Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Inciden
Epidemiologie
Mortalitate:
general aprox. 5%
formele uoare 3%
formele severe pn la 17% (30% n formele cu necroz
suprainfectat)
Etiologie
Etanolic (30-45%)
80%
Biliar (30-45%)
Calcul coledocian ce blocheaz complet sau tranzitor
evacuarea fluxului pancreatic
Hipertrigliceridemia Tgl > 1000 mg%
Iatrogen:
Post ERCP (5-8%)
Postchirurgical
Viral (v. urlian)
Etiologie
Postmedicamentoas
Asociere sigur: furosemid, metronidazol, tetraciclina,
azathioprina, 6-mercaptopurina, salicilai, estrogeni,
sulfonamide
Asociere probabil: amiodaron, ampicilin,
eritromicin, paracetamol, piroxicam, ketoprofen,
carbamazepin, etc.
Ereditar (< 20 ani, agregare familial)
Cauze structurale (pancreas divisum, pancreas inelar,
Patogenie
Activarea prematur, intracelular, a tripsinogenului
Tablou clinic
Durere n bar cu iradiere post. (poate fi
ocogen) esenial pt. dg.
Grea, vrsturi (85% din cazuri)
Subfebriliti secundare necrozei
Febr mare 38C - suspiciune de suprainfecie
Durere la palpare n etajul abdominal superior
Tablou clinic
forme severe
Semne de oc:
Tahipnee insuficien respiratorie
Tahicardie, hipotensiune
Transpiraii profuze
Alterarea strii de contien
Oligurie anurie
Ileus dinamic
Tablou biologic
Lipaza seric 3xVN criteriu de dg. +
Amilazemie, amilazurie (nu att de specifice)
Leucocitoz
Hematocrit: - hemoconcentraie
Forme severe
aspect inomogen
Hiperreflectogenitatea bursei omentalis
Colecii pancreatice i peripancreatice
Doppler complicaii vasculare (tromboz splenic)
Diagnostic
imagistic
ecografia
Diagnostic imagistic - CT
Cea mai bun metod de dg. imagistic n PA,
obligatoriu cu SDC.
Evideniaz:
Zonele de necroz
Posibilele complicaii (coleciile peripancreatice,
CT - scorul Balthazar
Pancreas normal
0 puncte
Edem pancreatic
1 punct
Inflamaie peripancreatic
2 puncte
O singur colecie
3 puncte
Mai multe colecii
4 puncte
Necroz 30%
2 puncte
Necroz 30-50%
4 puncte
Necroz 50%
6 puncte
PA uoar: 0-3 puncte
PA moderat: 4-6 puncte
PA sever: 7-10 puncte
(Stadiul A)
(Stadiul B)
(Stadiul C)
(Stadiul D)
(Stadiul E)
CT cnd?
Iniial
Formele apreciate clinic ca severe ce nu se amelioreaz
n evoluie
Agravare a evoluiei
La 7-10 zile de la CT iniial la cei cu necroz
RMN - neiradiant
Ruptur de duct pancreatic
Litiaz coledocian (colangio-RMN)
Diagnostic diferenial
Colica biliar
Infarct miocardic
Ulcerul perforat
inferior
Angor abdominal
Infarct enteromezenteric
Anevrism de aort
Pneumonie bazal
Apendicit acut
Peritonit,
Diverticulit abcedat
Colica renal
Ocluzie intestinal nalt
Evoluie, prognostic
Aproximativ 80% din cazuri - forme uoare (clinica se va
mbunti n 48-72h)
evoluie clinic favorabil - restitutio ad integrum.
frecvente)
Forme asociate cu insuficien de organ i/sau
Aprecierea severitii
Scorul RANSON 11 criterii (5 la internare; 6 la 48 de
ore)
La internare
Vrst > 55 ani
Leucocite > 16000/mm3
Glicemie > 200 mg%
LDH > 350 U/l
ASAT > 250 U/l
Dup 48 ore
Scderea Ht > 10%
uree cu > 5 mg%
Calcemie < 8 mg%
PaO2 < 60 mmHg
Deficit de Baze > 4 mEq/l
Sechestrare lichide > 6l
Aprecierea severitii
Scorul APACHE II:
12 variabile + vrsta + antecedente patologice
Mai precis dar complicat de calculat
Scorul Atlanta criterii de severitate:
Insuficien de organ (TAs < 90 mmHg; PaO2 < 60
mmHg; Creatinin > 2 mg%; HDS > 500 ml/24 h)
Complicaii locale (pseudochist, abces, necroz)
3 sau mai multe criterii Ranson
8 sau mai multe criterii APACHE II
gold standard
Locale:
Complicaii
Sistemice:
oc
Pulmonare: pleurezie, pneumonie, abces mediastinal,
IRA
Tratament
Msuri suportive:
Monitorizarea funciilor vitale
Resuscitarea hidro-electrolitic agresiv (250-300 ml/h)
n primele 24-48 ore
Terapia durerii
Corectarea tulburrilor electrolitice i metabolice
Tratament dietetic:
Repaus alimentar
Reluarea alimentaiei- 24 de ore dup dispariia durerii
Alimentaie strict fr lipide, n funcie de toleran
n formele severe, fr toleran digestiv - parenteral
Tratament
PA biliar cu icter obstructiv angiocolit ERCP n
primele 72 ore
Pseudochiste pancreatice
Asimptomatice conservator
Simptomatice (> 6 cm n general) - drenaj percutan sau
endoscopic
Definiie
afeciune inflamatorie cronic a pancreasului, cu
evoluie progresiv ctre distrucie pancreatic
exocrin i endocrin, mergnd spre insuficien
pancreatic
PC pancreatita acut (PA) i nu e o
Etiologie
Alcoolismul cronic
- cea mai important cauz a PC (> 90% din cazuri)
necroptic > 45% din alcoolici - modificari
morfologice de PC, n absena semnelor clinice
doza toxica de alcool pur
peste 60-70 g alcool pur/zi la brbat
peste 40 g alcool pur/zi la femeie.
durata consumului - 10-20 de ani de heavy
drinking
unii pacieni pot prezenta concomitent leziuni de
tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit
alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).
Alte etiologii
Hipercalcemia n hiperparatiroidism
Obstrucii ductale date de:
traumatisme pancreatice
tumori pancreatice
stenoze oddiene
anomalii congenitale de tip pancreas divisum
Alte etiologii
Pancreatita cronic ereditar, familial
transmitere AD
Pancreatita cronic autoimun (biologic-creterea
gama-globulinelor)
Hemocromatoza diabetul bronzat
genereaz PC
Nu se justific o colecistectomie la pacienii cu
Patogenie
Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine
Anatomie patologic
Macroscopic:
pancreas mic, dur
rar hipertrofic, pseudotumoral
Microscopic:
fibroz, infiltrat limfoplasmocitar n jurul
acinilor
ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice
Tablou clinic
alcool
trenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea
intens, cvasipermanent, invalidant
n 10-20% din cazuri, durerea lipsete
Steatoreea semn tardiv, cnd apare malabsorbia
scaune voluminoase, pstoase, cu miros rnced
ntotdeauna nsoit de deficit ponderal
Anamnez i tablou clinic de alcoolism cronic
recunoscut sau nu (anamneza colateral, la
aparintori)
Tablou clinic
S. Malabsorbtie: pierdere ponderala-caexie
- steatoree (scaune moi, deschise la culoare, pastoase)
-distensie abdominala, balonare ,flatulen
Carente vitaminice:
-carenta vit. din grupul B :
B1 -nevrita de tip Beri-Beri
B2 asociata cu deficitul de niacina, folat si fier glosita,
stomatita, cheilosis
B6 asociata cu deficitul de fier si folat anemie
B12 anemie macrocitara, megaloblastica
-daca apare steatoreea, se asociaza si deficitul vitaminelor liposolubile:
deficitul de vit.D-osteomalacie
vit.K sindr. hemoragipar
vit. A hiperkeratoza foliculara, hemeralopie.
Tablou clinic
Icter obstructiv prin compresia capului pancreatic pe
CBP
Diabet zaharat secundar 50-70% din PC calcifiante
Examen obiectiv de obicei nerelevant
durere la palpare n abdomenul superior
eventual se poate palpa un pseudochist mare
revrsat pleural sau peritoneal
Biologie
Creterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice
uoar sau moderat, < dect n PA
cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut
pancreatic restant)
Steatoree
test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi
test semicantitativ
coloraia scaunului
cu rou de Sudan
Creatoree - > 2,5 g/zi
Hiperglicemie sau
TTG alterat
Evaluare imagistic
Radiologia Rgr abdominal pe gol, centrat pe pancreas
variabile)
Evaluare imagistic
Tomografia computerizat
metod exact i fidel de diagnostic i urmrire
a PC
indicat pt. evaluarea iniial sau acolo unde
ecografia nu este tranant
vizualizeaz chiar
calcificri minore,
la pacieni obezi sau
meteorizai
superioar ecografiei
(dar la un pre >)
Evaluare imagistic
Pancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
util i n cazurile precoce de PC
Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatri
Numai i n scop terapeutic protezare de
Wirsung
Ecoendoscopia util i fidel n dg de PC, inclusiv
n formele incipiente
Clasificare
Forme clinice:
PC cu durere (intermitent sau continu)
PC asimptomatic
Forme anatomopatologice:
PC obstructiv cu dilatare important de
duct Wirsung
PC calcifiant predomin calcificrile din
parenchim
PC mixt cu calcificri i dilatri ductale
Evoluie
Cronic, cu pusee de exacerbare
La nceput, uneori asimptomatic, n timp
simptomatic, cu cel mai important semn durerea
Oprirea total a consumului de alcool poate avea
efect benefic asupra durerii, dar nu totdeauna
n timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu
denutriie secundar
Complicaii
Pseudochistul pancreatic uneori compresiv
Complicaii
Icterul obstructiv prin comprimarea CBP de
capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenial dificil
cu neoplasmul cefalic pancreatic)
Tratament dietetic
suprimarea complet i definitiv a consumului
de alcool
evitarea meselor abundente, bogate n lipide i
proteine
n episoadele de PA pe fond de PC repaus
alimentare, alimentaie parenteral, sond
nazo-gastric
Tratament medicamentos
analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral)
substitueni enzimatici pancreatici
amelioreaz simptomele prin reducerea secreiei
pancreatice
preparate cu coninut mare de lipaz (Creon, Panyztrat,
Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar n absena
malabsorbiei
cnd exist malabsorbie, minimum 20.000 U lipaz/mas
dac preparatul nu e gastroprotejat, nainte de mas cu 30
de minute se administreaz un antisecretor
trigliceride cu lan mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dac
maldigestia nu poate fi coectat numai cu substitueni
enzimatici
Tratament
Endoscopic - papilotomie urmat de:
Protezare (n caz de icter obstructiv)
Extracie de calculi din ductul Wirsung
Echoendoscopic- drenare a pseudochistelor prin
stomac sau duoden, blocarea plexului celiac
Chirurgical:
Blocarea plexului celiac n formele
hiperalgice
Pancreatectomie subtotal sau total
Tehnici de derivaie sau decomprimare
(pancreatojejunostomie lateral)