Sunteți pe pagina 1din 34

CONTROLUL TEMPERATURII

I. Introducere

Copilul i adultul isi pot controla uor temperatura corpului, n funcie de


condiiile pe care le ofer ambientul termic.
Spre deosebire de acetia nou nscutul, n special cel imatur sau bolnav, ]n
special cel cu sechele neurologice severe, nu reuete s se adapteze la modificrile
termice i va prezenta hipo sau hipertermie n mod frecvent.
Numeroase studii (1,3,8,16) au artat c modificrile temperaturii corpului
(hipo sau hipertermia) sunt fie rezultatul mediului nconjurtor, fie secundare afectrii
prin boala a nou nscutului (Buczow i Klein, 1969; Stanley i Alberman, 1978;
Glass, 1975). Chiar dac acesta este imatur, nu exist temei n a crede c nou
nscutul nu se simte inconfortabil cnd i este prea cald sau prea rece.
Modificrile temperaturii corpului devin n acest context factori importani n
supravieuirea nou nscutului i n dezvoltarea sa normal n viitor, ele putnd fi
cauzate de boal sau pot cauza boala.

ADRESABILITATE
Ghidul de termoreglare trebuie s fie nsuit de medicii i asistentele din orice
maternitate indiferent de gradul ei, de medicii i asistentele de pe ambulan ce
asist la naterea unui copil sau l transport, de prini i medici de familie care au i
n ngrijire un nou nscut la domiciliu.
SCOP
Ghidul isi propune prin aplicarea sa sa determine scaderea morbiditatii si
mortalitatii neonatale prin hipo si hipertermie.
OBIECTIVE
Identificarea:
- grupei de nou nscui la care se va aplica (nou nscut
bolnav, nou nscut prematur, nou nscut la domiciliu etc)
- gradului de risc al afectrii prin hipo sau hipertermie
- protocolului terapeutic ce se impune.
Gradul de afectare prin hipo sau hipertermie va crete severitatea afectrii cu
scderea VG, motiv pentru care aceti nou nscui s fie ngrijii n centrele teriare
sau s se asigure transferul lor spre aceste centre atunci cnd situaia o impune.
Ghidul de control al temperaturii este unul din protocoalele cel mai uor de
aplicat, avnd ns un impact major n mortalitatea i morbiditatea nou nscuilor,
motiv pentru care aplicarea lui este uoar, sigur dar i obligatorie.
CUPRINS
I. Cunoaterea zonei de neutralitate termic i meninerea copilului ct mai
aproape de aceast zon
II. Tehnica de msurare a temperaturii
III. Protocol de aplicare
IV. Depistarea cazurilor de hipo sau hipertermie i tratamentul lor.
2

III. Consideraii fiziologice

A. Definiii
B. Temperatura corpului i neutralitatea termic
A. DEFINIII
Termoreglare (1, 3, 8, 16)
-

fenomene i factori care regleaz echilibrul dintre producerea i


pierderea de cldur;

mecanism adaptativ la viaa extra-uterin (nutriie, adaptare, respiraie).

Termogenez producerea de cldur.


Termoliz pierderea de cldur.
Echilibru termic egalitate ntre producerea i pierderea de cldur; nu
exist cldur stocat sau pierdut.
Mediu termic sau neutru set de condiii termice (t ambiant, cureni de
aer, umiditate relativ, temperatura obiectelor din jur) la care temperatura normal a
corpului se menine prin producere minim de cldur n condiii de repaus. Nu exist
pierderi fizice importante.
Homeoterm organism care i menine temperatura n limite restrnse prin
ajustri fiziologice. n mediu rece rspunde la pierderea de cldur prin producere de
cldur (crete metabolismul).
Poichiloterm organism care rspunde la pierderea de cldur prin scdere
proporional a metabolismului (prematurul < 29 sptmni supus rcirii se comport
ca un poichiloterm).
B. TEMPERATURA CORPULUI I NEUTRALITATEA TERMIC
Termogeneza (1, 7)
Producia de cldur de ctre organism este un mecanism ce se realizeaz
printr-un proces metabolic n care organismul trebuie s egaleze cldura care se
3

pierde spre suprafee de ctre corpul copilului cu aerul rece ce intr n plmn, ntr-o
perioad de timp, astfel nct media temperaturii corpului rmne controlat.
O caracteristic a organismelor homeoterme este cea reprezentat de
posibilitatea de a-i menine temperatura n limite restrnse prin ajustri fiziologice.
Aceast caracteristic permite ca organismul uman s produc n exces cldur n
cazul unui mediu rece.
La adult producia de cldur se realizeaz prin: activitate muscular
voluntar, activitate muscular involuntar (ritmic, caracterizat prin tremurat, frison)
i termogeneza metabolic realizat prin glicoliz, lipoliz i consum de oxigen.
Dac la adult producerea de cldur prin tremurat sau frison este cantitativ,
mecanismul involuntar cel mai important al reglrii produciei de cldur, la nou
nscut este ocupat de termogeneza secundar tremuratului.
Prin studiile pe oameni i animale s-a dovedit c termogeneza prin lipoliza
grsimii brune contribuie n procentul cel mai mare la realizarea termogenezei
metabolice.
Termogeneza metabolic la nou nscut se realizeaz prin:
a). Lipoliz la nivelul grsimii brune
Grsimea brun reprezint la nou nscut aproximativ 2-6% din greutatea
corpului i este localizat la nivelul cefei, mediastinal, interscapular, perirenal.
Grsimea brun difer att metabolic, ct i morfologic fa de grsimea alb
ce este mult mai abundent. Citoplasma grsimii brune este bogat n mitocondrii i
conine numeroase vacuole de grsime (comparativ cu o singur vacuol a grsimii
albe).
n cazul n care apare rcirea tegumentului are loc o stimulare a norepinefrinei
locale care determin o cretere a lipolizei trigliceridelor ce va produce acizi grai
nesaturai i glicerol cu un consum mare de oxigen i glucoz (30% oxidai).
Echilibrul

metabolismului

glucozei

este

asigurat

de

glicoliz

neoglucogenez. n urma glicolizei glicogenul din ficat se transforma n glucoz i vor


rezulta modificri ale glicemiei secundare epuizrii rezervelor.
Consumul de oxigen crescut este asigurat prin redistribuia circulaiei i
hiperventilaiei.
b). Utilizarea substanelor energetice exogene substane nutritive sau
alimente
4

La nou nscut acestea sunt folosite iniial pentru asigurarea metabolismului


bazal i a temperaturii normale a corpului. Aceste resurse sunt sczute.
n general termogeneza la prematur este limitat datorit faptului c grsimea
brun este n cantitate insuficient (10 gr. la cei mai mici de 1000 de grame i sub 28
de sptmni vrst de gestaie), exist datorii de oxigen (nscuii cu asfixie la
natere sau afeciuni respiratorii specifice acestei perioade) rezerve de glicogen
sczute, producie de norepinefrin insuficient, aport de substane nutritive redus n
primele 2 sptmni de via.
Concluzii (1, 3, 4, 7, 8)

Nou nscutul rspunde la frig prin activarea metabolismului (atenie:rcirea


feei cu aer rece activeaz metabolismul nainte de scderea temperaturii
centrale).

Capacitatea de termogenez este bun la nou nscutul la termen, dar mai


redus ca la adult (zona de control a temperaturii este pn la 0C la adult
i pn la 20-23C la nou nscut).

Capacitatea de termogenez este mai redus la prematuri n raport cu nou


nscutul la termen.

Practic producia fiind diminuat, trebuie limitate pierderile.

C. Termoliza (pierderea de cldur) (1, 3, 4, 7, 15, 16

Figura 1. Mecanismele pierderilor de cldur la nou nscut


5

Transferul de cldur din interiorul corpului sau pierderea ctre mediul


nconjurtor se poate realiza n 3 moduri:
1.

din interiorul corpului ctre suprafaa corpului (gradient intern=GTI)

2.

transferul de cldur de la suprafaa pielii spre mediul ambiant=GTE

3.

pierderi de cldur realizate prin mucoasa respiratorie n caz de


ventilaie mecanic cu aer rece.

1. GTI
Aceste pierderi de cldur se realizeaz sub influena mecanismelor
fiziologice care regleaz debitul sanguin cutanat. Mecanismele fiziologice de control
ale nou-nascutului pot fi alterate de gradientul intern (vasomotor) secundar
schimbrilor de la nivelul fluxului sanguin ale pielii.
Pierderile de cldur prin GTI sunt favorizate la nou nscut de:
-

suprafaa cutanat mare raportat la greutatea copilului (S/G>)

grsime cutanat subire, fiind practic inexistent la cei cu VG sub 28 de


sptmni i GN sub 1000 gr.

epidermul este subire cu celule turtite, avnd un debit sanguin crescut cu


multe unturi vasculare.

2. GTE
Transferul de cldur de la suprafaa corpului spre mediul nconjurtor se
realizeaz prin 4 mecanisme: conducie, convecie, radiaie i evaporare.
Transferul de cldur este complex i contribuia fiecrui component poate fi
diferit.
a) Pierderea de cldur prin convecie
Aceasta se realizeaz prin nlocuirea stratului de aer cald din jurul corpului cu
aer rece. Ea depinde de diferena de temperatur ntre cele dou. Dac temperatura
ambientului trece peste temperatura de pe suprafa a corpului, cldura se va ctiga
prin convecie.
Pierderea de cldur prin convecie depinde de viteza aerului. Dac ea este
rapid, pierderea de cldur crete. Convecia este sursa major de pierdere de
cldur cnd nou nscutul este expus ntr-o camer rece n care exist cureni de
aer.

b) Radiaia reprezint un mod de pierdere de cldur realizat prin transferul


acesteia ctre suprafee reci aflate la distan (perei, ferestre, pereii incubatorului).
Ea este proporional cu diferena dintre aceast temperatur de suprafa i
cea a corpului, dar independent de temperatura aerului nconjurtor.
Este o surs important de pierdere de cldur cnd nou nscutul este expus
dezbrcat n sala de natere.
c) Evaporarea este o pierdere de cldur realizat prin evaporarea apei de pe
suprafaa corpului i prin mucoasa respiratorie. Fiecare mol de ap evaporat
consum 560 cal. de cldur.
n mod normal, prin evaporare se pierde aproximativ o ptrime din producia
de repaus de cldur (Hey & Katz).
Aproximativ din aceast pierdere se realizeaz prin evaporarea apei de la
nivelul tractului respirator, restul realizndu-se prin difuziunea pasiv a apei prin
epiderm (pierderea de ap trans-epidermic).
Pierderea de cldur prin evaporare nu este important la nou nscutul la
termen, excepie fcnd momentul naterii, cnd pielea este ud de lichidul amniotic.
n cazul unei clduri excesive, copilul matur poate s creasc pierderea de cldur
prin evaporare ca rspuns la nclzirea mediului, fapt ce se realizeaz prin
transpiraie.
Nou nscutul prematur are o pierdere de cldur prin evaporare mai mare, ea
crescnd cu gradul de imaturitate, fiind cel mai mare n perioada neonatal precoce.
Aceast rat de evaporare mare este secundar imaturitii pielii nou
nscutului care este subire, cu strat cornos slab keratinizat, cu rezisten sczut la
difuzarea apei.
La aproximativ 2 sptmni de via (1, 8) se dezvolt o barier epidermic,
care se poate compara cu cea a unui nou nscut la termen, ea limitnd pierderile de
cldur.
Pierderea de ap trans-epidermic la nou nscutul prematur crete n cazul n
care exist leziuni tegumentare cauzate de monitorizare.
Pierderea de cldur prin evaporare crete i n cazul n care nou nscutul
este expus la cldura radiant.
Folosirea unei clduri radiante poate crete pierderea de cldur prin
evaporare cu un factor cuprins ntre 0,5-2,0C.
7

Aceast cretere poate fi explicat n parte prin temperatura de suprafa


crescut, micri de aer crescute i umiditatea local sczut cnd nou nscutul este
expus la energia radiant.
Pierderea de cldur prin evaporare este crescut la copilul sub 30 de
sptmni vrst de gestaie, n prima sptmn de via, astfel nct tratamentul
lor este destul de dificil.
Reducerea pierderilor crescute prin evaporare este necesar i ea poate fi
realizat prin (1, 3, 8):

Creterea umiditii, situaie n care pierderea de cldur scade linear.


La o umiditate foarte crescut pierderea de cldur este foarte redus.

Protecia de curenii de aer, motiv pentru care nou nscutul cu greutate


extrem de mic se va ngriji n incubatoare speciale cu pereii dublii,
manevrarea lui realizndu-se doar prin uiele incubatorului.

Acoperirea tegumentelor cu foie impermeabile realizate din folii fine de


plastic, pturi etc. permind astfel reducerea pierderilor insensibile de
ap cu 75%, iar ungerea tegumentelor cu ulei de parafin scade
pierderile de cldur cu 50% (3, 4, 15, 16).

d) Conducia: pierderi de cldur prin contact direct cu o suprafa rece (masa


de nfat, de reanimare, scutece reci, cntar).
Fenomenul poate fi extrem de neplcut pentru nou nscut, care la natere are
tegumente ude de lichidul amniotic i este aezat pe o mas rece. ocul termic poate
fi redus printr-o pregtire prealabil realizat prin punerea nou nscutului pe o mas
de reanimare preincalzita, tergerea tegumentelor umede i ndeprtarea rapida a
scutecelor umede, aezarea unei cciulie pe cap si a botosilor.
GTE este minim n mediul termic neutru, iar pierderile de cldur sunt
de asemenea minime la o umiditate de 100%. Pierderile fizice sunt favorizate la
nou nscut de o suprafa cutanat mare expus la frig (capul descoperit, deflectat
prin hipotonie, cap mare neacoperit), tegumente subiri cu permeabilitatea crescut.
n concluzie
GTE este influenat de:
- factori de mediu:
o temperatura ambiant
o umiditatea relativ
8

o curenii de aer
-

categorie de nou-nascut

suprafaa cutanat expus (gol, ud, cap mare, tegumente subiri, lezate).

D. Influena temperaturii ambiente asupra temperaturii corpului

Nou-nascutul supus rcirii i nehipoxic ncearc s-si menin temperatura


corpului prin creterea consumului de oxigen i de calorii pentru a produce
cldur adiional (se comport ca un homeoterm).

Nou-nascutul rece supus nclzirii trebuie s primeasc oxigen suplimentar

Dac temperatura ambiant scade sub punctul critic A crete consumul


de O2 astfel nct temperatura corpului este meninut n condiiile n
care producia intern de cldur este adecvat.

Dac rcirea continu temperatura corpului scade sub punctul B;


centrul de reglare al temperaturii este paralizat de frig consumul de
oxigen scade de 2-3 ori pentru fiecare scdere cu 3C a temperaturii
corpului.

Dac temperatura ambiant crete peste zona de neutralitate termic,


apare hipertermia.

Concluzii
Consumul de oxigen i producia de cldur sunt minime n dou zone: zona
de rcire sever i n cea de neutralitate termic.
Medicul neonatolog trebuie s menin copilul n mediu termic sigur (n zona
de neutralitate termic) sau ntr-o zon de confort termic, care va fi diferit n funcie
de GN, VG, vrsta postnatal.
Primul mecanism de a economisi cldur este realizat prin vasoconstricie.
Fenomenul poate fi uor decelat prin msurarea temperaturii corpului ntr-o zon
periferic.

Metoda cea mai selectiv de a identifica fenomenul de vasoconstricie este de


a msura comparativ temperatura rectal i temperatura de la nivelul labei piciorului
(Albert Okken).
Hipertermia se dezvolt mult mai rapid la nou nscut fa de adult.
Nou nscutul are o capacitate sczut de a pierde cldur. Temperatura sa
crescut este n relaie direct cu cea a mediului nconjurtor .
Pentru a menine temperatura corpului constant, sistemul de termoreglare al
copilului homeotermic realizeaz o balana stabil ntre producerea de cldur, fluxul
sanguin de la nivelul pielii, transpiraie i respiraie.
Sistemele de control ale temperaturii sunt mult mai limitate la nou nscut din
cauza izolrii cutanate slabe. Pentru adultul dezbrcat limita inferioar a controlului
temperaturii este de 0C (32F), pe cnd la nou nscutul la termen este de 20C
(68F 73,4F).
Este necesar de a nota aici c labilitatea temperaturii corpului nu indic o
imaturitate a sistemului reglrii temperaturii dac acesta este intact.
Dup Bruck, insuficienta stabilitate a sistemului este dat de, se pare, de
discrepana dintre eficiena sistemului efectiv i mrimea corpului.
n uter
n perioada cnd ftul se afl n uterul mamei, producia de cldur se
risipete prin placent de ctre mam.
n mod normal, temperatura corpului ftului este mai mare dect cea a mamei.
Acest sistem este ideal pentru ft, exceptnd perioada cnd mama are hipertermie.
n timpul perioadei fetale a sarcinii, temperatura ftului se va ridica mai mult
dect temperatura mamei.

Dup natere
Dup natere temperatura corpului scade rapid, n principal secundar
evaporrii de la nivelul tegumentelor ude de lichidul amniotic.
esutul subcutanat srac al copilului, raportul crescut ntre arie i masa
corporal a adultului, mpreun cu aerul i pereii reci ai slii de natere, cresc
pierderile de cldur ale nou nscutului cu 2-3C.

10

Trecerea de la o rcire moderat la una sever poate determina o acidoz


metabolic, un nivel de oxigen arterial sczut i hipoglicemia nou nscutului, n timp
ce o rcire moderat a copilului poate fi benefic n adaptarea sa la viaa
extrauterin. Rcirea receptorilor tegumentari poate juca un rol semnificativ n
iniierea respiraiei i stimularea funciei tiroidiene.
Vasoconstricia i rezistena periferic observat n caz de rcire medie
altereaz rezistena vascular sistemic, reducnd untul dreapta-stnga de la
nivelul ductului arterial.
n situaia unei rciri severe poate rezulta o hipoxemie sever i chiar decesul.
Rspunsul organismului la rcire (Figura 2)

Rcire uoar (benefic) determin:


o stimularea respiraiei i glandei tiroidiene
o vasoconstricie crete presiunea arterial scade scurt prin
canalul arterial

Rcire excesiv efecte grave:


o hipoxie
o acidoz.

Figura 2: Ciclul vicios rezultat n urma rcirii excesive a nou nscutului

11

E. Nutriia i temperatura
Ca i rezultat al relaiei dintre rata metabolic i temperatura corpului,
creterea necesarului de lichide i necesarului nutritiv sunt direct legate de modul de
reglare al temperaturii.
Faptul este extrem de important pentru un nou nscut prematur mic, care are
dificulti n a-i menine temperatura corpului, aportul su caloric este limitat de o
capacitate de adaptare sczut. El are ns nevoie de un mediu termic crescut
pentru a-i utiliza caloriile primite prin cretere ponderal.
O rat metabolic crescut determin o pierdere crescut de lichide.
n situaia n care nou nscutul are un necesar alimentar redus, el aflndu-se
la un punct de neutralitate termic, necesarul su caloric pentru cretere este mai
redus.
Pierderile de ap insensibile sunt n concordan cu rata metabolic, dar 25%
din totalul producerii de cldur dispare n aceiai manier.
O rat metabolic crescut determin o pierderea de ap crescut i secundar
un necesar crescut de lichide.
Un punct de neutralitate termic permite pentru un aport alimentar redus cu o
scdere a necesarului caloric util creterii ponderale.

(1, 4, 8).

F. Reglarea central a temperaturii (1, 4, 8, 15, 16)


Integrarea mesajelor primite de la receptorii termici de temperatur se va face
n hipotalamus sub influena unor condiii extrem de diverse de mediu.
Aceste variaii de temperatur ale pielii pot fluctua ntre 8 i 10C, iar cea a
hipotalamusului cu + 0,5C.
Pot exista variaii diverse ale temperaturii. Ele sunt controlate n general de
sistemul simpatic, fiind extrem de importante n caz de asfixie, hipoxemie i alte
defecte ale sistemului nervos central. Nou nscutul prematur are n mod obinuit
temperatura corpului n jur de 37.5C, n timp ce prematurul o are n jur de 36,5C.
ntruct procese importante de termoreglare au loc la deviaii mici de 0,5C, variaii
chiar minime de temperatur pot fi extrem de importante.

12

IV. Temperatura normal a corpului i msurarea ei

Temperatura rectal (2, 3, 5, 10, 12, 13)


-

valori normale: 35,5 37,5C

se msoar folosind termometrul cu mercur, care se introduce


intrarectal ntr-un unghi de 30,3 cm la nou nscutul la termen,2 cm
la nou nscutul prematur

durata: 1 minut

nu se folosete n EUN.

Temperatura rectal scade doar atunci cnd au fost depite eforturile


maxime de meninere a temperaturii centrale de ctre nou nscut.
Dezavantaje
-

Pericol de perforaie al rectului i colonului, ntruct colonul copilului


i schimb unghiul de la anterior spre posterior la o distan de 3
cm. De aceea, introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de
a determina perforarea acestuia. Perforaia rectului reprezint o
afeciune cu o mortalitate foarte mare

Riscul spargerii termometrului

Stimularea defecaiei determin un risc suplimentar de pierderi de


lichide i calorii

Termometrul rectal nu este unul igienic, avnd risc crescut de


transmitere a unor infecii digestive

Procedura este neconfortabil

Procedura la nou nscut poate determina un rspuns vagal de stimulare,


avnd ca rezultat aritmia cardiac i bradicardia (3, 10, 13).

Temperatura axilar (2, 5, 6, 10, 12, 14)


-

se msoar n axil, timp de 3 minute

valoarea normal: 35,6 37,3C

Avantaje:
-

simpl i sigur

acces uor
13

risc sczut de a propaga infecii

Dezavantaje:
-

nu se poate aplica n situaia n care nou nscutul este ocat cu


vasoconstricie periferic

Temperatura

cutanat

abdominal

(temperatura

de

la

nivelul

tegumentelor) (2, 10, 12)


Valori normale:
-

NN termen: 35,5 36,5C

NN prematur: 36,2 37,2C

Se msoar cu un senzor cutanat plasat la nivelul abdomenului (evitnd ficatul


i arcurile costaleosoase). Electrodul se va fixa cu un adeziv.

Temperatura plantar (2, 6, 12)

Valori normale: 34,5 - 35C.

14

V. Protocol de aplicare
A. Sala de natere
La natere, temperatura corpului nou nscutului este cu 1C mai mare dect a
mamei i poate ajunge uor sub normal dac nu se respect un protocol de
meninere a temperaturii.
Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste
25C.
Nou nscutul la termen se va prelua n scutece calde, se va terge, apoi se va
ndeprta scutecul umed. Se va plasa n contact piele la piele cu mama sa, astfel
nct el va pstra o temperatur similar cu cea a copilului expus sub un radiant
termic.
Nou nscutul prematur se va prelua dup natere sub un radiant termic. Nu se
vor spla prematurii foarte mici, care sunt nc instabili cardio-respirator dup
natere. Poziia cangur piele la piele a nou nscutului a fost demonstrat ca fiind o
bun metod pentru pstrarea temperaturii (4, 13, 16).
Se va amna prima baie a prematurului pn la stabilizarea sa termic.
n caz de resuscitare, aceasta se va face obligatoriu sub un radiant termic sau
nclzit suplimentar cu o surs de cldur de 400 W aezat la o distan de 60 cm de
noul nscut.
B. Transportul n secie
-

incubator nclzit cu baterii proprii i sursa de oxigen independent


sau n condiii de securitate termic, n funcie de nivelul maternitii.
C. ngrijirea n secie

Nou nscutul la termen


Baia se va efectua cnd nou-nascutul este stabil termic i echilibrat
hemodinamic i cardio-respirator. La nou nscutul sntos se va face baia imediat,
iar la cel bolnav se va atepta pn cnd aceste condiii sunt atinse. Se mbrac i
se nvelete n ptur de ln sau bumbac. Atenie! S se acopere capul!
Temperatura n secie trebuie s fie de peste 24C, umiditatea relativ 4060%. Se pot folosi surse de cldur suplimentare.
15

Nou nscutul prematur 2.500 2.000 grame


Temperatura camerei: > 25C.
-

mbrcat, nvelit cu pturic de bumbac sau ln, cciul dubl pe


cap

ngrijit, n pat nclzit sau incubator.

Prematurii sub 2.000 grame se vor ngriji astfel:


-

temperatura aerului din camer s fie >25C,

incubator cu pereii simplii, plasat ntr-o ncpere nclzit departe


de suprafee reci (ui, ferestre). Dac n ncpere nu este suficient
de cald, nou nscutul se va plasa mbrcat n incubator sau nvelit
cu o folie termoizolant. Temperatura incubatorului se seteaza n
funcie de VG, GN i vrsta postnatal (consemnate n tabele)

incubator cu servo-control


incubator cu servo-control nchis: temperatura din incubator


este reglat n funcie de temperatura constant a nou
nscutului, greutate, VG i vrsta postnatal (consemnate n
tabele)

incubator cu servo-control deschis: copilul se va plasa sub o


surs de cldur radiant activat printr-o metod de servocontrol plasat pe pielea abdomenului pentru a menine
temperatura cutanat ntre 36,2 36,8C.

Meninerea temperaturii unui nou nscut ntr-o zon de neutralitate termic


minimalizeaz producerea de cldur, consumul de oxigen i necesarul nutriional
pentru crestere.

16

VI. Monitorizarea temperaturii


Monitorizarea intermitent a temperaturii (2, 5, 6, 12, 16, 18)
Continuu

nou nscutul prematur sub 1.500 grame

nou nscutul la termen cu temperatur central sub 34C, pn la


normalizarea ei

asfixie sever la natere

oc septic

hemoragie meningocerebral

Discontinuu (intermitent)

la fiecare or pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de


ore

din 4 n 4 ore, din ziua 2-3

la 4 ore, din ziua 4-7

dup ziua a 8-a, la 12 ore

cntrire de 2 ori pe zi.

A* Posibiliti
1. termometru de sticl cu mercur


standard Benchmark

timp de determinare mai mare de 3 minute

risc de spargere, otrvire prin evaporarea mercurului

nu se mai folosete n unitile neonatale

2. termometru electronic cel mai des folosit




senzorul termic poate fi termorezistor sau termocuplor

semnalul de t0 este procesat i afiat digital

timp de determinare sub 45 secunde

termometrul are dimensiuni mici, uor de manevrat

3. termometru electronic cu infraroii




un senzor sensibil infrarou detecteaz energia radiant infraroie de la


membrana timpanic
17

senzorul convertete semnalul infrarou ntr-un semnal electric

semnalul electric este apoi procesat i afiat digital ca t0

timp de determinare sub 2 secunde

B* Contraindicaii
Calea intrarectal la nou-nscui VLBW.

C* Echipament
1. termometrul electronic trebuie s asigure:


rezoluie de 0.10 C

semnal auditiv la finalul ferestrei de determinare

2. materiale de protecie dispozabile


3. termometrul infrarou


iniial desemnat pentru t0 membranei timpanice

msoar energia infraroie emis de membrana timpanic

S-a menionat c t0 msurat fie n canalul auditiv extern fie pe membrana


timpanic s-ar corela bine cu t0 rectal att la nou-nscuii la termen ct i la
prematuri. Membrana timpanic este situat aproape de artera carotid intern astfel
nct t0 sa o reflect pe cea a fluxului sanguin n hipotalamus.


desemnat utilizrii cu materiale de unic folosin

cost-eficient

slab corelat cu msurtorile prin termometru de sticl faa de cel digital


sau electronic

variabil fa de t0 axilar n funcie de mediu (surs de cldur radiant,


incubator deschis sau nchis).

D* Precauii
1. termometrul electronic


acoperit cu material de protecie de unic folosin

nu se foreaz

2. termometrul infrarou


acoperit cu material de protecie de unic folosin

nu se foreaz n canalul auricular

nu se folosete n caz de patologie de ureche medie


18

nu se folosete n caz de VLBW datorit dimensiunii nepotrivite a


speculului

citiri eronate pot aprea prin nealinierea cu membrana timpanic a


senzorului, prezena de cerumen sau de otit medie seroas.

E* Tehnic
1. termometrul electronic


se aplic materialul protector

pt. t0 central se aplic intrarectal (2-3 cm)

t0 central se determin noninvaziv prin plasarea termometrului n axil

se menine pe loc pn la semnalul sonor care anun citirea t0

se repune termometrul n unitate

2. termometrul infrarou (18)




se aplic materialul protector

se inser uor n canalul auricular

se menine stabil, se ridic presiunea digital

se ndeprteaz din canalul auricular i se citete t0

se ndeprteaz materialul folosit

F* Complicaii
1. citiri incorecte
2. traume tisulare - perforaii rectale sau colonice
- pneumoperitoneu
- peritonit
3. risc de traumatizare a membranei timpanice
4. surs posibil de infecie.

Monitorizarea continu a temperaturii (2, 5, 6, 10, 12, 13, 14)


Grupa de risc la care se aplic
-

nou nscut prematur sub 1500 grame, VG sub 32 sptmni

nou nscut la termen cu temperatura central sub 34 grade pn


la normalizarea ei

asfixie sever la natere

oc septic
19

hemoragie meningocerebral

sindrom convulsiv.

A* Posibiliti
1. ofer o monitorizare continu adecvat a t0 corpului la nou-nscut cu
posibilitatea nregistrrii tendinei acesteia sub un control automat al mediului
nconjurtor
2. tipul thermistor (rezisten termovariabil)


acesta este un component rezistiv avnd un coeficient al rezistenei


temperaturii nalt negativ astfel nct rezistena scade pe msur ce t0
crete

o data ce rezistena se schimb, curentul electric care trece prin aparat


se schimb proporional

nivelul de curent detectat prin monitorul electronic este convertit n


uniti termice

3. tipul thermocouple


acesta este un fel de pat ce face jonciunea dintre dou metale diferite

patul genereaz un voltaj foarte mic, proporional cu t0

voltajul generat este msurat de ctre monitor i convertit n uniti


termice

este mai ieftin

4. cele dou tipuri nu se pot asocia n nici un fel: primul este un aparat de
rezisten pe cnd al doilea este generator de voltaj.

B* Precauii


se aplic pe tegument intact

nu se aplic pe materiale plastice fie chiar i transparente

nu se folosesc unghiile pentru a ndeprta accesoriile de pe suprafaa


cutanat

nu se folosete fora n timpul inseriei

nu se refolosesc accesoriile

e nevoie de accesorii cu suprafee reflectorizante daca se folosesc


concomitent cu surse de cldur sau lmpi UV
20

cnd se folosesc mecanisme de autocontrol al mediului, intermitent se


monitorizeaz t0 i n alte locaii

nu se folosete t0 central pentru a autoregla mediul pacientului

D* Tehnic
Pentru suprafaa cutanat:


se terge pielea cu un tampon de alcool pentru a asigura o bun adeziune la


piele

se acoper cu un tampon reflectorizant (folie ncorporat n accesoriul de


unic folosin) pentru a ndeprta cldura provenit de la aparate de tip surs
de cldur radiant, lmpi de fototerapie, lmpi ce emit cldur infraroie i
orice alt surs posibil generatoare de cldur

cu nou-nascutul n poziie de supinaie, se aplic la nivelul ficatului

cu nou-nascutul n poziie de pronaie,se aplic pe flanc

se asigur contactul unic cu tegumentul (nu i cu patul!)

Tabel 1. Locaii posibile de monitorizare a t0


Abdomen, deasupra ficatului

36.00-36.50
0

Servocontrol

Axilar

36.5 -37.0

Aprox.noninvaziv a t0centrale

Sublingual

36.50-37.50

Reflect rapid schimbri

Esofagian
Rectal

Reflect corect schimbri

Reflect slab schimbri

36.5 -37.5
36.5 -37.5

- Conectare la monitor
- Modificarea energiei emise de monitor
- Repoziionarea sau replasarea dac t0 nregistrat nu se coreleaz cu cea
obinut cu termometrul electronic. T0 cutanat va fi mai mic dect cea
central!

21

Tabel 2. Capcane poteniale ale aparatelor cu servocontrol


Crete producia de cldur

Piele<<central

Piele=central

Piele>central

Stress la frig

Accesoriu

Accesoriu

desprins

desprins tardiv

precoce
oc prin

Serverul nu se

Serverul

vasoconstricie

nchide

eueaz

Hipoxia

Vasodilatatoaretolazolin

Acidoz

oc prin
vasodilataie

Scade producia de cldur


Accesorii suplimentare
Servocontrol defect
Apariia febrei
Sugar supranclzit
Febr
Stress intern la rece(O2
nenclzit, exanguinotransfuzie)

E* Complicaii
1.traume

tisulare

cauzate

prin

perforri

rectale

sau

colonice,

pneumoperitoneu, peritonit
22

2.control nesigur al t0 mediului prin accesorii nepotrivite sau slab aderente

23

VII. Hipo i hipertermia la nou nscut


A. Hipotermia (1, 3, 4, 7, 11, 14, 15, 16)
a. Definiie scderea temperaturii corpului sub 36C (temperatura
rectal)
b. Cauza
La natere ea va fi anticipat n mod particular la nou nscutul cu greutate
mic la natere i/sau cel ce necesit manevre de resuscitare.
Este determinat de:

camera rece

cureni de aer

scutece, cntar rece

surs de reanimare nenclzit

oxigen rece pe faa copilului

nou nscut inut rece, reanimat fr o surs de nclzire radiant.

n secia de nou nscui

baie nainte de stabilizarea termic

ncpere cu temperatura sub 22C

copil manipulat dezbrcat n incubator, ntr-un salon nenclzit

cureni de aer rece

incubator deschis sau nchis, defect

alterarea mecanismelor de reglare ale temperaturii (malformaii


al SNC, hemoragie meningocerebral, infecii grave etc,)

c. Semne clinice ale hipotermiei la nou nscut


Tegumente i mucoase pielea este, de obicei, roie i rece la atingere.
Mann i Eliott descriu o aur a rcirii dinspre trunchi ctre periferie.
Cand temperatura corpului scade sub 32,2C cel mai izbitor semn clinic este
culoarea roie a tegumentelor .
Culoarea roie este secundar insuficientei disociaii ale oxihemoglobinei la
temperatur sczut.
24

Se poate asocia cu cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa


sau membre
Respiraia

bradipneic, neregulat, superficial, asociat cu geamt expirator

apnee recidivant, mai ales la prematurul cu greutate mic la


natere

Cord bradicardie direct proporional cu gradul scderii temperaturii


Abdomen distensie abdominal, vrsturi
Rinichi oligurie de cauz prerenal
Modificri de comportament

refuzul alimentaiei

plns slab jalnic

letargic cu rspuns slab la durere

tremurturile sunt rar observate la nou nscut

depresia SNC apare n mod constant, n caz de hipotermie i ea


va determina un rspuns slab la durere; stimulii dureroi (de
exemplu, punciile venoase sau injeciile) vor determina o reacie
minim, eventual un plns slab.

Tulburri metabolice

hipoglicemie

acidoz metabolic

hiperpotasemie

creterea ureei i azotului

modificri ale coagulogramei ce determin boal hemoragic


generalizat sau frecvent hemoragie pulmonar, acestea fiind
cauza principal de deces

trebuie cutat sursa hipotermiei.

d. Tratament
Se recomand o nclzire lent a nou nscutului care, de preferin, de va
plasa

ntr-un

incubator

nchis

sau

deschis

cu

servocontrol.

Temperatura

incubatorului, n aceast situaie, se va seta cu aproximativ 1,5C mai mult dect


temperatura cutanat a abdomenului copilului.
25

Temperatura cutanat abdominal trebuie s ajung ntr-un interval cuprins


ntre 36,5 i 37C (97,7-98,6F).
n mod uzual, organismul copilului produce doar o treime din necesarul
energiei care trebuie meninut pentru temperatura corpului.
n cazul prematurului foarte mic, incubatorul deschis trebuie s-i creasc, prin
sistemul servocontrol, foarte mult puterea de nclzire, determinnd n mod
consecutiv pierderi mari de ap, prin evaporare. Pierderea radiant este diminuat
de pereii nclzii, dac se folosete un incubator nchis, sau prin cptuirea
peretelui celui deschis cu folie de aluminiu care va reflecta cldura.
Pentru reducerea evaporrii i turbulentei convective se propune acoperirea
nou nscutului (aflat pe masa cu cldur radiant) cu o folie subire de plastic
transparent utilizat ca o ptur. Aceast folie poate determina ns, n unele situaii,
o supranclzire a nou nscutului prin pierderea contactului real cu servocontrolul,
motiv pentru care se impune o monitorizare riguroas a acestor cazuri.
n lipsa incubatorului nchis sau deschis, nou nscuii cu hipotermie se vor
nclzi n paturi calde sau folosind surse suplimentare de cldur.
S-a constatat c atunci cnd gradientul de temperatur ntre suprafaa
corpului i mediu este de 1,5C, consumul de oxigen este minim, dei temperatura
rectal poate fi sub normal.
Aceast parte a modelului tranziional de tratament a fost pus n discuie de
Tafare i Gentz, care nu au gsit efecte benefice n compararea nclzirii lente fa
de cea rapid, la 30 de nou nscui care au suferit de stres caloric (1, 8).
Temperatura cutanat, n cazul renclzirii, se va monitoriza din 15 n 15
minute pn la normalizare, setnd sursa de cldur radiant n concordan cu
temperatura gsit (> 1,5C dect temperatura abdominal gsit).
n tratamentul hipotermiei se va lua n considerare:

umplerea patului vascular cu ser fiziologic 9 la temperatura


camerei, n cantitate de 10-20 ml/kg.c. Folosirea bolusului salin
(20 ml/kg.c.) devreme n perioada de nclzire a redus
semnificativ mortalitatea, aceast atitudine fiind mai important
dect dac s-ar alege o nclzire rapid sau lent (Tafare i
Gentz) (3, 7, 16)

26

corecia acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu n funcie de


AGS. Se va da oxigen suplimentar n caz de valoare sczut a
PaO2 (nclzit i umidificat)

monitorizarea glicemiei

alimentaie strict intravenoas sau prin gavaj pn cnd


temperatura corpului va fi de peste 35C. n cazul unui nou
nscut hipotermic nu se va permite alimentarea cu tetina

antibioterapia va fi indicat doar n cazul n care sunt semne


clinice de infecie.

B. Hipertermia (1, 3, 4, 8, 15, 16)


a. Definiie: creterea temperaturii corpului peste valorile admise
(rectal > 37,8C)
b. Cauze:

supranclzire excesiv a mediului determinat de:




mbrcare excesiv

aer cald

dereglarea

incubatorului,

radiantului

termic,

patului

nclzit, lampa de fototerapie

infecie local sau sistemic

deshidratare

alterarea mecanismelor centrale ale termoreglrii asociate unor


afeciuni, precum asfixie neonatal sever sau malformaii
(hidranencefalie, holoprosencefalie, encefalocel i trisomia 13),
medicamente

hipermetabolism.

c. Rspunsul organismului la supranclzire

vasodilataie

tahicardie

hiperpnee

mrirea suprafeei cutanate prin deflectare

transpiraie (ea apare cnd temperatura ambiant depete


36C).
27

Limitele capacitii de transpiraie la nou nscut (Matsaniotis, Cross i colab.,


1871)
La nou nscutul cu VG sub 30 de sptmni , glandele sudoripare sunt ntr-un
numr mic, ele avnd o dezvoltare ontogenetic centrifug (frunte brae mini
coapse picioare abdomen).
Aceast categorie de copii au un grad de transpiraie crescut, ce va scdea cu
vrsta postnatal.
Capacitatea de sudoraie mic a prematurului crete cu vrsta de gestaie i
cu cea postnatal. Prematurul transpir puin, dar are pierderi mari prin evaporare
insensibil.
d. Manifestri clinice n hipertermia prin supranclzire
Hipertermia

tegumentele sunt roii i fierbini (n principal la nivelul trunchiului i


extremitilor), ele inducnd personalul medical n derut, ntruct pot
constitui un aspect fals de nou nscut ce arat bine

febr, agitaie, geamt, iritabilitate + apnee (Perlstein, Belgaumkar)

diaree, CID, insuficien hepatic i renal (Bacon)

convulsii letargie com

deces prin oc termic, cu modificri metabolice severe, hemoragie


pulmonar sau boal hemoragic generalizat

moartea subit poate fi cauzat de hipertermie (Stanton, 1980).

Manifestri clinice n febra septic

paloare

extremiti palid - cianotice i reci

temperatura central mai mare dect temperatura cutanat

temperatura cutanat la tlpi cu 3 grade mai mic dect temperatura


cutanat abdominal.

Diferene ntre copilul cu hipertermie prin supranclzire i cel cu febr septic


Supranclzire
Temperatura rectal

Febr septic

28

Mini i picioare
Diferena dintre temperatura
abdomenului i cea a minilor
Culoarea tegumentelor
Alte semne

Calde

Reci

<2C

<3C

Roie

Palide cu
extremiti cianotice

Transpiraie,

Letargie, stare

turgor sczut

general alterat

Tratamentul hipertermiei

scderea lent a temperaturii

n situaia n care cauza este iatrogen (mediul ambiant), se va


ndeprta sursa de cldur reprezentat de:
-

lampa de fototerapie

incubator supranclzit

servocontrol defect

se vor ndeprta hainele n exces

se va hidrata suplimentar nou nscutul, per os sau parenteral dup caz

se va administra tratament anticonvulsiv de protecie

n situaia unei febre infecioase, se vor lua urmtoarele msuri:


-

se vor preleva culturi centrale

se va institui antibioterapia.

ATENIE SPECIAL!
Asfixia
n cazul unui nou nscut sever asfixiat i hipoxic apar modificri n controlul
temperaturii.
Cnd se resusciteaz aceast categorie de nou nscui, se va ine cont de
urmtoarele:
-

evaporare se reduce prin tergerea imediat

mbrcare imediat (atenie cap!), scutece calde

punerea copilului sub o surs de cldur radiant


29

fr cureni de aer n ncpere

oxigenul se va administra nclzit.

n caz de apnee, la prematurul cu greutate mic la natere,

Apneea
reducerea cu 1C a temperaturii servocontrol reduce episoadele
de apnee. La un nou nscut cu episoade de apnee, se va
menine temperatura cel mai aproape de punctul de neutralitate
termic i se vor reduce la minim fluctuaiile temperaturii.
Tabelul 4. Temperatura nou nscuilor n funcie de greutatea la natere i vrsta
postnatal
Greutatea la natere i temperatura
Vrsta

1000-1200 gr

1200-1500 gr

1501-2500 gr

> 2500gr / > 36 spt

+ 0,5C

+ 0,5C

+ 1,0C

+ 1,5C

0-12h

35

34

33,3

32,8

12-24h

34,5

33,8

32,8

32,4

24-96h

34,5

33,5

32,3

32

Vrsta

< 1500 gr

1501-2500 gr

> 2500 gr / > 36 spt

5-14 zile

33,5

32,1

32

2-3 spt

33,1

31,7

30

3-4 spt

32

30,9

4-5 spt

31,4

30,4

5-6 spt

Tabelul 5. Reglarea temperaturii unui incubator

GREUTATEA LA NATERE
Ziua

< 1.500 gr

1.500-2.000 gr

> 36 spt. > 2.500 gr

34,3 + 0,4C

33,4 + 0,6C

33,0 + 1,0C

33,7 + 0,5C

32,7 + 0,9C

32,4 + 1,3C

33,5 + 0,5C

32,4 + 0,9C

31,9 + 1,3C
30

33,5 + 0,5C

32,3 + 0,9C

31,5 + 1,3C

33,5 + 0,5C

32,1 + 0,9C

30,9 + 1,3C

33,5 + 0,5C

32,1 + 0,9C

30,6 + 1,4C

10

33,5 + 0,5C

32,1 + 0,9C

30,2 + 1,5C

12

33,5 + 0,5C

32,1 + 0,9C

29,5 + 1,6C

14

33,4 + 0,6C

32,1 + 0,9C

29,5 + 1,6C

Sptmni

Cazuri particulare n ziua 1

32,9 + 0,8C

31,7 + 1,1C

500 gr. 35,5 + 0,5C

32,1 + 0,7C

31,1 + 1,1C

1.00 gr. 34,9 + 0,5C

32,8 + 0,6C

30,6 + 1,1C

3.500 gr. 32,8 + 1,2C

31,1 + 0,6C

30,1 + 1,1C

4.00 gr. 32,6 + 1,4C

31

ABREVIERI
NN = nou nscut
EUN = enterit neuronecrotic
VG = vrsta de gestaie
GN = greutatea la natere
GTI = gradient intern
GTE = gradient extern
S = suprafaa cutanat
G = greutatea corporal

32

Bibliografie
1. Baumgart S., Harrsch S.C., Torch S.M. Thermal regulation, pathophysiology
and management of the newborn. In: Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald
M.G. eds. Neonathology. Philadelphia: Lippincott; 395, 1999
2. Brown P.J., Christmas B.F., Ford R.P. Taking an infants temperature:
Axillary or rectal thermometer? N. Z. Med. J.; 105: 309-11, 1992
3. Dodman N. Newborn temperature control. Neonatal Network; 5: 19, 1987.
4. Gomella T.L. Temperature Regulation. In: Neonatology 4th ed. New York:
Appleton and Lange; p. 38-42, 1999
5. Haddock B., Vincent P., Merrow D. Axillary and rectal temperatures of fullterm neonates: are they different? Neonatal Network; 5: 36, 1989
6. Hicks M.A. A comparison of the tympanic and axillary temperatures of the
preterm and term infant. J. Perinatol; 16: 261-267, 1996
7. Hutton-Taylor R.S. Incidence of and contributing factors to hypothermia in
the newborn at term. Midwifery Research Database, 1993
8. Klaus and Fanaroff Chapter 5: The physical environment in Care of the High
Risk Neonate
9. Johnson K.J., Bhatia P., Bell E.F. Infrared thermometry of newborn infants.
Pediatrics; 87-34, 1991
10. Kresch M.J. Axillary temperature as a screening test for fever in children. J.
Pediatr.; 104: 596-9, 1994
11. Monthly Averages for Valletta, Malta. The Weather Channel, 21 April 2003
12. Morley C.J., Hewson P.H., Thornton A.J. Axillary and rectal temperature
measurements in infants. Arch. Dis. Child; 67: 122-25, 1992
13. Sganga A., Eallace R., Kiehl E. A comparison of four methods of normal
newborn temperature measurement. Am. J. Matern. Child. Nurs.; 25: 76-79,
2000
14. Stephen S.B., Sexton P.R. Neonatal axillary temperatures: increases in
readings over time. Neonatal Network; 5: 25, 1987

33

15. Tafari N. Hypothermia in the tropics: epidemiologic aspects. In: Sterky G.,
Tafari N. Tunell R. (eds). Breathing and warmth at birth. Sarec Report: 53-58,
1985
16. Thermal protection of the newborn, a practical guide, WHO/RTH/MSM, 1997
(cited 2002 Sept 15)
17. Weir M.R., Weir T.E. Are hot ears really hot? Am. J. Dis. Child; 143: 763,
1989
18. Weiss M.E., Poelter D., Gocka I. Infrared thympanic thermometry for
neonatal temperature assessment. J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs; 23: 798,
1994

34

S-ar putea să vă placă și