Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SNC CURS
CILE SENSIBILITII PROPRIOCEPTIVE
I. Cile sensibilitii proprioceptive pentre trunchi i
membre
1. Calea sensibilitii kinestezice sau proprioceptive contiente
Sensibilitatea kinestezic (sim articular sau simul atitudinilor segmentare)
informeaz despre poziia organismului n spaiu sau despre deplasarea diferitelor
segmente ale membrelor sau trunchiului.
Aceast sensibilitatea este condus prin fasciculele spinobulbare Goll (gracilis) i
Burdach(cuneat), din cordoanele posterioare.
Pe lng sensibilitatea kinestezic, prin aceste fascicule mai sunt conduse sensibilitatea
vibratorie i sensibilitatea tactil epicritic.
Receptorii pentru sensibilitatea kinestezic sunt reprezentai de proprioceptorii
localizai la nivelul articulaiilor, n capsulele articulare, ligamente, periost, tendoane,
respectiv de:
- corpusculi neurotendinoi Golgi
- corpusculi Ruffini
- corpusculi Pacini
- terminaii nervoase libere.
N1
Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali.
Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii.
Pentru sensibilitatea vibratorie i kinestezic, prelungirea central (axon) a neuronului
pseudounipolar este o fibr nervoas groas, cu diametru de 20 i vitez de conducere
de 110-120 m/s, dispus n partea medial a rdcinii posterioare.
Pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal, axonii protoneuronului intr direct n
funiculele medulare posterioare, unde formeaz fasciculele gracilis i cuneat.
La nivelul fasciculelor spinobulbare exist o dubl somatotopie (fig. 1):
- funcional, fibrele:
- superficiale conduc sensibilitatea epicritic
- cele intermediare, sensibilitatea vibratorie
- cele profunde sensibilitatea kinestezic.
- regional, fibrele sunt dispuse medio-lateral, n ordinea ptrunderii
n mduv::
- fasciculul gracil conine, dinspre medial spre lateral, fibre
coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, dispuse
somatotopic dinspre medial spre lateral.
- fasciculul cuneat, situat lateral de fasciculul gracil, superior
de T6, conine, dinspre medial spre lateral, fibre din
regiunea toracal superioar i din regiunea cervical.
Fig. 1
Din fasciculele gracil i cuneat se desprind colaterale spre nucleii motori din coarnele
anterioare, ce alctuiesc fascicul reflex Kllicker, care reprezint substratul anatomic al
reflexului monosinaptic osteotendinos, ca de ex. reflexele bicipital, tricipital, rotulian,
achilean.
N2
n cadrul acestor fascicule nu poate fi vorba de coresponden ntre mielomer i rizomer.
Cele dou fascicule strbat ascendent segmentele medulare, ajungnd n bulb la nucleii
Goll i Burdach (gracilis i cuneat).
Ambii nuclei sunt situai n regiunea dorsal a bulbului, n profunzimea tuberculilor
omonimi.
Fibrele fasciculelor gracil i cuneat nconjur nucleii pe feele lateral, dorsal i
medial nainte de a ptrunde n ei.
La nivelul celor doi nuclei se afl neuroni cu mare specificitate cu cmp receptor fix
(sinapsele se fac n raportde 1/1), ce constituie al doilea neuron al cii spinobulbare i
neuroni inhibitori care realizeaz inhibiie lateral ascendent.
Axonii neuronilor din aceti nuclei (fibre arcuate interne) se ndreapt anterior i,
ventral de substana cenuie central, se ncrucieaz cu cei de partea opus pe linia median,
formnd decusaia senzitiv Spitzka.
De la nivelul decusaiei, axonii N2 iau traiect ascendent i formeaz lemniscul medial.
3
La nivelul lemniscului medial, fibrele din nc. gracil sunt aezate anterior, iar
fibrele nc. cuneat sunt aezate posterior.
Lemniscul medial
- n bulb, este situat sagital, de o parte i de alta a rafeului median, medial de oliva
bulbar. Prezint urmtoarea organizare somatotopic: fibrele coccigiene, sacrate,
lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale sunt dispuse ventro-dorsal
- n punte, este situat frontal, dorsal de corpul trapezoid i ventro-medial de nc. motor
al nervului VII. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre lateral spre medial, astfel: fibrele
coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale
- n mezencefal, este situat oblic, ventrolateral de nc. rou i dorsal de substana neagr.
Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre medial spre lateral, astfel: fibrele din regiunile
coccigian, sacrat, lombar, toracal inferioar, toracal superioar, cervical.
N3.
Al treilea neuron al cilor spinobulbare gsete n nucleul talamic ventral posterolateral (VPL), unde membrele inferioare se proiecteaz lateral, iar membrele superioare se
proiecteaz medial, aria cea mai ntins fiind ocupat de proiecia minii (fig. 2 a).
Axonul N3 se proiecteaz pe scoar, ajungnd att n aria somestezic I de la nivelul
girului postcentral din lobul parietal (cmpurile 3,1,2), ct i n aria somestezic II
(cmpurile 40, 43) i n aria senzitivo-motorie parieto-frontala, unde au loc analiza i
sinteza informaiilor kinestezice (fig. 3).
Implicaii clinice
Creierul reuete s coordoneze micrile voluntare printr-un reglaj central
difereniat, n care informaiile emise de receptorii vizuali, vestibulari si de
proprioceptorii articulari i musculari ajung la centrii nervoi care coordoneaza
tonusul, postura i gesturile n raport cu intenia. Printr-un sistem de feed-back,
comanda este controlat, n fiecare moment, prin efectul produs.
Lezarea oricrui segment al analizatorului kinestezic determin tulburri de
coordonare a muchilor.
5
Patologie - Exemplul comun este reprezentat de entorse.
Entorsa este o afeciune traumatic a unei articulaii, produs printr-o micare forat
peste limitele fiziologice, ce determin leziuni variate ale capsulei articulare, ale ligamentelor
ce stabilizeaz articulaia, ale tendoanelor muchilor i, uneori, chiar ale cartilajelor articulare.
n entorsele de gradul III, se produc rupturi ligamentare i chiar capsulare, perturbnd
activitatea proprioceptorilor(prin lezarea lor i/sau ntreruperea aferenelor senzitive).
La nivel cortical, lipsa informaiilor de la proprioceptorii articulari poate fi
suplinit de informaiile vizuale (ex!), dar, n lipsa aferenei proprioceptive, centrii
medulari nu pot exercita un control eficient asupra muchilor cu efect stabilizator pe
articulaia respectiv.
Afectarea mecanic ligamentar i insuficiena elementelor buclei proprioceptive
duce la instalarea instabilitii cronice a articulaiei respective.
2. Sindromul de degenerare combinat a cordoanelor medulare
Apare frecvent n anemia megaloblastic Biermer i anemiile parabiermeriene (sindrom
neuro-anemic, determinat de deficitul de B 12) i este cauzat de degenerarea fasciculelor
spinobulbare, spinocerebeloase i ale tracturilor corticospinale, polinevrite. Se manifest prin
tulburri ale sensibilitii proprioceptive contiente i incontiente, tactile epicritice, ataxie
motorie i areflexie osteo-tendinoas.
6
5. Sindromul de seciune medular total
Determin tulburri a cror gravitate i amploare sunt cu att mai mari cu ct nivelul
leziunii este mai nalt.
Seciunea cervical nalt (superior de C3) este mortal datorit paraliziei respiratorii.
Seciunile medulare situate inferior de C5 permit supravieuirea i evolueaz n mai
multe faze:
- faza de oc medular, care dureaz n medie trei sptmni i se caracterizeaz prin:
- para sau tetraplegie flasc
- areflexie somatic i vegetativ
- abolirea sensibilitii sublezional
- tulburri sfincteriene (retenie de urin i materii fecale i incontinen
urinar prin prea plin)
- tulburri trofice (escare).
- faza de automatism medular, n care reapare activitatea reflex sublezional i care
se manifest prin:
- tetraplegie sau paraplegie spastic (sindrom de neuron motor central)
- anestezie n teritoriul sublezional
- exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase
- hipertonie muscular
- reinstalarea reflexelor vegetative medulare.
7
-
unele formeaz terminaii primare anulo-spirale, ce inconjur poriunea central a fibrelor cu sac
nuclear. . Fibrele anulo-spirale sunt foarte groase cu un diametru de 12-20 i cu vitez mare de
conducere, 80-100m/s.
altele formeaz terminaii secundare "n buchet" sau "n floare", care se dispun n poriunea
central a fibrelor cu lan nuclear. Fibrele nervoase au diametru mai mic, 4-12 i vitez de
conducere de 15-40 m/s.
Inervaia motorie a fusurilor neuromusculare este constituit de neuronii 1si 2, cu originea n cornul
anterior medular.
Neuronii 1 i trimit axonul la poriunile periferice (zonele polare) ale fibrelor cu sac nuclear. Axonul
neuronilor 1 au diametru este de 16 i o vitez de conducere de 90-110 m/s.
Neuronii 2 i trimit axonul la poriunea periferic a fibrelor cu lan nuclear. Axonul lor are un
diametru de 5 i o vitez de conducere de 25 m/s.
Activitatea neuronilor se afl sub controlul impulsurilor descrcate de:
- sistemul reticulospinal (sistem extrapiramidal)
- sistemul vestibulospinal (sistem extrapiramidal)
- sistemul corticospinal (sistem piramidal).
Neuronii 1si 2, odat excitai, trimit la rndul lor impulsuri ctre prile contractile ale fibrelor
intrafuzale. Astfel:
- la stimulare moderat, poriunile contractile se scurteaz, alungind poriunea central a fibrelor cu sac
i lan nuclear, ceea ce excit terminatiile lor nervoase anulo-spirale i "n floare". Informaiile ajung
la dendritele neuronilor tonici, care, la rndul lor, prin axonul i placa lor motorie, provoac o
contracie moderat a muchilor scheletici striai, cu creterea tonusului muscular.
- dac stimularea este intens, apare contracia muscular propriu-zis, decelabil.
nafara fibrelor neuronilor , fibrele intrafuzale primesc i colaterale de la fibrele eferente , care
inerveaz fibrele musculare extratrafusale lente. Ele se termin cu extremitaile fibrelor ,n afara capsulei, sub
form de ciorchine.
8
Axonul su este o fibr nervoas groas, cu diametrul de11-20 , viteza de conducere
de 70-110 m/s, dispus n partea mijlocie a rdcinii posterioare a nervului spinal.
Ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal i urc n
substana alb 5-6 segmente, deci rizomerul se afl cu 5-6 segmente mai jos fa de mielomer.
N2.
Deutoneuronul se gsete n lamele Rexed V, VI, VII Rexed.
Axonul N2 se decuseaz n comisura cenuie preependimar sau n comisura alb.
Dup decusaie, axonul trece n cordonul lateral opus, formnd fasciculul
spinocerebelos ventral ncruciat Gowers, dispus la periferia mduvei spinrii, avnd
medial de el fasciculele spinotalamic lateral i spinotectal, iar posterior, fasciculul
spinocerebelos dorsal (fig 1, 4).
De menionat c fasciculul spinocerebelos ventral conine i cteva fibre
nedecusate(10%)
n cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal exist o dispoziie somatotopic: fibrele din
partea inferioar au o poziie superficial, iar cele din partea superioar se gsesc profund.
Fasciculul spinocerebelos dorsal urc n trunchiul cerebral, de unde:
- unele fibre ajung, prin pedunculul cerebelos inferior, la
paleocerebel
- cele mai multe fibre urc pe faa superolateral a pedunculilor
cerebeloi superiori i ajung la paleocerebel. (Nu ptrund n
pedunculii cerebeloi superiori, deoarece orice fibr intrat n aceti
pedunculi se decuseaz n aa numita decusaie Werneking) (fig. 5).
10
Ca i n cazul reprezentrii somatotopice din aria somestezic primar, proporia
diferitelor segmente reprezentate la nivelul paleocerebelului nu refect dimensiunile
anatomice ci importana funcional a regiunii (densitatea receptorilor).
Implicaii clinice
Paleocerebelul are rol n controlul tonusului muscular i n sinergia activitii
musculare n ortostatism i mers.
La o privire superficial, putem spune c leziunile cilor spinobulbare sau ale
paleocerebelului (sindrom paleocerebelos) determin tulburri ale tonusului muscular,
ce merg de la hipotonie muscular pn la atonie.
De fapt, manifestrile clinice sunt mult mai complexe, deoareceaceste leziuni
duc la pierderea capacitii cerebelului de a fi servomecanismul care coordoneaza micarea.
Perturbrile motilitii, astfel generate, se refer la deficite n frecvena, amplitudinea,
direcia i fora micrilor - ataxie cerebelospinal.
Termenul de ataxie provine de la cuvntul grecesc "a taxis" care nseamn "fr
comand" sau " fr coordonare". Ataxia este deci lipsa de coordonare n micri.
Ataxia spinocerebeloas se caracterizeaz prin:
1. dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescut a micrii), datorat lipsei de
contracie la timp a antagonitilor. Aceasta se evideniaz prin proba index-nas (se cere
bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului) i clci-genunchi (bolnavul, n decubit
dorsal, este solicitat s duc clciul pe genunchiul opus); n ambele probe, bolnavul nu atinge
inta (dismetrie), ezit i chiar o depete (hipermetrie) ;
2. asinergie (defect de coordonare a micrilor simultane care particip la executarea
unei micri complexe) ;
3. adiadocokinezia (imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens
contrar) evideniata prin proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului, proba moritii
(nvrtirea rapid a unui indexin jurul celuilalt), proba btutului msurii cu piciorul (const
n micri succesive alternative de flexie extensie a ambelor picioare;)
4. tremuratura cerebeloas static (apare n timpul staiunii i mersului, dispare n
decubit) si kinetic (intentionala), n timpul micrilor voluntare;
5. tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadat, monoton, lent
dizartrie cerebeloas) i de mers (nesigur, n zig-zag).
Sindromul vermisului rostral sau sindromul paleocerebelos se manifesta prin
tulburri la nivelul membrelor inferioare - de staiune i mers, explicate prin lipsa de
coordonare a trunchiului i membrelor inferioare.
Mersul este ebrios cu baza de sustinere largita, cu tendinta de a cadea pe spate
(exceptional inainte).
Prezint i dizartrie cerebeloas.
11
12
-
Fig. 6
13
N2 - n nucleii tractului spinal i senzitiv principal pontin ai nervului V.
La nivelul celor doi nuclei ai nervului V s-a descris o laminaie somatotopic. n lama:
- anterioar, care corespunde n ambii nuclei, se termin fibrele sosite pe calea ramurii
oftalmice
- mijlocie, se termin fibrele sosite pe calea ramurii maxilare
- posterioar, se termin fibrele sosite pe calea ramurii mandibulare
n nc. tractului spinal al nervului V sosesc i fibre de la zonei Ramsay Hunt, teritoriu
senzitiv exteroceptiv al nervilor VII, IX. X.
Primul neuron pentru aceste fibre se gsete n:
- ganglionul geniculat pentru n.VII
- ganglionul superior al n. IX
- ganglionul superior al n. X.
Al doilea neuron pentru aceste fibre somato-aferente generale se afl n lama posterioar
a nc. tractului spinal al nervului V.
Axonii N2 formeaz lemniscul trigeminal, cu dou componente:
- tractul trigeminotalamic ventral, ce cuprinde majoritatea
fibrelor. Aceste fibre provin att de la nucleul tractului spinal, ct i
de la nucleul senzitiv principal pontin i sunt fibre ncruciate.
nsoete lemniscul medial.
n punte, este situat ntre lemniscul medial, situat medial, i
lemniscul spinal, situat lateral.
n mezencefal este situat n tegmentul mezencefalic, dorsal de
substana neagr, ventro-lateral de nc. rou, avnd medial lemniscul
medial i lateral, lemniscul spinal.
- tractul trigeminotalamic dorsal, cu mai puine fibre, care
provin numai de la nucleul senzitiv principal pontin i sunt directe
i ncruciate.
Aceast component nsoete FLM, fiind plasat lateral de FLM,
att n punte, ct i n mezencefal.
N3
Ambele componente ale lemniscului trigeminal ajung n final n nucleul ventral
postero-medial (VPM) al talaumsului, unde se afl al treilea neuron.
Axonul N3 se proiecteaz n partea inferioar a girului postcentral (piciorul
circumvoluiunii parietale ascendente).
Implicaii clinice
n traiectul su ascendent, lemniscul trigeminal d o serie de colaterale care se ndreapt
ctre nuclei ai trunchiului cerebral mediind o serie de reflexele.
Aceste colaterale explic o serie de reflexe.
1. nchiderea pleoapelor la atingerea corneei
La atingerea corneei excitaia este preluat de nervii ciliari, transmis prin nervul
oftalmic ctre nucleii senzitivi ai nervului V.
Centrul reflexului este reprezentat de nucleul motor al VII din punte, care controleaz
contracia muchiului orbicular al pleoapei.
14
2. Reflexul lacrimal
Uscarea corneei excit terminaiile trigeminale corneene.
Centrul reflexului este nucleul lacrimal, la care ajung colateralele de la nucleii
trigeminali.
Prin nervul VII ajunge la nervul pietros mare, apoi nervul canalului pterigoidian i
ganglionul pterigopalatin.
Fibrele postganglionare cu originea n acest ganglion, prin ramuri pterigopalatine, ajung
n nervul maxilar.
Printr-o colateral a acestuia, excitaia ajunge n nervul zigomatic care intr n orbit
prin fisura orbital inferioar i se anastomozeaz cu nervul lacrimal care inerveaz glanda
lacrimal.
3. Reflexul maseterin
Dac se zgrie pielea obrazului, se contract muchiul maseter.
Excitaia este preluat de nervul bucal, apoi mandibular, ajungnd la ganglionii senzitivi
trigeminali.
De aici, printr-o colateral, excitaia ajunge la nucleul motor al nervului V din punte.
4. Reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner
Comprimarea globilor oculari excit terminaiile nervoase. Prin nervii ciliari, excitaia
ajunge nucleii senzitivi a V, de unde, prin ramuri colaterale, ajunge la nucleul dorsal al
vagului, cu aciune bradicardizant.
5. Reflexul de coordonare a micrilor limbii cu actul masticaiei
Excitaia este preluat de nervul mandibular, ajunge la nucleii senzitivi ai nervului V, i
prin colaterale, la nucleul motor al nervului XII din bulb.
Curs 11
Notiuni despre scoarta cerebrala- subst cenusie de la suprafata creierului
-inte 2 4 cm grosime-isi mareste suprafata prin dispozitia in giri , ajungand sa
aiba 2 m2.
-contine 10 la a 10 a neuroni
-5 tipuri e celule:
>piramidale
>martinoti
>cajal
>fuziforme
>granulare
Exista mai multe descrieri:
1. Dupa aranjamentul celulelor - citoarhitectonica - 6 straturi:
lamina marginalis,
strat granular extern,
piramidal extern,
granular intern,
piramidal intern,
stratul fusiforma ( cel granulare domina in ariile senzitive iar cele
piramidale in ariile motorii)
o in raport cu strat 4 straturile superficiale sunt mai noi filogenetic
si caracterizeaza omul iar cele infragranulare caract mamiferele
inferioare
2. Dupa dispozitia fibrelor nervoase-mieloarhitectonic -6 strat.
lama tangentiala,
lama bisfibroasa,
stria kas-mehterev,
stria baillarger externa(in ariile viual este visibila in strat 4 cu ohiul liber
si sn genari)
stria baillarger interna
lama infrastriata
3. Dupa vase - angiotectonica. Vasele ajung la creier pe suprafata piei mater
si patrund apoi in scoarta unde formeaza retele cu ochiuri mici( multi neuroni)
si cu ochiuri largi ( putini neuroni)
vsc scoartei este dpdv functional de tip terminal dar dpdv anatomic nu
este de tip terminal.
Blocarea unui vas duce la necroza tritoriului( Accident Vascular
Cerebral)
Dupa nr de strat, cortexul esteo alocortext din 3 strat
o arhicortex, strat dif bine
o paleocortex, straturile nu se dif bine
o isocortex 6 strat
homotipic, strat egale
heterotipic, strat inegale:
agranular( senzitiva)
piramidal(motorie)-mesocortex, face tranzitia intre
precedentele
Ariile corticale-combinatia intre structura si functia unei arii a dus la descrierea
ariilor corticale. Cele mai putine Broca 11, cele mai multe Vogt 200. Brockman
47, de invatat!
-ariile nu sunt strict circumscrise si nu sunt unifunctionale. In ele predomina o
anumita functie .( daca se distruge prin accident vasc centrul vorbirii, se poate
forma unul nou in alt regiune , individul invatand sa vb ca un copil mic.
- ariile sunt senzitivo senzoriale sau receptoae; arii motorii sau efectoare; arii
e asociatie inte cele 2.
- ariile,pot fi primare, secundare si suplimentare. Lezarea unei arii,primare
duce la o tulburare importanta .
ARIA SOMESTEZICA PRIMARA
girul postcentral-ariile 3,1,2
proiectia periferica se face intr un punct, in aceste arii, dupa un desen
caricatural numit homunculus senzitiv( degetul mare, buza si limbafiind
exagerat reprezentate). Proiectia membrelor inferioare se face pe fata
dorsala a emisferei in lobulul paracentral. In aceasta arie se realizeaza
STEREOGNOZA( cunoasterea spatiala, informatiile momentului sunt in
permanenta comparate cu modelul stocat in memorie). Stereognoza se
datoreaza,legaturilor pe care ariaprimara le are cu aria 5 6 din lobul
parietal, unde se compara obiectul pezentat cu informatia
stocata.!!!lezarea ariei primare se cheama astereognozie (nu
ecunoaste obiectul prin palpare, cele mai multe informatii ajungand la
aceasta arie de la analizatorul kinestezic si de la cei tactili iar bolnavul
iar tulburari de percepere bidimensionala)
ARIA SOMESTEZICA SECUNDARA in campurile 40,43 , pe buza superioara
a santului lateral
ARIA SOMESTEZICA SUPLIMENTARA in girul frontal medial.
ARIA VIZUALA PRIMARA
- in campul 17, pe cele 2 buze ale santului calcarin din lobul occipital.
Aici retina se proiecteaza punct cu punct iar macula are proiectie
bilaterala.
- Aria pezinta stria genari drept care se mai numeste si aria striata. cadranele sup ale retinei proiecteaza pe buza superioara a santului iar
cadranele inferioare proiecteaza pe cea inferioara. Din aceasta arie
impulsurile merg spre ariile 18 si 19.
ARIA VIZUALA SECUNDARA, se gaseste in campul 18 numindu se si aria
peristriata. Se gaseste in jurul ariei primare in oglinda.
- Primeste aferente de la celalalte arii trimitand eferente prin fasc long
superior si inferior spre lobul frontal.
- Din lobul frontal pleaca eferente fie pe caile motorii fie spre nucleii
nervilor cranieni. Astel se explica de ce individul reactioneaza motor la
informatiile vizuale.
Emisfera stanga
-rationala
- raspundere la ordin
- rez problem. In mod logic
- atentie la diferente
- prefera planificarea
- prefera finalurile clare
- controlul sentimentelor
-prefera ierarhiile
Dreapta
-intuitiva
- raspundere la demonstratii
- rezolv problm in fucntie de tipar
- atentie la similaritati
- prefera info ambigue
-prefera finalurile deschise
- se lasa in voia sentimentelor
- prefera autoritatea colegiala
- meticulozitate
- informatiile,colaterale
Anato curs 13
Primum non nocere!
Clasificarea durerii-tip nociceptiv- caracterizata de prezenta receptorilor
pentru durere.
*somatica:
*viscerala
inflamatie.
Caract ale recept nociceptivi: