Moartea fetal in utero

1.Definiii. Moartea fetal intrauterin se refer la produsul de concepie fr semne de via in utero i
se poate produce oricnd n sarcin, sau n travaliu.
Terminologie. In literatura medical din Romnia s-au folosit de a lungul timpului mai muli termeni pe
aceast tem..
Ou mort- oprirea n evoluie a produsului de concepie naintea definitivrii embriogenezei, la 12
sptamni, cu zile pn la sptmni pn la expulzia prin avort- ou mort reinut (missed abortion).
Ft mort in utero : de la 12 sptamni, precoce de la 12 sptamni i 1 zi la 18 sptamni, intermediar de
la 18 sptamni i 1 zi la 24 sptamni, tardiv de la 24 sptamni i 1 zi pn la termen, subclasificat n
deces antepartum i deces intrapartum.
2. Prevalen. Se descrie o rat de 3,9 decese fetale in utero la 1000 nateri, cu limite de la 3,1 la 5,2
(CEMACH UK, 2007) (1)
3. Etiologie. In aproape jumtate din cazuri nu se gsete o cauz specific, iar cnd din teste efectuate
unele sunt anrmale nu exist sigurana c s-a descoperit cauza (RCOG, 2010) (2). Sunt cauze materne,
fetale, materno-fetale, ovulare (Tabelul 1). Multe dintre cauze au n comun restricia de cretere
intrauterin nediagnosticat i/sau netratat descoperit postpartum la o treime din cazuri i la jumtate
dintre ele nediagnosticat (1), determinat de HTA gestaional necontrolat terapeutic sau complicat cu
eclampsie, abruptio placentae, de diabet zaharat (3), tulburrile de coagulare din trombofilii (4), de
infecii- transplacentare (virui: CMV, parvovirus B, rubeol, herpes simplex, coxsackie, bacterii: din
infecii specifice ca sifilis, toxoplasmoz, listeria, leptospira, febra Q, boala Lyme, malaria la gravide cu
istoric special) sau ascendent, cu sau fr membrane rupte (esch.colli, Klebsiella, streptococcus grup B,
enterococcus, mycoplasma/ureaplasma, Haemophilus influenzae i Chlamydia trachomatis- sunt tot mai
frecvente n rile dezvoltate) (5; 6; 7; 8; 9; 10). Inflamaia fetal asociat infeciilor materno- fetale
este responsabil n multe din decesele fetale intrauterine (11)
Moartea intrapartum poate fi urmarea unui accident acut (prolabare de cordon, eclampsie, abruptio
placentae) sau a unei suferine cronice. In 10% cazuri nu se poate descoperi cauza prin investigaii clinice
i paraclinice (12)
Tabelul 1. Etiologia morii fetale in utero
Cauze materne
Cauze fetale
HTA gestaional- - Aneuplodiile
preeclampsia
- Malformaii
HTA cronica,
preexistent
Diabet zaharat
Trombofilii congenitale
Sindromul anticorpilior
antifosfolipidici
Hipotiroidia
Infeciile
Boli parazitare
Toxice profesionale
Abuzul de droguri
Traumatisme
Travaliu hiperkinetic

Cauze materno- fetale

Incompatibilitile
sanguine Rh, i sistem ABO

Cauze ovulare
Patologia decidual
Anomalii ale
cordonului ombilical
Sarcina gemelar
mono-amniotic monocorianl
Insuficidena
placentar

4. Aspecte anatomo-clinice.
Oprirea n evoluie n primul trimestru i pn la terminarea primei jumti a sarcinii: determin
modificri embrio- trofoblastice caracterizate prin edem vilozitar, proliferare stromal, atrofie vilozitar,
determinnd aa numita degenerescen molar a vilozitilor i lichefierea sau lipsa de evoluie a
structurilor butonului embrionar. Se descriu aspectele de ou clar, mol crnoas ( mas maroniu- rocat,
1

caracterizat prin dispunerea lamelar a elementelor fibrino- hematice, contituit numai din trofoblast
modificat, fr structuri embrionare). Oul clar este caracteristic primului trimestru, zigotul oprindu-se n
evoluie n timp variabil dup ovo-implantare.
Oprirea n evoluie n a doua parte a sarcinii. Se produce mumificarea, prin desicare ftul se ratatineaz,
are consisten pstoas, craniul se aplatizeaz, peretele abdominal este excavat, apare ftul de turt
dulce. Dup sptmna 20- cnd apare epidermul, ce mpiedic exudarea lichidian, la ftul mort ncepe
maceraia, sau necroza de colicvaie n care nu intervin bacteriile- cavitatea amniotic fiind intact i
steril. In primele 48 ore dup deces modificrile sunt minime, ftul este mai puin ferm, cu tegumente
aderente pe tot corpul, cu exceptia feei unde piele este mai lax. Dup 48 ore, modificrile devin
evidente, intereseaz pielea, oasele craniului, globii oculari, viscerele i anexele ovulare, cu o anumit
ordine cronologic, dup cum urmeaz:
la 2- 3 zile apar flictene sero hematice localizate mai ales distal, maleolar
de la ziua 3 a la a 8-a flictenele se generalizeaz i apoi se rup lsnd s apar dermul de
culoare roie brun -ftul sanguinolent,
din ziua 5 a apar i modificri viscerale: ficatul se ramolete,devine foarte friabil, seroasele se
umplu de lichid serohematic
din ziua a 8 a n ziua a 12 a epidermul se decoleaz i de la nivelul feei, toracele se
aplatizeaz, legturile articulaiile slbesc, scheletul este flasc i baloteaz, oasele craniului se nmoaie,
substana cerebral se lichefiaz, globul ocular se ramolete, cristalinul devine rou
din ziua a15 a ftul devine difluent, iar ctre ziua a 30 a se transform ntr- o mas gelatinoas
Modicrile anexelor fetale: cordonul ombilical devine hipoton, veted, colorat n verde i dup 5 zile de
la decesul fetal violaceu; lichidul amniotic scade cantitativ, devine rou negricios de la verde, iar
membranele devin foarte friabile.
5. Evoluie i complicaii. In multe situaii produsul de concepie mort este reinut n cavitatea uterin
de la 24 ore la cteva luni, 80% fiind expulzate dup 14 zile, genereaz stri emoionale deosebite pentru
mam i cuplu, tulburri de coagulare prin tromboplastinele din produsul de concepie ce trec n circulaia
matern coagulare intravascular diseminat cu fibrinoliz secundar, ce apar la 4 sptmni dup
moartea ftului n 10% cazuri, i n 30% mai trziu (2), infecii secundare ale coninutului uterin,
membranelor, miometrului, cu specii de clostridium generatoare de gaze, cu generarea physometriei (13)
i agravarea coagulrii intravasculare.
Nu s- a dovedit necesar antibioterapia profilactic n acest context patologic, n special cea
antistreptococ grup B (ce se recomand pentru profilaxie fetal). Un studiu larg prospectiv american
arat c 2 % din purttoarele de streptococ grup B dezvolt endometrit postpartum (14).
Naterea unui ft mort in utero are ca particulritai: travaliu hipokinetic, ruperea precoce/prematur
deoarece bombeaz precoce i sunt friabile, iar delivrena se complic cu sngerare prin retenie de
membrane, cotiledoane
6. Diagostic
6.1. Clinica. Simptome. Semne. In multe situaii se produce avortul fr ca femeia s se tie gravid, sau
c produsul de concepie este mort, avortul se produce peste cteva sptamni. Moartea produsului de
concepie este nsoit de dispariia semnelor neurovegetative de sarcin, de lipsa creterii n volum a
uterului gravid, sau dup ameninarea/iminena de avort sngerarea se oprete i poate apare o scurgere
maronie fr apariia menstrelor. In sarcina 20 sptmni la multipare, i 22 sptmni la primipare
dispar micrile active fetale pe care mama le-a perceput anterior. Expulzia produsului de concepie mort
se poate produce n interval de o lun sau mai mult i datorit tulburrilor de coagulare caracteristice se
poate desfura cu hemoragii vaginale catastrofale
6.2. Investigaii paraclinice. - Probe hematologice: hemoleucograma complet este important, mai ales
la 3 sptmni dup moartea produsului de concepie, trombocitele n scdere fiind sugestive pentru
tulburrile de coagulare.

Testele de coagulare sunt obligatorii pentru riscul CID- fibrinoliz secundar prin produi de degradare a
fibrinei i fibrinogenului (PDF) n cretere, n dinamic
Testele endocrine de sarcin se negativeaz la 4- 8 sptmni dup oprirea sarcinii n evoluie.
- Auscultaia i cardiotocografia nu au valoare diagnostic, oferind rezultate false
- Imagistica. Ultrasonografia n real time este deosebit de util, i se poate cere i a doua opinie.
In primul trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date: ou clar, contur imprecis al oului,
sau poziie mai joas a sacului gestaional, lipsa embrionului la peste 5 sptmni, lipsa activitii
cardiace la peste 6 sptmni sau dispariia acesteia.
In al doilea trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date:
absena activitii cardiace fetale, colabarea calotei fetale cu nclecarea oaselor, hidropsul fetal, sau
maceraia ce conduce la imaginea unei mase fetale recognoscibil;
Acestea sunt ngreunate de obezitate, cicatrice abdominale, oligohidramnios, i pot fi ntrite prin
folosirea Doppler color pe cordul fetal i cordonul ombilical. Gazele intrafetale (la nivelul cordului,
marile vase i articulaii) pot limita i ele calitatea imaginii real- time (16). Hematomul retroplacentar,
cauza MFIU este greu evidentiabil, chiar cnd este masiv
Pe de alt parte, mama trebuie pregtit de posibilitatea micrilor pasive fetale, i dac raporteaz acest
fapt dup ce sonografia arat moartea tardiv fetal, se repet examenul ecografic.
Radiologia: este de folos din a doua jumtate a sarcinii: semnul Spalding (nclecarea oaselor cutiei
craniene), halou pericranian- aureola de sfnt, ntre scalp i oasele craniene (edemul de maceraiesemn Dehel hiperflexia coloanei vertebrale, prezena gazelor n marile vase, cord semn Roberts, gazele
la nivelul articulaiilor (16; 17); poziia de Budha a ftului in utero.
Examenul necroptic al ftului mort intrauterin efectuat de anatomo- patolog sau legist, dac este cazul,
poate contribui la stabilirea cauzei, se poate stabili sexul cnd exist intersexualitate, se confirm
suspiciunile de aneuploidii, malformaii i anomalii anatomice macroscopice (greutate, sex i
microscopice dup prelevarea de fragmente viscerale (plmn, creier, cord, stomac, intestin, rinichi,
suprarenale, alte esuturi apreciate ca relevante; fragmentele recoltate prin punctie biopsie sunt apreciate
ca mai puin relevante postmortem (2), cariotipare [se apreciaz c n 8% din feii morti in utero au
anomalii cromozomiale- trisomii, monosomii, translocaii, deleii majore i chromosomi marker (18)] i
culturi celulare pentru stabilirea sexului (19). Tegumentele (greu de prelevat in condiiile maceraiei
postmortem) i cartilajele sunt apreciate ca potrivite cariotiprii (20; 21; 22) alturi de placent
Examenele placentei, cordon ombilical, membrane sunt apreciate c pot folosi diagnosticului etiologic al
morii fetale de la 23 la 40 sptmni (23; 24), se apreciaz statusul de placent sentinel pentru starea
ftului, n 88% cazuri descoperirile din placent contribuie la diagnostic
Placenta este apreciat ca organ ce se preteaz foarte bine pentru cariotipare; se recomand recoltarea de
fragmente de aproximativ 1 cm din zona din apropierea inseriei cordonului ombilical, din suprafaa
fetal, cu evitarea esutului de origine matern
6.3.Diagnostic diferenial. Include sarcina normal de VG mai mic (date anamnestice greite), sarcin
molar, sarcin ectopic/sarcin abdominal, exces de lichid amniotic/polihidramnios, sarcin multipl cu
fei mici, sarcin fantom, fibromioame uterine, ascit cu tumor ovarian
7. Management. Sunt posibile 2 atitudini:
pasiv, de ateptare cteva saptmni pentru a se produce expulzia spontan a produsului de
concepie mort, cu monitorizarea bisptmnal a strii de coagulare materne la 4 sptmni de la
eveniment, suport psihologic pentru cuplu. Este puin recomandat n prezent (RCOG, 2010)
activ de stimulare a expulziei produsului de concepie imediat dup ce exist sigurana
diagnosticului, prin administrare de prostaglandine, antiprogestin sau ocitocin
prostaglandin : pregtete colul singur (o tb de 0,5mg la 6 h intravaginal pe durata de 24 h,
sau 3 mg la 8 h pe durata de 24 h) sau n asociere cu o antiprogestin se consider a fi medicaie de
prim linie n inducerea CUD. In acest sens se propune combinaia ntre mifepriston - 200mg n doz
unic cu misoprostol (analog de prostaglandin E1).
3

Mifepristonul (RU 486, o antiprogestin) se poate folosi singur - 200mg de 3 ori pe zi timp de
2 zile (25). Inducia travaliului cu mifepriston () n condiiile morii fetale intrauterin poate fi alternativ
de evitarea prostaglandinelor (mai ales la cazuri cu uter cicatriceal dup operaie cezarian vezi mai jos)
[British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009 (26) ]
Prostaglandina administrat oral se poate asocia cu:

oxitocin n doz crescnd n raport cu rspunsul n sarcini peste 18- 20 sptmni, deoarece
sensibilitatea este redus n sarcina mic; se administreaz n soluie de ser fiziologic, lactat Ringer,
glucoz 5%. Se ncepe cu 5 uniti la 500 ml (25 picturi/minut), crescnd la 25 uniti, urmrind
contraciile uterine (risc de ruptur uterin) i s nu se depeasc 3000 ml/24 ore deoarece oxitocina este
antidiuretic. S-a constatat c asocierea oxitocinei cu misoprostol (analog de prostaglandin E1),
intravaginal la fel de eficient ca i misoprostolul oral (RCOG, 2010) (2), i cu mai puine efecte adverse

prostaglandine n soluie salin (100 g n 1 ml sau 0,5 ml dintr-o soluie de 10mg/ml la 50ml
ser fiziologic) administrate n spaiul extraamniotic, prin intermediul unui cateter Foley de 12-14 cu
balona de 30ml, n ritm de 1 sau 2 ml la 2 h pentru a menine contracii regulate. Se poate asocia
perfuziei cu oxitocin.
dilataie extemporanee pn la Hegar de minim 10 sau dup aplicare de laminaria japonica, i
evacuarea oului prin aspiraie pn la 500mmHg, apoi curetaj uterin cu cureta Karman (D&C), pentru
sarcini pn la 10 sptmni, asociat cu antibiotic (metronidazol/cloramfenicol) profilactic. Exist riscuri
hemoragice dac se face D& C peste 10 sptmni
mifepristone (un antiprogestogen)- 200mg n doz unic asociat la misoprostol administrat
intravaginal poate scade cu 7 h durata travaliului (27) i este considerat mai sigur dect prostaglandina
(misoprostol) n condiiile uterului cicatriceal dup una sau dou operaii cezariane (National Institute for
Health and Clinical Excellence NICE, 2008). NICE (2008), FIGO (2012) recomand misoprostol 100 g
(sau 1/2 tb) la 6 h n sarcini de 18- 26 sptmni i 25-50 g la 4 h n sarcini peste 27 sptmni
- metode tradiionale : n lipsa prostaglandinelor se ncearc inducerea contraciilor uterine prin: clism,
ulei de ricin 45 ml, calciu gluconic intravenos,
- dirijarea travaliului cind sarcina este peste 24 sptmni, sau cnd moartea fetal este intrapartum, cu
evitarea interveniei chirurgicale, a ruperii membranelor ct mai tardiv pentru a nu crete riscul infecios
oricum crescut. Se apreciaz c naterea pe cale vaginal poate fi realizat n interval de 24 ore de la
inducerea tratavaliului pentru ft mort in utero la 90% cazuri (27)
- operaia cezarian este impus de condiiile obstetricale ce au determinat decesul fetal (eclampsie,
abruptio placentae)
- interveniile obstetricale (craniotomia, embriotomia) sunt rezervate cazurilor cu fei mori antepartum
sau intrapartum prin proba de travaliu negativ, prin modificarea bazinului, sau aezare transvers
- sngerarea abundent- complicaia unei coagulrii intravasculare diseminate impune umplere vascular
adecvat, corectie cu snge i derivai, plasm proaspt congelat, administrare de uterotonic
(ergometrin) i oxitocin parenteral i intracervical, intramiometrial (n caz de operaie cezarian),
prostaglandine intravenos control manual imediat, instrumental, meaj vaginal sau ligaturile arterelor
iliace intene bilateral cu scopul evitrii histerectomiei de hemostaz, de necesitate.
- Ablactarea n postpartum cu bromcriptina sau cabergolin. La cazurile cu hipertensiune/ preeclampsie
se recomand evitarea agonitilor de dopamin