PLACENTA

Definiii, generaliti. Placenta este un organ tranzitoriu gestaional destinat nutriiei

ftului i proteciei feto-materne. Placenta este deopotriv fetal n structura acesteia
participnd corionul vilos dar este i matern prin endometrul decidualizat. Placenta este o
structur n special vascular i Grosser a definit-o ca un pat vascular extracorporeal fetal n
apoziie intim cu circulaia matern destinat schimburilor. Conexiunea dintre placent i
embrion se realizeaz prin vasele alanto-coriale care n perioada fetal sunt incluse n vasele
cordonului ombilical. Placenta uman este hemocorial, ntre sngele fetal i cel matern se
interpun trei straturi de origine fetal (endoteliu capilar vilozitar, stroma i trofoblastul);
sngele matern circul liber printre viloziti fr nveliuri proprii. Embrionul i respectiv
ftul au o structur diferit genetic de cea a mamei prin componenta patern; ftul i
placenta fetal sunt alogrefe. Prin particularitile ei, placenta are un rol de protecie imun
pentru mam i ft. Placenta este un organ plastic n continu adaptare structural la funcii
pe ntreg parcursul gestaiei att n ceea ce privete nveliul epitelial, trofoblastul, vasele
fetale ct i arteriolele utero-placentare din decidua matern.
ORGANOGENEZA PLACENTEI
Diviziunea asimetric i asincron a zigotului plaseaz nc din faza de morul
blastomerele

mari din

care

deriv

butonul

embrionar

centrul acesteia

microblastomerele din care deriv trofoblastul primitiv la periferia morulei. Nutriia

preembrionului n aceast perioad se face din rezerve proprii care sunt reduse (oul uman
este oligolecit), din rezervele din zona pelucida i a coronei radiata i posibil i din secreiile
endotubare i endometriale i este definit ca faza de nutriie embriotrof. Dup decaparea
zonei pelucida ncepnd cu ziua a 6-a de la fecundaie, embrionul n stadiul de blastocist are
buton embrionar, lecitocel i la exterior trofoblastul primitiv care se difereniaz n trofoblast
de implantare fiind format spre lecitocel de citotrofoblast i la exterior de sinciiotrofoblast.
Dup polarizarea blastocistului cu butonul embrionar spre decidu se produce
ovoimplantarea prin activitatea litic a sinciiotrofoblastului asupra stratului compact i
spongios al deciduei; sinciiul este dotat cu echipamente enzimatice n special proteolitice
care acioneaz asupra celulelor din straturile compact i spongios deciduale i a capilarelor
acestora. Produii rezultai din aceast activitate litic din zona "situsului gestaional"

realizeaz nutriia de tip histiotrof a embrionului i marcheaz debutul morfogenezei

placentei.
n organogeneza placentei au fost descrise de Wilkin urmtoarele etape raportate
temporal de la ziua fecundaiei:
1. Faza previloas (zilele 6-13) mprit n:
a. perioada prelacunar (zilele 6-9)
b. perioda lacunar (zilele 9-13)
2. Faza viloas (din ziua a 13-a pn la termen) mprit n:
a. perioada de elaborare (ziua 13-sfritul lunii a IV-a)
b. perioada de stare (din luna a IV-a pn la termen)
1. Faza previloas
n perioada prelacunar masa sinciial a trofoblastului de implantare se multiplic activ
i ptrunde adnc prin straturile compact i spongios ale deciduei; sinciiul sintetizeaz mai
multe proteine specifice semnal cu rsunet general i local din partea organismului matern.
Invazia sinciiotrofoblastic intereseaz i capilarele din straturile compact i spongios ale
deciduei i este limitat de apariia unui strat de protecie fibrin-like (fibrinoidul lui Nitabuch)
spre zona profund a statului spongios al deciduei.
n perioada lacunar apar n masa sinciial nite lacune care cuprind detritusuri
celulare deciduale, hematii materne din capilarele erodate, limf i produse de secreie ale
glandelor endometriale.
2. Faza viloas.
a. Perioada de elaborare are urmtoarele subperioade:
(a1) ntre zilele 13-18 sinciiul agresiv erodeaz arteriolele spiralate ale endometrului
care devin arteriole utero-placentare i sngele matern umple lacunele din sinciiu care se
reunesc realiznd o cavitate unic, viitorul spaiu intervilos (sinus system, camera
interviloas). Concomitent, se produce o proliferare impetuoas a citotrofoblastului corial
care ptrunde n sinciiu ntre lacune realiznd coloanele citotrofoblastice; aceste coloane
ajunse n zona profund a sinciiului, sub zona lacunar se rabat tangenial realiznd
carapacea citotrofoblastic (coque citotrophoblastique-Wilkin) care mparte sinciiul dinspre
decidu ntr-o zon situat sub spaiul intervilos i alta n contact cu decidua profund din
stratul spongios. Celulele citotrofoblastice din aceast carapace ptrund i n pereii

arteriolelor utero-placentare nlocuind parial endoteliul vascular i esutul muscular i

elastic al peretelui arteriolei; aceast invazie se produce continuu i se definitiveaz n dou
valuri: primul ntre sptmnile 12-15 i al doilea val ntre sptmnile 24-26 de sarcin.
Consecina acestei invazii citotrofoblastice care se extinde pe tot traiectul decidual al
arteriolei i chiar pn n stratul intern al miometrului este dilataia de 10 ori a arteriolei i
scoaterea acesteia de sub influena mediatorilor presori. Lipsa acestei invazii st la baza
patogeniei HTA indus de sarcin.
n spaiile lacunare reunite prolifereaz muguri sinciiali care curnd sunt dublai de
citotrofoblastul din coloanele interlacunare realiznd astfel vilozitile primare. Apariia
mezoblastului extraembrionar intereseaz i coloanele citotrofoblastice i vilozitile primare
care devin viloziti secundare (cu ax mezoblastic). n mezoblastul vilozitar apare un proces
de angiogenez (insule hematopoetice i muguri vasculari) i aceste structuri sunt viloziti
teriare.
(a2) ntre zilele 18-21 se produce conexiunea vaselor vilozitare cu cele alanto-viteline i
cu circulaia fetal prin arterele hipogastrice i tubul cardiac fetal i ncepe pulsaiile.
Vilozitile din zona de polarizare a embrionului se dezvolt impetuos formnd corionul
frondos din care deriv placenta; cele din afara acestei zone sufer progresiv un proces de
atrofie i devin o membran, membrana corial, puin vascularizat care dubleaz amniosul
spre exterior. Decidua din zona corionului frondos se numete decidu bazal sau serotin;
cea care nvelete corionul levae este decidua reflectat iar restul mucoasei uterine decidua
parietal. nc din ziua a 8-a se difereniaz din butonul embrionar ectoblastul care produce
celule amnioblaste ce secret lichid amniotic; acesta formeaz cavitatea amniotic care
conine embrionul i amniosul va constitui membrana intern a sacului ovular. Pe msura
creterii oului, decidua reflectat se apropie de decidua parietal de care se alipete n luna
a IV-a.
(a3). ntre 21 zile i 4 luni. Vilozitile din zona corionului frondos cresc i se divid prin
nmuguriri continue n jurul vaselor derivate din placa corial care cuprinde diviziuni ale
vaselor ombilicale (artere i vene) care ptrund perpendicular n grosimea viitoarei placente
realiznd trunchiuri vilozitare de ordinul I. Acestea la rndul lor se divid n trunchiuri
vilozitare de ordinul II care au un traiect oblic; din acestea se formeaz prin diviziune
trunchiuri vilozitare de gradul III cu numeroase ramuri i rmurele, ultimele capilarizndu-se
n formaiuni terminale ca frunzele unui arbore care corespund vilozitilor coriale.

Vilozitile sunt formate dintr-un nveli epitelial numit trofoblast care nconjoar o strom
n care se gsesc 2-8 capilare vilozitare. Vilozitile coriale sunt libere mai ales n poriunea
central a arborizaiei vasculare iar cele periferice se inser cu poriunea lor distal n placa
bazal-vilozitile crampon- unde se ncurbeaz n spaiul dintre viloziti dup ce au
strbtut prin placa bazal stratul trofoblastic bazal precum i compacta i spongioasa din
decidua. Ansamblul mai sus descris care cuprinde un trunchi vilozitar de gradul I cu
trunchiurile vilozitare aferente de gradul II i III i respectiv cu vilozitile libere centrale i
cele crampon circulare periferice alctuiesc un cotiledon fetal. Wilkin definete aceast
structur simetric vascular n jurul unui ax central un "sistem tambur" care este
independent vascular de celelalte uniti vasculare. Un cotiledon central poate conine mai
multe sisteme tambur i Wilkin a inventariat n placent 15-20 cotiledoane mari centrale
nconjurate spre periferie de alte cotiledoane mijlocii i mici, numrul lor total fiind de 70-90.
n jurul trunchiurilor vilozitare mici (de ordinul III) care cuprind o arteriol care se
capilarizeaz la nivelul vilozitii i o venul de drenaj, Be a descris o reea de capilare
periarteriolar i perivenoas pe care a numit-o reea paravascular identificat i de Wilkin
sub denumirea de reea en voillete". Aceast reea ar permite stocarea sngelui din
cotiledon i scurtcircuitarea capilarelor vilozitare cu blocarea sau reducerea transferurilor.
Septurile intercotiledonare dispuse n jurul cotiledoanelor sunt formate dintr-un ax
conjunctiv n care se gsesc celule X" a cror origine matern sau fetal este disputat;
aceste septuri s-ar forma prin plicaturarea deciduei materne la nivelul vilozitilor crampon
(Reynolds) sau mai verosimil ar fi de origine fetal, trofoblastic. Septurile sunt incomplete,
ele nu ajung niciodat pn la placa corial.
Vilozitatea corial este unitatea morfo-funcional a placentei. O vilozitate este
format dintr-un nveli la exterior- trofoblastul situat pe o membran bazal i dintr-un ax
conjunctivo-vascular care constituie stroma vilozitar. Trofoblastul la vilozitile tinere este
format din sinciiotrofoblast dublat la interior de citotrofoblast (strat Langhans).
Sinciiotrofoblastul este alctuit dintr-o mas citoplasmatic cu limite celulare greu
definite (plasmodiu) n care se gsesc mai muli nuclei. La suprafaa sinciiului se gsesc
microviloziti, "bordur n perie" care mresc suprafaa placentar destinat transferurilor
la 12-15 m2 la termen; microvilozitile au rol i n schimburile placentare prin pinocitoz. n
perioada de stare sinciiul este n continu transformare adaptat funcional n raport cu
vrsta sarcinii i cu specializri n anumite zone structurale. Este dotat cu zone receptoare

pentru plasmaproteine ca transferina i transcobalamina; are un citoschelet format din

proteine structurale (actin, tubulin etc.) i organite celulare (lizozomi, reticul endoplasmic
neted i rugos, aparat Golgi, mitocondrii, vacuole, etc.) i sedii variate de sinteze, depozitare
i de metabolism pentru proteine, lipide i glucide unde sunt prezente enzime membranare
i citoplasmatice.
Citotrofoblastul tnr vilozitar stratul celular profund al trofoblastului- situat pe
membrana bazal a nveliului vilozitar este format la placentele tinere dintr-un nveli
continuu de celule Langhans, celule mari, poliedrice, bine delimitate cu nuclei voluminoi
situai central. n vilozitile din a doua jumtate a sarcinii citotrofoblastul devine
discontinuu, la termen ici colo mai poate fi identificat sub sinciiu cte o celul
citotrofoblastic deasupra membranei bazale. Celulele Langhans dotate cu mai puine
organite celulare sunt considerate celule premergtoare din care se formeaz sinciiul dei
unii le atribuie un rol n sinteza unor hormoni (hCG). Pe lng cel vilozitar, citotrofoblastul
mai este rspndit n plcile corial i bazal, n trunchiurile cotiledoanelor i n decidu
inclusiv n arteriolele utero-placentare materne crora le suprim stratul musculo-elastic i
parial cel endotelial, artere care devin dilatate i cu pereii rigizi.
Stroma vilozitar este format din esut conjunctiv lax la placentele tinere i mai dens la
cele mature. Axul vascular al fiecrei viloziti este format dintr-o arteriol i o venul care
se capilarizeaz n strom sub membrana bazal a nveliului trofoblastic. Fiecare vilozitate
liber are 2-8 capilare; cele de sub placa corial sunt mai alungite i au mai puine capilare.
Celulele conjunctive din strom cuprind fibroblaste i fibrocite, primele mai frecvente n
vilozitile tinere i cele din urm n cele mature. Tot n stroma vilozitar au fost descrise
celule stelate cu morfologie variabil crora li s-a atribuit un rol metabolic i de transport
prin pinocitoz i celule Hofbauer, celule mezenchimale mari cu vacuole ce pot conine
hemosiderin i meconiu a cror origine i funcie este controversat.
b. Perioada de stare. Cu toate c se consider placentogeneza terminat n luna a IV-a
de sarcin, placenta continu s creasc pn la 36-38 de sptmni prin nmugurire de noi
i noi viloziti i Crawford a apreciat c masa placentar crete de 500 de ori de la 12 la 36
de sptmni. Aceast cretere intereseaz cotiledoanele prin apariia de noi i noi
trunchiuri vilozitare de gradul II i III precum i muguriri de viloziti ca un copac tnr cruia
i cresc continuu crengi, crengue i frunze. Din trunchiurile de gradul I dup Wilkin se
formeaz noi uniti tambur. Pe msura maturizrii placentei, numrul de viloziti pe

unitate de suprafa placentar crete i dimensiunile acestora scad mrind astfel suprafaa
de schimb a placentei iar sinciiul prezint un numr mai mare de microvili pe unitate de
suprafa. Stratul sinciial se subiaz mult la nivelul capilarelor din viloziti care sunt
mpinse prin densificarea stromal imediat sub membrana bazal a trofoblastului, micornd
astfel distana de difuziune (2-8nm), care favorizeaz schimburile, astfel c placenta matur
cel puin n aceste zone devine hemoendotelial. n alte zone ale sinciiului, citoplasma este
mai larg, bogat reprezentat n organite celulare destinate sintezei i funciilor metabolice.
Nucleii sinciiali se aglomereaz n grmezi (knots). Stratul citotrofoblastic devine
discontinuuu, astfel c la termen ici colo mai poate fi identificat cte o celul Langhans pe
membrana bazal a trofoblastului. Stroma vilozitar devine mai dens; unele vase vilozitare
sunt trombozate (viloziti avasculare) i de asemeni se observ tromboze i n capilare.
Unele viloziti sau grupe de viloziti devin avasculare i sunt nglobate n depuneri de
fibrinoid i de calciu. Depuneri mai mari de fibrinoid se observ i sub placa corial
(fibrinoidul Rohr) n cea bazal (fibrinoidul Nitabuch) i n afara sinusului marginal al
placentei, la nivelul lamei de nchidere Winkler. n camera interviloas se produc tromboze
n jurul acestor modificri de senescen placentar.
STRUCTURA PLACENTEI LA TERMEN
Placenta adult desprins de uter i expulzat la termen este un organ discoidal cu
diametrul de 18-25 cm, cu grosimea maxim de 3-5 cm n poriunea ei central de unde se
subiaz progresiv spre periferie unde se continu cu membranele sacului ovular care
cuprind amniosul spre ft, corionul levae extraplacentar i lambouri din caduc formate din
straturile compact i spongios al deciduei. Placenta are o fa matern i una fetal. Faa
matern este neregulat, strbtut de anuri care corespund vilozitilor crampon i care o
mpart n lobi sau cotiledoane materne; acestea sunt mai mari n poriunea central i mai
mici la periferie, n total fiind 18-22 cotiledoane zise materne. Faa fetal este neted i
lucioas alb-albstrie. Este acoperit de amnios prin transparena cruia se vd diviziunile
vaselor cordonului ombilical inserat obinuit n poriunea central a placentei. Prin diviziuni
dicotomice sau magistrale, vasele devin tot mai subiri spre periferia placentei. Ansamblul
structurilor care cuprind nveliul amniotic, esutul conjunctiv al mezoblastului
extraembrionar, vasele derivate din cordonul ombilical i tavanul camerei interviloase
cptuit de esut trofoblastic i fibrinoid Rohr alctuiesc placa corial a placentei. Partea
matern a placentei care se inser pe decidua bazal este numit placa bazal i este

format dintr-un nveli discontinuu de sinciiu derivat din podeaua camerei interviloase
dublat spre decidu de un stat incomplet de citotrofoblast derivat din carapacea
citotrofoblastic situate pe un esut conjunctiv bogat n fibre i lamele. Sub acest nveli se
gsete decidua matern cu celule deciduale, monocite i esut conjunctiv amestecate cu
celule citotrofoblastice a cror invazie este limitat spre stratul bazal al endometrului de
fibrinoidul Nitabuch. Originea matern sau fetal a unora dintre aceste celule din placa
bazal este greu de determinat fr metode speciale imunohistochimice. Placa bazal este
strbtut de arteriolele uteroplacentare, derivate din arterele spiralate ale endometrului
care se deschid larg n spaiul intervilos, schematic cte o arteriol n centrul fiecrui
cotiledon sau subcotiledon (sistem tambur) fetal. Venele plcii bazale se deschid larg n
spaiul intervilos la periferia cotiledoanelor i dreneaz sngele matern din spaiul intervilos.
n jurul zonei de inserie a placentei, unde placa bazal se unete cu cea corial (lama de
nchidere a lui Winkler) se gsete sinusul venos marginal al placentei.
Greutatea placentei expulzat la termen este de 500-650 g i reprezint 1/6 din
greutatea ftului.
CIRCULAIA MATERN PRIN UTER I PLACENT
Sngele matern care irig uterul, provine n principal din cele dou artere uterine,
ramuri ale arterelor hipogastrice i din arterele ovariene, ramuri ale aortei abdominale care
se anastomozeaz pe bordurile uterine; din acestea deriv pe feele anterioar i posterioar
ale uterului arterele arcuate a cror diametru este mrit n zona de inserie a placentei. Din
arterele arcuate se desprind arterele radiale care strbat perpendicular miometrul i
aproape de jonciunea cu endometru se mpart n arteriole bazale i uteroplacentare,
acestea din urm mult dilatate prin invazia trofoblastic i fr perete musculo-elastic.
Debitul sangvin uterin la termen a fost apreciat la 600-800 ml/min.i 85% din acesta
datorit modificrilor vasculare descrise mai sus este destinat spaiului intervilos restul
irignd zonele extraplacentare ale uterului. Presiunea din arterele uterine este cea a
arterelor de dimensiuni mijlocii (80-100 mm Hg); o scdere de presiune se produce n
arterele arcuate dilatate n zona de inserie a placentei astfel c presiunea n arteriolele
radiale este de 60-80 mmHg. n arteriolele uteroplacentare datorit dilataiei acestora i al
pereilor rigizi, se produce o scdere n plus a presiunii arteriale, astfel c presiunea n aceste
artere la locul de ptrundere n spaiul intervilos este de 40-60 mmHg. Controlul

neurovegetativ -presor i vasodilatator- se poate exercita numai la nivelul vaselor radiale,

cele utero-placentare nu au receptori.
Ptrunderea sngelui n spaiul intervilos (apreciat prin radiografii succesive i studii
radiocinematografice seriate) se face sub form de jet ca cea dintr-o fntn artezian (jetul
lui Borell); alte studii (E. Ramsey) consider ptrunderile ca cele ale unui pru limpede ntrun eleteu cu stuf (vilozitile coriale) unde este dispersat i se omogenizeaz treptat spre
locul de drenaj al lacului (venele plcii bazale). Paningel compar ptrunderile cu rotocoalele
de fum dintr-o igar dispersate n aer.
Circulaia sngelui n spaiul intervilos se face printr-un spaiu fisural capilar fin (de 2-6
) dintre vilozitile foarte dense fr a permite omogenizarea prin convecie, cel puin
pentru gazele respiratorii. Sngele matern ptrunde din centrul cotiledoanelor de la placa
bazal spre cea corial scldnd 10-20 straturi de viloziti i apoi de la placa corial spre cea
bazal la periferia cotiledoanelor, de unde este drenat de venele utero-placentare. Datorit
structurii placentei umane de tip multivilos, sngele matern intervilos i cel fetal capilar
intravilozitar circul n aceiai direcie sau n direcii opuse (capt arterial la capt arterial sau
capt venos n contact cu cel arterial) favoriznd sau defavoriznd schimburile (dup cum
direcia celor dou circulaii este concordant sau opus) i o puncie ntr-o zon din camera
interviloas nu oglindete dect transferurile efectuate la acest nivel; totalitatea
schimburilor poate fi apreciat numai prin analize efectuate ntr-un "stady state" n vasele
uterine i ombilicale. Volumul sngelui matern n camera interviloas a fost apreciat la 250
ml i reducerea sau activarea circulaiei materne prin acest spaiu are o influen
considerabil asupra totalitii schimburilor. Vasele uterine, arcuate i mai ales cele radiale
transmiometriale sunt sub influena controlului neurovegetativ, spre deosebire de cele
utero-placentare lipsite de perei musculari i elastici i de receptori. Acest lucru explic de
ce n studii radiocinematografice i cu Doppler color nu toate ptrunderile n spaiul
intervilos sunt prezente. ntr-o contracie uterin presiunea intramiometrial dac depete
80 mm Hg suprim prin forcipresur ptrunderile sngelui matern n spaiul intervilos i prin
compresiunea venelor de drenaj prinde sngele matern "n curs" n camera interviloas.
Blocarea circulaiei materne n acmeul unei contracii se produce i "din spate" cnd
presiunea intra-amniotic transmis i spaiului intervilos atinge 60-80 mmHg. De aceea,
contracia uterin reprezint pentru ft un stres hipoxic, mai ales dac contraciile sunt

frecvente i suprapuse pe un tonus bazal crescut. Hiperkinezia i hipertonia uterin din

travaliu st la baza suferinei fetale i este implicat i n decesele fetale intrapartum.
CIRCULAIA FETO- PLACENTAR
Sngele oxigenat ajunge la ft pe calea venei ombilicale care ptrunde n abdomenul
acestuia prin inelul ombilical i apoi urc napoia peretelui abdominal anterior spre baza
ficatului. Vena ombilical se divide subhepatic n 2 ramuri:
(a) ductus venosus ramul cel mai important- care ptrunde n vena cav inferioar i
transport snge oxigenat spre cord,
(b) al doilea ram, sinusul portal, transport sngele prin vena hepatic la ficat unde o
parte din oxigen este extras i prin venele suprahepatice se vars apoi tot n vena cav
inferioar care dreneaz i sngele mai puin oxigenat din jumtatea inferioar a ftului.
Deci sngele care vine din vena cav inferioar spre atriul drept este snge amestecat, bine
oxigenat provenit din vena ombilical prin ductus venosus i mai puin oxigenat care provine
din toate venele situate sub diafragm. Ventriculii cordului fetal, n contrast cu cei ai adultului,
lucreaz n paralel, nu n serie. Sngele mai oxigenat situat pe partea intern a venei cave
inferioare, dup anastomoza cu vena ombilical prin ductusul venos, este dirijat prin partea
superioar a septului interatrial numit crista dividens prin foramen ovale n atriul stng i
apoi n ventriculul stng i aort, astfel c extremitatea cefalic fetal primete snge mai
bine oxigenat. Dup efectuarea schimburilor n encefal, sngele venos se ntoarce la cord
prin vena cav superioar. Sngele din partea lateral a venei cave inferioare i cel provenit
din cava superioar trec prin orificiul tricuspid din atriul drept n ventricolul drept de unde
cea mai mare parte din acest snge (85%) mai puin oxigenat (cu 15-20%) este untat sub
crja aortic, n aorta descendent prin canalul arterial (ductus arteriosus). Rezistena
crescut din vasele pulmonare i sczut din ductul arterial i din vasele ombilicale i
placentare, fac ca numai 8% din debitul sangvin cumulat s ajung la plmnii fetali; o treime
din sngele provenit din ductul arterial este destinat ftului iar restul se ntoarce la placent
prin arterele hipogastrice din care deriv arterele ombilicale. La nivelul placentei, sngele
dezoxigenat, provenit din arterele ombilicale particip la schimburile de oxigen i CO 2 i
dup oxigenarea acestuia i ncrcarea cu substane nutritive este recirculat prin vena
ombilical.
La natere, distensia toracelui fetal dup trecerea prin filiera pelvigenital permite
ptrunderea aerului prin cile respiratorii ale nou-nscutului. Expansiunea plmnilor scade

presiunea pulmonar i primele respiraii cresc pO2 n venele pulmonare. Canalul arterial se
nchide prin spasm cnd presiunea pO2 crete la peste 55 mmHg. Meninerea permeabilitii
canalului arterial este sub controlul PgE2 i administrarea de prostaglandine poate reinstala
circulaia fetal dup natere. Experimental administrarea de antiprostaglandine produce
instalarea circulaiei postnatale la ft cu decesul acestuia i ar explica i unele decese fetale
n uter la gravide la care s-au administrat antiinflamatorii nesteroide n scopul blocrii
travaliilor premature.
FUNCIA HORMONAL A PLACENTEI
Placenta uman produce o varietate de hormoni proteici i steroizi, atribut unic care nu
este deinut de nici o gland endocrin.
A. HORMONI PROTEICI
1.Hormonul corionic gonadotrop (hCG). Dei a fost izolat n cantiti infime i n alte
esuturi i organe precum i n cantiti mari n tumori gestaionale (mol i coriocarcinom) i
negestaionale (tumori embrionare ovariene), hCG este considerat un hormon "specific
sarcinii".
HCG este o glicoprotein cu greutate molecular de 36.700 d, cu un coninut bogat n
hidrai de carbon, n special acidul sialic care-i menine stabilitatea; perioada de njumtire
a hCG este de 24 de ore fa de LH de numai 2 ore. HCG este un dimer format din dou
lanuri, i ; lanul este identic cu al altor trei hormoni: LH, FSH i TSH. Lanul este
specific pentru fiecare din aceti hormoni avnd secvene diferite de aminoacizi.
Lanul comun, este codificat de o singur gen situat pe cromozomul 6 i lanul
de cromozomul 19, unde sunt 8 gene din care una exprim -LH i din celelalte apte, 3 sunt
active i exprim -hCG. Cele dou subuniti i sunt asamblate dup clivajul unor
molecule precursoare de endopeptidazele microsomale i eliberate de sinciiotrofoblast. Cu
hCG imunoreactiv pe coloraii IHC s-a dovedit c i citotrofoblastul tnr (pn la 6
sptmni de sarcin) ar fi capabil s produc hCG. Din plasm i urina gravidei au fost
izolate mai multe forme de hCG bio i imunoactive rezultate din secvenializarea sintezei
(Nick-uri) sau din degradarea enzimatic a hormonului. n plasma i urina gravidei au fost
izolate i subuniti libere care cresc progresiv n sarcin pn la 38 sptmni dup un
pattern similar cu al HPL-ului i , foarte sczute, aproape nedetectabile. Determinrile
mARN din sinciiu pentru hCG au demonstrat valori mai mari n primul trimestru fa de
placenta din sarcini mai avansate. Deoarece exist mai multe standarde de hCG,
determinrile cantitative pot creia dificulti n interpretarea rezultatelor.
Producerea hCG ncepe foarte precoce n sarcin, sigur dup implantarea blastocistului
(la 7-9 zile de la ovulaie) i valorile se dubleaz n plasm la 1,4-2 zile. Nivelele plasmatice

cresc progresiv de la o zi la alta i ajung la un maximum secretor mediu de 120 UI/ml la 6070 zile de gestaie dup care scad progresiv pn la 120-130 zile i apoi lent pn la 20
sptmni de gestaie cnd ating un nadir care se menine pn la natere. HCG trece i la
ft n cantiti foarte mici, nivelele plasmatice ale acestuia fiind doar de 3% fa de cele
materne. Nivelele din lichidul amniotic sunt n primul trimestru identice cu cele din plasma
matern dar la termen LA are concentraii doar de o cincime fa de hCG plasmatic matern.
Valorile de hCG plasmatice i urinare sunt semnificativ mai mari n sarcini multiple,
izoimunizare Rh i diabet; n sindromul Down au fost gsite valori mai mari n trimestrul
mijlociu al sarcinii. Valorile hCG sunt mai sczute n sarcina ectopic, scad progresiv odat cu
oprirea sarcinii n evoluie i n avort. Reglarea sintezei de hCG ar fi dependent de un GnRH
placentar sau de inhibin; pe celule sinciiale cultivate n vitro, sinteza hCG este stimulat de
GnRH, AMPc CRH i de unele citochine i factori de cretere. Cam 30% din hCG este eliminat
prin urin, restul este metabolizat de ficat i rinichi.
Au fost descrise mai multe metode de determinare a hCG (vezi diagnosticul sarcinii
incipiente) i acestea cuprind metode calitative i cantitative cu anticorpi poli i monoclonali
pentru ntreaga molecul de hCG sau pentru lanul -specific i cuprind metode de inhibiie a
aglutinrii, ELISA, IMFA, RIA i IRMA.
Funciile biologice ale hCG sunt prost definite; hCG se fixeaz pe receptorii LH/hCG din
corpul galben cruia i menine funcia (transform corpul galben progestativ n gestativ sau
de sarcin) de secreie de progesteron n primele ase sptmni de gestaie dup care
sinteza progesteronului este preluat de placent (ovarul cu corpul galben poate fi extirpat i
sarcina evolueaz n continuare). La ftul de sex masculin, hCG produce replicarea celulelor
Leydig i deci diferenierea sexual a acestuia nainte de dezvoltarea sistemului port
hipotalamo-hipofizar fetal i diferenierea celulelor gonadotrope hipofizare. Anumite
izoforme de hCG se aseamn cu TSH i se fixeaz pe receptorii de TSH din tiroid favoriznd
ncorporarea de iod. Manifestrile de hipertiroidism din mol, sunt consecina aciunii
cantitilor mari de hCG asupra receptorilor tiroidieni de TSH i posibil i de LH/hCG. HCG-ul
ar mai interveni n sinteza relaxinei i ar avea un efect direct n relaxarea musculaturii uterine
i a vaselor miometriale.
2.Hormonul

placentar

lactogen

(HPL).

Este

numit

hormon

corionic

somatomamotrop (HCS) deoarece are asemnri structurale i imunologice cu GH i

prolactin. HPL este o polipeptid de 22.279 d format din 191 aminoacizi cu secvene ale

acestora similare n proporie de 96% cu cele ale GH i 67% cu cele ale prolactinei. S-a
sugerat de aceea c HPL, PRL i GH ar fi evoluat dintr-o gen ancestral comun prin
duplicaia repetat a acesteia. HPL a fost identificat prin RIA i n unele tumori -altele dect
trofoblastice- sau gonadice (cancer pulmonar, hepatom, limfom, feocromocitom).
Sinteza HPL este controlat de 5 gene de pe cromozomul 17 dintre care dou, HCS-A i
HCS-B codific un mARN pentru HPL. Acest hormon reprezint 7-10% din totalitatea
sintezelor proteice ale placentei la termen i rata de producie (cam 1g/zi) este a celui mai
mare produs hormonal la specia uman. Trofoblastul produce HPL chiar la 7-10 zile de la
concepie i n plasma matern poate fi identificat la 3 sptmni dup fertilizare;
concentraiile cresc progresiv pn la 36-38 de sptmni de gestaie i valorile plasmatice n
ultimul trimestru sunt de 5-15g/ml. Timpul de njumtire plasmatic este de 10'-30'.
Deoarece valorile plasmatice fetale sunt foarte mici, HPL este considerat un hormon cu
aciuni preponderent metabolice dei s-a stipulat c ar putea avea i efecte n creterea
ftului. Nivelele de mARN pentru HPL sunt constante n timpul sarcinii sugernd c rata de
producere a hormonului este proporional cu masa placentar. Sinteza HPL este stimulat
de insulin i cAMP i inhibat de PGE2 i PGF2 .
HPL este un hormon metabolic care produce lipoliz i creterea nivelelor de acizi grai
liberi materni reprezint o surs de energie pentru mam i de nutriie fetal. Hormonul are
i o aciune anti-insulinic, crete nivelele materne de insulin care favorizeaz sinteza
proteic i creterea aminoacizilor accesibili pentru ft.
3.Relaxina. Este produs de corpul galben, decidu i placent. Este o peptid
sintetizat din pre-prorelaxin format din dou lanuri A i B. Se aseamn structural cu
insulina i NGF (factorul de cretere a nervilor). Relaxina acioneaz asupra fibrelor
musculare netede miometriale stimulnd adenilciclaza i consecutiv, relaxarea acestora.
Ali hormoni proteici placentari
a) ACTH corionic. Placenta ar produce din POMC (proopiomelanocortina) ACTH,
lipotropin i -endorfin. ACTH-ul placentar nu scade dup administrarea de dexametazon
i sinciiul ncorporeaz aminoacizi marcai n vitro sintetiznd ACTH corionic.
b)Tireotropina corionic (TSHC ).Dei sunt dovezi c placenta ar produce un TSHc, rolul
fiziologic al acestui hormon placentar nu este cunoscut.

c) PTH-rP-proteina n relaie cu hormonul paratiroidian secretat de mai multe esuturi

materne i fetale inclusiv de placent ar interveni n metabolismul extracelular al calciului.
d) GH-V. Este o variant placentar a hormonului de cretere numit i hormonul de
cretere placentar; este format din 191 aminoacizi care difer structural fa de GH, dar
reacioneaz ncruciat cu GH i nivelele plasmatice sunt n relaie cu IGF-1 (factor de
cretere insulinic-1).Secreia GH-V este inhibat de glucoz. Activitatea biologic ar fi
similar cu a HPL.
e) Hormoni de eliberare similari celor hipotalamici. Au fost izolai din placent GnRH,
TRH, CRH i somatostatin care ar stimula sinteza hormonilor trofici placentari
corespunztori. Placenta uman sintetizeaz i n vitro GnRH i TRH iar GnRH-ul placentar ar
controla sinteza de hCG.
f) CRH-ul placentar crete progresiv n sarcin atingnd valori plasmatice materne de
100 de ori mai mari la termen fa de negravide (1500 pg fa de 15 pg/ml) i cresc i mai
mult n timpul travaliului. Ar avea un rol relaxant pentru miometru i vase i un rol
imunosupresor; un rol invers, de creterea activitii contractile miometriale prin inducerea
formrii de prostaglandine a fost constatat n alte cercetri. Glucocorticoizii care inhib
sinteza de CRH i ACTH, stimuleaz sinteza placentar de CRHc i acest hormon peptidic ar
stimula producerea de ACTH placentar printr-un feedback pozitiv. CRH este transportat n
plasm de o protein care i blocheaz activitatea biologic; scderea acestei proteine ar fi
rspunztoare de manifestrile cushingoide aprute la unele femei n timpul sarcinii dar care
se remit dup natere.
Au fost izolate din placent mARN pentru cTRH i cGHRH dar funcia acestora nu este
bine definit.
Hormoni peptidici placentari
Neuropeptida Y (NPY) larg rspndit n creier i neuronii simpatici a fost izolat din
placent i localizat n citotrofoblast. In vitro NPY produce eliberarea de CRH.
Inhibina i activina. Inhibina este un hormon glicoproteic produs de testicol i de
celulele granuloase din ovar care inhib eliberarea de FSH hipofizar. Ar avea n sarcin alturi
de steroizii placentari rolul de a inhiba secreia de FSH i consecutiv dezvoltarea foliculilor i
ovulaia. Inhibina este un dimer cu 2 subuniti i .

Activina este strns nrudit cu inhibina i ar fi format din dou uniti iar inhibina
din dou subuniti A i B. Activina i inhibina sunt produse de trofoblast i ar interveni n
unele procese metabolice care nu au fost bine definite.
Peptida natriuretic atrial (ANP). Produce diurez, natriurez i vasodilataie. ANP,
polipeptid alctuit din 28 aminoacizi, a fost izolat n placent i s-au identificat i
receptorii acesteia n placent i miometru.
HORMONII STEROIZI PLACENTARI
1. ESTROGENII
Placenta sintetizeaz prin sinciiotrofoblast estrogeni din precursori C 19 (androgeni)
n cantiti progresiv crescnde; ratele de sintez zilnice n sarcina avansat, concentraiile
plasmatice i eliminrile urinare sunt de o mie de ori mai mari fa de cele zilnice ale unei
femei adulte negravide cu cicluri ovulatorii. n primele 2-4 sptmni ale sarcinii, estrogenii
sunt produi de ovarele materne; dup 6 sptmni, extirparea corpului galben nu ntrerupe
sarcina i nu duce la scderea valorilor plasmatice i urinare de estrogeni. Dup 11-12
sptmni ovariectomia bilateral nu reduce excreia urinar de estrogeni a cror origine
este placentar i nu ntrerupe sarcina.
Biosinteza placentar de estrogeni. Placenta uman nu poate sintetiza din acetat sau
colesterol estrogeni deoarece nu are enzimele implicate n ndeprtarea catenei laterale a
colesterolului (17 hidroxilaza/17,20 desmolaza codificate de gena CYP17 care nu este
exprimat de placenta uman). Mai multe studii au artat c dac se perfuzeaz
dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S), androstendion (A) sau testosteron (T) marcai
radioactiv la gravide acetia sunt convertii n estrogeni radioactivi plasmatici i urinari.
Rezultate similare au fost obinute cu lobi placentari perfuzai n vitro cu precursori C19
radioactivi. DHEA-S produs de suprarenala mamei este desulfurat de sulfataza placentar i
convertit n estrogeni, n proporie de 30-40% la gravide cu sarcini de peste 30 sptmni n
contrast cu femeia adult negravid unde doar 0,1% din acest precursor este transformat n
estrogeni. Sinciiotrofoblastul placentar conine un complex enzimatic -aromataza- format
din enzimele citocrom P-450 monoxigenaz, citocrom P-450 aromataz (produs de gena
CYP19) i o flavoprotein NADPH-citocrom P-450 reductaza. Aromataza este exprimat i de
celulele granuloase din folicul i de esutul gras. n esuturi, conversiunea acestor precursori
este dependent de natura substratului i de enzima 17 hidroxisteroid dehidrogenaza (17
HSD); aceasta convertete testosteronul n 17 estradiol (17-E2 ) i androsteronul n estron

(E1),care este apoi convertit de 17 HSD n estradiol (E2). Pe lng estradiol, placenta
produce cantiti mult mai mari de estriol care este considerat estrogenul natural specific
sarcinii.
Cnd s-a studiat rata clearancelui metabolic (RCM) al DHEA-S la gravide n a doua
jumtate a sarcinii, acesta a fost gsit de 10-20 ori mai mare fa de negravide. DHEA-S este
hidroxilat n 16-OH-DHEA sulfat prin aciunea enzimei 16-hidroxilaza bogat reprezentat n
ficatul matern i fetal i mai ales n suprarenala ftului. Suprarenala mamei nu produce
suficient DHEA-S pentru a furniza cantitatea enorm de precursori necesari biosintezei
estrogenilor placentari. Suprarenala ftului este sursa principal de precursori C19 necesari
biosintezei estrogenilor. Anatomic, suprarenala ftului este mult hipertrofiat n ultimele
sptmni de sarcin avnd dimensiunile suprarenalei adultului i este n cea mai mare parte
format dintr-o zon particular, numit zona fetal. Raportat la greutatea ftului CSR
fetal este de 25 de ori mai mare dect a adultului. S-a calculat c aceast zon produce
zilnic 100-200 mg steroizi la ftul la termen n timp ce suprarenala mamei doar 30-40 mg/zi.
Dup natere, corticosuprarenala (CSR) ftului sufer o involuie i nu mai atinge volumul
fetal dect n viaa adult. La termen cam 50% din 17-E2 placentar este produs de sinciiul
care are precursor DHEA-S matern i 50% DHEA-S fetal. Dar estrogenul specific sarcinii este
estriolul produs de sinciiu n cantiti mult mai mari dect 17-E2. La negravide E1 i E2 sunt
produi de celulele granuloase din foliculi prin conversiunea precursorilor androgeni; estrona
mai este produs i prin conversiunea periferic a

androstendionului n esutul gras.

Estriolul (E3) este derivat din degradarea ireversibil a acestora n special n ficat i raportul
E3/E1+E2=1. n sarcin, raportul este 10/1 prin creterea ratei de sintez a E3. esutul
placentar nu poate converti E1 i E2 n E3, n schimb poate produce cantiti mari de estriol
din 16OH-DHEA, 16OH-A,16OH-T; principala surs de DHEA este zona fetal a CSR i 16
hidroxilarea se produce n zona fetal, ficatul fetal i n cel matern. n preajma termenului
ftul furnizeaz 90% din precursorii androgeni convertii n placent n estriol. n primele
sptmni de sarcin nu s-a produs conexiunea vascular prin sistemul port hipotalalohipofizar cu toate c se produce multiplicarea celulelor din zona fetal a CSR. Deoarece
ACTH-ul matern nu trece prin bariera placentar, se presupune c stimularea CSR fetale s-ar
produce printr-un CRH sau ACTH placentar sintetizat precoce de sinciiotrofoblast. Fiindc
CRH i ACTH-ul placentar scad n sngele fetal n sarcina avansat, se presupune c factori de
cretere ar fi implicai n hipertrofia i hiperplazia zonei fetale a CSR i ar asigura enzimele

necesare clivajului lanului lateral al colesterolului i sinteza steroizilor C19 precursori ai

estriolului. n zona fetal a CSR, enzimele care convertesc 5 pregnenolona n progesteron i
17-OH-pregnenolona n 17-OH-progesteron sunt modest reprezentate fiind sursele
cortizolului fetal; principala cale steroidogenetic a zonei fetale este calea 5 de sintez a
precursorilor androgeni, n special DHEA i A. Sursa principal de biosintez hormonal a
zonei fetale este colesterolul fetal sintetizat de ficatul acestuia i ntr-o mai mic msur
dintr-o sintez de novo din acetai. n suprarenala ftului, colesterolul este furnizat prin LDLC i VLDL-C i mai puin prin HDL-C; valorile plasmatice ale LDL-C sunt sczute la ft, datorit
ratei ridicate de biosintez a DHEA i A a CSR fetale. La feii anencefali, la care CSR fetal
inclusiv zona fetal este atrofic, LDL-C plasmatic este crescut nefiind utilizat n biosintez i
valorile de E3 plasmatice i urinare materne sunt mult sczute. Schematic, LDL-C este fixat pe
un receptor din zona fetal a CSR; n lizozomii citoplasmatici ale celulelor steroidogenetice
este eliberat colesterolul i n mitocondrii pregnenolona n zona fetal i cortizolul n
neocortex. Din pregnenolon, pe calea 5 este sintetizat DHEA care este sulfoconjugat n
zona fetal, ficatul fetal i matern n DHEA-S; sub aciunea 16-hidroxilazei, este transformat
n 16OH-DHEA-S care este desulfurat prin sulfataza placentar i aromatizat n estriol,
principalul estrogen al sarcinii. n ficatul fetal a fost izolat i o 15-hidroxilaz din care
placenta sintetizeaz estetrol (15OH-estriol) i determinarea acestuia ar constitui un test
enzimatic specific hepatic fetal.
Mai multe afeciuni fetale pot afecta producerea de estriol i acestea cuprind:
(a) anencefalia n care nu se dezvolt zona X fetal a CSR i n care estriolul plasmatic i
urinar matern mult sczut, provine numai din DHEA-S matern; DHEA-S din sngele
cordonului ombilical este mult sczut iar LDL-C crescut din cauza lipsei steroidogenezei
fetale.
(b) hipoplazia fetal a suprarenalei: o tulburare rar n care E3 este mult sczut din cauza
lipsei steroidogenezei fetale de 16 OH DHEA-S.
(c) deficiena sulfatazei placentare o tulburare prezent numai la fei masculini n relaie
cu cromozomul X asociat cu ichtioza ce se dezvolt n viaa postnatal; n aceast afeciune
nu se poate produce hidroliza C19 steroizilor prin lipsa sulfatazei i calea biosintetic a
estrogenilor este blocat.
(d) deficiena de aromataz placentar: nu se poate converti A i T n estron, respectiv
estradiol;consecina este virilizarea mamei i a ftului feminin prin exces de androgeni

(e) Sindromul Down: se nsoete de scderea estrogenilor i creterea alfa-fetoproteinei

n trimestrul II de sarcin prin tulburarea sintezei precursorilor androgeni n relaie cu
trisomia autosomal
(f) Scderea biosintezei LDL sau a utilizrii acestuia de zona fetal a CSR. Se ntlnete n
HTA sever, preeclampsie-eclampsie,diabet i IUGR; hipoxia zonei fetale se nsoete de o
scdere a biosintezei de DHEA-S, creterea LDL-C prin lipsa utilizrii acestuia i scderea E3 n
plasma i urina gravidei.
(g) Decesul fetal intrauterin este precedat de valori foarte joase de E3 (sub 4 mg n
urina/24 ore) sau de scdera n cascad cu 30% a valorilor la determinri zilnice sau la dou
zile.