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1 Sociedad Espatola de Cielogia
Neuropatologia de las demencias
y pseudodemencias postraumatica
T. Tuflén, J. Casanova", M. Manrique, E. Zozaya y J.M. Martinez-Pefiuela
Servicios de Anatomia Patolégica » *Psiquiaivia, Hospital de Navarra, Pamplona,
En Jos pafges desarrollados los traumatismos craneoen-
1s constituyen un problema médico y social de
primer orden. Las secuelas que producen tienen una
notable repercusi6n en el medio laboral, social y familia
Desde el punto de vista sanitario comprometen a un
importante nimero de especialistas, de tal forma que se
hhan creado unidades especializ
cet
Jas de daiio cerebral
traumético con el fin de conocer mejor esta enfermedad
¥¥ asi poder tratar 0 al menos paliar sus efectos nocivos.
Las tres especialidades médicas mas directamente
comprometidas con los traumatismos eraneoencefilicos
son la medicina laboral, la neurologia y Ia, psiquiatri
Los anatomopatélogos no estamos realmente concien-
ciados con este grave problema,
en nuestro medio no
se hacen estudios de los cerebros de estos pacientes, No
es en absoluto por desidia o falta de interés pot parte del
pat6logo. La razén més importante es que Ia mayoria de
estos pacientes fallecen por otra causa afios después del
‘raumatismo, o bien en los casos aguddos los cerebros son
estudiados por Ios forenses.
Los cuadros elinicos observadlos por los neurslogos
son muchas veces secuelas de lesiones focales como
trastomos motores 0 sensitivos, epilepsias. ete. Pero ade-
mas algunos pacientes desarrollan trastornos de la con-
ducta, estables o progresivos, que merecen ser tenidos en
‘cuenta en todo debate o puesta al dia de las demencias.
Allgunos de estos trastomos pueden y deben ser trata
dos, por psiquiatras. Asi, hay
secuelas fisicas producidas por el traumatismo craneoen-
cefilico les impide un desarrollo normal de su actividad
previa al trauma, 1o cual produce trastornos depresivos 0
de adaptacién. Otras veces el recuerdo del suitimiento pa-
sado, la pérdida en el mismo accidente de personas que-
ridas y el sentido de culpa eva a trastornos psicol6gicos
de dificil tratamiento (1, 2), Estos trastarnos de conducta
ientes a quienes las
son puramente psiquistricos y, aunque @ veces progresi-
vos y de mal pronéstico, no son auténticas demencias.
Sin era
‘raumatismos previos, Gnicos o miltiples, desarrollan a lo
largo de los afios demencias verdaderas con el caracterts-
tico cuatro de afasia, apraxia y agnosia de curso progre-
sivo y fatal, Recordemos aqui Ia conocida demencia pugi-
conviene recordar que pacientes con
Histica en la que al cuadro cortical se asocian sintomas
extrapiramidales (3-6). La demostracién de amiloide
transcurridas pocas horas de un traumatismo en el 30% de
cerebros de autopsias de pacientes, incluso nifios, que hanT-Tunon, J Casanova, M. Marge. . Zonya y LM. Marines Pela
sufrido traumatismos craneoencefilicos graves ha lama-
do la atencién de los imteresados en el estudio de las de-
‘mencias (7). Sin embargo, la trascendencia y fepercusi6n
de estos hechos observados esti por demostrar.
NEUROPATOLOGIA
Los dafios producidos en el tejido se deben en parte al
propio trauma (dato primario), y otros son consecuencia
de los fenémenos moleculares y celulares que ocurren
en las primeras horas 0 dias (dafio secundario).
EI mecanismo fisiopatol6gico es muy parecido al que
‘courte en la isquemia (2, 3, 8, 9), En la membrana celular
se forman poros que dan lugar a alteraciones inicas: la
elevacién de calcio intracelular da lugar lesiones celula-
res que se manifiestan de forma retardada,
En el periodo en que se producen fenémenos secun-
darios postrauméticos hay una expresién aumentada de
Ja molécula de adhesién ICAM-1, presente en todos los
endotelios de microorganismos (Fig. 1) (3, 8). La eleva-
cin de esta molécula leva a una fuerte interaccién de
las eélulas endoteliaies y los leucocitos quedan alojados
en el lecho capiar. All iberan sustancias citotoxieas y
destrayen neuronas y glia, Pasadas unas horas del trau-
matismo craneoencefilico el edema se intensifica y lais-
quemia se agrava, Estos cambios condicionan pot tanto
un trastomo de la microcirculacién cerebral. Existe un
anticuerpo monoclonal contra la molécula ICAM-1 que
se ha utilizado como arma terapéutica para reducir las
secuelas neuroligicas (9, 10). El mecanismo de accién
de este farmaco consiste en reducir el edema y disminuir
la exudacién de leucocitos.
Hay otros fenmenos secundarios que ocurren en el
tejido que sure traumatismos craneoencetélicos. Se pro-
a) — em |
Ko ce capes
eee
DANO TISULAR
Figura 1. Fendmenos secundarios ai proces traumatic.
duce apoptosis y mayor plasticidad neuronal y hay una
elevacién y posterior descenso brusco de tos genes de
acciGn répida c-fos v c-jun (11); éstos controlan los facto-
res de crecimiento neural, las prote‘nas del citoesqueleto
¥ ciertas enzimas metabwlicas; que son neuroprotectoras
‘También se produce una induccién de la HSP-72 y la for-
‘macién de radicales libres.
‘TIPOS DE LESIONES POSTRAUMATICAS
Han sido divididas en focales y difusas (Tabla 1). La fre-
cuencia de cada una de ellas ha sido publicada en una
setie de 1300 cerebros de autopsia (7). Se consideran
lesiones focales las fracturas de créneo, las contusiones
de superficie, Iaceraciones, hematomas y el datio focal
secundario al aumento de la presiGn intracraneal, etc.
Son lesiones difusas el dafio exonal difuso, el dafio is-
quémico vascular y el edema cerebral. Un tipo de dafio
cerebral difuso muy frecuente en los enfermos politrau-
matizados es el embolismo de la médula 6sea, Los micro-
émbolos, provedentes generalmente de huesos largos,
son eapaces de atravesar el filtro pulmonar y Hegar al
cerebro a través de la circulacién sisiémica, slojéndose
en los capilates (Figs. 2, 3A y 3B).
Otro trastorno frecuente es el aumento de la presién
intracraneal producido por el edema cerebral difuso 0
focal 0 por hematomas (75% de los traumatismos craneo-
enceféilicos). Se producen entonces desplazamientos
hernias cerebrales que comprometen estructuras vascu-
lares que agravan el proceso isquémico. Es frecuente la
hhemiacién del uncas 0 de toda la circunvolucién para-
hipocémpica, comprimiendo a la arteria cerebral poste-
rior, él retorno venoso y algunos pares craneales, de for-
ma idéntica a lo que ocurre en tumores, abscesos, etc.
Las secnelas por dafo de la formacién del hipocampo
suelen conllevar importantes ‘trastornos de memoria
Dato isquemico vascular |
Edema cerebral
Embolismos de médula dsea
Dafo focal por aumento
de la presi intracranzal
132Figura 2. Cote corena dl cerebro de un pacionte joven con embotsmo maliple de la médula dea por kactura con!
uta dal mut Se observa
Un aspecto petequial en a sustancia blanca, incluyendo el cuerpa calesoy el brazo posterior dela cépsuia interna
anterégrada que remedan demencias. La herniacién d
1a circunvolucién pericallosa a través de la hoz del cere:
bro es la causa de un gran niimero de los cuadros fron-
tales que padecen estos pacientes.
tras complicaciones de los traumatismos craneoen-
cefilicos menos frecuentes son las infecciones, el empie-
‘ma subdural, dafios de nervios craneales, Ia rotura del
{allo hipofisario, a separaci6n del tronco y la médula, ete
Daiio axonal difuso
Hoy se sabe que los cuadros inicialmente descritos como
demencias postraumiticas y en los que se observaba un
dafio difuso de la sustancia blanca comresponden a esta
centidad (12). El término daito axonal difuso es aceptado
‘ya-en la nomenclatura internacional (3, 13-18). Se refiere
‘auna lesién muy grave y frecuente que explica, junto con
el hematoma intradural, los dos tercios de las muertes en
los traumatismos craneoencefilicos (7, 19). Se produce
casi exclusivamente en avcidentes de tr
co, aunque tam-
bign en casos de maltrato infantil (17); su incidencia es
superior al 30% de Jos traumatismos craneoencefilicos
‘graves (13) y es la causa mas comin del estado vegetati
vo postraumético, En el momi
y debido al mecanismo de aceleracién-deceleracién, los
axones de la sustancia blanca se desplazan y se dafian
ito mismo del accidente,
199
Clinicamente estos pacientes entran en coma inmediata-
mente 0 a las pocas horas del traumatismo craneoen:
cefilico, y algunos de ellos permanecen en estado vege-
tativo crdnico, Esta alteracién esti estudiada desde el
punto de vista anatomopatol6gico (3, 7, 15-20) y se ha
conseguido reproducir en primates (21).
Se clasifica en tres grados o estadias: I, dafio axonal
10 difuso de La sus-
tancia blanca y hemorragias asimétricas en la rodilla del
cuerpo calloso y paredes ventriculares (Fig. 4); el esta-
dio IM indica ademés lesiones en el tronco del encéfalo,
Los casos en que ia habido un intervalo Iiicido entre el
difuso de la sustancia blanca; II, da
traumatismo craneoencefilico y la entrada en coma del
paciente suelen ser grado I 0 Il, mientras que los pa-
cientes con el grado II suelen entrar en coma casi inme-
diatamente al accidente.
Desde el punto de vista macroseépico, el cerebro
puede ser normal, excepto las lesiones que puede tener
asoviadas todo traumatismo craneoencefilico. Pero en
Jos estadios Il y III se observan hemorragias pequefias
en la rodilla del cuerpo calloso, sustancia blanca, gan-
alios basales, pedkinculo cerebeloso superior y parte
posterior y lateral del tronco cerebral (Fig. 4). Micros
cépicamente los cambios axonales se observan a las 15
18 horas del traumatismo eraneoeneefilico (Figs. 57)
Con hematoxilina-eosina se ven engrosamientos,
ddeos de los axones, macr6fagos fagocitando restos axo-JM, Marines Pens REV ESP PATOL
Figuras 3. A y B) Corte histolégco
28 (originales, HE x40 y 200).
9 el paciente dela Fig 2 con mierchemorragas y ccupacién de las hues capes por gots Ip
Figura 4. Oaro axonal uso en a cerebro de un pacent falecido tras un accidents crculacién. Se cbssrvan hemotragias asimdtricas en cue.
po calloso y septum.Figuras 5. Ay 8) Aspecto mictospico dela sustarca banca en un caso de dafo axonal dtuso. Se observan aetrces axonalos abuncantos
(otlginales, HE x10 y 200),
rales y mielinicos y ocasionalmente pigmento férrico y
mictohemorragias perivasculares y en el intersticio
(Figs. 4 y 4B), Los astrocitos presentan transformacién
gigantocelular (Fig. 6). La microglia se tifie con PAS,
luxol-fast-blue, plata metenamina y azul de peat, indi-
cando que adquiere caricter fagocitario para restos
mielinicos, axones y hierro, Estos cambios se observan
ccon técnicas convencionales de hematoxilina-cosina y
Bodian (16), aunque algunos autores recomiendan para
Ja demostracién de los axones engrosados el empleo de
neurofilamentos (3, 7), ubicuitina (16) 0 B-APP (15, 18)
(Figs. 7A y 7B),
Traumatismo craneoencefalico
y enfermedad de Alzheimer
Para algunos autores, la existencia de traumatismos pre-
vios es un factor de riesgo de enfermedad de Alzheimer
De hecho, la incidencia es diez veces superior que en la
los estu-
dios de cerebros de autopsia demuestran la presencia de
poblacién normal. En la demencia pugilis
ovillos neurofibrilares y abundante depOsito de amiloide
(4-6, 22); otros autores demuestran a las pocas horas de
lun traumatismo craneoencefélice
fos, la presencia de la protefna precursora del amiloide
(B-APP) en tejido cerebral (7, 14)
Estos hallazgos han dado un giro importante en la
icos, pos-
tuléndose un trastorno molecular comtin con Ta enferme-
wwe, incluso en. ni
investigacién de los traumatismos eraneoes
dad de Alzheimer incluso como factor de riesgo de este
tipo de demencia, Desde el punto de vista genético se ha
demostrado que los individuos homozigotos 0 heterozi-
-gotos para el subtipo e4 de la apolipoproteina E se recu-
eran peor del dafio axonal difuso y de las hemorragias
Postrauméticas (23, 24). Esto podria indicar una suscep-
tibilidad individual genéticamente determinada que con-1: Tuna, J. Casanova M, Mansgue.E,Zovayay JM. Marine Pebuel
Figura 6. Células gigantes an otro campo microscbpice la
sustancia blanca del mismo paciente (original, HE +100).
REV ESP PATOL
dicionarfa el desarrollo postetior de una demencia 0 all
‘menos una evolucién més desfav'
ilico. La neuropatologia y la patologfa mole-
cular se convierten en el principal peldafio a subir en Ja
investigacién del dafo cerebral postraumatico,
tble del traumatismo
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