Sunteți pe pagina 1din 11

CAPITOLUL II.

PARTICULARITILE SISTE MULUI IMUN LA COPII

Capitolul

II

PARTICULARITILE
SISTEMULUI IMUN LA COPII

nc n antichitate s-a observat, c cei, care au suportat o maladie contagioas grav, ulterior nu se mai mbolnvesc de
ea. Aceste observaii au servit n dezvoltarea unor practici de
protecie de infecii; spre exemplu n China Antic, pentru
a induce o evoluie mai uoar a variolei, se practica aplicarea intranazal a prafului rezultat din crustele patologice de
la bolnavi. Protecia fa de mbolnvirea repetat de aceeai
maladie este determinat de imunitate. nsui termenul de
imunitate provine de la latinescul immunis i este utilizat
pentru prima dat n Roma Antic pentru cetenii care erau
eliberai de ndeplinirea unor obligaiuni.
Definiii
Imunologia este tiina care studiaz mecanismele genetice,
moleculare i celulare de interaciune a organismului cu substanele heterogene.
Imunitatea reprezint capacitatea sistemului imun al organismului de a asigura aprarea de substane genetic strine prin
producerea de rspuns imun. Au fost evideniate dou posibiliti de manifestare a rspunsului imun: eliminarea agenilor
patogeni cu ajutorul unor componente preformate (mijloacele nespecifice de rspuns ale sistemului imun) sau producerea
unor componente celulare i moleculare care s se adapteze
agentului patogen (mijloace specifice). Sunt descrise dou
tipuri de imunitate: natural, sau nnscut i specific, sau
dobndit. Se mai disting i alte tipuri: imunitate de specie,
activ (cptat n rezultatul contactului direct cu agenii biotopului) i pasiv, de regul cptat prin mprumut, determinat de anticorpii materni, achiziionai transplacentar, sau

prin laptele matern i preparatele sanguine surse de imunoglobuline specifice, administrate cu scop terapeutic n patologii infecioase grave (septicemie, difterie, tetanos etc.)
Imunitatea natural (nnscut) reprezint capacitatea nnscut a organismului de a se apra de agenii strini prin
mai multe mijloace nespecifice (fagocitoza, reacia inflamatorie etc.), prezena i activitatea crora nu depinde de contactul anterior cu agresorul.
Imunitatea specific (dobndit) este determinat de capacitatea organismului de a reaciona prin rspuns imun specific (producerea anticorpilor specifici), n funcie de agentul
biologic agresor, cu care organismul a fost anterior n contact
direct i care au fost identificai ca heterogeni.
Rezistena fa de infecii ntrunete multitudinea de mijloace, specifice sau nespecifice, prin care organismul uman se
apr de numeroii ageni infecioi care l nconjoar. Starea
de rezisten fa de infecii este determinat de particularitile de specie, rezultate n procesul de evoluie filogenetic i
particularitile individuale, genetic motenite sau dezvoltate
pe parcursul vieii, n rezultatul interaciunii cu multitudinea
de factori infecioi existeni n mediu.
Sistemul imun (SI) ntrunete organele, esuturile i celulele,
care asigur aprarea organismului uman de substane genetic
strine (antigeni) de origine exogen sau endogen. Aceste
substane pot fi bacterii, fungi, virusuri, protozoare, substane
proteice, esuturi i organe strine sau celule modificate ale
propriului organism. Rolul esenial al SI rezid n meninerea integritii morfologice i funcionale a individului prin
meninerea homeostazei organismului, aprarea antiinfecioas, recunoaterea propriilor structuri i respingerea celor
p e d i at r i e

83

II

SEMIOLOGIA DE BAZ A
AFECIUNILOR

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

strine. Proprietile eseniale, care stau la baza funcionrii


adecvate a sistemului imun sunt memoria imunologic, care
permite memorarea structurii unor antigeni i producerea de
rspuns imun specific, specificitatea imonologic, exprimat
prin capacitatea limfocitelor T i imunoglobulinelor de a reaciona cu antigenele specifice, cooperarea dintre limfocite,
imunoglobuline i citochine, antrenarea ntregului organism
la reacia imunologic de tip antigen-anticorp i autoreglarea
rspunsului imun, care permite modelarea reaciilor imunologice i previne reaciile excesive de tip antigen-anticorp.

nedifereniate, fibre de reticulin, fibroblati, celule adipoase,


endoteliale), structur osoas (lamele osoase ale spongioasei),
structur vascular (arteriole i venule) i esut hematopoietic
propriu-zis (celule din ntregul ciclu de maturare caracteristice pentru fiecare serie). Funcia principal este formarea
i eliberarea n circulaia sistemic a elementelor figurate ale
sngelui, ns irul granulopoietic este cel care predomin, raportul G/E fiind 3:1. Aici, alturi de seria megacariocitar i
monocitar, se afl noduli de limfocite, n care se difereniaz
limfocitele B spre plasmocite, sursa de imunoglobuline.

Organele centrale ale sistemului imun sunt reprezentate


de mduva osoas hematogen i timus.

Organele periferice ale sistemului imun, uneori numite


secundare, sunt reprezentate de: splin, ganglioni limfatici,
aglomerrile de esut limfoid asociat mucoaselor.

Timusul este amplasat retrosternal, este primul n ontogeneza sistemului imun i se formeaz la sfritul primei luni
de dezvoltare intrauterin. Este format din 2 lobi simetrici
separai prin septuri fibroase, provenite din capsul, conine
strat cortical i medular. Stratul cortical conine aglomerri
de limfocite fr centru germinativ vizibil, iar cel medular
numeroi corpusculi Hassal, formai din celulele epiteliale n
jurul crora se situeaz limfocite i macrofagi. Timusul atinge
gradul maxim de dezvoltare n copilria fraged. n perioada
3 13-15 ani are loc o stabilizare a masei glandei, ca ulterior
s involueze. Stratul cortical devine mai srac n T-limfocite,
dispar corpusculii Hassal din stratul medular, aceste structuri
fiind nlocuite cu esut conjunctiv i adipos. Exist unele situaii cnd involuia de vrst nu se realizeaz, de obicei n cazul
insuficienei funcionale a glandelor suprarenale.
Funciile timusului:
diferenierea/maturizarea i eliberarea n circulaia sistemic a limfocitelor timodependente (T-limfocite);
producerea i eliberarea n circulaia sistemic a unor hormoni (timozin, timopoietin, factorul timic, de cretere
etc.), care regleaz proliferarea i diferenierea limfocitelor.
Afectarea funciilor timusului se manifest, de obicei, prin
receptivitate crescut la infecii, procese tumorale. Cea mai
listat n literatura de specialitate este timomegalia (creterea
dimensiunilor timusului), prezent la unii copii de vrst fraged cu evoluie trenant a patologilor respiratorii acute i/
sau manifestri alergice.
Mduva osoas hematogen este localizat n trabeculii esutului osos spongios din epifizele oaselor lungi, din grosimea
oaselor late i din interiorul oaselor scurte. Primordiile se atest la termenul de 4-5 sptmni de dezvoltare intrauterin, iar
debutul funcional revine vrstei gestaionale de 11-12 sptmni. Structural este format din strom (celule reticulare
84

p e d i at r i e

Splina este constituit din lobi i lobuli, separai prin septuri


care provin din capsul. Fiecare lobul conine pulp alb i
pulp roie.
n structura splinei intr dou tipuri de esut: esutul responsabil de distrugerea hematiilor mbtrnite i de generarea n
urgen de noi hematii, plachete i granulocite (pulpa roie) i
esutul populat de celule implicate n imunitate (pulpa alb).
Pulpa alb a splinei este un esut limfoid dispus n dou zone:
zona T-dependent, situat n jurul unei arteriole centrale i
zona B-dependent, care nconjoar zona T, ca un manon. n
zona B, celulele sunt organizate n foliculi primari (nestimulai) i n foliculi secundari (stimulai). La periferia zonei B,
spre exterior se afl macrofagele splenice.
Funciile splinei:
hematopoietic;
limfopoietic, imunopoietic;
rezervor sanguin;
reglator al volumului i echilibrului citologic sanguin;
endocrin;
rezervor de fier.
Ganglionii limfatici (GL) reprezint aglomerri de limfocite, macrofagi, plasmocite, reunite sub o capsul i care sunt
amplasai pe traiectul vaselor limfatice. Distingem ganglioni
limfatici superficiali (subcutanai) i profunzi (viscerali).
Structural sunt constituii din cortical (sediul foliculelor i
a centrilor germinativi, limfocitelor timodependente) i cordoane medulare. Formarea GL ncepe n a 2-a lun de dezvoltare intrauterin i se termin n perioada postnatal. La nounscui capsula GL este foarte subire i fin, trabeculii puin
difereniai, de aceea palparea lor este dificil. La vrsta de 1
an GL sunt palpabili la majoritatea copiilor. n acelai timp,
odat cu creterea n dimensiuni are loc i diferenierea lor.

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTE MULUI IMUN LA COPII

Astfel, funciile ganglionilor limfatici sunt:


formarea de limfocite;
producia de anticorpi;
constituie o barier n calea de rspndire a infeciei;
asigur imunitatea local la nivelul mucoaselor;
asigur ndeprtarea mecanic, prin filtrare, a particulelor
strine (celule, bacterii);
asigur drenarea limfei.
Fiziologic masa limfatic, inclusiv GL la copii este relativ mai
mare, dect la adult.
Aglomerrile de esut limfoid asociat mucoaselor
Aglomerrile de esut limfoid asociat mucoaselor, reprezentani importani ai sistemului imun la periferie constituie
nodulii Peyer, amigdalele, esutul limfoid subendotelial i
subepitelial care sunt acumulri de limfocite nencapsulate,
uneori prezentnd un centru palid germinativ. Aparatul limfoid al tractului respirator i digestiv asigur buna funcionare
a imunitii locale la nivelul mucoasei acestora. Imaturitatea
aparatului limfoid de la nivelul tubului digestiv predispune
sugarii la infecii intestinale i alergizarea organismului pe
cale enteral.
Semiologia afectrii GL
Examinarea clinic a GL cuprinde metode clasice, cum ar fi
anamneza, inspecia, palparea, care vor aprecia prezena de
durere, modificare de volum, numr, mobilitate, consisten
etc. La copii GL pot fi considerai normali dac dimensiunea
lor nu depete dimensiunea unui bob de mazre, sunt solitari, de consisten elastic, mobili, nu ader ntre ei i la esu-

turile adiacente, nu sunt dureroi.


Afectarea izolat sau sistemic a GL va fi manifestat prin
unul sau mai multe din semnele clasice de inflamaie: hiperemie, durere, tumefiere, eventual temperatur local/febr.
1. Modificarea de dimensiune (volum) este cel mai frecvent ntlnit simptom de afectare a GL. Prin inspecie pot
fi observai doar GL care sunt amplasai superficial i sunt
mult mrii n volum (limfogranulomatoz, forma sistemic a artritei juvenile, mononucleoz infecioas). Fiziologic GL au diametrul cuprins ntre 0,3-0,5 cm (bob de
mazre), cu devieri nesemnificative n funcie de vrsta
copilului. Gradul de mrire n dimensiuni a GL se poate
aprecia prin palpare, care distinge:
I grad dimensiunea unui bob de mei;
II grad dimensiunea unui bob de linte;
III grad dimensiunea unui bob de mazre;
IV grad dimensiunea unui bob;
V grad dimensiunea unei alune;
VI grad dimensiunea unui ou de porumbel.
Mrirea n dimensiuni a GL poate fi izolat sau n grup, simetric sau unilateral, iar n funcie de tip raionamentul
diagnostic va sugera un proces local sau sistemic.

II

La vrsta de 3 ani capsula este bine format. La 7-8 ani ncepe


formarea trabeculilor n interiorul GL. La 12-13 ani structura GL este definitivat, difereniindu-se bine toate structurile sale: capsula, trabeculii, foliculii, sinusurile. n perioada
pubertar creterea GL nceteaz, iar uneori chiar regreseaz
parial. Numrul maxim de GL este atins n jurul vrstei de
10 ani. GL sunt amplasai n grupuri, prin ei efectundu-se
drenarea limfei din zone anatomice distincte. Graie structurii i localizrii sale GL au rol de bariere n calea de rspndire
a infeciei, prevenind generalizarea ei. GL filtreaz particulele
cu proprieti antigenice, iar limfocitele i plasmocitele din
GL asigur sinteza de anticorpi. Reacia GL la diferii stimuli,
n special infecioi poate fi observat de la vrsta de 3 luni.
La vrsta anteprecolar GL sunt deja bine structurai i pot
servi ca barier mecanic n rspndirea infeciei. La vrsta de
7-8 ani GL devin pe deplin funcionali i pot suprima infecia
prin mecanisme imunologice.

2. Modificare de consisten a GL se apreciaz de asemenea prin palpare, aceasta poate fi moale, elastic, dur. Fiziologic consistena GL este elastic, omogen.
3. Modificare de numr: dac n fiecare grup sunt palpabili
3 sau mai puini GL ei sunt considerai solitari, dac sunt
palpai mai mult de 3 GL ntr-un grup ei sunt considerai multipli. Fiziologic, de regul, se palpeaz 3 grupuri
de GL, ns la vrsta fraged pot fi i 4.
4. Modificri de mobilitate: fiziologic GL sunt destul de
mobili, fug de sub degete. Scderea mobilitii este un
semn patologic, sugereaz o aderare ntre ei sau la esutul
adiacent.
Ontogeneza sistemului imun
La baza ontogenezei sistemului imun, la fel ca i a altor sisteme
i structuri ale organismului, este genotipul, care ntrunete
caracteristici dezvoltate n procesul de evoluie i cele motenite de la prini. ncepnd cu perioada de embriogenez,
pe parcursul diferitor etape de dezvoltare, intervin fenomene
care influeneaz direct formarea i maturizarea morfo-funcional continu a structurilor sistemului imun. O importan
primordial n aceste procese o deine perioada de dezvoltare
intrauterin i copilria.
p e d i at r i e

85

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

Tabelul 2.1.
Etapele dezvoltrii organelor i structurilor sistemului imun al copilului
(Titov L.P. i coaut., 2009)
Apariia primordiilor
(termen de dezvoltare
intrauterin,
sptmni)

Apariia foliculilor
limfoizi (termen de
dezvoltare intrauterin,
sptmni)

Apariia centrelor
germinative n foliculii
limfoizi

Mduva osoas

4-5

Timusul

4-5

Amigdalele palatine

9-12

18-22

1-2 an de via

Amigdalele faringiene

12-14

Dup natere

1-2 an de via

Nodulii limfoizi

14-16

16-20

3 luni dup natere

Aglomerrile de esut limfoid asociat


mucoaselor sistemului digestiv i respirator

16-18

20-22

Nou-nscut

Apendicele

14-16

16-20

2 sptmni dup
natere

5-6 i mai trziu

20-22 i mai trziu

1 an de via

5-6

16-20

1 an de via

Organele

Ganglionii limfatici
Splina

Tabelul 2.2.
Evoluia masei organelor sistemului imun n funcie de vrst
(Titov L.P. i coaut., 2009)
Vrsta

Masa, g
Timusul

Splina

Formaiunile limfoide

Nou-nscui

15,5

0,5

1,4

1-5 ani

25,7

44,0

11,4

6-10 ani

29,4

52,0

14,25

11-15 ani

29,41

96,0

12,0

Particulariti morfo-funcionale generale ale sistemului


imun la diferite etape de ontogenez:
apariia primordiilor sistemului imun n primele sptmni de dezvoltare intrauterin;
esutul limfoid constituie structura morfo-funcional determinant a organelor sistemului imun la diferite etape
de dezvoltare;
la natere organele centrale ale sistemului imun ating o
dezvoltare suficient pentru adaptarea imun corespunztoare gradului de maturitate;
86

p e d i at r i e

n copilria fraged, dar i n adolescen are loc modificarea volumului organelor/structurilor sistemului imun
(tab. 2.2);
variabilitatea mare (2-3 ori) a masei esutului limfoid i a
coninutului celular al sistemului imun (granulocite, agranulocite) la diferite vrste;
involuia destul de precoce a esutului limfoid, n deosebi
a timusului.
Procesul de dezvoltare morfo-funcional adecvat a sistemului imun poate fi influenat de urmtorii factori:

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTE MULUI IMUN LA COPII

n dezvoltarea reactivitii imunobiologice a copiilor se disting anumite perioade critice.


Prima perioad critic prima lun de via. Ctre a 5 zi
de via are loc prima ncruciare a formulei leucocitare, coninutul crescut de neutrofile este nlocuit cu limfocitoza. Se
atest o activitate diminuat a fagocitelor, insuficien funcional a sistemului complement i a procesului de opsonizare.
Limfocitele sunt capabile s reacioneze la stimulul antigenic
i la aciunea mitogenilor. Imunitatea umoral este asigurat
de IgG materne. Nou-nscutul are o rezisten sczut fa
de ageni condiionat patogeni, flora gram-negativ, piogen,
unele virusuri. Imaturitatea mecanismelor de aprare imun
predispune nou-nscutul ctre generalizarea proceselor infecioase, septicemie.
A doua perioad critic este vrsta cuprins ntre 3 i 6
luni de via. Are loc diminuarea imunitii pasive, asigurate
anterior de ctre IgG (anticorpii) materni, care ctre aceast vrst dispar din circuitul sanguin al copilului. Se menine
ns particularitatea supresiv a proceselor imune, n paralel
cu limfocitoza fiziologic pronunat. Ca rspuns la stimulul
antigenic se realizeaz un rspuns imun primar, prin sintez
de IgM proprie, fr a dezvolta memorie imunologic. Acest
tip de rspuns se atest i dup primele vaccinri contra tetanosului, difteriei, poliomielitei etc., doar dup a 2 -3 revaccinare se include formarea de memorie imunologic. Deficitul
de IgA i al altor factori de aprare local predispune copilul
la infecii frecvente ale cilor respiratorii, mai cu seam virale. Celulele imunocompetente au o activitate diminuat.
n aceast perioad se manifest imunodeficienele primare,
alergia alimentar.
A treia perioad critic revine celui de al doilea an de via,
cnd crete semnificativ contactul copilului cu lumea nconjurtoare, respectiv cu diveri ageni patogeni ai biotopului.
nc se mai menine rspunsul imun primar la multe tipuri
de antigene. Are loc o difereniere continu a limfocitelor B.
Crete capacitatea de sintez a IgG, dar mecanismele locale
de aprare mai rmn insuficient dezvoltate. Aceasta menine
receptivitatea nalt a organismului copilului la diferii ageni

patogeni, n mod special de origine viral cu dezvoltarea de


infecii ale tractului respirator i digestiv.
A patra perioad critic este vrsta cuprins ntre 4 i 6 ani
de via. Sinteza anticorpilor, cu excepia IgA, atinge nivelul
adultului. Concomitent crete i titrul de IgE. Activitatea factorilor locali de aprare rmne diminuat. La aceast vrst
se manifest clinic deficienele imune congenitale tardive.
A cincia perioad critic corespunde cu perioada adolescenei (la fetie aceast perioad ncepe la 12-13 ani, la biei
la 14-15 ani). n sistemul imun, sub aciunea hormonilor
gonadieni, se desfoar urmtoarele metamorfoze:
se micoreaz masa esutului limfatic;
se inhib funcional sistemul T-dependent;
se stimuleaz funcional sistemul B-dependent.
n rezultatul modificrilor intervenite se pot dezvolta patologiile autoimune i limfoproliferative. Se atest o cretere
a receptivitii la diveri ageni microbieni, n acelai timp
maladiile alergice evolueaz n aceast perioad mai uor. n
perioada de pubertate se instituie fenotipul statutului imun al
organismului, care va determina varianta rspunsului imun a
viitorului adult la stimulul antigenic.
Imunitatea organismului, pe parcursul diferitor perioade ale
vieii, este asigurat de imunitatea nespecific, specific, celular i umoral, precum i ali factori care intervin n aprarea
antiinfecioas (sistemul de histocompatibilitate HLA, vrsta, stresul, sistemul endocrin, sistemul nervos etc.).
Imunitatea nespecific
Reaciile nespecifice stau la baza imunitii naturale i ofer
organismului imunitate chiar i contra agenilor patogeni pe
care organismul nu i-a mai ntlnit anterior. Factorii de aprare nespecific au un spectru larg de aciune, adic nu posed
specificitate nalt. Forele nespecifice de aprare sunt suficiente pentru a combate majoritatea agenilor patogeni. Aceti
factori fiind filogenetic mai vechi au rol decisiv n protecia
nou-nscutului pn la maturizarea mecanismelor imune specifice. Aprarea nespecific este asigurat de barierele fiziologice i factorii umorali nespecifici. Printre barierele fiziologice se numr tegumentele i mucoasele intacte, GL, epiteliul
ciliat, mediul acid gastric, bariera hematoencefalic, rinichii
(care excret unele microorganisme, n special, virusuri).
Aprarea nespecific umoral este asigurat de lizocim, properdin, interferoni, sistemul complementului, fagocitoza. Ultimele dou componente au un statut special fiind mecanisme de aprare nespecific i specific n acelai timp.

p e d i at r i e

87

II

greutate mic la natere;


infecii intrauterine cu virusuri limfotropi (Citomegalovirus, virusurile tip Herpes etc.);
hiperbilirubinemie marcat dup natere;
anomalii minore ale imunitii (deficit de interferonogenez, fagocitoz i opsonizare etc.);
factori exogeni (administrare neargumentat de preparate
imunobiologice, imunosupresoare, inclusiv corticosteroizi, antibiotice, noxe din mediul ambiant).

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

Imunitatea specific
Protecia imun este asigurat prin 2 mecanisme specifice:
celular i umoral, care se deosebesc ntre ele prin mecanismele de neutralizare i eliminare a antigenului.
T- i B-limfocitele pot fi depistate de la vrsta de 10-12 sptmni de dezvoltare intrauterin. T-limfocitele devin funcionale dup vrsta de 14-15 sptmni de dezvoltare intrauterin. Nou-nscuii au un numr mai mare de T- i B-limfocite
comparativ cu copii de alte vrste i adulii, dar aceste celule,
nu sunt pe deplin funcionale.
Astfel dezvoltarea SI este un proces ontogenetic programat
genetic. Procesul de formare se iniiaz intrauterin. Cel mai
important stimul l primete dup natere, cnd crete mult
agresiunea antigenic exogen i endogen, determinat n
special de popularea tubului digestiv, a cilor respiratorii superioare i a tegumentelor de ctre flora condiionat-patogen. Imaturitatea sistemului imun la copil l face mai sensibil
la infeciile intercurente, favorizeaz generalizarea procesului
infecios, cu dezvoltarea septicemiei i septicopiemiei, favorizeaz evoluia mai grav a patologiilor infecioase.
Imunitatea celular
Celulele cu memorie sunt limfocite care trec din nou n forma
inactiv, dar care pstreaz informaia despre antigen. Aceste
celule se rentorc n circulaia sanguin i limfatic i patruleaz organismul. Rspunsul imun este asigurat de ctre Tlimfocite (timodependente) i B-limfocite (bursodependente). Ambele linii celulare au predecesor comun celula stem,
care migreaz din mduva osoas n timus i ntr-un analog
al bursei Fabricius, unde are loc diferenierea i maturizarea
lor. Apoi aceste celule populeaz zonele T i B ale GL. Aici, la
prima ntlnire cu Ag, are loc sensibilizarea lor i diferenierea
ulterioar n alte dou subpopulaii: celule efectoare i celule
cu memorie.
Celulele efectoare particip nemijlocit la lichidarea agresorului antigenic. n cadrul imunitii celulare acestea sunt Tlimfocitele citotoxice (T-killer). Ele neutralizeaz antigenul
(Ag) direct sau prin intermediul unor substane biologice
active speciale limfochine.
Celulele cu memorie sunt limfocite care trec din nou n forma
inactiv, dar care pstreaz informaia despre Ag. Aceste celule se rentorc n circulaia sanguin i limfatic i patruleaz
organismul.
n aa fel, pentru buna funcionare a SI, este necesar o colaborare armonioas ntre aceste trei tipuri de celule imunocompetente: T-, B-limfocite i macrofagi. n acelai timp, n
88

p e d i at r i e

timpul stimulrii antigenice se mai formeaz i T-supresori (al


cror rol este acela de a controla rspunsurile imunitare), care
blocheaz T-helperii (care joac un rol intermediar important
n sistemul imunitar adaptiv prin secreia de citochine), astfel
blocnd sinteza anticorpilor de ctre B-limfocite. Aceast capacitate a organismului st la baza imunotoleranei.
Imunitatea umoral
Imunitatea umoral este asigurat de ctre B-limfocite. Iniial
sunt stimulate T-limfocitele, care se vor transforma n T-helper. Acetia, prin intermediul interleuchinelor, vor stimula
transformarea B-limfocitelor n plasmocite, care vor sintetiza anticorpi specifici. Deci, celulele efectoare ale imunitii
umorale sunt plasmocitele. B-limfocitele mai primesc informaia despre natura Ag i de la macrofagii care capteaz aceti
antigeni i-i prelucreaz primar.
B-limfocitele sintetizeaz mai multe clase de Ig: ca rspuns la
contactul primar cu Ag se sintetizeaz Ig M, apoi IgG, ulterior
IgA.
La contactul repetat cu Ag din start este sintetizat IgG. IgG
constituie 70-80% din totalitatea Ig plasmatice. Este unica Ig
care trece bariera placentar, asigurnd imunitatea pasiv a
nou-nscutului. Transferul IgG de la mam la ft are loc cel
mai activ n ultimele sptmni ale sarcinii, de aceea nivelul
IgG la prematuri este mai sczut n comparaie cu cel al unui
nou-nscut la termen. n timp nivelul IgG materni din plasma
sugarului scade, ca s ating minimumul la 6-9 luni. Spre vrsta de un an intensitatea sintezei IgG proprii este la nivelul de
50% din cea a adultului. La 4-6 ani nivelul IgG la copii atinge
nivelul IgG la adult.
IgM constituie 5-10% din totalul Ig plasmatice. Ele constituie
prima linie de aprare participnd la activarea complementului pe calea clasic, aglutinarea i opsonizarea Ag, liza celulelor
strine. n plasma nou-nscuilor nivelul IgM este sczut, dar
crete rapid, atingnd nivelul adultului la vrsta de 1-2 ani.
IgA constituie 10-15% din totalul Ig plasmatice. Sunt sintetizate de plasmocite, care sunt localizate la nivelul mucoasei i
submucoasei tubului digestiv i cilor aeriene. Cea mai mare
parte a IgA rmne la locul de sintez (IgA secretorie), asigurnd imunitatea local. IgA secretorie se gsete n lacrimi,
saliv, secreiile nazale i bronice, secreiile tubului digestiv,
colostru. Nivelul IgA secretor la copii este mic. Crete odat
cu vrsta i atinge nivelul cel mai nalt la vrsta de 5 ani. IgA
seric la copil este mai puin activ. La nou-nscut obinuit
lipsete. Apare abia dup prima sptmn de via. La vrsta
de un an nivelul IgA constituie 20% din cel al adultului, care
este atins abia la vrsta de 10-12 ani.

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTE MULUI IMUN LA COPII

larea acestor celule cu eliminarea din ele a diferitor substane biologice active, efectul al crora st la baza modificrilor
patologice din cadrul reaciilor alergice. IgE practic lipsete
n plasma nou-nscuilor. n timp concentraia lor crete atingnd nivelul adultului la vrsta de 10-12 ani.

1200
1000

Imunoglobuline
totale

800

pn la 60% din
nivelul IgG la aduli

IgG

600
400
300
200

IgG
Materne

IgG la nou-nscui

150
125
100
75
50
25
0

pn la 60% din
nivelul la aduli

IgM
Ig A

8
naterea

50-75% din
nivelul IgM la aduli

II

Concentraia imunoglobulinelor, mg%

IgE constituie partea cea mai mare a reaginelor anticorpi


responsabili de declanarea reaciilor alergice. Sunt sintetizate ca rspuns la contactul primar cu Ag. IgE sunt fixate pe suprafaa mastocitelor i a bazofilelor, realiznd astfel starea de
sensibilizare. La contactul repetat cu Ag, IgE duce la degranu-

5-20% din
nivelul IgA la aduli

10
luni

Fig.2.1. Evoluia concentraiei de imunoglobuline n perioada de dezvoltare intrauterin i n primul an de via


(Titov L.P. i coaut., 2009)
Semiologia afectrii sistemului imun
Sunt posibile trei tipuri de afectare a funciilor acestui sistem:
defectul unei verigi a SI (imunodeficiene primare i secundare);
autoagresiunea contra structurilor normale a organismului uman (boli autoimune i boli prin complexe imune);
disfuncii n cadrul crora unele funcii ale SI sunt exagerate n detrimentul altora (sindroame limfoproliferative).
Strile de imunodeficien apar ca rezultat al abolirii funciei
unei sau mai multor verigi ale SI.
La copiii primilor trei ani de via starea de imunodeficien poate fi determinat de timomegalie, care este indus de
afectarea axei hipotalamo-hipofizar-suprarenal. n situaii de

stres se poate dezvolta o involuie accidental rapid a timusului, n cadrul creia are loc o eliminare masiv a T-limfocitelor n snge, se produce moartea lor masiv nemijlocit n
timus, are loc fagocitarea lor de ctre macrofagi.
Sunt distinse dou tipuri de stri de imunodeficien: primar (nnscut) i secundar (dobndit).
Strile de imunodeficien primar sunt determinate de:
afectarea primar a T-limfocitelor, afectarea primar a B-limfocitelor i afectare combinat a T- i B-limfocitelor. Imunodeficienele primare sunt defecte congenitale (genetice sau
embriopatii) ale sistemului imun. Incidena sumar a strilor
de imunodeficien primar este de 2:1000, 50-70% fiind defecte primare a sistemului B-limfocitar, 5-10% ale sistemului
T-limfocitar.
p e d i at r i e

89

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

Copilul suport frecvent boli infecioase recidivante, n special ale cilor respiratorii, tubului digestiv, sistemului nefro-urinar, tegumente, frecvent complicate cu otite, sinuzite purulente sau septicemie, manifest reacii neobinuite la infecii
banale (ex. pneumonie n varicel). Suferina este determinat de ageni cauzali neobinuii (ex. Pneumocystis Carini), se

poate atesta prezena unor reacii sistemice n urm vaccinrii


cu vaccinuri virale vii atenuate, BCG sau tulburri hematologice bizare (anemie, trombocitopenie, leucopenie), dereglarea digestiei cu dezvoltarea sindromului de malabsorbie. n
tabelul 2.3. sunt expuse unele manifestri clinice, caracteristice imunodeficienelor primare n funcie de vrst.

Tabelul 2.3.
Unele manifestri clinice ale imunodeficienelor primare
Caracteristici
Nou-nscui i sugari pn la 6 luni
Hipocalcemie, facies i urechi neobinuite, maladii cardiace
Afte persistente, stagnare ponderal, pneumonie, diaree
Detaare ntrziat a cordonul ombilical, infecii recurente,
leucocitoz
Melen, otoree, eczema atopic
Pneumonie de etiologie Pneumocystis jiroveci, neutropenie,
infecii recurente
Sugarii i copii mici (6 luni 5 ani)
Mononucleoz infecioas progresiv sever
Abcese stafilococice recurente, pneumonie stafilococic cu
formarea de pneumatocele, caracteristici faciale grosiere,
dermatit pruriginoas
Afte persistente, onicodistrofie, endocrinopatii
Statur joas, pr fin, varicel sever
Albinism oculocutanat, infecii recurente
Abcese, limfadenopatie supurativ, obstrucie antral,
pneumonie, osteomielit
Copii mai mari de 5 ani i aduli
Dermatomiozit progresiv cu encefalit cronic enteroviral
Infecii sinopulmonare, deteriorare neurologic, telangiectazie
Meningit periodic de etiologie Neisseria
Infecii sinopulmonare, splenomegalie, maladii autoimune,
malabsorbie

Diagnosticul
Sindromul DiGeorge
Imunodeficien combinat sever
Defect de aderen a leucocitelor
Sindromul Wiskott-Aldrich
Sindromul hiper-IgM X-lincat
Sindromul limfoproliferativ X-lincat
Sindromul hiper-IgE
Candidoz cronic cutaneo-mucoas
Hipoplazia cartilajului, prului, nanism cu membre
scurte
Sindromul Chediak-Higashi
Boala granulomatoas cronic
Agamaglobulinemie X-lincat
Ataxie-telangiectazie
Deficit de C6, C7 sau C8
Imunodeficiene comune variabile

Nelson, 19th ed. (modificat dup Stiehm E., Ochs H., Winkelstein J. Immunologic disorders n infants and children, ed. 5, Philadelphia, 2004, Elsevier/
Saunders).

Imunodeficienele secundare
n ultimii ani a crescut incidena imunodeficienelor secundare,
frecvena crora este de 3-5 mai nalt, dect a formelor primare.
Imunodeficienele secundare sunt determinate de un ir de stri
patologice care duc la involuia esutului limfoid, limfopenie, hi90

p e d i at r i e

pogamaglobulinemie. La ele se refer: stri patologice asociate


cu pierderi de proteine: sindrom nefrotic, combustii, enteropatie
exudativ distrofii, avitaminoze, infecii virale (gripa), bacteriene
(holera), micotice (candidoza), helmintiaze, intervenii chirurgicale masive i/sau complicaiile postoperatorii, etc. La copiii
primilor trei ani de via starea de imunodeficien poate fi deter-

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTE MULUI IMUN LA COPII

minat de timomegalie, care este indus de afectarea axei hipotalamo-hipofizar-suprarenal. n situaii de stres se poate dezvolta
o involuie accidental rapid a timusului, n cadrul creia are loc
o eliminare masiv a T-limfocitelor n snge.
Un rol important n dezvoltarea SID secundare joac medicamentele, mai ales, citostaticele i hormonii steroizi.

SID secundare sunt o verig important n patogenia diferitor infecii. De ele sunt legate dezvoltarea complicaiilor secundare n infecii provocate de microorganisme condiionat
patogene. n tabelul 2.4 sunt expuse manifestrile clinice ale
imunodeficienelor n funcie de frecven.

Infecii recurente ale cilor respiratorii superioare


Infecii bacteriene severe
Manifestri frecvente
Infecii persistente cu rspuns incomplet sau lipsa rspunsului la terapie
Numr mic al ganglionilor limfatici i al amigdalelor
Sinuzit persistent sau mastoidita (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Pneumocystis jiroveci,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.)
Bronit sau pneumonie recurent
Retardul ponderal la sugari sau copii; pierdere n greutate pentru aduli,
febr intermitent
Infecia cu microorganisme neobinuite
Leziuni cutanate: erupii cutanate, seboree, abcese, piodermite necrotice, alopecie, eczeme,
teleangiectazii
Manifestri adesea
Afte recalcitrante
prezente
Diaree i sindrom de malabsorbie
Pierderea auzului din otit medie cronic
Conjunctivit cronic
Artralgie sau artrit
Broniectazii
Semne ale maladiilor autoimune, n special trombocitopenie autoimun sau anemie hemolitic
Anomalii hematologice: anemie aplastic, anemie hemolitic, neutropenie, trombocitopenie
Anamnestic de intervenie chirurgical, biopsie
Limfadenopatie
Hepatosplenomegalie
Infecii virale severe (de exemplu EBV, CMV, adenovirus, varicela, herpes simplex)
Encefalit cronic
Meningit periodic
Infecii profunde: celulit, osteomielit, abcese ale organelor interne
Maladii gastro-intestinale cronice, infecii, hiperplazia limfoid, sindrom tip sprue, boal
Manifestri ocazionale
inflamatorie intestinal atipic
Maladii autoimune, cum ar fi trombocitopenia autoimun, anemie hemolitic, boli reumatologice,
alopecie, tiroidit, anemia pernicioas
Piodermia gangrenoas
Reacii adverse la vaccinuri
Detaare ntrziat a cordonului ombilical
Stomatit sau peritonit cronic
Nelson, 19th ed., (modificat dup Goldman L., Ausiello D. Cecil textbook of medicine, ed 22, Philadelphia, 2004, Saunders, p 1598).

p e d i at r i e

91

II

Tabelul 2.4.
Manifestri clinice ale imunodeficienelor

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTEMULUI IMUN LA COPII

Teste imunologice iniiale ale copilului cu infecii recurente

izohemaglutinine;
titruri de anticorpi la substanele de grup sanguin,
tetanosului, difteriei, Haemophilus influenzae i pneumococ;

1. Hemograma:
numrul absolut de limfocite (rezultat normal exclude
defectul celulelor T);
numrul absolut de neutrofile (rezultat normal exclu- 3. Teste screening pentru identificarea defectelor celulelor T:
numrul absolut de limfocite (rezultatul normal indic
de neutropenia congenital sau dobndit i (de obiimprobabilitatea defectului celulelor T);
cei) ambele forme de deficit al adeziunii leucocitare, n
care neutrofilele sunt crescute chiar i ntre infecii);
testul intradermic pentru Candida albicans: 0,1 ml cu
diluie 1:1000 pentru pacienii 6 ani, 0,1 ml cu dilu numrul de trombocite (rezultatul normal exclude
ie 1:100 pentru pacienii <6 ani.
sindromul Wiskott-Aldrich);
organelele Howell Jolly (lipsa indic la asplenie);
4. Teste screening pentru identificarea defectelor fagocitelor:
viteza de sedimentare a hematiilor (rezultatul normal
Valoarea absolut a neutrofilelor;
indic improbabilitatea infeciilor cronice bacteriene
Testul de explozie respiratorie.
sau fungice).
5. Teste screening pentru identificarea defectelor comple2. Testele screening pentru identificarea defectelor celulelor B:
mentului:
aprecierea nivelului IgA; n caz de valori anormale, se
CH50.
determin nivelul IgG i IgM;
Tabelul 2.5.
Teste de laborator n imunodeficiene
Test screening
Deficitul celulelor B
Nivelul IgG, IgM, IgA i IgE
Titruri de izohemaglutinine
Rspunsul anticorpilor la antigenele
vaccinului (de exemplu, tetanos,
difterie, pneumococii, Haemophilus
influenzae)
Deficitul celulelor T
Valoarea absolut a limfocitelor
Radiografia cutiei toracice pentru
aprecierea dimensiunii timusului*
Testele cutanate ntrziate (de
exemplu Candida, anatoxin
tetanic)
Deficitul complementului
Activitatea CH50
Nivelul C3
Nivelul C4
*doar la sugari

Teste avansate
Numrul celulor B (CD19 sau
CD20)
Rspunsul anticorpilor la boostere
sau la vaccinuri noi

Teste specifice
Fenotiparea celulelor B
Biopsii (de exemplu, ganglionii limfatici)
Rspunsul anticorpilor la antigene
speciale (de exemplu, bacteriofag X174),
identificarea mutaiei

Numrul celulelor T subset (CD3,


CD4, CD8)
Rspunsul proliferativ la mitogeni,
antigene, celule alogene

Citometrie avansat

Identificarea tipului HLA


Analiza cromozomilor

Examenul genetic cu identificarea mutaiei


Teste de activare a celulelor T
Cercetarea apoptozei
Biopsii

Testele enzimatice (de exemplu adenozin


deaminaza, fosforilaza nucleozidelor purine)
Imagistica timusului

Activitatea AH50
Cercetarea competenelor
Evaluarea activrii (de exemplu C3a,
C4a, C4d, C5a)

Nelson, 19th ed., (modificat dup Stiehm E.R., Winkelstein J.A.: Immunologic disorders n infants and children, ed. 5, Philadelphia, 2004, Elsevier/
Saunders).

92

p e d i at r i e

CAPITOLUL II. PARTICULARITILE SISTE MULUI IMUN LA COPII

Diagnosticul imunodeficienelor deseori este o sarcin destul de grea, care implic examinarea i aprecierea complex a
tuturor manifestrilor clinice i paraclinice, ncadrate ntr-un
proces amplu de diagnostic diferenial (tab. 2.6.).
Recunoaterea SID secundare ca veriga patogenic a procesului infecios, de care sunt legate infeciile nozocomiale, dere-

glrile autoimune suscit combinarea tratamentului etiotrop


a patologiei de baz cu o corecie a imunodeficienei temporare ce o nsoete.
Terapia specific a imunodeficienelor primare n prezent nu
este pe deplin elaborat i rmne a fi o sarcin nc nesoluionat.

Tabelul 2.6.
Diagnosticul diferenial al imunodeficienei primare i secundar (Iu. E. Veliticev)
Semnele

SID primare

SID secundare

Boli infecioase recidivante polietiologice, deseori


provocate de microbi condiionat patogeni n
combinaie cu vicii de dezvoltare a altor organe

Preponderent boli infecioase cronice

Rezultatele
antibiotico- i
chimioterapiei

Nefavorabile, defectul SI i al altor organe nu se


restabilete

Favorabile. Deseori se obine


nsntoirea complet, n cea parial
se formeaz procese cronice

Caracterul leziunilor
SI i rspunsul
imunologic

Leziunea este posibil la orice nivel i de diferit


expresie, se pstreaz toat viaa

Lezarea sistemului-T precede n timp


i predomin. Sistemul-B se lezeaz
frecvent secundar i se dezvolt numai
n procese infecioase

Specificitatea
defectului imunologic

Defectul nu este specific, insuficiena ereditar


selectiv la un antigen concret nu este constant

Defectul este nespecific i specific


concomitent

p e d i at r i e

II

Manifestrile
clinice

93