Sunteți pe pagina 1din 62

Categorie- dimensiune-comorbiditate

Spectrul tulburarilor psihice are la baza o gandire categoriala care concepe boalatulb. psihica ca aparand si evoluand prin episoade psihopatologice.
Se accepta insa acum si o perspectiva dimensionala, in sensul ca unele tulburari
recunoscute initial ca avand o individualitate clinica sunt grupate in clase patologice
mai mari, la care se identifica elemente comune, astfel incat se constituie in spectrul
maladiv.
Conceptul de spectru maladiv este important, deoarece in conditiile in care
coexista doua tulburari psihice ce sunt considerate ca facand parte din acelasi spectru,
atunci nu se vorbeste de comorbiditate/ iar daca nu fac parte atunci vorbim de
comorbiditati.
Anxietate/ Depresie /Euforie
Tulburare de anxietate/ Tulburare de dispozitie
Tulburarile de anxietate:
1.Tulburare de panica cu /fara agorafobie
2. agorafobie fara asocierea tulb.de panica
3. fobie sociala
4. fobie simpla
5. tulburare obsesiv- compulsiva
6. tulburare de anxietate generalizata
7. tulburare acuta de stres
8. tulburare posttraumatica de stres
Tulburare de dispozitie:
1.tulburare unipolara
2.tulburare bipolara
Tulburarea unipolara:
1.Episod depresiv major
2.Tulburare depresiva recurenta
3.Distimia
Tulburarea bipolara:
1.tulburare afectiva bipolara I
2.tulburare afectiva bipolara II, III,...
3.ciclotimia
Tulburarile de adaptare:

EPISOD DEPRESIV/ EPISOD MANIACAL/ EPISOD MIXT

Tulburrile dispoziiei
Tulburrile dispoziiei sunt denumite astfel deoarece una dintre cele
mai importante caracteristici ale lor este anormalitatea dispoziiei.
La ora actual acest termen este restrns la tulburrile in care
dispoziia este fie depresiv, fie exaltat; n trecut, unii autori includeau si
strile de anxietate in cadrul tulburrilor dispoziiei.
Experiena normal a individului include i trirea strii de nefericire,
tristee ca urmare a unor evenimente adverse. De asemenea simptomul
reprezentat de dispoziia depresiv/ maniacal este o component a multor
sindroame psihiatrice i adesea n boli fizice certe, de exemplu n infecii,
cum este cazul hepatitei sau n diverse boli neurologice.
In continuare vom aborda sindroamele cunoscute sub denumirea de
tulburri afective/ tulburri ale dispoziiei, n care trstura caracteristic
este modificarea dispoziiei.
Pentru aceasta vom face o trecere in revista a diferenelor dintre
conceptul de dispoziie i cel de afect.
Dispozitie- afect
Afectivitatea este o reacie a personalitii, un mod de simire i de aciune
care ne orienteaz spre un anumit obiect sau ne ndeprteaz de el. n acest sens, pe
lng funcia de reflectare subiectiv a realitii i a relaiilor interpersonale, afectivitatea
mai are i o funcie de orientare .
Prin intermediul tririlor

emoional-afective nu se reflect realitatea

obiectiv ci doar relaiile subiective ce se stabilesc pe baza instinctelor, tendinelor i


intereselor dintre noi i aceast realitate. Realizarea sau nerealizarea dorinelor va fi
acompaniat pentru o perioad de timp de o trire afectiv de intensitate diferit ce se
poate stabili la o distan oarecare intre cei doi poli ai vieii emoionale: bucurie tristee,
plcut neplcut, simpatic antipatic, iubire ur, agreabil dezagreabil, atracie
repulsie. Astfel, se poate spune c orice reflectare n contiina noastr a realitii externe
sau interne este corelat i colorat afectiv. Emoiile plcute i agreabile care ne dau o
stare de mulumire i de satisfacie psihosomatic tindem s le prelungim pentru c n
mod aparent le trim cu senzaia c ele trec foarte repede n comparaie cu cele neplcute
i dezagreabile care ni se par extrem de lungi i pe care dorim s le estompm i s le

nlturm ct mai repede, ceea ce demonstreaz perceperea subiectiv a scurgerii


timpului tririlor emoional- afective .
Tririle emoional-afective trimit n mod permanent iradiaii n sfera
somatic, iradiaii care contribuie la instalarea unui comportanent emoional cu o
exprimare adecvat intensitii i duratei stimulilor afectogeni. Pe lng faptul c
sunt determinate de o stns corelaie dintre intensitatea i durata stimulilor plcui sau
neplcui i trsturile personalitii, tririle emoional afective, mai sunt influienate,
n desfurarea lor i de experiena anterioar , educaie, cultur, preocupri i starea
psihosomatic de moment a subiectului. Aceste aspecte, cu o strns corelaie ntre ele,
ne dau posibilitatea s nelegem dac rspunsurile emoionale ale unui individ fa
de acelai stimul pot fi diferite de la o perioad de timp la alta.
n funcie de intensitate, durat i complexitatea lor,

prezentm n

continuare diferentele dintre dispozitie si afect.


A.-dispoziia specific omului se caracterizeaz printr-o trire afectiv
agreabil sau dezagreabil, plcut sau

neplcut, de durat mai mult sau mai puin

ndelungat i de intensiate uoar sau medie fiind rezultanta tririlor afective


elementare de origine senzorial, cenestezic i psihic, i totui, dei nu are legturi
n mod direct ca un obiect anume, ea are strnse legturi cu mediul ambiant, sntatea
i echilibrul neuro-endocrin al individului. Dispoziia bun sau rea, pe lng faptul c
reflect starea de sntate i unitatea organismului cu mediul, influeneaz n acelai
timp att conduita comportamental ct i reflectarea subiectiv a realitii n contiina
noastr.
B.-Afectele

sunt

caracterizate

prin triri emoionale de

nalt

intensitate, relativ cu o evoluie scurt dar, de obicei cu o instalare brusc i o


desfurare imperioas. Afectele sunt adevrate explozii afective acompaniate att de
ngusarea cmpului contiinei ct i de intense dereglri neuro-vegetative (tremurturi,
transpiraii, congestie sau paliditate, tulburri circulatorii, respiratorii, digestive i chiar
sfincteriene, motorii: exciaie sau inhibiie cu hipertonii sau hipotonii musculare). Dup
modul de desfurare ele se pot dihotomiza n: fiziologice i patologice .
Afectele fiziologice se caracterizeaz prin faptul c ele nu sunt
acompaniate de ngustarea excesiv a cmpului contiinei n aa fel nct subiectul

s nu-i poat controla i spnii tendinele i pulsiunile sale. Aceste afecte


controlate, stpnite i justificate n desfurarea lor se ntlnesc la oamenii sntoi.
Afectele patologice, mai frecvent de tip exploziv, sunt dublate de
ngustarea cmpului contiinei, situaii n care nu se poate realiza o desfurare
controlat de analiz i sintez, iar tendinele impulsive se desfoar n mod automat
sau semi-automat. De regul afectele au o desfurare de scurt durat, iar dup
terminarea lor subiectul poate prezenta o amnezie parial asupra faptelor petrecute. n
cadrul afectelor
materiale ,i

patologice se pot comite acte de agresiune, distrugeri de bunuri

chiar de autoagresivitate i acte autolitice. Acest tip de afect se

ntlnete mai frecvent la epileptici, personaliti dizarmonic structurate, impulsivi i


histrionii, alcoolici i la cei cu deviaii comportamentale.
n cadrul afectelor
exteriorizea

prin comiterea

putem ncadra

relaiile scurt-circuitatecare se

unor acte semiautomate i impulsive, desfurate sub

imperiul unei puternice ncrcturi emoional-stresante. De multe ori aceste reacii


impulsiv-afective, cu toate c dau impresia unui fapt logic i raional ordonat, se
desfoar ntr-un mod cu totul rupt de restul personalitii. De altfel, n reacia de scurtcircuit i n criza pasional ne aflm n faa unor cazuri particulare la care ntlnim
att factori de teren (emotivitate, impulsivitate, dizarmonie i dezechilibre psihice) ct
i unele mprejurri favorizante sau declanatoare (provocare, consum de alcool sau alte
droguri). n general, afectele patologice, indiferent de forma lor de desfurare, constituie
fenomene destul de importante n expertiza

psihiatrico-legal cu privire la

resposabilitatea

efecte

individului.

Deci

afectele

au

dezorganizatoare

asupra

comportamentului putnd genera aciuni imprevizibile.


Fenomenul emoional al afectului l trim ca pe o tensiune ridicat care
cere o descrcare brusc i furtunoas. Enervarea puternic aduce cu sine impulsul de a
sparge, a distruge sau de a bate pe cineva; la o mare bucurie apare dorina de a cnta, de
a dansa, de a striga etc.; la fric tendina de a fugi, de a striga dup ajutor etc. De
asemenea, n cazul n care din motive variate nu se poate realiza descrcarea tensiunii
afectogene efectul se poate deplasa i desfura n mod exploziv asupra unui excitant
ntmpltor; la fel de bine el poate iradia i asupra altor persoane sau obiecte care nu au
nimic comun cu starea lor, sau au doar legturi ntmpltoare( urm instituia n care am

fost umilii, pedepsii , etc.). Nu trebuie neglijat nici faptul c acumularea tensiunii
afectogene poate rbufni la un stimul cu totul nensemnat ( care ar constitui aa zis
pictura necesar pentru a vrsa paharul ) .
DISPOZIIILE stri afective de intensitate medie care coloreaz, pe o scurt
sau lung perioad de timp, reflectarea realitaii, precum i intreag conduit.
Dispoziia este starea de fond pe care se desfoar evenimentele. Dispoziia
spre deosebire de emoii si sentimente, poate s nu aib o orientare precis
(bine dispus totul i provoac plcere, ru dispus vrea s-i verse necazul,
caut cearta).
AFECTELE sunt izbucniri foarte puternice, dar de scurt durat (ex. frica>groaza, mirarea->uimirea). n afecte, rolul inhibitor al scoartei cerebrale este
mai sczut, scade controlul asupra constiinei, omul comite fapte pe care apoi le
regret nu confera iresponsabilitate!

Procesele afective sunt fenomene complexe, caracterizate prin


modificri organice extinse, printr-o conduit nsoit de expresii emoionale
i printr-o trire subiectiv.
Unii psihiatrii sunt mai interesai n biologia, alii n semnificaia
psihologic dar toi au drept scop major nelegerea pacienilor lor.
Afectivitatea perceput ca sentimente, emoii, agitaie, i manifestat n
contiin, comportament i relaionare n familie i societate, reprezint
nucleul distinctiv al psihiatriei. Teoriile evoluioniste ne ajut s nelegem
aceasta. Abilitatea de nelegere a afectului printr-o modalitate biologic( la
fel i social i psihologic) att n sntate ct i n boal este ceea ce
distinge aceast specialitate de celelalte discipline nrudite, cum sunt
psihologia cognitiv i comportamental i asistena social.
Deoarece la ora actual nu exist markeri biologici patognomonici
pentru majoritatea psihopatologiei, fenomenologia rmne de o importan
decisiv n dezvoltarea tiinific a psihiatriei. Succesul internaional pe care
l-au avut sistemele diagnostice actuale din psihiatrie (DSM-IV TR si ICD10) s-a bazat pe fenomenologie i reprezint o dovad a importanei
deosebite pe care o dau cercetatorii i clinicienii expresiei simptomatice a
tulburrilor, indiferent n ce col al lumii.
Manifestri clinice
Tulburarea afectiv bipolar este denumirea actual a unei boli
cunoscut n trecut sub numele de psihoza maniaco- depresiv; aceasta face

parte din psihozele hipertimice, spre deosebire de schizofrenie, care era


considerata psihoza hipotimic.
In viziunea anterioar boala era descris prin cele doua fee: o fa
rde, o fa plnge.
Descrierea episodului depresiv :
Un sindrom n care exist triada:1. dispoziie depresiv,2. lentoarea
pn la inhibiia proceselor cognitive, 3.lentoare pn la inhibiia activitii
motorii. Pacientul este trist, plnge( faciesul depresiv, omega melancolic),
uneori iritabil, incapabil de a se bucura de lucruri care alt dat i-ar fi fcut
plcere( anhedonia). Prezint dificulti de concentrare a ateniei,
hipomnezie de fixare i de evocare, bradipsihie evideniat prin bradilalie,
hipo- sau hiperestezie senzorial (la zgomote, lumina). Pacientul petrece
mult timp n pat, uneori fiindu-i dificil s ndeplineasc cerinele minime de
autongrijire. Alteori pacientul poate fii agitat, nelinitit, i freac minile,
capacitatea de funcionare rmnnd n continuare mult sczut.
Acestei triade i se asociaz simptomele somato-vegetative, lipsa
apetitului, insomnia, acuzele somatice, frecvent cefaleea( senzatie de
apsare, strnsoare). Coninutul gndirii persoanelor n episod depresiv
cuprinde idei cu tematica descris de triada lui Beck: dezndejde legat de
viitor, trecutul ncrcat de vinovaie i de regrete, scotomizare negativ,
prezentul dominat de singurtate, lipsuri, srcie, ruin, inutilitate,
incapacitate de a-i rezolva problemele. Pacientul este orientat spre trecut,
trecut pe care pacientul l vede ncrcat doar de evenimente
negative( scotomizarea negativ), blocnd toate amintirile plcute din
cmpul contienei.
Ideile depresive pot prezenta tematic hipocondriac, de vinovaie,
culpabilitate, de inutilitate. Pacientul poate considera c sufer de o boal
incurabil (SIDA, cancer) pe care medicii nu reuesc s o identifice ,
solicit numeroase investigaii i tratamente de la medici de diferite
specialitai. n acelai timp, paradoxal, pacientul poate avea idei de
inutilitate, dezndejde, vinovie, convingerea c este vinovat pentru toate
relele din viaa lui i a celor apropiai, c viitorul nu-i rezerv dect
continuarea suferinei; consecutiv acestora pacientul ajunge la convingerea
c nu mai merit s traiasc i c mai bine ar muri, c merit s moar;
pentru tot ceea ce a comis n cursul vieii, mai bine s-ar omor. n acest mod
se poate explica de ce pacientul ajunge s se investigheze la diferii medici
iar apoi, n scurt timp s comit suicidul.

Descrierea episodului maniacal


Un sindrom ce respect triada invers episodului depresiv, n care
dispoziia este exaltat, euforic, procesele psihice sunt alerte, rapide si
activitatea este exagerat, ajungnd pn la agitaie marcat psihomotorie.
Pacientul este vesel, binedispus, jovial, plin de iniiativ, spontaneitate, cu
dificulti de concentrare a ateniei prin distractibilitatea ateniei, cu tulburri
ale memoriei prin dificultile de fixare, tahipsihie, ajungnd pn la fuga de
idei i salata de cuvinte. Pacientul este plin de iniiativ, proiecte, ncepe
multiple activiti pe care n hipomanie le finalizeaz, n schimb, n manie
nu mai este interesat s le duc la bun sfrit, uit, atenia i este distras de
diferii ali stimuli noi, ajungnd pn la o stare de agitaie extrem.
nsoind aceast triad elementele somato- vegetative pot reprezenta
semnale de alarm, persoana solicitnd atenia medicului pentru nevoia
sczut de somn, pentru inapena sau din contr apetitul alimentar exagerat,
dezinhibiia pulsional, cu manifestri frecvente cardio- vasculare
(hipo/hipertensiune, tahicardie/ bradicardie) pentru care solicit atenia
medicilor de diferite specialiti. Consumul de alcool sau diferite alte
droguri nsoesc frecvent episodul maniacal, cheltuirea exagerat a banilor ,
activitile cu risc crescut pot masca simptomatologia afectiv, cauza,
nepermind instituirea unui tratament adecvat. Ideaia prezint tematica de
grandoare, megalomania, pacientul avnd convingerea c deine puteri ,
caliti deosebite, are relaii suspuse, deine sume uriae de bani sau alte
resurse nesfrite. Pacientul este orientat spre prezent, (triete clipa, acum i
aici). Pentru pacient trecutul nu exist iar viitorul va fii oricum minunat, ca
urmare lipsa lui de griji pentru ziua de mine, pentru viitor, actele sale
nesbuite, riscante9 sofatul cu viteza, relatii sexuale neprotejate cu persoane
necunoscute....) , actele de caritate n care-i druie tot chiar unor persoane
strine pe care le consider nevoiae..
Abordri clasificatorii contemporane
Clasificarea nosologic actual ICD-10 si DSM-IV TR utilizeaz
termenii de Tulburare afectiv bipolar episod actual depresiv, maniacal,
mixt cu sau far siptome psihotice, cu sau fr simptome catatonice, cu sau
fr pattern sezonier.
Distincia unipolar- bipolar .
Clasificare actuala a tulburrilor dispoziiei

Intr-o perioad scurt de 12 ani, n mod independent, Karl Leonhard


n 1957, Jules Angst n 1966 , Carlo Perris n 1966 i George Winokur,
Paula Clayton i Theodore Reich n 1966 lucrnd n dou continente i n
patru ri diferite au fcut propunerea de a se considera tulburrile depresive
nensoite de episoade maniacale sau hipomaniacale (depresia unipolar) ca
fiind distincte de episoadele depresive cu debut la vrste timpurii si
alternnd cu episoade maniacale sau hipomaniacale (tulburarea bipolar).
Diferena semnificativ dintre cele dou subtipuri afective este
reprezentat de ncrctura familial mai mare pentru tulburri ale
dispoziiei n special pentru tulburri bipolare printre aparintorii
persoanelor cu bipolaritate.
Diferena semnificativ ntre tulburarea afectiv unipolar i cea
bipolar este prezena mult mai mare a bolii afective i n special a tulburrii
afective bipolare printre rudele celor cu tulburare afectiv bipolar dect
printre rudele celor cu tulburare unipolar.
Aceast difereniere bazat pe bipolaritate s-a dovedit a fi de un real
folos in studiile clinice ct i n practica curent unde beneficiul a fost
rezolvarea patologiei.
Dintre caracteristicile cele mai bine documentate ce difereniaz
depresia unipolar de cea bipolar, Mario Maj, H. S. Akiskal, Juan Jose
Lopez-Ibor, Norman Sartorius consider ca fiind urmatoarele:
- istoricul de manie sau hipomanie este prezent n bipolar i absent
n unipolar;
- distribuia pe sexe egal la bipolar, predomin la femei n unipolar
- vrsta la debut n adolescen, 20-30 ani la bipolari fa de 30-50
ani la unipolar
- episoade postpartum mai obinuite n bipolaritate i neobinuite n
unipolaritate
- debutul episoadelor adesea abrupt n bipolaritate, mai degrab
insidios n unipolaritate
- numrul episoadelor numeroase n bipolaritate, puine n
unipolaritate
- durata episoadelor 3-6 luni n bipolaritate fa de 3-12 luni n
unipolaritate
- activitatea psihomotorie cu prezena mai degrab a inhibiiei
motorii dect a agitaiei la bipolari, fa de unipolari unde agitaia
este mai frecvent dect inhibiia motorie;
- hipersomnie mai frecvent n bipolaritate fa de insomnie mai
frecvent dect hipersomnie n unipolaritate;

- istoricul familial de tulburare bipolar mai frecvent n bipolaritate


fa de unipolaritate iar istoricul familial de tulburare unipolar
este crescut att n bipolaritate ct i n unipolaritate;
- rspunsul farmacologic la antidepresive este cel de inducere al
hipomaniei/maniei pentru bipolari i mai sczut la unipolari;
- rspunsul farmacologic la carbonatul de litiu este efectul
antidepresiv rapid la bipolari fa de ineficiena totala n cazul
depresiei.(2002)
Totui exist arii de suprapunere ntre aceste dou categorii (unipolar
i bipolar), etichetate pseudounipolar. In aceast categorie intr n primul
rnd pacienii depresivi ce experimenteaz episoade hipomanice foarte
scurte (Angst 1995).
Dei RDC(Research Diagnostic Criteria ) a impus cel mai mic prag
pentru hipomania probabil ca fiind de cel puin dou zile (apte zile pentru
hipomania sigur), DSM- IV n mod arbitrar a decis un prag de patru zile.
n al doilea rnd 10-20% din pacienii cu tulburare depresiv major
ulterior dezvolt episoade hipomanice sau manice, n acest fel necesitnd
reclasificarea ca bipolar I sau II(Dunner D.L.,Fleis J.L, Fieve R.R. ,1976;
Rao A.V., Nammalvar J .1977 ; Strober M. Carlson G.,1982; Akiskal H.S.,
Walker P., Puzantian V.R., King D., 1983).
Aceast schimbare de diagnostic de la unipolar la bipolar are loc cu o
laten medie de ase ani de la primul atac depresiv. Un discipol al lui
Kraepelin ar putea avea astfel de obiectat c unii dintre aceti pacienti ar
putea fi bipolari criptici la nivel temperamental, suspicionai probabil pe
baza trsturilor de labilitate ale dispoziiei i tendinelor ciclotimice uoare.
Alii ar putea prezenta trsturi de tip maniacal sau hipertimie ,impulsivitate,
nivel energetic crescut, siguran de sine, fr a atinge pragul discret de
hipomanie. n al treilea rnd exist rude unipolare n arborele genealogic al
unui bipolar sau depresivi clinic cu rude de gradul I bipolare. Aceste
observaii pot explica mcar n parte rspunsul terapeutic la monoterapia cu
litiu sau augmentarea cu litiu la unii pacieni aparent unipolari.
Un clinician sau un cercetator ce-i urmrete n mod sistematic
pacienii va ntlni adesea n cariera sa pacieni n mod esenial depresivi cu
manifestri rudimentare sau fruste de hipomanie. ntrebarea pe care i-o
pune medicul clinician n societatea contemporan este ct de valide sunt
aceste clasificri diagnostice n subtipuri clinice ntre extremele depresive si
maniacale ale bolilor afective.
Spectrul bipolar

Aceast distincie ntre unipolar i bipolar a lsat neclasificate multe


condiii afective ce nu s-au ncadrat n aceste criterii. Am ntlnit aceti
pacieni printre rudele pacienilor bipolari, persoane suferind de diferite boli
afective ce nu se ncadrau n criteriile de uni sau bipolaritate. ntr-adevar
rudele pacienilor bipolari sufer de obicei de boli ce sunt depresive n
natura lor. Pe baza acestor date i a intuiiei clinice s-a considerat c aceste
rude cu manifestare fenotipic de tip unipolar ar fi de fapt genotipic bipolari;
ca urmare s-a estimat c 4-5% din populatia generala aparine unui larg
spectru bipolar cu predominana fenomenologiei depresive i cu trsturi
bipolare fruste.
Studiile epidemiologice au confirmat aceast supoziie, documentnd
c procentul clasic de 1-1,6% de tulburri bipolare este prea conservativ i
c de fapt cel puin 5% din populaie manifest simptome de bipolaritate,
multe dintre ele de forma depresiv, dar cuplate cu stri de excitaie de
intensitate submanic, de durat scurt.
Cele mai concludente date au venit de la studiul epidemiologic de la
Zurich al lui Angst; acesta a adus argumente convingtoare n favoarea
necesitii de a largi termenul de bipolaritate i peste pragul acceptat (Brief
Hipomania) al spectrului. Aceste manifestri denumite subclinice s-au
dovedit a determina consecine psihosociale nefavorabile, n asociere cu
trsturile depresive.
Dunner et al a identificat aceti pacieni cu simptome sub-maniacale
ca fiind bipolari II, argumentnd pe baza spitalizrii pentru depresie i a
existenei unor perioade hipomanice ce nu au necesitat spitalizarea. Fieve si
Dunner au atribuit diagnosticul de tulburare afectiv bipolar I pacienilor
bipolari ce au necesitat spitalizare pentru manie. Cineva s-ar putea intreba
dac spitalizarea poate fii considerat un criteriu adecvat pentru a defini
pragul diagnostic de manie dar, n esen, munca acestor investigatori a
reprezentat un important ctig att pentru metodologia de cercetare ct i
pentru practica clinic n recunoaterea pacienilor bipolari ale cror
perioade de exaltare rmn frecvent ambulatori.
Angst et al introduc conceptul de Dm pentru aceste variante
genetice, alturi de mult mai cunoscutele subtipuri clasice MD i Md.
Akiskal si Mallya au propus termenul de spectru bipolar soft pentru
condiiile bipolare n afara clasicei stri de manie, ncorpornd aici depresia
cu episoade hipomanice (nucleul bipolarului II), trsturile ciclotimice i
hipertimice precum i pe cei cu bipolaritate familial; acest spectru a inclus
de asemenea perioadele hipomanice ce apar n timpul tratamentului
farmacologic sau alte tratamente somatice (bipolarul III).

Noble i Dicot au lrgit spectrul bipolar incluznd printre altele


depresia ciclic fr hipomanie dar cu debut i terminare abrupt. Klerman a
fost printre primii care s-a declarat n favoarea spectrului maniei. De
asemenea mult mai recent Cassano a descris alte variante ale conceptului de
spectru bipolar bazndu-se pe un continuum simptomatologic ntre subclinic
i expresie clinic complet a bipolaritaii.
O validare major a conceptului de spectru bipolar ce se ntinde de la
nivelul de manie prin hipomanie i hipertimie a venit de la studiul n
colaborare Pisa Memphis care a demonstrat c tulburarea bipolar I i II i
depresia ce apare pe un temperament hipertimic trebuie difereniate de
tulburarea depresiv major (fr trsturi de spectru manic) pe baza
istoricului familial de bipolaritate.
Studiul colaborativ naionat francez (EPIDEP) are cea mai larg baz
de date care vin s aduc un suport pentru includerea episodului de
hipomanie asociat farmacoterapiei n cadrul spectrului bipolar bazndu-se pe
bipolaritatea familial n mod esenial nedistingndu-se de hipomania
spontan.
Investigaia genetic a lui Bertelsen et al este una dintre cele mai
puternice dovezi pentru conceptul lrgit de bipolaritate: gemenii
monozogoi, considerai discordani atunci cnd se utilizeaz diagnosticul de
tulburare afectiv definit n mod strict, devin concordani cnd se utilizeaz
nivelul lrgit, cum ar fi temperament labil la un capat al spectrului i
tulburrile schizofreniforme n captul cellalt al diagnosticului de tulburare
afectiv clasic la captul psihotic al spectrului. S- ar putea obiecta astfel c
acelai genotip bipolar se poate exprima n diverse fenotipuri, ce se ntind de
la foarte uor, apropiat de normal, pn la foarte bolnav.
n concluzie, candidaii propui pentru a fii inclui n spectrul bipolar
lrgit sunt: 1.mania; 2.depresii recurente cu hipomanie(indiferent de durat);
3.hipomanie indus farmacologic la fel ca i cea n asociere cu
temperamente ciclotimice sau hipertimice;4. depresia recurent
(pseudounipolar) cu istoric familial de bipolaritate sau depresie ciclic ce
rspunde la litiu.
Nici distincia dintre unipolar -bipolar, nici conceptul de spectru
bipolar nu au primit acceptul neconditionat. ntr-adevr, ambele concepte au
fost criticate. nc de dinainte de Kraepelin pendularea clasificrii
internaionale a fost ntre poziia unitar de spectru i poziia de
discontinuitate unipolar-bipolar.
n 2001 aceast pendulare a prut s se mute nspre poziia de spectru
chiar dac teritoriul acesta a rmas neclar definit.

Mania-Hipomania-Ciclotimia-Hipertimia
Mania clasica euforic este imposibil de nerecunoscut, este evident:
dispoziia exaltat, elevat este acompaniat de grandiozitate, accelerare
psiho-motorie, tumult al ideilor, distractibilitate i nevoie sczut de somn.
Pacientul maniacal contamineaz, nvioreaz starea de spirit a clinicianului,
dar n acelai timp l poate irita, obosi. Dei aceast modalitate de
comunicare emoional este caracteristica maniei n contrast cu schizofrenia,
ea nu este menionat n mod specific n ghidurile de diagnostic n ICD-10
sau DSM IV. Probabil s-a considerat ca nefiind de ncredere avnd n vedere
ct de rapid se poate schimba dispoziia maniacal. Izbucnirea n lacrimi este
un element frecvent dar care nu persist n mod obligatoriu. De asemenea
pentru muli pacieni starea aceasta de excitaie (surescitare) este aa de
intens nct este trit ca nervozitate intens.
Mai mult, cnd este contrazis, pacientul poate deveni extrem de ostil,
de aceea labilitatea i ostilitatea iritabil reprezint trsturi ale dispoziiei
maniacale la fel de mult ca i elevarea, exaltarea emoional, i apar ca i
criterii att n ICD-10 ct i n DSM IV.
Accelerarea activitii psihomotorii care pentru muli investigatori
reprezint elementul definitoriu al maniei este caracterizat de o abunden de
energie i activitate i o vorbire rapid. nsoit de presiunea vorbirii.
Consecutiv pacientul experimenteaz o senzaie neobinuit de vitalitate
fizic, eutonie care de asemenea nu este specificat n DSM IV i ICD-10.
Procesele de gndire sunt accelerate, pacientul experimentnd n mod
obiectiv o stare de fug de idei. Pacientul poate vorbi cu aa o presiune nct
devine dificil s-i urmreti asociaiile de idei, asociaii ce se bazeaz adesea
pe rim i schimbrile perceptive n aa fel nct asocierile ajung s piard
legatura dintre idei.
Dezinhibiia psihomotorie din manie este adesea asociat cu
comportamente de asumare a riscului n multe domenii. Ei sunt neobosii i
se angajeaz n variate activiti n care n mod obinuit au o judecat
redus, de exemplu danseaz sau in discursuri pe strad, dau telefoane n
ri ndeprtate i vorbesc nemsurat, i cumpr maini noi, comit
numeroase delicte, cumpr bijuterii scumpe sau alte obiecte nefolositoare,
pltesc consumaia altor persoane n baruri, jocuri de noroc, cltorii
neprogramate, cstorii instantanee. Toate acestea pot duce la ruina
personal i financiar.
Apetitul sexual este crescut n mod tipic i adesea conduce la aventuri
sexuale rezultnd n dezastre maritale, respectiv multiple separri sau
divoruri caracteristice pentru aceast tulburare. Aventurile sexuale sunt mult

mai problematice acum avnd n vedere spectrul infectrii HIV. Pacienii cu


manie au un comportament intruziv, cu implicare crescut n viaa celorlali ,
conducnd astfel la friciuni puternice i adesea pe durata ntregii viei cu
diferiii membri de familie, prieteni i colegi.
Un corolar al activitii psihomotorii i de asemenea un semn cardinal
al maniei este nevoia sczut de somn. Dei pacientul doarme doar cteva
ore, el se simte plin de energie i treaz. Unii dintre ei pot rmne treji pentru
cteva zile, acest fapt conducnd la o escaladare periculoas a activitii
maniacale i cteodat la epuizare fizic. Pierderea n greutate poate apare
datorit acestei activiti i a neglijrii nevoilor nutriionale.
Mania delirant, o form extrem de sever, totui rar de exprimare a
maniei (cunoscut ca i mania lui Bell) implic frenezia activitii fizice ce
continu, neputnd fii oprit i conducnd la o urgen medical cu risc vital.
Pseudodemena este o stare de manie confuz care a fost de asemenea
raportat.
Gndirea maniacal este extrem de pozitiv, optimist, expansiv.
Persoana prezint stim de sine crescut, exacerbarea ncrederii n sine i o
supralicitare a propriilor realizri. Dincolo de aceast faad exist cteodat
o recunoatere vag i dureroas a faptului c aceste concepte pozitive
despre propria persoan nu sunt reale. Acest insight, aceast contientizare a
simptomelor, atunci cnd este prezent, dac este prezent, este trectoare,
tranzitorie; ntr-adevr pacienii maniacali sunt recunoscui ca fiind refractari
la autoexaminare, evitnd introspecia. Denegarea, lipsa insight-ului si
perturbarea judecii dereglri cardinale ale maniei- nu sunt trecute ca i
criterii DSM-IV de diagnostic pentru episodul maniacal sau tulburarea
bipolar. Aceasta poate fii considerat o omisiune important, avnd n
vedere c judecata slab joac un rol important n modul n care pacienii cu
manie i gestioneaz propria via personal, fcndu-i ru siei ct i celor
dragi. Proverbiala lor aderen sczut la tratamentul farmacologic este
determinat de mecanismul de defens de tip denial, c nu este nimic n
neregul n starea lor mental exaltat. n final, lipsa insight-ului face ca
ideile delirante s fie mai puin dispuse pentru schimbare.
Dup Kurt Schneider, mania psihotic este caracterizat de idei
delirante de abiliti excepionale fizice i mentale i talent deosebit, idei
delirante de bogaie, de obrie aristocratic sau alt identitate grandioas,
idei delirante de sprijin, de relaie, de persecuie, bazate pe convingerea c
inamicii l observ, l urmresc fiind geloi pe abilitile sale speciale. La
extrema maniei pacienii pot avea chiar viziuni sau pot auzi voci congruente
cu dispoziia lor euforic i imaginea de sine grandioas. Psihoza n manie
este n mod obinuit congruent cu dispoziia. Senzaia de stare de bine i de

ascuire mental este att de extraordinar nct pacienii n manie sunt


convini c dein puteri superioare sau c sunt mari tmduitori, inventatori
sau mari reformatori. Simurile lor sunt att de vivide nct culorile i textura
obiectelor sunt percepute mai bogat, realitatea mai exotic, ambele putnd
determina transformarea n viziuni. Astfel de accentuare a percepiilor,
menionate pe scurt n ICD-10, nu se regsesc n criteriile DSM-IV.
Gndurile pacienilor cu manie sunt att de repezi i vibrante nct au
senzaia c le pot auzi. Procesele mentale n manie sunt att de intense nct
unii pacieni i simt creierul ca avnd canale speciale de comunicare cu
dumnezeirea sau cu cosmosul. Ca urmare, simptome specifice de prim rang
din clasificarea lui Schneider, care n mod tradiional au fost considerate
incongruente cu dispoziia, pot fii nelese fenomenologic ca aprnd ca
urmare a experienelor mentale puternice din manie. O proporie uria de
pacieni maniacali abuzeaz de alcool i stimulante, precum i de alte
substane cu scopul de a-i ridica sau modula dispoziia i, ca atare
incongruena dispoziiei poate fii explicat uneori pe baza intoxicaiei sau
sevrajului. Oricum, nu toate experienele psihotice non-congruente cu
dispoziia din manie pot fii nelese sau explicate fenomenologic, nici pe
baza unei patologii cerebrale. n mania extrem, pacienii maniacali cu boal
sever pot experimenta sau prezenta n special semne i simptome
considerate schizofrenice. Excepiile majore( posibilitatea cea mai mic de
a aprea n manie) sunt srcirea coninutului gndirii i aplatizarea de
durat a afectului. Un grad crescut de precauie trebuie avut n cazul maniei
la populaia etnic afro-american i UKcaraibian care prezint
probabilitatea mai mare de a fii diagnosticat drept schizofrenie, avnd n
vedere tabloul clinic dominat de simptome psihotice i de severitatea bolii.
Exist de asemenea o categorie de pacieni( aproximativ 5-10% din
pacienii maniacali) care urmeaz un traseu cronic de manie. Aceste cazuri
reprezint deteriorri ale tulburrii bipolare dominate de episoade maniacale
recurente ce apar pe un fond hipertimic( baza de pornire hipertimic). La
aceste cazuri se observ nlocuirea treptat a excitabilitii psihomotorii cu
ideile delirante de grandoare cronice; dispoziia este de aproape constant
elevaie, cu un disconfort subiectiv minimal i cu absena total a insightului, pacienii nu vd nici un motiv de a adera la vreun regim de tratament.
Datorit deteriorrii lor sociale, Kraepelin introdusese acest tip de pacieni n
categoria de demena maniacal.
Factorii organici cum sunt traumatismele craniene i abuzul cronic de
alcool pot contribui la aceast evoluie deteriorativ.
ntrebarea care se pune este dac mania este psihotic n esena ei,
chiar n absena halucinaiilor i a ideilor delirante concrete. Unii pot

distinge trei sau chiar patru stadii n procesul de psihotizare al maniei (sau
depresiei): 1.pacientul este nc contient c este exaltat, emoionat, energic
majoritatea timpului, cu un relativ control al comportamentului; 2. insight-ul
i contientizarea dispar i pacientul intr n faza psihotic, fie abrupt, fie
mai lent; 3. ideile delirante, halucinaiile i comportamentul nebunesc
invadeaz pacientul, care pierde total controlul i insight-ul; 4. cteodat
exist chiar confuzie, delirium i simptome vegetative severe( care aveau
potenial letal n trecut).
Hipomania
Semnele i simptomele episoadelor hipomaniacale se deosebesc de
cele maniacale pe baza severitaii: absena simptomelor psihotice, durata mai
scurt i absena perturbrilor majore de via; ntr-adevr hipomania poate
avea caracter adaptativ. Dei episoadele hipomanice reprezint o deprtare
de la nivelul de baz obinuit al unei persoane, totui, n mod tipic ele sunt
trite ca fiind ego-sintonice. Ca urmare, familia i alte persoane
semnificative din viaa persoanei furnizeaz informaii mult mai de
ncredere, mult mai reale. Persoanele n hipomanie sunt descrise ca fiind fr
griji i voioase, pline de energie, tonus i vitalitate, pot face fa chiar cu
somn mult redus ca durat comparativ cu o persoan normal; simuri
ascuite i gndire creativ; sigurana de sine exagerat i optimism exagerat;
vorbre; exagerat de sociabil i n cutare de interaciune interuman
permanent; pulsiuni sexuale i comportament sexual crescut; cheltuitor;
supraimplicare n proiecte i activiti noi. Adesea, hipomania este recurent
i face parte din ciclotimie i, ca urmare, apar o sumedenie de
disfuncionaliti ca rezultat al numeroaselor schimbri de dispoziie. Att
studiul din Memphis ct i proiectul epidemiologic din Zurich au stipulat o
durat medie de cel puin dou zile pentru episodul hipomaniacal, prag ce a
fost validat i ntr-un studiu recent, italian. Pentru hipomanie este utilizat n
DSM-IV pragul temporal de patru zile. IEBD recomand durata de patru zile
pentru episoadele sporadice i de dou zile pentru formele cu recuren
crescut.
Ciclotimia
Att Krepelin ct i Kretschmer au descris indivizi cu ciclotimie la
care erau prezente manifestri afective de intensitate sczut de natur
subdepresiv i uoar hipomanie oscilnd pe durata ntregii viei.
Schimbrile dispoziiei de tip ciclotimic pot aprea n cursul ntregii
viei fr s progreseze spre episoade afective majore, fie reprezint o faz
prodromal a unor tulburri episodice ale dispoziiei mult mai severe; n
momentul remisiei din aceste episoade, pacienii tind s revin la starea lor
de baz, ciclotimic.

Hipertimia
Hipertimia se caracterizeaz prin trsturi durabile, pe parcursul vieii
meninndu-se calitile de lupttor energic, cu dispoziie extrem de
ncreztoare n sine, n contrast cu constantele schimbri de dispoziie din
ciclotimie.
Hipertimia a fost descris ntr-un mod strlucit de Kurt Schneider, n
cadrul personalitilor psihopatice. Recent, Akiskal, Possl, von Zerssen,
pornind de la Kraepelin, au definit hipertimia drept un temperament
manic.
n esen, atributele definitorii ale hipertimiei o prezint drept o
versiune frust, nalt adaptat de manie la nivel de trsturi de personalitate.
Literatura contemporan de specialitate este srac n studii legate de
hipertimie. Studiile empirice despre aceasta sunt i mai rare, probabil i
datorit faptului c aceste atribute reprezint semntura temperamentului
unor conductori i persoane faimoase i ca atare dificil de investigat.
Oricum trsturile hipertimice pot precede episoadele maniacale i pot fii
examinate n mod retrospectiv.
O descriere excelent a acestor trsturi biografice de temperamentbazat pe o trecere n revist sistematic a pacienilor maniacali n Munchena fost furnizat de Possl i von Zerssen: vivace, activ, extrovertit, agresiv
verbal, sigur pe el, voin de fier, muncitor, care-i asum riscuri, n cutare
de senzaii noi, care ncalc normele sociale, generos i risipitor.
Hipertimia pare relevant pentru evoluia strii maniacale sau
depresive. Atunci cnd acest temperament este asociat cu episod de manie,
ulterior urmeaz o evoluie recurent. Oricum, atunci cnd trsturile
hipertimice preced starea depresiv, tind s coloreze depresia cu trsturi
mixte(hipomanice).
Fazele depresive bipolare i strile mixte
Faza depresiv.
Asemntor maniei, depresia bipolara se poate manifesta prin
simptome psihotice congruente cu dispoziia, n cele mai multe cazuri. Cu
toate acestea experienele delirante i halucinatorii nu sunt regula. Starea de
stupor, rar ntlnit n prezent, reprezint expresia cea mai sever a fazei
depresive a tulburrii bipolare. La vrstnici, depresia bipolar se poate
prezenta sub forma pseudodemenei. Simptomele neurasteniforme cu
simptome vegetative (ex. depresia atipica dup DSM-IV) este
caracteristic depresiei bipolare juvenile, n mod particular la adolesceni i
femei tinere.

Lentoarea psihomotorie nsoit sau nu de hipersomnie este


considerat ca definitorie pentru faza depresiv necomplicat a tulburrii
afective.
Starea depresiv mixt
5-10% din pacienii depresivi vireaz ctre polul opus sub influena
tratamentului antidepresiv. Ali factori destabilizatori includ factori cerebrali
i abuzul de droguri sau sevrajul. Acest proces poate fi acut sau subacut i
muli pacieni pot dezvolta o depresie agitat, cu nelinite psihomotorie;
acetia pot rmne inepenii pentru mai multe luni ntr-o faz depresiv
cu anxietate sever i o mixtur hipomanic cu marcat iritabilitate,
tensiune, nvlmeal de gnduri i activare sexual.
Mania mixt
Mania mixt, cunoscut frecvent sub denumirea de manie disforic
este caracterizat de stri de dispoziie exaltate de tip disforic, iritabilitate,
manie, atacuri de panic, presiunea vorbirii, agitaie, crize suicidare,
insomnie sever, grandoare, hipersexualitate, idei delirante de persecuie, i
stri confuzionale. Strile mixte psihotice severe sunt la risc de a fi
diagnosticate eronat drept schizoafective. Definite ca prezena simultan att
a simptomelor depresive ct i hipo/maniacale, strile mixte reprezint o
dovad a conceptului lui Kraepelin ce a asociat mania i depresia.
n ultimul deceniu a existat o adevrat preocupare pentru starea
mixt bipolar din cadrul tulburrii afective bipolare I.
Abuzul de alcool i condiiile neuropsihiatrice sunt prevalente n
strile mixte. Aceast stare a putut fii mai clar observat la pacientele
internate, adesea aprnd dup o evoluie anterioar a bolii cu mai multe
episoade depresive dect maniacale i cu tendin de repetare n timp, dei
acest fapt se bazeaz pe examinare retrospectiv. Istoricul familial este mai
degrab depresiv dect maniacal iar comportamentul suicidar prezint un
risc distinct, clar. Starea confuziv i trsturile psihotice, inclusiv
incongruena cu dispoziia sunt de asemenea modalitti obinuite de
prezentare.
Clasificarea tulburrilor bipolare
Subtipurile bipolare i variantele lor
Tulburarea bipolar I
Debutul tipic al bolii este n perioada adolescenei, pn la 20-30 ani,
primul episod putnd fi maniacal, depresiv sau mixt. O modalitate obinuit
de debut este cu o depresie uoar, inhibat sau hipersomnie pentru o
perioad de cteva sptmni sau luni, urmat apoi de o schimbare ctre un
episod maniacal. La alii apar cteva episoade depresive naintea primului

episod maniacal. Nu este imposibil ca inaugurarea bolii s se realizeze cu un


episod maniacal psihotic sever cu trsturi schizofreniforme. La un grup
special de pacieni boala urmeaz un traseu maniacal recurent. La pacienii
cu trsturi mixte, ciclice se observ necesitatea unei perioade mai lungi de
timp pn la remisie (Keller et al, 1986). Dei distribuia pe sexe este de 1:1,
se observ c brbaii prezint mai multe episoade maniacale n timp ce
femeile mai mult episoade depresive i mixte. n medie, episoadele
maniacale predomin n adolescen iar episoadele depresive la vrste
naintate. O excepie parial este reprezentat de grupul maniilor
secundare, care apar n mod obinuit n asociere cu diferite condiii
cerebrale, endocrine, i alte condiii medicale sistemice ce apar la vrstnici.
Dispoziia iritabil pare s domine n maniile secundare.
Tulburarea bipolar II
n mod tipic aceti pacieni se prezint cu un episod depresiv major iar
n urma interviului amnunit este aflat istoricul de episoade hipomaniacale.
n mod obinuit pacienii cu tulburare bipolar II se prezint la consult ntrun episod depresiv major iar n urma interviului amnunit este aflat istoricul
de episoade hipomaniacale.
Putem s asemnm acest tablou cu un abces care apare i se dezvolt
profund sub piele, cu evoluie foarte lent i posibiliti reduse de
exteriorizare, care are nevoie de intervenie din exterior pentru a grbi
eliminarea coninutului infecios i a ajunge la vindecare.
Deci diagnosticul precis depinde de memoria pacientului i ct de
riguros este medicul n a descoperi episoadele hipomanice din anamneza - i
cel mai important, dac exist aparintori disponibili pentru a furniza aceste
informaii. Subdiagnosticarea tulburrii afective bipolare II datorit eecului
de a detecta episodul hipomaniacal este adesea de o importan critic att n
practica clinic ct i n investigaiile genetice.
Vieta et al (1997) a rezumat complexitatea tulburrii bipolare II astfel:
mai puin sever n intensitatea simptomelor dar mult mai sever n evoluie.
Aceasta poate sugera c factorii de trstur pot determina caracteristicile
sale speciale.
Analiza NIMH asupra pacienilor unipolari la care s-a schimbat
diagnosticul n tulburare afectiv bipolar II a adus o clarificare n definirea
caracteristicilor de trstur. ntr-un studiu prospectiv pe o perioad de 11
ani, din 559 de pacieni cu diagnosticul de tulburare depresiv major la
intrare, 48 au fost convertii la tulburare afectiv bipolar II. Particularitile
acestor cazuri au fost vrsta timpurie la debutul primei depresii, depresia
recurent, rate nalte de divor sau separare, rate nalte de dezadaptare

colar i/sau servici, acte antisociale izolate, abuz de droguri pe scurt o


biografie tumultoas. n plus, episodul depresiv a asociat trsturi de tip
anxietate fobic, sensibilitate/ senzitivitate interpersonal, simptome obsesiv
compulsive, somatizare (cu simptome de intensitate sub panic) cu
inrutire vesperal, autocomptimire, solicitant, furie subiectiv sau chiar
fai, gelozie, suspiciozitate, idei de relaie de asemenea o dovad a unui
amestec larg de simptome depresive atipice cu tent borderline.
Atributele temperamentale care s-au dovedit decisive n identificarea trecerii
spre hipomanie i care au dovedit o sensibilitate de 91% au fost trsturile
de personalitate tip labilitatea dispoziiei energie activitate i visul
diurn (toate caracteristice descrierii lui Kretschmer de temperament
ciclotim).
Labilitatea dispoziiei a fost factorul de predicie cel mai specific
86%. Acest studiu a dovedit faptul c tulburarea afectiv bipolar II este o
tulburare complex cu instabilitate biografic ce deriv dintr-o dereglare
intens temperamental. Caracteristica unipolarului ce vireaz ctre bipolar
II este labilitatea dispoziiei cu schimbri rapide adesea n polaritate
depresiv. Diagnosticul de tulburare afectiv bipolar II este esenial nu doar
datorit implicaiilor terapeutice dar i din motive prognostice. Odat cu
studiul original al lui Dunner, literatura de specialitate a adus argumente
continue n favoarea riscului nalt de suicidalitate la acest grup de pacieni.
Unele, probabil multe dintre cazurile de suicid unipolar sunt de fapt
cazuri de bipolar II ascuns. Este de o mare importana pentru sntatea
public diagnosticarea corect a tulburrii bipolare II la pacienii ce se
prezint cu depresie majora (Testare MDQ).
Tulburarea bipolar III
Att DSM-IV ct i ICD-10 au negat natura bipolar a pacienilor ce
au prezentat hipomanie n urma tratamentului farmacologic cu antidepresive.
Timostabilizatoarele nu au reuit s previn n totalitate aceste schimbri
legate de administrarea de antidepresive dar un nivel adecvat de
timostabilizator poate avea rol protectiv. Aceste episoade hipomanice par s
fie mai uoare i cu o probabilitate mai mic de apariie atunci cnd se
utilizeaz inhibitori specifici ai recaptrii serotoninei comparativ cu
antidepresivele triciclice i mult mai euforice la administrarea inhibitorilor
monoaminoxidazei dect la triciclice care au probabilitatea de a induce o
hipomanie mai degrab disforic.
Oricum n cursul observrii prospective aproape toi pacienii aduli
cu episoade hipomanice asociate tratamentului antidepresiv au progresat n
luni sau ani ctre episoade bipolare cu hipomanie sau manie spontan; acest

fapt este adevrat i pentru depresivii adolesceni. Datele statistice au indicat


depresiile n care exist un istoric familial de bipolaritate ar trebui s fie
observate atent pentru eventuala transformare bipolar.
La aceti pacieni interviul sistematic poate evidenia incursiuni
hipomanice spontane ngropate in istoricul personal pe care individul le-a
considerat fluctuaii dispoziionale normale. Hipomania asociat
medicaiei antidepresive nu se limiteaz doar la depresia major, apare de
asemenea n mai mult de o treime din cazuri la pacienii distimici la fel la
10-30 % din pacienii cu fobie social, tulburare obsesivcompulsiv sau
tulburare de panic. Acestea sugereaz existena unei bipolariti soft /
uoar la o minoritate semnificativ de cazuri care debuteaz cu atacuri de
panic ct i cu anxietate social sau inhibiie obsesiv: virajul sub
antidepresive poate aduce prima dovad sugestiv de bipolaritate n cazul
acestor pacieni.
Ciclicitate / Ciclare rapid
Pacienii bipolari cu ciclare rapid aa cum sunt definii n DSM-IV
experimenteaz un minim de cel puin patru episoade pe an
(manie/hipomanie si depresie majora). Cel mai frecvent acetia provin de pe
terenul bipolarului II i de asemenea prezentnd cel puin patru cicluri
alternante depresiv-hipomanice pe an. Ca rezultat aceti pacieni rareori sunt
liberi de simptome, nu sunt n episod afectiv de-a lungul fazei de ciclicitate
rapid a bolii lor, care este dominat n mod obinuit de depresie.
Ciclicitatea rapid se prezint de-a lungul unui continuum ce se bazeaz pe
durata episoadelor care, prin definiie, trebuie s ndeplineasc criteriile i
pragul de severitate pentru manie/hipomanie i depresie. Pattern-ul de
ciclicitate rapid (mai mult sau egal cu patru pe an), ultrarapid (mai mult sau
egal cu patru pe lun) i ultradian (n cadrul unei zile) poate fi recunoscut
clinic; acesta se distinge de tulburarea ciclotimic ce urmeaz o evoluie sub
pragul clinic n ceea ce privete simptomatologia.
Oricum ciclotimia precede adesea i probabil predispune la tulburare
bipolar II cu ciclicitate rapid. n ciclarea rapid, boala ia un curs de
montagne russe att pentru pacient ct i pentru familie i medic. Aceast
reciclare rapid pare s aibe o prevalena n cretere. Din fericire reprezint
doar o faz trecatoare n evoluia tulburrii bipolare: n 2-4 ani majoritatea
cazurilor de reciclare rapid observate n cadrul unui studiu naturalistic de
urmrire tinde s revin la un pattern cu ciclicitate redus. Factorii de risc
pentru reciclarea rapid discutai n literatura de specialitate dar fr un
acord unanim, includ: temperamentul ciclotim, hipotiroidismul de grani,
posibil utilizarea excesiv de antidepresive.

Perugi et all. n anul 2000, ntr-un studiu pe 320 de pacieni bipolari a


artat c la cei cu boal bipolar avnd episodul depresiv ca debut, au
probabilitatea semnificativ mai mare dect starea maniacal i mixt de a
dezvolta ciclicitate rapid, comportament suicidar i simptome psihotice;
debutul mixt deasemenea prezint rate nalte de tentative suicidare dar difer
de debutul depresiv care are semnificativ mai mare tendin la cronicitate,
dar cu rate neglijabile de ciclicitate rapid.
Tulburri bipolare FAS
Este o categorie rezidual a ICD-10 n care sunt plasai pacienii cu
tulburarea bipolar II i DSM IV toate diagnosticele pornind de la bipolarul
II.
Ali posibili candidai pentru nia de bipolaritate includ depresia
sezonier fr episoade hipomanice decelabile, la fel ca i alte forme de
depresie recurent cu debut sau terminare abrupt. De asemenea exist
pacieni despre care clinicienii scriu cu simptome episodice obsesiv
compulsive, cu stare periodic de iritabilitate sau cu crize acute suicidare n
absena unor simptome clare afective; de asemenea alii care experimenteaz
acuze ciclice de tip neurastenic sau tulburri de somn sau depresii recurente
severe de scurt durat. De asemenea McElroy et all. n 1996 a atras atenia
posibilei naturi bipolare a unor comportamente mnate de impulsuri cum
sunt cele din domeniul de control al agresivitii, jocul patologic i parafilie.
Aceste condiii necesit studii extensive ulterioare pn s fie
considerate ca avnd relaie cu condiia de bipolaritate.
Dispute n legatur cu bipolaritatea
Pn de curnd, posibilitatea diagnosticului eronat de schizofrenie n
locul celui de tulburare bipolar era frecvent n Statele Unite; comparativ
cu Marea Britanie(PopeH.G.,LipinskiJ.F.1978;Akiskal
H.S.,PuzantianV.R.1979; Khantzian E.J.1997). Un studiu populaional
naional al US Depressive and Manic-Depressive Association(2001) a artat
c boli din cadrul teritoriului afectiv lrgit- depresia major i tulburrile de
anxietate comorbide i personalitatea borderline cu furtunile lor afectivepreced cu zeci de ani diagnosticul de bipolar. Diagnosticul de schizofrenie
nu mai este n fruntea listei cazurilor de boal bipolar nerecunoscute, acest
fapt datorndu-se schimbrii n clasificarea U.S.; diagnosticul de
schizofrenie se limiteaz acum la o tulburare ce deterioreaz funcionarea.
Pe de alt parte, dezvoltarea pieei medicamentelor antidepresive a motivat

includerea multora n diagnosticul de tulburare depresiv( ICD-10,DSM-IV),


n timp ce tulburarea bipolar de tip II nu este oficial recunoscut.
Sunt de remarcat legturile cu componenta bipolar a diferitelor
categorii de diagnostice DSM-IV, cum sunt psihozele schizofrenice i
schizoafective, tulburarea de personalitate borderline, tulburrile de control a
impulsurilor( de exemplu:cleptomania, jocul de noroc,..), abuzul de
substane, tulburrile de ritm circadian ale somnului, bulimia nervoas;
aceste condiii psihiatrice prezint trsturi bipolare selective, cum sunt
ciclicitatea, pattern-ul circadian, comportamentul dezinhibat,
temperamentalitatea, labilitatea afectiv, comportamentul impulsiv.
Diagnosticul de tulburare schizoafectiv n accepiune ICD-10 ar
trebui restrns doar la cazurile de psihoze recurente cu simptomatologie
complet de tip afectiv i schizofrenic care s evolueze aproape simultan la
fiecare nou episod de boal.
Tulburarea de personalitate de tip borderline , tulburarea ciclotimic i
tulburarea bipolar de tip II ridic la ora actual o mare confuzie n practica
psihiatric, mai ales c aceste cazuri utilizeaz frecvent variate substane de
abuz, ce complic i mai mult punerea diagnosticului. n prezent aceast
disput este util pentru c permite deschiderea unor noi oportuniti
terapeutice pentru acestea.
De obicei diagnosticul de tulburare borderline de personalitate este
pus pornind din adolescen i la femeile tinere cu labilitate emoional,
predominant de natur ostil. Criteriile de diagnostic DSM pentru acest
diagnostic formeaz un amestec larg de simptome afective i
comportamentale de intensitate sczut. Suprapunerea simptomelor
tulburrii de personalitate borderline peste cele ale tulburrii afective
bipolare II este extins, pornind de la instabilitatea afectiv i impulsivitate,
dezinhibiie sub antidepresive, bipolaritate n cadrul familiei, fcnd aproape
o regul n etichetarea drept borderline a unei persoane cu tulburare
afectiv. Atunci cnd este folosit diagnosticul de tulburare de personalitate
borderline acest fapt duce la neglijarea tulburrii bipolare i consecutiv la
tratarea neadecvat a componentei afective; eecul terapeutic poate fi pus
ulterior pe seama caracterului de autonimicire i /sau rezistenei,
mpotrivirii de a se face bine a pacientului, nvinovind pacientul i
disculpnd astfel medicul.
Tulburrile induse de consumul de alcool i substane i tulburrile
afective de spectru bipolar prezint o rat att de mare de comorbiditate
nct se poate considera c reprezint de fapt ansa de apariie simultan n
decursul vieii a dou boli cu prevalen crescut. Automedicaia pentru
simptomele afective subclinice este insuficient contientizat att de

psihiatru ct i de expertul n tulburrile de substane. Aa cum stimulantele


pot fii utilizate pentru a produce hipomania, la fel alcoolul poate fii utilizat
s binedispun sau s liniteasc strile dispoziionale exaltate.
Mult mai dificil este s caracterizezi tulburrile psihiatrice la
copii. n cazul tulburrii afective bipolare este mult mai des utilizat o
definire vag a tulburrilor, utilizndu-se termeni ca agresivitate,
comportament dificil sau depresie. Exist muli factori care contribuie la
aceast stare de fapt. n primul rnd este recunoscut neglijarea furnizrii de
servicii i de asemenea de marcare a caracteristicilor particulare i nevoilor
acestui stagiu de dezvoltare care este relativ nou. n al doilea rnd
anormalitatea la copii este influenat de maturaie i dezvoltare fcnd
mai dificil pentru diagnostician s interpreteze indicatorii de disfuncie ai
creierului. n al treilea rnd, la copii exist o lips a bogiei expresiei
comportamentale a psihopatologiei comparativ cu adultul, fcnd mai dificil
diagnosticul diferenial , avnd n vedere i probabilitatea mai mare de
comorbiditate. n al patrulea rnd copilul prezint dificulti mai mari n a
descrie simptomele psihopatologice ori a le asocia cauzal, a explica logic,
cauzal apariia simptomelor.
Shulman et al fcnd o trecere n revist a dovezilor clinice, au adus
argumente solide nu numai asupra prezenei bolii bipolare la populaia
psihiatric infantil dar i a tendinei de cretere a prevalenei acesteia; un
numr important dintre acetia sunt diagnosticai greit. Aceast trecere n
revist aduce puine date pentru un diagnostic timpuriu, precoce de boal
bipolar la copii i adolesceni. n opinia lui Carlos Berganza i a
colaboratorilor este de o importan radical rapiditatea diagnostic n
evaluarea eficacitii diferitelor forme de tratamente propuse pentru acest tip
de patologie, la aceast populaie de pacieni.
Lipsa unui set de criterii diagnostice care s permit o difereniere clar
diagnostic a bolii bipolare de alte sindroame similare ce apar n copilrie,
cum este ADHD, face dificil de rezolvat de clinician aceast dilem
diagnostic.
Aceast tulburare este o surs de disfuncie major psihosocial pentru copii
i adolesceni, cu consecine devastatoare pentru viaa acestora. Muli dintre
aceti pacieni ajung s fie exmatriculai de la scoal sau ajung n instituii
corecionale, mult nainte de a li se fii pus un diagnostic adecvat condiiei lor
psihobiologice.
De asemenea, exist dovezi clinice care atest c durata sindromului
psihiatric este corelat direct proporional cu gradul de refractaritate la
tratamentul instituit. Acest fapt explic mcar parial de ce boala bipolar la

vrste tinere prezint un prognostic mai grav decat boala bipolar cu debut
tardiv, aa cum indic foarte clar studiul lui Shulman.
Pentru copii exist trei diagnostice majore ce sunt importante pentru
facilitarea diagnosticului timpuriu de boala bipolar. Acestea sunt:
identificarea simptomelor sugestive de manie, diferenierea maniei de
ADHD, atunci cnd nu exist simptome psihotice; i diferenierea maniei de
schizofrenie, atunci cnd simptomele psihotice sunt evidente.
Indicii importante n diferenierea bolii bipolare de ADHD sunt furnizate de
pacient i familia acestuia, comparativ cu boala bipolar la adult i ADHD
manifestat de sine stttor la populaia psihiatric infantil.
Diagnostic de probabilitate/ diagnostic de certitudine/ diagnostic
statistic
Date bazate pe evidena clinic atest c tulburarea bipolar este mult
mai ntins dect ceea ce este inclus n DSM-iv i ICD-10. Se ntinde de la
nivelul psihotic pn la formele atenuate, la nivel temperamental i includ:
tulburarea bipolar I: episoade maniacale cu sau fr depresie major
pot progresa pn la o expresie psihotic extrem, incluznd forme cu
incongruena dispoziiei i /sau schizobipolaritate.
Tulburarea bipolar II: depresii majore recurente asociate cu
hipomanie spontan pot reprezenta forma cea mai obinuit fenotipic de
tulburare bipolar. Datele actuale indic durata modal a episoadelor
hipomanice ca fiind de doua zile.
Depresia ciclotimic: exist depisoade depresive majore ce se
suprapun unei labiliti emoionale de tip ciclotim i /sau trstur de
personalitate, reprezentnd o variant comun a tulburrii bipolare II cu un
parcurs tumultuos.
Tulburarea bipolar III: pacieni cu manifestare clinic de tip depresiv
care experimenteaz episoade hipomanice sub tratament antidepresiv.
Ciclicitate rapid: reprezint o faz trectoare n evoluia tulburrii
bipolare, n special bipolar II, care apare la mai mult de 20% din pacieni.
Strile mixte: aceste stri, din care cele mai studiate sunt maniile
disforice, apar n medie la 40% dintre pacienii bipolari. Consensul
internaional actual arat c nu este necesar prezena ntregii constelaii de
simptome depresive. Dou sau mai multe simptome depresive par ca fiind
suficiente pentru a separa starea mixt de manie.
Date clinice incomplete sunt pentru:1.Strile mixte depresive,
2.Depresia hipertimic, 3.Hipomania scurt recurent, 4.Distimia
pulsional.

Diagnosticul diferenial
Manie versus ADHD: n timp ce n manie dispoziia trebuie s fie n
mod predominant elevat, expansiv sau iritabil, n ADHD fluctuaiile largi
dispoziionale sunt rare, tinznd s apar adesea ca o complicaie a
simptomatologiei de hiperactivitate i de deficit de atenie. La copii este mai
frecvent observat iritabilitatea i labilitatea emoional, fiind descris de
prini i alte persoane de contact. n manie se observ activitatea crescut
sau nelinitea fizic. La copii hiperactivitatea este de obicei intens, cu mari
variaii ale nivelului de activitate, fcnd astfel diferena fa de ADHD,
unde hiperactivitatea tinde s ating o constan n timp. La fel, logoreea cu
presiunea vorbirii, prezint n manie variaii mari, ajungnd n cazurile
severe ca pacientul s nu mai poat fii oprit din vorbit, n timp ce n ADHD
vorbirea nu ajunge la aceste forme severe iar n timp prezint o anumit
constan. Fuga de idei, dac apare, are valoare clar diagnostic pentru
manie. Copilul trece de la un subiect la altul ntr-un mod impresionant,
inposibil de redirecionat i frustrant. n formele severe fuga de idei este
evident, coninutul vorbirii greu de urmrit, putnd s prezinte rime i
ecolalie. n schimb, n ADHD nu este inclus n nucleul bolii aceast fug de
idei; unii copii foarte neateni pot veni uneori cu comentarii care pot prea
ieite din context dar acest fapt este rar i poate fii redirecionat de alii.
Pierderea inhibiiilor sociale normale rezultnd n comportamente
inadecvate circumstanelor reprezint unul din semnele caracteristice maniei,
fiind de obicei impresionant. n cazurile severe copilul poate fii sarcastic,
amenintor i chiar agresiv. n schimb, n ADHD comportamentul inadecvat
are mai degrab caracter impulsiv, doar dac nu se asociaz cu un
comportament de opoziionism. La aceti copii se observ disconfortul fa
de comportamentul lor, la fel ca i intenia de a i-l controla, n pofida
dificultii de a o face.
Nevoia sczut de somn, rareori raportat dac pacientul nu este
ntrebat sau prinii sau ali aparintori nu observ acest fapt, este frecvent
n manie; n forme extreme pacientul poate nega orice nevoie de somn. n
schimb, n ADHD, dificultile de somn sunt rareori prezente, n afara
dificultilor de adormire care sunt de obicei n relaie cu grade de stimulare
la culcare.
Stima de sine crescut sau grandiozitatea dac sunt prezente sunt
indicii importante pentru diagnosticul de manie, n ADHD nefcnd parte
din nucleul bolii. Mai mult, n ADHD este mai frecvent stima de sine
sczut, n special n cazurile complicate cu eec academic.
Distractibilitatea sau constanta schimbare n activiti sau planuri
reprezint caliti ce difereniaz mania de ADHD. Dac n manie pacientul

prezint contientizarea clar a mediului su ambiant, dobndind n timp


calitatea de marcat intruzivitate, n ADHD distractibilitatea sau constanta
schimbare n activiti sau planuri reprezint o parte fundamental a
nucleului acestui sindrom, care pot fii n relaie cu stimuli interni sau externi
iar contientizarea mediului prezint o mai mare fluctuaie. Dei i n ADHD
intruzivitatea poate fii prezent, aceasta pare mai puin deranjant celor din
jur.
Comportamentul prostesc, neglijent i al crui risc individul nu l
recunoate, cum este de exemplu cheltuiala nesbuit, afacerile prosteti,
ofatut cu vitez, reflect o senzaie grandioas de invulnerabilitate.
Pacientul i poate asuma riscuri la diferite nivele, inclusiv sexuale sau
financiare, conducnd chiar la probleme legale. n ADHD, dei
comportamentul impulsiv poate prea o neglijen i poate s duc la
probleme cu autoritile, nu prezint de obicei comportamentul ntr-adevr
prostesc al pacienilor cu manie.
Energia sexual marcat i indiscreiile sexuale, mai ales dac apar la
copii provenii din mediu conservator i neabuzai sexual pot fii considerate
aproape patognomonice pentru manie, folosind expresii vulgare, propuneri
indecente sau prezentnd manifestri sexuale clare, cum ar fii masturbarea n
public. n ADHD copii pot manifesta interes sexual timpuriu ca expresie a
impulsivitii dar fr manifestri deschise de comportament sexual
inadecvat.
Tulburrile de dispoziie la pacienii cu epilepsie nu sunt frecvent
diagnosticate deci, nu sunt nici tratate frecvent. Din cauza prevalenei nalte
a depresiei i a ratei nalte de sinucidere, diagnosticul precis i terapia
eficient sunt foarte importante. Frecvent, prezentarea clinic a sindroamelor
depresive din epilepsie nu corespunde cu cele din clasificrile ICD-10 sau
DSM-IV. Factorii ce pot influena : tipul de criz, locaia focarului epileptic
i disfuncii ale neurotransmitorilor, precum i influenele ereditare i
psihosociale i efectele negative psihotrope ale drogurilor antiepileptice. n
ciuda unui numr insuficient de studii controlate bazate pe date reale,
tratamentul cu antidepresive noi serotoninergice pot fi recomandate pentru
pacienii cu epilepsie.
Incidena bolilor psihiatrice la epileptici este semnificativ mai mare
dect n populaia general. Depresia i anxietatea sunt cele mai frecvente
tulburri psihiatrice la aceti pacieni. Diagnosticul i tratamentul
tulburrilor depresive sunt foarte importante deoarece exist o rat nalt a
sinuciderii n rndul epilepticilor. Chiar dac incidena sinuciderii variaz
destul de mult, totui ea este de 4 pn la 5 ori mai crescut dect n

populaia general. ntr-o trecere n revist a cauzelor de moarte n epilepsie,


Robertson a raportat o rat a sinuciderii mai mare de 9-10 ori fa de
populaia general. Factorii de risc pentru suicid includ: istoric de
automutilare, istoric familial de suicid, stress emotional, boli psihiatrice
precum: psihoza, depresia i alcoolismul. Datele deinute arat necesitatea
urgent de a trata tulburrile depresive.
Sindromul de lob frontal
Leziunile la nivelul lobului frontal au drept consecin modificri la nivel
temperamental i comportamental, modificri ce sunt denumite n ansamblu
schimbri ale personalitii. Comportamentul acestor pacieni este dezinhibat,
prezentand familiarism exagerat, lips de tact i logoree, glume stupide,
calambururi. Pot prezenta erori n judecat, pot comite indiscreii sexuale i lipsa
de grij fa de sentimentele celorlali. Dispoziia este de obicei euforic.
Capacitatea de concentrare a ateniei este redus. Msurtorile inteligenei
formale sunt de regul nemodificate dar testri speciale pot evidenia deficite n
judecata abstract. Contiina bolii este absent. Manifestrile consecutive
implicrii cortexului motor sau proieciilor profunde pot fii pareza spastic
contralateral sau disfazia, atrofia optic de aceeai parte cu leziunea lobului
frontal, anosmia, reflexul de apucare i , n cazul n care leziunea este bilateral,
incontinena urinar.
Epidemiologie

Risc de-a lungul vieii pentru condiiile bipolare aproximativ 1%


pentru fenotipul de nucleu( BIPOLAR I)
Un procentaj crescut de internri psihiatrice n regim de urgen este
atribuit categoriei de manie
Recunoaterea formelor clinice atenuate ambulatorii de boal( spectru
bipolar soft) a crescut.
Formele de boal tip II i urmtoarele se estimeaz a avea prevalena
de cel puin 4-5 ori mai mare dect tipul I( Angst et al.,2003;
Hirschfeld et al., 2003; Judd and Akiskal, 2003)

Evoluie i prognostic

Datele disponibile indic recurena frecvent a tulburrilor dispoziiei,


n special n condiiile bipolare, conducnd la perturbri n sfera
dezvoltrii, sfera conjugal i social.
Semnificaia la nivelul sntii publice =>suicidul la 20% din cei ce
primesc tatament inadecvat sau nu primesc tratament i trebuie
considerat o complicaie ce poate fi prevenit (Khuri and Akiskal,
1983), din care bipolarul II deine o proporie exagerat(Rihmer and
Pestality, 1999), subliniind importana unui diagnostic timpuriu si
corect.
Boala bipolar este o condiie medical sever i adesea cronic, ce
perturb serios viaa copilului, adolescentului sau adultului, ducnd la rate
crescute de tentative suicidare i suicid realizat, performane colare reduse,
relaii interpersonale perturbate, rat crescut de consum de substane,
dificulti legale, i multiple spitalizri, n consecin produce dizabiliti
semnificative.
Caracteristicile nucleare ale bolii sunt mai degrab instabilitatea si
ciclicitatea proceselor, cu crescendo-uri i viraje, mai ample dect oscilaiile
normale ale dispoziiei i cogniiei, activitate psihomotorie, via instinctiv
i social. Circularitatea i ciclicitatea sunt tipice (pentru Delay tulburarea
bipolar era o ciclofrenie).
Echilibrul fragil i instabil este uor perturbat de evenimentele de
via i substanele psihoactive. Acest fapt este bine documentat n cazul
administrrii antidepresivelor i la ntreruperea abrupt a litiului. Cursul
bolii este modificat de medicaia triciclic. Date recente sugereaz c
administrarea psihostimulantelor n timpul copilriei cresc riscul debutului
timpuriu al bolii bipolare.
Spre deosebire de Kraepelin pentru care stresul i evenimentele de
via puteau juca un rol n declanarea doar a primelor episoade de boal i
n dezacord cu modelul de kindling al lui Post, Hammen et al i Swendsen
et al au artat c stresul sever aproape ntotdeauna declaneaz episodul de
boal. Aceste evenimente sunt induse de comportamentul pacientului i
personalitatea acestuia i sunt nespecifice.
Carlson et al sugereaz c subiecii tineri cu debut timpuriu al
maniei(naintea vrstei de 21 de ani) mult mai probabil sunt de sex masculin,
(69,6% ) i au o psihopatologie mult mai complicat( de exemplu debut
timpuriu al problemelor comportamentale i a comorbiditii cu abuzul de
alcool, episoadele mixte, i simptomele paranoide), per total petrec mai mult
timp n spital i au probabilitatea mai mic de a se remite complet
simptomatologia n decurs de 24 de luni comparativ cu cei la care boala

debuteaz dup vrsta de 30de ani. Aceeai observaie o face i Costello,


care afirm c debutul timpuriu este mai obinuit la biei, n special naintea
vrstei de 13 ani.
n ceea ce privete prevalena i vrsta de debut, Shulman et al i
citeaz pe Goodwin i Jamison care estimeaz c 0,3% dintre pacieni au
debutul bolii naintea vrstei de 10 ani. Cercetrile OMS arat c mania este
prezent la 22% din copii cu tulburri severe( incluznd aici diagnosticul de
manie clar, posibil i probabil).
Shulman et al subliniaz de asemenea declinul n funcionarea
psihosocial. Atunci cnd un copil altfel inteligent eueaza la nvtur,
primele cauze ce trebuie cutate sunt tulburrile afective i abuzul de
substane, care merg mn-n mn cu dizabilitile de nvare.
Akiskal et al sugereaz c majoritatea copiilor i adolescenilor cu
tulburri depresive ar fii pre-bipolari.
De asemenea comportamentul antisocial la copii bipolari este o
condiie ngrijortoare, constatndu-se o rat nalt de tulburri afective la
agresorii juvenili.
Riscul de suicid, n special la adolescenii cu boal bipolar este de
asemenea o problem important. Comorbiditatea cu abuzul de substane
crete suplimentar acest risc.
In boala bipolar riscul suicidar este ntr-o dependen de tipul de episod de
boal, fiind mult crescut n episoadele depresive i mixte; asocierea
anxietii, impulsivitii i a abuzului de substane sunt elemente importante
de luat n calcul, tratarea acestora ntr-un mod rapid i eficient scznd riscul
de a comite suicidul. nbuntirea vitezei de rspuns a depresiei prin
focalizarea asupra conflictelor intrafamiliale, ideaiei suicidare i a uzului de
substane pot ajuta n reducerea incidenei evenimentelor suicidare.

Tratamentul bolii bipolare


Tulburarea bipolar este cronic, cu tendin la recuren, dizabilitant
i adesea letal. Se estimeaz a avea costuri directe de ngrijire medical
superioare chiar diabetului, altor condiii medicale generale i depresiei
majore, la fel ca toate celelalte boli psihiatrice n cazul populaiei cu

asigurare de sntate privat. De asemenea, ndeprtarea de la tratamentele


ce se bazeaz pe evidena clinic- cum sunt ntrzierea sau neadministrarea
medicaiei precum litiu, valproat sau carbamazepin- au dus la asocierea cu
creteri ale costurilor de ngrijire.
Tratamentul farmacologic al bolii bipolare
Timostabilizatoarele reprezint medicamente ce aduc beneficiu n
tratarea cel puin a unui aspect primar al bolii bipolare( manie, depresie,
frecvena ciclicitii, numr de episoade, simptome subclinice) fr s
nruteasc nici un alt aspect al bolii. Aceast definiie se centreaz pe
evidena clinic a faptului c un timostabilizator ideal, care s ajute n
toate aspectele bolii nu este nc disponibil. Aceast definiie are valoare
heuristic. n primul rnd se conformeaz evidenei clinice care arat c
tulburarea bipolar este compus dintr-un numr redus, probabil ntre patru
i ase domenii comportamentale primare. Unele din aceste dimensiuni sau
grupuri de simptome nu apar la toi pacienii bipolari. Dintre acestea
impulsivitatea pare s fie cea mai adecvat ca i complex simptomatic
universal n tulburarea bipolar.
Exist date clinice din ce n ce mai numeroase care atest c nici un
medicament nu elimin toate simptomele i c o proporie substanial din
pacienii bipolari sunt tratai mai eficient cu dou sau mai multe
medicamente. Un singur agent farmacologic nu poate i s suprime excitaia
din manie i n acelai timp s fie capabil s corecteze excitabilitatea redus
din depresie.
Dup o intens excitaie din crizele convulsive urmeaz o perioad de
inhibiie profund a sistemului nervos.
Medicamentele antiepileptice previn ambele faze ale bolii.
Este de notat faptul c aceiai factori trigger care provoac crizele epileptice
( deprivare de somn, stres, cafea, cocaina, alcool) provoac i apariia
episodului maniacal.
Litiul, prin efectul terapeutic selectiv, a permis revenirea la conceptul de
psihoze diferite( nu psihoza unic), la diferenierea bolii bipolare de
schizofrenie.
..........
Perry F. RENSHAW- dementa evitata prin administrarea litiului, la fel ca si
reducerea riscului suicidar....
.........
ncepnd cu DSM III 1980 conceptul de schizofrenie s-a restrns la un
grup de tulburri psihotice deteriorative; conceptul de tulburri de dispoziie

s-a ajustat pentru a include i pe cei cu trsturi psihotice incongruente cu


dispoziia, ce coincid sau nu cu episoadele afective. Reflect nu numai moda
terapeutic dar i agregarea familial, evoluia i prognosticul(Akiskal
2002).
Prevalena administrrii farmacoterapiei recomandat n ghidurile
terapeutice s-a mbuntit dup publicarea acestora n 1994, n timp ce alte
metode de msurare a calitii, incluznd administrarea de psihoterapie au
sczut ca utilizare n aceast perioad.
Din 2000 numrul medicamentelor disponibile pentru tratamentul tulburrii
bipolare a crescut n mod semnificativ.
Noile medicamente aprobate de U.S. Food and Drug Administration includ
aproape toate antipsihoticele de a doua generaie i numeroase
timostabilizatoare de a doua generaie.
Ghidurile practice disponibile n 2000 sau n anii urmtori, inclusiv
cele publicate de American Psychiatric Association , Expert Consensus
Guideline Series, i altele, au fost revizuite substanial pentru a include
medicamente de a doua generaie drept medicamente de prim alegere, linie.
Datele obinute de Systematic Treatment Enhancement Program-Bipolar
Disorder (STEP-BD), un trial clinic multicentric sponsorizat de National
Institute of Mental Health, indic faptul c doar 11% din pacieni au primit
timostabilizatori n monoterapie; ceilali au primit combinaii de
antipsihotice, antidepresive i alte medicamente .
Plan terapeutic/ managementul cazului
n cursul fazei maniacale a tulburrii bipolare este recomandat ca fiind
optim un mediu ambiant calm i nalt structurat.
n cursul episoadelor maniacale pacienii pot cheltui bani n mod
nesbuit , pot distruge, compromite relaii interumane importante, i
pot pierde serviciul sau pot comite indiscreii sexuale.
Consecutiv episoadelor dispoziionale, pacienii pot necesita suport,
asisten n rezolvarea consecinelor psihosociale ale aciunilor lor.
Pacienii care au copii pot avea nevoie de ajutor n evaluarea i
furnizarea suportului pentru nevoile copiilor.
n particular, copii persoanelor suferind de boal bipolar prezint
riscuri att genetice ct i psihosociale de a dezvolta o tulburare
psihiatric; prinii pot necesita ajutor n obinerea evalurii
psihiatrice pentru copii lor care prezint semne incipiente de
instabilitate a dispoziiei.
Pentru pacienii ce experimenteaz un episod maniacal sau mixt
scopul primar al tratamentului este controlul simptomelor pentru a
permite rentoarcerea la nivelul anterior de funcionare psihosocial.

Controlul rapid al agitaiei, agresivitii i impulsivitii este n mod


particular important pentru a asigura sigurana pacienilor i a celor
din apropierea acestora.
Selectarea tratamentului iniial trebuie s fie ghidat de factori clinici
cum sunt: severitatea bolii, trsturile asociate (e.g., reciclare rapid,
psihoz), i de preferina pacientului cnd este posibil, acordndu-se o
atenie particular profilului efectelor adverse .
Terapiile psihosociale cnd sunt utilizate ar trebui combinate cu
farmacoterapie. Probabil singura indicaie pentru psihoterapie ca i
monoterapie pentru pacieni ce experimenteaz manie acut sau
episoade mixte este atunci cnd toate medicamentele propuse sunt
refuzate, terapia nonvoluntar este inaplicabil i scopul principal al
terapiei este intit i orientat pentru o situaie de criz(e.g., rezolvarea
ambivalenei n legtur cu luarea de medicamente).
Pentru pacienii care experimenteaz un episod maniacal sau mixt n
pofida unei terapii instituite (i.e., a "breakthrough" episode),
medicamentele de prim linie pot fii mbuntite prin ajustarea dozei.
Asigurarea c nivelul plasmatic este n limite terapeutice iar n unele
cazuri achiziionarea unui nivel seric mai mare (dar tot n aria
terapeutic). Introducerea or .................resumption unui antipsihotic
este adesea necesar. Numeroi pacieni cu boal grav sau agitai pot
avea nevoie de terapie adjuvant pe termen scurt cu un antipsihotic
sau o benzodiazepin.
Cu o dozare adecvat i cu niveluri serice corespunztoare medicaia
utilizat n tratamentul maniei, n mod obinuit, d rezultate
apreciabile clinic dup 10- 14 zile de tratament. Cnd medicamentele
de prima linie la doza optim eueaz n a controla simptomele,
recomandrile de tratament includ adugarea unui alt medicament de
prim linie. Alternativele de tratament includ adugarea
carbamazepinei sau oxcarbazepinei la o medicaie de prim linie, dac
nu fusese deja prescris, sau schimbarea unui antipsihotic cu altul.
Dintre antipsihotice, clozapine este n mod particular eficient n
formele refractare de boal. Ca ntotdeauna trebuie precauie n
combinarea medicamentelor, deoarece efectele adverse pot fii
cumulative i metabolismul sau ali factori pot fii afectai.
Pacienii care prezint fenomene psihotice n cursul unui episod
maniacal necesit de obicei tratament cu un antipsihotic.
Antipsihoticele atipice sunt preferate datorit profilului mai benign de
reacii adverse .
Tratmentul de ntreinere

medicaia de ntreinere este recomandat de obicei consecutiv chiar


unui singur episod manical.
n tulburarea bipolar II necesitatea tratamentului de ntreinere
pentru aceast form de boal este de asemenea recomandat.
Scopurile principale al tratamentului includ prevenirea recderilor,
reducerea simptomelor subliminare i reducerea riscului suicidar. De
asemenea ar trebui s includ reducerea frecvenei ciclicitii i a
instabilitii dispoziiei precum i mbuntirea funcionrii generale.
Farmacoterapia trebuie s fie implicat ntr-un mod care s duc la o
bun tolerabilitate i s nu predispun la nonaderen.
Dei tulburarea bipolar i dependena de substane se asociaz
frecvent, exist puine informaii privind eficacitatea tratamentului
comportamental-behavioral pentru aceast populaie. Terapia de grup
integrat care se adreseaz celor 2 tipuri de tulburri simultan, a fost
comparat cu consilierea de grup privind consumul de droguri care se
axeaz pe dependena de substane. Autorii au elaborat o ipotez precum
c pacienii ce beneficiaz de terapia de grup integrat ar avea mai puine
zile de consum de substane i mai puine sptmni de boal activ
bipolar.
Studiile arat n mod constant o inciden mare a consumului de
substane la pacienii cu tulburare bipolar. Pacienii cu tulburare bipolar
i consum de substane prezint un mai mare risc suicidar i de
necomplian la tratament, revenire mai lent din episoadele de tulburri
de dispoziie i sunt spitalizai mai frecvent. n ciuda comorbiditii
frecvente i a prognosticului prost, puine studii s-au axat pe tratamentul
specific acestei populaii. ntr-adevr, noi nu cunoatem nici un studiu
comparativ de psihoterapie a acestei populaii. Dei studiile recente de
psihoterapie a tulburrilor bipolare au prezentat rezultate mbucurtoare,
aceste studii nu s-au focalizat specific pe pacieni ce prezint simultan i
dependena de substane. Mai mult dect att, dou studii avnd drept
scop studierea psihoterapiei n consumul de substane au exclus din lotul
de studiu pacienii ce sufereau i de tulburare bipolar. Tratamentul
psihosocial al pacienilor cu tulburare bipolar i al pacienilor cu
dependen de substane a fost elaborat, dar unul adresat pacienilor ce
aveau simultan aceste afeciuni nu a fost studiat.
PRINCIPII PENTRU INGRIJIREA PACIENTILOR BIPOLARI.

Principalii actori implicai n managementul tulburrii bipolare


sunt pacientul, familia acestuia, psihiatrul i ali specialiti, clinica pentru
bolile afective, organizaii devotate meninerii sntii mentale,
societatea i mas-media.
ngrijirea pacienilor bipolari implic:
-farmacoterapie competent nsoit de intervenii psihosociale adecvate
i aplicabile n mod practic.
-disponibilitatea membrilor familiei sau a altor persoane semnificative
care doresc s participe n procesul terapeutic, care pot monitoriza
aderena terapeutic, pot furniza informaii despre evoluia bolii sub
tratament i care pot fii de ncredere n perioadele de criz, cu rol crucial;
-atitudinea persoanelor semnificative, care s arate cldura afectiv n
timp ce-i menin obiectivitatea, avnd n vedere ct de dificil este s
evite atitudinea critic fa de rbufnirile ce apar n cadrul bolii;
-feed-back-ul din parte celorlali pacieni suferinzi de aceeai boal, adic
expunerea n cadrul terapiilor de grup, cu rol fundamental n reducerea ,
combaterea mecanismului de denegare;
-inerea unui jurnal zilnic al evenimentelor de via i a dispoziiei
prevalente, permindu-i astfel pacientului s contientizeze legtura
dintre dispoziie i evenimentele de via;
-impunerea de limite, highly structured environment- mediu nalt
structurat, delegarea controlului financiar n condiii critice, cu implicarea
n aceste condiii a unui avocat pentru a proteja drepturile pacientului i
ale familiei acestuia.
-funcionarea este mai important dect stabilizarea deplin a dispoziiei.
Medicul rmne la crma terapiei medicamentoase dar las posibilitatea
participrii pacientului n alegerile terapeutice;
-respectarea temperamentului pacientului i a individualitii acestuia,
avnd n vedere faptul c despre bipolaritate n literatura de specialitate
se discut ca despre boala geniilor;
-tulburarea de personalitate comorbid este reflectarea complicaiilor
bolii; membrii familiei, psihiatrii i psihologii, n frustrarea lor,
determinat de comportamentul neproductiv sau ru al pacienilor,
adesea evoc factorii caracteriologici.
-psihiatrul trebuie s fie disponibil n momentul crizei pacientului, cu o
atitudine noncritic, asigurnd pacientul de cooperarea n rezolvarea
crizei cu ct mai reduse consecine ;
- meninerea aderenei terapeutice;

- cea mai serioas criz n tulburarea bipolar este suicidalitatea, astfel


nct n aceste situaii se are n vedere posibilitatea internrii; ECT este
considerat ca o opiune terapeutic salvatoare;
-psihiatrul trebuie s evite abordarea de tip calvinist n cazul uzului de
alcool i alte substane;
- muli dintre pacientii bipolari sunt dependeni de aciune, activarea
avnd efect de destabilizare, de reacutizare a bolii;
-igiena somnului este un ingredient important n managementul
bipolaritii;
-managementul greutii i a factorilor metabolici asociai;
meninerea unei polimedicaii raionale, avnd n vedere substratul diferit de aciune: antipsihotic,
anticonvulsivant, timostabilizator combinat;
-atunci cnd viaa amoroas a pacientului este nestvilit i tumultuoas necesit atenie i
cteodat medicaie;
-psihoeducaia, discutarea efectelor terapeutice i a reaciilor adverse;
-ajustarea periodic a medicaiei;
-sprijinirea familiei, persoanelor de suport i n special a mamei pacientului bipolar, atunci cnd
acesta este copil sau adolescent;
- valoarea consilierii genetice;
- utilizarea terapiilor de grup n cazul pacienilor bipolari;
-maximizarea aderenei la tratament.

MODIFICRILE ORGANICE din procesele afective:


1. conductibilitatea electric a pielii crete n emoii (reflex
galvanocutanat sau reacie electrodermal);
2. circulaia sangvin (ritmul cardiac, presiunea sngelui);
3. respiraia mai rapid i mai adnc;
4. tensiunea muscular (m. gtului)
- fric, mnie hipertonicitate muscular
- tristee hipotonie muscular
- contracia anumitor muchi se dilat pupila;
-se zbrlete prul.
5. tremurul n strile conflictuale;
6. secreia salivar scade -(secreiile lacrimal, sudoripar cresc!)
7. compoziia chimic i hormonal a sngelui: - adrenalina;
- zahr;
-echilibrul acido-bazic

Tratament psihologic, psihoeducatie


Psihoeducaia, la nivel elementar, este actul de furnizare a
informaiilor legate de boal ctre bolnav; la un nivel mult mai
complex este descris ca un proces mutual ce ncearc s
mbunteasc abilitile de manageriere a bolii de ctre pacient
printr-o mprtire bidirecional a unor informaii relevante.
O varietate de intervenii psihoterapice standardizate au fost
dezvoltate pn acum. Toate tind s adere la aceleai principii de
baz, au aceleai scopuri i utilizeaz aceleai tehnici.
Scopurile si tehnicile obinuite ale interveniilor de psihoeducaie
Scopuri:
Prevenirea recderilor i recurenelor
Reducerea numrului i severitii simptomelor trite
Reducerea riscului de suicid
mbuntirea funcionrii psihosociale i a calitii vieii
Creterea aderenei la schema de medicaie
Evitarea utilizrii neadecvate a substanelor psihoactive
Tehnici:
Creterea nelegerii bolii bipolare i a tratamentului acesteia
(pacient, familie, persoane semnificative)
Promovarea detectrii rapide a simptomelor sau semnelor
prodromale
ncurajarea regularizrii stilului de via( de exemplu, reglarea ciclului
somn- veghe, rutinelor sociale)
Dezvoltarea abilitilor de automonitorizare
Stimularea contientizrii bolii
mbuntirea managementului stresului i a abilitilor de coping( de
a face fa).

In ultimele decenii s-a observat un progres n recunoaterea, diagnosticarea i


managementul terapeutic al depresiei majore, n special prin introducerea noilor clase de
antidepresive i a noilor abordri de management. Cu toate acestea , ani de experien
clinic au artat c muli pacieni nu rspund la terapia antidepresiv aa de bine cum am
anticipat. Cel putin 30% dintre pacienii cu depresie sunt parial nerespondeni la terapia
adecvat antidepresiv iar rata remisiei n trialurile clinice controlate rmne sub 50%. O
metaanaliz a 36 de trialuri clinice cu antidepresive n depresia unipolar a artat c ntre
29-46% dintre pacieni au fost parial nonrespondeni la tratamentul antidepresiv cu doze

i durat adecvat. Rspuns parial s-a obinut n 12-15% dintre pacienii depresivi aflai
n studiu i nonrespondeni n 19-34% din cazuri. Urmrirea longitudinal a pacienilor
depresivi pe o perioad de 8-11 ani a artat c dou treimi dintre cei ce au rspuns iniial
la tratament au suferit ulterior o recdere.
Un numr de factori sunt asociai cu ineficiena tratamentului cu antidepresive, pe lng
nonaderena la tratament i subtratarea(lipsa unei doze adecvate sau durata corespunzatoare a
tratamentului) la fel ca i asocierea comorbid cu o boal medical sau abuzul sau dependena
de substane.
Studii recente sugereaz c un subgrup de pacieni diagnosticai cu depresie unipolar major
sufer de fapt de depresie bipolar. . Studiile arat c n mai mult de o treime din cazurile de
depresie bipolar este nevoie de mai mult de 10 ani de la debut pentru a se pune diagnosticul
corect de boal bipolar. Cel mai frecvent diagnostic incorect este cel de depresie unipolar
(pentru 60% dintre cazuri) .Pacienii diagnosticai eronat n mod obinuit au avut iniial o
experien depresiv ca prim simptom al bolii lor. Muli dintre pacienii cu tulburare bipolar caut
tratament doar n episoadele depresive i nu n manie sau hipomanie, crescnd rata erorilor de
diagnostic att n serviciile de psihiatrie ct i n cele de ngrijire primar .

COMORBIDITATILE tulburarii bipolare.


Pacientii cu tulburare bipolara prezinta rate inalte de asociere cu alte boli medicale,
psihiatrice si abuz de substante, fapt ce contribuie la reducerea sperantei de viata si
scaderea calitatii vietii. Majoritatea indeplinesc criteriile si pentru cel putin o alta
tulburare psihica, dintre care tulburarile de anxietate sau abuzul de substante sunt cel mai
frecvente, cu o prevalenta de-a lungul vietii de 40-60%. Comparativ cu populatia
generala pacientii suferind de tulburare afectiva bipolara au rate mai inalte de diabet
zaharat si boli de ficat si cardiovasculare si prezinta dizabilitate si mortalitate crescuta din
cauza acestor boli. Medicul de familie este intr-o postura favorizata, avand oportunitatea
de imbunatatii rezultatul printr-un screening atent al acestor comorbiditati si mentinerea
tratamentului de intretinere al acestor conditii comorbide.
.....................
MODALITATI de prezentare clinica a bolii si diagnosticarea acesteia
Daca avem in vedere ca cel putin jumatate din pacientii cu boala bipolara I si majoritatea
celor cu boala bipolara II se vor prezenta initial in timpul unui episod depresiv major, este
esential sa verificam prezenta in istoricul bolii pacientului a simptomelor specifice unui
episod maniacal sau hipomaniacal in antecedente, pentru a ne asigura ca punem un
diagnostic corect. In acest scop este utilizat testul de autoevaluare MDQ( Mood Disorder
Questionnaire.
Evaluarea initiala are drept tel colectarea datelor istorice si de laborator ce sunt utile
pentru eliminarea altor diagnostice de boala si furnizarea de informatii necesare pentru
asigurarea unui plan de tratament medicamentos sigur si eficient.
Daca suspectam un diagnostic de tulburare afectiva bipolara atunci evaluarea trebuie sa
includa testarea functiei tiroidiene, testul rapid plasmatic la reagina pentru sifilis,
screening-ul substantelor in urina, nivelul d vitamina B12 si alte cauze medicale ce
determina manie sau depresie secundara. In cazul primului episod de boala se considera
oportunitatea testelor neuroimagistice, EEG daca exista indicatie, testarea HIV daca este

cazul, precum si unscreening amanuntit toxicologic daca exista suspiciunea ca episodul ar


fii indus de substante.
Se iau in calcul si testarile ce ghideaza in alegerea schemei terapeutice si mentinerea
sanatatii. In acest sens este efectuat istoricul personal si familial de boli cardiace /
metabolice. Inainte de inceperea tratamentului cu litiu se recomanda testarea functiei
tiroidiene, hemoleucograma completa, analize de urina si electrocardiograma( la persoane
in varsta de >sau= 40 ani), electroliti.
Inaintea inceperii tratamentului cu anticonvulsivante se recomanda hemoleucograma
completa, evaluarea functiei hepatice, electroliti, greutate/BMI.
.................
HIRSCHFELD et al. 2004
KHANNA et al. 2005:-India, s-a evidentiat prin scoruri relativ crescute ale YMRS la
includere,(aprox. 10 puncte mai mult decat in celelalte studii ale antipsihoticelor atipice
in manie) si o rata inalta de finalizare a etapelor studiului cu risperidona de catre
pacient cu o rata redusa de drop-out, in special a celor prin lipsa eficientei.
Desi exista acelasi protocol de crestere a dozei, doza modala medie in acest studiu a fos t
inalta=5,4 mg/zi. Rata de raspuns a fost cea mai ridicata in acest studiu iar NNTa fost
impresionant de mic=3(95% intervalul de incredere=2-4).
-scorurile initiale de depresie fusesera deja mici, dar s-au inbunatatit ulterior, schimbarea
fiind evidenta mai mare fata de placebo chiar din ziua a 3-a.
-efectele adverse extrapiramidale au aparut in 35% din cei intratament cu risperidona fata
de 6% la placebo.
SMULEVICH et al 2005- compara risperidona- haloperidol placebo....
McINTYRE et al 2005 -quetiapina , haloperidol, placebo
TOHEN et al. 1999, 2000,2001-compara olanzapina cu placebo, doza medie fiind 14,9
-16,4 mg in ambele trialuri.
Beneficiul raspunsului timpuriu la tratament se reflecta partial in rata de discontinuare
prematura a tratamentului mult mai mica ca urmare a lipsei de eficienta in cel de-al
doilea studiu-15mg olanzapina la inceputul studiului, comparativ cu placebo. Diferenta
nu este semnificativa la10 mg olz doza de inceput in primul studiu comparativ cu
placebo. Si ca urmare aunei lipse a cresterii riscului reactiilor adverse, studiile ulterioare
asupra maniei acute au utilizat o doza de inceput de 15 mg/ zi.
TOHENet al 2003b compara olanzapina(5-20 mg) cu haloperidol(3-15 mg/zi).
Rata de REMISIE este definita prin scorul YMRS<sau =12/ respectiv scorul HAMD21<sau =8 la saptamana a 6-a de tratament. Ratele de remisie definite astfel au fost
similare olanzapinei si haloperidolului, sugerand o eficienta similara pentru ambii agenti
terapeutici( 52.1% vs.46.1%; p=0.15). Cu toate acestea pentru un grup index de pacienti
care nu prezentau simptome psihotice, rata de remisie a fost semnificativ mai mare la
pacientii tratati cu olanzapina decat la cei tratati cu haloperidol(56.7 vs. 41.6%; p=0.04).
Pentru subgrupul de pacienti care au intrat in studiu fara depresie dar au devenit depresivi
in cursul perioadei de trial, studiu, tratamentul cu haloperidol afost asociat cu o durata de
timp statistic mai scurta pana la switch-ul in depresie(p=0.004).
POPE,JR et al 1991; Bowden et al 1994-au aratat eficienta divalproex-ului, un
anticonvulsivant, in tratamentul maniei acute bipolare.

TOHEN et al 2002a-olanzapina a fost comparata cu divalproex-ul. Comparativ cu


divalproex-ul olanzapina a fost mai eficienta in reducerea simptomelor maniei. In cadrul
masuratorilor eficientei primare scorul YMRS total a prezentat modificari medii ale
valorilor de -13.4 puncte pentru pacientii tratati cu olanzapina si -10.4 puncte pentru cei
tratati cu divalproex(p=0.03) .

BIBLIOGRAFIE
1. The role of psychoeducation in the Treatment of Bipolar Disorder: A Clinical Perspective; E.E. Michalak, L.N.Yatham,
and R..Lam; Clinical Approaches in Bipolar Disorders 2004;3:5-11
1.

-Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, et al. Symptoms of schizophrenia. Methods, meanings, and mechanisms. Arch Gen
Psychiatry. May 1995;52(5):341-51. [Medline].

2.

-APA Task Force. Schizophrenia and other psychotic disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition (DSM-IV). American Psychiatric Association; 1994:273-315.

3.

Eric J.L.Griez, Carlo Faravelli, David J.Nutt, Joseph Zohar; Mood Disorders.Clinical management and Research Issues;
editura John Wiley &Sons,Ltd 2005;

4.

Conrad M.Swartz, Edward Shorter; Psychotic Depression; ed.Cambridge University Press, 2007;

5.

Hagop S. Akiskal& Mauritio Tohen; Bipolar Psychopharmacotherapy. Caring for the Patient; ed. Wiley 2006;

6.

Mario Maj, Hagop S. Akiskal, Juan Jose Lopez-Ibor, Norman Sartorius, Bipolar Disorder,; ed. Wiley 2002;

7.

Neil B. Sandson; Drug-drug interaction Primer. A Compendium of Case Vignettes for the Practicing Clinician; ed.American
Psychiatric Publishing, Inc.,2007;

8.

Gary H. Wynn, Jessica R. Oesterheld, Kelly L. Cozza, Scott C.Armstrong; Clinical Manual of Drug Interaction. Principles for
Medical Practice; ed. American Psychiatric Publishing, Inc.,2009;

9.

-Branzei P., Chirita V., Boisteanu P., Cosmovici N., Astarastoae V., Chirita Roxana,-ELEMENTE DE SEMIOLOGIE
PSIHIATRICA SI PSIHODIAGNOSTIC, editura Psihomnia, Iasi 1995

10. -Chirita, V.; Boisteanu, P.; Andrei, R; Psihiatria si conditia umana. Asistenta psihiatrica. Conexiuni. Edit. Psihomnia.Iasi,1995
11. Chambers RA, Druss BG. Droperidol: efficacy and side effects in psychiatric emergencies. J Clin Psychiatry. Oct
1999;60(10):664-7. [Medline].
12. Ciorabai Eda Maliche; Rolul medicului de familie in suicido profilaxie.;Rev. de Medicina si Farmacie, Targu Mures,
2007, (Supl. Simpozionul National de Psihiatrie):91-96.
13. Ciorabai Eda Maliche si Burbea Milescu Iulian.; Aspecte particulare ale depresiilor intalnite la varstnici. Rev. de
Medicina si Farmacie, Targu Mures, 2007, (Supl. Simpozionul National de psihiatrie, 7-10 iunie), 101-104.
14. -Cornutiu, Gavril; Patologia alcoolica psihiatrica. Edit. Mihai Eminescu, Oradea, 1994.
15.

-Cornutiu, Gavril; Breviar de psihiatrie. Edit. Imprimeria de vest, Oradea, 2003.

16. -Cornutiu, Gavril; Bazele psihologice ale practicii medicale. Oradea, Edit. Imprimeria de vest, 2003.
17. -Dafinoiu, Ion; Personalitatea. Edit. Polirom,Bucuresti, 2002.
18. -Psychosom. Res., 1984, 28: 423-428.
19. -FAVARO A CAREGARO et al-Total serum colesterol. 552
20. -FRANCO, D., KEEL, F., DORRER, D. et al. What predicte suicide attempts in women with eating disorders. Psychosom.
Med. 2004, 34:43-53.
21. -Friedmann, Carol; Toxicodependentele. Edit. Fundatiei de maine, Bucuresti, 2004.
22. -Friedmann, Carol; Psihiatrie. Edit. Ex Ponto, Constanta, 2000.
23. -.FAGIOLINI, A., KUPFER, D. J., RUCCI, P. et al. ; Suicide attempts and ideation in patients with bipolar disorder.
J. Clin. Psychiatry, 2004, 65: 509-514.
24. -Gheorghe, M. D.; Marinescu, Dragos; Voicu, Victor; Antipsihoticele. Edit. Academiei Romane,Bucureti, 2006.
25. -Grecu, Gheorghe; Aspecte epidemiologice si clinicostatistice si de preventie in suicid si parasuicidul. Casa de editura Mures,
Tg. Mures, 2000.
26. -.GRECU, Gh. & MUNTEANU, I; Suicidul: urgenta principala in starile depresive. Observatii clinice pe o perioada
de 10 ani (1960-1969). Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1972, 17 49-63.

27. -.GRECU, Gh., CSIKY, K., WEIGGAND, U. ; Studiu asupra tentativelor de suicid internate in Clinica de Psihiatrie
din Targu-Mures, intre anii 1961-1970. Neurologie, Psihiatria, Neurochirurgia, 1973, 18: 61-74.
28. -.GRECU, Gh. & BINDER, P.; Unele aspecte de profilaxie a bolnavilor cu potential sau tentative de suicid in
antecedentele familiale si/sau personale. In: Viitorul Psihiatriei (sub redactia P. Branzei), Intr. Poligrafica, Bacau,
1980, (PP. 162-166).
29. -.GRECU, Gh., Marieta GRECU-GABOS si I. GABOS GRECU. ;Suicidul si parasuicidul, studiu epidemiologic
pentru anul 1986 in judetul Mures, Rev. Med. Chir. Iasi (supl.), 1993: 245-257.
30. -. GRECU, Gh., Marieta GRECU-GABOS si I. GABOS GRECU. ;Suicidul comis in conditii de spitalizare in Clinica
de Psihiatrie din Targu-Mures, intre anii 1960-1999. Rev. Med. Chir., Iasi, 2006: 110 nr. 4 supliment 1: 106-114.
31. -GRECU, G. si MARIETA-GRECU-GABOS. Anorexia nervoasa. Ed. Univ. Press, Targu-Mures, 2006.
32. -Gabbard GO, ed. Schizophrenia and other psychotic disorders. In: Treatments of Psychiatric Disorders. 2nd ed. American
Psychiatric Press; 1995:944-1089.
33. -Harold, I.; Kaplan, M.D.; Benjamin, I. Sadock M.D.; Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Sec.Ed.
34. -Howton, Kenth; Kees von Heringen; The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide., Wiley, 2002.
35. -HERZOG, D,. SACKS, R and KELLER, B. Patients and predictors of recovery in anorexia nervosa and bulimia nervosa. J.
Am. Acad, Child. Adoles, Psychiatrz, 1993, 12:835-842.
36. -Iamandescu, Bradu Ion; Stresul psihic si bolile interne. Edit. All,Bucuresti, 1993.
37. -Ionescu, Serban; 14 abordari in psihopatologie. Edit. Polirom,Bucuresti, 2006.
38. -Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Schizophrenia. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams & Wilkins; 1995:889-997.
39. -Carol J .Kershaw, Ed. D.,The Couples Hypnotic Dance. Creating Ericksonian Strategies in Marital Therapy;
Brunner/Mazel, publishers.New York,pag 40,128-136.
40. -Lagomasino I, Daly R, Stoudemire A. Medical assessment of patients presenting with psychiatric symptoms in the
emergency setting. Psychiatr Clin North Am. Dec 1999;22(4):819-50, viii-ix. [Medline].
41. -Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in
patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. Sep 22 2005;353(12):1209-23. [Medline].
42. -Lucke WC. Thought and affective disorders. In: Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. Mosby-Year Book;
1992:2073-80.
43. -Lazarescu, M.; Ogodescu, D;Indreptar de psihiatrie. Edit. Helicon, Timisoara, 1995.
44. -Marder SR, Ames D, Wirshing WC, Van Putten T. Schizophrenia. Psychiatr Clin North Am. Sep 1993;16(3):567-87.
[Medline].
45. E.E. Michalak, L.N.Yatham, and R..Lam;The role of psychoeducation in the Treatment of Bipolar Disorder: A
Clinical Perspective Clinical Approaches in Bipolar Disorders 2004;3:5-11
46. -Minca Dana Galieta, Marcu M.G.-Sanatate Publica si Management Sanitar, Note de curs pentru invatamantul
postuniversitar, editia a II-a revizuita, editura Universitara CAROL DAVILA Bucuresti,2005, pag.77-89, 157-165.
47. -Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale. Editia a IV-a.Edit. Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania,
Bucuresti, 2003.
48. -Nirestean, A.; Ardelean;Personalitate si profesie. Edit. University Press, Tg. Mures, 2001.
49. -PIROZYNSKI, T., SCRIPCARU, GH.; Introducere in psihopatologia relationala. Iasi, 1989.
50. -Prelipceanu, Dan; Mihailescu, Radu; Teodorescu, Radu; Tratat de sanatate mintala.Volumul I, editura Enciclopedica
Bucuresti-2000
51. -Sen, Alexandru;Educatie si terapii. Edit. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1978.
52. -Schiopu, Ursula; Verza, Emil ;Psihologia varstelor. Edit. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1981.
53. -SHILOH,R.,NUTT,D. and WEIZMAN, A. Atlas of psychiatric pharmacotherapy. Martin Dunitz, London 1999 (pp.206-207).
54. -SZUBA, P. Martin, KLOSS, D. Jacqueline, DINGES, F. David.
Insomnia. Principles and Management. Foreword by GILLIN, Christian, Cambridge,
University Press.
55. -A.Takeda, E.Loveman, A.Clegg, J.Kirby, J.Picot, E.Payne, C.Green, A systematic review of the clinical
effectiveness of donepezil, rivastigmine and galantamine on cognition, quality of life and adverse events in
Alzheimers disease, International Journal of GERIATRIC PSYCHIATRY, volume 21, number 1, january 2006,
http://www.interscience.wiley.com/journal/gps.,pag.17-28.

56. -Philippe Thomas, Fabrice Lalloue, Pierre-Marie Preux, Cyril Hazif-Thomas, Sylvie Pariel, Robcis Inscale, Joel
Belmin and Jean-Pierre Clement, Dementia patients caregivers quality of life : the PIXELstudy, International
Journal of GERIATRIC PSYCHIATRY, volume 21, number 1,january 2006,pag.50-56.
57. -VIESSELMAN, O. and ROIG, M. Depression and suicidality in eating disorders. J. Clin. Psychiatry 1985,48: 118-124.
58. -WHO,2006, Neurological disorders, public health challenge,pag,42-55.
59. -Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L, Ball DE, Kessler RC, Moulis M, et al. The economic burden of schizophrenia in the United
States in 2002. J Clin Psychiatry. Sep 2005;66(9):1122-9. [Medline].
60. -Zammit S, Allebeck P, Dalman C, et al. Paternal age and risk for schizophrenia. Br J Psychiatry. Nov 2003;183:405-8.
[Medline].
61. -BAECHLER, J. - Les suicides. Calma Levy, Paris, 1975.
62. -BALDESSARINI, R., POMPILI M. , TONDO, L. - Suicidal risk in antidepressant dru trials. Arch. Gen. Psychiatry,
2006,63: 246-250,
63. -BEAGLEHOLE, R. , BMITA, R. I KJELLSTROM. -Bazele epidemioloiei. Ed. ALL, Bucureti. 1997. ,
64. -BUYSSED, J. Insomnia, depression and aging. Geriatrics, 2004,59: 47-52.
65. -. CAINE, E. D. - & CONWELL, Y. -Suicide in the elderly. Intern.Clin. Psychopharmacology, 2001,16: 25-30.
66. -CALDWELL, C. & Gottesman, I- Schizophrenics kill themselves to a
67. review of risk factors for suicide. Schizophrenia Buletin, 1990,16: 571- 589
-

CASPI, SUGDEN, MOFFITT, et al Influence of stress on depression: moderation by a polimorphism in the 5 - HTT
gene. Science, 2003,301:386 389

CHENG, A. T. A. ; CHEN H. S. ; C C et al Psychosocial and psychiatric risk factors of suicide: a case control
psychological autopsy study Brit. J.Psychiatr.; 2000,177: 360 365
68. -CHIGNON, J. , MARTIN, M. , DISSOUBRRAY, C. et al. - Comorbidity in alcholies who attempted suicide. In:
Annual Meeting APA, Philadelpia, 1994.
69. -CHIRI V. , COSMOVICI N. , BOITEANU P. et al Reacii agresive n strile intro-extrovertite n criza de
adolescen. Buletin de Psihiatrie Integrat,2003,8: 21- 23
70. -CIORABAI EDA MALICHE. -Rolul medicului de familie n suicidoprofilaxie. Rev de Medicin i Farmacie, Trgu
Mure, 2007,(Supl. Simpozionul Naional de Psihaitrie): 91-96.
71. -CIORABAI EDA MALICHE, -Comportamentul autolitic n Anorexia Nervoas. Rev. De Medicin i Farmacie,
Trgu-Mure, 2007,(Supl. Simpozionul Naional de Psihiatrie): 97-100.
72. -CIORABAI EDA MALICHE i BURBEA MILESCU IULIAN, -Aspecte particulare ale depresiilor ntlnite la
vrstnici, Rev. de. Medicin i Farmacie, Trgu-Mure, 2007 (Supl. Simpozionul Naional de Psihiatrie, 7-10 iunie),
101-104.
73. CONNER, K. R. ; DUBERSTEIN, P. R. CONWELL, Y. Age related patterns of factors associated with completed
suicide in men with alcohol dependence Am. J.
74. Addict. ; 1999,8: 312 318. CONNER, K. R. , DUBERSDTAEIN, P. R. , CONWELL, Y. - Domestic violence,
separation and suicide in young men with early onset alcoholism re-analyis of Murphys data, Suicide and Lifetreatening behavior, 2000,30: 354-359.
75. -CONNER, K. R. , DUBERSTEIN, P. R. , CONWELL, Y. et al., - After the drinking stops: Completed suicide in
individuals with remitted alcohol use disorders. Psychoactive drugs, 2000,32: 333-337.
76. -CONNER, K. R. , DUBERSTEIN P. R. , CONWELL, Y. et al. - Psychological vulnerability to completed suicide.
Suicide and Life-treatining Behavior, 2001,31: 367-385.

77. -CONWELL, Y. , DUBERSTEIN, P. R. , CONNOR, K. et al. - Access and risk for suicide in midle and older adults.
Ann. Geriatr. Psychiatry 2002,10: 407-416.
78. -CORYELL, W, TURVEY, C., LEON, A. et al. -Persistence of depressive symptoms and cardiovascular death
among patients with affective disorders Psychosom.Med., 1999,61: 755-761.
79. -COSMAN, D. -Aspecte biologice i neuropsihologice ale comportamentului suicidar.Rev. Med. Chir., Iai,
2006,110: 131-139.
80. -COSTEA, G. & BELI, V.- Bioethical observations regarding the assisted suicide. Rom. J. Leg. Med., 2002,10:
134-145.
81. -COURTET, P., JOLLAN F., CASTELANO, O. et al.- Suicidal behaviour relationship between phenotype and
serotoninergic genotype. Am. J. Med. Genet. 2005,133: 25-33.
82. -CROSS, C. K. & HIRSCHFELD, R. M. -Epidemiology of disorders in adulthood: suicide in Psychiatry. (Michels,
Cavenar, Cooper, eds.), Lippincott, New York, 1987.
83. -CUSSON, M. - Deviana. n: tratat de sociologie (sub redacia: Boudon, R.), Editura Humanitas, Bucureti, 1997
(pp. 439. 477).
84. -DEHELEAN, P. - Depresia la vrsta a treia. Ed. Mirton, Timioara, 2001.
85. -DELAVRANCEA, B. V. -Autonomia i independena contiinei i raporturile ei cu actul sinuciga. Ed.
Transcedent, Braov1992.
86. -DUBERSTEIN, P. R. & CONWELL, Y.- Preventing suicide in older adults. Direction in Psychiatry., The Hatherleigh
Company, Long Island City, New York, 2000.
87. -DUBERSTEIN, P. R. , CONWELL, Y., SEIDLITZ, L. et al. -Personality traits and suicidal behavior and ideation in
psychiatric inpatients 50 years of age and older.;J. gerontol. Psychological Sciences, 2000,55: 18. - 26.
88. -DUBERSTEIN, P. R. - Are closed-minded people more open to the ideas of killing themselves ? Suicide and LifeThreatening Behavior, 2001,31: 9-14.
89. -DURKHEIM, E. - Le Suicide, etude de sociologie. Alcan, Paris, 1897.
90. -EGELAND, J. A. -Bipolar affective disorders linked to DNA markers on chromosome 11, Nature, 1987,325: 783787.
91. -ERIKSON, E. - Childhood and society. Ynorton, New York, 1950 (p. 18)
92. -ESQUIROL, S. E. - Sur la monomanie du suicide. Baillier, Paris, 1838.
93. -EVANS, D. L. , STAAB, J. P. , PETTITO, J. M. et al. -Depression in the medical setting: biopsychological
interactions and treatment. Clin. Psychiatry, 1999, 60: 40. 55.
94. -EY. H. -Suicide pathologique. Desefee de Bronner, Paris, 1950.
95. -FAGIOLINI, A. , KUPFER, D. J. , RUCCI, P. et al. -Suicide attempts and ideation in patients with bipolar I disorder.
J. Clin. Psychiatry, 2004,65: 509-514
96. -FARBEROW, N. L. & SHNEIDEMAN, E, S. -The Cry for help. McGraw. Hil Book Co., New York, 1961.
97. -FAVARO, A. , CAREGARO, L. , PASSCOLI, I. et al. - Total serum colesterol and suicidality. Psychosom. Med. ,
2004,66: 548-552.
98. -FOMBONNE, F. , WOSTEAR, G. , COOPER, V. -et al. -The maudsley long term follow-up of child and adolescent
depression, suicidality, criminality and social dysfunction in adulthood. Br. J. Psychiatry, 2001,171218-223.
99. -GELDER, M. , GATH, D. , MAYOU, R. -Tratat de psihiatrie Oxford. Ed. A. P. L. R., Bucureti, 2000.
100. -GOODWIN, F. K. , & JAMISON, K. R. -Manic-depressive illness. Oxford Univ. Press,New York, 1990 (p. 230).

101. -GRECU Gh. , MARIETA GRECU-GABO, GHENGIOMER . -Particulariti clinice n depresia vrstnicilor. Rev.
Romn de psihiatrie, 2001,3: 36-43.
102. -GRECU Gh. -Corelaii ntre evenimentele de via stresante i tulburrile depresive. Casa de Editur Mure,
Trgu-Mure, 2003.
103. -GUNDERSON, J. G. - Borderline personality disorder A clinical guide. Washington, D. C. , Am. Psychiatric Press,
2001.
104. -GUPTA, M. A. & GUPTA, A. K. - Psychiatric and psychological comorbidity in patients with dermatologic
disorders. Epidemiology and management. Am. J. Clin. Dermatol. , 2003,, 4: 833-842.
105. -HAKKO, H. , RASANEN, P. , TIHONEN, J. - Seasonal variation in suicide occurrence in Finland. Acta Psychiatr.
Scand. , 1998,98: 105-112.
106. -HEALY, D. -Rhythm and blues neurochemical, neuropharmaclogical and neuro-psychological implication of
hypotesis of circadian rithm dysfunction in the affective disorder. Psychopharmacology, 1987,93 271 285.
107. -HEERINGEN, K. , AUDENAERTM K, LAERE, K. et al. -Prefrontal 5-HT 2A receptor binding index, hopelessnes
an personality characteristics in attempted suicide. J. Affect, Disorders, 2003,74: 149- 158.
108. -IORDACHE, C. - Alcoolism i suicid. Sibiul medical, 2002,2: 186- 188.
109. -IORDACHE, C. & POPON, F. - Alcoolism i depresie. Sibiul medical, 2002,3: 315-317.
110. -JOICE, J. N. , SHANE, A. , LEXOW, N. et al. - Serotonin uptake sites and serotonin receptors are altered in the
limbic system. Neuropsychopharmacology. 1993,8: 315-336.
111. -KAPLAN, H. I. & SADOCK, H, J. -Comprehensive Textbook of Psychiatry. (7 th. ed.);Williams & Wilkins,
Baltimore, 2000.
112. -KEILP, J. G. , SACHEIM, H. A. , BRODSKY, B. S. et al. -Neuropsychological dysfunctions in depressed suicide
attempters. Am. J. Psychiatry, 2001,158: 735-741.
113. KIELHOLZ, P. -Depression, tendence actuales en materie depidemiologie, de diagnostic et de treitment. Triangle,
1988,28: 42-50.
114. -KING, D. A. , CONWELL, Y. , KIM, S. -Family matters: a social systems perspective on physician-assisted suicide
and the older adult. Psychology, Public Policy and Luw, 2000,6: 434-452.
115. -KLERMAN, G. L. -D epreession and panic anxiety. J. Psychiat. Res. , 1990,24: 27-41.
116. -KROLL, J. - Borderlines in therapy. Norton, New York, 1993.
117. -KUWABARA, H. , SHIOIRI, T. , NISHIMURA, A. et al. -Differences in characteristic between suicide victims who
left notes or not. J. Affect. Dis. , 2006,89: 121-127.
118. -LANDSBERG, P. L. -Eseu despre experiena morii. Problema moral a sinuciderilor. Ed. Humanitas. Bucureti,
1992.
119. -LAVRETSKY, H. & KUMAR, A. -Clinical significant non-major depression: old concepts, new insights. AmJ.
Geriatric Psychiatry, 2002,10: 239. 255.
120. -LAVRETSKY, H. & KUMAAR, A. Clinically significant noon-major geriatric deression. Psychiatric Services,
2003,54: 297-299.
121. -LEHMANN, H. E. -Schizophrenia: clinical features. In: comprehensive textbook of psychiatry (Kaplan, Friedman,
Sadck eds.), Williams & Wilkins, Baltimore, London, 2000.
122. -LUKOFF, D. , TURNER, R. , LU, F. -Transpersonal Psychology
research review. Psychoreligions dimension of healing. J. Transpersonal Psychology, 1992, 24: 41-60.

123. -MARINESCU, D. , i UDRITOIU, T. -Actualiti neurobiologice, mecanisme colinergice, consideraii


psihoarmacologice i terapeutice. Aius, Craiova, 2004.
124. -MERTON, R. K. - Social theory and social structure. Free Press, New york, 1957.
125. MICHELSEN, H. & BILD, C. -Psychosocial condition on and of the job and psychological health: depressive
symptoms, impaired psychlogical wellbeing, heavy consumption of alcohol. Ocup. Envior Med. 2003, 60: 489
496.
126. -NELSON, J. G. -Managing treatment-resistent major depression. J. Clin. Psychiatr, 2003,64 (suppl, 1): 5-12.
127. -NICA-UDANGIU, L. , PRELIPCEANU D. , MIHILESCU, R. - Ghid de urgene n Psihiatrie. Ed. Scripta,
Bucureti, 2000 (pp. 197-207).
128. -PLATON, -Legile, , Ed. Tri, Bucureti, 1995.
129. -ROBB, P. -Epilepsy Updated: causes and treatment. Year Book Med. Publ. London, 1980.
130. -ROBINS, L. N. , & REGIER, D. A. -Psychiatri disorders in America, Free Press, New York, 1991. (p. 50).
131. -SCRIPCARU, Gh. , ASTRSTOAI, V. , BOITEANU, P. et al. -Psihiatrie medico-Legal. Ed. Psihomnia, Iai,
2002.
132. -SHILOH, R. , NUTT, D. , WEIZMAN, A. -Atlas of Psychiatric Pharmacology, Martin Dunitz, London, 1999.
133. -THASE, M. E. -Long-term nature of depression. J. Clin. Psychiatra, 1999,60: 3-9.
134. -TRIMBLE, M. R. -Neuropsychiatric aspects of epilepsie. Oigen, London, 1979.
135. -UDRITOIU, T. -Cercetri de epidemiologie psihiatric. Ed. Univ. Craiova, 1995.
136. -VAGLUM, P. - & McGLAHAN, T. -Early derection of the first episod of schizophrenia and suicidal behavior.
Schizophrenie Res. , 2006,64: 132. 144.
137. I. C. D. - The clasification of mental and behavioral disorders, W. H. O. , Geneve, 1992.
138. -D. S. M. - I V-Diagnostic and statistical manual of mental disorders, A. P. A.-Washington, C. C 1994.
139. -A. P. A. -Practical Guideline for major depressive disorders in adults. Amer. J. Psychiatry, suppl. April, 1993
140. -A. P. A. -Practic Guideline for the assessment an treatment of patients with suicidal behaviours, Am, J. Psychiatry,
2003,160: 1024 1034.
141. -World Health Organization - Mental health Atlas 2005,Geneve(W. H. O.)
142. World

Health

Organization

Suicide

rates

per

100

000

by

country,

year

and

sex

(http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html)
143. -Cai Song and Brian E. Leonard
Fundamentals of Psychoneuroimmunology, pg. 121,122
144. -Y.D. Nutt and J. Ballenger
Anxiety Disorders. Panic Disorder and Social Anxiety Disorder. pg. (77,78); (115,117).
145. -Sen Alexandru
Educatie si terapie. O viziune educationala asupra psihoterapiei. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1978
pg. 177; 180; (184,185); (202,203); (211,214); 257; (264,265); (268,269); (270,271).
146. -ATHANASIU, ANDREI. DR. DOC.
ELEMENTE DE PSIHOLOGIE MEDICALA, EDITURA MEDICALA, BUCURESTI, 1983.
147. -BALDWIN, DAVID; HIRSCHFELD, ROBERT M.A.
DEPRESSION. FAST FACTS, SECOND EDITION, MARCH 2005, LUNDBECK INSTITUTE, HEALTH PRESS,
OXFORD.
148. CIORABAI, EDA MALICHE.
OBSERVATII ASUPRA SINUCIDERILOR COMISE IN ANII 2001-2004 IN JUDETUL CONSTANTA. TEZA DE
DOCTORAT. CONDUCATOR STIINTIFIC PROF. UNIV. DR. GH. GRECU. TARGU-MURES, 2007.
149. -GHEORGHE, MIHAI-DUMITRU; MARINESCU, DRAGOS; VOICU, VICTOR A. ANTIPSIHOTICELE, EDITURA
ACADEMIEI ROMANE, BUCURESTI, 2006.
150. -GRECU, GHEORGHE A.; GABOS, MARIETA GRECU.

ANOREXIA NERVOASA. CONCEPT. DATE GENERALE SI CLINICO-TERAPEUTICE, EDITURA UNIVERSITY


PRESS, TARGU-MURES, 2006.
151. -HOLDEVICI, IRINA. ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE, EDITURA MAR, CONSTANTA, 2005.
152. -KUTCHER, STAN & CHEHIL, SONIA. SUICIDE RISK MANAGEMENT. A MANUAL FOR HEALTH
PROFESSIONALS, BLACKWELL PUBLISHING, 2007, LUNDBECK INSTITUTE.
153. -LAM, RAYMOND W.; MOK, HIRAM. DEPRESSION, OXFORD PSYCHIATRY LIBRARY, LUNDBECK
INSTITUTE, 2008.
154. -MIHAI, ADRIANA. DELIRIUM TREMENS. COMPLICATIE A ALCOOLISMULUI, EDITURA RISOPRINT, CLUJNAPOCA, 2007.
155. -PAUNESCU, CONSTANTIN. DR., AGRESIVITATEA SI CONDITIA UMANA, EDITURA TEHNICA, BUCURESTI,
1994.
156. -.POPESCU, DELIA MUT. HEMATOLOGIE CLINICA. NOTE DE CURS. EDITIA A II-A, EDITURA MEDICALA,
BUCURESTI, 2002.
157. STOUDEMIRE, ALAN. CLINICAL PSYCHIATRY FOR MEDICAL STUDENTS, EDITED BY STOUDEMIRE ALAN.
158. -ADDICTION. PUBLISHED SINCE 1884 BY THE SOCIETY FOR THE STUDY OF ADDICTION, VOLUME 102,
NUMBER 6, JUNE 2007, BLACKWELL PUBLISHING, ADDICTION PRESS.
159. -ADDICTION BIOLOGY. VOLUME 13, NUMBER 3-4, SEPTEMBER 2008, WILEY-BLACKWELL.
160. -ADVANCES IN PSYCHIATRIC TREATMENT. JOURNAL OF CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT. THE
ROYAL COLLEGE OF PSYCHIATRISTS, VOLUME 10, ISSUE 5, SEPTEMBER 2004, HTTP://APT.RCPSYCH.ORG,
EDITOR: ALAN LEE.
161. -THE AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY. OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, SEPTEMBER 2007, VOLUME 164, NUMBER 9, AJP.PSYCHIATRYONLINE.ORG.
162. -THE AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY.
OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, APRIL 2008, VOLUME 165, NUMBER 4,
AJP.PSYCHIATRYONLINE.ORG.
163. -THE AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY.
OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, JUNE 2008, VOLUME 165, NUMBER 6,
AJP.PSYCHIATRYONLINE.ORG.
164. -AUTISM RESEARCH. VOLUME 1, NUMBER 4, AUGUST 2008, WILEY-BLACKWELL.
165. -BRITISH JOURNAL OF PSYCHOLOGY.
VOLUME 98, PART 3, AUGUST 2007, THE BRITISH PSYCHOLOGICAL SOCIETY.
166. -BJP-BRITISH JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY. VOLUME 24, NUMBER 2, MAY 2008, WILEY-BLACKWELL.
167. -COMPREHENSIVE TEXTBOOK OF PSYCHIATRY / IV.
168. VOLUME 1, FOURTH EDITION, EDITORI: KAPLAN, HAROLD I, MD, SADOCK, BENJAMIN J., MD, ;WILLIAMS
& WILKINS, 1983, BALTIMORE / LONDON.
169. -DIABETES CARE.
VOLUME 27, NUMBER 2, FEBRUARY 2004, PAGES 596-601, THE JOURNAL OF CLINICAL AND APPLIED
RESEARCH AND EDUCATION, WWW .DIABETES.ORG/DIABETESCARE. CONSENSUS DEVELOPMENT
CONFERENCE ON ANTIPSYCHOTIC DRUGS AND OBESITY AND DIABETES.
170. -.DIALOGUES IN CLINICAL NEUROSCIENCE.
171. -SLEEP DISORDERS, NEUROPSYCHIATRY AND PSYCHOTROPICS, 2005, VOLUME 7, NO. 4. BEHAVIORAL
AND PSYCHIATRIC CONSEQUENCES OF SLEEP-WAKE SCHEDULE DISORDERS. DAGAN, YARON;
BORODKIN, KATY.
172. -EUROPEAN ARCHIVES OF PSYCHIATRY + CLINICAL NEUROSCIENCE. VOLUME 258, NUMBER 4, JUNE 2008.
OFFICIAL ORGAN OF THE GERMAN SOCIETY FOR BIOLOGICAL PSYCHIATRY. WWW .EAPCN.SPRINGER.DE.
173. -.EUROPEAN JOURNAL OF NEUROLOGY. VOLUME 15, NUMBER 12, DECEMBER 2008, THE OFFICIAL
JOURNAL OF THE EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETES, WILEY BLACKWELL.
174. -EJN EUROPEAN JOURNAL OF NEUROSCIENCE. VOLUME 29, NUMBER 1, JANUARY 2009, WWW
.EJNEUROSCIENCE.COM. WILEY BLACKWELL. -AMPA RECEPTORS IN THE MEDIAL AMYGDALA ARE
CRITICAL FOR ESTABLISHING A NEUROENDOCRINE MEMORY IN THE FEMALE RAT. OBERLANDER, J. G.;
LIN, A. W.; MAN, H.-Y. AND ERSKINE, M. S. PAG.:146.
175. -ENRICHMENT AND PHOTOPERIOD INTERACT TO AFFECT SPATIAL LEARNING AND HIPPOCAMPAL
DENDRITIC MORPHOLOGY IN WHITE-FOOTED MICE (PEROMYSCUS LEUCOPUS). WORKMAN, J. L.;
BOWERS, S. L. AND NELSON, R. J. PAG.:161.

176. -VISUALIZING JET LAG IN THE MOUSE SUPRACHIASMATIC NUCLEUS AND PERIPHERAL CIRCADIAN
TIMING SYSTEM. DAVIDSON, A. J.; CASTANON-CERVANTES, O.; LEISE, T. L.; MOLYNEUX, P. C. AND
HARRINGTON, M. E. PAG.:171.
177. -PREFRONTAL AND MIDLINE INTERACTIONS MEDIATING BEHAVIOURAL CONTROL. FASSBENDER, C.;
HESTER, R.; MURPHY, K.; FOXE, D. M. AND GARAVAN, H.
178. -EUROPEAN PSYCHIATRY. THE JOURNAL OF THE ASSOCIATION OF EUROPEAN PSYCHIATRISTS. APRIL 2008,
VOLUME 23 SUPPL. 2 P. S1 S410, 16TH AEP CONGRESS. NICE. 5 9 APRIL 2008, ASSOCIATION OF
EUROPEAN PSYCHIATRISTS, ABSTRACT BOOK, EDITORS: CYRIL HOSCHL, PHILIPPE H. ROBERT.
179. -.EUROPEAN REVIEW OF APPLIED PSYCHOLOGY. REVUE EUROPEENNE DE PSYCHOLOGIE APPLIQUEE.
MARS 2007 VOL. 57, NO. 1 P. 1 68, ELSEVIER MASSON.
180. -EUROPEAN REVIEW OF APPLIED PSYCHOLOGY. REVUE EUROPEENNE DE PSYCHOLOGIE APPLIQUEE.
AVRIL 2009 VOL. 59 , NO. 2 P. 85 162.
181. -EUROPEAN REVIEW OF APPLIED PSYCHOLOGY. REVUE EUROPEENNE DE PSYCHOLOGIE APPLIQUEE.
JUILLET 2009 VOL. 59 NO. 3 P.163 252, ELSEVIER MASSON.
182. -INSOMNIA. PRINCIPLES AND MANAGEMENT. EDITED BY: SZUBA, MARTIN P., KLOSS, JACQUELINE D.,
DINGES, DAVID F., CAMBRIDGE, UNIVERSITY PRESS, 2003.
183. -9TH INTERNATIONAL FORUM ON MOOD AND ANXIETY DISORDERS. MONACO, 11 13 NOVEMBER, 2005,
WWW .IFMAD.ORG, PRELIMINARY PROGRAMME.
184. -INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL PRACTICE.
APRIL 2008, VOLUME 62, NUMBER 4, EDITORS CHOICE FREE ON WWW .IJCP.ORG.

185. -.INTERNATIONAL JOURNAL OF METHODS IN PSYCHIATRIC RESEARCH. 2009, VOL. 18, NO. 1, WILEY
BLACKWELL.
186. -JAMA.
EDITIA ROMANA, VOL. 1, NR. 1, SEPT 2003, RETIPARIT. SERTRALINA IN TRATAMENTUL DEPRESIEI MAJORE LA
PACIENTII CU INFARCT MIOCARDIC ACUT SAU ANGINA INSTABILA, ALEXANDER H. GLASSMAN, MD,
CHRISTOPHER M. OCONNOR, MD, ROBERT M. CALIFF, MD, KARL SWEDBERG, MD, PETER SCHWARTZ, MD, J.
THOMAS BIGGER, JR, MD.
187. -JAMA.
EDITIA ROMANA, VOL. 4, NR. 5, OCT. 2006, CONTINE ARTICOLE SELECTATE DIN PUBLICATIILE AMERICAN
MEDICAL ASSOCIATION JAMA & ARCHIVES JOURNALS.
188. -JAMA.
EDITIA ROMANA, VOL 4, NR. 6, DEC. 2006, CONTINE ARTICOLE SELECTATE DIN PUBLICATIILE AMERICAN MEDICAL
ASSOCIATION JAMA & ARCHIVES JOURNALS.
189. .JOURNAL OF APPLIED BIOBEHAVIORAL RESEARCH.
RAPID COMMUNICATIONS IN BEHAVIORAL MEDICINE, VOLUME 12, 2007, NUMBER 2, EDITOR: ANDREW
BAUM, BLACKWELL PUBLISHING.
190. -JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRIC NURSING.
EDITOR: POSTER, ELIZABETH C. PHD, RN, FAAN, VOLUME 21, NUMBER 2, MAY 2008, OFFICIAL PUBLICATION OF
THE ASSOCIATION OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRIC NURSES. DIVISION OF THE INTERNATIONAL
SOCIETY OF PSYCHIATRIC MENTAL HEALTH NURSES.
191. -THE JOURNAL OF CHILD PSYCHOLOGY AND PSYCHIATRY.
VOLUME 50, NUMBER 1 2, JANUARY / FRBRUARY 2009, PUBLISHED FOR THE ASSOCIATION FOR CHILD AND
ADOLESCENT MENTAL HEALTH, WILEY BLACKWELL.
192. -THE LANCET. RETIPARIT. EFICIENTA TERAPEUTICA A MEDICAMENTELOR ANTIPSIHOTICE IN PRIMUL
EPISOD DE SCHIZOFRENIE SI IN TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA: STUDIU CLINIC DESCHIS
RANDOMIZAT, RENE S. KAHN, W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, HAN BOTER, MICHAEL DAVIDSON,
YVONNE VERGOUWE, IRENEUS P. M. KEET, MIHAI D. GHEORGHE.
193. -MANUAL DE DIAGNOSTIC SI STATISTICA A TULBURARILOR MENTALE. DSM IV TR 2000. EDITIA A
PATRA REVIZUITA, COORDONATOR STIINTIFIC: PROF. DR. AUREL ROMILA, EDITOR: DR. MARIAN POPA,
EDITURA ASOCIATIEI PSIHIATRILOR LIBERI DIN ROMANIA, BUCURESTI, 2003.
194. -MEDICA. ANUL 3, NR. 15, REVISTA COLEGIULUI MEDICILOR DIN ROMANIA.
195. -MEDICAL BUSINESS. ANUL 8, NR. 48, IULIE AUGUST 2009, REVISTA PRODUCATORILOR DE MEDICAMENTE
ROMANI SI STRAINI.

196. -MIND & BODY 09. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER AND ANXIETY: BRIDGING RESEARCH TO CLINICAL
PRACTICE, 19 TO 21 FEBRUARY 2009, PULLMAN BERLIN SCHWEIZERHOF, BERLIN, GERMANY.
197. -.NEUROPSYCHIATRIE DE LENFANCE ET DE LADOLESCENCE.
SEPTEMBRE OCTOBRE 2007, VOL. 55 NO. 5 6, P. 251 352, ELSEVIER MASSON.
198. -POCKET HANDBOOK OF CLINICAL PSYCHIATRY.
SECOND EDITION, KAPLAN, HAROLD I., MD, SADOCK, BENJAMIN J., MD.
199. -PSYCHOLOGICAL MEDICINE. VOLUME 35, NUMBER 1, JANUARY 2005, A JOURNAL FOR RESEARCH IN
PSYCHIATRY AND THE ALLIED SCIENCES, EDITED BY EUGENE PAYKEL, KENNETH S. KENDLER,
CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS.
200. -PSN PSYCHIATRIE SCIENCES HUMAINES NEUROSCIENCES. VOLUME 7, NUMERO 1, FEVRIER 2009,
SPRINGER.
201. -WORLD PSYCHIATRY. VOLUME 8, NUMBER 1, FEBRUARY 2009, OFFICIAL JOURNAL OF THE WORLD
PSYCHIATRIC ASSOCIATION (WPA).
202. -Udristoiu, T.; Marinescu, Dragos; Boisteanu , Petre ;Ghid terapeutic depresie majora. Edit. Medicala Universitara, Craiova
2001.
203. -Udristoiu, T.; Marinescu, Dragos ;Terapie si management in psihiatrie. Edit. Medicala universitara,Craiova, 2001.
204. -Vlad, Tiberiu; Vlad, Cristian ;Psihologia si psihopatologia. Edit. Militara,Bucuresti 1978.

..............................................................
Afectivitate
Afect. Dispozitie.
Hipotimie . hipertimie.
Bolile hipo/ hipertimice. Clasificare Kraepellin
Afectivitate aparenta /afirmata/ indiferenta afectiva/ labilitate afectiva/ aplatizare
afectiva/ tocire afectiva
Empatie
Biochimie
Neurotransmitatori
Neuropsihologie
Inteligenta emotionala

Afectivitatea = totalitatea modalitatilor trairilor subiective a insusirilor lumii reale


fata de nevoile si motivele activitatii individuale in concordanta lor sociala.
Notiune psihologica ce se coroboreaza nemijlocit cu ideatia si actiunea.
Afectivitatea coloreaza intreaga noastra viata psihica si din aceste considerente ea este
considerata mai degraba un aspect fundamental al psihicului decat un domeniu, mai ales
ca aici, mai mult decat oriunde , este foarte greu , daca nu chiar imposibil, sa stabilesti
delimitari.
Patern-ul (modelul) afectiv se evidentiaza in comportamentul primar individual:

orice stimul determina un raspuns trairea afectiva este imediata si promta, variind
in functie de intensitatea si durata stimularii. Astfel unstimul puternic si neasteptat
provoaca o reactie de surpriza care se manifesta printr-otresarire scurta de 1/ 4
1/2 secunde, neconditionata, particulara fiecarei persoane in modul d desfasurare ,
dar, in general identica la toti oamenii. Trairea este intensa, de durata foarte scurta
si nu se poate modifica prin instructie verbala;
- un stimul puternic cu o durata relativ lunga determina o traire afectiva ce poate fi
de tipul frica sau bucurie. Se pregateste astfel in plan emotional comportamentul
in functie de intentiile persoanei. In acelasi timp se realizeaza o ajustare neuroendocrino- umorala care adapteaza organismul la viitoarele actiuni prin
participarea sistemelor neurovegetativ si endocrin;
- atunci cand stimulul este foarte puternic , depasind limitele maxime ale
perceptibilitatii, determina o traire penibila. Pot apare repercursiuni ca blocajul
functional cu sincopa sau chiar moartea aparenta, indeosebi la copii;
- afectivitatea impregneaza si desfasurarea ulterioara a vietii persoanei. Prin
intermediul ei se realizeaza in timp ecoul sau raspunsul tardiv, dupa ce stimulul sia incetat actiunea. Cand trairea declansata a fost agreabila, este urmata de o stare
de satisfactie; daca trairea afost neplacuta determina o stare de epuizare, sfarseala,
neliniste, panica;
- in decursul timpului se remarca tendinta la prelungire a trairilor afective agreabile
sau tendinta la estompare si uitare a trairilor afective negative, dezagreabile.
Corespondentul somatic al afectivitatii este realizat de ansamblul modificarilor
fiziologice, prin intermediul sistemului neurovegetativ si endocrin. Obiectivarea
acestor modificari este posibila prin intermediul probelor neuro- vegetative.
Stimularea simpaticului pregateste organismul pentru actiune cu ajutorul sistemului
adrenergic care determina o reactie ergotropa. Efectele acesteia constau in crestera
conductibilitatii electrice cutanate, cresterea TA, accelerarea respiratiei si pulsului,
cresterea tonusului muscular, etc. Pe acest mecanism se bazeaza tate trairile afective
cu caracter ergotrop( de exemplu ma>nia). Stimularea sistemului colinergic de tip
parasimpatic determina o stare de destindere cu bradicardie, lentoarea respiratiei,
paloare, etc.dar in toate trairile afective se intalnesc elemente care apartin ambelor
sisteme neurovegetative, predominanta lor fiind relativa.
La om exista o corelatie stransa intre factorii externi si interni. Rezonanta afectiva a
unei persoane poate fi variata in timp, fata de acelasi stimul. Aceasta se datoreste atat
transformarilor istoriei personale, cat si a unor factori care influenteaza hotarator
participarea afectiva:oboseala, satisfactia, constelatia endocrina, etc. Totodata varsta,
sexul, scolaritatea, profesiunea intervin in aprecierea trairilor afective. Toate acestea
contribuie la modul in care fiecare individ traieste si raspunde la stimularile ambiantei
de mediu extern si intern.
Dezvoltarea afectivitatii la copii
Comportamentul afectiv
Dispozitia
-a) HIPOTIMIA

-b) ATIMIE-APATIE
-c) HIPERTIMIA
-d) DISTIMIA
-e) DISFORIA
Motivatia comportamentului afectiv de prim ordin:
= Instinctele si emotiile
Tulburarile comportamentului instinctual
a)tulburarile instinctului alimentar
exagerare= polifagie=bulimie
exagerarea setei=potomanie
diminuarea = anorexie
sitiofobie
pervertirea
coprofagia
alotriofagia= epitimie
pica
b)tulburarile instinctului de aparare
exagerarea
agresivitatea constitutionala
agresivitatea castigata
diminuarea
abolirea, lipsa, = sinuciderea
pervertirea, perversiune, aberatii
avaritia
lacomia
c) instinctul de reproducere( sexual)
-exagerarea= satiriazis(barbati)= nimfomanie(femei)
-diminuarea= impotenta(b)= frigiditate(f)
-abolirea= anerotism
-perversiuni: satisfacerea sexuala proprie sau fara partener= autoservirea sexuala=
onanie= masturbatie= ipsatie= / narcisismul; travestitism; bestialitatea; sodomia;
gerontofilia; pedofilia; necrofilia; voaierismul; fetisismul; exhibitionism; sadism;
masochism
d) instinctul matern
-exaltare maladiva
-atenuarea pana la stergere
-perversiuni- repulsie; aversiune; infanticid
e)somnul
f)impulsiile- piromania; dromomania; cleptomania; auto- heterodistructive
g) efectul energizant al afectivitatii
energia psihologica angajata in aceste imprejurari este denumita emotivitate
emotia

emotiile exprima modalitatile firesti de trairi subiective ale proceselor de constiinta si


activitatii, cu reflectare directa asupra homeostaziei neuro-endocrino-umorale, a
comportamentului instinctual si al pulsiunilor in general.
Din categoria emotiilor fac parte comportamente primare ca :frica, bucuria, mania,
ura, iubirea.
a) afectele
b) labilitatea afectiva- emotionala----- incontinenta afectiva
motivatia comportamentului afectiv de al doilea ordin:
sentimentele si pasiunile
tulburarile sentimentelor si pasiunilor
a)anxietatea
angoasa
c) anestezia psihica dureroasa
d) paratimiile / afectivitatea paradoxala/ .. inversiunea afectiva/ ambivalenta
afectiva/ crizele explozive de ras sau plans nemotivat
sesizarea totalitatii tulburarilor afective rezulta din observatia prelungita a bolnavului si
mai ales atunci cand acesta are posibilitatea sa se desfasoare liber si nesupravegheat.
Aprofundarea studiului functiilor afective se realizeaza cu ajutorul testelor
psihologice.
Afectivitatea este o reacie a personalitii, un mod de simire i de aciune care ne
orienteaz spre un anumit obiect sau ne ndeprteaz de el .n acest sens , pe lng funcia de
reflectare subiectiv a realitii i a relaiilor interpersonale, afectivitatea mai are i o funcie de
orientare .
n dezvoltarea afectivitii un rol de mare semnificaie revine normelor socio- etico-morale pe
care mai nti prinii apoi coala i mediul social ni le impun prin msuri educative, realiznduse n acest fel altruizarea i maturizarea personalitii caracterizat prin trecerea de la tririle
afective interioare de tip senzorial , la cele superioare cu caracter socio intelectual( pasiuni,
sentimente etc.). Datorit faptului c tririle afectivemoionale reprezint reflectarea raporturilor
subiective dintre individ i fenomene realitii obiective, fiind strns legate de sfera dorinelor
( primitive sau superioare ) avnd un rol n orientarea, adaptarea, stimularea sau inhibarea
tendinelor, activitii i a comportamentului subiectului n funcie de stimulii externi sau interni,
iar activitatea este considerat ca unul din procesele psihice de baz a crui modaliti de
exprimare psihosomatic progreseaz n paralel cu dezvoltarea personalitii, de aici rezult att
importana rolului afectivitii n reflectarea subiectiv, orientarea i adaptarea organismului la
diversele modaliti i comportamente

emoionale ct i importana legturilor sale

interdependen cu celelalte funcii psihice( percepii,

de

contiin , gndire , voin etc.) i

somatice ( neuro vegetative , endocrine ,etc.) fr de care omul nu ar putea s-i mobilizeze

forele i reaciile sale ( n funcie de stimuli i dorine ) ntr-o activitate ordonat , pentru a putea
face fa uneori , chiar i unor situaii periculoase .
Prin intermediul tririlor emoional-afective nu se reflect realizarea obiectiv ci
doar relaiile subiective ce se stabilesc pe baza instinctelor , tendinelor i intereselor dintre noi
i aceast realitate. Realizarea sau nerealizarea dorinelor va fi acompaniat pentru o perioad de
timp de o trire afectiv de intensitate diferit ce se poate stabili la o distan oarecare intre cei
doi poli ai vieii emoionale : bucurie tristee , plcut neplcut , simpatic antipatic , iubire
ur , agreabil dezagreabil , atracie repulsie. Astfel, se poate spune c orice reflectare n
contiina noastr a realitii externe sau interne este corelat i colorat afectiv. Emoiile plcute
i agreabile care ne dau o stare de mulumire i de satisfacie psihosomatic tindem s le
prelungim pentru c n mod aparent le trim cu senzaia c ele trec foarte repede n comparaie cu
cele neplcute i dezagreabile care ni se par extrem de lungi i pe care dorim s le estompm i
s le nlturm ct mai repede, ceea ce demonstreaz perceperea subiectiv a scurgerii timpului
tririlor emoional- afective .
Tririle emoional-afective trimit

mod

permanent iradiaii n sfera

somatic, iradiaii care contribuie la instalarea unui comportanent

emoional cu o

exprimare adecvat intensitii i duratei stimulilor afectogeni. Pe lng faptul c sunt


determinate de o stns corelaie dintre intensitatea i durata stimulilor plcui sau neplcui i
trsturile personalitii, tririle emoional afective, mai sunt influienate, n desfurarea lor
i de experiena anterioar , educaie, cultur, preocupri i starea psihosomatic de moment
a subiectului. Aceste aspecte, cu o strns corelaie ntre ele, ne dau posibilitatea s nelegem
dac rspunsurile emoionale ale unui individ fa de acelai stimul pot fi diferite de la o
perioad de timp la alta.
n funcie de intensitate, durat i complexitatea lor, prezentm n continuare , n
mod difereniat cele mai cunoscute forme ale tririlor afectiv-emoionale :
A.-dispoziia specific
agreabil sau

dezagreabil, plcut

omului, se caracterizeaz printr-o trire afectiv


sau

neplcut, de durat mai mult sau mai

puin

ndelungat i de intensiate uoar sau medie fiind rezultanta tririlor afective elementare de
origine senzorial, cenestezic i psihic, i totui, dei

nu are legturi n mod direct ca un

obiect anume, ea are strnse legturi cu mediul ambiant sntatea i echilibrul neuro-endocrin
al individului. Dispoziia bun sau rea, pe lmg faptul c reflect starea de sntate i
unitatea organismului cu mediul, influeneaz n acelai timp att conduita comportamental
ct i reflectarea subiectiv a realitii n contiina noastr.

B.-Afectele sunt caracterizate prin triri emoionale de nalt intensitate,


relativ cu o evoluie scurt dar, de obicei cu o instalare brusc i o desfurare imperioas.
Afectele sunt adevrate explozii afective acompaniate att de ngusarea cmpului contiinei
ct

i de intense dereglri

neuro-vegetative (tremurturi, transpiraii, congestie

sau

paliditate,tulburri circulatorii, respiratorii, digestive i chiar sfincteriene,motorii :exciaie sau


inhibiie cu hipertonii sau hipotonii musculare). Dup modul de desfurare ele se pot
dihotomiza n : fiziologice i patologice .
Afectele fiziologice se caracterizeaz prin faptul c ele nu sunt acompaniate
de ngustarea excesiv a cmpului contiinei n aa fel nct subiectul s nu-i poat
controla i spnii tendinele i pulsiunile sale. Aceste afecte controlate, stpnite i justificate
n desfurarea lor se ntlnesc la oamenii sntoi.
Afectele patologice, mai frecvent de tip exploziv,sunt dublate de ngustarea
cmpului contiinei, situaii n care nu se poate realiza o desfurare controlat de analiz i
sintez, iar tendinele impulsive se desfoar n mod automat sau semi-automat. De regul
afectele au o desfurare de scurt durat, iar dup terminarea lor subiectul poate prezenta o
amnezie parial asupra faptelor petrecute. n cadrul afectelor patologice se pot comite acte de
agresiune, distrugeri de bunuri materiale ,i chiar de autoagresivitate i acte autolitice. Acest
tip de afect se ntlnete mai frecvent la epileptici, personaliti dizarmonic structurate,
impulsivi i histrionii, alcoolici i la cei cu deviaii comportamentale.
n cadrul efectelor putem ncadra relaiile scurt-circuitatecare se exteriorizea
prin comiterea unor acte semiautomate i impulsive, desfurate sub imperiul

unei puternice

ncrcturi emoional-stresante. De multe ori aceste reacii impulsiv-afective, cu toate c dau


impresia

unui fapt logic i raional ordonat, se desfoar n mod cu totul rupt de restul

personalitii. De altfel, n reacia de scurt-circuit i n criza pasional ne aflm n faa unor


cazuri particulare la care ntlnim att factori de teren (emotivitate, impulsivitate, dizarmonie
i dezechilibre psihice),ct i unele mprejurri favorizante sau declanatoare (provocare,
consum de alcool sau alte droguri).n general, afectele patologice indiferent de forma lor de
desfurare constiuie fenomen destul de importante n expertiza psihiatrico-legal cu privie la
resposabilitatea individului. Deci ,afectele au efecte dezorganizatoare asupra comportamentului
putnd genera aciuni imprevizibile.
Fenomenul emoional al afectului l trim ca pe o tensiune ridicat care cere o
descrcare brusc i furtunoas .Inervarea puternic aduce cu sine impulsul de a sparge , a
distruge , sau de a bate pe cineva ; la o mare bucurie apare dorina de a cnta , de a dansa , de a
striga etc. ; la fric tendina de a fugi , de a striga dup ajutor etc.De asemenea, n cazul n care

din motive variate nu se poate realiza descrcarea tensiunii afectogene efectul se poate deplasa i
desfura n mod exploziv asupra unui excitant ntmpltor ; la fel de bine el poate iradia i
asupra altor persoane sau obiecte care nu au nimuc comun cu starea lor, sau au doar legturi
ntmpltoare ( urm instituia n care am fost umilii , pedepsii , etc.) .Nu trebuie neglijat nici
faptul c acumularea tensiunii afectogene poate rbufni la un stimul cu totul nensemnat ( care ar
constitui aa zis pictura necesar pentru a vrsa paharul ) .
C. Emoiile sunt reacii vii , variabile i brute , generate ntotdeauna de un
stimul ( sau mai muli ) prezent , a cror intensitate este mai mic dect cea a afectelor , n timp
ce durata scurt ine doar att ct persist stimulii emoionali . Emoia ca reacie global , intens
i de scurt durat a organismului la o situaie neateptat , acompaniat de o stare afectiv de
tonalitate plcut , ocup un loc important n psihopatologie , pentru c ea este strns legat de
trebuine , de motivaii , dar i pentru c este prezent destul de frecvent i n tulburrile psihice .
n raport cu calitatea stimulului , emoiile pot fi pozitive sau negative .Emoiile
pozitive fiind trite ca o stare de confort psihosomatic , de relaxare , de satisfacie i bucurie ,
emoiile negative sunt asociate cu o stare de ncordare , indispoziie , insecuritate , i disconfort
intern i relaional .n desfurarea lor emoiile sunt

acompaniate de un vast cortegiu de

manifestri neurovegetative , endocrine i motorii .Coninutul , pozitiv sau negativ al tririlor


emoionale ct i exteriorizarea lor se realizeaz prin dou categorii de elemente care se combin
i se exprim simultan i anume :
Psihice : veselie , mulumire , extaz , afeciune , nduioare , dispre ,
nencredere , resentimente , tristee , regret , ironie , ur , gelozie , mnie etc.;
Fizice : mimic adecvat tririlor emoionale , rs , plns , agitaie ,
sideraie , fug , agresivitate , inhibiie plus numeroase fenomene neurovegetative i endocrine :
congestie , paloare , transpiraii , piloerecie , tahi - sau bradicardie , palpitaii etc.
D. - Pasiunile sunt stri afective intense , stabile i intense, orientate spre un
obiect sau o activitate exclusiv i susceptibil s-i dea noi dimensiuni i nfiri .Ele sunt
complexe i sunt capabile s polarizeze toate funciile i preocuprile subiectului spre realizarea
activitii de care este pasionat .Prin pasiuni i n mod contient omul i organizeaz i
concentreaz viaa , preocuprile i activitatea sa asupra unor probleme sau activiti pe care tinde
prin forele sale s le realizeze , obinnd astfel satisfacii i bucurii .Pasiunile sunt ntotdeauna
dominate de un impuls puternic spre o activitate determinat i astfel omul pasionat este capabil
s nving i s depeasc diferite greuti i piedici prevzute sau neprevzute .n funcie de
coninutul preocuprii i activitii personale ele pot fi etichetate ca pozitive sau negative
societii ( ca de exemplu activitatea artistic , tiinific , profesional , sportiv etc.) i negative

sau reprobabile care nu numai c degradeaz individul preocupat de asemenea activiti dar ele
constituie totodat i un ru social ( de exemplu avariia , alcoolismul , i alte
drogdependene ) .De asemenea dragostea , ura , plcerea de a exercita puterea , ambiia , avariia
sunt pasiuni capabile s comande ntreaga conduit comportamental a individului. Atta timp
ct subiectul dispune de o suficient stpnire de sine pasiunea poate fi secund dar, uneori, ea
poate atinge prin intensitate manifestri patologice cu reacii anormale ( mizerie , crime , din
gelozie etc .) .
E. Sentimentele reprezint o stare afectiv complex , rezultat din
combinarea elementelor emotive cu cele imaginare avnd un caracter stabil i durabil .Ele sunt
mai durabile dect emoiile i mai puin intense dect pasiunile putnd fi de ordin intelectual ,
moral , sau afectiv : sentimente estetice , religioase , simpatie , admiraie ,resentimente , orgolii ,
ruine , arogan , patriotice , etc.
Altfel spus sentimentele sunt cele mai superioare triri afectiv emoionale .Ele au o genez
social i sunt considerate ca cele mai tinere reacii emoionale , instalate odat cu primele emoii
obiectivate social .Tocmai de aceea sentimentele rspund numai situaiilor pur psihice , fiind
proiectate n viitor i niciodat orientate exclusiv spre propria- i persoan .Sentimentele , ca
fenomene psihice , contiente , coloreaz n mod afectiv personalitatea noastr i ca atare ele sunt
intim legate de coninutul gndirii , inteligenei , imaginaiei , reprezentrilor , voinei i n
general de tendinele profunde ale individului i de nsi dezvoltarea personalitii de care sunt
influenate i pe care la rndul lor o influeneaz .
Dispoziia

expansiv-euforic

manifestat printr-o

cretere pozitiv, dominat

de :

satisfacie, plcere, logoree, idei delirante exansive, bun stare pn la paroxismul exultaiei
(chinuit de bucurie sau estaz). Acele stri de exaltare psihic reprezint trepte diferite,
mergnd de la hipomanie obinuit la unii subieci hiperactivi intreprinztori, pn la marea
excitaie timic, ideative i motrice a maniei acute. Alcoolul, eterul, amfetaminele i chiar
unele antidepresive pot s induc unele excitaii euforice pasagere.
Euforia se caracterizeaz printr-o exagerare pozitiv, dar patologic a dispoziiei trit de
bolnav, acompaniat de excitaie psihomotorie, entuziasm, optimism, fericire, bucurie, dezlnuite
furtunos i ajungnd uor la conflicte i chiar la acte de violen. Aceste triri afective
expansive nemotivate de evenimenetele din jur i nenfrnate n desfurarea lor, constituie
simptomele eseniale ale sindromului maniacal, dar se mai pot ntlni i n sindroamele
organice frontale ( moria ) i mai ales n intoxicaii (stare de ebrietate, precum i n unele
demene, debilitate mintal i schizofrenie(schizo-manie), se ntlnesc uneori stri euforice
combinate cu diferite elemente specifice bolii de baz. De obicei, n cazul debililor mintali i

al demenilor se ntlnete o stare euforic cald, neexpansiv, n care bolnavii sunt destul
de linitii. Euforia rece, discordant , megalomanic i, de regul, nemolipsitoare, fr sau
cu expansivitate uoar sau moderat, se ntlnete n schizofrenii, parafrenii i episoadele
halucinator-delirante.
Moria este o form special a euforiei, jovial i expansiv descris n tumorile i leziunile
frontale, se manifest prin lipsa de griji, comportament familiar, tendine la calambururi, glume
proaste i nepotrivite situaiilor, activitate de ncurc lume, probabilitate, amnezie de fixare i
o veselie care de obicei, este incongruent cu starea grav n care se afl bolnavii.
Extazul este o alt stare hipertimic, manifestat printr-o intens i pasiv trire de
ncntare, bucurie linititoare i mulumire interioar de timp contemplativ, n care contactul
subiectului cu mediul exterior pare a fi ntrerupt ; el aflndu-se transpus ntr-o lume proprie,
miraculoas i inacesbil. Extazul poate fi acompaniat de idei delirante mitico-religioase.
Extazul sau beatitudinea contemplativ i nesugestibil, ca o expresie a unor idei delirante,
halucinaii, tulburri de contiin de tip crepuscular sau oniric, constituie o stare patologic
ce poate fi observat n schizofrenie, isterie, confuzii i epilepsie.
Exist i o stare de extaz artificial, indus de consumul de droguri (LSD,25,
Psilocibin, mescalin, marihuana), i printr-o ambian de promiscuitate i poluare psihic, n
care atenia lor este concentrat asupra consecinelor senzoriale (hiperestezie i sinestezie,
iluzii, halucinaii, ngusttoare

i obnubilatoare

ale contiinei ,dedublarea

personalitii,

derealizarea i imobilitatea sau fuga timpului), cnd se instaleaz o stare de reverie pasiv ,
adic extazul confuzional . De altfel, pericolul social pe care l prezint drogurile este
extrem de mare.
Xxxxx
EPISODUL DEPRESIV MAJOR ( CU ELEENTE MELANCOLIFORME i / sau
PSIHOTICE ) se caracterizeaz prin : tristee profund i

durere moral,

dublate de

inhibiie psihomotorie cu ncetinire, abulie i perturbarea funciilor biologice: insomnie,


anorexie, scdere ponderal etc. Cu toate c, de obicei, episodul depresiv evolueaz spre
vindecare, prognosticul lui este condiionat de riscul de sinucidere care este pezent pe tot
parcursul episodului.
Debutul episodului i face apariia n mod progesiv pornind de
la primele semne : insomnia

i oboseala, n timp ce simptomatologia compllet se

exteriorizeaz pe parcursul ctorva sptmni sau luni de zile. Tabloul clinic fiinnd

dominat de sentimente
stimei

de

de

incompletitudine, incapacitate decizional i de diminuarea

sine,

acompaniate

de

nehotrre

crescnd,

dificultate de a se interesa de propriile ocupaii i ale celor apropiai, temeri anxioase


legate de propria sntate i viitorul su pe care-l percepe ntunecat i impenetrabil, idei
sau gesturi suicidare. ntr-un procentaj de peste 30% din cazuri, instalarea episodului
depresiv este favorizat de evenimente
financiare, pierderea unor bunuri

de via stresante (doliu, pensionare,

dificulti

materiale sau funcii sociale etc.), sau de suferine

organice (intervenii chirurgicale, boli infecioase, puerperalitate etc.) sau toxice (alcoolism,
drogdependene).
n perioada de stare, depresivul se prezint cu un facies rvit de
culoare teroas i mbtrnit, hipomobil, privirea fixat n pmnt, sprncenele ncruntate,
iar cutele frunii deseneaz la rdcina nasului semnul omega melancolic. Pacientu este
inert i abtut. Activitatea spontan este redus la minimum, gesturile sale sunt lente,
neterminate i dificil de realizat. Poate sta n
capul

plecat,

ntr-o

atitudine

(bradilalie), rspunde
cuvintele sale sunt

ncet la

ntretiate de

de

concentrare

poziie de imobilitate ore n ir, cu


dureroas.

Spontan

vorbete

puin

ntrebri, monosilabic, pe un ton stins i monoton ;


suspine i gemete. Adeseori reticent, depresivul poate

ncerca s-i camufleze trirea depresiv sau cel puin s o minimalizeze (depresie
surztoare)

n depresiile melancoliform - anxioase, agitaia

se poate situa pe primul

plan al tabloului clinic.


Inhibiia i lentoarea, sunt elemente eseniale ale episoadelor
depresive majore de tip melancoliform
--inhibiia intelectual : se caracterizeaz printr-o ideaie lent i srac
(bradipsihie),n care, amintrile sunt evocate cu dificultate, iar eforturile de a-i concentra
atenia i de reflexie sunt imposibile. Depresivul nu poate urmrii o conversaie i nu se
poate concentra asupra unei lecturi : producia sa verbal este lentoroas, uneori ajungnd
chiar la cvasi-mutism. n majoritatea cazurilor, orientarea i percepiile dei sunt corecte ;
bolnavul prins n ntregime de durerea sa psihic nu acord nici o atenie lumii exterioare
din care nu reine dect elementele proprii s-i alimenteze ruminaiile depresive.
--inhibiia voinei, hotrrea i sentimentul neputinei prezent de la debutul
episodului se augmentea pn

la abulie. Orice activitate este frnat i

ncetinit.

Activitile vieii curente cer un efort nemsurat, ngrijirile corporale i mbrcmintea sunt
neglijate.

--inhibiia afectivitii, exist o anestezie afectiv ceea ce face ca


depresivul s devin disperat pentru c : nu reuete s se emoioneze, sau s se bucure
de nimic i pentru c nu mai are sentimente pentru cei apropiai.
Durerea moral. Bolnavul i - a pierdut gustul de via; cmpul
contiinei sale este invadat de o tristee profund asociat n acelai timp cu plictiseal,
regrete i disperare. Este o tristee apstoare, permanent i independent de mprejurrile
rxterioare ; nimic nu-l poate reocnforta, depresivul i triete depresia ncremenit n
nefericirea sa.
--cenesteziile sale, dominat de senzaii neplcute de : cap gol, disconfort
intern i relaional,

oboseal extrem i oprimare, spasme viscerale, algii intermitente i

altele care-i accentueaz nelinitea i disperarea, sunt greu de suportat.


--depresivul melancoliform i suport cu greu epuizarea elanului vital, el
se simte devalorizat, inutil, incapabil s conceap, s decid i s reacioneze. Interveniile
anturajului de a-l ncurja i a-i distrage atenia, nu fac dect s-i ntreasc i mai mult
sentimentul de incapacitate i de depreciere personal. El i face bilanul insuficienelor
sale, adeseori chiar autoacuzndu-se: Sunt rspunztor de boala

mea care se datoreaz

lipsei mele de voin , E monstruos s nu-i iubeti familia, n timp ce confeseaz erori
sau greeli trecute, de care se nelinitise prea puin pn atunci i ale cror consecine le
dimensioneaz peste msur. Crezndu-se vinovat, este sigur c va fi iremediabil pedepsit, finf
convins c pentru el nu mai exst nici o soluie salvatoare.
Dorina morii i conduite suicidare. Contiina depresivului melancolic este
dominat de ideea morii, considernd c pentru el este preferabil s fie mort dect s suporte
durerea moral intorelabil , sau c pentru familia mea ar fi mai

bine s nu mai fiu,

moartea fiind considerat ca o obligaie , o pedeaps necesar , ca singura lui soluie posibil .
--Refuzul consumului de alimente este modul prin care i exprim dorina de a
murii.naintea erei terapeutice ( electroconvulsiv i psihotrope) nu erau rare cazurile deceselor
depresivilor prin inaniie .
--Conduitele suicidale se ntlnesc frecvent i sunt grave , ceea ce justific
msurile necesare de supraveghere constante, ce trebuiesc luate n faa oricrui pacient depresiv.
Dup anchetele catamnestice , aproximativ 15% din bolnavii depresivi mor prin suicid.Riscul
suicidal e prezent pe tot parcursul episod depresiv; delimtndu-se astfel : suicidul inaugural a
unui depresiv cu debut acut sau a unei recidive , suicidul la nceputul chimioterapiei
antidepresive, ce duce la creterea dezinhibiiei psihomotorii facilitnd trecerea la act ; suicidul n
perioada convalescenei n care deii aparent

pare ameliorat, bolnavul nu i-a regsit nc

eutimia normal de a trii , situaie n care el profit de o diminuare a supravegherii , de o


nvoire pentru a-i vizita familie sau alte

condiii n care el poate realiza actul suicidar

premeditat i ascuns cu grij de mult timp (de exemplu stocarea medicamentelor).


La depresivi , autenticitatea conduitelor suicidare nu trebuie pus niciodat la
ndoial. O tentativ n aparen minor care eueaz prin precipitare n realizare, poate fii urmat
dup cteva ore de o sinucidere reuit .Alegerea procedeelor eficace demonstreaz hotrrea
depresivului ca nimic s nu-l opreasc n cutarea morii , nici legturile de familie , nici
sentimentele religioase i nici teama de durere fizic.Uneori, realizarea suicidului este brutal,
efectundu-se n cursul unui raptus impulsiv

( defenestrare ,strangulare, nec ) .

Simptome somatice : tulburrile ritmului nictemeral.


-- Insomnia este constant , rebel , grea i variabil : uneori total mai frecvent
iniial sau terminal n care bolnavul trezindu-se n zorii zilei cu o stare de nelinite i anxietate
demonstreaz caracterul mai mult sau mai puin endogen al depresiei .nregistrrile
electroencefalografice evideniaz la deprimaii endogeni urmtoarele 3 aspecte :
ntreruperea mai frecvent a somnului comparativ cu subiecii normali ;
Durata celui de-al 4 lea stadiu al somnului ( profund cu unde teta ) este scurtat ;
La

subiecii depresivi se observ o mare variabilitate a somnului i a duratei

acestuia,

proporional cu stadiile somnului, inclusiv i a somnuli paradoxal.


-- Tulburrile digestive : anorexia , stare sabural a cilor digestive, constipaia,
scderea ponderal i cele neurovegetative : sudoraie, senzaii de frig, diminuarea libidoului,
amenoreea i altele sunt fenomene obinuite n tulbrrile depresive melancoliforme.
-- Simptomatologia depresiv prezint frecvente variaii spontane n cursul
zilei. Exist o augmentare matinal i o ameliorare vesperal a fenomenologiei depresive,
ceea ce n mare msur ar explica i suicidul comis de pacienii melancoliformi n zorii
zilei.
Forme clinice ale episoadelor depresive melancoliforme : din literatura de
specialitate rezult c n funcie de ponderea fenomenologiei psihopatologice putem ntlni
urmtoarele tipuri de manifestare :
-- Episodul melancoliform de severitate minor, este caracterizat

prin :

astenie i diminuarea activitii, oboseal i nehotrre, iritabilitate, evitarea conversaiilor


pe motiv c totul l obosete i l plictisete accentund i mai mult replierea social i
convingerea c este inferior obligaiilor sale, fenomene care nediagnosticate i netratate la
timp, pot juca un rol suicidogen.

-- episodul melancoliform stuporos, care poate reprezenta un aspect tardiv


al unui acces netratat, exteriorizat printr-o inhibiie psihomotorie maxim. Bolnavul este
nepenit, mut, imobil i foarte greu de alimentat. n spatele faadei stuporoase, se afl
o intens durere moral ce se se exprim printr-o fizionomie disperat acompaniat de
gemete.
-- Episodul melancoliform agitat, n care, angoasa ca element esenial, se
manifest rin : oprimare, suficare, cenestopatii multiple, debordare emoional a crei alur
uneori teatral nu trebuie s ne fac s subestimm durerea moral autentic. Agitaia
psihomotorie este nentrerupt : gesticulri, plimbri, lamentaii cu acuze nevrotice pe
aceleai subiecte de nelinite sau delirante. Aici, riscul

raptusului este de

temut (fug,

automutilare, suicid).
-- Episodul melancoliform delirant psihotic. Durerea mral este trit i
exprimat ntr-un mod delirant. Interpretri eronate, construci imahinative alimenteaz acest
delir patetic a crui elaborare intelectual este srac. Se observ iluzii perceptivee, erori
de identificare. Un vizitator este luat drept poliist sau judector. Zomotul unui claxon
nseamn pentru pacient sosirea mainii poliiei nsrcinat cu arestarea sa. Uneori poate
percepe halucinaii

auditive acuzatoare : tatl tu a

impulsioneaz la suicid : Trebuie

murit din vina ta

sau care l

mori. Se poate ntlni i un onirism nocturn

teifiant : viziuni de sicrie, scene de execuie etc. Delirul melancolic este n totdeauna de
tonalitate dureroas, monotzon i fix, bolnavul repetnd ntr-una aceleai idei, nimic nu-l
poate convinge de falsitatea acestor idei. Acest delir are un caracter centrifug i extensiv,
tot rul devine de subiect : ( anturajul su este progresiv nglobat n pesimismul su delirant
: Sunt

rspunztor de nefericirea celor apropiai ; vor pieri cu mine ; nu li se poatee

ntmpla nimic bun. Destinul este suporatat paisv cu copleire i disperare ca o fatalitate
inexorabil pe care melancolicul o concepe, fr revolt mpotriva lui D-zeu i fr
revendicare fa de ceilali.
-- Cele mai frecvente teme delirante sunt :
a.- Ideile de culpabilitate, autoacuzarea este foarte frecvent, referindu-se la
greeli nensemnate cu consecine exagerate n la absurd dau la greeli i acte imaginare
cu consecine terifiante : pedeaps capital, damnare etern.
b.- Idei de doliu i de ruin : convingerea delirant a motii celor apropiai,
pierdere bunurilor, a averii, a unei reputaii etc.
c.- Idei hipocondriace : certitudine absolut c are o boal incurabil, cancer,
leucemie fie idei de negare a organelor interne : ocluzie intestinal, absena stomacului,

inimii, plmnilor etc. sau idei de negare a lumii : nimic nu mai exist, de nemurire,
de enormitate, de damnare, realiznd sindromul Cotard.
d.- Idei de influen i de posedare diabolic ;
e.- Idei de persecuie : depresivul recunoate c persecuiile sunt consecina
crimelor sale, Este marginalizat social ; va fi arestat, executat.
Depresia mascat, este
pacientul

i exprim

indispoziia

dominat de o simptmatologie somatic prin care

fizic :

pe

primul plan

situndu-se

insmnia

oboseala.Uneori acuzele somatice se focalizeza :


a.- n sfera digestiv : anorexie, gastralgii, dureri abdominale, constipaie
persistent ;
b,- n

sfera

cardiorespiratorie :

precordialgii, apsare, crize

dispneice,

lipotimii;
c.- Dureri n acelai timp atipice i persistente,polarizeza adeseori atenia
nelinitit a

bolnavului : cefalee, algi ale sferei faciale (glosodinii, odontalgii), lombalgii,

parestezii difuze.
Depresiile mascate au aceiai evoluie fazic, ca i episoadele tipice
n care ele pot alterna. Uneori evoluia se prelungete timp de mai muli ani,; timp n
care tratamentele simptomatice sunt ineficiente, iar chimioterapiile antidepresive se
dovedesc mult mai eficace.
Diagnosticul unui episod melancoliform i mai ales
uneori proleme i

ca

atare trebuie evitate erorile cu formele minore

mascat,

ridic

sau atipice ale

acestor forme de manifestare :


-- A nu se confunda anxietatea nevrotic i depresiv. Aceste episoade
depresive sunt nsoite de angoas fizic (asare sau presiune precardiac, palpitaii, jen
respiratorie) i psihic ( ateptarea anxioas a unei nenorociri iminent i imprecis definit),
de reacii de panc n faa ndatoririlor vieii cotidiene. Aceste simptome pot s ne
orienteze spre o angoas nevrotic i s antreneze o terapeutic inadecvat. Un tratament
anxiolitic nu amelioreaz timia depresiv chiar dac ea atenueaz unele simome. n acest
sens vom ine cont de simptomatologia actual care,

la pacientul depresiv, are n

totdeuana un aspect deficitar global : pierderea intereselor, diminuarea randamentului,


sentiment de autodepreciere ; n timp ce

anxiosul nevrotic are

de regul o istorie

nevrotic mai veche, inhibiii mai localizate, ndoieli i nelinite mai pregnant dect
tristee.

-- A nu ignora o depresie
tablou clinic constituit

mascat de tulburri somatice. n faa unui

din acuze somatice i tulburri funcionale un anumit numr de

elemente ne fac s bnuim depresia :


. disproporia dinttre simptomele prezentate i rezonana asupra activitii
generale. Paientul se ascunde n spatele cefaleelor i oboselii sale pentru a explica de ce e
abtut, de ce a abandonat lectura i alte activiti plcute

anterior; uneori chiar

ntrerupnu-i munca fr s se simt mai bine;

tonalitatea pesimist a rspunsurilor, diminuarea pragului de toleran

la grijile i la cerinele vieii cotidiene, lipsa de interes penru activiti obinuite sau alte
preocupri care anterior mbolnvirii i fceau plcere;

semnificaia tulburrii somnului; augmentarea matinal

a tuturor

fenomenelor depresive : bolnavul se trezete epuizat cu o revenire lung i grea, urmat


de o ameliorare vesperal. ; i

printre alte aspecte, trebuie luate n considerare : apariia depresiei

n urma unor schimbri, mai

mult sau mai puin semnificative, dar mai global i mai

inexplicabil dect cea ntlnit n afeciunile organice i nevrozele anxioase, la un subiect


care pn atunci era

sntos i fr acuze hipocondriace. ncercrile de ncurajare i

reasigurare fcute de anturaj i medic au efecte nesemnifiactive i uneori declaneaz


exasperare sau descurajare. Existena unui episod depresiv
greutate, dar majoritatea bolnavilor nu

anterior este un argument cu

vorbesc despre el n mod spontan a i ca atare

trebuie s-l cutm sistematic ca i antecedentele familiale similare.


De asemenea, remarcm i

faptul c episodul depresiv melancoliform n

desfuararea lui simptomatic, poate varia de la o cultu la alta. Astfel , n categoria


simptomelor de nuan cultural se ncadreaz : sentimentele de culpabilitate, preocuprile
autolitice i elaborrilr delirante. La nord-africani, la negri din Africa, durerea moral este
rareori ntlnit i explicat ; nu exist nici culpabilitate, nici autodepreciere, n timp ce
simptomele somatice

inhibiia

psihomotorie

fundamentale regsite n toate culturile

sunt

predominante. Totui

sunt : alterarea

simptomele

dospoziiei n sens negativ,

perturbarea iniiativei, disomniile, deteriorare apetitului alimentar i a libidoului.


Psihoterapia, sub forma de monoterapie, poate fi benefic n cadrul episoadelor
depresive acute de intensitate uoar sau moderat, la solicitarea expres a pacientului. Aceast
strategie nu este recomandat pacienilor cu tulburri de intensitate sever. In prezena
simptomelor psihotice abordarea psihoterapeutic se realizeaz dup obinerea unei stabiliti

timice. Indiferent de tehnicile psihoterapice folosite, acest tip de terapie faciliteaz i dezvolt noi
metode de autocontrol destinate modificrii ideaiei i a dispoziiei negative, prin insuflarea
optimismului. Insui Seligman, propunea deschiderea unor "Clinici destinate optimismului.