Evaluarea funciei renale

Reglarea activitii renale

Fiziologia cilor urinare

 Deoarece pacienii cu boal renal cronic deseori

nu prezint simptomatologie precoce, n
nefrologie, testele de screening i de diagnostic
sunt de importan capital
Direct sau indirect, aceste teste msoar variaiile
structurale i funcionale ale rinichilor
Testele care pot detecta cel mai bine
anormalitile funciei renale sunt cele care
msoar rata filtrrii glomerulare (GFR)
Examinarea structurii microscopice a esuturilor
renale este inestimabil, dar biopsia renal
prezint riscuri i inconveniene majore
Analiza urinei este deseori cel mai util test folosit
pentru detectarea anormalitilor renale

Evaluarea filtrrii glomerulare

Toate substanele solvite n plasm vor fi filtrate n urina
primar.
Dac nu este reabsorbit activ, tot ceea ce se filtreaz va fi
excretat, mai devreme sau mai trziu.
Dac fracia de filtrare este de 20%, cel puin 20% din orice
substan din plasm va fi excretat la prima trecere prin
rinichi
Un volum echivalent cu ntregul debit cardiac trece prin
rinichi la fiecare 5-6 minute.
Un calcul simplu arat c aproximativ 10 treceri prin rinichi
vor epura 90% dintr-o substan din snge doar prin filtrare
i aproximativ 21 de treceri pentru a ndeprta 99%.
Grosso modo n aproximativ o or 90% orice substan
strin va fi ndeprtat din snge.

Clearance - o
perspectiv istoric

Era evalurii funciei renale moderne a

nceput cu msurarea ureei.
Uree a fost izolat pentru prima dat din
urin de Rouelle n 1773
La nceputul anilor 1800, Fourcroy a folosit
termenul de "ure," special pentru a evita
orice confuzie cu "urique", sau de acid uric.
n 1827, Richard Bright a observat c ureea
acumulat n sngele pacienilor cu
dropic, i a observat scderea
concentraia ureei urinare, proteinurie.
Un an mai trziu, Whler sintetizeaz
ureea.
n 1842, Dumas si Cahours demonstreaz
c ureea este un produs al catabolismului
proteinelor dietare

 n 1903, Strauss a introdus determinarea ureei din snge ca test diagnostic

n boala renal.
Ambard i Weill sunt autorii uneia dintre primele ncercri de msurare a
funciei renale cu un test dinamic n anul 1912. Ele caracterizeaza
funcia renal (K) funcie de concentraia de uree din snge (B) mprit la
produsul rdcinei ptrate a ratei de excreiei a ureei (D) ori rdcina
ptrat a concentraiei urinare de uree (U):

n 1928, Addis funcia renal este descris ca un sistem excreiei uree, sau
cantitatea de uree excretat mprit prin concentrarea n blood.
Un an mai trziu, conceptul de clearance-ul ca o msur de funcia renal
a fost descris n detaliu de ctre Mller, McIntosh, i Van Slyke pentru
uree.
n 1931, Jolliffe i Smith a extins conceptul de clearance al creatininei

 Dac glucoza se reabsorbe total n tubul

proximal
Inulina este o substan care nu se absoarbe,
nu se secret, nu intr n metabolism i nu se
leag de proteinele plasmatice
ntreaga cantitate de inulin se filtreaz n
urin.

Acidul Para-amino-hippuric (PAH), este un

derivat de acid hipuric
Se filtreaz complet din plasm i nu se
reabsoarbe, la fel precum inulina
PAH este diferit de inulin n aceea c
fracia ce nu se filtreaz este colectat de
celulele tubulare din capilarele peritubulare
i secretat n urin

Noiunea de clearance

Clearance este o valuare imaginar ce poate fi definit ca:

Volumul de snge epurat de ctre rinichi de orice substan ntr-o unitate de timp.

Este evident c noiunea este pur teoretic. Sngele ce iese din rinichi va conine o
cantitate mai mic din substana respectiv, dar nu se poate vorbi de snge epurat
complet i de snge neepurat. Dar o putem concepe teoretic.

Care este raiunea ?

Dac exist o substan, precum inulina, care nu intr n metabolism, nu se leag
de proteinele plasmatice, nu se reabsoarbe, nu se secret, ci doar se filtreaz i
punem ntrebarea ce cantitate de plasm va fi epurat de substan, rspunsul
este exact ct plasm s-a filtrat, deci dac cunoatem clearance-ul de inulin,
atunci putem msura Rata Filtrrii Glomerulare (RFG), -ct de mult snge este
filtrat prin rinichi pe unitatea de timp msur optim a funciei renale
Clearance-ul e uor de msurat

Reprezint concentraia urinar mptir la concentraia plasmatic nmulit cu

volumul de urin pe unitate de timp - Clearancex = [X]u / [X]p . Vu

Clearance -ul inulinei, care este echivalent cu GFR, este de aprox. 125 ml/min. n
fiecare minut 125 ml de plasm sunt trecui prin filtrul glomerular.

Cnd se folosete PAH ?

PAH este ndeprtat aproape complet din snge ntr-un singur pasaj
S presupunem c este ndeprtat complet - ct plasm este epurat ?
Rspunsul este toat.
Deci dac se msoar clearance de PAH se va afla ct plasm trece prin
rinichi pe unitatea de timp. Aceast valoare este cunoscut sub denumirea
de Flux Plasmatic R - Renal Plasma Flow (RPF).
Din ecuaia de calcul se obine 650 ml/min pentru clearance de PAH
ERPF (Effective Renal Plasma Flow) reprezint valoarea real fluxului
plasmei prin rinichi, deoarece doar 90% din PAH este ndeprtat de rinichi
ceea ce se numete Extraction Ratio (ER).
ER pentru PAH este de 0.9.
RPF = ERPF / ER = 650/0.9 = 722 ml/min.

Calculul clearance-ului de
creatinin
Creatinina este un metabolit natural al creatinei musculare.
Se filtreaz liber de ctre glomerul dar se i secret activ de tubii renali, n
cantiti reduse, astfel c CC supraestimeaz GFR cu doar 10-20%.
Acest nivel de eroare este considerat acceptabil, lund n considerare uurina
determinrii CC i folosirea sa ca test de screening
Testele precise necseit perfuzii constante de inulin, n vreme ce creatinina
este deja prezent n nivele stabile n snge.
Pentru calculul CCr trebuie s cunoatem concentraia urinar de creatinin
(UCr), fluxul urinar (V) i concentraia plasmatic de creatinin (PCr).
De ex. un individ normal cu

o concentraie plasmatic de creatinin de 1 mg/100 ml (0,7-1,4 mg/100 ml),

Creatinina urinar 60 mg/100 ml (500-200 mg/24h)
Flux urinar 50 ml/h
Aprox. 125 ml/minut

 Aproximarea Cockcroft-Gault
Datorit diferenelor de mas muscular ntre
sexe, a fost introdus un factor de corecie
pentru femei:

Metabolismul acido-bazic
Organele implicate n reglarea metabolismului acido-bazic
sunt plamnii i rinichiul.
Plmnii excret dioxid de carbon n cantiti extrem de
mari cel puin 12000 pn la 13000 mmoli/zi.
Rinichii sunt responsabili pentru excreia de aciditate fix i
rolul lor este critic, chiar dac volumul este mult mai mic - 70100 mmoli/zi
Motivul este c nu exist alte cale de a elimina aceti acizi i
aceste cantiti sunt totui mari comparate cu concentraia
plasmatic a *H+], de numai 40 nanomoli/litru.

 Un alt rol foarte important este reabsorbia

bicarbonatului filtrat
Bicarbonatul este principalul sistem tampon
plasmatic iar reabsorbia sa protejeaz
mpotriva pierderii renale
Reabsorbia bicarbonatului filtrat: 4000 - 5000
mmoli/zi
Excreia acizilor liberi: cca. 1 mmol/kg/zi.

Producerea ionului
de amoniu
Amoniul (NH4) se
produce mai ales la
nivelul celulelor tubului
proximal
Sursa major este
glutamina, ce intr n
celule din capilarele
peritubulare (80%) i din
filtrat (20%), sub aciunea
enzimei glutaminaza i
din metabolizarea
glutamatului la alfa-cetoglutarat.

Cu ct secreia de H+ este mai mare, cu att

crete transferul de amoniu din celulele tubulare.
Aceast cretere odat cu acidoza are un efect
reglator, deoarece creterea eliminrii de
amoniu de ctre rinichi are tendina de a crete
pH-ul extracelular ctre normal.

Reglarea Filtrrii Glomerulare

Controlul intrinsec
Autoreglarea glomerular rata producerii de FILTRAT trebuie coordonat cu rata
reabsorbiei

Mecanismul miogen muchiul circular din jurul arteriolelor glomerulare reacioneaz la modificrile de
presiune

creterea PA -> vasoconstricie

Scderea PA -> vasodilataie

Mecanismul de feedback tubuloglomerular - Celulele din macula densa (lng aparatul juxtaglomerular) percep
concentraia FILTRATE

Concentraie sczut > vasodilataie

Concentraie crescut -> vasoconstricie

Mecanismul renin-angiotensin
Controlul Extrinsec -> Inervaie
simpatic
- crete eliberarea de renin
- adrenalina produce
vasoconstricie
-Parasimpaticul este practic
lipsit de efect la nivel glomerular

Reglarea activitii rinichiului

se realizeaz prin mecanisme neuro-umorale
complexe
variaii: calitativ, cantitativ ale urinei n cursul
ciclului nictemeral intervenia unor factori:
nervoi, umorali;

Mecanisme nervoase
reflexe:
viscero-renale
reno-renale
condiionate scoara cerebral

efecte:
vasomoie renal vasoconstricie
secionarea nervilor renali vasodilataie
tur de serviciu al glomerulilor:
cafeina creterea numrului glomerulilor activi poliurie
noradrenalina scoate din funcie 95% din glomeruli
oligurie
excitarea splanhnicului vasoconstricie
secionarea nervilor renali dispare iniial turul de serviciu
dup care reapare

nu toi nefronii sunt funcionali la un moment dat

Mecanisme hormonale de reglare a

funciilor rinichiului
= necesitatea meninerii homeostaziei
hidroelectrolitice

aciuni directe la nivelul rinichiului

modificri ale factorilor ce regleaz

distribuia i meninerea apei i electroliilor n
organism
Hormoni: antidiuretic, aldosteron, adenohipofizari, tiroidieni, parathormonul, vitamina
D, etc.

Reglarea umoral a
funciei renale
ADH (hormonul
antidiuretic )
eliberat de lobul posterior
al hipofizei
absolut necesar pentru
reabsorbia apei

Hormonul antidiuretic
aciune:
crete reabsorbia apei
tub: distal, colector
reabsorbia facultativ a
apei (- 15% FG): n condiii
de repaus, organismul
sntos

mecanism de aciune:
hialuronidaza
mucopolizaharid
membranar
adenilatciclaza 3,5
AMP
receptori V2 apariia
proteinelor canal pentru
ap (aquaporin)

Reglarea secreiei de ADH

nuclei: supraoptic, paraventricular tija hipofizar
osmolaritatea mediului intern osmoreceptori (Verney) mecanism de
feed-back (hipotalamus)
valoreceptori:

variaii ale volumului sanguin

termoreceptori: urechiue, vene pulmonare, venele mari
calea aferent nervi vagi
centrii hipotalamici
calea eferent ADH

crete osmolaritatea crete secreia i sinteza de ADH

scade osmolaritatea scade sinteza i secreia de ADH
mecanismul central de feed-back ntre osmolaritatea i sinteza sau
secreia de ADH
osmolaritatea stimul specific
volemia stimul specific; crete absolut atunci cnd crete cantitatea de
ap; crete relativ cnd crete volumul de snge circulant

Hormoni corticosuprarenali

glucorticoizi
!!! mineralocorticoizi: aldosteronul
electrocortina, DOC
Aldosteronul acioneaz la nivelul tuturor
epiteliilor ce pot reabsorbi Na.
Aciuni:
reabsorbia Na+
secreia de H+
Mecanism de aciune:
loc de aciune: tub distal, colector; tub proximal
cuplare cu receptori intracelulari
teoria permeazelor contact cu pompa de la
nivelul membranei bazale
activarea: pompei Na+/H+; sinteza de ATP-aze
stimularea sintezei de compui macroergici

ALDOS
TERON

Reglarea secreiei de aldosteron

angiotensina III este un hormon aldosteronotrop:
raportul Na+/H+ plasmatic mecanism de feedback
sistemul renino-angiotensin-aldosteron
relaie direct aldosteron angiotensina II
relaii imediate de ionul de Na+

ACTH
adrenoglomerulotropin epifizar
Extract adenohipofizar efect diuretic

ANF (atrial natriuretic factor)

Peptid secretat de celulele atriului drept datorit
creterii ntoarcerii venoase
Inhib secreia i efectul ADH-ului i duce la
eliberarea unei cantiti crescute de urin diluat
Are rolul de a contracara efectul ADH-ului n situaii
de hiperhidratare
Pe lng acesta recent au fost descoperite i
brain natriuretic peptide (BNP)
C-type natriuretic peptide i urodilatinul

ANP (Peptidul) Factorul Natriuretic

Atrial

n ultimii 50 de ani activitatea multor fiziologi a

fost dominat de cutarea factorilor natriuretici.
De la sfritul anilor 60 dateaz observaii
asupra efectului natriuretic al repleiei toracice
Observaii histologice au demonstrat c
miocitele atriale conin structuri asemntoare
granulelor secretorii i c densitatea acestor
granule variaz cu starea de hidratare a
animalului.
S-a descoperit n aceste granule un peptid care
apoi a fost denumit ANF sau ANP.
n anii care au urmat s-au mai descoperit o serie
de alte peptide natriuretice, cu structuri
similare, dar produse din cu totul alte localizri

BNP peptidul natriuretic

cerebral
C-type natriuretic peptide CNP

HORMONUL PARATIROIDIAN (parathormon)

- Eliberat din glandele
paratiroide ca rspuns la
scderea nivelelor de calciu
seric.
- Mobilizeaz calciul din os i l
elibereaz n torentul sanguin
- Boala renal cronic
osteomalacie
- Produce creterea reabsorbiei
tubulare a ionilor de calciu i
scade reabsorbia tubular a
ionilor fosfat
- n insuficiena renal cresc
nivelele plasmatic e de fosfat i
scad cele de calciu

VITAMINA D
Hormon lipidic de origine sterolic
D2 ergocalciferol
D3 - colecaciferol
- ajunge la rinichi n form inactiv
- necesit activare hepatic calcitriol
- este esenial pentru absorbia calciului la nivel
intestinal
- pacienii cu IRC prezint deficiene ale
metabolitului activ al vitaminei D, manifestndu-se
va alterri ale echilibrului fosfo-calcic.

RENINA
- Regleaz presiunea sanguin
- Este eliberat din celulele granulare ale arteriolei
aferente
- se elibereaz ca rspuns la scderea presiunii
arteriale, ischemia renal, reducerea nivelului de
lichid extracelular, creterea nivelelor de
noradrenalin, creterea concentraiei sodiului urinar
- Catalizeaz scindarea proteinei plasmatice
angiotensinogen in angiotensin I care apoi va fi
suspus aciunii enzimei de conversie

ANGIOTENSINA II
- Cel mai puternic
vasoconstrictor
- Stimuleaz eliberarea
de aldosteron din
corticosuprarenal
- Produce vasoconstricie
periferic
- Aceasta crete
presiunea arterial,
ceea ce inhib
eliberarea de renin

Sistemul reninangiotensin

PROSTAGLANDINELE
- (PGE2 i PGI2) sunt produse de mezangiu
- Au aciune vasodilatatoare pe lng creterea fluxului
sanguin renal pe lng creterea fluxului sanguin renal i
promovarea excreiei sodiului
- Contracareaz efectul vasoconstrictor al angiotensinei i
noradrenalinei
- Prostaglandinele renale au un efect sistemic ntru scderea
presiunii arteriale prin scderea rezistenei vasculare
sistemice
- n insuficiena renal cu pierdere de esut funcional,
aceti factori vasodilatatori renali sunt de asemeni pierdui

Tractul urinar

Papile
Calice
Bazinet
Uretere
Vezica urinar
Uretra

Fiziologia cilor urinare

Urina:
formare continu
eliminare discontinu
miciune
Ci urinare:
calice
bazinet
ureter
vezica urinar
uretra

 Rolul ureterului:
unde peristaltice:
parasimpatic
stimulator
simpatic inhibitor
evideniere:
radioscopie,
radiografie seriat,
radiocinematografia,
cistoscopie

gravitaie

Vezica urinar:
rezervor sferoid
mucoas epiteliu pluristratificat
musculatura:
detrusor vezical
colul vezical: sfincter intern-neted; sfincter extern striat ms compensator al
uretrei

 plasticitate vezical:
variaii de volum fr modificri presionale
capacitate fiziologic 250-350 ml

Variaii presionale
10 cm de ap 50-250 ml
250 ml 15-17 cm3 ap declanarea actului
neuroreflex
retenie voluntar 70-80 cm3 ap

Cistomanometrie
Vezica neurogen
Vezica miogen

Arcul reflex al miciunii

receptori pereii vezicali

calea aferent fibre senzitive: simpatice,
parasimpatice
centri nervoi:
simpatici:

L1-L4 ganglioni receptori

nervul presacrat (plex interiliac)
nervi hipogastrici
contenie urinar

parasimpatici:
S1-S3
nervi pelvici
sistem efector: detensor, sfincter intern

inervaie somatic nervul ruinos intern

mecanism neuroreflex copil 1-1,5 ani

seciuni medulare
leziuni ale centrului vezico-spinal miciune prin
preaplin

Rolul etajelor superioare ale SNC scoara

cerebral.