Sunteți pe pagina 1din 46

Capitolul 12. Interventii.

Adulti si cupluri

Cuprins
Cuprins ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2
Introducere ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Are psihoterapia efecte? Controversa si impactul acesteia ------------------------------------------- 3
Meta-analize si studii in domeniul psihoterapiei -------------------------------------------------------- 5
Tratamente bazate pe dovezi: initiative si controverse ----------------------------------------------- 10
Controversa EDMR--------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Reguli de practica clinica ------------------------------------------------------------------------------------- 23
Tratamente bazate pe dovezi: cateva exemple --------------------------------------------------------- 28
CBT pentru depresie ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 28

Expunerea prelungita (CBT) in cazul PTSD --------------------------------------------------------------- 32


EFT pentru consilierea cuplurilor --------------------------------------------------------------------------- 34
Studiile eficientei ----------------------------------------------------------------------------------------------- 36
Dezvoltarea de tratamente pentru tulburari de personalitate -------------------------------------- 37
Adoptarea de tratamente bazate pe dovezi ------------------------------------------------------------- 38
Rezumat si concluzii ------------------------------------------------------------------------------------------- 43
Intrebari critice ------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
Termeni cheie --------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
Nume cheie ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 45
Resurse aditionale --------------------------------------------------------------------------------------------- 45

Introducere

La mijlocul secolului al XX-lea a fost o evolutie dramatica in doemiul tratamentului


psihologic. Intrebari importante cu privire la posibilitatea ca psihoterapia sa funtioneze sau nu
au provocat o adevarata explozie in ceea ce priveste cercetarea cu privire la impactul
tratamentelor psihologice, care, la randul lor, au dus la stabilirea eficacitatii si (de multe ori)
la dezvoltarea unor tratamente eficiente pentru o gama larga de afectiuni si probleme care
prezentate. In prima parte a acestui capitol vom rezuma aceste evenimente importante in
evolutia efectiva a tratamentelor psihologice si vom descrie strategiile pentru a revizui cu
precizie studiile tratamentelor. Vom prezenta initiativele recente de a stabili criterii pentru
tratamentele bazate pe dovezi. Intr- un numar tot mai mare de tari, aceste eforturi au culminat
in dezvoltarea ghidurilor de practica clinica, care prevad tratamente atat pentru adulti si
tulburari copil.
Suplimentare fata de prezentarea imaginii de ansamblu cu privire la istoria si starea
actuala a eforturilor cercetarilor pentru a dezvolta si promova interventiile psihologice, vom
oferi, de asemenea, mai multe exemple detaliate ale tratamentelor bazate pe dovezi curente
pentru o serie de afectiuni. Acest lucru va va oferi o imagine asupra a ce implica aceste
tratamente pentru afectiuni comune, debilitante, cum ar fi depresia, tulburarea cauzata de
stres posttraumatic (PTSD), si conflictele de cuplu. Din cauza volumului mare de cercetari si
activitate stiintifica implicate, nu este posibil sa se faca referiri la toate acestea intr-un singur
capitol. In consecinta, in acest capitol ne vom concentra pe tratamentele pentru adulti si
cupluri; Capitolul 13 este adresate tratamentelor pentru copii, adolescenti si familiile.

Are psihoterapia efecte? Controversa si impactul acesteia


PsycINFO, baza de date de cautare a literaturii psihologice dezvoltate de APA,
acopera perioada incepand cu a doua jumatate a anilor 1800 pana in prezent. Daca veti cauta
in aceasta baza de date studii empirice cu privire la psihoterapia pentru adulti, care au fost
publicate in reviste inainte de 1950, nu veti obtine nici un rezultat. Daca rulati cautarea pentru
anii 1950-1980, veti gasi sute de intrari, si daca veti cauta de la 1980 pana in prezent, veti
gasi mii de intrari suplimentare! Multi cercetatori atribuie aceasta crestere uimitoare in ceea
3

ce priveste atentia empirica acordata efectelor psihoterapiei la o singura lucrare controversata.


In 1952, Hans Eysenck a publicat un articol in care el a sustinut ca ratele de ameliorare in
randul clientilor care primesc terapie psihodinamica sau eclectica au fost comparabile cu, sau
chiar mai rau decat, ratele de remitere a simptomelor, printre clientii netratati. La acea vreme,
nu existau studii clinice randomizate controlate (SCR) de psihoterapie. In schimb, sustinatorii
diferitelor scoli de psihoterapie au proclamat cu autoritate eficacitatea tratamentelor lor pe
baza experientei clinice si, ocazional, pe baza istoricului unoir cazuri de pacienti tratati cu
succes. Eysenck, un sustinator timpuriu de aplicare a principiilor de invatare pentru a atenua
tulburarile psihologice, a analizat datele de la 24 evaluari necontrolate de terapii psihanalitice
si eclectice. Insumand incrucisat seturile de date, el a ajuns la concluzia ca 44 % dintre
pacientii care au primit spijin psihanalitic au inregistrat imbunatatiri si 64 % din cei care au
primit tratamente eclectice au inregistrat imbunatatiri. El a comparat aceste rezultate cu cele
doua seturi de date care au inregistrat recuperarea spontana de 72 % dintre pacientii netratati.
Asa cum am discutat in capitolul 4, validitatea interna este un aspect important al
oricarei cercetari psihologice. Daca priviti la Tabelul 4.7, se poate vedea ca analiza datelor a
lui Eysenck, probabil, au suferit de mai multe amenintari la validitatea interna, inclusiv
istoria, maturare, regresia statistica si prejudecatile de selectie. Fara utilizarea unor grupuri de
control adecvate, in care participantii sunt repartizati aleatoriu la conditiile de tratament, este
incorect de a compara rezultatele din diferite seturi de date. Fara randomizare nu exista nici o
modalitate de a determina daca pacientii din diferite esantioane au fost comparabili in termeni
de tulburare sau severitate de primejdie. De asemenea, este important de remarcat faptul ca
asa-numitele grupuri netratate au fost pacienti internati in institutiile de tratament rezidentiale
pacientii care fac cereri de invaliditate pe motive psihologice, care au fost tratati de catre
medicii generalisti. Cu alte cuvinte, cu toate ca ei nu au primit servicii formale de
psihoterapie, acesti pacienti netratati ar fi primit unele indrumari si sugestii cu privire la
dificultatile lor psihologice, ca parte din regimul lor de tratament. Criticile aduse muncii lui
Eysenck, de exemplu de Luborsky (1954) care, de asemenea, a sustinut ca criteriile Eysenck
pentru stabilirea ameliorarii clinice au fost arbitrare si partinitoare impotriva gasirii efectelor
terapeutice pozitive.
De la sfarsitul anilor 1950 pana la inceputul anilor 1970, au fost publicate o serie de
comentarii concurente ale impactului psihoterapiei. Cei care au pledat pentru utilizarea
principiilor de invatare in dezvoltarea interventiilor psihologice, cum ar fi Eysenck (1966) si
Rachman (1971), au sustinut ca nu a existat nici o dovada convingatoare pentru a sprijini
eficacitatea formelor psihodinamice si alte forme "traditionale " de tratament. In contrast,
4

sustinatorii psihoterapiilor traditionale au realizat comentarii care arata nu numai ca aceste


terapii au efecte pozitive, dar, de asemenea, ca efectele lor au fost comparabile cu cele
raportate pentru terapii comportamentale nou- dezvoltate (Bergin, 1971; Luborsky, Singer si
Luborsky, 1975). Pentru ca fiecare grup de cercetare s-au folosit criterii diferite pentru a
selecta studiile de revizuire, au existat putine suprapuneri in studiile pe care s-au bazat
concluziile. Mai mult decat atat, s-au folosit criterii diferite pentru a evalua terapia utilizata.
Pe deasupra, interpretarea rezultatelor a fost afectata de deviatiile preexistente pentru si fata
de valoarea psihoterapiilor traditionale. De exemplu, Bergin (1971) a concluzionat ca
rezultatele semnificative in 22 din cele 60 de studii au indicat faptul ca psihoterapia a avut un
efect moderat pozitiv, in timp ce criticii terapiei traditionale au sustinut contrariul,
mentionand ca 38 din 60 de studii nu au demonstrat dovezi clare de efecte positive ale
tratamentului.

!Cat de important este pentru dumneavoastra ca tratamentele psihologice sa fie evaluate


empiric? Daca ati lua in considerare urmarea unui tratament (sau de a face recomandari
pentru membrii familiei sau prieteni pentru terapie), ar conta daca tratamentul primit a avut
sau nu o baza solida de dovezi?

Meta-analize si studii in domeniul psihoterapiei

De-a lungul anilor 1970, in timp ce dezbaterea cu privire la impactul psihoterapiei a


crescut, la fel s-a intamplat si cu numarul de studii ale tratamentului publicate. Literatura de
specialitate a devenit atat de ampla incat oricine incearca sa inteleaga si sa integreze dovezile
de cercetare pe diverse forme de psihoterapie, se confrunta cu dificila sarcina de a revizui
calitativ sute de studii publicate. Publicarea primei meta-analize a literaturii psihoterapeutice
de Mary Smith si Gene Glass (1977) a fost un punct de reper in eforturile de a revizui
literatura stiintifica pe rezultatul tratamentului.
Dupa cum ati invatat in Capitolul 4, meta-analiza este o metoda pentru revizuirea
cantitativa a studiilor de cercetare. Am mentionat rezultatele studiilor de meta-analitiza in
mai multe capitole precedente. In acest capitol si capitolele ramase, vor fi furnizate mai multe

detalii cu privire la rezultatele studiilor meta- analitice. In scopul de a fi capabil sa intelegi


aceste rezultate, ai nevoie de un simt al statisticilor utilizate in meta-analize. Pentru a permite
semnificativ integrarea rea de date din studii, cercetatorii converti rezultatele studiilor in
marimi de efect. Atunci cand pe baza statisticilor de comparatie a grupului (cum ar fi t sau F),
marimile de efect sunt exprimate in unitati de deviatie standard: o marime a efectului d 0.5
inseamna ca exista o diferenta de o jumtate de deviatie standard intre grupuri. Cand analizele
corelationale sunt folosite (de exemplu, r sau R),marimea efectului este exprimat ca o
statistica r.. Este de asemenea posibil sa se converteasca efectul din dimensiuni d in marimi
de efect r, si vice-versa.
Dimensiunile efectului utilizand statistica d pot fi, de asemenea, reprezentate intr- un
alt mod, care este chiar mai convingator. Sa consideram un studiu de cercetare a rezultatelor
psihoterapiei cu un grup tratat si un grup netratat, si sa presupunem ca distributia rezultatului
pe scoruri pentru fiecare grup este in forma normala Daca nu ar exista o diferenta de grup,
apoi d ar fi egal cu 0, iar cele doua distributii de grup s-ar suprapune perfect. Cu toate
acestea, in cazul in care grupul tratat a avut rezultate mai bune decat a facut-o grupul netratat
(de exemplu, d 0.5), atunci distributiile s-ar suprapune doar partial, deoarece exista o
diferenta de deviatie standard de jumatate dintre mediile celor doua grupuri. Este posibil,
asadar, sa se reprezinte statistica d ca procentul de participanti la grupul netratat al caror
scoruri sunt mai mici decat cea a participantului mediu din grupul tratat. Tabelul 12.1 ofera
informatii cu privire la echivalenta intre d, r si procentul celor din grupul netratat care se
incadreaza sub nivelul mediu tratate participant.

Tabelul 12.1: Echivalente pentru statisticile meta-analitice

Procent de participant netratati inferior mediei


d
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.5
2.0

r
.00
.10
.20
.29
.37
.45
.60
.71

participantilot tratati
50
58
66
73
79
84
93
98

Dupa standardele actuale, prima incercare de a folosi tehnici de meta-analitiza a fost


destul de cruda. Cu toate acestea, pe baza datelor de la mai mult de 370 de studii publicate si
nepublicate, Smith si Glass (1977) au raportat efectul mediu al psihoterapiei pentru d 0.68.
In termeni procentuali, aceasta inseamna ca o persoana obisnuita care primeste tratament a
fost mai bine la sfarsitul tratamentului decat peste 74 % dintre cei care nu au primit tratament.
Psihoterapia, in general, cu siguranta parea sa aiba un impact substantial.
In 1980, Smith, Glass si Miller au publicat cea mai extinsa si mai sofisticata metaanaliza din literatura de specialitate a psihoterapiei. Ei au analizat 475 de studii controlate de
psihoterapie, inclusiv studii publicate in reviste stiintifice si dizertatii nepublicate. Concluzia
lor generala a fost ca psihoterapia a avut o marime a efectului mediu de d 0.85 (de
exemplu, o persoana obisnuita care primeste tratament a fost mai bine dupa tratament mai
mult decat 80 % decat oamenii care nu au primit terapie).
Smith si colegii au calculat eficacitatea diferitelor tipuri de tratament. Tratamentele
cognitive si cognitiv-comportamentale au avut cele mai mari marimi ale efectului (valorile d
de 1,31 si, respectiv 1,24), urmate de comportamentale (.91), psihodinamice (0.78) si
tratamente umaniste (0.63). Aceste marimi ale efectului nu pot fi comparate direct, cu toate
acestea, ca si clienti tratati in cadrul fiecarui tip de tratament nu au fost echivalente in tipul si
gravitatea problemelor. Smith si colegii sai au examinat, de asemenea, efectele psihoterapiei
in diferite tulburari . Unele dintre cele mai mari dimensiuni ale efectului au fost inregistrate
pentru probleme de anxietate si de stare de spirit si, din nou, unele diferente semnificative
intre tratamentele au fost evidente. Un subgrup de studiu analizat a inclus comparatii directe
ale diferitelor forme de tratament (de exemplu, studii comparative privind rezultatele
tratamentelor in care participantii au fost repartizati aleatoriu la diferite tratamente). Vom
discuta despre acestea si alte constatari din acest punct de vedere in Capitolul 14.
Criticile la adresa meta-analizei au aparut rapid (de exemplu, Eysenck, 1978; Wilson
& Rachman, 1983). O critica s-a referit la problema de gunoi; cu alte cuvinte, in cazul
studiilor de calitate slaba care au fost incluse intr- o meta - analiza ar putea influenta negativ
rezultatele. In mod similar, argumentul merele si portocalele a exprimat ingrijorarea cu
privire la pertinenta, inclusiv tratamentele diferite si masurile diferite intr-o meta - analiza.
De exemplu, in luarea in considerare a efectului general al tratamentului, meta- analistii ar
putea oferi cat de mult greutate unei masuri de satisfactie a pacientilor cu tratament asa cum
au facut cu datele privind la analiza faptului daca o conditie diagnosticata era inca prezenta
dupa tratament. In inceputul meta-analizei, unii cercetatori au facut alte greseli, cum ar fi de
7

control pentru diferentele dimensiuni de esantion pe studii sau folosind toate rezultatele de la
fiecare studiu, mai degraba decat o medie a tuturor rezultatelor (ceea ce inseamna ca studii cu
un numar mare de analize au avut o influenta mai mare privind rezultatele meta - analizei).
Din fericire, meta- analistii au luat aceste preocupari in serios, si practicile curente in ceea ce
priveste acestor deficiente in meta - analiza.
De-a lungul anilor 1980 si 1990, numarul de meta-analize a crescut. Deoarece
concluziile generale trase de Smith si colegii sai " (1980) privind eficacitatea psihoterapiei au
fost replicate de alti cercetatori (de exemplu, Landman si Dawes, 1982), meta-analizele au
devenit mai concentrate in natura. In loc de a analiza daca terapia a avut un efect sa nu, au
fost lansate intrebari precum: Cat de eficiente sunt tratamentele pentru o anume tulburare? si
Cat de eficient este un tratament specific pentru o anume tulburare? Dobson (1989) si
Robinson, Berman si Neimeyer (1990), de exemplu, au realizat cercetari privind tratamentele
pentru depresie si au constatat ca terapia cognitiva a avut un efect foarte mare in comparatie
cu lista de control (d > 1,5), dar numai un mic avantaj relativ fata de alte tratamente, cum ar fi
terapia comportamentala. Chambless si Gillis (1993) au revizuit cercetarile cu privire la
tratamentul tulburarilor de anxietate, inclusiv agorafobie, tulburarea de panica, fobia sociala,
si tulburari de anxietate generalizate. Tratamentele cognitive - comportamentale au fost, in
general, foarte eficace in comparatie cu conditiile fara tratament, dar in masura in care
tratamentele differentiate ce au subliniat elemente cognitive sau comportamentale au avut un
impact redus asupra rezultatului tratamentului.
Astazi, o cautare PsycINFO ar dezvalui sute de meta -analize publicate in literatura de
specialitate psihoterapeutica pentru adulti. Aceasta abordare cantitativa la revizuirea
cercetarilor este acum standardul de aur pentru evaluarea efectelor tratamentului. Cu toate
acestea, calitatea rezultatelor meta-analizelor este dependenta in mare masura de deciziile
metodologice luate de cercetatorii care conduc meta-analiza. Intr-o serie de meta-analize
multidimensionale, Drew Westen si colegii sai au examinat tratamentul pentru depresie,
bulimie nervoasa, tulburare de anxietate generalizata, tulburari de panica, PTSD, si tulburarea
obsesiv-compulsiva (Bradley, Greene, Russ, Dutra, si Westen, 2005, Eddy, Dutra, Bradley, si
Westen, 2004; Thompson - Brenner, Glass, si Westen, 2003; Westen & Morrison, 2001).
Aceste meta-analize au fost concepute pentru a imbunatati meta-analizele anterioare prin
analizarea unui numar de alte variabile legate de tratament, in plus fata de rezultatul
tratamentului. De exemplu, in scopul de a lua in considerare validitatea externa si utilitatea
clinica ale studiului tratamentului, Westen si colegii sai au examinat, de asemenea, variabile,
cum ar fi numarul de pacienti excluse din SCR deoarece nu indeplineau criteriile de
8

includere, ratele de recuperare (nu doar symptom de schimbare), si persistenta fata de


beneficiile tratamentului in timp. Prin examinarea acestor tipuri de variabile, intentia
cercetatorilor a fost de a determina:
a) semnificatia clinica a rezultatelor obtinute prin tratament;
b) aplicabilitatea rezultatelor cercetarii la populatia generala de pacienti care au primit
terapie.
Pentru a ilustra aceste puncte, vom lua in considerare meta-analiza lor
multidimensionala in ceea ce priveste bulimia nervoasa (Thompson - Brenner et al., 2003).
Acesti cercetatorii au descoperit ca, in medie, mai mult de 80 % dintre pacientii care au
inceput si terminat tratamentul RCT - un aspect important de luat in considerare sub impactul
potential al tratamentelor studiate. Cand dimensiunile efectului obisnuite in intregul tratament
a fost calculat de la 26 studii clinice, efectul mediu al tratamentului, comparativ cu lipsa
tratamentului a fost substantiala, cu valori d in intervalul de 0.9 - 1.0. Dar cat de mare a fost
acest efect in viata pacientilor ? Aproximativ 40 % dintre pacientii si-au revenit complet,
ceilalti continua sa experiementeze unele simptome. Treizeci si doua procente din pacienti au
mentinut recuperarea acestora la un an dupa tratament. Cu toate ca aceste constatari au indicat
ca tratamentele pentru aceasta tulburare de alimentatie poate avea un impact semnificativ
asupra functionarii pacientilor, este clar ca multi pacienti au continuat sa manifeste anumite
aspecte ale tulburarii in ciuda faptului ca au primit tratament.
Thompson - Brenner si colegii sai au fost, de asemenea, ingrijorati sa constate ca, in
medie, 40 % dintre pacientii examinati au fost exclusi de la SCR. Potentialii participanti au
fost exclusi pentru o varietate de motive, inclusive prezenta tulburarilor psihotice, abuz de
substante, sau alte probleme psihice majore. Acest lucru ridica o problema importanta: este
posibil ca SCR sa excluda in mod curent de la tratament prea multi pacienti care in mod
normal solicita tratament, reducand astfel foarte mult generalizarea rezultatelor ? Din fericire,
nu pare sa fie cazul. Asa cum am mentionat in capitolul 11, Stirman si colegii sai (2003) a
constatat ca gradul de severitate medie a simptomelor raportate in RCT de tratamentele
bazate pe dovezi este mai mare decat cel gasit la pacientii care doresc servicii de psihoterapie
de rutina. Mai mult decat atat, se pare ca, chiar daca un potential participant la cercetare ar
putea fi exclus de la un RCT datorita prezentei unui diagnostic comorbid, este foarte probabil
ca pacientul sa indeplineasca criteriile de includere in mod obisnuit utilizat in SCR pentru
diagnosticul comorbid (Stirman, DeRubeis, Crits - Christoph, si Rothman, 2005). Astfel, de
exemplu, cineva exclus de la un RCT pentru depresie din cauza unei tulburari de panica

comorbida ar putea fi inclus intr -un studiu randomizat pentru tulburarea de panica.
Implicatiile acestei sunt ca:
a) nu sunt susceptibile de a fi optiuni de tratament eficace (bazat pe SCR), pentru
majoritatea pacientilor, chiar si pentru cei cu diagnostice de comorbiditate si;
b) in lucrul cu pacientii cu diagnostice comorbide psihologii trebuie sa decida care
diagnostic sau conditie ar trebui sa fie abordate in primul rand si care probleme ar
trebui sa fie abordate numai dupa ce s-au produs unele modificari initiale in
functionare. De exemplu, in tratarea unui client confruntat atat cu PTSD, cat si cu
bulimia nervoasa,psihologul poate stabili ca problema de alimentatie trebuie sa fie
stabilizata inainte de initierea tratamentului de trauma.

Autorii studiilor tratamentului au obligatia de a raporta cu privire la proportia de


potentiali participanti care au fost exclusi din studiile si procentul de participanti care nu au
reusit sa completeze un tratament? Ce diferente ar putea face aceste date in interpretarea
rezultatelor studiului? Crezi ca psihologii clinici ar trebui sa utilizeze acest tip de informatii
atunci cand decid ce fel de tratament trebuie oferit unui pacient?

Tratamente bazate pe dovezi: initiative si controverse

Pe baza eforturilor cercetatorilor psihoterapiei, in multe tari, exista in prezent dovezi


convingatoare ca psihoterapia are potentialul de a imbunatati functionarea psihosociala a
pacientilor adulti cu o gama larga de afectiuni. Acestea includ afectiuni psihologice commune
precum: tulburari de dispozitie, tulburari de anxietate, tulburari de alimentatie, tulburari de
somn, tulburari sexuale si legate de substante,tulburari si boli si tulburari care sunt observate
de obicei in practicile medicale de ingrijire primara, dar care sunt, de obicei, greu de gestionat
medical, inclusiv diabet zaharat de tip 1, dureri de cap cronice de tip tensiune, artrita
reumatoida, durerea cronica lombara si sindromul de oboseala cronica (First & Tasman,
2004; Hunsley, 2003a). Avand in vedere aceasta cercetare, este surprinzator ca atat de putin a
fost facut pentru a promova utilizarea de tratamente dovedite a fi eficace.

10

Ghidurile de practica clinica, bazate pe cele mai bune dovezi empirice disponibile,
sunt o dovada comuna in care sunt folosite dovezi empirice pentru a ajuta medicii in luarea
deciziilor de evaluare si tratament. Multe profesii de sanatate, cum ar fi medicina, asistenta
medicala, si psihiatrie, au dezvoltat panouri de revizuire de catre experti pentru a traduce
cunostintele dobandite in cercetare in orientari concrete menite sa informeze practica clinica.
Asociatia Americana de Psihiatrie, de exemplu, are peste o duzina de linii directoare de
practica listate pe site-ul care se adreseaza tratamentului dementei, tulburarilor de dispozitie,
mai multor tulburari de anxietate, tulburarilor de personalitate borderline, tulburarilor de
alimentatie, si schizofreniei.
In ciuda amplorii si fortei de cercetare psihoterapiei, psihologia clinica organizata a
fost foarte lenta si aparent reticenta in a dezvolta ghidurile de practica clinica. Prima initiativa
in aceasta directie in psihologia clinica a inceput la inceputul anilor 1990, cand Societatea de
Psihologie Clinica APA a initiat un grup de lucru privind promovarea si diseminarea
procedurilor psihologice. Scopul grupului de lucru a fost de a stabili un standard pentru
definirea eficacitatii tratamentului care a fost comparabil cu standardele utilizate in alte
domenii de ingrijire a sanatatii, cum ar fi criteriile de omologare pentru produse farmaceutice.
Impulsul pentru aceasta lucrare a venit de la o presiune tot mai mare impusa de practicile de
ingrijire a sanatatii pentru si a demonstra ca sunt eficiente si rentabile (Beutler, 1998).
Legislatia si statul de drept au fost folosite pentru a modela natura, atat politica federala, cat
si de stat de ingrijire a sanatatii, si nu parea sa fie un pericol foarte real ca accesul la sanatate
mintala si servicii de sanatate comportamentala ar putea fi reduse din cauza perceptiei ca
astfel de servicii au fost atat de scumpe si relativ ineficiente.
Membrii grupului de lucru initial, prezidat de Dianne Chambless, a venit dintr-o arie
de ocuparea fortei de munca si a imbratisat o varietate de orientari teoretice. Strategia de Task
Force a fost de a examina cercetarile tratamentului pentru tulburari si conditii specifice in
functie de o serie de criterii. Pentru ca un tratament sa fie desemnat ca un tratament sustinut
empiric (EST) de grupul de lucru trebuia, printre altele, sa existe dovezi de reducere a
simptomelor si / sau imbunatatiri in functionare, fie de cel putin doua RCT efectuate in mod
independent sau dintr-o serie mare de studii de un singur caz. Un raport bazat pe criteriile
Task Force si o lista initiala de EST a fost publicata in 1995 (Task Force privind promovarea
si diseminarea procedurilor psihologice, 1995). Grupul de lucru a continuat activitatea, aria si
numarul de membri au fost extinse si probleme suplimentare au fost abordate in rapoartele
ulterioare (Chambless et al., 1996; Weisz, Hawley, Pilkonis, Woody, si Follette, 2000). Intrun effort comun, in 1998, o sectiune speciala in Journal of Consulting si Psihologie Clinica a
11

fost dedicata subiectului EST. Pentru a ghida autorii in revizuirea literaturii de specialitate
pentru sectiunea speciala, Chambless si Hollon (1998) a rafinat criteriile de desemnare a
EST; criteriile lor sunt prezentate in Tabelul 12.2. Dupa cum puteti vedea, unul dintre
criteriile lui Chambless si Hollon pentru EST este ca tratamentul sa fie dovedit a fi de ajutor
pe baza unui studiu randomizat sau de un caz echivalent. Dupa cum am precizat mai devreme
tratamentele bazate pe dovezi variaza in functie de gradul si natura lor de sprijin astfel incat
un tratament ar putea avea o baza de dovezi, dar, pentru ca nu au fost effectuate SCR a cu
privire la tratamentul respectiv, nu ar indeplini criteriile de la fi o EST. Prin urmare, termenul
de bazat pe dovezi este mai larg decat termenul EST.

Tabelul 12.2: Criteriile lui Chambless si Hollon (1998) pentru tratamentele empirice
acceptate

Criteriile metodologice si statistice pentru studii ale tratamentului


1. Trebuie sa existe o comparatie intre tratamentul cu grupul de control fara
tratament, grupul de tratament alternativ, sau placebo intr-un RCT, controlat
de un singur caz experiment, sau un caz echivalent de cercetare de timp-serie.
2. Tratamentul trebuie sa fie semnificativ statistic superior grupurilor de
comparatie descrise mai sus, sau tratamentul este echivalent cu un alt
tratament, care are deja stabilita eficacitatea.
3. Cercetarea trebuie sa aiba putere statistica suficienta pentru a detecta diferente
moderate.
4. Cercetarea trebuie sa fi fost efectuata cu (a) un manual de tratament sau
echivalentul acesteia, (b) o populatie tratata pentru probleme specifice, pentru
care au fost delimitate criterii de includere intr-un mod fiabil si valid, (c)
tratament de incredere si rezultat valabil masuril ca, la un minim, sa evalueze
problemele abordate in tratament, si (d) analiza datelor corespunzatoare.

Criteriile de desemnare pentru tratamente


Eficace: Superioritatea EST trebuie sa fi fost prezentata in cel putin doua pozitii de
cercetare independente (pentru experimente cu un singur caz dimensiunea esantionului
trebuie sa fi fost de cel putin 3 pentru fiecare caz). In cazul in care datele de la toate studiile
de tratament sunt contradictorii, preponderenta datelor bine controlate trebuie sa sprijine
eficacitatea EST.
12

Posibil eficace: un studiu este suficient pentru aceasta desemnare, in lipsa unor dovezi
contradictorii (pentru experimente cu singur caz studiul trebuie sa fi avut un esantion de cel
putin 3 cazuri).
Eficace si specifice: EST trebuie sa fi fost dovedit a fi semnificativ statistic superior
pilulei, placebo psihologic, sau tratamentului alternative cu cel putin doua setari de cercetare
independente. In cazul in care exista dovezi contradictorii, preponderenta datelor bine
controlate trebuie sa accepte eficacitatea si specificitatea EST lui.

!Ce parere ai de aceste criterii? Nu par prea exigente, sau nu cere suficiente? De ce crezi ca
cerintele pentru tratamente eficace includ necesitatea de documente justificative de la cel
putin doua grupuri de cercetare independente?

Multi critica verbalale initiativa EST exprimand ingrijorare cu privire la o multitudine


de probleme, de la soliditatea stiintifica a efortului de a influenta potential negativ practica
clinicienilor (de exemplu, Garfield, 1996, Henry, 1998; Silverman, 1996; Wampold, 1997).
Tabelul 12.3 ofera o sinteza a preocuparilor si obiectiilor ridicate cel mai des de acestia si alti
comentatori, impreuna cu un set de raspunsuri oferite, de obicei, de sustinatorii EST.
Seria de meta-analize realizata de Westen si colegii sai a ridicat problema de adecvare
a dependentei de diferente semnificative statistic privind masurile de simptome dintre
pacientii tratati si netratati pentru a determina puterea unui tratament. Asa cum am descris in
capitolul anterior, chiar o valoare mare a efectului (cum ar fi d 1.0) nu garanteaza disparitia
simptomelor pana la sfarsitul tratamentului la majoritatea pacientilor. Pe de alta parte,
standardul utilizat de cele mai multe profesii de ingrijire a sanatatii in definirea tratamentelor
preferate este o dovada de diferente semnificative de grup de la SCR. La un nivel minim,
psihologii clinici, impreuna cu alti furnizori de asistenta medicala, trebuie sa ramana
constienti de diferentele importante a tratamentului de ingrijire a sanatatii in toate domeniile
de cercetare intre diferente semnificative statistic si diferente semnificative clinic (reprezentat
de concepte, cum ar fi imbunatatirea calitatii vietii, leac, si recuperare).

13

Tabelul 12.3: Initiativa EST: Critici si raspunsuri

Este prematur de a veni cu lista de tratamente cu suport empiric. Avand in


vedere (a) necesitatea stringenta de servicii care lucreaza, (b), sute de studii de
tratament, si (c) milioane de dolari cheltuite pe cercetarea psihoterapiei pana in
prezent, este timpul pentru o mai mare constiinta profesionala si publica a ceea
ce functioneaza.

Criteriile EST - de exemplu, necesita SCR si manuale de tratament - sunt un


dezavantaj pentru unele orientari terapeutice. Criteriile ar putea necesita unele
cercetari de psihoterapie pentru a oferi mai multe detalii cu privire la natura
tratamentelor pe care le studiaza, dar cercetatorii de la psihodinamice,
experientiale, interpersonale, si abordarile cognitiv-comportamentale au fost in
masura sa dezvolte manuale de tratament efectuare SCR.

Pacientii din SCR nu sunt reprezentativi pentru pacientii din " lumea reala ",
care cauta terapie. Acesta este un aspect important care necesita atentie
suplimentara empirica. Indiciile initiale care sunt, in general, pacientii din
SCR pot avea probleme mai grave decat cele de obicei gasite in practica
clinica.

Denumirile EST se bazeaza pe studiile de eficacitate, dar nu stim cu adevarat


ca aceste tratamente pot lucra in "lumea reala" (de exemplu, cea cu privire la
studiile de eficacitate)? Acesta este un punct extrem de important, ca si studii
de eficacitate sunt critice pentru a se asigura ca tratamentele pot fi livrate in
mod corespunzator in practica clinica. Cu toate acestea, relatia dintre
eficacitate si studiile de eficacitate ar trebui sa fie vazut ca evolutiv, pentru ca
are sens doar pentru a instala un proces eficacitate pentru un tratament care a
fost demonstrat ca functioneaza in studiile de eficacitate.

Manuale de tratament nu pot capta nuantele subtile necesare pentru servicii


clinice. Este adevarat, dar manualele nu sunt destinate sa faca acest lucru.
Instruire clinica aprofundata este necesara pentru aplicarea adecvata a
manualelor de tratament.

Un clinician nu trebuie sa urmeze un EST pas-cu- pas, sau manualul de


tratament, lasand astfel loc pentru a adapta terapia pentru nevoile individuale
14

ale clientilor ? Aceasta critica poate sa fi fost valabila pentru primul val de
manuale de tratament dezvoltat in Anii 1970 si 1980. Cu toate acestea, cele
mai multe manuale subliniaza acum elementele -cheie ale tratamentului si in
mod explicit incurajeaza medicii sa adapteze tratamentul la nevoile clientilor.

De ce accentul exclusiv pe tehnicile de tratare analizeaza ce tratament trebuie


oferit cu privire la caracteristicile terapeutice relatiei sau clientului ? Un bun
punct de vedere - unul care a dus la dezvoltarea unui grup de lucru care
analiza aceste aspecte (a se vedea capitolul 14).

Problemele diversitatii - de exemplu, au fost dezvoltate tehnologii favorabile


mediului pentru toate grupurile etnice ? Acesta, de asemenea, este un punct
bun, si unul pentru care cercetarea actuala este inadecvata. Un numar tot mai
mare de RCT include pacienti / clienti din diferite grupuri etnice, precum si
unele agentii de acordare numai in studii de fond, cu probe, care sunt in linii
mari reprezentativ pentru populatia din zona in care este efectuat studiul. Cu
toate acestea, in acest moment, psihologii trebuie sa se bazeze pe abilitatile lor
clinice si sensibilitatea pentru a determina modul cel mai bun pentru a adapta
EST la realitatile pacientilor individuali, inclusiv sa acorde atentie la toate
formele de diversitate.

In cadrul unei abordari bazate pe dovezi de tratament, este foarte important sa se faca
distinctia intre un tratament care este netestat (care, prin definitie, nu ar putea satisface
criteriile de EST) si un tratament care a fost demonstrat a fi ineficient sau daunator. Nu ar
trebui sa fie utilizate tratamente care s-au dovedit a fi daunatoare. Este foarte probabil ca
unele tratamente existente, dar inca netestate, sa functioneze pentru unii pacienti. Fara
indoiala, urmatoarea editie a acestui text va include noi tratamente, care sunt in curs de
evaluare. In conformitate cu principiile de ingrijire bazate pe dovezi, profesionistilor in
domeniul sanatatii si pacientii ar trebui sa ia in considerare un tratament cu suport de
cercetare existent, inainte de a se intoarce la tratamente netestate. Acest lucru este valabil
daca starea clinica necesita tratament pentru depresie, dureri de spate, sau diabet, iar daca
furnizorul de ingrijire a sanatatii este un psiholog, un medic, sau un terapeut ocupational.
Cand un tratament bazat pe dovezi este ales ca prima linie de ingrijire, trebuie retinut ca chiar
si cele mai bune tratamente bazate pe dovezi nu sunt 100% eficace pentru toti oamenii, ar
putea fi necesar sa se ia in considerare alte tratamente disponibile, care nu au inca un sprijin

15

puternic de cercetare. Bazate pe dovezi de cercetare, tehnologiile de mediu sunt susceptibile


de a fi cea mai buna optiune de tratament pentru majoritatea oamenilor, dar ele nu sunt un
panaceu.
Initiativa EST a inspirat alte divizii din cadrul APA sa examineze problema
tratamentelor bazate pe dovezi. In capitolul 13 vom descrie unele dintre eforturile actuale
pentru a desemna tratamente pentru copii si tineret sustinute empiric. Legat de aceste eforturi,
criteriile de acreditare APA cer ca programele si stagiile de formare clinice sa includa
formarea in EST.
In plus, au existat initiative de tratament bazate pe dovezi in alte tari. De exemplu, in
Germania, guvernul federal a comandat un raport de expertiza in psihoterapie care a fost
folosit pentru a ghida scrierea de legi care sa reglementeze psihoterapia. Un element
important al acestui raport de expertiza a fost accentul pus pe asigurarea accesului la servicii
de psihoterapie pentru care exista dovezi empirice de eficacitate (Schulte & Hahlweg, 2000).
Un alt exemplu vine din Australia si Noua Zeelanda, in care proiectul de Asigurare a Calitatii
a publicat mai multe linii directoare pentru tratamentul tulburarilor psihice. Aceste linii
directoare se bazeaza pe rezultatele combinate ale meta- analizei, a literaturii empirice,
sondaje ale practicienilor si opiniile expertilor. O alta abordare a fost dezvoltata in Marea
Britanie, unde National Health Service (NHS) a comandat un raport pentru a ghida revizuirea
politicii strategica a serviciilor de psihoterapie. Autorii acestui raport utilizeaza similar, dar
mai putin strict, criteriile utilizate de catre Societatea de Psihologie Clinica (Roth & Fonagy,
1996, 2005). Trei criterii au fost utilizate pentru a determina daca exista dovezi de eficacitate
a tratamentului, fiecare dintre care este mai putin ambitios decat criteriile EST prezentate in
tabelul 12.2. In primul rand, trebuie sa existe un minim un singur caz care sa ateste
eficacitatea tratamentului RCT. In al doilea rand, trebuie sa existe o descriere clara a
tratamentului, de preferinta, dar nu in mod necesar, sub forma unui manual de terapie. In al
treilea rand, trebuie sa existe o descriere clara a beneficiarilor de terapie.
Peste o serie de editii, Nathan si Gorman (1998, 2002, 2007) a adoptat o abordare
diferita pentru revizuirea si evaluarea literaturii de specialitate. Expertii contribuabili au fost
rugati sa ofere indicii de adecvare metodologica a studiilor rezultatului care a sprijinit diverse
tratamente pentru o tulburare specifica. Aceasta abordare a permis expertilor sa ofere
orientare bazata pe dovezi cu privire la tratamentul in conditiile in care cercetarea a fost
limitata sau a fost intr -un stadiu incipient de dezvoltare. Au fost identificate trei tipuri de
studii clinice. 1 studii in ordine descrescatoare de calitate, de tip; 2 studii care sunt imperfecte
SCR (de exemplu, durata de tratament foarte limitata, randomizare incomplete a pacientilor),
16

si de tip 3 studii care sunt studii deschise sau studii -pilot in care nu exista un control al
conditiilor. In plus, expertii ar putea trage concluzii de la comentariile literaturii cantitative,
cum ar fi meta-analize (tip 4), comentarii la literatura de calitate (tip 5), precum si studii de
caz sau declaratii de consens profesionale ce nu se bazeaza pe dovezi de cercetare (tip 6).
Nathan si Gorman au luat in considerare toate tipurile de studii de tratament ce sunt in
concordanta cu abordarea practica bazata pe dovezi pe care le-am descris in capitolele
anterioare. Intr-adevar, cele mai multe eforturi pentru operationalizarea conceptului de dovezi
bazate pe practica se bazeaza foarte mult pe un sistem de clasificare, cum ar fi cel utilizat de
catre Nathan si Gorman (2007), pentru a stabili o ierarhie a dovezilor. Aceasta este o
caracteristica importanta a dovezilor bazata pe practica, deoarece, asa cum am descris in
Capitolul 4, modele de cercetare variaza, in masura in care acestea se adreseze amenintarilor
la validitatea interna si externa. In consecinta, bazandu-ne pe recomandari de tratament
pentru un pacient cu privire la rezultatele unui singur studiu, non- replicat este mai de dorit
decat bazandu-ne recomandarile cu privire la rezultatele de la numeroase studii de acelasi
tratament. In mod similar, desi, luarea deciziilor de tratament, bazate pe cercetari necontrolate
sau corelationale este mai buna decat bazandu-ne se numai pe opinia profesionala. Stabilirea
unei ierarhii de dovezi de cercetare permite ca deciziile sa fie efectuate utilizand cele mai
bune date disponibile cu privire la o anumita tulburare sau conditie.
Tabelul 12.4 ofera un rezumat al lui Nathan si a lui Gorman (2007) in revizuirea
tratamentelor tulburarilor psihologice pentru adulti DSM - IV. In scopul de a o gama de
optiuni de tratament bazate pe dovezi disponibile, putem furniza informatii cu privire la
tratamente care au cel mai inalt nivel de suport empiric (tip in primul rand 1 si 2 studii).
Cercetarile psihopatologice despre fiecare tulburare stau la baza dezvoltarii tratamentelor
mentionate si, ulterior, fiecarui tratament i-a fost evaluata eficacitatea. Aceasta inseamna ca
aceste terapii au fost concepute pentru a trata o anumita tulburare. Astfel, de exemplu, desi
terapiile interpersonale pentru tulburare bipolara si bulimie au multe elemente in comun (cum
ar fi un accent pe modul in care reactiile celorlalti la tulburari afecta pe cei care au tulburari),
fiecare tratament a fost unic adaptat pentru a aborda aspectele cheie din fiecare dintre
tulburari (de exemplu, simptome, probleme interpersonale si distorsiuni cognitive). In multe
feluri, cercetarea psihopatologiei formeaza fundamentul pentru toate aceste tratamente bazate
pe dovezi.
In examinarea acestei liste, va recomandam sa pastrati mai multe puncte in minte. In
primul rand, pentru unele din problemele enumerate in tabel, exista optiuni suplimentare de
tratament care au un suport empiric, desi suportul nu este la fel de puternic ca cea pentru
17

tratamentele prezentate in tabel. De exemplu, in tratamentul dependentei de opiacee, exista


dovezi ca tratamentul psihologic ce pe termen scurt poate fi eficace si, in tratamentul
depresiei, atat tratamentele psihodinamice si - proces experimental pe termen scurt au suport
empiric (Gibbons, Crits - Christoph, si Hearon, 2008; Greenberg, 2008). In al doilea rand,
exista multe tulburari psihologice si probleme care nu sunt analizate de Nathan si (2007), in
lucrarea lui Gorman. De exemplu, stim ca CBT este eficace in tratamentul corpului tulburare
dysmorphic (Williams, Hadjistavropoulos, & Sharpe, 2006) si ca CBT, terapia maritala
orientata spre intelegere, si terapia de cuplu concentrata emotional sunt eficace in tratarea
conflictelor de cuplu (Chambless & Ollendick, 2001). Exista, de asemenea, tratamente
psihologice eficace pentru probleme de sanatate si boli, cum ar fi sindromul de intestin
iritabil, sindromul de oboseala cronica, boala Raynaud, tinitus, precum si fumatul, pentru a
numi doar cateva (veti afla mai multe despre psihologia sanatatii clinice in capitolul 15). In al
treilea rand, desi exista o constientizare tot mai mare a nevoii de a examina eficacitatea
tratamentelor pentru o populatie diversa, pana in prezent nu exista cercetari relativ limitat in
optiunile de psihoterapie eficace pentru clienti minoritatilor etnice. Desi, in general, dovezile
indica faptul ca tratamentele dovedite a fi eficace pentru pacientii cu origine europeana, alba,
pot fi eficace pentru pacientii cu alte etnii, ar putea fi necesar sa se adapteze aceste tratamente
in moduri adecvate cultural (Horrell, 2008;. Miranda et al, 2005). In cele din urma, indiferent
cat de bine a fost revizuita literatura stiintifica o lista de tratamente bazate pe dovezi sunt in
curs de dezvoltare, publicarea de noi studii inseamna ca o astfel de lista trebuie sa fie
actualizata frecvent. Actualizarea este deosebit de importanta pentru tratamentele care au
primit putina atentie de cercetare, daca date de la una sau doua studii recent publicate pot
furniza documente justificative pentru o afectiune care nu a avut anterior nici un tratament.

Tabelul 12.4: Tratamente bazate pe dovezi pentru adulti (Adaptat de la Nathan si


Gorman (2007))

Tulburari de dispozitie

Tulburare depresiva majora

Terapia comportamental-maritala

Terapia cognitiv - comportamentala

Psihoterapie interpersonala

Tulburarea bipolara
18

Psihoeducatie (inclusiv membrii familiei)

Terapia cognitiv - comportamentala

Terapia interpersonala si sociala

Unele forme de terapie conjugala si de familie

Tulburari de anxietate
Fobii specifice

Terapia cognitiv - comportamentala

Fobia sociala

Terapia cognitiv - comportamentala

Tulburarea de panica cu si fara agorafobie

Terapia cognitiv - comportamentala

Tulburarea de anxietate generalizata

Terapia cognitiv - comportamentala

Tulburarea obsesiv-compulsiva

Terapia cognitiv - comportamentala

Tulburarea de stres posttraumatic

Terapia cognitiv - comportamentala

Miscarea ochilor de sensibilizare si reprocesare

Tulburari de alimentatie
Anorexia Nervosa

Terapia cognitiv - comportamentala

Bulimia

Terapia cognitiv - comportamentala

Terapia interpersonala

Tulburare Chef-eating

Terapia cognitiv - comportamentala

Psihoterapie interpersonala

Tulburari legate de substanta

Psihoeducatie (inclusiv interviul motivational)

Terapia cognitiv - comportamentala

Terapie conjugala si de familie (CBT)

Programe de 12 pasi

Tulburari de somn
19

Terapia cognitiv - comportamentala

Tulburari sexuale

Terapia cognitiv - comportamentala

Schizofrenie

Terapia cognitiv - comportamentala

Psihoeducatie (inclusiv membrii familiei)

Tulburari de personalitate
Tulburarea de personalitate evitant

Terapia cognitiv - comportamentala

Tulburarea de personalitate borderline

Terapie comportament dialectic

Unele forme de terapie psihodinamica pe termen lung

Doua caracteristici din acest tabel sunt izbitoare. Primul este gama de conditii: exista
terapii bazate pe dovezi pentru tulburari Axa I aproape toate des intalnite pentru adulti. Acest
lucru se datoreaza partial pe dificultatile in tratarea tulburarilor de personalitate (care, prin
definitie, sunt probleme cronice si omniprezente) si partial datorita dificultatii in obtinerea de
fonduri de cercetare si efectuarea de studii clinice, care sunt de o durata suficienta pentru a
aborda aceste afectiuni (de exemplu, de obicei, peste 1 an). O a doua caracteristica
remarcabila este puterea de documente justificative de utilizare a tratamentelor CBT. Intradevar, in multe cazuri mai mult de o forma de CBT a demonstrat a fi eficace in tratarea unei
tulburari. In ciuda acestui fapt, este clar faptul ca tratamentele de procese experimentale,
interpersonale, si psihodinamice au fost, de asemenea, demonstrat e fi eficace in tratamentul
unor afectiuni clinice. In unele cazuri, rezultatele obtinute in studii de eficacitate cu aceste
abordari sunt comparabile cu cele obtinute cu CBT. Cercetarea pentru evaluarea
tratamentului a fost intotdeauna un aspect central al CBT, ceea ce explica, cel putin in parte,
de ce atat de multe tratamente bazate pe dovezi sunt cognitiv-comportamentale in natura. Ca
aceasta evaluare este adoptata de catre psihologi care adopta alte orientari, este probabil ca
vor exista mai multe terapii non- CBT adaugate la lista de tratamente bazate pe dovezi. Intradevar, se poate argumenta ca una dintre cele mai importante miscari spre practica bazata pe
dovezi este faptul ca sustinatorii abordarii la psihoterapie non- CBT participa mai mult la
necesitatea de a determina empiric impactul tratamentelor lor (cf. Elliott, Greenberg, si
20

Lietaer,2004). Psihanalisti, de asemenea, au cerut sa se efectueze SCR pentru a stabili o baza


empirica pentru tratamentele lor (Gabbard, Gunderson, si Fonagy, 2002).
Dupa cum este descris in capitolul 1, un grup de lucru prezidential APA a fost
constituit pentru a stabili politicile si practicile APP cu privire la dovezi bazate pe practica
(APA prezidential Task Force bazate pe dovezi practice, 2006). Membrii grupului de lucru au
fost selectati din mediul academic, de ingrijire a sanatatii institutionale, precum si institutiile
private de practica pentru a oferi reprezentare pentru toate punctele de vedere cu privire la
aspectele de practica bazate pe dovezi. In raportul sau, grupul de lucru a definit dovezi bazate
pe practica in psihologie ca integrarea dintre cele mai bune de cercetare disponibile si
expertiza clinica in contextul de caracteristici ale pacientilor, cultura, valori, si preferintele de
tratament. Spre deosebire de cele mai multe declaratii cu privire la practica bazata pe dovezi
emise de organizatii profesionale de ingrijire a sanatatii, declaratia a fost extrem de precauta
cu privire la utilizarea de dovezi de cercetare in planificarea serviciilor psihologice si a
afirmat ceva despre modul in care ar trebui sa fie ponderate in diferite forme de dovezi de
cercetare in luarea deciziilor de tratament. Pozitia Task Force mentioneaza ca tratamentul ar
trebui sa fie documentat de dovezi de cercetare, dar determinat pe baza altor informatii
clinice, alegerea pacientului, precum si costurile si beneficiile de optiuni de tratament
disponibile, sugestia de dovezi de cercetare fiind, probabil, cel mai putin important factor
care se ia in considerare in practica intr-o maniera bazata pe dovezi (Stuart & Lilienfeld,
2007). In ceea ce priveste valorile pacientului, declaratia a fost succinta cu privire la
necesitatea psihologilor pentru a se asigura ca punctele pacientilor s-au bazat pe informatii
corecte si nu pe ipoteze gresite cu privire la natura tulburarilor psihologice si tratamentele
psihologice. Indiferent de aceste neajunsuri, faptul ca principiile de practica bazate pe dovezi
au fost adoptate ca politica APA ar trebui sa creasca probabilitatea ca un numar mai mare de
clienti ai psihoterapiei sa primeasca tratamente bazate pe dovezi in viitor.

21

Controversa EDMR
Dupa cum este indicat in tabelul 12.4, este suficienta cercetarea miscarea
desensibilizarea ochiului si reprocesare (EMDR), pentru a se lista ca un tratament bazat pe
dovezi pentru PTSD. Ce este EMDR ? In esenta, este vorba de aspectele imaginatiei
pacientului de la eveniment traumatic in timp ce se urmareste un stimul vizual in miscare
rapida, care merge inainte si inapoi pe campul vizual al pacientului. Stimulul este de obicei
miscarea a doua degete de catre terapeut. Shapiro (1989) a dezvoltat acest tratament, dupa o
experienta personala care a constatat ca, in timp ce gandirea i-a fost ocupata de un stimul
provocator de anxietate, ochii au facut miscari rapide, sacadate si, la scurt timp dupa aceea,
anxietatea a fost eliminata (Shapiro, 1995). Mai multe mii de profesionisti de sanatate mintala
au fost instruiti in prezent pentru a oferi EMDR. Desi initial utilizat pentru a trata amintiri
traumatice, EMDR a fost promovat ca un remediu rapid pentru o serie de probleme
psihologice, inclusiv abuzul de substante, disfunctii sexuale, comenzi disociative, si tulburari
de personalitate (Devilly, 2002).
Care este controversa despre EMDR ? Exista mai multe domenii de dezbateri,
inclusiv (a) teoria din spatele EMDR, (b) utilitatea sau necesitatea miscarii ochilor in EMDR,
(c) eficacitatea EMDR, si (d) modul probabil de actiune responsabil pentru eficacitatea
tratamentului. In ceea ce priveste teoria, Shapiro a sustinut initial ca miscarile ochilor in
EMDR au fost similare cu cele care apar in somn, miscarea rapida a ochilor, si ca intr-un fel
aceste miscari oculare declanseaza o schimbare in functionarea neurologica care permite
procesarea in totalitate a amintirilor traumatice. Nu exista dovezi stiintifice care sa sustina
aceasta pozitie. In plus, mai multe studii au demonstrat ca EMDR fara insotirea miscarilor
ochilor are rezultate comparabile cu cele obtinute cu EMDR cu miscari oculare (de exemplu,
Feske & Goldstein, 1997). Ca raspuns la aceasta cercetare (care pare sa puna sub semnul
intrebarii principala premisa de baza a EMDR), sustinatorii EMDR au sustinut ca orice
stimuli externi (cum ar fi dupa degetul sau deget atingand) au fost suficiente pentru a atinge
rezultatele tratamentului de succes (Devilly, 2002).
Timp de un deceniu de la introducerea EMDR, au fost publicate numeroase studii de
caz si studii cu un singur subiect, impreuna cu studii de tratament de grup de aproximativ
doua duzini. Multe studii au descoperit dovezi pentru eficacitatea EMDR in tratarea
traumelor si altor probleme de anxietate. In revizuirea lor de literatura de specialitate, Lohr,
Lilienfeld, Tolin, si Herbert (1999) au concluzionat ca (a) miscarile ochilor nu au fost
necesare in EMDR, (b) EMDR nu a fost mai eficace decat tratamentele pe baza de expunere
22

existente, si (c) a fost probabil ca modul de actiune terapeutica in EMDR a fost prin expunere
(de exemplu, gandesc de mai multe ori la trauma), mai degraba decat prin orice modificari
directe in functionarea neurologice cauzate de stimuli vizuali sau auditivi externi. O analiza
ulterioara a meta - analizei acestei cercetari justifica aceste concluzii (Davidson & Parker,
2001).
Greutatea dovezilor in acest moment sugereaza ca EMDR este, in cel mai bun caz,
exte comparabil ca impact clinic cu tratamentele pe baza de expunere pentru PTSD si ca,
probabil, functioneaza din cauza includerii unor elemente de expunere in tratament (de
exemplu, in mod repetat, gandesc si imaginandu-si evenimentele traumatizante pentru
perioade lungi). In ciuda substantei empirice, pana la proba contrarie, sustinatorii EMDR
continua sa pretinda ca tratamentul functioneaza mai bine si mai repede decat tratamentele
CBT utilizand expunere (a se vedea cererile de pe site-ul Institutului EMDR, la
http://www.emdr.com). Bazat pe o analiza a dovezilor stiintifice, criticii EMDR au ajuns la
concluzia ca ceea ce este nou si inovator despre EMDR (de exemplu, miscarile ochilor
declanseaza modificari neurologice), nu este eficienta, iar ceea ce este eficient (de exemplu,
expunerea), nu este deosebit de noi sau inovatoare.

Reguli de practica clinica

Asa cum am aratat mai devreme in acest capitol, ghidurile de practica clinica sunt
folosite din ce in ce mai mult de multe profesii de ingrijire a sanatatii pentru a promova
practica bazata pe dovezi. Profesionistii din domeniul sanatatii din Regatul Unit au fost in
fruntea eforturilor de promovare de ingrijire a sanatatii bazata pe dovezi. Nu este de mirare,
prin urmare, ca Serviciul de Marea Britanie National Health Service (NHS), a fost implicat in
mod activ in eforturile de a traduce dovezi de cercetare in recomandari si prioritati pentru
serviciile de ingrijire a sanatatii. Comparativ cu atentia limitata acordata problemelor de
sanatate mintala in majoritatea tarilor, includerea de servicii de sanatate mintala in aceste
eforturi este deosebit de demn de remarcat. Deja am descris pe scurt activitatea Roth si
Fonagy (1996). Ca urmare a acestora, un grup de dezvoltare cu orientare multidisciplinara
condus de British Psychological Society (BPS) a dezvoltat liste de tratamente si factori

23

eficienti dovediti a afecta rezultatul tratamentului. Raportul a fost conceput pentru a identifica
principalele terapii care sunt cele mai potrivite pentru pacientii adulti (Departamentul
Regatului Unit al Sanatatii, 2001). Tabelul 12.5 rezuma unele dintre concluziile din acest
grup.

Tabelul 12.5: Alegerea tratamentului in terapii psihologice si de consiliere

Recomandari principale

Psihoterapia ar trebui sa fie considerata in mod obisnuit ca o optiune atunci cand se


evalueaza probleme de sanatate mintala la pacienti.

Pacientii cu problem de adaptare la evenimente dificile de viata, boli, handicap, sau


pierderi pot beneficia de terapii scurte, inclusiv consiliere.

Simptome de stres posttraumatic pot fi ameliorate prin psihoterapie, cu cele mai multe
dovezi care sustin utilizarea CBT. Nu se recomanda utilizarea tehnicilor de rutina de
debriefing a acestor evenimente traumatice.

Un numar de terapii scurte, structurate pot fi utilizate pentru a trata depresia,


incluzand CBT, terapia interpersonala si terapia psihodinamica.

Pacientii cu tulburari de anxietate sunt susceptibili de a beneficia de CBT.

Interventia psihologica ar trebui sa fie luata in considerare pentru plangeri somatice


care au o componenta psihologica. Exista dovezi puternice ce sustin utilizarea CBT in
tratarea durerii cronice si oboseala cronica.

Cele mai bune dovezi pentru tratarea bulimiei nervoase este pentru CBT, terapia
interpersonala, si terapiw de familie pentru adolescenti. Exista putine dovezi in ceea
ce priveste cel mai bun tratament pentru anorexie nervoasa.

Terapile psihologice structurate emise de catre medici calificati pot contribui la


tratamentul pe termen lung al tulburarilor de personalitate.

Acest grup a identificat, de asemenea, tratamente, care nu ar trebui sa fie utilizate, pe


baza unor dovezi replicate de efecte nesemnificative si posibile daune clientilor. Identificarea
post stresului in analiza (de asemenea, cunoscut sub numele de stresul descrierii incidentului
critic, descrise in capitolul 10), ca un tratament contraindicat a fost controversat, dar este in
24

concordanta cu rezultatele cercetarilor. Ulterior raportul britanic, McNally, Bryant, si Ehlers


(2003) au revizuit dovezile stiintifice pentru ceea ce este cunoscut despre trauma, dezvoltarea
PTSD, si strategiile de debriefing. Ei au descoperit ca, desi multi oameni care primesc
servicii de debriefing le-au descris ca fiind utile, dovezile de cercetare indica faptul ca (a) cei
care nu primesc debriefing nu prezinta ulterior functionari psihosociale mai rele decat cei
care au primit debriefing, (b) debriefing nu reduce incidenta PTSD ulterior, si (c), in unele
cazuri, debriefing poate avea un efect iatrogena (de exemplu, duce la functionarea psihosociala scazuta). Aceste rezultate subliniaza importanta unei abordari bazate pe dovezi de
ingrijire a sanatatii, pentru ca interventiile bine-intentionate oferite de catre profesionisti de
ingrijire si angajate pot fi ineficiente sau chiar daunatoare.
Din cauza unui angajament pentru traducerea de descoperiri stiintifice in furnizarea de
servicii de ingrijire a sanatatii, NHS in Anglia si Tara Galilor a dezvoltat Institutul National
pentru Sanatate si Excelenta Clinica (NICE) pentru a ghida profesionistii in domeniul
sanatatii si pacientilor in luarea deciziilor cu privire la optiunile in alegerea tratamentului de
ingrijire a sanatatii. Interesant, Institutul de Medicina (2008) a solicitat dezvoltarea unei
organizatii americana bazate similar cu Nisa, care ar oferi Comentarii obiective de cercetare
de ingrijire a sanatatii. Independent de NHS, Nisa conduce ample consultari cu organizatiile
interesate (atat grupuri profesionale, cat si de consumatori) in elaborarea de orientari clinice
bazate pe dovezi. Orientarile sunt revizuite si actualizate dupa mai multi ani pentru a se
asigura acuratetea si consistenta lor. Exista ghiduri clinice pentru servicii de evaluare si
tratament pentru zeci de conditii.
In ceea ce priveste conditiile psihologice / psihiatrice, exista in prezent linii directoare
pentru tratamentul de tulburare de anxietate, tulburari de dispozitie, tulburari de alimentatie,
tulburari de abuz de substante, schizofrenie, automutilare si violenta cu multe altele in
dezvoltare (de exemplu, tulburari de personalitate). Sa elaboreze orientari referitoare la aceste
conditii, Nisa se bazeaza pe expertiza Centrului National de colaborare pentru sanatate
mintala, care este un joint-venture intre BPS si Colegiul Regal de Psihiatrie, care implica, de
asemenea, grupurile de consumatori si alte organizatii profesionale (de exemplu, cele
reprezentand terapeutii profesionali, asistente medicale, farmacisti, si practicieni de medicina
generala). Implicarea unei game largi de parti interesate este menita sa asigure ca orientarile
sunt cuprinzatoare si profesional viabile. NICE serveste ca un model exemplar, care ar putea
fi adoptat de catre sistemele de ingrijire a sanatatii in alte tari.
Datorita prevalentei depresiei, am selectat orientarea Nisa pentru gestionarea depresiei
pentru a ilustra esenta unui ghid clinic bazat pe dovezi (NICE, 2007). Tabelul 12.6 ofera
25

detalii cu privire la etapele bazate pe dovezi recomandate in model. Este important sa retineti
variabilitatea in puterea de dovezi care sustin fiecare dintre aceste etape recomandate, variind
de la relativ puternice (meta-analize ale SCR) pana la relativ slabe (rapoartele comisiilor de
specialitate sau opiniile autoritatilor respectate). Mai mult decat atat, in prezent nu exista
dovezi care sa sustina intregul model de ingrijire in trepte. Este esential ca, liniile directoare,
cum sunt acestea sa fie diseminate, cercetatorii evalueaza validitatea si utilitatea pasilor
recomandati in cadrul modelului si modele de servicii insisi (cf. Bower & Gilbody, 2005).

Tabelul 12.6: Model gradual de gestionare a depresiei

Pasul 1. Screening in asistenta primara si sectiile generale de spital


Screening-ul pentru simptome depresive ar trebui sa fie intreprinse pentru pacientii cu
antecedente de depresie, semnificativ de boli fizice care provoaca invaliditate, sau alte
probleme de sanatate mintala.

Pasul 2. Tratamentul depresiei usoare in asistenta medicala primara


Pentru pacientii cu depresie usoara, exista o serie de posibile optiuni de luat in
considerare.
Pentru cei care nu doresc o interventie sau care, in opinia profesionala de sanatate, pot
recupera fara nici o interventie, o evaluare mai trebuie sa fie aranjata, in mod normal in 2
saptamani (" expectativa vigilenta ").
Sfaturi privind igiena somnului, de gestionare a anxietatii, si exercitii fizice usoare pot
fi adecvate.
Un program de auto-ajutor ghidat sau program de calculator bazat pe terapie cognitivcomportamentala (CBT) ar putea fi oferit.
Terapia de rezolvare a problemelor, CBT scurt, sau de consiliere generic poate fi
adecvata.
Antidepresivele nu sunt recomandate pentru tratamentul initial de depresie usoara.

Pasul 3. Tratamentul moderate pana la depresie severa in ingrijire medicala primara


Pentru pacientii cu depresie moderata:
Oferta de medicamente antidepresive (de obicei, un inhibitor selectiv al recaptarii
serotoninei), la toti pacientii si ia in considerare trecerea la un alt medicament in cazul in care
nu exista nici un raspuns in termen de 1 luna.
26

Oferta CBT sau IPT pentru pacientii care refuza medicamente sau nu au un raspuns
adecvat la alte tratamente (de exemplu, antidepresive, interventiile psihologice scurte).
Pentru pacientii cu depresie severa:
Combinatie de antidepresive si CBT individuale ar trebui sa fie luate in considerare
(se ia in considerare aceasta combinatie, de asemenea, pentru pacientii cu depresie cronica).

Pasul 4. Tratamentul depresiei de catre specialisti de sanatate mintala


Pentru pacientii prevazuti pentru ingrijire de specialitate, ar trebui sa fie luate in
considerare urmatoarele optiuni:
Tratamente oferite primit anterior, daca acestea au fost inadecvat luate sau respectate.
Luati in considerare o combinatie de CBT individual si antidepresive pentru
persoanele cu tratamentul depresiei rezistente.
Spori efectul unui antidepresiv cu un alt tip de medicament antidepresiv.
Continua medicamentatia pentru 2 ani, sau ofera CBT, pentru persoanele cu depresie
recurente.

Pasul 5. Grija spitalizare pentru depresie


Tratamentul stationar ar trebui sa fie luat in considerare pentru pacientii cu risc
crescut de auto- vatamare sau sinucidere.
Terapia cu socuri electrice ar trebui sa fie luata in considerare pentru simptome severe
numai dupa studii adecvate daca alte tratamente au fost ineficiente sau depresia severa este
considerata a pune viata in pericol.

!Ce parere ai de liniile directoare ale depresie conform Nisa, in special in ceea ce priveste
accentul pe furnizarea de consiliere si psihoterapie? Cum ramane cu recomandarile cu
privire privind utilizarea de antidepresive? In cazul in care un prieten de-al tau a fost in
cautarea de informatii cu privire la tratamentul depresie, ati gasi acest tip de informatii
utile?

27

Tratamente bazate pe dovezi: cateva exemple


CBT pentru depresie
In capitolul precedent am oferit detalii cu privire la psihoterapia interpersonala pentru
depresie. Ne intoarcem acum la o scurta prezentare a unui alt tratament eficient pentru
depresie: terapia cognitiv-comportamentala. Multe variante ale CBT pentru depresie au fost
pe larg cercetate, de la cele care sunt predominant comportamentale la cele care sunt in
primul rand cognitive (Emmelkamp, 2004; Hollon & Beck, 2004). Un exemplu bun este o
forma generala de CBT pentru depresie descrisa de Persoane, Davidson, si Tompkins (2001).
Este centrul de CBT pentru depresie pe modificarea comportamentelor, gandurilor
automate negative, si credintelor disfunctionale care sunt asociate cu conditia. In cazul in care
lucreaza cu un client persoana deprimata folosind CBT, psihologul efectueaza o evaluare
initiala pentru a determina starea de diagnostic a clientului (inclusiv conditiile de
comorbiditate), si pentru a obtine un sentiment de circumstante actuale ale vietii clientului. O
atentie deosebita este acordata relatiilor clientului si functionarea sociala, resurselor si
fortelor psihologice clientului, evenimentelor recente care pot precipita episodul depresiv,
precum si potentialul de comportament suicidar. De exemplu, Persons et al. (2001) a descris
cazul Garrett, un muzician care a pierdut un contract de inregistrare si o serie de rezervari de
concert. Pe baza informatiilor de evaluare initiala si, in scopul de a ghida tratament, o
formulare de caz a fost dezvoltata pe baza evenimentelor de viata conexe (de exemplu,
pierderea de contracte si concerte date) la convingeri disfunctionale de lunga durata (de
exemplu, eu sunt un ratat). Formularea de caz furnizat, de asemenea, un cadru pentru
intelegerea afectiva a lui Garrett, cognitiva, si a simptomelor comportamentale. Petrecere
timpului singur acasa, in loc de socializare si petrecerea a ore in fata televizorului, in loc de a
lucra la muzica lui, l-a determinat pe Garrett sa se simta din ce in ce mai deprimat, descurajat,
si apatic.
Devreme in procesul de tratare clientului ii sunt furnizate informatii de baza cu privire
la natura de depresie, formularea caz-evolutie, si posibilele optiuni de tratament pentru
abordarea simptomelor depresive. Asa cum am descris in Capitolul 11, un model de CBT
subliniaza o colaborare in care clientul ce participa activ la procesul de luare a deciziilor pe
tot parcursul tratamentului, ceea ce inseamna ca terapeutul ofera frecvent informatii si
stabileste optiunile pentru abordarea obiectivelor convenite pentru tratament. Pe parcursul
28

tratamentului, clientul este rugat sa monitorizeze simptome si schimbari in functionare pentru


a determina impactul terapiei.
Sesiunile initiale tind sa se concentreze in primul rand pe sarcinile de activare de
comportament, cum ar fi obtinerea clientul sa se reangajeze in unele dintre activitatile placute
pe care el sau ea a folosit pentru a face inainte de episodul depresiv. In scopul de a face acest
lucru, clientilor le este in primul rand cerut sa-si auto - monitorizeze activitatile lor in timpul
zilei. In cazul tipic, informatiile rezultate indica faptul ca clientul se angajeaza in foarte
putine activitati placute de orice fel. Pentru a combate letargia si disforia comune in depresie,
clientii sunt incurajati sa-si planifice in mod activ pentru a creste implicarea lor de zi cu zi in
activitati placute. Astfel de activitati pot include exercitii fizice, a merge la un film cu un
prieten, a citi o carte, sau de a face o masa speciala. Angajarea in oricare dintre aceste
activitati placute este de natura de a reduce sentimentele de depresie, in timp ce statul in
locuinta si rumegare cu privire la problemele actuale sunt de natura sa creasca sentimente de
depresie.
In calitate de clienti incearca sa urmeze sfaturile cu privire la misiuni de programare
de activitate, ele exprimand de obicei, indoieli cu privire la punctul cu sarcinile si / sau
abilitatile lor pentru a le efectua. Indoielile lor ofera o oportunitate pentru psiholog pentru a
sublinia tendinta de a se concentra in mod automat pe aspectele negative ale experientelor si
motivele pentru care nu incearca aceste activitati. De obicei, in primele sesiuni acest lucru
duce la dezvoltarea de unei alte teme pentru acasa pentru clientii care implica monitorizarea
gandirii, care inregistreaza tipurile de ganduri care de obicei apar la suparare sau in situatii
dificile. Persons si colab. (2001) sugereaza ca utilizarea unei inregistrari a gandirii care
include o descriere a situatiei (de exemplu, un eveniment, o amintire, sau o incercare de a
face ceva), comportamentele asociate (de exemplu, obtinerea intr-un argument si strigand la
cineva), asociata emotiilor (de exemplu, frustrare, tristete, si descurajare), si ganduri asociate
(de exemplu, Ce rost, eu sunt un om indulgent, eu sunt un esec total). Puteti gasi cateva
exemple de inregistrari de auto-monitorizare in figurile 6.4 si 6.5. La urmatoarea etapa in
tratament, terapeutul si clientul lucreaza impreuna pentru a examina modul in care aceste
ganduri de influenta in jurul valorii de comportament (de exemplu, strigand, mai degraba
decat actioneaza intr-un mod mai asertiv) si starile emotionale rezultate. Clientul este apoi
antrenat sa conteste acuratetea acestor ganduri negative. De obicei, este usor pentru clientii sa
recunoasca legatura dintre gandurile ca eu sunt un ratat si sentimente de descurajare si de
dezangajare dintr-o activitate. Este nevoie de un mare efort si practica repetata, cu toate
acestea, pentru un client pentru a contracara aceste ganduri, cu un raspuns, cum ar fi Nu, eu
29

nu sunt un ratat, nu sunt doar foarte confortabil in manipularea conflictelor. Cu toate


acestea, odata ce clientul este in masura sa faca acest lucru, de obicei, se deschide o intreaga
gama de optiuni pentru a raspunde diferit la o situatie decat a fost evident anterior. In acest
moment, in functie de nevoile clientului, psihologul poate ajuta clientul sa dezvolte abilitati
in domenii cum ar fi asertivitatea, rezolvarea de probleme, sau de gestionare a timpului.
In urmatoarea etapa de tratament, accentul principal este pus pe examinarea si
provocarea credintelor de lunga durata sau schemelor detinute de client care fac clientul
vulnerabil la depresie atunci cand se confrunta cu evenimente de viata negative. Aceasta
implica a ajuta clientul pentru a vedea modele in presupunerile pe care le fac despre ei insisi
si evenimente din viata lor. Aceste ipoteze sunt de multe ori de-a lungul liniilor de
convingeri, cum ar fi Nu este ceva in neregula cu mine, in principiu, nu se intampla lucruri
bune pentru mine, eu nu pot reusi la ceva important, iar eu nu sunt un om iubit. Bazandu-se
pe competentele comportamentale si cognitive descrise mai devreme in tratament, clientul
este incurajat sa conteste aceste convingeri atat cognitiv si prin implicarea in experimente
personale pentru a testa precizia de ipoteza.
Etapa finala de tratament se concentreaza asupra prevenirii recidivei. Castigurile
obtinute de catre client sunt analizate, cum sunt aptitudinile specifice clientului invatate sau
redescoperite. Medicul incurajeaza clientul sa-si imagineze evenimente care ar putea provoca
auto-indoiala si ajuta clientul sa exploreze modalitatile cele mai adaptive (atat
comportamentale si cognitive), pentru a raspunde la astfel de evenimente.

DR. Jeanne Miranda

Am primit BA-ul meu de la Idaho State University si doctoratul in psihologie clinica


la Universitatea din Kansas. Am completat un stagiu clinic de un an de la Universitatea din
California, San Francisco, si apoi am petrecut trei ani acolo, fac scoala post-doctoral in
cercetare in serviciile de sanatate (un domeniu care abordeaza probleme relevante pentru
furnizarea de ingrijire de buna sanatate mintala pentru cei in nevoie). Am stat la Universitatea
din California, San Francisco, timp de sapte ani ca membru al facultatii in cadrul
Departamentului de Psihiatrie si apoi m-am mutat la Departamentul de psihiatric la
Georgetown University Medical Center. In ultimii sase ani, am fost in cadrul
Departamentului de Psihiatrie de la Universitatea din California, Los Angeles. Munca mea
examineaza furnizarea de asistenta medicala de calitate pentru depresia la tineri, femei
minoritare. Multe dintre aceste femei sunt mame singure si au mai multe responsabilitati, asa
30

ca am invatat ca trebuie sa oferim babysitting si transport in comun pentru a le ajuta sa obtina


servici. De asemenea, este esential ca serviciile sunt furnizate prin intermediul Community
Connections care ajuta femei deja, cum ar fi prin intermediul programelor de drepturi
judetene.

Cum ati ales pentru sa deveniti psiholog clinic ?


Am crescut intr-un orasel rural din Idaho. Nimeni nu a fost psiholog clinic, iar foarte
putine femei au facut chiar facultate. M-am dus la colegiu meu local si am avut un curs initial
in psihologie. Am fost prinsa! M-am bucurat si am studiat psihologia clinica de atunci.

Care este partea cea mai plina de satisfactii din munca ta ca psiholog clinic ?
Cea mai plina de satisfactii parte din munca mea este posibilitatea de a identifica un
tratament util pentru femeile care au nevoie de servicii. Cercetarea mea a crescut direct de la
munca mea clinica. Am ajutat in a incepe o clinica pentru tratarea depresiei la pacientii de la
Spitalul General din San Francisco. Cand eram in facultate, am fost invatata ca oamenii saraci
sunt prea ocupati cu viata lor dificila pentru a beneficia de psihoterapie. Acest lucru nu a avut
nici un sens pentru mine. Daca cineva care este clasa de mijloc devine deprimat, cu totii ne
gandim ca are nevoie de tratament. Daca cineva care este slab devine deprimat, am crezut cu
tarie ca ei au nevoie de tratament. Punctul culminant al carierei mele a fost publicarea unui
document in Journal of American Medical Association care sa demonstreze ca femeile tinere
sarace nu beneficiaza de tratament al depresiei.

Care este cea mai mare provocare cu care va confruntati ca un psiholog clinic?
Cea mai mare provocare cu care m-am confruntat in cariera mea a fost lipsa de
fonduri pentru noi domenii de cercetare. Agentiile de cercetare care finanteaza studiile
noastre in mod obisnuit, care se bazeaza in mod direct pe cercetare prealabila intr-o zona. A
fost foarte dificil pentru a obtine finantare sa se mute intr -o zona cu un mic studiu stiintific
anterior, cum ar fi furnizarea de servicii medicale traditionale ale depresiei la o populatie
deservita. Eu sunt acum atenta asupra faptului ca nu exista nici o baza de cunostinte pentru
tratarea copiilor adoptati si a familiilor care adopta copii. Este de lucru pentru a fi primul
pentru a lucra in acest domeniu, asa ca este foarte dificil si foarte interesant.

Spuneti-ne despre cercetarea dumneavoastra de furnizarea de tratamente psihologice


bazate pe dovezi pentru clientii minoritatilor entice!
31

Timp de multi ani, ne-am tot gandit ca ar trebui sa se adapteze toate tratamentele
psihologice, astfel incat acestea sa fie potrivite pentru diferite grupuri culturale. Munca
noastra a constatat in asigurarea ca tratamentele traditionale sa functioneze foarte bine pentru
afro-americani si hispanici americani care au nevoie de servicii. Noi credem ca obtinerea de
catre aceste populatii de servicii este foarte dificila, deoarece de multe ori nu au incredere in
furnizorii de sanatate mintala. Importanta de a oferi ingrijirea sanatatii mintale in structurile
medicale pe care le cred de incredere a fost unul dintre cele mai importante descoperiri din
studiile noastre.

Cum se integreaza stiinta si practica in munca dvs. ?


Am avut minunata posibilitatea de a folosi stiinta pentru a verifica daca lucrarea
clinicape care o realizam este adecvata pentru diferite populatii. In noua mea lucrare despre
adoptie, vom examina stiintific daca ingrijirea clinica de ajutor functioneaza cu adevarat.

Ce vedeti ca sunt cele mai interesante schimbari in domeniul psihologiei clinice?


Multi oameni in domeniul psihologiei clinice lucreaza acum pentru a vedea care sunt
serviciile adecvate persoanelor care au nevoie in tara noastra. Timp de multi ani, cercetatorii
au identificat tratamente eficace, dar acestea au fost rar utilizate in practica. In acest moment,
lucrul interesant care este in curs de desfasurare este de a afla cele mai bune moduri de a
obtine aceste servicii pentru cei in nevoie.

Expunerea prelungita (CBT) in cazul PTSD

Exista unele asemanari generale in abordarea CBT pentru tratarea depresiei si PTSD
(si alte conditii care conteaza). Acestea includ importanta unei evaluari initiale aprofundate
pentru a dezvolta o formulare a cazului pentru a ghida tratamentul, furnizarea de informatii
pentru pacient de-a lungul tratamentului (atat despre starea pacientului si motivatia pentru
strategiile de tratament specifice), dezvoltarea unei relatii de colaborare intre psiholog si
pacient, utilizarea de misiuni intre sesiuni, monitorizarea continua a impactului tratamentului,
si atentia in prevenirea recidivei problemelor. Dincolo de aceste similitudini, exista mai multe

32

componente de tratament, care sunt diferite la expunerea prelungita la tratament PTSD


(Cook, Schnurr, si Foa, 2004; Rothbaum & Schwartz, 2002).
Tratamentul de obicei, incepe cu o evaluare a conditiei pacientului si furnizarea de
informatii psiho-educationale cu privire la natura PTSD si natura abordarii CBT. Exista trei
componente generale de CBT pentru PTSD: utilizarea competentelor de relaxare, expunerea
imaginara si expunerea vivo. Pentru ca pacientii sunt rugati sa se confrunte cu imagini si
situatii care le cauzeaza suparari emotionale severe, este important ca pacientii psihologului
sa contribuie la dezvoltarea sau imbunatati abilitatilor lor de relaxare. Acest lucru poate
implica utilizarea de relaxare musculara progresiva, recalificarea respiratie, si / sau strategii
cognitive de auto- linistire. In multe cazuri, pacientiilor le sunt date materiale de lectura sau
casete audio si CD-uri pentru a-i ajuta in practicarea acestor abilitati de relaxare la domiciliu.
In cele mai multe cazuri, tratamentul se muta la utilizarea expunerii imaginara. Ca parte a
procesului de evaluare initiala, pacientii vor fi descris deja evenimentele, situatiile si
amintirile care sunt cele mai deranjante pentru ei. In timpul sesiunilor de tratament, pacientii
sunt rugati sa inchida ochii si sa povesteasca aceste experiente traumatizante pentru o
perioada mai lunga (de obicei, mai mult de 30 de minute), folosind timpul prezent si oferind
cat mai multe detalii contextuale posibil (de exemplu, mirosuri, sunete, propria lor ganduri si
reactii fizice). Aceasta expunere imaginara incurajeaza pacientul sa inceapa a procesa
complet emotional trauma care a fost experimentata. Aceasta procedura permite pacientilor sa
(a) reviziteze detalii ale traumei si sa obtina noua perspectiva asupra a ceea ce s-a intamplat si
ceea ce ar fi avut loc, (b) face distinctia intre amintiri si eveniment (care nu este in mod
inerent periculos) si retraierea evenimentului (care ar putea fi periculoasa), (c) sa dezvolte un
narativ consistent, organizat de ceea ce s-a intamplat, (d) sa invete ca amintindu-si
evenimente poate duce la o reducere globala a anxietatii si altor simptome, si (e) sa dezvolte
o noua apreciere pentru ceea ce au facut pentru a supravietui traumei (Cook et al., 2004).
Aceste sesiuni de expunere imaginara sunt, de obicei, inregistrate audio, iar pacientul este
rugat sa asculte banda in mod repetat, intre sesiuni, in scopul de a promova procesarea
emotionala.
In expunerea vivo sunt folositi pentru a ajuta pacientii la reducerea distresului asociat
cu se confrunta stimuli care le amintesc de trauma. Astfel de stimuli ar putea include sunete
(pentru un pacient traumatizat intr-un accident de masina, acest lucru ar putea fi de auz o
masina de franare tare) si miros (pentru o pacienta care a fost violata, acest lucru ar putea fi
mirosul de colonie al violatorului), precum si situatii comune cum ar fi conducerea unui
autoturism (pentru victima unui accident de masina), mersul pe jos sau de un corp de apa
33

(pentru cineva care aproape a murit intr-o inundatie). Psihologul dezvolta o ierarhie de
stimuli de temut cu pacientul si expune pacientul in mod intentionat la stimuli ce in ce mai
infricosatori. Prin aceasta pacientii se expun in mod repetat la acesti stimuli, anxietate este
redusa si un sentiment de auto-eficacitate este dezvoltat, precum si posibilitatea pentru
angajarea intr-o gama mai larga de activitati (in loc de a evita anumite situatii) este
imbunatatita.

EFT pentru consilierea cuplurilor

Terapia emotional concentrata (EFT) este un tratament experiential care combina o


abordare experientiala, cu un accent sistemic cu privire la modul in care comportamentele
relationale se pot dezvolta in modele interactionale ciclice, auto-perpetuu. Factorii cheie in
primejdia relationala sunt presupuse a fi constructia in curs de stari de absorbtie negative ce
afecteaza si secventele interactionale distructive care apar de la aceasta, si pot afecta dureros
(Johnson, Hunsley, Greenberg, si Schindler, 1999). In consecinta, principalele obiective ale
EFT pentru terapia cuplului sunt la (a) modificarea raspunsurilor emotionale si modelelor
interactionale rigide si (b) sa incurajeze crearea sau consolidarea unei legaturi emotionale
sigure in cuplu (Johnson, 2004). EFT este un tratament eficace pentru consilierea cuplurilor.
Psihologul ce ofera EFT pentru consilierea cuplurilor trebuie sa se adreseze fiecarui
partener afectat si din perspectiva fiecarui partener pe probleme interactionale. Partenerii nu
sunt considerati ca fiind deficitari in capacitatea lor de a gestiona problemele interpersonale,
ci, mai degraba, asa cum au nevoie de asistenta in formularea si prezentarea nevoilor si
temerilor lor legate de atasament reciproc. Pentru a aduce o schimbare in relatia de cuplu,
psihologul trebuie sa gaseasca modalitati de a genera noi experiente emotionale si noi
experiente interactionale pentru ambii parteneri. Ca si in orice forma de tratament de cuplu,
acest lucru poate fi foarte dificil, in calitate de parteneri in relatiile aflate in dificultate de
obicei dezvolta strategii obisnuite pentru protejarea lor si atribuie cea mai mare parte de
responsabilitate pentru problemele lor celuilalt partener.
Exista noua etape in EFT concepute pentru a aduce modificarile necesare in relatia de
cuplu. In cuplurile aflate in dificultate usoara, este comun pentru ambii parteneri pentru a

34

lucra rapid prin cele noua etape, intr-un ritm similar. In cuplurile cu o mai mare angoasa,
partenerul mai retras sau pasiv este incurajat sa treaca prin pasii inainte de celuilalt partener.
Se presupune ca in calitate de partener mai pasiv sa se implice in acest proces, va fi mai usor
pentru partenerul mai activ sau critic sa aiba incredere ca partenerul pasiv este cu adevarat
angajat in procesul de schimbare.
Primele patru etape implica evaluarea si descelerarea de cicluri interpersonale
problematice. Pasul 1 presupune formarea unei aliante cu fiecare partener, precum si
dezvoltarea si prezentarea unui caz conceptualizat pe baza conflictului cuplului dintr-o
perspectiva de atasament. Pasul 2 este dedicat identificarii ciclului de problem interpersonale,
care mentine atasamentul nesigur si primejdia afectiva. A treia si a patra etapa se concentreza
pe accesarea emotiilor care stau la baza pozitiei fiecarui partener in relatie si apoi prezentarea
conflictelor din relatia lor de baza ca provenind de la aceste emotii de baza si nevoi de
atasament.
Urmatoarele trei etape sunt concepute pentru a promova schimbarea in pozitia
interactionala fiecare partener. In Pasul 5, fiecare partener este incurajat sa identifice si sa
accepte nevoile psihologice pe care le-au renegat sau suprimat si pentru a integra aceste nevoi
in relatia lor. Pasul 6 prevede ca fiecare partener sa invete sa accepte noua abordare a relatiei
lor a celuilalt. Ca parteneri se adapteaza la aceste schimbari, Pasul 7 se concentreaza pe
facilitarea acestei ajustari prin asigurarea angajamentului emotional in cuplu. Ultimele doua
etape se concentreza pe dezvoltarea de noi solutii la probleme de relatie vechi (etapa 8) si
consolidarea acestor solutii noi si noi pozitii in relatia partenerilor (pasul 9).

35

Studiile eficientei

De-a lungul textului am subliniat distinctia intre eficacitate si eficienta de mai multe
ori. Asa cum am mentionat mai devreme in carte, este important sa stiti despre eficacitatea
tratamentelor clinice uzuale (Hansen, Lambert, si Forman, 2002). Pana in prezent, am
prezentat un esantion din literatura de specialitate substantial la eficacitatea tratamentului. Cu
toate acestea, este vital sa se ia in considerare dovezi ca tratamentele eficace (elaborate in
cadrul studiilor controlate) sunt eficiente in setarile clinice. Asa cum am discutat anterior,
rezerve au fost exprimate cu privire la reprezentativitatea pacientilor inclusi in studiile tipice
de eficacitate (de exemplu, Westen & Morrison, 2001).
Este incurajator faptul ca acumularea de date indica mai multe tratamente care sa
demonstreze rezultatele pozitive in studiile de. Cu alte cuvinte, spre deosebire de unele
probleme initiale, acum se pare ca multe tratamente eficace poate fi utilizate in practica
clinica de rutina, fara pierderi impact de tratament. La fel de important, exista dovezi care
sustin ca acumularea acestor tratamente poate fi eficace pentru pacientii de diferite etnii (de
exemplu, Miranda si colab., 2005). Cele mai puternice dovezi pentru transportabilitate de la
tratament la setarile clinice este CBT pentru depresie. O serie de studii, atat in Statele Unite
ale Americii (de exemplu, Merrill, Tolbert, si Wade, 2003, Persons, Bostrom, si Bertagnolli,
1999) (. De exemplu, Cahill et al, 2003) si Regatul Unit, au descoperit ca tratamentul poate fi
la fel de eficace in setarile clinice (cum ar fi comunitatea clinicilor de sanatate mintala si
setarile de practica privata), asa cum este in studiile de eficacitate. Aceste studii au fost
efectuate cu pacientii care au fost solicita tratament pentru depresie, si serviciile au fost
furnizate de catre medicii care au diferit de la (a) formarea lor de fond (inclusiv atat de
doctorat si clinicieni la nivel de masterat) si (b) experienta lor in furnizarea de CBT pentru
depresie.
In studiile de eficacitate se obisnuieste sa se utilizeze ceea ce este cunoscut ca o
strategie de evaluare comparativa pentru a evalua impactul unui tratament. Acest lucru
implica utilizarea rezultatelor studiilor de eficacitate pentru a forma un standard (sau o
valoare de referinta), fata de care serviciile oferite pacientilor in mod regulat de catre medici
pot fi comparate. Folosind criterii de referinta pentru incheierea tratamentului si rezultatele
tratamentului derivate din studii de eficacitate, Hunsley si Lee (2007) au examinat rezultatele
studiilor de eficacitate. Pentru tratamentul depresiei si a tulburarilor de anxietate la adulti, in
cele mai multe studii de eficacitate, au descoperit ca mai mult de 75 % dintre pacienti au
36

urmat cursul de servicii la finalizare. Acest lucru a fost comparabil cu ratele de absolvire
raportate in studiile de eficacitate. In ceea ce priveste rezultatul la tratament, cele mai multe
studii de eficacitate rezultate au fost comparabile sau superioare celor obtinute in studiile de
eficacitate relevante pentru fiecare conditie raportate. Astfel, pe baza strategiei de
benchmarking, exista dovezi din diferite tari care sustin ca tratamentele bazate pe dovezi pot
foarte eficiente atunci cand sunt utilizate in setarile de practica de rutina.

!Credeti ca este important sa se stie ca un tratament este justificat a fi efficient prin studii de
eficacitate? Sunt astfel de date mai importante decat datele din studiile de eficacitate? Cum
crezi ca medicii practicieni ar putea vedea relevanta datelor de eficacitate?

Dezvoltarea de tratamente pentru tulburari de personalitate

Tratamentul tulburarilor de personalitate a reprezentat in mod traditional o provocare


majora pentru medici. Prin definitie, pacientii cu aceste tulburari au probleme considerabile
de auto-defenire si dificultati in relatiile interpersonale. Nu este surprinzator, aceasta poate fi
o provocare serioasa pentru a le angaja in psihoterapie si sa ramana pentru un curs complet de
tratament. Cu provocari similare se confrunta un curs de dezvoltare si evaluare a
tratamentelor pentru tulburari de Axa II. Uzura este intotdeauna un motiv de ingrijorare
pentru cercetatori din psihoterapie, dar este si mai problematica in examinarea tratamentelor,
pe termen lung (de exemplu, cel putin un an).
De-a lungul anilor, tratamentele pentru persoanele cu tulburare de personalitate
borderline (BPD) a fost deosebit de negative si, pana de curand, clinicienii au limitat
optiunile de tratament cu sustinerea de dovezi empirice. Din fericire, exista acum cel putin
trei tipuri distincte de terapie pe termen lung, care au documente justificative ce atesta
valoarea lor in tratamentul BPD.
Din cele trei abordari, terapia de comportament dialectic (DBT) are suport empiric cel
mai extins. Mai multe studii experimentale randomizate controlate au fost efectuate, inclusiv
un studiu de eficacitate in care DBT s-a dovedit a fi mai eficient decat tratamentul oferit de
terapeuti recunoscuti ca experti comunitari in tratamentul BPD (Linehan si colab., 2006).

37

DBT se bazeaza pe o teorie ce subliniaza tulburari ce afecteaza comportamentul ca functia de


baza de tulburare. Doua componente principale de tratament sunt furnizate in acelasi timp: un
formular bazat individual pe CBT (in care clientul si clinicianul se intalnesc saptamanal
pentru a aborda problemelele intalnite cum ar fi auto-vatamarea, intreruperi in relatia
terapeutica si relatii haotice), precum si un grup format psiho-educational (intalniri
saptamanale in care este accentuate informarea si dezvoltarea abilitatilor, in special in ceea ce
priveste constiinta de sine, stilul interpersonal, toleranta de primejdie si reglarea emotionala).
Datele de la ambele studii descrise si un numar mic de RCT au oferit sprijin pentru
alte doua optiuni de tratament. Psihoterapia psihodinamica este un tratament bazat pe o teorie
a relatiilor obiect de BPD (de exemplu, Clarkin, Levy, Lenzenweger, si Kernberg, 2007).
Sesiunile de terapie individuale sunt organizate de doua ori pe saptamana, cu accentul
principal pe transferal relatiei. Cu toate acestea, spre deosebire de alte tratamente
psihodinamice, o mare parte din munca mai devreme de catre clinician implica stabilirea unui
contract clar cu clientul subliniind natura a ceea ce va discuta si limitele a ceea ce este
considerat a fi un comportament acceptabil legat de tratament. Al treilea tratament cu suport
empiric este o forma de terapie cognitiva numit terapie schema concentrata (de exemplu,
Giesen - Bloo et al., 2006). Ea se bazeaza pe o teorie cognitiva care subliniaza rolul de
scheme dezadaptative dezvoltate devreme in viata. In terapia schema concentrata, exista doua
etape de tratament principale. In prima faza, schemele sunt evaluate si clientii sunt educati cu
privire la modul in care schemele lor dezadaptative dezvoltate si modul in care acestea
influenteaza negativ functionarea de zi cu zi. In a doua faza, medicul angajeaza clientul in
expresia emotionala, restructurare cognitiva si o examinare a relatiei terapeutice.

Adoptarea de tratamente bazate pe dovezi

Rar trece o zi fara un anunt mass-media referitor la un progres in tratamentul unor


conditii de sanatate sau de boala. Auzind astfel de rapoarte de stiri, probabil, iti dai seama ca
va fi nevoie de timp pentru descoperiri, astfel incat acestea sa fie disponibile in serviciile de
sanatate de rutina. Este putin probabil, insa, ca o persoana obisnuita sa isi dea seama toate
barierele de care se pot impiedica in introducerea de inovatii in sistemele de ingrijire a

38

sanatatii. In unele cazuri, cum ar fi introducerea unui nou vaccin, se stabilesc sisteme de
laborator si de sanatate publica care pot facilita dezvoltarea relativ rapida si distribuirea
vaccinului. Din pacate, acest lucru este rareori cazul de inovatii bazate pe dovezi in
interventii psihologice.
Exista o serie de motive pentru aceasta stare de lucruri. Unul dintre motive este faptul
ca interventiile psihologice, spre deosebire de interventii farmaceutice, nu pot fi brevetate.
Companiile farmaceutice dedica de obicei sume enorme de bani pentru publicitate si de
promovare tratamentelor lor. Acestea vizeaza profesionistii de ingrijire a sanatatii care
prescriu produsul si, in unele tari, direct de publicitate la potentiali consumatori. Cand un
tratament psihologic a fost dovedit a fi eficace (si chiar eficient), nu exista nici un proces
comparabil pentru difuzarea informatiilor si de formare de psihologi pentru a asigura
tratamentul rapid. Codurile etice si orientarile profesionale interzic, de asemenea, cele mai
multe tipuri de publicitate de servicii psihologice. Un al doilea motiv este ca exista de multe
ori mai mult pentru a invata cum sa ofere un tratament psihologic eficace decat este de a
invata cum sa prescrie in mod corespunzator un medicament nou. In acest sens, pregatirea
necesara pentru a asigura in mod corespunzator de interventie este asemanator cu ceea ce este
necesar pentru chirurgi de a invata si de a folosi noile proceduri chirurgicale. Citind
rapoartele de cercetare si detalii cu privire la indicatiile si contraindicatiile pentru un nou
medicament poate fi suficienta pentru prescriere responsabila, dar astfel de pasi sunt putin
probabil sa fie suficienti pentru o interventie chirurgicala sau psihoterapie.
Pentru a asigura in mod eficient servicii psihologice, medicul cere lucrarile
pregatitoare, de formare de specialitate, precum si experienta indeaproape supravegheata in
furnizarea de interventie. Calhoun, Moras, Pilkonis, si Rehm (1998), de exemplu, au
recomandat ca un psiholog clinic care doreste sa atinga calificare adecvata in livrarea de un
tratament psihologic ar trebui sa fie supravegheat in furnizarea de tratament pentru cel putin
trei sau patru pacienti tipici si un nivel comparabil de atipici (de exemplu, cele cu probleme
mai complexe sau cronice) de pacienti. In acest moment, chiar daca multe jurisdictii au
nevoie de psihologi clinici de a se angaja in activitati de educatie continua, exista cateva
oportunitati structurate pentru practicarea psihologiei pentru a obtine aceasta intensitate de
formare (cf. Arnow, 1999). Intr-un studiu cu 206 de psihologi clinici si a altor profesionisti
din domeniul sanatatii mintale, Nelson si Steele (2008) au cerut informatii respondentilor cu
privire la factorii de tratament care au influentat alegerea lor de tratamente pentru a oferi
clientilor. Asa cum se arata in tabelul 12.7, printre factorii cei mai influenti au fost daca un
tratament a avut suport empiric intr-un studiu de eficacitate sau eficienta. Important, factorii
39

asociati cu invatarea unui tratament a fost foarte influent in decizia clinicienilor de a utiliza
un tratament. Acest tip de constatare subliniaza necesitatea critica pentru acces la oportunitati
de formare in tratamente bazate pe dovezi.

Tabelul 12.7: Factorii care influenteaza deciziile clinicienilor in cea ce priveste selectia
tratamentului

Flexibilitatea tratamentului

Sprijinul de cercetari intr-un studiu de eficacitate

Recomandarea unui coleg de incredere

Succesul trecut cu tratamentul in practica proprie

Usor de invatat si de a pus in aplicare

Acces facil la instruire si supraveghere in tratamentul pacientului

Suport de cercetare intr-un studiu de eficacitate

Un accent pe relatia terapeutica

Rambursarea de tratament de societatea de asigurare

Durata de tratament

Dincolo de problema disponibilitatii de formare, exista bariere potentiale nenumarate


de adoptarea de tratamente bazate pe dovezi de catre psihologi si alti profesionisti de ingrijire
a sanatatii. Acestea includ factori de nivel sisteme, cum ar fi gradul de sprijin organizatoric
pentru a invata si furnizarea de interventii de ultima ora, si de factori la nivel individual, cum
ar fi motivatia, cunostintele si calificarea. Avand in vedere indicatia clara ca exista tratamente
bazate pe dovezi pentru mai multe afectiuni, este important sa se inteleaga barierele in
aplicarea lor. La nivelul sistemelor, multe institutii care angajeaza psihologi clinice sunt sub o
mare presiune pentru a reduce listele de asteptare. Exista, prin urmare, de multe ori o tensiune
intre necesitatea de a dedica timp pentru dezvoltarea de noi competente si de necesitatea de a
dedica acest timp profesional pentru ingrijirea imediata a pacientului.
Chiar si in formarea prin cursurile de doctorat, in cazul in care se asteapta ca mai mult
timp sa fie dedicat dezvoltarii abilitatilor de servicii pentru pacient, studentii se pot confrunta
cu provocari semnificative in procesul de invatare despre tratamente bazate pe dovezi.
Weissman si colab. (2006) au constatat ca, intr- un sondaj de programe de doctorat acreditate
in psihologie clinica, 44 % de doctorat programe si 67 % din psiholog programe nu au nevoie
40

de nici o pregatire in tratamente bazate pe dovezi. Hays si colab. (2002) au raportat ca, in
studiul lor pe stagii acreditate APA, 19 % din stagii au raportat putin sau deloc timp petrecut
pe furnizarea de formare si supraveghere in EST, cu de raportare doar 28% care au petrecut
mai mult de 15 de ore de instruire si supraveghere in EST in cursul anului de stagiu. In cele
din urma, si, probabil, cea mai mare ingrijorare, se regaseste intr- un studiu de aproape 1.200
de studenti absolventi in programele de psihologie clinica, Luebbe, Radcliffe, Callands,
Green, si Thorn (2007) au constatat ca natura suportului empiric a tratamentului a fost printre
cel mai putin importanti factori care influenteaza deciziile de planificare de tratament ale
elevilor. Din punctual de vedere al autoritatilor de supraveghere a fost cel mai important
factor in aceste decizii, aceasta subliniind rolurile centrale in ceea ce priveste cerintele
programului si modelarea facultatii pentru practici profesionale.

!Acum, ca stiti ca programele clinice difera in masura in care acestea ofera instruire in
practica bazata pe dovezi, cat de important ar fi pentru tine de a gasi un program care are
un angajament puternic pentru formare in practica bazata pe dovezi?

Addis, Wade, si Hatgis (1999) au rezumat multi dintre factorii de la nivel individual,
care impiedica adoptarea pe scara larga a tratamentelor bazate pe dovezi de catre psihologi.
Acesti factori includ preocupari cu privire la fezabilitatea punerii in aplicare a tratamentelor
bazate pe manuale, posibila lipsa de potrivire intre nevoile clientului si tratamentelor bazate
pe dovezi disponibile, impactul pe care tratamentele manuale bazate care ar putea avea asupra
relatiei terapeutice cu clientii, precum si posibilitatea de a scadea satisfactia de locuri de
munca in randul psihologilor. Intr-un studiu cu aproape 900 de psihologi, Addis si Krasnow
(2000) au descoperit asociatii coerente intre experienta cu care ofera tratamente pe baza de
manuale si atitudinile fata de astfel de tratamente: psihologii cu cele mai puternice opinii
negative asupra acestor tratamente au fost cei cel mai putin susceptibili de a avea familiaritate
cu natura tratamentelor bazate pe manuale.
In ciuda provocarilor individuale si la nivel de sisteme, multi psihologi oferi
tratamente bazate pe dovezi si sunt motivati sa invete sa foloseasca astfel de tratamente. De
exemplu, intr-un sondaj de psihologi clinici, care ofera tratamente pentru tulburari de
alimentatie, Mussell et al. (2000) au descoperit ca, desi 70% din respondenti au raportat, ca
utilizeaza tehnici de terapie sustinute empiric, aproximativ 75% din aceste psihologi au
raportat ca nu au primit nici o instruire formala in furnizarea de CBT sau IPT pentru tulburari
de alimentatie. Pentru multi dintre aceste psihologi, aceasta, probabil, au indicat un
41

angajament din partea lor de a invata aceste tratamente pe cont propriu dupa absolvire.
Important, insa, mai mult de 80% din respondenti au indicat dorinta de a obtine instruire
formala in abordarea CBT. Angajamentul fata de utilizarea de tratamente bazate pe dovezi
pare sa fie influentata de natura problemelor pe care le prezinta clientii lor si de natura
tratamentului. Asa cum sa discutat mai devreme in acest capitol, expunerea este o
componenta-cheie de tratament eficace pentru PTSD. Un sondaj cu psihologi care ofera
tratamente PTSD a constatat ca doar 1 din 4 au beneficiat de instruire in utilizarea de
expunere si numai 17% au raportat folosind oricarei forme de expunere in tratamentele lor
pentru clientii cu PTSD (Becker, Zayfert, & Anderson, 2004). Numeroase motive pentru care
nu folosesc expunerea raportate au fost, inclusiv lipsa de familiaritate cu tehnica, preocuparile
cu privire la oportunitatea de tehnica (de exemplu, clientii care prezinta tulburari comorbide),
si preocuparile legate de complicatii, care ar putea rezulta din utilizarea de expunere (de
exemplu, accentuarea simptomelor, disociere). Desi preocuparile legate de adecvarea
clientului si perceptiile "bine-fiind puternic influentat de utilitatea de expunere, putine, daca
este cazul, de preocuparile lor sunt susceptibile de a fi valid, atunci cand expunerea este
utilizat intr-un mod sensibil punct de vedere clinic (Cook et al., 2004). Intr-adevar, pe
aceasta baza tratamentul de expunere pentru PTSD a fost adaptat cu succes pentru a fi
utilizata in alte culturi, cum ar fi in tratamentul de refugiati din Uganda traumatizati (Neuner,
Schauer, Klaschik, Karunakara, si Elbert, 2004).
In mod evident, mult mai mult trebuie sa fie facut in educatia si formarea continua a
psihologilor clinici pentru a promova utilizarea unor practici bazate pe dovezi. Cerintelor de
acreditare de formare in aceste practici ar trebui sa continue sa influenteze ceea ce se preda in
ambele programe si stagii de formare de doctorat. Dincolo de faptul ca, multi psihologi
lucreaza la dezvoltarea de modele pentru a dezvolta, sa disemineze si sa puna in aplicare
tratamente bazate pe dovezi (de exemplu, Gotham, 2004; Stirman, Crits-Christoph, si
DeRubeis, 2004). Un element-cheie de astfel de modele este ca psihologii care desfasura
activitati de cercetare si de tratament si psihologii care furnizeaza servicii din lumea reala
trebuie sa fie implicati in calitate de participanti activi si egali in eforturile de adaptare si
punerea in aplicare a acestor tratamente in setarile clinice. Stiinta psihologica are multe de
oferit pacientilor care sufera de conditii de sanatate diferite, dar eforturile de difuzare a
descoperirilor de tratament trebuie sa tina cont de provocarile cu care se confrunta medicii
din prima linie, care, in cele din urma, au sarcina de a furniza servicii psihologice.

42

Rezumat si concluzii

A doua jumatate a secolului al XX-lea a fost o perioada de crestere rapida in


interventii psihologice pentru o varietate de afectiuni. Dezbateri pasionate fara samburi,
sustinatorii unei scoli de gandire fata de o alta. Toate acestea au avut loc intr-un context de
scadere a bugetelor de ingrijire a sanatatii, crescand preocuparile legate de responsabilitate, si
in crestere dependenta de ghidurile de practica. Psihologii au folosit o serie de strategii
diferite de sofisticare metodologica pentru a examina daca sau nu tratamentele lor au
functionat. Meta-analiza a devenit un instrument important in integrarea rezultatelele tot mai
mare din literatura de specialitate. Pentru ca meta - analiza necesita o declaratie explicita cu
privire la regulile de decizie, inclusiv un studiu si pentru ponderarea concluziilor sale, meta analiza in sine a fost subiect de dezbateri intense, iar multe dintre criticile originale de metaanaliza au condus la modificari importante ale procedurii.
Exista multe eforturi interdisciplinare care s-au concentrat pe atingerea unui consens
cu privire la (a) criteriile pentru a determina daca un tratament (b) rute pentru diseminarea
informatiilor despre tratamente eficace bazate pe dovezi. In general, rezultatele cu privire la
tratamente psihologice sunt incurajatoare, deoarece nu par a fi tratamente eficiente pentru
multe afectiuni Axa I si alte conditii de sanatate si de sanatate mintala. Abordari cognitiv comportamentale sunt proeminente in listele de tratamente bazate pe dovezi. Aceasta
importanta poate fi explicata in parte prin accentul CBT pe stabilirea unor obiective clare de
tratament si necesita monitorizarea permanenta a eficacitatii tratamentului. Arsenalul de
tratamente eficiente pentru anumite conditii include, de asemenea interventii interpersonale,
psihodinamice, si procese experientiale. In ciuda datelor incurajatoare cu privire la
eficacitatea tratamentului si tot mai multe dovezi provenind din studii de eficacitate, este
prematur pentru a concluziona ca abordarile bazate pe dovezi sunt acum standard de rutina de
ingrijire in servicii de psihologie clinica. Obstacole in calea punerii in aplicare a serviciilor
bazate pe dovezi apar la mai multe niveluri, inclusiv lipsa de absolventi si oportunitati de
formare postuniversitare.

43

Intrebari critice

Cum a afectat meta-analiza domeniul de psihoterapie?


Care sunt avantajele pentru client de a primi servicii bazate pe dovezi? Care sunt
provocarile in stabilirea unei liste de tratamente bazate pe dovezi?
Cum pot rezultatele studiilor de eficacitate adaugate la cunostintele noastre asupra
impactului tratamentelor psihologice? Pentru un tratament care este de succes in studii de
cercetare, care sunt barierele in calea punerii sale in aplicare de rutina?

Termeni cheie

Strategia de benchmarking: utilizarea de date de la studii empirice pentru a oferi o


comparatie fata de care eficienta de servicii clinice poate fi masurata
Ghidurilor de practica clinica: un rezumat de cercetare stiintifica, care se ocupa cu
diagnosticul, evaluare, si / sau tratamentul unei afectiuni, conceput pentru a oferi indrumare
pentru ca medicii sa ofere servicii pentru pacientii cu tulburari
Marimea efectului: o metrica standardizata, de obicei exprimat in unitati de deviatie
standard sau corelatii, care permite ca rezultatele studiilor de cercetare sa fie combinate si
analizate
Tratament sustinut empiric: psihoterapie care a fost gasita, intr-o serie de studii
clinice controlate randomizat sau modele unice participante, pentru a fi eficace in tratamentul
de o conditie specifica
Meta-analiza: un set de proceduri statistice cantitative care sintetizeaza rezultatele
unui domeniu de cercetare
Proces deschis: un tip de studiu tratamentul initial, de explorare in care nici un grup
de control nu este sunt utilizat si, de obicei, se aplica cateva criterii de excludere participante
Studiu randomizat, controlat: un experiment in care participantii la cercetare sunt
repartizati aleatoriu la unul din cele doua sau mai multe conditii de tratament

44

Nume cheie

Dianne Chambless

Hans Eysenck

Gene Glass

Mary Smith

Drew Westen

Resurse aditionale
Carti

First, M. B., & Tasman, A. (2004). DSM-IV-TR mental disorders: Diagnosis,


etiology, and treatment. New York: John Wiley & Sons.

Nathan, P., & Gorman, J. M. (Eds.). (2007). A guide to treatments that work (3rd ed.).
New York: Oxford University Press.

Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of
psychotherapy research (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Jurnale

American Journal of Psychiatry Archives of General Psychiatry Behavior Therapy

Clinical Psychology: Science and Practice

Journal of Consulting and Clinical Psychology

Verifica!
Exista multe surse de informare pentru psihoterapia bazata pe dovezi. Cateva dintre
sursele WEB sunt:

Tratamente empirice: http://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html

Tratamente in terapiile psihologice si consiliere; evidence-based clinical

Ghid practica clinica: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/05/82/45/04058245.pdf

Ghid clinic NICE: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o


45

Ghid clinic APA: http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm

CEBMH: http://www.cebmh.com/

Cele mai bune tratamente (pentru sanatatea mentala, din British Medical Journal):
http://www.besttreat- ments.org/btus/health-topic/mental-health.jsp

46