Sunteți pe pagina 1din 32

BOLILE PARAZITARE DIGESTIVE

autor1, autor2

Protozoare
Amibiaza
Definiie
Amibiaza este o boal parazitar
determinat de protozoarul Entamoeba histolytica din clasa Rhizopode,
genul Entamoeba.

Etiologie
Entamoeba histolytica este singura
specie patogen pentru om dintre amibele cu habitat intestinal.
Se gsete n intestinul uman sub
form vegetativ sau n stare de chist.
Forma vegetativ cuprinde:
forma magna sau histolytica (2040 ), agresiv, patogen, foarte
mobil, cu pseudopode care apar
brusc i care se hrnete cu hematii, a
cror prezen n interiorul amibei este
caracteristic;
forma
minuta
(15-20
),
neagresiv, imobil, cu endoplasma
puternic vascularizat, cu pseudopode
groase, care apar lent i care se
hrnete cu flor intestinal.

Chistul se formeaz n intestin


numai din forma minuta. Chistul complet format msoar 15 , are 4 nuclei
i un numr mic de corpusculi cromatoizi siderofili, groi, rotunjii la
capete. Se elimin prin fecale i
constituie materialul infestat. n
mediul extern chisturile i menin
proprietatea infestat timp de 5-10
zile.
Chisturile ingerate ajung n intestin
unde, sub influena temperaturii, pHului intestinal, florei bacteriene i umiditii, elibereaz o mas plasmoidal
cuadrinucleat, care intr n diviziune
binar, dnd natere la forma minuta.
Aceasta, n anumite condiii, trece n
forma histolytica.

Epidemiologie
Distribuia geografic. Amibiaza
predomin n rile calde, cu umiditate
crescut, n special n zonele tropicale
i subtropicale. n regiunile temperate
are frecven redus, sub form de
cazuri de import din zonele
endemice.
Rezervorul de infecie este
reprezentat de bolnavii cu dizenterie
amibian cronic i de purttorii
asimptomatici
de
Entamoeba
histolytica.

Perioada de contagiozitate dureaz


luni sau ani, datorit persistenei
parazitului n intestin.
Transmiterea se face prin ingestia
de chisturi prin mini murdare, ap,
fructe, zarzavaturi i alte alimente crude. Mutele contribuie la rspndirea
bolii prin contaminarea alimentelor.

Patogenie
Chisturile ajunse n intestin
elibereaz sub aciunea sucurilor
digestive trofozoii (forma amibian a
parazitului), care au 10-40 , posed
un singur nucleu, sunt mobili i,
adesea inger hematii.
Multiplicarea i aciunea patogen
a amibelor este favorizat de bacterii
ca Escherichia coli i Enterobacter
aerogenes. Iniial bacteriile intestinale
produc sau ntrein o colit
microbian,
iar
dup aciunea
citolitic a amibelor n profunzimea
esuturilor, bacteriile invadeaz i
complic
necroza
local
prin
suprainfecii.
Amibele elibereaz o proteaz care
degradeaz colagenul, elastina i alte
componente ale matricei extracelulare.
Alte enzime desfac legturile glicoproteice dintre celulele epiteliale ale
mucoasei intestinale. Amibele lizeaz
neutrofilele, monocitele, limfocitele,
celulele mucoasei colonice i hepatocitele. Aciunea citolitic a amibelor se
datoreaz, probabil, contactului direct
cu celulele int i eliberrii de peptide
citolitice i fosfolipaz A.
Datorit proprietilor citolitice amibele ptrund n submucoasa

Boala mixt de esut conjunctiv

peretelui intestinal unde produc


necroze ntinse, urmate de formarea de
abcese submucoase care comunic cu
lumenul intestinal printr-un canal
ngust (abces n buton de cma).
Abcesele se transform n ulceraii
largi cu margini neregulate, localizate
predominant la nivelul ileonului
terminal, cecului, apendicelui i
colonului ascendent, situaie n care nu
apare sindromul dizenteric. Acesta
apare cnd sunt afectate sigmoidul i
rectul.
Din intestin amibele pot trece n
capilarele mezenterice i pe cale
sanguin ajung la ficat, de unde se
produce diseminarea n alte organe
(plmni, inim, creier etc)

Morfopatologie
Amibele care ptrund n submucoas produc o serie de leziuni: edem,
ulceraii,
necroz.
Ulceraiile
progreseaz din profunzime spre
suprafa i se extind lateral n buton
de cma. n exudat se constat
frecvente leucocite, hematii i cristale
Charcot-Leyden.
n stadiul cronic apar formaiuni
polipoase sau chiar tumori inflamatorii
(amoebome).
La nivelul ficatului produc citoliz,
fibroz portal, tromboze, infarctizri,
microabcese i abcese unice sau
multiple.

Tablou clinic

Bolile sistemului osteoarticular


Aproximativ 30% din cazuri sunt
asimptomatice.
n formele simptomatice incubaia
este n medie de 2-4 sptmni.
Debutul este n general insidios cu
inapeten, oboseal, uneori febr, diaree, flatulen.
Sindromul dizenteric apare n
perioada de stare, la 1-2 sptmni de
la debut, i se caracterizeaz prin:
dureri abdominale, tenesme i scaune
diareice.
Durerile abdominale au caracter
colicativ i sunt localizate de-a lungul
cadrului colic.
Tenesmele au intensitate i
frecven mai mare cnd leziunile sunt
localizate n poriunea inferioar a
rectului i se nsoesc de eliminarea
unor cantiti mici de mucoziti
sanguinolente.
Scaunele sunt n numr de 5-20/zi.
Conin cantiti mari de mucus sub
form de placarde transparente sau
albicioase. n evoluie scaunele devin
mucosanguinolente.
La examenul obiectiv abdomenul
este meteorizat i dureros la palpare
de-a lungul cadrului colic, n special la
nivelul cecului i sigmoidului.

Forme clinice
Se descriu forme asimptomatice,
forme uoare sau medii i forme grave.
Evoluia dizenteriei amibiene este
n general subacut sau cronic, cu
perioade de acalmie i recderi.
S-au descris i forme supraacute,
fulminante, care evolueaz cu
complicaii locale i tulburri generale

(febr, deshidratare, stare septic) i


care pun n pericol viaa bolnavului.

Complicaii
Boala
poate
evolua
cu
complicaii
locale:
hemoragii
intestinale, perforaii intestinale unice
sau multiple sau chiar ocluzie
intestinal prin cicatrici stenozante.
Complicaiile
extraintestinale
sunt reprezentate de localizrile
hepatice,
pulmonare,
cerebrale,
splenice, renale, osoase, genitale sau
cutanate.
Abcesul amibian hepatic este cea
mai frecvent complicaie la distan.
Se localizeaz n 80% din cazuri n
lobul hepatic drept, iar n 30% din
cazuri abcesele sunt multiple.
n evoluia abcesului se disting
dou faze:
o faz presupurativ cu febr
moderat, cefalee, inapeten, dureri n
hipocondrul drept;
o faz supurativ caracterizat
prin triada: febr, durere i
hepatomegalie.
Abcesul se poate deschide n
peritoneu, pleur, pericard, iar
letalitatea este mare, n jur de 50%.

Diagnostic pozitiv
Date clinice i, n special, cele
epidemiologice
aduc
elemente
importante pentru diagnosticul pozitiv,

ns diagnosticul de certitudine se
stabilete prin explorri paraclinice:
examenul
parazitologic
al
scaunelor:
deoarece eliminarea amibelor este
inconstant examenul trebuie repetat
de 2-3 ori la interval de 1-2 zile.
examenul direct se efectueaz din
scaun imediat dup defecaie sau la
maximum 20-60 de minute, deoarece
trofozoiii (formele vegetative ale
amibei) au rezisten redus n mediul
exterior. Pentru examen se aleg din
scaun prile mucosanghinolente.
trofozoiii hematofagi se evideniaz n dizenteria amibian acut sau
subacut, n timp ce chistele apar n
amibiaza cronic i n forma asimptomatic.
hemotestul este pozitiv, neutrofilele sunt reduse, iar cristalele CharcotLeyden sunt prezente n scaun.
examenul direct al fecalelor
tratate cu iod permite colorarea structurilor celulare i o mai bun
difereniere a diferitelor specii de
amibe, stabilind diagnosticul n 7595% din cazuri.
metoda
scaunului
fixat
cu
mertiolat-iod-formol
asigur
conservarea trofozoiilor i chisturilor,
concentrarea
paraziilor
prin
sedimentare i pstrarea probelor de
scaun timp ndelungat, ceea ce permite
transportul la distan.
nsmnarea pe medii de cultur,
dei este o metod sensibil, nu
prezint interes practic, deoarece
rezultatele sunt tardive.
reaciile serologice sunt pozitive
cnd exist leziuni invazive tisulare:

Boala mixt de esut conjunctiv

dizenterie amibian acut i amibiaz


extraintestinal. Se utilizeaz mai multe
reacii care evideniaz anticorpii fa
de Entamoeba histolytica: reacia de
imunofluorescen indirect, reacia de
hemaglutinare indirect, reacia de
fixare a complementului, testul de
imobilizare a amibelor, imunoelectroforeza, testul Elisa.
rectosigmoidoscopia
permite
vizualizarea leziunilor, iar biopsia de
mucoas poate evidenia paraziii.
echografia,
scintigrafia,
tomografia computerizat, rezonana
magnetic nuclear, i n special,
puncia exploratorie hepatic, care
evideniaz amibele, sunt utilizate
pentru diagnosticul abcesului amibian
hepatic.
explorrile
uzuale
indic
leucocitoz > 10 000/mm3 i anemie.
enzimele hepatice au valori
normale sau uor crescute n abcesul
hepatic. Nivelul fosfatazei alcaline
poate fi crescut timp de mai multe
luni, iar creterea transaminazelor
sugereaz o suferin acut sau
apariia complicaiilor.

Diagnostic diferenial
Se face cu dizenteria bacterian,
colita ulceroas, boala Crohn,
neoplasmul
de
colon,
colita
tuberculoas, balantidoza.
Abcesul hepatic amibian trebuie
difereniat de abcesele piogene, chistul
hidatic, neoplazii hepatice etc.

Complicaii

Bolile sistemului osteoarticular


n amibiaza intestinal invaziv pot
apare perforaii, hemoragii digestive,
peritonit.
Abcesul hepatic se poate rupe n
cavitatea abdominal, pleur, pericard
sau se poate suprainfecta bacterian.

Tratament
n funcie de locul de aciune se
folosesc:
amibicide cu absorbie intestinal
redus, care realizeaz concentraii
mari intraluminale i acioneaz
asupra chisturilor i trofozoiilor din
mucoasa intestinal:
diiodohidroxichinolina (Iodoquinol), 650 mg/zi timp de 20 zile;
diloxanida furoat, 500 mg/zi timp
de 10 zile;
paromomicin, 500 mg/zi timp de
10 zile.
amibicidele
care
realizeaz
concentraii mari sanguine i tisulare
dup
administrare
oral
sau
parenteral:
metronidazol - 750 mg/zi, per os
sau i.v., timp de 5-10 zile. Efectele
adverse sunt greurile, vrsturile,
disconfortul abdominal.
Abcesul
amibian
hepatic
beneficiaz de tratament cu:
amibicide sistemice:
metronidazol, 750 mg per os sau
i.v. timp de 5-10 zile;
tinidazol (Fasigyn), 2 g/zi per os;
ornidazol (Tiberal), 2 g/zi per os.

indicaiile aspiraiei abcesului


hepatic sunt:
evacuarea abcesului piogen, n
special la bolnavii cu leziuni multiple;
lipsa rspunsului clinic dup 3-5
zile de tratament;
ruptura iminent a abcesului;
prevenirea rupturii abcesului
localizat n lobul stng hepatic n
pericard.
Nu s-a constatat o vindecare mai
rapid dup aspiraie, chiar n cazul
abceselor mari, de peste 10 cm
diametru.
Profilaxia const n depistarea i
tratarea purttorilor sntoi sau
bolnavilor de amibe patogene,
ntreinerea curat a minilor i
splarea insistent a fructelor i
zarzavaturilor.

Giardiaza (Lambliaza)
Definiie
Giardiaza este o boal parazitar
determinat de protozoarul GiardiaLamblia din clasa Flagellata.

Etiologie
Giardia intestinalis se gsete sub
2 forme: trofozoid i chist.
Trofozoidul (forma activ)
msoar 10-25 i are forma unei
jumti de par, cu o fa ventral
plan i una dorsal bombat. La
partea anterioar a feei ventrale

posed un disc concav sugtor prin


care se ataeaz de intestin. Tot pe faa
ventral are 4 perechi de flageli.
Trofozoidul paraziteaz intestinul i
apare n scaun numai n diareea
profuz.
Chistul msoar 8-12 microni,
este oval i posed 2 sau 4 nuclei i 4
perechi de flageli retractili: chisturile
se gsesc n fecale i reprezint forma
de rezisten a parazitului i de transmitere a bolii.

Epidemiologie
Lambliaza are o rspndire
universal, fiind mai frecvent n
regiunile calde dect n cele temperate.
Se ntlnete mai frecvent la copii
dect la aduli.
Rezervorul de parazii este omul,
reprezentat de purttorii asimptomatici
i de bolnavi, care elimin chisturi n
scaun.
Transmiterea se realizeaz pe cale
fecal-oral prin ingestia de chisturi din
ap i alimente contaminate sau prin
mini murdare.
Receptivitatea este general, fiind
crescut la persoanele cu imunodeficien.
Imunitatea dup boal este
demonstrat prin prezena anticorpilor
anti-Giardia de tip IgG i IgA.

Patogenie

Boala mixt de esut conjunctiv

Chisturile ingerate se divid n


intestin n trofozoii, care se matureaz
i multiplic n duoden i jejun.
Trofozoiii se fixeaz cu discul lor
sugtor pe mucoasa duodenal i jejunal, invadeaz criptele glandulare i
chiar submucoasa i produc iritaia
mecanic a mucoasei i lezarea
microvililor.
Apar tulburri ale digestiei prin
deficiene enzimatice de dizaharidaz,
enteropeptidaz i hidrolaz peptidic
precum i deficiena de absorbie.
Infestarea este favorizat de
deficitul de IgA intestinal i
hipogamaglobulinemie.

Morfopatologie
La bolnavii cu infestare parazitar
mare se evideniaz atrofia parial a
vilozitilor, iar n lamina propria se
constat infiltrate bogate n limfocite,
plasmocite i polinucleare.

Tablou clinic
20-45%
din
cazuri
sunt
reprezentate
de
purttori
asimptomatici.
Restul
bolnavilor
prezint
manifestri
generale,
digestive,
cutanate sau nervoase.
Perioada de incubaie este de 1415 zile
Debutul este lent, progresiv cu
inapeten, dureri abdominale, astenie
fizic, frisonete, subfebriliti.
Perioada
de
stare
se
caracterizeaz prin dureri abdominale

Bolile sistemului osteoarticular


generalizate sau localizate, inapeten,
greuri,
meteorism
abdominal,
regurgitaii, pirozis, intoleran fa de
unele alimente i diaree.
Dintre tulburrile extradigestive
mai frecvente sunt manifestrile
cutanate (prurit, urticarie) i cele
nervoase
(insomnii,
nervozitate,
cefalee,
polinevrite,
crize
epileptiforme).
Manifestrile
generale
sunt
reprezentate de: astenie fizic, scdere
ponderal,
ascensiuni
febrile
prelungite, tulburri de cretere la
copii.

Forme clinice
S-au descris forme uoare, medii i
rareori grave.
Dup predominana simptomelor se
deosebesc:
forme intestinale, care se nsoesc
de tulburri digestive;
forme
hepato-biliare,
care
evolueaz cu diskinezii, colecistite i
chiar icter;
forme nervoase, n care predomin
tulburrile nervoase.

Complicaii
Prin aciunea iritativ mecanic i
toxico-alergic, precum i prin
diseminarea n organism pe cale
sanguin, parazitul determin tulburri
de malabsorbie n formele intestinale
severe, crize epileptiforme n formele
nervoase, ca i agravarea sau cronici-

zarea unor afeciuni cu alt etiologie


(de exemplu hepatite).

Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin identificarea chisturilor n probele coprologice sau a
trofozoiilor n sedimentul biliar
obinut prin tubaj duodenal.
chisturile se evideniaz pe
preparate coprologice tratate cu ser
fiziologic i mai ales pe cele pregtite
cu eozin sau cu soluie Lugol. Sunt
necesare cel puin trei examene
coproparazitologice negative nainte
de infirmarea diagnosticului.
parazitul se poate obine i prin
biopsie de intestin subire (jejun) sau
prin periajul citologic endoscopic al
duodenului.
aproximativ 30% dintre bolnavi au
valori
moderat
crescute
ale
eozinofilelor sanguine.

Diagnostic diferenial
Se face cu enterocolite de alt
etiologie, afeciuni ale cilor biliare,
apendicit, colita ulceroas, boala
Crohn, cancerul rectosigmoidian etc.

Tratament
Metronidazolul n doz de 250 mg
de 3 ori/zi timp de 5 zile sau
mepacrina (Quinacrin) n doz de 100
mg de 3 ori/zi timp de 5 zile, asigur
vindecarea n peste 80% din cazuri.

Furazolidonul (100 mg x 3/zi timp


de 7-10 zile) are eficacitate mai
redus.
Dac nu se obin rezultate
favorabile
exist
posibilitatea
reinfestrii fie de la o surs extern, fie
de la membrii familiei sau de la o
persoan apropiat.
De asemenea, rspunsul la
tratament este nefavorabil la bolnavii
cu hipogamaglobulinemie.
n cazurile refractare se aplic o
terapie combinat cu metronidazol i
mepacrin (Quinacrin) pe o perioad
de 21 zile, cu rezultate favorabile.
Profilaxia const n depistarea
i tratarea celor parazitai, respectarea
regulilor de igien alimentar i
protejarea surselor de ap.

Balantidiaza
Definiie
Este o boal parazitar determinat
de un protozoar ciliat, Balantidium
coli din clasa ciliatelor (Ciliata).

Etiologie
Protozoarul se gsete n intestinul
uman att sub form vegetativ ct i
sub form de chist.
Forma vegetativ msoar 50150 i prezint pe suprafaa corpului
cili aezai uniform att pe meridiane
ct i pe iruri transversale. n

Boala mixt de esut conjunctiv

citoplasma granular se gsete un


nucleu mare reniform (macronucleu) i
un nucleu mic sferic (micronucleu).
Chisturile msoar 50 , au
form sferic i sunt nvelite ntr-o
membran groas.

Epidemiologie
Repartiia
parazitului
este
universal, dar cazurile de boal sunt
izolate.
Rezervorul de infecie este porcul,
dar pot fi parazitai i omul, caii,
bovinele, caprele, obolanii.
Transmiterea se face prin chisturi
care ajung pe sol cu dejectele sursei i
sunt rezistente n mediul extern 2-3
luni.
Chistele sunt
ingerate
prin
intermediul minilor murdare i se
localizeaz la nivelul colonului.
n epidemii, rolul principal n
transmitere revine apei contaminate cu
fecale.

Patogenie
Parazitul se localizeaz la nivelul
cecului, colonului i rar, n ileon i i
exercit aciunea asupra organismului
fie direct prin intermediul fermenilor
citolitici, fie indirect pe cale toxicoalergic.

Morfopatologie

Bolile sistemului osteoarticular


Protozoarul ptrunde n submucoas unde, datorit enzimelor sale citolitice, produce ulceraii, care prezint
detritusuri necrotice transversal pe
axul intestinului.

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de 10 15 zile.
Debutul bolii este de obicei brusc.
Perioada
de
stare
se
caracterizeaz prin existena unui
sindrom dizenteric. Bolnavii prezint
scaune diareice apoase, bogate n
mucus, cu puroi i snge, alimente
nedigerate i sfacele de mucoas.

Forme clinice
S-au descris forme uoare, medii i,
mai rar, grave.

Evoluie i complicaii
Boala acut poate evolua spre cronicizare. Scaunele diareice abundente
i de lung durat duc la deshidratri
i denutriie sever. Parazitul poate
produce perforaii intestinale urmate
de peritonite sau hemoragii abundente.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete
prin identificarea parazitului la
examenele coproparazitologice. De

asemenea, n scop diagnostic se poate


efectua rectoscopie cu biopsie.

Diagnostic diferenial
Se face cu dizenteria amibian sau
bacilar, colita ulceroas, boala Crohn
i cancerul rectosigmoidian.

Tratament
Nu exist un tratament specific. Se
administreaz cu rezultate variabile:
paromomicina 150 000 u timp de 5 zile, tetraciclina 2 g/zi 10 zile sau metronidazolul n doz de 2 g/zi pn la
10 zile.
Profilaxia const n evitarea
contactului cu porci sau cu oameni
infestai, ntreinerea igienei minilor.

Nematode
Ascaridioza
Definiie
Ascaridioza este o boal parazitar
determinat de Ascaris lumbricoides,
parazit din genul Ascaris, familia Ascaridae, clasa Nematoda.

Etiologie

10

Boala mixt de esut conjunctiv

Parazitul adult este alb-rozaceu, de


form cilindric, cu capete ascuite.
Masculul are extremitatea posterioar
ntoars n crj spre faa ventral, n
timp ce femela are capetele drepte.
Femela mai prezint o depresiune inelar, vizibil, situat ntre treimea anterioar i mijlocie a corpului.
Masculul are 15-20 cm lungime i
3-4 mm grosime, iar femela are 20-30
cm lungime i 5-6 mm grosime.
Oule au form ovoidal, prezint
un nveli mamelonat i msoar 5070 lungime i 40-50 grosime.
Parazitul prezint la suprafa o cuticul cu false striaiuni transversale i
patru benzi albicioase de-a lungul
corpului. La extremitatea anterioar se
gsete orificiul bucal nconjurat de
trei buze chitinoase, iar n interior se
afl o cavitate n care sunt dispuse
tubul digestiv, sistemul nervos i
organele genitale.

Patogenie

Epidemiologie

n cursul trecerii prin plmni a


larvelor se produc rupturi capilare, hemoragii i densificarea esutului
pulmonar.
n faza intestinal paraziii
determin congestia mucoasei, pot
produce microabcese de perete sau
chiar perforaii intestinale.
Cnd sunt n numr mare
determin ocluzie sau subocluzie
intestinal.
n localizarea hepatobiliar pot
produce obstrucii biliare, necroze,
hemoragii sau perforaii.

Repartiia bolii este universal.


Transmiterea direct a bolii nu este
posibil, oule eliminate de cei
parazitai, trebuie mai nti s se
maturizeze pe sol (geohelmini).
Aceast evoluie pe sol n timpul
sezonului cald se face n aproximativ
30 de zile, putndu-se prelungi mai
multe luni.
Infestarea omului se face pe cale
digestiv prin fructe, zarzavaturi sau
mini nengrijite, de pe care n-au fost
ndeprtate prin splare
oule
embrionate ale parazitului.

Oule embrionate ingerate ajung n


intestin de unde prin vasele portale
ajung n ficat unde rmn circa 4 zile.
Din ficat, prin vasele suprahepatice, vena cav inferioar, inima dreapt
i mica circulaie, ajung la plmni,
unde staioneaz 6 zile. De la nivelul
alveolelor pulmonare ajung n faringe,
sunt nghiite i trec prin esofag i
stomac din nou n intestin, realiznd
astfel ciclul perienteric.
Ca adult se dezvolt n intestinul
subire, unde femelele vor depune ou
la 2-3 luni de la infestare.
Paraziii exercit aciuni locale sau
la distan prin mecanism mecanic
(iritativ-traumatic
sau
ocluziv),
infecios, toxic-alergic sau prin
tulburri de digestie.

Morfopatologie

Tablou clinic

Bolile sistemului osteoarticular


Perioada de incubaie: 2-3 luni.
Debutul bolii este de obicei lent. n
forma larvar parazitul determin
infiltrat pulmonar fugace (sindrom
Loeffler), eozinofilie sanguin i, uneori manifestri alergice cutanate.
Perioada de stare. n faza
intestinal a bolii, care corespunde
fazei adulte a parazitului, bolnavii pot
fi asimptomatici.
n 70-75% din cazuri pacienii prezint manifestri digestive i extradigestive.
Simptomatologia digestiv este
reprezentat n special de durerile
abdominale, de intensitate variabil,
localizate sau difuze, nsoite la copii
de meteorism abdominal, inapeten,
greuri, vrsturi i diaree.
Manifestrile extradigestive se datoreaz, probabil, unui mecanism
toxic-alergic i constau n fenomene
respiratorii (tuse, rinite, bronite),
fenomene cutanate (prurit anal i
nazal, urticarie, eczeme), fenomene
neurologice
(oboseal,
cefalee,
insomnie, anxietate) i unele fenomene
hematologice (eozinofilie, anemie,
leucocitoz).

Forme clinice
S-au descris forme clinice uoare,
medii i grave.
n funcie de predominana simptomelor se constat: forme intestinale,
neurologice, forme clinice dominate de
manifestri alergice.

Evoluie i complicaii

Paraziii triesc n organismul uman


1-2 ani. Nefiind adaptai la organismul
omului au tendina de a prsi intestinul, eliminndu-se spontan. Alteori
se elimin sub influena tratamentelor
instituite.
Ascarizii pot determina complicaii
intestinale sau extraintestinale:
Complicaiile intestinale sunt
medicale (ascaridioza gravidei, a
mamei i sugarului, sau agravarea n
ascaridioz a unor afeciuni bacteriene
sau virotice asociate) i chirurgicale
(ocluzii sau subocluzii).
Complicaiile extraintestinale
se datoreaz tendinei pe care o au
ascarizii de a trece prin peretele
intestinal n cavitatea peritoneal (mai
ales la nivelul suturilor chirurgicale)
sau de a ptrunde n aparatul
respirator, n cile biliare sau n
pancreas.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete
prin identificarea microscopic a oulelor de parazii n materiile fecale.
Paraziii aduli pot fi evideniai la
examenele radiologice i, n special,
prin endoscopie, iar uneori se elimin
spontan pe cale anal sau oral.
Eozinofilia este adesea prezent.

Diagnostic diferenial
Imaginile radiologice pulmonare
din faza larvar a ascaridiozei se ntl-

12

Boala mixt de esut conjunctiv

nesc i n strongiloidoz, ankilostomiaz. Manifestrile digestive, extradigestive i eozinofilia din faza


intestinal a ascaridiozei apar i n alte
parazitoze digestive, de care trebuie
difereniat.

Femela are 4-5 cm lungime iar


extremitatea posterioar este dreapt
sau uor obtuz.
Oule sunt ovalare, au aspectul unei lmi i msoar 50 lungime i
25 lime.

Tratament

Epidemiologie

Tratamentul
const
n
administrarea
de
mebendazol
(Vermox), n doz de 100 mg de 2
ori/zi timp de 2-3 zile.
Se poate utiliza cu rezultate bune i
levamisolul (Decaris), tablete de 150
mg; 2 tablete la 7 zile.
Profilaxia se refer la splarea
fructelor i zarzavaturilor nainte de a
fi consumate i ntreinerea igienei
minilor.

Boala este relativ frecvent, cu


repartiie universal; oule eliminate
de cei parazitai nu sunt embrionate,
nefiind infecioase. Ele evolueaz pn
la stadiul de ou embrionate (infecioase) n mediul extern pe pmnt
(geohelmini).
Transmiterea se face pe cale
digestiv prin ingerarea oulelor
embrionate de pe minile murdare,
fructe sau zarzavaturi contaminate.

Trichocefaloza

Patogenie

Definiie

Oule ingerate ajung n intestinul


subire, unde se transform n larve,
care ptrund n vilozitile intestinale.
Din intestinul subire coboar n colon,
n special n cec, unde rmn ca
parazii aduli pn la 4-5 ani.
Trichocefalii determin tulburri
prin aciune iritativ-traumatic, produc
spolierea
organismului
datorit
nsuirii de a se hrni cu snge i sunt
responsabili de o serie de simptome
produse prin mecanism toxic- alergic.

Trichocefaloza este o boal parazitar determinat de Trichiuris trichiura, parazit din genul Trichiuris, familia
Trichinellidae, clasa Nematoda.

Etiologie
Parazitul adult este alb-glbui i
are o poriune anterioar mai lung i
mai subire (capul) i o poriune posterioar mai scurt i mai groas.
Masculul msoar 3-4 cm lungime i
are extremitatea posterioar rsucit n
spiral spre faa dorsal.

Morfopatologie

Bolile sistemului osteoarticular


Trichocefalii produc leziuni ale
mucoasei intestinale cu aspect de
ulceraii mici, care nu au semnificaie
dect n infestrile cu un numr mare
de parazii.

Tablou clinic
Aproximativ 30% dintre pacieni
sunt asimptomatici.
Perioada de incubaie a bolii este
de cca o lun.
Debutul este lent progresiv.
n perioada de stare apar
manifestri gastrointestinale, alergice,
hematologice i nervoase. Aceste
fenomene sunt prezente la copii i la
adulii infestai cu un numr mare de
parazii.
La
copii
tulburrile
gastrointestinale constau n dureri
abdominale, greuri, balonri, diaree
prelungit. Scaunele sunt mucomembranoase i uneori conin snge.
Adulii prezint constipaie.
Tulburrile
nervoase
sunt
reprezentate de cefalee, ameeli,
nervozitate, tulburri de comportament
i uneori fenomene meningeale i
convulsii.
Manifestrile alergice constau n
primul rnd n prurit, urticarie, iar
tulburrile
hematologice
sunt
reprezentate de anemie.

Forme clinice
n funcie de gravitatea tabloului
clinic se descriu forme uoare sau
chiar asimptomatice la aduli, iar

copiii fac forme medii de boal.


Formele grave sunt excepionale.

Evoluie i complicaii
Dei parazitul poate persista n
organism 4-5 ani boala are n general o
evoluie favorabil.
Complicaiile sunt
rare.
n
infestrile masive pot apare apendicita
trichocefalic,
prolapsul
rectal,
sindroame anemice sau tulburri
neuropsihiatrice.

Diagnostic pozitiv
Se bazeaz prin identificarea oulelor parazitului la examenele coproparazitologice.
Eozinofilia se ntlnete numai la
unii bolnavi i are valori moderate.

Diagnostic diferenial
Manifestrile digestive i extradigestive pun probleme de diagnostic
diferenial cu alte parazitoze, iar
sindromul anemic impune excluderea
ankilostomiazei.

Tratament
Administrarea mebendazolului (Vermox) n doze de 100 mg de dou ori pe
zi timp de 3 zile are efecte favorabile.
Cura poate fi repetat de 2 sau 3 ori.
Preparatul are i efect ovicid direct.

14

Profilaxia const n ntreinerea


curat a minilor i splarea fructelor
i zarzavaturilor nainte de consum.

Oxiuraza (Enterobiaza)
Definiie
Oxiuraza este o boal parazitar
frecvent determinat de Enterobius
vermicularis, parazit din genul Enterobius, familia Oxyuridae, clasa Nematoda.

Boala mixt de esut conjunctiv

Ciclul biologic
Femela nu depune oule n
intestinul celor parazitai. Ea parcurge
ntreg colonul i ajunge la orificiul
anal unde depune un numr de ou,
dup care moare. Oule depuse n
regiunea anal devin n scurt timp
infecioase i sunt mprtiate n mediul
extern infestnd
alte
persoane
(heteroinfestare).
Exist
i
posibilitatea unei autoinfestri exogene
sau endogene i chiar a unei
retroinfecii, cnd larvele provenite din
oule care au eclozat n regiunea anal
pot s se ntoarc n intestin i s dea
natere la noi aduli.

Etiologie
Parazitul adult este filiform, de
culoare alb. Masculul are 2-5 mm
lungime i 0,2 mm grosime, femela
fiind mai mare, avnd 1 cm lungime i
0,4-0,6 mm grosime.
Oule sunt ovoidale, plan-convexe
i msoar 50 lungime i 25
lrgime.
Orificiul bucal este situat la
extremitatea anterioar
i este
nconjurat de 3 buze. Tot la
extremitatea anterioar oxiurii prezint
o vezicul cefalic care are rolul de a
fixa paraziii de mucoasa intestinal.
Paraziii posed, de asemenea un
aparat digestiv i un aparat respirator.

Epidemiologie
Boala are o repartiie universal,
fiind mai frecvent la copii. n
regiunile temperate reprezint cea mai
frecvent parazitoz.

Patogenie
Oule embrionate ajung n intestin,
unde n 15-30 zile se formeaz parazii
aduli, care se fixeaz n cec sau colon.
Manifestrile bolii se datoreaz aciunii iritativ-traumatice i toxic-alergice a paraziilor i ptrunderii
acestora n diferite organe (esofag,
stomac,
cavitatea
nazal
sau
auricular, vagin, uter, ovare).

Morfopatologie
La nivelul mucoasei intestinale
paraziii pot produce eroziuni.
Apendicita apare frecvent datorit
leziunilor produse de oxiuri la nivelul
apendicelui. Rareori ptrund n
submucoasa intestinului formnd
noduli, iar la nivelul tegumentelor
determin
dermatita
liniar.
Localizarea la nivelul organelor

Bolile sistemului osteoarticular


genitale feminine produce vulvovaginite. Limfadenopatia mezenteric
regional se datoreaz toxinelor
paraziilor.

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de aproximativ 2 sptmni.
Debutul bolii este n general lent.
n perioada de stare bolnavii pot
prezenta dureri abdominale, greuri,
vrsturi, uneori diaree. Frecvent boala se nsoete de tulburri nervoase
ca: nervozitate, anxietate, insomnii etc.,
iar copiii infestai devin capricioi,
prezint tulburri de comportament,
scderea capacitii de concentrare i
ateniei i pot prezenta micri coreiforme sau crize convulsive. Unii au
enurezis.
Localizarea
apendicular
a
oxiurilor
determin
apendicita,
ptrunderea la nivelul organelor
genitale la femei produce vaginita, iar
larvele ajunse n tegument determin
oxiuraza
cutanat
(dermatita
liniar).
Frecvent bolnavii prezint prurit
anal, mai intens seara i noaptea.
Leziunile de grataj pe care pacienii le
provoac n aceast regiune reprezint
o poart de intrare pentru diferite
microorganisme
care
produc
piodermite la acest nivel.

Forme clinice
Unii bolnavi sunt asimptomatici.

Se disting forme uoare i medii


care evolueaz cu prurit anal, tulburri
digestive i nervoase comune.
n infestrile masive pot apare
forme grave, cu manifestri clinice mai
severe, care rspund greu la
tratamentele antiparazitare instituite.

Evoluie i complicaii
n unele cazuri vindecarea se
produce n mod spontan.
Uneori, din cauza reinfestrilor,
boala poate persista mai muli ani.
Complicaiile cele mai frecvente
sunt: apendicita cu oxiuri, oxiuraza
vulvo-vaginal i oxiuraza cutanat.

Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe identificarea
paraziilor aduli n scaun sau pe
depistarea oulelor parazitului. Pentru
aceasta se folosesc metoda baghetelor
sau metoda hrtiei adezive.
metoda
baghetei
const
n
introducerea captului unei baghete de
sticl acoperit cu celofan n poriunea
inferioar a ampulei rectale, unde i se
imprim o micare de translaie
rotatorie pentru tergerea pereilor
rectali de jur mprejur. Se colecteaz
astfel oule de oxiuri prezente la acest
nivel i se examineaz microscopic.
uneori paraziii aduli pot fi
recunoscui cu ocazia unei rectoscopii.
eozinofilia poate fi prezent, avnd
valori moderat crescute.

16

Diagnostic diferenial
Se face cu celelalte parazitoze
digestive, dar pruritul anal este mai
frecvent n oxiuraz.

Tratament
Rezultate favorabile se obin prin
administrarea de mebendazol (Vermox),
2 tablete pe zi, timp de 3 zile.
Se mai utilizeaz pirviniul embonat
(Vermigal),
care
se
administreaz n doz unic de 5
mg/kgc. Tratamentul se poate repeta
dup 2-3 sptmni.
Este recomandat s fie tratai
concomitent toi membrii familiei, care
trebuie considerai potenial infestai.
Profilaxia const n ntreinerea
igienic a minilor i respectarea
msurilor de igien individual i
colectiv.

Strongiloidoza
Definiie
Strongiloidoza este o boal
parazitar produs de Strongyloides
stercoralis, un parazit din genul Strongyloides, familia Rhabditidae, clasa
Nematoda.

Etiologie
Strongyloides stercoralis are o
generaie parazitar intestinal (forma

Boala mixt de esut conjunctiv

strongiloid) i o generaie liber pe


sol (forma rabditoid) cu un esofag
care prezint doi bulbi.
Forma
strongiloid
din
generaia parazitar are o form
alungir, filiform, cu o extremitate
anterioar subire i o extremitate
posterioar n unghi obtuz. Msoar 2
mm lungime i 30-50 lrgimea.
Forma rabditoid din generaia
liber este tot filiform, subire, dar
msoar numai 1-1,5 mm.
Oule au o form ovoidal,
prezint un nveli subire i msoar
60 lungime i 30 lrgime. Sunt
embrionate i eclozeaz repede dup
ce sunt depuse.
Larvele fuziforme se pot prezenta
ca larve rabdoide intestinale, cnd ajung pn la 200-300 lungime, sau ca
larve strongiloide, cnd msoar 500600 .

Epidemiologie
Boala are repartiie universal,
fiind mai frecvent n zonele calde.
Sursa de infecie este omul
parazitat, care elimin prin scaun
larvele rabdoide ale parazitului, mai
rar cinii sau pisicile.
Dup o evoluie pe sol, larvele rabdoide se transform n larve strongiloide infecioase, care infesteaz omul
pe cale cutanat, datorit aciunii unei
proteaze histolitice puternice sau, mai

Bolile sistemului osteoarticular


rar, pe cale digestiv, prin ap sau
alimente contaminate.

Patogenie
Larvele strongiloide ajunse n
organism pe cale cutanat sau
digestiv ptrund n circulaia
venoas, trec prin inima dreapt,
plmn, trahee, faringe i se fixeaz n
intestin, unde se matureaz formnd
adulii.
Acioneaz asupra organismului
uman att ca larve, la nivel tegumentar
sau pulmonar, ct i ca aduli, n
intestin n mod direct prin aciune
iritativ-traumatic sau de spoliere i
indirect prin mecanism toxic-alergic.

Morfopatologie
Ptrunderea larvelor prin piele
determin leziuni cutanate, la nivelul
crora
pot
apare
suprainfecii
bacteriene.
n timpul migrrii prin plmni
apare congestia pulmonar nsoit de
extravazare sanguin i eozinofilie.
n intestin, paraziii sunt fixai n
grosimea peretelui intestinal i
determin necroze celulare, hemoragii
i leziuni inflmatorii cronice, cu
fenomene de malabsorbie. Poate apare
i infiltraie gras hepatic. Leziunile
renale i cardiace sunt rare.

Tablou clinic

Perioada de incubaie este de 1520 de zile. Manifestrile cutanate


(prurit, edem local, erupie papuloas)
apar odat cu ptrunderea larvelor
prin
piele,
iar
manifestrile
pulmonare (tuse i infiltraiile
pulmonare fugace) se evideniaz n
timpul migrrii larvelor prin plmn.
Manifestrile clinice intestinale apare
la circa 3 sptmni de la infestare.
Perioada de stare corespunde fazei
intestinale a bolii, pacienii prezentnd
inapeten,
dureri
abdominale,
balonri, vrsturi i tulburri de
tranzit intestinal, caracterizate prin
debacluri diareice de 6-8 scaune pe zi
care nsoesc crizele dureroase. Exist
i cazuri care evolueaz cu constipaie.
n faza intestinal a bolii se
constat i fenomene cutanate
reprezentate
de
prurit,
erupii
urticariene i dermatit liniar
(creeping disease) n care leziunile au
caracterul unor traiecte liniare
eritemato-edematoase, serpiginoase cu
punct de plecare din regiunea anal.
n formele prelungite de boal apar
tulburri neuropsihice manifestate prin
insomnii,
irascibilitate,
crize
convulsive i depresie nervoas.

Forme clinice
n strongiloidoz exist forme
asimptomatice, forme uoare n 20%
din cazuri, forme medii, care sunt cele
mai numeroase i forme grave, care
pot evolua cu fenomene clinice
gastrointestinale, hepatobiliare sau
neuropsihice.

18

Evoluie i complicaii.
Formele uoare i medii au n
general o evoluie favorabil, dar
datorit autoinfestrii, boala poate
dura uneori 10-15 ani.
Formele intestinale grave ale bolii
pot duce la perforaii i hemoragii, iar
n formele neuropsihice pot apare crize
epileptiforme
sau
sindroame
meningeale.

Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin depistarea
larvelor mobile n bil, materii fecale
i uneori, n timpul fazei pulmonare, n
sput. n unele cazuri biopsia de
mucoas jejunal poate evidenia larve
sau parazii aduli.
Eozinofilia este prezent la 80%
dintre cei infestai, cu valori care pot
ajunge pn la 70-80%.

Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu ankilostomiaza. Examenul microscopic se efectueaz ct mai repede, nainte ca
parazii s eclozeze i s dea naterea
la larve care sunt greu de deosebit de
cele de strongiloid.
Strongiloidoza
mai
trebuie
difereniat de febra tifoid, colita
ulceroas, dizenterie i hepatita viral
acut.

Tratament

Boala mixt de esut conjunctiv

Cel mai indicat preparat este tiabendazolul (Mintezolul), care se administreaz n doz de 0,05 mg/kgc/zi,
fr a depi 3 g/zi la adult.
Tratamentul dureaz dou zile.
Medicamentul nu se administreaz n
cursul sarcinii i lactaiei. Se
administreaz
cu
pruden
n
afeciunile hepatice i renale.
Se mai pot utiliza pirviniul embonat (Vermigal) sau mebendazolul (Vermox).
Profilaxia const n folosirea
echipamentului de protecie pe
terenurile contaminate, ntreinerea
curat a minilor i splarea fructelor
i zarzavaturilor nainte de consum.

Anchilostomiaza i
Necatoroza
Definiie
Boal parazitar produs de Ancylostoma duodenale din genul Ancylostoma i Necator americanus din
genul Necator, nematode din familia
Ancylostomidae.

Etiologie
Paraziii au form alungit,
cilindric, mai subire la extremitatea
anterioar. Masculul msoar pn la
10 mm lungime i 0,5 mm grosime, iar
femela ajunge la 20 mm lungime i 1
mm grosime. Adulii din specia Necator americanus sunt mai mici.

Bolile sistemului osteoarticular


Oule sunt ovoidale, prezint n
momentul pontei 2-8 blastomeri i au
60 lungime i 40 lrgime.
La extremitatea anterioar Ancylostoma
duodenale
prezint
o
formaiune capsular, ovoidal i
chitinoas, denumit capsula bucal,
care are dou perechi de crlige
puternice recurbate, avnd rol de
fixare i hrnire.
Necator americanus are n locul
crligelor nite lame tioase.
Masculii ambelor specii au o pung
copulatoare care se aplic deasupra
orificiului valvular n timpul acuplrii.
Orificiul valvular este situat n
jumtatea posterioar la femela de
Ancylostoma
duodenale
i
n
jumtatea anterioar la Necator
americanus.
Ambele specii posed un tub
digestiv i un aparat reproductor.

Exist i posibilitatea infestrii


transplacentare de la mam la ft.

Epidemiologie

n faza cutanat a bolii se


formeaz
plci
eritematoase,
pruriginoase pe care se dezvolt
papule roii (gurme) uriticarie
tuberoas, vezicule i fistule.
n faza pulmonar paraziii produc
traumatisme, urmate de apariia
revrsatelor sanguine i infiltraiilor
celulare.
n faza intestinal se constat
congestia mucoasei gastrice, leziuni
ale peretelui intestinal i modificri
cicatriceale. n majoritatea cazurilor
este prezent inflamaia cronic.

Boala este frecvent n rile calde


i n zonele miniere din regiunile
temperate.
Sursa de infecie o reprezint omul
parazitat.
Oule eliminate de aceasta
evolueaz pe sol n condiii adecvate
de cldur i umiditate pn la stadiul
de larve rabdoide, din care se
formeaz
larvele
strongiloide
infecioase.
Acestea
ajung
n
organismul uman pe cale cutanat,
ptrunznd prin pielea de pe prile
descoperite ale corpului, sau pe cale
digestiv, prin alimentele contaminate.

Patogenie
Larvele ptrunse n organismul
uman ajung n circulaia venoas, trec
prin plmni, i se fixeaz n intestin
(duoden i regiunea proximal a
jejunului), unde se dezvolt paraziii
aduli ntr-un interval de 6 sptmni
de la infestare.
La nivelul pielii, plmnului i
intestinului exercit o aciune direct
iritativ traumatic i de spoliere i o
aciune indirect, toxic-alergic.
Paraziii
secret
o
enzim
anticoagulant i toxine hemolitice
care determin un sindrom anemic.

Morfopatologie

Tablou clinic

20

Perioada de incubaie este de aproximativ 3-5 sptmni.


Debutul bolii este n general lent.
Perioada de stare.
Manifestrile
cutanate
se
datoreaz ptrunderii parazitului prin
piele i se caracterizeaz prin prurit,
erupii, dermatite.
Manifestrile pulmonare sunt
determinate de trecerea parazitului
prin aparatul respirator i sunt
reprezentate de tuse, afonie, crize de
astm, bronite, bronhopneumonii,
infiltrate pulmonare de tip Loeffler.
Manifestrile digestive constau n
dureri
abdominale,
localizate
predominant n epigastru i care pot
mima ulcerul gastric sau duodenal,
balonri, greuri, vrsturi, flatulen,
inapeten i tulburri de tranzit
intestinal n care constipaia alterneaz
cu diaree. Scaunele diareice au
caracter dizenteriform i uneori chiar
melenic. Boala poate duce la
malabsorbie cu steatoree.
De asemenea, bolnavii pot prezenta
tulburri neuro-psihice: somnolen,
melancolie, neurastenie, amnezie.
n anchilostomiaz apare o anemie
hipocrom
microcitar.
La
constituirea
sindromului
anemic
contribuie leziunile intestinale prin
intermediul crora paraziii se hrnesc
cu snge. n fundul capsulei bucale se
deschid glandele cefalice care produc o
secreie
anticoagulant
care
impregneaz mucoasa mpiedicnd,
mult
timp
dup
desprinderea
paraziilor, coagularea sngelui i
nchiderea vaselor. n apariia anemiei
intervin i toxinele elaborate de
parazii i care sunt rezorbite n snge.

Boala mixt de esut conjunctiv

Forme clinice
n infestrile cu un numr redus de
parazii boala este asimptomatic.
Formele uoare i medii sunt cele mai
frecvente, iar formele severe sunt
descrise ntr-o proporie redus.
Gravitatea acestora se datoreaz accenturii tulburrilor gastrointestinale,
sindromului anemic sau fenomenelor
neuropsihice.

Evoluie i complicaii
n general, boala are o evoluie
cronic.
Complicaiile apar n infestrile
masive cnd se dezvolt sindromul de
malabsorbie, anemii severe, sindroame
depresive, pareze, paraplegii etc.

Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe depistarea oulor n
scaunele celor parazitai. Anemia i
eozinofilia sunt prezente la majoritatea
cazurilor i au importan diagnostic.

Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu
strongiloidoza. Boala mai trebuie
difereniat de ulcerul gastric sau
duodenal, colecistopatiile cronice
dureroase i de anemiile sideropenice
de diverse etiologii.

Tratament

Bolile sistemului osteoarticular


Se administreaz cu rezultate bune
befeniul hidroxinaftoat (Alcopar). Doza la adult este de 5 g la 2 ore dup
micul dejun. Se poate repeta de 2-3 ori
la interval de o sptmn.
Actual se prefer pirantelul
embonat (Helmex) ntr-o singur doz
de 10 mg/kgc (maximum 1 g) i, n
special, mebendazolul (Vermox) n
doz de 2-3 tablete a 100 mg/zi timp
de 3 zile sau albendazolul n doz
unic de 40 mg per os.
Profilaxia
se
refer
la
respectarea msurilor de igien i
purtarea echipamentului de protecie n
zonele n care boala este cunoscut.

Trichineloza
Definiie
Trichineloza este o boal parazitar
determinat de Trichinella spiralis,
parazit din genul Trichinella, familia
Trichinellidae, clasa Nematoda.

Etiologie
Parazitul adult are culoare alb i
form cilindric.
Masculul are 1,5-2 mm lungime i
40 grosime.
Femela este vivipar (depune larve
vii) i msoar 3-4 mm lungime i 60
grosime.
Larvele msoar 90-100 lungimi
i 5-6 grosime.

Chisturile parazitului au form


ovalar i msoar 500 n lungime i
250 n lrgime.

Epidemiologie
Boala este mai frecvent n SUA.
n Europa este rar, iar pe celelalte
continente apare sporadic.
Sursa de infecie pentru om este
carnea de porc i mai rar cea de
mistre sau urs. Porcul se infesteaz
consumnd obolani infestai sau
resturile de la ali porci parazitai.
Transmiterea bolii la om se face
prin consumul crnii de porc n stare
crud sau insuficient tratat termic.
Parazitul se dezvolt n aceiai
gazd att n faza adult, ct i n faza
larvar (evoluie autoheteroxen). Formele adulte ale parazitului, care se
dezvolt din larvele nchistate ingerate,
se localizeaz n grosimea intestinului
subire. Femela vivipar depune la
acest nivel mii de embrioni care
ptrund n circulaie, disemineaz n
tot organismul i se localizeaz n
diferii muchi. n muchi larvele
cresc, se rsucesc n spiral i se
organizeaz sub form de chisturi.

Patogenie
Modul de aciune al paraziilor
depinde de numrul acestora i de
localizarea n organism n cursul
ciclului lor biologic. Astfel, unele
modificri se datoreaz aciunii directe
n faza de parazitism intestinal, iar
altele se produc prin mecanism toxic-

22

alergic n perioada de depunere a


larvelor din noua generaie i de
diseminare a acestora n organism.
Dup fixare i nchistare n muchi
sau alte esuturi paraziii exercit o
aciune local, mecanic, i la distan,
prin mecanism toxic-alergic.

Morfopatologie
n faza intestinal se constat o
enterit cataral cu edem i mici
ulceraii.
Faza de diseminare sanguin a
larvelor
nu
are
expresie
morfopatologic caracteristic.
Fixarea i nchistarea n muchi
determin o serie de reacii locale sau
la distan, n funcie de esuturile
afectate.

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de 5-40
zile. Incubaia este mai scurt n
infestrile masive, n timp ce n
infestrile reduse este mai lung.
Debutul bolii este n general brusc
cu frison, febr, cefalee, astenie,
ameeli. Febra poate crete progresiv,
ajungnd n decurs de o sptmn la
39-40 sau chiar mai mult.
Uneori boala poate debuta cu
tulburri intestinale: diaree, greuri,
vrsturi,
dureri
abdominale,
determinate de prezena parazitului n
intestin.
Perioada de stare corespunde
depunerii i diseminrii embrionilor n

Boala mixt de esut conjunctiv

organism i fixrii i organizrii n


muchi a larvelor (chisturi).
n aceast faz se menin cefaleea,
adinamia, febra ridicat, la care se adaug edemul facial, n special palpebral, nsoit de conjunctivit i chemozis.
Edemul facial se accentueaz n a
doua sptmn de boal, trichineloza
fiind denumit i boala capetelor
umflate.
n faza a treia a bolii
simptomatologia
se
datoreaz
localizrii larvelor n muchi. Bolnavii
acuz mialgii la micarea globilor
oculari, n timpul respiraiei, n timpul
vorbirii (dizartrie, disfonie) i n
timpul masticaiei i deglutiiei
(disfagie, odinofagie).
n infestrile masive mialgiile se
nsoesc de rigiditate muscular i
chiar impoten funcional.

Forme clinice
S-au descris forme asimptomatice,
subclinice, care trec neobservate i
forme uoare care evolueaz cu un
tablou clinic pseudogripal.
Cele mai frecvente sunt formele
medii i grave,iar n funcie de
simptomul dominant sunt descrise
forme encefalitice, forme tifice sau
forme polimiozitice.

Evoluie i complicaii
n general evoluia este favorabil,
dup sptmna a 7-a de boal producndu-se
ngroarea
peretelui

Bolile sistemului osteoarticular


chistului, care uneori se calcific,
astfel nct toxinele parazitare nu-i
mai pot exercita aciunea asupra
organismului gazd.
n
trichineloz
pot
apare
complicaii
respiratorii
(bronhopneumonii, edem pulmonar),
complicaii renale (nefrite acute) sau
complicaii
nervoase
(meningita,
encefalita).

Diagnostic pozitiv
Se stabilete n primele zile de
boal prin depistarea paraziilor aduli
n scaun.
Din sptmna a 2-a, a 3-a de
boal larvele parazitului pot fi
detectate n snge i mai rar n lichidul
cefalo-rahidian prin metoda Staubli,
care const din amestecul a 10 ml de
snge cu 100 ml acid acetic 30%.
Amestecul se centrifugheaz, iar
larvele se caut n sediment.
Eozinofilia sanguin este frecvent
i ajunge la valori mari, de peste 80%.
Metodele imunologice (reacia de
hemaglutinare, reacia de imunofluorescen, reacia de fixare a
complementului, Elisa) nu au un aport
diagnostic deosebit.
Testul cutanat cu antigen de trichinela devine pozitiv din a doua, a
treia sptmn i rmne pozitiv
pentru ani de zile. n absena
surprinderii conversiei de la negativ la
pozitiv valoarea sa diagnostic este
minim, fiind util n primul rnd n
investigaiile epidemiologice.
Testele serologice se pozitiveaz
din sptmna a treia. Pentru a avea

valoare diagnostic se recomand combinarea cel puin a dou teste: unul cu


antigen solubil (Elisa) i altul cu
antigen corpuscular (imunofluorescen indirect).
Diagnosticul definitiv se bazeaz
pe biopsia muscular efectuat dup a
17-a zi de la infestare din biceps,
deltoid
sau
gastrocnemian.
Evidenierea larvelor n muchi se face
prin seciuni histologice sau n urma
adoptrii digestiei artificiale a
fragmentului recoltat.
Carnea suspect se examinaz trichineloscopic.

Diagnostic diferenial
Este dificil datorit polimorfismului
simptomatic. Trichineloza trebuie
difereniat de alte parazitoze, precum
i de grip, febr tifoid, polimiozit,
poliarterit nodoas, stri septicemice
etc.

Tratament
Rezultate relativ bune s-au obinut
prin administrarea de tiabendazol (Mintezol), n doz de 25-50 mg/kgc, n
dou doze zilnice, timp de 8-10 zile.
n ultimul timp s-a constatat c
derivaii de benzimidazol au eficacitate
superioar, mebendazolul acionnd
asupra larvelor nchistate de Trichinella spiralis. Tratamentul cu mebendazol (Vermox) nu este standardizat.
Schema curent folosit: 200-400 mg
de 3 ori/zi, timp de 3 zile, apoi 400500 mg de 3 ori/zi, timp de 10 zile. Se

24

asociaz prednison (1-2 mg/kgc)


pentru prevenirea unor fenomene tip
Herxheimer.
Profilaxia const n:
interzicerea sacrificrii clandestine
a porcinelor;
deratizri
sistematice
n
cresctoriile de porci;
control serologic (Elisa) al porcilor
n timpul vieii;
controlul trichineloscopic al crnii
de porc pus n consum;
prepararea termic corect a crnii
de porc astfel ca n interior s se
ating 71 C.

Trematode
Fascioloza hepatic
Definiie
Este o boal parazitar determinat
de Fasciola hepatica, parazit din
genul Fasciola, familia Fasciolidae,
ordinul Diastomienilor, clasa Trematoda.

Etiologie
Parazitul adult (2-3/1- 1, 5 cm) are
un aspect foliaceu, cu corpul turtit
dorso-ventral i este acoperit cu o
cuticul cu spini ncurbai. La polul
anterior prezint conul cefalic, unde se

Boala mixt de esut conjunctiv

afl ventuza bucal. n apropierea


acesteia se gsete ventuza ventral,
elementul de fixaie.
Parazitul prezint tub digestiv, aparat excretor i sistem nervos. Este
hermafrodit, posednd un aparat
reproductor mascul i unul femel.
Oule de Fasciola hepatica, ovalare, operculate, galben-brune, sunt
eliminate prin fecale i i continu
dezvoltarea n mediul acvatic.

Epidemiologie
Parazitul
are
o
repartiie
universal, dar boala este rar. S-au
semnalat cazuri mai frecvente n unele
regiuni din Cuba, Chile i Frana.
Gazda principal a parazitului este
reprezentat de ovine i bovine. Oule
eliminate de gazde evolueaz n ap
unde, dup ce trec printr-o gazd
intermediar, un gasteropod din genul
Lymnea, se fixeaz sub form de
cercari infecioi pe diferite plante.
Omul este infestat prin ingestia
apei sau plantelor contaminate.

Patogenie
Din intestin paraziii ajung n ficat
i mai rar n alte organe. Larvele
parazitului se fixeaz n cile biliare
unde se transform n decurs de 3-4
luni n parazii aduli.
Dup aceast prim faz de invazie
urmeaz o perioad mai lung de
angiocolit cronic n care paraziii
acioneaz direct asupra organismului
pe cale iritativ-traumatic, mecanic,

Bolile sistemului osteoarticular


sau de spoliere i indirect, prin
mecanism toxic-alergic.

Morfopatologie
Paraziii determin dilatarea cilor
biliare, sclerozarea i obstruarea acestora, iar prin ptrunderea n
parenchimul hepatic produc focare de
inflamaie, necroze sau abcese. n
evoluie pot apare sindroame icterice,
hepatite interstiiale i chiar ciroz
hepatic.

i icter. Frecvent se constat tabloul


clinic al unei angiocolite sau colecistite
cronice.

Forme clinice
n funcie de localizarea parazitului
n diverse organe se constat forme
buco-faringiene, dup consumul de
ficat crud parazitat, forme pulmonare,
oculare i cutaneo-mucoase.
Dup gravitate se descriu forme
asimptomatice, uoare, medii i grave.

Tablou clinic

Evoluie i complicaii

Perioada de incubaie:
perioada de incubaie parazitar
dureaz aproximativ 3 luni i
reprezint intervalul de la data
infestrii pn la apariia oulor n
scaun.
perioada de incubaie clinic este
mai scurt, de aproximativ 2-3
sptmni, reprezentnd intervalul de
timp scurs pn la apariia primelor
manifestri clinice: hepato-biliare,
digestive sau generale.
Debutul bolii
n prima faz a bolii pacienii
prezint febr neregulat sau n
platou, inapeten, subicter, tulburri
ale tranzitului intestinal. Uneori apar
fenomene alergice cutanate (prurit,
urticarie), leucocitoz i eozinofilie la
valori de pn la 80-90%.
Perioada de stare
n faza a doua i n perioada de
stare bolnavii au hepatomegalie,
nsoit de dureri n hipocondrul drept

Boala poate evolua sub form


cronic uoar, pe o durat de peste
10 ani.
Fasciola hepatica poate produce
colangite, angiocolite, ciroz hepatic,
pancreatit acut. Paraziii pot
favoriza apariia litiazei biliare.

Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin identificarea
oulelor
operculate,
mari,
caracteristice n scaunele bolnavilor i
n sedimentul biliar.

Diagnostic diferenial
Se face cu boli parazitare ca
trichineloza i hidatidoza hepatic, iar
dintre celelalte boli cu febra tifoid,
hepatita viral acut, colecistita liti-

26

azic, angiocolita, eozinofilia familial


sau leucoza eozinofilic.

Tratament
Cel mai indicat preparat este
dehidroemetina, care se administreaz
sub form de injecii i.m., n doz de
1-1,5 mg/kgc timp de 10 zile sau sub
form de comprimate de 0,01 g, n
doz de 0,002 g/kgc.
Se mai utilizeaz entobexul, clorochina, bitionolul i triclabendazolul
(Fasinex).
Profilaxia const n tratarea
animalelor infestate i evitarea
consumului de ap poluat sau de
zarzavaturi nesplate, n special cnd
provin din zonele mltinoase,
eventual poluate.

Cestode
Teniaza
Definiie
Este o boal parazitar determinat
de Taenia solium sau Taenia saginata, parazii din genul Taenia, familia
Taenidae, clasa Cestoda.

Etiologie
Taenia solium i Taenia saginata
au un corp lung n form de panglic,

Boala mixt de esut conjunctiv

cu un cap mic (rostru) n jur de 1 mm


i un corp (strobila) format din sute de
proglote. Taenia solium msoar pn
la 6-8 cm lungime i are 700-800 de
proglote, iar Taenia saginata msoar
pn la 10-12 m i are pn la 2000 de
proglote. Paraziii sunt hermafrodii,
posednd un aparat reproductor
mascul i unul femel.
De asemenea au un sistem nervos i
un aparat excretor. Sub form de larv
Taenia solium evolueaz la porcine,
iar Taenia bovis la bovine. Uneori
formele larvare ale celor dou tenii se
pot dezvolta i la om producnd
cisticercoza uman.

Epidemiologie
Boala are o repartiie universal,
ns este destul de rar, ntlnindu-se
sub form de cazuri sporadice.
Teniaza determinat de Taenia
saginata este mai frecvent dect cea
dat de Taenia solium.
Infestarea omului se produce prin
carnea de porc sau de vit atunci cnd
aceasta conine cisticerci (formele
infecioase ale parazitului) i este
consumat fr a fi tratat termic n
mod corespunztor.

Patogenie
Formele adulte ale celor dou tenii
se localizeaz n intestinul subire i i
exercit influena asupra organismului
n mod direct prin aciune iritativtraumatic, mecanic sau de spoliere

Bolile sistemului osteoarticular


i n mod indirect prin mecanism toxicalergic.

Dup localizare, se constat forme


clinice digestive i forme nervoase.

Morfopatologie

Evoluie i complicaii

Parazitarea intestinului cu formele


adulte ale celor dou tenii nu
determin modificri morfopatologice
deosebite.

Dei teniile pot tri muli ani n organismul uman, evoluia este n
general favorabil.
Foarte rar teniile determin
perforaii
intestinale,
obstrucii
intestinale sau biliare.
La unii pacieni parazitai apare o
complicaie grav. n cisticercoz
simptomatologia este sever i depinde
de localizarea cerebral, muscular,
subcutanat sau ocular a cisticercilor.

Tablou clinic
Perioada de incubaie parazitar
este de 2-3 luni (eliminarea de proglote
dup dezvoltarea adultului la om), iar
cea de incubaie clinic este mult mai
scurt (apariia manifestrilor clinice).
Debutul bolii este lent insidios.
Perioada de stare. Bolnavii
prezint dureri abdominale, balonri,
regurgitaii, pirozis, greuri, vrsturi.
Apetitul este capricios. Apar i
manifestri extradigestive ca: cefalee,
ameeli, insomnie, anxietate.
n cisticercoz simptomatologia
depinde de localizarea cisticercilor.
Bolnavii pot acuza tulburri nervoase
(crize comiiale, tulburri nervoase
focale), psihice, oculare, subcutanate
i musculare (tumorete dure, mialgii),
cardiace, endocrine. n faza de invazie
pot apare febr, mialgii, cefalee,
eozinofilie.

Forme clinice
Se descriu, n funcie de gravitate,
forme asimptomatice, uoare, medii i
grave.

Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin evidenierea proglotelor i dup caracterul i modul de
eliminare al acestora. Proglotele de
Taenia solium sunt grupate mai mult
n ir i se elimin odat cu scaunele,
n timp ce proglotele de Taenia saginata se elimin i ntre scaune.

Diagnostic diferenial
Se face cu botriocefaloza, n care
apar n scaune proglote asemntoare,
dar n botriocefaloz, spre deosebire
de teniaz, se evideniaz oule de
botriocefal la examenele coproparazitologice.

Tratament

28

Niclosamida are efecte favorabile


administrat n doz de 4 tablete ntr-o
singur zi, n dou prize.
Asocierea niclosamidei cu decoct
de smn de dovleac ofer rezultate
superioare.
n neurocisticercoz se recomand
praziquantel 15 mg/kgc/zi sau albendazol 15 mg/kgc/zi, ambele timp de 8
zile.
Profilaxia se refer la evitarea
consumrii crnii de porc sau de vit
insuficient tratat termic i fr un
control sanitaro-veterinar prealabil.

Botriocefaloza
Definiie
Botriocefaloza este o boal
parazitar
determinat
de
Botriocephalus latum, un parazit din
genul
Diphylobothrium,
familia
Diphylobothridae, clasa Cestoda.

Etiologie
Botriocefalul este un parazit n form de panglic, cu o lungime de 15-20
m. Capul parazitului (scolexul) este
ovalar, msoar 2-5 mm i prezint
dou anuri (botridii). Corpul este
format din 3000-4000 de proglote.
Toate proglotele au pe linia
median o formaiune n rozet de
culoare brun care corespunde
uterului.
Oul parazitului este operculat, are
o form ovalar i culoare brun.

Boala mixt de esut conjunctiv

Msoar 70 n lungime i 45 n
lrgime.

Epidemiologie
Boala are rspndire universal,
ntlnindu-se n jurul surselor de ap,
datorit evoluiei parazitului n mediu
acvatic i faptului c omul se
infesteaz prin consumul crnii de
pete crud sau insuficient tratat
termic.
Oule se elimin prin scaun de la
omul parazitat sau de la animalele care
sunt gazd (pisica, cinele, vulpea
etc), ajung n faza embrionar n
mediul acvatic i se transform ntr-o
larv infuziform, coracidium. Larva
este ingerat de ctre un crustaceu ciclopod (Ciclops streunus sau Diaptomus gracilis) i se transform ntr-o
larv procercoid, n lungime de 500
. Ciclopii infestai sunt ingerai de
unele specii de peti (tiuc, biban,
somn, pstrv), n care procercoizii se
transform n plerocercoizi, forma
infecioas pentru om.
Omul se infesteaz prin ingestia de
icre sau carne de pete insuficient tratat termic.

Patogenie
Parazitul se localizeaz n intestinul
subire
i
acioneaz
asupra
organismului gazd n mod direct prin
spoliere (are aviditate pentru vitamina
B12) sau iritativ-traumatic i indirect
prin mecanism toxic-alergic.

Bolile sistemului osteoarticular

Morfopatologie
Botriocefalul fixat pe mucoasa
intestinal nu produce modificri
morfopatologice caracteristice.

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de
aproximativ 1-2 luni.
Debutul bolii este lent, insidios.
Perioada de stare. Uneori bolnavii
sunt asimptomatici. De obicei, ns,
pacienii, prezint tulburri digestive
(dureri abdominale, balonri, tulburri
de tranzit, apetit capricios), tulburri
nervoase (ameeli, cefalee, nervozitate,
insomnie, convulsii) i, mai rar, manifestri cutanate (urticarie, prurit).
n 2% din cazuri apare anemia botriocefalic macro-megalocitar (de
tip parabirmerian), prin deficit de
vitamina B12 i acid folic.

Forme clinice
Din punct de vedere al gravitii
exist forme asimptomatice, uoare,
medii i grave, iar n funcie de
predominana simptomelor forme
digestive i forme nervoase.

Evoluie i complicaii
Parazitul poate supravieui n
organismul uman timp ndelungat, se
poate elimina spontan sau dup un
tratament corespunztor.

Complicaia cea mai grav a bolii


este anemia.
Ocluziile sau subocluziile sunt rare.

Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin identificarea
microscopic a oulelor la examenul
coproparazitologic
sau
prin
evidenierea fragmentelor lungi din
corpul parazitului pe care le elimin
cei parazitai.

Diagnostic diferenial
Oule operculate de botriocefal trebuie difereniate de cele ale Fasciolei
hepatica, care sunt mult mai mari.
Fascioloza
se
nsoete
de
eozinofilie ridicat, iar bolnavii nu
elimin proglote.

Tratament
Administrarea niclosamidei, n
doz de 4 tablete/zi, n dou prize,
ntr-o singur zi, asigur eliminarea
parazitului n aproape toate cazurile.
Sindromul anemic beneficiaz de
tratament cu vitamina B12 i acid folic
i dispare dup eliminarea parazitului.
Profilaxia const n depistarea
activ a celor parazitai i tratarea lor.
n zonele endemice latrinele se
amplaseaz astfel nct s nu polueze
sursele de ap. Carnea de pete nu se
consum dect dup tratament termic
corespunztor.

30

Himenoleptidoza
Definiie
Este o boal parazitar determinat
de Hymenolepis nana, familia Hymenolepididae, clasa Cestoda.

Etiologie
Hymenolepis nana este un parazit
n form de panglic, de culoare alb
i msoar 2-4 mm lungime i pn la
1 mm lrgime. Are un scolex rotund
(de 0,3 mm), care prezint 4 ventuze i
un rostru scurt nconjurat de o singur
coroan de crlige. Gtul este lung i
subire i se continu cu strobila
format din 100-200 de proglote.
Are un aparat reproductor mascul
i altul femel.
Oul este elipsoidal, msoar 50
lungime i 30 lrgime i prezint o la
exterior o membran subire, uor
deformabil. Sub aceasta are un al
doilea nveli, mai dens, cu 2
proeminene pe care se inser cte 6
prelungiri filamentoase. n interior se
gsete embrionul hexacant.

Epidemiologie
Boala are rspndire universal,
este rar la aduli, fiind mai frecvent
la copii.
Oule embrionate ale parazitului se
elimin prin scaun i ajung la alte
persoane
pe
calea
alimentelor
contaminate sau prin mini nesplate.

Boala mixt de esut conjunctiv

n unele cazuri parazitul evolueaz


ntr-o gazd intermediar reprezentat
de pureci de obolan, Xenopsylla cheopis i Ceratophyllus fasciatus, care
se infesteaz nc din stadiul de larv.
Cisticercoizii care se formeaz n
gazda intermediar au capacitatea de a
infesta omul.

Patogenie
Embrionii eliminai din oule care
ajung n intestin trec, nainte de a da
natere paraziilor aduli, printr-o faz
tisular. n intestin paraziii aduli
acioneaz direct, irtitativ-traumatic,
sau indirect, toxic-alergic.

Morfopatologie
n infestrile masive la nivelul
mucoasei intestinale se constat
congestie, rupturi capilare i mici
ulceraii.

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de circa
2-3 sptmni
Debutul bolii este lent, insidios.
Perioada
de
stare
este
caracterizat n special prin tulburri
digestive care constau n dureri
abdominale, greuri, vrsturi, diaree,
inapeten. Tulburrile extradigestive
se manifest prin cefalee, ameeli,
nervozitate, astenie, tulburri de
vedere i auz, uneori anemie i
eozinofilie. n infestrile masive apar

Bolile sistemului osteoarticular


fenomene de meningism sau accese
epileptiforme.

Forme clinice
Se observ cazuri asimptomatice,
uoare, medii, dar i forme grave cu
manifestri digestive, nervoase sau
alergice severe. La copii se descrie o
form clinic nervoas.

Evoluie i complicaii
Evoluia este n general favorabil,
vindecarea putnd apare spontan, n
majoritatea cazurilor, dup mai muli
ani.
n infestrile masive pot apare, prin
aciune
direct
sau
indirect
enterocolite severe, crize epileptiforme
i tulburri vizuale sau auditive.

Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin identificarea oulelor parazitului la examenele coproparazitologice,
fiind
uor
de
recunoscut dup cei 4-6 flageli pe
care-i prezint la cei doi poli.

Tratament
Este
dificil. La
adult
se
administreaz
niclosamida
3-4
tablete/zi, timp de 5-7 zile, putndu-se
repeta dup 7-10 zile.
La copii se administreaz 1 tablet
de niclosamid ntre 2-7 ani i 1/2
tablete sub 2 ani.
Profilaxia const n depistarea
i tratarea celor parazitai, ntreinerea
igienei minilor i splarea atent a
fructelor i a zarzavaturilor nainte de
consum.

Bibliografie
1. Voiculescu C, Marin
Infecioase,
vol.II,
Bucureti, 1990;

Gh: - Boli
Ed.Medical,

2. - Gherman Ion : - Compendiu de


Parazitologie
clinic,
Ed.ALL,
Bucureti, 1993;
3.

- Gherman Ion: - Boli parazitare digestive


Tratat de Medicin Intern Bolile
aparatului digestiv, partea I sub
redacia
Prof.Radu
Pun,
Ed.Medical, Bucureti, 1984;

4. - Dncescu P. : - Parazitozele digestive


Medicina Intern, vol.II, sub redacia
Prof. I.Bruckner, Ed.Medical,
Bucureti, 1970

Diagnostic diferenial

5. - Frexinos J i colab: Parasitologie


Hepato-gastro-enterologie clinique,
Ed.Simep, 1981

Se face n special cu himenoleptidoza murin determinat de Hymenoleptis diminuta, ale crui ou sunt mai
mari i n-au flageli.

6. - Sharon L. Reed :- Amebiasis and


infection with free-living amebas
Harrison's Principles
of Internal
Medicine, vol.I, 1994
7. - Theodore E. Nash and Peter F. Waller : Protozoar intestinal infectious

32

Boala mixt de esut conjunctiv


Harrison's Principles of Internal
Medicine, vol.I, 1994

8. - Leo X Lin and Peter F.Weller: Intestinal


Nematodes
Harrison's
Principles of Internal
Medicine,
vol.I, 1994
9. - Theodore E Nash : Schistosomiasis ant
other trematode infectious Harrison's
Principles of Internal Medicine,
vol.I, 1994
10. - Thomas B. Nutman and Peter E Weller:Cestodes Harrison's Principles of
Internal Medicine, vol.I, 1994