Elaborare metodica

Pentru studenti f-tea

Medicina Generala anul V
Tema:

Sifilis

INTRODUCERE
Sifilisul se clasific n dobndit i congenital. Sifilisul dobndit se divizeaz
n sifilisul precoce i cel tardiv. Sifilisul precoce include sifilisul primar,
secundar i latent recent (Centrele de Control al Maladiilor din SUA [CDC]:
dobndit la <1 an precedent; Organizaia Mondial a Sntii [OMS]:
dobndit la <2 ani precedeni). Sifilisul tardiv: latent tardiv (CDC: dobndit
la 1 an precedent; OMS: dobndit la 2 ani precedeni), teriar, inclusiv
gomos, cardiovascular i neurosifilisul (sifilisul cardiovascular i
neurosifilisul uneori este clasificat drept sifilis cuaternar). Sifilisul
congenital se divide n precoce (primii 2 ani de via) i tardiv (aparent mai
trziu), care include stigmatele sifilisului congenital.
DIAGNOSTIC
Caracteristice clinice
Perioada de incubaie: variaz ntre 10-90 zile, care preced apariia
ancrului (sifilisul primar) n evoluia simptomatic. Sifilisul secundar se
dezvolt peste 3-8 sptmni dup apariia ancrului.
Sifilisul primar: o ulceraie sau eroziune (ancru), de obicei nsoit de
limfadenopatie regional. Ulceraia (eroziunea) este solitar, indolor cu
fundul curat i indurat, acoperit de o serozitate clar, fiind localizat n
regiunea anogenital. Ocazional ancrul apare atipic: multiplu, dureros,
purulent, distructiv, extragenital (inclusiv balanita sifilitic Follmann). Orice
ulceraie anogenital se consider sifilitic dac nu s-a demonstrat orice alt
origine.
Sifilisul secundar: interesare multisistemic datorat bacteriemiei, cu
posibil recurene n al doilea an dup infectare. Manifestrile clinice:
erupie generalizat nepruriginoas, cu afectarea frecvent a palmelor i
plantelor, condiloame late, leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie
generalizat. Mai rar: alopecia n placi; uveita anterioar (ex.: sifilis ocular,
care de asemenea determin sclerita, irita, retinita, papilita, neurita optic);
meningita; paralizia nervilor cranieni; hepatita; splenomegalia; periostita i
glomerulonefrita. Erupiile pot fi pruriginoase, n particular la pacienii de
ras neagr.
Sifilisul latent: teste serologice pozitive n lipsa manifestrilor clinice de
infecie treponemal. Se clasific arbitrar n recent, dac-i dobndit la <2 ani
precedeni, i n tardiv, fiind dobndit la 2 ani precedeni (conform
clasificrii OMS).
Sifilisul tardiv include:
Sifilisul gomos: noduli / plci sau ulcere tipice

 Neurosifilisul: meningovascular, parenchimatos (pareza general, tabes

dorsalis), asimptomatic (lichid cefalorahidian [LCR] modificat patologic)
Sifilisul cardiovascular: aortita (asimptomatic), anghina, regurgitaia
aortic, stenoza orificiului coronarian, aneurismul aortic (ndeosebi
toracic).
Diagnosticul de laborator
Treponema pallidum din leziuni sau nodulii limfatici afectai n sifilisul
precoce, este depistat prin:
Microscopia n cmp ntunecat
Test de imunofluorescen direct n cazul leziunilor bucale sau altor
leziuni unde e posibil contaminarea cu treponeme comensale
Reacia de polimerizare n lan (PCR).
Serodiagnosticul sifilisului include:
Teste reaginice (teste cardiolipinice / netreponemice): Venereal Disease
Research Laboratory test (VDRL), Rapid Plasma Reagin test (RPR) i
variante ale acestora (inclusiv reacia de microprecipitare [RMP], reacia
Wasserman [RW]).
Teste specifice (teste treponemale): test de hemaglutinare pentru T.
pallidum (TPHA T. pallidum haemagglutination assay), test de
microhemaglutinare
pentru
T.
pallidum
(MHA-TP

microhaemagglutination assay for T. pallidum), test de aglutinare

corpuscular a T. pallidum (TPPA T. pallidum particle agglutination
test), test de imunofluorescen indirect (FTA-abs test fluorescent
treponemal antibody absorption test), reacia imunoenzimatic
treponemal (EIA/IgG (e.g. Captia) treponemal enzyme immunoassay),
test IgG imunoblot (IgG immunoblot test for T. pallidum)
Teste specifice pentru anticorpii IgM anti-T. pallidum: 19S-IgM-FTA-abs
test, IgM-immunoblot pentru T. pallidum, testul anti-T.pallidum IgManticorpi folosind metoda imunoenzimatic EIA (Captia EIA). Indicaiile
pentru testarea anticorpilor IgM anti-T.pallidum sunt sifilisul congenital
i infecia recent.
Testele de screening preliminar (teste de triaj):
n Republica Moldova testul screening este RMP
TPHA, MHA-TP sau TPPA sunt cele mai utile teste pentru un screening
solitar. Uneori adiional se efectueaz VDRL, RW i RPR.

 Testul EIA/IgG este un test alternativ de screening (triaj)

Testul FTA-abs sau EIA-IgM poate fi aplicat n calitate de primul test,
atunci cnd este suspectat sifilisul primar, acesta fiind pozitiv n 70-90%
cazuri.
Testele ce confirm diagnosticul n cazul unui test de screening pozitiv:
n Republica Moldova testul de confirmare este TPHA sau EIA
De regul testul EIA treponemal sau testul FTA-abs (ex.: alt test
treponemal, TPHA dac EIA e folosit pentru screening, EIA dac TPHA e
folosit pentru screening)
Testul IgG-immunoblot pentru T. pallidum dac testele: TPHA/MHA-TP
i/sau testul FTA-abs se suspect a fi fals-pozitive
ntotdeauna se vor repeta testele pozitive pentru a confirma rezultatele.
Testele pentru estimarea activitii serologice a sifilisului i monitorizarea
eficacitii tratamentului:
n Republica Moldova testul de monitorizare este RMP sau RW cantitativ
Testul VDRL sau testul RPR.
Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-negativ n sifilis
Testul reaginic (cardiolipinic) poate fi fals-negativ n sifilisul secundar
datorit fenomenului de prozon din cauza utilizrii serului nediluat
Testul reaginic (cardiolipinic) temporar negativ a fost raportat ocazional
n sifilisul secundar i la pacienii cu HIV-infecie concomitent (devine
pozitiv la testare succesiv).
Diagnosticul de laborator: serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis
Testele reaginice (cardiolipinice / netreponemice) fals-pozitive pot fi
divizate n acute (<6 luni) i cronice (6 luni). Testele fals-pozitive acute
pot fi ntlnite n sarcin, perioada post-vaccinal, infarct miocardic
recent i n multe maladii infecioase febrile. Testele fals-pozitive cronice
pot fi ntlnite la pacienii cu administrare parenteral de medicamente,
cu maladii autoimune, lepr, patologie hepatic i vrst senil.
Ocazional pot fi obinute teste treponemale fals-pozitive (testul FTA-abs
mai frecvent dect TPHA/MHA-TP) ntlnite n bolile autoimune,
infecia HIV i sarcin i pot fi excluse prin testul IgG immunoblot
pentru T.pallidum

 Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis (treponemal i cardiolipinic /

netreponemal) poate fi prezent n treponematozele endemice i borelioz.
Treponematozele sunt cauzate de bacterii din grupul spirochetelor, care
include Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Cristispira i Treponema, ca
exemplu:
- T.pallidum (sifilisul veneric i sifilisul endemic)
- T.pertenue (framboesia / granulomul tropical)
- T.carateum (pinta).
Anticorpii n treponematozele endemice cum ar fi sifilisul endemic,
framboesia i pinta nu pot fi deosebii de anticorpii indui de ctre
T.pallidum. O persoan cu reacii serologice pozitive pentru sifilis venit
dintr-o ar cu treponematoze endemice ar fi cazul s fie investigat i
tratat pentru sifilis n scop de precauie, dac nu a fost tratat adecvat de
sifilis anterior
Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis cauzat de spirocheta Borrelia
burgdorferi rezult din relaia antigenic dintre T.pallidum i
B.burgdorferi, ntruct ambele sunt spirochete. Aceasta s-ar putea evita
prin preincubaia de rutin cu T.phagedenis. Reaciile fals-pozitive
treponemale frecvent apar totui n testul FTA-abs. n prezent, astfel nct
genomul T.pallidum a fost reconstituit complet, un nou test mult mai
specific pentru T.pallidum ar putea fi produs
Serodiagnosticul fals-pozitiv n sifilis determinat de sarcin:
- Reaciile cardiolipinice / netreponemice i treponemice fals-pozitive
pot aprea n sarcin; n cazul testelor treponemice doar FTA-abs este
singurul test cu aparen eventual fals-pozitiv
- Dac o gravid a fost adecvat tratat de sifilis anterior sarcinii curente,
atunci nu exist argumente raionale n favoarea aa-numitului
tratament de siguran (profilactic). Dac exist posibilitatea unei noi
infecii sifilitice i se impune controlul repetat al partenerului sexual
sau n cazul nesiguranei n terapia adecvat precedent, nu ar fi cazul
unei ezitri spre a iniia tratamentul profilactic.
Testele de laborator ce confirm sau exclud neurosifilisul
Puncia lombar pentru examinarea LCR se indic pacienilor cu:
- Manifestri clinice ce denot afectarea sistemului nervos
- Sifilis ocular, cardiovascular sau gomos
- Infecie HIV concomitent.

Not: Puncia lombar pentru examinarea LCR este o opiune pentru

pacienii HIV-negativi cu sifilis latent tardiv sau la care durata infeciei
sifilitice latente este neprecizat. Aceast examinare are scopul de a
exclude neurosifilisul asimptomatic, cu toate c beneficiul poate fi
marginal i necesitatea minimal, aa nct riscul dezvoltrii
neurosifilisului asimptomatic dup tratamentul standard parenteral este
minim la aa pacieni
Examinarea LCR: TPHA/MHA-TP/TPPA (calitativ), testul FTA-abs
(calitativ), testul RMP/VDRL/RW (cantitativ), proteina total, nivelul
albuminei, numrul de celule mononucleare. De asemenea poate fi
efectuat testul TPHA/MHA-TP cantitativ i msurat nivelul IgG i IgM n
LCR concomitent cu determinarea valorilor serice ale albuminei, IgG i
IgM
Extra-parametrii LCR: IgG-index, IgM-index, coeficientul albuminei.
IgG-indexul se micoreaz dup terapia adecvat, dar poate persista
anormal, la fel ca TPHA-indexul i coeficientul albuminei. IgM-indexul
i numrul celulelor mononucleare din LCR trebuie s devin negativ sau
s se normalizeze pe parcursul a 1-2 ani. Testul VDRL sau RW n LCR
dup tratament se poate negativa sau persista pozitiv. Valoarea testului
PCR n determinarea antigenilor T. pallidum n LCR i n diagnosticul
neurosifilisului s-a dovedit a fi neimportant.
- IgG-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgG, valoarea
normal: <0,70):
nivelul IgG (mg/l) n LCR nivelul albuminei (mg/l) n LCR
-------------------------------- : --------------------------------------nivelul IgG (mg/l) n ser
nivelul albuminei (mg/l) n ser

- IgM-indexul (parametru al sintezei intrarahidiene de IgM, valoarea

normal: <0,07):
nivelul IgM (mg/l) n LCR nivelul albuminei (mg/l) n LCR
-------------------------------- : --------------------------------------nivelul IgM (mg/l) n ser
nivelul albuminei (mg/l) n ser

- Coeficientul albuminei (parametru al

hematoencefalice, valoarea normal: <7,8):

disfunciei

barierei

nivelul albuminei (mg/l) n LCR

--------------------------------------- 1000
nivelul albuminei (mg/l) n ser

TPHA-indexul, dup Luger (parametru al sintezei intrarahidiene de IgG

specifice anti-T.pallidum). n cadrul unui studiu, ce a inclus 60 pacieni HIV- seronegativi cu neurosifilis simptomatic i grupul de control, acest
TPHA-index s-a demonstrat a avea 100% specificitate i 98,3%
sensibilitate. Totui, este menionat problema reproductivitii
6

testului TPHA n LCR (pare a fi bun) i a sensibilitii indexului n

neurosifilisul oligo- i asimptomatic, precum i a influenei infeciei
HIV. Aceste considerente limiteaz confirmarea constatrilor lui
Luger.
Titrul TPHA n LCR
-------------------------Coeficientul albuminei

Criteriile de diagnostic al neurosifilisului:

TPHA/MHA-TP i/sau testul FTA-abs pozitive (n LCR)
i
Cantitatea de celule mononucleare sporit (>10/mm3 n LCR)
plus
IgG-index 0,70 i/sau IgM-index 0,10 (n LCR)
sau
testul RMP, VDRL sau RW pozitiv (n LCR)

Criterii adugtoare pentru pacienii HIV-seronegativi suspeci pentru

neurosifilisul simptomatic: TPHA-indexul (dup Luger, vezi mai sus)
>70 i <500 este compatibil cu neurosifilisul; TPHA-indexul (dup
Luger, vezi mai sus) >500 denot neurosifilisul cu certitudine
Alte consideraii:
- Evidenierea n LCR a testului TPHA pozitiv, cantitile crescute de
celule mononucleare i indexul IgG i/sau IgM majorat se prezint
avnd o valoare diagnostic orientativ pentru neurosifilis. Testul
VDRL/RMP/RW pozitiv se consider avnd o semnficaie mai direct
pentru neurosifilis
- Numrul de celule mononucleare n neurosifilis poate fi normal, n
special n neurosifilisul parenchimatos (tabes dorsalis, parez
general)
- Testul VDRL/RMP/RW n LCR poate fi negativ n neurosifilis
- Testul TPHA/MHA-TP/TPPA sau FTA-abs pozitiv n LCR de sine
nsui nu confirm diagnosticul de neurosifilis, dar un test treponemal
negativ n LCR va exclude neurosifilisul
- Pot fi efectuate testele de identificare n LCR a HIV-ARN-ului sau a
antigenului HIV-p24 la indivizii HIV-infectai, care indic HIVinfecia sistemului nervos central
- Criteriile evocate mai sus n-au fost validate la general pentru pacienii
HIV-seropozitivi.
Screening testul (testul de
cardiovascular simptomatic
Radiografia cutiei toracice

triaj)

pentru

excluderea

sifilisului

Investigaie pentru sifilisul ocular

Indicat dac sunt prezente acuze oftalmice
Not: Asistena oftalmologic (lampa cu fant) poate fi util n
diferenierea sifilisului ocular dobndit de cel congenital (cheratita
interstiial) n caz de infecie latent de durat neprecizat.
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC
Generaliti
Nivelul treponemicid de antibiotic trebuie obinut n ser, precum i n
LCR n caz de neurosifilis. Se consider treponemicid nivelul de
penicilin >0,018 mg/l, care e substanial mai mic dect nivelul de
concentraie maximal eficace in vitro, acesta fiind cu mult mai nalt
(0,36 mg/l)
Durata concentraiei treponemicide de antibiotic ar trebui s fie cel puin
de 7-10 zile ca s cuprind un numr de cicluri de diviziune a
treponemelor (30-33 ore) n sifilisul precoce cu un interval
subtreponemicid de nu mai mare dect 24-30 ore. Durat mai lung de
tratament se cere odat cu prelungirea duratei infeciei (mai multe
recidive s-au observat dup cure scurte de tratament n stadiul respectiv),
posibil din cauza vitezei mai mici de diviziune a treponemelor n sifilisul
tardiv. S-a demonstrat c treponemele persist n ciuda tratamentului
aparent reuit. Semnificaia acestei descoperiri nu este pe deplin elucidat
Benzatin benzilpenicilina (benzilpenicilin cu aciune prelungit) n doza
de 2,4 mln uniti asigur penicilinemia treponemicid pe parcurs a 3-4
sptmni (21-23 de zile). Prin tratamentul parenteral zilnic cu procain
penicilin un hotar de siguran se obine administrndu-se cure cu
durata de 10-14 de zile n sifilisul precoce i 10-21 de zile n sifilisul
tardiv. Totui, studiile acumulate de supraveghere riguroas a
manifestrilor clinice nu sunt suficiente pentru a determina doza i durata
optim de tratament cu antibiotice de aciune prelungit, inclusiv i n
cazul penicilinei, care a fost pe larg utilizat
Recomandaiile se bazeaz preponderent pe rezultatele de laborator,
receptivitatea biologic, considerentele practice, opinia experilor,
studiile clinice i experiena clinic acumulat
Penicilino-terapia parenteral comparativ cu administrarea oral n
general este tratamentul de elecie, deoarece tratamentul parenteral ofer
o biodisponibilitate garantat. Totui, o opiune este fenoximetilpenicilina
(fenoxymethylpenicilline) i amoxicilina (amoxicillin) administrat oral n
8

combinaie cu probenecid, rezultnd concentraii treponemicide ale

penicilinei n LCR
Antibioticele non-penicilinice care au fost evaluate sunt tetraciclinele,
inclusiv doxiciclina, fiind cea mai preferabil tetraciclina datorit
penetraiei n LCR, i eritromicina, toate administrate oral. Eritromicina
este mai puin eficace i nu penetreaz bariera hematoencefalic, precum
i cea placentar. Schemele moderne antitreponemale includ azitromicina
oral i intramuscular sau ceftriaxona intravenoas. Ultima are o
penetraie bun n LCR. i totui, mai multe date sunt necesare nainte de
a fi recomandate general fiecare din ele, cu toate acestea ambele sunt de
preferat fa de eritromicin i tetraciclin
Este important rspunsul imun al gazdei, aa nct 60% din pacienii
netratai nu mai dezvolt n continuare complicaii tardive. Implicarea
LCR este frecvent n sifilisul precoce. Cu toate c att benzatin
penicilina, ct i procain penicilina parenteral conform protocoalelor
standard nu ating nivele treponemicide n LCR, prevalena sifilisului
tardiv incluznd i neurosifilisul rmne joas, ceea ce indic eficacitatea
tratamentului i sugereaz rolul esenial al rspunsului imun al gazdei n
sifilisul precoce. Totodat, sunt date despre unele eecuri n tratamentul
standard cu benzatin penicilin parenteral la gravide
Benzatin penicilina (Penidural, Retarpen, Extencilline) este pe larg
utilizat din cauza accesibilitii n ntrebuinare. Folosirea lidocainei ca
parte a solventului reduce durerea la injecie i ar putea mbunti
compliana. Compliana cu injeciile intramusculare zilnice de procain
penicilin a fost recunoscut. Cu toate c ambele peniciline sunt n
aparen eficace n scheme parenterale pentru tratamentul sifilisului
precoce i tardiv, aceste scheme nc nu au fost studiate n mod
comparativ. Nu au fost comparate nici penicilina intravenoas cu procain
penicilina parenteral asociat cu probenecid oral n tratamentul
neurosifilisului. Schema optim de tratament a sifilisului la gravide nu
este nc stabilit. Valoarea exact a rspunsului titrului seric al testelor
cardiolipinice / netreponemice niciodat n-a fost pe deplin elucidat; nu
exist standarde universal acceptate de vindecare sau eec terapeutic sub
aspectul rspunsului serologic. Oriicum, comparativ cu era prepenicilinic, controlul sifilisului este excelent n ultimii 50 de ani.
Complicaiile tardive ale sifilisului i/sau eecurile n tratament sunt
neobinuite, chiar i la pacienii cu HIV-infecie concomitent, fapt ce
indic c schemele de tratament utilizate n prezent sunt cu adevrat
adecvate

 Riscul unui bolnav de sifilis cu HIV-infecie concomitent de a suporta o

evoluie mai agresiv cu neurosifilis (precoce), sifilis ocular, eec n
tratament i recidiv pare s fie puin mai mare. De aici, consecinele: (a)
testul la HIV-anticorpi trebuie propus ntotdeauna pacienilor cu sifilis la
orice etap pn a fi tratai adecvat, deoarece starea de HIV-infecie poate
afecta tactica de diagnostic, supraveghere i mai rar de tratament; (b)
supravegherea minuioas post-tratament a bolnavilor de sifilis cu HIVinfecie concomitent i efectuarea examenului LCR la 2 ani dup
tratamentul sifilisului precoce, precum i la etapa iniial de diagnostic a
unui pacient HIV-infectat cu sifilis latent tardiv sau cu sifilis latent de
durat neprecizat
Federaia Rus a emis recomandaii de tratament care sunt rennoite
regulat, ultimele fiind din 1999 (vezi Anexa). Aceste recomandaii
frecvent difer de cele emise n alte ri europene i n SUA. De aceea,
experiena vast a Federaiei Ruse nu asigur cu rspunsuri alte ri,
existnd diferene n dozajul i durata de administrare a antibioticelor
utilizate de obicei.
Scheme de tratament recomandate n sifilisul precoce (primar, secundar
i latent recent dobndit < 2 ani precedeni)
Opiuni terapeutice de elecie:
Benzatin benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 2 doze
sptmnale a cte 2,4 mln uniti, intramuscular (IM), (cte 1,2 mln
uniti n fiecare fes), fiind efectuate n ziua 1-a i a 8-a. n Ghidul
European tratamentul sifilisului precoce se reduce la o singur doz de
2,4 mln uniti de benzatin penicilina (Penidural ). Folosirea soluiei de
lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare
Procain penicilina 600 000 uniti IM, doz zilnic, pe parcurs a 10-14
zile. Unii medici recomand o doz majorat de procain penicilin (1,2
mln uniti), la sigur pentru pacienii mai obezi (ex.: 80-100 kg)
Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, pe parcurs a 10-14 zile. n
Ghidul European se recomand benzilpenicilina 1 mln uniti, IM,
zilnic, 10-14 zile.
Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral:
Doxiciclina 200 mg zilnic (100 mg de dou ori pe zi sau 200 mg n doz
unic) n decurs de 14 zile
Tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 14 zile
Eritromicina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 14 zile

10

 Alte opiuni: azitromicina 500 mg o dat pe zi timp de 10 zile,

ceftriaxona 250-500 mg IM o dat pe zi timp de 10 zile.
Scheme de tratament recomandate n sifilisul latent tardiv (dobndit 2
ani precedeni sau de durat neprecizat), cardiovascular i sifilisul
gomos
Opiuni terapeutice de elecie:
Benzatin benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 3 doze
sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, (cte 1,2 mln uniti n fiecare
fes), efectuate n zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a. n Ghidul European
Penidural n acelai dozaj. Folosirea soluiei de lidocain ca solvent va
reduce disconfortul produs la injectare
Procain penicilina 600 000 uniti IM, doz zilnic, pe parcurs a 17-21
zile. Unii medici recomand o doz majorat de procain penicilin (1,2
mln uniti), la sigur pentru pacienii mai obezi (ex.: 80-100 kg)
Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, pe parcurs a 21 zile. n
Ghidul European se recomand benzilpenicilina 1 mln uniti, IM,
zilnic, 21 zile.
Alergie la penicilin sau refuzul la tratamentul parenteral:
Doxiciclina 200 mg zilnic (100 mg de dou ori pe zi sau 200 mg n doz
unic) n decurs de 21-28 de zile
Tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 28 de zile
Eritromicina 500 mg de patru ori pe zi n decurs de 28 de zile.
Scheme de tratament recomandate n neurosifilis i sifilisul ocular
Tratamentul de elecie trebuie s reprezinte acele scheme de tratament
care asigur nivele treponemicide a antibioticului n LCR. Opiunile
existente sunt terapia intravenoas (IV), intramuscular (IM) sau oral cu
probenecid. Date comparative cu privire la aceste modaliti lipsesc
Sunt date controversate referitor la eficiena nivelului penicilinic
treponemicid n LCR obinut prin administrarea combinat a procain
penicilinei plus probenecid. Este discutabil afirmaia c nivelul
penicilinei n LCR crete n detrimentul nivelului tisular al sistemului
nervos central (SNC), deoarece att nivelul penicilinei n LCR, ct i n
esutul SNC este, de fapt, mai nalt cu probenecid dect n lipsa acestuia,
totui fiind maximal n LCR. Experiena obinut n Marea Britanie n
tratamentul neurosifilisului prin administrarea combinat a procain
penicilinei plus probenecid pn n prezent a fost pozitiv. Cu toate
acestea disponibilitatea probenecidului rmne o problem
11

 n sifilisul ocular, inclusiv uveita sifilitic de scurt durat, tratamentul

eficace poate fi realizat cu benzatin penicilina parenteral, dar la pacienii
cu atingere ocular grav (sifilisul ocular este frecvent asociat cu
neurosifilisul simptomatic / asimptomatic) sau de lung durat (cu
pronostic de orbire), este de preferat schema de tratament pentru
neurosifilis.
Terapia de elecie:
Benzilpenicilina 12-24 mln uniti, IV, zilnic, a cte 2-4 mln uniti
fiecare 4 ore, timp de 10-21 zile
Benzilpenicilina 0,15 mln uniti/kg/zi, IV, divizat n 6 doze (fiecare 4
ore), timp de 10-14 zile
Procain penicilina 1,2-2,4 mln uniti, IM, zilnic, plus probenecid 500
mg, per os, de 4 ori pe zi, ambele timp de 10-21 zile.
Alergie la penicilin sau refuzul la tratament parenteral:
Doxiciclina 200 mg de 2 ori pe zi timp de 28-30 zile.
Monitorizarea post-terapeutic
Examinarea repetat a LCR va fi efectuat nu mai devreme de 1-2 ani dup
tratamentul neurosifilisului, nu i dac survin perturbri clinice. Dac se va
efectua mai devreme, spre exemplu la a 3-a sau a 6-a lun, modificrile
neimportante ale LCR sau chiar sugestive pentru o agravare, datorit aanumitului rspuns paradoxal, pot determina o confuzie nedorit. n
neurosifilisul meningovascular numrul de celule mononucleare n LCR la
general se normalizeaz mai rapid (n 6-12 luni) dect n neurosifilisul
parenchimatos (n 1-2 ani). Cum a fost menionat mai sus, numrul de celule
mononucleare n LCR i IgM-indexul trebuie s se normalizeze n termenul
de 1-2 ani, n timp ce coeficientul albuminei, IgG-indexul i TPHA-indexul
poate persista patologic deviat, iar testele VDRL sau RW s rmn pozitive
n LCR.
SITUAII SPECIALE
Sarcina
La gravidele cu sifilis precoce netratat n 70-100% cazuri va fi infectat i
ftul, naterea de ft mort survenind n 1/3 din cazuri. Opiunile terapeutice
de elecie n tratamentul sifilisului precoce (dobndit n <2 ani precedeni):
Benzatin penicilina (Retarpen, Extencilline) n 2 doze sptmnale a
cte 2,4 mln uniti IM (n fiecare fes cte 1,2 mln uniti) n zilele a 1-a
i a 8-a. n Ghidul European Penidural n acelai dozaj.

12

 Procain penicilina 600 000 sau 1,2 mln uniti IM zilnic timp de 10-14
zile.
Alergie la penicilin:
Hiposensibilizarea la penicilin, urmat de tratamentul de elecie (cnd
procedura antioc este disponibil n volum deplin)
Opiuni alternative:
- Azitromicina, 500 mg, per os, o dat pe zi timp de 10 zile (raportat n
analiza Cochrane pentru tratamentul infeciei chlamidiene la gravide).
Cu toate acestea publicaii cu privire la inofensivitatea administrrii n
sarcin nu exist
- Ceftriaxona, 250-500 mg, IM, zilnic timp de 10 zile (poate fi
administrat n sarcin). Cu toate c publicaii cu privire la
inofensivitatea administrrii n sarcin nu exist
- Sunt consideraii cu privire la tratamentul repetat a mamelor cu
doxiciclin dup natere.
Profilaxia sifilisului congenital prin monitorizare serologic pe parcursul
sarcinii i tratamentul neo-natal profilactic:
n Republica Moldova sunt recomandate cel puin 3 examinri de
monitorizare serologic n prima jumtate (12-14 sptmni), n a doua
jumtate a perioadei de sarcin (20-24 sptmni), precum i nemijlocit
la natere
n SUA monitorizarea serologic se recomand astfel: (a) controlul iniial
n sarcin; (b) la 28 sptmni de gestaie; (c) la natere, dac exist
riscul nalt pentru sifilisul congenital. n Federaia Rus aceast
monitorizare se recomand la: (a) controlul iniial n sarcin; (b) la 21
sptmni de gestaie; (c) la 36 sptmni de gestaie.
Toi nou-nscuii de la mame sero-pozitive trebuie tratai cu o singur
doz de benzatin penicilin de 50 000 uniti/kg IM, indiferent dac
mama a fost sau nu tratat pe parcursul sarcinii.
Sifilisul congenital
Diagnosticul
Infecia congenital confirmat:
T. pallidum evideniat prin microscopia n cmp ntunecat, microscopia
imuno-fluorescent, PCR sau prepararea specific a mostrelor pentru
examinarea histopatologic, de exemplu, din leziunile cutanate, ombilic,
placent sau material de la autopsie.
Infecia congenital presupus:
Nou-nscut mort cu testul treponemal pozitiv pentru sifilis
13

 Copiii care au testul treponemal pentru sifilis pozitiv n combinaie cu cel

puin unul din criteriile:
- Rinit persistent, condiloame late, osteit, periostit, osteocondrit,
ascit, leziuni cutaneo-mucoase, hepatit, hepatosplenomegalie,
glomerulonefrit, anemie hemolitic
- Devieri radiologice ale oaselor tubulare, sugestive pentru sifilis
congenital
- Test VDRL sau RW pozitiv n LCR
- Majorare de 4 ori i mai mult a titrului testelor TPHA/MHA-TP n
serul copilului fa de cel al mamei (ambele colectate simultan la
natere)
- Majorare de 4 ori i mai mult a titrului testelor cardiolipinice /
netreponemice pe parcursul a 3 luni dup natere
- Teste pozitive 19S-IgM-FTA-abs, EIA-IgM i/sau IgM-imunoblot
pentru T. pallidum n serul copilului
- Mam cu sifilis confirmat pe parcursul sarcinii, dar care n-a fost
tratat adecvat att pn la, ct i n timpul sarcinii.
Copil >12 luni cu testul serologic treponemal pozitiv pentru sifilis.
Sifilis congenital tardiv cu stigmate:
Cheratit interstiial, articulaiile Clutton, incisivii Hutchinson, molari n
form de dud, palatul dur nalt, ragade, surditate, bosse frontale,
protuberana mandibulei, nas n a, ngroarea articulaiei sternoclaviculare, hemoglobinurie paroxismal la frig, manifestri neurologice
sau gomoase
Testele serologice pot fi negative la feii infectai n ultimul trimestru de
sarcin i ar trebui repetate. Cnd mama este tratat pe parcursul
trimestrului trei de sarcin, tratamentul poate fi inadecvat pentru ft i
atunci posibilitatea evoluiei sifilisului congenital se va pstra.
Investigaii
Testul VDRL, TPHA/MHA-TP (cantitativ), IgM antitreponemal (testul
19S-IgM-FTA-abs i/sau IgM-imunoblot ori EIA-IgM) din sngele
ftului, preluat nu din cordonul ombilical, deoarece pot rezulta teste falspozitive i fals-negative
Sngele: hemo-leucograma complet, probele hepatice, electroliii,
albumina, IgG, IgM
LCR: celulele, albumina, IgG, IgM, testul TPHA, testul VDRL, RMP sau
RW
Radiografia oaselor tubulare lungi
Investigaia oftalmologic n caz de indicaii.
14

Opiuni terapeutice
Benzilpenicilina 150 000 uniti/kg, IV zilnic (administrat n 6 doze,
fiecare 4 ore) timp de 10-14 zile
Procain penicilina 50 000 uniti/kg IM zilnic timp de 10-14 zile
Dac LCR este normal: benzatin penicilina 50 000 uniti/kg IM (doz
unic).
Pacienii HIV-infectai
Consideraii generale
Testele serologice pentru sifilis la pacienii cu co-infecie HIV sunt n
general demonstrative pentru stabilirea diagnosticului de sifilis i pentru
evaluarea rspunsului terapeutic
Au fost raportate teste fals-negative i fals-pozitive, precum i apariia
ntrziat a seroreactivitii la aceti bolnavi
La indivizii HIV-infectai cu clinic suspect pentru sifilis i serologie
repetat negativ la sifilis, se recomand s se efectueze alte teste
diagnostice, aparte de cele de triaj preliminar sau screening, de exemplu:
examenul histologic, imuno-fluorescent sau PCR a bioptatului dintr-o
leziune clinic suspect i microscopia direct n cmp ntunecat a
exsudatului din leziuni sifilitice recente pentru depistarea spirochetelor
Pacienii HIV-infectai cu sifilis precoce prezint risc crescut de atingere
neurologic i ocular i o rat mai mare de eec terapeutic cu benzatin
penicilin, manifestnd mai frecvent i recidiva serologic. n acest
context, este important supravegherea atent a acestor bolnavi
Se recomand examinarea LCR:
- Ca component esenial al programului diagnostic la pacienii HIVinfectai cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de durat neprecizat
(vezi mai sus n text)
- Peste 2 ani dup tratamentul sifilisului precoce (pacienilor non-HIV
nu se recomand).
Tratamentul sifilisului la pacienii cu HIV-infecie concomitent
Tratamentul se va indica asemeni celui pentru pacienii neinfectai cu
HIV
Not (1): Supravegherea documentat este esenial (vezi mai sus i la
monitorizare post-terapeutic).
Not (2): n Marea Britanie, unde neurosifilisul este de obicei tratat
ambulator cu procain penicilin IM plus probenecid oral, s-a propus ca
pacienii HIV-infectai cu sifilis s fie tratai conform schemei menionate

15

pentru prevenirea dezvoltrii neurosifilisului. Cu toate acestea, date

convingtoare pentru aceast tactic terapeutic nu exist.
Reaciile la tratament
Pacienii trebuie avertizai despre posibilele reacii la tratament. n sala de
proceduri se vor asigura condiiile necesare resuscitrii.
Reacia Iarisch-Herxheimer
Un puseu acut febril cu cefalee, mialgii, frisoane, care se reduce n 24 ore
Frecvent n sifilisul precoce, dar de obicei lipsit de importan doar
dac nu se produce la etapa neurosifilisului, sifilisului ocular sau n
sarcin, cnd poate cauza distress sindromul ftului i natere prematur
Neobinuit pentru sifilisul tardiv, dar poate fi deosebit de grav, punnd
viaa n pericol, n cazul cnd sunt afectate structurile de importan
vital (de exemplu: vasele coronariene, laringele, sistemul nervos)
Episodul febril poate fi anihilat cu prednisolon, administrarea acestuia
ns fiind neraional pentru ameliorarea inflamaiei locale. Totodat,
acest tratament a fost raportat n cazul deteriorrii clinice severe n
sifilisul precoce cu neurit optic i uveit. Deoarece sub acestea condiii
steroidul este folosit n conduita terapeutic per se, plauzibilitatea
biologic ar sugera c poate fi de folos
Tratamentul sistemic cu un blocator al factorului de necroz tumoral
(TNF) poate fi mult mai eficient dect tratamentul sistemic cu un
corticosteroid
Conduita terapeutic:
- Se recomand regimul de staionar, dac exist afectarea cardiovascular sau neurologic (inclusiv neurita optic)
- Prednisolon 10-20 mg de 3 ori pe zi timp de 3 zile, ncepnd
tratamentul anti-treponemal peste 24 ore dup startul prednisolonului
- Antipiretice.
Reacia la procain (procain-psihoza, procain-mania, sindromul Hoign)
Apare n cazul injeciei intravenoase accidentale de procain penicilin;
poate fi minimizat prin tehnica de aspiraie a injeciei
Caracterizat prin fric de eminena morii, poate cauza halucinaii sau
convulsii imediat dup injecie. Dureaz mai puin de 20 de minute
Conduita terapeutic:
- Excluderea anafilaxiei
- Calmarea verbal, la necesitate imobilizarea
- Diazepam per rectum/IV/IM n caz de convulsii.
ocul anafilactic:
16

 Trebuie asigurate condiiile de resuscitare n caz de oc anafilactic,

penicilina fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale anafilaxiei
Conduita terapeutic:
- Epinefrin (adrenalin) 1:1000 IM 0,5 ml, urmat de:
- Antihistaminice IM/IV, de exemplu: clorfeniramin 10 mg
- Hidrocortizon IM/IV 100 mg.
MANAGEMENTUL PARTENERILOR
Toi pacienii cu sifilis vor fi informai despre necesitatea identificrii
partenerilor si, educaia pentru sntate, profilaxia ITS i anunarea
oricrui tratament n anamnez
Cu toate c diviziunea sifilisului latent n precoce i tardiv este util
pentru tratament i identificarea partenerului, folosirea acestei clasificri
va fi problematic pentru supraveghere, aa nct, conform unui studiu,
un numr substanial de pacieni cu sifilis tardiv (incluznd sifilisul latent
cu durat neconcretizat) considerai ipotetic necontagiosi, s-au dovedit a
fi cazuri de sifilis latent precoce considerate contagioase
Recidiva sifilisului secundar poate survine n decurs de 2 ani de la
infectare, astfel sifilisul se consider a fi contagios pe parcursul a 2 ani de
la contracararea acestei infecii
Identificarea partenerilor necesit eforturi din partea societii pentru a
reduce incidena maladiei, ridicnd responsabilitatea etic pentru
combaterea reelelor cu risc de contaminare. n ciuda programelor de
identificare a partenerilor, rezultatele pot fi insuficiente i sifilisul rmne
o problem de sntate public avnd o morbiditate important
n cazul pacienilor cu sifilis primar, vor fi notificai partenerii sexuali pe
parcursul a ultimelor 3 luni, deoarece perioada de incubaie poate dura
pn la 90 de zile. n cazul pacienilor cu sifilis secundar cu recidive
clinice sau cu sifilis latent precoce, notificarea partenerilor va acoperi
perioada a 2 ani precedeni
Pacienii cu sifilis precoce vor infecta estimativ 46-60% dintre partenerii
si sexuali, inclusiv i partenerele gravide
Trebuie iniiat tratamentul epidemiologic imediat pentru partenerii
sexuali (n special pentru gravide) fr manifestri clinice i serologie
pozitiv, n cazul cnd din momentul contactului au trecut mai puin de 3
luni (Ghidul CDC din SUA; Ghidul Britanic; Ghidul Federaiei Ruse) cu
excepia partenerilor api s se prezinte regulat pentru excluderea
sifilisului prin intermediul examinrilor clinice i serologice:

17

- Benzatin benzilpenicilin, doz unic de 2,4 mln uniti, IM, divizat

a cte 1,2 mln uniti n fiecare fes, sau
- Doxiciclin 200 mg, doz zilnic, n decurs de 14 zile, sau
- Azitromicin 1 g, doz unic
Testele serologice pentru sifilis trebuie efectuate la prima vizit i
repetate la 6 sptmni i 3 luni
Cazurile de sifilis vor fi declarate conform actelor normative n
vigoare ale Ministerului Sntii.
MONITORIZAREA POST-TERAPEUTIC
Controlul post-terapeutic pentru a verifica nsntoirea i a descoperi
reinfectarea sau recidiva se obine prin evaluarea rspunsului clinic i
serologic.
n cazul sifilisului precoce, investigaiile clinice i serologice (testele
cardiolipinice / netreponemice: RMP, VDRL, RPR sau RW) se vor
efectua conform schemei: lunar pe parcursul urmtoarelor 3 luni dup
tratament, apoi la 6 i 12 luni. Examinarea post-terapeutic a pacienilor
HIV-pozitivi tratai pentru sifilis precoce va fi mai frecvent: la 1, 2, 3, 6,
9, 12, 18 i 24 luni; se va finisa cu examinarea LCR:
- Dup un tratament adecvat al sifilisului precoce, titrul testelor
cardiolipinice / netreponemice ar trebui s se micoreze cu 2 trepte de
diluie (de 4 ori) timp de 6 luni (timp de 1 an pentru pacienii HIVinfectai)
- Dac nu se obin rezultatele ateptate, se administreaz tratamentul
adugtor: benzatin penicilin (Retarpen, Extencilline) n 3 doze
sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, n zilele 1, 8 i 15. n cazul
unei eficaciti clinice adecvate este admis decizia unei abineri de la
tratamentul adiional. Dac ns rspunsul clinic a fost inadecvat sau
imposibil de monitorizat, cum ar fi n sifilisul latent, se va decide n
favoarea tratamentului adiional.
n cazul sifilisului tardiv (inclusiv cel latent) rspunsul serologic al
testelor cardiolipinice / netreponemice este frecvent absent. La pacienii
cu sifilis latent tardiv imunocompeteni (non-HIV infectai) cu testele
cardiolipinice / netreponemice reactive, care rmn stabile n cel mai mic
titru, monitorizarea ulterioar a tratamentului nu este n general indicat
Recidiva clinic precoce are tendina de apariie la nivelul oral i anal
O majorare cu mai mult de 2 trepte de diluie (de 4 ori) a unui test
cardiolipinic / netreponemic sugereaz reinfecia sau reactivarea

18

 Examinarea post-terapeutic a LCR trebuie efectuat peste 1-2 ani dup

tratamentul neurosifilisului
Testele treponemale specifice pot rmnea pozitive pentru toat viaa
chiar i dup tratamentul adecvat; documentaia corespunztoare trebuie
ntocmit pentru a preveni tratamentul inutil
Reinfecia sau recidiva vor fi tratate repetat, preferabil n condiii de
supervizare (staionar) pentru asigurarea complianei terapeutice, iar
partenerii sexuali vor fi remonitorizai.

19