FORMULARIO NICO DEL IMPUESTO SOBRE

VEHCULOS AUTOMOTORES
MHCP-D.A.F. 001-VEHCULOS

CUNDINAMARCA
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2012

AO GRAVABLE

UNIDAD REGIONAL DE TRNSITO

A: FRACCIN DE AO GRAVABLE

B: DECLARACIN DE CORRECCIN

A1.

NMERO DECLARACIN QUE SE CORRIGE

FRACCIN DE AO

12

N DE MESES

AO

MES

DA

C: PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHCULO

C1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL COMPLETA DEL DECLARANTE

VILLARRAGA JIMENEZ CESAR BERNARDO

C2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

TIPO
C.C.
NIT.
C.E.
X

T.I.

OTRO

79474625

C3. DIRECCIN

TELFONO

AV 3 NO. 9 - 42

8660629

MUNICIPIO (AL CUAL CORRESPONDE LA DIRECCIN DECLARADA)

DEPARTAMENTO

CAJICA

CUNDINAMARCA

D: DATOS DEL VEHCULO ( DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD)
D2. MARCA

D1. PLACA

D3. LNEA

ZIR744
D4. MODELO

CHEVROLET
D5. CLASE

D6. CARROCERA

1998

AUTOMOVIL
SI

NO

1300

D9. CILINDRAJE

D7. GRUPO

SEDAN
D10. CAPACIDAD DE
PASAJEROS

D11. CAPACIDAD DE
CARGA EN TONELADAS

D12. COMPAA QUE EXPIDE EL SEGURO OBLIGATORIO

4999

CDIGO
N PLIZA

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

NOMBRE

47408244

FECHA DE VENCIMIENTO

2013

01

19

AO

MES

DA

E: LIQUIDACIN PRIVADA

APROXIME LOS VALORES AL MLTIPLO DE MIL MS CERCANO

2.

IMPUESTO A PAGAR

3.

MENOS: DESCUENTO POR MATRCULA ( ) O TRASLADO DE CUENTA ( )

4.

TOTAL IMPUESTO A CARGO (Rengln 2 Rengln 3)

5.

MS: SANCIONES

6.

TOTAL A CARGO (Rengln 4 + Rengln 5)

8.000.000
120.000
0
120.000
0
120.000

F: PAGOS
7.

TOTAL A CARGO

8.

MENOS: DESCUENTO POR PRONTO PAGO

9.

MS: INTERESES DE MORA

10.

SUBTOTAL (Rengln 7 Rengln 8 + Rengln 9)

11.

MS: TASA

12.

TOTAL A PAGAR (Rengln 10 + Rengln 11)

120.000
12.000
0
108.000
27.000
135.000

G: FIRMA
DECLARANTE

AUTOADHESIVO Y SELLO DEL BANCO

DECLARO QUE LA INFORMACIN AQU CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA:

CESAR BERNARDO VILLARRAGA JIMENEZ

C.C.:

79.474.625

NOTA: ESTE FORMULARIO SIRVE UNICAMENTE PARA DECLARAR Y PAGAR EL IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES MATRICULADOS EN LOS
ORGANISMOS DE TRNSITO DEL DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA
Recuerde que para el pago deber presentar cuatro (4) copias de este formulario totalmente diligenciados.

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NO SE ADMITEN FORMULARIOS CON BORRONES, TACHONES O ENMENDADURAS

AVALO DEL VEHCULO (Base Gravable)

1.

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D8. BLINDADO

SWIFT

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ESCRIBA EL AO QUE VA A DECLARAR