Sunteți pe pagina 1din 14

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

Curs nr. 9
Determinarea principalelor constante biologice: uremie, colesterolemie, hemogram
5. DOZAREA UREEI SERICE - UREMIA
Ureea reprezint forma de excreie a azotului coninut de proteine, iar cantitatea eliminata urinar este direct
proportionala cu intensitatea catabolismului proteinelor, cu conditia ca functia renala sa fie integr.
Ureea reprezint practic azotul aflat n plasm i alturi de alte componente cum ar fi creatina, creatinina,
aminoacizi, acid uric, polipeptide, reprezinta azotul total care nu este continut de proteine. Azotul neproteic total
este azotul care se poate determina dupa precipitarea proteinelor din plasma. Metodele de determinare ale ureei
sunt:
bazate pe reactia de precipitare (reactia cu xanthydrol)
colorimetrice: cu diacetilmonoxina, reactiv Nessler , ureaza, dimetil glioxina sau cu hipobromit de sodiu
Starile asociate cu cresterea concentratiei serice de uree sunt cunoscute ca "azotemice". Azotemia este de trei
tipuri : prerenala, renala, postrenala .
Dozarea ureei are drept scop diferentierea intre azotemia prerenala si postrenala utilizand raportul Uree/
Creatinina in stadiile finale ale afectiunilor renale , sau gastrointestinale ca semn de ureotoxicoza.
La pacientii dializati ureea este marker de degradare a compusilor proteici.
Datorita interdependentei ureei de degradarea proteica, ureea este mai mult un factor de prognostic decat de
diagnostic al afectiunilor renale.
Valori normale
La adult
o uree : 30-45 mg% (300 mg/kg corp/zi)
o coninutul de azot (azotul ureic sanguin): 10-20 mg%
La copil: ureea sanguina: 0,1-0,3g/l
La sugar: 0,1-0,2 g/l
La nou-nascut: 40-70mg/kgcorp/zi
Interpretarea variaiei valorilor
Valorile serice ale ureei sunt dependente de 3 factori: catabolismul proteic (aduse prin aport alimentar sau
produse de catre organism), diureza (eliminare urinara) i capacitatea funcional renal. Din acest motiv se cere
ca rezultatele acestui test sa fie corelate cu rezultatele altor teste cum ar fi testarea creatinemiei si a acidului uric
sanguin.
Cauze de crestere a ureei in sange :
afectiuni renale acute si cronice - ca si creatinina ureea este invers proportionala cu GFR ( rata de filtrare
glomerulara ) , cat timp perfuzia renala si aportul proteic sunt normale iar GFR >= 30 ml/min conc de
uree se va mentine normala; in afectiuni cronice renale cu GFR < 30 ml/min ureea va monitoriza succesul
dietei hipoproteice
azotemie prerenala , hemoragii, varsaturi, diaree, arsuri cu aport insuficient de lichide, datorita reducerii
volumului extracelular, care atrage diminuarea perfuziei renale si dezechilibre electrolitice , febra,
tratamente cu doze mari de glucocorticoizi
1

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

azotemia postrenala, obstructii ureterale, vezicale , uretrale, tumori prostatice , prostatite , litiaze, ureea. >
creatinina;
aport crescut de proteine > 200 g/zi
Concentratii scazute de uree in sange
fiziologic la copii si gravide
aport proteic scazut
afectiuni hepatice grave insotite de perfuzii pe termen lung cu lichide sarace in electroliti
Raportul Uree / Creatinina in conditiile unui aport proteic normal ( 1g/Kg corp / zi ) este:
20- 35 mg/dl (medie =25)
25-40 mmol/L (medie = 35)

6. DOZAREA COLESTEROLULUI - COLESTEROLEMIEI


6.1 Metoda LIEBERMAN BURCHARD = metoda RAPPAPORT
Principiu:
Colesterolul reacioneaz cu anhidrida acetic i cu acidul sulfuric, formnd compui colorai (albastru
care vireaz n verde) (reacia Lieberman).
n prezena acidului sulfosalicilic se poate lucra fr deproteinizare, proteinele rmnnd n soluie.
Reactivi:
1. Acid sulfosalicilic. 0,8g%
2. Andidrid acetic p.a.
3. Soluie standard colesterol 250 mg %(soluie n acid acetic glacial)
4. Acid sulfuric conc. (d = 1,84)
Tehnica de lucru:

n trei eprubete rezistente termic se pipeteaz conform schemei urmtoare:

Proba
(ml)

Standard
(ml)

Martor
(ml)

Ser (nehemolizat)

0,1

Reactiv standard

0,1

Ap bidistilat

0,1

Soluie acid sulfosalicilic

0,6

0,6

0,6

o
o
o

Se omogenizeaz
Se las s se rceasc n ap rece 10 minute
Se adaug:

Acid sulfuric conc. (1,84)

0,2

0,2

0,2

Se omogenizeaz
Se las la ntuneric 10 minute
Se citesc extincia probei (Ep) i extincia standardului (Es) fa de martor la 610 nm, n cuva de 1cm
(extincie = gradul de absorbie a unui fascicul luminos de ctre o soluie).
2

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

Calcul:
Colesterol total (mg / 100ml ser) =(Ep/Es) x 250
Valori normale:
Pn la 40 ani: 120 - 220 mg/dl
Peste 40 de ani: 150 - 260 mg/dl
Variaii patologice:
Hipercolesterolemie: diabet, mixedem, pancreatite, nefroz lipoidic, litiaza biliar, n primele zile ale
infarctului miocardic. n ateroscleroz crete n special colesterolul din macromoleculele lipido-proteice.
Creterea concentraiei acestor complexe colesterol - proteice, este factor primordial n ateroz.
Hipocolesterolemie: tireotoxicoze, ciroza hepatic (scade pe seama fraciunii esterificate)
7. HEMOGRAMA
Hemograma este un examen de laborator care evalueaz cantitativ i calitativ elementele figurate
(celulele) din snge. Furnizeaz informaii att despre numrul tuturor tipurilor de celule sanguine, ct i despre
mrimea, forma i alte caracteristici fizice ale acestora. Termenul desemneaz i buletinul care cuprinde
rezultatul unui astfel de examen de laborator. Hemograma este una din analizele recomandate n mod uzual
pentru evaluarea general a strii de sntate. Prin intermediul ei se pot depista anumite disfunc ionalit i la
nivelul organismului, cum sunt anemiile, infeciile sau diverse alte boli.
Pentru efectuarea unei hemograme complete este necesar recoltarea unei mici cantiti de snge venos,
de regul prin puncie venoas la nivelul unei vene superficiale. O hemogram parial se poate realiza i dintr-o
pictur de snge periferic, recoltat de regul de la nivelul unui deget al minii (la adult) sau de la nivelul
clciului (la sugari i copiii mici).
Hemoleucograma complet const din msurarea urmtorilor parametrii:
numr de leucocite;
numr de eritrocite;
concentraia de hemoglobin;
hematocrit;
indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitara medie (HEM), concentratia
medie de hemoglobina (CHEM) si largimea distributiei eritrocitare (RDW);
numar de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei
trombocitare (PDW);
formula leucocitara;
+/- numar de reticulocite.
Hemograma este un test screening de baz, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator,
reprezentand adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic si diagnosticul diverselor afectiuni
hematologice si nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociata uneori cu examinarea frotiului
de sange aduce informatii pretioase, orientand in continuare spre efectuarea altor teste specifice9.
Pregatire pacient
3

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

Hemograma se poate recolta jeun (pe nemancate) sau postprandial (trebuie totusi evitate mesele bogate
in lipide care pot interfera cu anumiti parametri ai hemogramei).
Sexul, varsta pacientului, precum si anumite conditii cum ar fi: starea de soc, varsaturi incoercibile,
administrarea masiva de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului,
precum si anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.
Este de preferat evitarea pe cat posibil a stresului in momentul recoltarii.
In cazul monitorizarii regulate (zilnic sau la doua zile) a anumitor parametri, proba de sange pentru
efectuarea hemogramei trebuie obtinuta in acelasi moment al zilei (datorita fluctuatiilor fiziologice circadiene ale
unor parametri)
Specimen recoltat, recipient si cantitate recoltata sange venos recoltat pe anticoagulant: EDTA
tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz K3 EDTA). La copii mici se poate recolta
sange capilar din deget/calcai pe heparina (microtainer).
Se amesteca continutul prin inversiunea usoara a tubului de cca. 10 ori.
Tubul trebuie sa fie umplut cel putin trei sferturi pentru ca raportul sange/anticoagulant sa fie optim
(concentratia recomandata de EDTA este de 1.2 2.0 mg/mL de sange).
Cauze de respingere a probei
tub incorect;
specimen coagulat;
specimen hemolizat;
cantitate insuficienta.
Prelucrare necesara dupa recoltare daca proba nu este trimisa imediat la laborator trebuie refrigerata.
Stabilitate proba - 36-48 ore la temperatura camerei (18-26C) sau la frigider (28C) pentru determinarea
hemoglobinei si numaratorile de celule. Este recomandat ca probele sa fie analizate in primele 6 ore de la
recoltare. Nu se recomanda depasirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari si hematocritului.
Daca proba a fost refrigerata, trebuie echilibrata la temperatura camerei inainte de a fi analizata.
Metoda de determinare analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescenta utilizand LASER
semiconductor si focusare hidrodinamica.
7.1 NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE ROSII)
Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate
in continuare prin masurarea concentratiei de hemoglobina si a hematocritului, iar pe baza lor analizorul
calculeaza indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din punct de vedere calitativ
populatia eritrocitara.
Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiratia
tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala functie constand in transportul
02 de la plaman la tesuturi si transferul CO 2 de la tesuturi la plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul
hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav confera raportul volum/suprafata optim
pentru schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in timpul traversarii microcirculatiei.
Indicatii in combinatie cu hematocritul si concentratia de hemoglobina, numarul de eritrocite este util in
detectarea si monitorizarea anemiei si eritrocitozei/policitemiei.
4

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

Metoda de determinare eritrocitele sunt numarate de analizorul automat in timpul trecerii acestora printr-un
orificiu prin care sunt dirijate intr-un singur rand prin metoda de focusare hidrodinamica.
Valori de referinta valori diferite in functie de varsta si sex se exprima in numar de eritrocite x10 6/L (mm3)
sau numar de eritrocite x1012/L.
Semnificatie clinica
Numarul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostica mica. O evaluare corecta a masei de
eritrocite a organismului poate fi obtinuta doar in corelatie cu hematocritul. Numarul de eritrocite este influentat
de modificarile volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina sau in tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic.
1. Scaderea numarului de eritrocite: determina anemie. Anemia este definita din punct de vedere
functional printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigurarea unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor
periferice. In practica, se considera anemie atunci cand concentratia de hemoglobina, hematocritul si/sau
numarul de eritrocite sunt sub valorile de referinta. Diagnosticul este dificil daca doar unul din parametri este sub
valorile limita; in acest caz hemograma trebuie monitorizata in continuare pentru stabilirea unui diagnostic
corect.
In anemia acuta datorata hemoragiei, numarul de eritrocite si concentratia de hemoglobina raman
nemodificate in primele ore datorita pierderii concomitente de plasma; ele incep sa scada pe masura ce se
produce corectia deficitului volemic.
In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin cresterea compensatorie a volumului
plasmatic, iar numarul de eritrocite si hematocritul sunt de obicei scazute. Totusi, in conditiile asociate cu
microcitoza marcata (anemie feripriva severa, talasemie), numarul de eritrocite poate ramane in limite normale
sau poate fi chiar crescut.
Anemia relativa este o conditie caracterizata prin masa normala de eritrocite, dar cu volum sanguin
crescut prin cresterea volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina, splenomegalie masiva. In aceasta situatie
proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioara a normalului, spre deosebire de anemia cronica in care
proteinele totale sunt in limite normale.
Pentru a identifica cauza anemiei, informatiile privind istoricul bolii si examinarea fizica trebuie integrate cu
cateva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numarului de reticulocite, indicilor eritrocitari,
examinarea frotiului de sange colorat si eventual a maduvei osoase. Prezenta altor anomalii hematologice
(trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orienteaza diagnosticul spre o posibila insuficienta medulara
datorata anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocarii maduvei osoase prin procese patologice
de cauza extrahematologica. Pancitopenia poate aparea si ca urmare a distructiei periferice sau sechestrarii
celulare prin hipersplenism.
2. Cresterea numarului de eritrocite (concentratiei de hemoglobina si/sau hematocritului) determina
eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul cresterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta)
ori poate fi consecinta reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativa/falsa).
Interferente
1. Recoltarea cu pacientul in pozitie culcata determina scaderea numarului de eritrocite (si hematocritului) cu 5
10% (prin redistribuirea lichidului din spatiul interstitial spre circulatie datorita modificarii presiunii hidrostatice
la nivelul membrelor inferioare).
2. Stresul poate determina cresterea numarului de eritrocite.
5

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

3. Staza venoasa prelungita >2 minute in timpul venopunctiei determina cresterea numarului de eritrocite cu
~10% (si cresterea semnificativa a hematocritului). De asemenea, recoltarea dupa efort fizic intens determina
cresterea numarului de eritrocite cu pana la 10% (ca si cresterea concentratiei de hemoglobina). Toate acestea se
datoreaza hemoconcentratiei.
4. Deshidratarea cu hemoconcentratie consecutiva (soc, arsuri severe, obstructie intestinala, varsaturi/diaree
persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenta anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului
(administrarea masiva de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite.
5. Prezenta aglutininelor la rece in titru mare determina, daca sangele este pastrat la temperatura camerei,
niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite si un VEM fals crescut; in consecinta hematocritul este fals
scazut, iar HEM si CHEM sunt crescute.
6. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate interfera cu determinarea numarului de eritrocite.
7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esentiala) pot fi numarate ca eritrocite.
8. Numeroase medicamente pot determina cresterea sau scaderea numarului de eritrocite:
pot scadea numarul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;
pot determina cresteri ale numarului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul,
eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul6.
7.2 HEMOGLOBINA
Hemoglobina reprezinta componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice
eritrocitare) si serveste ca vehicul pentru transportul O2 si CO2. Hemoglobina este o proteina conjugata constand
dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanturi polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu
un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul rosu, porfirina, care confera sangelui culoarea rosie.
Fiecare gram de hemoglobina poate transporta 1.34 mL O2 per 100 mL de sange.
Hemoglobina serveste de asemenea ca tampon in lichidul extracelular. In tesuturi, la pH scazut, O 2 se
disociaza de Hb; Hb deoxigenata se leaga de ionii de hidrogen; in eritrocite anhidraza carbonica converteste CO 2
in bicarbonat si ioni de hidrogen. Pe masura ce ionii de hidrogen se leaga de hemoglobina, ionii bicarbonat
parasesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care paraseste celula intra un ion de clor.
Formele de hemoglobina prezente in mod normal in circulatie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina
(O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) si methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate impreuna in
sangele total. In anumite situatii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual.
Indicatii - impreuna cu Hct si numarul de eritrocite, este utila pentru detectarea si monitorizarea anemiei si
policitemiei.
Metoda de determinare Hb este determinata automat prin metoda fotometrica in urma conversiei in SLS-Hb
cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate.
Valori de referinta diferite in functie de varsta si sex (vezi anexa 7.1.1). Hb se exprima in g/L sau g/dL. In
cazul exprimarii ca si concentratie in mmol/L se utilizeaza urmatorii factori de conversie:
mmol/L = g/L x 0.0621
mmol/L = g/dL x 0.621
g/dL= mmol/L x 1.61
g/L= mmol/L x 16.1
6

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

Numarul de eritrocite, Hb si Hct pot fi analizate aplicand regula lui trei: daca eritrocitele sunt
normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.
Hematocritul poate fi estimat din hemoglobina utilizand urmatoarea formula:
Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3
Daca exista o deviere semnificativa de la aceasta regula trebuie verificata existenta de anomalii ale indicilor
eritrocitari si aspectul frotiului de sange.
Semnificatie clinica
1.Scaderea hemoglobinei sub nivelurile de referinta determina aparitia anemiei. Hb trebuie evaluata impreuna cu
Hct, numarul de eritrocite, indicii eritrocitari si morfologia celulara pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O
valoare normala a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorata hemoragiei acute.
In sarcina concentratia de hemoglobina scade cu 23 g/dL datorita unei cresteri disproportionate a volumului
plasmatic fata de masa eritrocitara.
La nou-nascut masa eritrocitara este mai mare la nastere decat la adult si scade continuu in prima saptamana de
viata, Hb putand ajunge pana la 9 g/dL in saptamanile 1112 de viata (anemie fiziologica). Scaderea apare mai
precoce si este mai pronuntata la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la
varstnici apare o scadere graduala a concentratiei de hemoglobina.
2. Cresterea hemoglobinei apare in eritrocitoza/policitemie. Dupa convietuirea un timp indelungat la altitudine
survine o crestere a Hb corespunzatoare la 1 g/dL pentru 2000 m.
Valori critice la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiaca si poate surveni decesul;
- o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei6.
Interferente
1. Turbiditatea serului datorata hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/L, trombocitozei
>700000/L sau hiperproteinemiei determina valori fals crescute ale hemoglobinei.
2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).
3. Efortul fizic intens poate determina cresterea Hb.
4. Interferente medicamentoase6
-numeroase medicamente pot scadea Hb;
-pot creste Hb: gentamicina, methyldopa.

7.3 NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE)


Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in forma
de disc, cu diametrul de 2-4. Trombopoieza are loc in maduva osoasa incepand cu celula progenitoare
multipotenta, continua cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitara si maturarea
megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, doua treimi din trombocite se gasesc in circulatie,
iar o treime sunt stocate in splina. Trombocitele sunt implicate in hemostaza si in initierea proceselor de reparare
tisulara si vasoconstrictie dupa injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii, aderarea si agregarea
plachetara avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupa rupturile din peretii vaselor mici.
Indicatii
investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice;
7

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

in cadrul unui profil de coagulare;


monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara;
monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulara (iradiere, chimioterapie etc.).
Metoda de determinare trombocitele sunt numarate de analizorul automat prin aceeasi metoda ca eritrocitele,
in timpul directionarii lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamica.
O estimare a numarului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constituie un control valoros al
numarului de trombocite determinat prin metoda automata. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul
de 100x fiecare trombocit observat/camp reprezinta ~10000 Tr x10 6/L. In consecinta, un frotiu normal trebuie sa
prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp.
Valori de referin: 150-450 x 103/L.
Semnificatie clinica
1. Cresterea numarului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)
A. Trombocitoza tranzitorie se datoreaza mobilizarii trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic,
nastere, administrare de epinefrina.
B. Trombocitoza primara:
Trombocitemia ereditara (rara; autosomal dominanta; mutatie a genei trombopoietinei de pe cromozomul
3).
Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonala): trombocitemia esentiala, policitemia vera,
leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida cu mielofibroza.
C. Trombocitoza secundara/reactiva (productia persistenta a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in
special interleukina 6, care actioneaza asupra megakariocitelor):
boli infectioase;
boli inflamatorii;
boli maligne;
regenerarea rapida dupa hemoragie/anemie hemolitica;
rebound dupa refacerea post-trombocitopenie;
asplenia anatomica (splenectomie)/functionala (de exemplu din siclemie);
deficitul de fier;
postchirurgical13.
In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventa si poate constitui un mecanism
fiziopatologic important in producerea hemoragiei si trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice si
anormale functional. Pacientii cu trombocitoza reactiva pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca in
bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia si tromboza sunt neobisnuite. Trombocitele
circulante sunt mari, rotunde, normale functional.
2. Scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventa cauza de sangerare.
Trombocitopenia poate aparea prin mecanisme diferite:
A. Distructie accelerata a trombocitelor: este cea mai frecventa cauza de trombocitopenie; aceasta determina
stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numarului, marimii si maturatiei megakariocitelor medulare.
Datorata unor procese imunologice:

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

autoimune: idiopatica/secundara (infectii, sarcina, boli vasculare de colagen, boli


limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de prezenta de
autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG si/sau IgA, mai rar IgM, care activeaza complementul si
determina scurtarea duratei de viata a trombocitelor prin indepartarea din circulatie de catre
sistemul fagocitic mononuclear splenic;
o aloimune: trombocitopenie neonatala; purpura posttransfuzionala.
Datorata unor procese non-imunologice:
o microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminata, purpura trombotica
trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcina (hemoliza/eclampsie,
cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor);
o alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensiva,
proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeala etc.);
o infectii: virusuri (rubeola/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii
(septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie).
B. Productie scazuta de trombocite:
Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, antimetaboliti, medicamente
citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastica, boli medulare infiltrative, medicamente care produc
hipoplazie medulara prin mecanism idiosincrazic (cloramfenicol), substante care supreseaza selectiv
megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol).
Trombopoieza ineficienta: anemia megaloblastica.
Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina; trombocitopenia ciclica.
Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala, trombocitopenia cu absenta
radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich (microtrombocitopenia X-linkata),
macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri
etc.
Purpura trombocitopenica amegakariocitara pura dobandita (rara).
C. Distributie anormala a trombocitelor:
Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obicei trombocitopenie usoara = 50100103/L.
Hipotermia.
Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive.
Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imuna. Cele mai comune medicamente
incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol,
danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.
Trombocitopenia se asociaza clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura, gingivoragii, epistaxis, pana
la sangerari gastrointestinale, pulmonare si genitourinare. Sangerarile spontane sunt rare la >6010 3Tr/L (pot
aparea sangerari posttraumatice, postoperatorii).
Valori critice
o

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

1. Trombocitoza >1.5109/L, precum si trombocitoza la pacienti varstnici si/sau cu boli cardiovasculare


prezinta risc de tromboza, mai rar de hemoragie.
2. Trombocitopenia <20103/L se asociaza cu risc de sangerari spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii
intracraniene).
Interferente
1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, dupa efort fizic intens, traume.
2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei si in sarcina.
3. O falsa trombocitopenie poate fi indicata de analizorul automat si se datoreaza unei erori de numarare:
formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA
se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM si care
induc aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor
situsuri antigenice la care se vor lega anticorpii); nu exista nici o asociere cunoscuta cu vreo
boala/medicament; este cea mai frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange periferic
evidentiaza agregatele trombocitare; pentru o numaratoare exacta a trombocitelor se recomanda
recoltarea unei picaturi de sange din pulpa degetului si folosirea modulului capilar al analizorului.
prezenta de trombocite gigante;
satelitismul plachetar (adsorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor segmentate);
prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independenta de EDTA.
4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente nucleare si citoplasmatice
limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate determina niveluri fals crescute ale trombocitelor.
5. Interferente medicamentoase
7.4 NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE) SI FORMULA LEUCOCITARA
Leucocitele se impart in doua grupe principale: granulocite si a-/non-granulocite. Granulocitele sunt
denumite astfel datorita prezentei in citoplasma de granulatii distincte si se identifica trei tipuri de granulocite in
functie de afinitatile de colorare pe frotiul de sange colorat Wright: neutrofile, eozinofile si bazofile. De
asemenea, aceste celule sunt denumite si leucocite polimorfonucleare datorita nucleului multilobulat.
Nongranulocitele care constau din limfocite si monocite nu contin in general granulatii citoplasmatice distincte si
au nucleul nonlobulat, fiind denumite si leucocite mononucleare.
Indicatii evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatiilor, alergiilor, bolilor
mieloproliferative si limfoproliferative acute si cronice, tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere,
medicamente citotoxice, imunosupresoare, antitiroidiene etc.).
Metoda de determinare leucocitele sunt determinate de analizorul automat (dupa ce hematiile sunt lizate, iar
leucocitele sunt colorate cu o substanta fluorescenta cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie
in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate doua scatergrame
bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezinta intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv
complexitatea interna a celulelor), iar axa y intensitatea fluorescentei laterale (respectiv continutul de acizi
nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare si grupul de umbre eritrocitare, precum si anumite semnale
de avertizare. In scatergrama WBC/BASO axa x reprezinta intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y
10

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv marimea celulelor) si sunt proiectate trei grupuri, respectiv
grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile si grupul de alte leucocite.
Valori de referinta la adult = 4000-10000/L sau 4-10109/L;
- la copii valori mai mari, diferite in functie de varsta.
Semnificatie clinica
1.Variatii fiziologice ale leucocitelor
cresterea si dezvoltarea: la nou-nascuti si copii numarul de leucocite este crescut, cu scaderea treptata a
valorilor, cu atingerea valorilor de la adult intre 18-21 ani;
variatii rasiale: la negrii din Africa numarul de neutrofile si monocite este mai mic, iar numarul de
eozinofile mai mare;
fluctuatii diurne si de la o zi la alta: influentate de lumina; de asemenea activitatea obisnuita determina
valori mai mari ale leucocitelor dupa-amiaza, dar care tind sa ramana in limite normale;
variatii climatice si sezoniere: caldura si radiatiile solare intense ar determina leucocitoza, iar rezidenta
prelungita in Antarctica determina leucopenie; lumina artificiala si ultravioleta determina limfocitoza;
anoxia acuta determina neutrofilie;
in primele zile de rezidenta la altitudine crescuta apare leucocitoza asociata cu limfopenie si eozinopenie,
urmate de limfocitoza si eozinofilie usoare;
exercitiile fizice intense determina leucocitoza marcata, de obicei pe seama neutrofilelor segmentate (se
datoreaza trecerii neutrofilelor marginate in circulatie), dar poate fi prezenta si limfocitoza; normalizarea
survine in mai putin de o ora; gradul leucocitozei se coreleaza cu intensitatea efortului fizic si nu cu
durata sa;
crizele convulsive determina cresterea numarului de leucocite;
injectiile cu epinefrina determina leucocitoza, in special neutrofilie;
atacurile de tahicardie paroxistica pot determina leucocitoza;
durerea, greata, varsaturile, anxietatea pot determina leucocitoza in absenta infectiei, prin redistribuirea
celulelor marginate spre circulatie;
anestezia cu eter determina leucocitoza, iar narcoza cu compusi barbiturici de obicei scade numarul de
leucocite;
in perioada ovulatorie poate aparea leucocitoza usoara si eozinopenie;
in sarcina apare leucocitoza usoara, iar neutrofilia se accentueaza odata cu apropierea termenului; de
asemenea, in timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntata, cu normalizarea valorilor dupa 4-5
zile si asociata cu eozinopenie.
Majoritatea variatiilor fiziologice se explica prin stimularea cortexului adrenal. Administrarea de cortizon si
hidrocortizon se asociaza cu neutrofilie (datorata probabil scaderii efluxului din sange si cresterii eliberarii
medulare), urmata de eozinopenie si limfopenie.
2. Leucocitoza: L >10000/L sau >10109/L - se datoreaza de obicei unei cresteri a numarului de neutrofile sau
limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determina cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere
proportionala a tuturor tipurilor de leucocite se datoreaza hemoconcentratiei.

11

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

a. Infectiile reprezinta cauza majora de leucocitoza. O infectie acuta tipica se caracterizeaza printr-o faza
de atac neutrofilica, o faza reactiva monocitica si o faza de recuperare limfocitico-eozinofilica. In
infectiile cronice poate persista oricare din aceste trei faze. Infectiile virale si unele infectii bacteriene
(febra tifoida) nu urmeaza in mod normal acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea infectiei,
varsta si rezistenta pacientului, precum si de rezerva medulara.
b. Alte cauze de leucocitoza:
o hemopatii maligne;
o traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necroze tisulare;
o tumori maligne (in special carcinomul bronsic);
o toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza;
o medicamente: cloroform, chinina, factori de crestere etc.;
o hemoliza acuta;
o hemoragie acuta;
o postsplenectomie18.
3. Leucopenie: <4000/L sau <4109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/L sunt considerate borderline, in
timp ce valorile <2500/L sunt cert anormale) se poate datora urmatoarelor cauze:
infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii bacteriene severe;
hipersplenism;
depresie medulara produsa de intoxicatie cu metale grele, benzen, radiatii ionizante, medicamente:
chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice, anticonvulsivante, antitiroidiene, arsenic,
diuretice, analgezice si antiinflamatorii;
boli medulare primitive: leucemie (aleucemica), anemie megaloblastica, sindroame mielodisplazice,
anemie aplastica, boli congenitale (anemia Fanconi, discheratoza congenitala);
boli medulare secundare: granuloame, metastaze.
Interferente
1. Numar fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite rezistente la liza (la nou-nascuti, reticulocitoza),
prezenta de eritroblasti circulanti in numar mare, trombocitele gigante (pot fi numarate ca leucocite), prezenta de
crioglobuline (la temperatura camerei se formeaza cristale proteice care sunt numarate ca leucocite; dispar dupa
incalzirea probei la 37C), paraproteinemia, prezenta de aglutinine la rece.
2. Numar fals scazut de leucocite: prezenta de leucocite alterate (chimioterapie, sepsis = septicemie) nu sunt
incluse in numaratoare.
Valori critice numar de leucocite <500/L, respectiv >30000/L.
Formula leucocitara consta in diferentierea numarului total de leucocite circulante in cele cinci tipuri de
leucocite, exprimate procentual si respectiv in numar absolut, fiecare dintre acestea indeplinind o functie
specifica. Actualmente este de preferat raportarea fiecarui tip de leucocite in valori absolute. Formula leucocitara
este efectuata automat de catre analizor. Exista anumite situatii insa in care este necesara efectuarea manuala a
formulei leucocitare: numar de leucocite prea mic/prea mare, prezenta de celule anormale semnalizata de
analizor prin anumite mesaje de avertizare/chiar esecul analizorului de a indica formula leucocitara. In aceste

12

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

cazuri se efectueaza numaratoarea microscopica: frotiu de sange venos (recoltat pe EDTA; heparina poate
produce deformari ale leucocitelor) sau frotiu de sange capilar.
a. Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) cel mai numeros tip de leucocite, joaca un rol
major in apararea antiinfectioasa primara a organismului prin fagocitarea si digestia microorganismelor, iar
activarea lor necorespunzatoare poate duce la lezarea tesuturilor normale ale organismului prin eliberarea de
enzime si agenti piogeni. In momentul aparitiei infectiei sunt produsi agenti chemotactici care determina
migrarea neutrofilelor la locul infectiei si activarea functiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului
respectiv, urmata de eliberarea granulelor in vezicula de fagocitoza si distrugerea agentului infectios. Acest efect
este adesea asociat cu cresterea productiei si eliberarii neutrofilelor din maduva osoasa.
Valori de referinta: - la adult = 2000-8000/L sau 2-8109/L; 45-80% din leucocite - la copii valori mai mici in
functie de varsta.
b. Limfocitele reprezinta o populatie celulara heterogena care difera in functie de origine, durata de viata,
localizare la nivelul organelor limfoide si functie. Desi unele caracteristici morfologice ca: marimea,
granularitatea, raportul nucleo-citoplasmatic diferentiaza populatiile limfocitare una de cealalta, ele nu ofera
indicii privind tipul si functia lor. Majoritatea limfocitelor din sange sunt mici, desi sunt comune si forme mai
mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care contin granulatii azurofile in citoplasma.
65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar ~10% sunt celule natural killer (NK) (celulele NK
sunt morfologic distincte, unele dintre acestea fiind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din
limfocite sunt prezente in sange. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoide primare
sunt maduva osoasa si timusul, unde are loc diferentierea antigen-independenta a limfocitelor din precursorii
imaturi (limfocitele B se matureaza in maduva, iar limfocitele T in timus unde migreaza de la nivel medular).
Dupa acest stadiu precoce de diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate si se localizeaza in arii
specifice din organele limfoide secundare: splina, ganglionii limfatici, placile Peyer de la nivelul intestinului si
inelul Waldeyer, unde are loc stadiul final, antigen-dependent al diferentierii limfocitare si distribuirea de celule
efectoare complet diferentiate a produsilor acestora spre alte zone ale organismului.
Valori de referinta adult: 1000-4000/L sau 1-4109/L; 20-55% din leucocite - la copii valori mai mari in
functie de varsta.
c. Monocitele sunt cele mai mari celule din sange, fac parte din sistemul fagocitic
mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage si precursorii lor medulari. Monocitele sunt
eliberate in sange si, dupa un scurt timp in circulatie, migreaza in diferite tesuturi, intamplator sau specific, ca
raspuns la diferiti factori chemotactici. In tesuturi, ca raspuns la diferiti stimuli solubili, ele se diferentiaza in
macrofage tisulare, cu calitati morfologice si functionale caracteristice, proces care a fost denumit activare si
care este reversibil (dezactivare).
Valori de referinta 0-1000/L sau 0-1109/L; 0-15% din leucocite.
d. Eozinofilele (granulocitele eozinofile) au fost initial descrise pentru granulatiile lor intracitoplasmatice
caracteristice care manifesta afinitate crescuta pentru colorantii acizi, cum ar fi eozina, si care apar colorate rosustralucitor in microscopia optica. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea in maduva osoasa, urmand acelasi
model de proliferare, diferentiere, maturare si eliberare in sange ca si granulocitele neutrofile; nucleul lor este de
obicei bilobat, dar sunt adesea observati si trei sau mai multi lobi.
13

CURS BIOCHIMIE ANUL I - AMG

La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar devin predominante in sange si tesuturi in asociere cu
diferite boli alergice, parazitare sau boli maligne. Prezenta eozinofilelor in caile respiratorii si mucoasa
intestinala, numarul cat si starea lor de activare, a fost asociata atat cu maifestarile IgE-dependente cat si IgEindependente ale bolilor alergice. Totusi, rolul imunologic si importanta eozinofilului in patogeneza astmului nu
sunt pe deplin clarificate.
Valori de referinta: 0-700/L sau 0-0.7109/L (0-7% din leucocite), valori mai mici la copiii pana la 1 an.
e. Bazofilele (granulocitele bazofile) si mastocitele sunt doua populatii de leucocite bazofile care prezinta
multe asemanari, dar si unele diferente. Ambele tipuri de celule contin granulatii intracitoplasmatice care se
coloreaza metacromatic cu coloranti bazici. De asemenea, ambele exprima pe suprafata lor o isoforma
tetramerica (2) a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cand acest receptor cu afinitate mare este legat de
alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atat bazofilele, cat si mastocitele sunt activate, fiind indusa
sinteza si secretia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele si mastocitele sunt factori importanti in
inflamatiile alergice si alte fenomene imune si inflamatorii.
Valori de referinta bazofile = 0-200/L sau 0-0.2109/L (0-2% din leucocite).

14