Anexa 8

GHID DE TRATAMENT IN ARTROZ

1. DATE GENERALE
2. SCOPUL TRATAMENTULUI
3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC
4. RECOMANDRILE ACR
5. METODE DE TRATAMENT
I.Tratament non-farmacologic
II.Tratament farmacologic
II.1. Analgezice si AINS
Medicaia topic
Analgezice de tipul opioidelor uoare
II.2. SYSADAO ( symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis)
II.3. Terapia intraarticular
II.3.1. Acid hialuronic
II.3.2. Corticosteroizi
III. Tratament chirugical
III.1.Tehnici paleative
III.2 Osteotomii
III.3. Protezarea
6.MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

1.DATE GENERALE
DEFINIIE
Artroza (OA), cunoscut si sub numele de osteoarthritis, osteoarthrosis,
sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresiv,
invalidant, caracterizat de degradarea pn la disparie a cartilajului articular,
insoit de remodelare osoas marginal de tip osteofite si scleroz subcondral
(Enciclopedia Medicala Britanica).
OA este o boal degenerativ ce afecteaz persoanele vrstnice, dup 40
ani, caracterizat de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului marginal
(osteofite) si scleroza subcondral precum i modificri de tip inflamator ale
mebranei sinoviale si capsulei articulare ( Kelley, text book ed a 7-a).
OA este artropatia cu cea mai mare prevalen ce afecteaz populaia dup
55 ani (Hinman, Heywood, 2007), iar predicia pentru etapa urmatoare de dezvoltare
a societaii arat o cretere semnificativ a incidenei i severitii (Felson and
Zhang, 2008), ceea ce contureaz o serioas problem de sntate public.
Dei prevalena este att de semnificativ, etiologia, patogenia i
mecanismele evolutive sunt parial descifrate.
FACTORI DE RISC I CLASIFICAREA OA
Factorii de risc pentru artroz sunt numeroi i se pot clasifica n modificabili
1

i nemodificabili; cei mai importani pentru instalarea procesului degradativ sunt:

a. vrsta este un element favorizant nsemnat, deoarece senescena reduce
capacitaile morfo- funcionale ale cartilajului actionand prin mecanisme
precum: scderea hidratrii tisulare, diminuarea proceselor de sintez i
creterea celor catabolice;
b. sexul feminin;
c. traumatismul major dar i cel minor repetitiv are impact negativ prin
microdemage- ul condrocitar i apoptoza celular ulterioar; concomitent se
distruge i reeaua colagenic ceea ce conduce la hiperhidratare i apariia de
fisuri n cartilaj i osul subcondral;
d. suprasolicitarea prelungit a articulaiei ca i suprancrcarea initiaz zone de
stres mecanic excesiv ce determin degradarea precoce a cartilajului.
Clasificarea: OA primitiv (apare dup 60 ani, nu se pot identifica factori
declanatori) i OA secundar (apare precoce fiind generat de factori identificabili).
MECANISME PATOGENICE
Degradarea artrozic este un proces complex, nc insuficient clarificat, ce
cuprinde o serie de factori i itinerarii patologice, care adiioneaz n aciunea lor
distructiv i constructiv pe cartilaj i os. Trei mari procese stau la baza degradrii
artrozice: condroliza, evenimentul central n urma cruia cartilajul dispare de pe arii
osoase largi, producia osoas (marginal) i subcondral i inflamaia sinovial
intermitent. Condroliza se produce n urma eliberrii de ctre condrocitul modificat
fenotipic a unor cantiti crescute de enzime (metaloproteaze) i citokine
proinflamatorii (IL-1, TNF alfa).
2. SCOPUL TRATAMENTULUI
MANAGEMENTUL ARTROZEI
Definit clinic prin durere cronic de tip mecanic si impoten funcional care
se accentueaz progresiv, artroza este mereu n atenia practicienilor (prevalenta
mare), cercetrilor i organismelor europene i mondiale (Recomandari ACR,
EULAR).
Decizia terapeutic presupune un diagnostic clinic, funcional si radiologic
precoce si corect, capabil s evidenieze severitatea leziunilor i impactul asupra
vieii profesionale i sociale a subiectului.
Decizia terapeutic este adesea o problem de colaborare interdisciplinar
care solicit prezena medicului reumatolog, a celui de medicin fizic i recuperare
i nu n ultimul rnd a celui ortoped.
In etapa medicinii bazate pe dovezi nivelele de eviden rezultate din studiile
clinice i / sau opinia experilor sunt:
Ia meta- analiza studiilor clinice control- randomizate (Randomized
Contolled
Trial, RCT);
Ib RCT- studii clinice, randomizate, controlate;
IIa studii clinice controlate, nerandomizate;
IIb studii cvasiexperimentale;
III studii descriptive non- experimentale (comparative, caz control);
IV raportri/ opinia comitetelor de experi.

3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA

TERAPEUTIC
Ghidul EULAR 2005 si ACR 2000 subliniaz c n artroz exista o abordare
terapeutic modulat, non-farmacologic, farmacologic i dac este necesar
chirurgical, managementul optim fiind rezultatul combinrii acestor mijloace
(evidente categoria IV)
Etapele managementului sunt:
confirmarea diagnosticului;
identificarea factorilor de risc;
assessment-ul funcional;
assessment-ul comorbiditailor;
assessment- ul global al pacientului.
Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijeaz spre (ACR 2000):
educaia pacientului;
ameliorarea durerii;
optimizare functional;
reducere ponderal;
ntrziere a progresivitii leziunilor;
aplicarea de orteze i dispozitive pentru ambulaie i ADL (activitis of daily
living);
terapie ocupaional.
Tratamentul conservator se aplic de la debutul simptomatologiei, este
individualizat pentru a influena ritmul evolutiv i pentru meninerea funciei
locomotorie i implicit calitatea vieii.
Artroza de sold si de genunchi sunt entitile frecvente, cu caracter
dezabilitant important ce deterioreaz mult calitatea vieii. Ghidul EULAR
menioneaza o strategie terapeutic comun pentru ambele forme.
Tratamentul OA se desfasoar in acord cu:
factorii de risc articulari identificai (de la nivelul soldului, genunchiului);
factorii de risc generali (varsta, sex, co-morbiditai, co- medicaie);
nivelul durerii, dizabilitii, handicapului;
localizarea i gradul damage structural;
aprecierea i dorina pacientului (evidene nivel III).
4. RECOMANDRILE ACR
Recomandrile ACR/EULAR
1. managementul optim al OA se realizeaz prin asocierea tratamentului nonfarmacologic i farmacologic;
2. tratamentul OA de old i genunchi este orientat de factorii de risc locali
articulari i generali;
3. tratamentul non-farmacologic include exerciii fizice regulate, reducerea
greutii corporale, folosirea de mijloace ajuttoare pentru sprijin i ambulaie;
3

4. prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea i sigurana este
paracetamolul ( pn la 4 gr/ zi) n formele uoare i moderate;
5. AINS n doz minim eficace vor fi introduse suplimentar sau vor nlocui
paracetamolul n cazul unui rspuns inadecvat; pacienii cu risc GI crescut au
indicaie pentru AINS + gastroprotecie, sau COX 2 selective;
6. analgezicele opioide cu sau fr asociere de paracetamol sunt utilizate la
pacienii consumatori sau nu de AINS selective sau non- selective; sunt
contraindicate la cei cu fenomene de intolerant;
7. SYSADOA (glucozamina i condroitin sulfat, diacereina, avocado i acidul
hialuronic) au efect simptomatic i toxicitate sczut;
8. corticosteroizi intraarticular se recomand pacienilor n puseu inflamator fr
rspuns la analgezice sau AINS;
9. osteotomiile i alte procedee chirurgicale se indic la pacienii tineri cu OA
simptomatic, mai ales in prezena displaziilor (varus, valgus);
10. proteza de old i genunchi se indic la pacienii cu manifeste procese
radiologice ce caracterizeaz evoluia OA i care prezint durere refractar la
tratament i dizabilitate.
5.METODE DE TRATAMENT
I.

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
Include exerciii fizice regulate, msuri educative, reducerea greutii
corporale, purtarea de mijloace de susinere i de ambulaie (nivel de evidene Ia).
a. msurile protective nsoesc permanent bolnavul:
- educarea pacientului, care trebuie s-i cunoasc boala, caracterul ei evolutiv
i tendina invaliditant, factorii de risc, factorii agravani i pe cei favorizani;
respectarea normelor de igien articular ce conduc la amelioarea stresului
mecanic articular prin scderea ponderal, evitarea solicitrilor prelungite n
timp, a suprancrcrii profesionale, casnice, sportive, redimensionarea
programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare, evitarea poziiilor
vicioase, etc;
folosirea ortezelor, a dispozitivelor i a aparatelor de sprijin i ambulaie, a
bastonului, a crjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu pn la
50% forele de presiune ce se exercit n articulaie;
corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de
talonete sau inltoare;
utilizarea unei nclminte comode cu talp moale;
evitarea mersului pe teren accidentat i dur;
aplicarea de msuri ergonomice la locul de munc;
adoptarea de posturi corecte n static i dinamic;
adoptarea repauslui prelungit n periodele de acutizare a durerilor i inflamaiei.
b. tratament fizical kinetic i de recuperare
Terapia fizical-kinetic si de recuperare ocup un loc important de o lung
perioad de timp n managementul artrozei. Ea se efectueaz n uniti profilate dar
i la domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii, prevenirea dizabilitii,
4

meninerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i prevenirea agravrii leziunilor

degenerative.
Combaterea durerii reprezint scopul principal al fiecrui program terapeutic,
ea fiind elementul clinic dominant, cu origine multifactorial att la nivelul structurilor
intraarticulare necartilaginoase ct i la nivelul celor periarticulare.
Factorii fizici, din domeniul electroterapiei, termoterapiei, vibroterapiei,
masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizai.
II.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Combatera durerii este principala ratiune a administrrii medicamentoase in
artroza; a doua motivaie este condroprotecia, dar aceasta rmne nc un
deziderat pentru ca produi care s previn sau s amelioreze anomaliile structurale
i biochimice din cartilajul artrozic nu s-au verificat nc la om. Medicaia inregistrat
ca suplimente nutritive (glucozamina, condroitina) are doar rolul de a influena
modest activitatea condrocitar.
II. 1. ANTALGICE SI AINS
Tradiional, AINS sunt agenii terapeutici cei mai utilizai in OA, att din clasa
celor nespecifici ct i COX-2 specifici. Administrarea lor trebuie facut att sub
raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor:
rolul nedorit asupra cartilajului;
toxicitatea gastric, hepatic, medular, renal (exprimate mai ales n
condiii de durat prelungit, posologie nalt i la vrstnic).
Primul agent, prima alegere n combaterea durerii este, n conformitate cu
ghidurile ACR si EULAR n artroza forma uoar i moderat, acetaminophen ul/
paracetamolul, analgezic non-opioid oral, n doz de pn la 3- 4g/zi (metoda de
analiz NNT, rezultat 95 CI 2-43).
In cazul unui rspuns inadecvat i in formele moderate sau severe se
administeaz n asociere cu paracetamolul, sau singur, un AINS non- selectiv sau
COX2 specific, la doza minim eficace i de obicei, de manier discontinu, artroza
avnd o evoluie ondulant, lent progresiv, cu perioade a de acutizare (nivel de
evident Ia).
O evaluare a Cochrane recent nu evideniaz diferene de eficacitate ntre
variantele de AINS; decizia asupra produsului se face n relaie cu tolerabilitatea,
acceptabilitatea bolnavului si preul de cost; nu sunt evidene pentru modelul uman
asupra rolului distructiv al AINS pe cartilaj. Pacienii cu risc gastrointestinal (GI) au
indicaie pentru AINS tradiionale n asociere cu un agent gastroprotectiv sau
administrare de COX2 specifice.
Inhibitorii COX 2, recomandrile FDA, 2005
inhibitorii COX 2 specifici se asociaz cu risc crescut pentru evenimentele
cardiovasculare serioase;
nu exist un risc crescut cardiovascular al agenilor COX2 n comparaie
cu AINS non- selective;
prescrierea oricrui AINS se insoese de risc crescut pentru evenimente
cardiovasculare;
COX 2 inhibitorii reduc incidena riscului ulcerului gastrointestinal vizualizat
endoscopic.
AINS si toxicitatea gastric
5

risc crescut: (i) vrsta mai mare de 65 ani; (ii) fumtorii; (iii) consumatorii de
alcool i cafea; (iv) concomitena cu medicatia anticoagulant, antiagregant;
(v) ulcer peptic activ/recent, sngerarea gastro-intestinal; (vi) corticoterapia
oral; (vii) prezena Helicobacter Pylori (n cazurile asimptomatice sau de
sngerare gastro-intestinal se efectueaz testare i tratament);
opinii terapeutice: (i) AINS convenionale, non-selective la doza cea mai mic
eficace i durata scurt + IPP (nivel de eviden Ia); (ii) AINS convenionale +
misoprostol (fr nivel de eviden); (iii) inhibitori COX2 specifici.
AINS i cardioprotecia cu aspirin n doz joas
folosirea aspirinei n doza cardioprotectiv este factor de risc pentru reacii
GI;
pacienii cu consum de aspirin doz joas primesc IPP chiar dac
consum COX 2 inhibitori.
AINS si funcia renal
dat fiind toxicitatea AINS se recomand pruden i evitarea administrrii
sub valoarea clearance de 35 ml/min. COX2-inhibitorii nu agraveaz
funcia renal dar la fel nu se administreaz la clearance sczut.

MEDICAIA TOPIC: unguente sau geluri cu capsaicin i alte AINS (nu

exist nivel de evidene).
ANALGEZICE
DIN
CATEGORIA
OPIOIDE
USOARE
(codeina,
dextropropoxifena, tramadol 100- 200mg/ zi) au indicaie n cazurile failure la alte
AINS; medicaia opioid se poate asocia cu oricare AINS (nivel de eviden Ia).
II.2. SYSADOA (SYMPTOMATIC SLOW ACTING DRUGS IN OA)
Sulfatul de glucozamin, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul
hialuronic au efect simptomatic, toxicitate redus; moleculele structuromodificatoare i farmacologic active nu sunt nc identificate.
Glucozamina i condroitin sulfatul sunt componeni ai glucozaminglicanilor
(GAG), molecule importante n meninerea proprietilor mecanice ale esutului
cartilaginos. In multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozamin i condroitin sulfatul
sunt considerate suplimente nutritive (UK) ce se adreseaz metabolismului
condrocitar. Sunt produi lipsii de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare la timp
mai indelungat de folosin. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul
DONA a artat un rezultat WOMAC pe durere, redoare si funcie articular difereniat
fa de palcebo. Un studiu NIH cu sulfatul de glucozamin singur sau n combinaie
nu relev beneficiu pe durere.
Contraindicaiile administrrii de suplimente nutritive sunt: alergia la seafood;
asocierea condroitinei cu medicaia anticoagulant.
II.3. TERAPIA INTRA-ARTICULAR
II.3.1. VASCOSUPLIMENTAREA CU ACID HIALURONIC
Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasm imbogit cu acid hialuronic
produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial,
un contributor major la meninerea vscozitii i elasticitii carilajului. In OA acidul
hialuronic scade cantitativ i este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport
6

exogen de acid hialuronic i polimeri de hialuronat a fost aprobat din 1997 n

artroza de genunchi; metodologie este sustinut de argumente teoretice dar i
practice; un review Cochren 2005 arat ca vascosuplimentarea este efectiv in OA
de genunchi pe durere, funcia articular i aprecierea global a pacientului n
sptmnile 5-13 ce urmeaz ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare
sptmnale). Indicaiile sunt pentru bolnavii fr rspuns la msurile nonfarmacologice i farmacologice amintite.
II.3.2. INJECIILE INTRARTICULARE CU CORTICOIZI (evidene nivel Ib).
Corticoizii pe cale general nu au indicaie n artroz.
Administrarea intraarticular de produi cu aciune retard mai ales, de tipul
Diprofos este valoroas n caz de durere i inflmaie acut (recomandarea ACR) sau
de exacerbare algic acompaniat de epanament (recomandarea EULAR).
Indicaia nu trebuie sa fie abuziv, deci nu trebuie sa depeasc 3-4 aplicaii/ an. O
analiz Cochren menioneaz pentru injecia i.a. cu corticoid efectul bun i
evenimentele adverse reduse ca frecven; se menioneaz n acest context i riscul
pe cartilaj n cazul administrrilor abuzive.
III.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost fcute pentru a ajuta
articulaia artrozic, aa nct se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care
aplicate nregistreaz procente diferite de valabilitate), osteotomii i endoprotezarea.
III.1. TEHNICI PALEATIVE
debridarea articular, tehnic iniiat de Magnusos const din
meniscectomie, ndeprtarea osteofitozei, abraziune articular, eventual
sinovectomie; aceast metod n practic se combin cu stimularea
medular;
spongializarea, care nseamn (Ficat) excizia cartilajului deteriorat, cu
rezultate bune la bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei;
crearea de microfracturi (Pridie) prin artroscopie;
mozaicplastia, descris prima dat n 1993, const din aplicarea n aria de
cartilaj alterat de zone de cartilaj normal;
implant de fibre de carbon la nivel condral i osteocondral ce contribuie la
regenerare direct;
grefe pericondrale i periostale;
implant de condrocite autologe.
Prin nicio tehnic i nicio metodologie nu s-a obinut formarea de neocartilaj
similar n structur i funcii cu cel nativ.
III.2. OSTEOTOMIA
Are indicaie la adultul tnr displazic (gen varus sau valgus) (evidene nivel
III).
III.3. TERAPIA DE PROTEZARE/ REPLACEMENT (evidene nivel III)
Endoprotezarea reprezint modalitatea chirurgical radical ce elimin
durerea i reface funcia segmentului.
Consensul general pentru indicaia de implantare a unei proteze este
7

pacientul cu durere i dizabilitate persistent ce interfer ADL, neinfluenat de

medicaia antidurere si care are manifeste leziune de degenerare articular (HLTC,
2005).
6. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII
EVALUAREA CLINIC I FUNCIONAL
Tendina evaluatorie ce s-a dezvoltat n numeroase domenii de suferina
reumatismal se manifest i n grupul artrozelor, boli cronice progresive cu mers
ctre invaliditate.
Evaluarea pacientului artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv i
obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcional (indicele WOMAC
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activitii fizice
(AIMS Arthritis Impact Measurement scales), SF-36 (Short Form-36) al calitii
vieii HAQ sau HAQol.
Indicele WOMAC cel mai cunoscut i folosit const din 24 de intrebri ce
msoar durerea (5 items), redoarea (2 items) i funcia fizic (17 items). Versiunea
likert-scaled (LK3.1) folosete nivelul de rspuns usor, moderat, sever si excesiv
pentru fiecare item. Scorul se calculeaz pe cele trei domenii, volorile mici indic
dificulti minore.
Clasificare funcional (International Classification of Functioning, Disability
and Health, ICFDH)
- OA uoar disconfort modest ce influeneaza putin sau deloc calitatea vieii;
- OA moderat durere si disconfort semnificativ ce deterioreaza activitaile
normale;
- OA moderat i alte probleme de sntate;
- OA sever durere nocturn i dizabilitate ce deterioreaz ADL-ul.
Bibliografie selectiv
1. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H , et al. Cardiovascular events
associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention
trial. N Engl J Med 2005;352:10921102.
2. Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse
gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors
or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based
nested case-control analysis. BMJ 2005;331:13101316.
3. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2
inhibitors on renal and arrhythmia events. JAMA 2006;296:16191632.
4. Whelton A, Lefkowith JL, West CR, Verburg KM. Cardiorenal effects
of celecoxib as compared with the nonsteroidal anti-inflammatory drugs
diclofenac and ibuprofen. Kidney Intl. 2006;70:14951502.
5. Simon LS, Lipman AG, Jacox AK , et al. Pain in Osteoarthritis,
Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. 2nd ed. Glenview, Ill:
American Pain society; 2002.
6. American College of Rheumatology (ACR) sub-committee on
Osteoarthritis Guidelines. recommendations for the medical
management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update.
American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis
Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:19051915.

7. American College of Rheumatology Subcommittee on rheumatoid

Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid
arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002;46:328346.
8. OARSI recommandations for management of hip and knee
osteoarthritis. Parti and II based expert consensus guidelis,.
Oateoarthritis and Cartilage, 2008, 16, 137- 162.