Sunteți pe pagina 1din 71

Lucrare practic

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

CUPRINS

Date generale
- definiii
- clasificarea hemostazei
Explorarea hemostazei primare
- teste globale
- explorarea vasului sanguin
- explorarea cantitativ i calitativ a trombocitelor
- explorarea factorului von Willebrand
Exemple practice

DEFINIII
Hemostaza fiziologic - proces de aprare cu rol n prevenirea
pierderilor de snge, n urma unei leziuni a vaselor de calibru mic sau
mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
Fibrinoliza fiziologic proces de liz a trombusului, cu rol n
meninerea sngelui n artere i vene n stare lichid i meninerea
fluxului sanguin normal.

DEFINIII
Echilibrul hemostaz fibrinoliz se realizaeaz prin funcionarea
normal a celor dou mecanisme componente alte acestuia, hemostaza i
fibrinoliza
- o tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre componentele
echilibrului fluido-coagulant induce stri de hipo/hipercoagulabilitate, cu
posibilitatea apariiei manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz
Hemostaza fiziologic se desfaoar n dou etape:
Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar),
Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada coagulrii)

!!!!!!Hemostaza I si hemostaza II se petrec simultan

ACTIVITATEA HEMOSTAZEI DEPINDE DE:


Integritatea sistemului vascular
Numarul si functia plachetara
Factorii plasmatici ai coagularii
Sistemul fibrinolizei

Leziune vascular

Colagen subendotelial

Stimulare terminaii
nervoase

vWf
gp Ia/IIa - gpVI

Vasoconstricie

gp I b

Aderare Tb
Activare Tb

Hemostaza
primar

Chemoatractant
Trombocite

TxA2

gp IIb IIIa

DOP
FIBRINOPLACHETAR

fibrinogen

Agregare Tb

http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

HEMOSTAZA PRIMAR
Aderarea plachetar - puni ntre membrana plachetar i
fibrele de colagen subendotelial, formate din:
- factorul von Willebrand (component a factorului plasmatic VIII);
- receptori colagenici specifici pentru factorul von Willebrand (FvW);
-receptori trombocitari specifici pentru FvW (glicoproteina Ib-IX).
Activarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen.
Fixarea FvW la nivelul GP-Ib determin modificri conformaionale
ale lanului alfa transmise prin segmentul intracitoplasmatic la
nivelul enzimelor plachetare activare
Agregarea plachetar - legturi multiple i punctiforme ntre
trombocite vecine care au aderat la fibrele de colagen, realizate prin
intermediul:
-Receptorilor de la nivelul pseudopodelor trombocitelor aderate i
activate (glicoproteina IIb/IIIa)
- moleculelor de fibrinogen
Harrison Principles of Internal Medicine 16th edition

HEMOSTAZA I
Intervin:
1. Endoteliul vascular
2. Subendoteliul
3. Plachetele

10

TROMBOCITELE
Fragmente de citoplasma de MK eliberate la nivelul MO
Disc alungit , 2-4microni, volul de 5-12fL
Durata de viata in sangele periferic : 9-10 zile
Lipsa nucleu. Citoplasma contine: mitocondrii (metab. Aerob),
depozite de glicogen( glicoliza anaeroba), granule specifice (rol in
coagulare)

11

ORGANITE CELULARE TROMBOCITARE:


1.
2.

3.

4.

5.

6.

Peroxisomii: contin enzime implicate in sinteza PLp


Mitocondriile hiperglicemia induce generarea de superoxizi (mec? de crestere a a agreagarii Tr in DZ). Au depozite
de GG, pot utiliza AG si aminoaacizii ca surse de En. Raportul ATP/ADP contribuie la polimerizarea/depolimerizarea
actinei
Lizozomii: elibereaza in ciculatie, in timpul activarii, enzime (elastaza si colagenaza) ce contribuie la alterari
vasculare la locul formarii trombilor.
Heparitinaza poate rupe moleculele heparin like de pe supr cel endot iar molec solubile ce rezulta din acest clivaj
inhiba cresterea cel musc netede.
Granulele dense (3-8 gran/Tr cu diam de 20-30 nm). Densitatea (la ME) deriva din continutul lor in Ca2+. Contin si
concentratii mari de serotonina, preluate prin transport activ din citoplasma. Acestea (ADP si serotonina) se elibereaza
din granule in momentul activarii.
Granulele a. sunt cele mai abundente granule: contin aprox 300 de Pr: b-tromboglobina, FP4 si proteoglicani., F von
W, multimerina si FV, pr de adeziune, fact de cg, inhibitori de prooteaze, chemokine, reglatoare de angiogeneza ce
provin atat din sinteza cat si din endocitoza (IG, Fg).
Exosomii sunt corpusculi multivesiculari ai membranei interne < decat microparticulele; nu pot lega fact cg dar contin
activitate oxidativa NADPH ce poate genera specii de oxigen active care contribuie la distrugerea epiteliala in sepsis.

FACTORII TROMBOCITARI AI COAGULARII

F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) reprezinta 20% din totalul de FV.: depozitat in gran a, se asociaza cu
multimerina. In momentul activarii, se gaseste in microvezicule ce sunt eliberate din Tr promovand Cg.

F2 = (fibrinogen activating factor) cu rol de accelerator al aciunii trombinei

F3 = fosfolipide din membrana P, echivalent FIII (lecitin)

F4 = antiheparina proteina cu rol chemotactic si de inhibitie a hematopoezei, angiogenezei si functiei celulelor T.

F5 = serotonina

F6 = fibrinogenul plachetar; se concentreaza in gran a, fiind preluat din plasma; este o GPr de adeziune ca si factorul von
Willebrand, fibronectina, trombospondina 1, vitronectina amplific agregareaTr

F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului. Este o protein contractil din familia actinelor

F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin

F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin

FACTORUL 4 PLACHETAR

FP4 (factorul plachetar 4) - este o chemokina ce se leaga cu mare afinitate de heparina si poate
neutraliza activitatea antiCg a acesteia.
Complexele FP4-heparina sunt Ag tinta in trombocitopenia indusa de heparina.

Dupa elib din Tr, FP4:


se leaga de molec heparin-like de pe suprafata celulelor endoteliale.

Se leaga de asemenea si de hepatocite care il catabolizeaza.

Rol:

Este un factor slab de atragere a neutrofilelor si fibroblastilor.

Inhiba angiogeneza probabil prin inhibarea proliferarii cel endoteliale.

Elibereaza Histamina din bazofile

Favorizeaza maturarea megacariocitelor

Potenteaza agregarea Tr

ENDOTELIUL VASCULAR

Vase sg- captusite cu endoteliu


Celulele endoteliale- rol esential in precvenirea formarii trombilor
Celulele endoteliale- implicate activ in controlul flux sangvin,
agregare plachetara, cascada coagularii

15

Sursa primara de oxid nitric si prostaciclina lezarea suprafetei


celulelor endoteliale determina contractia fibrelor musculare netede
si vasospasm care declanseaza formarea trombului

16

Lezarea cel. endoteliale stimuleaza activarea plachetara


Celulele endoteliale normale adiacente leziunii vasculare: rol
important in limitarea formarii cheag
Sursa primara de activator al plasminogenului tisular (principala
enzima fibrinolitica)

17

SUBENDOTELIUL
Leziune vasculara detasare endoteliucontactul constituentilor
sanguini cu subendoteliul : acumulare trombocite (adeziune)
Eliberare tromboplastina tisulara

Contactul cu tesutul subendotelial activeaza trombocitele


schimbarea imediata a formei, extensia pseudopodelor si aderarea
la suprafata tesutului conjunctiv

18

19

HEMOSTAZA PRIMARA
Fazele hemostazei primare:
-

Modificarile hemodinamice locale


Aderarea plachetara
Activarea plachetara
Agregarea plachetara
Metamorfoza vascoasa

FAZA VASCULAR
1. Vasoconstrictia se realizeaza:

reflex

prin mecanisme miogene

pe cale umoral, prin intermediul:


endotelinei tip I peptid puternic vasoconstrictor eliberat de celulele endoteliale lezate,
serotoninei eliberat din granulaiile plachetare,
tromboxanului A2 sintetizat de plachetele activate.
2. Compresia vasului lezat prin edemul esuturilor adiacente.
FAZA PLACHETARA SE SUPRAPUNE PESTE FAZA VASCULARA

Toate aceste mecanisme contribuie la reducerea breei vasculare, dar nu determin oprirea sngerrii
dect n cazul lezrii vaselor sanguine cu diametru foarte mic.

ROLUL SEROTONINEI

Serotonina (5-hydroxytryptamina) este un mediator vasoactiv preformat cu actiune similara


cu a histaminei.
Se gaseste in Tr si in unele celule neuroendocrine, cum sunt cele din tractul gastrointestinal.
Eliberarea serotoninei (si histaminei) din Tr este stimulata in timpul agreagarii Tr ce are loc
dupa contactul cu colagenul, trombina, adenosin difosfatul sau cu complexele AgAc.
Astfel, reactia de eliberare a factorilor Tr, precum si agregarea Tr., un element cheie in
coagulare, determina si o crestere a permeabilitatii vasculare.

Robbins & Cotran

FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. Activarea si secretia plachetara
3. Agregarea plachetara
Aderarea plachetar este procesul de ataare a Tr la structurile subendoteliale.
Se realizeaza prin:
mecanism de natur electrostatic: leziunile parietale vasculare prezinta o acumulare de sarcini electrice care atrag Tr
circulante incrcate electric negativ
formarea de legturi de tip receptor (glicoproteinele 1b ) - substrat (factorul von Willebrand sau factor de
adezivitate) eliberat de celulele endoteliale lezate, prin intermediul cruia ader la fibrele de colagen subendotelial).
Adezivitatea trombocitelor:
este amplificata de secreia de ctre celulelele endoteliale a fibronectinei care, legndu-se deFvW, i crete
capacitatea de aderare la membrana Tr.
complexul glicoproteic IIb/IIIa din structura membranei Tr are rol de receptor pentru lanul delta al fibrinogenului
circulant, cu formare de puni macromoleculare ntre Tr.

ADERAREA PLACHETARA
Exocitoza granulelor dense si a granulelor alpha.
Activarea fosfolipazei A2 pe membrana Tr. cu formare de thromboxan A2 (TXA2)
Modificarea formei (mai amorfa, cu spiculi).
Pe suprafata Tr activate se gasesc receptori pentru FvW si glycoprotein IIb/IIIa.
GP IIb/IIIa = receptor care leaga fibrinogenul.
Legarea FvW de receptor FvW determina aderarea Tr la colagen endoleliului lezat.
Legarea fibrinogenului (din sange si din gran a Tr) de GPr IIb/IIa face Tr sa adere intre ele.
Reactiile de coagulare sunt promovate pe suprafata Tr.

FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. Activarea si secretia plachetara
3. Agregarea plachetara

Activarea i secreia plachetar.


Activarea enzimatic la nivel trombocitar catalizeaz formarea acidului arahidonic din fosfatidilinozitol i fosfatidilcolin.
O parte din acidul arahidonic format este convertit, sub aciunea ciclooxigenazei, n tromboxan A2 (TxA2), cu efect
puternic vasoconstrictor i agregant plachetar.
prin hidroliza fosfatidilinozitol 4,5 bifosfat se formeaz diacilglicerol (DAG) i inozitoltrifosfat (IP3) ambele cu rol
esenial n metabolismul plachetar.
IP3 mediaz influxul de calciu n plachete i stimuleaz fosforilarea lanurilor uoare de miozin ce
interacioneaz cu actina facilitnd modificarea formei trombocitelor i secreia plachetar care const n eliberarea
de factori activi, precum TxA2, adenozindifosfat (ADP), serotonin, calciu, factorul de cretere derivat din plachete
(PDGF), factori procoagulani etc.

FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. Activarea si secretia plachetara
3. Agregarea plachetara

Agregarea plachetar este iniiat sub aciunea ADP , fiind initial reversibil ct timp trombocitele continu s-i menin
individualitatea morfologic.
Agregarea devine mult mai puternic, ireversibil, sub aciunea TxA2 care induce contracia miofibrilelor plachetare cu
eliberarea coninutului intracelular.
Trombocitele i pierd complet forma discoid, membrana devine neregulat, cu prelungiri sub form de pseudopode ce
favorizeaz fuzionarea, aglutinarea acestora
metamorfoza vscoasa conduce la formarea trombusului alb ce obstrueaz bresa vascular, dar care este fragil, friabil i
poate fi rupt de fora curentului sanguin, fiind eficient doar n leziunile mici vasculare.

AGREGAREA TROMBOCITELOR

Agregarea Tr are loc atunci cand GPr de adeziune multivalente leaga simultan receptorii situati
pe doua Tr. realizand cross-linkarea acestora.

Dupa ce agrega, Tr contribuie la initierea Cg prin:

legarea veziculelor ce contin factorului tisular (vezicule circulante in plasma),

expunand pe suprafata PLp incarcate negativ,

eliberand FV si microparticule proCg.

METAMORFOZA VASCOASA TROMBOCITARA


Inductor trombina care se fixeaza pe Gp V din membrana Tr
si transforma fibrinogenul in fibrina crescand
permeabilitatea membranei Tr pentru Na cu hiperhidratarea Tr
Rezultat formarea dopului plachetar

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


Indicaiile efecturii testelor de hemostaz sunt:
Apariia unor sngerri spontane, fr existena unui traumatism
Apariia de sngerri excesive dup extracii dentare, manevre
chirurgicale, obstetricale
Controlul tratamentelor anticoagulante, antitrombotice, fibrinolitice
Apariia spontan de peteii, echimoze, purpur
Prezena unor hemartroze, uneori recidivante
naintea efecturii de manevre chirurgicale, obstetricale etc
Pacieni cu afeciuni hepatice
Antecedente heredo-colaterale (boli genetice)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


Teste paraclinice folosite pentru investigarea hemostazei primare:
Timpul de sngerare
Testul de fragilitate capilar Rumpel-Leeds
Numrarea trombocitelor
Frotiul de snge periferic
Studiul factorului von Willebrand
Studiul funciei plachetare
Dozarea anticorpilor antiplachetari
Testul de retracie a cheagului

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. TIMPUL DE SNGERARE (TS)
TS timpul scurs din momentul apariiei primei picturi de snge n urma unei
nepturi i pn n momentul n care sngerarea se oprete spontan
Metoda Duke sngerarea este produs prin neparea lobului urechii sau a pulpei degetului
VN = 2-4 min
Metoda Ivy leziunea este practicat pe faa anterioar a antebraului
VN = 4-10 min
TS este o metod global de explorare a hemostazei primare.
TS testul nu mai este folosit frecvent n multe ri datorit dificultii de a l standardiza i
a variabilitii mari intra- i inter-utilizator.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. TIMPUL DE SNGERARE (TS)
- Maneta unui tensiometru este plasat la nivelul braului
i meninut la 40 mmHg pentru a controla tonusul capilar i pentru
a face metoda mai sensibil i mai reproductibil, meninnd
presiunea constant la nivelul capilarelor i ajutnd la
standardizarea metodei

- Pielea este nepat cu un ac steril standardizat, realiznd o


incizie de 1 mm, pentru a obine sngerarea
- Leziunea se tamponeaz cu hrtie de filtru la fiecare 30 sec,
pentru a determina cnd s-a oprit sngerarea spontan

Materiale necesare

vat/comprese sterile
lanet steril cu vrf de 4 mm
hrtie de filtru
tensiometru
cronometru

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. TIMPUL DE SNGERARE (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
A. Vasculopatii dobndite ex. fragilitea vascular asociat diminurii cantitii
de colagen de la nivel dermic n purpura senil
- ereditare ex. defecte genetice ale receptorilor pentru TGF-b
(ce are rol esenial n dezvoltarea normal a vaselor sanguine) n telangiectazia
ereditar hemoragic (b. Osler-Weber-Rendu)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. TIMPUL DE SNGERARE (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
B.

Disfuncii ale trombocitelor trombopatii ereditare: ex. expresia


sczut/absena complexului glicoproteic Ib/IX/V n sdr Bernard Soulier
(distrofia trombocitar hemoragic)
- dobndite ex consum de
medicamente cu efect antitrombotic:
inhib enzima COX-1 (ciclooxigenaza 1) care produce tromboxan A2
(aspirina);
blocheaz receptorii trombocitari ai ADP, mpiedicnd atarea
adenozindifosfatului i agregarea trombocitelor (clopidogrel)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. TIMPUL DE SNGERARE (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
C. Trombocitopenii prin defecte de producere ex. Afectarea capacitii
proliferative a mduvei osoase n infecii virale cronice
- prin distribuie anormal ex. Splenomegalia din bolile
hepatice severe
- prin distrucie crescut ex. Boli autoimune

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


1. TIMPUL DE SNGERARE (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
D. Boala von Willebrand prin nivel plasmatic sczut de FvW sau
- prin sinteza uni FvW disfuncional
E. Altele
Anemii severe se modific distribuia trombocitelor i scade interaciunea dintre
trombocite i endoteliul vascular
Hipofibrinogenemie afectarea interaciunii interplachetare

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZER-100)
-

Reprezint o metod global de explorare a hemostazei primare


Spre diferen de timpul de sngerare, este un test in vitro fiind mai puin
invaziv, este important n special pentru investigarea hemostazei primare la copii
Este o metod cu valoare predictiv negativ ridicat = dac testul indic valori
normale, probabilitatea ca pacientul s nu asocieze o tulburare a hemostazei primare
este ridicat
Se realizeaz cu ajutorul unui sistem de analiz a funciei plachetare, al crui
principiu este simularea in vitro a proceselor de aderare i agregare plachetar
secundare unei injurii vasculare folosind snge venos anticoagulat n cantiti foarte
mici
Timpul de nchidere reprezint timpul obinut cu ajutorul PFA-100 pn la
oprirea sngerrii simulate in vitro

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZER-100)

Valori normale: 78-199 s cnd se folosesc colagen i epinefrin


55-137 s cnd se folosesc colagen i ADP

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZER-100)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


2. TESTUL FRAGILITII CAPILARE - RUMPEL-LEEDE
Reprezint o metod clinic de apreciere a rezistenei mecanice a capilarelor sanguine prin aplicarea
unei presiuni negative (cu o ventuz) sau pozitive (cu un garou elastic sau cu maneta tensiometrului)
Tehnica de lucru
maneta tensiometrului se aplic deasupra plicii cotului sau n treimea superioar a antebraului,
meninndu-se timp de 5 minute la o presiune de aproximativ 90-100 mmHg (valoarea presiunii
arteriale medii).
Distal de zona aplicrii compresiei, presiunea crescut prin staza n sistemul venos i capilar poate
determina efracia capilarelor cu apariia unor hemoragii cutanate punctiforme (peteii).
Dup 5 minute se ndeprteaz maneta
Se cuantific peteiile cuprinse n aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


2. TESTUL FRAGILITII CAPILARE - RUMPEL-LEEDE
Testul este negativ la < de 10 peteii,
slab pozitiv ntre 10-20 peteii,
pozitiv la 20-40 peteii,
intens pozitiv la > 40 peteii.
Dac n primele 3 minute apar peste 10 peteii, testul este considerat pozitiv i se
ntrerupe.
Modificari patologice:
purpura de natur vascular (cu etiopatogenie multipl)
purpura trombocitar (cu etiologie, patogenie, manifestri clinico evolutive foarte
(http://www.pennhealth.com/ency/images/ency/fullsize/9119.jpg)
variate).
Testul nu este modificat n majoritatea tulburrilor de coagulare.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
Valori normale :

Adult : 150.000 - 400.000/L


Trombocitopenia : < 100.000 /L
Trombocitoza : > 400.000/L
Trombocitemie : > 1.000.000/L
- Aparatele moderne de numrare a trombocitelor ofer i date despre indicii
plachetari, cum ar fi volumul plachetar mediu

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
Trombocitopenia
I. Cauze centrale
a. Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cu esut tumoral (leucemie, limfom)
sau cu esut de fibroz (post-radioterapie, chimioterapie)
b. Trombocitopoiez ineficient - deficitul de vitamina B12, acid folic
II. Cauze periferice
a. Distribuie periferic anormal
Splenomegalie congestiv (hipertensiune portal), limfoproliferativ, mieloproliferativ
b. Creterea distruciei periferice

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
Trombocitopenia din cauze periferice
Creterea distruciei periferice de trombocite
Cauze imune ex. Purpura trombocitopenic idiopatic/autoimun
datorit existenei n circulaie a autoanticorpilor antitrombocitari,
care determin distrugerea prematur a trombocitelor n ficat i splin

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
Trombocitopenia
Creterea distruciei periferice de trombocite
Non-imunologic ex. Purpura trombocitopenic trombotic
Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) i sindromul hemolitic-uremic (SHU) multiplii microtrombi n vasele mici de la nivelul inimii, creierului i rinichilor care
produc distrucia non-imunologic a Tb ce traverseaz zona vascular afectat.
PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori n cursul sarcinii sau indus
medicamentos.
SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella
dysenteriae.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
TROMBOCITOPENIA EXPRESIA CLINIC
Sngerare muco-cutanat (peteii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) caracteristic afectrii hemostazei primare.
Un numr de trombocite >100.000/mm3 asigur o hemostaz primar n limite
normale, cu un TS normal i nu se asociaz cu hemoragii clinic manifeste.

Trombocite 50.000100.000/L sngerare excesiv n traumatisme severe sau


intervenii chirurgicale extinse.
Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n traumatisme minore.
Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la nivel gastrointestinal, urogenital,
SNC uneori cu risc letal.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
Numr crescut de trombocite (trombocitemii)
-

Numrul de trombocite din sngele periferic depete limita


superioar a valorilor normale
Dei n numr ridicat, trombocitemiile pot fi nsoite de hemoragie
deoarece trombocitele pot fi anormale din punct de vedere funcional
(trombopatii), mai frecvent atunci cnd nr Tr > 1 milion/mm3

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


3. NUMRAREA TROMBOCITELOR
Numr crescut de trombocite (trombocitemii)
I. Cauza primar: afeciuni mieloproliferative ce pot afecta una sau mai multe
linii hematologice (trombocitoza esenial, policitemia vera)

II. Cauza secundar (reactiv):


Postsplenectomie - splina este principalul organ care ndeprteaz trombocitele
mbtrnite.
Anemia feripriv, anemie posthemoragic : anemia stimuleaz mduva osoas
pentru producia celular. n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uor, dar
trombocitele da.
Trombocitoza din neoplazii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


4. FROTIUL DE SNGE PERIFERIC
Este o investigaie util pentru
evidenierea:
- Trombocitopeniei datorate agregrii
plachetelor ex n recoltarea sau
anticoagularea inadecvat a sngelui
-Morfologiei plachetare anormale ex
trombocite mari n sdr Bernard-Soulier
-Absenei unor componente
ultrastructurale plachetare - ex. lipsa
granulelor alfa n sdr plachetelor cenuii

Frotiu de snge periferic evideniaz plache


gigante (1), leucocite(2) i eritrocite(3)
n sdr Bernard-Soulier

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


5. STUDIUL FACTORULUI VON WILLEBRAND
Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderarea plachetar la
colagenul expus n urma traumatizrii endoteliului prin intermediul
GpIb/IX.
Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestri clinice minore (nu
apar sngerri spontane).

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


5. STUDIUL FACTORULUI VON WILLEBRAND
I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
-ristocetina reprezint un reactiv agregant folosit pentru studierea
funciei plachetare (ine locul colagenului)
- n condiii fizioligice, agregarea la ristocetin se produce imediat i
depinde de prezena factorului von Willebrand i a receptorului de pe
membrana plachetar, glicoproteina Ib - IX
-lipsa agregrii la ristocetin indic absena fie a factorului von
Willebrand (boala von Willebrand), fie a GP Ib - IX (sindromul
Bernard-Soulier)

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


5. STUDIUL FACTORULUI VON WILLEBRAND
I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
-pentru a putea face diferena ntre boala von Willebrand i sdr
Bernard-Soulier, adugam factor von Willebrand (care se gsete n
plasma recoltat de la o persoan sntoas)
dac agregarea se produce, nseamn ca FvW lipsete i
diagnosticul este de boal von Willebrand
dac agregarea nu se produce, GpIb/IX lipsete i diagnosticul este
de sindrom Bernard-Soulier

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


5. STUDIUL FACTORULUI VON WILLEBRAND
II. Msurarea Antigenului vWf prin metoda ELISA - msoar cantitatea de vWf independent de
funcia acestuia.
III. Msurarea activitii factorului VIII plasmatic
vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIII i nivele sczute de vWf determin i scderea
nivelului factorului VIII.
Raportul normal factorVIII/vWf este de 1:1
Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea la femeie a statusului de purttor de hemofilie A.
La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


5. STUDIUL FACTORULUI VON WILLEBRAND
vWf i factorul VIII cresc n reaciile de faz acut (stress, afeciuni minore,
traumatisme, inflamaii), sarcin, folosirea de estrogeni, la nou-nscui.
De aceea, concomitent este indicat i msurarea unui reactant de faz acut fibrinogen.
O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limita normal n cursul reaciilor
de faz acut poate masca diagnosticul de BvW.
The significance of evaluating conventional inflammatory markers in Von Willebrand factor measurement. Lippi G, Franchini

M, Targher G, Poli G, Guidi GC. Clin Chim Acta. 2007

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


STUDIUL FUNCIEI PLACHETARE
6. TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce stimuleaz
agregarea plachetar - ADP (adenozin-difosfat)
- epinefrin
- acid arahidonic
- colagen
Pacienii trebuie s ntrerup medicaia cu aspirin sau alte medicamente ce
conin aceast susbstan sau AINS cu cel puin 7 zile nainte aspirina inhib
agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formarea TxA2).

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


STUDIUL FUNCTIEI PLACHETARE
6. TESTE DE AGREGARE PLACHETARA
n mod normal, nu exist agregare spontan.
Rspuns normal la test: >60% din trombocite agregate pentru fiecare agonist
testat.
Testul de agregare plachetar este util pentru evidenierea unei discfuncii
plachetare.
Deoarece disfunciile plachetare au o prevalen mai sczut dect alte
afeciuni ale hemostazei primare, testele de agregare se efectueaz dac testele
anterior menionate de explorare a hemostazei primare sunt n limite normale.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


STUDIUL FUNCIEI PLACHETARE
6. TESTE DE AGREGARE PLACHETAR

I. Disfuncii plachetare dobndite


Cel mai frecvent disfunciile plachetare
sunt datorate medicaiei.
Aspirina i compuii nrudii:
-agregarea la acid arahidonic este absent
sau foarte sczut, n timp ce celelalte teste
sunt afectate variabil.
Laboratory evaluation of hemostasis. RS Riley & al.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


STUDIUL FUNCIEI PLACHETARE
6. TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
II. Disfuncii plachetare ereditare
Trombastenia Glanzmann afeciune rar caracterizat de deficien a GPIIb/IIIa.

GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prin fibrinogen.


Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar este sczut pentru toi agonitii care
necesit legarea fibrinogenului (ADP, epinefrin, acid arahidonic, colagen)
Rspunsul la ristocetin este n limite normale.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


STUDIUL FUNCIEI PLACHETARE
6. TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
Agregare
ADP
Colagen

Normal

Agregare
Ristocetin
Absent
Absent
Se adaug plasm normal cu FVW

Trombastenia
Glanzmann

Agregare

Boala von Willebrand

Lipsa agregrii

Bernard-Soulier

EXPLORAREA HEMOSTZEI PRIMARE


7. ANTICORPII ANTITROMBOCITARI
Teste specifice:
Teste imunologice
Anticorpi monoclonali specifici (monoclonal antibody-specific
immobilization of platelet antigens = MAIPA. Ambele masoara
autoanticorpi fata de antigene specifice (complexe GPr) plachetare de
obicei GPr IIb/IIIa si GPr Ib/IX
Sunt pozitive la 60% din pacientii cu purpura trombocitopenica
autoimuna (PTAI).
Sunt negativi la pacientii cu purpura de alta cauza.
Datorita costului ridicat sunt folositi in special in scop de cercetare

EXPLORAREA HEMOSTZEI PRIMARE


7. ANTICORPII ANTITROMBOCITARI

Teste Non-specifice

Masoara IG fixate pe Tr. atat pe cei antiplachetari specifici


cat si pe cei nespecifici.

Rezultate pozitive in 90% din cazurile de PTI

Poate fi fals pozitiva la pacientii cu alte cauze de


trombocitopenii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE


STUDIUL FUNCIEI PLACHETARE
8. TESTE DE ADERARE PLACHETAR
Testele de aderare plachetar investigheaz funcia plachetar n situaia n care timpul de sngerare (TS)
este alungit, numrul de trombocite este normal i nu se produce retracia chegului.
Retracia cheagului reprezint faza hemostazei primare prin care marginile leziunii sunt apropiate datorit
retraciei, facnd procesul de vindecare mai uor.
Retracia cheagului se datoreaz:
-contraciei trombocitelor
-Integrinelor ce ancoreaz trombocitele de filamentele de fibrin
Metoda Salzman = Metoda Hellem modificat (in vitro): se trece o cantitate de snge venos, recoltat pe
anticoagulant, printr-o coloana ce contine bile de sticl.
Se calculeaz numrul de trombocite nainte i dup trecerea prin coloan i se determin procentul de
trombocite care ramn aderate.
Daca sunt funcionale, procentul trombocitelor care ies ar trebui sa fie mai mic decat cel iniial.

EXEMPLE PRACTICE -1
Pacient n vrst de 47 ani cu istoric de chirurgie
abdominal, s-a prezentat pentru sincop i
sngerare gastroinstestinal.
n timpul spitalizrii, tensiunea pacientei a fost
monitorizatcontinuu.
S-a observat apariia unei erupii peteiale subiacent
locului unde a fost montat maneta tensiometrului.
Chiar dac testul Rumple-Leede are semnificaie
mai ales istoric, atenie la semnul Rumple-Leede ce poate fi observat
uneori iatrogen n contextul monitorizrii continue a TA.
The New England Journal of Medicine, 2014

EXEMPLE PRACTICE - 2
Pacienta n vrst de 7 luni este consultat pentru echimoze fr istoric
de traumatism i epistaxis recurent.
Tabloul investigaiilor de laborator relev:

Valoarea obinut

Limite normale

Numr trombocite

180 x 103/L

150- 400 x 103/L (adult)


219 465 x 103/L (6 luni - 2 ani)

PFA-100 (Timpul de nchidere)

151 s

55 137 s

Frotiul sanguin periferic

Trombocite gigante

Teste de agregare

- Agragarea la ristocetin nu
s-a produs
- Agragarea la ristocetin dupa
adugare de plasm normal
nu s-a produs
- Agragarea la ADP 75%,
colagen 90%, epinefrin 80%

Peste 60% din trombocite


agregate pentru fiecare agonist
testat

EXEMPLE PRACTICE - 2
Pe baza datelor clinice i paraclinice, pacienta a fost ndrumat spre un laborator
specializat pentru efectuarea flow citometriei, metod ce poate identifica
anomaliile complexului GPIb/IX/V prin utilizarea de anticorpi ndreptai mpotriva
antigenelor studiate.
De asemenea, este necesar consilierea genetic i testarea celorlali membri ai
familiei pentru diagnsoticul sdr Bernard-Soulier.
Observaii:
-Msurarea automat a trombocitelor n sdr Bernard-Soulier poate indica un
numr mai mic de trombocite dect cel real, softul neidentificnd trombocitele cu
diametrul foarte mare
-De asemenea, volumul mediu plachetar poate avea valori fals normale, nefiind
msurate trombocitele neidentificate datorit diametrului mult crescut

EXEMPLE PRACTICE 3
Pacient n vrst de 80 ani, tratat cu heparin inainte i n
timpul unei intervenii cardiace pentru montarea unui balon
intraaortic prezint n a 3-a zi postop scderea nr de
trombocite:
Nr trombocite preoperator: 140 x 103/L
Nr trombocite in ziua 3 postop: 30 x 103/L
Se ridic suspiciunea trombocitopeniei datorate montrii
balonului intraaortic, care este ndeprtat, n timpul procedurii
pacienta primind din nou heparin i transfuzie de plachete

EXEMPLE PRACTICE 3

Dup 2 zile de la ndeprtarea balonului intraaortic i transfuzia


trombocitelor, numrul de trombocite rmne sczut: 35 x 103/L

Pacienta dezvolt modificri ischemice la nivelul tuturor degetelor i


gangren la nivelul minii drepte i piciorului stg.

Lipsa tendinei la sngerare, asociat cu status trombotic n prezena


trombocitopeniei severe au ridicat suspiciunea de trombocitopenie
indus de heparin

Testul de identificare a anticorpilor mpotriva complexelor


heparin/factor plachetar 4 a fost pozitiv.

EXEMPLE PRACTICE 3
Trombocitopenia indus de heparin
Este o afeciune mediat imunologic cu debut la 4-10 zile de la
expunerea la heparin
Heparina formeaz complexe cu factorul plachetar 4 (FP4)
n trombocitopenia indus de heparin, se sintetizeaz anticorpi care se
leag de complexele heparin/FP4 de pe suprafaa trombocitelor,
activndu-le
Plachetele activate exprim mai mult FP4, realiznd o bucl de feedback
pozitiv ce permite activarea plachetar n continuare
Activarea plachetar are ca i consecine eliberarea de microparticule
plachetare procoagulante, consumarea plachetelor i trombocitopenie

SANGELE
Sangele este compus din: parte lichida (apa, subst. organice, subst.
minerale solubile) si parte solida (leucocite, eritrocite si
trombocite)
Sangele recoltat:
1. Fara anticoagulant, in eprubeta voi avea 2 straturi: ser si cheag
2. Cu anticoagulant, in eprubeta voi avea 2 straturi: plasma si
elemente celulare necoagulate

70

BIBLIOGRAFIE
McPherson RA, Pincus MR. Henry's Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Methods (ed 22). Philadelphia, PA:
Saunders, an imprint of Elsevier Inc (2011)
Porth CM.Essentials of pathophysiology (ed 5). Lippincott
Williams & Wilkins (2011)
Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U,
Prchal JT. Williams Hematology (ed 8). The McGraw-Hill
Companies
Perumal Thiagarajan. Overview of Platelet Disorders
http://emedicine.medscape.com/article/201722-overview