INFECTII CUTANATE, TESUTURI MOI

SINDROMUL SOCULUI TOXIC STREPTOCOCIC / STAFILOCOCIC

EPIDERMOLIZA STAFILOCOCICA

Manifestarea comuna - la nivel cutanat

Alte manifestari posibile tesuturi moi, organe
Etiologia frecventa:
- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus aureus
Alte etiologii: stafilococi, anaerobi, bacili Gram-negativ

 Coci Gram-pozitiv
Ubicvitari
Aerobi / facultativ anaerobi
Majoritatea izolati din flora normala

STREPTOCOCCUS spp.

BACTERIUM

Skin

Conjunctiva

Nose Pharynx

Mouth

Lower
Intestine

Anterior
urethra

Vagina

Staph. epidermidis

++
+

+
+/-

++
+

++
+
+
++
+/-

++
+
++
++
+

+
++
+/-

++
+/+

++
+
+

++

+/-

+
++

+
+
+
+

Staph. aureus*
Strept. mitis
Strept. viridans
Enterococcus
faecalis*

+/-

Strept.
pneumoniae*

Strept. pyogenes*
Neisseria sp.

+/-

+/+

Veillonellae sp.
Enterobacteriaceae

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/++

+/+

Kenneth Todar; Univ.Wisconsin-Madison Dep.Bacter.2006

INFECTII STREPTOCOCICE

CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR:
1. FILOGENETICA (rARN)
- Grup piogen
S.pyogenes
S.agalactiae
- Grup anginosus
S.anginosus
S.intermedius
S.constelatus
- Grup mitis
S.pneumoniae
S.motos
S.oralis
S.sanguis
- Grup salivarius
S.salivarius
- Grup mutans
S.mutans
- Grup bovis
S.bovis
S.equinus

2. HEMOLIZA
- -hemoliza hemoliza completa
(gr.piogen)
- -hemoliza hemoliza incompleta
(S.pneumoniae
streptocoic orali)
- -hemoliza nu produc hemoliza

3. CLASIFICARE LANCEFIELD
polizaharid C Ag de grup
Clasificare A U

CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR
SPECIE

GRUP
HEMOLIZA
LANCEFIELD

CARACTERISTICI
CLINICE

S.pyogenes

beta

Inf.piogene,
sechele nonsupurative

S.agalactiae

beta, gama

Inf.piogene,
sepsis neonatal

S.dysgalactiae

C, G

beta

Celulite, rar
angine

S.pneumoniae

neclasificabil

alfa

Inf.respiratorii,
meningite

S.bovis
(gallolyticus)

alfa, gama

EI, patologie
colonica

S.anginosus

A, C, F, G

alfa, beta,gama EI

S.salivarius,
S.mutans,
S.mitis

NU

alfa, gama

Strept.orali, placa
dentara, EI

STREPTOCOCCUS PYOGENES FACTORI DE PATOGENITATE

Proteina M

rol antifagocitar imunitate anti-bacteriana

- 120 de serotipuri Ac specifici

Proteina F

aderare legare de fibronectina

Proteina M-like

rol antifagocitar, aderare legare de

fibronectina

Acid lipoteicoic

aderare

Capsula

rol antifagocitar, atasare de endoteliu,

mascarea Ag

C5-peptidaza

inactiveaza cascada complementului

Toxine:
Eritrotoxine
A, B, C,
(pirogene)

Super Ag. activare brutala CD, LT Ac.specifici

toxine eritrogene (strept. lizogenizat): A, B, C
rash, soc toxic, miocardita, nefrita

Toxine citotoxice Streptolizine S; O Ac anti-SLO (ASLO)

Enzime

Hialuronidaza, streptokinaza, streptodornaza

invazivitate

Ce stiam:
sechele postinfectioase non-supurative.

proteina M, peptidoglicanul,

carbohidratul C, capsula

contin epitopi care mimeaza structuri ale:

- tes.conjunctiv

- tes.muscular
- cordului

Patogen induce eliberarea heat shock proteins cel.endot/musculare

sintetizeaza omologi ai heat shock proteins
reactie imunopatologica incrucisata
Cel.prezentatoare de Ag. (APC) activate de pHSP recunosc hHSP ca si
non-self - activarea RI leziuni vasculare endoteliale
Infections, immunity and atherosclerosis: Pathogenic mechanisms and unsolved questions
International Journal of Cardiology 2012

Nat Rev Cardiol. 2013 Mar;10(3):171-7.

Reumatism (similar cu Sdr.Goodpasture, Sdr. Alport):

Proteina M + regiunea CB3 colagen tip IV

Ac anti-colagen
Raspuns inflamator + degradare colagen
NU este o reactie incrucisata cu proteina M

STREPTOCOCCUS PYOGENES
cel mai frecvent patogen in:
- angine,
- impetigo,
- scarlatina,
- erizipel,
- fasceita necrotizanta,
- TSS
cauzator de variate sindroame postinfectioase
10-15% - portaj (iarna-primavara) scolari
coc Gram-pozitiv (non-motil, nesporulat),
perechi, lanturi,
pe medii imbogatite cu sange beta-hemoliza
str.grup A

S: Pen.G, V, amoxicilina, clindamicina,

macrolide, cef.I-IV

SCARLATINA
ETIOLOGIE: S.pyogenes lizogenizat
este prezenta una din toxinele eritrogene: A / B / C
EPIEDMIOLOGIE:
- raspandire pe tot globul
- sursa omul bolnav (angina, scarlatiana), purtator sanatos
receptivitatea absenta Ac specifici anti-eritrotoxina
imunitate specifica antitoxica reimbolnaviri rare (1-3)
imunitate antibacteriana fata de serotip infectii faringiene, ORL,
cutanate cu alt serotip
poarta de intrare - faringiana
- extrafaringiana: plaga traumatica, chirurgicala
- frecventa: varsta 5-15 ani; colectivitati
- transmitere aerogena sau prin obiecte contaminate cu saliva

PATOGENIE:
- multiplicare la nivelul portii de intrare
- leziune septica, piogena, la nivelul portii de intrare
- +/- adenomegalie/adenita loco-regionala

- Eritrotoxina circulanta sindrom toxic

manifestari sistemice:
- febra,
- cefalee,
- varsaturi, diaree,
- nefrita
- exantem eruptie cutanata + descuamare
- enantem ciclul lingual
- Alte toxine sindrom toxic
- Sindrom septic invazivitatea streptococului loco-regional
sau metastaze septice la distanta

TABLOU CLINIC:
Incubatie 3 6 zile (1 10 zile)

Debut brusc cu manifestari oro-faringiene

- febra, odinofagie, disfagie
- cefalee,
- varsaturi + dureri abdominale +/- diaree

- angina eritematoasa / pultacee

- adenomegalie submandibulara
Perioada de invazie pre-eruptiva 24-48 h
- angina eritematoasa, pultacee
- angina Henoch ulcero-necrotica
- limba saburala (de portelan)

Perioada eruptiva
- ciclul lingual - limba descuamata, rosie zmeurie lacuita
(4 zile)
- obligator in scarlatina
- exantem - eruptie micro-papuloasa eritematoasa, rugoasa
- digitopresiune dispare;

- topografie: gat, trunchi, membre (NU fata)

- linii hemoragice (semn Pastia-Grozovici)
- facies palmuit masca Filatov
Perioada de descuamare (ziua 7)
- lambouri (maini)
- furfuracee (trunchi)

FORME CLINICE:
Dupa gravitatea bolii:
1.

forme medii (obisnuita) descrisa anterior

2.

forme benigne (ciclul lingual obligator)

3.

scarlatina cu enantem si fara exantem (sine exanthemate)

scarlatina frusta, mitigata exantem discret

forme grave

forma toxica eruptie intensa hemoragica, cianotica

+/- TSS streptococic

forma septica angina ulcero-necrotica + metastaze septice

forma toxico-septica

Dupa poarta de intrare:

1.

Scarlatina cu poarta de intrare oro-faringiana

2.

Scarlatina extrafaringiana (plaga chirurgicala, traumatica)

EX. PARACLINICE:

- SF + cultura inaintea tratamentului AB S.pyogenes

- reactanti de faza acuta: VSH , CRP , fibrinogen
- leucocitoza + neutrofilie +/- Eo
- ASLO dupa 14 zile
- in functie de gravitate disfunctii de organ
ALAT, BT, uree, creatinina, sumar urina
- EKG, Eco-cord, eco-renal . (mai importante in convalescenta)
DIAGNOSTIC:
- epidemiologic (link-ul epidemiologic)
- clinic - exantem scarlatiniform + cilcul lingual !!

- bacteriologic exudat faringian S.pyogenes

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
boli virale cu exantem
mononucleoza infectioasa, rubeola,

parvovirus B19, Coxackie, adenovirus

eruptii alergice
boala serului
boala Kawasaki

COMPLICATII:
1. TOXICE
- miocardita, nefrita, hepatita
2. SEPTICE
- flegmon periamigdalian, otite, sinuzite,
- pneumonie, pleurezie
- mediastinite, meningite, abces cerebral, endocardite
3. IMUNOPATOLOGICE (post-streptococice)
- RAA, cardita, glomerulonefrita,
- purpura trombocitara
- eritem nodos
- eritem polimorf,

TRATAMENT:
- Internare (boli transmisibile - grup A)
- tratament antibiotic (etiologic) curativ:
- penicilina G i.v. 4 6 mil.UI/zi - 7 zile
- eritromicina / claritromicina (alergie la peniciline) 10 zile
- cefazolin
- clindamicina
- tratament antiinflamator ibuprofen, paracetamol

- cortizonic doar in formele toxice

- sustinere volemica in formele toxice cu hTA; silimarin (hepatita)
- Controlul clinic, SF, tratamentul contactilor (daca au angina, SF+, exantem)
- Profilaxia complicatiilor post-streptococice
- Moldamin - adult - 1.600.000 UI.la 7-10 zile, 1 luna
- Moldamin copil (>25-27KG) 600.000 UI UI.la 7-10 zile, 1 luna
- control clinic saptamanal 1 luna
- urmarire SF, ASLO, urina, reactanti de faza acuta, EKG

ERIZIPEL
- infectie superficiala a pielii - dermo-epidermita
+ afectare limfatica superficiala
ETIOLOGIE:
- Streptococ beta-hemolitic gr.A (S.pyogenes)
- alti streptococi (gr.B, C, D, G)
- foarte rar Stafilococcus aureus

POARTA DE INTRARE solutie de continuitate cutanata

- leziuni traumatice
- ulcer cutanat (varicos, neuropatia diabetica)

- eczema
- psoriazis
- infectii cutanate micotice
- plaga chirurgicala, ombilicala
SURSA DE INFECTIE
- exogena (bolnavi, purtatori, obiecte contaminate)
- endogena (portaj streptococ faringe, nazal)

FACTORI DE RISC:
- varsta (adult, copii varstnici)
- diabet, neuropatia diabetica
- insuf.circulatorie venoasa
- elefantiaza
- evidare ganglionara (mastectomie)
- parapareza + tulb.circulatorii periferice
- sindrom nefrotic
- erizipel in antecedente erizipel recurent (20%)
PATOGENIE
- 20% - izolare S.pyogenes, gr.C, G din SF
- 5% bacteriemii
- poarta de intrare multiplicare in derm
reactie inflamatorie extinsa
+/- clivaj str.superior
invazie vase limfatice/ggl (limfangita + adenita)
- R.inflamatorie: toxine, sensibilizare la Ag bacteriene

TABLOU CLINIC:
Incubatie 1- 3 zile
Debut brusc
- febra, frison, mialgii, durere locala

Faza de stare:
- placard eritematos elevat
- semne celsiene
- bine delimitat + burelet
- edem tes.subcutanat
pielea neteda, stralucitoare,
coaja de portocala, +/-bule
- evolutie centrifuga
- placard rosu-violaceu (stafilococ, insuf.vv.)
- limfangita, adenita
- poarta de intrare +/- leziune piogena

PARACLINIC

- nu se izoleaza bacteria din placard

- ex.microbiologic:
poarta de intrare, SF
hemocultura- 5%
- leucocitoza, PMN , CRP , VSH , fibrinogen
- ex.urina - albuminurie

FORME CLINICE:
Erizipel al fetei 5-20%, aspect de fluture
Erizipel al membrelor 70%, cel mai frecvent
Erizipel periombilical
Erizipel serpiginos, eratic, bulos
Erizipel recidivant 15-20% limfedem cr.
DIAGNOSTIC:
- clinic
+ epidemiologic
+ paraclinic

EVOLUTIE:
- tratat evolueaza 8-12 zile

- netratat se propaga, se bilateralizeaza,

COMPLICATII:
- abcese, flegmoane
- necroza
- celulite, fasceite (examinare US, CT, RMN)
- septicemie (osteo-artic., SNC)

- glomerulonefrite (serotipuri nefritogene)

- elefantiaza (erizipel recidivant)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- celulite, flegmon, abces
- fasceita necrotica
- eczema, reactii alergice
- erizipeloid (Rosenbach)
- flebite
- LES, herpes-zoster

TRATAMENT:
- penicilina G (4-6 mil.UI/zi) 7-10 zile
- penicilina G + oxacilina (asociere pt.stafilococ)

- cefalosporine gen.I cefazolin (4-6g/zi)

- clindamicina 3x600mg/zi - monoterapie - alergie Pen.;
sau + Pen.G (fenomen Eagle; pt.stafilococ)
- moldamin 3 luni (erizipel recidivant)

- antiinflamator; simptomatic antialgic

- chirurgical pt.complicatii

- tratamentul portii de intrare

CELULITA
- inflamatie acuta a tegumentului + tesutului subcutanat
Etiologie (corelata cu statusul imun si factorii de risc):
- S.pyogenes, streptococi gr.B, C, G
- S.aureus (MSSA, MRSA)
- BGN
Poarta de intrare (factori de risc):
- plaga chirurgicala
- plagi traumatice
- arsuri
- ulcere, decubite
- afectiuni dermatologice (fungice, alergice etc)
- vezicule variceloase suprainfectate
Patogeneza: vezi erizipel + factori invazivitate + titru bacterian
+ imunosupresie

Tablou clinic:
- febra, frison solemn
- durere locala
- eritem difuz, edem local important
+/- bule, flictene, petesii,

- hemoragii cutanate
- limfangita, adenita
- bacteriemie + metastaze septice
- sepsis sever (citokine):

hTA, Fr, FC, obnubilare CID, disfunctie hepatica, renala ..

Complicatii:
- tromboflebita septica
- fasceita necrotizanta, miozita
- septicemie: artrita septica, osteomielita
- endocardita
- celulite recurente (evidare ganglionara)

- sepsis sever, soc septic

Ex.laborator:

- leucocitoza, neutrofilie

- VSH, CRP, fibrinogen, PCT

- +/- ALAT, bilirubina, uree/creatinina
- CID: Tr, fibrinogen; TQ, TP; prezenta D-Dimeri
- ex.microbiologic: poarta intrare, metastaze septice,
+/- hemoculturi pozitive

TRATAMENT:
AB + AINS + antialgic
+/- chirurgical (complicatii abces, necroza, fasceita)
AB dupa factorii de risc
infectie comunitara, asociata ingrijirilor medicale (nozocomiala)
- Penicilina G 6-10 mil.UI/zi
+/- clindamicina (efect Eagle) sau gentamicina
- Cefazolin 4-6g/zi
+/- clindamicina sau gentamicina
- Linezolid sau Vancomicina (alergici la Pen.G; MRSA)
+/- clindamicina sau gentamicina
- Piperacilina-tazobactam
+/- clindamicina sau gentamicina
(la diabetici etiologie polimicrobiana)

FASCEITA NECROTIZANTA tip II gangrena streptococica

Infectie grava, fulminanta fascia, compartiment muscular
ETIOLOGIE: obligator S.pyogenes +/- stafilococi, BGN, anaerobi,
solutie de continuitate (traumatica, chirurgicala)
factori de risc: imunosupresie, diabet, arteriopatie
factori de virulenta (invazivitate, toxigeneza)
CLINIC: manifestari sistemice si locale
durere, febra, frison

edem + eritem teg. + zone purpurice, violacee, necroza

+ vezicule + bule hemoragice
+ necroze extinse (fascie, muschi)
crepitatii
hipo/anestezie
frecvent bacteriemie
afectare multiorganica (obnubilare, ALAT+BT, IRA, ARDS)
CID
frecvent TSS streptococic

DIAGNOSTIC:
Clinic, imagistic (ecografie parti moi, CT, RMN)
dg.bacteriologic: local (aspirat), hemoculturi !!!
L, PMN, VSH, CRP, PCT, ALAT, creatinina ..

TRATAMENT: mortalitate 50-70%

chirurgical (NU raspunde doar la AB) + IV-IG + AB
1. Penicilina G 20mil.UI/zi
+ clindamicina 3x900mg/zi + FQ
2. vancomicina/linezolid + clindamicina

3. piperacilina-tazobactam
+ clindamicina + FQ
4. ampicilina-sulb. + clindamicina + FQ
5. carbapenem (imipenem, meropenem) + FQ

SINDROMUL SOCULUI TOXIC STREPTOCOCIC

ETIOLOGIE: S.pyogenes, rar grup B, C, G (super Ag)
CLINIC:
Exantem macular+ descuamare + soc + afectare pluriorganica
PATOGENEZA: porta de intrare colonizare, multiplicare
toxine super Ag activare RI + TNFa, IL-1, IL-6
disfunctie organica
(cardiovasc.-soc, resp., hep., renala, SNC)

DIAGNOSTIC TSS streptococic (criterii)

Certitudine = streptococ izolat din situs steril
+ hipotensiune, soc
SAU
+ afectare > 2 organe/sisteme
- IRA (Cr > 2x valoare N)
- hepatic ALAT, bilirubina (> 2x val.N)
- exantem generalizat + descuamare
- CID, trombocitopenie
- fasceita necrotizanta, celulita
Proabil = streptococ izolat din faringe, alt situs nesteril
+ conditiile de mai sus

TRATAMENT:
1. penicilina G + clindamicina
2. vancomicina + clindamicina
+ tratamentul socului
+ trat.chirurgical (fasceita, abces)

TSS-stafilococic
Poarta de intrare cutanata, mucoasa
Patogeneza:
Colonizare cu MSSA sau MRSA (vezi factori de risc)
+
Toxine TSST-1, enterotoxine (SEB, SEC)

= superantigene RI brutal, necontrolat

4 criterii de diagnostic TSS-stafilococic:

1. Febra:

T > 38.9oC.
2. Hipo-TA:
TAs < 90 adult
sau < 5th percentile copil< 16 ani
3. Exantem:
eritem difuz macular (similar cu eritemul solar)
+ descuamare palme/plante la 1-2 sapt. de la debut

4. Afectare multisistemica ( 3 din urmatoarele):

GI: varsaturi, diaree
Hepatic: AST sau ALT > 2xN
Musculoscheletal: CPK > 2xN sau mialgii severe
Renal: BUN/creatinine > 2xN sau piurie sterila
Mucoase: hipermie (vaginal, oral, conjunctival)
Hematologic: Trombocite < 100 000/mm3
CNS: alterarea statusului mental fara semne de focar

Tratament TSS-stafilococic:

AB
MSSA clindamicina 3x900mg/zi + oxacilina 4x3g/zi
MRSA clindamicina + vancomicina 2x1g/zi

Imunglobulina i.v. 2g/kg/zi +/- repetare la 2 zile

Tratament suportiv

EPIDERMOLIZA STAFILOCOCICA
(STAPHYLOCOCCAL SCALED SKIN SYNDROME; SSSS; LYLE)
Eritem cutanat bulos + descuamare
Exotoxine stafilococice A sau B cu rol epidermolitic

Frecvent copii <5 ani nou-nascut

Clearance-toxina renal
Infectie stafilococica localizata
+
febra
eruptie buloasa + detasarea rapida a epidermului
frecvent periorificial, extindere rapida
NU mucoasele (dg.dif. TSS, necro-epidermoliza toxica)

TRATAMENT
- vindecare 10 zile
- oxacilina +/- topic local (mupirocin, ac.fusidic)
- trat. suportiv
- paracetamol
- reechilibrare hidrica, electrolitica
- igiena tegumentara
- protejarea leziunilor de suprainfectie