Sunteți pe pagina 1din 1

N r . . . .. . . . . . . . . . . I.

SCRISOAREMEDICALA

Numele

. . . p r e n u m e l. e. . .

. . . . . ,C N P

... vdrsta

l. Anamneza
- antecedente
personale
patologice.....

2. Diagnosticulmedical
- principal

- altele

3. Certificatelemedicaleactuale( se specificdnumdrul,data,institulia emitentdgi numele


medicului carea eliberatcertificatul)

4. Internariin spital( data,instituliaemitentdqi diagnosticulla ieqireadin spital)

- estedeplasabila:
5. Persoana
- nu estedeplasabila;
Data complet[rii
Semndturagi parafamedicului de familie