Sunteți pe pagina 1din 75

Boala cronic de rinichi

[Insuficiena renal cronic]

Definiie IRC
Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a-i asigura normal funciile,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale
n caz de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, spre
exitus.
Ursea N,1994
6

Nomenclatur
Azotemie creterea n ser a produilor azotai neproteici (uree, acid uric,
creatinin) prin mecanism renal sau extrarenal
Uremie stadiul terminal al insuficienei renale n care apar manifestri
viscerale multiple, datorit toxinelor uremice
Insuficien renal incapacitatea rinichilor de a asigura funciile normale
End Stage Renal Disease stadiu al insuficienei renale cronice, n care
supravieuierea este asigurat numai prin dializ sau transplant renal
(noiune administrativ SUA)
Boal cronic de rinichi (Chronic Kidney Disease) concept recent (2002)
cu pronunat caracter epidemiologic, care nglobeaz sub aceeai
nomenclatur leziunile rinichiului i insuficiena renal cronic i definete
unitar stadiile

Boli ale rinichiului


- Primare
- Secundare

Insuficien
renal
7

Indicatori ai lezrii
rinichiului

Examen de urin
(Albumin/creatinin)

Insuficiena
renal cronic

Reducerea
persistent a FG

Creatinin seric

Boala cronic de rinichi


Oricare, cu o durat mai mare de 3 luni

Repetate la 3 luni

a) Indicatori ai lezrii rinichiului

Examen de urin

Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150mg/zi)


Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.)
Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfunciilor tubilor renali
Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renal)
Leziuni structurale ale rinchiului diagnosticate prin examene imagistice
Transplant renal
Creatinin seric
b) Insuficien renal
Rata filtrrii glomerulare mai mic de 60 mL/min/1.73m2
KDIGO, 2012

Prevalen
Stadiu

Descriere
Risc crescut

FG

Prevalen

>90 cu
fact de
risc BCR

>90

3,3%

1.

Afectare renal cu FG N/

2.

Afectare renal cu FG discret

60-89

3,0%

3a.

Afectare renal cu FG moderat

45-59

2,8%

3b.

Afectare renal cu FG moderat

44-30

0,6%

4.

Afectare renal cu FG sever

15-20

0,2%

5.

Decompensare renal

<15 sau
dializ

0,1%

Un bolnav n stadiul 3a are


un risc de 30 de ori mai
mare de deces dect de
TSFR

10,9%

Irlanda 11.4%
Australia 16%
China 13%
Romnia (stadiul 3+) - 7,3%

10

Populaia la risc

Vrsta peste 60 ani (35%)

Diabet zaharat (49%)

HTA (27%)

Boli cardio-vasculare (40%)

Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, LES)

Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de


prostat
Injurie acut a rinichiului n antecendente

Greutate la natere sub 2,5kg

Rude de gradul I n tratament substitutiv renal sau cu boli


ereditare ale rinichiului
Expunere cronic la nefrotoxice (plumb, siliciu, solveni
organici, benzin i derivai, unele medicamente:
antiinflamatoare nestroidiene, ciclosporin, sruri de litiiu)

11

USRDS, 2012
12

Cauzele BCR
10%

25%

ATS + HTA
27.3

GN
6.5

N=5.606

PK
1.6 NIO
2.5

IRA
2.5
Paraproteinemii,
Amiloid
Altele
1,9
4.1
Necunoscute
3.8

DZ
49,8

50%

OHare AM et al, AJKD 2012 59:513-522

DIAGNOSTICUL POZITIV AL BOLII


CRONICE DE RINICHI
14

Indicatorii leziunii rinichiului


Albuminuria >30mg/g creatinin (1+)
[(Proteinuria >150mg/g creatinin (1+)]

Ajustat pentru vrst, sex, etnie, istoric de boli CV,


PAS, Pad, DZ, fumat, colesterol i RFG
*** KDIGO CKD Guidelines, 2013

15

Albuminuria i riscul (renal i CV)


Categoria Bandelet
indicatoare

Albuminurie

RAC (urin
spontan emis)

Eliminare n 24
ore

Proteinurie

RPC (urin
Eliminare n 24 ore
spontan emis)

A1

Absent - urme

<30mg/g

<30mg/zi

<15mg/g

<150mg/zi

A2

Urme 1+

30-300mg/g

30-300mg/zi

15-50mg/g

150-500mg/zi

A3

>1+

>300mg/g

>300mg/zi

>50mg/g

>500mg/zi

16

Ali indicatori ai leziunii rinichiului


Indicator

Leziuni structurale ale


rinichiului evideniate
prin explorri imagistice

Transplant renal

Comentarii/Semnificaie clinic

Hematurie microscopic cu hematii dismorfe/glomerulopatie

Polichistoza renal

Displaziile renale chistice

Hidronefroza

Cicatrice corticale/asociate infarctului renal, pielonefritei i/sau


refluxului vezico-ureteral

Tumori renale sau infiltrarea difuz a parenchimului renal

Ambii rinichi mici hiperecogeni/stadiu evolutiv final comun


majoritii nefropatiilor

Stenoza arterelor renale


17

Ali indicatori leziunii rinichiului


Indicator

Anomalii ale sedimentului


urinar

Anomalii hidro-electolitice,
acido-bazice i metabolice
datorate leziunilor tubilor
renali

Comentarii/Semnificaie clinic

Hematurie microscopic cu hematii dismorfe/glomerulopatie

Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative

Cilindri leucocitari/ pielonefrite sau alte nefropatii interstiiale

Ali cilindri (epiteliali, granuloi, ceroi)/nefropatii diverse


(nespecifici)

Corpi grsoi/ proteinurie nefrotic (glomerulopatie)

Acizo sitemic cu urini alcaline/Acidoz tubular renal

Poliurie, poidipsie normoglicemic/Diabet insipid nefrogen

Aminoacidurie. glicozurie, acidoz tubular/sindrom Fanconi

Hipokalemie, hiperkaliurie; alcaloz metabolic i pierdere


urinar de magneziu/sindrom Bartter (Gitelman)

Cistinurie
18

Insuficiena renal cronic


Evaluarea ratei de filtrare glomerular (RFG)
Determinare direct
Clearance al unor substane exogene
Inulin (etalon aur)
Iohexol
Iothalmat, EPTA, DPTA (trasori radioactivi)

Clearance al unor substane endogene


Creatinina
Cistatina C

Estimare, plecnd de la creatinina seric, vrst,


sex i etnie (eRFG)
19

Creatinina (GM 113 dal)


Concentraia seric: 0,8-1,2mg/dL
Origine:
Sursa endogen = deshidratare non-enzimatic a creatinei (1400 mg/zi
- 90%)
Sursa exogen = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)

Eliminare renal
filtrare glomerular
secreie tubular

Este Cr un indicator valid al FG ?

nu toate metodele sunt etalonate


secreia tubular a Cr crete cu scderea FG
producia endogen depinde de masa muscular
sunt dozai (Jaff) cromogeni plasmatici
sensibilitatea dozrii este maxim la [0.8-7.0] mg/dL
20

Relaia creatininemie Cl Cr (eFRG)

Creatinina seric (mg/dL)

a) Determinare direct

Cl Cr endogen

Media aritmetic a Cl U i Cl Cr
cnd eFRG <20mL/min)

b) Estimare

Cockroft i Gault
140 age(years) G(kg) 0.85(women )
72 sCr(mg/dL)

1.4mg-dL

MDRD

CKD-EPI

21

eRFG i riscul (CV, renal)

Stadiul*
1
2
3

4
5

Categoria
G1
G2
G3a
G3b
G4
G5

Descriere
Normal sau nalt
Puin sczut
Puin moderat sczut
Moderat sever sczut
Sever sczut
Decompensare renal

eRFG (mL/min)
>90
60-89
59-45
44-30
29-15
<15
*** KDIGO CKD Guidelines, 2013

22

Persoane cu risc de BCR


- Peste 60 ani
- Diabet zaharat
- HTA
- Boli CV
- Antecedente familiale BCR

Nu

Testele nu sunt indicate

Da
eRFG
eRFG <60mL/min
Posibil IAR

Repet eRFG
dup 14 zile

Scdere eRFG
>20%
Scdere stabil a eRFG

Repet eRFG
n 3 luni

RAC

Testele normale
Repet la 1-2 ani
(anual la DZ sau HTA)

RAC >30mg/g
Repet RAC de
2 ori n 3 luni

Cel puin 2
determinri din 3
peste 30mg/g n 3 luni

Cel puin 3 valori ale


eRFG sczute n 3 luni
BCR

BCR

CARI Guidelines, 2012


23

STRATIFICAREA BCR N FUNCIE DE RISC


(GENERAL, CARDIO-VASCULAR, RENAL)
24

Stabilirea gradului de risc


Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

89-60mL/min

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Stadiu 4

Compensat
Decompensat
Retenie azotat fix
Poliurie
59-45mL/min

44-30mL/min

29-15mL/min

Stadiu 5
Uremie/Dializ
<15mL/min

RAC<30
RAC 30-300
RAC >300

Risc minim
Risc mic

Medici de familie

Risc moderat
Risc mare

Nefrologi

Diagnostic:
BCR grad de risc (Ax Gx)
determinat de (Cx)

Risc foarte nare


25

PROGRESIA BCR (EVALUARE I


TRATAMENT)
26

Patogenia progresiei
Boala renal primar

Hiperperfuzie glomerular
Hipertensiune glomerular
Hiperfiltrare

RAA

Glomeruloscleroz

Fibroz
tubulo-interstiial
28

Progresia BCR
Filtrat glomerular (mL/min)

70
60

50
40

-4 ani

30
20

TSFR

10
0

1 an 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 20
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
Normal 1mL/min pe an

DZ 5mL/min pe an

DZ tratat 2,5mL/min pe an

IRA scdere reversibil brusc

Evaluarea progresiei
Oscilaiile RFG mici ale RFG pot s nu semnifice neaprat
progresie
Precizia estimrii crete cu numrul i durata evalurii
Declinul funcional renal fiziologic:
Reducerea RFG cu 1mL/min pe an (1-5% pe an)

Progresie
Trecerea ntr-un stadiu superior al BCR
Reducerea RFG cu mai mult de 25% din valoarea iniial

Progresie accelerat:
Reducere a RFG cu mai mult de 5mL/min
30

50% - ncetinirea
progresiei (1.9 0.16mL/min an

120

100

25% - progresie accelerat


(>4.5mL/min an)

25% - staionar
(<0.16mL/min an)

Frequency

80

60

108
40

93

83

79

67

63
20

11

11

21

11

43

37

28

28

25

20

17

0
-12

-11

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

Variaia eRFG (CKD-EPI) (mL/min an)

-12

-11

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

Variaia eRFG (CKD-EPI) (mL/min an)

Variaia eRFG (CKD-EPI) la 836 pacieni cu BCR, internai ntr-o secie de Nefrologie,
urmrii timp de 5 ani

31

Accelerarea declinului funcional renal

Hipertensiune arterial
Proteinurie peste 0,5g/g creatinin
Control incorect al glicemiei (DZ)
Dislipidemie
Obezitate
Fumat

32

Strategia tratamentului de reducere a progresiei


Obiectivele tratamentului
1.
2.

Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii


Presiune arterial

3.

Proteinurie

4.

<130/85mmHg (JNC VI)


Nu mai puin de 140mmHg peste 70 ani !
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie
<0.5g/24 ore

Controlul glicemiei (n DZ) HbA1c 7%

Momentul iniierii tratamentului

ct mai precoce
beneficiaz de tratament i bolnavii cu FG 30-10mL/min

Durata tratamentului

toat viaa

33

Dieta i stilul de via


Aportul de sare redus la 4-6g/zi scade:
proteinuria (-19%)
PAS (-8mmHg) i PAD (-3mmHg)

Aportul de proteine
mai mare de 1.3g/kg zi este contraindicat n BCR
redus la 0.8g/kg zi poate fi util n stadiile 4+ BCR
diet hipoproteic asociat cu cetoanalogi ai aminoacizilor eseniali n
cazuri selecionate

Modificarea stilului de via


Efort fizic 30min x 5/spt
Renunarea la fumat
Scdere n greutate (IMC 24-25kg/mp)

Este necesar intervenie multifactorial (asisten nutriional,


psihologic etc.)
34

Tratamentul antihipertensiv
1.
2.

3.

Reducerea aportului de sare


Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:

FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei

de ans (ClCr 30-15mL/min)


asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)

Oprirea tratamentului
Febr
Diaree, vrsturi
Preoperator
Creterea dozelor pn la
Investigaii cu substane de contrast
atingerea obiectivelor terapeutice
Investigaii endoscopice
doza maxim tolerat
Atenie la asocieri:
Al doilea medicament
Antialdosteronice
adugarea unui diuretic
Diuretice
tiazidic (ClCr >30mL/min)
Sartani
35

4.

Al treilea medicament
- K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu/betablocant CV (+)
- K >5.5mEq/L
Blocant calciu sau
Beta blocant
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat

5.

Al patrulea medicament n lipsa controlului PA !


Blocant calciu sau
Beta blocant

36

COMPLICAIILE BOLII CRONICE DE


RINICHI
37

Complicaiile Bolii cronice de rinichi


NEUROLOGIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural),
oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen,
iritabilitate muscular, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive,
mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic

IRC
PRINCIPALELE MANIFESTRI

OCULAR
Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
retinopatie hipertensiv

RESPIRATOR
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute
Pleurezie

ENDOCRIN
Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
- amenoree, infertilitate
- disfuncie sexual, impoten
- pierderea libidoului, aspermie
Insulin, glucagon
Disfuncii tiroidiene

GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic,
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie,
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri
digestive, colici intestinale, diaree
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice
Hepatite virale B i C

CARDIOVASCULAR
HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
Aritmii diverse

HEMATOLOGIC
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat
Sindrom hemoragipar mixt
NEUROPATIE PERIFERIC
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom,
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi musculare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian
METABOLIC
Deshidratare, rareori hiperhidratare,
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie,
Malnutriie protein-caloric
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic),
amiloidoza beta2-microglobulinic
Hipotermie

PSIHIC
Euforie nemotivat, depresie,
astenie, anxietate, demen, psihoz

DERMATOLOGIC
Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
pigmentare (semn Terry), prurit, chiciura uremic, echimo-ze,erupii diverse, edeme faciale i la glezne0
URINA
Oligurie, nicturie
Izo-/subizostenurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindrurie
Infecii urinare
Litiaz

IMUNOLOGIC
Deficit imunitar
Infecii bacteriene i virale
BIOCHIMIC
Produi retenie azotat crescui
Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
acidoz metabolic, Cluree,
ClCr, ClPAH sczute

38

Complicaiile Bolii cronice de rinichi


Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

89-60mL/min

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Stadiu 4

Compensat
Decompensat
Retenie azotat fix
Poliurie

Stadiu 5
Uremie/Dializ

59-45mL/min

44-30mL/min

29-15mL/min

<15mL/min

HTA (50-60%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD

HTA (50-60%)
HVS
Anemia
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Malnutriie

HTA (60-70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Retenie
ap&sare
Malnutriie

HTA (>70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Retenie
ap&sare
Malnutriie

RAC<30

RAC 30-300
RAC >300

HTA

HTA

Categoriile de risc (mortalitate general, CV, dializ) evaluate conform Levey A et al, Kidney Int 2010 80:17-28
* RAC raportul albumin/creatinin urinar
** eRFG Filtratul glomerular estimat plecnd de la creatinina seric

Leziuni viscerale
Pericardit
G-enterocolit
Polinevrit
Encefalopatie

39

n stadiile 1-3a, 83% dintre


pacieni au simptomatologie
redus sau nespecific (HTA)

Depistare activ

PA
Proteinurie
Creatinin seric

40

Retenia de uree (GM 60 dal)


Surs

100g proteine catabolizate produc


33-35g uree
producia de uree endogen
variaz ntre 5g 30-50g/zi
exist un minim proteic necesar
organismului
de 25-30g/zi
uree = 2,16 * azot ureic (BUN)

Exogen

Endogen

Aport de proteine
(100 g proteine=35 g uree)

Catabolism proteic endogen


(N=5-20-50 g/24 ore)

Capital ureic al organismului


Apa total x uree sanguin = 0.6 x G x uree seric (g/L)

Uree seric
(N=20-40-50 mg/dL)

Excreie
Renal (90%)

Extrarenal (10%)

(N=20-40 g uree/24 ore)

Uree endogen = 0.6 x G x (P1 - P2) + E - A/3


41

Hiperhidratarea
RFG

Aport inadecvat de sodiu

Eliminrii de sodiu

Eliminrii de sodiu

Retenie de sodiu
Sete

ADH

Aportul de ap

Excreia renal de ap

Retenie de sodiu i ap

Hipervolemie

[Ca] ic Activitatea SNS AT1r TGF b


Rezistena

Rigidditatea
vaselor mari

periferic

HTA

Hipertrofie Vs Dilataie Vs

RLO

Insuficien cardiac

Progresie BCR

42

Tratamentul hiperhidratrii
Reducerea aportului la 4-6g sare/zi
Diuretice
Stadiul 1
(130mL/min)

Stadiul 2
(>90mL/min)

Stadiul 3a
(>60mL/min)

Stadiul 3b
(>45mL/min)

Stadiul 4
(<30mL/min)

Stadiul 5
(<15mL/min)

Tiazide

Tiazide

Tiazide

Tiazide
(50-100mg/zi*)

Diuretice de ans

Diuretice de ans
(>120mg/zi)

Diuretice de ans
(>120mg/zi)

Terapie combinat

Anti-aldosteronice

Anti-aldosteronice

Anti-aldosteronice

Anti-aldosteronice

Anti-aldosteronice

Anti-aldosteronice

43

Redistribuie
Acidoz
Hipoinsulinism
Hipercatabolism
Distrucii tisulare (liz tumoral,
rabdomioliz, hemoliz, hemoragii
digestive
Tratament cu beta blocante, alfa
simpatomimetice

Aport crescut
Fructe i legume
Substitueni ai srii de
buctrie
Unele antibiotice

Hiperpotasemie
+
(K >5.5mEq/L)

Pseudohiperpotasemie
Recoltare/prelucare
incorect
Leucocitoz
(>70.000/mm3 )
Trombocitoz
3
(>500.000/mm )

Scderea elimin rii renale

Aport de sodiu la
nefronul distal
Reducerea FG
Hiponatremie
Deshidratare

Defect de stimulare a secreiei tubulare de potasiu

Sinteza aldosteron

Stimularea sintezei de

Rspunsului tubular la

Insuficien

aldosteron prin:
Scderea reninei (NI, DZ,
AINS, antireninice)
Scderea angiotensinei
(IECA, BR AT 1,
betablocante)

aldosteron
Amiloidoz, NI (anemie
falciform, LES, nefropatii
obstructive), rejet TR
Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton,
amilorid, triamteren)44

corticosuprarenal
Heparin

Consecinele hiperkalemiei
Excitabilitii neuro-musculare

Fibrilaie ventricular, asistolie

45

Tratamentul hiperpotasemiei

5-10min

15-20min
30-60min
4 ore

Variabil
Imediat

46

Acidoza metabolic
Apare deobicei n BCR stadiul 4, ca urmare a reducerii
masei nefronale, ceea ce:
Limiteaz eliminarea celor 60mEq H+ formai zilnic, prin:
Amoniogenez (60%)
Aciditate titrabil (40%)

Reduce regenerarea bicarbonailor

Acidoza metabolic contribuie la:


Tulburrile metabolismului mineral (crete resorbia
osoas, inhib mineralizarea osoas)
Tulburrile metabolismului proteic (scade sinteza de
albumin i crete catabolismul proteic)
Poate accelera progresia BCR (injurie interstiial mediat
de activarea complementului)
47

Abordarea acidozei
Monitorizarea EAB (pH, bicarbonat seric)
Obiective terapeutice
pH >7.3
bicarbonat seric >22mEq/L

Mijloace
Diet (legume, fructe)
Bicarbonat de sodiu PO 650mg x 2 (3)/zi

Precauii
Control al hiperhidratrii
48

Tulburrile metabolismului mineral i


osos asociate BCR
Anomalii de
laborator
Ca, PO4
PTH
25(OH) D
FGF23
Creterea incidenei
Evenimentelor CV
Fracturilor
Calcificri
vasculare
SC Ao
Echo
TCA

MORTALITATE

SRN Ghid de practic clinic tMO-BCR 2010

Anomalii ale
osului
Osteitis fibrosa
Osteomalacie
Os adinamic
Forme mixte

49

Patogenia tulburrilor metabolismului


mineral i osos
PTH

PTH

Calciu

Anomalii sistemice
- Calcificri ectopice
- Calcificri vasculare
- Anemie
- Malnutriie
- Polineuropatie

1,25(OH)2 D3

Fosfat

Anomalii ale scheletului


- Osteit fibroas
- Osteomalacie
- Boal osoas adinamic
- Leziuni mixte

FGF 23

Boala cronic de rinichi

50

Metabolismul vitaminei D
Piele

Colecalciferol

Colecalciferol
Ergocalciferol

Ficat

25 hidroxilaza (CYP2R1/CYP27A1)

Diet

24 hidroxilaza (CYP24)
Calcidiol
Catabolism

Rinichi

esuturi

1a hidroxilaza ( CYP27B1)
REGLARE SISTEMIC

1 a hidroxilaza ( CYP27B1)
REGLARE LOCAL

24 hidroxilaza (CYP24)
Calcitriol

VDR

Catabolism

ADN
ENDOCRIN (5%)
Intestin
creterea absorbiei calciului
creterea absorbiei fosfatului
Os
mineralizarea osteoidului
creterea supravieuirii i
activitii osteoblastelor
Glande paratiroide
supresia sintezei PTH
inihibiia proliferrii celulelor
paratiroidiene

AUTOCRIN ( 95 %)
Modularea sistemului reninangiotensin aldosteron
Sistem imunitar
difereniere leucocite
modularea inflamaiei
modularea rspuns imun
Alte esuturi
modularea diferenierii celulare
modularea apoptozei
angiogenez

51

Scorul Kauppila

52

Abordarea TMO-BCR
Monitorizarea: Ca, PO4, 25(OH)D, PTH i a calcificrilor vasculare
Obiectivul tratamentului controlul simultan al Ca, PO4, PTH
Mijloace
Controlul fosfatemiei
Diet
Chelatori intestinali ai calciului

Sruri de calciu (acetat, carbonat)


Sruri de calciu i magneziu
Sevelamer
Lanthanum

Repleia vit D
Derivai naturali BCR 3-4 (%)
Activatori ai receptorilor vit D [1aD3, 1,25(OH)2D, paricalcitol]

Controlul direct al PTH


Calcimimetice (Cinacalcet)
Paratiroidectomie

53

Complicaii cardio-vasculare
RFG sczut i albuminuria sunt factori de risc
independeni pentru bolile cardio-vasculare,
dar nu sunt inclui n ghidurile de bun
practic cardiologice, ci sunt privite mai
curnd ca indicatori de afectare a organelor
int
Pacienii cu BCR trebuie considerai a avea un
risc CV crescut
54

Cardiomiopatie
HVS excentric
HVS concentric
Remodelare ventricular

Boal cardiac ischemic


Afectare vase mari
Afectare microcirculaie miocardic

Ateroscleroza

Afecteaz arterele musculare i elastice;


Substrat - placa intimal calcificat; proces inflamator ;
Clinica dominat de fenomene ocluziv ischemice;
Asociat cu factorii de risc clasici: HTA, DZ, dislipidemie, fumat.

Arterioscleroza
Afecteaz arterele musculare;
Substrat - calcificare medial ; lipsa procesului inflamator;
De obicei asimptomatic, conduce la scderea elesticitii vaselor mari cu HTA
sistolic;
Se asociaz cu vrsta, DZ i uremia.
55

Abordarea complicaiilor CV
Control al PA
Control volemiei
Control al factorilor de risc tradiionali
Modificarea stilului de via
Controlul hiperlipoproteinemiei
Statine (+ ezetimib)
Fibrai

Controlul glicemiei (DZ)

Controlul factorilor de risc non-tradiionali


Tulburrile metabolismului mineral
Acumularea de toxine uremice

Anti-adezivo-agregante plachetare
56

Anemia renal
Caracteristici
Normocrom, normocitar, hiporegenerativ
Hipocromia i microcitoza sugereaz deficitul de fier (50% din cazuri), iar
macrocitoza, deficitul de vit B12 sau acid folic (extrem de rar)
Pot exista anizocitoz (schizocite, sferocite) i poikilocitoz (celule burr)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%)
Bine tolerat clinic

Mecanisme patogenice
Deficit de stimulare a seriei roii
Produciei de eritropoietin
Rspunsului seriei roii la stimularea cu EPO

Alterarea homeostaziei fierului


Deficit absolut de fier
Deficit funcional de fier (incapacitatea de a mobiliza cantiti suficiente de fier pentru a
satisface necesitile crescute ale eritroformrii accelerate de administrarea EPO)
Modificarea distribuiei fierului (blocarea fierului n depozite)

Duratei de via a hematiilor


57

Abordarea anemiei renale


Monitorizarea Hb
Excluderea unei cauze suplimentare atunci cnd Hb scade sub
11g/dL
Iniierea tratamentului anemiei atunci cnd Hb este sub 10.5g/dL i
are tendin descresctoare
Obiectivele tratamentului:
Meninerea Hb la 10.5g/dL, fr a depi intenional 13g/dL
Evitarea transfuziilor

Administrare de EPO:
numai dup corectarea deficitului de fier (TSAT >20%, feritin >
100ng/mL)
cu testarea rezistenei la tratament att la iniiere, ct i n cursul
terapiei
cu consimmntul informat al bolnavului, atunci cnd exist
antecedente de AVC sau cancer
58

Tratamentul substitutiv al IRC


Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
59

Fazele tratamentului IRC

60

TSFR
100%
80%

11
44

12

60%

TR

9
40%
20%

77
48

0%

Europa

Romania

DP
HD

HD i DPCA

62

63

Potasiul n IRC - hiperkaliemia


Cauze i mecanisme
3. Modificri ale distribuiei K+
a) Acidoz
b) Hipoxie tisular
c) Distrucii tisulare ntinse
d) Hipercatabolism
e) Anti-anabolism (tetracicline)

Manifestri
Cardio-vasculare

Neuro-musculare

Digestive

Bradicardie

Prestezii

Grea

Aritmii

Sbiciune muscular

Vrsturi

Asurzirea zgomotelor cardiace


Scderea PA

Paralizie flasc

Dureri abdominale
Ileus dinamic

67

Abordarea BCR

103

Populaie la risc

RAC
eFG

(+)

Retestare anual
(-)
Asisten uzual MF

RAC >300g/g
sau
eFG
<60mL/min

RAC
eFG

(-)

RAC <300g/g
i/sau
eFG
>60mL/min

Protocol asisten N

Protocol asisten MF
104

Populaie la risc de BCR

Peste 50 ani
Diabet zaharat
HTA
Boli cardio-vasculare (AP, IM, AVC, BVP)
Boli structurale ale rinichiului
Boli sistemice cu posibil afectare a rinichiului (de exemplu,
lupus eritematos)
Rude de gradul I cu nefropatii sau sub tratament substitutiv
renal
Antecedente personale de IRA
Litiaz renal sau infecii urinare complicate
Hematurie sau proteinurie descoperite ntmpltor
105

Monitorizarea n stadiile 3-5 BCR


Stadiu 1

Stadiu 2

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Stadiu 4

Compensat
Decompensat
Poliurie Retenie azotat fix

Deplin compensat

Stadiu 5

Uremie/Dializ

eGFR

90mL/min

89-60mL/min

59-45mL/min

44-30mL/min

29-15mL/min

<15mL/min

ACR<30

Risc categ. 1

Risc categ. 1

Risc categ. 2

Risk categ. 3

Risc categ. 4

Risc categ. 4

ACR 30-300

Risc categ. 2

Risc categ. 2

Risc categ. 3

Risc categ. 3

Risc categ. 4

Risc categ. 4

ACR >300

Risc categ. 3

Risc categ. 3

Risc categ. 4

Risc categ. 4

Risc categ. 4

Risc categ. 4

6 luni*

6 luni*

3 luni*

1 lun*

Consultaii 2*

Consultaii 2*

Consultaii 4*

Consultaii 12*

PA

PA

PA

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

Ag/Ac VHC&B

Ag/Ac VHC/B

Ag/Ac VHC/B

Hb, (fertina, TSAT)

Hb (feritina, TAST)

Hb (feritina, TSAT)

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D

EAB, Na, K

EAB, Na, K

EAB, Na, K

Interval monitorizare
HTA

HTA

PA
RAC
eFG (sCr)
Ag/Ac VHC&B
Hb
Ca, PO4, PTH,
25(OH)D

Albumina seric

Medici de familie

Nefrologi

* Frecvena poate varia n funcie de situaia clinic sau de tipul tratamentului


Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie fcut imediat dup diagnostic, urmat de vaccinare, dup caz.

Albumina seric

Leziuni viscerale
Pericardit
G-enterocolit
Polinevrit
108
108 etc
Encefalopatie.

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic


OBIECTIVE
Calciu seric
Total: 9.2-9.6 mg/dL
Ionic: 4.6-5.4 mg/dL

Fosfat seric
2.7-4.6 mg/dL (FG >15mL/min)
3.5-5.5 mg/dL (FG <15mL/min)

Produs fosfo-calcic
< 55mg2/dL2

iPTH
Valori normale ale lab [40-110pg/mL (FG >15mL/min)]
2-6 ori valoarea normal a lab [140-500pg/mL (FG >15mL/min)]

109

Tulburrile metabolismului fosfo-calcic


1)
2)

Corectarea aportului dietetic Ca/PO4


Controlul fosfatemiei (3.5-5.5mg/dL)
Chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu
acetat de calciu
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu (numai cure scurte)
sevelamer hidrocloric (Renagel)
lanthanum carbonat

3)
4)

Suplimentarea aportului de calciu


Derivai ai vitaminei D
-

Nativi 25(OH) D 800-1000UI/zi

1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex sol inj
2g/mL)
1a(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
Paricalcitol

5) Calcimimetice

cinacalcet

6) Paratiroidectomie
110

Tratamentul anemiei renale


OBIECTIVE
85% dintre bolnavi cu Hb>10.5g/dL
(inta individual 11.0g/dL)
MIJLOACE
I. Deficitul de fier

Fier injectabil (fier sucroz, fier dextran)

II. Deficitul de eritropoietin

Epoetinum alpha (iv)


Epoetinum beta (sc/iv)
Darepoetinum (sc/iv)

III. Deficit acid folic

Acid folic 5mg/zi

111

Indicaii de iniiere de urgen a


dializei

Insuficiena renal cronic cu tulburari ale


echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe
necorectabile prin mijloacele terapeutice
conservatoare

Insuficiena renal cronic cu simptomatologie


intens sau cu risc vital:
pericardit
insuficien cardic rezistent la terapia clasic
malnutriie
tulburri neurologice
112

Profilaxia primar (a nefropatiilor)


Profilaxia secundar a IRC ncetinirea progresiei
1) Diet controlat:

Lichide
NaCl
Aport caloric i proteine

2) HTA
3) Proteinuria

4)

Hiperliproteinemia

5)
6)
7)

Mijloace patogenice
IECA sau sartani

Statine
Fibrai

Anemia epoetin
Hiperfosfatemia
Hiperuricemia
113

Tratamentul anemiei renale


IV. Tulburrile metabolismului fierului
Terapie marial

iv 100-200mg/sptmn
po 100-120mg fier elemental/zi

Histidin (1,5g histidin hidrocloric/zi)


Tratamentul infeciilor

V. Deficitul de acid folic


Acid folic (1-5mg)

VI. Alte mecanisme patogenice:


Hipersplenism
Hemoliz
Altele:

Splenectomie
Corticoizi
Perfuzie de mas eritrocitar
(cnd Hb<7g/dL)

114

Tratamentul sindromului hemoragipar


1. Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)
2. DDAVP (desmopresin)
0,3g/kg iv n 50mL soluie salin, n 15-30 min
0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 ori
efect instalat n 1-4 ore, durat 8-12 ore

3. Estrogenii conjugai (Presomen)

IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.


efectul instalat n ore zile, durat - 2 sptmni.

4. Crioprecipitat
10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore,

5. Hemostatice capilare
6. Dializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)
115

Tratament simptomatic
Cefaleea

corectarea tulburrilor hidro-electrolitice


control PA
tratament retenie azotat
Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po

Convulsiile

Diazepam iv/po
controlul HTA
controlul tulburrilor HE

Edemele

reducere aport sare


diuretice de ans

Sughi

Calciu gluconic 1-2 f/zi iv


Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)

116

Contraindicaiile HD (Romnia)
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.

Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu
prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.
117

Indicaii difereniale DPCA/HD


1.
2.
3.
4.

Capital vascular deficitar;


Bolnavi de diabet zaharat;
Bolnavi cu vrste extreme;
Instabilitate hemodinamic
datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.
118

Contraindicaiile DPCA
Absolute:

Rezecii mezenterice
ntinse;
Tumori abdominale mari;
Ileus;
Obezitate extrema;
Comunicri pleuroperitoneale largi
nnascute/dobndite;
Intervenii chirurgicale cu
deschiderea peritoneului
posterior;
Enterostomii;

Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr
aparintori care s i asume
responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare
mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu
deficit funcional al minilormpiedicnd efectuarea
schimburilor.

119

Contraindicaiile DPCA
Relative:

Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;


Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale
rinichilor;
Diverticuloza colonic.
120