Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Adulti si cupluri
Cuprins
Cuprins ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2
Introducere ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Are psihoterapia efecte? Controversa si impactul acesteia ------------------------------------------- 3
Meta-analize si studii in domeniul psihoterapiei -------------------------------------------------------- 5
Tratamente bazate pe dovezi: initiative si controverse ----------------------------------------------- 10
Controversa EDMR--------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Reguli de practica clinica ------------------------------------------------------------------------------------- 23
Tratamente bazate pe dovezi: cateva exemple --------------------------------------------------------- 28
CBT pentru depresie ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
Introducere
r
.00
.10
.20
.29
.37
.45
.60
.71
participantilot tratati
50
58
66
73
79
84
93
98
control pentru diferentele dimensiuni de esantion pe studii sau folosind toate rezultatele de la
fiecare studiu, mai degraba decat o medie a tuturor rezultatelor (ceea ce inseamna ca studii cu
un numar mare de analize au avut o influenta mai mare privind rezultatele meta - analizei).
Din fericire, meta- analistii au luat aceste preocupari in serios, si practicile curente in ceea ce
priveste acestor deficiente in meta - analiza.
De-a lungul anilor 1980 si 1990, numarul de meta-analize a crescut. Deoarece
concluziile generale trase de Smith si colegii sai " (1980) privind eficacitatea psihoterapiei au
fost replicate de alti cercetatori (de exemplu, Landman si Dawes, 1982), meta-analizele au
devenit mai concentrate in natura. In loc de a analiza daca terapia a avut un efect sa nu, au
fost lansate intrebari precum: Cat de eficiente sunt tratamentele pentru o anume tulburare? si
Cat de eficient este un tratament specific pentru o anume tulburare? Dobson (1989) si
Robinson, Berman si Neimeyer (1990), de exemplu, au realizat cercetari privind tratamentele
pentru depresie si au constatat ca terapia cognitiva a avut un efect foarte mare in comparatie
cu lista de control (d > 1,5), dar numai un mic avantaj relativ fata de alte tratamente, cum ar fi
terapia comportamentala. Chambless si Gillis (1993) au revizuit cercetarile cu privire la
tratamentul tulburarilor de anxietate, inclusiv agorafobie, tulburarea de panica, fobia sociala,
si tulburari de anxietate generalizate. Tratamentele cognitive - comportamentale au fost, in
general, foarte eficace in comparatie cu conditiile fara tratament, dar in masura in care
tratamentele differentiate ce au subliniat elemente cognitive sau comportamentale au avut un
impact redus asupra rezultatului tratamentului.
Astazi, o cautare PsycINFO ar dezvalui sute de meta -analize publicate in literatura de
specialitate psihoterapeutica pentru adulti. Aceasta abordare cantitativa la revizuirea
cercetarilor este acum standardul de aur pentru evaluarea efectelor tratamentului. Cu toate
acestea, calitatea rezultatelor meta-analizelor este dependenta in mare masura de deciziile
metodologice luate de cercetatorii care conduc meta-analiza. Intr-o serie de meta-analize
multidimensionale, Drew Westen si colegii sai au examinat tratamentul pentru depresie,
bulimie nervoasa, tulburare de anxietate generalizata, tulburari de panica, PTSD, si tulburarea
obsesiv-compulsiva (Bradley, Greene, Russ, Dutra, si Westen, 2005, Eddy, Dutra, Bradley, si
Westen, 2004; Thompson - Brenner, Glass, si Westen, 2003; Westen & Morrison, 2001).
Aceste meta-analize au fost concepute pentru a imbunatati meta-analizele anterioare prin
analizarea unui numar de alte variabile legate de tratament, in plus fata de rezultatul
tratamentului. De exemplu, in scopul de a lua in considerare validitatea externa si utilitatea
clinica ale studiului tratamentului, Westen si colegii sai au examinat, de asemenea, variabile,
cum ar fi numarul de pacienti excluse din SCR deoarece nu indeplineau criteriile de
8
comorbida ar putea fi inclus intr -un studiu randomizat pentru tulburarea de panica.
Implicatiile acestei sunt ca:
a) nu sunt susceptibile de a fi optiuni de tratament eficace (bazat pe SCR), pentru
majoritatea pacientilor, chiar si pentru cei cu diagnostice de comorbiditate si;
b) in lucrul cu pacientii cu diagnostice comorbide psihologii trebuie sa decida care
diagnostic sau conditie ar trebui sa fie abordate in primul rand si care probleme ar
trebui sa fie abordate numai dupa ce s-au produs unele modificari initiale in
functionare. De exemplu, in tratarea unui client confruntat atat cu PTSD, cat si cu
bulimia nervoasa,psihologul poate stabili ca problema de alimentatie trebuie sa fie
stabilizata inainte de initierea tratamentului de trauma.
10
Ghidurile de practica clinica, bazate pe cele mai bune dovezi empirice disponibile,
sunt o dovada comuna in care sunt folosite dovezi empirice pentru a ajuta medicii in luarea
deciziilor de evaluare si tratament. Multe profesii de sanatate, cum ar fi medicina, asistenta
medicala, si psihiatrie, au dezvoltat panouri de revizuire de catre experti pentru a traduce
cunostintele dobandite in cercetare in orientari concrete menite sa informeze practica clinica.
Asociatia Americana de Psihiatrie, de exemplu, are peste o duzina de linii directoare de
practica listate pe site-ul care se adreseaza tratamentului dementei, tulburarilor de dispozitie,
mai multor tulburari de anxietate, tulburarilor de personalitate borderline, tulburarilor de
alimentatie, si schizofreniei.
In ciuda amplorii si fortei de cercetare psihoterapiei, psihologia clinica organizata a
fost foarte lenta si aparent reticenta in a dezvolta ghidurile de practica clinica. Prima initiativa
in aceasta directie in psihologia clinica a inceput la inceputul anilor 1990, cand Societatea de
Psihologie Clinica APA a initiat un grup de lucru privind promovarea si diseminarea
procedurilor psihologice. Scopul grupului de lucru a fost de a stabili un standard pentru
definirea eficacitatii tratamentului care a fost comparabil cu standardele utilizate in alte
domenii de ingrijire a sanatatii, cum ar fi criteriile de omologare pentru produse farmaceutice.
Impulsul pentru aceasta lucrare a venit de la o presiune tot mai mare impusa de practicile de
ingrijire a sanatatii pentru si a demonstra ca sunt eficiente si rentabile (Beutler, 1998).
Legislatia si statul de drept au fost folosite pentru a modela natura, atat politica federala, cat
si de stat de ingrijire a sanatatii, si nu parea sa fie un pericol foarte real ca accesul la sanatate
mintala si servicii de sanatate comportamentala ar putea fi reduse din cauza perceptiei ca
astfel de servicii au fost atat de scumpe si relativ ineficiente.
Membrii grupului de lucru initial, prezidat de Dianne Chambless, a venit dintr-o arie
de ocuparea fortei de munca si a imbratisat o varietate de orientari teoretice. Strategia de Task
Force a fost de a examina cercetarile tratamentului pentru tulburari si conditii specifice in
functie de o serie de criterii. Pentru ca un tratament sa fie desemnat ca un tratament sustinut
empiric (EST) de grupul de lucru trebuia, printre altele, sa existe dovezi de reducere a
simptomelor si / sau imbunatatiri in functionare, fie de cel putin doua RCT efectuate in mod
independent sau dintr-o serie mare de studii de un singur caz. Un raport bazat pe criteriile
Task Force si o lista initiala de EST a fost publicata in 1995 (Task Force privind promovarea
si diseminarea procedurilor psihologice, 1995). Grupul de lucru a continuat activitatea, aria si
numarul de membri au fost extinse si probleme suplimentare au fost abordate in rapoartele
ulterioare (Chambless et al., 1996; Weisz, Hawley, Pilkonis, Woody, si Follette, 2000). Intrun effort comun, in 1998, o sectiune speciala in Journal of Consulting si Psihologie Clinica a
11
fost dedicata subiectului EST. Pentru a ghida autorii in revizuirea literaturii de specialitate
pentru sectiunea speciala, Chambless si Hollon (1998) a rafinat criteriile de desemnare a
EST; criteriile lor sunt prezentate in Tabelul 12.2. Dupa cum puteti vedea, unul dintre
criteriile lui Chambless si Hollon pentru EST este ca tratamentul sa fie dovedit a fi de ajutor
pe baza unui studiu randomizat sau de un caz echivalent. Dupa cum am precizat mai devreme
tratamentele bazate pe dovezi variaza in functie de gradul si natura lor de sprijin astfel incat
un tratament ar putea avea o baza de dovezi, dar, pentru ca nu au fost effectuate SCR a cu
privire la tratamentul respectiv, nu ar indeplini criteriile de la fi o EST. Prin urmare, termenul
de bazat pe dovezi este mai larg decat termenul EST.
Tabelul 12.2: Criteriile lui Chambless si Hollon (1998) pentru tratamentele empirice
acceptate
Posibil eficace: un studiu este suficient pentru aceasta desemnare, in lipsa unor dovezi
contradictorii (pentru experimente cu singur caz studiul trebuie sa fi avut un esantion de cel
putin 3 cazuri).
Eficace si specifice: EST trebuie sa fi fost dovedit a fi semnificativ statistic superior
pilulei, placebo psihologic, sau tratamentului alternative cu cel putin doua setari de cercetare
independente. In cazul in care exista dovezi contradictorii, preponderenta datelor bine
controlate trebuie sa accepte eficacitatea si specificitatea EST lui.
!Ce parere ai de aceste criterii? Nu par prea exigente, sau nu cere suficiente? De ce crezi ca
cerintele pentru tratamente eficace includ necesitatea de documente justificative de la cel
putin doua grupuri de cercetare independente?
13
Pacientii din SCR nu sunt reprezentativi pentru pacientii din " lumea reala ",
care cauta terapie. Acesta este un aspect important care necesita atentie
suplimentara empirica. Indiciile initiale care sunt, in general, pacientii din
SCR pot avea probleme mai grave decat cele de obicei gasite in practica
clinica.
ale clientilor ? Aceasta critica poate sa fi fost valabila pentru primul val de
manuale de tratament dezvoltat in Anii 1970 si 1980. Cu toate acestea, cele
mai multe manuale subliniaza acum elementele -cheie ale tratamentului si in
mod explicit incurajeaza medicii sa adapteze tratamentul la nevoile clientilor.
In cadrul unei abordari bazate pe dovezi de tratament, este foarte important sa se faca
distinctia intre un tratament care este netestat (care, prin definitie, nu ar putea satisface
criteriile de EST) si un tratament care a fost demonstrat a fi ineficient sau daunator. Nu ar
trebui sa fie utilizate tratamente care s-au dovedit a fi daunatoare. Este foarte probabil ca
unele tratamente existente, dar inca netestate, sa functioneze pentru unii pacienti. Fara
indoiala, urmatoarea editie a acestui text va include noi tratamente, care sunt in curs de
evaluare. In conformitate cu principiile de ingrijire bazate pe dovezi, profesionistilor in
domeniul sanatatii si pacientii ar trebui sa ia in considerare un tratament cu suport de
cercetare existent, inainte de a se intoarce la tratamente netestate. Acest lucru este valabil
daca starea clinica necesita tratament pentru depresie, dureri de spate, sau diabet, iar daca
furnizorul de ingrijire a sanatatii este un psiholog, un medic, sau un terapeut ocupational.
Cand un tratament bazat pe dovezi este ales ca prima linie de ingrijire, trebuie retinut ca chiar
si cele mai bune tratamente bazate pe dovezi nu sunt 100% eficace pentru toti oamenii, ar
putea fi necesar sa se ia in considerare alte tratamente disponibile, care nu au inca un sprijin
15
si de tip 3 studii care sunt studii deschise sau studii -pilot in care nu exista un control al
conditiilor. In plus, expertii ar putea trage concluzii de la comentariile literaturii cantitative,
cum ar fi meta-analize (tip 4), comentarii la literatura de calitate (tip 5), precum si studii de
caz sau declaratii de consens profesionale ce nu se bazeaza pe dovezi de cercetare (tip 6).
Nathan si Gorman au luat in considerare toate tipurile de studii de tratament ce sunt in
concordanta cu abordarea practica bazata pe dovezi pe care le-am descris in capitolele
anterioare. Intr-adevar, cele mai multe eforturi pentru operationalizarea conceptului de dovezi
bazate pe practica se bazeaza foarte mult pe un sistem de clasificare, cum ar fi cel utilizat de
catre Nathan si Gorman (2007), pentru a stabili o ierarhie a dovezilor. Aceasta este o
caracteristica importanta a dovezilor bazata pe practica, deoarece, asa cum am descris in
Capitolul 4, modele de cercetare variaza, in masura in care acestea se adreseze amenintarilor
la validitatea interna si externa. In consecinta, bazandu-ne pe recomandari de tratament
pentru un pacient cu privire la rezultatele unui singur studiu, non- replicat este mai de dorit
decat bazandu-ne recomandarile cu privire la rezultatele de la numeroase studii de acelasi
tratament. In mod similar, desi, luarea deciziilor de tratament, bazate pe cercetari necontrolate
sau corelationale este mai buna decat bazandu-ne se numai pe opinia profesionala. Stabilirea
unei ierarhii de dovezi de cercetare permite ca deciziile sa fie efectuate utilizand cele mai
bune date disponibile cu privire la o anumita tulburare sau conditie.
Tabelul 12.4 ofera un rezumat al lui Nathan si a lui Gorman (2007) in revizuirea
tratamentelor tulburarilor psihologice pentru adulti DSM - IV. In scopul de a o gama de
optiuni de tratament bazate pe dovezi disponibile, putem furniza informatii cu privire la
tratamente care au cel mai inalt nivel de suport empiric (tip in primul rand 1 si 2 studii).
Cercetarile psihopatologice despre fiecare tulburare stau la baza dezvoltarii tratamentelor
mentionate si, ulterior, fiecarui tratament i-a fost evaluata eficacitatea. Aceasta inseamna ca
aceste terapii au fost concepute pentru a trata o anumita tulburare. Astfel, de exemplu, desi
terapiile interpersonale pentru tulburare bipolara si bulimie au multe elemente in comun (cum
ar fi un accent pe modul in care reactiile celorlalti la tulburari afecta pe cei care au tulburari),
fiecare tratament a fost unic adaptat pentru a aborda aspectele cheie din fiecare dintre
tulburari (de exemplu, simptome, probleme interpersonale si distorsiuni cognitive). In multe
feluri, cercetarea psihopatologiei formeaza fundamentul pentru toate aceste tratamente bazate
pe dovezi.
In examinarea acestei liste, va recomandam sa pastrati mai multe puncte in minte. In
primul rand, pentru unele din problemele enumerate in tabel, exista optiuni suplimentare de
tratament care au un suport empiric, desi suportul nu este la fel de puternic ca cea pentru
17
Tulburari de dispozitie
Terapia comportamental-maritala
Psihoterapie interpersonala
Tulburarea bipolara
18
Tulburari de anxietate
Fobii specifice
Fobia sociala
Tulburarea obsesiv-compulsiva
Tulburari de alimentatie
Anorexia Nervosa
Bulimia
Terapia interpersonala
Tulburare Chef-eating
Psihoterapie interpersonala
Programe de 12 pasi
Tulburari de somn
19
Tulburari sexuale
Schizofrenie
Tulburari de personalitate
Tulburarea de personalitate evitant
Doua caracteristici din acest tabel sunt izbitoare. Primul este gama de conditii: exista
terapii bazate pe dovezi pentru tulburari Axa I aproape toate des intalnite pentru adulti. Acest
lucru se datoreaza partial pe dificultatile in tratarea tulburarilor de personalitate (care, prin
definitie, sunt probleme cronice si omniprezente) si partial datorita dificultatii in obtinerea de
fonduri de cercetare si efectuarea de studii clinice, care sunt de o durata suficienta pentru a
aborda aceste afectiuni (de exemplu, de obicei, peste 1 an). O a doua caracteristica
remarcabila este puterea de documente justificative de utilizare a tratamentelor CBT. Intradevar, in multe cazuri mai mult de o forma de CBT a demonstrat a fi eficace in tratarea unei
tulburari. In ciuda acestui fapt, este clar faptul ca tratamentele de procese experimentale,
interpersonale, si psihodinamice au fost, de asemenea, demonstrat e fi eficace in tratamentul
unor afectiuni clinice. In unele cazuri, rezultatele obtinute in studii de eficacitate cu aceste
abordari sunt comparabile cu cele obtinute cu CBT. Cercetarea pentru evaluarea
tratamentului a fost intotdeauna un aspect central al CBT, ceea ce explica, cel putin in parte,
de ce atat de multe tratamente bazate pe dovezi sunt cognitiv-comportamentale in natura. Ca
aceasta evaluare este adoptata de catre psihologi care adopta alte orientari, este probabil ca
vor exista mai multe terapii non- CBT adaugate la lista de tratamente bazate pe dovezi. Intradevar, se poate argumenta ca una dintre cele mai importante miscari spre practica bazata pe
dovezi este faptul ca sustinatorii abordarii la psihoterapie non- CBT participa mai mult la
necesitatea de a determina empiric impactul tratamentelor lor (cf. Elliott, Greenberg, si
20
21
Controversa EDMR
Dupa cum este indicat in tabelul 12.4, este suficienta cercetarea miscarea
desensibilizarea ochiului si reprocesare (EMDR), pentru a se lista ca un tratament bazat pe
dovezi pentru PTSD. Ce este EMDR ? In esenta, este vorba de aspectele imaginatiei
pacientului de la eveniment traumatic in timp ce se urmareste un stimul vizual in miscare
rapida, care merge inainte si inapoi pe campul vizual al pacientului. Stimulul este de obicei
miscarea a doua degete de catre terapeut. Shapiro (1989) a dezvoltat acest tratament, dupa o
experienta personala care a constatat ca, in timp ce gandirea i-a fost ocupata de un stimul
provocator de anxietate, ochii au facut miscari rapide, sacadate si, la scurt timp dupa aceea,
anxietatea a fost eliminata (Shapiro, 1995). Mai multe mii de profesionisti de sanatate mintala
au fost instruiti in prezent pentru a oferi EMDR. Desi initial utilizat pentru a trata amintiri
traumatice, EMDR a fost promovat ca un remediu rapid pentru o serie de probleme
psihologice, inclusiv abuzul de substante, disfunctii sexuale, comenzi disociative, si tulburari
de personalitate (Devilly, 2002).
Care este controversa despre EMDR ? Exista mai multe domenii de dezbateri,
inclusiv (a) teoria din spatele EMDR, (b) utilitatea sau necesitatea miscarii ochilor in EMDR,
(c) eficacitatea EMDR, si (d) modul probabil de actiune responsabil pentru eficacitatea
tratamentului. In ceea ce priveste teoria, Shapiro a sustinut initial ca miscarile ochilor in
EMDR au fost similare cu cele care apar in somn, miscarea rapida a ochilor, si ca intr-un fel
aceste miscari oculare declanseaza o schimbare in functionarea neurologica care permite
procesarea in totalitate a amintirilor traumatice. Nu exista dovezi stiintifice care sa sustina
aceasta pozitie. In plus, mai multe studii au demonstrat ca EMDR fara insotirea miscarilor
ochilor are rezultate comparabile cu cele obtinute cu EMDR cu miscari oculare (de exemplu,
Feske & Goldstein, 1997). Ca raspuns la aceasta cercetare (care pare sa puna sub semnul
intrebarii principala premisa de baza a EMDR), sustinatorii EMDR au sustinut ca orice
stimuli externi (cum ar fi dupa degetul sau deget atingand) au fost suficiente pentru a atinge
rezultatele tratamentului de succes (Devilly, 2002).
Timp de un deceniu de la introducerea EMDR, au fost publicate numeroase studii de
caz si studii cu un singur subiect, impreuna cu studii de tratament de grup de aproximativ
doua duzini. Multe studii au descoperit dovezi pentru eficacitatea EMDR in tratarea
traumelor si altor probleme de anxietate. In revizuirea lor de literatura de specialitate, Lohr,
Lilienfeld, Tolin, si Herbert (1999) au concluzionat ca (a) miscarile ochilor nu au fost
necesare in EMDR, (b) EMDR nu a fost mai eficace decat tratamentele pe baza de expunere
22
existente, si (c) a fost probabil ca modul de actiune terapeutica in EMDR a fost prin expunere
(de exemplu, gandesc de mai multe ori la trauma), mai degraba decat prin orice modificari
directe in functionarea neurologice cauzate de stimuli vizuali sau auditivi externi. O analiza
ulterioara a meta - analizei acestei cercetari justifica aceste concluzii (Davidson & Parker,
2001).
Greutatea dovezilor in acest moment sugereaza ca EMDR este, in cel mai bun caz,
exte comparabil ca impact clinic cu tratamentele pe baza de expunere pentru PTSD si ca,
probabil, functioneaza din cauza includerii unor elemente de expunere in tratament (de
exemplu, in mod repetat, gandesc si imaginandu-si evenimentele traumatizante pentru
perioade lungi). In ciuda substantei empirice, pana la proba contrarie, sustinatorii EMDR
continua sa pretinda ca tratamentul functioneaza mai bine si mai repede decat tratamentele
CBT utilizand expunere (a se vedea cererile de pe site-ul Institutului EMDR, la
http://www.emdr.com). Bazat pe o analiza a dovezilor stiintifice, criticii EMDR au ajuns la
concluzia ca ceea ce este nou si inovator despre EMDR (de exemplu, miscarile ochilor
declanseaza modificari neurologice), nu este eficienta, iar ceea ce este eficient (de exemplu,
expunerea), nu este deosebit de noi sau inovatoare.
Asa cum am aratat mai devreme in acest capitol, ghidurile de practica clinica sunt
folosite din ce in ce mai mult de multe profesii de ingrijire a sanatatii pentru a promova
practica bazata pe dovezi. Profesionistii din domeniul sanatatii din Regatul Unit au fost in
fruntea eforturilor de promovare de ingrijire a sanatatii bazata pe dovezi. Nu este de mirare,
prin urmare, ca Serviciul de Marea Britanie National Health Service (NHS), a fost implicat in
mod activ in eforturile de a traduce dovezi de cercetare in recomandari si prioritati pentru
serviciile de ingrijire a sanatatii. Comparativ cu atentia limitata acordata problemelor de
sanatate mintala in majoritatea tarilor, includerea de servicii de sanatate mintala in aceste
eforturi este deosebit de demn de remarcat. Deja am descris pe scurt activitatea Roth si
Fonagy (1996). Ca urmare a acestora, un grup de dezvoltare cu orientare multidisciplinara
condus de British Psychological Society (BPS) a dezvoltat liste de tratamente si factori
23
eficienti dovediti a afecta rezultatul tratamentului. Raportul a fost conceput pentru a identifica
principalele terapii care sunt cele mai potrivite pentru pacientii adulti (Departamentul
Regatului Unit al Sanatatii, 2001). Tabelul 12.5 rezuma unele dintre concluziile din acest
grup.
Recomandari principale
Simptome de stres posttraumatic pot fi ameliorate prin psihoterapie, cu cele mai multe
dovezi care sustin utilizarea CBT. Nu se recomanda utilizarea tehnicilor de rutina de
debriefing a acestor evenimente traumatice.
Cele mai bune dovezi pentru tratarea bulimiei nervoase este pentru CBT, terapia
interpersonala, si terapiw de familie pentru adolescenti. Exista putine dovezi in ceea
ce priveste cel mai bun tratament pentru anorexie nervoasa.
detalii cu privire la etapele bazate pe dovezi recomandate in model. Este important sa retineti
variabilitatea in puterea de dovezi care sustin fiecare dintre aceste etape recomandate, variind
de la relativ puternice (meta-analize ale SCR) pana la relativ slabe (rapoartele comisiilor de
specialitate sau opiniile autoritatilor respectate). Mai mult decat atat, in prezent nu exista
dovezi care sa sustina intregul model de ingrijire in trepte. Este esential ca, liniile directoare,
cum sunt acestea sa fie diseminate, cercetatorii evalueaza validitatea si utilitatea pasilor
recomandati in cadrul modelului si modele de servicii insisi (cf. Bower & Gilbody, 2005).
Oferta CBT sau IPT pentru pacientii care refuza medicamente sau nu au un raspuns
adecvat la alte tratamente (de exemplu, antidepresive, interventiile psihologice scurte).
Pentru pacientii cu depresie severa:
Combinatie de antidepresive si CBT individuale ar trebui sa fie luate in considerare
(se ia in considerare aceasta combinatie, de asemenea, pentru pacientii cu depresie cronica).
!Ce parere ai de liniile directoare ale depresie conform Nisa, in special in ceea ce priveste
accentul pe furnizarea de consiliere si psihoterapie? Cum ramane cu recomandarile cu
privire privind utilizarea de antidepresive? In cazul in care un prieten de-al tau a fost in
cautarea de informatii cu privire la tratamentul depresie, ati gasi acest tip de informatii
utile?
27
Care este partea cea mai plina de satisfactii din munca ta ca psiholog clinic ?
Cea mai plina de satisfactii parte din munca mea este posibilitatea de a identifica un
tratament util pentru femeile care au nevoie de servicii. Cercetarea mea a crescut direct de la
munca mea clinica. Am ajutat in a incepe o clinica pentru tratarea depresiei la pacientii de la
Spitalul General din San Francisco. Cand eram in facultate, am fost invatata ca oamenii saraci
sunt prea ocupati cu viata lor dificila pentru a beneficia de psihoterapie. Acest lucru nu a avut
nici un sens pentru mine. Daca cineva care este clasa de mijloc devine deprimat, cu totii ne
gandim ca are nevoie de tratament. Daca cineva care este slab devine deprimat, am crezut cu
tarie ca ei au nevoie de tratament. Punctul culminant al carierei mele a fost publicarea unui
document in Journal of American Medical Association care sa demonstreze ca femeile tinere
sarace nu beneficiaza de tratament al depresiei.
Care este cea mai mare provocare cu care va confruntati ca un psiholog clinic?
Cea mai mare provocare cu care m-am confruntat in cariera mea a fost lipsa de
fonduri pentru noi domenii de cercetare. Agentiile de cercetare care finanteaza studiile
noastre in mod obisnuit, care se bazeaza in mod direct pe cercetare prealabila intr-o zona. A
fost foarte dificil pentru a obtine finantare sa se mute intr -o zona cu un mic studiu stiintific
anterior, cum ar fi furnizarea de servicii medicale traditionale ale depresiei la o populatie
deservita. Eu sunt acum atenta asupra faptului ca nu exista nici o baza de cunostinte pentru
tratarea copiilor adoptati si a familiilor care adopta copii. Este de lucru pentru a fi primul
pentru a lucra in acest domeniu, asa ca este foarte dificil si foarte interesant.
Timp de multi ani, ne-am tot gandit ca ar trebui sa se adapteze toate tratamentele
psihologice, astfel incat acestea sa fie potrivite pentru diferite grupuri culturale. Munca
noastra a constatat in asigurarea ca tratamentele traditionale sa functioneze foarte bine pentru
afro-americani si hispanici americani care au nevoie de servicii. Noi credem ca obtinerea de
catre aceste populatii de servicii este foarte dificila, deoarece de multe ori nu au incredere in
furnizorii de sanatate mintala. Importanta de a oferi ingrijirea sanatatii mintale in structurile
medicale pe care le cred de incredere a fost unul dintre cele mai importante descoperiri din
studiile noastre.
Exista unele asemanari generale in abordarea CBT pentru tratarea depresiei si PTSD
(si alte conditii care conteaza). Acestea includ importanta unei evaluari initiale aprofundate
pentru a dezvolta o formulare a cazului pentru a ghida tratamentul, furnizarea de informatii
pentru pacient de-a lungul tratamentului (atat despre starea pacientului si motivatia pentru
strategiile de tratament specifice), dezvoltarea unei relatii de colaborare intre psiholog si
pacient, utilizarea de misiuni intre sesiuni, monitorizarea continua a impactului tratamentului,
si atentia in prevenirea recidivei problemelor. Dincolo de aceste similitudini, exista mai multe
32
(pentru cineva care aproape a murit intr-o inundatie). Psihologul dezvolta o ierarhie de
stimuli de temut cu pacientul si expune pacientul in mod intentionat la stimuli ce in ce mai
infricosatori. Prin aceasta pacientii se expun in mod repetat la acesti stimuli, anxietate este
redusa si un sentiment de auto-eficacitate este dezvoltat, precum si posibilitatea pentru
angajarea intr-o gama mai larga de activitati (in loc de a evita anumite situatii) este
imbunatatita.
34
lucra rapid prin cele noua etape, intr-un ritm similar. In cuplurile cu o mai mare angoasa,
partenerul mai retras sau pasiv este incurajat sa treaca prin pasii inainte de celuilalt partener.
Se presupune ca in calitate de partener mai pasiv sa se implice in acest proces, va fi mai usor
pentru partenerul mai activ sau critic sa aiba incredere ca partenerul pasiv este cu adevarat
angajat in procesul de schimbare.
Primele patru etape implica evaluarea si descelerarea de cicluri interpersonale
problematice. Pasul 1 presupune formarea unei aliante cu fiecare partener, precum si
dezvoltarea si prezentarea unui caz conceptualizat pe baza conflictului cuplului dintr-o
perspectiva de atasament. Pasul 2 este dedicat identificarii ciclului de problem interpersonale,
care mentine atasamentul nesigur si primejdia afectiva. A treia si a patra etapa se concentreza
pe accesarea emotiilor care stau la baza pozitiei fiecarui partener in relatie si apoi prezentarea
conflictelor din relatia lor de baza ca provenind de la aceste emotii de baza si nevoi de
atasament.
Urmatoarele trei etape sunt concepute pentru a promova schimbarea in pozitia
interactionala fiecare partener. In Pasul 5, fiecare partener este incurajat sa identifice si sa
accepte nevoile psihologice pe care le-au renegat sau suprimat si pentru a integra aceste nevoi
in relatia lor. Pasul 6 prevede ca fiecare partener sa invete sa accepte noua abordare a relatiei
lor a celuilalt. Ca parteneri se adapteaza la aceste schimbari, Pasul 7 se concentreaza pe
facilitarea acestei ajustari prin asigurarea angajamentului emotional in cuplu. Ultimele doua
etape se concentreza pe dezvoltarea de noi solutii la probleme de relatie vechi (etapa 8) si
consolidarea acestor solutii noi si noi pozitii in relatia partenerilor (pasul 9).
35
Studiile eficientei
De-a lungul textului am subliniat distinctia intre eficacitate si eficienta de mai multe
ori. Asa cum am mentionat mai devreme in carte, este important sa stiti despre eficacitatea
tratamentelor clinice uzuale (Hansen, Lambert, si Forman, 2002). Pana in prezent, am
prezentat un esantion din literatura de specialitate substantial la eficacitatea tratamentului. Cu
toate acestea, este vital sa se ia in considerare dovezi ca tratamentele eficace (elaborate in
cadrul studiilor controlate) sunt eficiente in setarile clinice. Asa cum am discutat anterior,
rezerve au fost exprimate cu privire la reprezentativitatea pacientilor inclusi in studiile tipice
de eficacitate (de exemplu, Westen & Morrison, 2001).
Este incurajator faptul ca acumularea de date indica mai multe tratamente care sa
demonstreze rezultatele pozitive in studiile de. Cu alte cuvinte, spre deosebire de unele
probleme initiale, acum se pare ca multe tratamente eficace poate fi utilizate in practica
clinica de rutina, fara pierderi impact de tratament. La fel de important, exista dovezi care
sustin ca acumularea acestor tratamente poate fi eficace pentru pacientii de diferite etnii (de
exemplu, Miranda si colab., 2005). Cele mai puternice dovezi pentru transportabilitate de la
tratament la setarile clinice este CBT pentru depresie. O serie de studii, atat in Statele Unite
ale Americii (de exemplu, Merrill, Tolbert, si Wade, 2003, Persons, Bostrom, si Bertagnolli,
1999) (. De exemplu, Cahill et al, 2003) si Regatul Unit, au descoperit ca tratamentul poate fi
la fel de eficace in setarile clinice (cum ar fi comunitatea clinicilor de sanatate mintala si
setarile de practica privata), asa cum este in studiile de eficacitate. Aceste studii au fost
efectuate cu pacientii care au fost solicita tratament pentru depresie, si serviciile au fost
furnizate de catre medicii care au diferit de la (a) formarea lor de fond (inclusiv atat de
doctorat si clinicieni la nivel de masterat) si (b) experienta lor in furnizarea de CBT pentru
depresie.
In studiile de eficacitate se obisnuieste sa se utilizeze ceea ce este cunoscut ca o
strategie de evaluare comparativa pentru a evalua impactul unui tratament. Acest lucru
implica utilizarea rezultatelor studiilor de eficacitate pentru a forma un standard (sau o
valoare de referinta), fata de care serviciile oferite pacientilor in mod regulat de catre medici
pot fi comparate. Folosind criterii de referinta pentru incheierea tratamentului si rezultatele
tratamentului derivate din studii de eficacitate, Hunsley si Lee (2007) au examinat rezultatele
studiilor de eficacitate. Pentru tratamentul depresiei si a tulburarilor de anxietate la adulti, in
cele mai multe studii de eficacitate, au descoperit ca mai mult de 75 % dintre pacienti au
36
urmat cursul de servicii la finalizare. Acest lucru a fost comparabil cu ratele de absolvire
raportate in studiile de eficacitate. In ceea ce priveste rezultatul la tratament, cele mai multe
studii de eficacitate rezultate au fost comparabile sau superioare celor obtinute in studiile de
eficacitate relevante pentru fiecare conditie raportate. Astfel, pe baza strategiei de
benchmarking, exista dovezi din diferite tari care sustin ca tratamentele bazate pe dovezi pot
foarte eficiente atunci cand sunt utilizate in setarile de practica de rutina.
!Credeti ca este important sa se stie ca un tratament este justificat a fi efficient prin studii de
eficacitate? Sunt astfel de date mai importante decat datele din studiile de eficacitate? Cum
crezi ca medicii practicieni ar putea vedea relevanta datelor de eficacitate?
37
38
sanatatii. In unele cazuri, cum ar fi introducerea unui nou vaccin, se stabilesc sisteme de
laborator si de sanatate publica care pot facilita dezvoltarea relativ rapida si distribuirea
vaccinului. Din pacate, acest lucru este rareori cazul de inovatii bazate pe dovezi in
interventii psihologice.
Exista o serie de motive pentru aceasta stare de lucruri. Unul dintre motive este faptul
ca interventiile psihologice, spre deosebire de interventii farmaceutice, nu pot fi brevetate.
Companiile farmaceutice dedica de obicei sume enorme de bani pentru publicitate si de
promovare tratamentelor lor. Acestea vizeaza profesionistii de ingrijire a sanatatii care
prescriu produsul si, in unele tari, direct de publicitate la potentiali consumatori. Cand un
tratament psihologic a fost dovedit a fi eficace (si chiar eficient), nu exista nici un proces
comparabil pentru difuzarea informatiilor si de formare de psihologi pentru a asigura
tratamentul rapid. Codurile etice si orientarile profesionale interzic, de asemenea, cele mai
multe tipuri de publicitate de servicii psihologice. Un al doilea motiv este ca exista de multe
ori mai mult pentru a invata cum sa ofere un tratament psihologic eficace decat este de a
invata cum sa prescrie in mod corespunzator un medicament nou. In acest sens, pregatirea
necesara pentru a asigura in mod corespunzator de interventie este asemanator cu ceea ce este
necesar pentru chirurgi de a invata si de a folosi noile proceduri chirurgicale. Citind
rapoartele de cercetare si detalii cu privire la indicatiile si contraindicatiile pentru un nou
medicament poate fi suficienta pentru prescriere responsabila, dar astfel de pasi sunt putin
probabil sa fie suficienti pentru o interventie chirurgicala sau psihoterapie.
Pentru a asigura in mod eficient servicii psihologice, medicul cere lucrarile
pregatitoare, de formare de specialitate, precum si experienta indeaproape supravegheata in
furnizarea de interventie. Calhoun, Moras, Pilkonis, si Rehm (1998), de exemplu, au
recomandat ca un psiholog clinic care doreste sa atinga calificare adecvata in livrarea de un
tratament psihologic ar trebui sa fie supravegheat in furnizarea de tratament pentru cel putin
trei sau patru pacienti tipici si un nivel comparabil de atipici (de exemplu, cele cu probleme
mai complexe sau cronice) de pacienti. In acest moment, chiar daca multe jurisdictii au
nevoie de psihologi clinici de a se angaja in activitati de educatie continua, exista cateva
oportunitati structurate pentru practicarea psihologiei pentru a obtine aceasta intensitate de
formare (cf. Arnow, 1999). Intr-un studiu cu 206 de psihologi clinici si a altor profesionisti
din domeniul sanatatii mintale, Nelson si Steele (2008) au cerut informatii respondentilor cu
privire la factorii de tratament care au influentat alegerea lor de tratamente pentru a oferi
clientilor. Asa cum se arata in tabelul 12.7, printre factorii cei mai influenti au fost daca un
tratament a avut suport empiric intr-un studiu de eficacitate sau eficienta. Important, factorii
39
asociati cu invatarea unui tratament a fost foarte influent in decizia clinicienilor de a utiliza
un tratament. Acest tip de constatare subliniaza necesitatea critica pentru acces la oportunitati
de formare in tratamente bazate pe dovezi.
Tabelul 12.7: Factorii care influenteaza deciziile clinicienilor in cea ce priveste selectia
tratamentului
Flexibilitatea tratamentului
Durata de tratament
de nici o pregatire in tratamente bazate pe dovezi. Hays si colab. (2002) au raportat ca, in
studiul lor pe stagii acreditate APA, 19 % din stagii au raportat putin sau deloc timp petrecut
pe furnizarea de formare si supraveghere in EST, cu de raportare doar 28% care au petrecut
mai mult de 15 de ore de instruire si supraveghere in EST in cursul anului de stagiu. In cele
din urma, si, probabil, cea mai mare ingrijorare, se regaseste intr- un studiu de aproape 1.200
de studenti absolventi in programele de psihologie clinica, Luebbe, Radcliffe, Callands,
Green, si Thorn (2007) au constatat ca natura suportului empiric a tratamentului a fost printre
cel mai putin importanti factori care influenteaza deciziile de planificare de tratament ale
elevilor. Din punctual de vedere al autoritatilor de supraveghere a fost cel mai important
factor in aceste decizii, aceasta subliniind rolurile centrale in ceea ce priveste cerintele
programului si modelarea facultatii pentru practici profesionale.
!Acum, ca stiti ca programele clinice difera in masura in care acestea ofera instruire in
practica bazata pe dovezi, cat de important ar fi pentru tine de a gasi un program care are
un angajament puternic pentru formare in practica bazata pe dovezi?
Addis, Wade, si Hatgis (1999) au rezumat multi dintre factorii de la nivel individual,
care impiedica adoptarea pe scara larga a tratamentelor bazate pe dovezi de catre psihologi.
Acesti factori includ preocupari cu privire la fezabilitatea punerii in aplicare a tratamentelor
bazate pe manuale, posibila lipsa de potrivire intre nevoile clientului si tratamentelor bazate
pe dovezi disponibile, impactul pe care tratamentele manuale bazate care ar putea avea asupra
relatiei terapeutice cu clientii, precum si posibilitatea de a scadea satisfactia de locuri de
munca in randul psihologilor. Intr-un studiu cu aproape 900 de psihologi, Addis si Krasnow
(2000) au descoperit asociatii coerente intre experienta cu care ofera tratamente pe baza de
manuale si atitudinile fata de astfel de tratamente: psihologii cu cele mai puternice opinii
negative asupra acestor tratamente au fost cei cel mai putin susceptibili de a avea familiaritate
cu natura tratamentelor bazate pe manuale.
In ciuda provocarilor individuale si la nivel de sisteme, multi psihologi oferi
tratamente bazate pe dovezi si sunt motivati sa invete sa foloseasca astfel de tratamente. De
exemplu, intr-un sondaj de psihologi clinici, care ofera tratamente pentru tulburari de
alimentatie, Mussell et al. (2000) au descoperit ca, desi 70% din respondenti au raportat, ca
utilizeaza tehnici de terapie sustinute empiric, aproximativ 75% din aceste psihologi au
raportat ca nu au primit nici o instruire formala in furnizarea de CBT sau IPT pentru tulburari
de alimentatie. Pentru multi dintre aceste psihologi, aceasta, probabil, au indicat un
41
angajament din partea lor de a invata aceste tratamente pe cont propriu dupa absolvire.
Important, insa, mai mult de 80% din respondenti au indicat dorinta de a obtine instruire
formala in abordarea CBT. Angajamentul fata de utilizarea de tratamente bazate pe dovezi
pare sa fie influentata de natura problemelor pe care le prezinta clientii lor si de natura
tratamentului. Asa cum sa discutat mai devreme in acest capitol, expunerea este o
componenta-cheie de tratament eficace pentru PTSD. Un sondaj cu psihologi care ofera
tratamente PTSD a constatat ca doar 1 din 4 au beneficiat de instruire in utilizarea de
expunere si numai 17% au raportat folosind oricarei forme de expunere in tratamentele lor
pentru clientii cu PTSD (Becker, Zayfert, & Anderson, 2004). Numeroase motive pentru care
nu folosesc expunerea raportate au fost, inclusiv lipsa de familiaritate cu tehnica, preocuparile
cu privire la oportunitatea de tehnica (de exemplu, clientii care prezinta tulburari comorbide),
si preocuparile legate de complicatii, care ar putea rezulta din utilizarea de expunere (de
exemplu, accentuarea simptomelor, disociere). Desi preocuparile legate de adecvarea
clientului si perceptiile "bine-fiind puternic influentat de utilitatea de expunere, putine, daca
este cazul, de preocuparile lor sunt susceptibile de a fi valid, atunci cand expunerea este
utilizat intr-un mod sensibil punct de vedere clinic (Cook et al., 2004). Intr-adevar, pe
aceasta baza tratamentul de expunere pentru PTSD a fost adaptat cu succes pentru a fi
utilizata in alte culturi, cum ar fi in tratamentul de refugiati din Uganda traumatizati (Neuner,
Schauer, Klaschik, Karunakara, si Elbert, 2004).
In mod evident, mult mai mult trebuie sa fie facut in educatia si formarea continua a
psihologilor clinici pentru a promova utilizarea unor practici bazate pe dovezi. Cerintelor de
acreditare de formare in aceste practici ar trebui sa continue sa influenteze ceea ce se preda in
ambele programe si stagii de formare de doctorat. Dincolo de faptul ca, multi psihologi
lucreaza la dezvoltarea de modele pentru a dezvolta, sa disemineze si sa puna in aplicare
tratamente bazate pe dovezi (de exemplu, Gotham, 2004; Stirman, Crits-Christoph, si
DeRubeis, 2004). Un element-cheie de astfel de modele este ca psihologii care desfasura
activitati de cercetare si de tratament si psihologii care furnizeaza servicii din lumea reala
trebuie sa fie implicati in calitate de participanti activi si egali in eforturile de adaptare si
punerea in aplicare a acestor tratamente in setarile clinice. Stiinta psihologica are multe de
oferit pacientilor care sufera de conditii de sanatate diferite, dar eforturile de difuzare a
descoperirilor de tratament trebuie sa tina cont de provocarile cu care se confrunta medicii
din prima linie, care, in cele din urma, au sarcina de a furniza servicii psihologice.
42
Rezumat si concluzii
43
Intrebari critice
Termeni cheie
44
Nume cheie
Dianne Chambless
Hans Eysenck
Gene Glass
Mary Smith
Drew Westen
Resurse aditionale
Carti
Nathan, P., & Gorman, J. M. (Eds.). (2007). A guide to treatments that work (3rd ed.).
New York: Oxford University Press.
Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of
psychotherapy research (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Jurnale
Verifica!
Exista multe surse de informare pentru psihoterapia bazata pe dovezi. Cateva dintre
sursele WEB sunt:
CEBMH: http://www.cebmh.com/
Cele mai bune tratamente (pentru sanatatea mentala, din British Medical Journal):
http://www.besttreat- ments.org/btus/health-topic/mental-health.jsp
46