Sunteți pe pagina 1din 21

CONDUITA LA NASTERE

Scopul asistentei la nastere este


- sa se asigure nasterea unui copil normal si sanatos cu
discomfort fizic minim pt mama
- sa se anticipeze, recunoaste si trata situatiile potential
anormale inainte de a apare leziuni semnificative la
mama sau copil.
La evaluarea unei gravide la termen ce are CUD--stabilirea dgn corect de travaliu (ND).
Travaliul = dilatatie progresiva a colului asociata cu
CUD sistematizate.Se exclude situatia de dilatare a colului
fara CUD (insuficienta cervico-istmica) sau de CUD fara
modificari ale colului (fals travaliu).
Travaliul: - CUD apar la intervale regulate, care se
scurteaza in timp
- au intensitate progresiv crescinda
- minim 2-3 contractii in 10 min
- sunt insotite de dureri lombare si abdominale, de
dilatarea colului (cel putin 2 cm)

- nu pot fi oprite prin medicatie antispastica


- eliminarea dopului gelatinos
Falsul travaliu: - CUD sunt neregulate
- intervalele dintre CUD ramin lungi
- intensitatea e nemodificata
- se insotesc de dureri abdominale
inferioare
- Nu se insotesc de dilatarea colului uterin
- Se opresc prin medicatie antispastica.
Prima evaluare a pacientei: dupa ce s-a pus dgn de
travaliu, la intrarea in sala de nastere se monitorizeaza
starea mamei si a fatului.
-anamneza amanuntita
- ex.clinic general(inclusive TA, G, puls, temp.,
inaltime
- frecventa, intensitatea si durata CUD
- BCF in special la sfirsitul CUD si imediat dupa (pt
eventuale bradicardii)
- stabilirea pozitiei si prezentatiei fatului
- marimea fat se apreciaza.

- examinarea genitala, daca nu sunt contraindicatii in


conditii de asepsie.
- EVV - LA in vagin, leucoree, singerari, modificari
col, patologie in anatomia colului (malformatii, sept, tumori
praevia)
- in suspiciunea de MRS recoltare din FSVP
secretie.
- EVD elasticitatea perineului, a peretilor vaginali,
modificari col (lungime, dilatatie, localizare, consistenta),
starea membranelor, prezentatia si varietatea de pozitie,
gradul de coborire al prezentatiei,
- pelvimetria interna si externa.
- NST si ST la contractie (urmaresc prezenta MAF,
variabilitatea BCF, prezenta modificarilor BCF, tonusul
uterin, intensitatea si frecventa CUD)
Prognosticul de nastere e functie de factori materni
si fetali.
1. Fact. Materni :
- varsta optima 18-35. Primipare sub 18 ani canal
pelvi-genital nematurat, neverificat, labilitate

emotionala. Primipare peste 35 ani patologie


generala
- paritate prognostic bun a2a, 3a nastere. Peste si
sub rezervat.
- Starea de sanatate a mamei patologia anterioara sau
concomitenta sarcinii influenteaza (cardiopatii, HTA,
tbc pulmonar, anemii, boli de coagulare, endocrine,
oculare)
- Antecedente obstetricale distocii, forceps, feti morti,
avorturi multe, hemoragii
- Canalul dur forma si/sau dimensiunile au rol.
- Canalul moale col, vagin, perineu
- Forta de contractie a uterului si starea peretelui
abdominal cicatrici uterine; perete abd cu tesut
adipos, dehiscente ale musculaturii, cicatrici cheloide,
arsuri.
2. Fact. Ovulari:
- Fatul numar, volum, stare generala, prezentatie,
pozitie.
- Anexele fetale placenta ( praevia, acreta, percreta,
insuficienta); LA(oligo, poli); CO (lungime, circulare,

noduri); membrane (RPSM infectii, tulburarea


travaliului)
Final exista:
- prognostic bun nastere vaginala
- prognostic rezervat internate in spital cu 7-10 zile
inainte de DPN. Des proba de nastere
- prognostic de nastere rau spitalizare de urgenta.

In sala de nasteri radere par pubian


- toaleta locala cu solutii dezinfectante
- clisma evacuatorie
- singe (Hb, Ht, Rh, RBW); urina
Nasterea are 3 perioade:
I.

de dilatare a colului

II.

de expulzie a fatului

III. de delivrare a placentei.

ASISTENTA LA NASTERE IN PRIMA PERIOADA


Se cheama perioada de dilatare a colului. Dureaza 1012 ore la primipare si 4-6 ore (sau mai putin) la multipare.
Sunt fenomene active ale nasterii (contractilitatea
uterine) si cele pasive (dilatarea colului, formarea pungii
amniotice si ruperea lor, mecanismul de nastere)
Se urmareste: Starea mamei
Starea fatului
Progresul nasterii
1. Starea mamei temp., respiratie, puls, TA, intensitatea
durerii, comportamentul.
2. Starea fatului BCF la 30-60 min. Ritmul cardiac
normal = 120-160 batai / min. Starea fatului se mai
poate urmari si prin aspectul LA (in MR) sau prin
MAF. Modificarea BCF apar des dupa CUD. SF
daca BCF scad dupa CUD sub 120 / min sau sub 100
bat / min. In sarcinile cu rocs obstetrical crescut
monitorizare continua a BCF.
3. Progresul nasterii se urmaresc:
- dinamica uterina
- dilatarea colului

- formarea pungii amniotice


- ruperea mb
- mecanismul de nastere
Dinamica uterina urmarire clinica si paraclinica.
Clinic inspectia abdomen arata modif. formei
uterului in cursul contractiilor.
- palparea arata modif.consistentei uterului
contractat, frecventa contractiilor, durata si intensitatea
lor, revenirea tonusului normal intre CUD. Initial
CUD sunt la 5-10 min, sunt putin intense si dureaza
10-20 sec. Treptat intervalul dintre CUD ajunge la 2-3
min, intensitatea creste iar durata e 40-60 sec.
Paraclinic tocografie. (dinamica uterina se scrie pe
partograma din ora in ora) .
Dilatarea colului prin EVV si EVD. Conditii de
asepsie si antisepsie. La interval de 2 ore (in MI) si la 4 ore
in (MRS). Stergerea si dilatarea colului in cm. La 1P
scurtarea si stergerea colului preced dilatarea. La MP sunt
simultane.
Dilatatia progreseaza curba Friedman:

- faza latenta de la aparitia CUD sistematizate pina la


2-3cm (in medie 8ore)
- faza de dilatatie active (1,2cm/h la 1P si 1,5cm/h la
MP; cu o faza de acceleratie pina la 4-5cm si o faza de
panta maxima pina la 8 cm)
- faza de deceleratie (1cm/h la 1P si 2cm/h la MP) intre
8-10cm.

RSM normal ar trebui sa fie cit mai aproape de

dilatatia maxima. Daca nu se intimpla spontan se rup


artificial la 6-7cm. Dgn MR: evidentierea LA in vagin;
cristalizarea in frunza de feriga a mucusului cervical(prin E
din LA). Colorarea cu albastru de Nil, testul cu Nitrazim(ph
peste 6,5 arata MR).
Beneficiile RAM (efectuata pe deget):
- declanseaza un travaliu mai rapid, imbunatateste
dinamica uterine, permite patrunderea in bazin a
prezentatiei
- se observa precoce LA meconial
- etapa necesara efectuarii probei de nastere

Mecanismul de nastere in perioada 1 a nasterii se


produce ANGAJAREA, COBORIREA PARTIALA cu
timpul complementar ROTATIA INTERNA
Dgn prezentatie angajata la palpare hipogastru
craniul e identificat greu. Se simte proeminenta umarului
fatului la mai putin de 7 cm deasupra simfizei pubiene.
- EVD- 2 degete introduce sub SP si dirijate spre
vertebra S2 nu mai pot patrunde intre prezentatie si
concavitatea sacrata
Dgn prezentatie coborita palpare profunda
hipogastru craniul nu se identifica; se palpeaza umarul
anterior deasupra SP
- prezentatia ocupa excavatia
Rotatia interna Focarul BCF se apropie de linia
mediana
- EVD sutura sagitala e orientata pe diametrul ant-post
al strimtorii mijlocii si inferioare; directia rotatiei se
apreciaza dupa pozitia micii fontanele (rotatie ant
mica fontanela linga SP; rotatie post mica fontanela

spre virful coccis).

Coborirea si rotatia intrapelvina se termina cind


occiputul e la marginea inferioara a SP si bosele parietale
la nivelul tuberozitatilor ischiatice.
Monitorizarea materna:
- pozitia in timpul travaliului in pat in orice pozitie, de
preferat in dec. lat. Stg

- se urmaresc: puls, temp., TA intre CUD.


- Analgezia se poate face cind e travaliul sigur pornit
si o dilatatie de min 2-3cm. De preferat peridurala
Conduita activa in perioada 1 a nasterii:
- RAM la momentul potrivit
- Perfuzie ocitocica pt activitate contractila corecta
- Monitorizarea fetala continua
- Ex. Vaginale 1/h
ASISTENTA LA NASTERE IN PERIOADA 2
(EXPULZIE FAT)
- incepe cind dilatatia colului e completa iar prezentatia
ia contact cu planseul pelvi-perineal
- durata = 5-10 min (MP); 15-30---max 60 min.(1P).
- necesitatea imperioasa de eforturi expulsive(reflexul
de screamat).
- CUD la intervale de 1-2 min si dureaza 50-60 sec
- BCF se urmaresc la 15 min iar in travaliile cu risc la 5
min; in expulzie - dupa fiecare contractie

- Se urmaresc: starea mama, fat, progresul nasterii.


Starea mama puls, TA, temp., respiratia,
intensitatea durerii, comportamentul.
-

pozitia pe masa decubit dorsal

cu coapsele flectate pe abdomen si gambele pe coapse.


- Toaleta vulvo-vaginala, iodare
(regiunea vulvara, 1/3sup coapse, suprapubian si
regiunea anala); izolare cu cimpuri sterile;
- Echiparea celui ce asista nasterea
- Analgezia infiltratia locala
perineu(cu rol in expulzie si la epiziotomie) xilina
1% 10 ml.
- Epiziotomia ce favorizeaza
expulzia cind capul fetal ce destined perineul
determina o deschidere a vulvei de 3-4 cm.
Starea fatului BCF, miscarile fetale, aspectul LA.
Ascultatia BCF deasupra SP
Progresul nasterii se urmaresc:
CUD si contractile musculaturii abdominale
Dilatarea perineului post

Dilatarea perineului ant


Dilatarea orificiului vulvar
Mecanismul de nastere
1.CUD si ale m.peretelui abd. contactul prezentatiei
cu planseul pelvi-perineal det.reflex eforturi expulsive.
Executa inspire profunde apoi un efort expulziv prelungit
de 15 sec.Apoi un inspir scurt si amplu urmat de un nou
efort expulziv.Intr-o contractie se executa 2-3 eforturi
expulsive. Intre CUD relaxarea musc.
2. dilatarea perineu post. - anusul se deschide iar o
portiune din mucoasa ano-rectala devine vizibila. Acum
incepe pregatirea tuturor pt nastere, toaleta locala,
cimpurile. Trusa pt nastere cuprinde: 2 pense(pt CO),
foarfece, clema, material moale.
3. dilatarea perineului ant. dist. comisura vulvara
post-anus creste pina la 8-10cm.
4. dilatarea orificiului vulvar in timpul eforturilor
expulsive prezentatia se exteriorizeaza progresiv in fanta
vulvara, beanta si se retrage in intervalul dintre contractii.
Acum se stabileste daca e necesara epiziotomia --infiltrare

cu anestezic tegumentul, t. cel. Subcutanat si mucoasa


vaginala (la 45 grade fata de comisura vulvara post)
5. Mecanismul de nastere definitivarea coboririi si
degajarea prezentatiei din canalul dur apoi moale.
In cazul prezentatiei craniene primul se naste
capul. Pt ca degajarea sa se faca pe diametrul mic frontosuboccipital se ajuta initial flexia extremitatii cefalice: 2
degete de la mina dreapta apasa moderat pe occiput in timp
ce mina stinga prin intermediul perineului ajuta miscarea in
acelasi sens. Manevra se repeta de citeva ori .La un
moment dat, in intervalul dintre contractii, prezentatia nu se
mai retrage din fanta vulvara. S-a fixat; subocciputul a
trecut de SP iar fruntea a trecut de coccis si s-a produs
degajarea din canalul dur.
Pt a usura degajarea din canalul moale miinile
actioneaza simultan: cea stg cuprinde craniul intre police si
restul degetelor (virful lor e la nivelul boselor parietale iar
marginea cubitala a miinii se sprijina pe SP) si modereaza
tendinta la expulzie rapida a fatului; mina dr(cu policele la
extremitatea post a labiei mari dr si cu celelalte degete la
partea opusa) sustine perineul si ajuta deflectarea

prezentatiei (prin intermediul unui cimp steril). Degetele


miinii stg elibereaza craniul din orificiul vulvar.
Craniul fetal e complet degajat iar fata fatului priveste
post.
Obligatorii acum:
- evacuarea secretiilor din gura nou-nascutului
- introducerea unui deget pe linga prezentatie pt a
constata prezenta vreunei circulare CO pericervicale
daca este si CO e suficient de lung se mobilizeaza ansa
peste capul nou-nascutului ; daca e strinsa se
sectioneaza CO intre 2 pense si se sectioneaza
Degajarea umerilor miinile celui ce asista
prinde capul la nivelul boselor parietale cu virful degete pe
maxilarul inferior. Se roteste capul extern dr / stg functie de
pozitia initiala a fatului; fata fat priveste acum lateral iar
umerii se orienteaza cu diam.biacromial (transversal al
toracelui) pe diam.ant-post al strimtorii mijlocii si
inferioare.
o Degajarea umar ant se trage capul in
directia axului ombilico-coccigian (posterior) pina umarul
ant apare sub marginea inferioara a SP.

o Degajarea umar post sensul de tractiune se


schimba in plan perpendicular pe cel ant.
Restul trunchiului si pelvisul se degaja spontan
fiind de dimensiuni mai mici decit capul si umerii.
Nou-nascutul se aseaza pe masa de asistenta la nastere se
evacueaza secretiile bucale, se penseaza CO si se
sectioneaza.
Se urmareste starea mamei (TA, puls, tegumente,
singerarea genitala).
Nou nascutul e preluat de neonatolog se da scorul
Apgar. Cuprinde:
- frecventa si ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1,
absente = 0
- tonus musc. normotonie = 2, hipotonie = 1, atonie =
0
- reflexul de iritatie faringiana la introducerea sondei de
aspiratie tipat si stranut = 2, grimasa = 1, absent = 0
- coloratia tegum. roz = 2, cianoza periferica = 1,
cianoza generalizata 0
Starea fatului se arata prin scorul Apgar (suma notelor pt
fiacare parametru) :

- Apgar 8, 9 ,10 stare buna


- Apgar 7 apnee tranzitorie
- Apgar 6,5,4 asfixie grad 2 (asfixie albastra)
- Apgar 3,2,1,0 - asfixie grad 1 (asfixie alba).
Evaluarea la 1 min, 5 min si 10 min dupa nastere.
Apoi - clema pe cordon; badijonare cu iod; infasurare in
compresa; identitatea nou-nascutului la incheietura;
cintarire + masurare; prezentarea mamei;
CONDUITA IN PERIOADA A 3 A A NASTERII
(delivrenta)
- timpul intre nasterea copilului si delivrenta = cca 10
min.
- exista delivrenta spontana; dirijata sau extractie
manuala placenta
- progresul nasterii in per.3 are 3 subperioade:
subper.1 (repaus fiziologic) imediat dupa ezpulzia
fat; dureaza 3-5. Nu au loc contractii. Atitudine:
supraveghere prin TA, puls, volum singe pe CGE
subper.2 (decolare placenta) detasarea placentei
de peretele uter; 15-20. Are CUD ritmice, la 4-5 interval,

20-30 sec durata. Intre placenta si peretele uterin apare un


hematom ce ajuta la detasarea placentei. Volumul de singe
pierdut = 250-300 ml. Sunt posibile 2 mecanisme de
detasare a placentei: centrala (hematomul se formeaza in
zona centrala a placentei) sau periferica (detasarea e de la
periferie spre centrul placentei)
Normal DECOLARE SPONTANA SI COMPLETA.
Daca e asa ea se lasa in greutatea proprie si se
exteriorizeaza.

subper 3 (expulzia placentei) 3-5, se elimina in

vagin.
Dupa intervalul fiziologic de 15-20 se verifica daca
placenta e decolata. O mina sustine cordonul legat cu pensa
fara a trage de el iar cealalta mina, cu fata palmara in jos,
situata deasupra SP ridica uterul. Daca placenta e decolata,
CO nu urmeaza ascensiunea uterului; daca nu e decolata
CO va fi tractionat in vagin odata cu uterul.
Cind placenta e decolata se ajuta expulzia.
Se examineaza macroscopic placenta (ambele fete +
locul ruperii membranelor).
Controlul colului uterin

Globul de siguranta Pinard


Refacerea perineului daca e cazul.

CONDUITA IN LEHUZIE
Lehuzia = perioada ce urmeaza nasterii si in care
organismul femeii revine la starea anterioara sarcinii.
Durata e de 40 zile. Cuprinde:
- lehuzia imediata primele 4 ore postpartum, in sala de
nastere
- lehuzia propriu-zisa 10 zile postpartum
- lehuzia indepartata 30 zile dupa cea anterioara.
Lehuzia imediata au loc fenomene:
- contractii uterine
- retractilitatea uter
- hemostaza.
Uterul e retractat glob siguranta Pinard. Volumul singe
pierdut = 250-300 ml.
Conduita:
- stare generala, TA, puls, culoare tegum., temperatura

forma si consistenta uter, limita sa superioara (imediat

dupa nastere uterul e cit o sarcina de 20 sapt, inaltimea sa e


la max 18cm deasupra SP)
-

cantitatea singe pierduta.


Lehuzia propriuzisa fenomene:
- involutia uter
- secretia de lohii
- instalarea lactatiei
- modificari sistemice.
Involutia uter cu 1,5 cm/zi. Uterul devine organ pelvin

in 10 zile
Secretia lohiilor sangvinolente in primele 3 zile, apoi
sero-sgnlente 3 zile, apoi seroase pina la finalul lehuziei.
Lactatia are 4 faze:
- mamogeneza cresterea si dezvoltarea glandelor
mamare
- lactogeneza (initierea secretiei lactate)
- galactopeieza (mentinerea secr.lactate)
- automatismul mamar.

Lehuzia indepartata involutia uterului e completa la 6


sapt.; secr. Lohii continua. In saptaminile 2-3 postpartum
devin filante, subtiri, alb-galbui. In sapt 5postpartum
inceteaza. Secr.lactata intra in faza de automatism.
Conduita supraveghere prin dispensarul medical
teritorial; activitatea sexuala se poate relua la 30-40 zile de
la nastere; e necesara contraceptia.