Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene reprezint un grup de substane medicamentoase capabile s distrug

sau s inhibe multiplicarea unor microorganisme implicate etiologic n bolile infecioase. Au o aciune selectiv asupra
celulelor microorganismelor, exercitnd aciuni minime asupra celulelor organismului gazd. Aceste substane pot fi:
- antibacteriene,
- antivirale,
- antifungice,
- antiparazitare.
n mod clasic, n aceast grup de medicamente au fost incluse i antineoplazicele (ex. dactinomycina, doxorubicina,
bleomycina). Exist i antibiotice folosite ca:

inhibitori enzimatici (ex. Lipstatin, sintetizat de Streptomyces toxytricini),

imunosupresori (ex. Ciclosporina, sintetizat de Tolypocladium inflatum),

hipocolesterolemiante (ex. Lovastatin, sintetizat de Aspergillus terreus),

insecticide,

ierbicide etc (1).

6. 3. Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor
Clasificarea se poate face dup:
a) originea lor;
b). efectul bacteriostatic sau bactericid;
c). mecanismul de aciune;
d). spectrul de aciune i
e). structura chimic (Tabelul nr. 1).
6. 3. 1. n funcie de originea lor, agenii antimicrobieni pot fi clasificai n urmtoarele categorii:
a). Substane cu origine biologic elaborate de anumite microorganisme (antibioticele), de exemplu penicilina G;
bacteriocinele (piocine, colicine etc) au origine biologic, dar nu pot fi utilizate n tratamentul infeciilor umane;
b). Produi de semisintez realizai pornind de la un nucleu elaborat de un microorganism, nucleu care sufer apoi
prelucrri chimice (de exemplu meticilina);
c). Produi de sintez chimic integral (chimioterapice antiinfecioase), de exemplu acidul nalidixic sau sulfamidele
(sulfonamidele).
Deoarece n momentul actual o mare parte a medicamentelor antimicrobiene sunt produse prin metode chimice,
diferenierea net dintre antibiotice i chimioterapice este mai rar ntlnit n limbajul medical curent, cel mai frecvent
toate aceste medicamente fiind numite antibiotice (totui trebuie s cunoatem c exist aceast diferen).
6. 3. 2. n funcie de efectul lor, medicamentele antimicrobiene pot fi bacteriostatice i bactericide.
Un antibiotic este bacteriostatic dac efectul su se limiteaz la oprirea multiplicrii bacteriene (ex. tetraciclinele,
cloramfenicolul, eritromicina, clindamicina, sulfonamidele etc).
Un antibiotic este bactericid dac aciunea sa duce la distrugerea bacteriilor (ex. penicilinele, cefalosporinele,
polimixinele, aminoglicozidele, rifampicina, vancomicina, streptograminele etc).
Trebuie cunoscute situaiile patologice n care se poate administra un antibiotic bacteriostatic, precum i situaiile n care
este absolut necesar administrarea unui antibiotic cu efect bactericid (spre exemplu la persoanele care prezint
imunodepresie).
6. 3. 3. Clasificarea dup mecanismul de aciune
a). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei peretelui celular; au efect bactericid i sunt reprezentai
de antibioticele beta-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme etc), glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina),
bacitracina, cicloserina, fosfomicina, izoniazida etc;
b). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea funciei membranei celulare; au efect bactericid i sunt
reprezentai de polimixine (polimixin B, colistin), gramicidin, tirocidin, imidazoli, nistatin, amfotericin B etc
(ultimele trei fiind medicamente antifungice);
c). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei proteice la nivelul ribozomilor; de exemplu
aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, macrolidele, lincosamidele (lincomicina, clindamicina), acidul fusidic,
streptograminele etc;
d). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, de exemplu rifampicina, chinolonele,
sulfonamidele, trimetoprimul, pirimetamina, novobiocina etc.
Antibioticele beta-lactaminice inhib selectiv sinteza peretelui celular n mod diferit la bacteriile Gram-pozitive fa de
cele Gram-negative (datorit diferenelor dintre acestea n ceea ce privete structura peretelui). Pentru realizarea acestei
aciuni este necesar legarea de receptori celulari numii PBPs (penicillin-binding proteins). Beta-lactaminele inhib de
exemplu reacia de transpeptidare (de formare a punilor peptidice) ntre lanurile adiacente de peptidoglican. Rezistena
la beta-lactamice apare de ex. atunci cnd microorganismele produc enzime numite beta-lactamaze, care desfac inelul
beta-lactamic. Alte mecanisme de rezisten sunt reprezentate de: alterarea porinelor din membrana extern (Gramnegativi) ceea ce afecteaz transportul beta-lactaminelor ctre sediul de aciune, mutaii care afecteaz structura PBSs i
respectiv afinitatea fa de beta-lactamine etc.
Polimixinele (polimixina B, colistinul) acioneaz selectiv pe membrana germenilor Gram-negativi, printr-un mecanism
asemntor cu cel al detergenilor cationici deteriornd membrana. Se leag i de lipo-poli-zaharid i acioneaz asupra
membranei externe a microbilor Gram-negativi. Nu se recomand (de prim intenie) pentru administrare pe cale
general. Rezistena la polimixine apare rar.
Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina, gentamicina, spectinomicina, tobramicina etc) se ataeaz iniial de o
protein receptoare specific aflat pe subunitatea 30S a ribozomului bacterian i blocheaz ulterior activitatea normal a
complexului de iniiere necesar formrii de peptide. n final determin dezintegrarea poliribozomilor i separarea lor n

ribozomi, incapabili de sintez proteic. Rezistena la aminoglicozide apare n special dac exist o modificare a
procesului de transport activ n interiorul celulei bacteriene. La streptococi, enterococi, germeni anaerobi etc. nu exist
un astfel de sistem de transport i n aceste condiii aceste bacterii nu sunt sensibile la aminoglicozide. n cazul
bacteriilor sensibile, rezistena poate aprea de ex. prin producerea de enzime care adenileaz sau fosforileaz grupul
hidroxil de pe molecula aminoglicozidului. Dintre cele mai redutabile reac ii adverse putem aminti nefrotoxicitatea i
ototoxicitatea.
Ciclinele (ex. tetraciclina) se leag de subunitatea 30S a ribozomilor bacterieni i nu permit introducerea de noi
aminoacizi ntr-un lan polipeptidic n curs de formare. Rezistena este de regul mediat plasmidic, dar i prin
intermediul transposonilor, ducnd de ex. la sinteza unei proteine membranare care mediaz un aflux excesiv de
tetraciclin i astfel nu se mai pot atinge concentraiile bacteriostatice. Ciclinele se absorb n stomac i intestin. Sunt
bacteriostatice. Acioneaz pe germeni gram pozitivi i gram negativi, spirochete, mycoplasme, rickettsii, chlamydii.
Printre reaciile adverse amintim senzaiile de grea, voma, diareea, toxicitatea renal i hepatic, acumularea la nivel
osos i dentar.
Cloramfenicolul se leag de subunitatea 50S a ribozomilor bacterieni i inhib peptidil-transferaza, interfernd cu
legarea de noi aminoacizi n lanul peptidic n curs de formare. Rezistena poate aprea de ex. prin sinteza de ctre
bacterii a unei acetil-transferaze sau a unei nitrat-reductaze. Acioneaz pe germeni aerobi i anaerobi gram pozitivi i
gram negativi. Este un medicament bacteriostatic). Are indica ii n abcesul cerebral, febra tifoid, salmoneloze sistemice,
infecii severe cu anaerobi. Printre reaciile adverse cele mai grave la care poate s duc enumerm anemia aplastic cu
leucopenie i agranulocitoz.
Macrolidele (eritromicina, claritromicina etc) i lincosamidele (lincomicina i clindamicina) se leag de subunitatea 50S
a ribozomului bacterian, interfernd cu formarea complexului de iniiere pentru sinteza lanurilor proteice. Rezistena
poate aprea datorit unei alterri a proteinelor ribozomale sau datorit sintezei unei enzime care metileaz reziduuri de
adenin la nivelul ARNr. Macrolidele sunt bacteriostatice. Ac ioneaz pe cocii gram pozitivi i gram negativi, bacili
gram pozitivi i unii bacili gram negativi. Pot aciona pe specii de Mycobacterium. Au efect asupra Treponema,
Mycoplasma i Chlamydia. Sunt indicate n infeciile strectococice la bolnavii cu hipersensibilitate la betalactamine dar
i n difterie, tuse convulsiv, pneumonii atipice etc. Dintre reaciile adverse amintim: grea, vom, diaree, febr, rash,
reacii anafilactice. Lincosamidele (bacteriostatice) ac ioneaz pe germeni gram pozitivi aerobi i anaerobi i pe germeni
gram negativi anaerobi.
Rifampicina inhib creterea bacterian prin legarea de ARN-polimeraza ADN-dependent. Acioneaz pe mycobacterii,
coci gram pozitivi i gram negativi, unii bacili gram negativi, germeni anaerobi gram pozitivi i gram negativi. Dintre
indicaii putem meniona tratamentul tuberculozei, leprei, infeciilor stafilococice meticilino-rezistente sensibile (testarea
sensibilitii tulpinilor respective este necesar).
Chinolonele (de exemplu acidul nalidixic, norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) inhib sinteza ADN-ului microbian
prin blocarea ADN-girazei. Acioneaz pe unii bacili gram negativi i gram pozitivi, coci gram negativi i gram pozitivi,
micoplasme, chlamydii. Dintre posibilelel reacii adverse am putea aminti: fotosensibilitate, cefalee, vertij, convulsii.
Sulfamidele (sulfonamidele) sunt analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic (PABA) i inhib dihidro-pteroatsintetaza. Se formeaz analogi nefuncionali ai acidului folic, metabolismul celulei bacteriene fiind astfel inhibat.
Rezistena apare prin alterarea dihidropteroat-sintetazei scznd capacitatea de legare a sulfonamidelor i este mediat
plasmidic. Rezistena la un membru al familiei trebuie nregistrat ca rezisten i fa de celelalte substane cu structur
similar.
Trimetoprimul, omolog al acidului dihidrofolic, inhib reductaza acestui acid.
Sulfamidele i trimetoprimul pot fi utilizate separat pentru a inhiba creterea bacterian. Dac sunt ns utilizate
mpreun, vor produce o blocare dubl n secvena sintezei de ADN, rezultnd o cretere marcat a activitii lor
(sinergism). O astfel de substan, frecvent folosit n practica medical, este cotrimoxazolul (ex. biseptol), coninnd
sulfametoxazol i trimetoprim.
Pirimetamina, la fel ca i trimetoprimul, inhib dihidro-folat-reductaza.
Unele antibiotice, cum ar fi actinomicinele, sunt inhibitori eficieni ai sintezei de ADN; dar realizeaz aceast inhibiie
att la nivelul celulei bacteriene ct i la nivelul celulei animale, nefiind suficient de selective pentru a putea fi utilizate
n terapia antibacterian.
6. 3. 4. Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor dup spectrul de aciune
Prin spectrul de aciune antimicrobian se nelege lista grupurilor (speciilor) de bacterii asupra crora un anume
antibiotic sau chimioterapic este activ. n practic, trebuie cunoscut nu numai spectrul antimicrobian iniial al fiecrui
preparat antimicrobian, ci i modificrile ulterioare, survenite n urma apariiei germenilor rezisteni.
Spectrul antimicrobian iniial este stabilit pentru fiecare antibiotic n parte, o dat cu introducerea sa n terapeutic.
Antibiotice cu spectru ngust
Aceste antibiotice pot fi submprite n dou subgrupuri:
- antibiotice cu spectru de tip penicilinic, active pe bacili Gram-pozitivi, coci Gram-pozitivi i coci Gram-negativi. Din
acest grup fac parte majoritatea penicilinelor, macrolidele, lincosamidele etc;
- antibiotice cu spectru de tip streptomicin, active pe bacili Gram-negativi, coci Gram-negativi, coci Gram-pozitivi.
n acest grup sunt incluse aminoglicozidele, polimixinele etc.
Antibiotice cu spectru larg
Antibioticele din acest grup sunt active pe bacili Gram-pozitivi i negativi, coci Gram-pozitivi i negativi. Sunt active i
pe spirochete, leptospire, rickettsii, chlamydii, mycoplasme. n acest grup au fost incluse cloramfenicolul i
tetraciclinele.
La acest grup clasic de antibiotice cu spectru larg se pot aduga alte antibiotice, cum ar fi: penicilinele cu spectru lrgit
(ampicilina, amoxiciclina etc), ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele din generaiile II-IV, unele
fluorochinolone, unele sulfamide etc.
6. 3. 5. Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor antibacteriene dup structura chimic

1. Antibioticele betalactaminice
a). Penicilinele
- penicilinele naturale (de exemplu penicilina G);
-penicilinele penicilinazorezistente (de exemplu meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina,
nafcilina);
- aminopenicilinele (de exemplu ampicilina, amoxicilina);
- alte peniciline cu efect asupra enterobacteriilor (mecilinamul, pivmecilinamul, ciclacilina, epicilina);
- peniciline stabile n prezena unor beta-lactamaze produse de enterobacterii (temocilina; n aceast categorie ar putea
intra i ampicilina, amoxicilina, ticarcilina i piperacilina);
- peniciline cu efect asupra Pseudomonas aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina,
apalcilina);
- alte peniciline i inhibitori de beta-lactamaze (de exemplu acid clavulanic + amoxicilin / ticarcilin, sulbactam +
ampicilin, tazobactam + piperacilin);
b). Cefalosporinele
- din generaia I (de exemplu cefalotina, cefaloridina);
- din generaia a II-a (de exemplu cefamandola, cefoxitina, cefuroxima);
- din generaia a III-a (de exemplu cefotaxima, ceftriaxona);
- din generaia a IV-a (de exemplu cefepima, cefpiroma).
Cefalosporinele se mai pot clasifica i n:
cefalosporine de uz oral (cefacitril, cefapirin, cefazedon, ceftezol etc);
cefalosporine de uz parenteral (cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefamandola etc);
cefalosporine care prezint o mai bun stabilitate n prezena beta-lactamazelor (cefuroxima, cefoxitima,
cefotetanul, cefixima etc);
cefalosporine cu activitate fa de Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima, cefpiroma, cefepima, cefoperazona,
cefsulodimul etc).
c). Alte antibiotice beta-lactaminice
- monobactamii (de exemplu aztreonamul);
- penemii (de exemplu ritipenemul);
-carbapenemii (de exemplu imipenenul, meropenemul, imipenemul + cilastatina; cilastatina este un inhibitor al dehidropeptidazei);
- oxacefemii (ex. latamoxef);
- carbacefemii (ex. loracarbef).
d). Inhibitori de beta-lactamaze (ex. acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul).
2. Glicopeptidele (teicoplanina i vancomicina);
Vancomicina este utilizat n tratamentul infeciilor cu S. aureus meticilino-rezistent. Se administreaz intravenos
deoarece nu se absoarbe n tractul gastrointestinal. Printre reaciile adverse amintim reaciile anafilactice, febr,
eozinofilie, neutropenie, pierderea auzului.
3. Aminoglicozidele
- streptomicina (care este de fapt un oligozaharid);
- kanamicina, gentamicina, amikacina, spectinomicina, tobramicina, netilmicina etc.;
4. ciclinele (ex. tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclina etc);
5. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina);
6. Macrolidele (ex. eritromicina, claritromicina, azitromicina, telitromicina); 7. Polipeptidele ciclice (polimixina B,
colistinul);
8. Antibioticele care nu se ncadreaz n nici una din grupele de mai sus
- cloramfenicolul;
- lincosamidele (lincomicina i clindamicina);
- acidul fusidic (cu o structur asemntoare steroizilor);
- streptograminele (pristinamicin, quinupristin, dalfopristin);
- oxazolidinonele (linezolid);
- mupirocinul; ultimele 4 grupe de medicamente au fost descoperite n special ca rspuns la apariia tulpinilor de
stafilococ rezistente la meticilin etc.
Chimioterapicele
1. Sulfamidele (sulfonamidele) (ex. sulfadiazina, sulfafurazolul);
2. Co-trimoxazolul (asociere trimetoprin + sulfametoxazol)
3. Dapsona (diaminodifenilsulfona);
4. Ethambutolul;
5. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN, izoniazida);
6. Chinolonele (ex. acidul nalidixic, ofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina, gemifloxacina etc);
7. Nitrofuranii (ex. furazolidonul, nitrofurantoina);
8. Nitroimidazolii (ex. metronidazolul, tinidazolul, ornidazolul) etc.

6. 4. Lantibioticele
Denumirea de lantibiotice a fost introdus relativ recent, fiind vorba de un grup special de substane antimicrobiene cu
o serie de proprieti datorit crora au fost clasificate ntre antibiotice i bacteriocine. Lantibioticele sunt sintetizate de
bacterii Gram-pozitive (ex. din genurile Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus, Streptomyces) i prezint un spectru
de activitate specific fa de anumite bacterii Gram-pozitive. Din punct de vedere al structurii chimice lantibioticele sunt
polipeptide policiclice.
Masa molecular a acestor substane se situeaz ntre 1.825 daltoni (mersacidina) i 3.488 daltoni (Pep5). Pe baza
structurii lor diferite, s-au descris dou tipuri de lantibiotice: A i B.
Tipul A: sunt lantibiotice produse de stafilococi, lactococi i bacili Gram-pozitivi, de ex. nisina, subtilina, epidermina,
gallidermina i Pep5.
Lantibioticele i au originea n proteine precursoare inactive (pre-lantibiotice) sintetizate la nivel ribozomal, convertite
enzimatic n polipeptide active din punct de vedere biologic. n privina mecanismului de aciune se tie de ex. c nisina
i Pep5 au activitate bactericid depolariznd membrana citoplasmatic a celulei bacteriene, formnd pori i inducnd
autoliza acesteia. Datorit faptului c exist o specificitate a lantibioticelor fa de anumite bacterii se consider c exist
i alte mecanisme implicate.
Genele responsabile de sinteza lantibioticelor pot fi localizate cromozomial sau plasmidic. De ex. n cazul nisinei, genele
sunt localizate pe cromozonul celulei bacteriene (15) de Lactococcus lactis, iar informaia genetic pentru biosinteza
epiderminei este localizat pe plasmidul pTu 32.
Utilizarea lantibioticelor n industria alimentar i n practica medical
Dintre lantibioticele cunoscute, nisina are cea mai larg aplicabilitate practic. Nisina inhib tulpinile din genurile
Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus, Clostridium, Listeria la o concentraie 30 ml / ml, activitatea inhibitorie fiind
maxim la pH < 5,5. Nisina inhib sporularea bacteriilor din genurile Clostridium i Bacillus; nu are efect asupra
bacteriilor Gram-negative sau asupra fungilor. Nisina este folosit pe scar larg n industria alimentar drept
conservant natural pentru vegetale, fructe, brnzeturi proaspete i procesate, carne, pete, cacao, buturi alcoolice
(vinuri). Nu prezint dezavantajele nitrailor i nitriilor (produc nitrozamin cu aciune carcinogen). n practica
medical este utilizat n unguente cosmetice. Este folosit i ca agent terapeutic n medicina veterinar (n tratamentul
local al infeciilor bacteriene).
Epidermina, produs de Staphylococcus epidermidis, are aciune antimicrobian fa de germeni care pot aciona
patogen la nivel tegumentar: Propioniibacterium acnes, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Astfel, epidermina i
gallidermina (sintetizat de Staphylococcus gallinarum) constituie alternative terapeutice pentru derivatele de vitamina A
i eritromicin, de ex. n cazurile de acnee juvenil, eczem, foliculite etc.
Dintre lantibioticele de tip B putem exemplifica lanthiopeptina, care are aciune antiviral fa de virusul Herpes
simplex.
6. 5. Rezistena microbian la antibiotice
Utilizarea cu succes a oricrui agent terapeutic poate fi compromis de dezvoltarea rezistenei. Rezisten a poate s apar
att pentru antibioticele utilizate n tratamentul infec iilor bacteriene ct i pentru antifungice, antivirale, antiparazitare
sau pentru medicamentele utilizate n tratamentul unor boli cronice.
Trei condiii trebuiesc ndeplinite ca un anumit antibiotic s inhibe bacteria susceptibil:
antibioticul trebuie s poat s ajung la int ntr-o concentraie suficient;
antibioticul nu trebuie s fie inactivat nainte s se lege de int;
trebuie s existe n celula bacterian o int vital susceptibil la aciunea antibioticului.
Cititorul este rugat s consulte i http://ecdc.europa.eu/en/eaad/pages/video.aspx.
Rezistena microbian la antibiotice reprezint capacitatea unor microorganisme de a supravieui i de a se multiplica n
prezena antibioticului.
Fenomenul de rezisten la antibiotice a fost descris relativ rapid dup introducerea acestora (ex. Streptococcus pyogenes
rezistent la sulfonamide, Staphylococcus aureus rezistent la penicilin sau Mycobacterium tuberculosis rezistent la
streptomicin) n practica medical.
Pe msur ce au fost descoperite mecanismele prin care medicamentele antiinfecioase afecteaz multiplicarea sau
distrug diferitele tipuri de bacterii (ex. mecanismul de aciune al beta-lactaminelor) au fost descoperite i mecanismele
prin care bacteriile pot rezista fa de aciunea medicamentului antibacterian (ex. producerea de enzime numite betalactamaze / penicilinaze, cefalosporinaze etc).
Rezistena poate fi natural sau dobndit.
6. 5. 1. Rezistena natural (intrinsec) reprezint rezistena tuturor membrilor unei specii bacteriene fa de un antibiotic
i este determinat genetic, de exemplu rezistena bacilului tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G.
6. 5. 2. Rezistena dobndit este acea rezisten necaracteristic unei specii bacteriene, dar achiziionat de anumite
subpopulaii din acea specie n circumstane date; de exemplu, antibioticul acioneaz ca un presor selectiv (pacientul are
o infecie n care majoritatea populaiei bacteriene este sensibil la agentul antimicrobian, dar exist tulpini care prezint
rezisten; n aceste condiii, tulpinile sensibile vor fi inhibate sau distruse n timp ce tulpinile rezistente vor fi
selectate; aceast situaie nu poate fi detectat dect utiliznd tehnicile de testare a sensibilitii bacteriilor la
antibiotice i chimioterapice, de ex. antibiograma difuzimetric standardizat).
Rezistena dobndit poate fi cromozomial sau extracromozomial.
Mecanisme biochimice implicate n rezistena la antibiotice
- producerea de ctre bacterie a unei enzime care inactiveaz antibioticul, de exemplu penicilinaza stafilococului auriu
(codificat plasmidic) care inactiveaz nucleul beta-lactamic al penicilinelor sau diferitele tipuri de beta-lactamaze
produse de bacteriile Gram-negative (ex. de enterobacterii);
- scderea permeabilitii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic (de exemplu formele L);

- elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime complementare, care limiteaz sau anuleaz aciunea antibacterian
a antibioticului, exercitat la nivelul enzimei respective;
- alterarea intei intracelulare (ex. modificarea proteinelor ribozomale);
- amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulndu-se astfel prin diluare aciunea inhibitorie a sulfamidelor
etc. (Tabelul nr. 2)
6. 5. 2. 1. Rezistena cromozomial se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaii spontane, la ntmplare, la nivelul unui
locus ce controleaz sensibilitatea fa de un anumit produs antimicrobian (deleie, substituie sau adiie de baz).
Prezena substanei active antimicrobiene servete ca un mecanism selector, suprimnd organismele sensibile i
favoriznd dezvoltarea unei populaii provenite din organismele mutante, rezistente la antibiotic. Mutaia spontan apare
cu o frecven variind ntre 10-12-10-7. Mutaiile cromozomiale sunt definitive, afecteaz numai un anumit antibiotic
sau o familie de antibiotice i se transmit vertical la toi descendenii suei bacteriene devenite rezistent. Pot fi
clasificate n:

mutaii ntr-un singur pas (single large step mutations) o singur mutaie duce la creterea CMI pentru un anumit
antibiotic. Pot duce la euarea tratamentului atunci cnd acesta este instituit cu un singur antibiotic.

mutaii n mai muli pai (multistep mutations) mutaii secveniale care duc la creterea gradat a CMI.
6. 5. 2. 2. Rezistena extracromozomial este mult mai frecvent dect cea cromozomial, reprezentnd circa 90% din
cazurile de rezisten. n acest caz, transmiterea materialului genetic pentru rezisten se poate face transversal
(orizontal), la toi membrii populaiei bacteriene existente la un anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidic
sau transpozoni.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin:
- transducie;
- transformare;
- conjugare;
- transpoziie.
Transducia apare prin intervenia unor bacteriofagi care pot transporta ADN bacterian ncorporat n capsida sau
genomul propriu. Dac acest material genetic include gene pentru rezistena la un antibiotic (factor R sau RTF), o celul
bacterian infectat ulterior poate deveni rezistent la antibioticul respectiv i este capabil s transmit descendenilor
aceast rezisten fr a veni n contact cu antibioticul respectiv.
Transformarea reprezint un mod de transfer al informaiei genetice care implic ncorporarea de ADN liber din mediu
(rezultat de exemplu n urma lizei unor bacterii care-l conin) ntr-o alt bacterie.
Conjugarea reprezint pasajul genelor de la o celul la alta prin contact direct realizat prin intermediul unui pil sexual
(pil F). Acest mecanism este considerat foarte important n rspndirea rezistenei la antibiotice. ADN-ul astfel transferat
poate codifica simultan pentru germenul receptor rezistena fa de mai multe antibiotice.
Transpoziia este un transfer al unor secvene scurte de ADN (transpozoni, elemente transpozabile) n interiorul unei
celule bacteriene ntre dou plasmide sau ntre o plasmid i o poriune a cromozomului bacterian.
6. 5. 3. Tipuri de rezisten
6. 5. 3. 1. Rezistena fa de un agent antimicrobian poate fi:
- monovalent (monorezistena), atunci cnd germenii rezist la un singur antibiotic;
- plurivalent (rezistena multipl, la mai multe antibiotice);
6. 5. 3. 2. Din alt punct de vedere, rezistena se poate manifesta:
- direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit antibiotic);
- ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli ageni antimicrobieni cu structur i/sau mecanism de aciune
asemntor); de ex. rezistena la o sulfonamid sau la o tetraciclin confer rezisten la toate sulfonamidele sau la toate
tetraciclinele n timp ce stafilococii rezisteni la meticilin (MRSA) sunt rezisteni la toate medicamentele betalactamice;
6. 5. 3. 3. Dup ritmul de instalare, rezistena poate fi:
- cu ritm rapid de instalare (monostadial), tip streptomicin;
- de ritm intermediar, tip eritromicin;
- cu ritm lent de instalare (pluristadial), tip penicilin;
- cu ritm foarte lent de instalare, tip vancomicin.
6. 5. 4. Modificri ale spectrului antimicrobian iniial
Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice i materiale ale fenomenului de rezisten bacterian la antibiotice i
chimioterapice sunt extrem de mari. Selectarea tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia excesiv, de multe ori
abuziv, exercitat n spitale, alte uniti sanitare sau n ambulator (inclusiv prin fenomenul numit automedicaie),
duce la variate aspecte negative: infecii cu germeni rezisteni, apariia i transmiterea germenilor de spital, devalorizarea
i pierderea unor medicamente antibacteriene etc. O problem deosebit este i utilizarea medicamentelor antibiotice i
chimioterapice n domeniul veterinar. Se estimeaz c anual se consum circa 100.000 tone de antibiotice i
chimioterapice, o bun parte n ferme de animale, piscicole etc (Levy 2002). Acest exces de utilizare produce i un
fenomen de poluare a mediului cu substane de acest tip, prin excreia acestora de ctre animalele tratate.
Atunci cnd vorbim de utilizarea raional a antibioticelor i chimioterapicelor ar trebui s avem n vedere: utilizarea
acestora n beneficiul pacientului; evaluarea clinic riguroas nsoit de teste de laborator sugestive sau care s confirme
infecia i respectiv sensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolate; instituirea tratamentului n cel mai scurt timp
posibil n cazul pacienilor cu infecii severe, amenintoare de via; tratamentul trebuie s fie intit, s fie ndreptat
strict ctre bacteria care a produs respectiva infecie, s se utilizeze calea de administrare cea mai potrivit, doza
corespunztoare, intervalul ntre doze, durata optim a tratamentului iar pacientului s i se explice toate elementele care
vor permite ca acesta s fie compliant i s respecte indicaiile medicale.
Este strict necesar supravegherea fenomenului de rezisten la antibiotice i chimioterapice, testarea sensibilitii
germenilor, notificarea i evaluarea statistic, publicarea periodic a datelor i punerea lor la dispoziia sistemului sanitar.

Cu toate acestea, datele menionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naional. n Romnia, profesionitii din sistemul
sanitar se bazeaz fie pe experiena proprie, fie pe datele statistice din literatura internaional.
Se vorbete tot mai des n zilele noastre despre superbugs, i anume, bacterii rezistente la foarte multe antibiotice.
Printre acestea amintim Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile,
Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, M. tuberculosis, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae etc. Termenul de
superbug se refer la microbi care duc la o mortalitate i morbiditate ridicat datorit mutaiilor multiple i respectiv
rezistenei la antibiotice i chimioterapice rezultate. Variantele terapeutice devin limitate iar spitalizarea este de durat
mare i poate duce la costuri deosebit de mari. (3)
NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene; blaNDM-1) este o gen nou descoperit. Bacteriile care de in gena
devin impermeabile pentru o serie de antibiotice i inactiveaz carbapenemazele. Gena se gsete la nivelul unei
plasmide i din aceast cauz poate fi uor transmis. A fost prima dat identificat n India; a fost ulterior recunoscut n
Pakistan, Bangladesh, UK, SUA, Canada, Australia, Belgia etc (4-7).
6. 5. 5. Date privind controlul extinderii rezistenei la antibiotice
Utilizarea oricrui antibiotic n mod potenial duce la rezisten. De-a lungul anilor s-au realizat i aplicat diferite
strategii de ctre CDC, Organizaia Mondial a Snt ii i mai de curnd de ctre ECDC, pentru prevenirea i controlul
rezistenei la antibiotice, spre exemplu:

controlul strict al folosirii acestor medicamente dup o prescriere corect (ex. nu pentru un guturai sau alt infec ie
insensibil la antibiotice anti-bacteriene)

achiziionarea antibioticelor i chimioterapicelor doar n baza prescrip iei medicale

controlul strict al medicamentelor utilizate la animale i n agricultur (multe dintre moleculele de antibiotice i
chimioterapice folosite n terapie la om se gsesc sub alte denumiri comerciale i n tratamentul animalelor)

prevenirea bolilor infecioase etc.

Rezistena la antibiotice datorat rspndirii utilizrii acestora de ctre om i pentru animale a devenit o problem tot
mai mare n ultimele decenii. n 2001 European Union Ministers of Health a adoptat Recomandrile legate de
folosirea prudent a antibioticelor n medicina uman. Prima recomandare a fost ca statele membre s ntocmeasc i s
ntreasc un sistem de supraveghere pentru folosirea antibioticelor i prevenirea rezistenei la acestea. Din 1999,
Sistemul European de Supraveghere Antimicrobian (European Antimicrobial Surveillance System EARSS) ofer date
legate de prevalena i rspndirea majoritii bolilor cauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe antibiotice. n
raportul anual din 2007 EARSS afirm c datele pe care EARSS le-a adunat de-a lungul anilor aduc un mesaj neplcut
dar important: rezistena la antibiotice devine o problem tot mai mare de sntatea publica an dup an i doar un efort
cumulat poate schimba aceast situaie. (8)
Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice n UE mai ales pentru infecii ale tractului respirator superior.
Exist date care arat c n acest caz apare i rezistena la antibiotice i chimioterapice. Tulpinile rezistente sunt
rspndite printre copiii care sunt dui la cre sau la alt form de educa ie pre colar. La nivelul UE dei au existat
cteva iniiative, s-a fcut mult prea puin n ceea ce privete aceast grup de vrst. Ar fi totu i de men ionat nfiinarea
Reelei de Prescriere i Rezistena la Antibiotice a Copiilor din UE (The Antibiotic Resistance and Prescribing in
European Children network ARPEC) care are urmtoarele scopuri:

s foloseasc metodologia i datele oferite de celelalte sisteme de supraveghere pentru a dezvolta un sistem de
supraveghere a rezistenei la antibiotice, pentru copiii din UE

s determine diferenele legate de alegerea antibioticului, doza i indicaiile care apar ntre diferite comuniti i
spitale

s pun la punct recomandri privind dozele de antibiotice i chimioterapice administrate zilnic copiilor

s colecteze date

s initieze referine legate de rata prescrierii i rezistenei n colaborare cu Societatea European pentru Bolile
Infecioase Pediatrice (European Society for Paediatric Infectious Diseases ESPID)

s trimit rezultatele obinute n cadrul fiecrui proiect ctre toate rile membre. (9)
CDC a dezvoltat la rndul su un plan de aciune cu privire la rezistena la antibiotice care cuprinde patru mari puncte:

Supraveghere,

Prevenire i Control,

Cercetare i

Producie. (10)
6. 6. Noiuni legate de alegerea corect a antibioticelor n tratamentul bolilor infecioase
Instituirea i continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durat optim (nici prea scurt i nici prea lung, existnd
recomandri specifice n funcie de agentul etiologic i respectiv n funcie de patologie) trebuie s urmeze ntotdeauna
parcurgerea unor etape minimale care s justifice aceast opiune terapeutic. n acest mod s-ar putea evita principalele
erori n utilizarea antibioticelor, erori extrem de frecvente n momentul actual, inclusiv la nivel mondial, erori care
favorizeaz n principal abuzul de antibiotice / chimioterapice i permit selectarea de microorganisme rezistente.
6. 6. 1. Etape de urmat n vederea instituirii corecte a unui tratament cu antibiotice
Etapa n care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei
Aceast etap se bazeaz pe o serie de date concrete (ns uneori pornim doar de la ipoteze) ntr-un anumit context
clinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator. Este strict necesar s reinem c ntotdeauna exist un context i c nici
una dintre informaii luat singular nu permite luarea celei mai bune decizii. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o
prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate i integrate n contextul general. Pentru a susine decizia ncercm
s rspundem ct mai precis posibil la cel puin dou ntrebri, respectiv:
1. Este n discuie o infecie cert sau cel pu in foarte probabil?
Argumentele principale n favoarea unei infecii pot fi: creterea temperaturii, prezena frisoanelor, identificarea unor
supuraii sau inflamaii locale, modificarea evident a strii generale, icterul (colorarea n galben a tegumentelor i

mucoaselor), prezena unor erupii la nivel tegumentar sau pe mucoase, modificri ale tranzitului intestinal nsoite de
eliminarea de scaune mai numeroase sau de consisten sczut (diaree), tusea, condensrile pulmonare percepute
auscultator sau prin examinare radiologic, sindromul meningian (foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ
simple), leucocitoza (att ca numr ct i ca procent n analiza formulei leucocitare), testele nespecifice de inflamaie
(numr de leucocite, VSH, protein C reactiv, fibrinogen etc.), identificarea prezenei bacteriilor la nivel tisular sau n
umori n mod normal sterile prin examene simple n cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc.
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) sugereaz de cele mai multe ori o infecie, dar el poate fi produs i de
cauze neinfecioase (imunologice, cancer, politraumatisme, alte agresiuni fizice etc.). n acest sindrom este evaluat
prezena a cel puin dou din urmtoarele condiii: temperatur central peste 38C sau mai mic de 36C, frecven
cardiac peste 90 de bti pe minut, frecven respiratorie peste 20 de respiraii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg,
numrul leucocitelor periferice peste 12.000 pe mm3 sau sub 4.000 pe mm3 sau cu peste 10% forme imature (n band).
Noiunea de sepsis include prezena infeciei alturi de sindromul de rspuns inflamator sistemic. n prezent, este
recomandat o nou terminologie care s nlocuiasc vechile denumiri de septicemie, stare septic, septicopiemie etc.
Sepsisulreprezint SIRS determinat de infecie. Sepsisul sever se definete ca un sepsis asociat cu disfuncie organic,
hipoperfuzie sau hipotensiune. ocul septic este sepsisul nsoit de hipotensiune (indiferent de aportul normal de lichide)
i de anomalii de perfuzie (cel puin acidoz lactic, oligurie sau alterarea acut a strii mentale). Hipotensiunea este
definit ca tensiune arterial (maxim) sub 90 mmHg sau reducerea tensiunii arteriale maxime cu peste 40% fa de
nivelul obinuit. Prezena sau suspiciunea sepsisului, ocului septic sau a sindromului de disfuncie multiorganic, chiar
i atunci cnd nu sunt clar demonstrate, constituie un argument hotrtor pentru administrarea de antibiotice sau
chimioterapice datorit gravitii deosebite a acestor entiti clinice. Totui, chiar i n aceast situaie nu exist nici un
argument logic de a institui antibioticoterapia nainte de a recolta produse pentru a fi examinate n cadrul diagnosticului
bacteriologic direct.
2. Care este terenul pe care s-a instalat infecia?
Evaluarea terenului, a situaiei gazdei care urmeaz a fi tratat, are un rol important n stabilirea oportunitii
antibioticoterapiei. Infeciile uoare, aprute la persoane tinere anterior sntoase, de obicei nu necesit tratament cu
antibiotice sau chimioterapice. Aceleai infecii aprute la pacienii cu imunodepresie fac antibioticoterapia strict
necesar (i este indicat s utilizm medicamente bactericide). Existena unor factori favorizani mrete prezumia de
infecie i necesit instituirea terapiei cu antibiotice, chiar n contextul unor semne fizice (exemplu febr) aparent
minore. Aceti factori sunt de obicei reprezentai de imunodepresia la nivelul ntregului organism (la pacieni cu diabet,
ciroz, cancer, SIDA, politraumatisme, operaii extinse etc.) sau de imunodepresie local (datorit prezenei unor
catetere, sonde, unturi, proteze implantate etc.). La bolnavii imunodeprimai se va opta de obicei pentru antibiotice
bactericide; n aceast situaie este de obicei acceptat asocierea de antibiotice.
Etapa n care se alege medicamentul antimicrobian care urmeaz a fi administrat
Din gama larg de antibiotice disponibile la ora actual (peste 250 de molecule diferite), selectarea celui mai indicat se
face dup mai multe criterii.
Relativ frecvent, alegerea se bazeaz pe criteriul prezumiei etiologice, cu condiia nceperii diagnosticului microbiologic
direct anterior nceperii terapiei (nu exist nici o justificare, indiferent de eventuala gravitate a maladiei, pentru a
administra nti antibiotice i apoi a-i aduce aminte c era preferabil s recoltezi produsul patologic, s l trimii ctre
laborator n vederea izolrii, identificrii i stabilirii sensibilitii/rezistenei la antibiotice i chimioterapice a germenului
implicat n respectiva patologie). Ulterior, alegerea poate fi corectat pe baza precizrii definitive a etiologiei (cu
condiia ca diagnosticul microbiologic direct s fi fost lansat), dar i pe baza aprecierii eficienei clinice i a efectelor
adverse ale terapiei iniiale.
n vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care urmeaz s l administrm pacientului cu o boal infecioas
este strict necesar s: a). stabilim diagnosticul etiologic, s ncercm i s reuim diferenierea infeciilor bacteriene
(tratabile cu antibiotice i chimioterapice anti-bacteriene) de infeciile virale; elementele care ne permit orientarea spre
etiologia bacterian ar fi: un tablou clinic mai sever (exist i infecii virale foarte grave, nsoite de modificri
substaniale ale strii generale a pacienilor), febra mai nalt, frisoanele, inflamaia mai accentuat, prezena
supuraiilor, leucocitoza (numeric i procentual n analiza formulei leucocitare). Trebuie s realizm de asemenea o
examinare clinic n detaliu a pacientului (din cretet i pn la tlpi), examenul microbiologic (inclusiv examinarea
microscopic citobacteriologic); b). testm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate i implicate n infecia supus
antibioticoterapiei (de ex. antibiograma); c). realizm sau primim informaii privind diagnosticul anatomo-clinic al bolii;
d). cunoatem proprietile farmacologice ale antibioticelor propuse a fi folosite; e). avem n vedere i criteriul economic
(raportul cost-eficien); f). analizm necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice.
Trebuie de asemenea s avem n vedere i s decidem care este calea i modul de administrare pentru antibioticul ales n
funcie de gravitatea, localizarea infeciei, caracterul acut sau subacut al bolii, tipul antibioticului ales, tolerana pentru
acest antibiotic a pacientului tratat. Spre exemplu, putem folosi penicilina V (de administrare oral) n infecii de
gravitate medie sau chiar i n unele infecii grave, n funcie de localizare, ca alternativ pentru penicilina G sau alte
preparate beta-lactamice, dac bacteria izolat i pstreaz sensibilitatea fa de penicilin, dac gazda nu prezint
hipersensibilitate de tip I fa de penicilin i dac vom reine care este procentul de absorbie al acestui medicament i
n acest sens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentru administrarea parenteral i pe stomacul
gol.
n cazul n care analiza noastr a permis rspunsul la toate ntrebrile listate mai sus se vor stabili dozele necesare,
intervalele ntre administrri, durata tratamentului, precum i momentul opririi acestuia. Controlul terapiei
antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul administrrii incluznd metode clinice (de ex. ameliorarea semnelor i
simptomelor) i metode de laborator (examene paraclinice, dozarea antibioticelor n ser etc.).
6. 7. Erori n practica antibioticoterapiei

Antibioterapia se afl ntr-un impas constatat clinic prin diferite eecuri terapeutice (n cadrul tuturor specialitilor att
medicale dar mai ales chirurgicale) i confirmat de numeroase studii de laborator (aceste studii sunt realizate n special
n SUA i Europa de Vest i sunt mai puine i mai puin semnificative n ara noastr; constatrile diferitelor eecuri
exist, chiar dac sunt prezentate de regul anecdotic i nu n publicaii accesibile ntregului sistem sanitar). n
strintate, exist o tendin de a atrage n echipe mixte microbiologi, farmaciti etc. cu scopul de a monitoriza calitatea
utilizrii antibioticelor i chimioterapicelor, mai mult, de a pregti specialiti pentru formarea de echipe multidisciplinare
cu participarea managerilor unitilor sanitare, pentru limitarea problemelor legate de numeroasele erori comise n
antibioticoterapie (Arnold 2004).
Principalele cauze ale situaiei actuale sunt un numr imens de prescrieri abuzive i folosirea iraional a unor
antibiotice; se estimeaz c 60% din antibioticele i chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. Principalele
rezultate sunt: apariia de specii sau de tulpini (mutante) bacteriene cu rezisten la antibiotice, nmulirea reaciilor
adverse la antibiotice i chimioterapice precum i modificarea tablourilor clinice clasice ale patologiei infecioase.
Cel puin teoretic soluia ar fi descoperirea de noi antibiotice (ns din ce n ce mai multe companii farmaceutice
transfer interesul pentru descoperirea de medicamente antivirale i antifungice i au tendina de a renuna la cercetarea
fundamental n vederea producerii de medicamente antibacteriene, Shlaes 2003) dar mult mai logic, mai corect i mai la
ndemn este folosirea raional a medicamentelor antimicrobiene deja existente i evitarea erorilor fcute n practica
antibioticoterapiei.
Dar, care sunt cele mai frecvente erori n folosirea antibioticelor?
n primul rnd este incorect s ncepem un tratatament antibiotic fr s fi examinat clinic (complet) pacientul i fr s
utilizm informaiile pe care le putem obine printr-o anamnez riguroas. Este incorect s indicm folosirea acestor
medicamente n stri febrile n care exist doar bnuiala unei infecii. Este incorect s decidem antibioticoterapia la
ntmplare sau pe ncercate (cu o eventual eroare suplimentar reprezentat de schimbarea succesiv a antibioticului
n raionamentul c poate de data aceasta va merge fr s ncercm s ne fundamentm decizia pe criterii raionale
(cel puin pe criterii de probabilitate). Raionamente simpliste de tipul febr = infecie = antibiotice i chimioterapice
(deseori ntlnite n practic, din pcate) nu pot conduce dect la eec, la modificarea evoluiei bolii i la mpiedicarea
stabilirii ulterioare a diagnosticului (mascare clinic i bacteriologic) i tratamentului corect. Cu privire la criteriile de
probabilitate este adevrat c n Romnia nu exist ghiduri i recomandri privind utilizarea corect a antibioticelor,
bazate pe studii actuale, realizate pe eantioane reprezentative statistic pentru Romnia i n aceste condiii referina
este reprezentat de studiile fcute n SUA sau n Europa de Vest i de manualul domnului profesor Mircea Angelescu
(1998).
n al doilea rnd este incorect s utilizm antibiotice fr a solicita, fr a obine i fr a interpreta corect datele de
laborator. Indiferent de specialitate (medical, chirurgical) i indiferent de supra-specialitate este necesar cunoaterea
i utilizarea corect a unor noiuni elementare de bacteriologie. Este absolut incorect s ncepem antibioticoterapia
nainte de recoltarea produsului patologic. n funcie de contextul clinic i de gravitatea patologiei n cazul creia
presupunem drept etiologie o infecie bacterian este recomandabil s solicitm i efectuarea unor examene paraclinice
de baz (leucogram, VSH, radiografie, sumar de urin etc). Nu trebuie s uitm c atunci cnd suspicionm o infecie
bacterian, indiferent de specialitate (aceste analize pot fi efectuate chiar i personal; ca alternativ trebuie s stabilim o
foarte bun colaborare ntre clinic i laborator) avem la ndemn posibilitatea i necesitatea efecturii de preparate
ntre lam i lamel (native) i frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc.) din produsul obinut prin
recoltare de la pacientul cu o presupus infecie bacterian. Realizarea i examinarea frotiurilor poate dura chiar i numai
5 minute, permind n scurt timp obinerea unui rezultat orientativ, uneori foarte important. Nu ar trebui s indicm
tratamentul cu antibiotice fr a ine seama de sensibilitatea la antibiotice a germenului. n cazul unor infecii grave se
poate ncepe antibioticoterapia, dup criterii de probabilitate. ns, n cazul n care produsul patologic a fost recoltat
anterior, a fost transmis ctre laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identificat i s-a stabilit care este
sensibilitatea la antibiotice i chimioterapice iar evoluia clinic i paraclinic nu este favorabil, demonstrnd c
antibioticul ales nu a fost cel mai potrivit, pentru c avem rezultate de laborator vom putea schimba tratamentul, de
aceast dat pe criterii tiinifice evitnd schimbri repetate i la ntmplare sau chiar inducerea unui prognostic
rezervat pacientului supus tratamentului din clinica n care ne desfurm activitatea). Trebuie s nu greim i s lum n
considerare drept ageni etiologici diferii germeni saprofii sau condiionat patogeni, cultivai din focare sau caviti
septice deschise, sau izolai din produse contaminate n cursul recoltrii.
O alt eroare ar fi ignorarea posibilitii ca germenul izolat s fie doar unul dintre cei 2 sau mai muli germeni implicai.
nc din anul doi de studiu se obin primele date cu privire la toate aspectele descrise mai sus precum i cu privire la
testarea sensibilitii la antibiotice (de ex. antibiograma), metod care nu trebuie interpretat mecanic, nu trebuie nici
subestimat i nici supraevaluat (mai ales atunci cnd este efectuat difuzimetric i / sau nu este standardizat).
Aa cum am mai subliniat n cadrul acestui capitol, nu trebuie niciodat s absolutizm datele clinice, datele paraclinice,
datele de laborator, luate fiecare n parte i scoase din contextul general. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o
prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate, integrate i utilizate n contextul clinic, paraclinic i de laborator
general. Aceasta reprezint, dup opinia noastr, un aspect esen ial al medicinii pe care dorim s o practicm la cel mai
nalt nivel, n favoarea pacienilor pe care trebuie s i tratm.
n al treilea rnd este incorect s prescriem fr justificare antibiotice i chimioterapice, spre ex. n stri febrile
neinfecioase (maladii cu mecanism prin hipersensibilitate, maladii ale esutului colagen, neoplazii etc), n boli
infecioase cu ageni patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice (ex. este absurd s utilizm penicilin sau orice alt
antibiotic antibacterian n tratamentul gripei). Este de subliniat c este incorect s indicm antibioterapia (i s
ateptm ca indicaia noastr s aib efect curativ) n cazul unor supuraii colectate neglijnd i / sau temporiznd incizia
i drenajul (antibioticul nu difuzeaz n focarul purulent; n plus, va fi inactivat la acest nivel).
n al patrulea rnd, atunci cnd este necesar antibioterapia, este incorect s alegem eronat un antibiotic sau o asociere de
antibiotice (n cazul n care aceast asociere este strict necesar), prin necunoaterea sau nerespectarea spectrului
antimicrobian, prin nefolosirea antibioticului de elecie (ex. folosirea augmentinului sau cloramfenicolului sau

tetraciclinei n angina streptococic la pacientul care nu prezint hipersensibilizare la penicilin), prin utilizarea de
antibiotice nedifuzibile n focar (infecia urinar nu se poate trata cu cloramfenicol deoarece cloramfenicolul se elimin
prin bil sau prin urin sub form de metabolit inactiv). n plus nu trebuie s uitm faptul c lucrm cu bolnavi i nu cu
boli i n acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaii specifice (ex. hipersensibilizare fa de
antibioticul pe care dorim s l utilizm, cu posibilitatea apariiei unui oc anafilactic).
Este incorect s indicm asocierea antibioticelor antagoniste din punct de vedere al mecanismului (ex. penicilin G +
tetraciclin) sau s indicm asocierea de antibiotice cu acelai spectru (eroare poate fi dramatic n cazul asocierii a dou
aminoglicozide sau a dou antibiotice cu spectru larg). Primul exemplu a fost ales pentru a atrage atenia privind eroarea
de a asocia antibiotice care pot da reacii adverse serioase (ex. afectarea pn la determinarea apariiei surditii prin
afectarea nervului acustico-vestibular), reacie de notorietate n cazul aminoglicozidelor (streptomicin, kanamicin,
gentamicin, amikacin etc.).
n al cincilea rnd, este incorect s indicm din start antibiotice i chimioterapice ntr-un aa-zis scop profilactic. Spre
ex. n cazul n care pacientul prezint un panariiu la degetul inelar singura atitudine corect este de realiza incizia,
drenajul, antiseptizarea i pansarea local, vindecarea urmnd a se produce; nu este necesar ci este chiar contraindicat s
recomandm administrarea de antibiotice i chimioterapice. nc din primii ani de studenie se poate reine faptul c, n
principiu, utilizarea antibioticelor n scop profilactic trebuie privit cu rezerve serioase. Pe de alt parte, trebuie
cunoscute situaiile n care antibioticoprofilaxia este util i recomandabil (de ex. nainte i dup efectuarea unei
extrageri dentare, manevr sngernd, la un pacient care are stenoz mitral).
n al aselea rnd, este incorect s nu studiem i s nu acumulm cunotinele necesare de microbiologie, farmacologie,
fiziopatologie, semiologie medical, medicin intern, chirurgie etc. care contribuie la evitarea erorilor n conducerea
tratamentului sau / i greelilor n tehnica de administrare; cunotinele acumulate ne permit s avem n vedere posibilele
reacii adverse i s evitm situaii care pot deveni dramatice.
Circulaia substanelor antimicrobiene n organism din momentul resorbiei i pn n momentul eliminrii
(farmacocinetica substanelor antimicrobiene) trebuie cunoscut att pentru evaluarea efectului terapeutic ct i pentru
prevenirea acumulrii i apariiei fenomenelor toxice (de ex. vom indica substane antimicrobiene la pacieni cu
insuficien renal numai n condiiile monitorizrii valorii creatinei i creatininei sanguine, a ureei sanguine, a ratei de
filtrare glomerulare, a ionogramei i a sedimentului urinar).
Exist anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare substan antimicrobian. Datele farmacocinetice
condiioneaz biodisponibilitatea medicamentului n cazul concret al bolnavului tratat. Aceste proprieti caracteristice
privesc absorbia de la locul de administrare, difuziunea n organism (esuturi i fluide), metabolizarea substanei n
organism, eliminarea (ci i forme de eliminare) etc.
Dup mecanismul patogenic reaciile adverse la antibiotice i chimioterapice ar putea fi reprezentate de: a. efecte toxice
directe, la locul administrrii (fenomene iritative, flebite etc.), sau la distan (hepatice, renale, hemopoietice etc.); b.
reacii de hipersensibilizare (erupii, oc anafilactic etc.) i c. efecte secundare (dismicrobisme de ex. prin utilizarea
antibioticelor cu spectru larg, inducerea de suprainfecii, reacii autoimune etc.).
n al aptelea rnd, este incorect ca atunci cnd avem un dubiu cu privire la decizia pe care urmeaz s o lum s nu ne
consultm cu ali colegi, pentru a alege ntotdeauna cea mai bun variant posibil. Considerm c tria este atunci cnd
ne recunoatem limitele i nu atunci cnd ncercm s demonstrm c acestea nu ar exista