Incompatibilitatea n sistemul Rh

Generaliti.
Antigenele sistemului Rh sunt prezente la nivelul membranelor eritrocitare i la
nivel tisular (ficat, splin, creier, endoteliu vascular), cele mai importante fiind Cc,
Dd, Ee.
n constituirea sistemului Rh intervin cel puin 3 cupluri de gene alele, notate
Cc, Dd, Ee, poziionate alturat i ocupnd 3 locusuri specifice i homologe pe braul
scurt al cromozomului 1. Acestea sunt transmise la descendeni independent de
caracterele antigenice ale celorlalte grupe sanguine. Un locus poate fi ocupat numai
de o singur gen din cele menionate. Gena D este dominant, cea mai frecvent, i
determin caracterul cu cea mai mare putere antigenic. Gena D (i antigenul
corespunztor) este notat astfel n nomenclatura Fisher-Race (este cunoscut i sub
denumirea de Rh o , n nomenclatura Wiener).
Genele C i E sunt recesive fa de gena D, determin caractere antigenice minore, au
inciden mai sczut i, n consecin, au o importan mai redus pentru practica
curent.
Genele c, d i e sunt recesive i, n caz de homozigotism, con fer individului
caracterul Rh negativ.
Izoimunizrile feto-materne sunt stri patologice n care femeia gravid este sensibilizat
i produce izoanticorpi fa de antigene sanguine fetale. Cele mai frecvente izoimunizri fetomaterne apar fa de antigenele sistemului Rh.
Datele din literatur atest o frecven a bolii hemolitice a nou-nscutului de 5% (incluznd i
incompatibilitatea n sistemul ABO).

Decesele fetale prin boal hemolitic Rh reprezint n jur de 4% din totalul mortalit ii
perinatale.
Sensibilizarea la antigenul Rh n timpul sarcinii
Sistemul Rh este definit de prezena sau absena antigenului D, o protein ce se
gsete la suprafaa unei hematii.

Antigenul de tip D este principalul responsabil de comportamentul antigenic i cel

mai frecvent incriminat n izoimunizri.

Condiiile de apariie a incompatibilitii n sistemul Rh:

Sensibilizarea Rh n timpul sarcinii, apare atunci cnd o gravid cu snge Rh-negativ
este expus la snge Rh-pozitiv care provine de la ft.
Rh-ul este transmis pe linie patern, n mod autozomal dominant.
Singura situaie care ridic probleme este cea n care mama are Rh negativ, tatl Rh
pozitiv i ftul Rh pozitiv.

Nu apare incompatibilitatea n sistemul Rh n urmatoarele situaii :

Factori de risc pentru izoimunizrile n sistemul Rh:

Gravida Rh negativ cu so Rh pozitiv (mai ales dac acesta este homozigot, ceea ce
face, datorit transmisiei de tip dominant a genei D, ca ftul s fie cu certitudine Rh
pozitiv).

Compatibilitatea n sistemul ABO a gravidei cu ftul (n cazul incompatibilitii

ABO ntre mam i ft, hematiile Rh pozitive ale acestuia sunt distruse de aglutininele
de grup i situsurile antigene Rh sunt mascate pentru sistemul imunitar matern).
Gravida cu antecedente obstetricale ncrcate avorturi, sarcin ectopic, nateri,
rezolvate mai ales prin operaie cezarian sau cu extracie manual de placent.
Antecedente de izoimunizare anti Rh (transfuzii, hemoterapie, grefe)
Un caz special de izoimunizare Rh l reprezint femeile Rh negative provenite din mame
Rh pozitive, care pot fi izoimunizate n absena oricrui antecedent obstetrical sau
transfuzional.
Se presupune c izoimunizarea apare prin transfer de hematii materne Rh pozitive n
circulaia ftului Rh negativ.
In condiiile unei sarcini cu ft Rh pozitiv, apar reacii amnestice cu nsemnate creteri de
titru teoria bunicii buclucae

De reinut este faptul c pentru izoimunizarea Rh factorii de risc major sunt

homozigoia partenerului masculin Rh pozitiv, antecedente materne obstetricale
ncrcate.
Este, de asemenea, important de reinut faptul c izoimunizarea Rh odat instalat nu
poate fi influenat n sensul diminurii titrului de anticorpi, ea avnd o evoluie
ireversibil.
Etapele izoimunizrii Rh.
Anticorpii anti Rh de tip IgM se formeaz la primul contact cu antigenul D i au o
greutate moleculara mare, deci nu vor trece de bariera placentar, astfel nct nu pot
afecta ftul. Aceasta este ns ocazia n care organismul matern devine sensibilizat la
antigenele Rh.

La o a doua sarcin organismul mamei, care deja a fost anterior sensibilizat la snge
Rh-pozitiv, dezvolt un rspuns imun foarte rapid (numit amnestic deoarece
sistemul imunitar ine minte" c a mai fost vizitat de intruii respectivi).
n acest caz, la cteva ore (72 ore) de la expunere, se formeaz anticorpi de tip IgG,
care au molecula mic i pot traversa placenta.

Anticorpii materni de tip IgG ptrund n circulaia fetal i distrug orice hematie fetal
Rh-pozitiv ntlnit. Amploarea distrugerii hematiilor fetale este proporional cu
concentraia de anticorpi fabricai de ctre mam, care la rndul ei depinde de
cantitatea de snge fetal transfuzat la mam. n funcie de aceasta, afectarea hematiilor
fetale poate varia de la alterare minim pn la distrugere masiv.

Odat iniiat procesul sintezei de anticorpi, evoluia lui este ireversibil. Fiecare
sarcin ulterioar cu un ft Rh-pozitiv, produce tot mai multe probleme serioase pentru
acesta. Boala fetal care rezult se numete boal Rh, boal hemolitic a nounscutului sau eritroblastoz fetal i poate fi uoar sau sever.

Ce se ntmpl cu ftul ?
Simptomele apar spre sfritul sarcinii. Anticorpii de tip Ig G materni trec prin
placent i se leag de hematiile fetale pe care le distrug, ceea ce determin anemia
fetal grav.
n momentul cnd hematiile fetale ncep s fie distruse de ctre anticorpii materni,
transportul de oxigen la nivelul organelor fetale este diminuat, astfel nct ftul intr n
hipoxie. Pentru a suplini pierderile de hematii, copilul ncepe s produc mai multe
eritrocite prin hiperplazia mduvei osoase unde are loc sinteza hematiilor, fenomen ce
duce n final la deformarea oaselor respective (stern, oasele craniului, coaste, etc.).
Pe msur ce tot mai multe hematii sunt distruse, resursele mduvei osoase sunt
depite astfel nct ftul este obligat s recruteze i alte organe hematoformatoare
care s suplineasc eritropoieza ineficient. Acestea sunt splina, ficatul i rinichiul,
creterea n volum a acestora conducnd la creterea n volum a abdomenului fetal.

Cum ficatul este i locul sintezei proteice, i cum acesta este acum "preocupat" cu
sinteza de hematii, neglijnd oarecum funcia lui proteino-formatoare, cantitatea de
proteine din snge ncepe s scad dramatic, astfel nct acestea nu mai pot ndeplini
eficient nici una dintre funciile lor, printre care i aceea de reinere a apei n interiorul
vaselor de snge (presiune coloidosmotic), rezultnd extravazarea plasmei cu apariia
edemelor i a ascitei fetale (ap n marile caviti: peritoneal, pleural, pericardic).

Distrugerea globulelor roii din sngele copilului determin acumularea, n cantitate

mare, a unui pigment numit bilirubin care poate produce icter cu leziuni cerebrale cu
paralizie, orbire, surditate i tulburarea dezvoltrii intelectuale.

Clinica maladiei hemolitice

Sindromul anemic caracterizat de
-Distrugerea precoce a hematiilor prin imunohemoliz
-Eritropoez activ compensatorie => eritroblastoz, leucoblastoz
-Anemie de tip hipercrom
Sindromul icteric cu patogenie:
-Hemolitic
-Hepatic (leziuni hepatice n urma hipoxiei i compresiunii prin focare de
eritroblastoz)
-Mecanic (canalicule biliare obstruate prin trombi biliari)
Sindromul edematos datorat:
-Dezechilibrului hidroelectrolitic prin leziuni hepatorenale
-Hipoproteinemiei consecutive leziunilor hepatice
-Creterii permeabilitii capilare prin hipoxie

-Insuficienei cardiace datorit hipoxiei anemice

Sindromul insuficienei cardio-circulatorii prin:

-Leziuni ale miocardului, hipoxice sau citotoxice
-Suprasolicitarea cordului prin hipervolemie
Sindromul hemoragic datorat:
-Hipoprotrombinemiei
-Fragilitii capilare crescute
-Trombopeniei
Sindromul neurologic prin:
-Leziuni neuro-vasculare
-Icter nuclear
Diagnostic
Titrarea anticorpilor imuni n sngele femeii
Oricrei gravide la prima vizit prenatal i se determin obligatoriu grupul sanguin i
Rh, obinndu-se de asemenea, i grupul sanguin i Rh ale soului. n urma acestui
screening se selecteaz gravidele de grup 0 sau Rh negative cu so incompatibil ABO
sau Rh pozitiv i se fac determinri de anticorpi, de grup sau Rh. Nu sunt necesare
determinri de anticorpi dac ambii parteneri sunt de grup 0 sau Rh negativ, ftul fiind
cu certitudine Rh negativ.
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n
determinarea titrului de anticorpi anti D.

n cazurile n care anticorpii anti Rh sunt abseni se repet determinrile n sptmna

a 28-a i a 36-a de gestaie.
Dac anticorpii sunt prezeni n primele 12 spt., izoimunizarea este preexistent
sarcinii. Dac anticorpii apar dup spt. 26-28, izoimunizarea s-a produs n timpul
sarcinii respective (rar).
Titrurile de 1/8 sau chiar 1/16, n funcie de laborator, nseamn c mama este
alloimunizat.
In cazurile cu izoimunizare Rh dac titrul este 1/8 se repet dozrile de anticorpi la
intervale de cel puin 4 sapt.
Izoimunizrile Rh cu titrul 1/64 beneficiaz de ntrerupere legal de sarcin,
consecinele fetale fiind deosebit de grave.

Dac sarcina evolueaz cu titruri care se menin, se practic ecografia pentru

aprecierea strii ftului i aminocenteza. O cretere rapid ntr-un interval scurt de
timp indic posibilitatea unei afectri fetale.
n sarcina avansat, o scdere brusc a titrului este un semn de alarm i impune
msuri terapeutice imediate. Scaderea titrului anticorpilor se poate datora fie efectului
imunosupresiv al sarcinii, fie transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal i
fixrii lor pe eritrocitele fetale.
Amniocenteza
n general, prima amniocentez se efectueaz la 18-24 spt. de gestaie, sub control
ecografic, pentru a evita leziunile fetale sau placentare sau contaminarea cu snge a
lichidului amniotic. Puncia amniotic se realizeaz de preferin suprasimfizar, n
regiunea gtului fetal.
Analiza lichidului amniotic are ca scop punerea n eviden a produilor de degradare
ai pigmenilor hemoglobinei, n special a bilirubinei, prin spectrofotometrie.

Inidicaiile amniocentezei
Titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare n izoimunizrile aprute n cursul sarcinii
respective
Titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare n izoimunizarea preexistent
Evoluia patologic a sarcinii (hidramnios, preeclampsie, eclampsie)
Anamneza: mori fetale intrauterine, ictere neonatale grave, exsanguinotransfuzii sau
anasarc placentar

Cordocenteza - Permite aflarea valorilor exacte ale Hb fetale, respectiv gradul de

anemie fetal. Se efectueaz doar n cazurile n care devine i un gest terapeutic.

Strategia n cazul unei alloimunizri Rh

La gravidele ce au fost deja izoimunizate (prezinta anticorpii anti-D) - trebuiesc
ndeplinite dou deziderate: unul este aprecierea gradului anemiei fetale, iar cel de-al
doilea este corectarea acesteia pn se atinge maturitatea plmnilor fetali astfel nct
naterea s fie posibil fr riscuri.
Dac titrurile anticorpilor sunt mici, este suficient monitorizarea fetal prin
echografie i determinarea echografic Doppler a fluxului sanguin fetal (se
folosete artera cerebral medie).
Atunci cnd titrul de anticorpi prezint o cretere n timpul sarcinii, starea de sntate
fetal trebuie intens monitorizat ecografic, cardiotocografic, amniocentez,
puncia cordonului ombilical.
Strategii terapeutice: n viaa intrauterin, n cazurile cu afectare serioas, exist doar
dou opiuni:
declanarea naterii prematur, dac ftul are peste 32-34 de sptmni i terapie
intensiv postpartum, sau,
tratamente intrauterine (trasnfuzie intrauterin), dac vrsta gestaional este sub 3234 saptmni.
Tratament medical
Plasmafereza -Cu scopul de a diminua concentraia de anticorpi din sngele matern
sub 1 microgr./ml. Este indicat la femeile cu izoimunizare sever, cu titru mare de
anticorpi, nainte de 20 SG.
Transfuzia fetal "in utero"
Se ncearc ncepnd cu spt. 22 de sarcin, dar cu mai multe anse din spt. 25. Indica ia
este pus pe baza rezultatelor studiului spectrofotometric al lichidului amniotic.
Poate fi fcut pe 3 ci:
Transfuzia intraperitoneal
Transfuzia vascular
Exsanguinotransfuzia "in utero"
Transfuzia intraperitoneal
Const n injectarea de snge n cavitatea peritoneal a ftului. Sngele resorbit trece
n circulaia fetal i corecteaz anemia.

Transfuziile intrauterine trebuie repetate la 14-18 zile interval pna n spt. 35 de

sarcin, cnd fatul e apreciat a fi viabil n mediul exterior. Nr. de transfuzii necesare

poate varia ntre 1 si 6. Singura indicaie valabil astzi, ramne imposibilitatea

abordului vascular fetal.
Transfuzia vascular
Const n injectarea de mas eritrocitar cu scopul corectrii rapide a anemiei fetale. Se
poate utiliza inseria fetal sau placentar a cordonului ombilical. Se efectueaz o data la 3
saptamni. Principalul risc este o suprancarcare fetal.
Exsanguinotransfuzia "in utero"-Realizat dupa histerotomie i deschiderea oului
cu utilizarea arterei femurale sau venei safene sau fr deschiderea oului cu utilizarea
unui vas fetal pe faa corial a placentei. Se practic imediat la o bilirubinemie
cordonal peste 70mg% caracteristic formelor grave.
Naterea la femeile cu izoimunizare i coafectare fetal
Alegerea momentului naterii este dat de gravitatea anemiei fetale. Declanarea
naterii se va face doar cnd maturitatea pulmonara va permite. Dac se impune
naterea prematur a unui ft mai mic de 34 de sptmni, medicaia cortizonic
(betametazon sau dexametazon) se poate administra mamei, pentru a accelera
dezvoltarea plmnilor fetali. Este necesar o monitorizare continu a travaliului.
Criteriile de alegere a metodei de finisare a naterii:
starea intrauterin a ftului
prezentaia ftului
starea colului uterin
termenul de gestaie
Este preferabil operaia cezarian pentru a evita stresul fetal.
Dup natere:
La natere, se recolteaz snge din cordon i se determin:
-Grupul sanguin, Rh
-Formula sanguin
-Bilirubinemia
Profilaxia izoimunizrii Rh
Msurile de profilaxie general se aplic pregestaional, intragestaional i intranatal.
Pregestaional:
-Evitarea izoimunizrii Rh a persoanelor de sex feminin Rh negative prin transfuzii de
snge, plasm, hemoterapie sau grefe incompatibile din punct de vedere al factorului
Rhesus.
-Determinarea factorului Rh, ca examen prenupial, putndu-se astfel, detecta
cuplurile incompatibile, cu potenial de conflict imunologic materno-fetal.
-Spaierea sarcinilor femeilor cu incompatibilitate cu Rh la cel puin 3ani pentru a se
evita reaciile imunologice amnestice.
Intragestaional:
Pstrarea primelor sarcini la femei Rh negativ cu so Rh pozitiv.
Intranatal:

Abinerea de la metode ce cresc transfuzia feto-matern (extracie manual de

placent etc)

Profilaxia special a izoimunizrii Rh const n administrarea de imunoglobulin anti

D 300 micrograme pacientelor ce nu au fost izoimunizate (nu prezint anticorpii antiD) ntre sptmnile 28-30 de sarcin, i o nou administrare n primele 72 de ore de
la natere (numai n cazul n care nou-nscutul are Rh pozitiv). Viaa acestor

anticorpi este de cca 12 sptmni. Odat sensibilizat la proteina D, globulina

injectabil nu mai are efect.

Alte situaii n care profilaxia cu Ig anti-D este indicat:

sngerare n trimestrul I sau II de sarcin
avort spontan sau la cerere
amniocentez
cazuri documentate echografic de hematom decidual
sarcin ectopic (ntruct antigenele Rh apar nc din a 30-a zi de la concepie)
puncie trofoblastic
mol hidatiform
cordocentez
deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcin)
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin)
versiune cefalic extern