28.02.

2014

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE V. BABE TIMIOARA

CLINICA I PEDIATRIE

Hepatite cronice
Definitie

HEPATITELE CRONICE
LA COPIL

Proces inflamator hepatic cu evolutie peste 6 luni

Arhitectura lobulara este pastrata
Nu apar nodulii de regenerare
Timp

Etiologic

Biologic

Histopatologic Evolutiv

> 6 luni

Virala

Inflamatie:

Autoimuna

Infiltrat
inflamator
portal
necroza
celulara

Persistenta

--globuline
> 2,5g%

Metabolica

TGO, TGP
3-10 x V.N.

Fara noduli de
regenerare

Activa

Toxica

Hepatite cronice

Hepatite cronice

Etiologie (1)

Etiologie (2)

Factorii genetici predispoziie

purtatorii antigenelor HLA-B6,
DRW3, BW3,15,35 si CW4
sunt predispusi la raspuns
imun anormal

Autoimuna
Metabolica

Virala

VHB, VHB+D
VHC
VHG
Virus Epstein-Barr
Virus citomegalic
Virus Herpetic
Virus Rubeolic
HIV

Metab. Cu (B. Wilson)

Metab. Fe (Hemocromatoza)
Deficitul de 1 anti-tripsina
Mucoviscidoza
Metabolismul glucidic
Intoleranta la galactoza
Intoleranta la fructoza
Mucopolizaharidozele

Metabolismul lipidic
Gaucher
Niemann-Pick

Toxic - Medicamentoasa
Acetaminofenul
Med. anticonvulsivanta
Med. Anti TBC (HIN, PZM,
RIF)
Tetracicline
Sarurile de Aur
Citostatice
Nitrofurantoin
Nutritia parenterala totala (la
nou nascuti)
Ciuperci
Alcool

Virusul Hepatitic B
Familia Hepadnaviridae - Virus ADN
Efectul citopatogen asupra hepatocitului este redus, acesta
asigurnd ns producia continu de virus.
Leziunile histologice au la baz un mecanism mediat imun.

Boli gastro-intestinale
Rectocolita ulcero-hemoragica
Boala Crohn
Pancreatita cronica

Anomalii ale cailor biliare

Atrezii biliare
Stenoze biliare
Chistul de coledoc

Virusul Hepatitic B
Structural
nveli extern dublu
Miezul (cuore)
ADN viral circular,
parial dublu
spiralat
Polimeraz
asigur sinteza
ADN-ului viral n
celulele infectate

28.02.2014

HVB calea de transmitere

Orizontal
Prin snge
Transfuzii
Seringi contaminate
Contactul cu snge infectat pe alt cale (hemodializ, etc)
Prin fluide corporale contaminate (saliv, lichid seminal) n contact
cu tegumente sau mucoase lezate (bucal, genital, anal)
Contact sexual
Homosexuali

Vertical (de la mam la nou-nscut) la natere sau

imediat dup natere
Nu se transmite prin laptele matern

Ciclul de replicare al VHB

Fixarea virusului la suprafaa celulei pe receptori specifici

Internalizarea virusului
Core-le viral migreaz n nucleul celulei
Are loc repararea ADN-ului viral cu transformarea lui n ADN circular
dublu spiralat (cccDNA n fig.)
cccDNA genereaz ARN-ul mesager viral care trece din nucleu n
citoplasm
n citoplasm ARN-ul genereaz elementele structurale virale:
nveliul, core, polimeraza i proteinele X
Componentele virale sunt asamblate nglobnd ARN-ul viral
ARN-ul viral se transform n ADN viral
Particulele asamblate
Patrund n reticului endoplasmatic unde primesc nveli i se
elimin din celul
Sunt reciclate i ptrund n nucleul celulei multiplicnd virusul

Ciclul de replicare al VHB

HVB - patogenie
Patogenia i manifestrile clinice ale HVB
interaciunii virusului cu sistemul imun al gazdei
n urma multiplicrii VHB n hepatocite rezult

sunt

consecina

Virioni
Particule de AgHBs

Ambele structuri sunt preluate de celulele prezentatoare de Ag (APC)

Acestea degradeaz proteinele virale n peptide care vor fi legate la
suprafa de molecule HLA clasa I sau II.
Aceste Ag sunt recunoscute de LT helper(CD4+) i LT citotoxice
(CD8+) care se activeaz
TL citotoxice recunosc Ag la suprafaa hepatocitelor infectate i
acioneaz
Distrugerea direct a hepatocitelor
Eliberarea de interferon- i TNF- care inhib replicarea viral n
hepatocite, fr distrugerea acestora

HVB - patogenie

Procesul de cronicizare
Cronicizarea HVB este consecina:
Unei reacii imune anormale la nivelul:
eliberarrii de citokine
producerii de anticorpi
sistemului interferon

Instalarea unei tolerane imune relative la prezena

virusului

28.02.2014

HVB evoluia natural

STADIUL 1 de toleran imun
Reprezint perioada de incubaie
Are o durat de 2-4 sptmni
Are loc o replicare viral activ fr:
creterea transaminazelor
simptome de boal
AgHbs i ADN-ul viral sunt prezente n ser

STADIUL 2 reacie inflamatorie

Declanarea unui rspuns imun cu efect citopatic

AgHBe poate fi detectat n ser (marker de replicare)
Scade nivelul de ADN viral n ser
Durat de 3-4 sptmni (perioada simptomatic)
n infeciile cronice 10 ani sau mai mult pn la apariia cirozei

HVB evoluia natural

STADIUL 3 de integrare a genomului viral n hepatocite
Sistemul imun al gazdei atac hepatocitele infectate i VHB
Replicarea viral nu mai are loc
ADN-ul viral este sczut sau nedetectabil
Nivelul transaminazelor este normal
Are loc integrarea ADN-ului viral n ADN-ul hepatocitelor
Risc de activare a genelor oncogene i hepatocarcinom
AgHBs este nc prezent

STADIUL 4 -vindecare
Virusul nu mai poate fi detectat
Se detecteaz doar anticorpi: Ac Anti HBs, Ac anti HBc, Ac anti HBe

HVB evoluia natural

Markerii virali n HVB

STADIUL DE HEPATIT CRONIC PERSISTENT

Evolueaz iniial ca o hepatit auto-limitat
Replicarea viral continu
AgHBs este persistent
Viremie prezent la valori mici
AgHBe la aceti pacienti tinde s fie nlocuit de Ac anti-Hbe (5-10% pe an)

STADIUL DE CARCINOM HEPATOCELULAR

Riscul este de 100 de ori mai mare la purttorii de AgHBs
Mai mare la cei cu Ag HBe + dect la cei cu Ac anti HBe
Mecanismul prin care prezena VHB produce cancer este incomplet
elucidat
Screening la 6 luni prin

AgHBs Ag de suprafa
Marker de infecie
Detectat la
6-30 zile de la cexpunerea parenteral
50-60 zile de la expunerea oral

Prezent pe durata bolii clinice

Dispariia n convalescen = vindecare

Ac anti-HBs
Marker de vindecare i de protecie
Apar dup 2-4 luni, cnd AgHBs nu mai este detectabil

ecografie
alfa-fetoproteina seric

Markerii virali n HVB

AgHBe apare prin scindarea AgHBc n nucleul
hepatocitelor
Marker replicare viral
Apare n perioada de incubaie dup AgHBs
n HCP pn la creterea Ac anti-HBe

Ac anti-HBe

Marker de oprire a replicrii virale i seroconversie

Apar dup 5-6 sptmni de la debutul clinic
Atest dispariia AgHBs
Utili n monitorizarea TT cu interferon

Markerii virali n HVB

AgHBc (core sau miez) nu se depisteaz n ser dect
prin tehnici speciale de imunofluorescen indirect
Corelat cu viremia, activitatea viral, citoliza
Infeciozitate acut i cronic

Ac antiHBc

Primii anticorpi ce apar n ser

Apar la 1 sptmn de la debutul simptomelor
Evideniaz replicare viral activ
Iniial de tip IgM - apoi IgG

ADN polimeraza
Detectare prin PCR
Viremie, replicare viral activ
Persistena n ser = infeciozitate, purttori cronici

28.02.2014

Markerii virali in Hepatita acut cu VHB

Ac anti HBc (IgM+IgG)

Markerii virali in Hepatita cronic cu VHB

AgHBs
Ac anti HBc (IgM+IgG)

AgHBs

Ac anti HBc
(IgM)

Ac anti HBs

Virusul hepatitic C

Ac anti HBc (IgM)

Virusul hepatitic C

Este un virus ARN, incapsulat, din familia Flaviviridae.

Sufera mutatii rapid, modificarile capsulei proteice il ajuta
sa scape de "atacul" sistemului imun.
Are mare variabilitate genetic - exista cel putin 6
genotipuri majore si aproape 50 de subtipuri de HCV cu
distributie geografica diferita

HVC calea de transmitere

Orizontal prin snge i organe infectate

utilizatorii de droguri intravenos

transfuzii de sange
transplant de organe de la donatori infectati ci virusul hepatitei C
manevre medicale cu risc
expunere profesionala la sange infectat
relatii sexuale cu persoane infectate cu virusul hepatitei C
(comportamente sexuale cu risc crescut)

Vertical (de la mam la nou-nscut)

Nu se transmite prin laptele matern

Ciclul de replicare al VHC

Ataarea virusului de receptori specifici prin intermediul
glicoproteinelor anvelopei virale
ARN-ul viral ptrunde n hepatocit
Transcrierea ARN-ului viral cu sinteza unei poliproteinei virale
Fragmentarea poliproteinei (de proteaze virale) cu formarea de
proteine individuale
ARN polimeraza viral produce mai multe copii ale ARN-ului viral
Asamblarea particulei virale in reticulul endoplasmatic si in complexul
Golgi
Eliberarea virusului din hepatocit
Multiplicarea virusului hepatitei C este posibila si in alte celule in afara
de hepatocit si anume in celulele mononucleare cu originea limfatica
si din maduva hematogena
Nivelul extrem de ridicat al turnoverului viral, duce la acumularea
rapida a mutatiilor virale - quasispecii virale

28.02.2014

HVC - patogenie

Evoluia natural a infeciei cu VHC

Markerii virali n HVC

Anticorpi antivirus hepatitic C
Rezultate fals negative pot fi intalnite la imunodeprimati
(HIV pozitivi)
Rezultate fals pozitive pot sa apara in boli autoimune
Nu permite distinctia dintre o infectie curenta si o
infectie in antecedente.

ARN-VHC (prin PCR)

confirma diagnosticul
cuantifica numarul de copii virale in sange (viremie)
aproape toti pacientii cu infectie cronica au ARN-VHC
detectabil in sange

Markerii virali n HVC

Virusul hepatic D
Hepatita D sau infectia hepatica cu virusul delta este
determinata de un virus defectiv numit agentul delta.
Acesta poate determina infectia doar la persoanele care au
hepatita B activa sau sunt purtatori ai virusului hepatitic B
Virus ARN, de dimensiuni mici care necesita virusul
hepatitic B pentru a supravietui
n prezent se cunos 3 genortipuri

28.02.2014

Hepatita viral D
Coinfecie cu VHB + VHD
Evoluie agresiv
1% evolueaz cu insuficien hepatic fulminant

Suprainfecie a HVB cu virus D

5% evolueaz cu insuficien hepatic fulminant

Transmiterea este parenteral

Replicare n hepatocite
Necesit prezena AgHBs pentru propagare
Efectul citopatic asupra hepatocitelor

Markerii virali n HVD

Ag HVD este pozitiv in 20% din cazuri
ARN- VHD (prin PCR) este pozitiva in 90% din cazuri
Ac anti-VHD
De tip Ig M
Sunt pozitivi initial si persista pina la 6-12 saptamini
Persistenta Ig M peste 12 saptamini = cronicizarea infectiei
De tip Ig G
Se pozitiveaz dupa 6-12 sptmni
De tip IgA
Apar doar in infectia cronica cu HVD

Direct
Prin intermediul rspunsului imun mediat celular

Markerii virali n coinfecia HVB+HVD

Markerii virali n suprainfecia HVB ci VHD

APRECIERI CONCLUZIVE
VHB
Nu este direct citopatic
Leziunile hepatice sunt mediate imun

VHC
Este citopatic direct si prin intermewdiul sistemului imun
Leziunile hepatice si debarasarea de virus depind de raspunsul
imun celular al gazdei

VHD

HEPATITA CRONIC
PERSISTENT

Este citopatic direct si prin intermediul sistemului imun

Necesit prezena concomitenta a VHB

Perpetuarea infectiei si a leziunilor hepatice depind de:

persistenta factorului viral
raspunsul imun anormal al gazdei
deficitul congenital sau dobndit al sistemului interferon

28.02.2014

HCP - tabloul clinico-paraclinic

HCP - tabloul clinico-paraclinic

Clinic:

Anamnestic se va investiga:
existenta unei hepatite acute virale n antecedente
existenta unui sdr. dispeptic sau neuro-asteniform
existenta altor membri de familie cu infectii cronice cu
virusuri hepatitice

50 % din bolnavi - asimptomatici

Sindro neuro-asteniform
astenie fizica si intelectuala,
insomnie sau somn neconfortant,
somnolenta post-prandiala,
fatigabilitate

Sindrom dispeptic biliar:

inapetenta, greturi, balonari postprandiale,
hepatalgii postprandiale sau la efort,
intoleranta la alimentele colecistokinetice

Hepatomegalie moderat (inconstanta):

consistenta sporita,
suprafata regulata,
margine anterioara rotunjita

HCP - tabloul clinico-paraclinic

Biologic
Sdr. Hepatocitolitic (TGO, TGP)
Normal sau < 2 ori valori normale

Sdr. de activare mezenchimal

Tymol, VSH, globuline = crescut uor

HCP - tabloul clinico-paraclinic

Tabloul morfopatologic (PBH)
arhitectura lobular normal
infiltrat inflamator mononuclear n spaiile porte fr s
depaeasca limitanta lobular
fibroza este absent

Imunologic:
IgG, IgM crescute

Virusologic:
markeri virali prezeni, cu semne de replicare usoara sau n
stadiu nonreplicativ

HCP - diagnostic pozitiv

Anamneza pozitiva pentru
HAV
sdr. dispeptic sau neuro-asteniform

Clinic si biologic
modificari nesemnificative sau relatii normale

Virusologic

HCP posibiliti evolutive

spre stabilizarea leziunilor histologice
spre vindecare
cu episoade atipice de hepatit acut

prezenta markerilor virali (B,D,C,G)

PBH

spre hepatit cronic activ

arhitectura hepatica normala + infiltrat celular limitat la

nivelul sp. port + absenta fibrozei

28.02.2014

Hepatita cronica activa (HCA)

Hepatita cronica activa

(HCA)

HCA - tabloul clinic

Debutul insidios, prin:
Sdr. asteno-vegetativ
Sdr. dispeptic biliar
Subfebrilitati, artralgii, dureri abdominale recurente

Definiie:
afeciune inflamatorie cronic si evolutiv a ficatului
include tulburri clinice, biologice i morfologice
cu evoluie frecvent spre ciroz hepatic

HCA - tabloul clinic

Examenul clinic general:
modificarea starii generale
stationare sau scadere ponderala
modificari cutaneo -mucoase:
icter sau sclero-tegumentar
eritem palmar
stelute vasculare
echimoze
acnee
epistaxis

HCA - tabloul clinic

Examenul clinic general:
Hepatomegalie
consisten crescut,
suprafa regulat,
margine inferioar usor ascuit
ficat sensibil la palpare

Splenomegalie (50% din cazuri)

consisten crescut
sensibil la palpare

HCA - tabloul clinic

Examenul clinic general:
Manifestari extrahepatice
Tegumentare: icter, rash, urticarie, acnee, echimoze, stelute vasc.
Sist. osteo-articular: artralgii, artrita
Respirator: infiltrate pneumonice, pleurezii fugace
Cardio-vascular: miocardita, pericardita
Digestive: gastro-duodenita, colita ulceroasa, pancreatita cronica
Reno-urinare: nefrita, acidoza tubulara renala
SNC: tulb. neuro-psihice
Oculare: iridociclita
Endocrine: ginecomastie, amenoree, tiroidita

28.02.2014

HCA - tabloul paraclinic

Hematologic:
anemie normocroma sau hemolitica
trombocitopenie moderata,
nr. leucocite N sau scazut
Sdr. excreto-biliar:
hiperbilirubinemie mixta, predominant directa
fosfataze alcaline moderat crescute
Sdr. hepatocitolitic:
TGP si TGO > 5-10 ori VN
LDH > 2-4 ori VN

HCA - tabloul paraclinic

Sdr. Hepatopriv (funcia de sintez hepatic):
scaderea albuminemiei
Prelungirea Timpului Quick
scderea Indicelui de Protrombin < 70%

Sdr. de activare mezenchimal hepatic:

VSH crescut
Tymol > 10 UML
gama globuline > 30 %

Modificari imunologice

hepatomegalie
ecostructura hepatic neomogen
absena semnelor de hipertensiune portal
ven port de dimensiuni normale
ascita absent
splenomegalie

Activitatea necroinflamatorie (grading)

Scorul KNODELL sau HAI (Histologycal Activity Index):
necroza de la periferia lobului piecemeal necrosis, 0-4 pct
necroza confluenta (n punte) bridging necrosis: 0-6 pct.
necroza litica spaty necrosis: 0-4 pct
inflamatia portala: 0-4 pct.

Puncia biopsie hepatic

arhitectura hepatica pstrat
infiltrat limfo-plasmo-histiocitar si fibroblastic cu invadarea limitantei
lobulilor hepatici
necroza periferica progresiva (piecemeal necrosis)
necroza n punti ( bridging necrosis)
fibroza portala si periportala
leziuni distrofice hepatocitare
Reprezinta criteriul cel mai valoros pentru aprecierea cronicizarii si a
formei clinice de HC
este indispensabil pentru instituirea tratamentului cu INF

AAN anticorpi antinucleari

SMA anticorpi antimuschi neted
AMA anticorpi antimitocondriali
LMA anticorpi antificat (hepatocitari)

Stadializarea histologic a HC

HCA explorri morfologice

Ecografia abdominal standard:

IgG i IgM crescute n HCA cu VHB i D

IgG crescut n HCA cu VHC
Complementul seric sczut n HC autoimun
Autoanticorpi (la unele cazuri):

Inflamaie absent = 0
Inflamaie Minim =1-4
Inflamaie Usoara = 5-8
Inflamaie Moderat = 9-12
Inflamaie Severa = 13=18

Aprecierea gradului de fibroz (staging)

Modificri histologice n HC

Fr fibroz
Fibroza portal
Fibroza periportal
Fibroz septal
Ciroz

HCA - diagnostic pozitiv

Anamneza pozitiva ptr. Infectie cu VHB, VHD, VHC, VHG
Examen clinic sugestiv:

sdr. neuro-asteniform
sdr. dispeptic biliar
hepatomegalie splenomegalie
manif. extrahepatice

Teste functionale hepatice patologice

Puncia biopsie hepatic
activitate necro-inflamatorie (scor Knodell : 3-18)
fibroza portala (scor 1-3)

Diagnostic etiologic
markeri virali prezenti

28.02.2014

HCA - evolutie

HCA - complicatii
Insuficiena hepatic acut grav
Ciroza hepatic
Hemoragia digestiv
Purpura
Ulcer gastric i duodenal
Enterocolopatiile cronice
Pancreatita cr.
Afectiuni biliare
Hepatocarcinom

n pusee care apar:

spontan
precipitate de infectii
precipitate de stres psihic

Spre ciroza (frecventa)

Hepatita autoimuna (HAI)

Este o afectiune cronica, de etiologie neprecizata
Apare pe un fond de predispozitie genetica
Sistemul imun al pacientului ataca ficatul
determinand inflamatie si moarte celulara

Hepatita autoimuna (HAI)

1.
2.
3.

- patogenie

Prezenta anormala de Ag (HLA clasa II) la nivelul hepatocitelor (APC)

Activarea LTH0 cu formarea de TH1 si TH2 si infiltrarea tesutului hepatic
Eliberarea de citokine pro-inflamatorii:
a)
b)
c)
d)

TH1 activarea LT citotoxice (CTL), Macrofage

TH2 stimularea LB (B) cu producerea de autoanticorpi
Legarea celulelor NK de autoanticorpii fixati pe hepatocite efect citopatic direct
Dereglarea LT reglatoare (TREG) care regleaza diferentierea LTH0

(c)

(d)
(a)

(b)

Hepatita autoimuna (HAI) tablou clinic

Debutul
Insidios, nespecific
astenie, anorexie, scadere
ponderala
discomfort in hipocondrul drept
prurit moderat
edeme, artralgii, mialgii
diaree
hirsutism, amenoree
durere de tip pleuritic

Siptome de hepatita
Moderat
Sever

Ciroza hepatica
20% din cazuri la primul consult

Manifestari autoimune

anemie hemolitica autoimuna

purpura trombocitopenica
vasculite
boala celiaca
sindromul de intestin iritabil
rectocolita ulcero-hemoragica
pleurezie, pericardita
tiroidita autoimuna
diabet zaharat
glomerulonefrita
artrita reumatoida
boala mixta de tesut conjunctiv
eritem nodos

Hepatita autoimuna (HAI) paraclinic

Hematologic:
anemie normocroma sau hemolitica
trombocitopenie
nr. leucocite N sau scazut
Sdr. excreto-biliar:
hiperbilirubinemie mixta, predominant directa
fosfataze alcaline moderat crescute
Sdr. hepatocitolitic:
TGP si TGO crescute
LDH crescut

10

28.02.2014

Hepatita autoimuna (HAI)

paraclinic

Hepatita autoimuna (HAI)

histologic

Sdr. Hepatopriv (funcia de sintez hepatic):

scaderea albuminemiei
Prelungirea Timpului Quick
scderea Indicelui de Protrombin < 70%

n funcie de stadiul evolutiv:

Sdr. de activare mezenchimal hepatic:

VSH crescut
Tymol > 10 UML
gama globuline > 30 %

Modificari imunologice

infiltrat inflamator cronic

infiltrat plasmocitar portal
hepatita lobulara
ciroza cu fibroza si necroza in punte

Complementul seric sczut n HC autoimun

Autoanticorpi:

ANA anticorpi antinucleari

ASMA anticorpi antimuschi neted
AMA anticorpi antimitocondriali
LMA anticorpi antificat (hepatocitari), etc.

Sindrom inflamator nespecific

VSH, PCR, Fibrinogen crescute
Eozinofilie

Hepatita autoimuna (HAI)

clasificare

In functie de tipul de Ac circulanti, hepatita autoimuna se

clasifica astfel:
HAI tip I
Autoanticorpi: ANA, ASMA, p-ANCA i/sau anti-SLA/LP
apare dupa varsta de 10 ani
40% din pacienti au si alte boli imune
progresia spre ciroza apare in peste 45% din cazuri

Tratamentul
hepatitelor cronice

HAI tip II
Aautoanticorpi anti-LKM-1, anti-LKM-3 i/sau anti-LC1,
afecteaza in special copii (cu varsta intre 2 si 14 ani)
82% din pacienti dezvolta ciroza

HAI tip III

autoanticorpi anticitokeratine
caracteristic adultilor, 90% din pacienti sunt femei
La 60% din pacienti coexista si alte boli imune
progresia spre ciroza in 75% din cazuri

Terapia profilactic a
hepatitelor virale
Profilaxie activ - vaccinarea anti-hepatit B
a tuturor nou-nascuilor
3 doze (la natere la 2 luni la 6 luni)
Pacienilor cu risc crescut seronegativi:
Hemopatii cronice, dializai, hepatopatii cronice de alt etiologie
Instituionalizai, consumatori de droguri, etc.

HCP - TRATAMENT

Profilaxie activ+pasiv
La nou-nscuii din mame AgHBs+ i AgHBe+;
AgHBs+ i Ac antiHBe+
Imunoglobuline VHB, n primele 6-12 ore dup natere
Vaccinare anti-hepatit B (natere la 1 lun la 6 luni)

11

28.02.2014

HCP - tratamentul igieno-dietetic

HCP - tratamentul igieno-dietetic

Repaus la pat 8-12 h/zi
Obligator 1-2 h dupa prnz

Scutirea de activitati fizice suplimentare

cel puin 1-2 ani

Alimentatia
completa
echilibrata n principii nutritive

Alimente permise
Carne slaba de pasare, vita, peste (fiarta, rasol, gratar)
Pine alba sau intermediara (veche de o zi)
Mamaliguta
Lapte dulce, iaurt, brnzeturi neconservate
Oua (fierte moi, omleta dietetica, papanasi, budinci)
Grasimi: ulei, margarina
Supe: de carne, creme de legume
Legume: dovlecei, spanac, rosii, cartofi, morcovi,
castraveti (crude, salate, fierte, piure, soteuri, sufleuri)
Fructe: dupa toleranta
Bauturi: ceaiuri de plante, sucuri de fructe sau legume,
compoturi

HCP - tratament medicamentos

neobligator
Hepatotrope: Hepabionta, Metaspar, Essentiale,
Liv 52, Silimarina
Vitamine din grupul B, acid folic
Simptomatice: coleretice

HCA tratament
OBIECTIVE
Ameliorarea sau disparitia simptomelor clinice
Ameliorarea sau normalizarea testelor functionale
hepatice
Ameliorarea inflamatiei hepatice
Reducerea infectivitatii prin diminuarea sau suprimarea
replicarii virale
Oprirea evolutiei progresive a bolii spre ciroza si
hepatocarcinom

Hepatita cronica activa- TRATAMENT

HCA tratament
Msuri terapeutice cu caracter general:
Limitarea programului de activitate fizica si psihica n
functie de intensitatea procesului hepatitic
Repaus la pat n perioadele de activitate a bolii
Repaus zilnic 8-12 ore/zi

Adaptarea alimentatiei bolnavului n functie de

incompetentele hepatice
Regim normocaloric (80-100 cal/kg/zi) echilibrat

Evitarea stresului termic

Tratarea intensiv a infectiilor acute si cronice

12

28.02.2014

HCA tratament

HCA tratament
Tratamentul etiopatogenetic :

Tratamentul conventional:
utilizarea aminoacizilor (acidul aspartic, orotic, arginina)
administrarea de fosfolipide si vitamine
administrarea de energizante si anabolizante de
sinteza
administrarea de coleretice

Terapia antivirala
Monoterapie
Combinata

Terapia imunosupresiva
Terapia antifibrozanta specifica
Terapia cu acizi biliari
Splenectomia si transplantul hepatic
Perspective terapeutice n HC virale
Terapia moleculara si/sau terapia genica
inhibarea tintita a ADN-VHB polimerazei
transplantul de maduva osoasa provenita de la donatori cu
anticorpi anti-HBs si anti-HBc - poate determina eliminarea
Ag HBs la pacientul transplantat s.a.)

Terapia antiviral n HCA virale

Tratamentul cu -interferon n HVB
Efecte benefice:
Antivirale
doar n faza replicativ
inactiv pe virusurile integrate n genomul gazdei

Imunomodulator
crete clearance-ul viral prin activarea limfocitelor NK, CD8,
monocite, macrofage

Antiinflamator
Reduce inflamaia i necroza prin inhibiia sintezei de
interleukine
Antifibrozant
Antitumoral

Terapia antiviral n HCA virale

Tratamentul cu -interferon n HVB
Criterii de selecie
Boal activ histologic, virusologic, biochimic
Sistem imun competent
Infecie relativ recent
Fr transmitere vertical perinatal (virusul B e integrat n
genomul gazdei)

Contraindicaii
Insuficien hepatic
Colestaz marcat
Hepatit autoimun
Trobocitopenie, leucopenie
Afeciuni severe cardiace, renale sau respiratorii

Terapia antiviral n HCA virale

Tratamentul cu -interferon n HVB
Efecte adverse:
Severe

Tiroidit, hipotiroidie, hipertiroidie

Depresie, suicid, delir, psihoze
Epilepsie, neuropatie, polimiozit
Tulburari cardiace
Psoriazis, lichen plan, vitiligo

Nonsevere

Anorexie, vrsturi, diaree, dureri abdominale

Lips de concentrare, insomnie, instabilitate psihica
Tuse, dispnee de efort, faringit
Eruptii cutanate, prurit, inflamatie la locul injectiei
Anemie, leucopenie, trombocitopenie

Terapia antiviral n HCA virale

Scheme de tratamentul cu -interferon n HVB
HCA cu VHB salbatic (AgHBs +, AgHBe +, ADN VHB > 100 000
copii/ml)
Interferon 100.000 U/Kg/doza (3-6 milioane UI/ doza/ inj s.c.) n
protocol de 3 administrari/ saptamna 6 luni.
Lamivudina 3mg/Kg/zi: 100 mg/zi 12 luni.
Interferon (acelasi protocol) + Lamivudina 3mg/Kg/zi
(100mg/zi), timp de 6 luni
la pacientii cu recadere dupa 6 luni de terapie cu Interferon
si/sau 12 luni de terapie cu Lamivudina
HCA cu VHB mutant (Ag HBs +, Ag HBe -, Ac HBe +, ADN-VHB >
100 000 copii/ml)
Interferon 100.000 UI/Kg/doza (3-6 milioane/doza), de 3 x
/saptamna timp de 12 luni + Lamivudina 3mg/Kg/zi 100mg/zi,
timp de 1-3 ani + Adefovir 30mg/zi, timp de 6-12 luni.

13

28.02.2014

Terapia antiviral n HCA virale

Scheme de tratamentul cu -interferon n HVD
-Interferon: 6-9 mil UI/administrare, inj s.c. de 3 x saptamna,
timp de 12 luni

Terapia antiviral n HCA virale

Scheme de tratamentul cu -interferon n HVC
Monoterapie:
Interferon Pegylat: 0,5 - 1,5 g/Kg , o data pe saptamna, 12
luni
!!! Se efectueaza ARN-VHC la start si dupa 3 luni - Doar daca dupa
3 luni de tratament ARN-VHC scade sub 100.000 copii/ml, terapia
cu Interferon Pegylat se continua 12 luni

-Interferon standard 3 x 3 milioane UI /saptamna inj s.c. 12

luni

Terapie combinata:
Interferon Pegylat 0,5-1,1g/Kg/doza/saptamna + Ribavirina
10 mg/Kg/zi (la copiii peste 14 ani) 6 luni
-Interferon standard 3x3/saptamna + Ribavirina 10mg/Kg/zi
(la copiii peste 14 ani) 12 luni

Teapia imunosupresoare n HAI

scheme de tratament
Monoterapia
Prednison minim 2 ani
Cura de atac: 60 mg/zi/7 zile; 40 mg/zi/7 zile; 30 mg/zi/14 zile
Cura de ntreinere: 20 mg/zi continuu

Hepatita autoimuna - Tratament

Terapia combinat
Cura de atac 4 sptmni
Prednison 2 mg/kg/zi (maxim 60 mg/zi)
Azathioprin 1-2 mg/kg/zi
Cura de ntreinere minim 2 ani
Prednison scdere cu 5 mg/sptmn pn la 20 mg/zi
Azathioprin 1-2 mg/kg/zi

Alte opiuni terapeutice

Ciclosporina
Transplant hepatic

Teapia imunosupresoare n HAI

reacii adverse
Prednisonul

hirsutism
acnee
sindrom Cushingoid
osteoporoza
diabet zaharat
cataracta
labilitate emotionala
hipertensiune arteriala

Azatioprina

greturi
varsaturi
eruptii cutanate
pancitopenie
pancreatita

14