Sunteți pe pagina 1din 17

PSIHOFARMACOLOGIA TOXICOMANIILOR

1. INTRODUCERE
Tulburrile adictive reprezint o problem major de sntate mental,
somatic i social datorit prevalenei ridicate, n special n populaia tnr
i a efectelor negative socio-economice asociate
Datele unei investigaii realizate n 2004 arat c 1% din populaia
Bucuretiului utilizeaz cel puin un drog ilicit
n cadrul patologiei legate de consumul de substane intr dependena,
abuzul de substan/consumul nociv pentru sntate, intoxicaia i
sevrajul.
Tot n aceast categorie sunt incluse demenele, tulburrile amnestice,
tulburrile de somn i sexuale, precum i patologia anxioas/ afectiv/
psihotic/ catatonic indus de substane.
2. DEPENDENA DE SUBSTANE
Pattern comportamental de consum al unei substane psihoactive sau al
unei clase de astfel de substane, pattern investit cu o importan mult mai
mare dect alte comportamente cotidiene i care afecteaz semnificativ
funcionarea individului.
Intensitatea sindromului este evaluat n funcie de comportamentele
activate pentru procurarea, utilizarea i refacerea de pe urma consumului de
substan.
ICD-10 criterii pentru dependena de substane:
1. o dorin puternic sau compulsiv de a folosi substana;
2. dificulti ale capacitii de a controla comportamentul legat de consumul
de substan n ceea ce privete: debut, ncetarea consumului i capacitatea
consumat:
3. starea psihologic de sevraj cnd se reduce sau se nceteaz consumul de
substan
4. existena toleranei astfel nct doze crescute de substan sunt necesare
pentru a obine efectele produse iniial de doze mai mici
5. neglijarea progresiv a plcerilor sau intereselor datorit consumului de
substan psihoactiv, creterea timpului necesar pentru obinerea sau
administrarea substanei sau pentru revenirea de pe urma efectelor acesteia
6. persistena n utilizarea substanei n ciuda evidenelor clare a unor
consecine nocive, cum ar fi afectarea hepatic prin exces de alcool sau stri
depresive datorate consumului masiv de substane

Alte trsturi clinice:


-restrngerea repertoriului modalitilor personale de consum al substanei
psihoactive (de ex. consum alcool n acelai mod, fr a ine cont de
restriciile sociale)
-dorina imperioas de a consuma substana respectiv, iar pacientul
contientizeaz cel mai des compulsia de a consuma substana n timpul
ncercrilor de a nceta sau de a controla consumul
Sindromul de dependen se poate limita la o substan (de ex.
alprazolam), la o clas de substane (de ex. opiacee) sau se refer la o gam
larg de substane ori combinaii de clase de substane.
DSM 5 include categoria tulburri legate de consumul de
substan cu urmtoarele criterii diagnostice:
1. pacientul consum substana n cantiti mai mari sau pe o durat
mai ndelungat dect cea dorit iniial
2. pacientul i exprim dorina persistent de a reduce sau de a regla
consumul de substan, raportnd multiple eecuri n reducerea consumului
3. pacientul petrece mult timp pentru a obine substana, a o utiliza, ori
pentru a-i reveni din efectele consumului
4. dorina intens sau presiunea intern de a folosi substana (craving)
5. eec n realizarea sarcinilor profesionale, colare sau casnice din
cauza consumului de substan
6. persoana consum substana dei realizeaz c au aprut/au fost
agravate probleme fizice/psihologice din cauza substanei
7. persoana a renunat la activiti importante ocupaionale, sociale
sau recreative din cauza consumului de substan; persoana se poate retrage
din activitile sociale sau familiale pentru a se dedica aproape exclusiv
consumului de substan
8. uz recurent al substanei n situaii care sunt periculoase din punct
de vedere fizic
9. persoana continu s utilizeze substana dei tie c are probleme
fizice sau psihologice secundare consumului de substane
10. apariia toleranei la substan
11. sevrajul la substan

ntre consumul diferitelor substane pot interveni diferite tipuri de


interaciuni:
(1) tolerana ncruciat, definit ca o cretere simultan a
comportamentului adictiv n cadrul a dou sau mai multor dependene sau
transferul unui nivel nalt de toleran unei noi adicii;
(2) sevraj mediat, n care o adicie modeleaz, amelioreaz sau
previne apariia simptomelor unui sevraj indus de o alt substan;
(3) nlocuirea, fenomen prin care o adicie substituie o alt adicie, la
nivelul majoritii manifestrilor emoionale i comportamentale;
(4) cicluri adictive alternative, caracterizate prin repetarea unor
pattern-uri de dependen;
(5) mascarea unei adicii printr-o alta, poate chiar mai complicat
din punct de vedere evolutiv;
(6) ritualizarea comportamentelor adictive la o substan servete
ca poart de intrare pentru o nou adicie;
(7) intensificarea, fenomen prin intermediul cruia o adicie este
folosit pentru accelerarea, augmentarea sau modelarea efectelor altei
adicii, prin utilizarea simultan a celor dou substane.
Tolerana variaz n funcie de substana folosit, putndu-se

dezvolta n diferite grade pentru efectele specifice ale agentului


farmacologic asupra sistemului nervos central.
De exemplu, benzodiazepinele induc toleran la concentraii diferite
pentru deprimarea respiratorie i, respectiv, pentru efectul anxiolitic.
Subiecii care consum cantiti zilnice mari de cocain sau opiacee
pot prezenta nivele considerabile de toleran, astfel nct un subiect care nu
are un istoric de consum al respectivelor substane ar putea deceda prin
intoxicaie dac ar ncepe s consume doze echivalente celor pe care i le
administreaz un consumator cronic.
Tolerana la alcool se instaleaz mai lent i este mai puin pronunat
dect tolerana la opiacee sau psihostimulante.
Exist un grad individual de sensibilitate la substanele ingerate, care
are o baz genetic, ntruct enzimele implicate n metabolismul drogurilor
i alcoolului pot fi sintetizate ntr-o cantitate i cu un ritm variabil.
Tolerana trebuie distins de aceast variabilitate individual,
observat n special la primele administrri ale substanelor.
Dup unii autori, exist dou tipuri de toleran:
(1) metabolic (numit i toleran farmacokinetic), definit
prin creterea eficienei sistemelor de degradare a substanelor psihoactive,
care grbesc astfel inactivarea acestora;
3

(2) funcional (denumit i toleran farmacodinamic),


definit prin reducerea sensibilitii sistemului nervos la efectele drogului.
UZUL NOCIV PENTRU SNTATE
ICD 10 definete uzul nociv de substan ca un model de consum de
substan psihoactiv ce afecteaz sntatea la nivel mental sau somatic.
Modalitile nocive de utilizare sunt frecvent asociate cu diferite
consecine sociale negative.
3. SEVRAJUL LA SUBSTANE
Sevrajul este definit ca o modificare dezadaptativ manifestat n plan
fiziologic, comportamental i cognitiv, instalat ca urmare a scderii
concentraiei sangvine sau tisulare a unei substane, la o persoan care a
consumat constant cantiti mari din respectivul compus chimic.
De obicei, simptomatologia sevrajului se caracterizeaz prin
manifestri inverse celor produse de consumul substanei respective
(sedarea este nlocuit de anxietate, miorelaxarea de crampe musculare etc).
Pacientul simte nevoia s reia consumul de substan pentru a-i
ameliora simptomele abstinenei, ncepnd s consume drogul de diminea,
de cnd apar primele simptome de sevraj, pn seara, la culcare (de ex.,
pacienii alcoolici dorm cu sticla lng pat).
Simptomatologia abstinenei variaz foarte mult n funcie de
substana folosit.
Manifestrile fiziologice sunt, de obicei, uor de observat i greu de
disimulat pentru sevrajul la etanol, opiacee i sedativ-hipnotice, dei
subiectul poate ncerca s le atribuie diferite semnificaii (de exemplu,
tremorul din sevrajul etanolic poate fi pus pe seama oboselii sau a
consumului de cafea).
Nu toate substanele care creeaz dependen induc i sevraj, n
aceast categorie intrnd fenciclidina i substanele derivate, halucinogenele
i inhalantele.
n general, severitatea simptomatologiei de sevraj coreleaz cu durata
consumului de drog i cantitatea acestuia, precum i cu pattern-ul de uz
specific.
Sevrajul nu implic n mod necesar oprirea administrrii substanei, el
putnd aprea i la reduceri ale dozei zilnice consumate sau n cazul
administrrii unui antagonist, care blocheaz aciunea drogului la nivelul
situsurilor specifice.

4. INTOXICAIA CU SUBSTANE
Intoxicaia cu substan este definit, conform DSM 5, ca apariia unui
sindrom reversibil, specific, datorat ingestiei unei substane sau expunerii la
aceasta.
Modificrile psihice i comportamentale induse de intoxicaie se
datoreaz efectelor directe ale substanei asupra sistemului nervos i se
instaleaz la scurt timp dup uzul acesteia.
Astfel de efecte psihocomportamentale sunt agresivitatea, somnolena,
labilitatea emoional, deteriorarea capacitilor cognitive, dezinhibiia
comportamental, halucinaiile etc.
Pentru un diagnostic de certitudine al intoxicaiei trebuie recoltate
probe toxicologice sangvine sau urinare, indicii fiind ns oferite i de
examenul clinic (de exemplu, halena alcoolic, midriaza sau mioza,
dizartria, transpiraiile etc).
Cele mai frecvente manifestri clinice sunt perturbrile de percepie,
contiin, atenie, gndire, raionament, comportament psihomotor i
interpersonal.
Tabloul clinic al intoxicaiei variaz n funcie de
tolerana individual,
doza,
durata consumului,
perioada de timp trecut de la ultima administrare,
expectaiile persoanei privind efectele drogului i
circumstanele n care este luat acesta.
Intoxicaiile acute au semne i simptome diferite de intoxicaiile
cronice .
De exemplu, dozele moderate de cocain produc iniial dezinhibiie,
dar poate apare izolare social dac exist un consum zilnic, timp de mai
multe zile sau sptmni.
Exist i asemnri ntre tablourile clinice ale intoxicaiilor cu diferite
clase de substane. De exemplu, amfetamina produce, n cadrul intoxicaiei,
simptome asemntoare cu cele asociate cocainei, de tipul ideilor de
grandoare, hiperactivitii, tahicardiei, midriazei i transpiraiilor profuze.
Comportamentul dezadaptativ indus de intoxicaia cu substan
expune individul unui risc semnificativ de complicaii, de exemplu prin
autovtmare, accidente, complicaii medicale generale, inclusiv deces.
Semnele i simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile,
n funcie de timpul de eliminare al substanei din organism.

5. TULBURARI SPECIFICE
5.1. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL
Sevrajul la alcool se manifest prin
tremor al limbii, pleoapelor i membrelor superioare,
transpiraii profuze,
senzaie de grea, vrsturi,
tahicardie, hipertensiune, agitaie psihomotorie, cefalee,
insomnie, stare general de ru sau de slbiciune,
iluzii tranzitorii tactile, vizuale i auditive,
convulsii grand mal,
idei delirante fragmentare micromanice.
Intoxicaia acut cu alcool se manifest prin
dezinhibiie, agresivitate, ostilitate, iritabilitate,
labilitate emoional, reducerea ateniei voluntare,
reducerea randamentului util, dezechilibru, vertij,
dizartrie, nistagmus,
reducerea nivelului contiinei,
eritem facial, conjunctive injectate,
iar n cazurile severe apare hipotensiunea, hipotermia i
deprimarea reflexelor.
Intoxicaia patologic alcoolic este o entitate nosologic
actualmente controversat, tabloul clinic fiind cel descris anterior, dar
contextul apariiei este consumul unei cantiti de alcool insuficient
pentru a induce intoxicaia la cei mai muli oameni.
Intoxicaia patologic se asociaz cu agresivitate, aceasta fiind o
schimbare fa de comportamentul normal al subiectului.
Intoxicaia apare rapid, n cteva minute, dup consumul de alcool.
5.2. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDE
Sevrajul la opioide include urmtoarele semne i simptome :
dorin intens de a consuma drogul respectiv,
rinoree, strnut, lcrimare, midriaz, piloerecie,
crampe musculare, dureri musculare, crampe abdominale,
senzaie de grea i vrsturi,
diaree,
frisoane recurente,
tahicardie, hipertensiune,
cscat,
somn agitat sau insomnie.

Intoxicaia acut cu opioide se manifest prin:


apatie, sedare, inhibiie psihomotorie,
reducerea ateniei,
perturbri ale raionamentului,
somnolen, dizartrie,
mioz (exceptnd cazul anoxiei din supradozele severe, cnd
apare midriaza),
reducerea nivelului contiinei (obnubilare, stupor, com).
Formele grave de intoxicaie se pot asocia cu deprimare
respiratorie, hipotensiune i hipotermie.
5.3. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABINOIZI
Sevrajul la cannabinoizi (DSM 5, ICD 10) se manifest dup
aproximativ o sptmn de consum prelungit i intens de cannabis
sau derivai prin:
anxietate, iritabilitate, furie, agresivitate,
tremodr al membrelor superioare,
transpiraii profuze, dureri musculare, cefalee, febr,
nelinite, dispoziie depresiv,
scderea apetitului sau scdere ponderal,
insomnie, comaruri.
Intoxicaia acut prin cannabinoizi are, n cadrul tabloului clinic:
euforie sau dezinhibiie,
anxietate sau agitaie,
suspiciozitate, ideaie paranoid,
senzaia de ncetinire a trecerii timpului sau senzaia
subiectului c ideile sale au o vitez foarte mare, afectarea
raionamentului, reducerea ateniei, reducerea timpului de reacie,
iluzii tactile, vizuale, auditive, halucinaii, depersonalizare,
derealizare, creterea apetitului alimentar, senzaia de gur uscat .
5.4. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVE
Sevrajul la sedative i hipnotice se manifest n plan clinic prin:
tremor al limbii, pleoapelor sau membrelor superioare,
senzaie de grea sau vrsturi,
tahicardie, hipotensiune postural,
agitaie psihomotorie,
cefalee, insomnie, stare general de ru sau de slbiciune,
iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive, idei
paranoide, convulsii grand mal.
7

Acest sevraj se poate nsoi de delirium, la fel ca i sevrajul


la etanol.
Intoxicaia acut cu sedative sau hipnotice se manifest prin:
euforie, dezinhibiie, apatie sau sedare, agresivitate,
labilitate emoional,
reducerea ateniei, amnezie anterograd,
reducerea performanelor psihomotorii, interferene cu
funcionarea cotidian a subiectului, dezechilibru,
dizartrie, nistagmus, reducerea nivelului contiinei, leziuni
eritematoase cutanate.
Formele severe se nsoesc de hipotensiune, hipotermie i
deprimarea reflexelor.
5.5. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL COCAINEI
Sevrajul la cocain se manifest prin:
dispoziie disforic, pe lng care apar letargie i oboseal,
inhibiie sau agitaie psihomotorie,
craving pentru cocain,
creterea apetitului,
insomnie sau hipersomnie,
vise bizare sau neplcute.
Intoxicaia acut prin consum de cocain se caracterizeaz prin:
comportamente disfuncionale i anomalii perceptive, cum ar fi
euforia i senzaia de energie crescut, hipervigilena, ideile de
grandoare, agresivitatea, iritabilitatea, labilitatea emoional,
comportamentele stereotipe repetitive, iluziile tactile, auditive i vizuale,
halucinaiile, ideile paranoide, impactul negativ asupra funcionrii
cotidiene. De asemenea, pot fi observate tahicardie, aritmii cardiace,
hipertensiune (uneori hipotensiune), transpiraii i frisoane, senzaie de
grea sau vrsturi, scdere n greutate, midriaz, agitaie
psihomotorie (uneori inhibiie), fatigabilitate, dureri toracice, convulsii.
Comportamentul persoanelor cu intoxicaie cocainic variaz de la
gregaritate extrem la retragere social.
5.6.
TULBURRILE
LEGATE
DE
CONSUMUL
PSIHOSTIMULANTELOR
Sevrajul la psihostimulante, inclusiv la cafein implic, la fel ca n
cazul cocainei:
dispoziie disforic, plus letargie sau fatigabilitate,
inhibiie sau agitaie psihomotorie,
8

craving pentru psihostimulante,


apetit alimentar crescut,
insomnie sau hipersomnie,
vise recurente bizare sau neplcute.
Intoxicaia acut cu psihostimulante, inclusiv cafein se manifest
prin euforie i senzaie de energie crescut, hipervigilen, idei de
grandoare care induc un comportament n consecin, agresivitate,
iritabilitate, labilitate afectiv, conduite stereotipe, iluzii n mai multe
modaliti senzoriale, halucinaii, idei paranoide, disfuncii n multiple
arii, plus fenomenele somatice- tahicardie, aritmii cardiace,
hipertensiune, transpiraii i frisoane, pierdere de greutate, midriaz,
agitaie psihomotorie (uneori inhibiie), slbiciune muscular, dureri
toracice, convulsii.
La fel ca n cazul cocainei, comportamentul poate varia de la
gregaritate intens la retragere social.
5.7. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTIN
Sevrajul la nicotin se manifest prin:
craving pentru nicotin,
stare general de ru sau slbiciune,
anxietate, dispoziie disforic, iritabilitate sau nelinite,
insomnie,
creterea apetitului alimentar,
tuse,
ulceraii bucale,
dificulti n concentrare.
Intoxicaia acut cu nicotin include:
insomnie,
vise terifiante,
labilitate emoional,
derealizare, reducere a capacitilor adaptative,
senzaie de grea i vrsturi,
transpiraii,
tahicardie, aritmii cardiace.
5.8. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SOLVENI
ORGANICI
Intoxicaia acut cu solveni organici se manifest prin:
apatie sau letargie,
agresivitate, iritabilitate, labilitate emoional,
9

afectare a raionamentului,
reducere a ateniei i a memoriei,
inhibiie psihomotorie, disfuncii multiple,
dezechilibru, dizartrie, nistagmus, reducere a nivelului
contiinei, slbiciune muscular, diplopie.
Intoxicaiile severe asociaz hipotensiune, hipotermie i
deprimarea reflexelor.
5.9.
TULBURRILE
LEGATE
DE
CONSUMUL
HALUCINOGENELOR
Intoxicaia acut cu halucinogene are un tablou clinic definit prin:
anxietate, stare de team,
iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive,
depersonalizare, derealizare, idei paranoide, idei de referin,
labilitate emoional, hiperactivitate, impulsivitate,
reducere a ateniei i diminuare a funcionrii cotidiene.
Semnele somatice ale intoxicaiei cu halucinogene sunt tahicardia,
palpitaiile, transpiraiile, frisoanele, diplopia, midriaza i lipsa de
coordonare.
5.10. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE PHENCYCLIDIN
Intoxicaia acut cu PCP se manifest prin:
beligeran, agresivitate, agitaie psihomotorie, alterarea
raionamentului
nistagmus vertical sau orizontal
hiperestezie sau tahicardie
anestezie sau diminuarea reactivitii la durere
ataxie
dizartrie
rigiditate muscular
crize epileptice
hiperacuzie.
5.11. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANE
ETNOBOTANICE
SPECII DE SALVIE (Salvia divinorum Epling & Jtiva)
SPECII DE MITRAGINA (Mitragyna speciosa Korth (Kratom)
Amanita muscaria, Amanita pantherina, toate speciile din genul
Psilocybe
DERIVAI DE PIPERAZIN, LSD, KETAMINA
10

SARE DE BAIE (MEFEDRONA)


Intoxicaia cu etnobotanice se manifest prin:
ideaie delirant,
halucinaii vizuale i auditive,
agitaie psihomotorie,
dezorganizare comportamental,
bizarerii comportamentale,
episoade confuzionale,
labilitate emoional,
fenomene de intoxicaie muscarinic (transpiraii profuze,
tulburarea acomodrii vederii la distan, hipersalivaie, diaree).
6. ASPECTE NEUROBIOLOGICE
Dependena de substane este considerat, n prezent, o patologie
complex, la care i aduc contribuia factori individuali psihologici,
genetici, neurobiologici, dar i factori de mediu micro- sau macrosocial
Calea dopaminergica mezolimbica si mecanismul de recompensa
reprezinta substratul final comun al aciunii majoritatii drogurilor. Aceasta
cale este activata si de o serie de compui endogeni, proprii organismului:
propria heroina (endorfine), propria marijuana a creierului (anandamida),
propria cocaina sau amfetamina (dopamina insasi).
7. TRATAMENTUL TULBURARILOR SPECIFICE
7.1. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL
DE ALCOOL
Populaii la risc pentru dependena de etanol:
marii consumatori (heavy drinkers)
minim 5 drink-uri/zi sau peste 15 drink-uri/spt la brbai i
respectiv
minim 4 drink-uri/zi la femei sau peste 8 drink-uri/spt
consumatorii compulsivi (binge drinkers)
minim 5 drink-uri/4 drink-uri n aceeai ocazie (brbai,
respectiv femei)
1 drink=12 g alcool=340 ml bere, 120 ml vin, 40 ml lichior,
whisky, gin
DEPENDENA DE ETANOL
1. NALTREXON
2. NALMEFEN
3. ACAMPROSAT
11

4. DISULFIRAM
Se asociaz programe de psihoterapie individual sau de
grup n centre de post-cur sau n regim ambulatoriu.
NALTREXONA
-agent cu proprieti de antagonist al receptorilor miu, fr aciune
intrinsec, deci nu induce dependen
-scade craving-ul pentru alcool, scade procentul subiecilor care reiau
consumul dup o alunecare i scade numrul recderilor
-doza medie zilnic de ntreinere este de 50 mg, doza de iniere 12.525 mg/zi
-se iniiaz doar dup terapia sevrajului
-exist i variante cu aciune prelungit (microsfere) care se
administreaz intramuscular, precum i implanturi subcutanate cu eliberare
lent
NALMEFEN
-a demonstrat in vitro proprieti de antagonist al receptorilor opioidici
i , fiind de asemenea agonist parial al receptorilor
-agent recomandat pacienilor cu dependen de alcool i care au un
risc crescut de consum, fr simptome somatice de sevraj i care nu necesit
imediat un tratament de dezintoxicare
-se recomand a fi iniiat doar la pacienii care continu s aib un risc
de consum crescut la dou sptmni dup evaluarea iniial
-se asociaz cu suport psihosocial continuu focalizat pe aderena
terapeutic i reducerea consumului de etanol
-un comprimat (18 mg) la nevoie, atunci cnd pacientul consider c
exist un risc de a consuma alcool, preferabil cu 1-2 ore nainte de momentul
anticipat al consumului de alcool;
-doza maxim 1 cp/zi
-dac pacientul a nceput s consume alcool fr a lua nalmefen,
atunci el va lua un comprimat ct mai repede posibil
-nu se administreaz, la fel ca naltrexona, n cazurile de insuficien
hepatic/renal sever, la cei aflai n tratament cu analgezice opioide sau
dependeni de opioide
ACAMPROSAT
-calcium acetil homotaurinatul este un agent anticraving, la fel ca
naltrexona, dar difer de aceasta prin profilul farmacodinamic
-principalul efect este scderea motivaiei de consum, dup terminarea
sevrajului
12

-cp de 333 mg, se administreaz 4-6 cp/zi, fracionat, n timpul


meselor
-nu este hepatotoxic, nu interfer cu disulfiramul
-rezultatele se obin dup o perioad de 30-90 de zile
-se recomand asocierea cu psihoterapie,pentru obinerea unor
rezultate pe termen lung
DISULFIRAM
-agent antidipsotropic, acioneaz prin inhibiia aldehiddehidrogenazei, enzima principal care metabolizeaz alcoolul n ficat
-administrarea acestei substane la un pacient care inger alcool
determin acumularea de acetaldehid n organism, fenomen nsoit de
cefalee, grea, vom, ameeal, congestie facial, stare general de ru
(reacie disulfiram)
-disulfiramul inhib i dopamin-beta-hidroxilaza, implicat n
metabolismul dopaminei, ceea ce conduce la stare de somnolen i
fatigabilitate
-tratamentul se ncepe dup cel puin o zi de abstinen
-doza de iniiere este de 500-1000 mg/zi, cea de ntreinere este de 250
mg/zi
-tratamentul se ncepe n mediul spitalicesc i se recomand
continuarea n ambulatoriu pe o durat ct mai lung, cu monitorizare
periodic a strii generale (substana este hepatotoxic)
SEVRAJUL ETANOLIC
-forme uoare: dezintoxicarea social, nonfarmacologic, bazat pe
reasigurare, asisten general, motivare
-forme
moderate
i
severe:
benzodiazepine
(reduc
hiperexcitabilitatea), anticonvulsivantele (eficien asemntoare cu
benzodiazepinele n scderea simptomelor de sevraj, dar toleran mai mic),
antipsihotice (n caz de delirium tremens), administrarea de fluide
perfuzabile (inclusiv glucoz) i vitaminoterapie (B1, B6)
-psihoterapie suportiv deoarece pacienii sunt dezorientai, anxioi,
nelinitii
7.2. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL
DE NICOTIN
DEPENDENA DE NICOTIN
1. TRATAMENT DE SUBSTITUIE
2. AGONITI PARIALI AI RECEPTORILOR NICOTINICI
3. BUPROPION
13

Se adaug programe de psihoterapie pentru maximizarea efectului


farmacoterapiei, meninerea n tratament i prevenirea recderilor.
TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE
-gum de mestecat 2 mg (sub 25 igri/zi) sau 4 mg (peste 25)
Se ating concentraii sangvine de nicotin de 33-50% din cea obinut
n intervalul dintre dou igri
-plasturi transdermici- eliberare continu pe durata a 16 sau 24 de ore,
se administreaz dimineaa, concentraiile obinute sunt de 50%
-tablete sublinguale, de 2 sau 4 mg
-spray cu nicotin (20 ml) produce concentraii asemntoare cu cele
induse de fumat i se recomand pentru marii fumtori; maxim 5 doze/or
sau 40 de doze/zi
-inhalator cu nicotin- substitut comportamental pentru fumat,
concentraii asemntoare cu cele ale gumei cu nicotin (absorbia se
realizeaz n regiunile superioare ale tractului respirator); maxim 6-16 puffuri pe zi
AGONITII PARIALI AI RECEPTORILOR DE NICOTINVARENICLINA, DIANICLINA
-reduc craving-ul i sevrajul, mai eficieni n studii dect bupropionul
i substituia cu nicotin
-poate determina grea i exacerbarea fenomenologiei depresive
-acioneaz asupra receptorilor alfa4beta2 nicotinici, implicai n
ntrirea efectelor nicotinei, prin activarea sistemului dopaminergic
- Vareniclina se administreaz n doze cresctoare de la 0.5 mg/zi la 2
mg/zi
BUPROPION
-este un agent care crete neurotransmisia dopaminergic i
noradrenergic
-are aciune de reducere a craving-ului pentru nicotin
-se administreaz n doze de 300 mg/zi, doza iniial fiind 75-150
mg/zi
-se poate administra n paralel cu plasturi cu nicotin, pentru obinerea
unui efect superior

14

7.3. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL


DE OPIOIDE
DEPENDENA DE OPIOIDE
1. METADONA
2. NALTREXONA
3. BUPRENORFINA
Se adaug la farmacoterapie tehnici psihosociale- psihoterapie
comportamental, integrarea n comuniti terapeutice, grupuri de autoajutor etc.
METADONA
-este un agonist al receptorilor miu, capabil s nlture craving-ul i s
induc toleran ncruciat cu diferite opioide
-scade consumul de heroin, scade consumul altor substane n cazul
dependenei de polisubstan, reduce problemele asociate de sntate, scade
criminalitatea la consumatorii de heroin
-induce euforie i somnolen n primele sptmni de tratament
-se administreaz doze de metadon n funcie de severitatea
dependenei, de la 20 la 120 mg/zi
BUPRENORFINA
-exist ca formul independent sau n asociere cu naloxona (Subutex,
respectiv Suboxon)
-este un agonist parial al receptorilor miu i antagonist al receptorilor
kappa, capabil s blocheze sau s atenueze euforia indus de opioide
-buprenorfina are afinitate crescut pentru receptorii miu i poate s
disloce alte opioide; n plus, se disociaz foarte lent de pe receptorii pe care
i ocup
-Suboxona se administreaz n doze de ntreinere de 12/3-24/6 mg/zi
TRATAMENTUL INTOXICAIEI CU OPIOIDE
-monitorizarea i susinerea funciilor vitale
-soluii perfuzabile
-naloxon (iniial bolus i n continuare pev)
TRATAMENTUL SEVRAJULUI LA OPIOIDE
-varianta rapid, n cteva zile de spitalizare: clonidin, soluii
perfuzabile, vitaminoterapie
-varianta ultrarapid: cu antagoniti opioidici (naltrexon, naloxon)
-varianta ambulatorie: buprenorfin, metadon
15

7.4. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL


DE PSIHOSTIMULANTE SI COCAINA
TRATAMENTUL DEPENDENEI I ABUZULUI
-Bupropionul- blocheaz aciunea de binding a cocainei de
transportorul pentru dopamin
-Carbamazepina, valproatul- blocheaz mecanismul de kindling
-agonitii GABA de tipul gabapentinului i topiramatului
-vaccin anti-cocain (TA-CD)- se afl n studiu
-Modafinilul crete transmisia dopaminergic
-Disulfiram- exist frecvent asocierea cocain-alcool
7.5. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL
DE SEDATIVE
TRATAMENTUL DEPENDENEI
-de la dozele terapeutice: se scad treptat dozele sau se face switch pe o
substan similar, dar cu t1/2 mai lung
-de la doze mari: exist risc de convulsii, delirium, psihoze; se
stabilizeaz pacientul pe o benzodiazepin cu t1/2 lung, apoi se scade lent
(cu 30% din doz iniial, apoi cu 5%/zi
-medicaie adjuvant: beta-blocante, clonidina, anticonvulsivante,
antidepresive cu proprieti sedative
7.6. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL
DE CANNABIS
TRATAMENTUL DEPENDENEI I ABUZULUI
-antidepresivele serotoninergice: Fluoxetina s-a dovedit eficient n
cazul dependenilor de cannabis i alcool, care aveau i o component
depresiv; Nefazodona
-terapie de menine pe tetrahidrocannabinol oral sau transdermic
-antagonitii CB1 ar fi utili n tratarea disforiei asociate cu intoxicaia
cannabinoid i a altor simptome asociate
7.7. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL
DE HALUCINOGENE SI PCP
TRATAMENTUL INTOXICAIEI
-diazepam iv (Diazepam) pentru agitaie psihomotorie i convulsii
-antipsihotice im (Haloperidol) pentru fenomenele halucinatorii
- benzodiazepine po pentru flash-back-uri i anxietate

16

-antiepilepticele (lamotrigina)- pot fi utile pentru prevenirea apariiei


efectelor psihotice
-agonitii glicinergici (glicina, D-serina) au efecte (n testele
preclinice) de reducere a fenomenelor psihotice induse de PCP i ketamin
8. CONCLUZII
n faa pacientului cu tulburri legate de substane trebuie evaluate:
-riscul vital: intoxicaie/sevraj?, tentativ suicidar?,
comportament heteroagresiv, fenomene psihotice (halucinaii imperative,
comportament halucinator)?
-dependena de polisubstan
-comorbiditi somatice (echip interdisciplinar) sau psihice
-necesitatea spitalizrii (ATI, psihiatrie vs. staionar de zi) i
regimul optim pentru iniierea tratamentului (n funcie de simptome,
complian, grup de suport)
-asocierea la farmacoterapie a unei psihoterapii (individual, de
grup, comunitate terapeutic, grup tip AAA), n special pentru faza de postcur

17