Diagnosis dan Penatalaksanaan

Artritis Reumatoid

Artritis Reumatoid

Penyakit otoimun
Kronik ,inflamasi bersifat sistemik
Epidemiologi 1% di seluruh dunia Caucasians
Mengenai umur 40-60 tahun
Wanita 2-3X > Pria

Sinovium Normal
Synovial lining

Loosely organized
1-3 cell layers
Type A = M
Type B = fibroblast

Subsynovium
Few cells
Scattered vessels,
nerves, lymphatics

Patogenesis
Pannus
Invasive synovium
Erodes cartilage and
bone

Sinovium Artritis Reumatoid

Synovial lining
Hyperplasia
10 cell layers thick

Subsynovial

T cells: CD4>CD8
Dendritic cells
M
B cells/Plasma cells
RF

Vast blood supply

Mediator Inflamasi
Sitokin-sitokin:
Diaktifkan oleh makrofag dan fibroblas
IL-1, TNF-, IL-6

Th-1 cell-driven disease

TNF-, IL-2, IFN, IL-12

Merekut dan aktifkan sel inflamasi

Angiogenesis
Ekpresi molekul adesi

Mediator Inflamasi
Kemokin-kemokin
Protein sel permukaan
Molekul adhesi, permukaan membran yang berikatan TNF,
RANKL
Molekul Costimulator
CD80 or CD86 on APC bind CD28 T cell
CTLA-4 on T cell also binds CD80/86 inhibits costim.

Enzim-enzim
Matrix metalloproteinases (MMPs)

Faktor trankripsi
NF-B, AP-1

Imun komplek/komplemen

The molecular pathogenesis of RA

is complex
IL-4
IL-6
IL-10

RF, anti-CCP antibodies

B cell

T cell

IL-6, TNF-a,
IFN-g, lymphotoxin

Plasma
cell

APC
TNF-a
IL-2
IFN-g
IL-17
RANKL

Osteoclast

MF

Immune complexes
Complement fixation
Attract inflammatory
cell infiltrates

TNF-a, IL-1, IL-6

metalloproteinases

Synoviocytes
Chondrocytes

Pannus

Articular cartilage

Production of metalloproteinases and other effector molecules

Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Tsokos. N Engl J Med 2004;350:25462548
McInnes et al. Nature Medicine 1997;3:189195
Choy & Panayi. N Engl J Med 2001;344:907916

Gejala Klinis Artritis Reumatoid

Gejala sistemik:
Rasa lelah
nyeri muskuloskeletal difus

Artikuler
Poliartritis, sendi perifer (tangan / kaki)
Sinovitis

Tuesday, December 23,

2014

Manifestasi klinik AR
Kronik progresif:cirikhas sinovitis dan kerusakan sendi
dan deformitas pada AR yang berat bila terlambat
terapi
Recent Onset RA

Feldmann M, Brennan FM & Maini RN. Cell. 1996.

Moderately Advanced
RA*

Severely Advanced RA

Distribusi sendi yang

terlibat pada AR

Kekerapan Keterlibatan Sendi pada Artritis

Reumatoid

Temporomandibular
Servikal
Kriko-aritenoid
Akromioklavikular
Bahu
Sternoklavikular
Siku
Panggul
Pergelangan tangan
MCP, PIP
Lutut
Subtalar,
MTP

Tuesday, December 23,

2014

30 %
40%
10%
50%
60%
30%
50%
50%
80%
90%
80%
80%
90%

Established RA - Cervical
Atlantoaxial Instability

13

Established RA Extra Articular-Ocular

Scleromalacia perforans

Episcleritis-Scleritis

14

Rheumatoid arthritis
Disease evolution

Inflammation
DISEASE ACTIVITY

Reversible

Bone destruction

Cartilage damage

Disability
Joint destruction
DAMAGE

Irreversible
Smolen J & Aletaha D; Ann Rheum Dis 2004; 63; 221-225
Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2784-92

15

Manifestasi Ekstra Artikuler

Non-organ spesifik
Penurunan berat badan, malaise, demam, limfadenopati,
nodul reumatoid, sindroma Felty, amiloidosis, sindroma
sicca.
Organ spesifik

vaskulitis
Jantung

Paru

Ginjal

Neurologi

Tuesday, December 23,

2014

: perikarditis,miokarditis, endokarditis,
penyakit katub jantung
: pleuritis, efusi pleura, fibrosis interstisial,
bronkhilolitis
: amiloidosis, renal tubular acidosis, nefritis
interstisialis akibat obat.
: neuropati kompresif, neuropati perifer,
mielopati servikal

Perjalanan Penyakit
Progresif
Monosiklik
Polisiklik

(10%)
(20%)
(70%)

Disabilitas (50%) setelah 10 tahun dari onset

Harapan hidup menurun antara 5-7 tahun

Tuesday, December 23,

2014

Kriteria Diagnostik Artritis Reumatoid

Kriteria ARA
Kriteria ARA 1958
AR Klasik
AR definit
AR probable
AR possible
ARA: American Rheumatism Association

Keberatan:

Kesalahan diagnosis
Tidak ada perbedaan terapi antara
AR klasik dan definit

Kriteria Diagnostik Artritis Reumatoid

Kriteria 1987

Kaku pagi hari

Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih
Artritis pada persendian tangan
Artritis yang simetris
Nodul reumatoid
Faktor reumatoid serum
Perubahan gambaran radiologik

Differential Diagnosis-Established RA

Arthritis caused by viral infection

Polymyalgia rheumatica
Palindromic rheumatism
Systemic lupus erythematosus

20

Clinical features of Early RA

History of arthritis between 6-12 weeks may be sufficient

Oligo-Poly arthritis (specially small joints involvement )
Swelling
Joint compression test / tender joint ( Pain ) for small joints ?
Morning stiffness more than 30 minutes
Extra- articular involvement may be subtle
Type of pain : Poly arthritis of the small joints of the hands, but mono
arthritis involvement can occur initially
Ability to recognize the manifestations of synovial proliferation or arthritis :
in early RA the hand (swelling of the PIPs or MCPs joints: Sausage digit )

DD with Spondiloarthritis (reactive arthritis ankylosing spondylitis )

Gouty arthritis
Osteoarthritis

A.Joint involvement

Score

1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (with or without involvement of large joints)

4-10 small joint (with or without involvement of large joints)

>10 joints (at least 1 small joint)

B.Serology (at least 1 test result is needed for classification)

Negative RF and negative ACPA

Low positive RF or low positive ACPA

High positive RF or high positive ACPA

C.Acute Phase Reactants (at least 1 test result is needed for classification)

Normal CRP and normal ESR

Abnormal CRP or abnormal ESR

D.Duration of symptoms

< 6 weeks

6 weeks

cut point RA >6

Aletaha et al. Arthritis & Rheumatism.2010;62:2569-81

Diagnosis Banding
Artritis infeksi (virus , bakteri)
Spondiloartropati yang berkaitan dengan HLA B27
(psoriatik, reaktif, ankilosing spondilitis)
Artropati kristal
Osteoartritis
Polimialgia reumatika
Sindroma fibromialgia

Prognosis

Usia lanjut
wanita
Banyak sendi yang terkena
poliartritis yang tidak terkendali
Kerusakan struktural
Disabilitas fungsional
Terdapatnya gejala ekstra artikuler
Masalah psikososial
Titer faktor reumatoid yang tinggi
Positif HLA-DR4, homozigot

Tuesday, December 23,

2014

Pharmacological Therapies
Symptomatic treatments1
Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS)
Corticosteroids
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDS)1,2
Methotrexate
Hydroxychloroquine
Sulfasalazine
Leflunomide
Tumor necrosis factor (TNF-) inhibitors
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
B Cell Depletion Therapy
-Rituximab
Il-1 Inhibitors (Il-1 cytokine receptor decoy) Anakinra
anti IL-6 (Tocilizumab )
Abatacept (CTLA4-Ig )
1. Rindfleisch JA & Muller D. Am Fam Physician. 2005.
2. Kukar M, Petryna O & Efthimuou P. Biologics: Targets and Therapy. 2009.

Pengobatan Artritis Reumatoid

Pengobatan agresif AR pada tahap dini

DMARDs
Mula kerja DMARDs lambat ( 4 minggu - 3
bulan).
Mekanisme kerja beragam.
Insidens toksisitas mungkin serupa dengan
OAINS.
Biasanya setelah 3 - 4 tahun pemakaian obat
tertentu akan timbul efek samping / efektifitas
berkurang.
Pada umumnya digunakan kombinasi.

Mekanisme kerja
Gold
Target

Efek

Imunoglobulin

Kadar Ig, RF dan IC menurun

Limfosit

Menghambat proliferasi limfosit

Monosit

Mempengaruhi produksi sitokin IL-1,

kemotaksis, fagositosis, proliferasi limfosit

Sel sinovium

Penghambatan sintesis kolagen

PMN

Mempengaruhi agregasi, fagositosis

Transkripsi gen

Regulasi ekspresi gen dan sintesis protein

Mekanisme kerja
d-Penicillamine
Mekanisme kerja pasti belum diketahui
Modulator sistim imun melalui reaksi pertukaran gugus

sulfidril pada berbagai sel.

Efek pada beberapa sel seperti limfosit T, NK cell dan
monosit melalui oksidasi atau reduksi reseptor permukaan
sel terhadap gugus sulfidril.

Mekanisme kerja
Antimalaria
Menghambat kemampuan makrofag untuk
mempresentasikan antigen ke sel T.
Menghambat pelepasan interleukin dari
monosit / makrofag.
Glikosilasi protein, digesti membran lipid,
turnover reseptor permukaan sel, akibat
alkalinisai lisosom yang mempengaruhi
pelepasan protease atau fungsinya.

Mekanisme kerja
Sulfasalazine
Mekanisme pasti belum diketahui
Mekanisme kerja potensial adalah melalui

penghambatan sintesis leukotrien B4 pada PMN

dan Thromboxane A2 pada trombosit.
Pengurangan jumlah limfosit yang teraktifasi
dalam sirkulasi setelah 12 minggu pengobatan.

Mekanisme kerja
Azathioprine
Mekanisme kerja pasti belum jelas (efek
sitotoksik dan imunosupresan)
Mengurangi jumlah limfosit B dan T (terutama
sel T supresor atau CD8) yang beredar dalam

sirkulasi, sintesis IgM dan IgG serta sekresi

interleukin terutama IL-2

Mekanisme kerja
Cyclosporin-A
Menghambat transkripsi DNA

Menghambat interaksi sel T terhadap

makrofag yang secara normal akan
menyebabkan terjadinya produksi IL-2

Mekanisme kerja
Cyclosporin-A
Menghambat limfosit T (yang memiliki
kemampuan memproduksi IL2) untuk
memproduksi reseptor IL-1
Menekan sintesis dan pelepasan IL-2 oleh
sel T-helper dan membuat sel T tidak
responsif terhadap IL-2

Mekanisme kerja
Methotrexate
Menekan produksi IL-1 dan IL-2

Menghambat dihydrofolate reductase (DHFR),

enzim lain pada jalur asam folat.
Menekan produksi IgM RF

menekan kemotaksis PMN

DMARDs
Efek samping dan pemantauan
Antimalaria
Gangguan penglihatan, retinopati, rash
Funduskopi / lapang pandang berkala (4-6 bulan)
Sulphasalazine
Gangguan fungsi hati, nausea, sempoyongan, rash, perubahan
warna urin/keringat
Darah tepi dan fungsi hati setiap 2 minggu selama 3 bulan,
selanjutnya tiap 3 bulan

DMARDs
Efek samping dan pemantauan
D-penicillamine
Rash, proteinuria, trombositopenia, gangguan pengecapan
Darah tepi, urin rutin tiap 2 minggu - 1 bulan
Methotrexate
Fibrosis hati, nausea, sitopenia, pneumonitis
Darah tepi, fungsi hati tiap 2 minggu, selanjutnya 1-3 bulan, biopsi
hati pada pasien dengan risiko tinggi

DMARDs
Efek samping dan pemantauan
Azathioprine
Onkogenik, sitopenia
Darah tepi tiap 1-2 minggu, selanjutnya setiap 3 bulan
Cyclosporin
Gangguan fungsi ginjal, hipertensi
Darah tepi, kreatinin darah, tekanan darah tiap minggu selanjutnya
setiap 2 - 4 minggu pada dosis pemeliharaan

DMARDs
Efek samping dan pemantauan
Gold
Dermatitis, ulkus mulut, proteinuria, GN membranosa,
sindroma nefrotik, trombositopenia, anemia aplastik,
pneumonitis hipersensitifitas, kolestasis, enterocolitis,
neuropati.
IM: darah tepi, urin rutin pra dan pasca injeksi
PO:darah tepi, urin rutin setiap 2 - 4 minggu

Terima Kasih