Sunteți pe pagina 1din 43

Prof. Dr. M.

GORGAN
Curs rezindeni
Noiembrie 2009

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIIE: colecie extracerebral (sub form de


cheag sau lichid) situat sub dura mater dar care nu
se extinde n spaiul subarahnoidian sau n cisternele
bazale

n funcie de intervalul de timp de la data


traumatismului i data manifestrii se pot clasifica:
Hematom subdural acut - < 3 zile
Hematom subdural subacut 4 21 zile

Hematom subdural cronic - > 21 zile


www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

5-25% dintre pacieni cu TCC


M:F=3:1

www.neurochirurgie4.ro

TCC (cea mai frecvent cauz):


accident rutier,
cdere de la alt nivel,
agresiune

Coagulopatii sau medicaie anticoagulant (warfarin,


heparin, plavix, ticlid, sintrom, trombostop,etc),
hemofilie, trombocitopenie
Netraumatic (anevrisme intracraniene, MAV, tumori
cerebrale metastaze)
Postchirurgical (craniotomii, shunt VP)
Sindrom shaken baby (la pacienii pediatrici)
Spontan
Necunoscut (rar)
www.neurochirurgie4.ro

Depinde de dimensiunea hematomului i leziunile


cerebrale asociate
37 80% prezint la internare scor GCS 8 pct
30 50% prezint anizocorie la internare
Alte simptome:
Cefalee
Vrsturi
Confuzie
Tulburri de personalitate
Tulburri de vorbire
www.neurochirurgie4.ro

Rx. Torace
EKG
Rx. Craniu (F+P)
Coagulogram (trombocite, PT, INR)
HB, Ht, electrolii, screening pentru consumul de
alcool i medicamente
Grup sangvin

www.neurochirurgie4.ro

Nativ + fereastr de os
Reprezint investigaia de elecie
Evideniat ca zon hiperdens, mai puin
uniform, de obicei concav peste suprafaa
creierului
Deplasarea liniei mediane contralateral
Edem cerebral
De obicei convexitar dar poate fi prezent:
interemisferic,
de-a lungul tentoriului
fos posterioar

Evideniaz prezena fracturilor craniene, contuziilor cerebrale, HSA


De obicei este unilateral

www.neurochirurgie4.ro

ACUT

SUBACUT

CRONIC

1 3 zile

4 zile 2 3 sptmni

> 3 sptmni < 3-4


luni

Hiperdens

Izodens

Hipodens (aproximativ
aceeai densitate cu cea
a LCR)

www.neurochirurgie4.ro

Grosime > 10 mm
Deplasarea liniei mediane > 5 mm

SAU
Grosime < 10 mm sau deplasarea liniei
mediane < 5 mm i
GCS < 8 pct
Inegalitate pupilar
Midriaz fix

www.neurochirurgie4.ro

Reprezint o urgen
neurochirurgical pentru
hematoamele simptomatice
Scopuri:
Evacuarea hematomului

Oprirea sngerrii prin gsirea

sursei de sngerare
www.neurochirurgie4.ro

Pentru hematoamele supratentoriale voletul frontotemporo-parietal este alegerea corect:


Evideniaz polul frontal i temporal
Evideniaz posibila surs de sngerare (vene n punte

www.neurochirurgie4.ro

dinspre SSS, v meningee, vase corticodurale)


Obinerea hemostazei
Asigura chirurgului un comfort necesar

Pacient n poziie supin, cu


capul fixat n cadrul Mayfield,
rotat contralateral leziunii
Poziie lateral: dac exist
suspiciune de leziune cervical
sau toraco-lombar
Prone position: pentru leziuni de
fos posterioar
ATENIE la pacienii poziionai
n prone position care prezint
leziuni cervicale
www.neurochirurgie4.ro

Incizie tegumentar n semn de


ntrebare la 1 cm anterior de tragus
apoi supero-posterior deasupra
urechii pn la cca 1 cm de linia
median terminndu-se anterior n
spatele liniei proase
Hemostaz prin electrocoagulare
sau aplicare de clipuri Raney
Scheletizarea fasciei temporale i
m. temporal cu monopolara pn
la cm fa de incizia cutanat
Este important controlul sngerrii
din ram art. temporale superficiale
www.neurochirurgie4.ro

SCHMIDEK - Operative neurosurgical techiques, Vol.1

Incizia durei mater


Evacuarea hematomului prin

CRANIOTOMIA FRONTOTEMPORO-PARIETAL

aspiraie i lavaj abundent cu


SF
Gsirea sursei de sngerare i
coagularea ei
Aplicarea de surgicel i
uoar compresiune n cazul
afectrii venelor n punte sau
a SSS
Sutura durei mater Vicryl 3.0
Dren epidural
Repunerea i fixarea voletului
osos
Sutura PO
Pansament
www.neurochirurgie4.ro

SCHMIDEK - Operative neurosurgical techiques, Vol.1

INTRAOPERATORII
Secionarea accidental a ram. nv. facial n timpul inciziei
tegumentare
Hemoragie prin hemostaz inadecvat
Ruperea durei mater cu craniotomul sau Gigli
Afectarea unor poriuni din lobul frontal sau temporal prin
efectul de spatul
POSTOPERATORII
Resngerare
Crize
Hematom extradural
Infecia plgii operatorii
www.neurochirurgie4.ro

Mortalitate: 50 90%
regula celor 4 ore: pacienii operai n primele 4 ore
dup traumatism au mortalitate de 30% comparativ cu cei
peste 4 ore care au mortalitate de 90%
Factori care influeneaz prognosticul:
Mecanismul de producere: prognostic prost cei care au

accidente de motociclete (100% mortalitate cei care nu poart


casc protecie)
Vrsta corelat cu prognosticul numai la pacienii peste 65 ani
cu 82% mortalitate
Starea neurologic la internare (GCS=3 pct mortalitate 90%,
GCS 6 &7 pct mortalitate 51%)
Presiunea intracranian postoperatorie: <20 mmHg au
mortalitate de 40%
www.neurochirurgie4.ro

Apare de-a lungul falx cerebri ntre cele 2 emisfere


cerbrale
Mai frecvent la copii posibil asociat abuzului
La adult este datorat:
79 91%: TCC

Cca 12%: anevrism rupt


Chirurgiei din vecintatea corpului calos
Rar spontan

Inciden: necunoscut

www.neurochirurgie4.ro

Poate fi asimptomatic sau poate fi prezent falx


syndrome: parez sau crize motorii controlateral
hematomului
Alte manifestri:
Ataxie
Demen
Pareza ocular
Tulburri de vorbire

www.neurochirurgie4.ro

Tratament controversat
Expectativ - HSD asimptomatice, mici
Chirurgical HSD cu deteriorare neurologic

Mortalitate: 25 42%

www.neurochirurgie4.ro

Apare la copiii ce au suferit un TCC


minor fr pierderea cunotiinei sau
contuzii cerebrale
Cauza cea mai frecvent a
traumatismului este cderea pe spate
din ezut sau din picioare
Simptomatologie: crize
generalizate
Coninutul hematomului este mixt:
snge + LCR
75% din cazuri sunt bilaterale
Fracturile craniene sunt
rar asociate
www.neurochirurgie4.ro

TRATAMENT
Depinde de condiia clinic i de

dimensiunea hematomului
Dac simptomatologia este minim
(iritabilitate, vrsturi, fr deficite motorii
sau pierderea strii de contiin) atunci este
indicat puncia percutan subdural
Shunt VP n cazurile n care colecia persist
Cazurile simptomatice necesit efectuarea
craniotomiei
ATENIE: aceti pacieni au risc de a
dezvolta intraoperator oc hipovolemic

PROGNOSTIC
8% morbiditate i mortalitate
www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Variant de hematom subdural n care


diagnosticul este fcut ntre 4 zile 3
sptmni de la TCC
Simptomatologie: asemntoare cu cea a
hematomului subdural acut sau cronic (n
funcie de timpul de evoluie a leziunii)
Tratamentul este chirurgical n majoritatea
situaiilor
www.neurochirurgie4.ro

este investigaia de elecie


Evideniaz o formaiune extraaxial, de form
semilunar, neomogen
Deplasarea structurilor liniei mediane controlateral

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

1-5,3 caz/100.000 loc/an


M:F=2:1
Media de vrst 68 75 ani
8,7 32% bilaterale
Clasic HSD cronic conine un lichid negricios
asemntor uleiului de motor
Dac lichidul evacuat este clar atunci termenul folosit
este de higroma
www.neurochirurgie4.ro

TCC (la pacieni vrstnici cu atrofie


cerebral)
HSD acut cu/fr intervenie
chirurgical
Spontan
Idiopatic
- din pacieni nu este identificat
un TCC n antecedente
Dac exist n antecedente un istoric
de TCC atunci acesta este de obicei
uor
www.neurochirurgie4.ro

Alcoolul
Epilepsia
Coagulopatii
Chiste arahnoidiene
Medicamente anticoagulante
(aspirin, heparin, trombostop,
plavix, ticlid, etc)
Boli cardiovasculare (HTA,
ateroscleroza)
Trombocitopenie
Diabet zaharat
www.neurochirurgie4.ro

Insidioas
Simptome precum:
Cefalee
Sindrom confuzional
Tulburri de vorbire

Hemiparez/hemiplegie
Crize motorii sau generalizate
Com

www.neurochirurgie4.ro

Rx. Pulmonar
EKG, consult cardiologic
Examene de laborator:
Hemoleucogram
Timpi de coagulare
Grup sangvin

CT cerebral
Investigaia de elecie
Evideniaz: formaiune concav, hipodens (densitate

asemntoare cu cea a LCR), cu deplasarea liniei mediane


contralateral
Uni sau bilaterale
www.neurochirurgie4.ro

Uzual nu este folosit pentru traumatismele n faza acut


Prezint sensibilitate crescut fa de CT pentru detectarea leziunilor cerebrale
nonfocale, contuziei cerebrale, leziuni DAI, leziuni din fosa posterioar
FAZELE DE EVOLUIE

FAZA

TIMP

Hb, LOCAIE

T1

T2

Hiperacut

< 24 h

Oxihemoglobin,
intracelulara

Isointens sau
hipointens

Hiperintens

Acut

1 3 zile

Dezoxihemoglobin,
intracelular

Hipointens

Hipointens

Subacut
prematur

> 3 zile

Methemoglobin,
intracelular

Hiperintens

Hipointens

Subacut trziu

>7 zile

Methemoglobin,
extracelular

Hiperintens

Hiperintens

Cronic

> 14 zile

Feritin i
Hipointens
hemosiderin
extracelular
www.neurochirurgie4.ro

hipointens

www.neurochirurgie4.ro

Profilaxia crizelor: Phenhydan


Doza de ncrcare: 17 mg/Kg IV, lent
Doza de ntreinere: 100 mg/ 8 h IV

Corectarea tulburrilor de coagulare


Evacuarea hematomului indicat atunci cnd:
Leziunea este simptomatic: deficite focale, alterarea

strii de contien
Grosimea hematomului peste 1 cm
www.neurochirurgie4.ro

Tehnici posibile:
2 guri de trepan apoi irigare i

splare cu SF
1 gaur de trepan lrgit urmat de
irigare i splare cu SF
1 gaur de trepan de drenaj cu
plasarea unui tub de dren subdural
meninut pentru 24-48 h
twist drill craniostomy
Craniotomie clasic cu ablarea
membranelor subdurale
www.neurochirurgie4.ro

Tehnici care previn reacumularea


sau reduc cantitatea de snge
rezidual:
Folosirea unui dren subdural
Folosirea unei guri de trepan

generoase n regiunea temporal


Postoperator pacient n decubit
dorsal
Uoar hiperhidratare pentru 24
48 h postoperator
www.neurochirurgie4.ro

A. Plasarea gurii dup


efectuarea anesteziei
locale
B. Introducerea
cateterului de drenaj
n spaiul subdural
C. Tunelizarea
cateterului
ventricular
D. Conectarea
cateterului cu
sistemul de drenaj

www.neurochirurgie4.ro

A. Poziia gurilor

de trepan
B. Irigarea
spaiului
subdural cu SF
C. Conversia
gurilor de
trepan n
craniotomie
www.neurochirurgie4.ro

Permite vizualizarea spaiului subdural i a


membranelor hematomului
Permite coagularea membranei parietale
(vascularizat)
Irigarea cu SF prin cele 2 guri de trepan, permite
evacuarea complet
Reexpansionarea creierului poate fi direct vizualizat
Convertirea n craniotomie

www.neurochirurgie4.ro

Antibioterapie (Nafcilin i Cefotaxin)


Anticonvulsivante se administreaz numai dac
pacientul are istoric de crize epileptice
Dren poziionat la 10-15 cm sub nivelul capului pentru
un drenaj eficient
Pacient imobilizat la pat cu capul ridicat la cca 300
Hidratare corespunztoare (oral i iv) n scopul
reexpansionrii creierului

www.neurochirurgie4.ro

Crize
Hemoragie intracerebral (0,7-5%)
Reacumularea hematomului
Creier nerexpansionat
Pneumoencefalie n tensiune
Empiem subdural
n 60% dintre pacienii >75 ani decompresia rapid este
asociat cu hiperemia cortexului
Sunt posibile apariiile de HIP dup goliri rapide sau
resngerri dup rezecia prea generoas a membranelor
Pacienii la care evacuarea hematomului se face cu
presiune, expansiunea creierului se face mai rapid
www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

CT cerebral arat persistena lichidului n 78% din


cazuri la 10 zile postoperator i n 15% din cazuri la 40
zile postoperator
La 6 luni postoperator rezoluia hematomului poate fi
complet
Mortalitatea la pacienii tratai chirurgical: 0 8%
De regul la HSD cronic, examenul CT de control se
face la 2 luni, n situaia n care starea neurologic a
pacientului nu evideniaz o potenial complicaie.
Re-expansionarea inadecvat a emisferului n primele
sptmni, nu trebuie considerat o eroare
chirurgical ci o evoluie normal!

www.neurochirurgie4.ro