Sunteți pe pagina 1din 16

EPILEPSIA

Definitii
Epilepsia : suferinta cronica cerebrala manifestata prin crize
epileptice recurente, spontane.
Criza epileptica : episod brusc, stereotip de manifestari motorii,
senzitive,senzoriale, comportamentala si /sau modificare a starii
de constienta ce se datoreaza activitatii bruste , neprovocate , a
unei populatii neuronale.
Stare de rau epileptic :crize epileptice repetate neintrerupte de
revenirea la starea normala anterioara.
Crize epileptic morfeice[ hipnice] : crize epileptic care apar in
timpul somnului.
Sindrom epileptic : manifestare epileptica definita de elemente
clinice si electroencefalografice, la care statusul neurologic si
etiologia contribuie la estimarea unui prognostic si a unui raspuns
terapeutic.
Diagnostic
-se realizeaza prin analiza aspectului clinic al manifestarii
paroxistice obtinut prin :
a.Observatie directa[ daca se petrec in prezenta medicului]
b.Relatarea pacientului
c.Relatarea unor martori oculari

Elementele de diagnostic oferite de observatia directa sau de


anamneza sunt:
-circumstantele de aparitie [ unde, cand, starea de activitate]
-modul de debut si manifestarile premergatoare
-semnele clinice si/sau simptomele ce caracterizeaza atacul
-durata totala a manifestarii
-modul de incetare a manifestarii
-starea clinica reziduala
Manifestarea crizei
Simptome preictale [ descrise de pacient sau de martori oculari]
-aura[ senzatii subiective]
-tulburare de dispozitie sau comportamentala
Semne ictale
-vocale:tipat sau inspir zgomotos, vorbire neinteligibila
-motorii:versia capului si/sau ochilor, posturi anormale, rigiditate,
miscari ritmice , automatisme, miscari focale sau generalizate
-respiratorii: modificari ale ritmului respiratoe apnee, cianoza.
-autonome: dilatatie pupilara, hipersalivatie, tulburari de ritm
cardiac si respirator, incontinent sfincteriana, paloare, varsaturi.
-pierderea starii de constienta, incapacitate de comunicare
verbala

Semne si simptome postictale


-amnezia evenimentelor
-confuzie
-letargie
-somnolenta
-cefalee
-dureri musculare
-greata, varsaturi
-semne de traumatism al limbii prin muscare
-deficit motor focal[ paralizia Todd]
Clasificarea crizelor de epilepsie[ILAE 1981]
I Partiale[ focale]
A.Crize partiale,simple
1.cu semne motorii
2.cu simptome senzitive sau somatosenzoriale
3.cu semne sau simptome autonome
4.cu simptome psihice
B.Crize partiale complexe
1.debut cu criza partial simpla urmata de pierderea starii de
constienta
2.pierderea starii de constienta de la inceput

C.Crize partiale ce evolueaza spre generalizare secundara


1.crize partiale simple cu generalizare secundara
2.crize partiale complexe cu generalizare secundara
3.crize partiale simple ce evolueaza spre crize partiale
complexe ce evolueaza spre crize generalizate.
II Crize generalizate[ convulsive sau nonconvulsive]
A.Crize tip absenta
1. Absente tipice
2. .Absente atipice
B.Crize mioclonice
C.Crize clonice
D.Crize tonice
E.Crize tonico-clonice
F.Crize atonice
III Crize epileptice neclasificate
Crize epileptice simple
-crize partiale fara pierderea starii de constienta
-pot apare la orice varsta
-pot afecta orice zona corticala , dar mai frecvent lobii frontali si
temporali
-manifestari:

-motorii: spasme , clonii, versie, anartrie, oprirea respiratiei


-somatosenzoriale: parestezii, disestezii,arsuri, dureri, senzatie de
curent electric, caldura
-manifestari autonome:modificari ale culorii pielii, TA, AV, marimea
pupilara, piloerectie
-manifestari psihice:manifestari disfazice[ tulburari de vorbire],
simptome dismnezice[ tulburari ale memoriei: flashback, dj-vu,
jamais vu, experiente panoramice], simptome cognitive[ stari de
visare, senzatii de ireal, senzatii de depersonalizare]simptome
affective[ frica, furie, depresie, iritabilitate], iluzii ale
marimii[ micropsie, macropsie], halucinatii structurate[ vizuale,
auditive, gustative, olfactive]
-paralizia Todd[ paralizie unilaterala, reversibila ce dureaza
minute sau ore]apare dupa crize partiale ce intereseaza cortexul
motor.
Crize partiale complexe
-originea 60% in lobul temporal, 30% in lobul frontal
-au 3 componente:
1.Aura-de obicei scurta[ secunde]
2.Alterarea starii de constienta
3.Automatisme[ oro-alimentare, motorii, gestuale,ambulatorii,
verbale]
Crize generalizate
-pierderea starii de constienta cu/fara manifestari motorii
bilaterale[tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice, absente]

-Absente tipice:pierderea brusca a starii de constienta cu


incetarea oricarei activitati motorii;tonusul muscular este de obicei
pastrat si pacientul nu cade;criza se sfarseste la fel de brusc cum
a inceput;nu exista stare confuziva postcriza dar exista amnesia
crizei
-Absente atipice:pierderea starii de constienta[ dar nu atat de
profund ca in absenta tipica] si manifestari hipomotorii;amnesia
crizei nu este complete
-Crize mioclonice:apar contractii de scurta durata a unui muschi
sau a unui grup muscular; poate fi unica sau repetitive; revenirea
este imediata, iar starea de constienta este pastrata.
-Crize clonice:caracterizate prin prezenta cloniilor[ contractii
muscular bruste ce determina deplasarea unui membru]; sunt de
obicei asimetrice si neregulate
-Crize tonice:contractii muscular tonice cu alterarea starii de
constienta fara faza clonica
-Crize tonico-clonice:este forma clasica de convulsii
epileptice.Criza debuteaza cu pierderea starii de constienta si
uneori cu un strigat .Pacientul cade si urmeaza faza tonica : o
scurta perioada de flexie tonica si o perioada mai lunga de
rigiditate si extensie axiala,ochii sunt deviati in sus, maxilarele
sunt inclestate, membrele sunt in extensie-durata 10-30 secDupa
faza tonica apare faza clonica ce consta din miscari convulsive
ale membrelor, respiratia devine stertoroasa si saliva [ adesea
sanghinolenta datorata muscarii limbii] curge din gura.-dureaza
30-60 sec.Pot apare si modificari autonome :modificari ale TA, AV,
hipersalivatie.Faza finala dureaza 2min-30 min se se
caracterizeaza prin flacciditate musculara.Starea de constienta se

restabileste treptat. Postcritic bolnavul poate prezenta :confuzie,


cefalee,ameteli, dureri muscular.
-Crize atone:pierderea brusca a tonusului postural urmata de
cadere.
Crizele epileptice pot avea diverse cauze.Din acest motiv le mai
putem clasifica in :
Crize idiopatice[ cauza genetica]
Crize simptomatice[ etiologie cunoscuta]
Crize criptogenice[ etiologie necunoscuta inca]

Investigatii
EEG[ electroencefalografia]
CT/RMN cerebral
Teste de laborator[ HLG, biochimie, LCR, teste toxicologice]

Criza unic - eveniment unic, nc sau niciodat repetat


-5-7% dintre indivizi prezint o criz epileptic n via
manifestarea epileptic unic are caracter benign
-recurena apare la 50% n urmtorii 4 ani i este facilitat de
urmtorii factori de risc:
- status neurologic patologic (leziune cerebral)
- aspect eeg patologic (mai ales de tip epileptic)
- caracterul focal al crizei
-se recomand:

- n absena factorilor de risc nici o msur


- n prezena factorilor de risc monitorizare
clinic i eeg timp de 3-5 ani (controale anuale)
i tratament numai n caz de recuren

Diagnosticul epilepsiei este realizat de catre medicul


specialist neurolog pe baza confirmarii a cel putin 2 crize
epileptice si sustinute de evaluare standard sau specializata
EEG , imagistica IRM cerebrala . Aceste evaluari permit
formularea diagnosticului complet :
certificarea bolii : epilepsie
etiologia : simptomatica / criptogenica/ idiopatica
forma semiologica a crizelor : focala / generalizata
descriptia crizelor (ex. Crize tonice)
eventual gradul de dizabilitate
si identificarea sindromului epileptic electro-clinic
Tratament:
Tratamentul epilepsiei se refera la:
- tratamentul crizei epileptice i al strii de ru epileptic
- tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei
- tratamentul chirurgical al epilepsiei
- alte tehnici terapeutice
Starea de ru epileptic convulsivant generalizat reprezint o
urgen neurologic datorit morbiditii i mortalitii pe
care o antreneaz.

Principalele obiective ale tratamentului vizeaz:


-

Oprirea crizelor
Susinerea funciilor vitale
Tratamentul cauzei sau al factorilor declanatori
Prevenirea, tratarea complicaiilor statusului:
- Cerebrale: - leziuni hipoxice/metabolice
- leziuni secundare crizelor
- edem cerebral, hipertensiune intracranian
- tromboz venoas cerebral
- hemoragii i infarcte cerebrale
- Cardiovasculare, respiratorii, vegetative
- Hipo- i hipertensiune
- Insuficien cardiac
- Tahi- i bradiaritmii, stop cardiac
- Insuficien respiratorie
- Edem, hipertensiune, embolie pulmonar
- Pneumonie de aspiraie
- Hipertermie
- Hipersecreie traheobronic i obstrucie
- Metabolice
- Deshidratare
- Tulburri
electrolitice:
hiponatremie,
hiperpotasemie, hipoglicemie
- Insuficien renal i hepatic acut
- Pancreatit acut
- Altele:
- Coagulare intravascular diseminat
- Rabdomioliz
- Fracturi
- Infecii (pulmonare, cutanate, urinare)
- Tromboze venoase profunde

Tratamenul presupune internare de urgen, de preferin


direct ntr-o unitate de terapie intensiv, i instituirea imediat a
unor msuri de terapie standardizate, etapizate, de catre medicul
specialist neurolog in colaborare cu medicul specialist de terapie
intensive si monitorizare eeg, dac este posibil, pentru urmrirea
dispariiei activitii electrice iritative continue

Tratament medicamentos antiepileptic:


diazepam - pe cale iv. diluat n 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f
a 5mg)
- pe cale rectal: 0,2 mg/kgc
- administrarea se poate repeta 1 data
daca statusul nu este stopat se continua cu
-

- fenitoin - in bolus 18 mg/kgc, pn la 50mg.min, timp de


20 minute; se poate repeta dup 20 min n doz de
10mg/min.
- Necesit monitorizarea funciei respiratorii i
cardiace.
- midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or n pev
- acid valproic: 20 mg/kgc in PIV cu o rata de 30-50 mg/min
In cazul statusului refractar:
- anestezie general iv pentru stoparea crizelor, cu unul din
preparatele:
- tiopental: pev 50-150mg/or
- pentobarbital: pev 1-4mg/kgc/or
- propofol: pev 6-12mg/kgc/or, apoi 1-3mg/kgc/or
- Anestezia general este meninut pn la dispariia traseului
eeg de criz sau maxim 24 de ore, dup care se face reevaluare

clinic i electroencefalografic. Reapariia crizelor impune


reluarea algoritmului, insistnd asupra factorilor etiologici
Starea de ru epileptic focal motor sau non-convulsivant
se trateaz ntr-o manier asemntoare, innd ns cont de
faptul c i complicaiile care pot apare sunt mai reduse.
Msurile care se iau vizeaz n primul rnd stoparea crizelor
i prevenirea reapariiei lor:
- monitorizarea i susinerea funciilor vitale
- combaterea factorilor declanatori: febra (antitermice),
hipoglicemia (glucoz 25% I.V. 2ml/kgc, chiar dac nu se poate
determina valoarea glicemiei),
- diagnosticul i tratamentul bolilor asociate
- tratament specific: diazepam - pe cale iv. diluat n 10 ml ser:
0,15 mg/kgc (1f a 5mg)
- pe cale rectal: 0,2 mg/kgc
- administrarea se poate repeta 1 data
daca statusul nu este stopat se continua cu
- fenitoin - in bolus 18 mg/kgc, pn la 50mg.min, timp de
20 minute; se poate repeta dup 20 min n doz de
10mg/min.
- Necesit monitorizarea funciei respiratorii i cardiace.
- tratamentul recurenei: administrarea antiepilepticului oral
specific formei de epilepsie .

Tratamentul crizei epileptice

-criza epileptica de obicei are o durata scurta si se incheie inainte


de a institui un tratament de urgenta motiv pentru care se instituie
masurile de profilaxie a repetarii crizelor.
Masuri
-asigurarea libertatii cailor aeriene superioare
-prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei[ protejarea
capului cu un material moale]
-impiedicarea muscarii limbii prin fixarea cu un cleste special
-observarea tipului de criza si chiar filmarea lor cu mobilul
-asezarea pacientului in pozitia de securitate[ decubit lateral]
Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei
Tratamentul trebuie s aib n vedere:
- Tratamentul cauzelor (atunci cnd este posibil) i evitarea
factorilor declanatori
- Tratamentul medicamentos
Evitarea factorilor declanatori presupune aplicarea unor
msuri generale n ce privete dieta i regimul de activitate, care
s previn apariia crizelor i a complicaiilor lor
Aceste msuri se pot institui de la nceput i se pot aplica i
crizelor acute. Uneori, pe perioade limitate de timp, aceste
masuri pot constitui singurul tratament al crizelor unice cu
teren ereditar epileptic, n ideea profilaxiei pn la o urmtoare
posibil criz .

.Tratamentul medicamentos

Potrivit nivelului actual al cunostintelor si mijloacelor


terapeutice, scopul tratamentului medicamentos al epilepsiei
este disparitia sau macar reducerea semnificativa a crizelor
i o calitate corespunztoare a vieii, n condiiile unor efecte
secundare minime ale medicamentelor antiepileptice.

Principiile tratamentului medicamentos sunt:

- Tratamentul medicamentos se initiaza:


Dupa a 2-a criza
Dupa prima criza daca:
- diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM,
EEG
- pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil
Initierea tratamentului poate fi :
Rapida - in epilepsia cu risc mare de recurenta
Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale
Epilepsii idiopatice generalizate
Amanata - atunci cand:
Diagnosticul este incert
Crizele sunt provocate
Dezacordul pacientului in pofida informarii corecte

- initierea tratamentului se face cu doza minima terapeutica si


se creste progresiv pana la atingerea eficacitatii terapeutice
sau a dozei maxime tolerate / recomandate. Aceasta creste se
realizeaza in platouri, evaluand pe rand eficacitatea terapeutica
a fiecarei concentratii serice stabile (orientativ se apreciaz c
se atinge concentraia seric stabil dup ce drogul se
administreaz constant o perioad de timp egal cu de 5 ori
timpul de njumtire al drogului).
In conformitate cu clasificarea evidentelor terapeutice si forma de epilepsie,
recomandarile de tratament cu MAE sunt urmatoarele :
Tipul epilepsiei

Terapie monodrog

Terapie de asociere

Focala

CBZ, PHT, LEV (A)

CBZ, PHT, LEV, VPA,

VPA (B)

GBP, LTG, OXC, TPM,

GBP, LTG, OXC, TPM (C )

PGB, LSM

Tonico-clonic

VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT,
PB, TPM (C )
PB, TPM
GBP, PGB

Absen

ESM, VPA, LTG (C )

VPA, LTG

Mioclonic

VPA, CZP, LEV, LTG (C )

VPA, CZP, LEV, LTG

Tratamentul chirurgical al epilepsiei


Obiective
-

control mai bun al crizelor


reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase
reducerea handicapului psihosocial
reducerea morbiditii medicale
deficit neurologic rezidual minim
Indicatii

Epilepsia refractar la tratament medicamentos:


- > 1 criza/luna
- > 18 luni
- > 2 monoterapii esuate
Alte tehnici terapeutice
Stimularea vagal
Indicaii:
Epilepsia refractar la tratament cronic medicamentos
Tratament chirurgical inaplicabil
Interventii
-asigurarea libertatii cailor aeriene superioare
-prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei[ protejarea
capului cu un material moale]
-impiedicarea muscarii limbii prin fixarea cu un cleste special

-observarea tipului de criza si chiar filmarea lor cu mobilul


-asezarea pacientului in pozitia de securitate[ decubit lateral]
-anuntarea medicului in cazul unei crize[ sub indrumarea acestuia
se vor administra medicamentele]
-in cazul pacientilor internati se vor administra medicamentele
respectand dozajul , orarul si calea de administrare[ ne
vom asigura ca pacientul a inghit medicamentele]
- se consemneaza in fisa de ingrijiri nr de crize , aspectul, reactii
adverse la medicatie