Complicatiile si

tratamentul fracturilor

Dr. med. Lucian Marinca

Complicatiile Fracturilor
Generale (sistemice)
Orice fractur determin i un rspuns sistemic al organismului
ns deseori acesta nu se manifest clinic;
Apar n funcie de gravitatea fracturii i de starea biologic a
organismului traumatizatului:
A.R.D.S.
embolia grasoasa

O alt cauz a complicaiilor o constituie imobilizarea la pat

boala tromboembolica
escare de decubit
infecie urinar
bronhopneumonie
osteoporoza de neutilizare eventual litiaza renala
agravarea unor afectiuni preexistente

Tromboza venoasa
profunda
una din cauzele frecvente de deces
Rudolph Virchow

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

EMBOLIE PULMONARA
DECES

1821-1902

Tromboza venoasa
profunda
Triada Virchow
Staza venoasa

timp prelungit pentru coagulare

cgeagurile mici formate nu sunt spalate de fluxul sangvin
vscozitatea sngelui este crescut

Rudolph Virchow
1821-1902

Leziunea endoteliului vascular

Cu ocazia traumatismului
Cu ocazia interveniei chirurgicale

Coagulabilitatea crescut a sngelui

Cantitati crescute de factor tisular

Prezena factorilor tisulari activai
Scderea inhibitorilor coagulrii (antithrombin III [ATIII])

Embolia grsoas
Mecanism de producere
insuficient elucidat
trecerea directa in circulaia sangvin a
particulelor de grasime provenite din
mduva oaselor lungi (femur)
tulburari metabolice care duc la dereglarea
echilibrului coloidal al lichidelor circulante

Embolia grsoas
Manifestari clinice
tahicardie
tahipnee
petesii cutanate inclusiv pe sclere
anxietate/somnolen
colaps cardiovascular
pierderea contienei

Embolia grsoas
Examen paraclinic
O2 scazut
nr. trombocite sczut
creterea lipazei serice
globule de grasime n urin
radiologic: opaciti pulmonare multiple

Posibiliti reduse de profilaxie i

tratament
susinerea funciilor vitale pn cnd organismul pacientului reuete sa curee
depunerile de grsime

A.R.D.S.
Instalare brusc
Eliberarea sistemic de mediatori
proinflamatori
Inflamarea parenchimului
pulmonar
Deteriorarea schimburilor gazoase
Hipoxemie
Infiltrate bilaterale pe radiografia
pulmonara cu pastrarea
unghiurilor costo diafragmatice
FR SEMNE DE INSUFICIEN
VENTRICULAR STNG

Complicatiile generale ale

fracturilor
legate de imobilizarea la pat
Escarele de decubit
Infecia urinar
Bronhopneumonia
Exacerbarea unor afeciuni preexistente
diabet zaharat
afeciuni cardiace
retenia de urin

Osteoporoza / litiaza renal pe termen

lung

Complicatiile locale ale

Fracturilor
imediate
articulare
asociat cu leziuni nervoase
asociat cu leziuni vasculare
sindromul de ischemie periferic
acut
sindromul de compartiment
miozita ischemic
sindromul Volkmann

fractura deschis
infecia
datorit fracturii deschise
post operatorie

tardive
lipsa de consolidare
aseptica
septica
consolidarile vicioase
sindrom algo-neurodistrofic
redori articulare

Complicatii imediate
locale, articulare

Hidartroza / hemartroza
Fracturi cu traiect intra articular
Fracturi luxaii

Complicatii imediate
locale, neurologice
Fragmentele fracturare pot
traumatiza sau chiar prinde
ntre ele un trunchi nervos de
vecintate
In funcie de intensitatea
traumatismului, leziunile
nervului pot prezenta diferite
aspecte anatomo-funcionale
(Seddon)
In cazul fracturii de humerus
poate s apar sindromul
Lewis - Hohlstein

Complicatii imediate
locale, neurologice
Neurapraxia
integritatea anatomic a trunchiului
nervos este pstrat dar apare o
pierdere temporar a funciei (B)

Axonotmezis
traumatismul realizeaz ntreruperea
axonilor i a tecii lor de mielin
rmne intacta teaca Schwann, endo,
epi i perinervul se reface (C,D,E)

Neurotmezis
ntreruperea complecta a traiectului
nervos, este posibil doar refacerea
chirurgical (F)

Complicatii imediate
locale, neurologice

Gref fasciculat n tratamentul unei paralizii periferice prin lips de

substan neuronal

Complicatii imediate
locale, vasculare
Leziunile produse prin inteparea arterei sunt mai
circumscrise ca intindere si au 3 stadii

-std I - penetrarea incompleta a adventicei,eventual a mediei,

cu fragilizarea peretelui vascular

-std II - sectiunea incompleta cu hemoragie importanta

-std III - sectiune completa cu hemoragie si sindrom de
ischemie periferica acuta

Leziuni produse prin impact contondent, torsiune

sau elongatie, determina leziuni ale peretelui
vascular pe o intindere variata ,si au 3 stadii
stadii

-std I - ruptura intimei

-std II - asociaza la leziunea intimei ruptura mediei
-std III - lezarea celor 3 tunici

Complicatii imediate
locale, vasculare
Diagnostic clinic al sindromului de
ischemie acuta

Absenta puls
Durere
Paloare
Parestezia
Tensiune dureroasa a maselor
musculare
Semne cutanate-teg. reci, flictene

Complicatii imediate
locale, vasculare
Sindromul de compartiment
Reprezint o condiie prin care
acumularea de lichide si/sau
compresia externa, creeaz o
presiune mare intr-un spaiu nchis
fascial, reducnd perfuzia in reeaua
capilara sub nivelul necesar
viabilitii esuturilor

Poate fi - acut
- cronic

Complicatii imediate
locale, vasculare

Sindromul de compartiment
Sindrom de compartiment cand presiunea intracompartimentala este > =40 mm
Hg sau diferenta dintre presiunea din compartiment si cea diastolica este mai
mica de 30 mm Hg

Complicaii imediate
locale, vasculare
Sechela sindromului de compartiment =
sindromul Volkmannn
18301830 - 1889

Elemente clinice

Sindrom de
compartiment

Afectare
arterial

Leziune
nervoas

Durere la extensie

Parez / paralizie

Complicatii imediate
locale, fractura deschis

Cea mai grava complicatie imediata

Localizata frecvent la nivelul oaselor gambei-50%

Clasificarea Gustillo i
Anderson
Tip

III-

Plaga

Grd.de
contaminare

Grd. de leziune al
partilor moi

Grd leziunilor osoase

<1 cm

Foarte mic

Minim

Cominutie minima

II

>1cm

Moderat

Moderat

Cominutie moderata

fracturile bifocale,accidentele agricole, fracturile survenite intr-un mediu foarte contaminat,plagile prin arme de foc,sau cu energie
mare, se CLASIFICA AUTOMAT GRD.III

Obisnuit >10 cm

Important

Sever

Frecvent cominutiva
Posibilitate de acoperire
cu parti moi

Obisnuit >10 cm

Important

Foarte important cu
pirdereade substanta

Acoperire osoasa
imposibila; necesita
chirurgie reconstructiva

Obisnuit >10 cm

Important

Pierdere importanta de
substanta asociata
unei leziuni vasculare
ce necesita OP

Acoperire osoasa
imposibila;necesita
chirurgie reconstructiva

IIIA

IIIB

IIIC

Complicatii imediate
locale, fractura deschis

Fracturi deschise de tip III

Complicatii locale tardive,

calusul normal / calusul vicios

Complicatii locale tardive,

calusul normal / calusul vicios

Complicatii locale tardive,

calusul normal / calusul vicios

Complicatii locale tardive,

calusul vicios
Se datoreaza cel
mai frecvent unei
reduceri imperfecte
Poate fi hipertrofic
sau poate antrena
existenta unei
Unghiulari
Scurtari
rotatii-decalaj

Poate fi osteitic

Complicatii locale tardive,

calusul vicios

Complicatii locale tardive,

neconsolidarea
Reprezinta o lipsa de
vindecare a fracturii in
perioada de timp medie in
care ar fi trebuit sa se vindece
Clinic
mobilitate anormala
caldura locala
Pseudartroza
Etimologic = falsa articulatie
Reprezinta lipsa ireversibila
de consolidare a unei fracturi
Clinic

Mobilitate anormala

Neconsolidarea - cauze
Cauze de neconsolidare
Mobilitate excesiv, datorat unei imobilizri inadecvate
Gap (interval liber) ntre fragmente prin:
-- interpoziie de pri moi;
-- distracie consecutiv traciunii excesive;
-- malpoziionrii, decalajului sau suprapunerii fragmentare;
-- pierdere de substan osoas;

Pierderea aportului sanguin prin:

-- lezarea arterelor nutirtive;
-- deperiostare excesiv sau delabrare muscular perioaosas;
-- fragmente libere, segmentare sau cominuie important;
-- avascularizare/ devascularizare iatrogen, consecutiv unei intervenii chirurgicale;

Infecie
-- sechestre osoase;
-- osteoliz;
-- defixarea implantului osos (mobilizarea acestuia);

Factori generali legai de: vrst, stare de nutriie, tratament cu steroizi, cu anticoagulant
sau radioterapia, arsurile pot predispune la pseudartroz, ns NU se constituie ca i cauz
determinant
Fumatul este considerat unul dintre factorii predispozanti la pseudartroza!

Neconsolidarea - clasificare
Funcie de timp, distingem:

- ntrziere n consolidare;
- pseudartroz;
- neconsolidare

Funcie de localizare, distingem:

- pseudartroze diafizare (cu deplasare/ fr deplasare);

- pseudartroze metafizare (intra- sau extraarticulare);

Funcie de calus, distingem:

- pseudartroze hipertrofice - vasculare, reactive:

= talp de elefant sau copit de cal
- pseudartroze oligotrofice;
- pseudartroze atrofice - hipovasculare, non-reactive:
- fr spaiu, ns cu fragmente filiforme;
- fragmente necrotice;
- cu spaiu intercalar;

Funcie de gradul de poluare,

distingem:

- pseudartroze aseptice;
- pseudartroze septice:
- cu fistul activ ( ultimele 3 luni);
- nchise;

Neconsolidarea - clasificare

n funcie de mobilitate i distana dintre fragmente

strnse
laxe
cu pierdere de substan osoas

Neconsolidarea - clasificare
n funcie de vascularizaia fragmentelor
hipervasculare - hipertrofice

hipovasculare - atrofice

Neconsolidarea
pseudartroz dezaxat lax

E:\Cursuri Marinca 2012\20121212_084903.mp4

Neconsolidarea lipsa de
substan, luxaie, deficit neurologic,
atrofie severa a deltoidului

Complicatii locale tardive,

redoarea articular
Datorit imobilizrii prelungite
reprezint unul din punctele slabe
ale tratamentului ortopedic

Complicatii locale tardive,

necroza avascular
Urmare a lezrii la momentul fracturii a unui pedicul vascular, dac fractura
este situat n regiuni anatomice predilecte pentru producerea necrozei
avasculare
De regul simptomele apar la 12-24 luni de la producerea fracturii

Complicatii locale tardive,

artroza post traumatic
ca o consecin a deteriorrii
suprafeelor articulare
n momentul traumatismului

consecutiv necrozei
avasculare
consecutiv unei fracturi cu
traiect intraarticular imperfect
redus

Complicatii locale tardive,

sindromul algo neuro distrofic
Clinic-durere ce depaseste
limitele focarului de
frctura
tulburari circulatoriisudoratie
cianoza a membrului
edem
tulburari trofice

Rx-osteoporoza patata

Tratamentul fracturilor
Reducere
Imobilizare = Meninerea oaselor in
pozitie redus o perioada suficient de
lunga de timp pentru a permite
organismului formarea calusului
tratament ortopedic se realizeaza in
afara salii de operaie, nesngernd
tratament chirurgical - n sala de
operaie

Tratamentul fracturilor
Fracturilor - ortopedic
Reducere traciunea n ax manevre
auxiliare

Se face pentru a contrabalansa forele

exercitate de musculatura pacientului

Tratamentul fracturilor ortopedic

Meninerea oaselor in pozitie redus o
perioada suficient de lunga de timp pentru
a permite organismului formarea calusului

Tratamentul fracturilor ortopedic

Aparate gipsate
Bandaje moi

Tratamentul fracturilor ortopedic

Aparate gipsate
reguli de imobilizare poziia
durata imobilizrii
imobilizarea articulaiilor vecine
controale radiologice repetate deplasarea
sub gips
controlul aparatului gipsat ca acesta s nu
devin constrictiv
aparatul gipsat se pune protejnd zonele
apofizare

Tratamentul fracturilor ortopedic

Traciunea continu pn la intervenia
chirurgical sau pn la stabilizarea
focarului

Tratamentul fracturilor chirurgical

Reducerea i imobilizarea fracturilor se
realizeaz prin intervenii chirurgicale cu sau
fr deschiderea focarului de fractur
Pentru majoritatea fracturilor sunt descrise att metode de tratament
ortopedic ct i chirurgical; acesta din urm se va aplica n situaia n
care se ateapt un rezultat mai bun dect n urma tratamentului
ortopedic
n fracturile cu deplasare instabile
n fracturile deschise
Fracturi cu potenial mic de consolidare
n caz de eec al tratamentului ortopedic

Tratamentul fracturilor chirurgical

Abordul chirurgical s antreneze dilacerri musculare i tulburri
circulatorii minime astfel ca fixarea intern a fracturilor s altereze
ct mai puin biologia vindecrii fracturii
Vascularizaia local este mai puin afectat de fixatorul extern
sau tija centromedular
n cazul osteosintezei cu plac i uruburi, deperiostare trebuie
s fie limitat pentru a evita pseudartroza
Reducere perfect i compactare ns nu trebuie uitat c
stabilitatea absolut reduce deformaiile i solicitrile mecanice la
nivelul fracturii nepermind formarea calusului periostal
Montaj solid

Tratamentul fracturilor chirurgical

Procedeul de fixare chirurgical: osteosintez
Implantele folosite: materiale de osteosintez
acestea sunt fabricate din: biomateriale
Reacie tisular local - reacie de interfa;
reacie n timp- interaciunea cu vindecarea,
cicatrizare
Rspuns general al organismului

Tratamentul fracturilor chirurgical

Biomateriale toate materialele care se integreaz cu
sistemele biologice pentru evaluarea, tratarea, refacerea
sau nlocuirea unui esut, organ sau funcie a organismului

Biocompatibilitate ansamblul de fenomene puse n

joc ntr-un mediu fiziologic prin care materialul nu este toxic
pentru organism iar organismul nu degradeaz materialul

Biofuncionalitate - apreciaz adaptabilitatea unui

biomaterial i utilizarea sa clinic

Tratamentul fracturilor chirurgical

Biomateriale
metale - aliaje de CoCr sau Ti
ceramic
polimeri - polietilen, polipropilen
materiale de origine biologic

Materiale de osteosintez
uruburi
Placa i uruburi
Tije centromedulare
Broe i rm
hobana

Fixator extern

uruburile
Tipuri de uruburi
cortical/ spongie
total/ parial filetat
autotarodante
self locking screw
canelate
maleolare

uruburile
Aspecte biomecanice
urubul de compresiune genereaz 2500 N in vivo
Prghia de compresiune este prea mic s asigure
stabilitatea
Filetul osos poate ceda- pierderea calitilor
biomecanice de compresiune
urubul nu trebuie s fie strns la limita superioar a
tensiunii filetului
singur nu are stabilitate rotaional

uruburile
Aplicabilitate - compresiune interfragmentar
cortical
diafiza oaselor lungi - perpendicular
pe traiectul de fractur : lag screw
spongie
osteosinteza fracturilor de col
femural

Placa cu uruburi
Tipuri de plci
Placa cu autocompactare
alunecarea controlat a capului
urubului pe profilul nclinat al gurii
din plac astfel nct s se produc
compactarea focarului

Placa cu uruburi
Tipuri de plci
n cazul plcilor fr
autocompactare se poate
folosi compactorul Muller

Compactorul Muller

Placa cu uruburi
Tipuri de plci
Contactul plcii cu
osul este
devascularizant i
mpiedic refacerea
vascularizaiei
Placa cu contact
limitat
Placa semitubular

Placa cu uruburi
Tipuri de plci
Placa de reconstrucie
Placa cu uruburi blocate (LCP)

Placa cu uruburi
Tipuri de plci
Plci precudate
Plci drepte ce trebuiesc mulate
dup conturul osos

Placa cu uruburi
Tipuri de
plci
DHS / DCS
fracturi
intertrohanteriene
fracturi
intercondiliene

Placa cu uruburi
Aspecte biomecanice
Placa se aplica pe suprafaa convex a osului lung
astfel nct placa se ncarc n tensiune iar osul n
compresiune

Placa cu uruburi
Aspecte biomecanice
Fixarea prin compresiune- mentinerea reducerii se
face cand forta de compresiune depaseste forta de
tractiune fiziologica
Frictiunea- contracareaza si deplasarile torsionale
Fixarea prea rigid are efect negativ asupra
formrii calusului stimulul biologic fiind constituit
de micromicrile dinamice
Placa poate prelua n totalitate forele la care este
supus osul - bridging sau poate mpri cu osul
aceste fore - shearing

Osteosinteza
centromedular
Se adreseaz fracturilor diafizare
Poate fi cu sau fr zvorre static sau
dinamic
Poate fi cu sau fr alezaj
Tija poate avea sectiunea complet sau
incomplet
Fixarea centromedular poate fi
rigid
elastic

Osteosinteza
centromedular
Tij centromedular
zvort static pentru
fractur mediodiafizar
de femur

Osteosinteza
centromedular
Tij pentru fractur
diafizar de tibie

Osteosinteza
centromedular
Retronail
fracturi
supra i
inter
condiliene
de femur

Osteosinteza
centromedular
Gamma nail
fracturi trohanteriene i
subtrohanteriene

Osteosinteza
centromedular
Tije elastice Ender

Osteosinteza pe principiul
hobanei
Transform forele de traciune n fore de
compresiune i poate fi aplicat n toate
regiunile corpului unde exist fore de
traciune

Fixatorul extern
Este alctuit din fie care intr
transosos i care apoi sunt
stabilizate de un cadru metalic
exterior
n aplicarea sa trebuie inut cont
de coridoarele de siguran
pentru a nu interfera cu
structurile vasculo-nervoase

Fixatorul extern
Poate fi :
monoplan
multiplan
circular (Ilizarov)

Fixatorul extern
Folosit cu precdere n fracturile
deschise pentru a nu favoriza proliferarea
microbian din focar

Fixatorul extern
Se mai folosete pentru alungiri de
membre, transport osos

V mulumesc