaii, halucinaii, insomnie, cefalee, depresii, afazie,
etc.
Simptome
mai
trombocitopenie,
ginecomastie.

rare

reacii
alergice,
dereglarea
hemopoezei,

Tratamentul
1. Sistarea glicozidelor cardiace i a diureticelor.
2. Preparate care inhib absorbia glicozidelor cardiotonice din tractul
gastrointestinal, dac substana a fost administrat per os sau manifest
circulaie enterohepatic: crbunele medical, carbosem, Medicas E, tanina,
colestiramina, ulei de vaselin;
3. nlturarea hipokaliemiei i hipokaligistiei: clorura sau orotatul de potasiu
conine foarte puin potasiu (3g de dizolvat n perfuzie 1l sol.10% glucoz;?
intravenos n perfuzie 250-500ml), panangina (10-30ml intravenos n perfuzie),
asparcam.
4. nlturarea dereglrilor de ritm: lidocain hidroclorid (1-2ml sol. 10% i/v),
fenitoin (50-100mg intravenos), propranololul (5mg intravenos lent
1mg/min), verapamil, atropina, preparatele de K + asociate cu glucoz, insulina
i Mg++
5. Inactivarea i eliminarea glicozidelor cardiace: dimercaprol conine SH
grupe, care reactiveaz Na+, K+ - ATP-aza (5-10ml sol. 5% intramuscular sau
subcutan); heparin (20 000UI intravenos).
6. Diminuarea excesului de calciu: etilendiamintetraacetat (EDTA, trilon B) (34g n volum de 150-200ml, n perfuzie intravenoas); Citrat de sodiu (50-250ml
sol. 2%, n perfuzie intravenoas).
7. Antagoniti competitivi cu GC pentru receptori. Anticorpi specifici
antidigoxin Digibind 40mg leag 0,6mg de glicozid, se administreaz ntro priz lent, timp de 30 min.

Parametrii
Cauzele intoxicaiei

Gradul
clinice

Intoxicaia cu glicozide cardiace


Caracterizarea parametrilor
- Tratamentul nesupravegheat;
- Ingestia de doze mari care favorizeaz acumularea;
- Asocierea cu medicamente, care accentueaz efectele cardiace ale
digitalicelor (simpatomimetice, calciu);
- Strile de hipokaliemie;
- Dieta bogat n hidrocarburi, administrrii i/v frecvent de glucoz;
- Ttratamentul prelungit cu saluretice i glucocorticoizi;
Hipomagneziemia;
- Prezena unor maladii ca insuficiena cardiac grav, insuficiena
hepatic, renal, cardiopatiile senile etc.
Incidena efectelor adverse n irul cardiotonicelor se poate ilustra
astfel: digitoxina > acetildigitoxina > desacetillanatozida C > lanatozida C
> digoxina > strofantina.
Supradozarea i toxicitatea digitalic reprezint una din cele mai
frecvente reacii adverse medicamentoase cu risc mortal i o
frecven ntre 10-29% din cazurile digitalizate.

manifestrilor

Uor:

pe primul loc se pot situa manifestrile digestive (greuri, anorexie),


urmate de cele cardiace (extrasistole ventriculare, bradicaridie
sinusal). Aceast ordine nu se pstreaz ntotdeauna.
Mediu: vom, stare de ru, cefalee, extrasistole ventriculare frecvente.
Sever: apar tulburri de vedere (vedere n galben sau verde), diaree,
confuzie mintal, disociaie AV, tahiaritmii supraventriculare,
tahicardie ventricular, bradiaritmii.

INTERACIUNEA GLICOZIDELOR CARDIACE CU ALTE REMEDII


Remediile cu care interacioneaz glicozidele cardiace

Efectul

Preparatele aluminiului (antiacide)

micoreaz absorbia

leag glicozidele cardiace

Remediile vasoconstrictoare

micoreaz absorbia

micoreaz circulaia sanguin

Neomicina

micoreaz absorbia

lezeaz mucoasa intestinal

Tetraciclinele, colestiramina

micoreaz absorbia

formeaz compui inactivi

Laxativele

micoreaz absorbia

mresc peristaltismul i
eliminarea glicozidelor prin
intestin

Chinidina, antiinflamatoarele
nesteroidiene, sulfamidele,
fenobarbitalul, anticoagulantele

mrete concentraia
plasmatic i tisular

Mecanismul

substituie GC din cuplarea cu


proteinele plasmatice i

indirecte, verapamilul.

tisulare

Fenobarbitalul, fenilbutazona, alte


remedii antiepileptice

micoreaz efectul

induc enzimele microzomiale


i crete metabolismul
(digitoxinei)

Rifampicina, izoniazida,
etambutolul

micoreaz
digitoxinei

mresc hidroxilarea digitoxinei

Glucocorticoizii, diureticele,
amfotericina B

mresc efectul toxic

efectul

hipokaliemie

Catecolaminele

mresc efectul toxic

mresc sensibilitatea miocardului

Hipotensivele (antihipertensivele)

mresc efectul toxic

micoreaz excreia GC

Anabolicele, vitaminele B6, B12, E,


Bc, C, B1

mresc efectul curativ mresc procesele anabolice

Cardiostimulatoarele
Clasificarea
1) Alfa-beta-adrenomimetice:
- epinefrina, efedrina, dopamina;
2) Beta-adrenomimetice neselective:
- isoprenalina, orciprenalina;
3) Beta-1-adrenomimetice:
- dobutamina;
4) Dopaminomimetice:
- dopamina, dopexamina, ibopamina.

Mecanismul de aciune
Influeneaz asupra cordului prin intermediul beta-1 i
dopaminoreceptorilor stimularea adenilatciclazei i
formarea AMPc. activeaz proteinkinazele specifice
i declaneaz deschiderea canalelor de calciu
influxul acestora n cardiomiocite la eliberarea
calciului din depourile intracelulare concentraiei
Ca ionizat favorizeaz intercaiunea actinei cu
miozina i creterea contractilitii miocardului

Farmacologia dobutaminei
Parametrii
Farmacodinamia

Eficacitatea n
insuficiena cardiac

Caracterizarea dobutaminei
Derivat de sintez a dopaminei, ce stimuleaz preponderent 1-receptorii
i posibil 1-receptorii la nivelul miocardului.
Efect inotrop - pozitiv (prin 1 i 1 receptori);
Efect cronotrop-pozitiv - apariia tahicardiei slabe (numai 1 - receptorii);
n concentraie de 2,5-10 g/kg/min, n condiiile circulaiei normale
preparatul are urmtoarele efecte: stimuleaz contracia cardiac,
provoac tahicardie moderat; crete conducerea atrio-ventricular;
mrete uor presiunea arterial.
Creterea marcat a debitului cardiac;
Micorarea presiunii de umplere a ventriculului stng;
Ttahicardie slab (chiar la dozele mari);
Diminuarea rezistenei periferice;
Diminuarea rezistenei n artera pulmonar i presiunii n capilarele

Indicaiile i regimul de
dozare

Reacii adverse

Farmacocinetica

pulmonare.
Se amelioreaz indicii hemodinamici, alterai prin insuficiena
ventriculului stng;
Se diminueaz tonusul simpatic, crescut compensator n insuficiena
cardiac;
Diureza crete, ca rezultat a majorrii debitului cardiac i respectiv a
fluxului renal;
Crete fluxul coronarian, secundar mririi debitului cardiac i micorrii
presiunii de umplere a ventriculului stng;
Consumul de oxigen al miocardului crete nesemnificativ;
n infarctul miocardic dobutamina produce o ameliorare a raportului ntre
aportul i consumul de oxigen la nivelul inimii.
Infarct acut de miocard,
oc cardiogen,
intervenii chirurgicale asupra cordului,
insuficiena cardiac acut de genez necardiac (insuficiena perfuziei
cu snge dup traume, intervenie chirurgical, sepsis, hipovolemie, cnd
presiunea arterial medie > 70 mmHg), precum i n insuficiena cardiac
cronic decompensat.
Se ntroduce i/v prin perfuzie continu, dozele obinuite fiind de 5-20
g/kg/min. Perfuzia se ncepe cu o doz mic 2 g/kg/min, care se
mrete progresiv sub monitorizare.
Tahicardie,
accese anginoase,
hipertensiune arterial.
Este ineficace pe cale oral, deoarece este inactivat n tubul digestiv i la
primul pasaj hepatic.
la injectarea i/v este repede metabolizat sub influena catecol-ortometiltransferazei (COMT).
T0,5 = 2,4 min.

Caracterizarea comparativ a unor cardiostimulatoare (dup V. Sroescu, 1999)


Parametrul

Izoprenalin

1-adrenergice
1-adrenergice
Aciuni
catecolaminice 2-adrenergice
dopaminergice
Avantaje terapeutice

Dezavantaje

Dopamin

Dobutamin

++++
+
(doze mari)
(miocard contractil)
++++
++++
++++
++++
++
++
++
0
0
(doze mici)
Stimularea inimii, cu Stimularea inimii, cu
Stimularea electiv a
creterea debitului creterea debitului cardiac, inimii, cu creterea debicardiac, vasodilataie
vasodilataie renal.
tului cardiac.
Tahicardie marcat;
Arteriolo- i venoaritmii frecvente;
constricie (la doze mari);
Eect tahicardizant (slab).
Favorizarea ischemiei
efect tahicardizant i
miocardice
aritmogen (slabe).
0

Inhibitorii fosfodiesterazei.

Clasificarea
A. Dup structura chimic :
a) derivaii xantinici: teofilina, aminofilina;
b) derivaii dipiridinici: amrinona, milrinona;
c) derivaii imidazolici: enoximona, fenoximona,
piroximona;
d) derivaii benzimidazolici: sulmazol, pimobendan,
adibendan.
B. Dup afinitatea fa de fosfodiesteraz:
a) neselectivi: derivaii xantinici - teofilina, aminofilina;
b) selectivi: derivaii dipiridinici (amrinona, milrinona);
derivaii
imidazolici
(enoximona,
fenoximona,
piroximona);
derivaii
benzimidazolici
(sulmazol,
pimobendan, adibendan).

Mecanismul de aciune
Preparate capabile s inhibe neseletiv
sau selectiv fosfodiesteraza miocardic
(tip III) diminuarea inactivrii
AMPc i creterea concentraiei lui
citoplasmatice influxul calciului n
cardiomiocite i eliberarea calciului din
depourile intracelulare concentraiei
Ca++
ionizat

favorizeaz
intercaiunea actinei cu miozina i
creterea contractilitii miocardului.

Derivaii dipiridinici.
Parametrii

Amrinona, milrinona

Mecanismul
de aciune:

Compui dipiridinici, inhibitori ai fosfodiesterazei ce sumeaz proprieti inotrop pozitive


i vasodilatatoare.
1. Inhib selectiv fosfodiesteraza miocardic de tip III, mpiedicnd catabolizarea AMPc,
care se acumuleaz n citoplasm, cu creterea disponibilului de calciu pentru procesul
contractil.
2. Antagonism fa de adenozin metabolit care se elibereaz n concentraii crescute n
insuficiena cardiac, micornd contractilitatea miocardului i deprimnd conducerea
atrioventricular.

Farmacocinetica:

Amrinona la administrarea intravenoas:


volumul aparent de distribuie 1,3 l/kg;
timpul de njumtire 4,6 min.

Cuplarea cu proteinele 35-49%.

Concentraia plasmatic 2,4 g/ml.


Se elimin prin urin 10-40% sub form neschimbat, 2% ca metabolit N-acetilat.
Enteral acioneaz 4-7 ore.
Milrinona
- Vd = 0,45 l/kg;
- Clt = 2,33 mg/kg/min; Clrenal = 300 ml/min (ceea ce indic un proces de secreie
tubular);
- T0,5 = 2,4 ore;
- Eliminare 83% sub form neschimbat; 60% n norm se elimin n 2 ore, 90% - 8
ore.

Efecte:

Indicaii:

Regimul de
dozare

Contraindicaii:

Reacii
adverse:

- Aciune inotrop-pozitiv la doze relativ mari. Administrarea pe termen scurt, n condiii


de insuficien cardiac, determin creterea debitului cardiac, mrete fracia de ejecie
i scade presiunea de umplere a ventriculului. Efectul este proporional cu doza.
- Frecvena cardiac practic nu o modific.
- Consumul de oxigen al miocardului este crescut, cnd inima este normal. n insuficiena
cardiac, datorit faptului c medicamentul reduce dimensiunea ventriculului i
micoreaz tensiunea peretelui ventricular, consumul de oxigen scade.
- Vasodilataie arteriolar cu diminuarea rezistenei periferice sistemice, respectiv scderea
postsarcinii i, n msur mai mic, venodilataie cu scderea presarcinii.
- Influeneaz favorabil circulaia renal, mrind fluxul sanguin renal i viteza filtrrii
glomerulare.
- Insuficiena cardiac acut, n cazurile cnd nu rspunde suficient la tratamentul cu
digitalice, diuretice sau vasodilatatoare.
- Insuficiena cardiac cronic decompensat (pe termen scurt din cauza reacilor
adverse).
- Amrinona se administreaz i/v, de obicei, timp de 48 ore, ns regimul poate varia.
- Doza iniial, constituie 0,75 mg/kg, n bolus, timp de 2-3 min, repetat eventual nc o
dat dup 30 min.
- ntreinerea se face prin perfuzie cu 5-10 g/kg/min.
- Nu se vor depi doze de 10 mg/kg n 24 ore.
- Se poate ncepe direct i cu perfuzie i/v cu 30 g/kg n primele 2-3 ore, apoi ajustnd
doza n funcie de rspuns.
Milrinona se administreaz i/v, n doza de atac de 0,05 mg/kg timp de 10 minute,
- doza de ntreinere 0,000375-0,00075 mg/kg/min., pn la 1,13 mg/kg/24 ore.
- Cardiomiopatie;
- valvulopatii obstuctive severe (stenoz mitral sau aortic);
- anevrism ventricular;
- hipovolemia necompensat;
- hipotensiunea arterial marcat;
- aritmii supraventriculare cu ritm ventricular rapid;
- infarct acut de miocard;
- relative sarcina i alptarea.
- Aritmii supraventriculare i ventriculare;
- hipotensiune arterial;
- trombocitopenie;
- tulburri dispeptice: grea, vom, dureri abdominale, anorexie;
- rar: febr, dureri toracice, cefalee, afectarea toxic a ficatului, reacii alergice etc.

Parametrii
Mecanismul de
aciune

Alte preparate cu efect inotrop-pozitiv


Metilxantinele
Exercit aciune neselectiv asupra fosfodiesterazei,
inclusiv
miocardice de tip III,
blocheaz receptorii adenozinici
(purinergici) cu antagonizarea efectelor adenozinei la nivelul
miocardului i vaselor.
Vasodilataie prin creterea AMPc
n musculatura neted
cu
diminuarea calciului intracelular. Utilizarea este limitat din cauza

Levosimendan
Se cupleaz cu troponina C n prezena
Ca++ cu stabilizarea structurii troponinei
C, alungind timpul de interaciune a
actinei i miozinei.
Se formeaz locuri noi de interaciune a
proteinelor contractile, respectiv crete
contractilitatea cardiomiocitelor, fr a
majora influxul Ca++ n celule, deci i a
pericolului de aritmii.
n doze mari preparatul poate inhiba
fosfodiesteraza.

NU ESTE TERMINAT

Efectele

Indicaiile

Reaciile adverse

Farmacocinetica

Inotrop-pozitiv slab;
Cronotrop pozitiv cu tahicardie
semnificativ;
Creterea consumului de oxigen de
ctre miocard;
Vasodilataie,
prepondernt
a
venelor, cu micorarea pre- i
postsarcinii.
Insuficiena cardiac acut cu
rezistena pulmonar crescut
(exclusiv intravenos);
bradicardii
cu
bloc
avtrioventricular.

Reacii
adverse
marcate
(tahicardie,
palpitaii, aritmii,
grea,
vom,
hiperglicemie,
hipoxie cerebral etc.), care au un
caracter dozodependent.
Vezi
metilxantinele
ca
antiastmatice.

Contribuie la deschiderea canalelor


ATP - dependente de K+ n vasele
periferice cu dilatarea lor.
Inhibarea eliberrii endotelinei-1
Inotrop-pozitiv;
Cronotrop pozitiv cu tahicardie
semnificativ
Creterea consumului de oxigen de
ctre miocard;
Aciune vasodilatatoare cu micorarea
pre- i postsarcinii;
Coronarodilataie.
Insuficiena
cardiac
cronic
decompensat;
Iinsuficiena cardiac n infactul
miocardic.
Se administreaz i/v prin perfuzie, timp
de 6-24 ore.
Oboseal, cefalee;
Hipotensiune arterial, ameeli;
Greuri;
Hipokaliemie;
Aritmii cardiace (la doze mari).
Se administreaz i/v.
97-98% se cupleaz cu proteinele.
Se metabolizeaz complet, cu formarea
n 5% a metabolitului activ.
Se elimin rapid.
T0,5 1 or.

Eficacitatea vasodilatatoarelor n insuficiena acrdiac


Arteriodilatatoarele
Venodilatatoarele
Arterio-venodilatatoarele
- Micoreaz postsarcina.
- Micoreaz presarcina.
- Micoreaz pre- i postsarcina.
- Realizeaz beneficii mai - Realizeaz beneficii, ndeosebi - nltur congestia i dispneea.
ales n insuficiena cardiac
n insuficiena cardiac cu Crete debitul cardiac i poate
cu
tensiune
sistolic
presiune mare de umplere a
disprea senzaia de oboseal,
ventricular mare i debit
ventriculului
stng,
care
caracterizeaz
btaie mic, n care cresc
determinnd
reducerea
insuficiena
cardiac
debitul cardiac i nltur
congestiei
i
atenuarea
congestiv.
oboseala.
dispneei.
- Pot ameliora hemodinamica
- Sunt mai eficace n:
- Eficacitatea este mai mare n
intracardiac, cu micorarea
a) insuficiena cardiac
insuficiena
cardiac
cu
consumului
de
oxigen,
cu
regurgitaie
cardiopatie ischemic.
ndeosebi
n
insuficiena
valvular,
Parametrii hemodinamici ce
cardiac
cu
cardiopatie
b)
insuficiena cardiac argumenteaz
utilizarea
ischemic.
cu rezistena periferic venodilatatoarelor n IC sunt:
Parametrii hemodinamici
crescut,
- presiunea venoas central ce argumenteaz utilizarea arterioc) insuficiena cardiac
peste 5 mm Hg;
venodilatatoarelor n IC sunt:
cu
hipertensiune - presiunea
aretrial
peste - presiunea venoas central nu
arterial.
100/60 mm Hg;
mai puin de 5 mm Hg;

Utilizarea arteriodilatatoarelor
n IC este binevenit dac:
- presiunea venoas central
este mai mult de 5 mm Hg;
presiunea diastolic n
artera pulmonar nu mai
mult de 15 mm Hg;
indicele cardiac nu mai
mult de 3l/(min/m2).

presiunea pulsatil - peste 30


mm Hg;
- presiunea diastolic n artera
pulmonar - peste 15 mm Hg;
indicele cardiac - nu mai
puin de 3l/(min/m2).
Pot fi importani i ali parametri:
- creterea
volumului
ventriculului i atriului drept;
- proeminena venelor jugulare;
- raluri umede de staz n
pulmoni;
- dispnee;
- micorarea toleranei la efort
fizic;
- semne radiologice de staz n
pulmoni.

presiunea aretrial peste


110/80 mm Hg;
presiunea diastolic n artera
pulmonar nu mai puin de 20
mm Hg;
indicele cardiac nu mai puin
de 2,5 l/(min/m2).

Arteriodilatatoarele n insuficiena cardiac


Particularitile preparatelor
- Micoreaz postsarcina datorit arteriodilataiei ;
- crete volumul sistolic ;
- reduce ncrcarea sistolic a ventriculului;
- n insuficiena mitral reduce regurgitarea.
- Posibil, exercit i un efect inotrop pozitiv direct moderat.
- Nu influeneaz asupra tonusului venelor.
- Intensific fluxul renal mai efectiv ca alte vasodilatatoare, cu excepia IEC,
din care cauz poate fi utilizat la pacienii cu IC i dereglri ale funciilor
renale cnd acetea nu suport IEC.
- n asociere cu izosorbidul dinitrat reduc letalitatea i pot suplimentar ameliora
hemodinamica la bolnavii ce folosesc deja IEC, digoxin i diuretice n doze
obinuite.
- Mai frecvent se utilizeaz n asociere cu nitraii, inhibitorii tonusului simpatic
i diureticele.
- Dozele hidralazinei recomandate constituie 10-25 mg de 3 ori/zi, care la o
suportabilitate bun pot fi majorate pn la 100 mg de 3 ori/zi.
- Administrarea intravenoas a hidralazinei este binevenit la gravide n situaii
de urgen, la care majoritatea vasodilatatoarelor sunt contraindicate.
Antagonitii calciului - Sunt arteriodilatatoare efective cu micorarea postsarcinii.
- Blocantele canalelor de calciu de prima generaie verapamil, diltiazem i
nifedipina nu au redus stabil simptomele n IC sitolic, ba chiar mai mult, pot
s nruteasc starea i s creasc letalitatea, din cauza efectului initrop
negativ sau de influenele neurohormonale reflectorii.
- Dihidropiridinele de generaia a doua amlodopina, felodopina etc. printr-o
aciune mai selectiv asupra vaselor i efectul initrop negativ redus, sunt mai
benefice n IC.
- Blocantele canalelor de calciu nu sunt preparate de prima linie la bolnavii cu
IC, dar pot fi folosite la cei cu hipertensiune arterial (reducerea mai
accentuat a postsarcinii) sau n caz de insuportabilitate a altor
vasodilatatoare, sau cnd acestea sunt contraindicate (IEC, hidralazina,
blocantele receptorilor angiotenzinici, etc.).
Grupele
Hidralazina

Antagonitii calciului, posibil, pot fi efective n IC diastolic (hipertensiunea


arterial sau cardiomiopatia hipertrofic).
Verapamilul i diltiazemul micoreaz FCC, cu creterea timpului umplerii
diastolice i prin aceasta sunt capabile s relaxeze ventriculele i s micoreze
PTDV.
Antagonitii calciului pot fi folosii pentru asistena de urgen n IC nsoit
de tahicardie supraventricular dac nu persist disfuncia sistolic grav i
sindromul WPW (ci de transmisie suplimentar).

Inhibitorii enzimei de conversie n insuficiena cardiac


Grupele
Particularitile preparatelor
Mecanismul de
IEC inhib formarea Ag II cu nlturarea urmtoarelor efecte :
aciune
- vasoconstriciei marcate, prin stimularea receptorilor angiotenzinici;
- Reteniei hidrosaline, prin creterea secreiei aldosteronului i influena asupra
hemodinamicii intrarenale;
- Stimulrii eliberrii catecolaminelor, cu riscul de aritmii, cu hiperplazia
vaselor, hipertrofia i intensificarea apoptozei cardiomiocitelor.
Alte mecanisme :
- se reduce inactivarea bradikininei, care contribuie la formarea NO, GMPc i
prostaglandinelor vasodilatatoare ce realizeaz vasodilataie i prentmpin
proliferarea cardiomiocitelor i celulelor musculaturii netede a vaselor, care n cele
din urm vor influena hemodinamica i remodelarea ventriculelor.
Eficacitatea clinic
- Dilat arterele, cu reducerea PTDV i postsarcinii ce contribuie la creterea
VS, MV i fraciei de ejecie.
- Dilat venele, cu micorarea presarcinii, cu diminuarea presiunii n artera
pulmonar i PTDV.
- FCC nu crete chiar i n caz de hipotensiune, probabil prin micorarea
tonusului simpatic.
Eficacitatea IEC n IC se explic prin dou aciuni:
a) primar-rapid (precoce) prin blocada aciunii neurohormonilor circulani;
b) secundar-tardiv, datorit inhibrii efectelor locale ale neurohormonilor.
Aciunea primar:
- se constat deja la primele doze,
- are loc vasodilatarea sistemic, creterea diurezei, efect inotrop - negativ i
antiaritmic slab.
- Se constat n aceste cazuri micorarea rapid a dispneei i simptomelor de staz,
dar care pot fi nsoite de o diminuarea excesiv a PA.
- Se manifest n primele 2 sptmni i determin ameliorarea strii pacientului,
urmnd ca apoi s se includ tot mai vdit aciunea secundar.
Aciunea secundar:
- se datoreaz inhibrii aciunii sistemului RAA la nivelul organelor-int. cu
diminuarea afectrii lor i prentmpinarea dezvoltrii modificrilor ireversibile.
- Acest efect al IEC determin eficacitatea lor cea mai esenial reducerea
progresiei IC, ameliorarea calitii vieii i reducerea letalitii.
Indicaiile i regimul
de dozare

- Actualmente IEC se indic n IC de orice gravitate i chiar cu disfuncie


asimptomatic a VS.
- Tratamentul se ncepe cu doze mici (de regul de 2 ori mai mici ca cele
antihipertensive) deoarece la unii pacieni se poate micora brusc PA, ndeosebi pe
fondalul hipovolemiei.
- Dozele iniiale pentru unii IEC sunt:

captopril 6,25 mg de 3 ori/zi;


enalapril 2,5 mg de 1-2 ori/zi;
lizinopril 5 mg/zi;
ramipril 1,25 mg/zi;
trandalapril 1 mg/zi.
- Ulterior doza se crete timp de cteva zile (n staionar) sau sptmni (n
ambulator) sub controlul riguros al PA, nivelului electroliilor i creatininei.
- Dozele intite pentru IEC constituie:
captopril 12,5-50 mg de 3 ori/zi;
enalapril 10 mg de 2 ori/zi;
lizinopril 10-20 mg/zi;
ramipril 5 mg/zi,;
trandalapril 4 mg/zi.
Acestea se pot majora i mai mult dac pacientul suport bine preparatul. Nu sau constatat corelaii clare ntre doza i eficacitatea clinc.
n IC cu diminuarea fluxului renal IEC, spre deosebire de alte
vasodilatatoare, pot diminua presiunea de filtrare n glomeruli, prin micorarea
tonusului arterei eferente. n acest caz e necesar de a asocia IEC cu un alt
vasodilatator sau chiar de a substitui IEC.
La utilizarea IEC se poate constata o hiperkaliemie uoar, care poate
deveni mai manifest la pacienii cu insuficien renal. Pentru prentmpinarea
acesteia, va fi necesar o diet cu un coninut redus de potasiu, iar uneori va trebui
de mocorat doza preparatului.
Preparatele din aceast grup la pacienii cu IC cu disfuncie sistolic,
indiferent de etilogia i gradul ei, amelioreaz esenial tabloul clinic i calitatea
vieii, reduc morbiditatea i cresc durata vieii

Caracterizarea comparativ a vasodilatatoarelor


Grupele
Nitraii

Inhibitorii
enzimei de
conversie
Blocantele
Ag II-receptorilor
Inhibitorii
fosofodiesterazei
Vasodilatatoarele
directe
Alfa-1adrenoblocantele
Alfaadrenoblocantele
neselective

Preparatele
Nitroglicerina,
izosorbid
dinitrat,
nitroprusiat de
natriu
Captopril,
enelapril,
lizinopril
Losartan,
valsartan,
irbesartan
Amrinona,
milrinona
Hidralazina,
minoxidil
Prazosina,
doxazosina
Fentolamina

Mecanismul de
aciune
Producerea de NO

Micorarea
presarcinii
+++

Micorarea
postsarcinii
+

+++

+++

Micorarea formrii
angiotensinei II i
inactivrii
bradikininei
Blocada Ag
IIreceptorilor

++

++

++

++

Micorarea
inactivrii AMPc
Nu este cunoscut

++

++

+++

Blocada
alfa-1adrenoreceptorilor
Blocada
alfaadrenoreceptorilor

+++

++

+++

+++

Antagonitii
calciului
Alfa-betaadrenoblocantele

Amlodipina,
felodipina,
nifedipina
Labetalol,
carvedilol

Blocada canalelor de
calciu tip L

+++

Blocada
alfaadrenoreceptorilor

++

++

Influena preparatelor asupra evoluiei insuficienei cardiace cronice


Parametrii
IEC
Diureticele
Glicozidele
Spironolactona
Beta-adrecardiace
blocantele
Tabloul
Amelioreaz Amelioreaz amelioreaz amelioreaz
Nu influenclinic
esenial
esenial
eaz
sau
amelioreaz
Calitatea
Amelioreaz micoreaz
Nu
Nu
Nu influenvieii
esenial
influeneaz influeneaz
eaz
sau
amelioreaz
Morbiditatea Reduc
?
Amelioreaz Amelioreaz
Amelioreaz
esenial
esenial
Durata vieii Cresc
?
Nu
Amelioreaz
Amelioreaz
esenial
influeneaz esenial
esenial

Beta-adrenoblocantele n insuficiena cardiac


Parametrii
Mecanismele aciunii

Eficacitatea clinic

Indicaiile

Principii de utilizare

Caracterizarea beta-adrenoblocantelor
A. Prin blocarea beta-1-adrenoreceptorilor:
- reduc apoptoza cardiomiocitelor;
- Micoreaz expresia lor exagerat i dezvoltarea cardiomiopatiei dilatante;
- Pot prentmpina remodelarea ventriculelor prin influena asupra expresiei
genelor i renovrii matricii extracelulare.
Pot ameliora tolerana energetic;
- Inhib peroxidarea lipidelor.
B. Prin capacitatea de a dilata direct sau indirect vasele:
- aciune alfa-adrenoblocant (carvedilol, celiprolol);
- Aciune miotrop;
- Formarea de NO (nebivolol)
C. Proprieti antioxidante
- Reduc frecvena morii subite prin diminuarea riscului aritmiilor fatale.
- Influena asupra structurii i funciei ventriculului stng reflectat prin
micorarea gradului de dilatare i creterea fraciei de ejecie.
- Prentmpin remodelarea ventricullelor.
- Diminuie simptomele IC.
- Cresc tolerana la efortul fizic.
- Amelioreaz unii parametri ai funciilor ventriculelor.
- Scad necesitatea n spitalizare i scad letalitatea n IC.
- La bolnavii cu IC clasa funcional II-III i fracie de ejecie sub 35%, ca
supliment la tratamentul de baz (diuretice i IEC).
- IC la bolnavii cu cardiomiopatie idiopatic dilatant.
- IC n cardiomiopatie hipertrofic.
1) Tratamentul trebuie iniiat cu doze mici, de regul, a zecea parte din cea
obinuit;
2) Doza se crete foarte lent (timp de cteva sptmni) sub un control foarte
riguros;

3) Pruden deosebit la bolnavii cu IC grav;


4) Nu sunt date despre posibilitatea utilizrii beta-adrenoblocantelor dup
decompensarea recent (se recomand de a le folosi doar peste cteva zile sau
sptmni dup stabilizarea strii).
5) Majorarea dozelor se permite la pacienii cu hipertensiune arterial i
cardiopatie ischemic, dar n caz de IC ea se poate agrava.
6) Chiar i la doze mici de beta-adrenoblocante se pot intensifica simptomele de
staz, ce va necesita o cretere a dozei diureticului.

Diureticele utilizate n insuficiena cardiac


Parametrii
Grupele
de
diuretice folosite

Eficacitatea clinic

Selectarea
diureticelor n IC
cronic.

Caracterizarea beneficiului diureticelor


n tratamentul IC se pot folosi diureticele din urmtoarele grupe:
a) diureticele de ans: furosemid, acid etacrinic, bumetanid, piretanid, torasemid;
b) Diureticele tiazidice: hidroclortiazida, ciclotiazida, politiazida, ciclopentiazida,
butizida, meticlotiazida etc;
c) Diuretice nrudite cu tiazidele (netiazidice): clopamid, clortalidon, indapamid,
xipamid, metolazon;
d) Antagonitii concureni ai aldosteronului: spironolactona, canrenona;
e) Antagonitii neconcureni ai aldosteronului: triamteren, amilorid.
Diureticele:
- reduc volumul lichidului extracelular;
- Micoreaz presiunea telediastolic n ventricole (PTDV);
- Practic nu micoreaz debitul cardiac, ndeosebi n IC grav, nsoit de majorarea
PTDVS.
-Volumul sistolic i minut volumul se poate diminua numai n caz de natriurez stabil i
marcat, de reducerea rapid a VSC.
- Efectiv nltur simptomele de staz;
- Amelioreaz tolerana la efortul fizic;
- Nu majoreaz supraveuirea bolnavilor cu IC (excepie- spironolactona n doze mici).
Monoterapia cu diuretice poate provoca hipovolemie, cu activitatea sistemelor
neuroumorale i progresarea IC. Din aceste considerente, probabil nu trebuie prescrise
diureticele la pacienii cu IC uoar fr semne de retenie hidric.
- In stadiile iniiale (clasa I NYHA) diureticele nu se recomand.
- n stadiile II, uneori III (sau IIA) tiazidele (cu condiia pstrrii funciei rinichilor),
- n stadiile III-IV diureticele de ans sau combinaii: diureticele de ans + inhibitorii
carboanhidrazei, diuretice de ans + tiazide sau diuretice de ans + economisitoarele de
potasiu.
Dup 2 sptmni de terapie cu diuretice active se dezvolt o alcaloz metabolic.
n aceste condiii efectul tiazidelor i diureticelor de ans se reduce. Atunci se recomand
inhibitorii carboanhidrazei, aciunea diuretic a crora n aceste condiii crete.
Acetazolamida se indic cte 250 mg de 3 ori/zi din a 3-4 zi i poate fi benefic din dou
motive: a) efect diuretic; b) acidifierea pH n snge, cu restabilirea efectului diureticelor
active.
Economisitoarele de potasiu, asociate la diureticele de ans, prentmpin dereglrile
electrolitice i hormonale, intensific efectul diureticelor active prin acidifierea mediului.
n cazuri grave e raional de asociat diureticele de ans cu tiazidele sau preparatele
nrudite (metolazon), precum i combinarea a dou diuretice de ans cu antagonitii
aldosteronului i acetazolamida (cte 3 zile o dat la 2 sptmni).
n IC diureticele pot fi prescrise n dou faze: faza activ i de ntreinere.

n faza activ:
- se urmrete scopul eliminrii lichidului acumulat suplimentar n organism (edemelor);
- Se crete diureza (cu 0,8 -1 l urin n 24 ore mai mult dect lichidul folosit);
- Se diminuiaz masa corporal (cu 0,5-1,5 kg/zi);
- Dozele diureticelor n acest caz sunt dependente de starea clinic i pot fi diferite, dar
suficiente pentru obinerea scopului scontat.
- Se ncepe cu doze mici de diuretice (hidroclortiazida pn la 50 mg, furosemid 2040 mg, acid etacrinic 50 mg, bumetanid 1 mg) care se pot crete la necesitate.
- E raional de utilizat diureticele de fondal de IEC cu potenarea efectelor i reducerea
reaciilor adverse.
Faza de meninere:
- se continu dup atingerea deshidratrii optimale.
- Volumul de lichid utilizat nu trebuie s depeasc volumul urinei eliminate (optimal s
se elimine cu 200 ml mai mult).
- Masa corporal s rmn stabil.
- Principalul n aceast faz este de a utiliza zilnic dozele selectate de diuretic pentru a
menine diureza i masa corporal (se recomand 12,5-25 mg hidroclortiazid zilnic
dect doze mai mari odat la 3-5 zile etc.)

Particularitile utilizrii diureticelor n insuficiena cardiac


Grupele
de
Particularitile de utilizare
diuretice
Diureticele de ans. - Sunt recomandate furosemidul, bumetanidul i torasemidul.
- Acidul etacrinic din cauza ototoxicitii este utilizat n caz de sensibilitate la
sulfamide sau dezvoltarea nefritei interstiiale dup preparatele precedente.
- Eficacitatea medicamentelor respective va depinde de fluxul renal i intensitatea
secreiei n tubii proximali.
- Furosemidul i bumetanidul sunt preparate de scurt durat.
- La administrarea intern, biodisponibilitatea furosemidului este variat (40-70%),
din care considerente pentru aprecierea eficacitii poate fi necesar majorarea
dozelor.
- Bumetanidul i torasemidul au o biodisponibilitate mai stabil de circa 80%.
- n IC, de regul, pentru atingerea normovelemiei, diureticele de ans trebuie indicate
timp ndelungat.
- La bolnavii cu simptome de retenie hidric, tratamentul se iniiaz cu 40 mg
furosemid de 1-2 ori/zi, cu creterea treptat a dozei, pn la obinerea unei diureze
suficiente (micorarea masei corporale cu 0,5-1,5 kg/zi).
- n cazul IC sau insuficienei renale avansate, se va ncepe cu doze mai mari.
- E necesar controlul sistematic al electroliilor i indicilor funciei renale, ndeosebi la
pacienii cu insuficien renal, precum i n cazul creterii rapide a diurezei la
bolnavii gravi.
- Dup nlturarea reteniei hidrice, doza diureticului se reduce pn la cea minim,
necesar pentru meninerea normovolemiei.
- Pn la restabilirea volemiei normale pot surveni dereglri electrolitice sau
dezvoltarea azotemiei.
- Hipokaliemia poate fi corectat prin preparate de kaliu sau diuretice economisitoare
de potasiu.
- Doza diureticelor trebuie micorat doar n cazul progresiei insuficienei renale,
precum i n cazul agravrii strii pacientului.

Diureticele tiazidice
i nrudite

- Sunt efective ca monoterapie, preponderent n cazurile de IC uoar.

Diureticele
economisitoare
potasiu

- Antagonitii concureni ai aldosteronului spironolactona, eplerenona, canrenona.

de

- Deoarece ele acioneaz la nivelul tubilor distali, nu pot prentmpina reabsorbia


compensatorie a natriului i apei n sectoarele mai proximale.
-Tiazidele nu sunt efective n caz cnd viteza filtraiei glomerulare este sub 30 ml/min.
- La asocierea cu diureticele de ans are loc efect de poteniere a fiecrui diuretic, fapt
foarte important n refracteritatea la preparate.
- Blocheaz receptorii aldosteronici din tubii renali, suprarenale, cord i artere.
- Blocheaz activitatea aldosteronsintetazei, cu micorarea sintezei aldosteronului,
precum i a 5-alfa-reductazei, cu reducerea formrii izomerului alfa-aldosteron, ce
posed o activitate mai mare ca izomerul beta-aldosteron.
- Sunt slabe ca diuretice i se folosesc preponderent pentru potenarea efectului altor
diuretice i reducerea pierderilor de kaliu i magneziu.
- Epelrenona este mai selectiv ca spironolactona, cu posibiliti mai mici de a provoca
ginecomastie.
- Spironolactona n doze mici contribuie la creterea supraveuirii bolnavilor cu IC,
probabil, cauzat nu de efectul diuretic.
- Antagonitii concureni ai aldosteronului vor nltura aa efecte ale aldosteronului:
a) retenia natriului i eliminarea kaliului i magneziului;
b) hipertrofia cardiomiocitelor;
c) proliferarea fibroblatilor i creterea sintezei colagenului n cord cu dezvoltarea
fibrozei interstiiale difuze;
d) intensificarea sintezei colagenului n artere cu ngroarea arterelor i dezvoltarea
fibrozei perivasculare.
- n IC se constat un hiperaldosteronism secundar datorit:
a) activrii sistemului RAA, cu creterea secreiei aldosteronului;
b) micorrii fluxului hepatic, cu diminuarea captrii i inactivrii aldosteronului n ficat.
Antagonitii concureni ai aldosteronului sunt recomandai n IC cronic clasa
funcional III-IV NYHA (la ineficacitatea combinaiei triple IEC+diuretice de ans +
glicozide cardiace).
Asocierea spironolactonei cu IEC, spre deosebire de IEC separat, a contribuit la:
- micorarea riscului morii subite,
- reducerea frecvenei spitalizrilor,
- ameliorarea gradului IC.
Dozele recomandate ale spironolactonei constituie 12,5-25 mg/zi.
La doze mai mari crete riscul hiperkaliemiei, ndeosebi la asocierea cu IEC.
Pe parcursul tratamentului este necesar un control riguros al electroliilor n snge.

REMEDII TONICARDIACE I CARDIOSTIMULATOARE


Denumirea
internaional

Sinonime

Formele de livrare

Strofantin K

Strophanthinum K

Fiole sol. 0,025% i


0,05% 1ml.

Digitoxin
Digoxin

Digitoxinum, Cardigin, Carditoxin,


Cordalen, Cristapurat, Cristodigin, Digitin,
Digitoxosidum, Digitoxinol, Purodigin etc.
Digoxinum, Cedoxin, Cordioxyl, Digolan,
Dixina, Lanacordin, Lanicor, Lanoral,
Lanoxin, Oxydigitoxin etc.

Comprimate 0,0001;
Supozitorii 0,00015g.
Comprimate 0,00025;
Fiole sol. 0,025% 1ml.

Lanatozid C

Celanidum, Izolanid

Adonizid

Adonisidum

Corglicon

Corglyconum

Amrinon

Amrinonum, Inocarb

Dopamin
Dobutamin

Dophaminum, Aprical, Cardiosteril,


Dopamex, Dopmin, Intropin etc.
Dobutaminum, Dobutrex, Inotrex

Comprimate 0,00025;
Flacoane sol. 0,05% - 10ml
(pentru uz intern)
Fiole sol. 0,02% 1ml.
Comprimate 0,00075;
Flacoane 15 ml.
Fiole sol. 0,06% 1ml.
Comprimate 0,1;
Fiole sol. 0,5% 20ml.
Fiole sol. 0,5% i 4% 5ml
Flacoane 0,25 g