Sunteți pe pagina 1din 123

PROIECT

Ghidul naional n trasfuziologie

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

Ghidul Naional n Trasfuziologie


Pentru medici i asisteni medicali

Chiinu 2008

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

INTRODUCERE ................................................................................................................................................................4
I. PRINCIPIILE PRACTICII MODERNE DE TRANSFUZIE A COMPONENTELOR I PREPARATELOR
SANGUINE .........................................................................................................................................................................5
Metodele de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor sanguine ....................................................................6
Transfuziile autologe........................................................................................................................................................7
Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie) ...................9
Substituenii de snge. principii generale. ........................................................................................................................9
Soluiile cristaloide ........................................................................................................................................................10
Soluiile coloidale ..........................................................................................................................................................11
Procedurile de transfuzie sanguin n clinic .................................................................................................................12
Indicaiile clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin ...............................................................27
Sngele integru ...............................................................................................................................................................28
Componentele i preparatele din snge...........................................................................................................................29
Concentratul de eritrocite ..........................................................................................................................................29
Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M........................................................................................................30
Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat) ................................................................30
Eritrocite congelate ...................................................................................................................................................31
Concentratul de trombocite .......................................................................................................................................31
Plasma proaspt congelat.........................................................................................................................................32
Crioprecipitat.............................................................................................................................................................33
Derivatele plasmei .....................................................................................................................................................34
Complicaiile posttransfuzionale .....................................................................................................................................40
Transfuzia sngelui sau concentratului de eritrocite incompatibile ................................................................................40
Transfuzia sngelui alterat ..............................................................................................................................................43
Erori n procedura de transfuzie (embolismul cu aer, tromboembolismul, suprancrcarea circulaiei .........................44
Sindromul de hemotransfuzii masive .............................................................................................................................46
Nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie ................................................................................................47
Hemosideroza posttransfuzional ..................................................................................................................................48
Purpura trombocitopenic posttransfuzional ................................................................................................................48
Imunosupresie transfuzional.........................................................................................................................................48
Boala posttransfuzional transplant contra gazdei......................................................................................................49
Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n medicina general .............................50
Anemia fierodeficitar ...................................................................................................................................................51
Anemia B12-deficitar ....................................................................................................................................................53
Anemia prin deficit de acid folic ....................................................................................................................................54
Anemia aplastic ............................................................................................................................................................56
Anemia renal ................................................................................................................................................................57
Anemia metaplastic ......................................................................................................................................................58
Anemiile hemolitice ereditare microsferocitar i ovalocitar .......................................................................................58
talasemia ..................................................................................................................................................................59
Anemia hemolitic autoimun .......................................................................................................................................60
Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Boala Marchiafava Micheli) .............................................................................62
Sngerarea sporit i tratamentul transfuzional ............................................................................................................62
Hemofilia .......................................................................................................................................................................66
Boala von Willebrand ....................................................................................................................................................68
Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui ........................................................................................69
Dereglrile hemostazei determinate de factorii de coagulare dependeni de vitamina K ...............................................72
Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n pediatrie (pentru copiii > 7 ani) .......73
Anemiile n pediatrie ......................................................................................................................................................73
Anemia fierodeficitar ...................................................................................................................................................74
Anemia B12-deficitar ....................................................................................................................................................75
Anemia prin deficit de acid folic ....................................................................................................................................76
Anemia aplastic ............................................................................................................................................................76
Anemia aplastic congenital Fanconi ...........................................................................................................................76
Anemia aplastic Blackfan-Diamond.............................................................................................................................77

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Trombocitopeniile ..........................................................................................................................................................77
II. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTE I PREPARATE SANGUINE N
REANIMARE I TERAPIE INTENSIV .....................................................................................................................80
III. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie ...............85
IV. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie ............90
V. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTEI PREPARATE SANGUINE LA
COPII .................................................................................................................................................................................94
VI. INTERACIUNEA DINTRE SERVICIUL DE SNGE I SERVICIILE CLINICE........................................102
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................122

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

INTRODUCERE
Metoda de transfuzie a sngelui a fost implementat pe larg n clinic dup descoperirea n
anul 1900 de ctre Karl Landsteiner a grupelor de snge, ulterior i a antigenelor sistemului Rhezus
n anul 1940. Transfuzia sngelui, fiind n fond o procedur simpl tehnic de realizat, a nceput s fie
pe larg utilizat i considerat ca o metod numai binefctoare de tratament.
Acumularea experienei bogate de transfuzie a sngelui n clinic a stabilit c transfuzia
sngelui are o influen foarte compus imunologic asupra organismului recipientului. S-a constatat
c modificrile imunologice provocate de hemotransfuzie n mare msur sunt similare celor care se
dezvolt n cazurile de transplant de organe i esuturi. Transfuzia sngelui poate fi considerat ca
transplantul unui esut lichid care conine diverse celule sanguine cu diferit aciune asupra
organismului, deseori negativ.
Nu mai puin risc pentru sntatea recipientului prezint i transmiterea prin transfuzii a
infeciilor hemotransmisibile (ex. virusurile hepatitei, HIV/SIDA, citomegalovirusul, sifilisul etc),
spectrul crora se extinde, avnd o situaie epidemiologic alarmant. n legtur cu aceasta a aprut
necesitatea de a majora volumul de investigaii ale donatorului, iar transfuzia a devenit mai
costisitoare. Pe lng acestea, este important de menionat faptul c utilizarea celor mai de
performan teste existente de laborator nu garanteaz c donatorul nu este infectat cu unul din
agenii infecioi enumerai dei markerii respectivi nu s-au depistat. Din aceast cauz testele
negative la etapa de donare nu exclud n mod absolut infectarea donatorului, sngele cruia potenial
n fiecare caz trebuie de considerat c prezint risc pentru pacient.
Cele expuse au cauzat o revizuire radical a indicaiilor pentru hemotransfuzii cu reducerea
lor maximal. La momentul actual o transfuzie de snge poate fi argumentat numai n cazurile
absolut necesare avnd indicaii vitale.
Succesele obinute n transfuziologie au demonstrat c transfuzia de snge nu stimuleaz
esenial hemopoieza, hemostaza, imunitatea etc. Este o mare eroare de a efectua astzi o transfuzie
de snge cu scopul stimulrii imunitii. S-a stabilit c hemotransfuzia dimpotriv are o aciune
imunosupresiv asupra organismului recipientului. De exemplu, limfocitele T din sngele transfuzat
unui pacient cu imunodeficit, cu un numr redus de T limfocite sau cu T limfocite necalitative, pot
prolifera i provoca boala posttransfuzional transplant contra gazdei, care practic este incurabil.
Sunt de asemenea neargumentate hemotransfuziile n scop de dezintoxicare sau alimentare
parenteral.
Progresul transfuziologiei de producere n fracionarea sngelui conservat cu separarea
celulelor sanguine, plasmei, derivatelor din plasm i studierea profund a funciilor componentelor
numite au servit ca baz de revizuire a aprecierii tradiionale a transfuziei de snge ca o metod
curativ cu aciune pozitiv multilateral asupra organismului.
A fost stabilit c eficacitatea remediilor hemotransfuzionale se realizeaz numai prin
substituirea componentului sanguin deficitar la pacient. Eficacitatea transfuzional poate fi obinut
prin transfuzia componentului respectiv n doz optimal.
Contientizarea de ctre medicii clinicieni a celor expuse va contribui la utilizarea raional i
corect a componentelor i derivatelor de snge n clinic.
Este necesar de convins medicii c hemotransfuziile se pot reduce considerabil fr a
influena negativ calitatea tratamentului.
Acest Ghid consacrat problemelor de transfuzie a componentelor i derivatelor de snge are
drept scop de a promova politica naional pentru utilizarea clinic a sngelui.

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

I. PRINCIPIILE

PRACTICII MODERNE DE TRANSFUZIE A COMPONENTELOR I


PREPARATELOR SANGUINE

Experiena acumulat n practica transfuzional a demonstrat c hemotransfuziile pot cauza diferite


efecte adverse, deseori destul de grave. Analiza acestor aciuni negative posttransfuzionale a condus
la elaborarea unor principii noi n transfuziologia modern argumentate tiinific.
Scopul principal al respectrii principiilor moderne ale transfuziologiei const n asigurarea
inofensivitii hemotransfuziilor i sporirea eficacitii tratamentului transfuzional. Inofensivitatea
hemotransfuziilor poate fi realizat ncepnd cu recrutarea donatorilor i terminnd cu utilizarea
corect a sngelui i produselor de snge n clinic. Eficacitatea nalt a tratamentului transfuzional
poate fi obinut prin folosirea nu a sngelui integru dar a componentelor i preparatelor de snge.
Reieind din cele expuse, msurile de inplementare n practic a principiilor moderne ale
transfuziologiei includ:
1. Organizarea la nivel nalt al serviciului transfuzional cu sistem de calitate n toate aspectele
2. Sngele trebuie de colectat de la donatori voluntari neremunerai din rndurile populaiei cu risc mic
de infectare. Donarea sngelui de rudele pacientului prezint risc mai nalt de transmitere a
infeciilor hemotransmisibile comparativ cu donatorii voluntari neremunerai. Donatorii contra
plat au cea mai nalt inciden de transmitere a infeciilor hemotransmisibile.
3. Investigarea la nivel nalt al sngelui donat la HIV/SIDA, hepatitele virale, sifilis i ali ageni
infecioi.
4. Examinarea minuioas a sngelui colectat la grupele sanguine, antigenele Rh(D), i (n caz de
necesitate) la alte antigene Rhezus, Kell etc. De asemenea, efectuarea corect a probelor la
compatibilitate.
5. Pstrarea i transportarea corect a sngelui i produselor de snge.
6. n general, reducerea considerabil a utilizrii n clinic a sngelui i produselor de snge. O
transfuzie de snge sau produse de snge se utilizeaz dup indicaii absolute cnd alte metode de
tratament sunt lipsite de eficacitate i hemotransfuzia rmne ultima ans de a salva viaa
pacientului.
7. Utilizarea metodelor potrivite de alternativ a hemotransfuziilor acolo unde este posibil.
8. Efectuarea tratamentului transfuzional cu componente i produse de snge trebuie s fie folosit n
cazurile n care este posibil, deoarece acesta asigur o eficacitate nalt. Sngele integral poate fi
folosit numai n situaii excepionale de exemplu, cnd este risc pentru viaa bolnavului i medicul
nu dispune de hemocomponente i produse de snge.

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

METODELE

DE ALTERNATIV A TRANSFUZIEI SNGELUI I COMPONENTELOR

SANGUINE

Hemotransfuziile nu pot fi considerate inofensive pentru bolnav din cauza riscului de transmitere a
infeciilor hemotransmisibile (ex. hepatitele virale, HIV/SIDA, citomegaloviruii, sifilisul, malaria
etc), aloimunizrii i aciunii imunosupresive. n plus, persist, din pcate, i problema
complicaiilor grave care se dezvolt dup transfuzii de snge i concentrat de eritrocite
incompatibile dup antigenele ABO i antigenele Rhezus.
Limitarea utilizrii hemotransfuziilor i componentelor de snge prezint o problem actual a
transfuziologiei. Hemotransfuziile trebuie folosite numai atunci cnd ele pot salva viaa pacienilor.
n reducerea i evitarea hemotransfuziilor o mare importan are inplementarea metodelor de
alternativ a transfuziilor.
Exist diferite metode de alternativ adoptate la situaii concrete:
1. Cea mai frecvent indicaie pentru transfuzia concentratului de eritrocite este anemia
fierodeficitar care constituie 80-85% din toate anemiile. Anemia fierodeficitar poate fi
prevenit i vindecat cu preparate de fier. Administrarea preparatelor de fier pe parcursul
sarcinii i n perioada de alaptare previne dezvoltarea anemiei i reduce considerabil necesitatea
utilizrii concentratului de eritrocite.
2. Tratamentul anemiei fierodeficitare cu preparate de fier pn la operaie la pacienii care necesit
intervenie chirurgical planificat.
3. Transfuzii de concentrat de eritrocite n anemia fierodeficitar sunt necesare numai la pacienii n
stare de precom anemic i la pacienii n etate cu patologii cardiovasculare cnd coninutul
hemoglobinei este mai jos de 70 g/l.
4. Cele expuse se refer i la anemiile B12-deficitare i prin deficit de acid folic.
5. Utilizarea celor mai bune metode anesteziologice i chirurgicale n scopul micorrii pierderii de
snge.
6. Suspendarea, acolo unde este posibil, tratamentului cu anticoagulante i dezagregante pn la
interveniile chirurgicale.
7. Utilizarea eritropoietinelor n cazurile de anemii renale, anemii n bolile cronice, anemii n bolile
oncologice.
8. Concentratele factorilor de coagulare dublu virus inactivate sau obinute prin ingineria genic
prezint o alternativ foarte eficient a plasmei proaspt congelate i a crioprecipitatului n
tratamentul hemofiliei i altor coagulopatii diagnosticate. Utilizarea agenilor farmacologici
(desmopresina, aprotinina) pentru pacienii cu hemofilie i boala Willebrand poate de asemenea
prentmpina transfuzia sau infuzia concentratului de factori la muli pacieni.
9. Utilizarea factorilor de cretere G-CSF i GM-CSF stimuleaz granulopoieza i poate reduce
necesitatea de a transfuza granulocite (evit hemotransfuziile).
10. Profilaxia hipercoagulrii cu heparine n interveniile chirurgicale i la ali pacieni previne
complicaiile tromboembolice i dezvoltarea sindromului CID, evitnd astfel utilizarea dozelor
mari de crioplasm i crioprecipitat care prezint pericol n transmiterea infeciilor
hemotransmisibile.
11. Utilizarea substituenilor de snge (sol. cristaloide i coloide) poate reduce sau chiar preveni
necesitatea n hemotransfuzii.
6

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

12. Crearea unor programe de autosnge poate elimina necesitatea transfuziei autologe n multe
cazuri.
13. Implementarea n mentalitatea medicilor a concepiei moderne despre tratamentul transfuzional.

Transfuziile autologe
O alternativ viabil deseori a transfuziilor de snge alogen const n utilizarea transfuziei autologe.
O atenie deosebit n ultimii ani se acord transfuziilor autologe din cauza riscului de transmitere a
infeciilor hemotransmisibile i posibilitii de complicaii imunologice legate de acestea .
Transfuziile autologe reprezint o metod inofensiv cu eficacitate nalt care asigur
asisten/suport transfuziologic interveniilor chirurgicale planificate.
Reieind din concepiile moderne ale transfuziologiei trebuie de practicat pregtirea nu a
autosngelui integru dar a autocomponentelor (autoplasm, autoeritrocite etc) de snge.
Avantajele autotransfuziilor:
1. Se evit riscul complicaiilor posibile dup transfuzia sngelui sau a concentratului de eritrocite
incompatibile.
2. Se exclud majoritatea reaciilor posttransfuzionale nehemolitice.
3. Se previne riscul aloimunizrii.
4. Se exclude pericolul de infectare a recipientului cu infecii hemotransmisibile.
5. Exclude posibilitatea de dezvoltare a bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei.
6. Se exclude riscul de conflict imunologic.
7. Nu este influen imunodepresiv a transfuziei.
8. Se limiteaz problemele de asigurare a interveniilor chirurgicale cu snge de la donator.
9. Se pstreaz rezervele sngelui de la donatori, ce aduce i eficacitate economic.
10. Se asigur cu snge i componente bolnavii cu grupe rare de snge, pentru care apar dificulti de
a gsi snge compatibil.
11. Aciune psihologic pozitiv pentru pacient (se utilizeaz sngele propriu dar nu strin).
Indicaiile pentru transfuzia autolog se determin individual de medic n conformitate cu indicaiile
existente pentru hemotransfuzii.
De menionat c exist i indicaii speciale pentru utilizarea transfuziilor autologe :
1. Absena concentratului de eritrocite de grupa necesar sau a antigenelor Rhezus.
2. Imposibilitatea selectrii hemocomponentului compatibil.
3. Efectuarea hemodiluiei nainte de intervenie chirurgical.
4. Existena n anamnestic a reaciilor grave posttransfuzionale.
5. Aloimunizarea bolnavilor cu antigene leucocitare, trombocitarie.
6. Bolnavii alergizai care nu suport proteinele plasmatice.
7. Bolnavii cu pericol de aciune imunosupresiv a componentelor de snge alogen.
Este raional de folosit transfuziile autologe:
1.

n chirurgia cardiovascular n operaiile cu circulaie extracorporal.


7

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

2.

n ortopedie i traumatologie cu intervenii chirurgicale voluminoase i traumatice.

3.

n chirurgia toracal i abdominal (ex. lobectomia, rezecia ficatului, pancreasului,


gastrectomie etc).

4.

n interveniile n urologie (nefrectomia, prostatectomia).

5.

n ginecologie i obstetric (histerectomia, operaia cezarian etc).

Transfuziile autologe pot fi utilizate n toate cazurile cnd sunt indicaii de transfuzie a
componentelor sanguine i nu sunt contraindicaii pentru colectare de snge de la pacient.
Donatorul de snge autolog i autocomponente sanguine trebuie investigat clinic i prin metode de
laborator conform cerinelor standarte de examinare a donatorilor de snge (determinarea grupei de
snge i a antigenelor Rhezus, investigaii la sifilis, hepatite virale, HIV/SIDA etc), deoarece n
procesul de colectare a sngelui i prelucrrii lui nu se exclude contaminarea personalului medical cu
sngele pacientului care poate fi infectat cu ageni infecioi hemotransmisibili.
Donatorii de snge autolog i autocomponente cu rezultate negative la investigaiile enumerate se
exclud din lista candidailor la transfuzia autolog (autotransfuzie).
Contraindicaiile pentru colectarea sngelui autolog sau a autocomponentelor pn la operaie:
1.

Vrsta < (mai mic de) 8-10 ani i > (mai mare de) 75 de ani.

2.

Coninutul hemoglobinei < 100 110 g/l, hematocritul < 0,30 0,34.

3.

Insuficiena cardiopulmonar, hipotensiunea (TA < 100/60 mm a coloanei de mercur),


stenocardia instabil, infarctul suportat recent, aritmia ventricular, AV-blocul.

4.

Caexia pronunat, adinamia.

5.

Bacteriemia, sepsis, bolile virale.

6.

Cancer cu metastaze.

7.

Astmul bronic grav.

8.

Dereglri pronunate ale funciilor ficatului i rinichilor.

9.

Hemofilia.

10. Epilepsia.
11. Bolile ereditare ale sistemului hematopoietic cu modificri morfofuncionale ale eritrocitelor,
hemoglobinei, fermenilor plasmatici (influeneaz negativ asupra eritrocitelor n procesul de
pstrare).
12. Tromboze, tromboflebite.
13. Terapia cu anticoagulante.
Doza de snge i intervalele de colectare a componentelor sanguine autologe se determin de
medicul curant individual pentru fiecare pacient. Doza standart a unei uniti constituie 400-450 ml,
ns ea poate fi redus sau majorat,n caz de necesitate. De obicei se colecteaz cte o doz n
sptmn. Ultima colectare trebuie s fie efectuat nu mai trziu de 72 ore pn la operaie.
Dac n timpul operaiei nu a fost necesitate n hemotransfuzie nu trebuie numaidect de utilizat
compone ntele sanguine autologe pregtite nainte de operaie.
Conform instruciunilor existente sngele i componentele autologe nu se folosesc pentru transfuzie
la alt pacient n calitate de snge alogen.
Autocomponentele i autosngele se colecteaz de la pacient n seciile de transfuzie a sngelui ale
instituiilor medico-sanitare publice sau n centrele regionale de transfuzie a sngelui.
8

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Pn la efectuarea exfuziei medicul trebuie s explice pacientului procedura de colectare i utilizarea


de mai departe a sngelui i componentelor autologe. Colectarea sngelui autolog se efectueaz
conform regulilor i cerinelor de colectare a sngelui de la donator: respectarea strict a asepticii,
investigaiilor de laborator i serologice, ndeplinirea documentaiei respective (pe etichet se indic
grupa de snge, factorul Rhezus, data colectrii i pacientul pentru care este pregtit
autocomponentul respectiv).

Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia


normovolemic preoperatorie)
Autotransfuziile se realizeaz nu numai cu autocomponente pregtite din timp pn la operaie dar i
prin colectarea sngelui la nceputul interveniei chirurgicale. Aceast metod are denumirea de
hemodiluie normovolemic preoperatorie i const n exfuzia de snge n volum de 750-1000 ml
n dependen de pierderea presupus a sngelui n timpul operaiei. Sngele colectat imediat se
nlocuete cu substitueni de snge coloidali i cristaloizi pn la obinerea nivelului optimal de
hemodiluie (hematocritul nu mai jos de 30%). Sngele se retransfuzeaz n timpul sau la sfritul
operaiei pentru a menine nivelul potrivit al hematocritului. Nivelul hematocritului de 32-35% se
consider ca zon optimal de hemodiluie.
Aceast metod asigur micorarea pierderii de celule n timpul operaiei deoarece o parte de celule
temporar au fost nlturate din circulaie. Hemodiluia contribuie i la profilaxia complicaiilor
tromboembolice dup operaie din contul ameliorrii reologiei sngelui i creterea vitezei de
circulaie a sngelui.
Astfel, inplementarea hemodiluiei normovolemice poate reduce esenial necesitile n snge de la
donatori.
Reinfuzia sngelui
Sub reinfuzie subnelegem infuzia sngelui acumulat n cavitatea toracic sau abdominal, n
cazurile de graviditate extrauterin, ruptura splinei, traumarea plmnilor, ficatului etc. Reinfuzia
necesit respectarea strict a asepticii deoarece posibilitatea de infectare a acestui snge este
majorat.
De menionat c la etapa actual aceast metod poate fi folosit n cazurile cnd sngele din caviti
este colectat cu ajutorul aparatelor speciale (de tip Cell Saver) care filtreaz i spal eritrocitele de
restul componentelor. Aadar, se utilizeaz numai eritrocitele din sngele acumulat n caviti.
Infuzia direct a sngelui integru din caviti neprocesat prezint pericol potenial de a provoca
dereglri grave de hemostaz (inclusiv sindromul CID), din cauza multiplelor microcheaguri i
factorilor de coagulare activai dup contactul cu pereii cavitilor i ptrunderea trombokinazei
tisulare din esuturile traumate, care iniiaz procesul de coagulare a sngelui.
Aceste prejudicii se refer i la sngele colectat din drenuri n primele 6 ore dup operaie.

Substituenii de snge. principii generale.


Substituenii de snge prezint o alternativ eficient a hemotransfuziilor. Fiind folosii intravenos ei
restabilesc volumul sngelui circulator asigurnd astfel perfuzia esuturilor cu oxigen.
1. Substituenii de snge se utilizeaz n scopul substituirii pierderii semnificative de snge, plasm i
altor lichide intracelulare pentru a majora volumul intravascular, ndeosebi n cazurile:
de tratament al bolnavilor cu hipovolemie (de exemplu, oc hemoragic);
de meninere a normovolemiei la bolnavi n perioada de pierdere a lichidului (hemoragia n
interveniile chirurgicale).
2. Administrarea intravenoas a substitueniilor de snge prezint terapia de prima linie n
hipovolemie. Terapia incipient cu aceste remedii poate fi de importan vital asigurnd rgaz de
9

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

timp pentru oprirea hemoragiei i de primire a componentelor de snge n caz de necesitate de


administrare a lor.
3. Soluiile cristaloide cu concentraia natriului analogic celei din plasm (soluia fiziologic sau
soluiile saline balansate) sunt eficace n calitate de substitueni de snge. Soluiile de glucoz nu
conin natriu i nu au eficacitate de substituire a sngelui.
4. Pentru a corija hipovolemia soluiile cristaloide trebuie administrate ntr-un volum de 3 ori mai
mare dect volumul sngelui pierdut.
5. Soluiile coloidale trebuie utilizate n volumul egal cu cel al sngelui pierdut.
6. Plasma niciodat nu trebuie folosit n calitate de lichid substituent.
7. Substituenii de lichid pot fi administrai nu numai intravenos dar i intraosal, oral, rectal sau
subcutan.

Soluiile cristaloide
1. Conin ioni de sodiu n aceeai concentraie ca i n plasm.
2. Se elimin din spaiul extracelular deoarece membrana celular este impermeabil pentru ionii de
sodiu.
3. Ptrund din spaiul intravascular n spaiul interstiial rspndindu-se repede n tot spaiul
extracelular.
4. n norm numai a patra parte din cristaloizii infuzai rmne n spaiul intravascular.
5. Pentru restabilirea volumului sngelui circulant soluiile cristaloide trebuie de le administrat n
volum cel puin de trei ori mai mare comparativ cu volumul de snge pierdut.
6. n cazurile de infuzie a volumului mare de soluii cristaloide se poate dezvolta edem ca urmare
de ieire a lichidului n spaiul interstiial. Din aceast cauz este necesar monitoringul strii
clinice a pacientului.
Exist soluii cristaloide care conin sodiu n concentraie analogic n plasm (de exemplu
sol.fiziologic clorur de sodiu de 0,9%). O parte din cristaloizi au componena analogic
componenei lichidului extracelular i sunt cunoscui ca soluii saline balansate (lactat Ringer, soluia
Hartman).
Tabelul 1. Coninutul soluiilor cristaloide
Soluia

Na+
mmol/l

K+
mmol/l

Ca+
mmol/l

Cl
mmol/l

Baza
mkl/l

Soluie
fiziologic
(clorur de
sodiu de 0,9%)
Soluii saline
balansate
(lactat Ringer
sau soluia
Hartman)

154

154

Presiunea coloidoosmotic mm
coloanei de mercur
0

130-140

4-5

2-3

109-110

28-30

Soluiile de glucoz nu conin ioni de sodiu i nu trebuie folosite n calitate de substitueni de snge,
cu excepia situaiilor fr alternativ. Glucoza repede se metabolizeaz, transformndu-se n ap
care uor ptrunde prin membrana celular i se rspndete n spaiul extra i intracelular. Numai o
cantitate mic se reine n circulaie.
10

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Soluiile coloidale
1. Soluiile coloidale constu din particule cu mas molecular mult mai mare dect cristaloizii.
Aceste particule nu trec prin membrana capilarului i, din acest motiv, la nceput au tendina de a
se reine n circulaia vascular.
2. Imit nsuirile proteinelor plasmei, mecanism prin care menin i majoreaz presiunea coloidoosmotic a sngelui.
3. Asigur creterea volumului plasmei timp mai ndelungat comparativ cu soluiile cristaloide. ns
n cazurile de cretere a permeabilitii capilarelor ele pot iei din circulaie avnd o aciune de
scurt durat de majorare a volumului sngelui circulator.
4. Pentru infuzie sunt necesare volume mai mici de soluii coloidale comparativ cu cristaloizii. De
obicei soluiile coloidale se utilizeaz n volum egal cu volumul sngelui pierdut.
Tabelul 2. Coninutul soluiilor coloidale
Soluia

Na+
mmol/l

K+
mmol/l

Ca+
mmol/l

Cl
mmol/l

Baza
mkl/l

Jelatin (conjugat cu
ureea) de exemplu,
Ghemaxel
Jelatin (succilinizat)
de exemplu, Jelofuzin
Dextran 70 (6%)

145

5,1

6,25

145

urme

Presiunea coloidoosmotic mm
coloanei de
mercur
27

154

< 0,4

< 0,4

125

urme

34

154

154

58

Dextran 60 (3%)

130

110

30

22

Hidroxietilcrahmal
450/0,7 (6%)

154

154

28

Pentru infuzii ale soluiilor coloidale e necesar un volum mai mic dect pentru soluiile cristaloide.
Soluiile coloidale de obicei se utilizeaz n volum echivalent volumului de snge deficitar.
Tabelul 3. Proprietile comparative ale soluiilor cristaloide i coloidale
Soluia
Cristaloizii

Soluiile coloidale

Avantajele

Neajunsurile

Puine efecte adverse

Aciune de scurt durat

Cost mic (eftin)

Pot provoca edem

Accesibilitate vast

Sunt grele i ocup mult loc

Perioada de aciune este mai


mare
Mai mic volum de soluie e
necesar pentru corecia
hipovolemiei
Mai puin grele i ocup mai
puin loc

Nu exist dovezi despre


eficacitatea lor clinic mai nalt
Sunt mai costisitoare
Pot influena advers la hemostaz
Risc de reacii anafilactice

11

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

PROCEDURILE DE TRANSFUZIE SANGUIN N CLINIC


Efectuarea transfuziei de snge sau a componentelor sanguine are mai multe etape. Pentru fiecare
etap sunt prevzute anumite proceduri standard care contribuie la obinerea eficacitii ateptate i
prevenirea reaciilor adverse. Procedurile standard pentru tot procesul de hemotransfuzie trebuie
nsuite i respectate de toi medicii care n activitatea sa utilizeaz tratament transfuzional.
1. La determinarea necesitii hemotransfuziei medicul trebuie s in cont de principiile moderne
ale transfuziologiei:
indicaii pentru transfuzia sngelui integru nu mai exist;
hemocomponentele nu se utilizeaz cu scopul de detoxicare, alimentare parenteral, stimulare a
imunitii, stimulare a hemostazei, hemopoiezei etc;
hemocomponentele se indic numai n scopul de substituire dup indicaii absolute;
maximal de utilizat metode de alternativ hemotransfuziilor acolo unde este posibil.
2. Pregtirea pentru hemotransfuzie se ncepe cu argumentarea necesitii pentru transfuzia
componentului respectiv.
3. Informarea pacientului despre necesitatea tratamentului transfuzional, scopul acestui tratament,
riscul posibil i despre tratamentul de alternativ. Acordul pacientului la hemotransfuzie trebuie
s fie documentat. Se ndeplinesc forme de acord elaborate pentru tipul de tratament transfuzional
propus de medic:
acordul pacientului pentru colectarea i transfuzia autosngelui i autocomponentelor (Anexa 1);
acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator (Anexa
2);
acordul pacientului pentru utilizarea metodelor de alternativ sngelui i componentelor de snge
de la donator (Anexa 3);
4. Algoritmul de informare a pacientului despre tratamentul transfuzional este urmtorul:
a) Pn la operaia planificat cu o posibil necesitate de transfuzie a sngelui autolog sau a
hemocomponentelor medicul curant sau anesteziologul informeaz pacientul despre
posibilitatea autohemotransfuziei i despre metodele de alternativ. Dac pacientul este de
acord se completeaz acordul de informare a pacientului la autohemotransfuzie (Anexa 1);
b) n cazurile de contraindicaii pentru autohemotransfuzie sau refuzul pacientului la aceast
metod medicul l informeaz pe pacient despre transfuzia sngelui sau a componentelor de
snge de la donator ori a metodelor de alternativ. Pacientul semneaz acordul sau refuzul de
la transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator (Anexa 2, 3).
c) n situaii extremale care necesit decizie urgent cnd pacientul nu poate s se exprime, iar
intervenia medical este urgent problema se rezolv prin consilium. Dac nu este posibil
organizarea consiliului, hotrte problema medicul curant (de gard) cu informarea
ulterioar a persoanelor de conducere a Instituiei Medico-Sanitare Publice.
d) Informarea pacientului despre riscul posibil care nu are atribuie la erori de diagnostic i
tratament va reduce nvinuirea medicilor n nendeplinirea obligaiunilor sale.
5. La spitalizarea pacientului se determin grupa de snge i factorul Rhezus n mod planificat de
ctre medicul curant (grupa de snge) i se confirm de ctre medicul laborant din secia de
transfuzie a sngelui sau de medicul cabinetului de transfuzie a sngelui cu pregtire special n
izoserologie. Formularul cu rezultatul investigaiilor (grupa de snge i factorul Rhezus) se
pstreaz n fia de observaie. Rezultatele se nregistreaz i pe fia de titlu a foii de observaie de
ctre medicul curant cu confirmare prin semntura sa.
12

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

6. n fia de observaie se nregistreaz indicaiile pentru transfuzie i se argumenteaz remediul


transfuzional necesar pentru pacient. Se ia n consideraie anamnesticul transfuzional (transfuzii n
anticedente i cum le-a suportat (boala hemolitic a nou-nscutului) i alergologic (alergie la
unele medicamente, astm bronic etc).
7. Se completeaz formularul cerinei pentru componentul de snge cu argumentarea indicaiei
pentru transfuzie (Anexa 4).
8. n cazurile de urgen componentul sanguin poate fi comandat prin telefon.
9. De colectat i corect de marcat proba de snge pentru testare la compatibilitate (Anexa 5). Este
vital important ca proba de snge s fie colectat n eprubeta corect marcat i complet identificat
cu pacientul. Este de asemenea vital important ca toate detaliile de pe eticheta eprubetei cu proba
de snge s corespund cu formularul cerinei pentru componentul de snge i s fie complet
identificate cu pacientul.
10. De trimis cerina pentru componentul de snge i proba de snge colectat de la pacient n secia
de transfuzie a sngelui sau n laborator n care activeaz un medic laborant pregtit n
izoserologie. Pentru efectuarea probelor necesare n laborator se trimite o eprubet care conine 10
ml de snge a pacientului colectat fr anticoagulant.
11. n laborator se efectueaz testele la compatibilitate i se selecteaz dozele compatibile.
12. Pentru primirea componentelor de snge din secia de transfuzie a sngelui sau din cabinetul de
transfuzie a sngelui este necesar:
a) de prezentat documentaia de identificare a pacientului.
b) de controlat dac datele de pe eticheta fixat pe containerul cu snge, care confirm
compatibilitatea, corespunde datelor din documentaia pacientului:
 Numele i prenumele pacientului
 Numrul de identificare a pacientului (numrul foii de observaie)
 Secia, sala de operaie
 Grupa (ABO) i RhD a pacientului
c) de ntrodus informaia necesar n registrul de primire a sngelui.
13. Pstrarea corect a produselor de snge. Transfuzia sngelui integru, a concentratului de
eritrocite, a crioplasmei decongelate trebuie nceput n primele 30 de minute dup scoaterea lor
din frigider. n cazurile imposibile de a ncepe transfuzia n aceast perioad de timp ele trebuie
pstrate n frigider controlat pentru pstrarea sngelui la temperatura de la 20C pn la 60C.
Temperatura n fiecare frigider pentru pstrarea sngelui trebuie monitorizat i nregistrat zilnic
pentu garania de meninere a ei n limitele 20C - 60C. Dac n seciile instituiei medicale sau n
sala de operaie nu este frigider pentru pstrarea sngelui, secia de transfuzie a sngelui sau
cabinetul de transfuzie a sngelui nu va elibera sngele pn la momentul iniierii transfuziei.
Toate produsele de snge neutilizate trebuie ntoarse n secia de transfuzie a sngelui pentru a
nregistra ntoarcerea lor, eliberarea repetat sau decontarea inofensiv.
Dac concentratul de eritrocite dup ce a fost scos din frigider de la 20C - 60C se va pstra mai
mult de 30 min. este pericol de proliferare a bacteriilor care se aflau n circulaia sanguin a
donatorului la momentul colectrii sngelui. n cazul cnd concentratul de eritrocite se pstreaz
la temperatura mai joas de 20C, eritrocitele se vor hemoliza, ce poate conduce la consecine
grave inclusiv i la insuficien renal.
14. Transfuzia sngelui sau a componentelor de snge trebuie s fie efectuat de medicul curant,
medicul de gard, medicul din secia sau cabinetul de transfuzie a sngelui, n timpul operaiei
13

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

de chirurg sau anesteziolog care nu particip la operaie sau narcoz sau de un medic
transfuziolog.
Medicul care va efectua transfuzia trebuie s controleze containerul cu snge, eticheta fixat de
compatibilitate i identicitatea pacientului.
Eticheta cu indicaia compatibilitii trebuie s fie bine fixat pe fiecare doz de snge cu
urmtorul coninut:
Acest snge este compatibil cu:
Numele i prenumele pacientului:
Numrul la fia de observaie
Secia
Grupa ABO i RhD a bolnavului
Termenul de expirare:
Data determinrii compatibilitii:
Grupa de snge n container:
Containerul cu snge ntotdeauna se examineaz la prezena semnelor de defectare:

cnd a fost adus n salon sau sala de operaii


nainte de transfuzie dac nu a fost utilizat imediat.

Containerul cu snge trebuie de controlat la prezena semnelor de hemoliz n plasm, semnelor


de hemoliz la nivelul dintre eritrocite i plasm, semnelor de contaminare (schimbarea culorii
eritrocitelor care devin mai ntunecate sau negre n cazurile de contaminare), prezena
cheagurilor care pot fi un semn de contaminare bacterian.
Dac containerul este afectat i sunt prezente semnele numai ce descrise de contaminare
bacterian transfuzia nu va fi efectuat.
Pentru a controla hemoliza n containerul cu concentrat de eritrocite n eprubeta cu 2-3 ml de
clorur de sodiu de 0,9% se adaug 5 picturi de concentrat de eritrocite, se amestec i se
centrifugheaz. Dac soluia fiziologic va fi de culoare roz se confirm hemoliza i acest
concentrat de eritrocite nu se utilizeaz.
15. Nemijlocit de ncepere a transfuziei se efectueaz controlul final al identitii bolnavului.
Controlul final al identitii trebuie efectuat la patul pacientului nainte de a ncepe transfuzia.
Controlul final al identitii bolnavului include:
a) De rugat pacientul s se numeasc dup nume i prenume, s numeasc data naterii.
b) Dac pacientul este fr cunotin de rugat rudele s confirme persoana pacientului.
c) De controlat persoana pacientului prin verificare cu datele din fia de observaie a pacientului.
d) De controlat dac urmtoarele date pe eticheta care indic compatibilitatea fixat pe
containerul cu snge, complet corespund datelor din documentaia pacientului.
Prenumele i numele de familie
Secia clinic sau sala de operaie
Grupa de snge a pacientului
e) De ncredinat c nu sunt diferene dintre grupa de snge ABO i RhD pe:
containerul cu snge
eticheta compatibilitii
f)

De controlat dac nu se deosebesc numrul de donare pe:


14

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

containerul cu snge
eticheta compatibilitii
g) De controlat dac nu s-a sfrit termenul de expirare indicat pe containerul cu snge
16. Medicul, care efectueaz transfuzia sngelui integru sau a concentratului de eritrocite
independent de investigaiile ndeplinite la etapele precedente, este obligat ca personal s
efectueze urmtoarele examinri de control la patul pacientului:
a) S se conving c n faa lui este pacientul pentru care a fost primit remediul transfuzional
necesar.
b) S determine grupa de snge a recipientului i s controleze corespunderea cu rezultatul
determinrii grupei de snge din fia de observaie.
c) S determine grupa de snge din container i coinciderea ei cu rezultatul fixat pe eticheta
containerului.
d) S efectueze proba la compatibilitate individual a eritrocitelor donatorului cu serul
recipientului la grupa de snge ABO i factorul Rhezus.
e) S efectueze proba biologic. Ea const n urmtoarele: n jet se transfuzeaz 15 ml de snge
(eritrocite, plasm), apoi n timp de 3 minute supravegheaz pacientul; n absena efectelor
adverse aceast procedur se repet de 3 ori. Dac nu apare reacie transfuzia poate fi
prelungit.
17. Niciodat nu trebuie de nclzit sngele sau concentratul de eritrocite n ap fierbinte
deoarece poate provoca hemoliza eritrocitelor ce prezint risc pentru via. Nu sunt confirmri
c nclzirea sngelui este util pentru pacient n cazurile de transfuzie lent.
Sngele trebuie nclzit n cazurile:
de transfuzii rapide voluminoase:
 la aduli: mai repede de 50 ml/kg/or
 la copii: mai repede de 15 ml/kg/or
ex-sanguinotransfuzii la nou nscui
la bolnavii cu semnificaie clinic a aglutininelor la rece.
18. Se interzice de adugat medicamente sau soluii infuzabile (cu excepia soluiei fiziologice clorur de sodiu de 0,9%) la orice component al sngelui. Se interzice nu numai de adugat la
componenii de snge, dar i infuzia concomitent n aceeai ven a soluiei Ringer-lactat, a
soluiei de 5% de glucoz i soluiei hipotonice a clorurei de sodiu. Soluia de glucoz poate
deveni cauza de agregare a eritrocitelor n sistem i ce este mai important poate conduce la
hemoliza eritrocitelor n legtur cu ptrunderea glucozei i a apei conjugate cu ea din spaiul
intercelular n celule. Soluia Ringer-lactat conine o cantitate suficient de ioni de calciu cu
riscul de formare a microcheagurilor de snge.
n cazurile cnd trebuie concomitent cu componenii de snge de infuzat alte soluii intravenos e
necesar de a folosi separat vene pentru aceste soluii.
19. Transfuzia componentelor de snge se nregistreaz n fia de observaie (Anexa nr. 6 i Anexa
nr. 7).
20. Reaciile grave mai frecvent se manifest n primele 15 minute ale transfuziei. Supravegherea
bolnavilor n particular a celor fr cunotin trebuie efectuat n aceast perioad de timp i n
primele 15 minute dup transfuzia fiecrei doze ulterioare.
Transfuzia fiecrei doze de snge sau component de snge trebuie terminat n timp de 4 ore
dup ntroducerea acului n container. Dac transfuzia dozei de snge nu se termin n 4 ore
trebuie de suspendat transfuzia i de aruncat hemocomponentul i prelucrat n corespundere cu
instruciunile n vigoare.
15

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

De asemenea se ntoarce n banca de snge containerul cu snge care s-a adaptat la temperatura
camerei mai mult de 4 ore, sau containerul care a fost deschis, sau la care se observ unele
semne de deteriorare.
21. Dup transfuzie se determin eficacitatea nemijlocit, prezent sau absent efectelor adverse.
Peste 24 de ore dup transfuzia concentratului eritrocitar este necesar analiza general a urinei,
iar peste 3 zile se efectueaz analiza general a sngelui. Dac hemotransfuzia se utilizeaz n
timpul interveniilor chirurgicale cu anestezie general, macroaprecierea urinei (n caz de
necesitate examinarea microscopic a sedimentului urinei) se efectueaz n timpul operaiei i
dup finisarea ei n legtur cu ce se cateterizeaz vezica urinar pn la nceputul transfuziei.
22. Dac la pacient n timpul transfuziei se dezvolt efecte adverse, trebuie de stopat transfuzia i de
organizat asistena medical urgent. n caz de suspiciune la complicaie posttransfuzional,
containerul cu remediul transfuzional se trimite n secia de transfuzie a sngelui pentru
examinare (controlul repetat al compatibilitii, examinarea sngelui la hemoliz intravascular,
analiza urinei, etc.). n fia de observaie se nregistreaz semnele clinice i msurile ntreprinse.
23. n toate cazurile dup transfuzie containerele cu rmie de snge (de la donator,
autocomponente) precum i eprubetele la compatibilitate se pstreaz n frigider timp de 2 zile
pentru teste de control n caz de apariie a complicaiilor posttransfuzionale.

16

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa1
Acordul de informare
a pacientului cu privire la colectarea i
transfuzia autosngelui i autocomponentelor
1. Mie (Numele i prenumele pacientului) __________________________
_________________________________________________________________
Mi s-a explicat starea sntii mele i necesitatea de colectare a sngelui i componentelor de
snge pn la sau nainte de operaie pentru substituirea complet sau parial a posibilei hemoragii n
timpul operaiei sau manipulaiei. Aceasta va permite prevenirea dezvoltrii la mine a reaciilor i
complicaiilor imune i neimune, inclusiv i transmiterea infeciilor hemotransmisibile (hepatitele
virale, HIV/SIDA etc).
Prin
prezenta
eu
ncredinez
medicului
______________________________
__________________________________________________________________
(n continuare Medic) i colegilor lui de efectuat urmtoarele investigaii:
2. n procesul de colectare de o singur dat a sngelui mi va fi punctat vena. Dup
colectarea a nu mai mult de 450 ml de snge acul momentan va fi scos din ven i
nlturat.
n procesul de colectare repetat a sngelui prima dat de la mine se colecteaz nu mai
mult de 450 ml de snge. Ulterior, n scopul acumulrii cantitii suficiente de snge pentru
tratament, de la mine se poate colecta snge repetat i transfuza sngele (sau eritrocitele)
colectat mai nainte. Sngele colectat poate fi separat n concentrat de eritrocite i plasm.
La nceputul operaiei de la mine se colecteaz nu mai mult de 2 litri de snge cu
substituirea concomitent cu substitueni de snge. n timpul operaiei i dup finisarea ei mie
o s mi se transfuzeze sngele colectat. n caz cnd sngele colectat nu mi va fi transfuzat el
va fi decontat.
3. Coninutul aciunilor medicale expuse mai sus, riscul ateptat, complicaiile posibile
(inclusiv scderea de scurt durat a tensiunii arteriale) i alternativele metodei propuse
mie mi sunt cunoscute. Eu am avut posibilitatea s dau (diferite) ntrebri i la toate
ntrebrile am primit rspunsuri complete, eu neleg toat informaia propus despre
avantajele acestei metode.
4. Eu confirm, c am spus medicului tot ce ine de sntatea mea, informaia despre starea
fizic i psihologic.
5. Eu neleg, c pe parcursul efecturii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea
mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor planificate sau pot aprea
necesiti n aciuni suplimentare, manipulaii, proceduri neprevzute n punctul 2. Eu
ncredinez Medicului i asistenilor lui a primi decizia corespunztoare n conformitate
cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, care medicul le va
considera necesare pentru ameliorarea strii mele.
6. n caz de neaccesibilitate pentru personalul medical din clinic a materialului necesar
pentru pregtirea autosngelui eu sunt gata s le procur pentru tratament.

17

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

7. Transfuzia de snge autolog poate s fie asociat cu utilizarea substituenilor de snge,


eritropoietinei, preparatelor de fier i altor preparate.
8. Eu confirm cu semntura mea, c am citit i am neles tot i c pn la semntur spaiile
libere nu au fost ndeplinite.
Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim a persoanei mai tinere de 15 ani)
Numele i prenumele _________________________________________
Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________
Eu refuz de pregtirea i transfuzia sngelui meu n caz de indicaii ceea ce i confirm cu
semntura mea.
Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim al persoanei mai tinere de 15 ani)
(Numele i prenumele) ________________________________________
Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________

18

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa 2
Acordul pacientului
pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge
de la donator
1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului lui legitim)
_________________________________________________________________
Mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui de la
donator (componentelor de snge).
2. Prin prezenta eu ncredinez medicului
__________________________________________________________________
(ulterior Medic) i asistenilor lui s efectueze urmtoarele investigaii:
3. Coninutul aciunilor medicale indicate mai sus, riscul posibil, complicaiile posibile, de
asemenea i alternativele metodei propuse mi sunt cunoscute.
Mi s-a comunicat c sngele de la donator se examineaz cu utilizarea test-sistemelor
certificate imunofermentative la anticorpi contra virusului hepatitei C, anticorpi contra
virusurilor HIV/SIDA 1/2, anticorpi contra agentului care provoac sifilisul, antigenului
superficial al hepatitei B (HBs Ag), la alaninaminotransferaz, grupa de snge ABO i
Rhezus antigeni.
ns dup transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator la mine pot s se
dezvolte reacii sau complicaii, n pofida controlului minuios la selectarea donatorilor,
examinrii de laborator a sngelui lor i toate msurile posibile de profilaxie, prevzute de
documentele n vigoare.
Din rndul reaciilor i complicaiilor pot s fie hemolitice, nehemolitice, febrile,
urticrie, anafilactice, insuficien pulmonar acut, complicaii aloimune,
trombocitorefractare, boala transplant contra gazdei i imunomodulare. Din reaciile i
complicaiile neimune se pot dezvolta complicaii hemolitice, septice, circulatorii,
metabolice, embolice, suprancrcarea metabolic cu fier, infecioase, inclusiv
transmiterea virusurilor hepatitei, HIV/SIDA etc).
4. Eu am avut posibilitate s pun diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri
complete.
5. Eu confirm c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, l-am informat
despre starea fizic i psihologic.
6. Eu neleg, c pe parcursul ndeplinirii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea
mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor acordate sau care necesit
examinri suplimentare, manipulaii, proceduri ne indicate n punctul 2. Eu ncredinez
Medicului i asistenilor lui s ntreprind decizie respectiv n conformitate cu judecata
lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care medicul le va considera
necesare pentru ameliorarea strii mele.
7. Transfuzia sngelui de la donator (a componentelor ei) se poate asocia cu utilizarea
substituentelor de snge, a eritropoietinei i preparatelor de fier i a altor preparate.
8. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este expus mai sus. Medicul a
rspuns la toate ntrebrile mele.
19

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

(Numele, prenumele pacientului i reprezentantului legitim pentru persoanele mai tinere


de 15 ani)
___________________________________________________________
Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________
Eu refuz de la transfuzia sngelui de la donator i/sau a componentelor ei prin prezena
indicaiilor, ceea ce i confirm prin semntura mea. Mie mi s-au explicat posibilele
consecine ale refuzului.
Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim pentru persoanele mai tinere de 15
ani)
(Numele i prenumele) ________________________________________
Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________

20

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa 3
Acordul pacientului
la utilizarea metodelor alternative sngelui
i componentelor de snge de la donator
1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului legitim)
_________________________________________________________________
Mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui i
componentelor de snge de la donator. Eu am refuzat de transfuzia sngelui (componentelor de
snge), reieind din riscurile ce in de aceast procedur. n loc de snge de la donator sunt de acord
la utilizarea:
1. Substituenilor de snge;
2. Preparatelor de snge (albumina, proteina, imunoglobuline);
3. Stimulatorilor hemopoiezei;
4. Preparatelor care menin funciile sngelui (preparate de fier, vitamine,
microelemente i alt).
Prin prezenta eu ncredinez medicului
__________________________________________________________________
(ulterior Medic) i colegilor lui s ndeplineasc urmtoarele investigaii numite:
2. Coninutul aciunilor medicale numite mai sus, riscul ce ine de ele, complicaiile
posibile mi sunt cunoscute. Dup folosirea metodelor de alternativ enumerate mai sus la
recipient n 0,1-1% de cazuri se pot dezvolta reacii sau complicaii indiferent de toate
msurile posibile de profilactic a lor.
3. Eu am avut posibilitatea de a pune diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit
rspunsuri complete.
4. Eu confirm, c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, de starea fizic i
psihologic.
5. Eu ncredinez Medicului i asistenilor lui s ntreprind decizie respectiv n
conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care
medicul le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele.
6. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este reflectat mai sus. Medicul
a rspuns la ntrebrile mele.
(Numele, prenumele pacientului sau a persoanei reprezentat legitim pentru pacienii de
vrsta mai mic de 15 ani)
___________________________________________________________
Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________
Eu refuz de utilizarea metodelor de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor de
snge, ceea ce i confirm prin semntura mea.

21

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Semntura pacientului (sau a persoanei reprezentate legitim pentru pacienii mai tineri de
15 ani)
(Numele i prenumele) ________________________________________
Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________

22

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa 4
Formular pentru
comanda componentelor de snge
__________________________________________________________________
Spitalul _____________________

Data cererii ________________

Datele despre pacient


Numele _____________________

Data naterii _______ Sex ____

Prenumele ___________________

Secia ____________________

Nr. la fia de
observaie ___________________

Grupa de snge ABO_________


RhD_________

Adresa _____________________
____________________________
Anamnesticul
Diagnosticul _________________

Anticorpi

Da / Nu

Argumentarea
pentru transfuzie______________

Transfuziile
precedente

Da / Nu

Anemia _____________________

Reaciile precedente

Da / Nu

Anamnesticul respectiv ________

Sarcinile precedente

Da / Nu

Cerere
Grupa

Snge integru __________ doze

E necesar componentul

Eritrocite _____________ doze

Data de primire ______________

Plasm _______________ doze

Timpul (ora) ________________

Trombocite ___________ doze

De adus n secia _____________

Altele _______________ doze

Numele medicului (tampila)

Semntura

23

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa 5
Colectarea probei de snge
de la pacient pentru determinarea compatibilitii
1. Dac pacientul este n contiin n momentul colectrii probei trebuie de rugat s numeasc
numele, prenumele, data naterii.
2. De controlat numele de familie a pacientului:
- dup numrul la fia de observaie
- fia medical
- formularul ndeplinit pentru cerere la snge
3. Dac pacientul este fr contiin, de rugat ruda sau alt persoan s verifice identitatea
pacientului.
4. De colectat proba de snge fr anticoagulant n cantitate de 10 ml.
5. De marcat eprubeta cu proba de snge la patul pacientului n timpul colectrii probei de snge
cu urmtoarea informaie:
- Numele i prenumele pacientului
- Data naterii pacientului
- Numrul la fia de observaie
- Data
- Semntura persoanei care colecteaz proba de snge
6. Dac pentru pacient vor fi necesare transfuzii repetate de eritrocite trebuie de fiecare dat de
colectat o prob nou de snge pentru testarea compatibilitii. Acest moment este deosebit de
important cnd pacientului i s-au transfuzat eritrocite i transfuzia s-a terminat cu mai mult de
24 ore pn la aceasta. Anticorpii antieritrocitari au putut s apar repede n rezultatul
stimulrii imunologice cu eritrocitele donatorului transfuzate.

24

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa 6
Protocol
de nregistrare a transfuziei concentratului de eritrocite
i a componentelor care conin eritrocite
1. Pacientul (numele, prenumele) ___________________________________
2. Numrul la fia de observaie ___________________________________
3. Grupa de snge i factorul Rhezus
al pacientului _________________________________________________
4. Indicaiile pentru hemotransfuzii _________________________________
5. Denumirea componentului ______________________________________
6. Datele de paaport ale componentului
Nr. ______, donator _________ grupa de snge_____________________
factorul Rhezus ____________, data de pregtire ___________________
7. Denumirea, Nr. seriei i cantitatea soluiei de resuspendare
____________________________________________________________
8. Aprecierea macroscopic a componentului _________________________
9. Rezultatele examinrii pn la transfuzie:
- determinarea grupei de snge a pacientului _________________
- a componentului
- reacia la compatibilitate dup sistemul ABO ________________
- reacia la compatibilitate dup sistemul Rhezus ______________
- proba biologic _______________________________________
10. Timpul i metoda de nclzire a remediului _________________________
11. Data i timpul de efectuare a transfuziei ____________________________
12. Metoda i viteza transfuziei ______________________________________
13. Cantitatea remediului transfuzat __________________________________
14. Starea pacientului (pulsul, tensiunea arterial, temperatura corpului):
Timpul
Temperatura
Pulsul
Tensiunea Reacii adverse
arterial
Pn la transfuzie
n timpul transfuziei
Dup transfuzie
Peste o or
Peste 2 ore
Peste 3 ore
Peste 4 ore
15. Cantitatea i aprecierea primei porii de urin _______________________
Medicul (numele, prenumele), semntura

25

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anexa 7
Protocol
de nregistrare a transfuziei de plasm

1. Pacientul (numele, prenumele) ___________________________________


2. Numrul la fia de observaie ___________________________________
3. Grupa de snge i factorul Rhezus al pacientului _____________________
4. Indicaiile pentru transfuzie ______________________________________
5. Denumirea componentului ______________________________________
6. Datele de paaport ale componentului
Nr. ______, donator _________ grupa de snge_____________________
factorul Rhezus ____________, data de pregtire ___________________
7. Aprecierea macroscopic a componentului _________________________
8. Timpul i metoda de decongelare _________________________________
9. Data i timpul efecturii transfuziei _______________________________
10. Proba biologic ______________________________________________
11. Metoda i viteza de transfuzie __________________________________
12. Starea pacientului (pulsul, tensiunea arterial, temperatura corpului):
Timpul

Temperatura

Pulsul

Tensiunea
arterial

Reacii adverse

Pn la transfuzie
n timpul transfuziei
Dup transfuzie
Peste o or
Peste 2 ore
Peste 3 ore
Peste 4 ore

Medicul (numele, prenumele), _______________________


Semntura _______________________

26

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

INDICAIILE

CLINICE GENERALE LA TRANSFUZIE PENTRU FIECARE COMPONENT

SANGUIN

Inplementarea n practic a tehnologiilor noi de fracionare a sngelui n componente, studierea


mecanismului de aciune asupra diferitor sisteme ale organismului a sngelui integru i a
componentelor obinute din snge au condus la revizuirea principiilor de baz ale transfuziologiei
clinice.
A fost dovedit c transfuzia sngelui integru cu scopul de stimulare a imunitii, a hemopoiezei, a
funciilor hepatice, miocardului i altor organe, utilizarea sngelui ca remediu de alimentare
parenteral nu numai c sunt lipsite de temei dar prezint i un pericol.
n prezent n medicina practic tactica tratamentului transfuzional trebuie s se bazeze preponderent
pe mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei utilizate conform
indicaiilor difereniate. Aceast tactic nou transfuzional are denumirea de hemoterapie cu
componente.
Hemoterapia cu componente sanguine a sporit eficacitatea tratamentului transfuzional deoarece
componentul respectiv poate fi transfuzat n volumul necesar. De exemplu, pentru a transfuza 8 doze
de concentrat de trombocite din contul sngelui integru trebuie de transfuzat 4 litri de snge (o doz
de concentrat de trombocite n volumul de 50 ml se obine dintr-o doz de snge cu volumul de 500
ml), ce poate conduce la hipervolemie. Volumul a 8 doze de concentrat de trombocite constituie
aproximativ 400 ml.
n afar de aceasta dup separarea din sngele integru a trombocitelor vor rmne eritrocitele i
plasma care pot fi folosite pentru ali pacieni.
Pentru a efectua raional tratamentul transfuzional medicul trebuie n fiecare caz concret s
determine care component de snge e necesar de utilizat, doza componentului de snge, ritmul de
administrare, metoda de transfuzie, criteriile de eficacitate. Trebuie de asemenea de cunoscut
condiiile i termenul de pstrare a fiecrui component de snge.
Prin fracionarea sngelui integru obinem urmtoarele componente:
1. Concentrat de eritrocite
2. Concentrat de trombocite, concentrat de trombocite deleucocitizat.
3. Plasma
Din plasm se obin derivate:
1.Albumina
2.Crioprecipitat
3.Trombin
4.Imunoglobulin normal uman
5.Gamaglobulina anti RhD
6.Gamaglobuline imune specifice
7.Concentrate ale factorilor de coagulare i anticoagulare (factorul VIII, V, IX, VII, antitrombina
III, proteina C etc).
De menionat, c utilizarea componentelor de snge dup indicaii concrete/specifice pot considerabil
spori eficacitatea hemotransfuziei, reduce riscul i pericolul reaciilor, complicaiilor i sporete
resursele remediilor transfuzionale (dintr-o doz de snge integru se pregtesc cteva componente).
27

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Sngele integru
1. La o donaie se colecteaz 450 ml de snge. n container se conin 450 ml de snge integru i 63
ml de soluie anticoagulant conservant (n total volumul dozei constituie 510 ml).
2. Studierea aprofundat a nsuirilor curative ale sngelui integru i mecanismul de aciune a lui
asupra organismului recipientului a permis de a face concluzia c transfuzia sngelui integru
prezint un risc sporit. n procesul pstrrii considerabil se modific proprietile sngelui. Se
formeaz microcheaguri cu dimensiunile de la 15 pn la 200 mkm care includ fibrin i celule
sanguine. Numrul microcheagurilor la ziua 21-a de pstrare atinge 100 000 n 1 mm3 i mai
mult. n timpul transfuziei o parte din microcheagurile cu dimensiunile de 10-160 mkm se opresc
n capilarele plmnilor i pot fi cauza insuficienei grave pulmonaro-circulatorie i detres
sindromului respirator.
3. n afar de aceasta, pstrarea sngelui integru conduce la acumularea n plasm a ionilor de
potasiu n rezultatul hemolizei eritrocitelor. Coninutul potasiului n plasm la ziua a 10-a atinge
8 mekv/l, iar la ziua a 21-a 16-25 mekv/l. Din aceast cauz transfuziile masive ale sngelui
prezint pericol din cauza hiperpotasiemiei i stopului cardiac. n procesul de pstrare a sngelui
se acumuleaz i alte produse ale metabolismului cu aciune toxic referitor la miocard i ficat.
Scade elasticitatea membranei eritrocitelor, din care cauz se pierde capacitatea lor de a trece
liber prin capilarele cu diametru de 2-3 ori mai mic dect diametrul eritrocitelor.
4. Peste 10-12 ore de la momentul conservrii sngelui brusc scade numrul de trombocite i
proprietile lor de adezivitate i agregabilitate. Peste 24 de ore de pstrare a sngelui n el nu se
conin trombocite funcional active.
5. Tot n aceti termeni de pstrare a sngelui integru scade activitatea factorilor de coagulare. n
primul rnd aceasta se refer la diminuarea profund a activitii factorilor labili (V i VIII) de
coagulare a sngelui n legtur cu ce el nu posed aciune hemostatic.
6. La fiecare hemotransfuzie sunt posibili factori de risc:
a. imunologic (specific i nespecific);
b. infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA, sifilisul, malaria etc);
c. metabolic (acidoza, intoxicare cu potasiu, citrat i amiac);
d. microcheaguri;
e. erori n determinarea grupei i Rh antigenelor;
f. erori n tehnica de transfuzii.
7. Sngele conservat de la donator nu este identic sngelui din circulaia pacientului. Prioritile
sngelui de la donator sunt considerabil exagerate, iar neajunsurile nici pe departe nu se iau n
consideraie.
8. Transfuzia de snge integru poate fi efectuat numai n cazurile de urgen cnd medicul nu
dispune de alte remedii de tratament.
9. Se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C n frigider special pentru pstrarea sngelui.
n acest frigider trebuie s fie registru de fixare a temperaturii. Pe frigider trebuie s fie lipit
documentul despre validarea temperaturii .
10. Transfuzia trebuie nceput n primele 30 min dup scoaterea containerului cu snge din frigider.
11. Indicaiile: Exsanguinotransfuziile la nou nscui.
12. Administrarea.
a. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele ABO i RhD.
b. Niciodat nu se admite de adugat medicamente n punga cu snge
c. Transfuzia sngelui trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei.

28

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

d. Sngele integru de grupa 0 (I) nu poate fi transfuzat recipientului de alt grup n volum mai
mare de 500 ml din cauza existenei n 10% de cazuri a donatorului universal periculos cu
titru nalt de aglutinine i care pot hemoliza eritrocitele cu antigenele A i B.

Componentele i preparatele din snge


Pentru utilizarea clinic se produc urmtoarele categorii de concentrat de eritrocite:
1. Concentrat de eritrocite
2. Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M
3. Concentrat de eritrocite deleucocitizat
4. Concentrat de eritrocite iradiat
5. Concentrat de eritrocite deplasmatizat
6. Concentrat de eritrocite decongelat i splat
Avantajele generale caracteristice pentru toate categoriile de concentrat de eritrocite:
1. ntr-un volum de 2 ori mai mic de concentrat eritrocitar se conine acelai numr de eritrocite
care este ntr-o doz standard de snge integru (510 ml), ce face transfuzia de concentrat
eritrocitar mai optimal pentru pacienii cu patologii cardiovasculare i pulmonare.
2. Coninut minimal de factori sensibilizatori (proteinele plasmei, leucocite, trombocite).
3. Coninut redus de produse de distrucie a eritrocitelor i a substanelor vasoactive (bazice-potasiu, natriu, amoniac, serotonin, histamin).
4. Coninut redus de microagregate.
5. Absena factorilor plasmatici de coagulare a sngelui i a trombocitelor active.
6. Risc redus de molipsire cu hepatitele virale, HIV/SIDA etc.
7. Posibilitatea de utilizare a concentratului de eritrocite n cantitate mai mare obinut din sngele
donatorului universal de grupa 0 (I).
Gradul avantajelor menionate este n funcie de categoria concentratului de eritrocite i va fi
explicat la descrierea separat ale acestor categorii.

Concentratul de eritrocite
Pn de numult se pregtea concentrat eritrocitar prin metoda de sedimentare spontan cu nlturarea
stratului de plasm. Acest concentrat eritrocitar mai conine plasm, leucocite i trombocite.
Hematocritul constituie 0,55-0,65.
O cale mai rapid i mai eficace de obinere a concentratului eritrocitar mai calitativ const n
centrifugarea sngelui integru. Concentratul eritrocitar cptat prin aceast metod se numete
concentrat de eritrocite cu hematocritul 0,85-0.95. n concentratul de eritrocite considerabil este
sczut coninutul leucocitelor, trombocitelor i a proteinelor plasmei. Volumul unui concentrat de
eritrocite variaz de la 150 ml pn la 363 ml. Durata de conservare depinde de tipul de soluie
anticoagulant i de conservantul utilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD i CPD durata
de conservare este de maximum 21 zile. Pentru soluiile CPD-Adenin durata de conservare este de
maximum 35 zile.
Riscul de infectare cu infeciile hemotransmisibile se pstreaz.
Concentratul de eritrocite se pstreaz n frigider la 20C pn la 60C.
Indicaiile:
Substituirea eritrocitelor la bolnavii cu anemii. Se utilizeaz mpreun
cu soluiile cristaloide sau coloidale n hemoragiile acute.
Administrarea:

1. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele


ABO i RhD.
2. Nu se admite de adugat medicamente n punga cu eritrocite
29

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

3. Transfuzia trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei.


4. Pentru transfuzia mai rapid se poate de adugat n condiii aseptice
soluie fiziologic (50-100 ml).

Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M


Concentratul eritrocitar se numete resuspendat cnd se adaug o soluie suplimentar de conservare,
ntr-un sistem de pungi autorizat, nchis, coninnd n punga primar, de recoltare, un volum
corespunztor de soluie anticoagulant i de conservare, steril i apirogen i ntr-o pung satelit
un volum adecvat (de 80 ml) de soluie conservant SAG-Manitol.
Adugarea soluiei suplimentare de SAG-M se face dup cel mult trei zile de la data prelevrii i
imediat dup decontarea supernatantului plasmatic.
Volumul minimal al unui concentrat eritrocitar unitate adult, ce va fi resuspendat n SAG-M, este de
la 200 ml pn la 450 ml, inclusiv cantitatea rezidual de soluie anticoagulant i de conservare pn
la resuspendarea cu soluia suplimentar. Durata de conservare prin suplimentarea cu soluia SAG-M
este de 42 zile de la data prelevrii sngelui de la donator.
De menionat, c nu se permite de dizolvat concentratul de eritrocite cu unele soluii (hipotonice sau
hipertonice) i substitueni de snge (cristaloizi i soluii coloidale). De exemplu, soluia de glucoz
de 5% conduce la agregarea i hemoliza eritrocitelor; soluia Ringer-lactat i alte soluii care conin
calciu pot provoca coagularea cu formarea cheagurilor.
Riscul de infectare, condiiile de pstrare, indicaiile, metoda de administrare corespund celor
menionate pentru concentrat de eritrocite.

Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat)


Experiena clinic denot c dup hemotransfuzii multiple ale sngelui sau concentratului de
eritrocite se dezvolt reacii posttransfuzionale febrile nehemolitice cauzate de aloimunizare ca
regul de antigene leucocitare. Din aceast cauz reducerea numrului de leucocite din sngele
integru sau din concentrat de eritrocite are importan semnificativ n transfuziologia clinic. ntr-o
doz de aceste remedii numrul de leucocite nu trebuie s depeasc 1106/l.
Exist dou posibiliti de reducere a coninutului leucocitelor din concentratul de eritrocite.
Prima metod const n colectarea sngelui prin filtre speciale leucocitare, care asigur nlturarea a
99% de leucocite. Aceste filtre permit de a transfuza concentrat de eritrocite fr reacie chiar i la
bolnavii imunizai cu antigene leucocitare.
Transfuziile de concentrat de eritrocite cu reducerea numrului de leucocite previn dezvoltarea
aloimunizrii i infectarea cu citomegalovirui.
Aadar, concentratul de eritrocite cu numrul redus de leucocite (< 5x()106/unitate(l)) este obinut
prin colectarea sngelui prin filtre care rein leucocitele.
nlturarea leucocitelor considerabil micoreaz riscul de transmitere a citomegaloviruilor.
Riscul de infecie

Acelai ca i la restul de categorii de concentrat de eritrocite.

Pstrarea

Este n funcie de metoda de obinere. De consultat cu instituia de


transfuzie a sngelui.

Indicaii

Concentratul de eritrocite deleucocitizat este indicat pacienilor crora


li se prevd multiple hemotransfuzii i pacienilor la care de 2 sau mai
multe ori au fost reacii febrile dup transfuza concentratului de
eritrocite.
30

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Contraindicaii

Nu previne dezvoltarea bolii transplant contra gazdei. n acest context


componentele sanguine trebuie iradiate n doza de 25-30 Gy.

Administrare

Regulile sunt aceleai care sunt prevzute pentru celelalte categorii de


concentrat de eritrocite i de transfuzie a sngelui.

A doua metod de reducere a numrului de leucocite n concentratul de eritrocite const n splarea


de 3 ori a eritrocitelor n condiii aseptice cu soluie fiziologic. n timpul splrii eritrocitelor se
nltur nu numai leucocitele ci i trombocitele i plasma. n aa fel se previne i dezvoltarea
reaciilor alergice care pot fi provocate de proteinele din plasm. Se reduce dei nu semnificativ
infectarea cu infecii hemotransmisibile.
Eritrocitele splate (se mai numesc deplasmatizate) trebuie transfuzate nu mai trziu de 24 ore de
la pregtirea lor.

Eritrocite congelate
Congelarea eritrocitelor permite de a crea rezerve de autoeritrocite, de grupe rar ntlnite de
eritrocite. Congelarea se efectueaz cu azot lichid la temperatura de minus 1960C cu utilizarea
glicerinei care previne formarea cristalelor de ghea care pot distruge membrana eritrocitelor cu
hemoliza lor. Durata pstrrii eritrocitelor congelate este de 5-10 ani. Dup decongelarea i splarea
eritrocitelor de glicerin eritrocitele se pstreaz la temperatura de +40C nu mai mult de 24 ore.
Volumul unei doze de eritrocite decongelate i splate constituie n mediu 125 ml.
Eritrocitele decongelate i splate nu conin celule imunocompetente i anticorpi mpotriva lor.

Concentratul de trombocite
Descrierea.

O doz de concentrat de trombocite se obine dintr-o doz de snge


integru, are un volum de 50-60 ml mpreun cu plasma i conine 55109/l
trombocite.
De obicei fiecare doz se conine n pungi separate.

Riscul de infecie

Acelai risc ca i la transfuzia sngelui integru. Riscul poate fi i mai mare


deoarece doza terapeutic este obinut de la 4-6 donatori.

Pstrarea

Pn la 72 ore la temperatura de 20-240C aflndu-se pe trombomixer, dac


produsul nu este n containere speciale pentru trombocite n care se
pstreaz timp mai ndelungat. De nu pstrat la temperatura de 2-60C.

Indicaii

Trombocitopenii de divers genez nsoite de sindrom hemoragic


pronunat.
Trombocitopatii congenitale sau dobndite cu sindrom hemoragic.
La determinarea indicaiilor pentru transfuzia concentratului de
trombocite se ia n consideraie nu numai numrul de trombocite dar i
situaia clinic a pacientului. Se are n vedere prezena sindromului
hemoragic.

Contraindicaii

Ca regul concentratul de trombocite nu este indicat pentru profilaxia


hemoragiilor la bolnavii chirurgicali dac pn la operaie numrul de
trombocite nu a fost critic micorat.
Concentratul de trombocite nu este indicat:
n purpura trombocitopenic autoimun idiopatic;
n purpura trombocitopenic trombotic;
n sindromul coagulrii intravasculare diseminate netratat;
31

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

n trombocitopeniile cauzate de septicemie, dac tratamentul nu s-a


nceput;
n cazurile de hipersplenism.
Doza

Se recomand o doz de concentrat de trombocite la 10 kg/mas a


corpului. Pentru un adult de 60-70 kg se recomand 6-8 doze de
concentrat de trombocite.

Administrarea

Trombocitele aduse de la Centrul de Transfuzie a Sngelui trebuie s fie


transfuzate ntr-o perioad de 30 de minute.
De transfuzat concentrat de trombocite compatibil cu pacientul dup grupa
de snge ABO i factorul Rhezus (RhD).

Complicaiile

Reacii febrile nehemolitice i alergice de tip urticrie de obicei la


pacienii crora li s-au efectuat multiple transfuzii.
Metoda principal de profilaxie a reaciilor nehemolitice febrile const n
utilizarea leucofiltrelor pentru colectarea sngelui preconizat pentru
pregtirea concentratului de trombocite.

Plasma proaspt congelat


Definiie.

Plasma se obine din sngele integru prin centrifugare sau plasmaferez cu


aparate speciale de plasmaferez. Dintr-o doz de snge integru se obine o
doz de plasm. Plasma se congeleaz n primele 6 ore dup separare (cu
ct mai degrab cu att mai bine din cauza pstrrii factorilor labili de
coagulare). Se congeleaz la temperatura de minus 400C timp de 30
minute n refrigeratore speciale. Ulterior ea se pstreaz la temperatura de
minus 26-300C timp de 1 an. Nivelul factorului VIII constituie cel puin
70% din coninutul n plasma normal proaspt colectat.
Volumul obinuit n containere 200-300 ml.

Riscul de infecie

Riscul de molipsire de infeciile hemotransmisibile este acelai ca i la


sngele integru.

Pstrarea

Se pstreaz la temperatura de -250C sau la temperatur mai joas timp de


1 an.
nainte de utilizare ea trebuie decongelat n baia cu ap la temperatura de
30-370C. La o temperatur mai nalt se distrug factorii de coagulare.
Dup decongelare trebuie utilizat imediat. Dac apare o reinere de
utilizare (nu mai mult de 6 ore) atunci trebuie temporar pstrat n frigider
la temperatura de +20C pn la +60C.

Indicaiile

Plasma proaspt congelat se utilizeaz preponderent pentru corecia


hemostazei n scopul substituirii factorului de coagulare deficitar. Se
folosete n tratamentul coagulopatiilor neidentificate deoarece ea conine
toi factorii de coagulare.
Se utilizeaz n dereglrile de hemostaz n urmtoarele situaii:
maladiile ficatului
supradozarea anticoagulantelor indirecte
deficitul factorilor de coagulare la bolnavi dup transfuzii masive
sindromul de coagulare intravascular diseminat
purpura trombocitopenic trombotic
32

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Poate fi utilizat pentru producerea derivatelor din plasm.


Nu este raional de a fi folosit n restabilirea volumului de circulaie a
sngelui.
Doza

Doza primar constituie 15 ml/kg/mas, doza ulterioar se determin n


dependen de caracterul patologiei i indicilor hemostazei.

Administrarea

Trebuie s fie compatibil cu recipientul dup grup ABO iar la femeile de


vrsta reproductiv i dup RhD.
Se face proba la compatibilitate la grup prin adugarea eritrocitelor
bolnavului n plasma decongelat i la RhD.
Trebuie de transfuzat ct mai degrab dup decongelare, deoarece factorii
labili de coagulare degradeaz repede, de utilizat n primele 6 ore dup
decongelare.
Se transfuzeaz n jet.
Dozele ulterioare se indic de obicei peste fiecare 6 ore.

Complicaiile

Reacii alergice. Reacii anafilactice

Exist plasma congelat decrioprecipitat sau supernatant care rmne din plasma proaspt
congelat dup nlturarea din ea a crioprecipitatului care conine factorul VIII, factorul Willebrand,
factorul XIII (fibrinstabilizator) i fibrinogen.
Se utilizeaz la pacienii cu deficit al factorilor de coagulare stabili (de exemplu, coagulopatia
cauzat de supradozarea anticoagulantelor indirecte).
Poate servi ca surs de obinere a derivatelor din plasm.

Crioprecipitat
Definiie.

- Prezint precipitatul format din plasma proaspt congelat n timpul


decongelrii controlate a ei la temperatura de +40C i resuspendat n 10-20
ml de plasm i din nou congelat.
- Conine aproximativ jumtate din cantitatea factorului VIII i
fibrinogenului din sngele integru al donatorului: factorul VIII 80-100 UI
n container, fibrinogen 150-300 mg n container.
- Conine factorul Willebrand i factorul XIII.

Forma de eliberare.

Se elibereaz n container care conine produsul de la un donator.

Riscul de infecie

Este acelai risc de infectare cu infecii hemotransmisibile ca i la plasma


proaspt congelat. Pentru aduli riscul este majorat deoarece sunt
necesare multe doze de la diferii donatori.

Pstrarea

Se pstreaz la temperatura de -250C i la temperaturi mai joase pn la 1


an.

Indicaiile

- Se utilizeaz n tratamentul hemofiliei A (deficit al factorului VIII), bolii


Willebrand, deficitului factorului fibrino-stabilizator (factorul XIII).
- Poate fi folosit ca surs de fibrinogen n sindromul de coagulare
intravascular diseminat (sindromul CID).

Doza

Este n funcie de gradul de deficit al factorului respectiv i localizarea


manifestrilor hemoragice.

Administrarea

- De utilizat crioprecipitatul compatibil cu grupa de snge ABO


- Nu sunt necesare probele la compatibilitate
33

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

- Dup decongelare trebuie ct mai repede de transfuzat.

Derivatele plasmei
Soluiile de albumin
Definiie.

Albumina este produs prin fracionarea cantitilor mari de plasm de la


muli donatori.

Exist

- Albumin de 5 %: conine 50 mg/ml de albumin


- Albumin de 20 %: conine 200 mg/ml de albumin
- Albumin de 25 %: conine 250 mg/ml de albumin

Riscul infeciilor

Lipsete riscul de transmitere a infeciilor virale dac se respect corect


procesul de producere

Indicaii

- Se utilizeaz ca remediu de substituire n cazurile de schimb terapeutic


de plasm se folosete albumin de 5%.
- Tratamentul edemelor rezistente la diuretice la pacienii cu
hipoproteinemie (sindromul nefrotic, ascit). Se folosete albumin de
20%.

Precauiile

Administrarea albuminei de 20% poate provoca majorarea volumului


circulator al sngelui cu risc de dezvoltare a edemului pulmonar.

Contraindicaiile

Nu se recomand pentru alimentare parenteral, deoarece este costisitor i


nu prezint o surs care conine aminoacizii necesari.

- Nu necesit testare la compatibilitate


- Nu necesit utilizarea filtrelor
__________________________________________________________________

Administrarea

Factorii de coagulare
Concentrat al factorului VIII
Definiie.

Se obine din volume mari de plasm de la donatori sau prin tehnologii


recombinante.
Produsele cptate din plasm se supun prelucrrii termice i/sau
prelucrrii chimice pentru reducerea riscului de transmitere a viruilor.

Forma de eliberare

Flacoane cu pulbere pentru soluie injectabil. Pe eticheta de pe flacon este


indicat coninutul factorului VIII (250, 500, 1000 UI).
Nu se transmit infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA
etc).

Riscul infeciilor
Pstrarea

Se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C. De respectat termenul


de pstrare.
34

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Indicaii

Tratamentul hemofiliei A.
Tratamentul bolii Willebrand dac n flacon se conine i factorul
Willebrand

Doza

Este n funcie de gravitatea bolii i de localizarea sursei de hemoragie


(vezi Tratamentul hemofiliei).

Administrarea

- Se dizolv conform instruciunii productorului


- Dup dizolvarea prafului soluia se colecteaz n sering i se ntroduce
intravenos.

Alternative
- Crioprecipitat, plasma proaspt congelat.
______________________________________________________________
Concentrat al complexului protrombinic
Concentrat al factorului IX
Conine:

- factorii II, IX i X
- numai factorul IX

Forma de eliberare

Flacoane cu pulbere pentru soluie injectabil, pe etichet este indicat


doza n uniti internaionale.

Riscul infeciilor

Vezi factorul VIII

Pstrarea

Vezi factorul VIII

Indicaii

- Tratamentul hemofiliei B.
- Corecia de urgen a timpului protrombinic prelungit.

Contraindicaii

Nu se recomand pacienilor cu patologii hepatice sau cu tendin spre


tromboz.

Doza

Vezi Tratamentul hemofiliei B.

Administrarea

Vezi factorul VIII

Alternativ

Plasma.
Trombina

Trombina prezint un preparat din plasm care conine trombin, tromboplastin n cantitate
mic i clorur de calciu. Se elibereaz n fiole cu coninut n form de pulbere pentru soluie de uz
extern. Are aciune hemostatic: trombina transform fibrinogenul n fibrin, activeaz factorul XIII
care transform fibrina solubil n form insolubil, accelereaz agregarea trombocitelor. Fiola se
dizolv n 10 ml de soluie fiziologic. Cu aceast soluie se inbib tamponul care se aplic n locul
sngerrii (mucoasa nazal, dup nlturarea dinilor, gingiile, trauma esuturilor moi). Trombina
poate fi administrat n hemoragiile gastrice pe cale oral cte 10 ml peste fiecare 3 ore cu eficacitate
n cazurile de hemoragii din multiple ulceraii de stres.
Imunoglobuline
35

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

pentru administrare intramuscular


Definiie.

Prezint soluie concentrat a componentului din plasm, care conine


anticorpi IgG. Este polivalent.

Preparatele

Imunoglobulina standard sau normal. Dup propunerea Organizaiei


Mondiale a Sntii este numit Imunoglobulin normal uman. Este
pregtit din cantiti mari de plasm de la donatori i conine anticorpi contra
agenilor infecioi de care a suferit populaia de donatori.

Riscul infeciilor
Indicaii

Contraindicaii
Doza

Nu exist comunicri despre transmiterea infeciilor virale dup administrarea


intramuscular a imunoglobulinei.
Profilaxia i tratamentul manifestrilor infecioase (furunculoza, piodermie,
pneumonia) n asociere cu remediile antibacteriene.
Utilizarea n tratamentul strilor imunodeficitare
Este contraindicat administrarea intravenoas.
Se utilizeaz cte 9 ml intramuscular zilnic pn la obinerea eficacitii
maximale (vindecare).
Imunoglobulin anti-RhD

Este obinut din plasm cu coninut nalt de anti-RhD anticorpi de la persoanele imunizate.
Se utilizeaz n profilaxia bolii hemolitice a nou-nscuilor de la mamele RhD-negative. (vezi
Boala hemolitic a nou-nscuilor).

Imunoglobuline
pentru administrare intravenoas
Se obin tot din plasm ca i imunoglobulina pentru administrare intramuscular, dar dup o
prelucrare special care asigur inofensivitate pentru administrare intravenoas.
Indicaii

- Purpura trombocitopenic autoimun idiopatic i alte dereglri


imune.
- Terapia strilor imunodeficitare.
- Hipogamaglobulinemia
- Bolile asociate cu HIV/SIDA.
__________________________________________________________________

Efectele adverse ale transfuziilor sanguine


1. Utilizarea clinic a hemotransfuziilor ne convinge c aceast metod de tratament nu este
ntotdeauna inofensiv.
Hemotransfuziile prezint un transplant de esut lichid viu care necesit o vigilen
sporit pentru a preveni i depista la timp efectele adverse ce in de transfuzia sngelui i
componentelor sanguine.
2. Efectele adverse se pot manifesta prin reacii sau complicaii posttransfuzionale.
36

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Reaciile posttransfuzionale sunt de scurt durat i nu conduc la dereglri serioase ale


funciilor organelor i sistemelor i nu prezint pericol pentru sntatea pacientului.
Complicaiile posttransfuzionale prezint pericol pentru sntatea (scos: i viaa)
bolnavului i pot s se termine fatal.
3. Reaciile posttransfuzionale: pirogene, febrile antigenice nehemolitice, alergice, anafilactice.
4. Complicaiile posttransfuzionale:
- transfuzia sngelui incompatibil dup grupa de snge ABO, antigenele Rhezus i alte
antigene eritrocitare;
-

transfuzia sngelui alterat (infectat cu bacterii, hemolizat, denaturarea proteinelor ca


urmare a supranclzirii, expirarea termenului de pstrare, nerespectarea regimului de
temperatur n frigiderul pentru pstrarea componentelor de snge etc);

erori n procedura de transfuzie (ex. embolia cu aer, tromboembolism,


suprancrcarea circulaiei, insuficiena cardiovascular etc);

sindromul de hemotransfuzii masive;

nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie i/sau a componentelor


sngelui i starea recipientului pn la transfuzie reactivitatea, sensibilizarea cu
unele substane etc;

intoxicare cu citrat i hiperpotasiemie;

hemosideroz posttransfuzional;

purpura trombocitopenic posttransfuzional;

imunosupresia transfuzional;

boala posttransfuzional transplant contra gazdei;

transmiterea infeciilor hemotransmisibile.

5. Depistarea la timp i tratamentul de urgen al reaciilor i complicaiilor posttransfuzionale


pot salva viaa bolnavului. ntreprinderea de urgen a anumitor msuri i examinarea
minuioas repetat sunt importante n rezolvarea problemelor aprute la pacient.
6. Erorile i nerespectarea procedurilor ce in de hemotransfuzii sunt cele mai frecvente cauze
de dezvoltare a complicaiilor acute hemolitice care prezint pericol pentru via.
7. Despre toate reaciile acute i complicaiile posttransfuzionale n mod de urgen trebuie de
informat medicul responsabil de transfuziologie, secia de transfuzie a sngelui i Centrul
Naional de Transfuzie a sngelui.
Reaciile posttransfuzionale
1. n dependen de cauzele de apariie i evoluia clinic deosebim reacii posttransfuzionale
pirogene, febrile antigenice nehemolitice, alergice i anafilactice.

37

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

2. Reaciile de obicei se ncep n timpul transfuziei sau peste 20-30 minute dup transfuzie i se
prelungesc de la cteva minute pn la cteva ore.
3. Simptomele clinice: frisoane, febr, dureri n regiunea lombar, cefalee, greuri, vom,
urticarii, prurit cutanat i altele.
4. n funcie de gravitatea evoluiei clinice, gradul de majorare a temperaturii corpului deosebim
3 grade de gravitate a reaciilor posttransfuzionale: uoare, de gravitate medie i grave.
Reaciile uoare se manifest prin majorarea temperaturii corpului cu 10C, mialgii,
cefalee, frisoane. Aceste simptome sunt de scurt durat i dispar fr msuri terapeutice.
Reaciile de gravitate medie se caracterizeaz prin creterea temperaturii corpului cu
0
1,5-2 C, frisoane intensive, majorarea frecvenei pulsului i respiraiei, uneori urticrie,
mialgii, cefale pronunate.
n cazurile de reacii grave temperatura corpului se ridic cu mai mult de 20C, se
observ frisoane foarte intensive, cianoz, vom, cefalee chinuitoare, dureri n oase, n
regiunea lombar, dispnee, urticrie.
Reaciile pirogene
Reaciile pirogene pot fi o urmare a ptrunderii pirogenilor n circulaia pacientului cu
sngele sau componentele de snge. Formarea n snge a pirogenilor poate avea loc cnd se folosesc
soluiile de conservare necalitative, ori nu se respect instruciunile de pregtire a sistemelor pentru
colectare i transfuzie a sngelui, de asemenea, n cazurile de ptrundere a microbilor saprofii n
snge n momentul colectrii sau n timpul pstrrii. Pirogeni produc multe bacterii.
Simptomele clinice i gradul de gravitate a acestor reacii sunt deja descrise.
Profilaxia reaciilor pirogene const n respectarea strict a cerinelor asepticii i antisepticii
la toate etapele ncepnd cu colectarea i terminnd cu efectuarea transfuziei.
Componentele de snge trebuie utilizate n timp de 30 minute dup scoaterea din frigider. n
caz contrar ncepe proliferarea microbilor care au nimerit n snge din circulaia donatorului existeni
la momentul colectrii sngelui.
Aceste reacii dispar fr tratament. n unele cazuri se administreaz antipiretice.
Reaciile febrile antigenice nehemolitice
Reaciile posttransfuzionale antigenice nehemolitice se manifest n timpul hemotransfuziilor
sau curnd dup transfuzie (de obicei n timp de 2 ore).
Aceste reacii se dezvolt la persoanele cu multiple transfuzii de snge sau a componentelor
de snge care conin leucocite i trombocite. n aceste cazuri are loc aloimunizarea recipientului cu
antigenele HLA leucocitari i trombocitari cu formarea anticorpilor antileucocitari i
antitrombocitari, care la una din transfuziile repetate vor distruge leucocitele i trombocitele
donatorului, clinic manifestndu-se prin apariia febrei, frisoanelor, cefaleei etc. Aloimunizarea cu
antigenii leucocitari i trombocitari poate avea loc i la femeile cu sarcini repetate.
Tratamentul este simptomatic. Febra poate fi jugulat cu remedii antipiretice. Acidul
acetilsalicilic nu se recomand recipienilor de concentrat de trombocite.
Profilaxia.
Pentru prevenirea aloimunizrii cu antigeni leucocitari trebuie de utilizat remedii
transfuzionale cu coninut redus de leucocite. n acest context sngele i componentele lui trebuie s
fie colectate prin leucofiltre.
n situaiile n care nu dispunem de leucofiltre se recomand de splat concentratul de
eritrocite cu soluie fiziologic cel puin de 3 ori (mai bine de 5 ori). Persoanelor care pe parcurs vor
necesita multiple transfuzii de concentrat de eritrocite trebuie de la bun nceput de utilizat eritrocite
splate.
38

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

n cazul n care la etapele precedente s-au efectuat transfuzii de eritrocite fr nlturarea


leucocitelor, pacientul face reacii febrile. De obicei aceste reaciii nu sunt serioase. Totui, n
cazurile n care aceste reacii duneaz pacientului, se recomand folosirea concentratului de
eritrocite cu coninut redus de leucocite sau (mai rar) eritrocite splate n timpul urmtoarelor
transfuzii.
Reacii alergice
Reaciile alergice se dezvolt n rezultatul sensibilizrii recipientului cu antigenele
proteinelor plasmatice. Ele pot aprea dup transfuzia sngelui, plasmei, crioprecipitatului.
n tabloul clinic de rnd cu simptomele generale deja descrise apar simptome de caracter
alergic: urticrie, eritem, prurit, iar in cazuri mai serioase - dispnee, greuri i vom.
Tratamentul.
La apariia manifestrilor clinice de suspendat transfuzia. Se administreaz medicamente
antihistaminice i desensibilizante (dimedrol, suprastin, clorur de calciu, corticosteroizi). In cazuri
serioase poate fi folosit epinefrina (la necesitate remedii cardiovasculare, promedol).
Profilaxia.
Pentru prevenirea reaciilor alergice trebuie de utilizat eritrocite splate. n unele cazuri
administrarea preparatelor antihistaminice nainte de transfuzie previn reaciile alergice.
Reaciile anafilactice
1. Reaciile anafilactice se pot dezvolta dup transfuzia unei doze complete sau dup
administrarea numai a civa mililitri de snge, de hemocomponente sau de plasm.
2. Reaciile anafilactice se manifest prin schimbarea brusc a strii pacientului n primele
minute, n timpul sau dup transfuzie. Pacienii devin agitai, acuz la dureri retrosternale, respiraie
ngreuiat, dureri spasmatice n abdomen. Tegumentele sunt hiperemiate, cu urticrii, prurit.
Cianoz. Sudoare rece. Pulsul frecvent, de plenitudine foarte slab, diaree. Apare febr. Tensiunea
arterial este foarte sczut. n plmni sunet de cutie, raluri uscate. Zgomotele cardiace atenuate,
accent al zgomotului doi la artera pulmonar. Se poate dezvolta edem pulmonar.
3. Reaciile transfuzionale anafilactice sunt rezultatul prezenei la recipient a anticorpilor
anti-IgA. Conform observaiilor din literatur deficitul de IgA se nregistreaz la o persoan din 700.
Aceste persoane n rezultatul transfuziilor repetate se pot uneori imuniza cu IgA cu formarea
anticorpilor mpotriva IgA. La gravide cu sarcini repetate prin acelai mecanism pot aprea anticorpi
anti-IgA. Imunoglobulinele intravenoase conin de asemenea nu numai IgG dar i IgA din care cauz
utilizarea lor poate conduce la formarea anticorpilor anti-IgA la persoanele cu deficit al IgA.
4. Tratamentul. La apariia semnelor de anafilaxie trebuie de ntrerupt transfuzia i de nceput
transfuzia de soluie fiziologic cu sau fr vasopresoare. Subcutan de administrat 0,3 ml de
adrenalin (1:1000) ori dac reacia este grav 3-5 ml de adrenalin (1:1000) intravenos. Dimedrol
25-100 mg intravenos. Hidrocortizon 100-250 mg intravenos fiecare 6 ore. Pot aprea necesiti de
inhalaii de oxigen, de intubare a traheii, ventilaie artificial a plmnilor.
n caz de dezvoltare a ocului sub controlul tensiunii arteriale se administreaz dopamin 520 mkg/kg/min sau noradrenalin 2 mkg/min.
5. Profilaxia. Transfuzia hemocomponenilor de la donatori cu deficit al IgA. De utilizat n
caz de necesitate eritrocite splate.
39

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

COMPLICAIILE POSTTRANSFUZIONALE
Transfuzia sngelui sau concentratului de eritrocite incompatibile
1. Cea mai grav complicaie posttransfuzional se dezvolt n rezultatul transfuziei sngelui
sau concentratului de eritrocite de la donator incompatibil cu recipientul dup antigenele
sistemului ABO i antigenele Rhezus. Incompatibilitatea se exprim prin distrucia
(hemoliza) eritrocitelor transfuzate ale donatorului de ctre anticorpii recipientului.
2. Cauza acestei complicaii n majoritatea cazurilor const n nendeplinirea sau nerespectarea
regulilor prevzute de instruciunile de transfuzie a sngelui i anume n cazurile cnd:
- nu s-a determinat corect grupa de snge ABO;
-

nu s-au efectuat sau incorect s-au fcut probele la compatibilitate;

incorect s-au nregistrat rezultatele determinrii grupei n fia de observaie;

poate s fie adus alt container cu snge sau concentrat de eritrocite pentru transfuzie
din cauza erorii de nregistrare a grupei de snge a pacientului sau de o eroare grav a
persoanei care a pregtit sngele sau concentratul de eritrocite;

nu s-a efectuat controlul obligatoriu al grupei de snge a pacientului i donatorului


nainte de transfuzie;

nu a fost efectuat sau incorect s-a fcut proba la compatibilitate dintre eritrocitele
donatorului i serul bolnavului;

nu s-a efectuat sau incorect s-a fcut proba biologic.

3. Complicaie posttransfuzional se dezvolt i n cazurile de transfuzie a concentratului de


eritrocite incompatibile cu sngele pacientului dup antigenele sistemului Rhezus .
4. Complicaiile se dezvolt dup transfuzia concentratului de eritrocite bolnavilor aloimunizai
cu antigenele factorului RhD. Aloimunizarea cu antigenul RhD poate avea loc:
-

n cazurile de transfuzii repetate pacienilor Rhezus-negativ a eritrocitelor RhD


pozitive;

n cazurile de sarcin la femeile Rhezus-negative imunizate cu eritrocitele copilului


RhD pozitiv, care ptrund n circulaia sanguin a mamei, devenind surs de formare
n sngele ei a anticorpilor anti- Rhezus.

5. Profilaxia acestor complicaii se reduce la transfuzia concentratului de eritrocite cu Rhantigene respective. Pacientului Rh-negativ se transfuzeaz concentrat de eritrocite numai
Rh-negativ. Importan are efectuarea probei la compatibilitate cu jelatin la Rh-antigeni.
6. Aloimunizarea se poate dezvolta i n rezultatul izosensibilizrii recipientului cu alte antigene
eritrocitare (Kidd, Kell etc) dup aceleai principii ca i cu antigenele-Rhezus.
7. n cazurile dificile de reacii transfuzionale neidentificate e necesar de selectat donatorul
dup testul Coombs indirect.

40

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

8. Semnele clinice ale complicaiei dup transfuzia concentratului de eritrocite incompatibile


dup grupa ABO apar peste cteva minute de la nceputul transfuziei, n unele cazuri dup
transfuzia mai puin de 10 ml de concentrat de eritrocite. Din aceast cauz este foarte
important de supravegheat pacientul la nceputul transfuziei fiecrei doze de concentrat de
eritrocite.
9. Semnele clinice ale complicaiei sngelui incompatibil.
Bolnavii devin agitai, apare febr, frisoane, dureri n regiunea lombar, cefalee, dureri
abdominale, dureri retrosternale, hiperemia feei, greuri, respiraii frecvente superficiale.
Poate scdea tensiunea arterial. Pulsul este de plenitudine redus. Se observ
hemoglobinurie. Peste un timp scurt se dezvolt tabloul clinic al ocului hemotransfuzional,
ulterior insuficien renal acut.
Aceste simptome se observ peste cteva minute de la nceputul transfuziei, n unele
cazuri dup transfuzia a mai puin de 10 ml de concentrat de eritrocite sau snge.
La bolnavii fr cunotin sau la acei care se afl sub anestezie general semnele
principale ale transfuziei incompatibile sunt hipotensiunea i hemoragia necontrolat din ran
ca rezultat al dezvoltrii sindromului coagulrii intravasculare diseminate, hemoglobinuria.
10. Semnele clinice ale transfuziei incompatibile dup antigenele-Rhezus sunt aceleai numai c
ele apar mai trziu (n unele cazuri peste cteva ore, zile sau chiar sptmni).
11. Manifestrile clinice ale transfuziei eritrocitelor incompatibile dup aloimunizarea
recipientului cu antigenele Kell, Kidd sunt similare celor care se dezvolt dup transfuzia
incompatibil n rezultatul aloimunizrii cu antigenele Rhezus.
12. Profilaxia complicaiilor cauzate de transfuzia eritrocitelor incompatibile const n
respectarea strict a procedurilor standard de transfuzie a sngelui i concentratului de
eritrocite n clinic (vezi capitolul respectiv).
13. n caz de dezvoltare a complicaiei grave posttransfuzionale trebuie de ntrerupt transfuzia,
de schimbat sistemul pentru transfuzie i de pstrat accesul la ven cu infuzia soluiei
fiziologice.
14. Trebuie imediat de informat despre complicaia posttransfuzional secia de transfuzie a
sngelui sau medicul responsabil de serviciul transfuziologic din instituia medical i Centrul
Naional de Transfuzie a Sngelui.
15. De invitat la consultaie reanimatologul pentru a elabora tactica de jugulare a ocului.
16. De fixat n fia de observaie urmtoarea informaie:
- tipul de complicaie posttransfuzional;
- durata transfuziei pn la apariia reaciei;
- volumul transfuzat, remediul i numrul pungilor cu produsele de snge transfuzate.
17. De colectat urmtoarele probe i de le ndreptat n Secia de Transfuzie a sngelui pentru
investigaii de laborator:
probe de snge imediat dup transfuzie (1 eprubet cu snge fr anticoagulant i 1
cu anticoagulant) din vena din partea opus:
- Determinarea repetat a grupei ABO i RhD.
- Screeningul repetat de anticorpi i determinarea compatibilitii.
- Analiza repetat a sngelui.
- Testul antiglobulinic direct.
41

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Ureea i creatinina.
Nivelul electroliilor.

hemocultur n flacon special pentru cultur la flor microbian.


Doza de remediu transfuzional i rmiele de eritrocite i plasma din respectiva
unitate de snge.
Prima porie de urin a pacientului dup apariia reaciei.
18. De ndeplinit formularul de dare de seam despre complicaia posttransfuzional.
19. Dup examinarea primar a complicaiei de trimis n Secia de Transfuzie a sngelui pentru
investigaii de laborator repetate:
probe de snge (1 eprubet fr anticoagulant i 1 cu anticoagulant) colectate din
vena din partea opus fa de vena de transfuzie peste 12 i 24 de ore dup
nceputul complicaiei.
urina pacientului eliminat n 24 de ore.
20. De nregistrat rezultatele investigaiilor n fia de observaie pentru reflectarea supravegherii
n continuare.
21. Complicaia posttransfuzional poate necesita efectuarea de urgen a metodelor de
reanimare i terapie intensiv. Este raional de organizat tratamentul complicaiei
hemotransfuzionale n dou etape:
-

msurile de reanimare i terapie intensiv de efectuat n instituia medical unde s-a


dezvoltat complicaia;

tratamentul insuficienei renale de efectuat n secie specializat, (n unele cazuri, cu


posibiliti de hemodializ), n Republica Moldova - n condiiile Spitalului Clinic
Republican.

22. Msurile de baz de tratament n prima perioad a complicaiei hemotransfuzionale au scopul


de a combate ocul, de a restabili volumul circulator al sngelui, de meninere a funciei
organelor de importan vital, combaterea sindromului hemoragic, prevenirea insuficienei
renale acute:
- de suspendat transfuzia, de schimbat sistemul pentru infuzie cu pstrarea accesului
intravenos;
-

pentru meninerea tensiunii arteriale de infuzat soluie fiziologic (20-30 ml/kg/corp)


n timp de 5 minute;

de administrat adrenalin (soluie 1:1000) intravenos prin perfuzor;

de administrat intravenos corticosteroizi (75-150 mg prednisolon sau pn la 1250 mg


de hidrocortison) i remedii bronhodilatatoare n cazurile cu semne anafilactoide
(bronhospasm, stridor);

administrarea preparatelor antihistaminice (suprastin sau dimedrol);


42

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

promedol (20-40 mg);

soluie de corglicon 0,06% 0,5-1 ml cu sol. glucoz de 40% 20 ml;

de avut n vedere infuzie de dopamin intravenos (1-10 mg/kg/min);

Furosemid 1 mg/kg intravenos;

Reopoligluchin pn la 1 l;

la jugularea ocului de transferat n secii specializate pentru tratamentul insuficienei


renale acute;

la dezvoltarea sindromului CID tratament respectiv.

Transfuzia sngelui alterat


1. Sngele poate fi alterat ca rezultat al contaminrii cu bacterii, al nclcrii regimului de
pstrare a hemocomponentelor (nu se respect regimul de temperatur sau se depete
termenul de pstrare, nclzire a componentelor cu supranclzire i denaturarea proteinelor.
2. Mai frecvent se nregistreaz contaminarea bacterian, care poate avea loc n urmtoarele
circumstane:
-

Prelucrarea insuficient a pielii la mna donatorului nainte de colectarea sngelui;

Bacteriemia tranzitorie sau cronic la donator n timpul colectrii sngelui;

Erori n procesul prelucrrii sngelui, n procesul de decongelare a plasmei sau a


crioprecipitatului n baia de ap;

Unele bacterii (ex. Yersinia enterocolitica) se nmulesc la temperatura de 20C-60C,


ele pot s supravieueasc i s se nmuleasc n concentratul de eritrocite n frigider.
Riscul sporete n funcie de timpul aflrii eritrocitelor la temperatura camerei;

Alte organisme (ex. stafilococii i unele bacterii gram-negative) se nmulesc la


temperaturi mai nalte i se nmulesc n concentratul de trombocite la temperatura de
200C-240C, ce reduce termenul lui de pstrare.

3. Semnele clinice ale acestei complicaii: dezvoltarea ocului grav cu semne severe de toxicoz
(febr nalt, cianoz, crampe musculare, scderea brusc a tensiunii arteriale, tahicardie,
vom, dureri abdominale, diaree, actele fiziologice necontrolate etc). Ulterior se dezvolt
insuficien acut cardio-pulmonar, renal, hepatic, sindromul CID. n unele cazuri
depistate nu la timp i acordarea asistenei medicale necalitative pacienii decedeaz n
primele zile, dar n majoritatea cazurilor n zilele 3-7 dup transfuzie cu semne de
insuficien cardiovascular, hepato-renal, uremie.
4. Profilaxia contaminrii bacteriane:
-

respectarea strict a cerinelor sanitaro-bacteriologice i a instruciunii de colectare i


pregtire a sngelui i componentelor sanguine;
43

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

meninerea ermetizrii containerelor cu hemocomponente n timpul pstrrii i


transportrii;

control strict al integritii containerelor cu hemocomponente, transparena


coninutului;

metodica corect de transfuzie a hemocomponentelor cu excluderea contaminrii


bacteriene (se interzice luarea parial a unor poriuni de hemocomponente din pungi
cu pstrarea pentru utilizarea ulterioar);

controlul obligatoriu nainte de transfuzie a termenilor de pstrare a


hemocomponentelor i calitatea lor macroscopic, nlturarea de la utilizare a
componentelor cu termenul de pstrare depit, cu semne de hemoliz i contaminare
bacterian;

crearea n instituiile medicale a condiiilor de pstrare a hemocomponentelor cu


controlul sistematic al regimului de temperatur (4-60C);

folosirea sistemelor monoutilizatoare pentru transfuzie;

respectarea corect a metodei de nclzire a hemocomponentelor cu controlul strict al


temperaturii n baia de ap (nu mai nalt de 380C);

utilizarea hemocomponentelor dintr-un container numai pentru un pacient.

5. Tratamentul acestor complicaii trebuie efectuat n condiiile seciei de reanimare i include:


stoparea transfuziei, administrarea antibioticelor cu spectru larg de aciune, msuri antioc,
de dezintoxicare, remedii cardio-vasculare, corticosteroizi, preparate cu aciune reologic,
soluii cristaloide, plasmaferez cu substituirea plasmei normale. O atenie deosebit trebuie
de acordat restabilirii volumului circulator al sngelui. E posibil hemodializa.
Concomitent se trimit probe de snge rmase n sistem i de la pacient pentru examinare
bacteriologic.

Erori n procedura de transfuzie (embolismul cu aer, tromboembolismul,


suprancrcarea circulaiei)
 Complicaiile din aceast grup sunt nsoite de dereglri acute n circuitul mic de circulaie
sanguin i sunt cauzate de erori n tehnica de transfuzie.
 Embolismul cu aer are loc n cazurile de ptrundere n vena pacientului mpreun cu
remediul transfuziologic a unei cantiti de aer, care nimerete n final prin partea dreapt a
inimii n artera pulmonar, n care se formeaz embol de aer.
Cauzele:
-

ncrcarea incorect a sistemei pentru transfuzie,

stoparea nu la timp a transfuziei cnd se utilizeaz aparatul de pompare a remediului


transfuzional (la sfritul transfuziei n ven poate fi introdus aer),
44

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

odat cu implementarea sistemelor de plastic sunt posibiliti de evitare a acestei


complicaii, ns pericolul se pstreaz.

3. Manifestrile clinice:
-

agravarea brusc a strii bolnavului n timpul transfuziei;

bolnavul este nelinitit, simte dureri retrosternale;

apare cianoz a feei;

plenitudinea pulsului este slab;

scade tensiunea arterial;

la ptrunderea a 2-3 ml i mai mult de aer n vena pacientului, n cteva minute poate
survini decesul prin asfixie (o persoan sntoas poate tolera pn la 100 ml sau mai
mult de aer pn s apar complicaii serioase).

4. Profilaxia acestei complicaii const n respectarea minuioas a regulilor tehnicii de


transfuzie, a montajului sistemei de transfuzie.
5. Tratamentul: msuri de reanimare de urgen, respiraie artificial, masaj indirect al inimii,
administrarea remediilor cardiovasculare.
6. Tromboembolismul se dezvolt ca rezultat al ptrunderii n ven a microcheagurilor de
diverse dimensiuni din concentrat de eritrocite sau snge; mai rar cheagurile nimeresc din
venele cu semne de tromboflebit.
7. Manifestrile clinice de obicei se caracterizeaz prin simptomatica infarctului pulmonar. La
pacient apar dureri n cutia toracic, febr, hemoptizie. Dac nimerete un cheag mare starea
pacientului este foarte grav analogic emboliei cu aer. Aceast complicaie se ntlnete rar
deoarece cheagurile mari nu trec prin ac i prin filtrul sistemului pentru transfuzie.
8. Profilaxia:
-

stabilizarea corect a remediului de transfuzie, pregtirea sngelui fr cheaguri;

traumatizarea minimal a venei n timpul punciei;

de nu punctat vene cu trombi;

de oprit transfuzia, de nu curit acul cu mandrenul cnd sngele nu trece prin ac, de
nu forat trecerea sngelui prin ac.

De utilizat sisteme de plasticat cu filtre sau microfiltre ndeosebi n cazurile de


transfuzii masive.

23. Tratamentul trebuie s includ administrarea activatorilor fibrinolizei (streptodecaza,


urokinaza). Administrarea heparinei (24 000-40 000 Un/zi), transfuzia crioplasmei,
narcoticelor, remediilor cardiovasculare.
24. Suprancrcarea circulaiei. Se dezvolt n rezultatul suprancrcrii camerelor drepte ale
cordului cu cantiti mari de lichid sau snge i de componente ale sngelui transfuzate
repede. Ventriculul drept nu se isprvete i apare staz n sistemul venelor cava i atriului
drept. Dereglarea circulaiei generale i n vasele coronariene se reflect asupra proceselor
metabolice, de conductabilitate i capacitii de contractare a miocardului cu reducerea
tonusului pn la atonie i asistolie.
45

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

25. Predispun la dezvoltarea acestei complicaii patologiile cardiace (miocardita, cardioscleroza,


valvulopatiile cardiace etc). La oameni sntoi aceast complicaie ca regul nu se dezvolt.
26. Manifestrile clinice: dispnee, dureri retrosternale, cianoza feei, edeme, crete presiunea
venoas, scade tensiunea arterial.
27. Profilaxia: poate fi prevenit prin infuzia i transfuzia lent (cu pictura), n deosebi
pacienilor cu patologii cardiovasculare.
28. Tratamentul. De stopat transfuzia, de micorat viteza transfuziei. De utilizat diuretice
intravenos, inhalaii cu oxigen. Flebotomii. Pentru normalizarea hemodinamicii se folosesc
noradrenalina, mezatonul. Intravenos se administreaz corglicon, n caz de bradicardie
atropina.

Sindromul de hemotransfuzii masive


1. Numim sindrom de transfuzie masiv transfuzia efectuat cu scopul de substituire a
hemoragiei n volum echivalent sau mai mare dect volumul total al sngelui pacientului n
timp de 24 de ore: 70 ml/kg la aduli, 80-90 ml/kg la copii.
2. Efectele nefavorabile ale transfuziei masive:
-

trombocitopenia de hemodiluie;

coagulopatia de hemodiluie;

dezechilibrul acido-bazic;

intoxicare cu citrat;

imunosupresia;

creterea coninutului n snge a ionilor de caliu, natriu, fosfatelor;

sindromul de detres respiratorie.

Deoarece transfuziile masive se efectueaz pacienilor n stare critic este greu de


difereniat efectele transfuziei masive de efectele cauzate de patologia principal ex.
hipoperfuzia, hipovolemia, hipotermia, afeciuni masive ale esuturilor etc.
3. Acidoza la bolnavul dup transfuzie masiv, probabil mai mult e cauzat de patoligia/boala
principal mpreun cu tratamentul neadecvat al hipovolemiei dect de aciunea transfuziei.
n situaii normale organismul uor neutralizeaz acidoza determinat de transfuzie.
4. Hiperpotasiemia se poate dezvolta n procesul de pstrare a sngelui. ns aceast cretere rar
are semnificaie clinic (cu excepia transfuziilor efectuate nou nscuilor i copiilor mici).
5. Toxicitatea citratului se manifest rar, dar sporete n cazurile de transfuzii masive.
Hipocalciemia poate cauza bradicardie i alte aritmii.
Citratul repede de obicei se metabolizeaz n bicarbonat.
6. Reducerea coninutului de fibrinogen i a factorilor de coagulare.

46

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Concentratele eritrocitelor nu conin factori de coagulare. Infuzia volumelor mari de


soluii de substitueni de snge dilueaz factorii de coagulare i trombocitele. Din aceast
cauz transfuziile masive pot conduce la dereglri de coagulare a sngelui.
7. Tratamentul:
- se recomand transfuzii de crioplasm n doza 15 ml/kg;
- dac lipsete crioplasma pot fi administrate 10-15 doze de crioprecipitat (o unitate
tipic pentru aduli).
8. Reducerea trombocitelor.
Funcia trombocitelor pstrate n frigider la temperatura adecvat n sngele integru repede
diminueaz i peste 24-48 de ore ele sunt afuncionale.
Tratamentul:

de transfuzat concentrat de trombocite:

n cazurile cnd sunt semne de hemoragii microvasculare (hemoragii din mucoase,


plag, din locurile cateterizate);

numrul de trombocite mai mic de 50109/l;

n cazurile cnd numrul de trombocite scade mai jos de 10 -20109/l chiar dac nu
sunt hemoragii deoarece exist pericol de hemoragie ocult cum ar fi hemoragie
cerebral.

administrarea concentratului de trombocite n scop profilactic bolnavilor cu


transfuzii masive nu se recomand.

9. Transfuzia masiv se poate complica cu sindromul CID, ce conduce la consumul factorilor de


coagulare i a trombocitelor. Exist opinia c dezvoltarea sindromului CID probabil mai
puin e determinat de nsi transfuzia, dect situaiile care au cauzat transfuzia cum ar fi:
- oc hipovolemic
- trauma
- complicaii obstetricale

Nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie


Pentru prevenirea acestei categorii de complicaii trebuie de luat n consideraie
contraindicaiile:
1. Patologiile somatice grave endocardita septic, glomerulonefrit difuz cu sindrom
hipertensiv pronunat, valvulopatiile cardiace, miocardita, miocardioscleroza cu
insuficien circulatorie (gradul II-III);
2. Hipertensiunea arterial gradul III, ateroscleroza vaselor cerebrale, hemoragie cerebral;
3. Nefroscleroza, boala tromboembolic, edem pulmonar, amiloidoza generalizat,
tuberculoza diseminat;
4.

Hipersensibilitatea la medicamente, produse alimentare, boli alergice;


47

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

5. Prezena n anamnestic la recipient a reaciilor i complicaiilor hemotransmisibile grave.


Patologiile enumerate nu sunt contraindicaii absolute. La apariia indicaiilor vitale pentru
hemotransfuzie ea poate fi efectuat ns cu o deosebit precauie.

Hemosideroza posttransfuzional
n fiecare doz de snge se conin aproximativ 250 mg de fier. n rezultatul multiplelor
transfuzii n organismul pacienilor se acumuleaz fier care se depune n ficat, inim i pancreas cu
dezvoltarea insuficienei acestor organe. Necesit multiple transfuzii de concentrat de eritrocite
pacienii care sufer de talasemie, hemoglobinurie paroxistic nocturn, anemie aplastic.
Pentru eliminarea fierului din esuturile acestor pacieni se administreaz preparatul desferal
cte 500 mg/zi. Durata tratamentului se controleaz dup nivelul feritinei.

Purpura trombocitopenic posttransfuzional


Dup transfuzii de concentrat de trombocite, i ali componeni de snge (concentrat de
eritrocite) n organismul recipientului se pot forma rareori anticorpi mpotriva aloantigenelor
trombocitare PIA1 (mai frecvent anticorpi HPA-1a cunoscui i ca PlA1). Femeile dup cteva sarcini
se pot imuniza cu aloantigene trombocitare ale ftului. n rezultat, att trombocitele transfuzate ct i
trombocitele pacientului se distrug de aloanticorpi. S-a dovedit c n unele cazuri trombocitele
autologe aloantigen-negative se includ n procesul de distrucie imun i ca urmare se dezvolt
trombocitopenie. Mecanismul acestui fenomen nu este clar. Posibil, c antigenul HPA-1a ader la
trombocitele recipientului. Conform altei ipoteze transfuzia HPA-1a trombocite pozitive iniiaz
producerea nu numai a alo-, dar i a autoanticorpilor. Sindromul purpurei trombocitopenice apare
dup 5-12 zile, cel mai des dup 7-8 zile dup transfuzia concentratului de trombocite bolnavului cu
aloanticorpi trombocitari aprui dup transfuzii repetate de trombocite.
Purpura trombocitopenic posttransfuzional poate fi provocat nu numai de transfuzia
concentratului de trombocite dar i dup transfuzia sngelui integru i concentratului de eritrocite.
Semne clinice sunt febra i sngerarea sporit. n analiza sngelui se depisteaz
trombocitopenie peste 5-10 zile dup transfuzie.
Tratamentul:
-

Doze mari de corticosteroizi

Imunoglobulin i.v. 2 g/kg sau 0,4 g/kg timp de 5 zile

Plasmaferez

Se prefer transfuzia concentratelor de trombocite de acelai fenotip i compatibile


dup sistemul ABO

De obicei pacienii rspund la tratament dup cteva zile, ns numrul de trombocite


la pacienii netratai se normalizeaz peste 2-4 sptmni.

Imunosupresie transfuzional

48

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Exist publicaii despre reducerea indicilor de supravieuire a bolnavilor de cancer, crora n


timpul operaiei li s-au efectuat hemotransfuzii. La pacienii cu hemotransfuzii n timpul operaiei au
fost mai frecvente i complicaiile infecioase.
Dei exist i date controversate medicii trebuie s neleag c este necesar de limitat
hemotransfuziile i de utilizat acest tip de tratament numai n cazurile cu indicaii absolute.

Boala posttransfuzional transplant contra gazdei


Boala transplant contra gazdei se poate dezvolta nu numai dup transplantarea mduvei
oaselor dar i dup transfuzia componentelor de snge. Ca i n cazul bolii transplant contra gazdei
dup transplantarea mduvei oaselor, hemopoieza n cazurile de boal posttransfuzional transplant
contra gazdei se dezvolt din celulele recipientului, care sunt afectate de T-limfocitele donatorului.
Boala transplant contra gazdei se poate dezvolta la bolnavii cu imunodepresie sau
imunodeficit ereditar sau dobndit, cnd cu hemotransfuziile ptrund celule imunologic competente limfocitele donatorului. T-limfocitele histocompatibile transfuzate prolifereaz n organismul
stpnului care nu poate respinge celulele strine.
T-limfocitele transfuzate pot provoca boala posttransfuzional transplant contra gazdei la
pacienii cu defecte cantitative i calitative ale T-celulelor n imunodeficitul ereditar sau la bolnavii
care au fost tratai cu doze mari de chimioradioterapie.
Grupele de risc de dezvoltare a acestei patologii:
-

copiii nou-nscui prematuri;

copiii nou-nscui cu boala hemolitic dup exsanguintransfuzii;

bolnavii de hemoblastoze cu supresia mduvei oaselor dup chimio- i/sau


radioterapie sau cu disfuncii imune (limfomul Hodgkin).

bolnavii imunocompeteni, care primesc hemotransfuzii de la prini sau rude de


prima generaie sau de la donatori HLA-compatibili;

recipienii transplantului mduvei oaselor cu imunodeficit.

Manifestrile clinice ale bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei:


-

n cazurile tipice semnele clinice apar peste 10-12 zile dup transfuzie;

Semnele clinice:
Febra
Erupii cutanate cu descuamaie
Diaree
Hepatit
Pancitopenie.
Tratamentul:
- n general boala este incurabil.
-

Se efectueaz tratament simptomatic.

Profilaxia:
-

deoarece boala este incurabil accentul se pune pe profilaxia acestei complicaii.

49

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

unica metod eficient de profilaxie const n iradierea hemocomponentelor nainte


de transfuzie.

reducerea leucocitelor prin filtre de colectare a sngelui i componentelor nu


garanteaz o prevenire eficient.

componentele sanguine pentru transfuzie bolnavilor cu imunodeficit, la care este


sporit riscul de dezvoltare a bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei,
trebuie colectat prin leucofiltre i supuse iradierii pentru prevenirea proliferaiei
limfocitelor transfuzate.

INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIILE DE COMPONENTE I PREPARATE SANGUINE


N MEDICINA GENERAL

 Una din cele mai frecvente indicaii pentru utilizarea hemotransfuziilor (concentratului de
eritrocite) n medicina general este anemia.
 Profilaxia i tratamentul anemiilor prezint un moment important n minimalizarea
necesitii n hemotransfuzii.
 Hemotransfuziile trebuie efectuate numai n cazurile cnd anemia poate conduce ori a
condus la reducerea aprovizionrii esuturilor cu oxigen pn la nivelul neadecvat
necesitilor organismului.
 Starea general a pacientului nu depinde numai de gradul de anemizare. n anemiile
aprute acut dup o hemoragie abundent sau dup o criz hemolitic starea general a
pacientului poate fi grav i va fi necesar transfuzia de concentrat de eritrocite. n
cazurile de dezvoltare lent a anemiei mult timp bolnavul este somatic compensat i nici
nu-i d seama c sufer de anemie. Este stabilit c n anemiile cu evoluie cronic are loc
o adaptare a organismului pacientului la hipoxie prin urmtoarele mecanisme:
-

se majoreaz cantitatea de 2,3-difosfoglicerat n eritrocite, ce contribuie la


micorarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen, i ca urmare crete
eliminarea oxigenului din eritrocite la nivelul esuturilor;

n caz de anemie hematocritul este mai mic i uureaz circulaia eritrocitelor


la nivelul capilarului, unde are loc schimbul de gaze;

acceleraia circulaiei sangvine (tahicardia), de asemenea, compenseaz


asigurarea esuturilor cu oxigen.

Prin aceste mecanisme de compensare organismul, avnd un numr mai mic de eritrocite, i
ndestuleaz cerinele n oxigen.
5. Manifestrile clinice ale anemiei sunt influenate, de asemenea, de vrsta bolnavului i de
starea funcional a sistemului cardiovascular. La pacienii n vrst se dezvolt mai rapid
simptome cardiace i de hipoxie cerebral din cauza afectrii aterosclerotice a sistemului
vascular.

50

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

6. Indicaiile pentru hemotransfuzii sunt n funcie nu numai de gradul de anemizare dar i


de forma concret (unitatea nozologic) de anemie.
7. Exist 3 grupe de anemii, n cadrul crora sunt incluse formele mai frecvente de anemii.
I Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor
- anemii fierodeficitare;
- anemii B12-deficitare;
- anemii prin deficit de acid folic;
- anemii aplastice;
- anemii metaplastice;
- anemii renale;
- anemii n bolile cronice;
II Anemii hemolitice
- Anemii hemolitice ereditare
 Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membranei
eritrocitelor (microsferocitoza, ovalocitoza, stomatocitoza, acantocitoza).
 Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor
eritrocitelor (deficit al glucozo-6-fosfatdehidrogenazei, deficit al
piruvatkinazei etc).
 Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei
lanurilor de globin (Hemoglobinopatiile: talasemia, anemia drepanocitar).
-

Anemii hemolitice dobndite


 Anemiile hemolitice imune (izoimune, heteroimune, autoimune, transimune)
 Hemoglobinuria paroxistic nocturn
 Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor
 Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria).

III. Anemiile cauzate de hemoragii acute


-

Anemiile enumerate pot fi sinestttoare sau asociate cu alte patologii care nu au


contribuit la dezvoltarea anemiei. Dac patologia asociat i contribuie la apariia
anemiei apoi ultima se instaleaz prin unul din mecanismele de anemizare i se
include n una din formele de anemii din cele 3 grupe.

8. n fiecare caz e necesar de a identifica forma de anemie ce nu prezint dificulti


deosebite, deoarece pentru fiecare anemie sunt semne clinice i date de laborator
caracteristice numai pentru ea. n dependen de forma de anemie se va determina tactica
de tratament, inclusiv i a celui transfuzional.
9. Toate anemiile se manifest, n primul rnd, prin sindromul anemic: slbiciune general,
oboseal, ameeli, acufene, palpitaii, dispnee la efort fizic moderat, cefalee, paliditatea
tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex. Gradul de pronunare a acestor simptome
coreleaz n mare msur cu gradul de anemizare.

Anemia fierodeficitar
1. Este cea mai frecvent anemie. Afecteaz persoanele de toate vrstele. n structura
general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85%. Deficitul de fier se depisteaz
aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei. Anemia fierodeficitar se
51

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

nregistreaz la 8-15% din femeile de vrsta reproductiv, iar deficitul de fier n organism
se constat la fiecare a treia femeie.
2. Semnele clinice caracteristice pentru deficitul de fier se includ n sindromul sideropenic:
-

Pielea devine uscat, deseori apar fisuri calcaniene.

Unghiile sunt fragile, se rup uor i se stratific, au striuri longitudinale, caracteristic


este aplatizarea, apoi scobirea lor denumit koilonichie (unghii n form de
linguri cu concavitatea n sus).
Prul se rupe uor, cade n cantitate mai mare

Se poate dezvolta stomatit angular

n unele cazuri deglutiia este dureroas (disfagie sideropenic), bolul alimentar cu


greu este nghiit i apare senzaia de nod n gt

Sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse, numite pica chlorotica, pacienii au


dorina de a mnca cret, pmnt, carne crud, past de dini, aluat, lemn ars, sare etc,
prefer miros de benzin, aceton.

3. Semnele de laborator:
- anemie de diferit grad,
- hipocromia eritrocitelor,
- sczut fierul seric,
- micorat coninutul feritinei.
4. Profilaxia anemiei fierodeficitare se reduce la lichidarea cauzei de dezvoltare a deficitului
de fier.
Cauzele deficitului de fier
I Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate
-

alimentarea incorect a copiilor de vrsta pn la un an


dieta vegetarian la aduli i dieta preponderent cu lactate
alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via

II Cerine sporite n fier


-

perioada de adolescen
sarcina i lactaia

III Pierderi crescute de fier


1. Sngerri gastrointestinale
-

varice esofagiene
hernie hiatal
ulcer gastric i duodenal
gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene)
tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi)
diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros diverticulul Meckel
maladia Crohn
colit ulceroas
tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului)
52

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

verminoz intestinal (tenia, anchilostoma duodenal)


hemoroizi
teleangiectazie ereditar (maladia Rendu-Osler) i alte vasopatii
endometrioza intestinal

2. Pierderi menstruale abundente i sngerrile genitale (fibromiom uterin, cancer al uterului


etc).
3. Donare de snge
4. Hemoglobinurie
5. Tulburri de hemostaz
IV Dereglarea absorbiei fierului
-

rezecia vast a intestinului subire n partea proximal


sindromul de malabsorbie
enterit cronic
hipo-atransferinemia

n profilaxia anemiei fierodeficitare trebuie de inut cont de grupele de risc de dezvoltare a


deficitului de fier (vezi Cauzele deficitului de fier). Aceste contingente de populaie trebuie
periodic examinate n scopul depistrii precoce a deficitului de fier pn la anemizare, care poate fi
uor restituit prin administrarea preparatelor fierului.
Mare importan n vindecarea complet a bolnavului cu anemie fierodeficitar are lichidarea
sursei de hemoragie cronic ca cea mai frecvent cauz a deficitului de fier.
29. Tratamentul anemiei fierodeficitare prevede normalizarea coninutului hemoglobinei i
restabilirea rezervelor de fier n organism. Se administreaz preparate de fier bivalent pe cale
oral pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior nc 4-6 luni n dependen de
normalizarea coninutului feritinei. Dac cauza deficitului de fier se pstreaz este necesar
tratamentul de meninere cu preparate de fier.
30. Anemia fierodeficitar se dezvolt lent cu adaptarea organismului la coninutul jos al
hemoglobinei i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de concentrat de
eritrocite. Dac bolnavul de anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau com
anemic, atunci nici hemoglobina 30-50 g/l nu este indicaie pentru hemotransfuzie, deoarece
el se va vindeca cu preparate de fier pe cale oral. n cazul necesitii unei intervenii
chirurgicale de urgen coninutul mai jos de 70 g/l al hemoglobinei va fi o indicaie pentru
transfuzia de concentrat de eritrocite.
Pacienii cu patologii cardiovasculare, insuficien pulmonar, cerebrovascular greu
suportat anemia, din care cauz bolnavilor n etate cu patologiile numite se efectueaz
transfuzii de concentrat de eritrocite cnd coninutul hemoglobinei este mai jos de 70 g/l.

Anemia B12-deficitar
1. Anemia B12-deficitar se ntlnete rar. Afecteaz preponderent persoanele de vrsta peste 4050 de ani. Vitamina B12 se conine numai n produsele animaliere.
2. Deficitul vitaminei B12 are ca urmare dereglarea sintezei ADN, din care cauz sufer
multiplicarea celulelor. n primul rnd se afecteaz celulele cu activitate mitotic crescut,
cum sunt celulele hemopoietice i cele ale mucoasei tractului gastrointestinal. Se vor forma
mai puine eritrocite cu dezvoltarea sindromului anemic. Dereglarea activitii mitotice a
53

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal se reflect negativ asupra procesului de


digestie i de regenerare a mucoasei, ce se afl la baza simptomelor clinice incluse n
sindromul gastroenterologic.
Vitamina B12 mai particip i la sinteza membranei mielinice a fibrelor nervoase din
acizi grai i la scindarea acizilor grai. n caz de deficit al vitaminei B12 sufer sinteza
mielinei cu demielinizarea fibrelor nervoase, ce are ca urmare dereglarea transmiterii
impulsului nervos (membrana mielinic accelereaz transmiterea impulsului nervos), care nu
ajunge n cantitate suficient la organul efector la muchi, cu dezvoltarea slbiciunii
musculare (picioare de vat) i a altor schimbri din partea sistemului nervos care se includ
n noiunea de mieloz funicular.
Dereglarea scindrii acizilor grai conduce la acumularea n organism a produselor
intermediare de metabolism toxice pentru celule, n primul rnd pentru celulele nervoase.
Unul din aceste produse este acidul metilmalonic. Aceste modificri patologice mpreun cu
mieloza funicular formeaz sindromul neurologic specific numai pentru anemia B12deficitar.
3. Semnele clinice. Anemia B12-deficitar se dezvolt lent, cu apariia manifestrilor clinice
care se includ n trei sindroame: anemic, gastroenterologic i neurologic. Sindromul
neurologic este specific pentru aceast anemie. Prezena sindromului neurologic permite de a
stabili diagnosticul prezumptiv de anemie B12-deficitar.
4. Semnele de laborator:
- anemie de diferit grad,
- hipercromia eritrocitelor,
- anizocitoz, poichilocitoz,
- predominarea macrocitelor,
- corpuscule Jolly, inele Kebot,
- hematopoiez megaloblastic (la examinarea mduvei oaselor),
- reticulocitoz la a 4-5-a zi de tratament cu vitamina B12.
5. Cauza principal i cea mai frecvent de dezvoltare a deficitului vitaminei B12 este atrofia
mucoasei stomacului cu includerea i a mucoasei sectorului fundal al stomacului, care
conduce la absena factorului Castle, din care cauz este dereglat absorbia vitaminei B12.
6. Deoarece n majoritatea cazurilor noi nu lichidm cauza deficitului vitaminei B12 se efectueaz
tratament de substituire cu aceast vitamin.
n legtur cu prezena sindromului neurologic timp de 10 zile vitamina B12 se
administreaz cte 1000 g intramuscular zilnic, ulterior cte 200-400 g zilnic pn la
normalizarea coninutului hemoglobinei (4-5 sptmni) dup ce se efectueaz tratament de
meninere, care const n administrarea vitaminei B12 o dat n sptmn n doz de 200 g
pe tot parcursul vieii.
31. Transfuziile de concentrat de eritrocite sunt indicate numai n cazurile de precom i com
anemic, la coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l la persoanele de vrst naintat cu
patologii cardiovasculare, pulmonare, ateroscleroz cerebral. n aceste cazuri se efectueaz
1-2 transfuzii deoarece eficacitatea tratamentului cu vitamina B12 este rapid, timp de 2
sptmni coninutul hemoglobinei practic se dubleaz comparativ cu cel iniial.

Anemia prin deficit de acid folic

54

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

1. Se ntlnete comparativ rar la persoanele de toate vrstele. Acidul folic se conine att n
produsele animaliere ct i n cele vegetale. Acidul folic este termolabil. n procesul
prelucrrii termice se distrug 50% din acidul folic. Fierberea prelungit distruge tot acidul
folic. Fructele i legumele crude prezint sursa principal n asigurarea organismului cu acid
folic.
2. Acidul folic ca i vitamina B12 particip la sinteza ADN. Deficitul acidului folic va conduce
la diminuarea diviziunii i maturaiei celulare prin sinteza sczut a ADN. Sunt afectate cu
precdere celulele cu rata de multiplicare rapid, la care se refer n primul rnd celulele
esutului hemopoietic i epiteliul tubului digestiv cu instalarea sindromului anemic i a celui
gastroenterologic analogice acestor dou sindroame la pacienii cu deficit al vitaminei B12.
Spre deosebire de anemia B12-deficitar, la pacienii cu anemie prin deficit de acid folic nu se
dezvolt modificri ale sistemului nervos, deoarece acidul folic nu particip n formarea
mielinei membranei fibrelor nervoase i n scindarea acizilor grai.
3. Semne clinice: sindromul anemic i sindromul gastroenterologic identice acestor sindroame
n anemia B12-deficitar.
Important: lipsete sindromul neurologic.
4. Semnele de laborator sunt aceleai ca i n anemia B12-deficitar.
5. Profilaxia deficitului de acid folic reiese din cauzele dezvoltrii deficitului de acid folic.
6. Cauzele deficitului de acid folic.
a) Deficit nutriional n cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic
i n cazurile de alimentare insuficient (nivel sczut de via, diverse stri patologice
nsoite de anorexie). Fierberea prelungit a produselor alimentare distruge tot acidul
folic ce contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folic. Deficitul nutriional de acid
folic are loc la copiii nou-nscui alimentai preponderent cu lapte de capr.
b) Cerinele sporite ale organismului n acid folic ce au loc preponderent la gravide,
ndeosebi la cele care au abuzat de alcool pn la sarcin i prelungesc s-l consume
n timpul graviditii. Necesitatea zilnic n acid folic la gravide constituie 500 g, n
perioada de lactaie - 300g. Dieta srac n acid folic n sarcin este una din cele mai
frecvente cauze ale deficitului de acid folic pe glob. Multiparitatea cu interval mic
ntre sarcini, gemelaritatea contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folic nu numai
la mame dar i la nou-nscui, mai ales la cei nscui prematuri.
c) Consumul sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la
persoanele cu anemii hemolitice, la pacienii cu maladii mieloproliferative, dermatite
exfoliative (psoriasis).
d) Distrucia acidului folic n organism la persoanele care timp ndelungat folosesc
remedii anticonvulsive (difenin, fenobarbital .a.), tuberculostatice (cicloserin,
izoniazid).
e) Folosirea medicamentelor antifolice (metotrexat).
f) Dereglarea de absorbie a acidului folic:
- enterit cronic;
- sprue tropical;
- sindromul de malabsorbie;
55

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

enteropatie glutenic;
rezecii vaste de jejun proximal;
malabsorbie ereditar de foliai (foarte rar);
consum de alcool (alcoolul diminueaz absorbia acidului folic i accelereaz
distrucia lui n organism).

7. Tratamentul deficitului de acid folic se efectueaz prin administrarea acidului folic pe cale
oral cte 5-15 mg/zi timp de 4-6 sptmni. Tratamentul de meninere nu este necesar.
Profilaxia acestei anemii la gravide trebuie efectuat cu acid folic per oral n doza pn la 5
mg/zi.
8. Tratamentul transfuzional practic nu se utilizeaz. Indicaii pentru transfuzia concentratului
de eritrocite pot aprea la persoanele de vrst naintat cu patologii cardiovasculare,
pulmonare, ateroscleroz cerebral cu coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l.

Anemia aplastic
1. Anemia aplastic se caracterizeaz prin depresia tuturor esuturilor hemopoietice n mduva
oaselor, ce se reflect n sngele periferic prin pancitopenie. Afecteaz persoanele de toate
vrstele. Deosebim anemii aplastice congenitale (anemia Fanconi i anemia DiamondBlackfan) i dobndite. Anemiile aplastice congenitale de regul se depisteaz la copii.
Anemiile aplastice dobndite sunt idiopatice i secundare. Majoritatea autorilor menioneaz,
c n 50% din cazuri nu se poate concretiza cauza anemiei aplastice.
2. Semnele clinice se includ n trei sindroame anemic, hemoragic i de complicaii
infecioase.
-

Sindromul anemic nu are nimic specific pentru anemiile aplastice i se manifest prin
simptome caracteristice pentru orice anemie: slbiciune, cefalee, ameeli, palpitaii,
dispnee la efort fizic, paloarea tegumentelor.

Sindromul hemoragic este rezultatul dereglrii preponderente a hemostazei primare


cauzate de trombocitopenie. La pacieni se observ peteii i echimoze pe piele, pe
mucoasa cavitii bucale, pot aprea hemoragii nazale, gingivoragii, metroragii. Pot
avea loc i hemoragii cerebrale, care de obicei se termin cu exitus.

Sindromul de complicaii infecioase este determinat de neutropenie


(granulocitopenie) i se caracterizeaz prin dezvoltarea stomatitei, otitei, tonzilitei,
pneumoniei etc.

3. Semnele de laborator
-

anemie normocrom normocitar,


leucopenie pronunat din contul neutropeniei,
limfocitoz n hemogram,
trombocitopenie (pn la trombocite solitare),
punctatul mduvei oaselor srac n celule, limfocitoz
trepanobiopsia depisteaz reducerea considerabil a esutului hematopoietic i
nlocuirea substratului celular hemopetic cu adipocite.

4. Profilaxia anemiei aplastice secundare se reduce la evitarea factorilor care pot produce
hemodepresie. Sunt cunoscui muli factori, care provoac anemii aplastice secundare:
56

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Aciunea chimiopreparatelor antitumorale.

Iradierea ionizant.

Unele medicamente (Levomicetina - cel mai frecvent, sulfanilamidele, remediile


antiinflamatorii nesteroidiene Indometacina, Butadionul, Brufenul, Voltarenul,
substanele sedative etc).

Substanele toxice din grupa hidrocarburilor aromatice (benzenul, toluenul etc),


insecticidele.

Agenii infecioi (virusul hepatitei, de obicei virusul hepatitei C). Se dezvolt o


form sever de aplazie peste cteva sptmni pn la 8 luni dup apariia
simptomelor de hepatit acut. Astfel de cazuri de anemie aplastic sunt nregistrate
i la pacienii cu mononucleoz infecioas, cu citomegalovirui, parvovirus B19.

Crize aplastice pe fundalul anemiilor hemolitice, ndeosebi la pacienii cu maladia


Marchiafava-Micheli.

Origine imun.

5. Tratamentul acestor bolnavi include folosirea componentelor sangvine (concentrat de


eritrocite, concentrat de trombocite), remediilor imunosupresive, transplantului medular,
splenectomiei, antibioticelor pentru combaterea complicaiilor infecioase.
Tratamentul transfuzional are caracter substituitiv, contribuie la compensarea strii
somatice a bolnavului ce permite utilizarea celorlalte metode de tratament.
Se utilizeaz 2 componente sangvine: concentrat de eritrocite i concentrat de
trombocite. Bolnavii necesit multiple transfuzii, din care cauz de la nceput trebuie de
transfuzat concentrat de eritrocite splate i colectate prin leucofiltru, pentru prevenirea
reaciilor febrile antigenice nehemolitice i reaciilor alergice.
La determinarea indicaiilor pentru transfuzie de concentrat de eritrocite i concentrat
de trombocite rolul principal aparine strii generale a bolnavului, gradului de compensare a
sindromului anemic i celui hemoragic.
Pentru prevenirea i stoparea sindromului hemoragic se recomand de transfuzat
concentrat de trombocite pregtit din 6-8 doze de snge.
Insuccesul stoprii sindromului hemoragic poate fi cauzat de:
Infecie
Anticorpi mpotriva antigenelor leucocitare i trombocitare.
Dac starea pacientului este stabil transfuziile concentratului de trombocite pot fi
efectuate fiecare 2 sau 3 zile.

Anemia renal
1. Anemia n insuficien renal cronic este de origine complex i include cteva mecanisme,
cel mai important din ele fiind dereglarea producerii n rinichi de ctre aparatul
juxtaglomerular a eritropoietinei. Ultima stimuleaz diferenierea i activitatea mitotic a
celulelor rndului eritrocariocitar din mduva osoas. S-a dovedit c n rinichi se sintetizeaz
90% din cantitatea total de eritropoietin, restul 10%, formndu-se extrarenal la nivelul
ficatului, splinei i plmnilor.
Factorul de baz care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinichi este hipoxia,
inclusiv i cea de origine anemic. n cazurile de uremie, ca urmare a distruciei
parenchimului renal, formarea eritropoietinei brusc scade, ceea ce conduce la reducerea
stimulrii eritropoiezei.
57

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

2. n tabloul clinic, de rnd cu sindromul anemic, sunt prezente sindroamele renale n perioada
de uremie.
3. Semne de laborator
-

anemie normocrom, normocitar,


analizele biochimice ale sngelui i datele de examinare a urinii corespund patologiei
de baz a rinichilor n faza de uremie.

4. Tratamentul
- Metoda de elecie se consider utilizarea eritropoietinei, subcutanat, mai frecvent cte
10 000 UI de 3 ori/sptmn pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior
n doze mai mici de meninere. Tratamentul cu eritropoietine are caracter substituitiv,
fapt pentru care preparatul trebuie folosit pe tot parcursul insuficienei renale cronice.
-

n cazurile cnd nu este posibil tratamentul cu eritropoietine se utilizeaz transfuzii de


concentrat de eritrocite pregtit din sngele colectat prin leucofiltre. Este binevenit ca
concentratul de eritrocite s fie splat pentru a nltura la maximum nu numai
leucocitele ci i plasma pentru a preveni att reaciile antigenice febrile nehemolitice
ct i cele alergice. Frecvena transfuziei i cantitatea concentratului de eritrocite se
determin n funcie de coninutul hemoglobinei n fiecare caz individual.

Anemia metaplastic
1. Anemia metaplastic se dezvolt n urma substituirii mduvei oaselor de celule strine
esutului hemopoietic ori de celule hemopoietice maligne, ce are loc n cazurile de
metastazare a cancerului n mduva oaselor sau de infiltrare a ei cu celule limfatice la
pacienii cu procese limfoproliferative, infiltrare cu celule blastice n leucemiile acute, cu
celule mielomice n mielom multiplu.
2. Sindromul anemic n aceste cazuri se asociaz cu simptome clinice i schimbri n analiza
sngelui caracteristice pentru procesul de baz, care a afectat i mduva oaselor.
3. Diagnosticul definitiv de anemie metaplastic se stabilete prin examinarea punctatului
medular cu depistarea celulelor patologice. Uneori mduva oaselor nu poate fi aspirat. n
aceste cazuri e necesar trepanobiopsia, prin care se determin prezena i caracterul
celulelor patologice n mduva oaselor.
4. Tratamentul anemiei metaplastice, inclusiv i cel transfuzional, corespunde tratamentului
specific al maladiei, care a afectat mduva oaselor.

Anemiile hemolitice ereditare microsferocitar i ovalocitar


1. Aceste anemii hemolitice sunt rezultatul dereglrii structurii proteinelor membranei
eritrocitelor, din care cauz membrana i pierde elasticitatea i permeabilitatea selectiv.
Eritrocitele trecnd prin splin cu spaiile intersinusuale foarte nguste (0,5) nu se pot
acomoda i parial se distrug la prima sau a doua circulaie prin splin. Prin membrana
acestor eritrocite ptrund ionii de natriu, eritrocitele se umfl, mai greu trec prin splin i mai
uor se distrug.

58

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

2. Distrugerea sporit a eritrocitelor conduce la anemizare, creterea concentraiei bilirubinei


din contul celei neconjugate. La bolnav se dezvolt sindromul anemic i cel hemolitic.
Sindromul anemic se manifest prin simptomele caracteristice pentru orice anemie.
Sindromul hemolitic se manifest prin ictericitatea sclerelor i pielei, eliminarea urinii
de culoarea berii, bilirubinemie cu bilirubin indirect, reticulocitoz n sngele periferic (>
10).
Gradul de exprimare a acestor sindroame depinde de intensitatea hemolizei i sunt mai
pronunate n timpul crizelor hemolitice.
3. Diagnosticul se identific prin studierea morfologiei eritrocitelor. Pentru microsferocitoza
ereditar sunt caracteristice eritrocite mici cu diametrul mai mic de 7, iar pentru ovalocitoz
este caracteristic prezena ovalocitelor procentul crora constituie 25-75%.
4. Splenectomia n ambele forme asigur vindecare complet. Transfuzii de concentrat de
eritrocite nu se recomand cu excepia crizelor hemolitice i reducerea coninutului
hemoglobinei mai jos de 70 g/l.
n timpul crizelor hemolitice se efectueaz tratament de dezintoxicare i profilaxia
trombozelor.
Deficit al fermentului
glucozo-6-fosfatdehidrogenaza n eritrocite
Deficit al acestui ferment n Republica Moldova nu se ntlnete. Evolueaz asimptomatic.
Crizele hemolitice sunt provocate de unele medicamente cu capacitate oxidativ asupra
glutationului. Persoanele cu deficit al acestui ferment trebuie s fie informate despre medicamentele
care provoac hemoliza eritrocitelor cu deficitul acestui ferment.
Transfuziile de concentrat de eritrocite sunt indicate n crizele grave hemolitice. Concomitent
se efectueaz tratament de dezintoxicare i antitrombotic.

talasemia
Metoda de baz de tratament al talasemiei const n transfuzii de concentrat de eritrocite
pentru a menine coninutul hemoglobinei n limitele de 90-100 g/l.
Intensitatea tratamentului transfuzional depinde de gravitatea bolii, care poate fi sistematizat
n felul urmtor.
Varianta

Defectul genetic

Manifestrile clinice

talasemia homozigot (
talasemia major)

Deleia lanului

Anemie sever: Hb< 70g/l


Dependent de transfuzii

talasemie heterozigot (
talasemie minor)

Deleia lanului

Asimptomatic
anemie uoar: Hb>100g/l
Heterogen: variaz de la
asimptomatic pn la forma
care amintete -talasemia
major: Hb 70-100 g/l
Ftul nu supravieuete
De obicei uoar sau moderat

Deleia lanului
Talasemia intermediar
talasemie homozigot
talasemie minor

Deleia la toate 4 lanului


Deleia la dou sau trei gene

talasemie anomalie

Deleia la una sau dou gene Asimptomatic:


anemie uoar

microcitar
59

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

hipocrom
Debutul formei de talasemie major este precoce, maladia putnd fi recunoscut din a doua
jumtate a primului an de via. La natere copilul poate fi aproape normal din punct de vedere
hematologic. Primele semne sunt paloarea, ntrzierea n dezvoltare i creterea progresiv a
abdomenului datorit hepatosplenomegaliei. Ulterior tabloul clinic se completeaz cu semnele
caracteristice ale bolii. Paloarea tegumentelor devine mai accentuat i este nsoit de un grad
variabil de icter sau subicter.
Modificrile osoase cauzate de hiperplazia medular intens de la nivelul oaselor craniului i
feei conduc la aspectul radiologic de craniu n perie i la aspectul clinic de facies mongoloid.
n rezultatul hemolizei cronice i transfuziilor multiple de concentrat de eritrocite n
organism se acumuleaz fier ce conduce la dezvoltarea hemosiderozei care se reflect negativ asupra
ficatului, sistemului cardiovascular, organelor endocrine. Clinic hemosideroza se manifest prin
insuficiena cardiac, deficitul de hormoni, ciroza ficatului, pancreasului cu semne de diabet zaharat.
n final se poate termina cu deces dac nu se efectueaz terapia cu chelai.
Datele de laborator ale talasemiei majore:
- Anemie sever microcitar, hipocrom.
- Eritrocitele sunt microcitare i hipocrome, o parte din ele au caracter de tras n
int.
- Se depisteaz i eritrocariocite n sngele periferic.
- La electroforeza hemoglobinei lipsete HbA fiind ridicat nivelul HbF i HbA2.
Datele de laborator ale talasemiei intermediare (gravitate medie) i minor:
- Anemie microcitar hipocrom
- Coninutul fierului n limite normale
- Electroforeza hemoglobinei: depinde de variant.
Tratamentul talasemiei majore:
1. Transfuzii de concentrat de eritrocite obinute din snge colectat prin leucofiltre. n caz c
nu sunt leucofiltre se efectueaz transfuzii de eritrocite splate cel puin de 3 ori.
Este de dorit ca coninutul hemoglobinei prin transfuzii s fie meninut n limitele
90-100 g/l.
Dac este posibilitate de a utiliza chelai se poate de a transfuza concentrat de
eritrocite pentru a majora coninutul hemoglobinei pn la 100-120 g/l.
2. Tratamentul cu chelai n cazurile cu coninutul nalt al fierului seric i al feritinei. n
calitate de chelai se utilizeaz Desferalul cte 500 mg/zi intramuscular n asociere cu acid
ascorbic cte 200 mg/zi pentru a amplifica aciunea Desferalului. Numrul de administrri
ale Desferalului depinde de momentul normalizrii coninutului feritinei.
3. Acid folic cte 5 mg/zi pe cale oral datorit consumului excesiv pentru eritropoiez n
condiii de hemoliz.
4. Splenectomia n cazurile prezenei semnelor de hipersplenism, ea poate ntr-o anumit
msur s reduc necesitatea n transfuzii.
5. Celelalte forme de talasemie nu sunt dependente de transfuzii.

Anemia hemolitic autoimun


1. Distrucia eritrocitelor proprii n aceast form de anemie are loc de ctre autoanticorpii
formai mpotriva antigenelor nemodificate ale eritrocitelor. Exist anemie hemolitic autoimun cu
anticorpi mpotriva antigenelor eritrocitelor din sngele periferic i anemie hemolitic autoimun cu
60

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

anticorpi mpotriva antigenelor eritrocariocitelor mduvei oaselor. Ambele forme de anemii


autoimune pot fi idiopatice (cnd nu se depisteaz procesul, pe al crui fundal a aprut anemia
autoimun) i simptomatice sau secundare, care se dezvolt pe fundalul altor maladii. Mai frecvent
se ntlnesc anemiile autoimune secundare.
Maladii mai frecvent complicate cu anemie hemolitic autoimun sunt: leucemia limfocitar
cronic, limfoamele non-Hodgkin, limfomul Hodgkin, lupusul eritematos de sistem, artrita
reumatoid, hepatita cronic, tumorile maligne nehematologice.
n funcie de caracteristica serologic a anticorpilor deosebim anemie hemolitic autoimun
cu anticorpi la cald i anemie hemolitic autoimun cu anticorpi la rece.
2. Manifestrile clinice includ sindromul anemic i cel hemolitic prezent la toate formele de
anemii hemolitice. Debutul poate fi acut sau cronic. Uneori hemoliza poate fi ocult cu o micorare
nensemnat a coninutului hemoglobinei.
n cazurile cu debut acut starea pacienilor este grav cu un sindrom anemic pronunat.
Coninutul hemoglobinei poate scdea pn la 40-50 g/l cu o insuficien evident de saturare a
esuturilor cu oxigen.
Sunt prezente semne de intoxicare. Coninutul bilirubinei este nalt. n timpul crizei
hemolitice se pot dezvolta tromboze vasculare.
Cele spuse contribuie la planificarea tratamentului transfuzional.
3. Datele de laborator.
- Anemie de diferit grad.
- Eritrocitele: anizocitoz, poichilocitoz, policromatofilie, normocrome.
- Reticulocitoz.
- Bilirubinemie din contul fraciei indirecte.
- Creterea procentului de eritrocariocite n mielogram.
- Eritroblastopenie n forma cu anticorpi mpotriva eritrocariocitelor.
- Pozitiv testul Coombs direct.
4. Tratamentul
- n formele cu evoluie lent transfuzii de concentrat de eritrocite nu se efectueaz
-

Concentratul de eritrocite este indicat n cazurile cu anticorpi mpotriva


eritrocariocitelor pentru meninerea coninutului hemoglobinei n limitele 90-100 g/l.

Concentratul de eritrocite se transfuzeaz pacienilor n criz hemolitic, n cazurile


de debut acut al maladiei.

n toate cazurile concentratul de eritrocite trebuie selectat dup testul Coombs


indirect, deoarece anticorpii mpotriva eritrocitelor proprii pot distruge eritrocitele
transfuzate.

Administrarea corticosteroizelor mai frecvent n doza 1 mg/kg/mas n zi pe cale


oral, doza poate fi majorat la necesitate.

Acid folic 5 mg/zi

n timpul crizei hemolitice de efectuat profilaxia trombozelor: anticoagulante directe,


dezagregante, tratament de dezintoxicare.

n caz de recidiv se recomand splenectomia care asigur vindecarea aproximativ a


80% de pacieni i se evit tratamentul transfuzional.
61

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Absena eficacitii eritroblastopeniei la tratamentul cu corticosteroizi este indicaie


pentru splenectomie.

Tratamentul transfuzional nu se administreaz n anemia autoimun hemolitic cu


anticorpi la rece.

De menionat c n cazurile cu anticorpi la rece pot aprea dificulti la determinarea


grupei de snge. n aceste situaii trebuie de splat eritrocitele pacientului cu soluie
fiziologic de 37-37,50C i apoi de determinat grupa de snge.

Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Boala Marchiafava Micheli)


1. Hemoglobinuria paroxistic nocturn reprezint o anemie hemolitic dobndit cu hemoliza
intravascular a eritrocitelor. Ultima se manifest nu numai prin sindromul anemic i
hemolitic, dar i prin hemoglobinurie i hemoglobinemie (hemoglobin liber) n plasm.
Frecvent se complic cu tromboze.
2. Semnele clinice:
- Sindromul anemic de diferit grad
- Sindromul de hemoliz
3. Datele de laborator:
- anemie hipocrom normocitar
- reticulocitoz
- bilirubinemie indirect
- hemoglobinemie (> 5 mg%)
- hemosiderin n precipitatul urinii
- Testul Ham pozitiv.
4. Tratamentul transfuzional este de baz.
- Se recomand concentrat de eritrocite splate cel puin de 3 ori. Cantitile mici de
plasm provoac hemoliza.
-

n situaii excepionale cnd nu sunt posibiliti de a transfuza eritrocite splate se


permite transfuzia de eritrocite nesplate dar cu termenul de pstrare nu mai puin de
7-8 zile.

Snge integru categoric este interzis de transfuzat

n timpul crizelor hemolitice se recomand tratament de dezintoxicare i de prevenire


a trombozelor cu anticoagulante i dezagregante

Acid folic 5 mg/zi

SNGERAREA SPORIT I TRATAMENTUL TRANSFUZIONAL


1. Depistarea la timp a patologiilor care se manifest prin sngerare sporit i identificarea
unitii nozologice respective permite de a elabora un tratament transfuzional corect i
adecvat.
62

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

2. Sngerarea sporit poate fi rezultatul dereglrii hemostazei primare (trombocitopenii,


trombocitopatii, vasopatii) sau celei secundare (deficitul factorilor de coagulare). Exist i
dereglri mixte ale hemostazei primare i celei secundare (boala Willebrand, sindromul
CID, deficit al factorilor VII, X, V i II).
3. La examinarea unui pacient cu semne de sngerare sporit n primul rnd se determin care
hemostaz este dereglat. n acest aspect importante sunt datele anamnesticului, semnele
clinice i investigaiile de laborator.
4. Pe baza caracterului semnelor hemoragice la prima examinare a pacientului se poate
presupune n ce grup se includ dereglrile hemostazei cu care s-a prezentat pacientul.
Ulterior, prin investigaii speciale de laborator, se confirm unitatea nozologic a diatezei
hemoragice din grupa suspectat.
5. Examinarea bolnavului trebuie s fie bine gndit, ncepnd cu anamnesticul. La interogare n
scopul depistrii semnelor de sngerare sporit sunt necesare rspunsuri la un ir de ntrebri:
-

bolnavul a avut hemoragii peteiale pe tot corpul sau pe mini i picioare, n locurile
unde mbrcmintea e strns lipit de piele;

au fost sau se observ hemoragii gingivale, nazale, renale, gastrointestinale,


hemartroze;

n ct timp s-a cicatrizat plaga ombilical i ct timp s-a prelungit hemoragia n


perioada schimbrii dinilor, dup traumatisme i dup intervenii chirurgicale
(extracia dinilor, tonsilectomie, apendectomie etc);

au avut loc asemenea manifestri la rudele apropiate (mai ales la brbai) ale
bolnavului pe linia mamei;

particularitile menstruaiilor, volumul sngelui pierdut;

sngerare prelungit dup zgrieturi mici;

cicatrizare tardiv a plgilor;

care medicamente primete pacientul n prezent sau le-a administrat n ultimul timp;

contact cu medicamente sau substane chimice la serviciu sau la domiciliu;

se concretizeaz prezena patologiilor concomitente care pot influena hemostaza


(splenomegalie, hepatomegalie, icter, febr, limfadenopatie).

6. Dac rspunsurile la aceste ntrebri au fost negative, cu mare probabilitate se poate


presupune, c la bolnavul examinat sunt normale funciile sistemului de hemostaz. S-a
stabilit, c la 95-99% din cei interogai nu este necesar s se examineze detaliat hemostaza.
Bolnavii cu datele anamnestice suspecte la dereglarea hemostazei necesit o
investigaie detaliat a hemostazei primare i secundare.
7. Pentru clarificarea genezei de sngerare nu este obligatoriu de a determina toi componenii
hemostazei. Dereglrile hemostazei primare sau secundare se manifest clinic prin diverse
semne. Deaceea n primul rnd e necesar de a diagnostica tipul sngerrii i n funcie de
aceasta de a alege calea cea mai raional de examinare a hemostazei.
63

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

8. Semnele clinice ale sngerrii sporite:


-

De tip hematom ce se caracterizeaz prin formarea hematoamelor n esuturile moi i


prin hemoragii n articulaii, patologie pronunat a aparatului locomotor. Acest tip de
sngerare se ntlnete la bolnavii de hemofilie.

De tip peteial-echimatos, ce se observ n cazurile de trombocitopenie,


trombocitopatii i n unele dereglri ale coagulrii sngelui (deficitul ereditar al
factorilor II, V, X, uneori VII).

De tip mixt echimatos-hematom ce se caracterizeaz prin asocierea tipurilor de


sngerare peteial-echimatoas cu apariia hematoamelor retroperitoneale, n peretele
intestinului i cu absena afectrii articulaiilor (spre deosebire de tipul hematom) sau
cu hemoragii solitare n articulaii. Echimozele pot fi pronunate i dureroase. Aa tip
de sngerare se dezvolt n cazurile de deficit profund al factorilor din complexul
protrombinic i al factorului XIII, maladiei Willebrand, sindromului CID, de
supradozare a anticoagulantelor i tromboliticelor, n cazurile de apariie a
inhibitorilor imuni mpotriva factorilor VIII i IX.

De tip mixt vasculit-purpurie ce se caracterizeaz prin hemoragii cutanate n form


de erupii sau eritem (pe baz inflamatorie), e posibil dezvoltarea nefritei i
hemoragiilor intestinale. Se observ n vasculitele infecioase i imune, uor se
transform n sindromul CID.

De tip angiomatos ce are loc la pacienii cu teleangiectazii i se caracterizeaz prin


hemoragii locale n funcie de localizarea patologiei vasculare.

9. E necesar s se ia n considerare frecvena unor forme de sngerare sporit. Din dereglrile


ereditare ale hemostazei cele mai frecvente sunt hemofilia A i B, boala Willebrand, iar din
formele vasculare teleangiectazia. Acestor forme de patologie a hemostazei le revine mai
mult de 99% din toate formele de sngerare determinate genetic.
Din diatezele hemoragice dobndite predomin trombocitopeniile, trombocitopatiile,
sindromul CID, deficitul i inhibare a factorilor din complexul de protrombin (patologia
ficatului, icterul mecanic, supradozarea anticoagulantelor indirecte).
Bineneles, c procesul de diagnosticare n primul rnd trebuie s fie orientat spre
depistarea formelor ntlnite mai frecvent.
10. Pe baza datelor enumerate se stabilete diagnosticul prezumptiv, apoi se alctuete planul
investigaiilor de laborator pentru confirmarea sau excluderea grupei suspecte de sngerare
sporit. Aceast etap de examinare a bolnavului include testele de laborator ce
caracterizeaz starea hemostazei n grupa presupus de sngerare. n acest scop se folosesc
teste simple (de orientare).
11. n caz de suspiciune a uneia din formele de sngerare cu dereglarea hemostazei vasculotrombocitare se examineaz probele de fragilitate a capilarelor, timpul de sngerare, se
determin nimrul de trombocite. Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke
(norma 2-5 min). Timpul de sngerare considerabil se mrete n cazurile de trombocitopenii,
trombocitopatii, boala Willebrand. n caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu
numrul de trombocite sczut se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este
trombocitopenia. Dac timpul de sngerare este mrit, iar numrul de trombocite este normal
se poate presupune una din formele de trombocitopatii. n asemenea cazuri se examineaz
retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor. Datele obinute prin aceste
probe definitiv confirm diagnosticul de trombocitopatie.
64

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

12. n caz de suspiciune la patologia hemostazei secundare (de coagulare) e necesar n primul
rnd de a determina timpul de coagulare a sngelui dup metoda Lee-Wait (norma 8-12 min).
De menionat, c aceast metod permite de a depista numai dereglrile pronunate ale
coagulrii sngelui. De exemplu, n caz de hemofilie indicii timpului de coagulare se
normalizeaz la mrirea nivelului factorului VIII sau IX pn la 4-5%. Prin urmare, formele
uoare i latente ale hemofiliei nu pot fi depistate numai prin examinarea timpului de
coagulare. Mult mai sensibil este timpului tromboplastinei parial activat (norma 37-50 sec).
13. Dac la etapa precedent a fost depistat patologia coagulrii e necesar n primul rnd de a
determina care mecanism de activare a coagulrii este dereglat cel extrinsec ori cel
intrinsec sau calea lor comun ce ncepe cu activarea factorului X. E necesar de asemenea de
a obine informaie despre etapa final a coagulrii sngelui formarea fibrinei.
n acest scop se folosesc trei teste de baz timpul tromboplastinei parial activate,
timpul trombinei, timpul protrombinei. Cu ajutorul acestor trei probe de baz este posibil
orientarea n ntreaga cascad de coagulare i de difereniere a dereglrilor mecanismelor
intrinsec i extrinsec de activare a coagulrii.
La interpretarea rezultatelor probelor enumerate trebuie s se ia n considerare
urmtoarele:
- Din factorii plasmatici de coagulare numai factorul VII particip n mecanismul
extrinsec al procesului de coagulare din care cauz n caz de deficit al acestui factor
se mrete numai timpul protrombinei (norma 15-18 sec).
-

Factorii XII, XI, IX, VIII particip numai n mecanismul intrinsec de activare a
coagulrii, din care cauz n caz de deficit al acestor factori se deregleaz timpul
tromboplastinei parial activate (norma 37-50 sec), totodat timpul protrombinei
rmnnd normal.

n caz de deficit al factorilor X, V, II, I, la care se mbin ambele mecanisme de


coagulare, patologia se depisteaz n toate probele enumerate.

n caz de mrire concomitent a timpului protrombinei, tromboplastinei parial


activate se poate presupune dereglarea n calea comun de coagulare a sngelui la
nivelul factorilor X, V, II i I sau la etapa final de formare a fibrinei. n ultimul caz
se mrete i timpul trombinei (norma 28-32 sec).

Fibrinoliza se examineaz prin determinarea lizisului euglobulinei dup


i a PDF (produsele de degradare a fibrinei/ fibrinogenului).

Ulterior, n conformitate cu etapa depistat de dereglare a coagulrii sngelui se


determin prin probe speciale de difereniere activitatea factorilor respectivi de
coagulare a sngelui, stabilindu-se astfel diagnosticul definitiv.

Respectarea consecutiv a tuturor etapelor de examinare descrise mai sus permite de a


identifica formele nozologice cu sngerare sporit i de a efectua tratamentul
respectiv.

65

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Sumarul investigaiilor de laborator


Indicele de
laborator

Trom
bocito
-penia

Hepa
-rina

CI
D

Terapi
a cu
fibrino
-litice

Bolil
e
ficatului

Warfa
-rin

Hemo
-filia
A

Hemo
-filia
B

Trans
-fuzia
masiv

Boal
a
Wille
bran
d
H/

Numrul de
trombocite
Timpul
protrombinei
Timpul
tromboplastin
ei parial
activate
Timpul
trombinei
Concentraia
fibrinogenului
Produsele de
degradare a
fibrinei (PDF)

H/

H/

H/

H/

H/

H/

H = norma

Hemofilia
1. Prezint una din cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate
coagulopatiile ereditare. Se mbolnvesc brbaii, fiicele lor fiind conductoare.
Exist dou tipuri/forme de hemofilie: hemofilia A (deficitul factorului VIII) i
hemofilia B (deficitul factorului IX). Cea mai rspndit este hemofilia A (80-85%). Mai rar
se ntlnete hemofilia B, creia i revin 15-20%.
2. Manifestrile clinice ale ambelor forme sunt analogice. Gravitatea bolii depinde de gradul de
deficit al factorului respectiv de coagulare. Dac nivelul factorilor antihemofilici (VIII i IX)
constituie de la 0 pn la 1% se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% - forma grav,
de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se
manifest dup intervenii chirurgicale.
n tabloul clinic predomin hemartrozele cu afectarea articulaiilor mari. Frecvent se
dezvolt hematoame n esuturile moi (subcutanate, musculare), hematoame retroperitoneale.
Mai rar se nregistreaz hemoragii nazale, gastrointestinale, hematurie. Periculoase sunt
interveniile chirurgicale i traumatismele dup care pot avea loc hemoragii abundente i de
lung durat. n timpul naterii la copil se pot dezvolta cefalhematoame, hemoragii tardive
din cordonul ombilical, hematoame subcutane. Nu se recomand de a efectua bolnavilor de
hemofilie injecii intramusculare care pot provoca hematoame masive.
3. Datele de laborator. n formele grave ale hemofiliei este prelungit timpul de coagulare LeeWait. Mai sensibil este timpul tromboplastinei parial activate care depisteaz i formele cu
concentraia factorilor VIII sau IX mai mare de 5%.
66

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

4. Tratamentul hemoragiei acute.


-

Metoda de baz de tratament const n substituia factorului deficitar de coagulare.

Factorul VIII este labil, activitatea lui se pstreaz numai n plasm proaspt
congelat i n crioprecipitat.

Factorul IX este stabil, activitatea lui se pstreaz n plasm proaspt congelat, n


plasm decrioprecipitat i n plasm nativ. n crioprecipitat factorul IX nu se
conine.

Transfuziile de crioplasm, plasm nativ i crioprecipitat se utilizeaz n cazurile


cnd lipsesc concentratele factorului VIII sau IX dublu virus inactivate inofensive cu
privire la transmiterea infeciilor hemotransmisibile.

Doza necesar a concentratelor factorului VIII sau IX se calculeaz n funcie de


gradul sngerrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale (vezi
tabelul).

Concentratele factorilor VIII sau IX se folosesc i n scop de profilaxie a


hemoragiilor, ndeosebi la pacienii cu forma grav a hemofiliei.
Doza iniial zilnic de concentrat al factorului VIII
n funcie de gradul sngerrii, de localizarea hemoragiei,
de volumul interveniei chirurgicale

Gravitatea sindromului
hemoragic

Procentul ateptat de
cretere a concentraiei
factorului VIII

Doza necesar n UI la
kg/mas

20%

10 UI

Hemoragii moderate
(hemartroze, traumatisme
uoare)

30 50%

15 25 UI

Hemoragii periculoase pentru


via sau hemoragii n
organele de importan vital
(sistemul nervos central,
hematoame retroperitoneale
etc)

80 100%

40 50 UI

100%

50 UI

Hemoragii incipiente i
superficiale

Intervenii chirurgicale
voluminoase

Pentru asigurarea acestor concentraii prin utilizarea crioplasmei sau a crioprecipitatului


trebuie de inut cont c 1 litru de plasm conine 300 UI de factor VIII, iar o doz de crioprecipitat
80-100 UI.
67

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

n cazurile de hemofilie B forma de gravitate medie se recomand 15 UI la kg/mas, n


hemoragii mari 20-30 UI la kg/mas. Doza sumar se administreaz n 2 prize.
Durata tratamentului transfuzional este de 5-7 zile.
5. n corecia hemostazei la pacienii cu hemofilia A forma uoar se folosete analogul sintetic
al vasopresinei (DDAVP). Nu este indicat n hemofilia B.
6. Se utilizeaz i remediile antifibrinolitice (acidul aminocaproic i tranexamic), ele sunt
contraindicate n cazurile de hematurie.
7. La pacienii cu hematurie se recomand i prednisolon (20-30 mg/zi). O doz de 0,5-1
mg/kg/zi de prednisolon pe o perioad de 3-4 zile se folosete i n manifestrile articulare,
hematoame, hemoragii postextracionale dentare.
8. n cazurile de intervenii chirurgicale voluminoase trebuie de nceput tratamentul cu factorul
respectiv cu 8 ore nainte de operaie cu administrarea ulterioar peste fiecare 12 ore timp de
48 ore n perioada postoperatorie. Dac nu este hemoragie treptat de micorat doza n
urmtoarele 3-5 zile.
9. n cazurile de hemoragie din mucoase sau din tractul gastrointestinal i n interveniile
chirurgicale suplimentar la tratamentul de substituie a factorului de administrat inhibitori ai
fibrinolizei:
- Acidul tranexamic (per os): 500-1000 mg de 3 ori/zi
sau - Acidul aminocaproic (per os): cte 1000 mg de 3-4 ori/zi.
De nu administrat n hematurie!
10. De evitat aspirina i preparatele antiinflamatorii nesteroidiene.
11. De nu efectuat injecii intramusculare.
12. De nu efectuat incizii n cazurile de hematoame.

Boala von Willebrand


1. Boala Willebrand prezint o patologie ereditar a hemostazei i se transmite autosomal
dominant. Spre deosebire de hemofilie, ea afecteaz nu numai brbaii, dar i femeile. Se
dezvolt ca urmare a deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von Willebrand, care
prezint o protein constituit din multimeri heterogeni cu greutate molecular foarte diferit.
Factorul von Willebrand este prezent n plasm i n trombocite. El este produs de celulele
endoteliale vasculare i de megacariocite. Se consider c celulele endoteliale produc factorul
von Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc acest factor pentru
trombocite.
2. n plasm factorul von Willebrand este conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de
protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-l de proteoliz i participnd
astfel n procesul de coagulare a sngelui.
Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n hemostaza primar prin stimularea
adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial.
Este clar, c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei
primare i a celei secundare.

68

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

3. Manifestrile clinice. Sindromul hemoragic se manifest prin hemoragii nazale, gingivale,


gastrointestinale, renale (hematurie) i se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via. La femei
menstrele evolueaz prin menoragii. Hemoragiile apar dup extracia dentar i dup alte
intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartrozele, spre deosebire de hemofilie, sunt rare.
4. Investigaiile de laborator. Pentru toate tipurile bolii von Willebrand n faza de acutizare a
sindromului hemoragic este prelungit timpul de sngerare dup Duke. Este prelungit timpul
tromboplastinei parial activate. Se micoreaz concentraia factorului von Willebrand n
plasm.
5. Tratamentul.
-

Metoda de baz n tratamentul bolii von Willebrand const n corecia deficitului


factorului von Willebrand din plasm. n acest scop se utilizeaz crioplasma i
crioprecipitatul care conine toate formele moleculare ale factorului von Willebrand.
Este preferat crioprecipitatul.
Durata circulaiei factorului von Willebrand este mai mare dect cea a factorului
VIII:C i de aceea crioplasma i crioprecipitatul pacienilor cu boala von Willebrand
se transfuzeaz mai rar i n cantiti mai mici.

Crioplasma i crioprecipitatul
hemotransmisibile.

n prezent exist concentrate ale factorilor de coagulare a sngelui dublu inactivai n


privina viruilor sus numii. O parte din aceste concentrate conin i factorul von
Willebrand. Doza necesar a acestor concentrate se determin analogic dozei pentru
tratamentul hemofiliei. Pentru tratamentul chirurgical pe fond de boala von
Willebrand forma grav (tipul III) doza factorului VIII se calculeaz ca i la
hemofilie. n timpul operaiei se utilizeaz doza de 50 UI/kg/zi, n perioada
postoperatorie doza de 20 UI/kg/zi.

Pentru a utiliza mai puin tratament transfuzional sau pentru a-l evita complet n
cazurile posibile se folosesc metode alternative de tratament al bolii von Willebrand:

prezint

risc

de

transmitere

infeciilor

- Desmopresin (DDAVP) pentru tipul I al bolii von Willebrand, el contribuie


la eliminarea acestui factor activ din celulele endoteliale i din trombocite.
Se administreaz cte 0,3-0,4 g/kg intravenos timp de 4-8 ore. Doza se
repet fiecare 24 ore, dar eficacitatea se micoreaz dup cteva zile de
tratament. De aceea el se folosete timp de 3-4 zile.
- Remediile antifibrinolitice (acidul tranexamic sau acidul aminocaproic) n
aceleai doze ca i la hemofilie. Sunt contraindicate n caz de hematurie.

Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui


1. Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui (sindromul CID) prezint o
patologie a hemostazei, care se caracterizeaz prin coagularea intravascular diseminat a
sngelui cu formarea microcheagurilor de fibrin i celule sanguine, ce deregleaz
microcirculaia cu dezvoltarea ischemiei i distrofiei celulelor organelor interne, cu
diminuarea funciei lor, clinic manifestndu-se prin insuficien poliorganic (renal,
pulmonar, hepatic, a sistemului nervos central etc). n procesul CID se consum factorii de
69

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

coagulare i trombocitele cu crearea strii de hipocoagulare i a posibilitii de apariie a


hemoragiilor.
2. Sindromul CID nu se dezvolt primar. Ca regul el este secundar, cauzat de alte procese:
- Infeciile i strile septice (bacteriemia, virusemia).
-

Toate formele de oc.

Intervenii chirurgicale voluminoase i traumatice (la pacienii cu tumori maligne,


operaii la organele parenchimatoase).

Criz hemolitic intravascular i citoliz.

Patologia obstetrical placenta previa, hematomul retroplacentar, retenia prelungit


de ft mort, embolismul amniotic, infecia intrauterin, avortul septic, decolarea
manual a placentei, operaia cezarian, gestozele tardive, masajul intensiv al uterului
etc.

Tumorile maligne, n particular hemoblastozele. Frecvent se complic cu CID


leucemia acut promielocitar.

Procesele distructive n ficat, rinichi, pancreas i n alte organe.

Maladiile cu complexe imune (lupus eritematos de sistem, artrita reumatoid cu


afeciuni vasculare, vasculita hemoragic).

Sindromul hemolitico-uremic.

Hemoragiile masive.

Hemotransfuziile masive i reinfuziile de snge.

Folosirea medicamentelor, care provoac agregarea trombocitelor, majoreaz


coagulabilitatea sngelui i micoreaz potenialul de anticoagulare, ndeosebi n
cazurile de administrare asociat a lor (-adrenostimulatori, progestine sintetice,
acidul aminocaproic i ali inhibitori ai fibrinolizei).

Administrarea incorect a fibrinoliticelor i a anticoagulantelor, care pot epuiza


rezervele antitrombinei III i sistemului fibrinolitic.
3. Sindromul CID se realizeaz prin dou mecanisme principale: 1) activarea trombocitelor cu
formarea trombilor trombocitari i 2) iniierea cascadei de coagulare cu dezvoltarea
trombinemiei, ce contribuie la transformarea fibrinogenului n fibrin i formarea cheagurilor
de fibrin.
Aceste mecanisme de dezvoltare a sindromului CID se includ n aciune pe rnd sau
concomitent. Indiferent prin ce mecanism s-a iniiat sindromul CID, ulterior ambele
mecanisme particip n desfurarea tuturor etapelor acestui sindrom.
4. n legtur cu includerea trombocitelor active n trombi scade considerabil numrul lor, n
acelai timp o parte de trombocite din circulaie sunt cele care s-au dezlipit din trombi cu
funciile atenuate sau chiar i pierdute. Concomitent factorii de coagulare fiind activai
transform fibrinogenul n fibrin contribuind mpreun cu trombocitele la formarea
microcheagurilor cu dereglarea microcirculaiei n organele interne i dezvoltarea
insuficienei poliorganice.
Activarea sistemului de coagulare a sngelui are ca urmare consumarea factorilor de
coagulare i dezvoltarea strii de hipocoagulare care mpreun cu trombocitopenia cauzeaz
apariia sindromului hemoragic de origine mixt.
70

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

5. Manifestrile clinice.
a) Sindromul hemoragic:
hemoragii intestinale,
peteii i echimoze pe piele,
sngerare din locul venepunciei.
b) Sindromul de insuficien poliorganic:
insuficien respiratorie,
insuficien renal,
insuficien hepatic,
pareza intestinal
encefalopatie, com
6. Datele de laborator:
- trombocitopenie
- trombocitopatie
- fragmentarea eritrocitelor
- micorarea coninutului fibrinogenului
- creterea timpului tromboplastinei parial activate
- prelungirea timpului protrombinic
- prelungirea timpului trombinic
- reducerea coninutului antitrombinei III
- creterea coninutului produselor de dereglare a fibrinogenului (PDF)
- testul cu etanol i protaminsulfat pozitive
Gradul de exprimare a acestor date de laborator este n funcie de intensitatea
dezvoltrii sindromului CID i de faza acestui sindrom (hipercoagulare, hipocoagulare, de
trecere de la hipercoagulare la hipocoagulare).
7. Tratamentul.
- Tratamentul de urgen a procesului patologic care a cauzat sindromul CID.
-

Tratamentul sindromului CID suspectat trebuie de nceput pn la primirea


rezultatelor de investigaie a sistemului de hemostaz.

Meninerea funciilor organelor vitale (rinichilor, sistemului respirator, sistemului


cardiovascular).

n faza de hipercoagulare intravenos se administreaz 10 000 UI de heparin, ulterior


peste fiecare 6 ore cte 5 000 UI subcutan n regiunea paraombilical, zilnic timp de
7-10 zile sub controlul timpului de coagulare dup metoda Lee-Wait, care trebuie s
depeasc indicii normali de 1-2 ori (16-20 min).

Tot n faza de hipercoagulare transfuzia n jet a 600-800 ml de crioplasm, apoi peste


fiecare 6-8 ore cte 300-400 ml. ncepnd cu ziua a doua doza de crioplasm se
determin innd cont de coninutul AT III, al crui nivel trebuie s depeasc 80%.
De obicei este utilizat doza zilnic de crioplasm 400-800 ml. Fiecare transfuzie de
crioplasm trebuie transfuzat n jet.

Pentru inactivarea trombocitelor se folosesc dezagregante sol.Curantil 0,5% - 10,0 de


2 ori/zi n 250 ml de soluie fiziologic.

Reopoliglucin (ori Refortan) 200-400 ml de 2 ori/zi.


71

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

n faza de hipocoagulare se folosete crioplasma n doza de 20-30 ml/kg/zi n 4 prize.


Prima transfuzie de crioplasm trebuie efectuat n doza de 800-1000 ml.
Determinarea dozei de crioplasm n zilele urmtoare se apreciaz prin oprirea
hemoragiei, normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait, majorarea concentraiei
fibrinogenului, AT III, indicelui protrombinic.

n perioada de hipocoagulare Heparina i remediile reologice nu se recomand.

n caz de anemizare se transfuzeaz concentrat de eritrocite cu durata pstrrii nu mai


mare de 2-3 zile.

n legtur cu trombocitopenia de consum sunt binevenite transfuziile de concentrat


de trombocite n volum de 6-8 doze.

Dac este foarte sczut nivelul fibrinogenului se recomand crioprecipitat (8-10


doze).

8. Profilaxia sindromului CID se reduce la depistarea precoce i tratamentul proceselor


patologice care cauzeaz acest sindrom. Concomitent se utilizeaz dezagregante i heparin
pentru prevenirea sindromului CID. Cu succes se folosesc heparinele cu mas molecular
mic (Fraxiparina, Fragmina).
9. n cazurile de intervenii chirurgicale voluminoase i patologii obstetricale nsoite de
traumatismul esuturilor cu ptrunderea n circulaie n cantiti excesive a tromboplastinei
tisulare sunt eficace transfuziile de crioplasm n doza de 600-800 ml efectuate n jet n
perioada cea mai traumatic a esuturilor. Eficacitatea transfuziilor de crioplasm se explic
prin adugarea n organismul recipientului a anticoagulantelor fiziologice (AT III, proteinele
C, S), care inhib trombina format, contribuind la prevenirea sindromului CID.
Pentru operaiile planificate i la gravidele din grupa de risc de dezvoltare a
sindromului CID din timp se poate pregti prin metoda de plasmaferez autoplasm proaspt
congelat pentru a o folosi n timpul naterii i n timpul interveniilor chirurgicale.
10. Msurile de profilaxie a sindromului CID au o importan primordial, deoarece dezvoltarea
acesui sindrom, ndeosebi a formei acute, prezint un mare pericol pentru viaa pacientului.

Dereglrile hemostazei determinate de factorii de coagulare dependeni de


vitamina K
Factorii dependeni de vitamina K sunt urmtorii: II, VII, IX i X, toi sunt produi n ficat.
Deficitul acestor factori se poate dezvolta n urmtoarele situaii:
- Diateza hemoragic la nou-nscui.
- Disbacterioza intestinal.
- Icter mecanic.
- Patologii severe ale ficatului.
- Utilizarea anticoagulantelor cu aciune indirect (warfarina).
Semnele clinice:
- peteii,
- echimoze,
- gingivoragii,
- pot fi i hematoame,
- hematurie.
72

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Datele de laborator:
- este prelungit timpul protrombinei uneori foarte pronunat.
- Este redus indicele protrombinei.
Tratamentul:
1. De nlturat cauza care a condus la deficitul vitaminei K:
- de suspendat tratamentul cu anticoagulante (warfarina).
- tratamentul dereglrilor de absorbie a vitaminei K.
2. De substituit factorii de coagulare prin transfuzia crioplasmei 20 ml/kg/mas n jet.
3. Sol.Vicasoli 1% 1 ml de 2 ori/zi intravenos timp de 2-3 zile.

INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIILE DE COMPONENTE I PREPARATE SANGUINE


N PEDIATRIE (PENTRU COPIII > 7 ANI)
1.

Tratamentul hemotransfuzional n pediatrie trebuie realizat reieind din principiile moderne


ale transfuziologiei clinice.

2.

Tratamentul transfuzional de efectuat cu componente i preparate sanguine dar nu cu snge


integru.

3.

Componentele i preparatele sanguine se utilizeaz dup indicaii absolute.

4.

Tratamentul la timp al anemiei reduce necesitatea hemotransfuziilor.

5.

Este actual utilizarea metodelor de alternativ transfuziilor.

6.

Decizia de a efectua o transfuzie reiese nu numai din indicii de laborator, dar este n funcie
i de starea clinic a copilului.

7.

n practica pediatric se folosesc aceleai componente i preparate sanguine ca i la aduli.

8.

Pentru tratamentul transfuzional n pediatrie componentele sanguine trebuie pregtite n


containere speciale cu doze mai mici. Categoric este interzis transfuzia dintr-un container la
doi copii.

Anemiile n pediatrie
1. n pediatrie deosebim 3 grupe principale de anemii:
- Anemii ca rezultat al dereglrii de formare a eritrocitelor:
anemii fierodeficitare
anemii B12-deficitare
anemii prin deficit de acid folic
anemii aplastice
anemii metaplastice
anemii renale
anemii n bolile cronice inflamatorii
73

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Anemii hemolitice
Ereditare (anemia microsferocitar i ovalocitar, enzimopeniile, hemoglobinopatiile
talasemia, anemia drepanocitar).
Dobndite (anemii hemolitice imune, boala Marchiafava-Micheli).

- Anemii posthemoragice (dup hemoragii acute).


La administrarea hemotransfuziilor n cazurile de anemii trebuie de inut cont, c copiii
tolereaz mai uor anemiile comparativ cu adulii. La copii nivelul hemoglobinei n mai mic msur
este un indicator pentru hemotransfuzie dect la pacienii adulii. Anemia la copii poate evolua timp
ndelungat asimptomatic dei coninutul hemoglobinei este mai jos de 80 g/l chiar i de 70 g/l.

Anemia fierodeficitar
Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie la copii.
Cauzele deficitului de fier la copii trebuie sistematizate n conformitate cu perioadele vieii
copilului.
Copilul nou-nscut n termen are o rezerv de fier de circa 250-300 mg acumulat
predominant n ultimele 3 luni de sarcin. n primul an de via masa corpului se mrete repede (ea
se tripleaz) i rezerva de fier avut la momentul naterii peste 4-6 luni se epuizeaz, fiind folosit
pentru formarea nu numai a hemoglobinei dar i pentru celelalte esuturi ale organismului. n acelai
timp, copilul este alimentat preponderent cu lapte, care conine puin fier i el nu poate s-i
compenseze cerinele n acest microelement impuse de cretere.
Chiar i n condiii optime de constituire a rezervelor prenatale, dup vrsta de 4-6 luni
alimentarea cu lapte matern nu satisface cerinele crescute ale corpului n fier. S-a constatat, c
copilul mai n vrst de 6 luni, alimentat numai cu sn, pentru a-i acoperi necesitile sale n fier,
trebuie s consume zilnic nu mai puin de 4 l de lapte matern. Prin urmare este ireal de a aproviziona
copilul cu cantitatea necesar de fier din laptele matern. n aceast perioad de via a copilului
pentru evitarea carenei de fier se impune un aport de fier suplimentar.
O importan deosebit n anemizarea copiilor de vrsta pn la un an are insuficiena
rezervelor de fier constituite prenatal. n afar de prematuritate copilul se nate cu rezerve mici de
fier n cazurile de gemelaritate, de caren de fier profund i de lung durat la mam, de
multiparitate cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani, de transfuzie feto-matern, feto-placentar
i feto-fetal la ftul donator. n acest aspect pot fi menionate unele maladii (gestozele, infeciile
extragenitale etc) nsoite de dereglarea circulaiei sangvine la nivelul placentei, ce are drept
consecin ptrunderea insuficient a fierului prin placent spre ft.
Copiii nou-nscui cu insuficien de fier constituit prenatal formeaz grupele de risc de
dezvoltare a deficitului de fier i vor necesita msuri de profilaxie a anemiei fierodeficitare.
n perioada precolar i preadolescent (3-11 ani), dac alimentarea copilului este calitativ
i nu sunt cauze de pierdere crescut a fierului, numrul copiilor cu deficit al acestui microelement
va fi redus. n cazurile cnd la aceast vrst copilul se alimenteaz preponderent cu lactate i
vegetale, deficitul de fier format pn la vrsta de 3 ani se menine. Aceti copii cu rezervele de fier
necompensate se anemizeaz ori vor fi considerai candidai la instalarea anemiei fierodeficitare n
perioada de adolescen.
La adolesceni se creaz condiii de dezvoltare a anemiei fierodeficitare ca urmare a creterii
accelerate a masei corpului n aceast perioad a vieii. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele la
aceast vrst apar i pierderi de snge n timpul menstruaiei. O parte din fete se alimenteaz
incorect i insuficient. Aadar, n aceast perioad a vieii preponderent se anemizeaz adolescentele,
din care cauz de la aceast vrst anemia fierodeficitar predomin la sexul feminin.
Semnele clinice i datele de laborator vezi anemia fierodeficitar la aduli.
74

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Profilaxia anemiei fierodeficitare:


- profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide previne i dezvoltarea deficitului de fier
la viitorul copil;
-

majorarea intervalului dintre graviditi pn la 2,5-3 ani;

de la vrsta de 4 luni se recomand profilaxia deficitului de fier, folosind preparate de


fier lichide n doza de 2 mg/kg/zi pn la vrsta de 3 ani;

profilaxia deficitului de fier la nou-nscuii prematuri trebuie nceput de la vrsta de


2 sptmni n doza curativ (5 mg fier la kg/zi);

la vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ
cu folosirea produselor bogate n fier (carne);

n perioada de adolescen fetele, ncepnd cu apariia pierderilor menstruale de snge,


n unele cazuri abundente, de rnd cu alimentarea corect trebuie s primeasc n
scopul profilaxiei deficitului de fier preparate de fier bivalent cte 1 pastil de 2 ori pe
sptmn;

profilaxia deficitului de fier la copii va contribui la reducerea esenial a anemiei


fierodeficitare i la aduli, care deseori ajung la aceast vrst fiind anemizai din
copilrie.

Tratamentul.
- Metoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea per
oral a preparatelor care conin fier bivalent.
-

Doza curativ pentru copii este de 5 mg/kg/zi, ns ea poate varia de la 3 pn la 6


mg/kg/zi.

Preparatele de fier se administreaz pn la normalizarea hemoglobinei i nc cel


puin 3-4 luni dup aceasta.

Transfuziile de concentrat de eritrocite se efectueaz dac coninutul hemoglobinei


constituie 40 g/l sau mai puin independent de starea pacientului.

La coninutul hemoglobinei 40 g/l 60 g/l transfuzia de concentrat de eritrocite se


efectueaz numai n cazurile cu semne clinice de hipoxie.

La o transfuzie se utilizeaz 5 ml/kg de concentrat de eritrocite.

Dac dup prima transfuzie de concentrat de eritrocite se pstreaz semnele clinice de


hipoxie se repet nc o transfuzie.

Anemia B12-deficitar
1. Aceast anemie este foarte rar ntlnit la copii. Aportul nutriional neadecvat de vitamina
B12 extrem de rar poate fi o cauz a anemiei B12-deficitare la ei. Sunt descrise cazuri de anemie B12deficitar ca urmare a absenei ereditare a factorului Castle, a structurii anormale a acestuia ce nu-i
permite s-i ndeplineasc funciile.
75

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Absorbia vitaminei B12 se poate deregla n unele patologii intestinale (sindromul de


malabsorbie global, ileita regional, celiakie, tuberculoz intestinal, rezecia vast a ileonului etc).
Semnele clinice i de laborator (vezi p. 53).
Tratamentul.
Metoda de baz de tratament const n administrarea intramuscular a vitaminei B12 zilnic
pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, apoi o dat n sptmn pe toat durata persistenei
cauzei, deseori toat viaa.
Concentratul de eritrocite poate fi utilizat numai n cazurile grave cu coninutul hemoglobinei
< 40 g/l.

Anemia prin deficit de acid folic


Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestei anemii la copii este aportul neadecvat de acid
folic. Necesitatea zilnic n acid folic la copii constituie 50g. Un litru de lapte de mam i de vac
conine aproximativ 35-45 g de acid folic. Foarte srac n acid folic este laptele de capr (10 g/l).
Trebuie s inem cont c dup fierbere se vor distruge 50% de acid folic din aceste produse
alimentare. Aadar, alimentarea unilateral cu lapte de capr, va cauza anemia prin deficit de acid
folic. Necesitatea sporit n acid folic la prematuri la fel contribuie la dezvoltarea anemiei prin
deficit de acid folic.
Anemia prin deficit de acid folic poate fi ca urmare a dereglrii absorbiei acidului folic de
origine congenital sau dobndit (celiakie, enterit cronic, rezecie vast a jejunului, boli diareice
etc). Ca i la aduli, medicamentele anticonvulsive, utilizate n epilepsie, pot provoca la copii deficit
de acid folic.
La copiii cu anemii hemolitice, boli dermatologice exudative acidul folic se consum
excesiv, ceea ce contribuie la instalarea deficitului de acid folic cu toate consecinele sale.
Tratamentul.
Const n administrarea acidului folic n doza iniial de 10-15 mg/zi per os pn la
normalizarea coninutului hemoglobinei. n cazurile cnd cauza deficitului de acid folic nu este
nlturat tratamentul continu cu doza de 1-5 mg/zi pe cale oral. n pediatrie sunt eficiente i
dozele mai mici de acid folic i anume: doza iniial de saturare de 0,5-1 mg/zi pn la lichidarea
anemiei i doza de ntreinere de 0,1 mg/zi pn la refacerea rezervelor i eliminarea cauzei acestei
patologii.
Tratamentul cu acid folic efectuat la timp evit necesitatea transfuziilor de concentrat de
eritrocite.

Anemia aplastic
Anemia aplastic dobndit att idiopatic ct i secundar predomin la aduli.
n vrsta pediatric, spre deosebire de aduli, se nregistreaz dou forme congenitale de
anemii aplastice: anemia aplastic congenital Fanconi i anemia aplastic Blackfan-Diamond.

Anemia aplastic congenital Fanconi


Este o patologie rar ntlnit, care se dezvolt preponderent la copiii n vrst de 4-10 ani.
Se caracterizeaz prin pancitopenie cu tabloul clinic respectiv (vezi anemia aplastic). n
tabloul clinic, de rnd cu simptomele cauzate de pancitopenie, se observ i un sindrom
plurimalformativ, care include:
- anomalii cutanate sub form de hiperpigmentaii difuze (la 75% din bolnavi);
76

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

malformaii viscerale testiculare (testicule mici, ectopie), urinare (rinichi dubli, rinichi
n potcoav, megaureter, megavezic, hidronefroz), microcefalee;

hipostatura, prin afectarea preponderent a lungimii trunchiului.

Tratamentul, inclusiv i cel transfuzional, corespunde tratamentului anemiei aplastice la


aduli.

Anemia aplastic Blackfan-Diamond


Este foarte rar ntlnit. Afeciunea debuteaz, n mod obinuit, dup primele 6 luni de via.
Maladia prezint o eritroblastopenie. n tabloul clinic predomin sindromul anemic.
Tratamentul include administrarea corticosteroizilor, androgenilor, transfuziilor de concentrat
de eritrocite, splenectomia.
Ca rezultat al multiplelor transfuzii se dezvolt hemosideroz posttransfuzional.
Administrarea corticosteroizilor i splenectomia n unele cazuri reduce necesitatea n
transfuzii.
Anemiile metaplastice n practica pediatric sunt anemiile, de regul, n leucemiile acute cnd
celulele blastice substituie hemopoieza normal.
Tratamentul chimioterapeutic al leucemiilor acute provoac hemodepresie pronunat cu
dezvoltarea anemiei i trombocitopeniei, care necesit tratament transfuzional - transfuzii de
concentrat de eritrocite i de concentrat de trombocite.
Anemiile hemolitice ereditare i dobndite sunt descrise n capitolul Medicina general.
Sngerrile sporite ca rezultat al dereglrii hemostazei n practica pediatric corespund
celor descrise n capitolul Medicina general.

Trombocitopeniile
1. Tratamentul transfuzional al trombocitopeniilor este n funcie de numrul de trombocite,
semnele clinice i unitatea nozologic, care se manifest prin trombocitopenie. Numrul de
trombocite la nou-nscut constituie 80-450109/l, peste o sptmn el are valorile ca i la
aduli 150-450109/l.
2. Exist 3 grupe de trombocitopenii:
- Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva
oaselor.
- Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor
- Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor
3. Trombocitopeniile din prima grup nu prezint patologii sinestttoare, ele sunt un simptom
hematologic al altor maladii (anemie aplastic, leucemie acut, boala actinic acut,
hemodepresie dup chimioterapie etc).
4. Consumarea excesiv a trombocitelor are loc n sindromul CID, tromboze masive, purpura
trombocitopenic trombotic Moschowitz.

77

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

5. Distrucia excesiv a trombocitelor poate fi de caracter mecanic (splenomegalii masive,


hemangiom cavernos gigant) i imun (trombocitopenii izoimune, heteroimune, autoimune i
transimune).
6. Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n legtur cu incompatibilitatea
antigenelor trombocitare ale copilului i mamei.
Simptomul hemoragic se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt descrise
hemoragii gastrointestinale i cerebrale.
Numrul de trombocite este sczut imediat dup natere. n unele cazuri el se
normalizeaz peste 2-3 zile, dar poate s rmn micorat timp de 2-3 sptmni.
Foarte rar apare necesitatea de transfuzie de concentrat de trombocite.
7. Trombocitopenia heteroimun se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva
trombocitelor pe care sunt fixate unele medicamente sau virui. Se ntlnesc mai frecvent la
copii. Pacienii se vindec dup suspendarea medicamentului sau dup vindecarea infeciei
virale. Foarte rar apar indicaii de utilizat transfuzia de concentrat de trombocite.
8. Trombocitopenia autoimun se dezvolt ca rezultat al distrugerii trombocitelor de ctre
autoanticorpii antitrombocitari. Se ntlnete la copiii de toate vrstele.
Semnele clinice:
- peteii pe piele i mucoase,
- echimoze,
- hemoragii nazale,
- gingivoragii,
- hemoragii n retin,
- la din pacieni se depisteaz splenomegalie moderat.
Datele de laborator:
- numrul de trombocite sczut,
- timpul de sngerare dup Duke prelungit,
- testele de coagulare n limite normale.
Tratamentul include:
- vasoprotectoare,
- corticosteroizi,
- imunoglobulin,
- splenectomia.
Transfuziile de concentrat de trombocite sunt indicate n cazurile de sindrom hemoragic
pronunat, ndeosebi n partea superioar a corpului (hemoragii, gingivale, nazale, hemoragii n
sclere, pe mucoasa cavitii bucale). n determinarea necesitii de transfuzie a concentratului de
trombocite starea clinic, dar nu numrul de trombocite este factorul principal. Ultimele pot fi
solitare, ns necesitate de transfuzie a concentratului de trombocite poate s nu fie.
Transfuziile repetate de concentrat de trombocite pot izosensibiliza pacientul i ulterior
aceste transfuzii nu vor manifesta eficacitate, pacientul devine refractar la transfuziile de concentrat
de trombocite.
Eficacitatea transfuziilor concentratului de trombocite n mare msur se apreciaz clinic
regresarea sindromului hemoragic. Numrul de trombocite dup transfuzie crete peste o or, mai
trziu numrul lor scade din cauza utilizrii trombocitelor transfuzate. Transfuziile se repet fiecare
2-3 zile.
Doza de concentrat de trombocite la copii se determin conform datelor din urmtorul tabel.
Transfuzia concentratului de trombocite
78

PROIECT
Ghidul naional n trasfuziologie

Numrul de trombocite n doz: concentratul trombocitelor dintr-o doz (450 ml) de snge integru
conine aproximativ 60109/l de trombocite.
Masa pacientului
Doza
Volumul
Numr (Concentrat)
(Doza)
de trombocite
Pn la 15 kg
1 concentrat de trombocite
30 50 ml
60109
15 30 kg

2 concentrate de trombocite

60 100 ml

120109

> 30 kg

4 concentrate de trombocite

120 400 ml

240109

Concentratul de trombocite trebuie de transfuzat optimal n ziua pregtirii. Nu se pstreaz n


frigider!

79

II. INDICAII

CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTE I PREPARATE


SANGUINE N REANIMARE I TERAPIE INTENSIV

Actualmente, n practica de anesteziologie i reanimatologie, transfuzia de snge continu s


fie asociat cu un risc considerabil, care limiteaz utilizarea s peri-operatorie. n timp ce n multe
situaii clinice eficiena transfuziei nu a fost dovedit, exist i studii care semnaleaz o evoluie
nefavorabil dup transfuzie att n privina morbiditii ct i a mortalitii.
n aceste condiii se impune elaborarea unor protocoale clinice, care s stabileasc criteriile
pentru utilizarea sngelui i a componentelor de snge (produse sanguine labile) i terapiile de
alternativ care pot preveni sau reduce pierderile de snge i necesitatea transfuziei.
Aceste protocoale clinice au fost elaborate de Societatea American de Anesteziologie
(ASA) i vizeaz managementul peri-operator al bolnavilor supui unor intervenii chirurgicale sau
altor proceduri invazive care pot s se asocieze cu pierdere semnificativ de snge. n aceast
categorie se ncadreaz interveniile pe cord, chirurgia de urgen, interveniile obstetricale,
transplantul de organe, chirurgia non-cardiac majora, .a. Mai fac parte din aceast categorie toi
bolnavii cu tulburri de coagulare preexistente sau ctigate dup o sngerare masiv, toi bolnavii
critici precum i bolnavii care refuz transfuzia de snge.
Aceste protocoale stabilesc managementul intra- i post-operator al pierderii de snge i al
efectelor transfuziei, dar i modul n care trebuie fcut evaluarea preoperatorie a pacientului i
msurile de pregtire preoperatorie a acestuia.
Cum este deseori cazul n reanimare i terapie intensiv, raportul dintre beneficii i transfuzia
de snge necesit o examinare atent. Astzi decizia de efectuare a transfuziei nu se poate baza
numai pe concentraia de hemoglobin sau valoarea hematocritului. ntr-o anumit situaie clinic,
tolerana la anemie va depinde de abilitatea pacientului de a-i regla mecanismele de compensare, n
conformitate cu nevoile metabolice.
Trebuie ns permanent de avut n vedere ca meninerea volumului circulator are o
importan deosebit de mare. Scderea cu mai mult de 30% a volumului sngelui circulator este mult
mai periculoas dect anemia sever (Hb<70g/l ).
Dac acum civa ani se indica transfuzia de snge la valori ale Hb<70g/l sau a Ht<30%
(declanatorul universal al transfuziei), astzi aceste reguli s-au schimbat n sensul c n multe
situaii nu mai este recomandat efectuarea transfuziei bazndu-ne numai pe valorile Hb i
hematocritului.
Prin urmare, n absena unui declanator universal al transfuziei, decizia de efectuare a
transfuziei la un pacient cu concentraia hemoglobinei ntre 70 i 100 g/l trebuie s depind n
principal de judecata clinic.
De asemenea n ultimul timp se acord o importan crescut tratamentului cu eritropoietin,
mai ales n strile de anemie cronic, recuperrii sngelui pierdut intra-operator, precum i
autodonrii i autotransfuziei.

80

Principalele indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate


sanguine n reanimare i terapie intensiv sunt :
1. Refacerea volemiei
2. Refacerea capacitii de transport a O2
3. Tratamentul tulburrilor hemostazei.
Refacerea volemiei

Pierderi mai mici de 30% din volum sanguin circulant se pot substitui cu soluii pe baz cu
amidon hidroxietilat (Refortan 6%, 10%, Stabisol HES, Gelofizin,) macromoleculare (sol
Dextran 40) i soluii cristaloide (ser fiziologic 0,9%, ser glucozat 5%, sol Ringer, Hartman,
Acesoli, Disoli, Trisoli, etc).

Pierderi mai mari de 30%, din volum sanguin circulant (1,5 litri de snge)- sunt indicaii clinice
pentru transfuzia de componente i preparate sanguine. (se asociaz cu soluii coloide pe baz cu
amidon hidroxietilat, macromoleculare i cristaloide).

Concentratul eritrocitar este indicat a fi administrat pentru a restaura volumul hematiilor n


pierderile prin hemoragie intern sau hemoragie extern.

Plasma proaspt congelat, poriunea fluid a sngelui, este de asemenea indicat a fi transfuzat
acestei categorii de pacieni deoarece exist i o depleiune important a factorilor coagulrii.

Riscurile asociate cu transfuzia de snge, de natur infecioas dar i imunologice, continu s


modifice practica transfuziei de snge.

Variaiile substaniale ale practicii de transfuzare exist n continuare, n ciuda opiniilor generate
la diferite conferine internaionale de consens, i de publicarea a numeroase ghiduri.

Cel mai important obiectiv terapeutic n practica de reanimare i terapie intensiv n aceast
situaie este refacerea volemiei.

Meninerea livrrii tisulare de oxigen n timpul anemiei normovolemice acute depinde i de


creterea debitului cardiac i de creterea raportului de extracie al oxigenului.

Contribuia relativ a acestor mecanisme va depinde de abilitatea organismului de a le declana


pe fiecare.

Aceste mecanisme permit ca i consumul sistemic de oxigen s rmn constant, pn cnd


hematocritul scade la 10%, moment n care de dezvolt hipoxia tisular.

Tolerana la anemia acut depinde nu numai de integritatea mecanismelor compensatorii


descrise mai sus, ci i de nivelul cererii tisulare de oxigen.

Pentru un debit cardiac dat i raport de extracie a oxigenului, orice scdere a necesarului tisular
de oxigen va avea ca rezultat o toleran crescut la anemie acut, i invers.

Orice cretere a nevoii tisulare de oxigen va scade de asemenea i tolerana pacienilor la anemia
acut. Acest fapt este important n special n timpul fazei de recuperare din anestezie, caz n care
consumul de oxigen poate fi multiplicat cu 2.

n bolile cronice, majoritatea mecanismelor compensatorii pentru anemie sunt reduse de


prezena hipovolemiei, hipoxemiei, funciei miocardice deprimate i / sau capabilitilor sczute
de extracie a oxigenului.

n plus, necesarul tisular de oxigen este deseori crescut n aceste situaii ca rezultat al febrei,
durerii, stresului sau lucrului mecanic respiratoriu crescut.
81

Toate aceste concepte trebuie aplicate nu numai la nivel global, ci i la nivel de organe.

2. Refacerea capacitii de transport a O2

n aceast situaie cel mai indicat preparat de snge este concentratul eritrocitar. Astzi nu este
recunoscut o valoare prag pentru valorile Hb i Ht (sub 7g Hb/dl respectiv 30% Ht) care s
impun administrarea sngelui.

Concentraia corespunztoare de hemoglobin ntr-o anumit situaie clinic depinde dac este
purtat o cantitate suficient de oxigen la esuturi, pentru a le ndeplini necesarul metabolic.

Utilizarea concentraiei hemoglobinei ca singur declanator al transfuziei va avea ca rezultat


transfuzarea unei cantiti mai mari de snge la anumii pacieni, i a unei cantiti mai mici la
alii.

Erorile de laborator, gradul de hemodiluie i prezena de pierderi oculte de snge sunt factori
diferii, care fac transfuzia bazat pe concentraia de hemoglobin un declanator impropriu.

Este important de evaluat curba de disociaie a oxihemoglobinei. Bazndu-se pe efectul Bohr, o


schimbare a curbei la dreapta, prezent n timpul hipotermiei i acidozei, contribuie la
descrcarea oxigenului n esuturile periferice. Acest efect s-a dovedit a fi benefic.

De asemenea multe sisteme enzimatice, funcioneaz mult mai bine n mediu uor acid dect n
cel alcalin. De aceea, corectarea alcalozei poate avea un impact important asupra disponibilului
de oxigen de la nivelul esuturilor periferice.

Clinic, exist i alte metode de schimbare a curbei. Cu ct preparatul de snge este mai proaspt,
cu att depleia de 2,3- diphosoglycerate (2,3 DPG) este mai mic i extracia de oxigen
periferic mai bun.

Reducerea nivelelor de 2,3 DPG cauzeaz o schimbare la dreapta a curbei i deci cu ct sngele
este mai vechi cu att extracia de oxigen periferic devine mai dificil.

Totui trebuie avut n vedere ca hematiile nu au substitueni. Deci dac capacitatea de transport a
oxigenului este diminuat de o pierdere masiv de hematii, numai infuzia de hematii restaureaz
capacitatea de transport a oxigenului.

Pacienii care au nevoie cel mai mult de atenie sunt aceia care au un mare grad de afectare
cardiac, pacienii septici i cei cu afeciuni severe cerebrovasculare care sunt incapabili s
tolereze o lips prelungit de oxigen.

Pentru pacienii septici se indic meninerea unei valori a Hb de cel puin 10 mg%, iar n cazul
pacienilor cu afeciuni vasculare cardiace sau cerebrale meninerea unei valori a Hb de cel puin
80-100g/l.
Declanatorul transfuziei

Valoarea optim a concentraiei hemoglobinei ntr-o anumit situaie clinic depinde dac o
cantitate suficient de snge este livrat esuturilor, pentru a le satisface necesarurile metabolice.
Semnele clinice ale intoleranei la anemie, cum ar fi tahicardia, ameeala, hipotensiunea
postural, etc., au din nefericire o sensibilitate foarte mare, i o specificitate foarte mic.
Aceeai afirmaie este valabil i pentru modificrile segmentului ST de pe electrocardiogram.
Mai mult, aceste semne sunt de obicei absente la pacienii sedai sau anesteziai.

82

Mai muli autori propun utilizarea variabilelor cum ar fi saturaia mixt a oxigenului venos, i
fracia de extracie a oxigenului ca declanatori ai transfuziei. S-a demonstrat c aceti doi
parametri sunt ghiduri fiziologice de ncredere pentru indicaia sau non-indicaia transfuziei.
ns, pentru a fi msurate, aceste variabile necesit monitorizare invaziv. n mod sigur nu exist
un singur declanator al transfuziei care poate fi aplicat oricrui pacient, n oricare situaie.
Decizia de efectuare a transfuziei depinde n principal de judecata clinic, care ine cont de
abilitatea pacientului de a-i crete debitul cardiac i extracia de oxigen, gradul de cerere
metabolic de oxigen i riscul potenial de complicaii.
Concentraia de hemoglobin reprezint numai una din variabilele care trebuie luate n
considerare. Cu excepia situaiilor de urgen, transfuzia va fi efectuat unitate cu unitate, cu
evaluare clinic dup fiecare unitate.
n majoritatea circumstanelor, transfuzia autolog va respecta aceleai criterii.
Tratamentul tulburrilor hemostazei.

tulburri de coagulare plasmatic plasm proaspt congelat

deficite trombocitare trombocitopenii, trombocitopatii.(concentrat trombocitar)


Tratamentul coagulopatiei peri-operatorii

Tratamentul coagulopatiei peri-operatorii include:


1. evidenierea acesteia prin observarea cmpului operator i monitorizarea testelor de
coagulare;
2. transfuzia de trombocite;
3. transfuzia de plasm proaspt congelat;
4. transfuzia de crioprecipitat;
5. administrarea de medicamente pentru combaterea sngerrii excesive (desmopresina,
hemostatice topice)
6. factorul VII activat recombinat.
Constatarea unei sngerri microvasculare la nivelul plgii operatorii reflect prezenta
tulburrilor de coagulare. Nu avem date n literatur care s stabileasc cert momentul n care devine
necesar administrarea componentelor de snge.
Transfuzia de trombocite
n privina transfuziei de trombocite, la bolnavii chirurgicali sau obstetricali este indicat
ntotdeauna la valori ale trombocitelor sub 50*10 g/l i rareori la valori < (peste) 100* 10 g/l. De
asemenea, poate fi indicat ori de cte ori n prezena unei sngerri microvasculare se suspecteaz o
disfuncie a trombocitelor (administrare de medicamente antiplachetare), chiar dac numrul
trombocitelor este aparent normal.
n cazul n care trombocitopenia este rezultatul unor distrugeri de trombocite (ex:
trombocitopenia indus de heparin, purpur trombocitopenic idiopatic) administrarea profilactic
de trombocite este ineficace i rareori indicat.
83

Indicaii pentru transfuzia de plasm proaspt congelat (PPC)


Transfuzia de plasm proaspt congelat (PPC) este indicat n urmtoarele situaii:
1. pentru corectarea unei sngerri microvasculare excesive (ex. coagulopatie) n prezena unui
timp de protrombin de 1,5 ori mai mic fa de valoarea normal, sau a unui INR>2 sau a
PTT de 2 ori mai mic fa de valoarea normal;
2. pentru corectarea unei sngerri microvasculare excesive secundar deficitului de factori de
coagulare la pacieni transfuzai cu o cantitate peste volumul sanguin circulant (~70ml/kg)
cnd rezultatul testelor de coagulare (PT, INR, a PTT) nu poate fi obinut n timp util;
3. antagonizarea rapid a tratamentului cu cumarinice;
4. corectarea deficitelor unor factori de coagulare cunoscui pentru care nu exist concentrate
specifice;
5. rezistena la heparin (deficit de antitrombin III) la un pacient care necesit heparin.
Administrarea de PPC nu este indicat pentru creterea concentraiei de albumin. Privitor la
posologia administrrii, doza este de 10-15 ml/kg.
Medicamente pentru tratamentul sngerrii excesive.
Conform ghidurilor ASA, desmopresina i hemostaticele topice (burei de fibrin sau gel de
trombin) pot fi utile n cazul unei sngerri microvasculare excesive. Desmopresina, analogul
sintetic al vasopresinei, este eficace la pacienii cu sngerare prin tulburri de coagulare congenitale
precum hemofilia i unele tipuri de boal von Willebrand. ntr-o meta-analiz recent, Carless et al
au artat c n chirurgia de elecie administrarea de desmopresin nu a redus necesarul transfuziei de
snge.
Factorul VII activat recombinat.
Cnd toate celelalte opiuni terapeutice au fost epuizate i sngerarea microvascular excesiv
continu (ex: coagulopatie) trebuie considerat utilizarea factorului VII activat recombinat.
Utilizat iniial ca agent hemostatic la pacienii cu hemofilie, s-a dovedit a fi eficace i n
tratamentul sngerrii coagulopatice de diferite cauze. Utilizarea unei doze de 40-150 g/kg a oprit
sngerarea coagulopatic n 75 % din cazuri.

84

III. INDICAII

CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTE I PREPARATE


SANGUINE N OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Hemoragiile obstetricale i anemiile se numr printre cauzele principale ale mortalitii i morbiditii
materne i neonatale care, pentru tratament, necesit administrarea componentelor sanguine. Exist un
ir ntreg de msuri profilactice i opiuni terapeutice ale acestor maladii care scad substanial
necesitatea i complicaiile asociate cu transfuziile.
Anemiile n sarcin.
Predomin anemia fierodeficitar, care poate fi depistat i prevenit fr dificulti.
Profilaxia
Pentru a depista rapid anemia la gravide se recomand de a efectua determinarea nivelului de
hemoglobin i al fierului seric la fiecare vizit antenatal.
n scopul prevenirii anemiei i a deficitului de fier se recomand:
informarea gravidelor privind alimentaia corect n timpul sarcinii, cu coninut bogat n carne i
legume
administrarea de rutin a preparatelor de fier (ex. Fier sulfat n doz de 120 mg de fier elementar)
pe parcursul sarcinii.
Tratamentul
Cnd se determin anemia la gravide, n special de form sever (Hb sub 70 g/l), se vor administra
doze terapeutice de fier i acid folic: 180 mg de fier elementar i 2 mg de acid folic zilnic pe toat
perioada graviditii (sau pn la natere).
Transfuzia de snge n anemii
Principii generale
Transfuzia de snge nu este necesar n majoritatea cazurilor de anemie n sarcin. Atunci cnd exist
indicaii pentru transfuzia de snge, se va ncerca utilizarea celui mai mic posibil volum de concentrat
de eritrocite.
Decizia de a efectua transfuzie de snge depinde nu numai de nivelul hematocritului/hemoglobinei, dar
i de situaia i necesitile clinice individuale ale fiecrei paciente care includ:
termenul de gestaie
gradul de compensare a anemiei
modul naterii.
Indicaii pentru hemotrasfuzie n caz de anemie cronic la gravide

semne clinice de insuficien cardiac, inclusiv incipient la valori ale hematocritului de 0,14 i
mai mici (ori hemoglobin egal sau mai mica de 40 g/l)
situaiile cnd o anemie mai puin sever (hematocritul 0,15 i mai nalt) coexist cu maladii
severe asociate aa ca sepsisul/ocul septic, insuficien renal, hemoragie, hemoglobinopatie
ori pre-eclampsie sever / eclampsie.
pacienele cu anemie internate n timpul avortului sau naterii care au un nivel al
hematocritului sub 0,18
pacientele cu hematocritul mai mic de 0,24 crora li se va efectua o intervenie chirurgical
urgent
85

Transfuzia de concentrat de eritrocite la pacientele cu insuficien cardiac


n condiiile insuficienei cardiace, infuzia unui volum suplimentar de lichid poate agrava substanial
starea pacientei. Pentru a evita exacerbarea semnelor insuficienei cardiace, cu 10 minute pn la
nceperea transfuziei se va administra intravenos 40 mg de furosemid. Se vor transfuza foarte lent,
timp de 6 ore, 2 uniti de concentrat eritrocitar. Scopul este de a atinge un nivel al hematocritului mai
mare de 0,20.
Transfuzia indicat pentru o intervenie chirurgical urgent
n eventualitatea unei intervenii chirurgicale majore (de exemplu operaia cezarian n placenta
previa), transfuzia masei eritrociare se va face mult mai rapid. Viteza infuziei va constitui 60 picturi
pe minut ori mai repede, asociat cu administrarea a 40 mg de furosemid pentru fiecare unitate de
mas eritrocitar. Scopul este de a atinge valori preoperatorii ale hematocritului de cel puin 0,24.
Anemia sever n natere
Majoritatea cazurilor de deces al femeilor care sufer de anemie sever se constat n natere sau n
primele 12 ore dup natere. Naterea rapid este o complicaie frecvent a femeilor cu anemie, n
special la multipare cu fei de mas mic. Pierderea de snge, anestezia general i naterea operativ
sunt greu tolerate de femeile cu anemie sever. Pentru a preveni complicaiile este necesar de a trata n
timpul sarcinii anemia sever i a menine un nivel al hematocritului mai mare de 0,20.
Pentru a asigura un rezultat mai bun al naterii la o femeie cu anemie sever:
La valori ale Ht sub 0,14 se vor evita orice infuzii de lichide n natere - ele pot cauza edem
pulmonar i moartea intranatal a ftului.
Se vor ntreprinde toate msurile pentru a preveni hemoragia patologic: conduita activ a
perioadei a III a naterii, evitarea maximal a epiziotomiei sau suturarea rapid a celor mai
mici laceraii ale tractului genital.
Poate fi indicat inhalarea intermitent a oxigenului.
Se vor preveni maximal infeciile intranatale prin respectarea regulilor aseptice i antiseptice, i
administrarea profilactic a antibioticelor.
Conduita mai activ a perioadei a doua pentru a preveni detresa fetal utilizarea mai
frecvent a vacuum extraciei sau a forcepsului.
Hemoragiile obstetricale
Asistena medical urgent n cazul hemoragiilor obstetricale acute const n iniierea i efectuarea
simultan a aciunilor de 1. resuscitare, 2. stopare a hemoragiei i 3. monitorizare a strii pacientei.

Resuscitarea
Scopul principal al resuscitrii este tratamentul hipovolemiei, prevenirea ocului hemoragic, hipoxiei
i dereglarilor de coagulare.
Msurile de resuscitare includ:

cateterismul unei sau a mai multor vene periferice/ a unei vene centrale cu catetere de diametru
mare
infizia soluiilor cristaloide (soluie izotonic de clorur de sodiu, soluie Ringer sau Hartmann,
de dorit nclzite)
administrarea oxigenului de 100% prin masc cu viteza 6-8 litri/min.
nclzirea pacientei
pregtirea pentru i efectuarea transfuziei componentelor sanguine

86

Principiile de baz ale resuscitrii:


prioritatea principal este restabilirea volumului de snge circulant i meninerea
normovolemiei
preparatele de elecie pentru restabilire a volumului de snge circulant sunt cristaloidele:
preparatele coloidale nu au nici un avantaj fa de cristaloide, iar dextranele sunt contraindicate
pentru reechilibrare volemic n hemoragiile obstetricale asociate cu dereglri de
coagulabilitate sanguin
Produsele de snge nu se folosesc pentru reechilibrare volemic: utilizarea lor se va face la
indicaii speciale i foarte stricte
Utilizarea produselor de snge pentru resuscitare
Unica funcie a concentratului eritrocitar este asigurarea transportului de oxigen: concentratul
de eritrocite se administreaz pentru tratamentul anemiei.
n caz de hemoragie i oc, administrarea concentratului de eritrocite agraveaz microcirculaia
i dereglrile de coagulare, este asociat cu riscuri majore: incompatibilitate, transmiterea
infeciilor, reacii alergice, etc.
Valorile absolute ale hemoglobinei / hematocritului nu mai sunt criteriile de baz care servesc
ca indicaii pentru utilizarea concentratului de eritrocite. Continuarea hemoragiei, semnele
accentuate de oc, semnele de hipoxie acut (dispnee, cianoz), intervenia chirurgical
iminent sunt factori mult mai importante dect valoarea absolut a hemoglobinei sau a
hematocritului.
Rar transfuzia concentratului eritrocitar este necesar cnd hemoglobina depete 90 g/l (boli
pulmonare, cardiace); frecvent este necesar la un nivel mai jos de 70 g/l; necesitatea
transfuziei concentratului eritrocitar la valori ntre 70 i 90 g/l depinde de circumstantele
clinice concrete.
Plasma proaspt congelat este sursa pricipal de factori de coagulare i se indic pentru
tratamentul dereglrilor de hemostaz
Crioprecipitatul se folosete pentru restabilirea concentraiei de fibrinogen i se indic dac
concentraia fibrinogenului scade sub 0,8 g/l.
Concentratul de trombocite se folosete cnd numrul de trombocite scade sub 50x109/l.
Aspecte practice:
n caz de hemoragie masiv infuzia iniial trebuie efectuat cu viteza de cel puin 1 litru n 15
minute
Doza total de substane cristaloide trebuie s depeasc de circa 3 ori volumul estimat al
hemoragiei.
Criterii de eficacitate a restabilirii volumului de snge circulant sunt: meninerea TA sistolice
peste 100 mm Hg, frecvenei pulsului sub 90 bti pe minut i diureza ce depete 50 ml/or.
Cnd hemoragia e n limitele de 500-1000 ml i simptomele ocului hemoragic lipsesc, iar
hemoragia e controlat, se restabilete volumul de snge circulat prin infuzia cristaloidelor i se
monitorizeaz starea pacientei.
87

Transfuzia concentratului de eritrocite i/sau plasm proaspt congelat poate fi necesar dac
hemoragia a depit 1000 ml i se dezvolt simptome de oc, sau hemoragia nu este controlat
(continu).
Situaii clinice cnd transfuzia concentratului eritrocitar este necesar:
 dup infuzia a 3,0-3,5 litri de lichid.
 n situaiile clinice acute, descrise mai sus (hemoragie peste 1000 ml care continu sau
semne de oc hemoragic), dup infuzia a unui volum de 2 litri de substane cristaloide sau
1,5 de coloide.
Ulterior, re-echilibrarea volemic i utilizarea concentratului eritrocitar este dictat de rezultatele
analizelor de laborator.
n caz de hemoragie masiv, necontrolat (relentless) se recomand transfuzia n jet a unui litru
de plasm proaspt congelat i 10 uniti de crioprecipitat pn la momentul cnd sunt
disponibile rezultatele testelor hemostazei. Ulterior, administrarea plasmei proaspt congelate,
a crioprecipitatului i a concentratului trombocitar trebuie ghidate de testele de evaluare a
coagulabilitii sanguine, de dorit sub supravegherea unui specialist n transfuziologie.
Se recomand ca, dup transfuzia a 4-6 doze de concentrat eritrocitar, de transfuzat cte o
unitate de PPC la fiecare unitate de mas eritrocitar ulterioar.
Conduita Sindromului de Coagulare Intravascular Diseminat (CID) n obstetric i ginecologie
1. tratamentul cauzei
 naterea ftului i a placentei
 evacuarea cavitii uterului n caz de retenii placentare sau infecie
2. administrai preparate contractile pentru stimularea tonusului uterin: oxitocin, ergometrin
sau prostaglandine
3. utilizai produsele de snge (i nu sngele integral) pentru stoparea hemoragiei coagulopatice.
 n majoritatea cazurilor de hemoragie acut, dezvoltarea sindromului CID poate fi
prevenit dac se restabilete adecvat i rapid volumul de snge circulant prin
administrarea soluiilor cristaloide
4. evitai administrarea crioprecipitatului i a concentratului trombocitar dac hemoragia este
stopat; aceste preparate se folosesc n sngerarea necontrolat
Dac se dezvolt o sngerare necontrolat i testele de coagulare indic un numr foarte mic de
trombocite, nivel sczut de fibrinogen, prelungirea timpului protrombinei sau a tromboplastinei
parial activate, restabilii factorii de coagulare i trombocitele prin administrarea plasmei
proaspt congelat (15 ml/kg): suplimentar 1 unitate de PPC la fiecare 4-6 uniti de concentrat
eritrocitar pentru a preveni dereglrile de coagulare cauzate de concentratele/suspenziile de
eritrocite
Dac se dezvolt trombocitopenia administrai:
- concentrat trombocitar: care de obicei rar este necesar pentru tratamentul sngerrilor
obstetricale la femeile fr patologii de producie de trombocite.
Dac nu sunt disponibile componentele sngelui enumerate mai sus, administrai snge integral
ct mai proaspt (ideal nu mai vechi de 36 de ore)
5. Administrai antibiotice cu spectru larg de aciune (pentru flora aerob i anaerob)
88

Stoparea hemoragiei
1.

Determinai cauza

2.

Examinai colul uterin i vaginul pentru depistarea traumelor

3.

Dac sunt rmite placentare evacuai cavitatea uterului

4.

n caz de sngerare necontrolat coagulopatic, tratai sindromul CID

5.

n caz de hipo- sau atonie a uterului


a. golii vezica urinar
b. administrai i/m 10 UA Oxitocin
c. administrai ergometrin 0,5 gr
d. infuzai 40 UA Oxitocin n 500 ml de soluie fiziologic
e. masai fundul uterin pentru a stimula contracia
f. efectuai compresia bimanual a uterului sau compresia aortei
g. n hemoragia refractar la tratament, administrai intramuscular sau
intramiometral prostaglandine (Enzaprost 250 mg diluat n 10 ml de soluie
fiziologic)

6.

Apreciai necesitatea laparotomiei mai bine mai devreme dect mai trziu

7.

Apreciai necesitatea histerectomiei mai bine mai devreme dect mai trziu

89

IV. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTE I PREPARATE SANGUINE N


CHIRURGIE I TRAUMATOLOGIE

Chirurgia, traumatologia i medicina calamitilor se caracterizeaz printr-o gam larg de intervenii,


asupra unor pacieni de toate vrstele, cu o varietate mare de terenuri biologice.
Operaiile toracoabdominale laborioase, de complexitate major ct i protezele articulare (de old,
genunchi, umr) sunt cel mai frecvent destinate unor pacieni n vrst, cu afectri articulare degenerative
i multiple comorbiditi (obezitate, dislipidemie, HTA, coronaropatie, diabet zaharat, varice hidrostatice,
etilism cronic), cu polimedicaie, cu ASA II-IV.
Aceti pacieni prezint i manifestri funcionale sistemice: hematologice (anemie , trombocitopenie,
disfuncie plachetar dup AINS), cardiovasculare (miocardit, pericardit, vasculit, insuficien aortic
prin fibroz valvular); pulmonare (infiltrat pulmonar, lichid pleural, fibroz interstiial, insuficien
respiratorie cronic); endocrine (insuficien CSR corticodependent, imunodepresie); dermatologice
(piele subire, atrofic, cu risc de necroz a plgii).
Transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie este un component
obligatoriu n profilaxia i corecia sindromului anemic i hemoragic.
Chirurgia major electiv ofer avantajul de a putea pregti din timp pacientul pentru operaie. Un consult
preoperator, efectuat din timp este esenial, att pentru examene complementare, pentru tratamentul
dezechilibrelor sistemelor de organe, pentru informarea pacientului i familiei, pentru demararea strategiei
de economie sanguin.
Indicaii i contraindicaii pentru transfuzie de snge n chirurgie i traumatologie.
Indicaiile pentru transfuzie de snge pot fi absolute i relative.
Indicaiile absolute sunt reprezentate de situaiile clinice n care transfuzia de snge nu poate fi
schimbat cu alte metode de tratament:
1. Hemoragia acut- cu instalarea anemiei acute
2. Hemoragia masiv i rapid care se poate solda cu deces fr scderea hemoglobinei mai jos de
25 g/l i a hematiilor pn la 1 mln.
3. Transfuzie masiv de snge izogrup cu el de substituie indicat dup stoparea hemoragiei
4. oc traumatic i hipovolemic
5. Boala arilor i ocul combustiional
6. Hemoragie cataclismic intraoperatorie- profilaxia anemiei acute i ocului
Contraindicaiile pentru transfuzie de snge
1. Insuficien cardiac decompensat
2. Insuficien hepato-renal sever
3. Maladii alergice- astm bronic, exema, edem Quinke...
4. TBC activ stadiu infiltrativ

90

Not: n prezena indicaiilor absolute pentru transfuzia de snge (oc, pierderi masive de snge, hemoragie
continu , intervenii chirurgicale laborioase), n unele situaii , se impune transfuzie de snge chiar i n
prezena contraindicaiilor.
Hemotransfuzie masiv se consider transfuzia unde pe termen scurt (< 24ore) se introduce snge de la
donator, cantitatea cruia depete 40-50% volumul circulant sanguin (cca 2-3 litri de snge).
Transfuziile sanguine n chirurgie au drept scop:

restabilirea i stabilirea capacitii de transport a oxigenului i bioxidului de carbon;

remedierea tulburrilor de sngerare i coagulare;

restituirea componentelor sanguine, care lipsesc;

N/B Medicul poarta responsabilitatea pentru beneficiul sau riscurile hemotransfuziei.


Criteriile pentru instituirea transfuziei (trigger-ul transfuzional) sunt:

trigger hematologic: scderea hemoglobinei i a hematocritului

trigger fiziologic: prezena unei perfuzii i oxigenri neadecvate a organelor vitale (SvO2 , lactat,
ECG-ST subdenivelat)

trigger chirurgical: constatarea unei sangerri microvasculare excesive

Criteriu trigger - concentraia hemoglobinei

Sub 60 g/l : administrm eritrocite (pacient tanr, sntos anemie acut, sngerare oprit)

Peste 100 g/l : nu administrm

ntre 60-100 g/l : criterii de administrare semne de ischemie de organ n evoluie


-

sngerare n curs, hipovolemie

existena factorilor de risc pentru complicaii prin oxigenarea neadecvat


Decizia de a recurge la terapia hemotransfuzional se ia de ctre medicul chirurg/traumatolog doar n
cazurile cnd au fost epuizate toate metodele alternative pentru soluionarea altor probleme legate de
tratamentul bolnavului.
Evaluarea necesarului transfuzional
Cantitatea de snge intra i postoperator ce urmeaz a fi pierdut pentru fiecare tip de procedur i echip
chirurgical trebuie s fie cunoscut i re-evaluat periodic (anual ). Pierderea calculat difer
semnificativ de cea apreciat prin observaie. Calculul pierderilor sanguine se poate face prin mai multe
metode : analiza univariat, bivariat i calcul integral.
Analiza univariat- ine cont de 1 element i are indici de eroare destul de mari. O astfel de analiz este
aceea a MSBOS sau variaia Hb.
Maximum Surgery Blood Ordering on Schedule (MSBOS) reprezint numrul de uniti transfuzate la
90% din bolnavi pentru o anumit procedur, pe o anumit perioad de timp. Se calculeaz retrospectiv.
Consumul mediu (pentru 50% din pacieni) va subestima necesarul la 40% din pacieni iar; consumul
maximal (90%), va duce la o supraestimare a necesarului la cel puin 40% din pacieni.
Variaia Hb iniiale i finale poate aprecia pierderea sanguin, conform formulei propuse de Brecher : :

91

Hb pierdut(g/l) = Hb iniial(g/l) Hb postop. la 24-36 h (g/l) + Hb prin transfuzii alogene (1 unitate = 1


g/l Hb)
Deoarece acest model folosete cantitatea medie de Hb care se pierde, el se potrivete exact la 50-60% din
pacieni, subestimeaz necesarul la cel puin 20% din pacieni i supraestimeaz la 20% din ei.
Analiza bivariat- propus de Mercuriali145, ia n considerare doi factori: valoarea Hct (iniial i final)
corelat cu volumul sanguin circulant
estimat (VSE = 70 ml/kgc): Pierderea de snge estimat (ml eritrocite) = VSE x ( Hct preop Hct ziua 5
postop) + ml mas eritrocitar transfuzate.
Limitele metodei sunt legate de faptul c nu sunt luate n considerare efectele hemodiluiei. Gross este cel
care a introdus acest element datorat diluiei n formula final de calcul: Pierderea de snge (ml) = VSE
(Hct iniial Hct final) / Hct mediu, unde Hct mediu = (Hct iniial + Hct final) / 2
Calculul integral- este un mod mai sofisticat de estimare a pierderilor, descris de Brecher i Monk:
dHct / dVL = - Hct/ VSE, unde: Hct = hematocrit, V=volum, L = Loss
VL = VSE x ln (Hct0 / Hct F)147.
n situaia n care pierderea predicionat este mai mare dect cea suportabil, diferena trebuie prevzut
ca necesar transfuzional.
Se prevede un Patient-specific Blood Ordering System PSBOS, respectiv numrul de uniti care vor fi
testate la un anumit pacient cu un anumit chirurg, variant ce economisete cu pn la 50% numrul de
testri inutile pe care le face centrul de transfuzii, comparativ cu MSBOS.
Metode de transfuzie a sngelui practicate n chirurgie pot fi urmtoarele :
1. Transfuzia indirect a sngelui i/v, mai rar intraarterial , intracostal , intraaortal.
2. Transfuzia direct de la donor la bolnav (astzi n legtur cu pericolul infectrii SIDA, hepatite ,
practic interzis )
3. Transfuzii de schimb: nlturarea parial sau total a sngelui bolnavului i schimbul acestuia cu
snge de la donor . Se practic n ocul hemotransfuzional, intoxicaii acute cu ciuperci .
4. Transfuzia sngelui autolog - n dou modaliti :
autohemotransfuzia sngele de la bolnav se recolteaz preoperator i se reinfuzeaz aceluiai
pacient n timpul operaiei sau postopertator. (vezi capitolul respectiv)
reinfuzia transfuzia sngelui revrsat n cavitatile seroase ca urmare a unor leziuni traumatice
extra sau intraoperator. (vezi capitolul respectiv)
5. Plasmafereza nlturarea plasmei din sngele bolnavului i restituirea volumului ei cu plasm donor
sau soluii macromoleculare.
Evaluarea pacienilor cu 6-8 sptmani anterior operaiei, are scopul depistrii i corectrii din timp a
anemiei, disfunciilor de organ, planificrii metodelor de anestezie, chirurgie i de recuperare a sngelui.
Metode de economisire a sngelui autolog utilizabile intra-operator
92

Modalitati tehnice chirurgicale de micsorare a sngerrii operatorii


Rolul tehnicilor anestezice n reducerea sangerrii: poziionarea pe mas,ventilaia, hipotensiunea
controlat intra-anestezic
Metodele farmacologice folosite actualmente pentru obinerea hipotensiunii controlate sunt multiple . n
cazul epiduralei, hipotensiunea se obine prin blocaj simpatic oferit de o peridural inalt, iar controlul
prin perfuzia concomitent a unei doze mici de adrenalin pentru stabilizarea circulaiei.
Tabelul 1. Metodele farmacologice de incducere a hipotensiunii controlate
Blocajul neuraxial: bloc subarahnoidian , bloc epidural
Anestezice inhalatorii volatile: Sevofluran Desfluran, Isofluran, Halotan, Enfluran
Medicaie intravenoas
Beta-blocante: Esmolol, Labetolol
Alfa- blocante: Fentolamina
Blocani de calciu: Nicardipin, Nitroprusiat
Arteriodilatatoare: Hidralizina
Blocante ganglionare: Trimetaphan
Derivai purinici: Adenozina
Prostaglandine: PGE1
Clonidina
Indicaiile hipotensiunii controlate. Indiferent de tehnica anestezic, sngerarea poate fi redus prin
hipotensiune controlat, cu 50% n artroplastia de old i de genunchi i cu 27-42% n chirurgie.
Combinarea ntre hipotensiunea controlat i hemodiluia normovolemic se pare s aduc beneficii n
reducerea sangerrii.
n concluzie trebuie subliniate urmtoarele aspecte chieie privind particularitile transfuziologiei
moderne:
1. Limitarea administrrii sngelui alogen
2. Restrangerea la maximum a utilizrii sngelui integral
3. Administrarea concentratului eritrocitar pentru aport de oxigen la esuturi i nu pentru refacerea
volemiei
4. Trigger-ul transfuziei de eritrocite: Hb < 60 g/l sau < 100 g/l
5. Plasm proaspat congelat, n sngerarea prin/cu alterarea coagulrii. Nu pentru efectul volemic
6. Concentrat trombocitar, n sngerarea cu scderea trombocitelor < 50 109/l
7. Fibrinogen/crioprecipitat, n sngerarea asociat cu scderea fibrinogenului < 80 mg/dl

93

V. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTEI PREPARATE SANGUINE LA


COPII

Anemia este o patologie frecvent la copii n general, iar pacienii pediatrici din terapia intensiv
80% sunt cu Hb < 120g/l la momentul internrii. Dintre acestea 40% au nivelul Hb < 80 g/l.
Prezena i severitatea anemiei sunt determinate pe seama derivaiei Hb/Ht pacientului de la un
nivel standard de valori normale.
Valori normale Hb/Ht n pediatrie
Vrsta
Sngele ombilical
Nou-nscut 1 zi
1 lun
3 luni
6 luni-6 ani
7-13 ani
>14 ani

Hb
165 g/l
180 g/l
140 g/l
110 g/l
120 g/l
130 g/l
140g/l

Ht
55%
54%
42%
30%
35%
39%
42%

Anemia are consecine fiziologice importante:


Ea scade coninutul O2 a sngelui arterial
Ea scade cantitatea de O2 transportat
Ea scade consumul de O2 la nivel sistemic i local (esuturi).
Impactul anemiei asupra dezvoltrii copilului este documentat de studii care demonstreaz c anemia
crete morbiditatea (a) rata infeciilor i (b) complicaiilor cardio-pulmonare i scade rata de vindecare a
plgilor postoperatorii, agravnd prognosticul i mrind mortalitatea.
Cauze: Anemia are o etiologie plurifactorial:

Hemoragie

Destrucie crescut de eritrocite (hemoliz)

Scderea produciei de eritrocite.

Copiii de vrst fraged sunt predispui riscului de dezvoltare a anemiei grave din mai multe cauze,
printre care deficiena de Fe (cauzat de un regim alimentar srac n fier), infecii acute i cronice.
La copii recoltarea de snge pentru analize de laborator este un factor important n instalarea anemiei,
avnd n vedere multitudinea i frecvena prelevrilor. Studiul ABC arat c n medie se recolteaz 41ml/zi
la un pacient n terapia intensiv o cantitate substanial pentru copii a cror volum de snge constituie
cteva sute de mililitri (sau mai puin!).
Pacienii critici cu status inflamator dezvolt un tip de anemie anemia strii critice. cauza este c
inflamaia care altereaz rspunsul renal la anemie genernd un deficit relativ de eritropoietin i n acest
mod scznd producia de eritrocite.
Profilaxia anemiei
Cele mai rezultative, economic efective metode de prevenire a anemiei grave ce poate necesita
transfuzii de snge sunt:
94

Detectarea precoce a anemiei uoare i moderate

Profilaxia cauzelor provocatoare i nlturarea lor

Supravegherea clinic a copiilor predispui la anemie

Aprecierea clinic a anemiei trebuie efectuat pe seama examenului fizic i de laborator.


Anemia uoar nu determin simptome clinice evidente. Copilul cu anemie uoar va prezenta doar o
uoar dispnee i tahicardie cu pstrarea poftei de mncare a somnului normal i a activitii fizice. Acest
fapt se datoreaz mecanismului de compensare nnscut prezent la copii cnd curba de disociere Hb-O2
determin o cretere considerabil a capacitii de livrare a O2 spre esuturi, chiar dac nivelul Hb este
sczut.
Din aceast cauz anemia uoar este detectabil prin testarea de rutin a Hb i Ht, mult mai rapid
dect prin examinarea fizic i anamnez.
Simptomele clinice ale anemiei depind de rapiditatea instalrii, severitatea sa i vrsta pacientului.
Capacitatea de compensare depinde de cauza i modul de instalare a anemiei. Pierderea acut de snge
implic o reducere brusc a volumului sanguin i a masei eritrocitare. Un asemenea pacient (mai ales de
vrst mic) va prezenta semne de colaps vascular i hipoxie tisular. Cnd se pierd rapid mai mult de 30%
din volumul sanguin , organismul nu poate compensa (pacienii nu pot compensa prin mecanisme uzuale
((ex. spasm venos) i, drept rezultat, (ci) vor prezenta hipotensiune persistent i tahicardie. Dac
pierderea de volum sanguin depete rapid 40%, apar semne de oc hipovolemic cu paloare extrem, sete
de aer, confuzie, hipotensiune i tahicardie. Acestea sunt semnele perfuziei deficitare ale organelor vitale
ce necesit reumplere vascular imediat.
Acest lucru nu se ntmpl cnd anemia se dezvolt treptat, nu apare hipovolemie. n acest caz,
modificrile debitului cardiac i ale fluxului sanguin regional ajut la compensarea pierderii capacitii de
transport a O2, chiar cnd nivelul Hb <80g/l. Poate aprea paloarea tegumentelor i a mucoaselor, dar acest
lucru nu este concludent la pacienii cu edem subcutanat sau piele intens pigmentat. De aceea, trebuie
examinate cu atenie patul unghial i anurile palmare ale minii. Cnd acestea sunt mai palide ca pielea
din jur, nivelul de Hb este de obicei mai mic de 80g/l. Copiii cu deficit sever de Fe acuz frecvent dureri la
nivelul cavitii bucale, disfagie sau poft neobinuit de a mnca ghea, pmnt, etc.
Pierderile lichidiene normale la copil (ex. prin perspiraie, scaun, diurez, respiraie) n 24 ore sunt
aproximativ de 2ml/kg/or. Dac aceste pierderi depesc volumul normal, pot aprea (apar) urmtoarele
semne de decompensare:
Alimentarea la sn cu ntreruperi frecvente
Btaia aripioarelor nazale i geamt respirator
Tirajul intercostal
Schimbarea statusului psihic (ex. confuzie, pierderea contiinei)
Schimbarea calitii PS, insuficien cardiac congestiv
Hepatomegalie
Reumplere capilar >2 secunde
Mecanismele compensatorii sunt mai eficiente dac se menine volumul sanguin normal. Prin substituia
pierderilor cu cristaloizi sau coloizi obinem hemodiluie moderat care va reduce vscozitatea sanguin,
mbuntind microcirculaia, mrind aprovizionarea esuturilor cu O2.
Volumul total sanguin
Nou-nscut prematur
Nou-nscut la termen
< 1 lun

100 ml/kg
90 ml/kg
80-85 ml/kg
95

> 1 lun
> 1 an
Adult

80 ml/kg
70 ml/kg
70 ml/kg

Semnele hipovolemiei

Schimbarea culorii tegumentelor (culoarea tegumentelor paloare, acrocianoz

Schimbarea respiraiei (frecvena respiraiei) dispnee

Calitatea pulsului sczut

ECG, ritmul cardiac tahicardie

Schimbarea gradului de contient pierderea contiinei n > 30% din cazuri

Diureza - < 0,5 ml/kg/or

PVC - < 8-10 cmH2O

Tensiunea arterial hipotonie

Timpul de umplere capilar - > 2 sec

T periferic sczut

Copilul cu aceste semne de decompensare urgent va necesita terapie de susinere:


Poziie semieznd
O2 n concentraii mari
Terapie infuzional cu cristaloizi sau coloizi
Recunoaterea semnelor de hipovolemie la copil este mai dificil, deoarece tahicardia poate fi cauzat
i de durere fizic. Apariia semnelor de hipovolemie se observ i la pierderi peste 25% din volumul total
sanguin. Deaceea se va perfuza 25% din volumul total al sngelui calculat la copilul traumat, n jet doza
de 20 ml/kg cristaloizi, iniial, apoi la necesitate n dependen de rspunsul hemodinamic perfuzia se va
repeta n total de 3 ori (ex. pn la 60 ml/kg).
Copiii cu rspuns negativ sau tranzitor vor necesita transfuzie de snge sau intervenie chirurgical
pentru a stopa posibila sngerare.
Abordul venos la copii mici poate fi uneori foarte dificil de stabilit (este o problem greu de
rezolvat), mai ales la cei cu hipovolemie (oc) cnd venele periferice sunt colabate. n cazul cnd este
dificil de abordat venele periferice, se poate de abordat: Dac este dificil de abordat:
Venele centrale (femural, subclavicular, jugular intern i extern)
Vena ombilical ( la nou-nscut)
Venesecie cu canulare
sinus sagital superior, atunci se va alege calea intraosoas n osul tibial care poate permite
introducerea n circuitul sanguin al copilului n oc a soluiilor de perfuzat necesare pentru meninerea
vieii. Se va puncta cu un ac special sau cu un ac pentru anestezie peridural partea anterioar a osului
cu 2-3 cm mai jos de zona de cretere epifizar. n urgen soluiile vor fi introduse n jet cu seringa.
Aceast cale se poate folosi la toate vrstele, dar mai efectiv pn la 6 ani.
Pn la decizia de a transfuza snge sau derivate se vor folosi maximal posibil metode de economisire
(micorare) a pierderilor sanguine:
96

Medicamentoase eritropoetin uman, preparate de Fe, etamzilat, vit. K, acid aminocapronic,


desmopresina, hipotensiune controlat, anestezie regional (epidural i subarahnoidian),
preparate hemostatice cu aciune local, etc.

Nemedicamentoase hemodiluie normovolemic, transfuzie autolog, electrocoagulare, metoda


economizatoare de celule,cell-saver, garou (cu indicaii stricte), poziionarea corect a pacientului
pe masa de operaie, tactica anesteziologic corect (evitarea tusei, episoadelor hipertensive i a
tahicardiei, hipercapniei,), etc.

Excluderea medicaiei anticoagulante (heparin, aspirin, AINS).

Important este de a analiza indicaia transfuziei nu numai dup valoarea Hb/Ht ci i n dependen de
apariia la pacient a semnelor de hipoxie i/sau hemoragie necontrolat. Copilul cu anemie moderat, dar
(de exemplu) cu o pneumonie va necesita mai mult O2, deci i transportatorul lui eritrocitele, dect altul
cu o anemie grav, dar ntr-o stare stabil ce poate s nu necesite transfuzie.
Copiii cu anemie grav mai rar prezint insuficien cardiac congestiv. Dispneea este dat de obicei
de acidoz. Cu ct mai grav este hipoxia i starea copilului cu att mai precoce este necesar de iniiat
transfuzia.
Indicaii pentru hemotransfuzie la nou nscui
(din Ghidul Naional de Perinatologie)
1) Hemoragii acute > 5-10% din volumul sanguin circulant (Ht < 40%)
2) oc hipovolemic cu hemoragie necontrolat
3) Hb < 130 g/l la natere
4) Hb 100-120 g/l ( Ht 30-35%) la copii cu maladii respiratorii grave
5) Hb 60-100 g/l (Ht 20-30%) la copii cu insuficien cardiac contractil i alte stri grave
6) Hb < 60 g/l (Ht < 20%) cu reticulocite 100109/l
Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta < 4 luni
(dup American Society of Anestesiologists, ASA)
1) Pierderi acute de snge > 10%
2) Hemoglobina <100 g/l (Ht < 30%) cnd nou-nscutul:
 Este conectat < 35% la cort cu O2;
 Este conectat la O2 prin canul nazal
 Este conectat la CPAP/IMV cu presiunea medie a fluxului de aer < 6 cmH2O
 Are apnee semnificativ sau bradicardie
 Are tahicardie sau tahipnee semnificativ
 A adugat puin n greutate
3) Hemoglobina < 120 g/l (Ht < 36%) cnd nou-nscutul:
 Este conectat < 35% la cort cu O2;
 Este conectat la CPAP/IMV cu presiunea medie a fluxului de aer 6 cmH2O
4) Hemoglobina < 150 g/l (Ht < 45%) cnd nou-nscutul:
 Are ECMO oxigenarea membranei extracorporale
97

 Are boal cardiac congenital cianogen


Atenie! n caz de transfuzie la copiii n vrst de pn la 4 luni trebuie determinate suplimentar grupele
OAB/Rh, anticorpii (inclusiv anti-A, anti-B) i la mama copilului.
Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta 4 luni-7 ani
(dup ASA)
1) Pierdere acut de snge 15%
2) Hemoglobina < 80 g/l (Ht < 24%), n special cu simptome/semne de anemie
3) Hemoglobina < 130 g/l (Ht < 39%) cu:
 Boal pulmonar grav
 ECMO
4) Programe de transfuzii continue pentru anumii pacieni cu:
 Anemia celulelor n secer/anemia falciform
 -talasemie
Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta > 7 ani
(dup ASA)
1) Pierdere acut de snge 15%
2) Hemoglobina < 70 g/l, Ht < 21%
3) Anemie simptomatic la pacient normovolemic indiferent de Hb i HT
4) Pierdere acut de snge cu semne de oxigenare inadecvat, indiferent de Hb i Ht
5) Hemoragie acut continu indiferent de Hb i Ht transfuzie masiv (= 8-10 uniti de eritrocite n
<24 ore)
6) Inducia toleranei imune, indiferent de Hb i Ht (anterior transplantului renal)
7) Schimbul de celule roii ex. n cazul anemiei cu celule n form de secer, infeciilor de malarie
Indicaii pentru hemotransfuzie la copii (dup OMS)
1) Hb < 40 g/l (Ht < 12%), indiferent de starea clinic a copilului
2) Hb 40-60 g/l (Ht 13-18%), cnd este dereglat contiina i se observ dispnee (acidoz)
3) Hiperparazitemie (>20%), malarie etc.
Indicaiile de transfuzie de concentat trombocitar
pentru pacienii cu vrsta pn la 12 luni
1) Transfuzii profilactice:
a. Pacienilor cu insuficien n producerea plachetelor sanguine cnd numrul acestora < 10109/l
b. Ali pacieni cnd numarul plachetelor < 30109/l
2) Hemoragie activ sau intervenie chirurgical iminent dac numarul trombocitelor < 50109/l
3) Hemoragie sau intervenie chirurgical cu implicare SNC dac numarul de trombocite < 100109/l
98

Indicaiile de transfuzie de concentat trombocitar


pentru pacienii cu vrsta peste 12 luni
1) Profilaxie (pacieni fr hemoragie, nu sunt programai pentru intervenie chirurgical)
a. Nr. de trombocite < 10109/l la pacieni cu defecte n producerea trombocitelor
2) Pentru hemoragii microvasculare difuze sau procedur invaziv iminent
a. Nr de trombocite < 50109/l sau numarul nu este disponibil
b. Nr de trombocite < 50109/l sau numarul nu este disponibil n perioada sau ulterior:
i. Bypass-ului cardio-pulmonar
ii. ECMO
iii. Hemoragie/intervenie chirurgical cu implicare SNC
3) Pacieni cu sngerare/hemoragie microvascular diseminat i defect calitativ al trombocitelor
(condiii congenitale sau dobndite), indiferent de numrul de plachete
Dozarea concentratului trombocitar

Pentru Copii: 5-10 mL trombocite/kg masa corpului


 < 15 kg 1 unitate 30-50 ml (60 109/l)
 15-30 kg 2 uniti 60-100 ml (120 109/l)
 30 kg 4 uniti 120-400 ml (240 109/l)

Transfuziile de PPC
1) Indicaii Clinice

Coagulopatie generalizat cu sngerri active (sau peri-operaional)

Reversarea urgent a efectului anticoagulantelor; (ex. warfarin, coumadin);

Plasmaferez pentru TTP, HUS, HELLP.

Contraindicaii: Nu trebuie folosit pentru:


 Pentru a mri (Mrimea) volumul(ui) circulator al sngelui;
 Drept surs nutriional;
 Pentru a substitui (substituirea) concentraia factorului care nu este (deja) disponibil), (ex.
dac pacientul care sngereaz are hemifilia A i concentratul de factorul VIII este
disponibil, se va folosi mai nti acest concentrat);

2) Criteriile de Transfuzie: Trebuie s fie ABO- compatibil cu pacientul (cu foarte rare excepii);
3) Dozarea: Determinat de situaia clinic i masa corpului; n general, 15 mL/kg pentru ncrcare i
10 mL/kg pentru meninerea hemostazei.
4) Plasma se transfuzeaz n jet.
Transfuziile de Crioprecipitat
1) Indicaii Clinice
Corectarea deficienei factorului VIII (Hemofilia A) n lipsa concentratului acestui factor
99

Deficiena factorului XIII (dei de obicei n acest scop este folosit PPC);

Hipofibrinogenemia (ex. n CID cnd concentraia fibrinogenului este < 800-1000mg/l)


Maladia Willebrand (n lipsa unui anumit concentrat de factor sau a DDAVP);
Surs a cleiului fibrinic
2) Criteriile de Transfuzie: ABO nu este de obicei important;
3) Dozare: doza se calculeaz n uniti internaionale i este n funcie de gravitatea procesului i
manifestrilor clinice.
Metodica transfuziei n pediatrie
Toate componentele sanguine labile trebuie transfuzate folosind utilaje speciale pentru hemotransfuzie
cu filtre de 120-200 i vor fi strict exploatate conform instruciunilor obligatorii prezentate din partea
productorului.
Efectuarea testelor ABO a pacientului i testelor de compatibilitate ABO/RhD ntre pacient i
componentul sanguin (atunci cnd se transfuzeaz eritrocite).
Se vor folosi de preferin pungi mici pediatrice
Se va verifica strict volumul i viteza infuziei pentru a evita pericolul suprancrcrii circulatorii
ncepei transfuzia ncet, 2 ml/minut, apoi mrii viteza pn la rata (timpul recomandat:
a. Aproximativ 1-2 ore pentru concentratul eritrocitar
b. Trombocite i plasm, aprox. 30-60 minute la o unitate
c. 4-ore maximum timpul pentru transfuzie

La nou-nscui cnd se transfuzeaz unui pacient cu masa corpului > 20 kg/24 ore, concentratul
eritrocitar trebuie s fie recoltat < 5-7 zile, (vrsta/durata de pstrare a concentratului este
important n transfuzii mai mici) (< 20 ml/kg/24 ore)

n caz de oc hemoragic rata transfuziei va fi determinat de ctre medicul curant.


Dac exist edem pulmonar sau insuficien cardiac se va indica i/v furosemid 0,5 mg/kg repetat pn
la doza maxim de 20 mg/kg.
Pacientul transfuzat se va monitoriza atent pentru a se observa urmtoarele:
 Temperatura
 Frecvena respiraiei i a pulsului
 Tensiunea arterial
 Potenialele reacii cutanate transfuzionale
 Simptoame sau semne de oc
 Semne de hemoliz (ex., urina de culoare roie)
 Hemoragii din locurile punciilor (ex. CID)
La 1-4 ore dup finisarea transfuziei se va verifica concentraia Hb i Ht, (la transfuziile de concentrat
de eritrocite), numrul de trombocite (la transfuziile de trombocite), parametrii de coagulare (la
transfuziile de plasm sau crioprecipitat).
100

Dac se vor aprecia nivele necorespunztoare de Hb i/sau Ht se va transfuza repetat 5-10 ml/kg mas
eritrocitar din acelai pachet (acelai donator).
Ulterior de efectuat tratamentul anemiei pentru asigurarea stabilitii hematologice i clinice.

101

VI. INTERACIUNEA DINTRE SERVICIUL DE SNGE I SERVICIILE CLINICE


Prezentul capitol are ca obiect definirea unui ansamblu de linii directoare i de principii legate de
utilizarea i asigurarea calitii produselor sanguine, necesare serviciilor clinice la aplicarea n
tratamente a hemotransfuziilor.
Aceste linii directoare i descrierea diferitelor produse sanguine intereseaz n mod egal
cabinetele de transfuzie a sngelui (bncile de snge) ale spitalelor, ct si clinicienii utilizatori ai acestor
produse terapeutice.
Produsele sanguine pentru utilizare terapeutica (PST) sunt de origine uman. Ele sunt preparate
din sngele uman, recoltat aseptic, prin flebotomie de la donatori a cror aptitudine pentru donare este
constatat printr-un act medical. PST sunt fie celulare, care conin elementele figurate ale sngelui, fie
plasmatice, care exclud n mare parte prezena celulelor sanguine. Ele sunt sterile, apirogene, netoxice,
nu sunt purttoare de ageni patogeni cunoscui transmisibili prin snge i nu conin substane
bacteriostatice sau bactericide. n funcie de calitile conintorului, de temperatura de conservare i de
tipul de soluie anticoagulant i conservant, recipientele determin o durat maxima de validitate
pentru produsul coninut. Fiecare recipient prezint, solidarizat fizic, eantioanele pilot reprezentative
pentru produsul coninut, pentru efectuarea controlului imunohematologic pretransfuzional i a altor
controale necesare.
Cerinele ctre informaiile necesare pentru fiecare unitate de produs
Fiecare PST validat prezint o etichetare, aderent la eticheta de fond a recipientului, care
comport cel puin urmtoarele informaii:
Numele, adresa, nr. de telefon al Centrului de Transfuzie a Sngelui productor.
Nr. de identificare al donrii;
Tipul produsului i condiiile de conservare;
Grupul sanguin n sistemele ABO, Rhesus i Kell. Termenul Rh (negativ) este rezervat unui produs
celular pentru care lipsesc simultan antigenele D, C si E, n caz contrar, produsul este etichetat Rh
pozitiv;
Meniunea "VALIDAT", care atest validarea final a produsului;
Data recoltrii sngelui (ziua/luna/anul);
Data expirrii validitii produsului (ziua/luna/anul).
Pe lng aceste date generale, etichetarea final comport, dac este cazul, meniuni particulare
fiecrui tip de produs pentru care au fost aplicate transformri sau calificative.
102

Etichetarea aplicat n cadrul Centrului de Transfuzie a Sngelui nu acoper meniunile generale


de pe eticheta de fond a recipientului, indispensabile pentru utilizarea terapeutic a produsului sanguin:
Destinaia recipientului, cu specificare pentru uz uman
Compoziia soluiei anticoagulante i de conservare
Numele si adresa productorului recipientului de colect
Referina tipului de recipient i numr de lot
Meniunile pentru modul de utilizare al recipientului
Etichetarea aplicat n cadrul Centrului de Transfuzie a Sngelui precum i meniunile de pe
eticheta de fond a recipientului indispensabile pentru utilizarea PST, vor fi n limba de stat a rii
utilizatorului.
Procesul de organizare a asistenei hemotransfuzionale n instituia medico - sanitare
Decizia de a recurge la terapia hemotransfuzional, se ea de ctre medic doar n cazurile cnd
investigaiile clinice i de laborator arat c este necesar hemotransfuzia, nu este disponibil nici un alt
tratament adecvat i beneficiile pacientului de pe urma hemotransfuziei depesc riscurile. Clinicianul
trebuie s fie contient de riscurile de transmitere a infeciilor transmisibile prin transfuzii (ITT) i
reaciile adverse care pot parveni dup hemotrasfuzie. Att clinicianul ct i pacientul n cazul
interconexiunii clinice se consider consumatori.
Pacientul trebuie s dein informaia despre avantajele/dezavantajele, alternativele transfuziei,
riscurile contactrii ITT versus riscul de a nu transfuza i relevana consimmntului propriu zis.
La etapa de stocare, testare pretransfuzional i aplicare tratament hemotransfuzional instituiile
medico sanitare urmeaz s organizeze serviciul hemotransfuzional, n sarcina cruia vor fi realizarea
obiectivelor susmenionate. Etapele organizrii eficiente a procesului de acordare a asistenei
hemotransfuzionale sunt urmtoarele.
1. Determinarea tipului i necesarului de produs sanguin, i timpul efecturii
hemotransfuziei. Totui pentru luarea unei decizii corecte i n timp rapid v propunem pentru
determinarea tipului i necesarului de produs sanguin, timpul efecturii hemotransfuziei potrivit situaiei
clinice.
2. Informarea pacientuli recipient i sau rudele acestuia despre posibila hemotransfuzie cu
documentarea n fia de observaie a consimmntului acestuia.

103

Medicul trebuie s explice pacientului necesitatea administrrii componentulor i s-l informeze


despre componente respective i s se asigure c pacientul nelege explicaiile lui. n situaii de urgen
bolnavului trebuie s i se ofere posibilitatea s pun ntrebri. n toate cazurile decizia pacientului
trebuie s fie documentat i de preferin semnat personal. Dac pacientul este incapabil s ia decizii
adecvate se cere acordul membrului de familie care poate s fie responsabil. n lipsa membrilor familiei
sau dac urgena situaiei nu ofer timp pentru primirea acordului se ea decizia de administrarea
componentului cu argumentarea indicaiilor vitale numai dup hotrrea comitetului responsabil de
hemotransfuzii sau nu mai puin de 3 medici care vor face nscrierea respectiv n dosarul bolnavului. n
caz de refuz categoric a pacientului de a i se transfuza componentele sanguine fiind capabil de a lua
decizii adecvate, sau aceluiai membru de familie, responsabilitatea juridic pentru alegerea fcut o
poart nsui pacientul sau membrul familiei.
3. Documentarea indicaiilor ctre hemotransfuzie n fia medical a pacientului-recipient.
4. Colectarea probei sanguine de la pacientul recipient, necesar pentru selectarea
produsului sanguin compatibil.
Eanioanele destinate

testelor de grupaj sanguin i de

compatibilitate trebuie s fie

identificate ntr-un mod sigur i precis. Se recomand urmtoarele reguli:


naintea

prelevrii, trebuie s verificm c elementele de

figureaz pe

identificare ale

pacientului

eticheta eprubetei: Numele, Prenumele , data naterii i numrul de cod sunt

obligatoriu de consemnat. Numrul de cod se va aplica pe brara ataat la mna pacientului,


eprubet, fia medical a pacientului, formularul Cerere de produse sanguine i va nsoi acesta
n unitatea serviciului hemotransfuzional, care ulterior va nsoi fiecare unitate de produs sanguin
compatibil i destinat pentru transfuzie pacientului.
La nou nscut, sexul i numrul de identificare de pe banda fixat la mn sunt, de
asemenea, obligatorii de trecut.
La pacienii cu identitate necunoscut se poate utiliza o serie unic de numere pe o
brar ataat la articulaia pumnului pacientului, dup reguli bine determinate.
n momentul prelevrii, trebuie verificate inscripiile de pe etichet, fie cernd pacientului
s-i decline numele i data naterii, fie citind aceste indicaii sau alte date, de pe brara
ataat cu grij la mna pacientului. Acest control este obligatoriu, chiar dac pacientul
este cunoscut de ctre persoana care

preleveaz probele i care trebuie s semneze

documentul ce nsoete prelevarea, pentru a certifica faptul c a fcut verificarea.

104

5. Completarea corect a formularului Cerere de Produse Sanguine (anexa nr.1). n caz de


necesitate urgent prin comunicare telefonic a informa banca de snge (Centrul, secia sau
cabinetul de transfuzie a sngelui).
6. Transmiterea n banca de snge (Centrul, secia sau cabinetul de transfuzie a sngelui) a
formularului Cerere de Produse Sanguine i a probei sanguine

recoltat de la pacientul

recipient.
7. Determinarea aprtenenei de grup sanguin a pacientului prin cercetarea sngelui recoltat
de la acesta la prezena antigenelor eritrociatre i anticopilor antieritrocitari n corespundere cu
Algoritmul de cercetare izoserologic a sngelui potenialilor recipieni de componente sanguine
(vezi anexa nr.2).
nainte de transfuzie se va efectua determinarea grupului sanguin ABO, Rh (D) i Kell, dac
este necesar, i a altor antigene, cu excepia situaiilor de urgen, cnd orice

ntrziere poate avea

consecine fatale, iar determinarea grupului sanguin poate fi efectuat n paralel cu transfuzia
componentelor sanguine. Se recomand, de asemenea, ca mpreun cu determinarea grupului sanguin
s se efectueze screening-ul la anticorpi n scop de detectare a anticorpilor antieritrocitari iregulai.
n mod normal procedura ar trebui s fie efectuat n timp util nainte de o transfuzie
prevzut, de exemplu pentru o intervenie chirurgical programat.
Serviciul hemotransfuzional trebuie s dispun de o procedura fiabil i validat pentru
determinarea grupului sanguin, care s includ dubla verificare a datelor la momentul eliberrii
certificatului cu grupul sanguin, i alte rezultate serologice, pentru a fi incluse n fia medical a
pacientului.

8. EFECTUAREA PROBELOR LA COMPATIBILITATE INAINTE DE REALIZAREA HEMOTRANSFUZIEI N


CORESPUNDERE CU

ALGORITMUL DE EFECTAURE A PROBELOR LA COMPATIBILITATEA

IZOSEROLOGIC A

SNGELUI RECIPIENTULUI I A COMPONENTULUI SANGUIN (VEZI ANEXA NR.3).

Baza compatibilitii este determinarea corect a grupelor sanguine ABO i Rhezus (D) la
donator i recipient (primitor). Testele de compatibilitate direct ntre hematiile donatorului i
serul primitorului vor fi efectuate n toate cazurile de transfuzii de componente ce conin mai mult
de 2 ml de eritrocite.
n caz de transfuzii la copii cu vrsta pn la 4 luni de via adugtor se efectueaz i
compatibilitatea ntre eritrocitele donatorului i serul mamei. n astfel de cazuri, testele de
105

compatibilitate pot fi de asemenea efectuate pe baza serului mamei (exemplu pentru a reduce pierderile
de snge la copil).
n mod ideal, testarea la compatibilitate trebuie s se efectueze pe probe repetate, altele dect cea
utilizat pentru determinarea iniial a grupului sanguin, dar n orice caz, s se efectueze pe o prob,
prelevat cu maxim 24 ore nainte de data transfuziei programate pentru pacienii, care au fost anterior
transfuzai sau femeile garvide n timpul ultimelor trei luni.
Testarea la compatibilitatea dintre eritrocitele donatorului i serul recipientului trebuie s se
efectueze n toate cazurile cu prezen de anticorpi antieritrocitari iregulari la pacienii care pot
dezvolta hemoliz. Aceasta se recomand drept procedur de rutin chiar dac nu s-a decelat nici un
anticorp n timpul testrii de rutin la anticorpi, dar acetea pot fi omii de alte msuri (ex.
determinarea tipului i screening, vedei mai jos) luate pentru a garanta securitatea transfuziei.
Testarea la compatibilitate trebuie de asemenea s includ o tehnic suficient de sigur i validat
pentru a garanta detectarea anticorpilor antieritrocitari iregulari, cum ar fi testul antiglobulinic
indirect.
Etapele adiionale ale procedurii de testare a compatibilitii includ:

Procedur de verificare fiabil i validat, de preferin computerizat, la momentul distribuirii


unitii de snge;

Celule-test, care cuprind toi antigenii simnificativi (ex. D, C, c, E, e, Jka, Jkb, K, k, Fya, Fyb, M,
N, S, s, Lea i Leb), de preferin homozigoi, corespunztori marii majoriti a anticorpilor
clinic importani;

Tehnici suficient de sensibile pentru detectarea anticorpilor antieritrocitari;

nregistrrile testelor efectuate de laborator i a utilizrii unitilor respective (inclusiv


identificarea pacientului).

O prob de ser a pacientului, utilizat pentru determinarea compatibilitii ncruciate sau pentru
screening-ul la anticorpi trebuie s fie reinut n stare congelat pentru o perioad de cel puin
30 zile.
9. Eliberarea unitilor sanguine compatibile n subdiviziunile clinice instituiile medico-

sanitare cu completarea Formularului pentru hemotransfuzie (vezi anexa nr.4) .


10. Stocarea i pstrarea produselor sanguine n perioada pretransfuzional la necesitate.

106

nainte de transfuzie calitatea i securitatea componentelor sanguine trebuie s fie ntreinut de


asemenea n clinici prin manipularea i pstrarea n conformitate cu recomandrile instituiei serviciului
de snge, care a distribuit produsul. Pentru a evita compromiterea eficacitii i securitii clinice,
componentele sanguine trebuie s fie transfuzate n limitele de timp, stabilite de procedurile instituiei.
Dac setul de infuzie este deja inserat n unitatea de produs sanguin, infuzia trebuie, n general, s fie
terminat n nu mai mult de 6 ore. Dac transfuzia este oprit din cauza apariiei unei reacii, ea nu
trebuie s fie renceput, iar unitatea trebuie s fie exclus de la ulterioara utulizare din cauza riscului
existent de contaminare bacterian.
Personalul relevant trebuie s fie instruit adecvat asupra principiilor i practicilor de manipulare
a diferitor tipuri de componente sanguine, iar Procedurile Standard de Operare, n form scris, trebuie
s fie permanent disponibile pentru utilizare.
11. Pregtirea pacientului pentru hemotransfuzie
Medicul va explica pacientului cum i se va administra componentul, ct va dura procedura,
efectele posibile, care simptome s le comunice i c finciile vitale vor fi monitorizate pe parcursul
infuziei. Pn la sosirea componentelor la patul pacientului, clinicianul/medicul asigur accesul la vene.
Dac sa va utiliza o linie prestabilit de infuzie este necesar de verificat semnele de infiltrare, inflamare
sau infectare preexistent. De asemenea, medicul trebuie s confirme compatibilitatea soluiilor
infuzabile cu produsele sanguine (soluia fiziologic izotonic poate fi oricnd transfuzat odat cu
componentele sanguine; totui, majoritatea medicamentelor intravenoase nu sunt acceptabile, cu
excepia cazurilor cnd acestea au fost aprobate de ctre productor sau de politicile interne ale
spitalului dat).
12.Verificarea final a identitii pacientului i recipientului (vas de ambalare a produsului
sanguin), a produsului i a documemntelor la patul pacientului.
Persoana, care administreaz componentele sanguine pacientului, este responsabil de
identificarea corect a pacientului, de supravegherea clinic adecvat i de alte msuri de securitate n
timpul ntregului proces de transfuzie.
Verificarea identitii trebuie s fie efectuat att rugnd pacientul s-i spun numele i data
naterii, ct i citind acestea sau alte detalii de identificare de pe brara ataat de mn pacientului n
conformitate cu regulile specificate.
Verificarea faptului utilizrii operaiunilor relevante de infuzie n conformitate cu recomandrile
productorului trebuie s fie efectuat de un medic supraveghetor nainte de ataarea unitii de
107

component sanguin la setul de transfuzie. Se recomand ca nici un set de transfuzie s nu se utilizeze


timp de mai mult de 6 ore i ca fiecare unitate de produs sanguin s fie transfuzat nu mai mult de 4 ore.
Verificarea compatibilitii dintre sngele pacientului i unitatea de produs sanguin trebuie s fie
efectuat prin:
compararea informaiei de identitate, comunicate de pacient cu datele din Formularul pentru
hemotransfuzie emis de laborator cu rezultatele testrii la compatibilitate (dup caz);
compararea grupului sanguin al pacientului, indicat n formularul pentru hemotransfuzie cu grupul
sanguin nscris pe eticheta unitii de produs sanguin; (se poate face o testare la patul pacientului
pentru a confirma grupurile sanguine ale donatorului i pacientului);
verificarea corespunderii numrului de identificare a unitii de produs sanguin din formularul pentru
hemotransfuzie emis de laborator cu numrul de identificare nscris pe etichetele unitii de produs
sanguin;
verificarea faptului, c data de expirare a unitii de produs sanguin nu a fost depit;
nregistrarea identitii pacientului.
Numrul de identificare i natura unitilor transfuzate trebuie s fie menionate n fia pacientului,
astfel ca donatorii s poat fi regsii dac apare necesitatea.
De asemenea, medicul nainte de transfuzie este obligat s verifice i s nregistreze n protocolul
de transfuzie i alt informaie disponibil referitoare la transfuzie:
Verificarea funciilor vitale ale pacientului (temperatura, tensiunea arterial, frecvena pulsului i
respiraiei) se va efectua pe parcursul a primelor 15 minute de la nceperea transfuziei;
Verificarea integritii unitii de produs sanguin, corectitudinea conexiunii i umplerea sistemului
de transfuzie.
Utilajul pentru transfuzii
Dac n procesul transfuziei se utilizeaz utilaj special se controleaz funcionalitatea lui conform
instruciunilor productorului.
Ace i catetere, alegerea lor depinde de starea venelor pacientului, durata i volumul terapiei
intravenoase. Pentru transfuzii scurte se folosesc venele periferice, utiliznd ace de oel sau catetere de
plastic sterile. Pentru transfuzii mai ndelungate i voluminoase se recurge la catetirizarea venei centrale,
pentru ce se recomand a utiliza catetere multicanale, care asigur infuzia diferitor soluii far
amestecarea lor n sistemul infuzional.

108

Mrimea acului trebuie s asigure viteza necesar a torentului solutiei. Acele cu mrimea
diametrului de 18 asigur o vitez suficient pentru elementele celulare. Mrimea diametrului de 23 se
utilizeaz n practica pediatric i la adulii cu venele nguste.
Presiunea nalt a torentului n acele cu marime mic (diametrul de 23) poate altera eritrocitele
dac componentul nu este suficient diluat.
Sistemele pentru transfuzia componentelor sanguine
Toate componentele sanguine se infuzeaz prin filtre (mrimea porelor este de aproximativ 170260 microni) montate n sisteme standarde penru reinerea chiagurilor i particulelor n timpul infuziilor.
n comformitate cu instruciunea sistemul se umple cu componentul sanguin sau cu lichidul compatibil
cu sngele (spre exemplu soluie NaCl 0,9%). Pentru a crea o vitez optimal a torentului filtrul trebuie
s fie total umed i picurtoarea umplut nu mai mult de jumtate. Pentru evitarea infectrii bacteriene
trebuie de evitat utilizarea multipl a unei sisteme pentru infuzia a mai mult de 2-4 doze de produs
sanguin i pe o durat mai lung de 4 ore.
Pentru infuzii rapide se utilizeaz sisteme cu randament nalt (pre-filtru de 300 microni, suprafa
mare a filrtului standard, tuburi cu diametru mare sau pompe manuale inserate).
Renclzirea sngelui
Hipotermia indus de o transfuzie rapid/masiv (mai mult de 50 ml/kg masa corpului/or la
aduli i 15ml/kg/or la copii) sporete riscurile de dezvoltare a insuficienei de organe i coagulopatii.
n caz de infuzii ordinare (1-3 doze pe parcursul a ctorva ore) nclzirea produsului sanguin nu este
recomandat.
Dac este indicat, sngele trebuie s fie nclzit, folosind un dispozitiv specific conceput, n
conformitate cu instruciunile productorului. Toate dispozitivele utilizate de nclzire trebuie s fie
corespunztor ntreinute i validate pentru a asigura atingerea unei temperaturi adecvate a sngelui.
PRECAUIE: Nu se admite utilizarea pentru renclzirea eritrocitelor a instalaiilor cu microunde pentru decongelarea plasmei.

Adugarea de produse medicinale sau soluii injectabile la componentele sanguine.


Din cauza riscului de deteriorare a componentelor sanguine produsele medicinale sau soluiile
injectabile (inclusiv soluia salin, cu excepia soluiei NaCl 0,9%) nu trebuie adugate unitilor de
produse sanguine fr indicaiile serviciului de snge.
Manipularea produselor sanguine congelate.
Produsele sanguine congelate trebuie

manipulate cu mare precauie, cci

recipientele

sunt ragile i se pot uor sparge la o temperatur joas. Dup decongelarea plasmei congelate trebuie
examinat

coninutul. Trebuie verificat integritatea recipientei i dac

crioprecipitatele. Recipientele care curg vor

fi

s-au

dizolvat

toate

ndeprtate i excluse de la utilizare. Preparatele

decongelate trebuie s fie transfuzate ct de repede posibil i nu trebuiesc recongelate.


109

Riscul de embolism gazos


n timpul transfuziei de produs sanguin, n unele circumstane exist posibilitatea unui embolism
gazos dac medicul, asistentul medical nu este suficient de atent i ndemnatic.
3. Efectuarea probei biologice.
Medicul efectueaz de comun cu asistenta medical proba biologic i nregistreaz (sub
semntura a doua a asistentei medicale) n protocolul de transfuzie rezultatele acesteia.
REINEI: Se interzice categoric adugarea la unitile de produse sanguine medicamente sau soluii injectabile pentru a nu provoca
alterarea componentelor sanguine. De asemenea, se interzice n special adugarea soluiilor, care conin calciu, sau glucoz
concentrat n unitatea de produs sanguin, sau cu componente sanguine.

14. Transfuzia produsului sanguin compatibil i supravegherea n timpul acesteia.


Supravegherea pacientului transfuzat este de o importan crucial. Msurarea semnelor vitale,
cum ar fi tensiunea arterial, pulsul i temperatura trebuie s fie efectuat nainte de a ncepe transfuzia i,
n mod ideal, la anumite intervale n timpul i dup transfuzie. n timpul transfuziei medicul este obligat:

Timpul de ncepere, ntrerupere i terminare a transfuziei trebuie s fie clar indicat n fia
pacientului, de rnd cu semnele vitale sau oricare simptome suspectate drept reacie la transfuzie.
Obligator se vor completa cerinele Formularului pentru hemotransfuzie;

S supravegheze atent pacientul, n primele 15 minute de la debutul transfuziei (20-25 ml),


cnd ansa de a detecta i a elimina reaciile serioase la transfuzii este mai mare.

S supravegheze pacientul periodic pe parcurs. Timpul maximal de transfuzie nu trebuie s


depeasc 4 ore.

n caz de o reacie imediat la transfuzie, pungile transfuzate nu sunt aruncate, ci trebuie s fie
trimise la bnca spitaliceasc de snge mpreun cu raportul despre reacia la transfuzie pentru
investigaii ulterioare.

n timpul efecturii transfuziei, medicul responsabil de efectuarea transfuziei, nu va efectua alte


manipulaii.

15. Supravegherea dup finisarea hemotransfuziei.


Dup ncheierea transfuziei medicul organizeaz i realizeaz:

Indic n Formularului pentru hemotransfuzie timpul i volumul componentului transfuzat, date


despre starea bolnavului;

Monitorizeaz periodic sub supraveghere pacientul timp de 2 ore de la finisarea transfuziei;

Organizeaz n 72 ore din momentul petrecerii transfuziei confirmarea efecturii transfuziei prin
returnarea copiei Formularului pentru transfuzie napoi n banca spitaliceasc de snge.

Amplasarea unitii (recipientului) cu rest de mediu transfuzional (pn la 15 ml) n frigider (T


+4+6 C) pentru 48 ore din momentul finisrii transfuziei.
110

Orice transfuzie de produse sanguine este un proces biologic separat.


Medicului

responsabil i

revine datoria de

a nota n protocolul de transfuzie i de a

semnala conducerea instituiei i Comitetul transfuzional privind orice reactie observat n timpul sau
dup transfuzie.
Complicaiile transfuziei includ reaciile adverse i chiar absena rspunsului terapeutic scontat.
Deoarece fiecare transfuzie de componente sanguine este un episod biologic separat, medicul
prezent la transfuzie poart responsabilitatea de a nota i de a semnala orice reacie observat .
Toate complicaiile grave trebuie s fie investigate, reaciile uoare n conformitate cu hotrrea
medicului responsabil. Atunci cnd apare o complicaie grav dup o transfuzie de produse sanguine
eritrocitare i pacientul prezint frison, febr, dificultri de respiraie, oc, sau hipotensiune i/sau dureri
lombare trebuie de investigat urmtoarele.
Se verific toate datele de identificare ale pacientului, recipientului i produsului sanguin.
Se verific dac grupul sanguin ABO, Rh(D) i Kell, indicat pe eticheta unitii de produs sanguin
este compatibil cu grupul sanguin din Formularului pentru hemotransfuzie a pacientului. Dac se
constat prezena de anticorpi iregulari, ce nu aparin sistemelor de grup sanguin, se verific dac s-a
utilizat un tip de produs sanguin compatibil cu sngele pacientului.
Proba de snge, prelevat nainte de transfuzie (pot fi disponibile la serviciul hemotransfuzional care
a efectuat testarea la compatibilitate); o prob de snge, prelevat dup transfuzie, unitatea cu
rrmiele de produs sanguin pstrate i eprubeta-pilot trebuie trimise pentru investigare. Se
recomand ca aceasta s includ efectuarea

unui frotiu direct (pentru determinarea culturii

bacteriene) i a unei nsmnri bacteriene a coninutului unitii de produs sanguin, o investigare


serologic a incompatibilitii grupului sanguin, i inspecia unitii de produs sanguin pentru
evidenierea oricror deteriorri.
n caz de reacii de transfuzie febrile repetate nehemolitice, se recomand utilizarea pentru
transfuziile ulterioare a produselor sanguine srcite n leuocite sau cu stratul leucoplachetar nlturat.
Pot surveni complicaii pe termen lung. Acestea includ, n special, aloimunizarea

transmiterea de boli hemotransmisibile. Deoarece aceast lucrare nu este menit a se adresa acestui
aspect, cititorilor li se recomand s consulte publicaiile corespunztoare.

111

Trebuie s existe o cooperare dintre medici transfuziologi i bncile spitaliceti de snge


(cabinetel de transfuzie a sngelui) pentru a facilita investigarea unei eventuale reacii sau complicaii
dup transfuzie.
Comitetele spitaliceti pentru transfuzie
Crearea n instituiile medico - sanitare a comitetelor pentru transfuzie este o practic de
ncurajat.
Un comitet spitalicesc pentru transfuzie trebuie s includ reprezentani ai serviciului
hemotransfuzional i ai principalelor departamente clinice, care au o activitate transfuzional
semnificativ. Se recomand ca acei medici, asistente medicale, laborani i personal administrativ s fie
reprezentativi.
Principalele scopuri ale unui comitet spitalicesc pentru transfuzie sunt:
De a defini politicile de transfuzie a sngelui, adaptate la activitile clinice locale;
De a efectua regulat evaluarea practicilor de transfuzie a produselor sanguine;
De a analiza oricare episoade nedorite, datorate transfuziei de produse sanguine;
De a ntreprinde oricare msuri corective dac este necesar;
De a asigura faptul, ca ntreg personalul implicat n practicile de transfuzie s treac o instruire
adecvat.
n mod similar, sistemele de audit al utilizrii clinice a componentelor vor spori n continuare
eficacitatea practicilor de transfuzie.
Una din msuri menite s asigure atingerea acestor obiective este practica/asigurarea
hemovigilenei. Aceast noiune este definit ca totalitatea procedurilor organizate pentru detectarea i
investigarea episoadelor adverse grave sau reaciilor neateptate la donatori sau recipieni, i
supraveghere epidemiologic a donatorilor.
Scopul final al hemovigilenei este de a preveni recurena episoadelor i reaciilor adverse.
Pentru a realiza aceasta, rezultatele analizrii datelor trebuiesc periodic anunate celor, care au furnizat
aceste date i de asemenea, comunicate autoritilor competente, indicnd, ori de cte ori este posibil,
orice msuri profilactice sau corective, care ar putea fi ntreprinse. Hemovigilena trebuie de asemenea
s includ un sistem de alertare/prevenire precoce. Informaia, oferit de hemovigilen, poate contribui
la sporirea siguranei de colectare i transfuzie a sngelui prin:
- Oferirea comunitii medicale a unei surse credibile de informaie despre episoadele i reaciile
112

adverse, asociate cu colectarea i transfuzia de produse sanguine;


- Indicarea msurilor corective, care ar putea fi ntreprinse pentru a preveni recurena unor incidente sau
disfuncionri legate de procesul de transfuzie;
- Atenionarea spitalelor i instituiilor serviciului de snge despre episoadele i reaciile adverse, care ar
putea s afecteze mai multe persoane, i nu doar un singur recipient, inclusiv: cele legate de transmiterea
bolilor infecioas i cele legate de pungile pentru snge sau soluiile neadecvate folosite la prelucrarea
sngelui.
nregistrarea i analizarea episoadelor i reaciilor adverse asociate cu transfuzia necesit o
cooperare strns dintre departamentul clinic, n care s-a efectuat transfuzia, cabinetul de transfuzie a
sngelui (banca spitaliceasc de snge), care a eliberat componentul sanguin transfuzat i instituia
serviciului de snge, care a prelevat i distribuit unitatea de produs sanguin, dac aceasta este alta dect
cabinetul de transfuzie a sngelui. Aceast cooperare este foarte important pentru asigurarea unei
investigri complete a oricrui episod sau reacie advers, inclusiv a erorilor de transfuzie, care nu au
avut urmri. n instituia serviciului de snge a i/sau n cabinetul de transfuzie a sngelui (banca
spitaliceasc de snge), medicul implicat poate fi i persoana responsabil pentru administrarea
componentului sanguin, sau aceasta poate fi un medic, care asigur n mod specific hemovigilena.
Similar, n departamentele clinice, persoana implicat poate fi medicul, care cureaz pacientul sau alt
medic, care asigur n mod specific hemovigilena.
Informaia despre pacienii transfuzai trebuie s fie gestionat conform cerinelor de
confidenialitate. Datele de identificare ale pacienilor trebuie s includ cel puin data de natere, sexul,
i numrul unic de identificare al acestui caz. Semnele clinice observate trebuiesc documentate, ntr-un
mod standardizat, fie specific pentru un episod sau reacie advers anume, fie n aceeai form ca
pentru orice efect neateptat. Trebuie indicat i evoluia clinic a unei reacii adverse.
Investigaiile hemovigilenei ofer informaie util despre morbiditatea donrii i transfuziei
sngelui, i ofer un ghid a msurilor de corecie pentru a preveni recurena unor incidente similare.
Mai mult, hemovigilena, de rnd cu farmacovigilena i vigilena ce ine de dispozitivele
medicale, trebuie considerat parte component crucial a vigilenei generale din domeniul de ocrotire a
sntii.

113

Anexa nr.1
Formular medical nr.
aprobat de Ministerul Sntii ordinul nr. din

CERERE DE PRODUSE SANGUINE


Informaii Pacient
Secia _____________________________

Nume ____________________________

Fia de observaie Nr.


______________________

Prenume ___________________________
Vrsta _____________________________

Nr. identifiucare pacient


______________
Profilul

Domiciliu __________________________
____________________________________

chirurgical
terapie general

Telefon____________________________

pediatrie

hematologie

Diagnosticul ________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Produse sanguine utilizate anterior

Anamneza pretransfuzional succint


Statutul alergic

Pentru femei

CE

PPC

NU

Sarcini DA

GL

IG

CPL AL

DA

specificai

NU

_________________________________________

Decurgere N

Altele______________

_________________________________________

Finalizat NN NPR NFM

Perioada ultimei transfuzii

_________________________________________

Sarcina ntrerupt

______________________________

_________________________________________

Detalii_________________________

Rezultat____________________________

_________________________________________

______________________________

Prioritate indicaii pentru transfuzie


Urgen major (15 min)

Urgent (15-60 min)

Rutin (1 6 ore)

Planic (de la 6 - 24 ore)

Data _______________

Data ______________

Data _______________

Data ____________

Ora________________

Ora________________

Ora________________

Ora______________

Cerere componente sanguine


CE _____ uniti

CE deplasmatizat _____ uniti

CE deleucocitat _____ uniti


CPL _____ doze

CE pn la 7 zile _____ uniti

Altele _________________________

Altele _________________ CGR _____ doze

Altele _________________

PPC _____ uniti PC decrioprtecipitat _____ uniti: PPC pediatric _____ uniti
CPF VIII ___________uniti Altele ___________________________________________________________
Cerere preparate biomedicale sanguine
AL ___% ____ml ____ uniti

GL _____ ml

PLB _____ gr

TR _____ doze PIF _____ doze

IG uman anti Rhezus ____ doze antistafilococic ____ doze normal ____ doze
FC VIII ___________UI FC IX ___________UI Altele _________________________________________________________

114

Medicul rersponsabil de comand ______________________________________Semntura ___________________

Recolatrea probei de snge de la pacient


Metoda prin venepuncie: Am obinut i identificat o prob de snge i am verificat ca eticheta i cererea s fie corecte i identice cu
datele de pe brara de identificare a pacientului
Responsabil_______________________________________Semntura_____________Data_________Ora______
Primit n banca de snge:

PLASAI ETICHETA

Responasbil___________Semntura________Data_________Ora_______

(CODUL) PACIENTULUI

Formular specific pentru activitatea hemotransfuzional. Se emite n 2 exemplare (CTBS i fia pacient)
Important de a cunoate
URGEN MAJOR:
1. Pentru condiii extreme, cnd viaa pacientului este n pericol, dup indicaii vitale.
2. Cererea va include numai produsele sanguine CE de grup sanguin O(I) Rhezus negativ Kell negativ i/sau PPC de grup sanguin AB(IV).
3. Nu se efectueaz testele de compatibilitate pentru produsele sanguine nainte de a fi eliberate. Aceste teste urmeaz a fi efectuate mai
trziu.
4. Cererea pentru CE urmeaz a fi satisfcut timp de 15 min. n cazul produselor congelate timp de 20-30 minute pentru a fi dezgheate.
URGENT:
1.Cererea va fi satisfcut timp de pn la 60 minute dup primirea probei de snge a pacientului.
2.Testele includ determinarea grupului sanguin dup sistemul OAB i Kell, Rhezus i anticorpii antieritrocitari.
Reinei: Dac necesitatea de produs sanguin apare nainte de finisarea testelor, folosii seciunea eliberarea urgent.
Rutin
1. n cazurile cnd este necesitate de a efectiua transfuzia n 6 ore din momentul concluziei de ctre medic.
2. Cererea se va satisface timp de la 1-6 ore din momentul primirii probei de snge a pacientului. Testarea

sngelui pacientului va fi

efectuat n corespundere cu algoritmul de examinare de laborator n izoserologie.


Planic
1.Cererea se va satisface n 6-24 ore de la primirea probei de snge a pacientului.
2. Testarea sngelui pacientului va fi efectuat n corespundere cu algoritmul de examinare de laborator n izoserologie.
Reinei:Nu se recomand de a efectua testele la compatibilitate n transfuzia CE pentru o perioad mai mare de 24 ore din motivul
posibilelor schimbri imunologice i respectiv a spectrului i titrului de anticopi antieritrocitari.

Abreviaturi:
CE concentrat eritrocitar;

AL albumin;

PPC plasm prospt congelat;

TR t5rombin;

CPL concentrat de plachete;

PLB polibiolin;

CGR concentrat de granulocite;

GL glunat;

CPFVIII crioprecipitat;

IG imunioglobulin;

FCVIII fcator de coaugulare VIII;

PIF pelicul izogen de fibrin.

115

ANEXA NR.2

ALGORITMUL
Etapa

1.1

1.2

2.1

3.1

DE CERCETARE IZOSEROLOGIC A SNGELUI POTENIALILOR RECIPIENI DE COMPONENTE SANGUINE

Denumirea examinrii

Metoda
Reagenii utilizai
utilizat
conform
I. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul AB0
Determinarea de confirmare a
Conform instruciunii de 2 serii de seruri standard
apartenenei grupului sanguin dup
utilzare a reagentului
izohemaglutinante a grupelor O (I),
sistemul ABO
emis de productor.
A (II), B (III) i AB (IV)
sau
reageni ce conin anticorpi
monoclonali anti-A, anti-B, antiAB
obligatoriu i cu
eritrocite standard de grup O(I),
A (II), B (III).

n cazul determinrii grupului sanguin Conform instruciunii de reageni monoclonali anti A1(II)
A(II) i AB(IV) n sngele
utilzare a reagentului
potenialului recipient - determinarea
emis de productor.
A1(II), A2(II), A2B(IV)
II. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul Rhezus
Determinarea apartenenei grupului
Conform instruciunii de reageni ce conin anticorpi
sanguin dup sistemul Rhezus
utilzare a reagentului
monoclonali anti-D Ig (M) i antiantigenul D
emis de productor.
D Ig (G);
III. Determinarea anticorpilor antieritrocitari dup sistemul ABO i Rhezus
Determinarea anticorpilor imuni dup Conform instruciunii de
Eritrocite standarde

Concluzia

Determinat apartenenea
de grup sanguin dup
sistemul ABO pentru O (I)
i B (III). n cazul
aprecierii A(II) i AB(IV)
se va efectua msuri
conform pct 1.2.

Determinat apartenenea
de grup sanguin dup
sistemul ABO i pentru
A(II) i AB(IV)
Determinat apartenenea de
grup sanguin dup sistemul
Rhezus rezultat D
pozitiv.
Determinat prezeni sau
116

sisitemul Rhezus i sistemul Kell

4.1

utilzare a reagentului
emis de productor.

O(I) DCE i O(I) cde Kell pozitiv,


O(I) cde Kell negativ.
Eritrocite standarde
O(I)cDe, O(I) Cde, O(I)cdE, O(I)
cde Kell pozitiv, O(I) cde Kell
negativ.
Eritrocitele standard ce conin
antigenul respectiv antigenului
care a provocat apariia
anticorpilor.

IV. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup alte sisteme eritrociatre


Determinarea apartenenei grupului Conform instruciunii de reageni ce conin anticorpi
sanguin dup sistemul antigenelor
utilzare a reagentului
monoclonali specifici.
minore: Kidd, M,N, S, s, Duffy
emis de productor.

lipsa anticopilor
antieritrocitari anti Rhezus
i anti Kell.
Se selecteaz produse
sanguine compatibile
(selectare individual).

Determinat prezena sau


lipsa antigenului specific,
conform fenotipului
(selectare individual).

117

Anexa nr.3

ALGORITMUL DE EFECTAURE A PROBELOR LA COMPATIBILITATEA

IZOSEROLOGIC A SNGELUI RECIPIENTULUI I A COMPONENTULUI


SANGUIN

Etapa
1.1

1.2

2.1

2.2

Denumirea examinrii

Metoda utilizat conform


I. Compatibiltatea sanguin dup sistemul AB0
Determinarea compatibilitii sanguine Conform instruciunii de examinare a
dup sistemul ABO
sngelui la prezena antigenelor eritrocitare.

Concluzia
Determinat rezultat compatibil dup
sistemul ABO se v efectua test de
compatibilitate dup sistemul Rhezus.
conform pct 2.
n cazul aprecierii rezultatului incompatibil
se va recurge la determinarea apartenenei
grupului sanguin dup sistemul antigenelor
minore: Kidd, M,N, S, s, Duffy conform
pct 1.2.

Determinarea apartenenei grupului


Conform instruciunii de utilzare a
Determinat prezena sau lipsa antigenului
sanguin dup sistemul antigenelor
reagentului emis de productor.
specific, conform fenotipului (selectare
minore: Kell, Kidd, M,N, S, s, Duffy
individual).
II. Compatibilitatea sanguin dup sistemul Rhezus
Determinarea compatibilitii sanguine Determinat rezultat compatibil dup
dup sistemul Rhezus.
sistemul ABO se v efectua test de
compatibilitate dup sistemul Rhezus.
conform pct 2.
n cazul aprecierii rezultatului incompatibil
se va recurge la determinarea apartenenei
grupului sanguin dup sistemul
antigenelor: C, E i Kell conform pct 2.2.
Determinarea apartenenei grupului
Conform instruciunii de utilzare a
Determinat apartenenea de grup sanguin

118

sanguin dup sistemul Rhezus


antigenele C, E i Kell.
3.1

reagentului emis de productor.

dup sistemul Rhezus specific, conform


fenotipului (selectare individual).

III. Compatibilitatea sanguin dup alte sisteme de antigene eritrociatre


Determinarea compatibilitii prin testul Conform instruciunii de utilzare a
Determinat apartenenea de grup sanguin
antiglobulinic indirect.
reagentului emis de productor.
dup alte sisteme eritrociatre, conform
fenotipului (selectare individual).

119

Anexa nr.4
Formular medical nr.
aprobat de Ministerul Sntii ordinul nr.

din

FORMULAR PENTRU HEMOTRANSFUZIE


Numele Pacientului:

Numrul Fiei Medicale


Grup sanguin ABO

Cod donare

Rhfactor

Profilul:

chirurgical
terapie general

pediatrie
hematologie

Kell

Anticorpii produs

Data expirrii Produs

Kell
pacient

Anticorpi pacient

Data/Ora Testului de
Compatibilitate:

Cod produs
Denumirea produsului
Grupa de snge pacient: Rh
pacient

Cod pacient

Rezultatul Testului de compatibilitate:


Dup sistemul ABO Dup RhFactor
Alte examinri
Da

Nu

Eliberat
ctre/secia/:

Da

Nu

Da

Examenul macroscopic al produsului


Bine
Nu

Nu

Eliberat de ctre/Data/Ora:

Poate fi re-eliberat?
DA

NU
- spargere
recipient;
- proba
biologic
incompatibil

Data/Ora/Modul Returnrii: Returnat ? (Verificai una)


DA NU, Temp ________ C
Re-eliberat ctre/secia:
Re-eliberat: Cum arat? (Verificai una)
Bine Nu prea bine (carantin
Data/Ora/Modul Eliberrii:
Verificai urmtoarele: (Verificai tot ce se refer la acestea)
Varianta bifat indic c aceasta a fost verificat nainte de a ncepe transfuzarea
Indicaiile Scrise ale
Transfuzie Masiv Urgent
Medicului
Acordul Semnat
confirmat

Transfuzie Intraoperaional

Dou Acte care Confirm Identitatea


Pacientului

120

Confirmm c numele recipientului i numrul spitalului de pe acest formular coincid cu codul de


identificare a pacientului, la fel i c codul donrii i produsului de pe acest formular coincide cu
informaia prezent pe eticheta de pe unitate.
Da

Nu
(transfuziolog)

(medicul ordinator)

transfuzia nceput de: medicul.responsabil_____________, asistenta medical_________________


Data/Ora: __________________secia pacientului:____________________
Transfuzia finisat/oprit de: medicul responsabil_____________,asistenta medical________________
Data/Ora: __________________ Secia pacientului:________________
Timp
Temperatura Puls
Respiraie
T/A
Reacii Adverse
Pretransf
5 min

DA NU

15 min

DA NU

1 or

DA NU

2 ore

DA NU

3 ore

DA NU

4 ore

DA NU

Post I*

DA NU

Post II*

DA NU

PostIII*

DA NU

Not *Semnele vitale post transfuzie sunt verificate timp de o or dup finisarea transfuziei
** Semnele vitale post transfuzie sunt verificate dup 2 ore dup finisarea transfuziei
*** Semnele vitale post transfuzie sunt verificate dup 24 ore dup finisarea transfuziei

Cantitatea Transfuzat din Unitate


TOAT sau mai puin

Plasai Eticheta cu cod transfuzie pacient Aici

Se completeaz pentru fiecare unitate de produs sanguin


transfuzat.
Se completeaz n 2 exemplare, un exemplar se fixeaz n fia medical a pacientului, alt exemplar se
returneaz n secia/cabinetul de transfuzie a sngelui.

121

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Acalovschi I. Transfuzia de snge i terapiile adjuvante. Ghiduri i protocoale. Timioara,


2007.
American National Red Cross. Practice Guidelines for Blood Transfusion: A complication
from recent. Peer-Reviewed Literature. Second Edition, 2007, 64.
Blood Transfusion Therapy. A Physicians Handbook. 7 th Edition. 2002, 174p.
Carless P.A., Henry D.A., Moxey A.J. et al. Demopressine for minimising perioperative
allogenic blood transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 1: CD
001884.
Corwin H.L., AnBuchon J.P. Is leucoreduction of blood components for everyone? JAMA,
2003; 289: 1993-5.
Cristopher J. Gresens. Directive pentru transfuzia sngelui i a componentelor sanguine:
Pacienii pediatrici i nou nscui. 2008.
Dutton R.P., Cooper., Johnes A. et al. Daily multidisciplinary rounds shorten length of stay
for trauma patients. The journal of Trauma. 2003; 55: 913-9.
Ghidirim Gh., Cical E., Guu E. et al. Hemoragiile digestive superioare non-variceale.
Chiinu, 2009, p. 240-286.
Ghidul naional de perinatologie. Protocoale de ngrijire i tratament n obstetric i
neonatologie 2005; vol. II: 159-164.
Grinescu Ioana, Mirca Liliana, Grecu Irina. Managementul dezechilibrrilor sistemice
induse de trauma multipl. Actualiti n ATI i medicina de urgene. Timioara, 2006.
Guidelines for policies on alternatives to allogenic blood transfusion. I. Predeposit
autologous blood donation and transfusion. Transfusion medicine. 2007. 17: 354-365.
Guidelines for autologons transfusion. II. Perioperative hemodilution and cell salvage.
British journal of Anaesthesia, 1997, 78: 768-771.
Hippala S.T., Myllyaia G.J., Vahtera E.M. Hemostatic factors and replacement of major
blood loss with plasma poor red cell concentrates. Anesth. Analg 2006; 102: 347-51.
Instruciune cu privire la transfuzia componentelor sanguine. Bucureti, 2007.
Karen Scruggs, Michael T. Johnson. Pediatric Treatment Guidelines, 2004. Edition.
Maxwell MJ., Wilson MJ.A. Complications of blood transfusion. Continuing Education in
Anaesthesia, Critical Care and Pain, 2006; 6: 225-9.
Muntean AnaMaria. Strategie de reducere a necesarului transfusional alogen n chirurgia
ortopedic electiv. Bucureti, 2007.
Petra Seeber, Aryeh Shander. Basics of Blood Management, First Edition. 2007, 389.
Rivers E., Ngnyen B., Havstad S. et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group.
Early goal-dirested therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Eng. J.
Med. 2001; 345: 1368-77.
Robert J. Arceci, Jan M. Hann, Owen P. Smith. Pediatric Hematology. Third Edition, 2006,
826.
Spiess Bruce D., Spence Richard K., Shander Aryeh. Perioperative Transfusion Medicine,
2 nd Edition. 2006, 614.
The clinical Use of Blood. 2002. World Health Organization. Blood Transfusion Safety,
Geneva, 220.
Transfusion guidelines for neonates and older children. Blackwell Publishing L td, British
Journal of Hematology: 123; 433-453.
Technical Manual, 14 th Edition. 2003, 825 p.
Transfusion Medicine. A european course on blood transfusion Coordinators: W. Van
Aken B.Genetet.

122

26.
27.
28.
29.
30.
31.

Van der Linden P., De Hert S., Belisle S. et al. Comparative effects of red blood cell
transfusion and increasing blood flow on tissue oxygenation in oxygen supply dependent
conditions. Am. J. Resp Crit Care Med 2001: 163: 1605-8.
.. . . , 2002, . 733.
.. . . -,
, 1997, 435 .
. .
... . , 1979, 463 .
.., .. .
, 1997, 575 .
.., ..
. , 2002, 643 c.

123