Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA nr.

3
Ctre,
CASA JUDEEAN DE
PENSII
Subsemnatul/a
domiciliat n localitatea
strada :
bl.:
, sc.:
posesor act de identitate
CNP

, nr.:
, ap.:

, judeul (sector):
seria:
zi

De la:
Luna

nr.:

an

solicit un bilet de tratament n perioada:


ntr-una din staiunile:
1.
2.
3.
Dl./Dna.
CNP
n calitate de:
Dl./Dna.
CNP
n calitate de:
Dl./Dna.
CNP
n calitate de:
Solicit eliberarea unui bilet de tratament :
Doar gratuit;
Gratuit, n limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuii;
Cu suportarea unei contribuii.

zi

Pn la
luna

an

mpreun cu:

Solicit ca rezultatul solicitrii s-mi fie


comunicat:

Prin Fax Prin SMS Telefonic


Prin mail la

la numrul:

adresa:
Prin pot la adresa de
domiciliu

Localitatea
strada :
bl.:

Prin pot la adresa de mai


jos:

, nr.:
, sc.:

, ap.:

, judeul (sector):

Am luat la cunotin c primesc rspuns numai n cazul n care solicitarea mea


este soluionat favorabil i c am obligaia s m prezint la casa teritorial de
pensii la data i cu actele comunicate.

Depun prezenta avnd calitatea de:


pensionar de invaliditate, n conformitate cu prevederile programului individual
de recuperare, ntocmit de ctre medicul expert al asigurrilor sociale, Dosar
nr.______________;
pensionar, cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar
nr.______________ ;
pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar
nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar
nr.____________;
pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar
nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar
nr.___________i asigurat conform art. 6 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i
completrile ulterioare, respectiv art. 296^ 21 alin.(1) din Legea nr.571/2003;
asigurat al sistemului public de pensii;
persoane care beneficiaz de prevederile Legii nr. 346/2002 republicat;
beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________;
beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________;
veteran de rzboi, Dosar nr.__________;
beneficiar al Legii 49/1999, Dosar nr. _______________;
persoan cu handicap;
asigurat care i desfoar activitatea n locurile de munc n condiii speciale
din activitile de cercetare, explorare, exploatare sau prelucrare a materiilor prime
nucleare, zonele I i II de expunere la radiaii.
persoan care nsoete pensionarul de invaliditare grad I sau nsoitor al
persoanei cu handicap grav i ndeplinete condiiile art. 122 alin. 2 al Legii
263/2010 cu modificrile i completrile ulterioare;
copil minor beneficiar de pensie de urma , Dosar nr. __________;
printe al copilului minor beneficiar de pensie de urma, tutore cruia i-a fost
ncredinat sau dat n plasament copilul beneficiar de pensie de urma i
ndeplinesc condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010, cu modificrile i
completrile ulterioare;
personal didactic i didactic auxiliar din nvmnt;
personalul aflat n raport de serviciu sau raport de munc cu CNPP, casa
teritorial de pensii sau Institutul Naional de Expertiz Medical i Recuperare a
Capacitii de Munc.
PRECIZRI:

Biletele de tratament balnear se acord individual. n cursul unui an calendaristic, unei


persoane i se poate elibera un singur bilet de tratament balnear. n situaia neridicrii biletului
de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie, solicitantul mai
poate obine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru
seria respectiv sau, dup caz, la cerere, pentru o alt serie.

Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de
ordinea descresctoare a punctajelor aferente fiecrei cereri.

Punctajul aferent fiecrei cereri este obinut prin nsumarea punctajelor acordate pentru
fiecare criteriu n parte raportat la numrul de criterii prevzut pentru categoria respectiv.

Dac, n urma calculrii punctajului, mai multe cereri au acelai punctaj, ele se ordoneaz
descresctor dup punctajul primit conform numrului de bilete de care a beneficiat n ultimii 2
ani. Dac, dupa aceast etap mai multe cereri au acelai punctaj pentru criteriul 1, atunci ele
se ordoneaz crescator dup venit. Dac i dup parcurgerea acestor dou etape se
identific cereri cu acelai punctaj final, atunci persoanele se ordoneaz dup numrul cererii,
avnd prioritate cererea cu numrul cel mai mic.

n cazul cererilor depuse de so i soie care doresc s mearg mpreun la tratament balnear,
punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererilor depuse de prini i copii beneficiari de pensie de urmas care doresc s
mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se
stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererilor depuse de dou persoane care merg mpreun la tratament balnear,
punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererii depuse de nsoitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau nsoitorul


persoanei cu handicap grav care nsoete o persoan aflat n aceast situaie, punctajul luat
n calcul n vederea ierarhizrii cererii este egal cu punctajul acordat pensionarului de
invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav.

Repartiia biletelor de tratament balnear n ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmete pe


baza opiunilor fcute de solicitant i n ordinea menionat pe cerere.

Rspunderea privind modul de completare i corectitudinea datelor din cerere revine n


totalitate solicitantului.

ATENIE
Declararea n prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage
dup sine rspunderea material, n sensul c diferena ntre contribuia
datorat i contribuia achitat se va recupera de la beneficiar, conform
legii.

Data:

Semntura,