Sunteți pe pagina 1din 88

MSURAREA

MBOLNVIRILOR

Dr. Liliana Iliescu

MORBIDITATEA - DEFINIIE
Morbiditatea reprezint fenomenul de mas al
mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit,
ntr-o anumit perioad de timp (n general un
an). Scopul analizei morbiditii este de a
cunoate ct mai complet frecvena bolii n
populaie i tendinele de evoluie ale acesteia.
Datele pentru analiza morbiditii sunt, n
general, mai greu de obinut comparativ cu
datele pentru mortalitate sau natalitate.
2

MORBIDITATEA - GENERALITI

Prin consens internaional, din morbiditate


fac parte i traumatismele/ otrvirile
accidentale sau voluntare (omucideri,
sinucideri), precum i rnirile,
traumatismele i arsurile cauzate de
rzboaie.

MORBIDITATEA - GENERALITI

Manifestrile morbide de mas au purtat i poart


amprenta particularitilor social-economice
specifice epocii actuale, a nivelului atins de tiina
i practica medical, dar i de posibilitile
concrete ale societii de a asigura sntatea
populaiei.
Analiza morbiditii reprezint o parte
component, obligatorie, a monitorizrii strii de
sntate a unei populaii sau comuniti, avnd o
importan deosebit n luarea deciziilor n cadrul
unui sistem de sntate.
4

MORBIDITATEA Tipuri de morbiditate

morbiditatea real, care include, teoretic, toate


cazurile de mbolnvire existente ntr-o populaie;
morbiditatea diagnosticabil, care se refer la
cazurile de mbolnvire existente n comunitate, dar
pentru care tehnicile cunoscute n acel moment nu
permit stabilirea diagnosticului (se menioneaz
exemplul clasic al maladiei HIV/SIDA, care a putut fi
cunoscut dup descoperirea tehnicilor de
diagnosticare);
morbiditatea diagnosticat care cuprinde cazurile de
mbolnvire ce beneficiaz de diagnostic datorit
tehnicilor existente;
morbiditatea resimit, care se refer la mbolnvirile
percepute de populaie
5

MORBIDITATEA

Co-morbiditatea este
definit de D.
Ruwaard ca fiind
orice combinare a dou
sau mai multe
boli/deficiene aprute
la acelai individ

Utilitatea studiului morbiditii

controlul bolilor ntr-o populaie;


elaborarea i implementarea msurilor de
prevenie;
planificarea ngrijirilor de sntate;
analiza i interpretarea factorilor socioeconomici i de mediu cu determinism
asupra strii de sntate populaional;
estimarea importanei economice a bolii
(costurile bolii);
comparaii naionale i internaionale legate
de incidena i prevalena bolilor;
cercetri privind etiologia i tabloul clinic al
bolii.
7

Monitorizarea strii de sntate pentru o populaie

sau pentru grupuri specifice dintr-o populaie


scopuri

descrierea

strii de sntate pentru


comunitatea respectiv, punnd n eviden
factorii de risc/protecie cu impact important
pentru starea de sntate.
descrierea n dinamic a modelului de
morbiditate, oferind, n ultim instan, o
evaluare a informaiilor colectate n sistem
integrat, identificnd inegalitile n starea
de sntate.
8

Surse de informaii
Documentaia medical
(registre consultaii, F.O.)
Registre de boal (cancer,
BCV, malformaii)
Screening
Anchete medicale
Chestionare
Fie de declarare a bolilor
transmisibile majore

Morbiditatea spitalizat
n

urma analizei nregistrrilor medicale ale


pacienilor tratai n spitale se obin valori
statistice cu importan pentru planificarea
i evaluarea serviciilor spitaliceti.
nregistrrile medicale conin date clinice,
demografice, sociologice i privind
comportamentul. Abilitatea noastr de a
identifica i monitoriza datele importante
pentru epidemiologie i sntate public
este limitat.
10

Morbiditatea spitalizat
Datele

statistice nu pot fi comparabile


ntre diferite ri, de multe ori nici n
cadrul aceleai ri deoarece micarea
bolnavilor n spitale este n funcie de
numeroi factori:
accesibilitatea la unitile spitaliceti;
adresabilitatea populaiei;
regimul de asigurare a sntii
populaiei.
11

Morbiditatea spitalizat
Pentru

morbiditatea spitalizat informaiile


se culeg mai uor (foi de observaie), dar
reflect numai vrful icebergului (J.P.Fox),
fiind necesar completarea cu morbiditatea
din cabinetele private, centre de sntate,
alte instituii medicale (morbiditate
nonspitalizat).
Foarte multe cazuri de mbolnvire rmn
nedepistate. Clinicianul nu cunoate situaia
general, obiectiv a mbolnvirilor,
activitatea lui referindu-se n special la
bolnavii internai, i multe forme clinice
scap astfel internrii.

12

Morbiditatea spitalizat
Bergson (1946) sublinia c morbiditatea spitalizat

nu este reprezentativ pentru morbiditatea din


teritoriul arondat spitalului deoarece internrile n

spital depind de:


cile de acces spre spitale;
dotarea spitalului;
numrul de paturi;
pregtirea i comportamentul personalului;
dorina bolnavilor de a se interna;
n spital ajung frecvent formele grave de boal;
se interneaz i bolnavi din alte teritorii;
frecvena mai mare a internrii la sexul feminin.

13

Morbiditatea indicatori de msurare


Incidena
Prevalena
Morbiditatea spitalizat
Morbiditatea individual
Incapacitatea de activitate
Msurarea factorilor de risc care sunt
precursori bolii (Raynald Pineault) relaia
de cauzalitate

14

Msurarea frecvenei bolii


Se bazeaz pe dou noiuni de baz:
incidena i prevalena
Msurarea frecvenei bolii depinde de
estimarea ct mai precis a numrului de
persoane din populaia n care s-a produs
mbolnvirea populaie susceptibil
(pentru cancerul de col uterin populaia
susceptibil este cea de sex feminin,
25 69 ani)
Hill (1961) described rates of
incidence and prevalence as the most
useful morbidity rates.

15

INCIDENA

Reprezint fenomenul de mas care


msoar frecvena cu care apar cazurile
noi de mbolnvire ntr-o populaie
definit, n perioada de observare
Se exprim n urmtoarele moduri:
1. Incidena general (anual)
2. Densitatea incidenei
3. Incidena cumulativ
4. Rata de atac a incidenei
16

INCIDENA

Incidena general (1000 persoane)


Incidena specific pe cauze de
mbolnvire (100.000 persoane)

Nr. cazuri noi de boal n perioada observat


-----------------------------------------------------x 1000
Populaia la risc

INCIDENA SE REFER LA APARIIA BOLII.


17

Anul
(Romnia)

Incidena specific (cazuri noi la 100.000


locuitori) prin boala diareic acut la copii

1989

489,6

1990

413,7

1995

388,4

1996

349,1

1997

338,5

1998

354,1

2000

360,8

2001

379,1

2002

362,7

2003

446,5

2004

401,2
18

Factorii care influeneaz variaia incidenei


1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Apariia unor noi factori de risc/protecie


(contraceptive orale)
Modificarea stilului de via
Modificarea virulenei factorilor incriminai n
producerea bolii
Eficacitatea tratamentelor sau a programelor de
intervenie
Migraia
Evoluia temporal a bolii
Metode noi de diagnostic a bolii
Modificri aprute n clasificarea bolilor
Modificri n structura pe grupe de vrst a
populaiei

19

PREVALENA

Reprezint numrul total de cazuri de boal


(noi i vechi) existente n populaia definit, la
un moment dat (prevalena de moment) sau
ntr-o perioad de timp (prevalena de
perioad)
Prevalena de moment: anchetele medicale de
prevalen

PREVALENA SE REFER LA PREZENA


BOLII.
20

PREVALENA

Prevalena general
Nr. total cazuri boal (noi + vechi) existente
n momentul studiului

-----------------------------------------------------x100
Total populaie examinat
Se poate exprima i la 1000 sau 100.000 persoane
21
anchetate

PREVALENA

1.

2.
3.

Prevalena este un bun indicator al


descrierii bolilor cronice i indic povara
bolii n populaie
Util n:
Evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate
Planificarea serviciilor de sntate
Formularea programelor de sntate
22

FACTORII CARE DETERMIN


CRETEREA PREVALENEI

Imigrarea bolnavilor
Plecarea persoanelor sntoase
Apariia a noi cazuri de mbolnvire
Puine vindecri
mbuntirea tehnicilor diagnostice
Letalitate sczut
Mortalitate sczut
Durata mare a bolii
23

FACTORII CARE DETERMIN


SCDEREA PREVALENEI

Emigrarea bolnavilor
Intrarea persoanelor sntoase
Puine cazuri noi diagnosticate/depistate
Mai multe cazuri vindecate
Mortalitate crescut
Rata de fatalitate crescut
Durata scurt a bolii
24

Relaia inciden - prevalen


Cnd condiiile de mbolnvire sunt constante,
iar unitatea de timp n care se desfoar
studiile/observaiile este aceeai ca i dimensiune:

Prevalena = Incidena x Durata bolii

25

Morbiditatea individual

26

Unitatea de observaie: persoana bolnav,


cu una sau mai multe boli

Msurarea consecinelor bolii

1.
2.
3.

27

OMS definete trei


stadii:
Deficien
Incapacitate
Handicap

ANCHETELE NAIONALE ALE STRII DE SNTATE, 1989, 1997, CCSSDM) ANCHETE DE


PREVALEN (valori la 100 persoane anchetate)
Grupa de boli

Total
1989

1997

Masculin
1989

Feminin
1997

1989

1997

Aparat circulator

31,94 38,49

30,68

36,29

32,94

40,18

Cardiopatie cronic
reumatismal

1,01

0,61

0,57

1,33

1,40

HTA

15,15 10,72

14,23

14,78

16,65

18,35

Cardiopatie ischemic

10,90 15,62

10,91

15,07

10,84

16,08

Boli cerebro-vasculare

1,74

2,02

2,49

1,59

2,20

Aparat digestiv

10,76 16,25

10,37

15,25

11,07

17,10

Boala ulceroas

2,59

3,16

4,44

4,27

1,10

2,21

Hepatit cr., ciroz

2,26

3,54

2,70

5,21

1,87

2,1428

1,03

2,33

ANCHETELE NAIONALE ALE STRII DE SNTATE, 1989, 1997, CCSSDM) ANCHETE DE


PREVALEN (valori la 100 persoane anchetate)
Grupa de boli

Total

1989
Afeciuni biliare

1989

1997

Feminin

1989

1997

6,25

1,11

1,98

5,81

9,87

Endocrine, metabolice, 13,88


nutriie

10,95

9,36

8,44

17,54

13,06

Diabet zaharat

2,69

3,18

2,44

3,41

2,88

2,96

Obezitate

10,90

7,32

6,86

5,28

14,19

9,04

Bolile renale

1,38

2,53

1,09

2,07

1,61

2,93

Litiaz renal

0,84

1,54

0,98

1,82

Nefropatii cronice

0,25

0,53

0,63

1,11

24,17

29,68

Boli organe genitale


femei

4,05

1997

Masculin

29

Morbiditatea pe glob

ncepnd cu secolul XX, s-a nregistrat o


transformare remarcabil a tabloului
morbiditii din rile industrializate.
Infeciile, care s-au dovedit de-a lungul
istoriei principalele cauze ale morii
premature i ale dizabilitilor cronice, au
sczut rapid ca importan.
n acelai timp s-a nregistrat o cretere
relativ, dar i absolut, a impactului bolilor
netransmisibile n populaie.
30

Morbiditatea pe glob

Descrierea detaliat a magnitudinii i


distribuiei bolilor i accidentelor, precum i
a cauzelor ce le genereaz, sunt importante
ca premise pentru strategiile de
mbuntire a sntii populaiei.
Dei accentul a fost pus, n general, pe
cuantificarea i descrierea tiparelor de
mortalitate, recent, eforturile sunt
canalizate spre analiza i interpretarea
poverii bolii n populaie.
31

Morbiditatea pe glob

Povara bolilor netransmisibile (BNT) crete rapid n toat


lumea. S-a estimat c pentru 2001 BNT au reprezentat
46% din totalul cauzelor, contribuind cu 60% din
cele 56,5 milioane de decese nregistrate.
Pentru anul 2020 ponderea BNT se estimeaz a fi de
57% din totalul cazurilor.
Problematica BNT nu este limitat la regiunile dezvoltate
din punct de vedere economic. rile n curs de dezvoltare
sunt afectate de probleme majore de sntate public
asociate BNT, 79% din decesele din ntreaga lume
fiind consecutive acestor boli nregistrate n
regiunile n curs de dezvoltare.
32

Morbiditatea pe glob

Se estimeaz c, pentru anul 2020, BNT din rile n


curs de dezvoltare, vor determina peste 30 % din
decesele la nivel mondial, dintre care 71% din
decesele prin bolile ischemice ale inimii, 75% prin
accidentele vasculare cerebrale i 70% diabet.
n prezent, bolile cardiovasculare (BCV) sunt acum mai
frecvent ntlnite n India i China dect n toate rile
dezvoltate economic luate la un loc.
Prevalena persoanelor supraponderale i obeze a atins
valori record i n rile n curs de dezvoltare din Asia,
America Latin i unele regiuni din Africa. n unele ri,
prevalena obezitii s-a dublat sau chiar triplat, n ultima
decad.
33

Morbiditatea pe glob

n timp ce vrsta, sexul i predispoziia


genetic nu se pot modifica, muli factori
asociai pot fi influenai.
Astfel de factori de risc sunt considerai cei
comportamentali (diet, sedentarism, fumatul
i abuzul de alcool), factorii biologici
(dislipidemiile, hipertensiunea, greutatea
corporal n exces, hiperinsulinemia) i, n final,
factorii sociali care includ un complex de
parametri socio-economici, culturali i
ambientali.
34

Morbiditatea pe glob

Prediciile asupra poverii bolii i a factorilor de risc


sunt extrem de utile n procesul de luare a deciziei.
Studiul tendinelor seculare permite obinerea
proieciilor DALY la orice moment viitor. Se ateapt
schimbri spectaculoase n ierarhia DALY n urmtorii
20 de ani. Dintr-un studiu efectuat la Harvard School of
Public Health de ctre Murray i Lopez a reieit c
pentru anul 2020 se ateapt ca primele trei cauze
majore ale poverii bolii s fie boala ischemic,
depresia unipolar major i accidentele de trafic.
n schimb, bolile care afecteaz n prezent mai ales
copii vor scdea semnificativ mai ales prin
generalizarea campaniilor de vaccinare la nivel
mondial.
35

DALY = Disability Adjusted Life Years - Anii de


via ajustai n funcie de incapacitate

o unitate a statusului ngrijirilor de


sntate care ajusteaz sperana de
via la o vrst specific cu pierderea
de sntate i pierderea de ani de via
datorit incapacitii date de prezena
bolii sau a injuriilor.
DALY se folosete frecvent pentru a
msura povara globala a bolii.

36

Schimbrile prognozate n ierarhia DALY pentru primele 15 cauze, n


anul 2020 comparativ cu 1990, la nivel mondial (dup: WHO database)
BOALA

RANGUL
2020

1990

Boala ischemic

Depresia unipolar major

Accidente de trafic

Boli cerebrovasculare

12

Bronhopneumopatia obstructiv cronic

Infecii respiratorii ale tractului inferior

Tuberculoza

16

Afeciuni cauzate de rzboaie

Boala diareic

10

28

HIV/SIDA

11

Afeciuni perinatale

12

19

Violena

13

10

Anomalii congenitale

14

17

Auto-agresiuni

15

33

Tumori maligne ale traheei, bronhiilor i plmnilor

37

Legile lui Murphy despre doctori


i medicin
Faptul c doctorul a
gsit un nume pentru
boala ta, nu nseamn
c el tie ce ai.
Chiar si apa are un
gust ru cnd este
prescris de doctor.
Un alcoolic este o
persoan care bea mai
mult dect medicul
su.

38

Studii epidemiologice - clasificare


STUDII OBSERVAIONALE
1.

Unitatea de studiu

Descriptive

2. Analitice
2.1. de cohort (follow-up)

individul

2.2. cazuri-control (case-control)

individul

2.3. de prevalen (cross-sectional)

individul

2.4. ecologice (de corelaie)

Grupuri umane

STUDII EXPERIMENTALE I
OPERAIONALE
1. Experimentul clinic controlat

Pacienii

2. Studii operaionale (de intervenie)

Grupuri umane
sntoase/comunitatea

39

Elemente de comparaie ntre studiile epidemiologice


descriptive i cele analitice (dup: Tratat de epidemiologie a bolilor
transmisibile - red. A. Ivan)
EXISTENA UNEI IPOTEZE A PRIORI CARE TREBUIE
VERIFICAT

Absent
Studii descriptive
Individuale: raportarea de
caz, seria de cazuri
Populaionale:
corelaionale, transversale

Prezent
Studii analitice
Caz-martor
Cohort

40

STUDII ANALITICE
verificarea ipotezelor referitoare la existena
sau inexistena asociaiilor epidemiologice.
presupun comparaii ntre grupuri de indivizi,
pentru a determina dac riscul de boal sau de
deces este diferit la indivizii expui unui
anumit factor de risc fa de cei neexpui.
Alegerea unui tip de studiu pentru evaluarea
unei relaii particulare expunere-efect (boal
sau deces) depinde de natura efectului care se
investigheaz, de nivelul cunotinelor
teoretice acumulate pn n momentul
respectiv, de tipul de expunere i de resursele
disponibile.
41

STUDII ANALITICE
Clasificarea dup modalitatea de selecie
a subiecilor:
n funcie de expunere la factorul de risc:
studii de cohort

n funcie de rezultat: studii caz - control


42

Studiile epidemiologice de cohort


Tip 1: - nu se alege lotul martor
- cele dou loturi se difereniaz
singure
Tip 2: - cele dou eantioane se aleg din 2
populaii diferite: expui la factor de risc i
neexpui la factor de risc

43

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1


Lot de subieci alei aleatoriu din
populaie
Se ateapt s acioneze asupra lor FR
Lotul se automparte ntr-un LOT
STUDIU, asupra cruia a acionat FR i un
LOT MARTOR (care nu a fost supus
aciunii FR)
Loturile sunt, deci, autoconstituite fr
intervenia cercettorului
44

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1


Lotul de studiu i cel martor vor fi
urmrite pn la apariia efectului (boala,
deces)
Important: loturile sunt aleatorii, ca i
eantionul iniial
Aleatoriu: determin o singur eroare, cea
de la determinarea eantionului
Se calculeaz Riscul atribuabil i Riscul
relativ
45

Lot studiu expus


FR

BOLNAVI
NONBOLNAVI

FR
EANTION

BOLNAVI

Lot martor neexpus


FR

NONBOLNAVI

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORT


TIP 1
46

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1

Cunoaterea influenei virusului rubeolei


asupra produsului de concepie
Lot de gravide, luate n observaie la
nceputul sarcinii
LOT STUDIU: gravide care se vor
mbolnvi n trim.1 de sarcin
LOT MARTOR: celelalte gravide
Se consemneaz numrul de copii cu
malformaii
47

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 1

Cel mai valoros model pentru verificarea


ipotezelor epidemiologice
Poate fi utilizat cnd FR are o prevalen
mare n populaie
Cnd FR are o frecven mic n
populaie se apeleaz la studiile de
cohort de TIP 2

48

Studiile epidemiologice de cohort de Tip 2

Se iau n studiu de la nceput un lot de


subieci expui la FR i un lot martor de
neexpui
Se ateapt pn la apariia efectului
(boal sau deces)

49

LOT DE STUDIU EXPUI FR

Bolnavi de boala X
Nonbolnavi de boala X

LOT MARTOR
NEEXPUS FR

Bolnavi de boala X
Nonbolnavi de boala X

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORT


TIP 2
50

STUDIU ANALITIC DE COHORT TIP 2


Mai este denumit i al dublei cohorte,
pentru c eantioanele sunt selectate din
dou populaii diferite: expui (lot studiu:
gravide care au avut rubeol n trim. 1 de
sarcin) i non-expui (lot martor: gravide
care nu au avut rubeol n trim. 1 de
sarcin)
Se nregistreaz numrul de copii cu
malformaii (dup natere!)
51

STUDIU ANALITIC DE COHORT TIP 2


TIP 1: selecie aleatorie
TIP 2: metoda perechilor, aleatoriu se
efectueaz o testare statistic a posibilelor diferene
dintre loturile de studiu i martor, n privina
caracteristicilor care ar putea distorsiona rezultatul
Lotul martor este mai mare sau, cel puin, egal cu
lotul de studiu

52

Studiile epidemiologice de
cohort
Se utilizeaz mai ales
cnd frecvena bolii
n populaie este
crescut
Sunt studii
prospective

53

Studiile epidemiologice de
cohort - avantaje
Permit urmrirea modului de aciune a factorilor
de risc pe toat perioada studiului i efectul lor
asupra sntii
Permit evaluarea direct a riscului relativ i
atribuabil
Exist mai puine riscuri de concluzii false
Expuii i nonexpuii la factorul de risc sunt
selectai nainte de a se cunoate efectul, deci
msura riscului nu este distorsionat de
prezena bolii
54

Studiile epidemiologice de
cohort -dezavantaje
Durata mare de timp
Numr mare de subieci dificil de urmrit
timp ndelungat
Pot apare modificri ale dimensiunii i
structurii loturilor
Modificri n timp ale criteriilor de
diagnostic i n definiia bolilor
Costul ridicat
Sunt dificil de repetat
55

Studiile epidemiologice de cohort


calcularea i interpretarea riscurilor
Riscul reprezint o proporie, o
probabilitate, care exprim raportul dintre
numrul cazurilor nefavorabile (cu
incapacitate, invaliditate sau boal) i
numrul total al cazurilor posibile,
favorabile i nefavorabile
Datele obinute se prezint ntr-un tabel
de contingen 2 x 2
56

Studiile epidemiologice de cohort


calcularea i interpretarea riscurilor
Efectul (Boala)
Prezent (+)

Absent (-)

FR prezent

FR absent

Total

a+b
- total expui FR
c+d
- neexpui FR

Total

a+c

b+d

a+b+c+d
57

Studiile epidemiologice de cohort calcularea i


interpretarea riscurilor

Riscul bolii la expui: p1 = a/a + b


Riscul bolii la non - expui: p0 = c/ c + d
Riscul relativ RR: exprim de cte ori este mai
mare proporia persoanelor bolnave (afectate)
n rndul expuilor la FR fa de proporia
bolnavilor (celor afectai) n rndul non
expuilor la FR

RR = p1 /p0
58

Studiile epidemiologice de cohort calcularea i


interpretarea riscurilor

RR = p1 /p0
Interpretarea se face n raport de cifra 1
RR = 1 , nu exist diferen ntre frecvena efectului la
expui comparativ cu non expuii FR de risc studiat
este, de fapt, un factor indiferent

RR > 1, Factorul analizat este FR


RR 1 Factorul analizat poate fi considerat factor de
protecie

59

Studiile epidemiologice de cohort calcularea i


interpretarea riscurilor
RISCUL ATRIBUIBIL (atribuabil)
Exprim cu ct este mai mare frecvena efectului nedorit
la cei expui fa de cei non expui.

RA = p1 - p0
RA = 0, factorul studiat este indiferent

RA > 0, FR
RA 0, Factorul analizat poate fi considerat factor de
protecie
60

Studii epidemiologice case - control


Atunci cnd frecvena
bolii n populaie este
mic
Putem selecta un lot
de bolnavi suficient
de mare pentru a
putea formula
concluzii pertinente
FR este observat i
nregistrat dup
apariia bolii
61

Studii epidemiologice case - control


Dovedesc existena sau absena asociaiei
epidemiologice ntre factorii de risc i
boal/deces
Verific dac ipoteza epidemiologic
enunat n studiile descriptive sau
obinut prin observaiile clinice este real
sau fals
Stabilete cauza bolii, prin investigarea
asociaiei FR boal/deces
62

Studii epidemiologice caz- control


(case control)
Denumite i de tip 3
Cercettorul controleaz distribuia bolii
Se aleg de la nceput loturile de Bolnavi i
Non bolnavi, rmnnd aleatorie
distribuia n funcie de FR
Anamneza/ studiere documente medicale
aciunea FR asupra persoanelor din cele dou
loturi
63

Studii epidemiologice caz- control


(case control)
Riscul nu se poate calcula, aa cum
procedm n cazul anchetelor de
cohort
Riscul se estimeaz prin ODDS RATIO
sau, pe scurt, OR

64

Expui FR
BOLNAVI
Non - Expui FR

Expui FR

NON - BOLNAVI

Non - Expui FR

REPREZENTAREA SCHEMATIC A UNUI


STUDIU CASE CONTROL- direcia de realizare a
studiului este retrospectiv

65

Studii epidemiologice caz- control


(case control)
Grupurile se
identific, deci, pe
baza
efectelor/rezultatelor
Boala este prezent
n momentul
cercetrii

66

Studii epidemiologice caz- control sursa


informaiilor
Documente medicale curente (FO,
nregistrare examene de laborator i
clinice)
Chestionare: anamneza prin interviu va fi
standardizat
Registre de boli (cancer, diabet, BCV)
Alte documente medicale: certificate
medicale constatatoare de deces
Fie de cercetare
67

Studii epidemiologice caz- control surse


de erori
Subiecii nu doresc s rspund la
ntrebri
Persoanele incluse n studiu mai uit!
Influenarea rspunsului prin cunoaterea
ipotezei investigate, sau de experiena
proprie a bolnavului n raport cu boala sa
rspuns indus
Exactitatea i corectitudinea datelor din
sursele de informaii
68

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor - LOTUL CAZURI

Bolnavi spitalizai
Bolnavi din cabinetele medicale private
Bolnavi selectai din populaia general
Colectiviti speciale: minieri, soldai
Se prefer cazurile noi de mbolnvire
pentru a reduce influena altor factori de
risc dect cel investigat
69

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor condiii pentru LOTUL CAZURI

Criterii clare de diagnostic pentru boala


investigat
Precizarea criteriilor de excludere din
studiu
Se prefer cazurile noi de mbolnvire
Cazurile existente se iau n considerare
atunci cnd boala studiat este rar
La deces: se nregistreaz cauza de deces
70

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor condiii pentru LOTUL CAZURI

Numr suficient de cazuri pentru a obine


rezultate relevante
Cazurile selectate s fie reprezentative
pentru populaia studiat
Delimitarea n timp i spaiu a eligibililor
(baza de selecie)

71

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor LOTUL CONTROL

Populaia general
Populaia unei regiuni, dac numrul de
cazuri studiate care provin din zon este
mare
Bolnavii din spitalul din care s-au ales
cazurile, dar cu alte boli dect cea studiat
Prinii sau rudele subiecilor selectai n
lotul test / cazuri
72

Studii epidemiologice caz- control selectarea


loturilor
Ideal: fiecrui bolnav din lotul cazuri/test s i
corespund 1- 3 subieci cu toate caracteristicile
persoanei bolnave (vrst, sex, ras, status socioeconomic), cu excepia bolii observate
Eliminarea factorilor de distorsiune (factori
comuni celor dou loturi)
Utilizarea a dou loturi de control: din populaia
general i din bolnavii spitalizai (pentru alt
boal!)
73

Studii epidemiologice caz- control


AVANTAJE

1. Aplicabil bolilor rare i celor


multifactoriale
2. Numr relativ mic de subieci
(comparativ cu cohorta)
3. Perioad de investigare redus loturi
relativ stabile
4. Analiza simultan a mai multor FR
5. Costuri reduse
74

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

Studii epidemiologice caz- control


DEZAVANTAJE
Selectarea lotului control este dificil
Riscul relativ se estimeaz
Documentaie medical incomplet,
generatoare de erori
Definirea expunerii la FR poate fi imprecis
Selectarea bolnavilor din spital cazuri grave
Repetarea interviului poate influena
rspunsurile participanilor la studiu
Factori distorsiune (comuni celor dou loturi)
75

Studii epidemiologice caz- control


Calculul OR
Efectul (Boala)

Total

Prezent (+)

Absent (-)

FR prezent

a+b

FR absent

c+d

a+c
Lot cazuri

b+d
Lot
control

a+b+c+d

Total

76

Studii epidemiologice caz- control


Calculul OR
Se urmrete frecvena expunerii la
bolnavi, respectiv la martori
Fora asociaiei epidemiologice Boal FR
se determin cu ajutorul riscului relativ
estimat sau OR

OR = ad / bc
77

Studii epidemiologice caz- control


Interpretare OR ca i la RR din cohorte

OR = ad / bc
OR = 1
OR > 1
OR 1
Fumat i CBP aleg lotul de studiu (cazuri) dintre
bolnavii internai la pneumoftiziologie
- aleg lotul martor ntr-un spital ce
nu interneaz bolnavi cu boli asociate fumatului
(clinic urologie)
78

79

Exemplu studiu cohort


The Multiethnic Cohort Study of Diet and
Cancer (MEC) was funded by the National
Cancer Institute (NCI) in 1993. It is one of the
largest studies of its kind, and certainly the most
ethnically diverse.
The cohort is comprised of more than 215,000
men and women primarily of African-American,
Japanese, Latino, Native Hawaiian and
Caucasian origin. The ethnic diversity of Hawaii
and California made it possible to develop this
large study with its unique representation of
minority populations.
80

Exemplu studiu cohort


How the Cohort was Established
Every cohort member completed a specially
designed, self-administered 26-page baseline
questionnaire at entry to the MEC Study (19931996). The questionnaire included an extensive
quantitative diet history as well as background
information and medical, medication, physical
activity and female reproductive histories
In addition to the baseline questionnaire, two
other questionnaires were mailed to MEC
participants to get additional information. A 4page questionnaire was sent in 1999-2001 and
another 26-page questionnaire was sent in 20032008
81

Exemplu studiu cohort - Studiul


Framingham
Studiul Framingham a oferit o modalitate
sistematica (scoruri) de apreciere a riscului
cardiovascular. Acesta a fost insa efectuat
doar pe populaie alb, ceea ce face dificil
de transferat datele pe alte populaii.
Tehnica Framingham stabilete o scal de
valori pentru fiecare factor de risc, suma
cifrelor oferind valoarea riscului total.
82

Exemplu studiu cohort - Studiul


Framingham
Proiecia temporala a riscului se refera la o
perioada de 10 ani, in care este de presupus ca se
va dezvolta BCI.
Estimrile Framingham includ si insuficienta
coronariana (angor instabil), precum si
manifestrile electrocardiografice de infarct
miocardic silenios.
Studiul nu stabilete scoruri cantitative pentru
factorii de risc condiionali si predispozani,
considerndu-se c acetia, fie au prea mica
importan ca factori independeni, fie i
exercit efectul prin intermediul factorilor de risc
cauzali.
83

Exemplu studiu case-control


Stafilococul aureu meticilino-rezistent n
traumatologia ortopedic
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC
CA STRATEGIE PENTRU
CONTROLUL INFECIEI
D.T.M.Fascia, A.Singanayagam,
J.F.Keating
The Royal Infirmary of Edinburgh,
Edinburgh, Scotland
J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:249-52.
84

Exemplu studiu case-control


un studiu case-control pe o perioad de
zece ani comparnd att infecia profund
cu stafilococcus aureus meticilinorezistent (MRSA) ct i cazuri stabilite cu
un grup de control.
Factorii de risc asociai cu infecie
profund au fost bolile vasculare, BPOC,
primirea n secii de reanimare i terapie
intensiv i traumatismele deschise.
85

Exemplu studiu case-control


Studiu: Brbaii circumcii la risc mai mare de
infectare cu HIV
Jurnalul International al Bolilor cu Transmitere
Sexuala si SIDA, Volumul 10, Pagina 8 - 16
Circumcizia i infecia cu virusul HIV:
prezentare a literaturii de specialitate si metaanalize
R. S. Van Howe MD FAAP Departamentul de
Pediatrie, Clinica Marshfield, Lakeland Center,
SUA
86

Exemplu studiu case-control


Exista un numr de 35 articole si abstracte publicate de
literatura medicala de specialitate, cutnd legtura
dintre circumcizia masculina si infecia cu virusul HIV.
Studiile au inclus analiza geografica, pacienii cu risc
ridicat, studii partener si sondaje de populaie aleatoare.
Majoritatea studiilor au fost conduse in Africa. O
metaanaliz a fost efectuat in 29 de articole publicate,
cnd datele au fost disponibile. Cnd s-au combinat
datele brute, rezultatul a fost ca un brbat circumcis se
afla la un risc mai mare de primire si transmitere a
virusului HIV dect un brbat intact (natural) ( rata OR
= 1.06, 95% interval de ncredere CI=1.01-1.12).
Conform studiilor publicate la zi, este nefondat
tiinific a se recomanda circumcizia ca msur de
prevenire a infeciei cu virusul HIV, in Africa sau
oriunde altundeva.
87

Legile lui Murphy despre


cercetare
Daca nu reueti de prima oar, distruge
orice dovezi ca ai ncercat.
tiina este credina n ignoranta experilor.
Pentru fiecare doctorand exista nc unul
egal i de sens opus. Aa se explic de ce
este att de uor s gseti experi care s
se contrazic total unii pe alii.
A grei este uman, dar pentru a ncurca
lucrurile complet ii trebuie un computer.
A fura idei de la cineva, este plagiat. A le fura
de la mai muli, este cercetare.
88