Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Volumul III - Modele de Formulare - 26.11.2014
Volumul III - Modele de Formulare - 26.11.2014
, Tg Mure
DOCUMENTAIE DE ATRIBUIRE
a contractului de:
MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare
Tg Mure
2014
OPISUL CU DOCUMENTELE
II.
Denumirea documentului
Documente ce nu se introduc n plic
Formular nr. 1 - Scrisoare de naintare a ofertei
Formular nr. 2 Scrisoare de garantie bancar de participare la licitaie
Formular nr. 3 - mputernicire de participare, dac este cazul
Documente ce se introduc n plic
Documente de calificare
Situaia personal a operatorului economic
Formular nr. 4 - Declaraie privind eligibilitatea
Formular nr. 5 - Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art.181 din OUG nr.34/2006
Formular nr. 7 Certificat de paticipare la licitatie
Formular nr. 8- Declaratie privind neincadrarea in situatile prevazute de articolul 69^1 din OUG
34/2006
Capacitatea de exercitare a activitii profesionale a operatorului economic
Certificat constatator eliberat de ORC, n copie
Situaia economico financiar
Certificate constatoare privind ndeplinirea obligaiilor exigibile de plat a:
impozitelor i taxelor ctre stat,
impozitelor i taxelor ctre locale ,
(formulare eliberate de ctre Direcia General a Finanelor Publice i de ctre Primria local)
Formular nr. 09 - Declaraie privind informaii generale i situaia economico-financiar
Capacitatea tehnic i/sau profesional
Formular nr 10 - Declaraie privind lista principalelor produse furnizate n ultimii 3 ani, inclusiv documentele
suport
Oferta tehnic
Propunerea tehnic, ntocmit ca rspuns la cerinele Caietului de Sarcini
Formular nr. 13 Grafic de livrare
Oferta financiar
Formular nr. 14 Centralizator de preuri
Formular nr. 15 - Formular de ofert
Contractul de furnizare , semnat i tampilat pentru insusirea clauzelor contractuale obligatorii
FORMULAR nr. 1
FORMULARUL Nr. 2
Garanie de participare
la procedura de atribuire a contractului de achiziie publica
(se va completa cu denumirea obiectivului).
Ctre,
SC COMPANIA AQUASERV SA
Tg Mures
Str. Kos Karoly, nr 1
Cod postal : 540297
Avand n vedere procedura MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3,
51210000-7,38343000-1,30213300-848313100-6, pentru atribuirea contractuui ___________________________
(denumirea contractului), noi ___________________ (denumirea emitentului), avnd sediul nregistrat la
_____________ (adresa emitentului), ne obligm fa de ____________ (denumirea autoritii contractante):
[OFERTANTUL ARE DREPTUL DE A ALEGE UNA DINTRE CELE DOU VARIANTE DE MAI JOS I. sau
II.]
I. S onorm necondiionat orice solicitare de plat din partea autoritii contractante, n limita a _____ din
valoarea estimat a contractului, adic suma de ___________ RON (n litere i n cifre) la prima sa cerere
scris i fr ca aceasta s aib obligaia de a-i motiva cererea respectiv, n situa ia n care autoritatea
contractant declar c suma cerut de ea i datorat ei este cauzat de culpa ofertantului , fiind incidente
una sau mai multe dintre situaiile de la literele a) c) de mai jos (cazul garan iei care se execut
necondiionat conform art.86 alin. (3) lit. b) din H.G. nr. 925/20006);
[SAU]
II. S onorm condiionat orice solicitare de plat din partea autoritii contractante, n limita a _____ din
valoarea estimat a contractului, adic suma de ___________ RON (n litere i n cifre) dup constatarea
culpei ofertantului n conformitate cu contractul garantat. n cererea sa autoritatea contractant va preciza c
suma cerut de ea i datorat ei este din cauza existenei uneia sau mai multora dintre situaiile de la literele a)
c) de mai jos (cazul garaniei care se execut condiionat conform art.86 alin. (3) lit. a) din H.G. nr.
925/20006)
a) ofertantul __________________________ i-a retras oferta n perioada de valabilitate a acesteia;
(numele complet al Ofertantului, iar n cazul asocierii denumirea asocierii)
b) oferta sa fiind stabilita ctigtoare, ofertantul ____________________________nu a constituit
(numele complet al Ofertantului, iar n cazul asocierii denumirea asocierii)
garania de buna execuie n perioada de valabilitate a ofertei i, oricum, nu mai trziu de 15 zile de la semnarea
contractului;
c) oferta sa fiind stabilita ctigtoare, ofertantul _____________________________ a refuzat
(numele complet al Ofertantului, iar n cazul asocierii denumirea asocierii)
sa semneze contractul de achiziie publica n perioada de valabilitate a ofertei;
Prezenta garanie este valabila pana la data de ______________________.
n cazul n care prile contractante sunt de acord sa prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau sa modifice
unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii/societii de asigurri, se va obine acordul
nostru prealabil; n caz contrar prezenta garanie de participare i pierde valabilitatea.
Legea aplicabila prezentei garanii de participare este legea romana.
Competente sa soluioneze orice disputa izvorta n legtura cu prezenta garanie de participare sunt instantele
judectoreti romane.
Parafata de Banca/Societate de Asigurri __________ n ziua _______ luna _______ anul __________
(semntura i stampila organismului care elibereaz aceasta garanie de participare)
FORMULAR nr. 3
Operator economic.
MPUTERNICIRE PARTICIPARE
n calitatea noastr de ofertant la procedura de atribuire a contractului de privind MS-DOT02 -Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3, 51210000-7,38343000-1,30213300-848313100-6,
organizat de S.C. COMPANIA AQUASERV S.A. Tg. Mure n data de .., prin prezenta v facem
cunoscut c mputernicitul nostru pentru a participa la edina de deschidere a ofertelor este dl/d-na
..
Sus numitul(a) se legitimeaz cu cartea de identitate/buletinul, seria ., nr.
Data completrii
Operator economic
(semntura i arafa autorizate)
FORMULAR nr. 4
Operator economic ..
(denumire)
DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 180 din OUG nr. 34/2006
Subsemnata S.C. ..
...............
(se insereaz numele operatorului economic-peroana juridic)
n calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod
CPV: 38421100-3, 51210000-7,38343000-1,30213300-848313100-6, organizat de S.C. COMPANIA AQUASERV
SA Tg. Mure n data de .................., declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a
sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm n situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de
urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de
lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin
hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru
corupie, fraud i/sau splare de bani.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c
autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente
doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de .............................
Data completrii ......................
Operator economic,
(semnatura autorizat)
FORMULAR nr. 5
Operator economic .
(denumirea/numele)
DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din OUG nr. 34/2006
Subsemnatul(a)................................................
.(se insereaz numele operatorului economicperoana juridi)
,n calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achizitie public
MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3, 45255400-3 organizat de S.C. COMPANIA
AQUASERV SA Tg. Mure n data de ........................, declar pe proprie rspundere c:
- nu am intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic;
-mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre
bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n
Romnia sau n ara n care sunt stabilit;
- n ultimii 2 ani mi-am ndeplinit n totalitate i n mod corespunztor obligaiile contractuale i nu am
produs grave prejudicii beneficiarilor notri;
- nu am fost condamnat, n ultimii trei ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o
fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional;
- nu prezint informaii false; m angajez s prezint informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c
autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente
doveditoare de care dispunem.
nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea
prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.
Data ..
Operator economic, .
(semnatura autorizat)
Formular nr. 7
CERTIFICAT
de participare la procedura de achizitie publica cu ofert independent
I. Subsemnatul, ........................................................................................., reprezentant legal al
........................................................................, care va participa la procedura de achiziie public organizat
de S.C. COMPANIA AQUASERV S.A, n calitate de autoritate contractant, prin procedura de licitaie deschis, n
vederea atribuirii contractului de furnizare MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3,
51210000-7,38343000-1,30213300-848313100-6, certific prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i
complete din toate punctele de vedere.
II. Certific prin prezenta, n numele ............................................................., urmtoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele
declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare,
inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect
ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de
achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista
consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete
preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur
sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul
respectivei proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea,
cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de data
limit de depunere a ofertelor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul
certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.
Data:.
Operator economic,
.......................................
(semntura i tampila)
Formular nr. 8
DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 69^1 din OUG nr. 34/2006
Subsemnatul(a)...................................................reprezentant legal al S.C.......................... ,n calitate
de ofertant la procedura de ................................................................................................... pentru atribuirea
contractului de achizitie public avnd ca obiect MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod CPV:
38421100-3, 51210000-7,38343000-1,30213300-848313100-6, organizat de S.C. COMPANIA AQUASERV S.A.
Tg. Mure n data de ........................, declar pe proprie rspundere c S.C.............................................................. nu
se afl/se afla, n situaiile prevzute de art. 69^1 din OUG nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie
publica, a contractelor de concesiune, de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i
completrile ulterioare, respectiv: Ofertantul/ Candidatul/ Ofertantul asociat/ Subcontractantul care are drept
membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau are acionari ori
asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii
comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul
autoritii contractante este exclus din procedura de atribuire.
Nume Prenume
Karacsony Erdei Etel
Pop Claudiu
Pdurean Mihai
Tripon Sorinel
Piaskovski Stanislav
Suciu Calin
Pantea Constantin
Kolumban Sandor Gabor
Racz Ernest Lucian
Pajint Emilia Marcela
Nagy Istvan
Puscas Andrei Constantin
Horobet Sergiu
Lazar Sorin
Bota Zoltan
Pora Zamfira
Srb Cristina
Pop Calin
Ciupe Aurel
Bauer Csaba
Turcu Gheorghe
Torzsok Sandor
Oancea Adrian
Vescan Gheorghe
Voroneanu Dana
Koncz Kalman
Marossy Imola
Szilagyi Zoltan
Dosa Krisztina
Urzica Cecilia
Borsos Adrian
Popa Mirela
Melinte Constantin
Mihaela Horobet
Functia
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Membru al Adunrii Generale a Acionarilor
Presedintele Consiliului de Administratie
Membru al Consiliului de Administratie
Membru al Consiliului de Administratie
Membru al Consiliului de Administratie
Director General
Director Economic
Director Exploatare
Manager Servicii Interne si Coordonare Sucursale
Manager Finante
Manager dezvoltare si relatii
Manager Apa Potabila
Manager Apa Uzata
Manager mentenanta/Presedintele comisiei de evaluare
Sef UIP
Sef Serviciu Achizitii Publice
Membru al Comisiei de Evaluare
Membru al Comisiei de Evaluare
Membru al Comisiei de Evaluare
Membru al Comisiei de Evaluare
Adjunct sef UIP
Asistent sef UIP
Manager proiect
Manager proiect
Manager proiect
Manager proiect
Manager proiect
David Andras
Grama Ion
Baciut Cristina
Vescan Gheorghe
Negulescu Maria
Mathe Brigitte
Balint Zsuzsanna
Szilagyi Eva
Manager proiect
Manager proiect
Manager proiect
Diriginte de santier
Coordonator contabilitate UIP
Inspector gestiune economica
Inspector gestiune economica
Inspector gestiune economica- concediu de crestere a copilului
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor
legislaiei penale, respectiv art.292 C. Penal privind falsul n declaraii.
Data ..
.
(semnatura, i tampila autorizat
Operator economic .
(denumirea/numele ofertantului)
Formular nr. 9
DECLARAIE PRIVIND INFORMAII GENERALE I SITUAIA ECONOMICO-FINANCIAR
1.
Denumirea/numele:
.
2. Codul fiscal (CUI):
.............
3. Cont bancar (cod IBAN): .., deschis
la..
4. Adresa sediului central: localitatea , str. . , nr.
..............
5. Cod potal: . , tel: ,fax: ..e-mail:
.
6. Certificatul de inmatriculare/inregistrare n Registrul Comerului:
Cifra de afaceri
anual
(la 31.dec.)
- lei 2
1
2
3.
Medie anuala a cifrei de afaceri :
Data completrii ..
Operator economic .
(semnatura reprezentant legal i parafa autorizate)
Formular nr. 10
Operator economic .................................................
(denumirea/numele ofertantului)
Subsemnatul,reprezentant mputernicit al ..
(denimirea/numele i sediul/adresa candidatului / ofertantului)
declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul de
mai jos sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c S.C.
COMPANIA AQUASERV S.A. Tg. Mure are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor,
situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta
declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s
furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai S.C. COMPANIA AQUASERV S.A. Tg. Mure cu privire la orice
aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.
Nr.
crt.
Obiectul
contractului
Codul
CPV
Denumirea/numele
beneficiarului/clientulu
i , adresa
Calitatea*
Preul
total al
contrac
tului
(lei)
Procent
ndepli
nit(%)
Cantit
atea
(U.M
)
0
1
2
3
.
TOTAL
Perioad
a de
derular
ea
contrac
tului**
Not(*: Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi: contractant unic sau
contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant.
Not**: Se va preciza data de ncepere i de finalizare a contractului.
Data ..
Operator economic ..
(semntura i parafa autoriza
Formularul 13
Operator economic: .
(denumirea/numele)
GRAFIC DE LIVRARE
MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3, 51210000-7,38343000-1,30213300848313100-6,
Nr.crt
Denumirea produsului
Cantitate /UM
Data de livrare/Perioada de
zile calendaristice necesara
pentru fiecare livrare
1
2
....
Data ..
Operator economic, ..
(semnatura autorizat)
Formularul 14
Operator economic: .
(denumirea/numele)
Centralizator de preuri
MS-DOT-02 -Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3, 51210000-7,38343000-1,30213300848313100-6,
Nr.
crt.
Denumire
utilaj / echipament
U.M.
Cant.
buc.
2210
buc.
9564
buc.
buc.
2283
buc.
buc.
56
buc.
buc.
60
10
Pre unitar
Valoare total
(fr TVA)
lei
Mii lei
TOTAL TG.MURES
11
12
buc.
3551
13
buc.
2961
14
buc.
15
buc.
197
16
buc.
17
buc.
16
18
buc.
19
buc.
17
20
TOTAL REGHIN
21
22
buc.
688
23
buc.
4579
24
buc.
25
buc.
213
26
buc.
27
buc.
32
28
buc.
29
buc.
14
30
TOTAL SIGHISOARA
31
32
buc.
1218
33
buc.
3133
34
buc.
20
35
buc.
127
36
buc.
37
buc.
38
buc.
39
buc.
40
TOTAL TARNAVENI
41
42
buc.
195
43
buc.
3471
44
buc.
45
buc.
13
46
buc.
47
buc.
48
buc.
49
buc.
50
TOTAL LUDUS
51
52
buc.
423
53
buc.
1268
54
buc.
55
buc.
44
56
buc.
57
buc.
58
buc.
59
buc.
60
TOTAL IERNUT
61
62
buc.
1933
63
buc.
169
64
buc.
37
65
buc.
103
66
buc.
17
67
buc.
14
68
buc.
69
buc.
70
TOTAL CRISTURU-SECUIESC
71
Nr.crt.
1.
Mii lei
Mii EURO
3.
4.
2.
II.
MONTAJ
Montaj utilaje i echipamente tehnologice
1
2
3
4
5
6
7
Nr.
crt.
Denumire
utilaj /
echipament
U.M.
Cant.
Pre unitar
lei
EURO
Valoare total
(fr TVA)
Mii
Mii lei
EURO
6
7
buc.
12,944.00
2919.92
116.496
26.279
buc.
10956.00
2471.46
21.912
4.943
TOTAL TG.MURES
138.40
8
31.222
4
5
buc.
12,944.00
2919.92
12.944
2.920
buc.
10956.00
2471.46
10.956
2.471
TOTAL REGHIN
23.900
5.391
8
9
10
buc.
12,944.00
2919.92
12.944
2.920
11
buc.
10956.00
2471.46
10.956
2.471
TOTAL SIGHISOARA
23.900
5.391
12
13
14
buc.
12,944.00
2919.92
12.944
2.920
15
buc.
10956.00
2471.46
10.956
2.471
TOTAL TARNAVENI
23.900
5.391
16
17
18
buc.
12,944.00
2919.92
12.944
2.920
19
buc.
10956.00
2471.46
10.956
2.471
TOTAL LUDUS
23.900
5.391
20
21
22
buc.
12,944.00
2919.92
12.944
2.920
23
buc.
10956.00
2471.46
10.956
2.471
TOTAL IERNUT
23.900
5.391
24
25
26
buc.
12,944.00
2919.92
12.944
2.920
27
buc.
10956.00
2471.46
10.956
2.471
TOTAL CRISTURU-SECUIESC
23.900
5.391
28
29
194.160
43.799
30
87.648
19.771
Formular nr. 15
Operator economic ..
(denumirea/numele ofertantului)
FORMULAR DE OFERTA
C t r e,
S.C. COMPANIA AQUASERV S.A.
Tg. Mure
Str. Ks Kroly, nr. 1
Cod potal: 540.297
Domnilor,
1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului .
. ... ,
(denumirea/numele ofertantului)
ne oferim ca, n conformitate cu prevederile cerinelor documentaiei de atribuire, MS-DOT-02
-Modernizare parc contoare , cod CPV: 38421100-3, 51210000-7,38343000-1,30213300-848313100-6, s
furnizm si s montam echipamentele care fac obiectul contractului pentru suma de
.............................................................. lei, reprezentd ...........................................
euro
(suma n litere i n cifre)
la care se adaug taxa pe valoarea adaugat n valoare de ... lei.
2. Acceptm ca autoritatea contractant, prin Comisia de evaluare, s remedieze eventualele vicii de form i s
corecteze eventualele erori aritmetice i ne angajm ca, n cazul n care aceasta va fi stabilit ca fiind cstigatoare, s
furnizm produse conform termenelor prevzute n Caietul de sarcini - parte integrant a contractului.
3. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s semnm contractul n termenul
stabilit de dvs. prin scrisoarea de acceptare a ofertei, n caz contrar suntem de acord s ni se rein garania pentru
participare.
4. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durat de 90 de zile, respectiv pn la data de
............................ ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de
valabilitate.
5. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceast ofert, mpreun cu comunicarea
transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit ctigtoare, vor constitui un contract angajant
ntre noi.
6.
7. Am nteles i consimim ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s constituim
garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din documentaia de atribuire, respectiv prin scrisoare de
garanie bancar de bun execuie.
8. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice alt ofert pe care o
putei primi.
Data .
. (semnatura i parafa), n calitate de .., legal
autorizat s semnez oferta pentru i n numele ...
(denumirea/numele ofertantului)