Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
Date generale
- definiii
- clasificarea hemostazei
Explorarea hemostazei primare
- teste globale
- explorarea vasului sanguin
- explorarea cantitativ i calitativ a trombocitelor
- explorarea factorului von Willebrand
Exemple practice
DEFINIII
Hemostaza fiziologic - proces de aprare cu rol n prevenirea
pierderilor de snge, n urma unei leziuni a vaselor de calibru mic sau
mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
Fibrinoliza fiziologic proces de liz a trombusului, cu rol n
meninerea sngelui n artere i vene n stare lichid i meninerea
fluxului sanguin normal.
DEFINIII
Echilibrul hemostaz fibrinoliz se realizaeaz prin funcionarea
normal a celor dou mecanisme componente alte acestuia, hemostaza i
fibrinoliza
- o tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre componentele
echilibrului fluido-coagulant induce stri de hipo/hipercoagulabilitate, cu
posibilitatea apariiei manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz
Hemostaza fiziologic se desfaoar n dou etape:
Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar),
Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada coagulrii)
Leziune vascular
Colagen subendotelial
Stimulare terminaii
nervoase
vWf
gp Ia/IIa - gpVI
Vasoconstricie
gp I b
Aderare Tb
Activare Tb
Hemostaza
primar
Chemoatractant
Trombocite
TxA2
gp IIb IIIa
DOP
FIBRINOPLACHETAR
fibrinogen
Agregare Tb
http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm
HEMOSTAZA PRIMAR
Aderarea plachetar - puni ntre membrana plachetar i
fibrele de colagen subendotelial, formate din:
- factorul von Willebrand (component a factorului plasmatic VIII);
- receptori colagenici specifici pentru factorul von Willebrand (FvW);
-receptori trombocitari specifici pentru FvW (glicoproteina Ib-IX).
Activarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen.
Fixarea FvW la nivelul GP-Ib determin modificri conformaionale
ale lanului alfa transmise prin segmentul intracitoplasmatic la
nivelul enzimelor plachetare activare
Agregarea plachetar - legturi multiple i punctiforme ntre
trombocite vecine care au aderat la fibrele de colagen, realizate prin
intermediul:
-Receptorilor de la nivelul pseudopodelor trombocitelor aderate i
activate (glicoproteina IIb/IIIa)
- moleculelor de fibrinogen
Harrison Principles of Internal Medicine 16th edition
HEMOSTAZA I
Intervin:
1. Endoteliul vascular
2. Subendoteliul
3. Plachetele
10
TROMBOCITELE
Fragmente de citoplasma de MK eliberate la nivelul MO
Disc alungit , 2-4microni, volul de 5-12fL
Durata de viata in sangele periferic : 9-10 zile
Lipsa nucleu. Citoplasma contine: mitocondrii (metab. Aerob),
depozite de glicogen( glicoliza anaeroba), granule specifice (rol in
coagulare)
11
3.
4.
5.
6.
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) reprezinta 20% din totalul de FV.: depozitat in gran a, se asociaza cu
multimerina. In momentul activarii, se gaseste in microvezicule ce sunt eliberate din Tr promovand Cg.
F5 = serotonina
F6 = fibrinogenul plachetar; se concentreaza in gran a, fiind preluat din plasma; este o GPr de adeziune ca si factorul von
Willebrand, fibronectina, trombospondina 1, vitronectina amplific agregareaTr
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului. Este o protein contractil din familia actinelor
FACTORUL 4 PLACHETAR
FP4 (factorul plachetar 4) - este o chemokina ce se leaga cu mare afinitate de heparina si poate
neutraliza activitatea antiCg a acesteia.
Complexele FP4-heparina sunt Ag tinta in trombocitopenia indusa de heparina.
Rol:
Potenteaza agregarea Tr
ENDOTELIUL VASCULAR
15
16
17
SUBENDOTELIUL
Leziune vasculara detasare endoteliucontactul constituentilor
sanguini cu subendoteliul : acumulare trombocite (adeziune)
Eliberare tromboplastina tisulara
18
19
HEMOSTAZA PRIMARA
Fazele hemostazei primare:
-
FAZA VASCULAR
1. Vasoconstrictia se realizeaza:
reflex
Toate aceste mecanisme contribuie la reducerea breei vasculare, dar nu determin oprirea sngerrii
dect n cazul lezrii vaselor sanguine cu diametru foarte mic.
ROLUL SEROTONINEI
FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. Activarea si secretia plachetara
3. Agregarea plachetara
Aderarea plachetar este procesul de ataare a Tr la structurile subendoteliale.
Se realizeaza prin:
mecanism de natur electrostatic: leziunile parietale vasculare prezinta o acumulare de sarcini electrice care atrag Tr
circulante incrcate electric negativ
formarea de legturi de tip receptor (glicoproteinele 1b ) - substrat (factorul von Willebrand sau factor de
adezivitate) eliberat de celulele endoteliale lezate, prin intermediul cruia ader la fibrele de colagen subendotelial).
Adezivitatea trombocitelor:
este amplificata de secreia de ctre celulelele endoteliale a fibronectinei care, legndu-se deFvW, i crete
capacitatea de aderare la membrana Tr.
complexul glicoproteic IIb/IIIa din structura membranei Tr are rol de receptor pentru lanul delta al fibrinogenului
circulant, cu formare de puni macromoleculare ntre Tr.
ADERAREA PLACHETARA
Exocitoza granulelor dense si a granulelor alpha.
Activarea fosfolipazei A2 pe membrana Tr. cu formare de thromboxan A2 (TXA2)
Modificarea formei (mai amorfa, cu spiculi).
Pe suprafata Tr activate se gasesc receptori pentru FvW si glycoprotein IIb/IIIa.
GP IIb/IIIa = receptor care leaga fibrinogenul.
Legarea FvW de receptor FvW determina aderarea Tr la colagen endoleliului lezat.
Legarea fibrinogenului (din sange si din gran a Tr) de GPr IIb/IIa face Tr sa adere intre ele.
Reactiile de coagulare sunt promovate pe suprafata Tr.
FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. Activarea si secretia plachetara
3. Agregarea plachetara
FAZA PLACHETARA
1. Aderarea plachetara
2. Activarea si secretia plachetara
3. Agregarea plachetara
Agregarea plachetar este iniiat sub aciunea ADP , fiind initial reversibil ct timp trombocitele continu s-i menin
individualitatea morfologic.
Agregarea devine mult mai puternic, ireversibil, sub aciunea TxA2 care induce contracia miofibrilelor plachetare cu
eliberarea coninutului intracelular.
Trombocitele i pierd complet forma discoid, membrana devine neregulat, cu prelungiri sub form de pseudopode ce
favorizeaz fuzionarea, aglutinarea acestora
metamorfoza vscoasa conduce la formarea trombusului alb ce obstrueaz bresa vascular, dar care este fragil, friabil i
poate fi rupt de fora curentului sanguin, fiind eficient doar n leziunile mici vasculare.
AGREGAREA TROMBOCITELOR
Agregarea Tr are loc atunci cand GPr de adeziune multivalente leaga simultan receptorii situati
pe doua Tr. realizand cross-linkarea acestora.
Materiale necesare
vat/comprese sterile
lanet steril cu vrf de 4 mm
hrtie de filtru
tensiometru
cronometru
Normal
Agregare
Ristocetin
Absent
Absent
Se adaug plasm normal cu FVW
Trombastenia
Glanzmann
Agregare
Lipsa agregrii
Bernard-Soulier
Teste Non-specifice
EXEMPLE PRACTICE -1
Pacient n vrst de 47 ani cu istoric de chirurgie
abdominal, s-a prezentat pentru sincop i
sngerare gastroinstestinal.
n timpul spitalizrii, tensiunea pacientei a fost
monitorizatcontinuu.
S-a observat apariia unei erupii peteiale subiacent
locului unde a fost montat maneta tensiometrului.
Chiar dac testul Rumple-Leede are semnificaie
mai ales istoric, atenie la semnul Rumple-Leede ce poate fi observat
uneori iatrogen n contextul monitorizrii continue a TA.
The New England Journal of Medicine, 2014
EXEMPLE PRACTICE - 2
Pacienta n vrst de 7 luni este consultat pentru echimoze fr istoric
de traumatism i epistaxis recurent.
Tabloul investigaiilor de laborator relev:
Valoarea obinut
Limite normale
Numr trombocite
180 x 103/L
151 s
55 137 s
Trombocite gigante
Teste de agregare
- Agragarea la ristocetin nu
s-a produs
- Agragarea la ristocetin dupa
adugare de plasm normal
nu s-a produs
- Agragarea la ADP 75%,
colagen 90%, epinefrin 80%
EXEMPLE PRACTICE - 2
Pe baza datelor clinice i paraclinice, pacienta a fost ndrumat spre un laborator
specializat pentru efectuarea flow citometriei, metod ce poate identifica
anomaliile complexului GPIb/IX/V prin utilizarea de anticorpi ndreptai mpotriva
antigenelor studiate.
De asemenea, este necesar consilierea genetic i testarea celorlali membri ai
familiei pentru diagnsoticul sdr Bernard-Soulier.
Observaii:
-Msurarea automat a trombocitelor n sdr Bernard-Soulier poate indica un
numr mai mic de trombocite dect cel real, softul neidentificnd trombocitele cu
diametrul foarte mare
-De asemenea, volumul mediu plachetar poate avea valori fals normale, nefiind
msurate trombocitele neidentificate datorit diametrului mult crescut
EXEMPLE PRACTICE 3
Pacient n vrst de 80 ani, tratat cu heparin inainte i n
timpul unei intervenii cardiace pentru montarea unui balon
intraaortic prezint n a 3-a zi postop scderea nr de
trombocite:
Nr trombocite preoperator: 140 x 103/L
Nr trombocite in ziua 3 postop: 30 x 103/L
Se ridic suspiciunea trombocitopeniei datorate montrii
balonului intraaortic, care este ndeprtat, n timpul procedurii
pacienta primind din nou heparin i transfuzie de plachete
EXEMPLE PRACTICE 3
EXEMPLE PRACTICE 3
Trombocitopenia indus de heparin
Este o afeciune mediat imunologic cu debut la 4-10 zile de la
expunerea la heparin
Heparina formeaz complexe cu factorul plachetar 4 (FP4)
n trombocitopenia indus de heparin, se sintetizeaz anticorpi care se
leag de complexele heparin/FP4 de pe suprafaa trombocitelor,
activndu-le
Plachetele activate exprim mai mult FP4, realiznd o bucl de feedback
pozitiv ce permite activarea plachetar n continuare
Activarea plachetar are ca i consecine eliberarea de microparticule
plachetare procoagulante, consumarea plachetelor i trombocitopenie
SANGELE
Sangele este compus din: parte lichida (apa, subst. organice, subst.
minerale solubile) si parte solida (leucocite, eritrocite si
trombocite)
Sangele recoltat:
1. Fara anticoagulant, in eprubeta voi avea 2 straturi: ser si cheag
2. Cu anticoagulant, in eprubeta voi avea 2 straturi: plasma si
elemente celulare necoagulate
70
BIBLIOGRAFIE
McPherson RA, Pincus MR. Henry's Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory Methods (ed 22). Philadelphia, PA:
Saunders, an imprint of Elsevier Inc (2011)
Porth CM.Essentials of pathophysiology (ed 5). Lippincott
Williams & Wilkins (2011)
Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U,
Prchal JT. Williams Hematology (ed 8). The McGraw-Hill
Companies
Perumal Thiagarajan. Overview of Platelet Disorders
http://emedicine.medscape.com/article/201722-overview