Sunteți pe pagina 1din 170

Clujul Medical

Revist
de Medicin i Farmacie
Editat de
Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca

4
Volumul LXXXI
2008
ISSN 1222-2119

Redacia revistei Clujul Medical


Str. Moilor, nr. 33
Cluj-Napoca

Colegiul de redacie
Redactori ef:

D. L. Dumitracu
N. Olinic

Redactori efi adjunci:

A. Cocrl
Al. Rotaru
H. Popescu

Secretar tiinific:

H. D. Boloiu

Membri:
M. Boji, Elvira Cocrl, Gh. Funariu, Paula Grigorescu-Sido, M. Grigorescu,
tefania Kory-Calomfirescu, S. Leucua, N. Maier, Adriana Murean, Luminia
Pleca Manea

Redactor: Livia Lupea


Tehnoredactare computerizat: Anne-Marie Chindri

Tiparul executat la
Tipografia
U.M.F. Iuliu HaieganuCluj-Napoca
Manuscrisele i corespondena vor fi expediate pe adresa:
Redacia revistei Clujul Medical
Str. Moilor, nr. 33
400609 Cluj-Napoca
Tel/fax: 0264-596086
E-mail: ClujulMedical@umfcluj.ro

Clujul Medical
Nr. 4/2008
CUPRINS
Articole de orientare
VIORICA NSTASE, DOINA COZMAN, C. RCHIERIU, T. RCHIERIU: Factori de
risc i vulnerabilitate n structurarea dizarmonic a personalitii ......................................................... 423
DOINA ADINA TODEA, NICOLETA ARIEANU, LOREDANA ELENA ROCA,
ANDREEA CRISTINA HERESCU: Beneficiile stoprii epidemiei tabagice ...................................... 428
NICOLETA COSTIN, LCRMIOARA PERJU-DUMBRAV, NICOLETA
TOHNEAN: Sindromul picioarelor nelinitite i boala Parkinson ..................................................... 433
LAURA URIAN, L. PETROV: Actualiti n patogeneza i diagnosticul trombocitemiei
eseniale n era Jak2 ................................................................................................................................ 438
CARMEN MUREAN: Manifestri cardiovasculare ntlnite n boli hematologice .............................443
L. LAZR, F. MARCU, FELICIA CIOAR, M. RUS: Rolul kinetoterapiei n prevenia
cderilor la vrstnici .............................................................................................................................. 451
MIHAELA RUDEANU, ADRIANA MUREAN, DANIELA STANCIU, SOIMIA
SUCIU: Stresul oxidativ n sarcina normal .......................................................................................... 456

Cercetare clinic
VIORICA NSTASE, DOINA COZMAN, C. RCHIERIU: Comorbiditatea de ax I-DSM
n tulburarea de personalitate borderline abordare dimensional ........................................................ 460
ANGELICA FILIMON, ANTONIEA POPESCU, DOINA TEODORESCU, OCTAVIA
RAICA: Date preliminare asupra diagnosticului precoce al hipoacuziei neonatale prin
otoemisii acustice .................................................................................................................................. 467
BOGDANA NSUI, NINA CIUCIUC, DANIELA CUREU, CARMEN IONU: Studiu
caz-martor privind relaia dintre aportul alimentar de vitamine antioxidante i cancerul
mamar .................................................................................................................................................... 472
OANA-IULIA ERBAN, ANTONIEA POPESCU, LIGIA BLAGA: Valoarea diagnostic a
testelor de laborator n sepsisul neonatal ............................................................................................... 477
MIHAELA FADGYAS-STNCULETE: Effects of impairments in executive functions and
semantics on speech disorganisation in schizophrenia .......................................................................... 483
BIANCA ANDREICA-SNDIC, IOANA RAUCA, N. MIU: Comorbiditi n
toxicomanii ............................................................................................................................................ 487
V. ZDRENGHEA, LAURA DAMIAN, VOICHIA DUMITRU: Corelaii ntre anxietate,
depresie i trsturile de personalitate la pacienii cu dependen cronic alcoolic ............................. 492
MONICA DEJAN, V. ZDRENGHEA: Caracteristici ale personalitaii bolnavilor
coronarieni ............................................................................................................................................. 498

ELENA BUZDUGAN, ARIANA CONDOR, CRINA ZINVELIU, S. CRIAN, D.


RDULESCU, C. DUNCEA: Reacia presoare de tip hipertensiv la testarea de efort ........................ 504
TEFANIA L. SUTA NEGREA, C. R. DUNCEA: Evoluia indicilor monitorizrii Holter
TA/24 ore, sub tratamentul cu blocani ai receptorilor AT1 ai angiotensinei II i beta blocant
cardioselectiv ......................................................................................................................................... 510
I. RAUS, I. R. NEGREA, D. GHEBAN, C. CAPUSAN, MAGDA DOHAN: Corelarea
aspectelor radio-imagistice cu examenul anatomopatologic i imunohistochimic n tumora
osoas cu celule gigante: studiu pe 25 de cazuri ................................................................................... 517
RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, C. BODESCU, O. ANDERCOU,
C. BURTA, OANA PUIA, GABRIELA CIOCOI: Evaluarea comparativ a anxietii n
stresul nechirurgical i cel chirurgical perioperator ............................................................................ 522
DANIELA RADU: Reinseria psiho-social a pacienilor amputai ..................................................... 527
ELENA SRBU: Analiza factorilor care influeneaz evoluia indicelui motor la nivelul
membrului superior plegic n ischemia cerebral................................................................................... 531

Caz clinic
DOINA ADINA TODEA, NATALIA NEAGOE, ADRIANA PRU, LOREDANA
ELENA ROCA, ANDREEA HERESCU: Aspergiloza pulmonar semiinvaziv cu evoluie
trenant .................................................................................................................................................. 536
LAURA URIAN , L. PETROV: Asocierea boal mieloproliferativ cronic
limfoproliferare cronic, fenomen rar ................................................................................................... 541

Medicin dentar
DOINA IULIA ROTARU, MNDRA BADEA, RAMONA AVRAM: Lichenul plan oral i
afeciunile sistemice .............................................................................................................................. 545
C. R. ROMAN, LIDIA ADRIANA SORCOI, RALUCA FAKO: Cercetri preliminare
privind comportarea la coroziune a titanului sinterizat n medii de simulare a fluidelor
corpului ................................................................................................................................................. 549
R-A MOGA: Avantajele examenului radiologic digital, n analiza cmpului protetic, cu
ajutorul software-ului imagistic, n comparaie cu cel analogic ............................................................ 556

Farmacie
ANAMARIA BOBOIA, C. POLINICENCU: Prepararea prescripiilor magistrale n
farmacii comunitare din Cluj-Napoca ................................................................................................... 561
OLGA STANA, C. POLINICENCU: Strategii manageriale ale Casei de Asigurri de
Sntate a judeului Slaj, n 2005-2007, pentru finanarea tratamentului poliartritei
reumatoide, hepatitei virale cronice, bolilor psihice i strilor post-transplant ..................................... 566

Istoria medicinii i farmaciei


ALINA OVREA, ANNE-MARIE CHINDRI, C. BRSU: Mari maetri ai disciplinelor
microscopice clujene ............................................................................................................................. 571
Index autori ........................................................................................................................................... 574
Index cuvinte cheie romn ................................................................................................................... 577
Index cuvinte cheie englez .................................................................................................................. 581

Clujul Medical
Nr. 4/2008
CONTENTS
General Articles
VIORICA NSTASE, DOINA COZMAN, C. RCHIERIU, T. RCHIERIU: Risk factors
and vulnerability in disharmonic development of personality ............................................................... 423
DOINA ADINA TODEA, NICOLETA ARIEANU, LOREDANA ELENA ROCA,
ANDREEA CRISTINA HERESCU: The benefits of stoping tobacco epidemic .................................. 428
NICOLETA COSTIN, LCRMIOARA PERJU-DUMBRAV, NICOLETA
TOHNEAN: Restless legs syndrome and Parkinsons disease ........................................................... 433
LAURA URIAN, L. PETROV: New issues in essential thrombocythemia diagnosis and
pathogenesis in Jak2 era ......................................................................................................................... 438
CARMEN MUREAN: Cardiovascular effects in hematologic diseases ............................................. 443
L. LAZR, F. MARCU, FELICIA CIOAR, M. RUS: The role of kinetotherapy in
preventing the falls with the elderly ...................................................................................................... 451
MIHAELA RUDEANU, ADRIANA MUREAN, DANIELA STANCIU, SOIMIA
SUCIU: Oxidative stress during normal pregnancy .............................................................................. 456

Clinical Investigations
VIORICA NSTASE, DOINA COZMAN, C. RCHIERIU: I-DSM axis comorbidity in
the borderline personality disorder dimensional approach ................................................................. 460
ANGELICA FILIMON, ANTONIEA POPESCU, DOINA TEODORESCU, OCTAVIA
RAICA: Preliminary data about early diagnosis of neonatal hipoacusia through transitory
evoked otoacoustic emissions .................................................................................................................467
BOGDANA NSUI, NINA CIUCIUC, DANIELA CUREU, CARMEN IONU: Case
control study concerning the dietary intake of antioxidant vitamins and breast cancer risk .................. 472
OANA-IULIA ERBAN, ANTONIEA POPESCU, LIGIA BLAGA: The diagnostic value
of laboratory tests in neonatal sepsis ..................................................................................................... 477
MIHAELA FADGYAS-STNCULETE: Effects of impairments in executive functions and
semantics on speech disorganisation in schizophrenia .......................................................................... 483
BIANCA ANDREICA-SNDIC, IOANA RAUCA, N. MIU: Comorbidities in addiction ............... 487
V. ZDRENGHEA, LAURA DAMIAN, VOICHIA DUMITRU: Correlations between
anxiety, depression and personality traits in males with alcoholism ...................................................... 492
MONICA DEJAN, V. ZDRENGHEA: Personality traits in coronary heart diseases ........................... 498
ELENA BUZDUGAN, ARIANA CONDOR, CRINA ZINVELIU, S. CRIAN, D.
RDULESCU, C. DUNCEA: Hypertensive response to exercise testing ............................................ 504

TEFANIA L. SUTA NEGREA, C. R. DUNCEA: The ambulatory blood pressure


monitoring indices evolution, using angiotensin receptor blocker and cardio selective beta
blocker as treatment ............................................................................................................................... 510
I. RAUS, I. R. NEGREA, D. GHEBAN, C. CAPUSAN, MAGDA DOHAN: Correlation of
the radio-imaging aspects with the anatomo-pathological and imunohistochemical
examination in giant cell tumour: a 25 cases study ............................................................................... 517
RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, C. BODESCU, O. ANDERCOU,
C. BURTA, OANA PUIA, GABRIELA CIOCOI: Comparative evaluation of anxiety in
nonsurgical and surgical - perioperating stress ..................................................................................... 522
DANIELA RADU: The psycho-social reintegration of amputated patients ......................................... 527
ELENA SRBU: A study of the factors influencing the hemiplegic upper limb motricity
index in cerebral ischemia...................................................................................................................... 531

Clinical case
DOINA ADINA TODEA, NATALIA NEAGOE, ADRIANA PRU, LOREDANA
ELENA ROCA, ANDREEA HERESCU: Semiinvazive pulmonary aspergilossis with slow
evolution ................................................................................................................................................ 536
LAURA URIAN , L. PETROV: Coincidence of chronic myeloproliferative and
lymphoproliferative diseases, a rare phenomen .................................................................................... 541

Dental Medicine
DOINA IULIA ROTARU, MNDRA BADEA, RAMONA AVRAM: Oral lichen planus
and systemic diseases ............................................................................................................................ 545
C. R. ROMAN, LIDIA ADRIANA SORCOI, RALUCA FAKO: Preliminary studies
regarding the behaviour to corrosion of sintered titanium in simulating medium of body
fluids ..................................................................................................................................................... 549
R-A MOGA: The advantages of digital radiological examination of the prosthetic field,
using the imaging software, relative to the analogical one .................................................................... 556

Pharmacy
ANAMARIA BOBOIA, C. POLINICENCU: Preparation of The Exquisite Prescriptions in
Community Pharmacies from Cluj Napoca ........................................................................................... 561
OLGA STANA, C. POLINICENCU: Managerial strategies of the County Institution of
Health Insurance, Slaj, between 2005 -2007, for to finance treatment rheumatic
polyarthritis, chronic infectious hepatitis, mental affections and post-transplant conditions ................. 566

Medicine and Pharmacy History


ALINA OVREA, ANNE-MARIE CHINDRI, C. BRSU: Great masters of Cluj
microscopes disciplines ....................................................................................................................... 571
Authors Index ....................................................................................................................................... 574
Romanian keywords index ..................................................................................................................... 577
English keywords index ........................................................................................................................ 581

Articole de orientare

FACTORI DE RISC I VULNERABILITATE N STRUCTURAREA


DIZARMONIC A PERSONALITII
VIORICA NSTASE 1, DOINA COZMAN2, C. RCHIERIU3, T. RCHIERIU4
1

Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Clinica Psihiatrie III, Cluj-Napoca


Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Catedra de Psihologie Medical
i Sntate Mintal, Cluj-Napoca
3
Spitalul Clinic de Urgen Octavian Fodor, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca
4
Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Clinica de Chirurgie Buco-Maxilo-Facial, ClujNapoca
2

Rezumat
Personaliatea ca rezultat final al personogenezei, reprezint subiectul uman considerat integral
ca unitate bio-psiho-socio-cultural. Personogeneza este un complex n care se intercondiioneaz
factorii ereditari i de mediu, acionnd la nivel individual, familial i comunitar. Ea se finalizeaz fie cu
o structurare armonioas a personalitii, fie cu una dizarmonic. Vulnerabilitatea este definit ca
susceptibilitatea pentru rezultate negative ale dezvoltrii care poate s apar n condiii de risc crescut.
Factorii de risc pentru o dezvoltare dizarmonic a personalitii sunt reprezentai de caracteristicile biopsihologice i condiiile sociale care sugereaz c dezvoltarea copilului va fi maladaptativ.
Cuvinte cheie: personalitate dizarmonic, personogenez, factori de risc individuali, factori de
risc familiali, factori de risc comunitari.
Personalitatea definete subiectul uman considerat integral ca unitate bio-psiho-socio-cultural,
iar personogeneza este de fapt istoria devenirii individului sub toate aspectele sale: biosomatic, psihic i
socio-cultural. Ea este un proces complex n care se intercondiioneaz factorii ereditari i cei de mediu
printr-un proces care implic nu numai o influen mutual i reverberant, ci i o continuitate ordonat i
secvenial de-a lungul vieii individului.
Personogeneza se finalizeaz fie prin structurarea unei personaliti armonioase n care
trsturile de personalitate se afl n echilibru i asigur o integrare armonioas n mediul social, fie
printr-o structurare dizarmonic n cadrul creia trsturile de personalitate se afl ntr-un dezechilibru
care are ca efect disfuncionalitatea ntregului ansamblu, ducnd la incapacitate de integrare armonioas
n mediul social (maladaptare).
Un termen care se suprapune ntr-o mare proporie cu termenul de dezvoltare dizarmonic este
cel de dezvoltare cu risc. Factorii de risc pentru o dezvoltare dizarmonic cuprind caracteristicile
biopsihologice sau factorii sociali sau asocierea acestora, sugernd o dezvoltare a copilului maladaptativ
i fr succes n adolescen sau ca adult (1). Mai recent cercettorii i teoreticienii care au elaborat
conceptul cu risc au extins modelele de risc, incluznd concepte nrudite ca vulnerabilitate i
concepte complementare ca factori de protecie i rezilien.
Vulnerabilitatea a fost definit ca predispoziia individual de a dezvolta variate forme
psihopatologice ori comportamente necorespunztoare sau susceptibilitatea pentru rezultate negative
ale dezvoltrii care poate s apar sub condiii de risc crescut (Zimmerman i Arunkumar 1994 apud 2).
Aceast susceptibilitate a fost atribuit n parte factorilor genetici sau temperamentali (Rutter 1985 apud
3; 2,4,5).
n literatur a fost folosit i termenul de non-vulnerabilitate interanjabil cu reziliena, n
dezvoltarea cu succes a copilului. Acest termen ar sugera c nu exist nici un cost din partea copilului
423

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

424

dei o serie de lucrri sugereaz c aceti copii folosesc totui strategii internalizate pentru a face fa
acestor factori de risc, ei experimentnd mai mult anxietate i depresie.
Factorii de risc acioneaz la nivel individual, familial i comunitar. De cele multe ori ei coapar
i interacioneaz dupa model cumulativ, fie aditiv, fie exponenial. Tocmai de aceeea aceti factori sunt
greu de studiat separat. Developmentalitii au ncercat s delimiteze care este factorul princeps n
dezvoltarea personalitii: natura uman cu ncrctura genetic motenit sau mediul ambiant n care se
dezvolt copilul.
De-a lungul secolului al XX-lea, diferitele teorii privind dezvoltarea personalitii au pus
alternativ accentul fie pe determinismul genetic fie pe cel ambiental, pentru ca din 1990 pn n prezent
s se abandoneze noiunea de cauz bazal unic i s se accepte originea multifactorial a majoritii
bolilor, inclusiv a tulburrilor de personalitate. n cadrul acestei opinii toi factorii de risc, fie individualigenetici, fie de mediu-familiali sau comunitari, implic efecte mai degrab probabilistice dect
deterministice, este criticat determinismul genetic al comportamentului, este restabilit importana
factorilor de mediu i a intercondiionrii gen-mediu (6).
Factoriide risc implicai n structurarea dizarmonic a personalitii cuprind:

Factorii de risc individuali


A. Temperamentul copilului - temperamentul dificil, caracterizat prin: afectivitate negativ,
rspuns sczut la stimuli, adaptabilitate sczut la schimbri;
B. Deficite i dificulti neuropsihologice: a. Deficite n diverse funcii ale limbajului (nvarea
limbajului, fluena limbajului); b. Deficite ale memoriei; c. Deficite ale coordonrii motorii; d. Deficite
ale integrrii stimulilor auditivi i vizuali; e. Deficite ale funciilor executive ale gndirii (raionamente
abstracte, organizarea conceptelor, planificarea);
C. Nivele subclinice de tulburri de conduit - semne precoce (de exemplu n coala elementar)
de nivele uoare (subclinice) de rzvrtire i agresiune, tipuri multiple de comportamente antisociale i
multiple situaii n care acestea sunt vizibile (de exemplu acas, la coal i n comunitate).

Factori de risc parentali i familiali


A. Complicaii pre- i perinatale: a. sarcina cu complicaii incluznd infecii materne; b.
prematuritatea i greutatea mic la natere; c. tulburri respiratorii la natere; d. leziuni minore la natere;
B. Psihopatologie i comportament criminal n familie: a. comportament criminal; b. prini cu
tulburare de personalitate tip antisocial; c. alcoolism; d. depresie; e. psihoze; f. frai cu comportament
antisocial;
C. Metode de pedepsire a copiilor de ctre prini: a. metode dure (pedepse corporale dure); b.
inconsecvena pedepselor;
D. Monitorizarea copilului: a. supraveghere insuficient; b. lipsa supravegherii locurilor prin
care umbl tnrul;
E. Calitatea relaiilor familiale: a. acceptare parental sczut fa de copil; b. lipsa cldurii
afective i a suportului emoional; c. ataament nesigur i dezorganizat;
F. Abuzul asupra copilului: a. abuzul fizic; b. abuzul emoional; c. abuzul sexual; d. neglijarea;
G. Conflicte familiale: a. nefericire n relaiile maritale; b. conflicte interpersonale; c.
agresivitate ntre prini; d. divorul parental;
H. Mrimea familiei i poziia ordinal a copilului: a. familii numeroase cu muli copii; b. poziia
de ultim nscut n familie;
I. Vrsta mamei mariajul precoce i vrsta tnr a mamei la natere;
J. Traume n mica copilrie inclusiv pierderea unui printe;
K. Probleme socio-economice n familie: srcie, omaj, primire de ajutor social, traiul n azile
pentru sraci.

Factori de risc comunitari


A. Factori legai de coal: - frecventarea de coli n care se pune accent redus pe nvtura de
calitate, timp redus petrecut de ctre profesor la lecii, raritatea folosirii de ctre profesor a laudei i
aprecierii pentru munca colar, accent redus pe responsabilitatea individual a elevilor, condiii proaste
de lucru pentru copil (mobilier necorespunztor), indisponibilitatea profesorului n rezolvarea
problemelor copiilor;

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

425

B. Factori demografici: - domiciliu n mediu urban orae caracterizate prin mari crime; zone
suprapopulate; izolarea social a prinilor; absena infrastructurilor de recreere; absena grdinielor; migraia prinilor, permanent sau temporar, att din mediul rural, cel urban ct i peste hotare;
C. Cultura violenei prin cinematografie, televiziune, reviste i ziare.
Predispoziiile genetice ce contureaz trsturile temperamentale ale copilului pot constitui o
surs de vulnerabilitate pentru o structurare dizarmonic a personalitii.
Predispoziiile temperamentale care afecteaz viaa emoional de timpuriu, se accentueaz n
timp i marcheaz structurarea personalitii. nc din primele zile de via se pot observa trei patternuri
comportamentale ale nou-nscuilor. 1. Temperamentul uor - la sugarii care sunt predictibili, cu reflexe
regulate, ritmice, cu reacii n general pozitive i care nu creeaz probleme; 2. Temperamentul dificil
iritabil la sugarii neritmici, cu o intensitate mare a reaciei, copii pe care Chess i-a numit ucigtori de
mam; 3. Temperamentul lent la sugarii cu timp de reacie mare, att n declanarea reaciilor ct i n
adaptarea la noi situaii/stimuli. (7,8). Aceste caracteristici temperamentale au fost gsite ca stabile att
dup un termen scurt (2 ani) ct i mediu i chiar sunt predictive ale trsturilor temperamentale din
copilria trzie.
Studiile pe gemeni i persoane adoptate indic proporiile relative ale influenei genetice i
ambientale, rezultatele studiilor de genetic molecular arat de fapt care gene individuale ar putea
influena personalitatea. Pasul urmtor al cercetrilor genetice va face trecerea de la gsirea genelor la
explicaia modului cum lucreaz genele (genomica funcional). Sunt binecunoscute studiile lui Rowe,
Plomin, Daniels i Loehlin (9,10,11) efectuate pe gemeni mono sau dizigoi sau pe frai nongemelari,
crescui mpreun sau separat, studii ce au concluzionat importana factorului genetic n percepia
prinilor de ctre copii precum i n percepia prinilor despre propria lor activitate parental. n ceea ce
privete contribuia factorilor de mediu Plomin a subliniat c similaritatea frailor este dat de factorii de
mediu comuni pe cnd Loehlin descrie contribuiile inegale ale mediului comun al gemenilor mono i
dizigoi.
Studiile de genetic molecular au identificat gene implicate n variaia unor trsturi de
personalitate precum: polimorfismul variantelor secvenei exonice a genei pentru receptorul dopaminergic
D4 (D4DR) situat pe braul scurt al cromozomului 11, responsabil de aproximativ 11% din variaia
genetic n cadrul trsturii de cutare a noului precum i polimorfismul genei care regleaz
expresivitatea mecanismului de captare a serotoninei (5HTTLPR) gen aflat pe segmentul q12 al
cromozomului 17. Alela scurt a fost asociat cu niveluri nalte ale nevrozismului (9,12,13,14).
Din multitudinea factorilor de mediu enumerai care pot influena ncrederea n sine, cunoaterea
de sine i concepia despre sine aspecte definitorii pentru personalitatea unui copil, prinii sunt cei mai
influeni. Influena lor educativ se concretizeaz n modelele comportamentale pe care le ofer copilului,
modul n care neleg s-i controleze activitile i felul n care rspltesc/pedepsesc copilul pentru
anumite comportamente. Toate aceste definesc stilul educativ al prinilor (8,15).
Copiii ai cror prini sunt suprapermisivi, relaxai i nedisciplinai, furnizeaz un model care,
imitat, va ntri iresponsabilitatea copiilor lor. Ei tind s devin exploatatori, revendicativi, necooperani
i agresivi, dezvoltnd comportamente antisociale.
Copiii expui controlului parental ntmpltor i capricios pot deveni imobli i inactivi sau
ambivaleni n activitate i sentimente, trsturi care pot persista mult timp dup ce mediul lor de via s-a
schimbat, devenind uniform i previzibil.
Copiii hiperprotejai de prini nva s fie deficieni n comportamentele adaptative i
autoapreciative, dar nva s se i vad pe ei nii inferiori i s devin temtori n a prsi mediul
protector.
Abuzul din punct de vedere medical nseamn fie o aciune fie o inaciune care, fiind orientat
asupra copilului, i afecteaz sntatea fizico-psihic, cu consecine temporare sau definitive (16,17).
Abuzul include: a. Maltratarea fizic cu diferite vtmri prin lovire, arsuri, opriri, otrviri deliberate,
sufocare deliberat a copilului; b. Abuzul emoional, manifestat prin ostilitate, lipsa ateniei, abandonul
copilului; c. Abuzul sexual care poate fi penetrant, nonpenetrant, intrafamilial, extrafamilial; d. Neglijarea
ce const n lipsa unui ajutor fizic i medical, a unei supravegheri, a afectivitii sau a stimulrii. Se pare
c abuzul fizic asupra copiilor i adolescenilor conduce la multe probleme externalizate n perioada
adult precum agresiunea fizic, abuzul de substane i delincvena, iar copiii abuzai sexual manifest ca
aduli probleme legate de internalizare, n special depresia, scderea stimei de sine i comportament
antisocial (18).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

426

Patologia fizic sau psihic (depresia, psihozele, alcoolismul) inclusiv o tulburare de


personalitate a unuia sau ambilor prini amprenteaz negativ dezvoltarea personalitii copilului,
conducnd la distorsiune de comunicare n familie, tensiune i conflicte persistente, neclaritate a rolurilor,
perturbare a modelelor de identificare precum i lipsa de afeciune sau de educare.
Alturi de prini, profesorii au un rol important n dezvoltarea concepiei despre sine i a stimei
de sine realiste, prin ncurajarea i ludarea copilului pentru reuitele sale i tratarea cu respect pentru ca
acesta s se simt valoros. Stima de sine negativ poate fi cauzat de critica frecvent a copilului,
compararea frecvent cu ali copii precum i ignorarea sau ridiculizarea copilului, putnd duce la apariia
anxietii, scderea performanelor colare, risc crescut pentru consumul de alcool, tutun i droguri.
O problem de actualitate i relativ recent aprut la o scar larg, n special n rile Europei
Centrale i de Est, printre care i Romnia, este migraia prinilor n cutarea bunstrii dincolo de
graniele rii. Att n cazul copiilor cu ambii prini plecai ct i n cazul copiilor cu un singur printe
plecat exist riscul att al neglijrii emoionale ct i a altor forme de neglijare precum sunt: neglijarea
alimentar, vestimentar, medical, neglijarea locuinei, neglijarea educaiei (substimulare, instabilitatea
sistemului de pedepse i recompense, lipsa modelelor de nvare a abilitilor de via independente,
lipsa de urmrire i supraveghere ca colar). Copiii rmai singuri pot dezvolta: tulburri ale conduitei
colare, sentimente de abandon, de nesiguran, tristee, anxietate, stri depresive, atitudine de indiferen,
ncpnare, absena aspiraiilor pe termen lung, tulburri ale stimei de sine, toleran la frustrare de
nivel prea sczut sau prea ridicat, lipsa de motivaie, comportamente delincvente, toate cu consecine
negative asupra dezvoltrii personalitii copilului (19).
Din cele menionate observm c n cursul dezvoltrii copilul poate fi expus unei constelaii de
factori de risc ce interacioneaz prin mecanisme multiple, aditive sau multiplicative, influennd
dezvoltarea personalitii fie n sensul unei structurri armonice cu o integrare corespunztoare n familie
i societate, fie a uneia dizarmonice cu incapacitate de integrare armonioas n mediul social.

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

RAUH H: At-risk concept. In HOPKINS B, BARR GR, MICHEL FG et al (eds): The Cambridge
Encyclopedia of Child Development, University Press, Cambridge, 2005, 393-397.
ENGLE LP, CASTLE S, MENON P: Child Development: Vulnerability and Resilience. In: Food
Consumption and Nutrition Division (FCND) Discussion Paper no.12, Washington 1996, 1-5.
SALKIND JN, MARGOLIS L, GOODNIGHT MD: Child Development, MacMillan Reference USA,
NewYork, 2002, 70, 225-226, 346-348.
LZRESCU M: Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994, 80-89.
BACO D. Sindroame psihopatologice ale conduitelor. n MIRCEA T (ed): Tratat de psihopatologie
a dezvoltrii copilului i adolescentului. Artpress, Timioara, 2006, 179-197.
RUTTER M, MOFFIT ET, CASPI A: Gene-environment interplay and psychopathology: multiple
varieties but real effects. J Child Psychol Psyc 2006; 47(3/4):226-261.
YULE W: Developmental psychology through infancy, childhood and adolescence. In GELDER
GM, LOPEZ-IBOR JJ, ANDREASEN N et al (eds): New Oxford Textbook of Psychiatry, electronic
edition, University Press, Oxford, 2003, 39.
MILLON T, GROSSMAN S, MILLON C et al: Personality Disorders in Modern Life, 2nd ed, John
Wiley&Sons, Inc, Hoboken, New Jersey, 2004, 74-116
MATTHEWS G, DEARY JI, WHITEMAN CM: Psihologia personalitii. Trsturi, cauze,
consecine, Polirom, Iai, 2005,157-186, 234-237.
PLOMIN R: Genetics and Experience. The Interplay Between Nature and Nurture, Sage
Publications Inc, Thousand Oaks, California, 1994, 41-81,104-151.
LOEHLIN CJ: Genes and Environment in Personality Development, Sage Publications Inc, Newbury
Park California, 1992, 1-68, 105-126.
CLONINGER RC, ADOLFSSON R, SVRAKIC MN: Mapping genes for human personality. Nat
Genet 1996; 12 january 3-4.
KNUTSON B, HEINZ A: Psychobiology of Personality Disorders. In PANKSEPP J (ed): Textbook
of Biological Psychiatry, John Wiley&Sons Inc, New Jersey, 2004, 145-157.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

427

14. BENJAMIN J, LI L, PATTERSON C et al: Population and familial association between the D4
dopamine receptor gene and measures of Novelty Seeking. Nat Genet 1996; 12 january 81-84.
15. MAUGHAN B: The influence of family, school and thye environment. In GELDER GM, LOPEZIBOR JJ, ANDREASEN N et al (eds): New Oxford Textbook of Psychiatry, electronic edition,
University Press, Oxford, 2003, 221
16. IFTENE F: Psihiatria copilului i adolescentului, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1999, 18-19,
244-256.
17. SKUSE D, BENTOVIM A: Physical and Emotional Maltreatement. In RUTTER M, TAYLOR E,
HERSOV L: Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches 3rd Edition, Blackwell Science,
Oxford, 1994, 490-504.
18. TRICKETT KP: Sexual and physical abuse and development of social competence. In LUTHAR SS,
BURACK JA, CICCHETTI D et al (eds): Developmental Psychopathology Perspectives on
Adjustment, Risk and disorder, University Press Cambridge, 1997, 390-416.
19. LUCA C, GULEI SA, AZOIEI DN et al: Metodologie asisten social, psihologic i juridic a
copiilor rmai singuri acas ca urmare a plecrii prinilor la munc n strintate, Editura Terra
Nostra, Iai, 2007, 50-54

Risk factors and vulnerability in disharmonic development of personality


VIORICA NSTASE, DOINA COZMAN, C. RCHIERIU, T. RCHIERIU

Summary
As a final result of the personality development, personality represents the human subject
considered in its integrity as a bio-psycho-socio-cultural unit. The development of personality is a
complex process based on the interplay between the hereditary and environmental factors which act at
individual, family and community levels. The development of personality ends either in a harmonic
structuring of personality or in a disharmonic one. Vulnerability is defined as the susceptibility towards
negative results of the development, which can occur in high risk conditions. The risk factors for a
disharmonic personality development are represented by thos biopsychological characteristics and social
conditions which suggest that the development of the child would be maladaptative.
Keywords: disharmonic personality, personality development, individual risk factors, family
risk factors, community risk factors.

BENEFICIILE STOPRII EPIDEMIEI TABAGICE


DOINA ADINA TODEA1, NICOLETA ARIEANU1, LOREDANA ELENA ROCA1,
ANDREEA CRISTINA HERESCU2
1
2

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca


Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca

Rezumat
Fumatul este considerat actualmente o epidemie de mare amploare, iar stoparea lui reprezint
un obiectiv principal al Organizaiei Mondiale a Sntii, deoarece se estimeaz c pn n 2030 vor fi
8 milioane de decese pe an i aproximativ un miliard de persoane vor deceda n secolul XXI datorit
tutunului. Consumul de tutun este un factor de risc pentru 6 din cele 8 cauze principale de mortalitate din
lume. Renunarea la fumat trebuie s aib drept fundament beneficiile imediate i pe termen lung
generate de abandonarea acestui obicei, iar problemele de sntate reprezint capul de list al motivelor
renunrii la fumat.
Cuvinte cheie: fumatul, afeciuni respiratorii, afeciuni cardiovasculare.
Fumatul este cunoscut ca un fenomen cu un impact negativ deosebit asupra sntii, fiind
identificat ca cea mai important cauz de mortalitate care poate fi prevenit n societatea noastr.
Consumul de tutun este un important factor de risc pentru o gam larg de boli afectnd aproape fiecare
organ, avnd efecte negative asupra dezvoltrii intrauterine a ftului i asupra sarcinii. Fumatul n sine
este un obicei larg rspndit n ntreaga lume, practicat de barbai i femei, copii i aduli i afectnd viaa
i sntatea a milioane de oameni.
Fumatul de igarete reprezint principala manifestare a dependenei de nicotin reprezentnd
aproximativ 98% din formele de utilizare ale tutunului, dar trebuie luate n considerare i celelalte forme
de utilizare a tutunului precum igrile de foi, pipa, tutunul pentru mestecat care determin i ele
dependen fa de nicotin.
Fumul de igar conine peste 4000 de componeni chimici, nicotina fiind principala component
psihoactiv ce produce modificri la nivelul creierului, care temporar dau o stare de bun dispoziie, de
plcere i aceste stri n timp duc la creterea consumului de igarete i la dependena de nicotin.
Pentru muli fumtori de igri cu experien ritualul de inere, aprindere i fumatul sunt aproape
la fel de plcute ca i stimularea prin nicotin.
Tutunul este singurul produs legal care duneaz fiecrei persoane expuse i omoar pn la
jumatate din cei care l folosesc dar cu toate acestea este foarte utilizat n lume datorit preului mic, unei
politici de marketing agresive, o informare sczut asupra riscurilor consumului de tutun, iar majoritatea
efectelor negative ale consumului de tutun apar dup ani chiar decenii de la nceperea utilizrii (1).
n secolul XX 100 de milioane de oameni au fost ucii de tutun, n mod curent 5,4 milioane de
persoane decedeaz anual datorit fumatului i se estimeaz c un miliard de persoane vor deceda datorit
acestui drog n secolul XXI .
n Romnia prevalena fumatului este de 22,2 % la brbai i de 14,8 % la femei la vrste
cuprinse ntre 13-15 ani cu o prevalen medie 18,3 %, iar la vrste cuprinse ntre 15-59 de ani de 33 % la
brbai , 27,1 % la femei, prevalena medie fiind de 30% .
Primul pas n lupta mondial mpotriva epidemiei tabagice a fost reprezentat de semnarea
Conveniei Cadru a Organizaiei Mondiale a Sntii pentru Controlul Tutunului la Geneva n mai 2003.
Romnia a semnat n 25 iunie 2004 i a ratificat n 27 ianuarie 2006 aceast convenie. Pentru atingerea
obiectivelor Conveniei Cadru de Control a Tutunului Organizaia Mondial a Sntii a creat pachetul
428

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

429

MPOWER ce cuprinde 6 pai care pot contracara epidemia tabagic i reduce rata mortalitii datorit
tutunului :
M - Monitorizarea consumului de tutun i a msurilor de prevenire;
P - Protejarea oamenilor de fumul de igar;
O - Oferirea suportului pentru renunarea la fumat;
W - Avertizarea asupra consecinelor fumatului asupra sntii;
E - Aplicarea de restricii asupra publicitii i promovrii tutunului, precum i asupra
sponsorizrilor relaionate la tutun;
R - Creterea taxelor asupra tutunului (2).
Fumatul este un factor de risc pentru 6 din cele 8 cauze principale de mortalitate din lume
(cardiopatie ischemic, patologie cardiovascular, accidente vasculare cerebrale, infecii de tract
respirator inferior, boli pulmonare obstructive, tubeculoza, neoplazii) (3).
Renunarea la fumat trebuie s aib drept fundament beneficiile imediate i pe termen lung
generate de abandonarea acestui obicei, cunoscut fiind faptul c problemele de sntate ocup capul de
list printre motivele renunrii i aproape jumtate dintre cei care continu s fumeze decedeaz datorit
unor afeciuni cauzate de fumat.

Abandonarea fumatului i riscul de cancer pulmonar


Numeroase studii documenteaz reducerea riscului relativ de a dezvolta cancer pulmonar la exfumtori comparativ cu cei care continu s fumeze. n aceste studii, fotii fumtori prezint o cretere a
riscului de cancer pulmonar cu 10-80% fa de persoanele care nu au fumat niciodat, dar comparativ cu
fumtorii cureni, riscul lor este redus cu 20-90% (4). Riscul relativ estimat variaz n funcie de perioada
de abstinen, numrul de ani de fumat influennd puternic posibilitatea de apariie a cancerului
pulmonar. Riscul scade semnificativ abia dup 5 ani de abstinen, comparativ cu cei care continu s
fumeze, iar beneficiile cresc direct proporional cu durata abstinenei. Exist studii de cohort n acest
sens, desfurate n Marea Britanie, SUA i Japonia, care demonstreaz o reducere a riscului de
mortalitate prin cancer pulmonar cu 80-90% la persoanele care au abandonat fumatul timp de cel puin 15
ani (5). De asemenea a fost raportat i scderea riscului pentru fiecare tip histologic de cancer pulmonar ,
cercetrile dovedind c rata de declin a riscului scade mai rapid pentru carcinomul scuamos, carcinomul
cu celule mici i carcinomul cu celule mari, n timp ce adenocarcinomul i carcinomul bronhoalveolar
sunt mai puin influenate de renunarea la fumat (6).

Abandonarea fumatului i riscul de cancer non pulmonar


Relaia dintre fumat i apariia de neoplasme cu diverse localizri, altele dect respiratorii, este
dezbtut din ce n ce mai mult. Cauza dezvoltrii acestor neoplasme este fie expunerea direct a
esuturilor la constituenii fumului de igar (ex. cancerele din sfera oral), fie aciunea indirect a
produilor cancerigeni rezultai n urma fumatului, n timpul proceselor de absorbie, transport sau
activare metabolic (ex. cancerul vezicii urinare).
Cancerele orale au ca factor de risc major fumatul, identificndu-se o relaie de tip expunereefect ntre cantitatea de igri consumat i apariia cancerului. Proporia de decese prin cancere orale
atribuit fumatului n 1989 n SUA a fost de 92% la brbai i 61% la femei (7). Riscul de cancer oral
scade dup civa ani de la abandonarea fumatului, astfel c dup 3-5 ani de abstinen, riscul se reduce
cu 50%, iar dup 10 ani, riscul este egal cu cel al persoanelor care nu au fumat niciodat (8).
Fumatul este de asemenea un factor de risc major i independent pentru cancerul esofagian. n
SUA, n 1989, procentul de decese prin cancer esofagian datorat fumatului a fost de 78% la brbai i
75% la femei (9). Renunarea la fumat reduce la jumtate riscul de apariie al cancerului esofagian dup 5
ani de abstinen (10).
Dei relaia dintre cancerul pancreatic i expunerea la fumat nu este att de puternic ca i n
cazul precedentelor localizri, proporia de decese prin cancer pancreatic atribuit fumatului a fost de
29% la brbai i 34% la femei n SUA n 1989 (7). Un important studiu caz-control efectuat n Los
Angeles noteaz o reducere substanial a riscului de cancer pancreatic abia dup 10 ani de abstinen (9),
n timp ce un studiu similar efectuat n Anglia sugereaz c ar fi nevoie de peste 20 de ani de abstinen
pentru scderea semnificativ a riscului (11).
Cancerul vezicii urinare recunoate de asemenea fumatul printre factorii de risc, dei relaia de
cauzalitate a fost mult discutat. n 1985, n SUA, procentul de decese prin cancer de vezic urinar
atribuit fumatului a fost de 47% la brbai i 37% la femei (7). Un studiu condus de Wynder i

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

430

colaboratorii indic reducerea riscului de cancer de vezic cu 50% dup 6 ani de la renunarea la fumat,
riscul fiind similar cu al persoanelor nefumtoare abia dup 15 ani de abstinen (12).
Se menioneaz de asemenea o asociere ntre cancerul de col uterin i fumat, relaia nefiind una
cauzal (7). Compui ai fumului de igar au fost identificai n mucusul cervical la femeile fumtoare,
aceti compui avnd rol mutagen i scznd imunitatea local (13). Dup primul an de la abandonarea
fumatului, riscul de apariie al cancerului de col uterin scade comparativ cu femeile ce continu s
fumeze.

Abandonarea fumatului i patologia cardio-vascular


Implicarea fumatului n patologia coronarian a fost dovedit n numeroase studii, la fel i
beneficiile legate de renunarea la acest obicei. La debutul principalelor afeciuni coronariene (angina
pectoral, inferctul miocardic i moartea subit coronarian) contribuie o serie de procese patologice ce
interrelioneaz i sunt influenate n diferite moduri de fumat: ateroscleroza, tromboza, spasmul arterelor
coronare, aritmiile i hipoxemia (4). Indiferent de locaia sau designul studiilor, concluziile acestora
susin cu fermitate reducerea riscului de apariie a bolilor coronariene la cei care renun la fumat. Dup
renunarea la fumat, are loc o scdere rapid a riscului de boli coronariene, urmat apoi de o reducere mai
lent, gradual a riscului, pe parcursul mai multor ani. Un studiu prospectiv efectuat de Goldberg i
colaboratorii pe un lot de 325 de pacieni cu infarct miocardic, arat o rat de supravieuire la 1, 5 i 10
ani de 99, 97 i 95 procente la cei care au abandonat fumatul la aflarea diagnosticului, n contrast cu cei
care au continuat s fumeze i a cror rate de supravieuire au fost de 98, 84, respectiv 51% (14). Fumatul
influeneaz i restenozarea dup efectaurea angioplastiei coronariene, Galan i colaboratorii descriind o
rat de restenozare de 55% la fumtori, comparativ cu 38% la cei care au abandonat fumatul dup
efectuarea interveniei (15).
O alt entitate patologic influenat de fumat este anevrismul aortei abdominale, care
recunoate drept principal cauz ateroscleroza. Deoarece fumatul are un rol important n accelerarea
procesului de ateroscleroz, prin analogie, numeroase studii au publicat o rat de deces prin ruptura de
anevrism aortic abdominal mai ridicat la fumtori comparativ cu nefumtorii. Beneficiile renunrii la
fumat n acest caz constau n reducerea mortalitii cu 50% fa de cei care continu s fumeze, riscul de
deces prin ruptur de anevrism rmnnd totui mai crescut de dou ori fa de cei care nu au fumat
niciodat (5).
Fumatul este principalul factor de risc implicat n apariia arteriopatiei obliterante periferice.
Renunarea la fumat reduce cu 58% riscul de apariie a arteriopatiei periferice.
Accidentele vasculare cerebrale, cu cele dou principale forme, ischemic i hemoragic,
reprezint a treia cauz de mortalitate n SUA, aproximativ 400000 de americani fiind afectai anual.
Asocierea dintre fumat i apariia accidentelor vasculare cerebrale a fost descris n special la tineri. De
asemenea, femeile fumtoare au un risc crescut de hemoragie subarahnoidian, n special dac asociaz i
consumul de anticoncepionale. Abandonarea fumatului reduce substanial riscul de apariie al
accidentelor vasculare cerebrale, riscul fiind egal cu cel al nefumtorilor dup 5 ani de abstinen (16).

Beneficiile abandonrii fumatului pentru ft


Fumatul matern este asociat cu o serie de complicaii ale sarcinii cum ar fi abruptio placentae,
placenta praevia, hemoragii, rupturi premature ale membranelor sau natere prematur. De asemenea, feii
nscui de mame fumtoare au o greutate mai mic la natere (cu aproximativ 200 g). Studiile arat o rat
cu 25-50% mai mare a mortalitii perinatale n cazul mamelor fumatoare, comparativ cu cele care nu
fumeaz (4). Femeile care abandoneaz fumatul nainte de apariia sarcinii sau n primele 3 luni de
gestaie nu prezint riscuri obstetricale suplimentare, n schimb cele care renun la fumat dup 30 de
sptmni de gestaie sau continu s fumeze pe tot parcursul sarcinii se expun riscurilor menionate
anterior (4). Estimrile recente sugereaz c eliminarea fumatului n timpul sarcinii poate preveni 5%
dintre decesele perinatale, 20% dintre naterile de fei cu greutate sczut i 8% dintre naterile premature
din SUA.

Beneficiile abandonrii fumatului pentru copii


Numeroase studii arat c acei copii ai cror prini fumeaz, au un risc crescut de a dezvolta
infecii respiratorii (pneumonii, bronite, etc). S-a descris chiar o relaie de tipul doz-rspuns ntre
infeciile respiratorii la copil i nivelul de expunere la fumul de igar (4). Impactul renunrii la fumat al
mamelor n timpul sarcinii sau dup natere asupra riscului de infecii respiratorii la copii nu a fost
suficient studiat, dar avnd n vedere relaia doz-rspuns dintre fumatul pasiv i infeciile respiratorii,

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

431

este de ateptat ca abandonarea fumatului de ctre mame s elimine excesul de risc asupra copiilor n
aceste cazuri. Mai mult chiar, copiii ai cror prini sunt fumtori este foarte probabil c vor fuma i ei n
viitor (4).

Abandonarea fumatului i patologia pulmonar non neoplazic


Fumul de tutun stimuleaz secreia bronic de mucus prin hipertrofia i hiperplazia glandelor
mucoase, inhib micarea cililor bronici i activitatea macrofagelor alveolare, cu scderea consecutiv a
rezistenei bronice la infecii, favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor n jurul cilor aeriene
distale, determin eliberarea de enzime proteolitice din macrofagele alveolare, din neutrofilele din cile
aeriene mici i din esutul alveolar, inactiveaz antiproteazele prezente n mod normal n esutul
pulmonar, stimuleaz receptorii de iritaie din submucoasa bronhiilor, determinnd creterea reactivitii
bronice, induce transformarea metaplazic a mucoasei bronice (17). Ansamblul acestor modificri se
regsete n clinic sub aspectul bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC), fiind cunoscut faptul
c fumatul este cel mai important factor de risc pentru aceast afeciune iar renunarea la fumat reprezint
cea mai bun metod de a ameliora funcia pulmonar.
Principalii parametrii urmrii n evaluarea efectelor benefice ale abandonrii fumatului asupra
plmnului sunt: simptomele respiratorii (tuse, emisie de sput, dispnee, wheezing), funcia ventilatorie
(volumul expirator maxim per secund - VEMS), hiperreactivitatea bronic i inflamaia local i
sistemic (18).
Un studiu efectuat de Kanner i colaboratorii pe 5887 de fumtori urmrii timp de 5 ani dup
renunarea la fumat evideniaz scderea prevalenei simptomelor respiratorii cu >80% dup 5 ani de
abstinen (19). Abandonarea fumatului reduce sau normalizeaz rata de declin a VEMS, unul dintre
studiile care susine acest fapt este cel al lui Fletcher i Peto, care urmrind pacieni cu obstrucie bronic
moderat observ o rat de declin a VEMS de 37 ml/an la ex fumtori comparativ cu 62 ml/an la cei care
continu s fumeze (20). Hiperreactivitatea bronic nu se modific semnificativ, dar se previne agravarea
acesteia prin renunarea la fumat (21). Inflamaia bronic, evaluat prin aspectele endoscopice (edem,
eritem, secreii mucoase) i analiza lichidului de lavaj bronhiolo-alveolar dispare dup renunarea la
fumat n cazul persoanelor fr simptomatologie respiratorie, n timp ce la pacienii cu BPOC sau bronit
cronic, modificrile inflamatorii sunt foarte puin reversibile (22).
n concluzie, faptul c renunarea la fumat reduce morbiditatea i mortalitatea prin boli datorate
fumatului trebuie s determine clinicianul s intervin prin informarea corect asupra riscurilor pe care la
presupune fumatul, prin mesaje personalizate despre impactul negativ asupra strii de sntate i
beneficiile semnificative ale renunrii la fumat, precum i prin sprijinirea celor care doresc s renune
prin intervenii de specialitate.

Bibliografie
1. P. TONNESEN, L. CARROZZI, K.O. FAGERSTROM, et al. Smoking cessation in patients with
respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390417.
2. WHO REPORT on the global TOBACCO epidemic, 2008. The MPOWER package.
3. CD MATHERS, D.LONCAR. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to
2030. PLoS Medicine, 2006, 3(11): e442
4. The Surgeon Generals Report on the Health Benefits of Smoking Cessation, US Department of
Health and Human Services, Public-Health Service, Center for Diseases Control, Center for Chronic
Diseases Prevention and Health Promovation, Office on Smoking and Health, Rockville, Maryland 1990;
5. R DOLL, R PETO . Mortality in relation to smoking: 20 years observation on male British doctors,
British Medical Journal, 2:1525-1536, Dec 25, 1976;
6. IT HIGGINS, EL WYNDER - Reduction in risk of lung cancer among ex-smokers with particular
reference to histologic type, Cancer, 62 (11): 2397-2401, Dec 1, 1988;
7. Reducing the Health Consequences of Smoking - 25 years of progression - A Surgeon Generals
Report, US Department of Health and Human Services, Public-Health Service, Center for Diseases
Control, Center for Chronic Diseases Prevention and Health Promovation, Office on Smoking and Health,
Rockville, Maryland1989;

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

432

8. J ISCOVICH, R CASTELLETTO, J ESTEVE, N MUNOZ - Tobacco smoking, occupational


exposure and bladder cancer in Argentina, International Journal of Cancer, 40 (6), 734-740, dec 15,
1987;
9. TM MACK, MC YU, R HANISCH - Pancreas cancer and smoking beverage consumption and past
medical history, Journal of the National Cancer Institute 76(1), 49-60, 1986;
10. JM CARSTENSEN, G PERSHAGEN, G EKLAND: Mortality in relation to cigarette and pipe
smoking: 16 years observation of 25000 Swedish men, Journal of Epidemiology and Community Health
41 : 166-172, 1987;
11. J CUZICK, AG BABIKER - Pancreatic cancer, alcohol, diabetes mellitus and gall-bladder disease,
International Journal of Cancer 43(3), 415-421, 1989;
12. WYNDER EL, R GOLDSMITH - The epidemiology of bladder cancer. A second look, Cancer 40
(3), 1246-1268, 1977;
13. IM SASSON, MJ HALEY, D HOFFMANN, EL WYNDER, D HELLBERG - Cigarette smoking
and neoplasia of the uterine cervix: smoke constituents in cervical mucus, NEJM 312 (5), 315-316, Jan
31, 1985;
14. R GOLDBERG, M SZKLO, V CHANDRA - The effect of cigarette smoking on the long-term
prognosis of myocardial infarction, American Journal of Epidemiology, 114(3):431, 1981;
15. KM GALAN, U DELIGONUL, MJ KERN - Increased frequency of restenosis in patients continuing
to smoke cigarettes after percutaneous transluminal coronary angioplasty, American Lournal of
Cardiology, 61:260-263, 1988;
16. R SHINTON, G BEEVERS - Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke, BMJ
29, 789-794, 1989;
17. A SOMESAN, GH DANCAU - Fumatul-implicatii etiopatogenetice in bolile respiratorii cornice i
ulcerul gastro-duodenal, Med Moderna, vol 14, nr8, aug 2006,
18. BWM WILLEMSE, DS POSTMA, W TIMENS, NH HACKEN - The impact of smoking cessation
on respiratory symptoms, lung function, aitway hyperresponsiveness and inflammation, Eur Resp J,
23:464-476, 2004;
19. RE KANNER, JE CONNETT, DE WILLIAMS, AS BUIST - Effects of randomized assignment to a
smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with
early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med 1999;106:410416;
20. C FLETCHER, R PETO. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1:16451648;
21. TK LIM, RG TAYLOR, A WATSON, JOYCE PRIDE NB. Changes in bronchial responsiveness to
inhaled histamine over four years in middle aged male smokers and ex-smokers. Thorax 1988;43:599
604
22. CM SKOLD, J HED, A EKLUND. Smoking cessation rapidly reduces cell recovery in
bronchoalveolar lavage fluid, while alveolar macrophage fluorescence remains high. Chest
1992;101:989995

The benefits of stoping tobacco epidemic


DOINA ADINA TODEA, NICOLETA ARIEANU, LOREDANA ELENA ROCA,
ANDREEA CRISTINA HERESCU

Summary
Now tobacco smoking is considered to be an devastating epidemic and fighthing against tobacco
smoking is a main objective of World Health Organization (WHO). By 2030 there will be more than 8
million deaths every year and one billion estimated deaths during the 21st century because of tobacco
smoking. Tobacco use is a risk factor for six of the eight leading causes of death. Smoking cessation is
important for the immediately and long term benefits and health problems represents one of the most
important factors that favours smoking cessation.
Key words: smoking, respiratory diseases, cardiovascular diseases.

SINDROMUL PICIOARELOR NELINITITE I BOALA PARKINSON


NICOLETA COSTIN, LCRMIOARA PERJU-DUMBRAV, NICOLETA
TOHNEAN
Spitalul Judeean Satu Mare, Secia Neurologie
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj, Secia Neurologie I
Rezumat
Sindromul picioarelor nelinitite (restless legs syndrome - RLS) a fost descris pentru prima dat
n secolul 17, dar abia n ultimii zece ani s-au obinut date tiinifice privind fenotipul, epidemiologia i
patogeneza sa. Cercetrile clinice au fost cele care au atras atenia asupra asemnrilor ntre sindromul
picioarelor nelinitite i boala Parkinson (BP), ambele fiind consecina disfunciei sistemului
dopaminergic central. Afeciune neurologic frecvent, RLS poate fi idiopatic sau secundar (n contextul
unei anemii, insuficiene renale, polineuropatii, sarcini, etc). n majoritatea cazurilor, boala se
amelioreaz considerabil prin administrarea medicaiei dopaminergice, de obicei n doze mai mici dect
cele utilizate n boala Parkinson. Att n RLS ct i n BP s-a evideniat, prin imagerie funcional, o
alterare a transmiterii dopaminergice centrale i posibilitatea influenrii simptomelor prin terapia
dopaminergic. Aceste observaii, alturi de evidena asocierii frecvente a RLS cu boala Parkinson, au
determinat speculaii conform crora cele dou entiti ar avea mecanisme fiziopatologice similare sau
chiar c ar reprezenta diferite forme ale aceleiai maladii. ncercarea de a gsi ci patogenetice comune
n cele dou boli, a scos ns la iveal i diferenele existente ntre cele dou afeciuni.
Cuvinte cheie : sindromul picioarelor nelinitite, boala Parkinson.
Sindromul picioarelor nelinitite (restless legs syndrome - RLS) reprezint o tulburare
neurologic de motilitate, caracterizat prin nevoia imperioas de micare a membrelor inferioare, nsoit
de o senzaie de disconfort acut, cu apariie tipic vesperal sau la repaus prelungit i cu un impact major
asupra calitii somnului (1).
Boala Parkinson (BP), este a doua din cele mai frecvente boli neurodegenerative, fiind
caracterizat clinic de tremor postural, bradikinezie, rigiditate i instabilitate postural ca rezultat al
pierderii neuronilor dopaminergici din substana neagr pars compacta. ntr-un procent de pn la 20%
pacienii prezint i semne ale RLS.
n 1995, International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) a adoptat un set de patru
criterii obligatorii pentru diagnosticul pozitiv:
1. nevoie imperioas de a mica membrele asociat cu parestezii;
2. nelinite motorie;
3. agravarea acuzelor n repaus i ameliorare cel puin parial la micare;
4. apariia/accentuarea simptomelor n cursul serii sau al nopii (2).
Fr a fi obligatorii pentru diagnosticul pozitiv, exist n tabloul clinic i alte elemente care
susin diagnosticul:
Tulburri ale somnului;
Micri periodice ale membrelor n somn;
Caracterul cronic al simptomelor cu perioade de exacerbri i remisiuni;
Istoric familial pozitiv de RLS;
Ameliorarea simptomelor la terapia dopaminergic.
n 2003 aceste criterii au fost revizuite i s-au formulat criteriile de diagnostic pozitiv la
vrstnici i la copii.
433

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

434

Din perspectiva etiologiei , se descriu :


a. RLS form idiopatic: cu varianta sporadic sau familial (cu transmitere autosomal
dominant). n formele familiale s-a descris fenomenul de anticipaie genetic, cu scderea progresiv
a vrstei de debut a bolii. Formele familiale se deosebesc de cele secundare i prin debut la vrste mai
tinere i evoluie mai lent a bolii.
b. RLS form secundar, cnd simptomatologia caracteristic apare n entiti bine
determinate. Acestea pot fi:
- diabet zaharat
- boala Parkinson
- neuropatie periferica
- sindroame anemice
- alcoolism
- depresie
- carcinoame
- insuficien renal avansat
- deficit de folai, magneziu, testosteron
- sarcina
- porfiria acut intermitent
- artrita reumatoid
- afeciuni dermatologice
- exces de cafea
- forme induse iatrogen dup tratament cu anticonvulsivante (fenitoin), antidepresive
(amitriptilina, paroxetina), betablocante, litiu, neuroleptice, antagoniti histaminici H2 (3).
n majoritatea cazurilor idiopatice, boala se amelioreaz considerabil prin administrarea
medicaiei dopaminergice, de obicei n doze mai mici dect cele utilizate n BP. Rspunsul la terapia
dopaminergic, alterarea transmiterii dopaminergice centrale evideniat prin imagerie funcional n
ambele boli i observaia existenei unei asocieri ntr-un procent important de cazuri, a determinat o serie
de speculaii. Astfel, se consider c cele dou entitti ar avea mecanisme fiziopatologice similare sau
chiar c ar putea reprezenta forme diferite ale aceleiai maladii.
Cu toate acestea, deosebirile dintre BP i RLS sunt numeroase. Astfel :
9 La pacienii cu BP simptomatologia RLS este mai uoar dect n formele idiopatice;
9 Dup tratament dopaminergic ndelungat, pacienii cu RLS sufer o modificare a tabloului
clinic prin fenomenul de augmentare, n timp ce pacienii cu boala Parkinson dezvolt diskinezii i
fluctuaii motorii;
9 n BP exist o cretere a nivelului total de fier i feritin de la nivelul substanei negre care
genereaz stres oxidativ i posibil i degenerare dopaminergic;
9 n RLS exist un deficit de fier i severitatea simptomatologiei se coreleaz negativ cu
nivelul seric al feritinei (4,5).
Asemnrile i deosebirile dintre cele dou entiti susin existena unor conexiuni ntre verigile
fiziopatologice fr ns ca mecanismul de baz s fie identic. Alterarea sistemului dopaminergic s-a
dovedit ns un element important n ambele afeciuni.

Fiziopatologie
Mecanismul fiziopatologic major din RLS este n prezent doar parial conturat. Dovezile recente
sugereaz c n apariia bolii intervine o interrelaie complex ntre activitatea sistemelor dopaminergic,
opioid i metabolismul fierului la nivel cerebral (6).
Att n BP, ct i n RLS, disfuncia sistemului dopaminergic central joac un rol esenial.
Acest disfuncie are ns un substrat diferit: astfel, n RLS se produce o pierdere a celulelor din sistemul
mezocorticolimbic (mecanism sugerat indirect de rspunsul terapeutic favorabil la tratamentul
dopaminergic), iar n BP are loc distrucia celulelor dopaminergice din substana neagr cu deaferentare
striatal secundar. Leziunile substanei negre nu au putut fi dovedite n RLS. Mai mult dect att,
pacienii cu RLS prezint la nivelul substanei negre un numr de celule dopaminergice mai mare dect
populaia de control.
Tulburrile somnului sunt elemente importante ale tabloului clinic att n BP, ct i n RLS.
Datele acumulate pn n prezent favorizeaz ipoteza conform creia n BP calea dopaminic

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

435

mezocorticolimbic este implicat n reglarea ciclului somn-veghe, n timp ce n RLS tulburarea de somn
este consecina alterrii sistemului dopaminergic diencefalospinal.
Studiile de imagerie funcional pot fi utilizate pentru a investiga statusul receptorilor
dopaminici centrali i pentru a cuta corelaia ntre RLS i BP (7). Linke i colaboratorii au studiat
transportul dopaminei la nivelul striatului msurnd legarea unui ligand, I IPT cu ajutorul SPECT (single
photon emision tomography). n acest studiu au fost luai n studiu 28 de pacieni cu RLS, 29 pacieni cu
BP (forme incipiente) i 23 pacieni control. Autorii nu au gsit diferene semnificative n ceea ce privete
transportul dopaminei la pacienii cu RLS comparativ cu grupul de control, date care pun la ndoial
disfuncia dopaminergic presinaptic striatal ca element de legtur ntre RLS i BP (8,3).
Prin urmare, legtura ntre cele dou entiti rmne nc neclar i n ciuda eforturilor de
identificare a unor ci patogenetice comune celor dou afeciuni, acest lucru nu s-a reuit. Cele mai
puternice dovezi n favoarea existenei unor puncte comune celor dou afeciuni sunt efectul benefic al
tratamentului substitutiv dopaminergic i rspunsul fluctuant la acest tratament n timp ce studiile
imagistice ofer informaii contradictorii.
n RLS exist o scdere a fierului la nivelul sistemului nervos central (SNC) i un numr posibil
crescut de celule dopaminergice, n timp ce n boala Parkinson exist o concentraie crescut de fier n
SNC i o scdere a numrului celulelor dopaminergice.
Istoricul familial i studiile pe gemeni sugereaz implicarea factorilor genetici n patogeneza
RLS. Pn n prezent, s-au identificat urmtoarele mutaii n RLS: RLS1-cromozomul 12q, RLS2-14q,
RLS3-9p24-22. De asemenea, studiile epidemiologice au identificat factori de mediu care cresc riscul
pentru RLS, cum ar fi: starea de sntate fizic i mental precar, sexul, vrsta, diabetul zaharat, fumatul.
Prin urmare, se consider c n apariia RLS sunt incriminai factori genetici, factori de mediu i
interaciunea dintre acetia.
n prezent, RLS nu poate fi considerat ca predictor pentru dezvoltarea bolii Parkinson. Cu toate
acestea, datele furnizate de studii clinice sugereaz c RLS se dezvolt cu o rat considerabil mai mare la
pacienii cu boal Parkinson, comparativ cu populaia de control (9).

Calitatea vieii n RLS


RLS nu crete mortalitatea iar consecinele asupra strii de sntate sunt legate de tulburrile de
somn. Boala implic simptome senzorio-motorii care survin doar o perioad din zi i nu ntotdeauna
zilnic. Prin urmare, de ce s o tratm ?
Semnificaia clinic a morbiditii RLS este legat mai mult de alterarea calitii vieii dect de
simptomele specifice bolii. Marea majoritate a pacienilor diagnosticai cu aceast boal acuz alterarea
somnului i tulburri senzoriale implicnd durere i discomfort, iar o parte din aceti pacieni pot dezvolta
n timp deficit cognitiv.
Pentru a aprecia impactul bolii asupra calitii vieii, se utilizeaz n prezent dou scale de
evaluare:
John Hopkins RLS Quality of life questionarre, care are bune proprieti psihometrice i
reflect severitatea bolii;
RLS Quality of life Questionarre-1 a fost elaborat pe baza opiniei experilor utiliznd date
culese de la un mare numr de pacieni prin intermediul internetului (10). Aceast scal a
fost utilizat pentru a aprecia calitatea somnului i impactul asupra vieii pacientului.
Marea majoritate a studiilor au utilizat scala Hopkins care permite o bun evaluare a
independenei pacientului n funcie de severitatea bolii i prin aceasta permite evaluarea efectului
tratamentului asupra simptomelor.

Tratamentul RLS
Dei exist numeroase opiuni terapeutice n RLS, tratamentul este unul simptomatic i nu
curativ. Din aceast cauz tratamentul trebuie iniiat doar atunci cnd beneficiile justific administrarea
unor medicamente al cror cost i efecte secundare sunt considerabile. Tratamentul trebuie individualizat
n funcie de frecvena simptomelor i de impactul lor asupra calitii vieii.
Nu exist o frecven minim de apariie a simptomelor care s justifice tratamentul
medicamentos, dar studiile clinice recomand tratament atunci cnd simptomele apar cu o frecven de
cel puin 15 nopi/lun. Cu toate acestea, majoritatea clinicienilor iniiaz terapia medicamentoas la
pacienii la care simptomele determin alterarea semnificativ a somnului nocturn, chiar dac aceasta se
ntmpl cu o frecven de doar una sau dou nopi/sptmn (11).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

436

Un alt aspect de care trebuie s inem cont este c, n majoritatea cazurilor, medicaia oral
necesit 30-90 de minute pentru a deveni eficient. Simptomele RLS n formele uoare i moderate
dureaz n medie o or/noapte, aspect care limiteaz administrarea medicaiei dup debutul simptomelor.
Unii pacieni recurg la medicaie doar n situaii care necesit o imobilizare prelungit cum ar fi
o cltorie lung, sau alte situaii susceptibile de a declana simptomatologia.
ntruct RLS este o boal cronic, alegerea medicaiei va ine cont de nevoile pacientului i de
complicaiile pe termen lung ale medicaiei alese. Adeseori, n evoluia bolii sunt necesare schimbri ale
medicaiei sau ale dozelor pentru a obine un efect terapeutic maxim i pentru a minimaliza efectele
secundare. Majoritatea clinicienilor vor utiliza un preparat medicamentos pe care l vor titra cutnd doza
minim eficient.
Fiind o afeciune cu simptome cu caracter circadian, momentul de administrare a medicaiei
poate avea de asemenea un impact asupra bolii. n majoritatea cazurilor se recomand administrarea
medicaiei cu puin timp nainte de debutul simptomelor. n cazul n care este necesar, se poate recurge la
doze suplimentare pe parcursul nopii pentru a controla simptomatologia pn la orele dimineii. Dozele
matinale sunt rareori necesare, de obicei n formele foarte severe.
Exist pacieni cu forme severe de boal care necesit terapie asociat pentru controlul
simptomelor, dar aceste cazuri sunt extrem de rare.
Principalele clase medicamentoase utilizate n tratamentul RLS sunt :
1. Agonitii dopaminergici
Dintre toate clasele medicamentoase disponibile pentru tratamentul RLS, agonitii
dopaminergici au fost cel mai mult studiai i reprezint prima opiune terapeutic. Ameliorarea
simptomelor este imediat i considerabil. ntruct dozele utilizate sunt mai mici dect cele din boala
Parkinson, i efectele adverse sunt mai reduse. Spre deosebire de pacienii cu BP, pacienii cu RLS tratai
cu agoniti dopaminergici nu vor prezenta niciodat halucinaii sau hipotensiune ortostatic. Acest fapt se
explic nu numai prin dozele mai mici utilizate n RLS, ci i prin diferenele patogenetice dintre cele dou
entiti (12).
Nu s-au fcut nc studii comparative privind eficacitatea diferiilor agoniti dopaminergici n
RLS, dar se pare c toi agonitii disponibili n prezent au eficien similar n RLS.
2. Levodopa
Levodopa a fost utilizat de peste 20 de ani pentru tratamentul RLS. Eficiena sa este dovedit,
ca i rapiditatea n ameliorarea simptomelor. Unii autori consider c Levodopa este mai puin util n
RLS dect agonitii dopaminergici, dar datele sunt anecdotice. Un dezavantaj pe care l prezint
Levodopa n RLS este fenomenul de augmentare, care este menionat cu o frecven mai mare dect n
cazul utilizrii agonitilor dopaminergici.
Fenomenul de augmentare este cel mai de temut efect advers al tratamentului dopaminergic n
RLS. El este definit de creterea intensitii simptomelor i debut mai precoce al acestora n cursul zilei,
creterea numrului segmentelor anatomice interesate de acuzele senzorio-motorii i o ameliorare redus
a simptomatologiei prin micare.
3. Opioidele
Utilizarea narcoticelor n tratamentul RLS a fost pentru prima dat menionat nc de la
descrierea bolii.
n ciuda rspunsului terapeutic consistent i susinut al simptomelor la opioide, utilizarea lor este
limitat de toleran i riscul de dependen. Dei nu exist studii care s compare eficacitatea opioizilor
n tratamentul RLS, majoritatea autorilor recomand metadona la pacienii la care nu s-a obinut
ameliorarea cu tratament dopaminergic. Un avantaj aparent al acestei clase medicamentoase este absena
fenomenului de augmentare.
4. Benzodiazepinele
n ciuda utilizrii largi n trecut, nu exist date tiinifice care s recomande utilizarea
benzodiazepinelor n tratamentul RLS. Majoritatea experilor consider c benzodiazepinele pot interveni
n inducerea somnului dar ele amelioreaz rareori simptomele RLS dac ele sunt severe. Totui, aceast
clas poate fi utilizat n formele moderate de boal sau ca terapie adjuvant pentru combaterea insomniei
reziduale.
ntruct antihistaminicele augmenteaz simptomele RLS, benzodiazepinele sunt preferate pentru
tratamentul tulburrilor de somn.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

437

Sedativele non-benzodiazepinice de tipul Zolpidem, Zaleplon, Eszopiclone nu au fost testate n


RLS, dar se pare c au un efect similar cu benzodiazepinele.
5. Alte clase medicamentoase
Numeroase alte preparate au fost utilizate n tratamentul RLS : anticonvulsivantele, Clonidina,
Baclofenul, Tramadolul, Magnezil. Cu excepia Gabapentinului, nici unul din aceste medicamente nu
poate fi recomandat ca tratament de prima sau a doua linie n RLS datorit faptului c nu au o susinere
tiinific. Administrarea fierului pe cale oral se nsoete de o rat de absorbie redus i s-a dovedit
eficace numai n anumite studii. Administrarea intravenoas de fier s-a nsoit de ameliorare dramatic a
tabloului clinic la unii pacieni, dar poate asocia unele efecte secundare (12) .

Bibliografie
1. FOLTYNIE et al - Parkinson's Disease, Ed. Churchill Livingstone, 2002
2. GOETZ, CG. Textbook of Clinical Neurology. 2nd ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2003
3. A. HUFSCHMIDT, C.H. LCKING Neurologie Integral de la simptom la tratament, Ed.
Polirom, 2002
4. WETTER TC, COLLADO-SEIDEL V., OERTEL WH.- Endocrine rhytms in patients wiyh restless
legs syndrome, J. Neurol., 2002;249:146-51
5. CONNOR JR, WANG XS, PATTON SM, MENZIES SL, et al., -Neuropathological examination
sugests impaired brain iron acquisition in restless legs syndrome, Neurology, 2003;61:304-309
6. NOBLE J. Textbook of Primary Care Medicine. 3rd ed. St. Louis, Mosby; 2001
7. LCRMIOARA PERJU-DUMBRAV Strategii terapeutice moderne in boala Parkinson, Ed.
Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2002
8. LEWIS P. ROWLAND Merritts Neurology, tenth edition, Ed. Lippincott Williams and Wilkins;
1999
9. D.J. WEATHERALL, J.G.G. LEDINGHAM, D.A. WARREL Tratat de medicin Neurologie, Ed.
Tehnic, Bucureti, 2000
10. WILLIAM G. ONDO- Restless Legs Syndrome diagnosis and treatment, Informa Healthcare, New
York, 2007
11. JANKOVIC J., TOLOSA E., Parkinsons disease and movement disorders, fifth edition, Lippincot
Williams & Wilkins, Philadelphia U.S.A., 2007
12. CHAUDHURI R. K., ODIN P., OLANOW C. W. , Restless Legs Syndrome, Taylor&Francis ,
Abingdon U.K., 2004

Restless legs syndrome and Parkinsons disease


NICOLETA COSTIN, LCRMIOARA PERJU-DUMBRAV, NICOLETA
TOHNEAN

Summary
Although restless legs syndrome (RLS) was described in 17th century, most meaningful research
concerning RLS phenotype, epidemiology and pathophysiology has occured within the past ten years.
Clinical researches showed resemblings between RLS and Parkinsons disease (PD), both of them having
an underlying central dopaminergic deficiency. RLS is a common neurological disorder occuring primary
or secondary (iron deficiency, renal failure, neuropathy, pregnancy, etc.). In most of the cases, symptoms
have an appreciable relief after the dopaminergic treatment, usually in lower doses compared to those
used in PD. The consistent therapeutic response at dopamimergic therapy, the central dopaminergic
deficiency proved with functional imagery and the association between the two disorders have
strengthened the hypothesis that there is likely to be a link between RLS and PD. The effort of finding
common pathogenetic ways for the two diseases showed also a lot af differences between them.
Keywords : restless legs syndrome, Parkinsondisease.

ACTUALITI N PATOGENEZA I DIAGNOSTICUL


TROMBOCITEMIEI ESENIALE N ERA JAK2
LAURA URIAN, L. PETROV
Catedra Hematologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu ClujNapoca
Rezumat
Trombocitemia esenial, policitemia vera i metaplazia mieloid cu mielofibroz constituie
grupul bolilor mieloproliferative clasice bcr/abl negative. Fiecare entitate reprezint o boal clonal
a celulei stem caracterizat prin trombocitoz, eritrocitoz i fibroz medular. Spre deosebire de
leucemia granulocitar cronic unde mutaia bcr/abl este invariabil detectat, diagnosticul bolilor
mieloproliferative cronice clasice bcr/abl negative se bazeaz pe criterii clinice i de laborator.
Descoperirea recent a mutaiei Jak2 v617f prezent n cele 3 entiti clasice bcr/abl negative (2005), cu
o frecven estimat la 50% n trombocitemia esenial, a determinat redefinirea criteriilor de clasificare
i diagnostic a bolilor mieloproliferative cronice (BMC). n TE prezena mutaiei specifice Jak2 se
asociaz cu hemoglobina, leucocite crescute, vrst naintat la diagnostic i risc crescut de
transformare n PV. n contrast prezena mutaiei nu influeneaz supravieuirea, riscul trombotic i
evoluia clonal.
Cuvinte cheie: trombocitemia esenial, Jak2, tromboze, hemoragii.

Introducere
Trombocitemia esenial reprezint o mieloproliferare clonal a celulei stem caracterizat prin
trombocitoz persistent n absena altei boli mieloide cronice sau a altei cauze de trombocitoz reactiv.
Nu exist un marker specific clinic sau de laborator spre deosebire de leucemia mieloid cronic unde
mutaia bcr/abl este invariabil detectat.
Descoperirea recent n 2005 a mutaiei punctiforme la nivelul domeniului jak2 (jak2 v617F)
prezent n 23 57% din pacienii cu trombocitemie esenial (TE) a permis introducerea unui nou test
molecular potenial util pentru diagnosticul TE i diferenierea de trombocitozele reactive (1,2).
n TE Jak2 V617F se asociaz cu nivele crescute de hemoglobin, leucocite, vrst naintat la
diagnostic crescut de transformare n policitemie vera. n contrast prezena mutaiei nu influeneaz
supravieuirea, riscul trombotic sau rata transformrii leucemice.
Supravieuirea este semnificativ mai mic dect a populaiei de control, dar fr diferen n
primii 10 ani. Evoluia clinic este indolent, la o minoritate din pacieni aprnd complicaii
trombohemoragice. Evoluia spre leucemie acut, PV sau MMM apare la 5-10 % din pacieni n primele 2
decade. Majoritatea pacienilor nu necesit tratament (nu previne transformarea leucemic i nu
influeneaz supravieuirea), terapia fiind necesar pentru prevenirea complicaiilor hemoragice i a
simptomelor microvasculare la pacienii cu risc nalt.

Patogeneza
Trombocitemia esenial este o boal clonal a celulei stem.
Studiile utiliznd izoenzima G6PD la femeile heterozigote cu trombocitemie esenial au
demonstrat clonalitatea (evidenierea unei singure izoenzime la nivelul trombocitelor, eritrocitelor i
neutrofilelor). Studii clonogenice au evideniat prezena la o minoritate de pacieni cu TE a unei
hematopoeze policlonale i monoclonale (Champion et al, 1997). n unele cazuri clonalitatea poate
include chiar limfocitele (Raskind et al, 1985) sau exclusiv megakariocitele (Elkassar) (5,6).
Citogenetica efectuat la 5% din pacienii cu TE a evideniat trisomia 8, 9, de bra lung
cromosom 5, 7, 13, 17, 20, dar fr a avea specificitate pentru diagnosticul sau implicarea patogenetic n
TE.
438

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

439

Studiile pe culturi de celule progenitoare megakariocitare la pacienii cu TE au demonstrat


prezena unui numr crescut de celule progenitoare, coloniile de celule progenitoare dezvoltndu-se i n
absena unor citokine exogene (culturi autonome). Studiile clonogenice care au utilizat culturi de BFU-E
de la pacienii cu TE au demonstrat posibilitatea formrii de colonii eritroide fr adaos de eritropoetin
(colonii eritroide autonome) aceasta demonstrnd c stimulul oncogenic iniial are ca int celula stem
(7,8).
Trombopoetina reprezint principalul reglator al megakariopoezei i al produciei de trombocite,
acionnd prin legarea sa de receptorul de suprafa pentru trombopoetina, c-mpl, exprimat de trombocite,
megacariocite i celule progenitoare CD34+. Exist pacieni cu TE cu nivele crescute de trombopoetin,
sau cu scderea expresiei receptorilor pentru trombopoetin, aceasta sugernd faptul c trombopoetina i
receptorul su nu sunt n mod direct legate de alterarea mecanismelor moleculare care determin TE.
Pacienii cu TE ereditar au mutaii punctiforme la nivelul genei pentru trombopoetin determinnd
hiperproducie de trombopoetin. Legarea trombopoetinei de receptorul de suprafa (c-mpl) induce
modificri ale acestuia asemntoare celor produse la nivelul receptorului pentru eritropoetin sau pentru
hormonul de cretere. Odat activat dup legtura cu ligandul, un Mpl heterodimer activeaz 2 molecule
ale familiei de kinaze intracitoplasmatice Jak, cu rol important n proliferarea i diferenierea celular.
JAK2, kinaza din familia Janus, prezint structural 2 domenii JH1 funcional i JH2, care regleaz negativ
domeniul JH1. Mutaia punctiform l la nivelul Jak2 const n nlocuirea valinei cu fenilalanin n poziia
617 la nivelul pseudokinazei JH2, aceast mutaie ntrerupnd inhibiia kinazei JH1, avnd ca i
consecin activarea, kinaza fiind fosforilat i activnd cile de semnalizare 9STAT 5, MAPK /ERK i
PI3K/AKT) cu efecte asupra proliferrii, diferenierii i supravieuirii celulare. Frecvena mutaiei este
ntre 23 i 57 %, status-ul homozigot (cu 2 alele mutante) fiind rar n TE, reprezentnd un subgrup cu
boal agresiv particular. n TE, Jak2 se asociaz cu nivele crescute de hemoglobin i leucocite, risc
crescut de transformare n policitemia vera i vrsta avansat la diagnostic. n contrast prezena mutaiei
nu influenteaz supravieuirea, riscul trombotic i rata transformrii leucemice (9).
Nu exist mutaii evidente a genei i receptorului pentru trombopoetin, patogeneza rmnnd
neclar.

Paradoxul complicaiilor trombo-hemoragice


Paradoxul n trombocitemia esenial este constituit de asocierea complicaiilor hemoragice i
trombotice la acelai pacient. Reprezint principala cauz de mortalitate i morbiditate; pot apare n
teritoriul arterial (evenimente cerebrovasculare, cardiovasculare), venos (portal, hepatic, splenic,
mezenteric, pulmonar) sau n microcirculaie (cefalee, parestezii, eritromelalgii). Trombocitoza per se nu
a fost corelat cu riscul trombotic, evenimentele hemoragice fiind mai frecvente la pacienii cu
trombocitoze extreme (10). Complicaiile trombotice sunt mai frecvente la pacienii vrstnici cu
antecedente personale patologice trombotice. Complicaiile hemoragice la pacienii cu trombocitoze
extreme se datoreaz unui sindrom von Willebrand dobndit, determinat de creterea proteolizei
multimerilor de factor von Willebrand de ctre proteaza ADAMTS13 dependent de numrul crescut de
trombocite. Alte modificri calitative ale trombocitelor prezente n TE, cu rol n patogeneza
complicaiilor trombotice sunt:
modificri de mrime, de la micro la macrotrombocite i chiar forme gigante;
agregare spontan a trombocitelor;
agregare cu leucocitele;
scderea expresiei GPIIb/IIIa i a receptorilor adrenergici;
boal boala rezervorului de stocaredobndit;
scderea rspunsului la epinefrin.
Nici una din aceste anomalii nu reprezint factor de risc pentru sngerare.
Pn la descoperirea unor factori de risc moleculari, n prezent factorii de risc utilizai sunt
reprezentai de vrst, antecedente personale patologice trombotice i trombocitele peste 1,5 milioane /L
(4).

Diagnostic
Diagnosticul de TE este un diagnostic de excludere, fiind considerat n prezena unei
trombocitoze persistente nonreactive i dup excluderea altei boli mieloide care poate mima TE (LMC,
PV, MMM faz celular, SMD). Descoperirea n 2005 a mutaiei Jak2 prezent n 50 % din cazurile de
TE a oferit oportunitatea redefinirii algoritmului de diagnostic n TE (11,12).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

440

ALGORITM DE DIAGNOSTIC N TE

PRIMUL PAS n diagnosticul unei trombocitoze este excluderea trombocitozei reactive:


- anamnez,
- examen obiectiv uneori fiind sugestive pentru un diagnostic de trombocitoz reactiv.
n plus sunt utile:
- feritina,
- tabloul sangvin periferic,
- PCR.
Mutaia Jak2 prezent la 23-57 % din pacieni este un test molecular util pentru distincia ntre
trombocitoza reactiv i TE.
n prezena unui istoric familial de trombocitoz se are n vedere mutaia genei c-mpl
caracteristic TE ereditare.
Trombocitozele reactive nu se asociaz cu risc crescut pentru complicaii trombotice i
hemoragice i nu necesit terapie specific. Dac istoricul pacientului i testele de laborator nu sugereaz
o trombocitoz reactiv este necesar efectuarea biopsiei osteomedulare. Dei criteriile histologice sunt
utile pentru diferenierea TE de LMC (megacariocite gigante, dispuse n grmezi), sunt necesare i studii
citogenetice sau chiar FISH pentru excluderea LMC. Prezena Jak2 pledeaz mpotriva LMC i status-ului
reactiv. Evaluarea morfologic face diferenierea ntre SMD i faza celular a MMM. n SMD
trombocitoza este asociat i cu anomalii citogenetice; trisomia 8, 5q-, anomalii ale cromosomului 3,
prezena de sideroblati inelari pe medulogram.
14 % din pacienii cu TE prezint fibroz reticulinic uoar (grad 1,2).
Modificri citogenetice clonale sunt prezente la 5 % din pacieni dar nu sunt specifice (2).
CAUZE DE TROMBOCITOZ
Trombocitoza primar
Trombocitemia esenial
Policitemia vera
Metaplazia mieloid cu MF
Leucemie mieloid cronic
SMD
Leucemii acute cu anomalii 3q

Trombocitoza reactiv
Infecii, inflamaii cronice
Deficit de fier
Maligniti
Trombocitoz de rebaund
Afeciuni renale
Postsplenectomie
Posthemoragii

TESTE SUPLIMENTARE:
Receptorul pentru trombopoetina Mpl,
Culturi in vitro (creterea coloniilor megakariocitare att spontan ct i la TPO n TE),
Creterea expresiei PRV1,
JAK2.
Nu pot face diferenierea de PV (Tefferi, 2003) (2).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

441

Criterii europene clinice i patologice de diagnostic a trombocitemiei


eseniale
CRITERII CLINICE
A1. Trombocitoz persistent
400 000/microl

CRITERII PATOLOGICE
B1. Proliferare predominanat a
megakariocitelor voluminoase cu hiperploidie
nuclear, dispuse n grmezi. Fr proliferare
sau imaturitate a granulo i eritropoezei
B2. Absena/creterea uoar a fibrelor de
reticulin

A2. Splina normal sau splenomegalie minor ecografic


A3. FAL normal sau crescut
n absena febrei sau infeciei
A4. Existena coloniilor endogene
megacariocitare i eritrocitare
A5. Fr cauze de trombocitoz reactiv
A6. Excluderea LMC, SMD sau alt tip de BMC
A7. Absena cromozomului Ph
A1 i B1 + B2 STABILESC DIAGNOSTICUL DE TROMBOCITEMIE ESENIAL
Orice criteriu adiional A confirm diagnosticul (13, 14, 15).

Concluzii
Descoperirea recent (2005) a mutaiei Jak2 a avut impact asupra redefinirii algoritmului de
diagnostic n trombocitemia esenial.
Detectarea mutaiei Jak2 reprezint un test molecular util pentru diferenierea trombocitemiei
eseniale de trombocitozele reactive, dar nu suficient pentru diagnostic. Absena Jak2 nu exclude
diagnosticul la fel cum i prezena mutaiei nu certific diagnosticul, fiind prezent i n alte boli
mieloproliferative cronice bcr/abl negative.
Contrar acestor descoperii tiinifice noi care au permis simplificarea algoritmului de diagnostic
pentru bolile mieloproliferative cronice (dup criteriile OMS) managementul trombocitemiei eseniale
continu s se bazeze pe o strategie care vizez minimalizarea evenimentelor trombo hemoragice.
Un interes tiinific major reprezint terapia intit cu inhibitori de Jak2 care spre deosebire de
tratamentul actual vor putea influena istoria natural a bolii, respectiv evoluia spre mielofibroz sau
leucemie acut.

Bibliografie
1. TEFFERI A., RAJKUMAR S. V., KANTARJIAN M.: Neoplastic Hematology Diagnosis and
Treatment 2006; 73 - 80
2. MELO J.V., GOLDMAN J.M. : Hematologic Malignancies : Myeloproliferative Disorders 2007 ;
322 337
3. RUBEN A. MESA : Navigating the Evolving Paradigms in the Diagnosii and Treatment of
Myeloproliferative Disorders; American Society of Hematology Hematology 2007; 355 369
4. PETRO E. PETRIDES, SIEGEL F. : Thrombotic complications in essential thrombocythemia (ET):
Clinical facts and biochemical riddles; Blood Cells, Molecules, and Diseases 36 (2006); 379 - 384
5. PETROV L., CUCUIANU A., BOJAN A. : Hematologia Clinic; Ed. Casa Crii de tiin, 2001,
35 65
6. FIALKOW P.J., FAGUET G.B., JACOBSON R.J. et al. : Evidence that essential thrombocythemia is
a clonal disorders with origin in a multipotent cell. Blood 1981, 58, 916 919
7. DEWALD G.W., WRITH P.I. Chromsome abnormalities in the myeloproliferative disorders. Semin
Oncol (1995), 22: 341 354
8. DICKSTEIN J.I., VARDIMAN J.W. Hematopathologic fyndings in the myeloproliferative disorders.
Semin Oncol (1995), 22: 355 373

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

442

9. BAXTER E.J. SCOTT L.M., CAMPBELL P.J., et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase Jak2
in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005; 365:1054-1061
10. REGEV A., STARK P., LAHAV M.: Thrombotic complications in essential thrombocythemia with
relatively low platelets count . Am J Hematol. 1997: 56: 168-172
11. LENGFELDER E., HOCHHAUS A., KRONAWITTER U. et al. : Should a platelet limit of 600 x
109/1 be used as a diagnostic criterion in essential thrombocythemia? An analisys of the natural course
including early stages. British Journal of Hematology 1998, 100: 15 23,
12. DABROW M.B., MANEA L., Biochimie clinic. Fundamentare fiziopatologic. Ed. Dacia, ClujNapoca, 1998, 154 159
13. BARTL R., FRISCH B., WILMANNS W. Potential of bone marrow biopsy in chronic
myeloproliferative disorders (MPD). Eur J Haematol (1993), 50: 41 52.
14. GEORGII A., BUHR T., BUESCHE G., KREFT A., CHORITZ H. Classification and staging of Phnegative myeloproliferative disorders by histopathology from bone marrow biopsies. Leuk Lymphoma
(1996), 22 Suppl 1: 15 29
15. GEORGII A., BUESCHE G., KREFT A. The histopathology of chronic myeloproliferative diseases.
Baillieres Cliu Haematol (1998) , 11: 721 749

New issues in essential thrombocythemia diagnosis and pathogenesis in Jak2


era
LAURA URIAN, L. PETROV

Summary
Essential thrombocythemia, polycythemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia
constitute the CLASSIC bcr-abl negative myeloproliferative disorders. Each of these disorders represent a
stem cell derived clonal myeloproliferation. Unlike with cases of chronic myeloid leukaemia in which the
bcr-abl mutation is invarably detected, current diagnosis of essential thrombocythemia is based on a
consensus driven set of clinical and laboratory criteria. In 2005 an activating jak2 mutation jakV617F
was demonstrated in all 3 classic myeloproliferative disorders, the mutational frequency in essential
thrombocythemia was estimated at 50 % and offers opportunity for refining current diagnoses and
pathogenesis. In essential thrombocythemia, JAK2 V617F has been associated with higher levels of
haemoglobin and leukocyte count, higher risk of transformation into polycythemia vera and advanced age
at diagnosis. In contrast the specific mutation has not an effect on survival, thrombosis risk or leukemic
transformation rate.
Keywords: essential thrombocythemia, mutation JAK2V617F, bleeding, thrombosis.

MANIFESTRI CARDIOVASCULARE NTLNITE N BOLI


HEMATOLOGICE
CARMEN MUREAN
Institutul Inimii, Cluj Napoca
Rezumat
Bolile hematologice sunt diverse i strns legate de restul sistemelor organismului. Asupra
sistemului cardiovascular efectele lor se pot manifesta att direct, ct i prin intermediul tratamentelor
specifice de tipul chimioterapiei (CT) sau radioterapiei (RT). Anemia produce n primul rnd manifestri
generale care depind de gradul i viteza instalrii acesteia precum i de starea sistemului
cardiovascular. Cu ct acesta este mai sever afectat, cu att simptomalogia apare la grade mai reduse
ale anemiei. Manifestrile specifice diferitelor tipuri de anemii sunt hemocromatoza din thalasemia
major i crizele vasoocluzive din siclemie. Hemoliza are o importan particular att pentru cardiolog
ct i pentru hematolog. Policitemiile primitive sau secundare produc caracterisic tromboze, care pot fi
arteriale isau venoase, iar manifestarea lor particular este endocardita cu vegetaii sterile
(marantic). Interesarea cordului n hemopatiile maligne este frecvent, direct, cu prinderea tuturor
structurilor cardiace (pericard, miocard, valve). Uneori pe primul plan este ns afectarea secundar
tratamentului acestora, respectiv CT i RT i manifestrile clinice pot aprea la muli ani dup
terminarea acestora. Din grupul strilor de hipercoagulabilitate cel mai cunoscut este sindromul
anticorpilor antifosfolipidici, primitiv sau secundar anumitor boli autoimune cum este lupusul eritematos
sistemic (LES). Ele impun anticoagulare pe termen lung deoarece predispun la tromboze. n concluzie,
monitorizarea i tratamentul optim al bolilor hematologice poate necesita o colaborare apropiat ntre
medicul hematolog i cardiolog.
Cuvinte cheie: boli hematologice, sistemul cardiovascular, anemia, policitemia, hemopatii
maligne, chimioterapie, radioterapie, stri de hipercoagulabilitate.

Introducere
Bolile hematologice cuprind o gam foarte larg de entiti, uneori diametral opuse, cum sunt:
anemia i policitemia, statusurile hipercoagulante sau diatezele hemoragipare, hemopatiile maligne,
sindroamele de hemoliza intravascular, putnd afecta sistemul cardiovascular pe diverse ci (1,2). La
acestea se adaug i nu sunt deloc neglijabile complicaiile radioterapiei i chimioterapiei. Afeciunile
hematologice i tratamentul lor pot provoca afectarea cardiac, ns la fel de adevrat este i reversul, i
anume c bolile cardiovasculare pot avea complicaii hematologice. Terapia optim trebuie foarte bine
individualizat printr-o strns colaborare cardiolog hematolog pentru a cntri riscurile fiecrui sistem
la diferitele posibiliti terapeutice.
1. ANEMIA produce manifestri generale, care depind att de gradul i viteza instalrii ei, dar
mai ales de starea sistemului cardiovascular (3). Pe un sistem cardiovascular normal primele simptome
sunt dispneea i fatigabilitatea, care apar la un nivel al hemoglobinei de aproximativ 7g/dl. Modificrile
hemodinamice observate la pacienii cu anemie includ creterea debitului cardiac, a frecvenei cardiace i
a volumului-btaie, scderea rezistenei vasculare sistemice, a presiunii medii arteriale i a timpului
circulator (4). Modificrile neurohormonale sunt reprezentate de activarea sistemului renin-angiotensinaldosteron, creterea cantitii de vasopresin i eliberarea de norepinefrin. Creterea nivelului de 2,3difosfoglicerat produce scderea afinitii hemoglobinei pentru oxigen, urmarea fiind creterea extraciei
tisulare de oxigen. Debitul cardiac crete n repaus cnd nivelul hemoglobinei scade sub 9g/dl i continu
s creasc progresiv odat cu urmtoarele scderi ale concentraiei hemoglobinei (1,5). Debitul cardiac
443

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

444

este capabil s creasc datorit vscozitii sangvine sczute i a scderii rezistenei vasculare periferice
(ce reduce postsarcina), creterii returului venos (crete presarcina), iar remodelarea hipertrofic
excentric a inimii crete volumul-btaie. Dac hemoglobina scade la aproximativ 4 g/dl poate aprea
insuficiena cardiac congestiv chiar pe un sistem cardiovascular normal (1,2).
Durerea toracic nu se atribuie n general anemiei, circulaia coronarian i miocardul fiind
capabile s tolereze grade avansate de anemie fr s apar ischemie datorit modificrilor structurale i
funcionale adaptative: creterea densitii capilare, formarea de colaterale i modificarea curbei de
disociere a oxihemoglobinei (2). La examenul obiectiv se constat zgomote cardiace tahicardice, creterea
presiunii pulsului, oc apexian hiperdinamic, sufluri sistolice, iar n anemia sever poate aprea uruitura
diastolic i zgomotul de galop S3.
Pe un sistem cardiovascular cu boli preexistente anemia uoar nu provoac n general
simptome, dar acestea apar la o anemie moderat. Scderea Hb la 8 g/dl poate precipita apariia
simptomelor la pacienii cu boal coronarian, valvular sau miopatic (1). Cu ct boala de baz este mai
sever, cu att simptomatologia apare la grade mai uoare de anemie. Anemia este probabil cauza cea mai
frecvent a anginei pectorale instabile. Combinaia de scdere a capacitii de transport a oxigenului,
stenoze coronariene limitante de flux i creterea cererii de oxigen a miocardului scade pragul ischemiei,
rezultnd agravarea simptomatologiei anginoase cu apariia durerilor frecvent n repaus. Totodat anemia
produce i manifestri cardiovasculare specifice diferitelor tipuri, dup cum urmeaz.
Dintre thalasemii cea mai important n aria noastr geografic este thalasemia major (thalasemia), boala Cooley, caracterizat prin deficit de producere a lanurilor . Complicaia cardiac,
frecvent fatal, se datoreaz hematopoezei ineficiente i transfuziilor cu snge. Excesul de fier se depune
n miocard, provocnd o cardiomiopatie restrictiv, lrgirea camerelor cardiace, disfuncia ventricular i
insuficiena cardiac congestiv (6,7). Aritmiile atriale i ventriculare, att tahiaritmii, ct i bradiaritmii,
respectiv blocuri, sunt frecvente i rezult din lezarea sistemului de conducere. Boala pericardic este i
ea frecvent n thalasemie, inclusiv pericardita tipic cu febr, leucocitoz, frectur pericardic i
modificri EKG. Se pot ntlni i colecii pericardice asimptomatice. Leziunile valvulare sunt reprezentate
de ngrori valvulare i calcificri endocardice, urmate de regurgitri valvulare i ocazional stenoz
aortic. S-a descris i apariia hipertensiunii pulmonare cu insuficien cardiac dreapt datorit stimului
hipoxic (8).
Hemocromatoza este o entitate asociat absorbiei excesive de fier, datorat unor boli genetice
(suprancrcarea primar cu Fe) sau transfuziilor repetate de eritrocite (suprancrcarea secundar cu Fe).
Excesul de Fe determin depozitarea feritinei n esuturi, rezultnd eliberarea enzimelor
lizozomale i n final fibroza. Manifestrile extracardiace ale hemosiderozei includ diabet, ciroz
hepatic, hepatoame cu origine n ariile cirotice, insuficien hipofizar i bronzare a pielii (1,9).
Complicaiile cardiace sunt responsabile de deces la aproximativ o treime dintre pacienii cu
hemocromatoz. Fibroza miocardic i hipertrofia cu tabloul predominant al cardiomiopatiei restrictive
sunt comune, dar, dup cum am mai menionat, se pot ntlni diverse grade de bloc precum i tahiaritmii
atriale sau ventriculare (10).
Boala cardiac poate fi prevenit prin emisii repetate de snge, fiecare emisie evacund 200-250
ng Fe. La aceasta trebuie adugat obligatoriu terapia cu chelatori ai Fe cum este deferoxamina (7). Este
necesar s o institui nainte ca depozitele tisulare de Fe s fie importante i respectiv s apar disfunciile
de organ.
Siclemia produce manifestri cardiovasculare datorit combinaiei de anemie hemolitic i
fenomene vasooclusive. n formele homozigote, HbS deoxigenat se polimerizeaz, distorsioneaz forma
eritrocitar (siclizare) i conduce la ocluzii capilare i leziuni de organ. n adiie, scderea duratei de via
a eritrocitului datorit Hb anormale, duce la anemie cu reticulocitoz (11). n contrast cu -thalasemia,
complicaiile cardiace ale siclemiei nu sunt cauze majore de morbiditate i mortalitate. Modificrile
descrise n anemie n general sunt prezente n siclemie n special la nivel sub 7 g/dl al Hb (12). EKG este
frecvent normal, ns cu modificri nespecifice incluznd hipertrofie ventricular stng (HVS), blocuri
atrioventriculare (BAV gr. I), hipertrofie ventricular dreapt (HVD), i modificri nespecifice ST, T. Pe
prim plan sunt ns fenomenele vasooclusive datorit siclizrii eritrocitelor n condiii hipoxice. Apar
infarcte cu numeroase localizri: osoase, splenice, cerebrale, pulmonare i miocardice. Infarctul miocardic
este rar ca rezultat al ocluziei unei artere mari epicardice. De obicei este subendocardic i tipic localizat n
muchii papilari, care sunt suplinii de artere terminale i sunt aria cardiac cea mai hipoxic (12).
Hipertensiunea pulmonar apare de regul n siclemie i se datoreaz fenomenelor trombembolice sau

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

445

trombozei n situ, conducnd la HVD, ns rar apar fenomene de ICC dreapt (2). Cel mai dramatic
aspect clinic din siclemie este reprezentat de sindromul durerii toracice acute, respectiv orice afeciune
acut asociat cu apariia unui nou infiltrat pulmonar. Cauzele pot fi: infecii, tromboze pulmonare
microvasculare, embolii grsoase datorit necrozei mduvei osoase. Este una dintre cauzele importante de
mortalitate n siclemie, mpreun cu ocluziile microvasculare cerebrale (2,11).
Nu exist tratament specific pentru manifestrile cardiace din siclemie, care nu sunt n general
clinic importante. Tratamentul bolii de baz include hidratare, analgezie, oxigen, transfuzii i evitarea
condiiilor hipoxice. Noile tratamente includ hidroxiureea i transplantul de mduv osoas.
Hemoliza intravascular este de o importan particular pentru cardiolog i hematolog, fiind
cauzat n principal prin insuficienele paravalvulare din jurul unei proteze (13). Hemoliza este ns destul
de frecvent ntlnit i dup chirurgie cardiac putndu-se datora circulaiei extracorporeale,
incompatibilitilor de transfuzie sau medicamentelor utilizate. Alte tulburri de flux intracardiac, cum ar
fi insuficienele pe valve native, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv sau leziunile congenitale cu
gradiente mari pot fi ocazional responsabile de hemoliz (1,2). Hemoliza este evident prin morfologia
anormal a eritrocitelor pe frotiu sanguin (schistocite), creterea nivelului hemoglobinei serice, scderea
haptoglobinelor serice i hemosiderina urinar. Anemia rezultat nrutete impactul hemodinamic al
insuficienei paravalvulare i insuficiena cardiac este frecvent n acest caz, uneori fiind necesar
reintervenia chirurgical. Anemia hemolitic apare mai ales la generaiile vechi de proteze valvulare, cu
bil sau unidisc, dar este descris inclusiv la bioproteze i reparaiile de valv mitral (13).
2. SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE
Creterea hematocritului crete vscozitatea sanguin i predispune la staz sau tromboz.
Valoarea optim a hematocritului este 40 % (1). Peste 45 % scade capacitatea de transport a oxigenului.
Simptomele legate de hipervscozitate apar ntotdeauna cnd acesta este peste 60 % i sunt indicativul
unui flux tisular ncetinit (14).
a) Policitemia, respectiv creterea numrului de celulelor roii sanguine, poate aprea prin mai
multe mecanisme:
Policitemia relativ, definit ca i creterea hematocritului cu o mas normal de celule roii,
n general se datoreaz scderii volumului plasmatic sau combinrii nivelului superior de hematocrit cu
volumul plasmatic la limita inferioar a normalului. Pacienii afectai sunt tipici supraponderali i
hipertensivi i au o rat mare de trombembolism (sindromul Gaisbck). Tratamentul const n expandare
de volum plasmatic, iar hematocritul este rareori peste 60 (2).
Poliglobulia secundar
Cauzele acesteia sunt cele ale creterii secreiei de eritropoietin, respectiv secundar n diverse
entiti, sau secreia independent ca i un fenomen paraneoplazic n carcinomul renal, hepatom i
carcinomul pulmonar (3). Condiiile cronice hipoxice cum sunt: bolile pulmonare cronice, bolile
congenitale cardiace cianogene i altitudinea nalt determin creteri secundare de eritropoietin i
respectiv policitemie. Tratamentul const n flebotomii repetate pentru meninerea hematocritului sub 45
%, precum i tratamentul bolii de baz.
Policitemia primar (Policitemia rubra vera)
Este unul dintre sindroamele mielodisplazice proliferare malign a progenitorilor eritroizi din
mduva osoas cu creterea eritrocitelor, trombocitelor i neutrofilelor. Simptomele sunt atribuite
hipervscozitii i trombocitozei (15). n ciuda numrului crescut de trombocite pacienii sunt predispui
la sngerri. Ocazional pot prezenta ngrori nespecifice ale valvelor cardiace sau endocardit marantic
(1). Tratamentul const n flebotomii i chimioterapie cu droguri antiproliferative cum este hidroxiureea.
b) Trombocitoza primar (esenial)
Este o alt boal mieloproliferativ asociat cu tromboze arteriale ale vaselor cerebrale i
coronare datorat numrului crescut de trombocite (16). i aici se poate ntlni endocardit marantic.
Trebuie difereniat de trombocitozele secundare cum ar fi cele din splenectomie, inflamaii cronice,
anemia prin deficit de fier sau hemoliz.
3. HEMOPATIILE MALIGNE I SISTEMUL CARDIOVASCULAR
a) Limfoamele maligne. Interesarea cordului este relativ frecvent prin extensia direct de la
limfonodulii din vecintate sau prin diseminare hematogen. Excepional se descrie i limfomul primitiv
cardiac (17). Efectele apar asupra tuturor structurilor cardiace, respectiv pericard, miocard, endocard.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

446

Boala pericardic cel mai frecvent apare prin extensie direct n spaiul pericardic cu acumulare
de lichid, dar se ntlnete i diseminarea hematogen (18). Pacienii prezint durere toracic, febr,
dispnee sau tuse, edeme. Obiectiv se poate constata puls paradoxal, distensia venelor jugulare i zgomote
cardiace diminuate. Pe EKG clasic se descrie voltaj redus i posibil alternan electric, iar radiologic se
constat lrgirea siluetei cardiace. Diagnosticul se pune ecocardiografic.
Trebuie difereniat de pericarditele infecioase ce se pot ntlni la rndul lor, de cea secundar
radioterapiei sau chimioterapiei (ciclofosfamid, antracicline). Examinarea citologic a lichidului i a
biopsiei pericardice este diagnostic n 90 % din cazurile de pericardit malign (1,17). Tratamentul
const n pericardiocentez, ns frecvent lichidul se reface necesitnd ndeprtarea sacului pericardic,
sclerozri cu substane care induc formare de cicatrici, cum ar fi tetraciclinele sau chiar chimioterapia
intrapericardic pe lng cea sistemic (2). Radioterapia poate fi folositoare. Tot aici se descrie
pericardita cronic constrictiv post RT.
Masele cardiace sunt mult mai puin comune dect implicarea pericardului. Masele miocardice
au fost raportate n toate ariile cardiace, dar se descriu i mase n interiorul cavitilor cardiace sau n
spaiul pericardic. Uneori poate aprea un efect obstructiv al unei valve sau compresii prin mase
paracardiace, ce comprim structurile cardiace sau vasculare, cum ar fi artera pulmonar sau vena cav
superioar (1,19).
Sindromul de compresie a venei cave superioare poate fi frecvent prima manifestare a
hemopatiei maligne. Clinic apare dispnee progresiv, edemul jumtii superioare a corpului, tuse, dureri
toracice, disfagie, tulburri vizuale, rgueal, dureri de cap, pierderi de cunotin, cianoz i recrutarea
circulaiei venoase colaterale cu dilatarea i evidenierea acesteia (20,21). Limfoamele maligne sunt a
doua cauz de apariie a acestuia (dup carcinomul bronhopulmonar) (3). Trebuie difereniat de cauzele
benigne de apariie a sindromului de compresie a venei cave superioare, cum sunt fibrozele (cauzate de
RT, histoplasmoz, colagenoze, tuberculoz, unturi arterio-venoase) sau trombozele ce complic inseria
cateterelor venos centrale, pacemakere, unturi peritoneo-venoase sau catetere de alimentare (2,20).
Diagnosticul se pune prin examinri radiologice, ecografice, computertomografice sau prin rezonan
magnetic nuclear. Tratamentul const n RT i CT, precum i angioplastie percutan transluminal cu
tromboliz sau inserie de stent. Tratamentul chirurgical implic inseria unui graft de Dacron ntre atriul
drept i vena jugular sau brahiocefalic (22,3). Cel mai frecvent implicarea miocardului n limfoame
rezult din terapia cu antracicline sau ciclofosfamid, rar prin mase intramiocardice (1). Insuficiena
cardiac congestiv, de obicei rezultatul afeciunilor miopatice sau valvulare preexistente, poate fi i
consecina chimioterapiei sau a statusului de hipervscozitate (16).
Valvele cardiace pot fi implicate direct prin endocardit infecioas sau neinfecioas
(marantic), prin traum datorit inseriei de cateter pentru facilitarea tratamentului chimioterapic sau ca
i efect tardiv al RT. Dintre toate cea mai comun este endocardita trombotic nonbacterian, o condiie
cu vegetaii sterile formate din fibrin i plachete, fr disruperea arhitecturii valvulare (1,2). Poate aprea
i n alte condiii debilitante, precum i n colagenoze. Diagnosticul se face prin ecografie transtoracic i
transesofagian (23). Predispune la embolism din aceste vegetaii, cu apariia de infarcte miocardice,
renale, splenice, cerebrale.
b) Gamopatiile monoclonale maligne
Mielomul multiplu i macroglobulinemia Waldenstrm sunt proliferri clonale ale celulelor
plasmatice care elaboreaz o singur imunoglobulin, componenta M (18, 19). Imunoglobulinele produse
sunt imunoglobulina G i respectiv Ig M. Sindromul de hipervscozitate este mai frecvent asociat cu IgM
la nivel comparativ al acesteia cu Ig G (1). Necesit reducerea vscozitii prin plasmaferez i CT.
Mielomul multiplu poate afecta cordul n principal prin intermediul amiloidozei, rar prin efect
de mas (plasmacitom) sau prin hipervscozitate (24).
Amiloidoza sistemic apare n circa 10 % dintre cazurile de mielom i exist o mare rat de
prindere a cordului (> 40 %) (25,26), rezultnd o cardiomiopatie restrictiv.
Manifestrile clinice sunt de insuficien cardiac i aritmii, dar se descrie i ischemia
miocardic (27). Diagnosticul se pune prin biopsie endomiocardic (BEM). Se descrie i un aspect
caracteristic hiperrefractil la ecografia cardiac (1).
Statusul de debit cardiac crescut asociat cu creterea fluxului n plasmacitoamele din mduva
osoas ocazional poate fi responsabil pentru fenomenul de insuficien cardiac congestiv.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

447

c) Leucemiile
Interesarea inimii n leucemiile acute se gsete ntotdeauna la autopsii, dar manifestrile clinice
sunt rare. Poate aprea tamponada pericardic. La necropsiile efectuate n cazurile severe de leucemie se
gsete de obicei afectarea microscopic a inimii cu infiltrat leucemic (1,28).
n leucemiile cronice, anemia prin insuficiena medular datorit infiltratului leucemic i/sau
secundar chimioterapiei, poate precipita ischemia miocardic la pacienii cu boal coronarian sau
insuficiena cardiac congestiv la cei cu miopatii sau valvulopatii.
La pacienii cu leucemie mieloid acut i numrul de celule leucemice > 100.000 / l pot aprea
simptome de leucostaz, respectiv tromboze i hemoragii microcapilare la nivelul creierului
(encefalopatie), plmnului (infiltraii pulmonare i hipoxie) (1,3).
4. STATUSURILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Pot fi cauzate de deficite ale sistemului de coagulare, anticorpi antifosfolipidici i statusuri
predispozante (29).
Cele mai frecvente deficitele moleculare sunt deficitul de antitrombin III, deficitul de protein S
i protein C i predispun la tromboze arteriale sau venoase, inclusiv infarct miocardic (30,31). Sindromul
antifosfolipidic este definit ca i o constelaie caracteristic clinic i de laborator cu un risc crescut pentru
tromboze (32). Manifestrile clinice includ tromboze venoase sau arteriale inexplicabile i morbiditate
legat de sarcin, inclusiv avorturi repetate sau retardarea creterii fetale (33). Substratul este persistena
unor anticorpi fa de fosfolipide, n particular fa de cardiolipin. Acest lucru poate fi indus de infecii
sau droguri, dar aceste condiii nu sunt clar asociate cu tromboze. Sindromul antifosfolipidic adevrat
rezult dintr-o reacie autoimun care poate fi primar sau asociat cu anumite boli autoimune cum este
lupusul eritematos sistemic (1,32). Boala venoas trombembolic este cea mai comun manifestare,
frecvent aprnd la nivelul membrelor inferioare i plmni. Trombozele arteriale sunt manifestate cel
mai frecvent ca accidente vasculare cerebrale ischemice, dar pot avea o gam larg de localizri.
Manifestrile cardiace includ boala coronarian trombotic, tromboze intracardiace i endocardit
trombotic nonbacterian (marantic) (34, 35). Impune anticoagulare pe termen nelimitat cu warfarin la
care se poate asocia aspirina.
5.
COMPLICAIILE
CARDIOVASCULARE
ALE
RADIOTERAPIEI
I
CHIMIOTERAPIEI
Complicaia major a chimioterapiei este depresia miocardic dat de antracicline. i alte
droguri chimioterapice i antiproliferative pot cauza complicaii cardiace notabile (1,2). Dozele mari de
ciclofosfamid > 1g/m2 pot cauza miopericardita hemoragic, i frecvent tamponad. Trombocitopenia
secundar dozelor mari de ciclofosfamid este cauza principal a hemoragie pericardice. 5Fluorouracilul
i vincristina pot cauza infarct miocardic. Paclitaxelul crete cardiotoxicitatea antraciclinelor, la fel i
trastuzumabul. Interferonii exacerbeaz bolile cardiace preexistente, iar interleukina 2 poate provoca
injurie miocardic acut sau hipertensiune arterial. Factorul de stimulare a creterii coloniilor
granulocitare (Leukine) poate provoca sindromul de leak capilar, respectiv creterea permeabilitii
capilare manifestat ca i o detres respiratorie acut (2,3).
Radioterapia mediastinal folosit n tratamentul limfoamelor poate provoca afectare cardiac
acut sau cronic. Chimioterapia concurent sau secvenial poate crete substanial incidena
cardiotoxicitii induse de radiaii (3). Complicaii cardiace apar la nivelul tuturor structurilor, respectiv
pericard, miocard, valve, vase coronare, sistemul de conducere sau pace-makere implantate (1,2). Iniial
pericardita i efuziunea pericardic sunt cele mai frecvente complicaii, dar cu noile echipamente i
tehnici afectarea coronarelor a devenit cea mai comun pe termen lung. Spectrul afectrii pericardului
include pericardita aprut n timpul sau la civa ani dup iradiere, precum i pericardita constrictiv
cronic. Riscul apariiei este 2-5 % (3). Anatomopatologic pericardul se ngroa i apare efuziunea
pericardic, vasele mici de snge prolifereaz, iar colagenul nlocuiete esutul normal (36). Pericardita
acut din timpul iradierii, asociat cu durere, febr, nu coreleaz cu lezarea pericardic tardiv. Apariia
tardiv este cea mai comun form de afectare pericardic postradioterapie. Poate aprea la civa ani
dup iradiere, ns de obicei apare n primele 12 luni (3). Una dintre manifestri este pericardita acut
tardiv, cu simptomele i semnele tipice pericarditei, incluznd durerea, febra, frectura pericardic i
modificri ST, T pe EKG. Efuziunea pericardic este comun i poate duce la tamponad. Cealalt form
a bolii este pericardita cronic i poate consta n efuziune cronic sau pericardit constrictiv. Riscul
pericarditei constrictive este 4-20 %, iar tratamentul const n pericardectomie (1,2,3).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

448

Radiotoxicitatea miocardic se manifesta prin fibroz. Modificri uoare ale funciei


ventriculare stngi n repaus i n special cu exerciiul fizic se pot diagnostica prin tehnici
ecocardiografice sau ventriculografice (3). Ventriculul drept poate fi de asemenea dilatat sau cu tulburri
de cinetic. Cardiomiopatia restrictiv i pericardita constrictiv pot coexista, ducnd doar la o slab
ameliorare clinic dup pericardectomie (2). CT cu antracicline poate potena radiotoxicitatea. Afectarea
valvelor cardiace include apariia de noi sufluri cardiace, dar simptomele asociate sunt puine. Valva
mitral i aortic sunt cel mai frecvent prinse, cu ngroarea endocardului valvular, ce se poate dezvolta la
zeci de ani dup iradiere (3).
Prinderea coronarelor apare tardiv dup RT. Se descriu angiografic stenoze ostiale i se pot trata
prin chirurgie de by-pass coronarian sau angioplastie percutan (37,38). Deoarece artera mamar intern
este frecvent utilizat n by-pass-uri, la cei cu iradiere anterioar toracic trebuie utilizat cu pruden,
deoarece poate fi dificil de disecat i poate avea o tendin la ocluzie prematur (2). Afectarea sistemului
de conducere i a pacemakerelor. Anomaliile electrice includ blocul complet de ramur ce se poate
dezvolta la decade dup RT, datorit fibrozei sistemului de conducere. De asemenea pacemakerele
implantate pot fi lezate, necesitnd monitorizarea lor frecvent (1,3).
n concluzie, bolile cardiovasculare i hematologice sunt frecvent ntlnite la acelai pacient n
practica clinic, putnd coexista independent, ns n majoritatea cazurilor avnd verigi patogenetice
comune, iar implicaiile terapeutice i prognostice sunt de o mare importan pentru clinician.

Bibliografie
1. CRAWFORD HM, et al. Cardiology, 2002, Elsevier, 8.1-8.8; 10.5-15.-15.8
2. BRAUNWALDS: Heart Disease, 7th edition, 2005, 2117-2127.
3. TOPOL EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine, Second Edition, 2002; 976-982.
4. VARAT M, ADOLPH R, FOWLER N. Cardiovascular effects of anemia. Am. Heart J. 1972;
83:415-26.
5. BUNN HF. Disorders of Hemoglobin In: Harrisons Principles Of Internal Medicine, 13 th ed.
Wilson JD, Braunwald E, Isselbucher KJ, eds. New York: Mc G Still; 1995, p 1549-1552.
6. VECCHIO C, DERCHI G. Management of complications in patient with thalassemia major. Semin.
Hematol 1994; 32: 288-296.
7. WOLFE L, OLIVIERI N, SALLAN D, et al. Prevention of cardiac disease by subcutaneous
deferoxamine in patients with thalassemia major. N Engl J Med 1985; 11: 1660-1603.
8. AESSOPOS A, STAMATELOS G, SKOUMAS V, VASSILOUPOULOS G, MANTZOURANI M,
LOUCEPOULOS D. Pulmonary hypertension and right failure in patients with -thalassemia intermedia.
Chest 1995;107:50-53.
9. NIEDERAN C, FISHER R, SOUNENBERG A, et al. Survical and causes of death in cirrhotic and
noncirrhotic patients with primary hemochromatosis . N Engl J Med 1985; 313: 1256-61.
10. LURLO MG, PE STEFANO P, BORGNA-PIGNATTI C. Survical and causes of death in
thalassemia major. Lancet 1989; 2: 27-30.
11. LANE PA. Sickle cell disease. Pediatric Clinics of North America 1996; 639-664.
12. NORRIS S, JOHNSON C, HAYWOOD L. Sickle cell anemia: does myocardial ischemia occur
during crisis? J Natl Med Assoc 1991; 83: 209-13.
13. SKOULARGIS J, ESSOP M, SKUDICKY D, et al. Frequency and severity of intravascular
hemolysis after left sided valve replacements with Medtronics and St. Jude Medical protheses, and
influence of prosthetic type position, size and number. Am J Cardiol 1993; 71: 587-91.
14. REISNER S, RINKEVICH D, MARKIEWIEZ W, et al. Cardiac involvement in patients with
myeloproliferative disorders. Am J Med 1992; 93: 498-504.
15. AMBRUS JL, AMBRUS CM, DEMBINSKY W, et al. Thromboembolic disease susceptibility
related to red cell membrane fluidity in patients with polycythemia vera and effect of phlebotemies. J
Med 30: 299,1999.
16. PICK R, GLOVER M, NANFRO J, et al. Acute myocardial infarction with essential thrombocytemia
in a young man. Am Heart J 1983; 106: 406-407.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

449

17. TERRY L, KLIGERMAN M. Pericardial and myocardial involvement by lymphomas and leukemias.
Cancer 1970; 1003-8.:
18. PETROV L, CUCUIANU A. Manual de hematologie clinic. 1993.
19. YOUNG MD, NEAL S. Clinical Hematology, 2005, Elsevier.
20. ESCALANTE C. Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology 1993; 7: 6177.
21. WUCKEL LJ JR, NOEBIT JC. Superior vena cava syndrome. Current Treat Options Oncol 2; 2: 77 ,
2001.
22. TEO N, SABHARWAL T, ROWLAND E, et al. Treatment of superior vena cava obstruction
secondary to pacemakers wires with balloon venoplasty and insertion of metallic stents. E Heart J 2002;
23: 1435.
23. EDOUTE Y, HAIM N, RINKEVICH D, et al. Cardiac valvular vegetations in cancer patients: A
prospective in cancer patients of 200 patients. Am J Med 1997; 102: 252.
24. MC BRIDE W, JACKMAN JJ, GRAYBURN P. Prevalence and clinical characteristics of a high
output state in patients with multiple myeloma. Am J Med 1990; 90: 21-4.
25. FALK RH, SKINNER M. The systemic amyloidosis: an overview. Adv Intern Med 2000; 45; 107.
26. ROBERTS WC, WALLER BF. Cardiac amyloidosis causing cardiac dysfunction: analysis of 54
necropsy patients. Am J Cardiol 1983; 52, 137.
27. NEBEN-WITTICH MA, WITTICH CM, MUELLER PS, et al. Obstructive intramural coronary
amyloidosis and myocardial ischemia are common in primary amyloidosis. Am J Med. 2005; 118: 1287.
28. KOSMO M, GAL K. Plasma cell leukemia with Ig A paraproteinemia and hyperviscosity. Am J
Hematol 1988; 28: 113-5.
29. BANER KA, ROSENTAAL FR, HEIT JA: Hypercoagulability: Too many tests, much conflicting
data. Hematology. Am Soc Hematol Educ Program Book 2002; 353-368.
30. ROSENDAAL FR, SISCOVICK DS, SCHWARTZ SM, et al. Factor V Leiden (resistance to
activated protein C) increase the risk of myocardial infarction in young women. Blood 1997; 89: 2817.
31. DAHLBACK B: The discovery of activated protein C resistance. J Thromb Haemost 2003; 1: 3.
32. LEVINE JS, BRANCH DW, RAUCH J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346:
752.
33. HOJNIK M, GERGE J, ZIPOREN L, SHOENFELD Y. Heart valve involvement (Libman-Sacks
endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation 1996; 92: 1579.
34. KATTXINKEL N, VILLANNEVA A, LABIB S, et al. Myocardial infarction caused by
microvasculopathy in a patient with the primary antiphospholipid syndrome. Am Intern Med 1992; 116:
974-6.
35. TRIPLETT DA. Antiphospholipid antibodies. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:1424.
36. BROSINS F, WALLER B, ROBERTS W. Radiation heart disease. Analysis of 16 young (aged 15 to
33 years) necropsy patients who received over 3500 rads to the heart. Am J Med 1981; 70: 519-30.
37. GROLLIERE G, COMMEAN P, MERCIER V, et al. Posttherapeutic left main coronary ostial
stenosis clinical and histologic study. Eur Heart J 1988; 9: 567-70.
38. VALLIS KA, PINTILIE M, CHANG, et al. Assessment of coronary heart disease morbidity and
mortality after radiation therapy for early breast cancer. J Clin Oncol, 2002; 29: 1036.

Cardiovascular effects in hematologic diseases


CARMEN MUREAN

Summary
The hematologic deaseases are of a great clinical variety and they can affect the cardiovascular
system both directly and through the specific treatments, like chimiotherapy (CT) and radiotherapy (RT).
First of all, the anemia produces the general effects, which depend on the degree and its speed, and also

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

450

on the condition of the cardiovascular system. If it is severely ill, the simptomatology might appears at
some certain reduced degrees of the anemia. The specific features of different types of anemias are
hemochromatosis in thalassemia major and vasoocclusive crises in sickle cell anemia. A particular
importance for the cardiologist and for the hematologist too has the intravascular hemolysis. In the
myeloproliferative syndromes the arterial or venous thromboses are allways seen and the particular
feature is the marantic endocarditis. The hearts involvement in hematologic malignancies is frequently,
directly, with every structures of the heart beeing affected (pericardium, myocardium, endocardium).
Some times the most important parts are the secondary effects of the CT or RT. With a great importance
are the thrombofilic disorders and the antiphospholipid antibodies syndrome belongs to them. This might
be a primary condition or a secondary one, like in autoimune deaseses such as systemic lupus
erytematosus. The venous or arterial thromboses are common, thus lifelong anticoagulation is needed. As
a conclusion, the follow-up of the optimal treatment for the hematologic deaseses needs a tide
colaboration between the cardiologist and the hematologist.
Keywords: hematologic diseases, cardiovascular system, anemia, polycytemia, hematologic
malignancies, chimiotherapy, radiotherapy, hypercoagulation.

ROLUL KINETOTERAPIEI N PREVENIA CDERILOR LA


VRSTNICI
L. LAZR1, F. MARCU1, FELICIA CIOAR1, M. RUS2
1

Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie


Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix
2
Spitalul Clinic Judeean, Secia cardiologie
Rezumat
Echilibrul reprezint un proces multidimensional care este rezultatul interaciunilor dintre
mediul nconjurtor, individ i diferitele activiti. Pentru a menine un echilibru corespunztor, sistemul
nervos proceseaz i evalueaz informaiile senzoriale i motorii provenite de la receptorii de la nivelul
urechii interne, globilor oculari, pielii, articulaiilor i a muchilor.
Cderile reprezint o problem major de sntate, la vrstnici constituind cauza principal de
decese rezultate din traumatisme. n cadrul traumatismelor, fracturile pe fond de osteoporoz conduc la
grade diferite de invaliditate (ex. vertebrale, de antebra) sau chiar la deces (fracturile de old).
Dintre factorii de risc interni care pot determina cderea pacienilor se citeaz bolile
cardiovasculare, neurologice, psihice i ortopedice. Medicaia (psihotrope, hipotensoare), dispozitivele
(pacemakere, crucioarele necorespunztoare) sau modificrile mediului nconjurtor reprezint factori
de risc externi pentru apariia cderilor.
Abordarea interdiscplinar a cderilor va permite practicienilor s realizeze un tablou complet
al factorilor de risc i s implementeze un program intervenional eficace i ncununat de succes. Acest
program va include revizuirea medicaiei pacienilor, modificarea obstacolelor din mediul nconjurtor,
tratamentul hipotensiunii ortostatice i a afeciunilor cardiovasculare i neurologice, precum i exerciii
pentru ameliorarea echilibrului i a mersului.
Kinetoterapia ncluznd antrenarea balansului, tonifierea musculaturii trunchiului i a
membrelor inferioare i utilizarea dispozitivelor de asistare ale mersului vor ameliora rezultatele
terapeutice.
Cuvinte cheie: cderi, vrstnici, factori de risc, echilibru, mers, kinetoterapie.
Echilibrul reprezint abilitatea de a menine centrul de greutate n interiorul bazei de susinere a
organismului. Un echilibru corespunztor exist deoarece multiple sisteme ale organismului
interacioneaz automat, furniznd un feed-back exact sistemului nervos central. Pentru a menine un
balans corespunztor, sistemul nervos proceseaz, evalueaz i reevalueaz informaiile senzoriale i
motorii.
Sunt procesate rapid informaiile legate de fora muscular, execuia i viteza micrilor.
Informaiile senzoriale provenite de la receptorii de la nivelul globilor oculari, urechii interne, muchilor
articulaiilor i pielii reprezint stimuli importani pentru realizarea echilibrului.
Determinarea cauzelor tulburrilor de echilibru necesit cunoaterea aprofundat a tuturor
acestor sisteme, precum i identificarea factorilor care contribuie la tulburrile de echilibru. Evaluarea
echilibrului necesit analiza sistematic a acestor factori, facilitnd astfel examinatorului realizarea unui
plan terapeutic specific i eficace.
Cderile reprezint o problem major de sntate, la vrsta de peste 75 de ani, constituind cauza
principal de decese rezultate din traumatisme (1). Peste o treime din adulii de peste 65 de ani prezint o
cdere n fiecare an. Dintre acetia 20-30% sufer traumatisme de la moderate la severe care fac dificil
deplasarea ulterioar i cresc probabilitatea unor decese timpurii. Vrstnicii sunt spitalizai pentru
traumatisme legate de cderi de 5 ori mai frecvent dect pentru traumatime de alte cauze.
Fracturile de old reprezint cele mai frecvente fracturi cauzate de cderi. n SUA 44% din
costurile directe de ngrijire n cazul fracturilor de old sunt pentru spitalizarea acestor pacieni. Mai puin
din jumtate din vrstnicii care au suferit o fractur de old vor rectiga nivelul anterior de
funcionalitate (2,3).
451

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

452

Factorii de risc
Dintre factorii de risc interni care pot determina cderea pacienilor se citeaz bolile neurologice
(accidentul vascular cerebral, Boala Parkinson, epilepsia), bolile cardiovasculare (sincopa, hipotensiunea
ortostatic, disritmiile), psihice (demena, depresia, delirul) sau ortopedice (artroze, amputaii,
osteoporoz) etc. (4,5).
Medicaia (psihotrope, anxiolitice, hipotensoare), dispozitivele (pacemakere, crje, bastoane,
cadre de mers, crucioare necorespunztoare) sau modificrile mediului nconjurtor (obstacole,
iluminarea, vremea, arhitectura casei) reprezint factori de risc externi pentru apariia cderilor.
Dintre factorii de risc ai cderilor, unii pot fi influenai pozitiv de antrenamentul fizic precum:
mobilitatea, fora sau rezistena sczut, deficitul de balans, hipotensiunea ortostatic, artrozele sau
depresia. Frica de cderi (prezena la 50-60% dintre cei care au prezentat o cdere) contribuie la
diminuarea activitii curente i previzioneaz deteriorarea capacitii fizice i riscul ulterior crescut de
cderi (6,7).

Modificrile fiziologice legate de vrst


n apariia cderilor un rol important l dein modificrile fiziologice legate de vrst precum i
diminuarea: forei i rezistenei musculare, a flexibilitii, transferurilor, precum i a echilibrului i
coordonrii (8).
Diminuarea acuitii vizuale i a profunzimii percepiei, pierderea sensibilitii de la nivelul
membrelor inferioare i a neuronilor, depleia neurotransmitorilor reprezint alte modificri fiziologice
care pot cauza cderi. Tendina la cderi poate fi favorizat de modificrile fiziologice ale mersului la
vrstnici; mers mai lent, diminuarea lungimii pasului i a balansului membrelor superioare, flexia
anterioar a coloanei cervicale i a trunchiului, accentuarea oscilaiilor laterale ale trunchiului i
dificultatea n iniierea pailor.
Cauzele tulburrilor care pot favoriza cderile sunt (9):
- Artroza
- Claudicaia intermitent
- Deformaiile musculoscheletice
- Chirurgia ortopedic
- Accidentul vascular cerebral
- Hipotensiunea postural
- Boala Parkinson
- Frica de cdere
- Demena
- Mielopatia
- Bolile cerebeloase
- Tulburrile senzoriale (vestibulare i vizuale)
Consecinele cderilor sunt traumatismele de diferite grade (plgi, dilacerri, echimoze,
hematoame, entorse, luxaii, leziuni de menisc), frica de cderi (>50% din cazuri), precum i fracturile
(col femural, subcapital, intertrohanterian, epifiza distal a radiusului, vertebrale, etc).

Diagnosticul - istoricul cderilor


Se vor analiza istoricul anterior de cdere, momentul i locaia n momentul cderii, factorii
mediului nconjurtor (iluminat, pardoseal, mobilier), simptomele prodromale i medicaia administrat
(diuretice, somnifere, vasodilatatoare etc).
Pierderea strii de contien este asociat cu traumatismele mai severe i crete indexul de
suspiciune pentru hipotensiune ortostatic, etiologie cardiac sau neurologic. Se vor examina factorii de
risc pentru cdere, se va monitoriza TA n decubit i ortostatism i se va verifica nclmintea pacientului
(ngust, talp dur, etc.). Examenul fizic de rutin va include evaluarea echilibrului i a mersului,
aparatului cardivascular, sistemului nervos musculoscheletic, evaluarea vizual i auditiv i o examinare
a piciorului.
Evaluarea echilibrului se va realiza cu ajutorul Scalei Berg (14 itemi), testului Tinetti (9 itemi),
testului funcional de atingere, testului get up and go, testului de mers 3 minute sau a mersului n
tandem (20 pai) (10, 11,12). Evaluarea sistemului senzorial va include aparatul vizual, vestibular i
somatosenzorial.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

453

n cazul acestor bolnavi esenial va fi diagnosticul i evaluarea osteoporozei prin examen


radiologic, osteodensitometrie DEXA i markeri biochimici ai formrii i resorbiei osoase. Terapeutul
ocupaional va evalua obstacolele de la domiciliul pacientului: trepte, covorae, cordoane, mobil,
iluminatul, zgomotele, baia.
Studiile au demonstrat c evaluarea medical detailat i terapia ocupaional au redus frecvena
cderilor cu 19%. Vizita terapeutului ocupaional la domiciliul pacientului cu evaluarea locuinei i
efectuarea modificrilor necesare au redus cu 36% cderile (13).
n cazul pacienilor crora li se administraz anticoagulante se va analiza raportul risc/beneficiu
deoarece acetia prezint un risc crescut n cazul cderilor repetate. Suspiciunea de spondilartroz
cervical cu mielopatie cervical sau de stenoze lombare va recomanda efectuarea tomografiei
computerizate sau a rezonanei magnetice nucleare pentru coloana vertebral.

Prevenie i tratament
S-a demonstrat c abordarea interdisciplinar este modalitatea cea mai eficace n prevenirea
cderilor. Metaanaliza FICSIT a relevat efectul pozitiv al antrenamentului de cretere a forei i
rezistenei musculare asupra riscului cderilor (14,15,16).
Societatea American de geriatrie a subliniat rolul interveniei multifactoriale n prevenia
cderilor:
- Modificarea obstacolelor din mediul nconjurtor;
- Exerciii Tai Chi;
- Revizuirea i modificarea medicaiei (psihotrope);
- Tratamentul hipotensiunii posturale;
- Exerciii pentru ameliorarea balansului;
- Utilizarea dispozitivelor de asistare ale mersului i antrenarea mersului;
- Tratamentul afeciunilor cardivasculare (inclusiv aritmii).
Pentru a diminua traumatismele secundare cderilor se vor recomanda exerciii pentru antrenarea
balansului, forei, coordonrii i a timpilor de reacie, de intensitate moderat. n scopul diminurii
fracturilor, antrenamentul va include exerciii cu ncrcare. Programul kinetologic va fi adaptat condiiilor
de la domiciliul pacienilor. Esenial va fi educaia pacienilor pentru a urma o strategie de lupt
mpotriva cderilor printr-un program regulat, susinut i progresiv.
Acest program specific, progresiv i adaptat va fi de intensitate i durat suficient, avnd un rol
important n creterea ncrederii de sine, de ncurajare i socializare. Se va recomanda i consilierea
pacienilor prin telefon. Dac medicaia antipsihotic, anxiolitic, antidepresiv, cardiovascular sau
diuretic va fi cauza cderilor se va recomanda educaia privind utilizarea sedativelor, hipnoticelor,
tratamentul nonfarmacologic al tulburrilor de somn, diminuarea medicaiei sau tratamentul discontinuu.
Va fi necesar revizuirea medicaiei n colaborare cu medicul de familie, diminuarea dozelor de
medicamente i evaluarea interaciunilor medicamentoase care pot afecta echilibrul.
ndeprtarea obstacolelor, poziionarea n siguran a mobilierului vor reprezenta interveniile
necesare n cazul prezenei unor obstacole ale mediului nconjurtor (17). n cazul hipotensiunii
ortostatice, interveniile vor fi reprezentate de pompajul gambei, montatea barelor de susinere, ridicarea
capului patului i diminuarea dozelor medicaiei hipotensoare. Deficitul de transferuri va impune
antrenarea transferurilor, bare de susinere, utilizarea dispozitivelor de asistate ale mersului i a plcilor
de alunecare pentru transferuri.
n cazul incontinenei urinare se va impune tratamentul cauzelor acesteia i evaluarea medicaiei
care poate cauza incontinen urinar. Diformitile piciorului i neuropatiile periferice vor necesita
examinare baropodografic i nclminte ortopedic.
Antrenarea balansului, tonifierea musculaturii trunchiului i a membrelor inferioare i utilizarea
dispozitivelor de asistare ale mersului (bastoane, crje, cadre de mers, crucioare rulante) vor fi necesare
n cazul tulburrilor de echilibru i mers (18,19).
n cazul unor scaune rulante sau dispozitive de asistare necorespunztoare se va impune
meninerea lor n bune condiii, ndeprtarea obstacolelor i reposturarea la fiecare dou ore pentru
prevenirea escarelor.
Tulburrile de mers care vor putea fi ameliorate prin terapie sunt cele din (20):
- Deficitul de vit.B12, vit.D i folat;
- Hipotiroidismul i hipertiroidismul;

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

454

- Gonartroza;
- Boala Parkinson;
- Polineuropatia inflamatorie;
- Accidentul vascular cerebral.
Mielopatia cervical compresiv, canalul vertebral lombar ngust i hidrocefalia cu presiune
normal sunt posibilele afeciuni care vor putea fi ameliorate prin tratament chirurgical. Beneficiile
chirurgiei oldului i a genunchiului vor fi reprezentate de ameliorarea mobilitii articulare i a vitezei
mersului.
Tratamentul Bob include urmtoarele msuri:
- ndeprtarea medicaiei problematice;
- Tratamentul deficienelor de vit. B12, D;
- Ameliorarea volumului vascular;
- Optimizarea vzului;
- Tratamentul durerii i a probemelor articulare;
- Kinetoterapie (evaluarea dispozitivelor de asistare ale mersului, evaluarea balansului,
antrenarea mersului).

Concluzii
1.
funcionale.
2.
mersului.
3.
4.

Cderile sunt frecvente la vrstnici i pot cauza traumatisme i declinul capacitii


Monitorizarea va include evaluarea factorilor de risc, a locuinei pacienilor, echilibrului i a
Kinetoterapia poate ameliora rezultatele terapeutice.
Nu exist dovezi c restrngerea activitii ar reduce traumatismele legate de cderi.

Bibliografie
1. MASUD T, MORRIS RO: Epidemiology of falls. Age Ageing 2001, 30:3-7.
2. SHUMWAY-COOK A, CIOL MA, GRUBER W, ROBINSON C. (2005). Incidence of and risk
factors for falls following hip fracture in community-dwelling older adults. Physical Therapy 85(7):648
55
3. STEVENS JA, OLSON S. Reducing falls and resulting hip fractures among older women. In CDC
Recommendations Regarding Selected Conditions Affecting Women's Health. MMWR (2000). 49(RR-2):
312
4. MARIGOLD DS, ENG JJ, DAWSON AS, INGLIS JT, HARRIS JE, GYLFADTTIR S: Exercise
leads to faster postural reflexes, improved balance and mobility, and fewer falls in older persons with
chronic stroke. J Am Geriatr Soc 2005, 53:416-423
5. PROTAS EJ, MITCHELL K, WILLIAMS A, QURESHY H, CAROLINE K, LAI EC: Gait and step
training to reduce falls in Parkinson's disease. Neurorehabilitation 2005, 20:183-190.
6. S . GILLESPIE , S . FRIEDMAN, Fear of Falling in New Long-Term Care Enrollees. Journal of the
American Medical Directors Association , Volume 8 , Issue 5 , Pages 307 313, 2007.
7. BRUCE DG, DEVINE A, PRINCE RL. Recreational physical activity levels in healthy older
women: the importance of fear of falling. J Am Geriatr Soc 2002 50:849
8. V SCOTT, K VOTOVA, A SCANLAN, J. CLOSE, Multifactorial and functional mobility
assessment tools for fall risk among older adults in community, home-support, long-term and acute care
settings, Age Ageing 36:130-139, 2007.
9. M. MONTERO-ODASSO, M. SCHAPIRA, G. DUQUE, E.R SORIANO, R. KAPLAN, L.A
CAMERA, Gait disorders are associated with non-cardiovascular falls in elderly people: a preliminary
study, BMC Geriatr. 2005; 5: 15.
10. TINETTI ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003;348:4249.
11. KRISTENSEN MT, FOSS NB, AND KEHLET H. Timed "Up & Go" Test as a predictor of falls
within 6 months after hip fracture surgery. Physical Therapy (2007).87(1):2430. DOI:
10.2522/ptj.20050271.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

455

12. LAESSOE U, HOECK HC, SIMONSEN O, SINKJAER T, VOIGT M. Fall risk in an active elderly
population--can it be assessed?, J Negat Results Biomed. 2007 Jan 26;6:2.
13. COKER E, OLIVER D. Evaluation of the STRATIFY falls prediction tool on a geriatric unit.
Outcomes Manag 2003; 7(1): 816.
14. GILLESPIE LD, GILLESPIE WJ, ROBERTSON MC, LAMB SE, CUMMING RG, ROWE BH:
Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2001, 3:CD000340.
15. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic
Surgeons Panel on Falls Prevention. Guidelines for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr
Soc 2001 49:66472
16. L YARDLEY, M DONOVAN-HALL, K FRANCIS, C TODD, Older people's views of advice about
falls prevention: a qualitative study, Health Education Research 2006 21(4):508-517
17. RAO SS., Prevention of falls in older patients, Am Fam Physician. 2005 Jul 1;72(1):81-8.
18. MANSFIELD A, PETERS AL, LIU BA, MAKI BE., A perturbation-based balance training program
for older adults: study protocol for a randomised controlled trial, BMC Geriatrics 2007,
7:12doi:10.1186/1471-2318-7-12
19. ROBITAILLE Y, LAFOREST S, FOURNIER M, Moving forward in fall prevention: an intervention
to improve balance among older adults in real-world settings, Am J Public Health. 2005 November;
95(11): 20492056.
20. ISHIZUKA MA, MUTARELLI EG, YAMAGUCHI AM, JACOB FILHO W., Falls by elders with
moderate levels of movement functionality, Clinics. 2005 Feb;60(1):41-6.

The role of kinetotherapy in preventing the falls with the elderly


L. LAZR, F. MARCU, FELICIA CIOAR, M. RUS

Summary
Balance represents a multidimensional process which is the result of the interaction, between the
environment, person and different activities. In order to mantain a proper balance, the nervous system
processes and evaluates sensorial and motor information got from the receptors of the inner ear, ocular
globes, skin, joints and muscles.
Falls represent a main health issue with elderly representing the major cause of death from
injuries. In case of injuries, the fractures caused by osteoporosis lead to different levels of disability (e.g.
vertebral, forearm) or even to the death (hip fractures).
Among the interval risk factors which can cause the falls of the patients, one mentions the heart,
neurological, psychiatric and orthopaedic diseases. The medication (psychotropic, drugs used in blood
hypertension), devices (pacemakers, unproper wheelchairs) or the environment changes represent external
risk factors in the falls appearance.
The multidisciplinary approach of the falls allows the practitioners to achieve a complete table of
the risk factors and to implement an efficient and successful interventional programme. This programme
will include the control of patients medications, the change of environmental obstacles, the treatment of
orthostatic hypotension, cardiovascular and neurological diseases, even the exercises for improving the
balance and gait.
Kinetotherapy including the training of the balance, strengthening of trunk and legs muscles and
the use of walking devices will improve the therapeutical results.
Key words: falls, elderly, risk factors, balance, gait, kinetotherapy.

STRESUL OXIDATIV N SARCINA NORMAL


MIHAELA RUDEANU, ADRIANA MUREAN , DANIELA STANCIU , SOIMIA
SUCIU
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti
Catedra de Fiziologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Clinica Medical III, Cluj-Napoca
Rezumat
Metabolismul matern accelerat din timpul sarcinii presupune creterea produciei de energie i
solicit o cantitate crescut de oxigen, care va duce la apariia stresului oxidativ. Speciile reactive ale
oxigenului (SRO) determin modificri celulare i metabolice, dar antioxidanii intervin pentru a elimina
efectele nefavorabile asupra dezvoltrii fetale i sntii materne.
Multe complicaii ale sarcinii i defecte din natere sunt legate de efectele radicalilor liberi i
prin analiza relaiei materno-fetale se aduce o nou abordare asupra patogenezei avortului i
preeclampsiei. n primul trimestru, n timpul organogenezei, placenta uman limiteaz afluxul de O2 spre
ft pentru c celulele fetale i ale placentei sunt deosebit de sensibile la efectele toxice ale SRO.
Datele din literatura de specialitate au demonstrat ca n sarcin apare un rspuns inflamator
general. n plus, rezistena la infecii este diminuat i antioxidanii au un rol important n dezvoltarea i
creterea ftului, n fertilitate i concepie. De aceea, gravidele ar trebui s ia doze suplimentare de
antioxidani pentru a stimula sistemul imunitar al mamei i ftului.
Cuvinte cheie: stres oxidativ, sarcin, antioxidani.
Sarcina reprezint o solicitare serioas pentru organismul mamei, care trebuie s se adapteze
cererii crescute de energie pentru a asigura dezvoltarea optim a ftului. Prin urmare, n timpul sarcinii se
produc modificri hemodinamice ale sistemului cardio-vascular i accelerarea metabolismului, care prin
oxigenare intens i arderi sporite favorizeaz producia de specii reactive ale oxigenului (SRO) i
azotului (SRN) (1,2). Cnd sinteza acestora este prea mare i armata de antioxidani (AO) nu mai poate
limita pagubele produse de SRO i SRN, se instaleaz stresul oxidativ (SO) i notrozativ (SN) (2,3), care
produce modificri celulare i metabolice. Aceast ipotez este susinut de creterea formrii de SRO, a
lipoperoxidrii cu efecte asupra endoteliului vascular i a statusului AO al embrionului i al ftului i
mamei (4). n primul trimestru de sarcin sacul gestaional limiteaz expunerea la oxigen a ftului (5). S-a
demostrat in vivo c valorile pO2 sunt de dou-trei ori mai mici la 8-10 sptmni fa de sptmna 12.
Cu avansarea sarcinii ntre sptmna 7 i 16, apare o cretere progresiv, dar independent a pO2 n
placent pn la 24 mmHg, care probabil este cauzat de creterea fluxului sangvin uterin n prima
jumtate a sarcinii. n a doua parte a sarcinii, presiunea n vena ombilical ajunge la 35-55 mmHg,
valoare relativ mic fa de cea din circulaia matern, sugernd un gradient de presiune materno-fetal. n
paralel, cresc concentraiile de ARNm i activitatea enzimelor antioxidante n vilozitile placentei (3). n
primul trimestru, gradientul uterin al O2 are efect reglator asupra dezvoltrii i funcionrii placentei. n
particular, influeneaz proliferarea i diferenierea citotrofoblastului (6) i vasculogeneza (7).
Aceast hipoxie fiziologic din sacul gestaional n primul trimestru probabil c protejeaz ftul
mpotriva efectelor toxice i teratogene ale SRO (5). Placenta la mamifere este interfaa esenial ntre
circulaia fetal i circulaia matern bogat n O2 i nutrieni. n trecut, se considera c principala funcie
a placentei este de a oferi ftului ct mai mult posibil O2 i ntr-o msur mai mare n a doua jumtate a
sarcinii cnd creterea n greutatea a ftului este cea mai mare (5). Studiile, care au combinat investigaii
in vivo i in vitro, au adus informaii noi pentru clarificarea relaiei maternofetale n primul trimestru i
456

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

457

astfel s-a presupus c placenta mai degrab limiteaz, dect faciliteaz fluxul de O2 ctre ft, pe parcursul
perioadei de organogenez (8,9).
Alte studii relativ recente au indicat c hipoxia este necesar pentru meninerea celulelor stem n
stare pluripotent complet. Nivelele normale de SRO reglez o mare diversitate de funcii celulare, ca de
exemplu factorii de transcripie (10).
Pe parcursul unei sarcini normale, placenta este supus la variaii semnificative ale concentraiei
O2, fenomen bine controlat pentru a menine un echilibru stabil ntre nevoile metabolice ale ftului
mpreun cu ale placentei i pericolul potenial al SRO. Celulele embrionice i placentare sunt sensibile la
SO datorit ratei crescute de diviziune i a expunerii concomitenete a AND-ului (11). Sinciiotrofoblastul
placentar este n mod particular sensibil, pe de-o parte datorit faptului c este n contact direct cu cele
mai mari concentraii de O2, care se gsete n sngele matern, i, pe de alt parte, pentru c, surprinztor,
conine principalele enzime AO n concentraii sczute, mai ales n primul trimestru (12). Prin urmare,
este bine cunoscut faptul c afeciunile materne, precum diabetul zaharat, obezitatea sau hiperlipidemia,
care se asociaz cu concentraii crescute de SRO, cresc riscul tulburrilor de sarcin, vasculopatiilor i a
defectelor fetale morfologice (13), determinnd afectarea ireversibil a produsului de concepie.
Stresul oxidativ apare, n mod fiziologic, de dou ori pe parcursul sarcinii:
1. la sfritul primului trimestru, cnd circulaia utero-placentar de la periferia placentei nu este
invadat de trofoblast i rmne astfel, permind ca sngele matern cu mult O2 s ptrund n
placent n sptmnile 8-9, n timp ce trofoblastul are concentraii mici de enzime AO
(superoxid dismutaza, catalaza i glutation peroxidaza). Membranele amniotice se formeaz prin
distrugeri focale ale trofoblastului i degenerarea progresiv a vilozitilor placentare ca urmare
a atacului radicalic (14). Stresul oxidativ stimuleaz sinteza unor proteine trofoblastice ca hCG i
estrogeni la sfritul primului trimestru. Concentraii nalte de hCG au fost gsite dup primul
trimestru n trisomia 21, unde s-a evideniat SO n trofoblast datorit unei tulburri de exprimare
a enzimelor AO (15). Recent, s-a demonstrat c transcripia lui P-450 citocrom aromataza (CYP
19), care e implicat n sinteza estrogenilor, este reglat de O2 (16) i, de aceea, apare o secreie
crescut la nceputul trimestrului al doilea.
2. fenomenele de ischemie-reperfuzie demonstrate prin angiografia vascularizaiei uterine, au
demonstrat c n sarcina normal la maimuele Rhesus, fluxul din arterele spiralate spre spaiile
interviloase este frecvent intermitent datorit unor vasospasme spontane (17). Fluxul sangvin ce
intr n placent poate fi compromis de compresia extern a arterelor, datorit contraciei uterine
la om i la maimuele Rhesus, sau chiar de modificri posturale (18). Aceste vasospasme cronice
duc la creterea aprrii AO. Anumite grade de ischemie-reperfuzie sunt o caracteristic a
sarcinii normale, mai ales n apropierea naterii, cnd ftul i placenta extrag cantiti mari de O2
din spaiul intervilos (19). n primul trimestru, SO bine controlat poate are un rol n remodelarea
continu a placentei i n funciile eseniale placentare (sintez i transport de hormoni). n
sarcina normal s-a evideniat o cretere a activitii AO probabil prin necesitatea de aprare a
gravidei la producia crescut de radicali liberi.
Tensiunea arterial a mamei scade n primul trimestru, ajunge la un minim la mijlocul sarcinii,
datorit scderii rezistenei vasculare periferice cu vasodilataie n special n patul utero-placentar i n
circulaia renal. n a doua jumtate a sarcinii, creterea tensiunii arteriale este cauzat de o rezisten
vascular sistemic crescut i apoi crete ncet la valori comparabile cu cele dinainte de sarcin.
Speciile reactive ale oxigenului i ale azotului contribuie la realizarea SO i SN i
interacioneaz cu celulele endoteliale, afectnd tonusul vascular. Cel mai important reprezentant al SRN
este oxidul nitric, care menine circulaia adecvat utero-placentare i renale n timpul sarcinii normale
(20). Oxid nitric sintetaza endotelial (NOSe) genereaz continuu NO, care difuzeaz la musculatura
neted subiacent, crescnd producia de GMPc i astfel mediaz dilataia vaselor din vilozitile
placentare. NO este i un inhibitor al activrii plachetare i a neutrofilelor, prevenind adeziunea
plachetar i leucocitar n spaiile interviloase. Sinteza de NO i GMPc crete n timpul sarcinii la
obolani. Concentraiile plasmatice i urinare ale GMPc sunt crescute n timpul sarcinii i la om.
Producerea n exces a NO ar putea explica i rspunsul presor alterat la noradrenalin observat n timpul
sarcinii normale (21). O form izomeric a NOS a fost descris n placenta uman i a fost
imunolocalizat la nivel endotelial ombilical, la nivelul plcii corionice i la nivelul vaselor mari ale
vilozitilor coriale, dar nu i la nivelul vaselor viloase terminale care nu au tunica muscular. Prin tehnici
imunologice a fost localizat i la nivelul sinciiotrofoblastului i n arterele i vena ombilical. Placenta

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

458

pare s fie o surs important a NO (22), fiind bogat n macrofage, care favorizeaz producerea de SRO,
SRN, i speciile reactive ale clorului (SRCl), n care fierul liber e implicat (23).
Celulele endoteliale secret un numr de mediatori, care reglez tensiunea arterial i fluxul
sanguin prin sinteza vasodilatatorilor precum NO i prostaciclina (PGI2) i, respectiv, vasoconstrictori,
incluznd endotelina-1 (ET-1) i factorul de activare plachetar (FAP). Efectele biologice principale ale
acestor mediatori sunt reglate prin localizarea receptorilor specifici la nivelul celulelor vasculare, prin
metabolismul lor rapid, prin nivelul transcripiei genice (24).
Sarcina se caracterizeaz prin creterea stresului mecanic la nivelul endoteliului i a unor
hormoni, ca 17-estradiolul i hCG, care s-au dovedit c stimuleaz activitatea SRN. Rspunsul imun este
sczut n sarcin, probabil ca urmare a nivelelor crecute de estrogeni (25).
Spre finalul sarcinii fiziologice apare un rspuns inflamator matern, ca urmare a activrii
leucocitelor. n trimestrul al treilea sinteza SRO n interiorul leucocitelor este crescut i, conform unui
nou concept, disfuncia celulelor endoteliale, care apare n diferite tulburri de sarcin, face parte dintr-un
proces inflamator mai extins (26).
Datele din literatur arat rolul deosebit al SO i SN n modularea unui numr de procese
fiziologice din timpul sarcinii. nelegerea mecanismelor de adaptare ale mamei n perioada de sarcin
este important pentru luarea celor mai bune decizii n condiii normale sau patologice.

Bibliografie
1. BRAY JJ, CRAGG PA, MACKNIGHT ADC, MILLS RG. Lecture notes on human physiology, 4th
ed. Blackwell Scientific Publications, USA, 1999.
2. TODEA C. Stresul oxidativ n patologia ginecologic i obstretical. Casa Crii de tiin, Cluj
Napoca, 2008, 49-53.
3. RENATA G, MIROSLOW K, WLODIZIMIERZ K et al. Changes in antioxidant components in
blood of mares during pregnancy and after foaling. Bull Vet Inst Pulaway 2002; 46: 301-305.
4. DENNERY PA. Effects of oxidative stresson embryonic development. Birth Defects Res C Embryo
Today. 2007, 81(3): 155-162.
5. JAUNIAUX E., POSTON L., BURTON G.J., Placental-related diseases of pregnancy: involvement
of oxidative stress and implications in human evolution, Human Reproductive Update, 2006, 12(6):747755.
6. GENBACEV O., ZHOU Y., LUDLOW J.W., FISHER S.J., Regulation of human placental
development by oxygen tension, Science, 1997, 277, 16691672.
7. CHARNOCK-JONES S., BURTON G.J., Placental vascular morphogenesis. Baillieres Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol, 2000, 14, 953968.
8. JAUNIAUX E., GULBIS B. AND BURTON G.J., The human first trimester gestational sac limits
rather than facilities oxygen transfer to the foetus: a review. Placenta-Trophoblast Res 24, 2003, S86
S93.
9. BEAUSEJOUR A, BIBEAU K, LAVOIE JC et al. Placental oxidative stress in a rat model of
preeclampsia. Placenta, 2007, 28(1): 52-58.
10. EZASHI T., DAS P., ROBERTS R.M., Low O2 tensions and the prevention of hES cells. Proc Natl
Acad Sci USA, 2005, 102, 47834788.
11. BURTON G.J., HEMPSTOCK J., JAUNIAUX E., Oxygen, early embryonic metabolism and free
radical-mediated embryopathies, Reprod Biomed Onlie, 2003, 6,8496.
12. WATSON A.L., PALMER M.E., SKEPPER J.N. et al. Susceptibility of human placental
syncytiotrophoblast mitochondria to oxygen-mediated damage in relation to gestational age, J Clin
Endocrinol Metabol, 1998, 83,16971705.
13. JAWERBAUM A., GONZALES E., The role of alterations in arachidonic acid metabolism and nitric
oxide homeostasis in rat models of diabetes during early pregnancy, Curr Pharm Des , 2005, 11, 1327
1342.
14. JAUNIAUX E., HEMPSTOCK J., GREENWOLD N., BURTON G.J., Trophoblastic oxidative stress
in relation to temporal and regional differences in maternal placental blood flow in normal and abnormal
early pregnancies, Am J Pathol, 2003, 162, 115125.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

459

15. PIDOUX G, GUIBOURDENCHE J., FRENDO J.L. et al. Impact of trisomy 21 on human
trophoblast behaviour and hormonal function. Placenta, 2004, 25, S79S84.
16. MENDELSON C.R., JIANG B., SHELTON J.M. et al. Transcriptional regulation of aromatase in
placenta and ovary. J Steroid Biochem Mol Biol, 2005, 95, 2533.
17. MARTIN C.B., MCGAUGHEY H.S., KAISER I.H. et al. Intermittent functioning of the
uteroplacental arteries. Am J Obstet Gynecol, 1964, 90, 819823.
18. RAMSEY E.M., DONNER N.W., Placental Vasculature and Circulation. Georg Thieme, Stuttgart,
Germany, 1980.
19. HUNG T.H., SKEPPER J.N., BURTON G., In vitro ischemia-reperfusion injury in term human
placenta as a model for oxidative stress in pathological pregnancies, Am J Pathol, 2001, 159, 10311043.
20. MUREAN A., Speciile reactive ale oxigenului n patologia clinic. Editura Dacia Cluj-Napoca,
1997, 15-53.
21. MYATT L., LANGDON G., BREWER A. S., BROCKMAN D.E., Endothelin-1-induced
vasoconstriction is not mediated by thromboxane release and action in the human fetal-placental
circulation, Am J Obstet Gynecol., 1991, 165(6 Pt 1):1717-1722.
22. DOTSCH J., HOGEN N., NYUL Z. et al. Increase in endothelial nitric oxide synthase and
endothelin1 mRNA expression in human placenta during gestation, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol., 2001, 97: 163167.
23. HALLIWELL B. GUTTERIDGE J. M., Free radicals in medicine and biology. 2nd edition.
Clarendon Press, Oxford, 1999.
24. VOGEL P., The current molecular phylogeny of Eutherian mammals challenges previous
interpretations of placental evolution, Placenta, 2005, 26, 591596.
25. CARR, R. B., The fetal maternal placental unit. In: Principles and practice of endocrinology and
metabolism, Becker, K. L., Ed., J. B. Lippincott, Philadelphia, 1990.
26. HOLTHE M. R., STAFF A. C., BERGE L. N., LYBERG, T., Leukocyte adhesion molecules and
reactive oxygen species in preeclampsia, Obstet Gynecol, 2004, 103: 913-922.

Oxidative stress during normal pregnancy


MIHAELA RUDEANU, ADRIANA MUREAN, DANIELA STANCIU, SOIMIA SUCIU

Summary
The increased metabolic activity during pregnancy leads to a high demand for energy and an
increased oxygen requirement that leads to oxidative stress (OS). The reactive oxygen species (ROS)
produce cellular and metabolic changes, but the antioxidants interfere in order to avoid undesirable
effects on fetal development and maternal health.
Many pregnancy complications and birth defects have been linked to free radical damage and
analyzing maternofetal relationship has emerged a new insight into the pathogenesis of miscarriage and
pre-eclampsia. In early pregnancy, the human placenta limits O2 supply to the fetus during the period of
organogenesis because the fetus and placental cells are sensitive to the toxic effects of ROS.
Scientific data showed that pregnancy is correlated to a general inflammatory response. In
addition, resistance to infection is generally decreased and antioxidants play an important role in the
development and growth of the fetus, in fertility and conception. There fore pregnant women should take
supplemental doses of antioxidants to boost maternal antioxidant defenses and help improve maternal and
fetal immune status.
Keywords: oxidative stress, pregnancy, antioxidants.

Cercetare clinic

COMORBIDITATEA DE AX I-DSM N TULBURAREA DE


PERSONALITATE BORDERLINE ABORDARE DIMENSIONAL
VIORICA NSTASE 1, DOINA COZMAN2, C. RCHIERIU3
1

Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Clinica Psihiatrie III, Cluj-Napoca


Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Catedra de Psihologie Medical
i Sntate Mintal, Cluj-Napoca
3
Spitalul Clinic de Urgen Octavian Fodor, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca
2

Rezumat
Lucrarea de fa i propune o abordare dimensional a bolnavilor cu tulburare de
personalitate borderline (TPB) n vederea aprecierii corelaiei existente ntre anumite domenii sau faete
ale personalitii (cuantificate cu inventarul NEO-PI-R) i afeciunile de ax I comorbide acestei
tulburri de personalitate. Pentru aceasta s-au luat n studiu 54 bolnavi cu TPB cu comorbiditate de ax
I i s-au comparat cu 2 loturi martor: unul format din 51 bolnavi cu afeciuni de ax I similare lotului de
studiu i un lot format din 107 subieci sntoi.
Cuvinte cheie: comorbiditate, NEO-PI-R, tulburare de personalitate borderline, vulnerabilitate.

Introducere
Tulburarea de personalitate borderline (TPB) este definit ca un pattern pervasiv de instabilitate
a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i a afectelor i impulsivitate marcat, care ncepe precoce n
viaa adult i este prezent ntr-o varietate de contexte (DSM-IV-TR-Manual de diagnostic i statistic a
tulburrilor mentale) (1).
Enorma suprapunere ntre TPB i tulburri psihice de ax-I DSM ilustreaz dificultile
implicate n clarificarea problemei distinctivitii fenomenologice ntre TPB i alte tulburri psihice
similare.
Aceste observaii i-au condus pe cercettori s recomande clasificarea dimensional n locul
clasificrii categoriale a tulburrilor de personalitate. n timp ce modelul categorial permite efectuarea
studiilor comorbiditii ntre afeciuni de ax-I i ax-II, modelul dimensional descrie tulburrile de
personalitate ca reprezentnd variante maladaptative ale trsturilor de personalitate care trec
imperceptibil spre normalitate i invers i posibil spre tulburrile ax I (2,3).
n ceea ce privete studiul dimensional al TPB efectuat cu NEO-PI, autorii (4,5,6,7) au gsit cote
crescute ale neuroticismului (faetele anxietate, depresie, ostilitate, impulsivitate, vulnerabilitate la stres),
sczute la agreabilitate (n special faetele ncredere n oameni, sinceritate i bunvoin) i la fel sczute
la contiinciozitate (faetele nevoie de realizare n via i chibzuin/deliberare).
Afeciuni frecvent comorbide tulburrii TPB ca depresia i anxietatea s-au dovedit a fi puternic
corelate cu neuroticismul i negativ corelate cu extraversia (8). Alte studii au artat c bipolarii au scoruri
nalte la neuroticism i sczute la contiinciozitate (9). Fobia simpl, fobia social, agorafobia, tulburarea
de panic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea depresiv
major i distimia se asociaz cu neuroticism crescut. Fobia social, agorafobia i distimia se asociaz cu
extraversie sczut iar tulburarea obsesiv-compulsiv se asociaz cu valori crescute ale deschiderii spre
experien (10). Bolnavii cu tulburri datorate consumului de substane au n unele studii scoruri sczute
la agreabilitate i contiinciozitate (11). Alcoolicii au scoruri nalte la neuroticism (faetele: depresie,
impulsivitate, ostilitate, timiditate i vulnerabilitate la stres) i scoruri sczute la contiinciozitate i la
agreabilitate (12), sau scoruri crescute la extraversie (Costa &McCrae apud 12).
460

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

461

Obiectivele cercetrii
1. Evaluarea corelaiilor ntre unele dimensiuni ale personalitii sau covariaii ale acestora
prezente la bolnavi cu TPB i afeciuni comorbide de ax I prin abordare dimensional cu NEO PI-R.
2. Cuantificarea importanei acestei corelaii.

Material i metod
Subiecii
n lotul de studiu au fost inclui 54 bolnavi (lot I) diagnosticai conform criteriilor DSM-IV-TR
cu TPB cu comorbiditate de ax I, nscui nainte de 1987, de ambe sexe, cu nivel de colarizare peste 7
clase, indiferent de statutul marital (cstorit, necstorit, divorat, vduv) i de statutul socio-economic
(angajat, omer, pensionar, fr ocupaie) sau religie, internai n Clinica Psihiatrie III Cluj-Napoca sau
consultai n ambulatoriul clinicii n perioada 01.11.2007-16.06.2008. Tulburrile de ax I comorbide cu
TPB la pacienii luai n studiu au fost: tulburare depresiv recurent, tulburare afectiv bipolar,
tulburare de anxietate generalizat, panic, tulburare obsesiv-compulsiv, fobie simpl, tulburare de stres
postraumatic, dependen la alcool, dependen de substane psiho-active. Lotul de studiu a avut
urmtoarea structur: 19 femei (35,2%) i 35 brbai (64,8%), cu o vrst cu o distribuie normal de tip
gaussian cu media de 44 ani i deviaia standard de 10,57 ani. n funcie de ocupaie au fost cuprini: 26
intelectuali (48,1%) i 28 muncitori (51,9%). S-a urmrit i nivelul de colarizare, acesta ncadrndu-se i
el ntr-o distribuie normal cu media de 13,57 ani i deviaia standard de 2,9 ani.
Ca loturi martor s-au luat:
1. Un lot de 51 bolnavi (lot II) cu tulburri de ax I DSM similare celor din lotul de studiu, fr
afeciuni de ax II i cu o structur similar cu lotul de studiu din punct de vedere al vrstei, sexului i
studiilor, internai n Clinica Psihiatie III Cluj-Napoca sau consultai n ambulatoriul clinicii n aceeai
perioad ca i lotul de studiu. Acest lot a prezentat o distribuie normal n ceea ce privete vrsta
pacienilor (cu media de 44,9 ani i deviaia standard de 10,2 ani) i anii de colarizare (medie de 12,5 ani
i deviaie standard 2,48 ani). Itemii NEO-PI-R au fost evaluai identic ca i n cazul lotului de mai sus
(vezi tabelul III).
2. Un lot de 107 persoane sntoase psihic (lot III) care nu au avut internri sau nu au fost
consultate niciodat de un psihiatru i care nu descriu niciun simptom al vreunei boli psihice, cu o
structur similar cu lotul de studiu din punct de vedere al vrstei, sexului i studiilor, recrutai din uniti
sanitare, colare i uniti economice. Lotul III a prezentat o distribuie normal n ceea ce privete vrsta
pacienilor (cu media de 37,9 ani i deviaia standard de 12,2 ani) i anii de colarizare (medie de 15,5 ani
i deviaie standard 3,2 ani). Itemii NEO-PI-R au fost evaluai identic ca i n cazul loturilor de mai sus.
Instrumente
Diagnosticul afeciunilor de ax I i II a fost stabilit conform criteriilor DSM-IV-TR. Tulburrile
de ax I au fost evaluate cu versiunea romneasc a M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric
Interview) care a fost conceput ca un scurt interviu structurat pentru principalele tulburri psihiatrice ale
axei I DSM-IV.
Tulburrile de ax II au fost evaluate cu versiunea romneasc a SCID-II (Structured Clinical
Interview for DSM-IV Personality Didorders).
Dimensiunile personalitii au fost evaluate la toate cele trei loturi cu versiunea romneasc a
NEO-PI-R (NEO-Personality Inventory-Revised) forma de autoevaluare (forma S). Forma S const n
240 de itemi la care se rspunde pe o scal de cinci puncte (dezacord total=1, dezacord parial=2,
indecis/nehotrt=3, acord parial=4, acord total=5) adecvat pentru toate vrstele, brbai i femei. NEOPI-R poate fi utilizat pentru subieci cu vrsta peste 17 ani, care nu sufer de tulburri care pot afecta
capacitatea de a completa chestionarele (psihoze, demene). NEO-PI-R furnizeaz date despre cele cinci
mari domenii ale personalitii: neuroticismul, extraversia, creativitatea sau deschiderea, agreabilitatea i
contiinciozitatea. Fiecare din aceste domenii are ase faete (vezi tabelul I).

Rezultate
Lotul n discuie a fost analizat din punctul de vedere al comorbiditilor pe axa I DSM rezultnd
valorile din tabelul II. De remarcat c unii pacieni au prezentat mai multe comorbiditi de ax I.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

462

Tabelul I. Domeniile (factorii)i faetele personalitii determinate de NEO-PI-R.


1. Neuroticismul
N1.anxietatea, N2.ostilitatea, N3.depresia, N4.timiditate, N5.impulsivitatea i N6.vulnerabilitatea
2. Extraversia
E1.cldura sufleteasc, E2.spiritul gregar, E3.afirmarea, E4.activismul, E5.cutarea excitrii, E6.Emoii pozitive
3. Creativitatea
O1.deschiderea spre fantezie, O2.deschidere n plan estetic, O3.sensibilitate, O4.deschidere spre aciune,
O5.deschidere spre idei, O6.deschidere spre valori
4.Agreabilitatea
A1.ncrederea, A2.sinceritatea, A3.altruismul, A4.bunvoina, A5.modestia, A6.tandree/delicatee
5.Contiinciozitatea
C1.competena, C2.ordinea, C3.simul datoriei, C4.dorina de realizare, C5.auto-disciplina, C6.deliberarea/chibzuin
Tabelul II. Comorbiditile de ax I n cadrul lotului cu TPB (lot I).
Comorbiditatea de ax I
Frecvena
Procent
DA (Dependen alcoolic)
33
54,1
D (Depresie)
9
14,8
Dep (Dependena de substane)
6
9,9
TAB (Tulburare afectiv bipolar)
3
4,9
A (Anxietate generalizat)
2
3,3
An (Anorexia)
2
3,3
Ds (Distimia)
2
3,3
STP (Stres posttraumatic)
1
1,6
TOC (Tulburare obsesiv-compulsiv)
1
1,6
DSR(Tulb.depresiv scurt recurent)
1
1,6
Pa (Panic)
1
1,6
TOTAL
61
100
Tabelul III. Afeciuni de ax I ale lotului II.
Afeciunile de ax I din lotul II
D (Depresie)
DA (Dependen alcoolic)
A (Anxietate generalizat)
Dep (Dependena de substane)
Ds (Distimia)
TAB (Tulburare afectiv bipolar)
TOC (Tulburare obsesiv-compulsiv)
AD (Tulburare anxios-depresiv)
F (Fobii)
TOTAL

Frecvena
15
9
8
6
4
3
3
3
2
53

Procent
28,3
16,9
15,1
11,3
7,5
5,7
5,7
5,7
3,8
100

n primele dou loturi bolnavii au fost grupai n subloturi comparabile: sublotul cu dependen
alcoolic, sublotul cu dependen de substane psihoactive, sublotul cu tulburri afective (depresie,
tulburare afectiv bipolar, distimie, tulburare depresiv scurt recurent), sublotul tulburrilor anxioase
(tulburare de anxietate generalizat, tulburare obsesiv-compulsiv, panic i fobie, stresul posttraumatic).
Subloturile rezultate sunt caracterizate n tabelul IV.
Sublot dup afeciunea de ax I
DA (Dependen alcoolic)
Taf (Tulburri afective)
Dep (Dependena de substane)
TAnx (Tulburri anxioase)

Tabelul IV. Subloturile comparate dup afeciunea de ax I.


Numr pacieni din lotul cu TPB
Numr pacieni din lotul II
33 (61,11%)
9 (17,65%)
15 (27,78%)
22 (43,13%)
6 (11,11%)
6 (11,64%)
5 (9,26%)
16 (31,37%)

Comparaia s-a fcut la nivelul valorilor medii ale itemilor NEO-PI-R (cele 5 dimensiuni i
faetele lor), fiind apreciate semnificaiile statistice cu ajutorul testului ANOVA. S-au comparat
urmtoarele triplete de loturi:
A. Lotul de pacieni cu TPB, lotul II i lotul III;
B. Sublotul de pacieni cu TPB i dependen alcoolic, sublotul cu dependen alcoolic din
lotul II i lotul III;

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

463

C. Sublotul de pacieni cu TPB i tulburri afective, sublotul cu tulburri afective din lotul II i
lotul III;
D. Sublotul de pacieni cu TPB i tulburri anxioase, sublotul cu tulburri anxioase din lotul II
i lotul III;
E. Sublotul de pacieni cu TPB i dependen de substane, sublotul cu dependen de substane
din lotul II i lotul III.
Rezultatele comparrii valorilor medii ale parametrilor NEO-PI-R (cele 5 dimensiuni i faetele
lor) care au au avut semnificaie statistic (p<0,05) la analiza cu testul ANOVA din SPSS sunt prezentate
n tabelele V, VI, VII, VIII i IX.
Tabelul V. Scorurile medii ale domeniilor i faetelor NEO-PI-R, diferite semnificativ din punct de vedere statistic
(p<0,05) prin analiza loturilor de pacieni cu TPB, a lotului II i a lotului III.
Domeniul/Faeta
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Semnificaia
scorurilor lotului cu
scorurilor lotului II
scorurilor lotului III
statistic
TPB
(Valoarea p)
NEUROTICISM
151,84
147,13
138,96
0,0018
Depresia N3
27,83
26,29
22,72
3,16*10-6
Vulnerabilitatea la stres N6
21,74
21,51
18,64
0,0005
EXTRAVERSIA
148,42
149,55
157,1
0,015
Sociabilitatea
23,58
24,29
27,07
0,0002
Emoii pozitive
25,53
28,04
29,49
0,0003
AGREABILITATEA
164,94
166,62
176,52
0,0029
Bunvoina A4
23,32
27,39
25,18
0,0005
Modestia A5
26,13
27,57
25,12
0,001
Tandreea A6
31,11
32,78
30,75
0,028
CONTIINCIOZITATE
168,84
177,57
182,54
0,0011
Competena C1
27,89
29,43
30,14
0,0147
Ordinea n via C2
27,26
27,13
29,11
0.035
Simul datoriei C3
31,09
33,39
33,15
0,022
Auto-disciplina C5
27,07
29,51
30,83
0,0003

Tabelul VI. Scorurile medii ale domeniilor i faetelor NEO-PI-R, diferite semnificativ din punct de vedere statistic (p<0,05), prin
analiza subloturilor de pacieni cu TPB i tulburri afective, sublotului cu tulburri afective din lotul II i a lotului III.
Domeniul/Faeta
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Semnificaia
scorurilor sublotului
scorurilor sublotului
scorurilor lotului III
statistic
cu TPB i tulb.af.
II cu tulb. afective
(Valoarea p)
NEUROTICISM
160,93
151,86
138,96
0,0004
Anxietatea N1
28,33
26,63
23,79
0,017
Depresia N3
29,13
27,63
22,72
0,00007
Impulsivitatea N5
17,13
26,54
24,62
0,017
Vulnerabilitatea de stres N6
24,47
21,59
18,64
0,00009
EXTROVERSIA
138
147
157,1
0,0015
Sociabilitatea E2
18,87
23,45
27,06
7*10-7
Dominana E3
20,47
22,09
23,82
0,0486
Emoii pozitive E6
24,2
27,23
29,49
0,0026
CREATIVITATEA
141,53
147,63
153,53
0,0234
Sensibilitatea O3
24,13
27,86
27,84
0,0036
Tabelul VII. Scorurile medii ale domeniilor i faetelor NEO-PI-R, diferite semnificativ din punct de vedere statistic (p<0,05) prin
analiza subloturilor de pacieni cu TPB i tulburri anxioase, sublotului cu tulburri anxioase din lotul II i a lotului III.
Domeniul/Faeta
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Semnificaia
scorurilor sublotului
scorurilor sublotului II
scorurilor lotului
statistic
cu TPB i tulb.anx
cu tulb. anxioase
III
(Valoarea p)
NEUROTICISM
140,6
158,31
138,96
0,0004
Depresia N3
23,2
27,75
22,72
0,0161
Impulsivitatea N5
26
27,75
24,62
0,0386
Vulnerabilitatea de stres N6
22,4
23,37
18,64
0,0029
CONTIINCIOZITATE
155,2
174,75
182,54
0,0136
Simul datoriei C3
25,8
32,62
33,15
0,006
Nevoia de succes C4
25,6
29,06
31,46
0,0139

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

464

Tabelul VIII. Scorurile medii ale domeniilor i faetelor NEO-PI-R, diferite semnificativ din punct de vedere statistic (p<0,05) prin
analiza subloturilor de pacieni cu TPB i dependen alcoolic (DA), sublotului cu dependen alcoolic din lotul II i a lotului III.
Domeniul/Faeta
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Semnificaia
scorurilor sublotului cu
scorurilor
scorurilor lotului
statistic
TPB i DA
sublotului II cu DA III
(Valoarea p)
NEUROTICISM
150,41
127,75
138,96
0,0127
Depresia N3
27,5
22,25
22,71
0,0102
Impulsivitatea N5
25,47
20,75
24,62
0,0194
CONTIINCIOZITATE
168,97
182,25
182,54
0,0102
Auto-disciplina C5
27,5
30,62
30,83
0,0065
Chibzuina/Deliberarea
24,94
30,25
27,85
0,0091
Tabelul IX. Scorurile medii ale domeniilor i faetelor NEO-PI-R, diferite semnificativ din punct de vedere statistic (p<0,05) prin
analiza subloturilor de pacieni cu TPB i dependene de substane, sublotului cu dependene de substane din lotul II i a lotului III.
Domeniul/Faeta
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Valoarea medie a
Semnificaia
scorurilor sublotului
scorurilor sublotului
scorurilor lotului III
statistic
cu TPB i tulb.anx
II cu tulb. anxioase
(Valoarea p)
NEUROTICISM
155,33
159,66
138,96
0,033
Depresia N3
31,17
31,33
22,71
0,0002
CONTIINCIOZITATE
162,33
171,5
182,54
0,047
Auto-disciplina C5
26,17
26,33
30,83
0,0156

S-au calculat coeficienii de corelaie ntre toi parametrii NEO-PI-R (5 domenii i 30 faete), iar
rezultatele semnificative statistic i care prezint relevan clinic sunt prezentate n tabelul X.
Tabel X. Coeficieni de corelaie n cadrul lotului de studiu.
Coeficient de corelaie (R2)
Semnificaie statistic (p)
-0,20
0,0071
-0,31
1,07*10-5
-0,20
0,0033
-0,41
1,98*10-10
0,39
8,14*10-10
0,25
1,43*10-7
0,50
2,14*10-18
0,57
2,15*10-20
0,49
5*10-15
0,33
9,9*10-8
-0,42
2,99*10-5
-0,44
1,57*10-12
-0,39
5,5*10-10
-0,37
6,8*10-9
0,50
3,33*10-16
0,41
4,66*10-11

Parametri corelai
N/A (neuroticism/agreabiltate)
N/E (neuroticism/extraversie)
N/O (neuroticism/creativitate)
N/C (neuroticism/contiinciozitate)
A/C (agreabilitate/contiiciozitate)
E/O (extraversia/creativitatea)
N3/N6 (depresia/vulnerabilitate)
N1/N3 (anxietatea/depresia)
N3/N4 (depresia/timiditate social)
N4/N6 (timiditate social/vulnerabilitate)
N2/A4 (ostilitate/bunvoina)
N3/C1 (depresia/competena)
N3/C5 (depresia cu autodisciplina)
N6/C4 (vulnerabilitatea la stres/nevoia de succes)
A2/C3 (sinceritatea/simul datoriei)
E1/A3 (cldur sufleteasc/altruism)

n literatura de specialitate se menioneaz o corelaie invers ntre neuroticism i agreabilitate,


precum i ntre neuroticism i contiinciozitate. n tabelul de mai sus se confirm acest lucru ns corelaia
cea mai puternic ntre cei cinci mari factori pare s fie n studiul nostru cea dintre neuroticism i
contiinciozitate (R2=-0,41). Spre exemplificare am considerat util efectuarea diagramei de dispersie de
mai jos (fig.1).
Corelatia neuroticism/constiinciozitate

Constiinciozitate

225
200
175
150
125
100
100

y = -0.4877x + 242.7
125

150

175

200

225

Neuroticism

Fig.1. Corelaia neuroticism-contiinciozitate n cadrul lotului cu TPB.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

465

Discuii
Studiul de fa a gsit la pacienii cu TPB fa de celelalte loturi neuroticism cu cotaii crescute
prin faetele N3 i N6, extraversie sczut (E2 i E6), agreabilitate sczut (A4,A5,A6) i contiinciozitate
sczut (C1,C2,C3,C5). n cazul tulburrilor afective comorbide TPB s-au obinut neuroticism crescut
prin N1,N3,N5,N6, extraversie sczut (prin E2,E3,E6) i creativitate sczut (O3). La tulburrile
anxioase comorbide cu TPB s-au obinut valori crescute ale neuroticismului (N3,N5,N6) i sczute ale
contiinciozitii (C3,C4). n lotul dependenilor alcoolici cu TPB au rezultat cotaii crescute ale
neuroticismului (N3,N5) i sczute ale contiinciozitii (C5,C6). Compararea pacienilor cu dependen
de substane din lotul cu TPB a evideniat neuroticism crescut (N3) i contiinciozitate sczut (C5). S-a
remarcat la toate subloturile comorbiditilor de ax I ale TPB corelaia negativ ntre neuroticism i
contiinciozitate, cu excepia tulburrilor afective, n cazul crora doar faeta C5 a prezentat valori sczute
semnificativ fa de loturile martor.

Concluzii
Ca o sintez a celor enumerate remarcm cotaiile crescute ale neuroticimului la pacienii cu
TPB i sczute la celelalte 4 domenii ale personalitii. Vulnerabilizarea spre afeciunile de ax I pare s
fie dat de anumite faete ale neuroticismului care au scoruri crescute i prin acestea determin valori
crescute ale domeniului neuroticismului n ansamblu, chiar dac celelalte faete ale domeniului au valori
medii sau sczute. n cazul celorlalte 4 domenii ale personalitii pacienilor cu TPB, cotaiile sczute ale
unor faete par s predispun, prin corelaia negativ cu faetele neuroticismului, spre cele patru grupe de
afeciuni de ax I (afective, anxioase, dependen alcoolic i dependene de substane psihoactive).
Aceasta ne duce la formularea ipotezei potrivit creia abordarea dimensional cea mai fidel a tulburrilor
de personalitate n vederea studiului comorbiditii se face la nivelul faetelor i nu al celor 5 mari
domenii.

Bibliografie
1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: DSM IV-TR (Manual de diagnostic i statistic a
tulburrilor mentale. Ediia a patra revizuit), Bucureti, Editura Asociaiei Psihiatrilor liberi din
Romnia, 2003, 706-711
2. BANK P.A., SILK K.R.: Axis I and axis II interactions, Curr Opin Psychiatry 2001, 14, 137-142
3. SAULSMAN L.M., PAGE A.C.: The five-factormodel and personality disorder empirical literature:
A meta-analytic review, Clin Psychol Rev, 2004, 23, 1055-1085
4. TRULL T.J., WIDIGER T.A., BURR R.: A structured Interview for the Assessment of the FiveFactor Model of Personality: Facet-Level Relations to the Axis II Personality Disorders, Journal of
Personality, 2001, 69(2), 175-180
5. REYNOLDS S.K., CLARK L.A.: Prediciting Dimensions of Personality Disorder From Domains
and Facets of the Five-Factor Model, Journal of Personality, 2001, 69(2), 199-222
6. AXELROD S.R., WIDIGER T.A., TRULL T.J., CORBITT E.M.: Relations of Five-Factor Model
Antagonism Facets With Personality Disorder Symptomatology, J Pers Assess, 1997, 69(2), 297-313
7. TROBST K.K., AYEARST L.E., SALEKIN R.T. Where is the Personality Disorder Assessment? A
Comparison Across Four Sets of Personality Disorder Scales, Multivariate Behavioural Research, 2004,
39(2), 231-271
8. JYLH P., ISOMETS E.: The Relationship of Neuroticism and Extraversion to Symptoms of
Anxiety and Depression in the General Population, Depress Anxiety, 2006, 23, 281-289
9. PARKER G., PARKER K., MALHI G., WILHELM K., MITCHELL P.: Studying personality
characteristics in bipolar depressed subjects: how comparator group selection can dictate results, Acta
Psychiatr Scand, 2004, 109, 376-382
10. BIENVENU O.J., SAMUELS J.F., COSTA P.T et all.: Anxiety and depressive disorders and the
five-factor model of personality: a higher- and lower-order personality trait investigation in a community
sample, Depress Anxiety, 2004, 20, 92-97
11. ZILBERMAN M.L., TAVARES H., EL-GUEBALEY N.: Relationship between craving and
personality in treatement-seeking women with substance-related disorders, BMC Psychiatry, 2003, 3, 1-5

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

466

12. RUIZ A.M., PINCUS A.L., DICKINSON K.A.: NEO PI-R Predictors of Alcohol Use and AlcoholRelated Problems, J Pers Assess, 2003, 81(3), 226-236

I-DSM axis comorbidity in the borderline personality disorder


dimensional approach
VIORICA NSTASE, DOINA COZMAN, C. RCHIERIU

Summary
The purpose of this study is a dimensional approach of the borderline personality disorder (BPD)
patients in order to appreciate the existant correlation between some domains or facets of personality
(which are here quantified with the NEO-PI-R inventory) and the axis I disorders which co-occur with
this personality disorder. In order to achieve this we studied 54 patients with BPD and axis I comorbidity
and we compared them with 2 witness groups: one of them formed of 51 patients with axis I disorders
which were similar to those from the study group and a group formed of 107 healthy subjects.
Keywords: comorbidity, NEO-PI-R, borderline personality disoder, vulnerability.

DATE PRELIMINARE ASUPRA DIAGNOSTICULUI PRECOCE AL


HIPOACUZIEI NEONATALE PRIN OTOEMISII ACUSTICE
ANGELICA FILIMON1, ANTONIEA POPESCU2, DOINA TEODORESCU1,
OCTAVIA RAICA1
1

Secia Clinic Neonatologie I, Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Dr. S.Vuia


Arad
2
Profesor Consultant, Catedra de Neonatologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Hipoacuzia neonatal este un handicap ascuns, care fr screening nu poate fi evideniat pn
la vrsta de un an.
Toi nou-nscuii trebuie sa aib acces la o metod fiziologic de screening pentru hipoacuzie n
prima lun de via.
n Romnia nu exist date statistice cu privire la hipoacuzia neonatal.
Scopul studiului de fa a fost de a analiza factorii de risc pentru hipoacuzie n populaia
neonatal din Maternitatea Arad i de a evalua rezultatele testrii auditive prin emisii otoacustice
tranzitorii evocate efectuate n perioada neonatal precoce. Rezultatele testrii auditive s-au evaluat
comparativ ntre nou-nscuii maturi i cei prematuri, att n lotul martor, ct i n lotul cu factori de risc
pentru hipoacuzie. Cercetarea efectuat a relevat predominena factorilor de risc pentru hipoacuzie
legai de patologia neonatal, fa de istoricul de hipoacuzie i factorii genetici care se regsesc n
literatur. Procentajul de teste auditive cu rezultat nefavorabil este semnificativ n ambele loturi - lotul
martor i lotul cu risc. Rezultatele TEOAE nefavorabile predomin la nou-nscuii maturi, dar riscul este
semnificativ i pentru prematuri.
Cuvinte cheie: hipoacuzie neonatal, factori de risc, emisii otoacustice tranzitorii evocate,
screening.

Introducere
Hipoacuzia neonatal se definete ca fiind o pierdere permanent de auz unilateral sau
bilateral, de diferite grade [1].
Conform Declaraiei din anul 2007 a JCIH din SUA (Comitetul Asociat asupra Hipoacuziei
Neonatale), definiia hipoacuziei neonatale a fost extins de la hipoacuzia congenital permanent
senzorial sau hipoacuzia de conducere permanent, la includerea hipoacuziei neurale, aceasta din urm
cu referire la nou-nscuii admii n unitile de Terapie Intensiv Neonatal [2].
Scopul screeningului este de a selecta din populaia general numrul de nou-nscui cu risc de a
avea hipoacuzie [3,7].
Conform JCIH care susine depistarea i intervenia precoce n hipoacuzia neonatal, toi nounscuii trebuie s aib acces la o metod fiziologic de screening pentru hipoacuzie n prima lun de
via [2].
Screeningul auditiv se realizeaz prin utilizarea unor metode obiective de msurare a auzului,
care identific nou-nscuii cu risc pentru hipoacuzie. Metodele fiziologice, noninvazive de screening
auditiv n perioada neonatal sunt TEOAE sau ABR. Aceste metode pot depista 80-90% din nou-nscuii
cu hipoacuzie moderat sau sever [4,5,8].
Emisiile otoacustice (OAE) reprezint energia acustic produs de cohlee i nregistrat la
nivelul conductului auditiv extern. Aceste sunete sunt produse specific de ctre cohlee i mai probabil de
ctre celulele ciliate externe, prin expansiunea i contracia lor [4,6].
467

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

468

Avantajele testului prin OAE: poate fi efectuat rapid, nu este scump, este non-invaziv i nu
necesit personal cu calificare special. Senzitivitatea i specificitatea testului cu OAE evocate sunt de
100%, respectiv 82% [4,5].
Dezavantaje: testul poate avea rezultate fals pozitive, probabil pentru c sunetul trebuie s treac
nspre i dinspre urechea intern printr-un canal ngust pentru a fi nregistrat [5].

Scopul studiului
1. Evaluarea factorilor de risc pentru hipoacuzie n populaia neonatal, n Spitalul Clinic de
Obstetric-Ginecologie Arad.
2. Evaluarea rezultatelor screeningului auditiv prin TEOAE pe un lot martor de nou-nscui fr
factori de risc pentru hipoacuzie i separat pentru lotul de studiu de nou-nscui cu factori de risc pentru
hipoacuzie.
3. Evaluarea comparativ a rezultatelor TEOAE n funcie de vrsta gestaional, respectiv la
nou-nscuii maturi i la nou-nscuii prematuri, n cele dou loturi - lotul martor i lotul cu risc.

Material i metod
Studiul s-a efectuat pe un lot de 2068 de nou-nscui n Maternitatea Arad.
Metoda de lucru a fost testarea auditiv neonatal, prin emisii otoacustice, cu un aparat
Echo-Screen, produs de firma Fischer Zoth-Mack Medizintechnick Germania.
Selectarea lotului de nou-nscui cu factori de risc pentru hipoacuzie a avut la baz identificarea
factorilor de risc pentru hipoacuzie, a necesitat analiza datelor anamnestice, examen clinic obiectiv
efectuat minuios, investigaii paraclinice i informaii legate de tratament obinute din foile de observaie
ale nou-nscuilor.

Rezultate
Screeningul pentru hipoacuzie realizat n Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Arad s-a
efectuat pe un lot de 2068 de nou-nscui. Lotul a fost mprit n dou grupe: - lotul martor, fr factori
de risc pentru hipoacuzie - 1058 nou-nscui - 51% cazuri i lotul cu factori de risc prezeni - 1010 nounscui - 49% cazuri.
Factorii de risc pentru hipoacuzie neonatal analizai n studiul de fa au fost cei precizai de
ctre JCIH i AAP plus dou variabile adiionale, care s-au dovedit a afecta sistemul auditiv: hemoragia
intraventricular de grad III sau IV sau leucomalacia periventricular i categoria de nou-nscui cu
greutate mic la natere (SGA) [2,9]:
- Stri patologice care necesit internare n Terapia Intensiv Neonatal, peste 5 zile sau oricare
din urmtoarele elemente indiferent de durata de staionare n TIN: ECMO, ventilaie asistat, expunerea
la medicamente ototoxice (Gentamicin i Tobramicin) sau diuretice de ans (Furosemid/Lasix) i
hiperbilirubinemie care necesit exsangvinotransfuzie;
- Semne asociate cu sindroame care includ hipoacuzie neurosenzorial sau de conducere;
- Istoric familial de hipoacuzie neurosenzorial;
- Anomalii craniofaciale inclusiv anomalii morfologice ale pavilionului auricular i conductului
auditiv;
- Infecii intrauterine cu Citomegalovirus, Herpesvirus, Toxoplasma gondii i virusul rubeolic
(TORCH);
- Hemoragia intracranian de grad III sau IV sau leucomalacia periventricular;
- Nou-nscuii cu greutate mic pentru vrsta de gestaie (SGA)
Repartiia factorilor de risc pentru hipoacuzie n lotul de studiu este redat n graficul de mai jos (Fig. 1.).
Lotul martor a cuprins un numr de 1058 de nou-nscui fr factori de risc pentru hipoacuzie,
dintre care 96% nou-nscui maturi i 4% prematuri.
Lotul cu risc a cuprins 1010 nou-nscui cu factori de risc pentru hipoacuzie, dintre care 80%
maturi i 20% prematuri.
Lot martor:
- 1010 maturi,
- 45 prematuri cu vrste gestaionale peste 32 de sptmni.
Lot cu risc:
- 808 maturi,
- 175 prematuri cu vrsta gestaional peste 32 de sptmni,
- 27 prematuri cu vrsta gestaional sub 32 de sptmni.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

469
Tratamente ototoxice

54%

Hipoxii

20%

Anomalii craniofaciale
TIN peste 5 zile
SGA
Infectii TORCH
Suport ventilator
Hemoragie intraventriculara
Hipoacuzie famililala

0,7% 1% 2% 4%

5%

9%

13%

Hiperbilirubinemii
Sindroame genetice

0,2%
Fig. 1. Factori de risc pentru hipoacuzia neonatal, exprimai n procente.

Testarea auditiv prin TEOAE la nou-nscuii cuprini n lot s-a efectuat dup urmtorul
protocol (Fig. 2.):

Fig. 2. Protocol de testare auditiv, aplicat n lotul de studiu.

Rezultatele primului test TEOAE n populaia neonatal (Fig. 3., 4.):


n lotul martor:
- 92% pass (normale)
- 2% - refer bilateral (26 de cazuri)(patologice)
- 6% - refer unilateral (patologice unilateral)
Din cele 86 de cazuri refer:
- 7 prematuri- 1% din lot
- 79 prematuri 7% din lot

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

470

n lotul cu risc:
- 90% pass
- 3% refer bilateral (35 de cazuri)
- 7% refer unilateral (74 de cazuri)
Din cele 109 cazuri refer:
- 46 prematuri- 4% din lot
- 63 maturi- 6% din lot

Refer
unilateral
6%

Refer
bilateral
2%

Pass
92%

Fig. 3. Rezultatele TEOAE n lotul martor.

Fig. 4. Rezultatele TEOAE n lotul cu risc.

Discuii
Din punct de vedere al factorilor de risc pentru hipoacuzie n lotul studiat, pe prim plan se
situeaz expunerea la tratamente ototoxice, anomalii morfologice craniofaciale i durata de internare n
TIN de peste 5 zile, impus de existena diverselor stri patologice neonatale precoce. Spre deosebire de
sursele din literatur, cazurile cu istoric familial de hipoacuzie sunt n numr mai restrns.
Analiznd rezultatele testelor TEOAE s-a constatat c, n lotul cu risc, exist un procent de 10%
teste refer, iar n lotul martor 9%. Aadar, la prima testare auditiv, procentajul de teste refer este
semnificativ la ambele grupe de pacieni.
Procentul de nepromovare a testrii auditive este mai mare la nou-nscuii maturi, fa de
prematuri.
Prematurii se regsesc n proporie mai mare n categoria cu risc.
Proporia de nou-nscui prematuri cu teste patologice este mai mare n grupul cu risc fa de
grupul martor. n lotul cu risc raportul de teste refer este de 3:2 ntre maturi:prematuri.
Lotul cu risc din punct de vedere al componenei numerice pe vrste gestaionale are un raport
maturi:prematuri de 4:1. Aadar, riscul de a avea teste nefavorabile este mai mare la prematuri (numr
mai mic de prematuri n lot, dar rezultate refer mai numeroase). Acetia reprezint o categorie de nounscui cu riscuri multiple cunoscute, la care se adaug riscul de hipoacuzie.
Din punct de vedere economico-financiar metoda de screening prin TEOAE este satisfctoare
pentru spital i pentru secia de Neonatologie, costurile totale fiind relativ reduse.

Concluzii
1. n studiul actual predomin factorii de risc legai de patologia neonatal, fa de factorii
genetici i istoricul familial de hipoacuzie, precizai de literatur.
2. La prima testare auditiv procentajul de teste refer este semnificativ la ambele loturi - lotul
martor i lotul cu factori de risc pentru hipoacuzie.
3. n ambele loturi, rezultatele refer la testele auditive predomin la nou-nscuii maturi fa de
prematuri, ns riscul de hipoacuzie este semnificativ la prematuri.

Bibliografie
1. www.health.state.nz.us-communitz-infants_children/early_intervention- Early Intervention Program
Memorandum 2003- Newborn Hearing Screening, Departament of Health
2. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING- Year 2007 Position Statement: Principles and
Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs, Pediatrics, 2007,120 (4):898-921

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

471

3. GRANDORI F., Instituto di Ingegneria Biomedica- Consiglio nationale delle Ricerche-Lo screening
audiologico neonatale Brescia, 2004, Beyond early hearing detection and intervention: infant hearing in
science and in clinical practice- 4th International Conference on Newborn Hearing Screening, Diagnosis
and Intervention, Italy, 2006
4. KATHLEEN CM. CAMPBELL: Otoacoustic Emission, eMedicine World Medical Library, 2006.
http://www.emedicine.com/ent/topic372.htm
5. LOTKE M.: Hearing Impairment, eMedicine World Medical Library, August 2004.
http://www.emedicine.com/ped/topic931.htm
6. www.otoacusticemissions.org-updatat, 2006
7. PASCU A., GEORGESCU M. : Detectia precoce a hipoacuziei la nou-nascut i intervenia imediat,
Rev. Rom. Ped., 2004, 3(4):411-3
8. DONOVALOVA G.: Otoacoustic emissions and their use in diagnosing hearing impairment in
children, BratislLekListy, 2006, 107 (6-7), 272
9. MEYER C., WITTE J., HILDMANN A., HENNECKE KH., SCHUNCK KU, MAUL K., FRANKE
U., FAHNENSTICH H., RABE H., ROSSI R., HARTMANN S., GORTNER L.: Neonatal Screening for
Hearing Disorders in Infants at Risk: Incidence, Risk Factors and Follow-up- Statistical Data Included,
Pediatrics, 1999, 104(4) : 900-4

Preliminary data about early diagnosis of neonatal hipoacusia through


transitory evoked otoacoustic emissions
ANGELICA FILIMON, ANTONIEA POPESCU, DOINA TEODORESCU, OCTAVIA
RAICA
Summary
Neonatal hipoacusia is a hidden handicap that can not be diagnosed until first year of life without
a screening program.
All neonates have to have access to a physiological method of screening for hipoacusia in the
first month of life.
There are no data available in Romania regarding neonatal hipoacusia.
The purpose of our study was to analyse risk factors for hypoacusia in neonatal population from
Arad maternity and to evaluate the results of auditive testing through transitory evoked otoacoustic
emissions performed in early neonatal period. The results of the tests were compared between neonates
on term and premature neonates, both in whiteness group and in the group with risk factors for
hipoacusia. Our research revealed that the risk factors linked with neonatal pathology were more
important in the occurrence of hipoacusia than history of hipoacusia and other genetic factors as it is
stated in specialty literature. The percentage of unfavorable tests for hipoacusia is significant in both
studied groups (whiteness group and in the group with risk factors). Unfavorable results for TEOAE
predominate in mature neonates, but the risk is also significant for premature neonates.
Key words: neonatal hipoacusia, screening, transitory evoked otoacoustic emissions.

Studiu caz-martor privind relaia dintre aportul alimentar de vitamine


antioxidante i cancerul mamar
BOGDANA NSUI, NINA CIUCIUC, DANIELA CURSEU, CARMEN IONU
Catedra de Sntatea Mediului, U.M.F. "Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca
Rezumat
Vitaminele antioxidante A, C, E pot fi protectoare anticancerigene prin reducerea alterrilor
oxidative ale ADN-ului celular i a rolului lor n diferenierea celular. Studiul de fa i-a propus
estimarea consumului de vitamine antioxidante la dou loturi de femei i evaluarea relaiei de asociere a
acestora cu cancerogeneza mamar. Rezultatele studiului scot n eviden efectul protector al
carotenoizilor i al vitaminei C. Vitamina E nu pare s fie asociat cancerului de sn la loturile studiate
de noi. Rezultatele studiului sunt importante deoarece susin importana factorilor alimentari n
profilaxia cancerului mamar.
Cuvinte cheie: cancer mamar, vitamine antioxidante, factor de protecie.

Introducere
Cancerul de sn reprezint cea mai frecvent localizare a cancerului la femei i totodat prima
cauz de mortalitate prin cancer la femei (1). Etiologia cancerului este multifactorial. Factorii hormonali,
genetici i de mediu sunt implicai n patogeneza mamar. Factorii de risc ai cancerului mamar pot s-i
exercite efectul prin generarea unor specii reactive de oxigen care induc alterri oxidative ale ADN-ului,
peroxidarea lipidelor i transformare neoplazic (2). Dovezile experimentale relev faptul c metaboliii
reactivi de oxigen sunt implicai n iniierea, promoia i progresia carcinogenezei, cnd apare inactivarea
sau pierderea unor gene supresoare tumorale (3).
Studiul de fa face parte dintr-o cercetare mai ampl asupra relaiei dintre cancerul de sn i
factorii alimentari asociai, desfurat la Catedra de Sntatea Mediului n colaborare cu Institutul
Oncologic "Ion Chiricu" din Cluj-Napoca.
Scopul prezentului studiu a fost de a evalua riscul de apariie a cancerului mamar n relaie cu
aportul alimentar de vitamine antioxidante.

Material i metod
Pentru atingerea scopului propus s-a recurs la un studiu epidemiologic caz-martor aplicat la dou
loturi de femei: 223 femei diagnosticate cu cancer mamar i 207 femei aparent sntoase, lipsite de
patologia studiat. Vrsta medie a lotului luat n studiu a fost de 53,022 9,40 ani pentru pacientele cu
cancer mamar i de 55,3 10,01 ani pentru femeile martor.
Aportul alimentar de microconstitueni antioxidani a fost evaluat cu ajutorul unui chestionar de
frecven alimentar validat. Instrumentul de lucru a fost elaborat de Institutul Naional al Cancerului din
SUA n colaborare cu alte universiti i adaptat obiceiurilor culturale romneti. Estimarea ingestiei de
alimente s-a fcut prin nregistrarea att a frecvenei ct i a cantitii consumate la o mas.
Evaluarea consumului de vitamine antioxidante s-a fcut cu ajutorul tabelelor de compoziie a
alimentelor innd cont de sursele principale de alimente furnizoare de vitamine.
Aprecierea relaiei dintre aportul de vitamine antioxidante alimentare i riscul apariiei
cancerului mamar s-a fcut prin calcularea riscului relativ estimat (odds ratio - OR) pe nivele diferite de
expunere reprezentate de quartilele de consum alimentar. Quartilele de consum s-au obinut prin
mpritea irului variabilelor (sortate n ordine cresctoare) n patru pri egale, astfel nct fiecare parte
reprezint o ptrime din irul valorilor.
Prelucrarea statistic a datelor s-a fcut n programul Microsoft Excel 2000 i Epiinfo versiunea
3.3.2. S-au considerat semnificative statistic rezultatele a cror valoare p<0.05.
472

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

473

Rezultate
Dintre rezultatele obinute n urma studiului efectuat le redm pe cele mai importante.
Sursele alimentare de vitamina A sunt reprezentate de alimentele de origine animal i cele de
origine vegetal. n alimentele de origine animal vitamina A se gsete sub form de retinol. Cele mai
bogate surse de retinol sunt ficatul (de bovine, porcine, pete), glbenuul de ou, laptele i brnzeturile.
Lumea vegetal furnizeaz precursorii vitaminei A, carotenii, care sunt pigmeni ai vegetalelor colorate.
Cea mai activ form a acestor provitamine este carotenul. Rezultatele obinute n urma estimrii
consumului au fost exprimate n uniti internaionale folosind urmtoarele conversii:
1UI=0,3g retinol sau
1UI=0,6g caroten.
n urma studiului efectuat s-a constatat c alimentaia pacientelor cu cancer mamar conine
semnificativ mai puine vitamine A provenite din grupa legumelor i a fructelor fa de lotul martor. De
asemenea, estimarea aportului alimentar total de vitamine A arat valori semnificativ mai reduse la
pacientele cu neoplasm mamar fa de femeile martor (tabelul 1). Comparnd ingestia de vitamine cu
normele recomandate de 4000-5000 UI zilnic, se constat c nivelele consumului la ambele loturi se
situeaz peste aceste recomandri.
Grupa alimente
Legume i fructe
Lactate
Ou
Grsimi
Total

Tabelul 1. Aportul mediu zilnic de vitamina A (UI/zi) la cele dou loturi, pe grupe de alimente.
Cazuri
Martori
p-value
5115,09 3718,04
7171,46 3641,98
<0,001
648,16 611,09
614,97 626,24
0,57
395.08 364.10
343.84 250.95
0.09
375,97 610,01
382,52 422,14
0,90
6484,91 4090,23
8491,68 4017,63
<0,001

Riscul de apariie a cancerului mamar a fost evaluat pentru fiecare din cele patru nivele de
consum alimentar stabilite prin mprirea lotului studiat pe cvartile cu ajutorul calcului statistic. Pentru
nivelele stabilite s-a calculat valoarea odds ratio i s-a observat efectul protector al vitaminei A la nivele
ale ingestiei de peste 6777 UI/zi, corespunztoare cvartilei a treia i a patra. Pe de alt parte nivele sczute
ale aportului alimentar de sub 4490 UI/zi se coreleaz cu riscul crescut de apariie al cancerului de sn
OR=3,71 p<0,001) (tabelul 2).
Tabelul 2. Riscul de apariie a cancerului de sn pe quartile de consum alimentar zilnic de vitamina A.
Vitamina A (U.I./zi)
OR
CI 95%
p
429-4490
2.22-5.23
3.71
<0,001
4490-6777
1.48
0.93-2.36
0.100
6777-9720
0.35-0.89
0.56
0.013
9720-34363
0.25-0.64
0.40
<0,001

n mod similar evaluarea efectului carotenilor (a provitaminei provenit din legume i fructe)
asupra riscului de apariie a cancerului de sn arat arat o protecie mai exprimat a acestora dect
vitamina A propriu-zis (tabelul 3). Aa cum reiese din studiul nostru ponderea cea mai important de
vitamine A din alimentaia subiectelor investigate o reprezint legumele i fructele. Se poate deduce deci
c efectul protector anticancerigen se datoreaz carotenilor.
Tabelul 3. Cota riscului de apariie a cancerului de sn pe quartile de consum alimentar zilnic de carotenoizi.
Carotenoizi (U.I./zi)
OR
CI 95%
p
125,38-3294,99
2,59-7,55
4.41
<0,001
3294,99-5556,24
1.31
0,82-2,08
0.270
5556,24-8448,74
0,34-0,87
0.55
0.009
8448-74-32874,9
0,22-0,58
0.36
<0,001

n ceea ce privete aportul alimentar de vitamin E se constat c sursele principale sunt


reprezentate de alimentele de origine vegetal, cele mai bogate surse fiind uleiurile (tabelul 4). Consumul
alimentar estimat la ambele loturi se ncadreaz n limitele necesarului zilnic de vitamina E de circa 1030mg/zi.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

474

Tabelul 4. Aportul mediu zilnic de vitamina E(mg/zi) de vitamina E la cele dou loturi, pe surse alimentare.
Surse alimentare
Cazuri
Martori
p
0,75 0,51
1,55 0,78
Legume
<0,001
0,79 0,90
0,59 0,75
Fructe
0,01
Lapte
0,34 0,45
0,30 0,47
0,43
0,18 0,17
0,13 0,16
Iaurt
0,004
Brnza
0,18 0,16
0,20 0,22
0,29
Cerealiere
0,008 0,009
0,009 0,009
0,12
Pine
0,008 0,009
0,009 0,009
0,28
Ou
0,33 0,30
0,29 0,21
0,09
10,78 12,75
11,08 9,48
Grsimi
0,03
Total
15.19 14,61
14,36 9,24
0,48

Evaluarea riscului cancerigen pe cvartile de consum alimentar de vitamina E stabilite prin calcul
statistic arat efectul protector al acesteia la un aport de peste 18 mg/zi, dar aceast relaie nu a atins
nivelul de semnificaie statistic (tabelul 5).
Tabelul 5. Cota riscului de apariie a cancerului de sn pe cvartile de consum alimentar zilnic de vitamina E.
Vitamina E (mg/zi)
OR
CI 95%
p
2-7
1,38
0,86-2,24
0,2
7 - 11
1,09
0,69-1,73
0,770
11 - 18
0,97
0,61-1,56
0,990
18 - 94
0,71
0,45-1,11
0,140

Aportul alimentar de vitamina C se realizeaz exclusiv pe seama legumelor i a fructelor. Din


valoarea estimat pe baza tabelelor de compoziie a alimentelor se calculeaz 50%, deoarece vitamina C
este o vitamin hidrosolubil i termosensibil ce sufer pierderi importante n cursul proceselor culinare.
Aa cum reiese din tabelul nr.6 consumul alimentar mediu al vitaminei C prezint diferene la cele dou
loturi. La pacientele cu cancer mamar acest aport se realizeaz pe seama fructelor, n timp ce la femeile
martor ingestia vitaminei C din grupa legumelor este mai mare dect la lotul cu cancer. Ingestia medie
total nu prezint diferene semnificative statistic.
Surse alimentare
Legume
Fructe
Total

Tabelul 6. Aportul mediu zilnicde vitamina C (mg/zi) la cele dou loturi.


Cazuri
Martori
p
58.60 39.84
121.31 61.40
<0,001
140.19 158.70
103.54 132.002
0.01
197.90 171.62
224.85 146.43
0.08

Prelucrarea statistic pe cvartile de consum alimentar evideniaz c nivelele de peste 262 mg/zi
ale aportului au efect protector anticancerigen (OR=0,30, p<0,001 ), n timp ce ingestia sczut
corespunztoare primei cvartile, se coreleaz cu riscul crescut de apariie al cancerului de sn (OR=4,38,
p<0,001) (tabelul 7).
Tabelul 7. Cota riscului de apariie a cancerului de sn pe quartile de consum alimentar de vitamina C.
Vitamina C (mg/zi)
OR
CI 95%
p
5 -113
2,59 - 7,43
4,38
<0,001
113 -181
0,97
0,61 - 1,54
0,980
181 - 262
0,83
0,53-1,32
0,49
262 - 1390
0,18-0,49
0,30
<0,001

Discuii
Este unanim recunoscut faptul c vitaminele antioxidante (A, C, E) constituie factori de protecie
pentru o serie de mbolnviri printre care i cancerul. Vitaminele antioxidante sunt microconstitueni din
diet care protejeaz membranele i ADN-ul celulelor de alterarea oxidativ i de cea produs de agenii
carcinogeni. Exist mecanisme biologic plauzibile care suin rolul antioxidanilor n protecia
anticancerigen. Vitaminele antioxidante pot stimula imunitatea sau s inhibe activarea metabolic a
carcinogenilor (4). Ele pot preveni modificrile genetice prin inhibarea alterrii ADN-ului produs de
radicalii reactivi de oxigen (5).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

475

Studiul efectuat a artat c pacientele cu cancer de sn au avut un aport alimentar mai redus de
vitamina A fa de femeile martor. Ca urmare este posibil ca acestea s fi fost lipsite de protecia realizat
de aceste vitamine. Totodat relaia doz rspuns dintre aportul de caroteni i riscul cancerigen scoate n
eviden o asociere cu o semnificaie mai puternic, astfel putem deduce c efectul protector al vitaminei
A se datoreaz carotenilor, aa cum susin de altfel i datele din literatur (6). Femeile cu cancer mamar
au avut o ingestie mai sczut de caroteni (provenii din grupa legumelor i a fructelor) dect lotul martor,
ceea ce ar conduce la ipoteza unei protecii anticancerigene mai reduse a acestora.
O analiz mai complet a ingestiei s-ar putea face prin corelarea rezultatelor obinute cu nivelele
serice ale vitaminelor, ca i biomarkeri ai expunerii. Cu toate acestea nu exist o relaie doz rspuns ntre
ingestia vitaminelor i a nivelelor serice atinse n organism. Vitamina C ajuns n snge este rapid oxidat
i degradat, asfel nct probele de snge recoltate i pstrate pot s nu reflecte cu acuratee nivelele
acesteia. n cazul carotenoizilor i a vitaminei C i a vitaminei E, pstrarea probelor de snge la
temperaturi uzuale produc degradarea substanial a acestora. Cu toate aceste limitri metodologice relaia
vitamine antioxidante-cancerogeneza mamar a fost larg studiat. Majoritatea studiilor efectuate arat
efectul protector al carotenilor i a vitaminei C (7). n legtur cu aportul vitaminei E rezultatele sunt
contradictorii (8).
n mod similar evaluarea asocierii dintre ingestia vitaminei C i probabilitatea apariiei
cancerului mamar la loturile studiate arat efectul protector al acesteia la nivele mari ale ingestiei. n
studiul de fa aportul alimentar de vitamina E nu este asociat riscului cancerigen.
innd cont c sursele carotenilor i a vitaminei C sunt reprezentate de legume verzi i fructe,
rezultatele studiului de fa ntresc nc o dat afirmaia ca aceste grupe de alimente sunt protectoare
anticancerigene. Studii anterioare efectuate pe acelai lot de paciente au artat efectul protector al grupei
de alimente legume verzi i fructe i totodat faptul c pacientele cu cancer mamar au avut un consum
mai redus din aceast grupa de alimente fa de lotul martor (9). Este posibil ca vitaminele antioxidante s
reprezinte markerii unui consum crescut de legume i fructe, care conin i ali constitueni cu proprieti
anticancerigene. n legtur cu aceti constitueni sunt puine date disponibile, de aceea nu pot fi msurai
direct i, ca urmare, prin anchetele alimentare sunt de obicei evaluate vitaminele antioxidante. Chiar i
estimarea vitaminelor prezente n diverse alimente este dificil deoarece se bazeaz pe tabelele de
compoziie a alimentelor, care conin date incomplete. O alt limitare a evalurii exacte a acestora prin
chestionare de frecven alimentar este pierderea excesiv a acestora n cursul proceselor de preparare
culinar sau depozitare, aa cum este cazul vitaminei C. O estimare mai exact a ingestiei pe termen lung
ar fi msurarea nivelului vitaminei C din leucocite (10).
Rezultatele studiului de fa susin importana stilului de via sntos, cu adoptarea unei
alimentaii bogate n legume i fructe, n profilaxia cancerogenezei mamare. Pe de alt parte aportul
crescut de alimente dense caloric i a grsimilor constituie un factor de risc pentru cancerul mamar (11).
Cu toate c obiceiurile alimentare pot fi considerate n acest fel un factor de risc modificabil, schimbarea
stilului de via a unei populaii nu este uor de realizat n practic, fiind nevoie ca educaia pentru
sntatea populaiei s nceap ct mai de timpuriu, din copilrie.

Concluzii
1. Aportul alimentar de vitamine A s-a dovedit a fi semnificativ mai redus la pacientele cu
cancer de sn comparativ cu femeile martor.
2. Evaluarea relaiei de asociere dintre ingestia alimentar de vitamine i cancerul mamar a pus
n eviden faptul c vitaminele A i C (nu i vitamina E) reprezint factori de protecie pentru apariia
cancerului mamar.
3. Studiul de fa susine nc o dat importana factorilor alimentari, cu creterea aportului de
legume i fructe, pentru profilaxia cancerului mamar.

Bibliografie
1. BARBARA C. PENCE, DALE M. DUNN: Nutrition and Women's Cancers, CRC Press,2000.
2. THOMAS JA: Oxidative stress and oxidative defense. In: Modern Nutrition Health and Disease.
William and Willkins Inc. Philadelphia, pp.751-760.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

476

3. HARIS C. Individual variation among humans in carcinogen metabolism, DNA adduct formation and
DNA repair. Carcinogenesis,10: 1563-66, 1989.
4. SPRATT JS, DONEGAN WL. Epidemiology and etiology. In: Cancer of Breast, Sunders Inc. USA,
1999, pp.116-41.
5. KANG DH: Oxidative stress, DNA damage and breast cancer. AACN Clin Issues, 13(4): 540-9.
6. SIZER S.F., WHITNEY E.N. Nutrition concepts and controversies. Ninth edition. Wadsworth
Publishing Company 2003.
7. RAY G, HUSAIN SA: Oxidants, antioxidants and carcinogenesis. Indian J Exp Biol, 40(11):121332.
8. ***World Cancer Research Fund/American Institute of Cancer Research: Food, Nutrition and The
Prevention of Cancer: A Global Perspective. 1997. Washington
9. BOGDANA NSUI, CARMEN IONU, DANIELA CUREU: Legumele i fructele factori de
protecie n cancerogeneza mamar, Clujul Medical, Vol. LXXX nr.1, 2007, p.88-93.
10. AGHVAMI T ET AL. Plasma Level of Antioxidant Vitamins and Lipid Preoxidation in Breast Cacer
Patients, Iranian J Publ Health, 2006, Vol.35, No.1, pp.42-47.
11. NSUI BOGDANA: Particulariti ale modelului alimentar n relaie cu cancerogeneza (mamar),
teza de doctorat, Universitatea de Medicin i Farmacie "Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca, iunie 2007.

Case control study concerning the dietary intake of antioxidant vitamins


and breast cancer risk
BOGDANA NSUI, NINA CIUCIUC, DANIELA CUREU, CARMEN IONU

Summary
Antioxidant vitamins can prevent mammary carcinogenesis by inhibiting DNA damage induced
by oxygen free radicals and by the role in cell diferentiation. The present study was conducted to estimate
the dietary intake of antioxidant vitamins and to evaluate the relationship with breast cancer. The results
of the study shown the protective effect of carotens and vitamin C for breast cancer risk. On the other
hand, vitamin E has no significant relationship with breast cancer in our study. The results of our study
revealed the importance of dietary factors in preventing breast cancer.
Keywords: breast cancer, antioxidant vitamins, protective factor.

VALOAREA DIAGNOSTIC A TESTELOR DE LABORATOR N SEPSISUL


NEONATAL
OANA-IULIA ERBAN1, ANTONIEA POPESCU2, LIGIA BLAGA2
1
2

Doctorand Catedra de Neonatologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca


Catedra de Neonatologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Rezumat
Sepsisul neonatal este o cauz major de deces i este diagnosticat prin prezena de hemoculturi
pozitive. Adesea, diagnosticul infeciilor congenitale sau a celor neonatale se bazeaz, n mare parte pe
simptomatologia clinic. Simptomele clinice ale infeciei pot s nu fie specifice i, din aceast cauz,
diagnosticul rapid se bazeaz pe rezultatul testelor de laborator. Acest studiu i propune evaluarea
testelor de laborator care ar putea contribui la o evaluare corect i rapid a strii de sepsis, nainte de
pozitivarea hemoculturii.
Metod: au fost inclui n studiu 29 de nou-nscui cu vrsta de 3 zile cu suspiciune de infecie.
Pe baza criteriilor clinice i paraclinice nou-nscuii au fost repartizai n trei loturi de studiu : A: nounscui cu sepsis dovedit, cu hemoculturi pozitive ; B: nou-nscui cu sepsis probabil cu hemoculturi
negative dar cu modificri ale testelor de laborator ; C: nou-nscui fr semne clinice i paraclinice de
sepsis.
Rezultate: din 29 de nou-nscui, 2 (6.89%) au prezentat hemoculturi pozitive.
Microorganismele incriminate au fost E.coli (1) i Staphylococcus aureus (1).
Dintre testele de laborator, valoarea numrului leucocitelor a prezentat o sensibilitate de
71.42% i o valoare predictiv negativ de 71.42%, specificitatea a fost de 30%. n cazul raportului
neutrofile imature-numr total de neutrofile (I/T) sensibilitatea a fost de 66.6% i o valoare predictiv
negativ de 75%, valoarea predictiv pozitiv a fost de 88.8% iar specificitatea 8.33%.
Valorile concentraiei serice ale procalcitoninei (PCT) au demonstrat o valoare diagnostic
relativ sczut a acestui marker n evaluarea sepsisului. PCT nu poate fi utilizat ca marker unic n
precizarea diagnosticului de sepsis.
Concluzii: nici un test de laborator utilizat singular nu poate trana diagnosticul de sepsis.
Cuvinte cheie: sepsis neonatal, procalcitonina, proteina C-reactiv.

Introducere
Mecanismele imature de aprare imun i sistemele invazive de meninere a vieii determin
apariia de infecii la nou-nscui, n special la cei prematuri. Se estimeaz c aproximativ 20% dintre
copiii nscui nainte de termen, cu o greutate mai mic de 1500g (very low born weigh t- VLBW)
dezvolt infecii sistemice extrem de grave ce impun ngrijire n seciile de terapie intensiv i tratament
antibiotic. Mortalitatea, la aceast categorie de pacieni este de cel puin trei ori mai crescut dect la nounscuii care nu au dezvoltat sepsis. Septicemia apare la aproximativ jumtate din toate cazurile de deces
survenite n sptmna a 2-a de via, fiind evaluat pe baza a trei criterii: prezena infeciei bacteriene
sistemice nsoit de manifestri clinice grave i hemoculturi pozitive n prima lun de via. Gravitatea
acestei infecii rezid tocmai n faptul c reacia gazdei la microorganismele invadante implic o polifonie
de semnale i rspunsuri care se amplific rapid i care se pot rspndi dincolo de esutul invadat (1,2,3).
Semnele clinice i valoarea diagnostic a testelor de laborator sunt adesea nonspecifice. Un
diagnostic rapid al sepsisului ar limita tratamentul empiric cu antibiotice, morbiditatea i mortalitatea.
O serie de studii au ncercat detectarea testelor de laborator cu cea mai bun valoare n
prevederea rapid a strii de sepsis la nou-nscut. Rezultatele acestor studii sunt ns contradictorii. Unii
477

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

478

autori susin utilizarea proteinei C-reactive (CRP) ca marker al sepsisului neonatal n concordan cu alte
teste (4,5,6,7,8) n timp ce ali autori aduc argumente pentru lipsa valorii sale diagnostice (9,10,11).

Material i metod
Au fost inclui n studiu copiii nscui la termen i prematur n serviciul Clinicilor Ginecologie I
i II n perioada ianuarie 2007 - ianuarie 2008. Numrul total de subieci este 29, cu vrste gestaionale
cuprinse ntre 27 i 41 de sptmni.
Includerea n studiu s-a realizat n urma evalurii atente a nou-nscutului i mamei de la
momentul naterii pn la externare de ctre medicul specialist neonatolog.
Au fost msurai, de rutin, urmtorii parametrii sangvini: hemoleucograma cu evaluarea
global a seriei albe i formula leucocitar, numrul trombocitelor, raport neutrofile imature - numr total
de neutrofile (I/T), tabloul sangvin, proteina C-reactiv i hemocultura.
Pe baza acestor parametrii, nou-nscuii au fost mprii n trei categorii:
nou-nscui neinfectai (hemoculturi negative, concentraie seric normal a proteinei C-reactive,
numr de leucocite normal. Creterea izolat a numrului de leucocite, a concentraiei serice a proteinei
C-reactive, trombocitopenia versus trombocitoz nu au fost considerai markeri de infecie dovedit ;
nou-nscui posibil infectai (hemoculturi negative, concentraie seric crescut a proteinei C-reactive
sau combinaii a cel puin dou criterii dintre: valoare anormal a trombocitelor, leucocitoz sau
leucocitopenie, concentraie seric crescut a proteinei C-reactive) ;
nou-nscui cu infecie dovedit (hemocultur pozitiv i oricare dintre urmtoarele: concentraie
seric crescut a proteinei C-reactive, leucocitoz sau leucocitopenie, valoare anormal a trombocitelor).
Suplimentar au fost evaluate concentraiile serice ale procalcitoninei (PCT). Valorile tuturor
parametrilor mai sus amintii au fost comparate n funcie de diferitele grupe de infecie.
Prelucrarea statistic a datelor a fost realizat cu ajutorul programelor StatsDirect i Analyse.
Testele statistice utilizate au fost : Wilcoxon (estimarea curbei ROC), Kruskal-Wallis, corelaia
Spearman.

Rezultate
Au fost comparate valorile raportului segmentate neutrofile imature/ nr.total de neutrofile (I/T) la
loturile de nou-nscui posibil infectai vs. nou-nscui sntoi i s-a observat diferena semnificativ
ntre cele dou grupuri (Fig. 1).
0.5
95% CI Notched Outlier Boxplot

0.45
95% CI Mean Diamond

0.4
Outliers > 1.5 and < 3 IQR

0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
I/T neinfectati

I/T infectati

Fig. 1. I/T - valori comparative lot nou-nscui neinfectai / nou-nscui posibil infectai.

Comparativ cu raportul I/T , numrul leucocitelor la aceleai dou grupuri de pacieni (nn.
posibil infectai vs. nn sntoi) a prezentat un grad mai mare de corelaie cu starea clinic, (Fig. 2) fr a
putea fi ns utilizat singular n evaluarea strii de sepsis.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

70000

479

95% CI Notched Outlier Boxplot

95% CI Mean Diamond

60000

Outliers > 3 IQR

50000

40000

30000

20000

10000

0
Leucocite
nn.infectati

Leucocite
nn.neinfectati

Fig. 2. Valori comparative nivel leucocite la loturile de nou-nscui posibil infectai/ nou-nscui neinfectai.
Tabel 1. Semnificaia raportului neutrofile imature-numr total de neutrofile i a numrului absolut de leucocite n
prevederea strii de sepsis lot nn. posibil infectai vs. lot nn. neinfectai.
Variabila
Sensibilitate
Specificitate
VPP
VPN
I/T
66.6
8.33
88.8
75
Leucocite
71.42
30
76.92
71.42

Se observ c sensibilitatea i specificitatea valorii numrului leucocitelor sunt superioare celor


ale raportului I/T, la valori predictive pozitive i negative comparabile. Nici unul dintre cele dou teste nu
poate fi ns utilizat separat.
Concentraia seric a procalcitoninei (PCT) pentru fiecare lot de nou-nscui s-a prezentat
astfel (Tabel 2):
Procalcionina
(PCT ng/ml)
< 0.5
0.5 < 2
2 < 10
10

Tabel 2. Distribuia valorilor procalcitoninei pe categorii de pacieni.


Lot nn.
Lot nn. neinfectati
TOTAL
posibil infectati
9
13
22
5
7
TOTAL = 2
TOTAL = 14
TOTAL = 13
TOTAL = 29

Lot nn.infectati
2
-

ROC PCT nn.posibil infectati vs. nn.infectati


Sensitivity
1.00

0.75

0.50

0.25

0.00
0.00

0.25

0.50

0.75

1.00
1-Specificity

Fig.3. Curba ROC PCT nn. posibil infectai vs.nn.sntoi.

Testul Wilcoxon a fost utilizat i pentru estimarea valorii diagnostice a proteinei C-reactive
(CRP) n prevederea sepsisului (Fig. 4).
Semnificativ statistic este i corelaia valorilor leucocitare cu cele ale PCT (coeficient de
corelaie Spearman = 0.388718 semnificativ statistic; CI = 95%).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

480

ROC CRP nn.posibil infectati vs.nn.neinfectati


Sensitivity
1.00

0.75

0.50

0.25

0.00
0.00

0.25

0.50

0.75

1.00
1-Specificity

Fig. 4. Curba ROC CRP nn.posibil infectai vs.nn.sntoi.

Discuii
n managementul sepsisului, n special la nou-nscut, un diagnostic rapid i corect se impune, cu
puternic impact asupra evoluiei clinice, tratamentului i supravieuirii pacienilor. Din acest motiv
interesul fa de markerii infeciilor grave ale nou-nscutului este n cretere (12).
Valoarea diagnostic a numrului leucocitelor este superioar I/T (sensibilitate 71.42%,
specificitate 30%, valoare predictiv pozitiv 76.92%, valoare predictiv negativ 71,42% vs. sensibilitate
66.6%, specificitate 8.33%, valoare predictiv pozitiv 88.8%, valoare predictiv negativ 75%), dar nici
unul dintre teste nu poate fi utilizat ca marker singular al evalurii strii de sepsis.
Multe studii efectuate pe plan mondial, n special n SUA au ncercat tranarea acestei probleme.
Un studiu publicat n 2004 a investigat valoarea predictiv a PCT vs. CRP n evaluarea strii de sepsis
(13). Doar dou din totalul de 12 studii publicate au avut drept pacieni copii i numai unul nou-nscui
(14,15). Concluzia studiului respectiv a fost c PCT prezint o acuratee crescut fa de CRP n
prevederea strii de sepsis de origine bacterian vs. alt proces inflamator.
Aceeai concluzie reiese i din dou articole, unul publicat n Spania n anul 2007, al doilea n
Singapore n anul 2008 (16,17).
n urma msurrii concentraiei serice a procalcitoninei la fiecare dintre cele trei loturi de
pacieni, s-a constat o cretere moderat a valorilor acesteia att n cazul nou-nscuilor cu infecie
dovedit (hemoculturi pozitive), ct i a celor posibil infectai (criteriile de includere n aceast categorie
bazndu-se n principal pe aspecte clinice, prezena factorilor de risc, hemograma, raport neutrofile
imature / nr. total de neutrofile >0.2, valoarea CRP crescut.
Distribuia valorilor procalcitoninei la nou-nscuii infectai este n intervalul 0.5-2 ng/ml,
valoare care atrage atenia asupra prezenei unei posibile infecii bacteriene sistemice dar i existena unor
alte condiii ce induc creterea concentratiei serice a procalcitoninei. n acest caz, riscul de progresie spre
infecie sistemic sever este moderat spre sczut.
n ambele cazuri de nou-nscui cu infecie dovedit hemoculturile au fost pozitive. Una dintre
ele a prezentat S.aureus, microorganism Gram pozitiv, iar cealalt E.coli, bacil gram negativ.
n cazul nou-nscuilor posibil infectai, distribuia valorilor procalcitoninei a fost diferit, ele
ocupand dou intervale de valoare:
- < 0.5 ng/ml 9 pacieni (64,28%)
- 0.5 ng/ml 2 ng/ml 5 pacieni (35,71%).
n urma acestor precizri se observ c valorile concentraiei serice a procalcitoninei nu prezint
creteri notabile n cazul pacienilor ce prezint semne clinice de infecie.
La nou-nscuii ce fac parte din lotul de pacieni neinfectai valorile procalcitoninei au fost
sczute, sub nivelul de 0.5 ng/ml.
Valoarea PCT n prevederea strii de sepsis a fost evaluat prin calcularea ariei situate sub curba
ROC (Fig. 3). Testul Wilcoxon estimeaz aceast arie la o valoare de 0,678571 (Eroare standard=
0.066446; CI= 95%; optimum cut-off point = 0.5; sensibilitate= 0,357143; specificitate = 1). Conform
acestei valori, concentraia seric a procalcitoninei la lotul de nou-nscui posibil infectai vs. nou-nscui
neinfectai nu prezint diferen statistic semnificativ (semnificaie statistic pentru valori 0.81).
n studiul de fa se observ c PCT, comparativ cu CRP prezint o valoare diagnostic
inferioar (valoarea ariei de sub curba ROC este mai sczut la PCT dect aria nregistrat n cazul CRP).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

481

Aria situat sub curba ROC a fost estimat la o valoare de 0.950549 (CI = 95%, cut-off point
selected = 0.6035; sensibilitate = 0.857143; specificitate = 0.923077). Aceast valoare prezint
semnificaie statistic ridicat. S-a constatat astfel c valoarea diagnostic a proteinei C-reactive este
superioar celei a procalcitoninei, n cazul utilizrii independente a celor doi markeri ai inflamaiei (Fig.
4).
Coroborarea valorilor CRP i PCT (corelaia Spearman) ntre grupurile de nou-nscui posibil
infectai i nou-nscui neinfectai a demonstrat c utilizarea concomitent a celor doi markeri crete
gradul de precizie n evaluarea posibilei stri de sepsis (coeficient de corelaie Spearman = 0.389199
semnificativ statistic; CI = 95%).

Concluzii
1. Pentru evaluarea strii de sepsis sunt necesari markeri de diagnostic (identificarea
pacienilor pentru care tratamentul antimicrobian, cu antibiotice este benefic), prognostic (estimarea
evoluiei afeciunii i a riscului de deces al pacientului n cauz), evaluarea severitii afeciunii i
monitorizarea terapiei.
2. Raportul neutrofile imature/ numr total de neutrofile (I/T) nu a fost semnificativ statistic n
prevederea strii de boal.
3. Valorile leucocitare au prezentat sensibilitate i specificitate superioare raportului I/T n
condiiile unor VPP i VPN comparabile.
4. Procalcitonina nu prezint creteri semnificative n cazul nou-nscuilor posibil infectaiinfectai fa de nou-nscuii sntoi, deci nu poate fi utilizat ca marker exclusiv al condiiei de sepsis.
5. Proteina C-reactiv prezint valori semnificative statistic pentru aprecierea infeciei,
comparativ cu procalcitonina.
6. Coroborarea valorilor PCT - CRP conduce la o apreciere mai bun a strii de boal,
superioar celor doi markeri utilizai independent.

Bibliografie
1. BUIUC D., Hemocultura n Tratat de microbiologie clinic, Ed. Medical, 1999, 167-86
2. GARCIA-PRATS J.J., COOPER T.R., VIRGINIA F. SCHNEIDER, STAGER C.E., HANSEN T.N.:
Rapid Detection of Microorganisms in Blood Cultures of Newborn Infants Utilizing an Automated Blood
Culture System, Pediatrics 2000, 105, 523-7
3. KAUFMAN D., KAREN D. FAIRCHILD: Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in
Very-Low-Birth Infants, Clin. Microbiol. Rev., 2004, 17(3): 1-120
4. HENGST JM. : The role of C - reactive protein in the evaluation and management of infants with
suspected sepsis, Adv neonatal Care, 2003, 3(1) :3-13.
5. MALIK A., HUI CP., PENNIE RA., KIRPALANI H.: Beyond the complete blood cell count and C Reactive protein: a systematic review of modern diagnostic tests for neonatal sepsis , Arch Pediator
Adolesc Med, 2003,157(6):511-6.
6. FRANZ A., STEINBACH G., KRAN M., PAHLANDT F.: Reduction of unnecessary antibiotic
therapy in newborn infants using inter leukin-8 and CRP as markers of bacterial infections, Pediatrics,
1999;104:447-53.
7. MANUCHA V., RUSSIA U. SIKAM, FARIDI NM., MADAN N.: Utility of hematological
parameters and C-reactive protein in the detection of neonatal sepsis. J. Pediatr Child Health., 2002,
38(5):459-64.
8. ANWER SK. MUSTAFAS.: Rapid identification of neonatal sepsis, J Pak Med Assoc,2000,
50(3):94-8.
9. KAWAMURA M., NISHIDA H.: The usefulness of serial CRP measurement in managing neonatal
infection , Acta Ped,1995, 84:10-3.
10. RUSSEL G., SYMTH A., COOKE R.: Receiver operating characteristics curves for comparison of
serial neotrophil band forms and C-Reactive protein in neonates at risk for infection, Arch Dis Child
.,1993;67:808-12.
11. GARLAND SM., BOWMAN ED.: Reappraisal of C-reactive protein as a screening tool for neonatal
sepsis, Pathology,2003 Jan; 35(3):240-3.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

482

12. DELLINGER RP., CARLET JM., MASUR H., GERLACH H., CALANDRA T., COHEN J., et al.,
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care
Med., 2004;32:858-73.
13. SIMON L., GAUVIN F., AMRE DK., SAINT-LOUIS P., LACROIX J.: Serum procalcitonin and Creactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis, Clin
Infect Dis., 2004, 39:206-17.
14. HATHERILL M., TIBBY SM., SYKES K., TURNER C., MURDOCH IA., Diagnostic markers of
infection: comparison of procalcitonin with C reactiveprotein and leukocyte count, Arch Dis Child., 1999,
81:417-21.
15. ENGUIX A., REY C., CONCHA A., MEDINA A., COTO D., DIEGUEZ MA.: Comparison of
procalcitonin with C-reactive protein and serum amyloid for the early diagnosis of bacterial sepsis in
critically ill neonates and children, Intensive Care Med., 2001, 27: 211-5.
16. Pastor Peidro JA., Gonzales de Dios J., Uran Moreno MM., Garcia Aviles B., Morena Campillo A.,
Benavent Moya M., Usefulness of procalcitonin as an early diagnostic test of neonatal sepsis in newborns
with risk factors for infection, An. de Pediatria, 2007, 6: 530-535
17. Boo NY., Nor Azlina AA., Rohana J., Usefulness of a semi-quantitative procalcitonin test kit for
early diagnosis of neonatal sepsis, Singapore Med.J., 2008; 49(3):204

The diagnostic value of laboratory tests in neonatal sepsis


OANA-IULIA ERBAN1, ANTONIEA POPESCU2, LIGIA BLAGA2

Summary
Background: Neonatal sepsis are a major cause of death world wide, which diagnosed by
obtaining positive blood culture. Often, diagnosis of congenital or neonatal infection is based on clinical
signs. However, clinical symptoms of infections may not be specific, and for this reason early diagnosis is
often determined on results of laboratory tests, which may not currently be adequate. The aim of study
was to determine if any laboratory tests can predict neonatal sepsis prior to positive blood culture.
Method: the medical records of 29 infants, aged 3 days, with suspected infection.
Based on clinical and biological findings, diagnoses were categorized in to 3 groups as follow:
A: proven sepsis with positive blood culture; B: probable sepsis with negative blood culture but
laboratory consist with sepsis; C: with out any positive culture or laboratory abnormalities.
Results: of 29 infants, 2 (6,89%) had positive blood culture.
The causative organisms were E.coli (1) and Staphylococcus aureus (1).
Among laboratory tests, the leukocytes had the sensitivity 71.42% and negative predictive value
71.42, positive predictive value 76.92%, the specificity of it was 30 %, I/T had the sensitivity 66.6% and
negative predictive value 75%, positive predictive value 88.8%, the specificity of it was 8.33 %.
Serum PCT concentrations showed a moderate diagnostic reliability for the detection of neonatal
sepsis from the time of suspicion of infection. PCT is not sufficiently reliable to be the sole marker of
sepsis, but would be useful as part of a full sepsis evaluation.
Conclusion: no laboratory tests alone can be used as early detection of septicemia accurately.
Keywords: neonatal sepsis, procalcitonin, C-Reactive Protein.

EFFECTS OF IMPAIRMENTS IN EXECUTIVE FUNCTIONS AND


SEMANTICS ON SPEECH DISORGANISATION IN SCHIZOPHRENIA
MIHAELA FADGYAS-STNCULETE
Catedra Psihiatrie UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Summary
Background: Disordered thinking is fundamental to the clinical picture of schizophrenia. The
objective manifestation of thought disorder is disordered speech.
Objectives: This study aims to investigate the contributions of impairments in executive
functioning and semantic knowledge in conceptual disorganizations of patients with schizophrenia.
Method: To examine this hypothesis we assessed 32 patients with schizophrenia and 30 matched
normal controls. We compared the performances obtained by the groups on the test that evaluated
executive function (WCST) and semantic knowledge (Pyramids and Palm Tree Test).
Results: Patients performed significantly poorer than controls on all cognitive measures. In the
patient group conceptual disorganisation was related negatively to performance only on executive
function test. The data show no significant corellation between conceptual disorganisation and result on
semantic test.
Conclusions: The results of this study provide support for implication of executive dysfunction in
conceptual disorganization in schizophrenia. The schizophrenic patients show deficits on performances
obtained in semantic task.
Keywords: Speech, schizophrenia, thought disorder.
Communication difficulties are recognised as a central symptom of schizophrenia and may
persist even after improvement of psychotic symptoms (1). Language comprehension requires the
activation, organisation and integration of different kind of linguistic knowledge. Semantic memory refers
to the long-term memory that contains the knowledge of objects, facts, and concepts, as well as words and
their meaning (2).
Some researchers have attributed language anormalities to disorganised semantic memory
representations or to interferences with the access to this representations (3,4). An impairment in semantic
memory might contribute to formal thought disorder by impairing the formation of conceptual messages
that guide discourse.
Other researchers consider language disorders as a manifestation of impaired executive function
(5,6). Executive function refers to the supervision of complex thought beeing implicated in planning,
decision making, self monitoring. An impairment in executive functioning could contribute to thought
disorder (TD) by impairing monitoring, organisation and planning of discourse (7). Some authors (8,9,10)
concluded that TD in schizophrenia seem more closely linked to deficits in executive functioning and
semantic processing than to impairments in other language function or general cognition.

Material and methods


Participants
The study included 32 patients with schizophrenia and 30 healthy controls. The patients had no
history of neurological diseses or alcohol abuse. All patients were receiving antipsychotic medication at
the time of the study. None of the normal subjects had a history of current or past psychiatric or
neurological disorder, or alcohol abuse.
Procedures
Symptom severity was rated with the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). The subscore for
conceptual disorganisation was separated evaluated.
483

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

484

Pyramids and Palm Tree Test word version (11) is a test of semantic access from words and
pictures. For the purposes of this study the items were presented in their lexical form (as words, not
pictures).
Executive function was assessed by Wisconsin Card Sorting Test (12). WCST assesses an
individual's ability to sort cards according to a principle of class membership. The number of
perseverative errors and the number of completed categories were chosen as the main index of WCST
performance due to the fact that the both are the most widely used WCST scores.
Statistical analyses
Group comparisons (patients with schizophrenia and healthy controls) were conducted with oneway analyses of variance. To test a possible association between conceptual disorganisation and executive
functioning, and semantic performances we calculated two-tailed Pearson correlation coefficients.

Results
Patient and control groups
The patient with schizophrenia and the control subjects did not differ on sex, age, and
educational level (Table 1).
Variable
Age (years)
Education (years)
Sex (men/women)

Table 1. Demografic variables of schizophrenia patients and healthy controls.


Patients with schizophrenia
Healthy controls
(N=32) M (SD)
(N=30) M(SD)
37.68 (8.31)
43.56 (12.46)
12.34 (3.44)
12.96 (3.1)
5/27
5/25

Group comparisons for executive test performance


Table 2 shows the performance of the two groups in executive test. The schizophrenic patients
were significantly impaired compared to the normal control on category number and number of
perseverative errors.
Variable
Number of perseverative errors
Number of completed categories

Patients with schizophrenia


M (SD)
35.12 (26.40)
3.37 (1.47)

Table 2. Performances on the WCST.


Healthy controls
M(SD)
5.66 (2.05)
5.36 (0.71)

There is a significant difference between schizophrenics and the controls concerning the total
number of perseverative errors and number of completed categories. Patients with schizophrenia made
significantly more perseverative errors (F=63.43, p=0.00) and completed significantly fewer categories
(F=13.18, p<0.001) in comparison with control group.
Semantic test performance
The results from the variant analysis show a significant difference between schizophrenics and
the healthy group in what concerns the performances on the semantic test (F=20.47, p=0.00).
Correlation between conceptual disorganisation and cognitive variables
In the patient group conceptual disorganisation was related negatively to performance only on
executive function test (number of categories completed, r=-0.223, p=0.00). The data show no significant
corellation between conceptual disorganisation and result on semantic test (r=-0.22, p<0.22).

Discussions
In this study we examined the possibility that the links between executive function, performance
at semantic task and conceptual disorganisation may reflect a relationship between communicational
dysfunctions and cognitive functions. Cognitive deficits often influence the course of the ilness because
they are related to social functioning (13). Poor performance on semantic test and executive function test
is by now a well documented finding in schizophrenia. Poor linguistic performance has been
demonstrated in on drug free patients and also in treated patients (9).
In this study patients generally performed at a lower level than comparing controls on test
sensitive to executive dysfunction and semantic impairments. The result could suggest that schizophrenic
language is characterized by impairments in high-order semantics. Our result sugest a association
between conceptual disorganisation and impaired executive functioning. Discource coherence
disturbances reflect deficits in the ability to maintain a discource plan and to monitor the content of

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

485

speech. It should be noted that ratings of conceptual disorganisation showed no significant correlation
with result on semantic test. The results were correlational and thus do not prove that executive
dysfunction play a causal role in conceptual disorganisation.

Conclusions
Such cognitive deficits may exert their impact on formal thought disorder by influence on
various aspect of language production. Patients with more severe thought disorder may have difficulty
accessing semantic items because of disorganization of the semantic systems and, to a more limited
degree, may also lack a semantic or conceptual knowledge base.

References
1. KERNS J.G., BERENBAUM H. Cognitive impairments associated with formal thought disorder in
people with schizophrenia. J Abnorm Psychol., 2002, 111(2):211-24.
2. HODGES J.R., PATTERSON K. Nonfluent progressive aphasia and semantic dementia: A
comparative neuropsychological study. J Int Neuropsych Society, 1996, 2, 511-524.
3. ALOIA M.S, GOUROVITCH M.L, MISSAR D., PICKAR D., WEINBERGER D.R., GOLDBERG
T.E. Cognitive substrates of thought disorder, II: specifying a candidate cognitive mechanism. Am J
Psychiatry, 1998,155(12):1677-84.
4. ELVEVG B.,HEIT E, STORMS G., GOLDBERG, T. Category Content and Structure in
Schizophrenia: An Evaluation Using the Instantiation Principle. Neuropsychol, 2005, 19(3) 371-380
5. MCGRATH J Ordering thoughts on thought disorder. Br J Psychiatry. 1991;158:307-16.
6. ANAND A, WALES R.J., JACKSON H.J., COPOLOV D.L. Linguistic impairment in early
psychosis J Nerv Ment Dis. ,1994,182(9):488-93
7. ANDREASEN N. C. Thought, language and communication disorders. Arch of Gen Psych, 1979, 36,
1315 -1330.
8. 8. BARRERA A, MCKENNA P.J., BERRIOS G.E. Formal thought disorder in schizophrenia: an
executive or a semantic deficit? Psychol Med. 2005 ,35 (1):121-32
9. RODRIGUEZ-FERRERA, S., MCCARTHY, R.A., MCKENNA, P.J. Language in schizophrenia and
its relationship to formal thought disorder. Psychol Med, 2001,31, 197-205.
10. STIRLING J. HELLEWELL J, BLAKEY A, DEAKIN, W. Thought disorder in schizophrenia is
associated with both executive dysfunction and circumscribed impairments in semantic function. Psychol
Med, 2006,11(1), 99-106
11. HOWARD D, PATTERSON K. Pyramids and Palm Trees: A Test of Semantic Access from Pictures
and Words. Bury St. Edmunds, U.K.1992 Thames Valley Test Company
12. HEATON R.K., CHELUNE, G.J., TALLEY, J.L., KAY, G.G., CURTISS, G. Wisconsin Card
Sorting Test Manual, Revised and Expanded, 2nd edn. 1993 Psychological Assessment Resources,
Odessa, Florida
13. CORRIGAN P.W., GREEN A, LUNDIN R., KUBIAK M.A., PENN D.L. Familiarity with and social
distance from people who have serious mental illness. Psychiatr Serv. 2001 Jul;52(7):953-8.

Efectele alterrii funciilor executive i semantice asupra dezorganizrii


limbajului n schizofrenie
MIHAELA FADGYAS-STNCULETE

Rezumat
Tulburrile de gndire sunt fundamentale n tabloul clinic al schizofreniei. Manifestarea
obiectiv a tulburrilor formale de gndire este reprezentat de tulburrile de limbaj.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

486

Scopul acestui studiu este evaluarea implicrii disfunciilor executive i alterrilor la nivelul
cunotinelor semantice n dezorganizarea conceptual din schizofrenie.
Metod. Au fost evaluai 32 pacieni cu schizofrenie i 30 de subieci de control. Au fost
comparate performanele obinute la testele de evaluare a funciei executive (WCST) i cunotinelor
semantice (Testul Piramidelor i Palmierului).
Rezultate. Pacienii au avut performane mult mai slabe dect subiecii din lotul de control la
toate testele cognitive. n cazul pacienilor cu schizofrenie s-a obinut o corelaie negativ semnificativ
statistic ntre performanele la WCST i dezorganizarea conceptual. Nu s-a evideniat o corelaie ntre
performanele semantice i dezorganizarea conceptual.
Concluzii. Rezultatele acestui studiu sugereaz implicarea disfunciilor executive n
dezorganizarea conceptual din schizofrenie. Pacienii cu schizofrenie prezint o alterare a performanelor
la sarcinile semantice.
Cuvinte cheie: limbaj, schizofrenie, tulburri de gndire.

COMORBIDITI N TOXICOMANII
BIANCA ANDREICA-SNDIC1, IOANA RAUCA1, N. MIU2
1
2

Clinica Psihiatrie Pediatric


Clinica Pediatrie II, Cluj-Napoca

Rezumat
Una din cele mai importante caracteristici ale consumului de droguri la copil i adolescent este
frecvena crescut a uzului recreaional i mai puin prezena abuzului sau dependenei de droguri.
Scopul acestei lucrri este descrierea factorilor sociali cauzali i identificarea asocierii altor
forme de psihopatologie.
Dei studiile din literatur demonstreaz clar implicarea factorilor sociali n iniierea
consumului de droguri, s-a dovedit a fi dificil a utiliza aceast informaie n prevenia instalrii
tulburrilor date de drog.
Cuvinte cheie: tulburri date de drog, factori sociali, comorbiditi.
Utilizarea nociv de substane debuteaz de obicei n adolescen i adesea se coreleaz cu
prezena altor tulburri psihice cum ar fi tulburrile de dispoziie, cele de conduit, cu tulburrile de
personalitate, ADHD, cu tulburrile alimentare, sau cu psihoze (1).
Uzul de substane de ctre adolescent trebuie neles ntr-un context mai complex, al factorilor
psihosociali ce determin cadrul de dezvoltare a individului, fapt important deoarece muli dintre factorii
de risc pentru consumul de substane pot fi identificai precoce pe parcursul dezvoltrii individului i
trebuie vizai de msurile de prevenie i de cele curative, suportul din partea familiei i al apropiailor
avnd un rol cheie n recuperarea patologiei legat de consumul de drog, dar i a tulburrilor asociate.
Este nevoie de o investigare cronologic a apariiei simptomelor; este important de precizat dac
acestea au aprut naintea nceperii consumului de substane, aceast informaie permindu-ne verificarea
ipotezei conform creia consumul de drog a aprut pentru a anihila anumite aspecte neplcute ale
patologiei psihice primare.
Obiectivele urmrite n aceast lucrare sunt urmtoarele:
1. Determinarea rolului factorilor psihosociali n apariia i meninerea tulburrilor psihiatrice
legate de consumul de droguri i a tulburrilor comorbide.
2. Identificarea tulburrilor comorbide consumului de droguri la copii i adolesceni.
3. Decelarea posibilelor diferene ale tulburrilor comorbide consumului de substane n funcie
de momentul n care a survenit consumul de drog pe o scal a derulrii evenimentelor de via.

Material i metode
Am luat n studiu 40 de pacieni avnd diagnosticul de tulburri mentale/comportamentale
(TMCD) date de consumul de drog, care au fost internai n Clinica Psihiatrie Pediatric Cluj Napoca n
perioada ianuarie 2006-mai 2008. Subiecii luai n studiu au fost mprii n dou loturi egale, n funcie
de prezena sau nu n antecedentele personale patologice anterioare debutului consumului de drog a unui
diagnostic psihiatric.
Cele dou loturi sunt comparabile din punct de vedere al vrstei medii a pacienilor (14 ani), al
mediului de provenien ( predominant urban), al mpririi pe sexe. S-au exclus din studiu pacienii cu
consum exclusiv de tutun i cei cu diagnostic de boal somatic cronic.
Lotul 1 cuprinde 20 de pacieni cu diagnostic de tulburri mentale/comportamentale date de
consumul de drog (TMCD) decelat n urma unui alt diagnostic psihiatric, fr a exista corelaii ntre cele
dou diagnostice. Deci, pe axa n timp a antecedentelor personale patologice, primul diagnostic este o
boal psihiatric, TCMD aprnd ulterior, fr a fi induse de prima patologie.
487

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

488

Lotul 2 cuprinde 20 de pacieni avnd primul diagnostic de tulburri mentale/comportamentale


date de consumul de drog i un al doilea diagnostic o tulburare psihic, cu meniunea c s-a exclus
patologia indus de drog. Deci, pe axa apariiei n timp a bolilor, prima este TMCD, a doua este alt boal
psihic, excluzndu-se cele date de consumul de drog (de exemplu - se tie c consumul de alcool poate
duce la depresie).
Pentru analiza datelor obinute s-a utilizat programul SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) versiunea 13.0 (SPSS-PC, Chicago, USA, 2004) folosindu-se criteriul 2. S-a considerat
semnificativ statistic un p<0,05.

Rezultate i discuii
A) Informaii sociodemografice (raportate la ambele loturi, total 40 subieci)
Din datele noastre reiese c predomin consumul de substane n rndul persoanelor de sex
masculin (68,4%), fapt atestat i de studiile din literatur (2).
Pacienii provenind din mediul urban au o rat mai ridicat a consumului de toxice fa de cei
din mediul rural, fapt explicabil prin accesibilitatea mai mare a drogurilor i a paletei mai largi a tipurilor
de droguri prezente pe pia.
Majoritatea utilizatorilor de substane psihoactive prezint o situaie familial dizarmonic.
Astfel, mai puin de o treime dintre subieci provin dintr-o familie organizat i neconflictual, pe cnd
aproape o jumtate dintre ei au parte de conflictualitate familial, mergnd pn la divor. n aceste
condiii, sentimentul de destrmare, lipsa de angajament i caracterul permisiv sunt factori de risc pentru
apariia consumului de drog. Literatura de specialitate folosete termenul de co-dependen pentru a
desemna modele comportamentale ale membrilor familiei care au fost afectai n mod semnificativ de
ctre consumul sau dependena de substane a unui alt membru al familiei. Una dintre cele mai acceptate
caracteristici ale co-dependenei este permisivitatea. Membrii familiei se pot simi vinovai deoarece
dependentul ncearc de obicei s plaseze responsabilitatea pentru consum asupra celorlali membri ai
familiei, care, deseori, o accept parial sau total (3). Relaiile intrafamiliale armonioase, cu metode
educative coerente i adecvate reprezint factor de protecie mpotriva TMCD, element care a fost
identificat n 17% dintre familii.
Este important vulnerabilitatea provenit de la patologia psihiatric existent n familie; astfel
am identificat prezena depresiei materne la 5 cazuri (12,5%), tulburri de conduit n 2 cazuri (5%),
retard mental, schizofrenie i detenie a tatlui (pentru furt) cte 1 caz (2,5%). Un alt aspect deosebit de
important este modelul oferit de ctre membrii familiei, n special prinii. Comunicarea ntre acetia fiind
deficitar, ei vor recurge la rezolvarea chimic a problemelor: tatl fumtor i consumator de alcool (nu
n mod necesar dependent), mama fumtoare i/sau cu abuz de sedative, hipnotice. Uzul toxicelor este
deci o practic zilnic n aceste familii iar copilul se va familiariza timpuriu cu aceast modalitate de
evadare din situaiile critice, neplcute (4).
n ceea ce privete transmiterea genetic, cercetrile din domeniu s-au axat n special pe studiul
alcoolismului i au gsit un determinism cert, tinerii provenind din familii cu antecedente de alcoolism
avnd un risc semnificativ crescut de a dezvolta ei nii dependen, spre deosebire de cei fr astfel de
antecedente. n cadrul celor 40 de subieci am identificat prezena n proporie de 52% a consumului de
alcool n rndul prinilor.
B) Situaia colar (raportat la cei 40 de subieci)
Situaia colar a pacienior luai n studiu este extrem de ngrijortoare: peste 90% dintre ei au
rezulatele colare n scdere sau slabe, pe fondul motivaiei reduse pentru efort cognitiv ce merge pn la
dezinteres pentru activitile educative i abandon colar, asociate cu absenteism colar (70%) i cu
discontrol comportamental n aproximativ jumtate dintre cazuri.
C) Profilul consumatorului de droguri (raportat la 40 subieci)
Vrsta la care ncepe consumul este un alt factor de predicie a evoluiei spre dependen. Copiii
care au nceput s bea la vrsta de 11-12 ani au o probabilitate mai mare de a ndeplini criteriile pentru
diagnostic de abuz (13,5%) sau dependen (15,9%), dect cei care au iniiat consumul la 13-14 ani
(13,7%, respectiv 9%), sau la 19-20 de ani (2%, 1%). Important este faptul c progresia rapid spre
tulburri psihice i comportamentale date de alcool, drog, depinde de vrsta la care ncepe consumul,
frecvena lui, i nu de durata consumului (5).
Vrsta timpurie la care apare iniierea consumului este factor de risc pentru dependena de
polisubstane.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

489

Media de vrst la debut a consumului obinut pentru pacienii de sex masculin luai n studiu
(12,2 ani) se nscrie n valorile raportate de studiile efectuate pe adolesceni, n schimb media de vrst
(13 ani) obinut n cazul fetelor este sensibil mai mare fa de alte studii.
De remarcat este fapul c vrsta minim la iniierea consumului de toxice la copiii luai n studiu
a fost de 4 ani pentru tutun i alcool i de 5 ani pentru utilizarea de cafea. Se remarc de asemenea un
interval mediu de 2 ani de la iniierea consumului i pn la prezentarea la medic.
Modelul gateway al consumului de drog propune explicaia consumului de drog ca fiind
progresiv, de la un drog la urmtorul. Se aplic mai ales tinerilor, care intr pe poarta utilizrii drogurilor
avnd ca i mijloc de transport alcoolul, ulterior marijuana, ajungnd n final la drogurile puternice. Din
datele expuse reiese c o mare parte a adolescenilor consum droguri ocazional, ca o form de relaxare,
n timp ce doar 8 consum frecvent, ca ritual de aderare la grupul de prieteni.
Impulsivitatea (identificat la 92% din subieci) este o caracteristic important a utilizatorilor de
drog i contribuie semnificativ la scderea vrstei de iniiere a consumului de toxice.
57,5% dintre pacienii inclui n cele dou loturi se caracterizeaz prin autostim redus, element
care ar trebui vizat de psihoterapie, cu att mai mult cu ct doar n cazul a doi dintre pacieni a fost
diagnosticat depresia (deci este un factor intrinsec al personalitii).
37,5% dintre subiecii studiului au comis cel puin un furt, aceasta se explic mai degrab ca o
consecin a situaiei materiale precare sau ca o influen a anturajului i ntr-o msur mult mai redus
furtul a fost justificat de nevoia de a face rost de bani pentru a-i procura droguri.
n ceea ce privete fuga de acas, se remarc ponderea mare (35%) a celor care au recurs la
aceast form de manifestare pentru a scpa de sub controlul familiei sau de problemele familiale, fapt
corelat cu particularitile familiale (conflictualitate, separare, divor, prini plecai n strintate).
Cele mai frecvente politoxicomanii ntlnite la subiecii luai n studiu sunt: consum de tutun i
alcool 12 cazuri (30%), tutun cu alcool i inhalante 5 cazuri (12,5%), tutun cu canabis 3 cazuri (7,5%),
alcool i medicamente 4 cazuri (10%) i alcool cu cafea 3 cazuri (7,5%). Ultimele statistici din ara
noastr legate de consumul de drog atest prezena pe primul loc a consumului de heroin. Nu avem nici
o explicaie de ce n rndul consumatorilor luai n studiu nu se regsete acest drog. Putem suspiciona
nerecunoaterea consumului de heroin de ctre aceti consumatori, sau faptul c nu ajung n faza de
intoxicaie sau de sevraj. O alt ipotez ar fi c prinii consumatorilor de heroin prefer s le fie tratai
copiii n clinici din afara rii din cauza fricii de stigmatizare (chiar solicit ca diagnosticul de TCMD s
nu apar specificat n scrisoarea medical sau n adeverina pentru coal).
D) Comorbiditi
Faptul c ne-am gndit s mprim cei 40 de pacieni n cele dou loturi este justificat prin
cunoaterea faptului c muli pacieni cu boli psihice recurg la consumul de droguri ca la un fel de
automedicaie (cei agresivi iau deprimante SNC, cei triti, apatici iau stimulante), i de aici ipoteza c
tratnd boala psihic se ajunge la renunarea la drog, n timp ce pacienii din al doilea lot ar putea fi
mprii n dou cei care au o vulnerabilitate genetic de a dezvolta TMCD i cei care din cauza
factorilor de mediu recurg la consum (mai uor de recuperat o dat cu eliminarea factorilor de mediu).
Ponderea cea mai mare (55%) a subiecilor din lotul 1 o reprezint cei diagnosticai cu ADHD
(tulburare hiperkinetic cu deficit atenional), fapt care atrage atenia din nou asupra evoluiei naturale a
acestei tulburri (ADHD) spre tulburri de conduit i consum de substane. Totui, studiile demonstreaz
c diagnosticul precoce i mai ales tratarea timpurie a simptomelor ADHD scade incidena apariiei
consumului de drog, ns acest efect protectiv nu persist la vrsta adult.
Tulburrile de conduit au fost diagnosticate la 25% dintre pacienii din lotul 1, ceea ce
predispune la consum de droguri. Robins & Mc Evoy (1990) au artat c tulburrile de conduit n
copilrie sunt un factor predictiv pentru uzul de substane la adolescen sau n viaa adult i c exist o
predispoziie la consum de droguri a celor cu tulburri de conduit iniiale, mai mare dect n cazul
succesiunii inverse i opus fa de simptomele depresive (6).
Depresia i tulburarea de conduit de tip depresiv sunt prezente la 4 (20%) dintre pacienii din
lotul 1, ceea ce nu corespunde datelor din literatur, care indic valori mult mai mari pentru aceast
comorbiditate. Aceasta ne determin s emitem ipoteza c, probabil i la celelalte 5 cazuri de tulburare de
conduit ar fi putut s prezinte asociat o depresie ascuns, tiut fiind c la aceast vrst depresia poate
prezenta forme atipice.
Consumul de drog i tulburrile alimentare se asociaz frecvent (3 cazuri-15%) i adesea apar n
prezena unei tulburri de personalitate sau a altor tulburri psihice (un pacient din lot poate prezenta n

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

490

afar de TMCD mai multe boli psihice asociate de exemplu att tulburri alimentare ct i de conduit).
Asocierea lor sugereaz posibilitatea existenei unor factori etiologici comuni, un element cheie fiind
impulsivitatea.
n cadrul lotului 2, la care primul diagnostic n ordinea apariiei este TMCD, se observ prezena
diagnosticului de tulburare de personalitate instabil-emoional tip impulsiv la 75% dintre pacieni. Acest
rezultat corespunde cu cele din alte studii, care indic i faptul c asocierea ntre tulburarea de
personalitate instabil-emoional i consumul de drog nrutete simptomatologia tulburrii de
personalitate, scade eficacitatea medicaiei i a psihoterapiei i cresc adicia i craving-ul pentru substane
(7)
.
De asemenea, tulburrile de conduit se ntlnesc n proporie de 85%, ceea ne ndreptete s
afirmm c uzul drogurilor a determinat instalarea n timp a unei conduite sfidtoare, lipsit de respect
fa de autoritate i indiferen fa de nevoile familiale (un pacient poate avea mai multe diagnostice
psihice asociate).
Prezena a 4 pacieni (20%) din lotul 2 diagnosticai cu ADHD i respectiv 2 (10%) cu tulburare
hiperkinetic de conduit ar putea fi interpretate, avnd n vedere descrierea loturilor, c simptomele
ADHD nu au existat nainte de nceperea consumului de drog - fapt puin probabil - sau, mai degrab, n
cazul acestor subieci simptomele ADHD nu au fost recunoscute de ctre anturaj, ei nebeneficiind de
diagnostic i abordare terapeutic adecvat pn n momentul cnd s-au adresat clinicii noastre pentru
TMCD.
n ceea ce privete prezena impulsivitii (calculat pe 40 de subieci) s-a obinut o diferen
semnificativ statistic (2= 4.788, p=0.029), ceea ce se poate explica prin observarea diagnosticelor cu
pondere ridicat n cele dou loturi (ADHD, tulburare hiperkinetic de conduit, tulburri alimentare, joc
patologic de noroc, tulburare de personalitate instabil emoional) i care au ca trstur comun
impulsivitatea.

Concluzii
1. Vrsta minim la iniierea consumului de toxice la copiii luai n studiu a fost de 4 ani pentru
tutun i alcool i de 5 ani pentru utilizarea de cafea. Aceast informaie trebuie s fie un catalizator pentru
programele de prevenie a consumului de droguri pentru c vrsta la iniierea consumului este factor de
predicie pentru dependen i pentru consumul de polisubstane.
2. Nu avem nici o explicaie de ce n rndul consumatorilor luai n studiu nu se regsete
consumul de heroin, substan care ocup primul loc la noi n ar ca i utilizare.
3. Primul loc al comorbiditilor n cadrul lotului 1 este ocupat de ADHD, element care susine
evoluia natural a acestei tulburri (ADHD) spre tulburri de conduit i consum de substane.
4. Locul unu n cadrul lotului 2 este deinut de tulburrile de conduit i tulburarea de
personalitate instabil-emotional.
5. Impulsivitatea, prezent att ca i trstur de personalitate ct i ca simptom n cadrul altor
boli, este ntlnit ubicuitar n cele dou loturi.
Dei studiile evideniaz rolul societii n influenarea uzului i abuzului de substane,
programele naionale din toat lumea au dovedit c nu este uor ca s folosim aceast informaie pentru a
preveni TMCD.

Bibliografie
1. MIHALCEA C., Dublul diagnostic, Prelipceanu D., Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive, Editura Medical, Bucureti, 2004, 217-225
2. CHOQUET M., Tinerii si consumul de droguri ilegale, Ferreol G., Adolescenii i toxicomania,
Editura Polirom, Bucureti, 2000,18-22
3. COSMAN D., Personalitatea toxicomanului, Coman H., Management i tratament n toxicomanii.
Ghid de studiu, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2005, 25-33
4. ANDREASEN N. C., BLACK D.W., Bevezetes a pszichiatriaba Ed. Medicina, Budapest, 1997
5. DEWITT DJ, et al.: Age of first alcohol use: A risk factor for the development of alcohol disorders.
Am J Psychiatry, 2000, 157:745750

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

491

6. WEINBERG A., Substance use and abuse, Rutter M., Taylor E., Child and Adolescent Psychiatry,
Fourth Edition, Blackwell Science, 2006, 437-455
7. web site: www.BPDdemystified.com

Comorbidities in addiction
BIANCA ANDREICA-SNDIC, IOANA RAUCA, N. MIU

Summary
One of the main features of substance use and abuse in children and adolescents is the very high
frequency of occasional recreational use of drugs and the relative infrequency of drug abuse and
dependency.
The aim of this study is to describe causal influences, and to find the associations between
substance use disorders and other forms of psychopatology.
Although there is evidence that society affects substance use and abuse, it is not easy to use that
knowledge to prevent substance use disorder.
Keywords: substance use disorders, social factors, comorbidity.

CORELAII NTRE ANXIETATE, DEPRESIE I TRSTURILE DE


PERSONALITATE LA PACIENII CU DEPENDEN CRONIC
ALCOOLIC
V. ZDRENGHEA, LAURA DAMIAN, VOICHIA DUMITRU
1

UMF Iuliu Haieganu, Cluj Napoca


Spit Clinic Jud. Cluj-Napoca, Sectia Psihiatrie II
Spit.ClinicJud., Cluj-Napoca, Sectia Psihiatrie III
Rezumat
S-a observat c ntre alcoolism i anxietate sau depresie exist o corelaie i un determinism
reciproc. Studiul de fa a urmrit relaia dintre simptomele anxioase i depresive i dependena cronic
alcoolic, precum i corelarea lor cu unele tendine ale personalitii. Unui lot de 63 de brbai i s-au
aplicat scale de anxietate (HAS, STAI), de depresie (HDS) i Chestionarul Multifazic al lui Woodworth i
Mathews. Rezultatele arat niveluri crescute ale anxietii ca stare (44%) i trstur (56%), 22% fiind
cu anxietate major i 17% cu depresie major, 67% au prezentat tendine antisociale accentuate, 57%
accentuarea tendinelor paranoide i 34% instabilitate psiho-comportamental accentuat. Anxietatea sa corelat n special cu emotivitatea i tendinele depresive i ipohondrice, iar depresia cu tendinele
depresive i ipohondrice. Pentru afirmarea unor corelaii certe sunt necesare studii mai ample.
Cuvinte cheie: alcoolism, anxietate, depresie, personalitate.

Introducere
O serie de studii clinice i epidemiologice au evideniat o nalt rat a anxietii i depresiei la
indivizii cu dependen cronic alcoolic (1). Tulburrile anxioase sau depresive i dependena cronic
alcoolic pot avea un determinism reciproc.
Se descrie o relaie clar ntre dependena alcoolic i depresie. Anxietatea poate fi explicaia
abuzului de alcool n rndul pacienilor depresivi. Comorbiditatea anxietii sau depresiei la un alcoolic
dup atingerea abstinenei sunt asociate cu un risc crescut al recderii (5,6,9). n timpul sevrajului, nivelul
sczut de -endorfine poate contribui la apariia simptomelor de anxietate, ns nu s-a descoperit nc o
asociere cert ntre -endorfine i depresie (7).
Profilul psihologic al alcoolicului cuprinde: stim de sine sczut, lipsa motivaiei, impulsivitate
sau hipobulie, instabilitate emoional, nevroticism, dificulti de socializare, dependena fa de alt
persoan, nevoia confirmrii propriilor valori, toleran sczut la frustrare.
Studiile au demonstrat c alcoolismul se asociaz cel mai frecvent cu tulburri de personalitate
aparinnd clusterului B: tulburare de personalitate antisocial, borderline, histrionic sau narcisic.
Tulburarea de personalitate antisocial la alcoolici predispune la anxietate i depresie, iar comorbiditatea
tulburare de personalitate antisocial depresie este cea mai frecvent diagnosticat comorbiditate n
dependena cronic alcoolic.

Obiective
- evaluarea prezenei simptomelor de anxietate i depresie la subiecii cu dependen cronic
alcoolic;
- identificarea anumitor tendine ale personalitii la alcoolici;
- identificarea unor corelaii ntre simptomatologia anxios-depresiv i trsturile de
personalitate studiate.

Material i metod
S-a luat n studiu un lot format din 63 de bolnavi de sex masculin cu vrste ntre 28-65 ani,
internai n Clinica de Psihiatrie Cluj-Napoca n perioada 01.0331.05.2007, avnd diagnosticul de
492

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

493

dependen cronic alcoolic (conform criteriilor ICD-10 i DSM-IV-TR). Ca instrumente de evaluare


s-au utilizat:
- pentru anxietate:
- chestionar de autoevaluare STAI (The Spielberger State Trait Anxiety Inventory) cu 2 scale a
cte 20 de itemi ce msoar nivelul global al anxietii ca stare i ca trstur,
- scala de heteroevaluare HAS (Hamilton Anxiety Scale) cu 14 itemi pentru cotarea simptomelor
de anxietate;
- pentru depresie:
- scala HDS (Hamilton Depression Scale) cuprinznd 17 itemi;
- pentru evidenierea tendinelor personalitii:
- chestionarul multifazic al lui Woodworth i Mathews cu 82 itemi.
n ce privete prelucrarea statistic s-a folosit programul SPSS 12.0, utilizndu-se corelaia
Pearson.

Rezultate
Scala STAI evideniaz niveluri crescute ale anxietii n lotul studiat, n ansamblu, att ca
stare (44%), ct i ca trstur (56%).
60
50
40
30

stare
trasatura

20
10
0

n funcie de criteriul vrst:

Se constat c anxietatea, att ca stare ct i ca trstur, crete odat cu vrsta, fiind maxim
ntre 51 i 60 de ani, dup care descrete:
n ce privete ncadrarea n munc:

Se constat c cel mai nalt nivel al anxietii se nregistreaz la omeri i la subiecii fr


ocupaie.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

494

n funcie de mediul de provenien:


60
50
40
30

urban

20

rural

10
0
stare

Se observ c anxietatea, att ca stare ct i ca trstur, este mai mare la subiecii care provin
din mediul urban.
Scala Hamilton pentru anxietate:
40
35
30
25

anxietate absenta

20

anxietate minora

15

anxietate majora

10
5
0

Din punctul de vedere al gradului anxietii, s-a observat c 22% dintre subieci prezint
anxietate major i 39% anxietate minor.
Scala Hemilton pentru depresie
70
60
50
40
30
20

depresie absenta
depresie minora
depresie majora

10
0

Se observ c depresia major este prezent la 17% din cazuri, iar depresia minor n acelai
procent.
Sub aspectul personalitii, rezultatele la Chestionarul multifazic al lui Woodworth i
Mathews sunt urmtoarele:

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

495

Se constat tendine antisociale foarte accentuate i accentuarea tendinelor paranoide i de


instabilitate psiho-comportamental.
Se observ, de asemenea, o anumit concordan ntre anxietate, emotivitate i tendinele
depresive i ipohondrice, precum i ntre depresie i tendinele depresive i ipohondrice.
Iat rezultatele obinute aplicnd corelatia Pearson n ce privete datele prezentate anterior:
si
psihast.

Tend.
schizoide

Tend.
paranoide

Tend.
depres.
si ipo-hondr.

Tend.
impuls.

si
epilept.

Tend.
de
instab.
emot.

IP= 0,52

IP=0,44

IP=0,13

IP=0,04

IP=0,36

IP=0,50

IP=0,33

IP=
- 0,14

IP=0,27

IP= 0,56

IP=0,40

IP=0,42

IP=
- 0,06

IP=0,53

IP=0,67

IP=0,07

IP=
- 0,06

IP=0,9

IP=0,35

IP=0,36

IP=0,42

IP=0,36

IP=0,58

IP=0,43

IP=0,34

IP=0,03

IP=0,49

IP=0,48

IP=0,43

IP=0,42

IP=0,76

IP=0,53

IP=0,36

IP=0,11

IP=0,74

IP=0,30

IP=0,05

IP=0,48

IP=0,88

IP=0,20

IP=0,10

Numar
intern.

HAS

HDS

Emotivitate

X1

IP=0,46

IP=0,54

IP=0,51

X2

IP=0,57

IP=0,20

HAS

IP=0,30

HDS

IP=0,42

IP=0,90

Emotivitate

IP=0,74

IP=0,35

IP=0,49

Tend.
obses.

IP=indice de corelaie Pearson

Tend.
antisociale

S-au observat corelaii ntre anxietate, emotivitate i tendinele depresive i ipohondrice, precum
i ntre depresie i tendinele depresive i ipohondrice.

Discuii
Anxietatea ca stare i trstur a fost decelat la un numr semnificativ de subieci, fiind mai
accentuat la persoanele din mediul urban, la omeri i la persoanele fr ocupaie (13), acest aspect fiind
concordant cu datele din literatura de specialitate.
Depresia se regsete ntr-o mai mic msur dect anxietatea n rndul alcoolicilor, dei ntre
cele dou dimensiuni psihopatologice exist o puternic corelaie (IP=0,9).
Exist, de asemenea, o corelaie puternic ntre scorurile HDS, pe de o parte i tendinele
depresive i ipohondrice pe de alt parte (IP=0,76), precum i ntre emotivitate i tendinele impulsive i
epileptoide (IP=0.88).
Din punctul de vedere al trsturilor de personalitate, n grupul studiat au fost identificate
tendine antisociale i paranoide exprimate, ceea ce este n concordan cu datele din literatur (3,4).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

496

Contrar ns acestor date, la lotul studiat exist o corelaie foarte slab (IP=0,11) ntre scorurile HDS i
tendinele antisociale.
Pentru afirmarea cu mai mult siguran a existenei unor relaii ntre anumite tendine ale
personalitii i simptomatologia anxios-depresiv la alcoolici sunt necesare studii de o mai mare
amploare.

Concluzii
n urma studiului efectuat se poate trage concluzia c, ntr-adevr, ntre anxietate, depresie i
unele trsturi de personalitate exist legturi i particulariti destul de specifice la pacienii cu alcoolism
cronic. Anxietatea i depresia predispun la dezvoltarea dependenei cronice alcoolice dar, n acelai timp,
pot fi i consecine ale acesteia. Exist totodat particulariti ale personalitii premorbide care pot
favoriza apariia alcoolismului, dup cum alcoolismul poate determina i induce modificri n structura
personalitii.

Bibliografie
1. ALMEIDA-FILHO N, LESSA I, MAGALHES L, ARAHO MJ, AQUINO E, DE JESUS MJ. Cooccurrence patterns of anxiety, depression and alcohol use disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
2007 Oct;257(7):423-31.
2. BENISHEK LA, BIESCHKE KJ, STFFELMAYR BE, MAVIS BE, HUMPHREYS KA. Gender
differences in depression and anxiety among alcoholics. J Subst Abuse. 1992;4(3):235-45.
3. BRACALENTI M. Psychological aspects involved in alcohol consumption. Ann Ist Super Sanita.
2004;40(1):11-7. Review. Italian.
4. BROWN RA. Personality measure in gamma and delta alcoholics: a brief note. J Clin Psychol. 1980
Jan;36(1):345-6.
5. DRIESSEN M, MEIER S, HILL A, WETTERLING T, LANGE W, JUNGHANNS K. The course of
anxiety, depression and drinking behaviours after completed detoxification in alcoholics with and without
comorbid anxiety and depressive disorders. Alcohol Alcohol. 2001 May-Jun;36(3):249-55.
6. GROTHUES J, BISCHOF G, REINHARDT S, HAPKE U, MEYER C, JOHN U, RUMPF HJ.
Intention to change drinking behaviour in general practice patients with problematic drinking and
comorbid depression or anxiety. Alcohol Alcohol. 2005 Sep-Oct;40(5):394-400. Epub 2005 Jul 4.
7. KIEFER F, HORNTRICH M, JAHN H, WIEDEMANN K. Is withdrawal-induced anxiety in
alcoholism based on beta-endorphin deficiency? Psychopharmacology (Berl). 2002 Aug;162(4):433-7.
Epub 2002 Jun 25.
8. MANN LS, WISE TN, TRINIDAD A, KOHANSKI R. Alexithymia, affect recognition, and five
factors of personality in substance abusers. Percept Mot Skills. 1995 Aug;81(1):35-40.
9. MERIKANGAS KR, MEHTA RL, MOLNAR BE, WALTERS EE, SWENDSEN JD, AGUILARGAZIOLA S, BIJL R, BORGES G, CARAVEO-ANDUAGA JJ, DEWIT DJ, KOLODY B, VEGA WA,
WITTCHEN HU, KESSLER RC. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety
disorders: results of the International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Addict Behav. 1998 NovDec;23(6):893-907.
10. RODGERS B, KORTEN AE, JORM AF, CHRISTENSEN H, HENDERSON S, JACOMB PA. Risk
factors for depression and anxiety in abstainers, moderate drinkers and heavy drinkers. Addiction. 2000
Dec;95(12):1833-45.
11. ROSSINFOSSE C, WAUTHY J, BERTRAND J. SSRI antidepressants and alcoholism. Rev Med
Liege. 2000 Nov;55(11):1003-10.
12. SCOTT J, GILVARRY E, FARRELL M. Managing anxiety and depression in alcohol and drug
dependence. Addict Behav. 1998 Nov-Dec;23(6):919-31.
13. WALTER M, DAMMANN G, WIESBECK GA, KLAPP BF. Psychosocial stress and alcohol
consumption: interrelations, consequences and interventions. Fortschr Neurol Psychiatr. 2005
Sep;73(9):517-25. Review. German.
14. WILLINGER U, LENZINGER E, HORNIK K, FISCHER G, SCHNBECK G, ASCHAUER HN,
MESZAROS K; European fluvoxamine in alcoholism study group. Anxiety as a predictor of relapse in
detoxified alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol. 2002 Nov-Dec;37(6):609-12.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

497

Correlations between anxiety, depression and personality traits in males


with alcoholism
V. ZDRENGHEA, LAURA DAMIAN, VOICHIA DUMITRU

Abstract
It is known that between alcoholism and anxiety or depression there is a correlation and a
determination in both ways. We studied the relation between anxious or depressive symptoms and alcohol
dependence and their correlation with some personality traits. We analised a group of 63 male subjects
using anxiety scales (HAS, STAI), a depression scale (HDS) and the Woodworth-Matthews Personality
Inventory. The results showed increased levels of state anxiety (44%) and trait anxiety (56%), a major
anxiety in 22% and a major depression in 17%, significant antisocial traits in 67%, paranoid traits in 57%
and significant psycho-behavioral instability in 34%. Anxiety was correlated with emotivity and both
anxiety and depression with depressive and hypochondriac traits. For reliable correlations further studies
are necessary.
Keywords: alcoholism, depression, anxiety, personality.

CARACTERISTICI ALE PERSONALITII BOLNAVILOR


CORONARIENI
MONICA DEJAN, V. ZDRENGHEA
Spit. Clinic Jud. Cluj-Napoca, secia Psihiatrie III
UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Rezumat
Scopul lucrrii: Lucrarea de fa i propune s stabileasc relaiile dintre strile afective i
boala coronorian precum i s contureze profilul de personalitate al bolnavului coronarian.
Material i metod: Cercetarea a fost efectuat la Institutul Inimii din Cluj-Napoca pe un lot de
50 de pacieni. Subiecii au avut diagnostice de: infarct miocardic, angin pectoral de diferite forme, iar
unii dintre ei prezentau i alte boli asociate (n special HTA, DZ, obezitate, diferite tulburri de ritm).
Pentru identificarea trsturilor de personalitate ale subiecilor inclui n cercetare s-a folosit
chestionarul Karolinska Scales of Personality; de asemenea s-a utilizat scala LOC pentru a determina
internalitatea-externalitatea locusului de control.
Rezultate: Trsturile intens exprimate, conform rezultatelor obinute la Karolinska Scales of
Personality, sunt: impulsivitate, evitarea monotoniei, dezirabilitate social, anxietate somatic, tensiune
muscular, anxietate psihic, suspiciune, agresivitate verbal i agresivitate-iritabilitate. Bolnavii
aparinnd lotului de cercetare au obinut scoruri mici la urmtoarele subscale: detaare, psihastenie i
vinovaie. La scala LOC s-au obinut scoruri cuprinse ntre 89-112 puncte, scoruri ce sugereaz un locus
de control extern, datele obinute nefiind n concordan cu datele din literatur.
Concluzii: Pacienii cu afeciuni coronariene prezint o serie de caracteristici de personalitate
comune: dintre acestea se remarc evitarea monotoniei i trsturile n relaie cu anxietatea, care sunt
intens exprimate i detaarea i psihastenia care sunt puin exprimate.
Cuvinte cheie: boal coronarian, personalitate, tipul A de comportament.

1. Introducere
Studiul personalitii pacienilor cu boal coronarian a constituit o preocupare predilect pentru
cercetarea din psihologia medical, pornindu-se de la premiza c o anumit structur de personalitate ar
constitui pentru aceti pacieni un factor de vulnerabilitate.
n anii 60, M. Friedman i R. Rosenman au descris tipul A de comportament, predispus la boala
coronarian i caracterizat prin: competitivitate, agresivitate, ambiie, autoritarism, nevoie puternic de
recunoatere i avansare, nevoia de a avea multe de fcut i de a le face n grab, concentrare intens i
tendina de a fi mereu n alert, un nivel ridicat de ostilitate, un stil inflexibil de coping al stresului i
capacitate redus de relaxare. n 1985, Spielberg descrie sindromul AHA (iritabilitate, ostilitate,
agresivitate), considerat ca o component toxic a comportamentului de tip A, rspunztoare de apariia
bolilor cardio-vasculare i a morii subite. Se decrie lanul: atitudine (ostilitate) emoie (iritabilitate)
comportament (agresivitate), la aceti 3 factori adugndu-se presiunea timpului.

2. Obiective
Lucrarea de fa urmrete identificarea caracteristicilor tipului A de comportament la bolnavii
coronarieni.
Ipotezele de cercetare sunt:
1. Bolnavii coronarieni au nivele crescute de agresivitate i ostilitate.
2. Bolnavii coronarieni obin scoruri ridicate la impulsivitate.
3. Bolnavii coronarieni au un grad nalt de anxietate somatic, tensiune muscular, anxietate
psihic.
498

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

499

4. Bolnavii coronarieni prezint un locus internalizat de control.

3. Material i metod
Cercetarea a fost efectuat la Institutul Inimii din Cluj-Napoca pe un lot de 50 de pacieni.
Subiecii au avut diagnosticul principal de cardiopatie ischemic, angin pectoral de diferite forme, iar
unii dintre ei i diagnosticul de infarct miocardic i alte boli asociate, n special HTA, DZ, obezitate,
diferite tulburri de ritm etc.
Din analiza lotului de 50 de pacieni au reieit urmtoarele: lotul a fost alctuit din 26 de femei
(52%) i 24 de brbai (48%). Dintre pacienii luai n studiu, 32% au avut vrste cuprinse ntre 50-59 de
ani, 32 % ntre 60-69 de ani, 20% ntre 70-75 de ani, 16% ntre 40-49 de ani. Jumtate din pacieni
proveneau din mediul urban, jumtate din mediul rural. n ceea ce privete starea civil, 78% din pacieni
erau cstorii, 14% erau vduvi, 6% erau divortai, restul fiind necstorii. Jumtate din pacieni aveau
studii medii, 30% prezentau studii superioare, restul de 20 % aveau studii inferioare. 32 % din pacieni
prezentau antecedente heredo-colaterale cardio-vasculare. Distribuia lotului din punct de vedere al
diagnosticului clinic a fost urmtoarea: 20% cazuri de angin pectoral, 34% infarct miocardic acut, restul
prezentnd i boli asociate.
Pentru verificarea ipotezelor prezentate s-au folosit: Karolinska Scales of Personality, o scal
dimensional de personalitate i scala LOC, o scal de evaluare a locusului de control.
Karolinska Scales of Personality - KSP este o compilaie de 135 itemi din diferite alte
instrumente de msurare a personalitaii (de exemplu din scalele Eysenck, Zuckerman, Marke-Nyman,
Marlowe-Crown etc). Acest chestionar cuprinde 15 scale care sunt grupate n 5 clase mari: 1)
impulsivitatea, cutarea senzaiei (evitarea monotoniei) i retragerea social (detaarea), scale care
acoper diferite aspecte ale extraversiei; 2) scalele de psihopatie versus conformitate, respectiv subscalele
de socializare i dezirabilitate social; 3) scalele de anxietate: anxietate somatic, tensiune muscular,
anxietate psihic, psihastenie i inhibiia agresivitii; 4) scalele legate de ostilitate, respectiv subscalele
de suspiciune i vinovie i 5) scalele legate de agresivitate indirect, agresivitate verbal i agresivitate iritabilitate. KSP este un chestionar-creion n care fiecare item este scorat pe o scal Likert cu 4 ancore.
Scala LOC, dezvoltat de o echip suedez de la Universitatea Umea condus de Martin
Eiseman i Carlo Perris este o scal de evaluare a locusului de control. Scala reprezint un instrument de
auto-evaluare creion-hrtie i completarea ei dureaz maximum 10 minute. Confidena test-retest a scalei
este foarte bun (r=0.74). Scala are 50 de itemi i nu este prevzut cu scoruri normative ale populaiei
generale. Se obin dou scoruri: internalitate-externalitate (scorul mare indic externalitate i scorul mic
indic internalitate) i scorul dezirabilitate social. Fiecare item este scorat pe o scal Likert cu 4 ancore
n funcie de acordul sau dezacordul subiectului cu fiecare afirmaie a itemului.
Locusul de control este o important dimensiune a personalitii care n ultimele patru decenii a
atras atenia cercettorilor, mai ales dup creterea importanei teoriilor cognitiviste i a psihoterapiei
cognitive. Locusul de control este un construct care i are originea n teoria nvrii i care furnizeaz o
explicare a tendinelor indivizilor de a atribui forelor externe sau interne cauzalitatea comportamentului
lor. Cu alte cuvinte, acest construct teoretic se refer la mrimea cu care un individ percepe evenimentele
i aciunile vieii ca fiind consecinele comportamentului, abilitilor i caracteristicilor proprii (aa
numitul control internal) sau a soartei, norocului, ansei sau puterii altora (aa numitul control external).
Foarte multe studii au artat o legtur indubitabil ntre locusul de control i psihopatologie. Astfel,
depresivii, anxioii i obsesiv-compulsivii arat un locus internalizat de control, schizofrenii un locus
external etc.

4. Rezultate i interpretri
Rezultatele nregistrate la cele dou scale au fost introduse ntr-o baz de date; prelucrarea
statistic a scorurilor nregistrate la scalele menionate s-a realizat n principal pe baza metodelor statistice
descriptive (calcularea mediilor i frecvenelor procentuale).
Graficul de mai jos arat proporia din scorul maxim nregistrat la fiecare subscal a
chestionarului Karolinska Scales of Personality. Scoruri mai mari de 60% din scorul maxim au fost
obinute la urmtoarele subscale: impulsivitate (69%), evitarea monotoniei (72%), socializare (68.02%),
dezirabilitate social (67.65%), anxietate somatic (67.6%), tensiune muscular (64.5%), anxietate
psihic (67.7%), suspiciune (61.7%), agresivitate verbal (62.5%) i agresivitate-iritabilitate (60.3%).
Scoruri mai mici de 40% din scorul maxim au fost obinute la subscalele: detaare (39%), psihastenie
(32%) i vinovie (38%). Restul subscalelor KSP (inhibiia agresivitii, agresivitate indirect) au obinut
scoruri apropiate de 50%.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

500

Proportia din scorul maxim inregistrata la fiecare


subscala a KSP
80
70
60
50
40
30
20
10
0
at
lit
bi
ita
/ir
la
te
a
ta
b
r
vi
si
ve
a
re
ct
te
ag
ta
re
vi
di
si
in
re
te
ag
ta
vi
si
re
ag
ie
t
va
t ii
e
no
n
vi
it a
iu
iv
ic
es
sp
gr
su a a
ti
bi
e
hi
ni
in
te
ca
i
as sih
ih
p
ra
ps
e
la
at
cu
et
us a
xi
m
an
tic
ne
a
iu
o m ala
ns
s
te
e
ci
at
so
et
e
xi
at
an
lit
bi
ra
zi
re
de
a
iz
al
i
ci
ie
so re
on
ot
sa
ta
on
m
de
a
re
te
it a
ita
ev
iv
ls
pu

im

Analiza trsturilor corespunztoare subscalelor KSP intens exprimate


Trsturile intens exprimate, conform rezultatelor obinute, sunt: impulsivitate, evitarea
monotoniei, socializare, dezirabilitate social, anxietate somatic, tensiune muscular, anxietate psihic,
suspiciune, agresivitate verbal i agresivitate-iritabilitate.
Datele obinute sunt n concordan cu datele din literatur. Astfel, tipul A de comportament se
caracterizeaz prin nevoia de a ncerca lucruri noi i de a fi ntr-o continu micare i schimbare, fapt
demonstrat de rezultatele obinute la subscala evitarea monotoniei, 66% din pacieni avnd scoruri
crescute. La subscala impulsivitate, 58% din pacieni au nregistrat scoruri ridicate, iar 38% au prezentat
un nivel mediu al impulsivitii.
Distributia cazurilor in functie de nivelul evitarii monotoniei

evitarea monotoniei
scazuta
2%

evitarea monotoniei
medie
32%

evitarea monotoniei
crescuta
66%

Dezirabilitatea social, definit prin nevoia de a obine aprobarea de la ceilali prin


autodescrierea lor ntr-o lumin favorabil din punct de vedere social este o caracteristic prezent n tipul
A de comportament, fapt demonstrat i de rezultatele obinute n studiu.
Repartitia cazurilor in functie de nivelul dezirabilitatii
sociale

dezirabilitate
sociala scazuta
0%

dezirabilitate
sociala medie
36%

dezirabilitate
sociala crescuta
64%

Tipul A de comportament (i n mod deosebit Sindromul AHA: iritabilitate-ostilitateagresivitate) se asociaz cu un nivel crescut de agresivitate. 60% din pacienii lotului de cercetare au

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

501

obinut scoruri medii la agresivitate verbal, iar restul au prezentat un nivel ridicat al agresivitii verbale.
La subscala agresivitate-iritabilitate, 74% din subieci au avut un nivel mediu, iar restul au nregistrat
scoruri ridicate.
Distributia cazurilor in functie de nivelul
agresivitatii/iritabilitatii

agresivitate/iritabi
litate crescuta
26%

agresivitate/iritabi
litate scazuta
0%

agresivitate/iritabi
litate medie
74%

Anxietatea la bolnavii cardio-vasculari poate aprea n trei contexte: 1.- boli cardio-vasculare ce
se nsoesc de anxietate (de exemplu infarctul miocardic poate debuta prin episoade de astenie intens cu
slbiciune muscular, crize de transpiraii sau o senzaie inexplicabil de team); 2.- anxietatea consecin a bolii cardio-vasculare, explicat prin contientizarea bolii de ctre bolnav; 3.- anxietatea factor de risc pentru apariia bolii cardio-vasculare.
34 subieci (68%) prezint anxietate somatic crescut, 15 pacieni (30%) au un nivel moderat al
anxietii somatice, n timp ce doar un subiect (2%) are o anxietate uoar.
n ceea ce privete subscala anxietate psihic, 30 de subieci (60%) au nregistrat scoruri
crescute, iar 20 de subieci (40%) au avut scoruri medii. Nici un bolnav din cei 50 luai n studiu nu a
realizat scoruri mici la aceast subscal.
Ditributia cazurilor in functie de nivelul anxietatii somatice

anxietate
somatica
scazuta
2%

anxietate
somatica medie
30%

anxietate
somatica
crescuta
68%

Persoanele avnd un tip A de comportament nu au ncredere n oameni, se ateapt la tot ce-i mai
ru de la semeni, prefer s lucreze singuri astfel nct s aib controlul situaiei. Aceste trsturi se
regsesc i la bolnavii din lotul de cercetare. 40 din acetia (80%) au realizat scoruri medii la subscala
suspiciune, iar 10 subieci (20%) au nregistrat un nivel ridicat.
Analiza trsturilor corespunztoare subscalelor KSP puin exprimate
Bolnavii aparinnd lotului de cercetare au obinut scoruri mici la urmtoarele subscale: detaare,
psihastenie i vinovie. Astfel, 52% din pacieni au un nivel sczut, 42% au un nivel mediu, iar restul de
6% au un nivel ridicat al detarii. Scorurile obinute la subscala vinovie sunt repartizate astfel: 54% din
subieci prezint scoruri mici, 36% prezint scoruri medii, iar restul de 10% au scoruri ridicate la
vinovie. Repartiia cazurilor n funcie de nivelul psihasteniei este urmtoarea: 64% din subieci au un
nivel sczut de psihastenie, 22% au scoruri medii, iar restul pacienilor au o psihastenie accentuat.
Distribuia scorurilor LOC la cazurile studiate

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

502

Distributia scorurilor LOC la cazurile studiate

nr cazuri

10

1
0

20

40

60

80

100

120

scor LOC

Dup cum se poate observa, la scala LOC s-au obinut scoruri cuprinse ntre 89-112 puncte,
adic scoruri ce sugereaz un locus de control extern. 6 subieci (12%) au obinut scoruri cuprinse ntre 89
i 95 de puncte, 27 de pacieni (54%) au nregistrat scoruri cuprinse ntre 96 i 100 de puncte, 5 subieci
(10%) au realizat un punctaj cuprins ntre 101 i 106 puncte, iar restul au avut punctaje mai mari de 106
de puncte. Datele obinute nu sunt n concordan cu datele din literatur conform crora persoanele
aparinnd tipului A de comportament simt nevoia de a avea controlul situaiei, depun eforturi susinute,
uneori chiar excesive, pentru a se realiza profesional, nu las nimic pe seama ntmplrii, totul este
calculat.

5. Concluzii
Pacienii cu afeciuni coronariene prezint o serie de caracteristici de personalitate comune.
Dintre trsturile intens exprimate se remarc evitarea monotoniei, agresivitatea i trsturile n relaie cu
anxietatea, n vreme ce dintre trsturile puin exprimate se remarc detaarea i psihastenia. Cunoaterea
profilului de personalitate al bolnavilor coronarieni este important mai ales n ceea ce privete profilaxia
bolilor coronariene care ar trebui s includ pe lng oprirea fumatului, modificarea dietei, mbuntirea
condiiei fizice, tratarea afeciunilor ce favorizeaz apariia bolii coronariene, etc i modelarea
comportamental (cu referire n special la tipul A de comportament).

Bibliografie
1. BARSU C.:History of psychosomatic medicine. n: DUMITRACU D.L.: Psychosomatic medicine,
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2003, 260-270
2. FRIEDMAN H.S., BOOTH-KEWLEY S.: Personality, type A behavior and coronary heart disease:
the role of emotional expression, J-Pers-Soc-Psychol, 1987, 53, 783-792
3. GELDER M., GATH D., MAYOU R.: Psychological factors as causes of physical illness. n: Oxford
textbook of psychiatry-second edition, Oxford University Press, 1991, 409-451
4. KABAT ZINN J.: The effect of type A behavior and hostility on coronary heart disease. n:
OCKENE I.S., OCKENE J.: Prevention of coronary heart diseases, Little, Brown and Company, Boston,
1992, 307-315
5. MALIM T.: Agresivitatea. Personalitatea de tip A. n: Psihologie social, Editura tehnic, Bucureti,
2003,132-140

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

503

Personality traits in coronary heart diseases


MONICA DEJAN, V. ZDRENGHEA

Summary
Objective: This research propose it self to establish the relationship between the affective
conditions and coronary heart disease and also to reveal the personality profile of those patients who
suffer from coronary heart disease.
Matherial and method: This study was made in the Heart Institute of Cluj-Napoca on a study
group of 50 patients. The subjects were diagnosed with myocardial infarction (heart attack), different
forms of angina pectoris and some of them suffered from other associated diseases (like hypertension,
diabetes, rhytm disordes). In order to identify the personality traits of the subjects we used Karolinska
Scales of Personality; also we applied to the patients a scale to measure locus of control, named LOC
scale.
Results: The highly expressed traits on Karolinska Scale of Personality were: impulsiveness,
monotony avoidance (sensation seeking), social desirability, somatic anxiety, muscular tension, psychic
anxiety, suspicion, verbal aggression and iritability. The patients obtained low scores on detachment,
psychasthenia and guilt. On LOC Scale we obtained scores between 89-112 points that suggest an
external locus of control and is in contradiction with datas from literature.
Conclusions: Patients with coronary heart diseases present some common traits of personality
like monotony avoidance and anxiety related traits that are highly expressed and detachment and
psychasthenia that are less expressed.
Keywords: coronary heart disease, personality, type A behaviour.

REACIA PRESOARE DE TIP HIPERTENSIV LA TESTAREA DE


EFORT
ELENA BUZDUGAN1, ARIANA CONDOR2, CRINA ZINVELIU2, S. CRIAN1,
D. RDULESCU1, C. DUNCEA1
1

Clinica Medical V, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca


Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca

Rezumat
Hipertensiunea arterial are un impact important asupra morbiditii i mortalitii
cardiovasculare. Testarea de efort este una dintre cele mai frecvent utilizate metode neinvazive n
evaluarea pacienilor. Scopul cercetarii actuale a fost evaluarea reaciei presoare de tip hipertensiv la
pacieni ce au efectuat testare de efort la cicloergometru.
S-a stabilit o relaie ntre acest tip de rspuns presor i profilul de risc cardiovascular al
pacienilor. De asemenea, s-a analizat corelaia ntre reacia presoare i presiunea pulsului, ca indicator
de rigiditate arterial.
La testarea de efort la cicloergometru reacia presoare de tip hipertensiv a aprut att la
pacieni hipertensivi, ct i la unii pacieni normotensivi. n cazul prezenei hipertensiunii arteriale,
reacia presoare s-a corelat cu rigiditatea arterial crescut.
Reacia presoare de tip hipertensiv, n populaia hipertensiv, pare a fi o expresie a rigiditii
arteriale crescute i deci un indicator suplimentar de risc cardiovascular.
Cuvinte cheie: testare de efort, reacie presoare de tip hipertensiv, rigiditate arterial, risc
cardiovascular.

Introducere
Testarea de efort (TE) este una dintre cele mai frecvent utilizate metode neinvazive n evaluarea
pacienilor cu cardiopatie ischemic suspectat sau confirmat.
Testarea de efort i-a extins ns treptat utilitatea, servind n prezent i la cuantificarea severitii
altor afeciuni cardiovasculare, dintre cele mai diverse, de la cardiomiopatii la valvulopatii.
Hipertensiunea arterial (HTA) are un impact important asupra morbiditii i mortalitii
cardiovasculare. Cercetrile ultimilor ani au evaluat rolul unor elemente de severitate ale bolii n evoluia
ulterioar spre complicaii, dincolo de nivelul detectat ocazional al valorilor tensiunii arteriale (TA) [1,2].
Au fost luate astfel n considerare monitorizarea ambulatorie Holter a TA (cu precizarea
profilului de tip deeper/non-deeper), determinarea presiunii pulsului (PP), ca expresie a rigiditii arteriale
i reacia presoare la testarea de efort.
Un rspuns anormal al TA la testarea de efort, fie c este vorba de o cretere exagerat, de o
reacie n platou sau de o scdere, este larg acceptat ca semn de patologie asociat HTA [3,4].
Nu este de neglijat faptul c, uneori, este surprins o reacie presoare de tip hipertensiv la
pacieni cu valori normale ale TA de repaus [5-8]. Aceast form de reactivitate vascular, privit n
prezent ca o manifestare a disfunciei endoteliale, s-a dovedit a avea un important rol prognostic n
morbiditatea i mortalitatea cardiovascular [9-11].

Obiectiv
Scopul cercetrii actuale a fost evaluarea reaciei presoare de tip hipertensiv (RPH) la o serie de
pacieni ce au efectuat testare de efort la cicloergometru.

504

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

505

Am ncercat s stabilim dac exist o relaie ntre acest tip de rspuns presor i profilul de risc
cardiovascular al pacienilor, stabilit prin factorii de risc (FR) uzuali. De asemenea, am analizat la aceti
pacieni corelarea reaciei presoare cu rigiditatea arterial, evaluat prin PP.

Material i metod
Am evaluat, n perioada decembrie 2007-martie 2008, o serie de 100 pacieni consecutivi,
internai n Clinica Medical V, care au efectuat testare de efort la cicloergometru.
Indicaiile pentru testarea de efort au fost reprezentate de:
- dureri precordiale sugestiv anginoase la pacieni cu FR pentru cardiopatie ischemic;
- simptome atipice (dispnee, palpitaii) la pacieni fr un diagnostic cardiovascular precizat;
- cuantificarea neinvaziv a severitii afeciunii coronariene la pacieni cu boal aterosclerotic
precizat n diferite teritorii (coronarian, cerebral, periferic);
- stabilirea clasei funcionale la pacieni cu boli cardiovasculare precizate.
n cazul n care pacienii foloseau medicaie vasoactiv, nu s-a intervenit asupra schemei
terapeutice.
Testarea de efort s-a efectuat cu ajutorul cicloergometrului electromagnetic tip Siemens EM 940.
n timpul testrii s-a efectuat monitorizare electrocardiografic (ECG) permanent n 12 derivaii, iar
valorile TA s-au determinat manual la intervale de 2 minute.
A fost utilizat un protocol de evaluare n trepte de 3 minute, cu cretere progresiv de
25W/treapt. Testarea a fost oprit la apariia de simptome i/sau modificri ECG semnificative, la
atingerea alurii ventriculare (AV) int sau la valori ale TA sistolice (TAs) peste 220 mmHg.
S-a definit ca RPH creterea valorilor TAs >200 mmHg sau a TA diastolice (TAd) >100 mmHg
la nivelul de efort realizat.
Colectarea datelor
Fiecrui pacient luat n studiu i s-a intocmit o fi de lucru cuprinznd urmtoarele aspecte:
- prezena FR cardiovasculari tradiionali (vrsta, sexul, antecedentele heredo-colaterale vasculometabolice - AHC, indicele de mas corporal - IMC, statutul de fumtor, glicemia i valorile fraciunilor
lipidice serice);
- existena afectrii aterosclerotice a diferitelor teritorii (coronarian, cerebral, periferic);
- TAs i TAd nainte de efort, precum i la ncheierea testrii. Pe baza valorilor iniiale ale TAs
i Tad s-a determinat PP (PP=TAs-TAd);
- prezena hipetrofiei ventriculare stngi (HVS), decelate ecocardiografic.
Analiza statistic
A fost analizat, din punct de vedere descriptiv, lotul de pacieni. Parametrii studiai au fost
exprimai ca valoare medie deviaie standard. S-a atribuit valoarea de 1, n cazul prezenei, respectiv 0,
n cazul absenei, parametrilor nemsurabili (sexul masculin, prezena AHC, existena afectrii
aterosclerotice n diferitele teritorii, prezena HVS, dezvoltarea RPH).
Pacienii au fost mprii apoi, n funcie de existena HTA i de dezvoltarea RPH, n patru
grupuri:
- G1 - pacieni cu HTA i cu RPH
- G2 - pacieni fr HTA dar cu RPH
- G3 - pacieni cu HTA i fr RPH
- G4 - pacieni fr HTA i fr RPH
Compararea parametrilor evaluai n grupurile studiate a fost realizat cu ajutorul testului tStudent. Pentru corelaia ntre parametrii aceluiai grup s-a folosit testul Pearson.
S-a determinat odds ratio (OR) de apariie a RPH n funcie de prezena HTA. Valoarea p<0,05 a
fost considerat semnificativ.

Rezultate
Caracteristicile demografice i valorile parametrilor determinai, exprimate ca valoare medie
deviaie standard, sunt cuprinse n tabelul 1.
Pe baza datelor clinice i paraclinice, s-a precizat prezena bolii aterosclerotice dup cum
urmeaz: cardiopatia ischemic (CI) la 68 pacieni, arteriopatia obliterant periferic (AOP) la 6 pacieni,
patologie cerebrovascular (accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral-AIT/AVC) la 22
pacieni.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

506

Tabel 1. Caracteristicile demografice/parametri determinai la 100 pacieni consecutivi supui TE la cicloergometru.


53,10 9,45 (25-74)
Vrst medie (ani)
75
Sex masculin
39
Fumat
55
AHC
26,9 3,87 (15,2-39)
IMC (kg/m2)
66
HTA
204,50 39,70 (129-324)
Colesterol total (mg/dl)
50 16,8 (11-100)
HDL-colesterol (mg/dl)
145,80 86 (38-539)
Trigliceride (mg/dl)
103,80 19 (67-213)
Glicemie (mg/dl)

Distribuia n cele patru grupe n funcie de prezena HTA i, respectiv, a RPH, a fost
urmtoarea:

RPH s-a nregistrat la 74 de pacieni, ntre care 55 (74,3%) n grupul pacienilor cu HTA (G1) i
19 (25,7%) n grupul pacienilor fr HTA (G2) (OR 3,95 95% CI 1,41-11,24 p=0,003).
Frecvena RPH a fost de 83,3% n subgrupul pacienilor hipertensivi (G1+G3), fa de doar
32,3% n subgrupul pacienilor normotensivi (G2+G4) (Fig. 1).

Fig. 1. Frecvena comparativ a RPH n cadrul grupelor de hipertensivi i normotensivi

Existena RPH s-a corelat cu prezena diagnosticului iniial de HTA (p=0,02), dar i cu valorile
iniiale ale TAs (p<0,0001) i TAd (p<0,0001). Au existat, de asemenea, corelaii pozitive cu PP
(p<0,00001), nivelul glicemiei serice (p=0,03), IMC (p=0,009) i existena HVS (p=0,04).
Dac s-au comparat ntre ele grupurile cu HTA (G1 i G3), caracteristicile iniiale i nivelele
parametrilor studiai nu au prezentat diferene semnificative, cu excepia nivelului glicemiei, mai ridicat
n lotul G1: 109 20,5 mg/dl vs. 99,8 15,1 mg/dl (p=0,04). Grupurile nu au diferit statistic semnificativ
nici n privina coexistenei afeciunilor aterosclerotice.
Tabel 2. Caracteristicile comparative ale grupurilor de pacieni hipertensivi cu RPH (G1) i fr RPH (G3).
Caracteristici
G1 (n=55)
G3 (n=11)
p
28
2
0,08
Sex masculin
55,97,5
54,37,23
0,52
Vrst medie (ani)
21
4
0,93
Fumat
27,53,6
25,64,7
0,15
IMC (kg/m2)
27
9
0,08
AHC
205,441,0
207,945,7
0,85
Colesterol total (mg/dl)
47,916,4
52,524,3
0,35
HDL-colesterol (mg/dl)
161,092,5
151,310,3
0,54
Trigliceride (mg/dl)
109,820,5
99,815,1
0,04
Glicemie (mg/dl)
5
0,92
HVS
39
9
0,57
CI
4
0
0,70
AOP
15
1
0,64
AVC/AIT

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

507

ntre grupurile fr HTA (G2 i G4), singurul parametru diferit a fost IMC, mai mare n lotul cu
RPH (27,4 3,94 kg/m2 vs. 24,90 3,27 kg/m2) (p=0,04).
Tabel 3. Caracteristicile comparative ale grupurilor de pacieni normotensivi cu RPH (G2) i fr RPH (G4).
Caracteristici
G2(n=19)
G4(n=15)
p
11
9
0,93
Sex masculin
46,911,0
50,111,3
0,41
Varst medie (ani)
7
8
0,42
Fumat
27,439
24,93,2
0,04
IMC (kg/m2)
10
8
0,83
AHC
198,627,0
206,247,o
0,67
Colesterol total (mg/dl)
50,212,8
56,215,9
0,24
HDL-colesterol (mg/dl)
123,556,8
104,354,3
0,38
Trigliceride (mg/dl)
95,214,9
94,311,1
0,86
Glicemie (mg/dl)
7
2
0,27
HVS
9
11
0,20
CI
1
1
0,91
AOP
3
2
0,27
AVC/AIT

De asemenea, nu au fost diferene semnificative statistic ntre grupuri n privina existenei


afeciunilor aterosclerotice ale diferitelor teritorii.
Corelaia ntre RPH i PP, prezent n lotul iniial, se menine n grupurile cu HTA (G1+G3)
(p<0,0001), nu i n grupele fr HTA (G2+G4) (p=0,24).

Discuii
Reacia presoare de tip hipertensiv, adic o cretere exagerat a nivelelor TAs i TAd la testarea
de efort standardizat, este o constatare frecvent n cursul activitaii clinice cotidiene.
Apariia sa la pacieni normotensivi pare a fi n relaie cu riscul dezvoltrii HTA n urmtorii ani.
n populaia hipertensiv, RPH se coreleaz cu niveluri crescute de morbiditate i mortalitate
cardiovascular [10,11].
Mecanismele fiziopatologice care stau la baza acestui tip de reacie nu sunt, n momentul actual,
complet lmurite [12,13]. Ca explicaii se sugereaz, pe de o parte, existena unei disfuncii endoteliale i
pe de alt parte, implicarea mediei arteriale, prin rigiditate crescut [14].
Astfel, Allen i colab. (2006) au demonstrat c biodisponibilitatea oxidului nitric i respectiv
vasodilataia mediat de flux dup testarea de efort sunt diferite la subiecii sntoi, comparativ cu
pacienii cu multipli factori de risc sau cu afectare cardiovascular constituit [15]. Sharman i colab.
(2007) au demonstrat c RPH se coreleaz cu nivele crescute ale velocitii undei de puls determinate prin
tonometrie, ca expresie a rigiditii arteriale crescute [16].
n mod normal, TAs crete cu 8-10 mmHg/treapt de efort. Valorile TAs atinse la efort maxim
depind de valorile iniiale ale TAs i de vrst. La tineri, creterea medie a TAs n cursul unui efort
maxim este de 55 mmHg, iar la vrstnici sunt atinse valori de 80 mmHg [17].
n studiul nostru au fost inclui att pacieni normotensivi, ct i hipertensivi. n cazul ambelor
categorii am suprins att reacii presoare normale, ct i RPH.
Analiza pe grupuri de pacieni cu reacii presoare diferite, n ciuda statusului similar de
hipertensiv sau normotensiv (G1 vs G2, G3 vs G4), a demonstrat c RPH s-a corelat statistic semnificativ
cu rigiditatea arterial doar n lotul de hipertensivi. Avnd n vedere c nu au existat diferene
semnificative de vrst ntre grupe, rigiditatea crescut nu poate fi atribuit procesului fiziologic de
mbtrnire vascular.
Au existat, de asemenea, corelaii semnificative ale RPH cu nivelele glicemiei n grupurile de
pacieni hipertensivi i ale IMC n grupurile de pacieni normotensivi.
O limitare a acestei cercetri este lipsa unei analize prospective, care ar aduce informaii
suplimentare pentru stabilirea importanei RPH la pacienii cu i fr HTA.

Concluzii
La testarea de efort la cicloergometru, RPH a aprut att la pacieni hipertensivi, ct i
normotensivi.
n cazul pacienilor hipertensivi, apariia RPH s-a corelat semnificativ statistic cu rigiditatea
arterial crescut, evaluat prin PP.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

508

Apariia RPH la testarea de efort a hipertensivilor reprezint un element suplimentar de risc


pentru morbiditate i mortalitate cardiovascular. Rigiditatea arterial crescut este o posibil explicaie a
acestei constatri.

Bibliografie
1. LIEBEL B, KOBRIN I, BEN-ISHAY D. Exercise testing in assessment of hypertension. BMJ.
1982;285:15356.
2. LUND-JOHANSEN P. Blood pressure response during exercise as a prognostic factor Journal of
Hypertension 2002, 20:14735
3. JETTE M, LANDRY F, BLUMCHEN G. Exercise hypertension in healthy normotensive subjects:
implications, evaluation and interpretation. Herz 1987;12:110 8.
4. JAGMEET P. SINGH, MARTIN G. LARSON, TERI A. MANOLIO, CHRISTOPHER J.
O'DONNELL, MICHAEL LAUER, J.C. EVANS, D. LEVY Blood Pressure Response During Treadmill
Testing as a Risk Factor for New-Onset Hypertension : The Framingham Heart Study. Circulation
1999;99;1831-6
5. ODONNELL CJ, RIDKER PM, GLYNN RJ, BERGER K, AJANI U, MANSON JE, HENNEKENS
CH. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increase risks of cardiovascular disease
and mortality in male physicians. Circulation 1997;95:11327.
6. MANOLIO TA, BURKE GL, SAVAGE PJ, SIDNEY S, GARDIN JM, OBERMAN A. Exercise
blood pressure response and 5-year risk of elevated blood pressure in a cohort of young adults: the
CARDIA study. Am J Hypertens. 1994;7:234241.
7. SHARABI Y, BEN-CNAAN R, HANIN A, MARTONOVITCH G, GROSSMAN E. The
significance of hypertensive response to exercise as a predictor of hypertension and cardiovascular
disease. J Hum Hypertens 2001; 15:353 6
8. DLIN RA, HANNE N,SILVERBERG DS, BAR-OR O. Follow-up of normotensive men with
exaggerated blood pressure response to exercise. Am Heart J. 1983;106:316320.
9. GOBLE MM, SCHIEKEN RM. Blood pressure response to exercise: a marker for future
hypertension? Am J Hypertens. 1991;4:617S 620S.
10. LUND-JOHANSEN P. Blood pressure response during exercise as a prognostic factor. J Hypertens
2002;20:1473 5.
11. MUNDAL R, KJELDSEN SE, SANDVIK L, ERIKSSEN G, THAULOW E, ERIKSSEN J. Exercise
blood pressure predicts cardiovascular mortality in middle-aged men Hypertension 1994;24:56-62.
12. OROURKE MF Mechanism of a hypertensive response to exercise J Am Coll Cardiol, 2004;
44:1527.
13. ISKANDRIAN AS, HEO J. Exaggerated systolic blood pressure response to exercise: a normal
variant or a hyperdynamic phase of essential hypertension? Int J Cardiol. 1988;18:207221
14. TZEMOS N, LIM PO, MACDONALD TM. Is exercise blood pressure a marker of vascular
endothelial function? QJ Med. 2002; 95:423-9
15. ALLEN JD, COBB FR, KRAUS WE, GOW AJ Total nitrogen oxide following exercise testing
reflects endothelial function and discriminates health status Free Radical Biology & Medicine
2006;41:740 747
16. SHARMAN JE, HARE JL, LEANO R, MARWICK TH Aortic stiffness, but not arterial wave
reflection, is an independent determinant of an exaggerated blood pressure response to exercise Heart,
Lung and Circulation 2007;16 Suppl.2;S195.
17. ZDRENGHEA D, BRANEA I: Recuperarea bolnavilor cardiovasculari Ed. Clusium, Cluj Napoca,
1995, 48-69.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

509

Hypertensive response to exercise testing


ELENA BUZDUGAN, ARIANA CONDOR, CRINA ZINVELIU, S. CRIAN,
D. RDULESCU, C. DUNCEA

Summary
Arterial hypertension has a relevant impact on cardiovascular morbidity and mortality. Exercise
testing is one of the most frequent non invasive techniques used in assessing patients. The purpose of the
current research was to evaluate the hypertensive response to exercise in patients that were tested using
the cycloergometer.
A relationship was established between the patients cardiovascular profile and this type of
response to exercise. The correlation between the hypertensive type response and pulse pressure, as an
indicator of arterial stiffness, was also conducted.
The hypertensive response to exercise occured both at hypertensive and normal patients on
exercise testing. In the case of arterial hypertension, the hypertensive response correlated with the
increased arterial stiffnes.
The hypertensive response to exercise, in hypertensive population, appears to be an expression
of the increased arterial stiffness and, as a conclusion, an additional indicator of cardiovascular risk.
Keywords: exercise testing, hypertensive response to exercise, arterial stiffness, cardiovascular
risk.

EVOLUIA INDICILOR MONITORIZRII HOLTER TA/24 ORE, SUB


TRATAMENTUL CU BLOCANI AI RECEPTORILOR AT1 AI
ANGIOTENSINEI II I BETA BLOCANT CARDIOSELECTIV
TEFANIA L. SUTA NEGREA1, C. R. DUNCEA2
1, 2

Universitatea de Medicin i FarmacieIuliu Haieganu, catedra Clinica Medical V

Rezumat
Obiective: Tensiunea arterial (TA) se caracterizeaz prin variaii importante n cadrul unei
zile, ct i ntre zile diferite; diagnosticarea HTA i aprecierea eficacitii tratamentului se bazeaz pe
multiple determinri ale TA, efectuate n momente diferite. Monitorizarea Holter TA/24 ore (MATA) se
indic tuturor pacienilor cu HTA i n special n prezena afectrii de organ.
Scopul acestui studiu, a fost urmrirea evoluiei indicilor MATA i a evoluiei tipului profilului
diurn, sub tratament cu blocant al receptorilor AT1 ai angiotensinei II (Diovan) comparativ cu
tratamentul cu beta blocant cardioselectiv (Nebilet).
Material i Metode: 58 pacieni au fost diagnosticai cu HTA E grad II-III i urmrii prospectiv
pe o perioad de 3 luni. Pacienii au fost mprii n funcie de medicaie n dou grupe: grupul I tratat
cu Diovan i grupul II tratat cu Nebilet. S-au folosit ca doze de tratament 80-160mg/zi Diovan i 510mg/zi pentru Nebivolol.
Rezultate: O reducere semnificativ (p<0,05) a indicilor MATA s-a observat la ambele grupe de
tratament dup 3 luni, cu o superioritate (p<0,05) a eficienei Diovanului n reducerea TAS medie/zi i a
variabilitii TAS/zi comparativ cu Nebiletul. Analiznd profilul diurn al pacienilor dup 3 luni de
tratament, s-a observat la ambele loturi o cretere a profilului dipper dar i non-dipper, cu o
scdere a profilelor extreme dipper i reverse dipper. Tipul profilului diurn a fost semnificativ
modificat de tratamentul cu Diovan, comparativ cu tratamentul cu Nebilet.
Concluzii: Ambele terapii reduc variabilitatea crescut a TA i modific profilul diurn al
pacienilor hipertensivi. Blocantul receptorilor AT1 ai angiotensinei II este superior beta blocantului
cardioselectiv, n reducerea variabilitii crescute a TAS medie/zi. Tipul profilului diurn este semnificativ
modificat dup 3 luni de tratamentul cu Diovan comparativ cu Nebilet.
Cuvinte cheie: monitorizarea Holter TA/24 ore, HTA, Nebilet, Diovan.

Introducere
Hipertensiunea arterial (HTA), reprezint o problem de sntate public, pe plan mondial,
prevalena HTA la nivel global, n 2000 fiind de 26%, n populaia adult i estimndu-se pentru anul
2025, o cretere cu 24% n rile dezvoltate i 80% n rile n curs de dezvoltare [1]. n Europa, HTA
afecteaza 44% din populaie [2], iar, conform datelor communicate n studiului SEPHAR, 40,1 % din
populaia adult a Romniei are HTA [3].
Deoarece tensiunea arterial (TA) se caracterizeaz prin variaii importante n cadrul unei zile,
ct i ntre zile diferite, diagnosticarea HTA i aprecierea eficacitii tratamentului se bazeaz pe multiple
determinri ale TA efectuate n momente diferite. Monitorizarea Holter TA se indic tuturor pacienilor
cu HTA, n special n prezena afectrii de organ.
Blocanii receptorilor AT1 ai Angiotensinei II (BRA) sunt ageni antihipertensivi eficieni care
au demonstrat beneficii suplimentare scderii TA [4,5]. BRA blocheaz selectiv receptorii AT1 ai
angiotensinei II, lsnd liberi receptorii AT2, care se presupune c prezint efecte antiproliferative, ce pot
fi stimulate de nivelele circulante crescute ale angiotensinei II. Diovanul (Valsartan), este un blocant nalt
selectiv, al receptorilor AT1 ai angiotensinei II, eficient n tratamentul HTA.
Beta blocantele sunt ageni antihipertensivi, care prezint un beneficiu demonstrat n reducerea
morbiditii i mortalitii la pacienii hipertensivi. Beneficiul beta blocantelor comparativ cu alte terapii
510

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

511

antihipertensive a fost pus sub ndoial de trialurile LIFE i ASCOT, ambele demonstrnd superioritatea
antagonistului receptorilor de angiotensin, respectiv a antagonistului de calciu, fa de beta-blocante
[6,7].
Majoritatea studiilor clinice care au urmrit efectele betablocantelor au folosit ca agent
terapeutic investigat atenololul. Nebiletul (Nebivolol) este un agent antihipertensiv de generaia a 3-a,
care combin efectul beta1-blocant ultraselectiv, cu efectul vasodilatator pe calea oxidului nitric [8].
Acest studiu, a urmrit evoluia indicilor monitorizrii Holter TA/24 ore, folosind dou strategii
terapeutice: tratamentul cu blocani ai receptorilor AT1 ai Angiotensinei II (Diovan) vs. tratamentul cu
beta blocante (Nebilet), la pacienii cu HTAE grad II-III.

Material i metod
Am realizat un studiu prospectiv care a cuprins pacieni diagnosticai n perioada ianuarie 2005
decembrie 2006 cu HTA esenial i urmrii pe o perioad de 3 luni, la cabinetul de Cardiologie
Centrul de Diagnostic i Tratament, Cluj-Napoca.
Au fost inclui 58 pacieni cu HTA esenial gr. II-III. S-au exclus: pacienii cu HTA secundar,
cardiopatie ischemic, tulburari de ritm i de conducere, valvulopatii, AVC, DZ, boli hepatice sau renale
severe, cei cu contraindicaii sau intoleran la terapiile luate n studiu.
Pacienii inclui n studiu au fost mprii aleator n dou loturi, n funcie de terapia
administrat: lotul I 30 pacieni tratai cu blocant al receptorilor AT1 ai angiotensinei II Diovan
(Valsartan) i lotul II 28 pacieni tratai cu betablocant cardioselectiv Nebilet (Nebivolol).
Pentru fiecare pacient, am realizat urmtoarele examinri iniial i dup 3 luni de tratament:
examen clinic, msurarea TA clinic cu sfigmomanometru, monitorizarea Holter TA/24 ore.
S-au folosit doze unice de tratament, Diovan 80-160mg/zi i Nebilet 5-10 mg/zi.
Anterior iniierii monitorizrii Holter TA, s-a determinat TA cu ajutorul sfigmomanometrului cu
mercur. S-a folosit pentru monitorizarea Holter TA braul la care valorile TA au fost cele mai mari.
Msurtorile s-au realizat la 15 minute pentru intervalul de timp 7:00 am - 10:00 pm i la 30 minute
pentru intervalul de timp 10:00 pm - 7:00 am.
Parametrii urmrii la monitorizarea Holter TA au fost: media TAS/zi, media TAD/zi, media
TAS/noapte, media TAD/noapte, media TAS/24 ore, media TAD/24 ore, variabilitatea TAS/zi,
variabilitatea TAD/zi, variabilitatea TAS/noapte, variabilitatea TAD/noapte, gradul de scdere al TAS n
perioada de noapte evideniat prin indexul diurn al TAS (ID TAS %) i gradul de scdere al TAD n
perioada de noapte evideniat prin indexul diurn al TAD (ID TAD %).
Variabilitatea TAS i TAD, n intervalele diurn i nocturn este indicat de deviaia standard
(DS), care se calculeaz automat [17].
Indexul diurn (ID) reprezint gradul de scdere al TA n perioada de noapte; se consider optim
dac variaz ntre 10-20% [9].
n funcie de gradul de scdere al TA n orele nocturne, pentru TAS respectiv TAD, am clasificat
pacienii n tipurile de profil diurn dup cum urmeaz:
o dipper 10ID<20%, cu grad normal de micorare a TA n orele nocturne;
o non-dipper 0<ID<10%, prezint un grad insuficient de micorare a TA n orele nocturne;
o extreme-dipper 20% ID, prezint o micorare a TA n orele nocturne mai mare dect normal;
o reverse dippers ID 0, prezint creterea TA n orele nocturne [10].
Pentru analiza statistic s-a folosit programul SPSS 12. Variabilele cantitative s-au exprimat ca
medieDS. Variabilele calitative s-au exprimat procentual. O valoare a lui p<0,05 fost considerat
semnificativ din punct de vedere statistic.

Rezultate
58 de pacieni diagnosticai cu HTA esenial grad II-III au fost inclui n studiu, au urmat
protocolul de studiu i au fost urmrii pe o perioad de 3 luni. Caracteristicile clinice sunt prezentate n
tabelul 1. Nu au existat diferene statistic semnificative (p>0,05) ntre caracteristicile iniiale ale celor
dou loturi de pacieni.
Vrsta (ani)
Brbai (%)
Femei (%)
TAS medie/24 ore (mmHg)
TAD medie/24 ore (mmHg)

Tabel 1. Caracterisiticile iniiale ale celor dou loturi de pacieni.


Lot I (Diovan)
Lot II (Nebilet)
53,214.9
53,412.9
54,4%
46,6%
45,6%
53,4%
172,413,3
168,511,8
108,213,7
107,916,4

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

512

Valorile iniiale ale indicilor urmrii la monitorizarea Holter TA au fost comparabile la ambele
loturi de pacieni. Dup 3 luni de tratament, la lotul I (Diovan) valorile TAS medie/zi s-au redus
semnificativ cu (-11%) i cu (-8%) pentru TAD medie /zi (p<0,05). Dup 3 luni de tratament, n lotul II
(Nebilet) valorile TAS medie/zi, s-au redus semnificativ cu (-6%) i cu (-5%) pentru TAD medie/zi
(p<0,05). Reducerea valorilor TAS medie/zi a fost semnificativ (p<0,05) mai mare, la lotul I tratat cu
Diovan, compartiv cu lotul II tratat cu Nebilet.
Datele sunt prezentate n figura 1.

Dup 3 luni de tratament valorile TAS medie/noapte i TAD medie/noapte s-au redus
semnificativ (p<0,05) la ambele grupe de tratament fa de valorile iniiale. La lotul I (Diovan) valorile
TAS medie/noapte s-au redus cu (-10%) i cu (-11%) pentru TAD medie/noapte. La lotul II (Nebilet)
valorile TAS medie/noapte s-au redus cu (-9%) i cu (-9%) pentru TAD medie/noapte, dup cum se poate
observa n fig.2. Nu au existat diferene semnificative statistic (p>0,05) n reducerea TA medie/noapte,
ntre lotul I (Diovan) i lotul II (Nebilet).

TAS medie /24 h respectiv TAD medie/24 h s-au redus semnificativ (p<0,05) dup 3 luni de
tratament, la ambele loturi, fa de valorile iniiale. La lotul I (Diovan ) TAS medie/24 ore s-a redus cu
(-11%) i cu (-8%) pentru TAD medie/24 ore. La lotul II TAS medie/24 ore s-a redus cu (-10%) i cu
(-7%) pentru TAD medie/24 ore. Dup 3 luni de tratament, nu au fost diferene semnificative statistic
(p>0,05) n reducerea TA medie/24h ntre lotul I (Diovan), comparativ cu lotul II (Nebilet). Datele sunt
prezentate n fig.3.

S-a constat, iniial, la ambele loturi, o variabilitate crescut a TAS medie/zi, respectiv a TAD
medie/zi i a TAS medie/noapte, respectiv TAD medie/noapte. Dup 3 luni de tratament, att

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

513

variabilitatea TAS medie/zi, TAS medie/noapte ct respectv TAD medie/zi i TAD medie/noapte au
scazut semnificativ (p<0,05) fa de valorile iniiale, la ambele loturi de pacieni. O scdere semnificativ
(p<0,05) mai pronunat a variabilitii TAS medie/zi, s-a constatat n lotul I de pacieni, tratai cu Diovan
comparativ cu lotul II (Nebilet). Datele sunt prezentate n fig.4 i 5.

Lund n considerare profilul diurn al pacienilor hipertensivi, pentru TAS respectiv TAD, s-a
constatat c, iniial, prevalena cea mai mare au avut-o pacienii cu profil non-dipper n ambele loturi .
Dup 3 luni de tratament s-a observat meninerea prevalenei crescute a pacienilor cu profil
non-dipper n ambele loturi, prevalena fiind semnificativ mai mare n lotul tratat cu Diovan (p<0,05).
Prevalena pacienilor cu profil reverse dipper, dup 3 luni de tratament, s-a redus la ambele
loturi de pacieni, prin trecerea acestora n profilul non-dipper. Dup 3 luni de tratament, la lotul I
(Diovan) 71% din pacienii cu profil iniial reverse dipper pentru TAS au trecut n profil non-dipper,
30% din pacienii cu profil iniial reverse dipper pentru TAD au trecut n profil non-dipper. Dup 3
luni de tratament, la lotul II (Nebilet) 50% din pacienii cu profil iniial pentru TAS reverse dipper au
trecut n profil non-dipper i 38% din cei cu profil iniial reverse dipper pentru TAD au trecut n
profil non-dipper. Reducerea prevalenei pacienilor cu profil reverse dipper, prin trecerea n profil
non-dipper, a fost semnificativ mai mare (p<0,05), la pacienii din lotul I (Diovan) comparativ cu lotul II
(Nebilet).
Dup 3 luni de tratament, prevalena pacienilor cu profil extreme dipper, pentru TAS, a sczut
semnificativ (p<0,05) doar la lotul I (Diovan). 67% din pacienii lotului I (Diovan), cu profil iniial
extreme dipper pentru TAS, au trecut n profil dipper; prevalena celor cu profil extreme dipper
meninndu-se nemodificat la lotul II (Nebilet).
Dup 3 luni de tratament s-a observat n ambele loturi o cretere semnificativ (p<0,05) a
prevalenei pacienilor cu profil dipper, cu o cretere semnificativ (p<0,05) mai mare la cei din lotul I
(Diovan) compartiv cu cei din lotul II (Nebilet). n lotul I (Diovan), 7% din pacienii cu profil iniial
non-dipper pentru TAS, au trecut n profil dipper, respectiv 10% din pacienii cu profil iniial nondipper pentru TAD au trecut dup 3 luni de tratament n profil dipper. La lotul II (Nebilet), 7% din
pacienii cu profil iniial pentru TAS non-dipper au trecut n profil dipper, respectiv 7% din cei cu
profil non-dipper pentru TAD au trecut n profil dipper.
Datele sunt prezentate n tabelul 2 .

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

514

Tabel 2. Repartiia iniial i dup 3 luni de tratament, a pacienilor, n funcie de profilul diurn, pentru TAS i TAD.
IDTAS
Lot II
Init
3luni
Init
Dipper (%)
20
31
19
Non-dipper (%)
47
60
45
Extreme-dipper (%)
10
3
8
Reverse-dipper (%)
23
6
28
IDTAS=index diurn TAS , IDTAD= index diurn TAD.

IDTAD

Lot I

Lot I
3luni
23
58
8
11

init
27
37
3
33

3luni
33
41
3
23

init
20
48
3
29

Lot II
3luni
25
55
3
17

Discuii
Tensiunea arterial se caracterizeaz prin variaii importante n timpul zilei i n zile diferite,
motiv pentru care se impune monitorizare Holter TA. Variabilitatea crescut a TA evideniaz un risc
crescut pentru modificri aterosclerotice i HVS. Tensiunea arterial prezint un ritm circadian repetabil,
cu un minim n timpul nopii i un maxim n timpul zilei. Acest ritm este legat de activitatea fizic a
pacientului i este dependent de o serie de factori endogeni, de sistemul nervos simpatic, funcia
endotelial i activitatea sistemului renin angiotenin aldosteron [11]. Monitorizarea Holter TA ofer
date importante legate de profilul TA/24 ore [12].
n prezent, conform noului ghid ESC 2007, pentru managementul hipertensiunii arteriale, toi
pacienii hipertensivi trebuie clasificai nu doar n funcie de gradul HTA, ci i n funcie de riscul
cardiovascular total, rezultat din coexistena diferiilor factori de risc CV, diferitelor boli sau afectri de
organ int [13]. Datele obinute prin monitorizarea Holter TA, comparativ cu valorile TA de cabinet, se
coreleaz cu afectarea de organ, au valoare predictiv a riscului cardiovascular,n populaia general i
hipertensiv i apreciaz cu mai mare acuratee eficiena terapiei anitihipertensive [14-16].
n acest studiu, s-a observat iniial o variabilitate crescut pentru TA medie/zi i TA
medie/noapte la ambele grupe de pacieni.
Din rezultatele obinute la examinarea Holter TA, dup 3 luni de tratament, s-a observat
reducerea variabilitii TA medie/zi, respectiv TA medie/noapte, la ambele grupe de pacieni, cu o
reducere semnificativ mai pronunat a variabilitii TAS medie/zi, n lotul pacienilor tratai cu blocant al
receptorilor AT1 ai angiotensinei II (Diovan).
Lipsa de reducere a TA n orele nocturne la hipertensivi, valori ale indexului diurn <10% i
> 20% sunt predictori importani pentru afectarea organelor int i a complicaiilor cardiovasculare
[9,14].
n acest studiu, profilul non-dipper a predominat iniial, n ambele loturi de pacieni. Dup 3
luni de tratament, s-a observat meninerea prevalenei crescute a pacienilor cu profil non dipper n
ambele loturi, prevalena acestora fiind semnificativ mai crescut n lotul I. Aceast cretere a profilului
non-dipper s-a realizat pe baza reducerii numrului de pacieni cu profil reverse dipper, pacienii din
aceast categorie trecnd n categoria celor non-dipper.
Dup 3 luni de tratament, prevalena pacienilor cu profil iniial extreme dipper a sczut
semnificativ doar la lotul I, tratat cu Diovan, prin trecerea acestora n categoria celor cu profil dipper.
Dup 3 luni de tratament cu Nebilet, profilul iniial extreme dipper s-a meninut nemodificat la acest
lot. Cei cu profil iniial reverse dipper, au avut dup 3 luni de tratament o prevalen sczut, la ambele
loturi de tratament. Scderea a fost semnificativ mai mare n lotul I tratat cu Diovan. Prevalena celor cu
profil dipper a crescut la ambele loturi, creterea fiind semnificativ mai mare la pacienii lotului I
(Diovan).
Astfel, dup 3 luni de tratament, blocantul receptorilor AT1 ai angiotensinei II i-a dovedit
superioritatea n privina modificrii profilului diurn, comparativ cu tratamentul cu beta blocant
cardiselectiv.

Concluzii
o Dup 3 luni de tratament att terapia cu blocant al receptorilor AT1 ai angiotensinei II
(Diovan), ct i beta blocantul cardioselectiv (Nebilet) au fost eficiente n reducerea indicilor
monitorizrii Holter a TA.
o Tratamentul cu blocant al receptorilor AT1 ai angiotensinei II i-a dovedit superioritatea n
reducerea TAS medie/zi i a variabilitii TAS medie/zi, comparativ cu tratamentul cu beta blocant
cardioselectiv (Nebilet), dup 3 luni de tratament.
o Ambele terapii au influenat evoluia profilului diurn, dup 3 luni de tratament.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

515

o Blocantul receptorilor AT1 ai angiotensinei II (Diovan) i-a dovedit superioritatea n


privina modificrii profilului diurn, comparativ cu tratamentul cu beta blocant cardiselectiv (Nebilet).

Bibliografie
1. KEARNEY PM, WHELTON M, REYNOLDS K, et al. Global burden of hypertension: analysis of
worldwide data. Lancet 2005,365,217-223
2. WOLF-MAIER K, COOPER RS, BANEGAS JR,et al. Hypertension prevalence and blood pressure
levels in 6 European countries, Canada, and the united States. JAMA 2003, 289: 2363-2369
3. DOROBANTU M, BADILA E, DARABONT R, et al. Prevalena, tratamentul si controlul
hipertensiunii arteriale in Romaniadate din studiul SEPHAR (Studiul de Prevalenta a Hipertensiunii
Arteriale i Evaluare a Riscului Cardiovascular in Romania). Rev Rom Med. Int , 2006,4, 9-18
4. VIBERTI G, WHEELDON NM. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2
diabetes mellitus: A blood pressure independent effect. Circulation 2002,106, 672-678.
5. KLINGBEIL AU, SCHNEIDER M, MARTUS P, MESSERLI FH, SCHMIEDER RE. A metaanalysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003,115,
41-46
6. DAHLOF B, DEVEREUX RB, KJELDSEN SE, et al.LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity
and mortality in the Losartan Interven tion For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomised trial against atenolol. Lancet 2002,359,995-1003.
7. DAHLOF B, SEVER PS, POULTER NR,et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol
adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood
Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA):a multicentre randomized controlled trial. Lancet
2005,366,895-906.
8. MC NEELY W, GOA K. Nebivolol in the management of essential hypertension. A review.Drugs
1999,57,633-651.
9. SHERWOOD A, STEFFEN PR, BLUMENTHAL JA, KUHN C, HINDERLITER AL. Nighttime
blood pressure dipping: the role of the sympathetic nervous system. Am J Hypertens. 2002 ,15,111-118
10. KARIO K; SCHWARTZ J.E; PICKERING T.G. Changes of Nocturnal Blood Pressure Dipping
Status in Hypertensives by Nighttime Dosing of alfa-Adrenergic Blocker, Doxazosin Results from the
HALT Study. Hypertension 2000,35,787-794
11. PARATI G. Blood pressure variability: its measurement and significance in hypertension. J
Hypertens 2005, 23,S19-S25
12. CUSPIDI C., MACCA G., SAMPIERI L.et al. Target organ damage and nondipping pattern defined
by two sessions of ambulatory blood pressure monitoring in recently diagnosed essential hypertensive
patients. J. Hypertens. 2001,19,1539-1545
13. MANCIA G, DE BACKER G, DOMINICZAK A, et al. 2007 Guidelines for the management of
arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007, 28,
14621536
14. MANCIA G, PARATI G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension
2000, 36,894 900.
15. O'BRIEN E, COX JP, O'MALLEY K. Editorial review, ambulatory pressure measurement in the
evaluation of blood pressure lowering drugs. J Hypertens 1989, 7, 243-247.
16. MANCIA G, PARATI G, HENNIG M, et al for the ELSA Investigators. Relationship between blood
pressure variability and carotid artery damage in hypertension:baseline data from the European
Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2001, 19,19811989.
17. MANCIA G.,OMBONI S., PARATI G. The importance of blood pressure variability in
hypertension. Blood Press.Monit. 2002;5: S9-S15

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

516

The ambulatory blood pressure monitoring indices evolution, using


angiotensin receptor blocker and cardio selective beta blocker as treatment
TEFANIA L. SUTA NEGREA, C. R. DUNCEA

Summary
Arterial Blood Pressure (BP) has important daily variations and variations from one day to the
other. The BP diagnosis and treatment efficiency assessment is based on multiple BP determinations,
carried out in different moments. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is indicated in all
hypertensive patients and especially when target organ damage is present.
The aim of this study, was to follow the ABPM indices evolution and the evolution of diurnal
profile, in hypertensive patients, treated either with Angiotensin Receptor Blocker or cardio selective Beta
Blocker.
Material and Methods: 58 patients were diagnosed with hypertension grade II-III and were
prospectively followed up for 3 months. They were divided into 2 groups according to the treatment used:
group I treated with Diovan and group II treated with Nebilet. The treatment doses were 80-160mg/day
for Diovan and 5-10 mg/day for Nebilet.
Results: A significant (p<0, 05) decrease of ABPM indices was observed in both treatment
groups after 3 months, with a superiority (p<0, 05) of Diovan efficiency in the day systolic BP and day
systolic BP variability compared to Nebilet. After 3 months the diurnal profile of the patients was
analyzed. An increase of the dipper and non dipper profile was seen in both treatment groups, with a
decrease of extreme dipper and reverse dipper profiles. The type of diurnal profile was significantly
modified by Diovan treatment compared to Nebilet.
Keywords: Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Hypertension, Nebilet, Diovan.

CORELAREA ASPECTELOR RADIO-IMAGISTICE CU EXAMENUL


ANATOMOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC N TUMORA
OSOAS CU CELULE GIGANTE: STUDIU PE 25 DE CAZURI
I. RAUS1, I.R. NEGREA1, D. GHEBAN2, C. CAPUSAN1, MAGDA DOHAN1
1
2

Spitalul Militar de Urgen Dr.C.Papilian Cluj-Napoca


Catedra de Anatomie Patologic, U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Rezumat
Au fost luate n studiu 25 de cazuri de tumori osoase cu celule gigante, explorate radiologic,
computertomografic i prin rezonan magnetic, ulterior confirmate prin examenul histopatologic i
prin studii imunohistochimice. Au fost urmrite aspectele radio-imagistice caracteristice fiecrui grad
tumoral, dup Jaffe i Lichtenstein, precum i caracteristicile anatomopatologice i imunohistochimice.
S-au corelat ulterior rezultatele studiului radio-imagistic cu cele obinute la examenul anatomopatologic
i imunohistochimic, conturndu-se criterii de diagnostic i criterii predictive pentru prognostic.
Cuvinte cheie: tumor cu celule gigante, radio-imagistic, anatomopatologie,
imunohistochimie.

Introducere
Progresele terapeutice n cura chirurgical a tumorii cu celule gigante s-au fcut n paralel cu
nelegerea tot mai bun a etiopatogeniei bolii i cu dezvoltarea tehnicilor de diagnostic radiologic i
imagistic. Progrese notabile apar odat cu dezvoltarea exploziv a mijloacelor de explorare imagistice
moderne, n special prin rezonan magnetic, aceasta fiind i metoda de elecie n explorarea acestui tip
tumoral. De mare importan este studiul anatomopatologic i mai nou cel imunohistochimic, care vin s
definitiveze diagnosticul acestui tip tumoral.

Material i metod
Am luat n studiu un numr de 25 de cazuri de tumori cu celule gigante, cazuri selectate dintr-un
lot mai cuprinztor, de 51 de cazuri, dup eliminarea celorlalte tipuri tumorale n urma examenului
anatomopatologic.
Studiul radio-imagistic a debutat cu efectuarea de radiografii standard n dou incidene
perpendiculare (AP i LL) a segmentului afectat. Radiografiile au fost efectuate n serviciul de radiologie
al Spitalului Militar de Urgen Cluj-Napoca, folosind o instalaie de tip Philips Telediagnost.
Studiul CT densitometric i volumetric cu reconstrucie 3D privind integritatea corticalei osoase,
compoziia morfologic i comportamentul la administrarea substanei de contast iodate a tumorilor cu
celule gigante a fost fcut folosind un aparat Siemens Emotion Duo.
Examinarea prin rezonan magnetic s-a efectuat pe un aparat Picker Proview de 0,23 T,
folosind seciuni sagitale, coronale i axiale n secvenele T2FSE, T1FSE pre i postcontrast, T2 *GRE, TSHIRT i STIR. Examinrile s-au fcut prin standardizarea tehnicii de lucru folosind aceleai protocoale
de examinare (ex. toate TCG de genunchi au fost examinate cu protocolul standard de genunchi), pe
acelai aparat. n acest fel, a existat o uniformitate de prelucrare a datelor, excluzndu-se orice modificare
care ar putea fi datorat variaiei tehnicilor i condiiilor de lucru.
Studiul cantitativ s-a fcut separat pentru fiecare din grupele tumorale, apreciindu-se
modificrile structurilor i interrelaiilor dintre ele (componenta tisular solid, chisticonecrotic i
hemoragic) pe baza msurtorilor densitometrice i volumetrice. Msurtorile cantitative s-au fcut de o
singur persoan pentru a evita efectele variaiei datelor colectate de mai muli observatori.
Pentru studiul anatomopatologic lotul de 25 de cazuri cu TCG a fost prelucrat histologic
conform tehnicilor histologice standard dup prealabila decalcifiere a esuturilor recoltate chirurgical.
517

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

518

Studiul imunohistochimic a inclus doar 5 cazuri i a implicat utilizarea n diagnosticul diferenial al


tumorilor cu celulele gigante, a unui nou anticorp monoclonal numit p63, care este un membru al unei
familii mai largi de antioncogene ce include p-53 i p73. Proteinele codate au rol n controlul ciclului
celular, n special prin modularea expresiei cyclinei D1. Mutaiile urmate de blocarea expresiei sau din
contr cu supraexpresia acestor gene sunt cunoscute ca fiind implicate n apariia tumorilor benigne i
maligne. Acest lot restrns, spre deosebire de cel de studiu clinic, s-a datorat dificultii recuperrii
blocurilor de parafin de la cazurile mai vechi.
Prelucrarea statistic a datelor obinute la studiul radioimagistic i examinrilor
anatomoptologice i imunohistochimce s-a fcut n termeni de numr, exprimare procentual, iar pentru
compararea interparametrilor s-a aplicat testul CHI ptrat, Student i Fisher.
Grading
tumoral
Elemente
radiografice
Aspecte CT
Aspecte IRM
Morfopatologic
microscopic
Imunohistochimia
Grading tumoral
Elemente
radiografice
Aspecte CT
Aspecte IRM

Morfopatologic
microscopic
Imunohistochimia
Grading tumoral
Elemente
radiografice
Aspecte CT
Aspecte IRM

Morfopatologic
microscopic

Imunohistochimia

Grad 1
Cortical indemn sau subiat, dar nentrerupt. Septuri intratumorale bine vizibile.
Corticala indemn sau subiat, nentrerupt. Septuri intratumorale bine vizibile. 60% component
solid tisular, 35% component chistico-necrotic, 5% component hemoragic. Enhancement lent.
Aspect heterogen n T2 dat de lichefacie, hemoragie i necroz. Configuraie multilocular avnd
componente tisulare, necrotice i hemoragice. Nivelele fluid/fluid sunt evideniate excelent. Inelul
sclerotic intact se evideniaz n hiposemnal T1 i T2. Captare i splare lent postcontrast.
Celule stromale mononucleate numeroase, mai ales fuziforme sau ovalare, cu citoplasma bogat i
nuclei mari, ovali. Mitozele sunt ntodeauna tipice, celule gigante sunt i ele numeroase i uniform
distribuite, au citoplasma acidofil fin granulat, iar nucleii variabili ca numr, bazofili, grupai
central n citoplasm i n general asemntori cu ai celulelor stromale.
Intensitatea reaciei a fost mai intens pe nucleii celulelor gigante dect la nivelul stromei
mononucleare.
Grad 2
Cortical subiat, dar nentrerupt . Septuri parial sau total lizate.
Cortical subiat, dar nentrerupt. Septuri parial sau total lizate. 55 % component solid tisular,
35% component chisticonecrotic, 10% component hemoragic. Enhancement lent sau rapid.
Corticala greu vizibil. Edem osos subcondral. Cartilagiu articular n hipersemnal T2GRE.
Hemoragiile intratumorale au semnal hiperintens T1 i T2. Necroza, eroziunea corticalei i
coleciile asociate sunt mai bine evideniate pe secvenele cu supresie de grsime, T-SHIRT i
STIR. Captare lent sau rapid. Splare rapid.
Stroma mai compact, elementele stromale cu un oarecare grad de atipism citologic. Celule
numeroase, polimorfe/anaplazice. Nucleii mai mari, cu atipii, cu dimensiuni inegale, hipercromi,
uneori multipli. Mitozele frecvente, unele atipice. Celulele gigante au dimensiuni mai reduse iar
nucleii manifest un atipism asemntor cu cel al celulelor stromale. Stroma mai redus, srac n
vase, hemoragic cu zone de necroz.
Intensitatea colorabilitii imunohistochimice a nucleilor din stroma mononuclear i celulele
gigante a fost aproximativ similar.
Grad 3
Cortical ntrerupt. Invazie de pri moi prezent.
Cortical ntrerupt. Invazie de pri moi prezent. Enhancement rapid. 30% component solid
tisular, 40% component chistico-necrotic, 30% component hemoragic.
Corticala invadat. Far interfa net cu prile moi extraosoase i articulaiile. Posibile invazii
neurovasculare. Componenta hemoragic n cantitate mare (hemoglobina n diferite stadii de
degradare: deoxihemoglobina, methemoglobina intra i extracelular, hemosiderina). Captare
rapid n timp arterial i splare rapid n timp venos.
Celule stromale numeroase, dezordonat distribuite, polimorfe, anaplazice, cu atipii i
monstruoziti nucleocitoplasmatice, cu atipii de form, dimensiune i tinctorialitate i frecvene
mitoze atipice.
Celulele gigante cu dimensiuni mai reduse, numr mai mic de nuclei i fr modificri calitative
remarcabile. Atipiile celulelor gigante par a fi deci mai puin semnificative, malignizarea fiind
ndeosebi evideniat la nivelul celulelor stromale.
Intensitate net superioar a colorabilitii nucleilor stromei mononucleare comparativ cu cea a
celulelor gigante.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

519

Rezultate
Componena lotului a fost de 25 cazuri de tumori cu celule gigante ale oaselor depistate
radiologic i confirmate histopatologic, 20 cazuri TCG gradul I, 4 cazuri TCG gradul II, 1 caz TCG
gradul III. Localizarea tumorilor n lotul luat n studiu a fost urmtoarea: epifiza proximal humeral 2
cazuri, epifiza distal humeral 1 caz, epifiza superioar cubitus 2 cazuri, epifiza inferioar cubitus
2 cazuri, epifiza inferioar radius 2 cazuri, coloana dorsal 1 caz, sacru 2 cazuri, epifiza superioar
femural 1 caz, epifiza inferioar femural 6 cazuri, epifiza superioar tibial 6 cazuri, epifiza
superioar peronier 1 caz. Rezultatele obinute sunt prezentate sintetic n tabelele nr. 1, 2, 3.

Discuii
Tumora cu celule gigante este o tumor primitiv, bogat vascularizat, osteolitic, ce este
constituit din dou tipuri celulare predominante: celule gigante multinucleare de tip osteoclastic n
numr mare i celule stromale mononucleare al cror aspect citologic reflect gradul de agresivitate,
stabilind histoprognosticul (1). n cazuistica noastr vrstele cele mai afectate au fost ntre 16-42 de ani cu
un peak ntre 24-27 ani (35% din pacieni). Repartiia pe sexe a fost aproximativ cea citat n literatur, cu
pstrarea predominanei la femei (56% femei fa de 44% brbai). Cele mai frecvente localizri
nregistrate au fost extremitatea inferioar a femurului i superioar a tibiei (48% din total), urmate de
extremitatea superioar a humerusului, cea inferioar a radiusului i sacrul, fiecare cu cte 8%. n realitate
sacrul este afectat mai frecvent. Confuziile se fceau cu cordoamele sacrate. Majoritatea tumorilor cu
celule gigante (aproximativ 60%) apar n oasele lungi i aproape ntotdeauna sunt localizate la nivelul
marginii articulare a osului. Interesarea metafizar poate apare n scheletul imatur (2).
TCG aparent calme cu criterii histologice i radiologice de benignitate au avut o evoluie clinic
imprevizibil (agresivitate, recidiv, malignitate). Toate au prezentat ns modificri sugestive la
examinarea RMN iniial (edem osos subcondral pe secvenele T1, STIR) i componenta hemoragic mai
mare de 20% la examinarea CT.
Evaluarea complex radioimagistic (Rx, CT, RMN) este mai sugestiv n predicia evoluiei
clinice a leziunilor n comparaie cu gradingul histologic.
n lotul nostru de 25 cazuri am avut un singur caz de TCG primar malign, tratat prin rezecie
larg. Pacienta a decedat la 1 an dup operaie avnd metastaze pulmonare. Tumorile recidivate au avut
grad histologic mai mare dect tumora primar n lotul de 25 cazuri. Gradul de agresivitate al TCG crete
direct proporional cu mrimea componentei de hemoragie intratumoral i invers proporional cu
mrimea componentei solide tisulare, evideniate i cuantificate prin studii densitometrice i volumetrice
computertomografice. La un pacient dat, se prefer biopsia n locul unei probabiliti statistice datorit
gradului mare de suprapunere din aspectul imagistic al celor dou tipuri de leziuni (benigne /maligne).
Radiografia standard efectuat n dou incidene ortogonale, ca examinare iniial, rmne piatra
de temelie n construirea ulterioar a diagnosticului (3). Localizarea, prezena sau absena matricei
intralezional, caracterele de laten sau agresivitate corelate cu vrsta pacientului permit un diagnostic
diferenial radiologic de acuratee.
Tumorile latente nu distrug corticala i nu au extensie n prile moi. Tumorile active cresc
progresiv la examinri succesive, au o zon de tranziie de maxim 1-2 mm, subiaz corticala, dar nu o
distrug. Tumorile agresive au o delimitare slab, cu o zon de tranziie de civa mm sau cm, distrug
corticala i se extind n prile moi (4). Tumorile agresive necesit ntotdeauna evaluare prin IRM, pentru
a aprecia extensia n prile moi (5). Pentru tumorile localizate strict intraosos, CT este suficient pentru
precizarea diagnosticului (6). CT i IRM sunt deosebit de utile i indispensabile n identificarea
componentei tisulare tumorale, aceasta fiind zona din care se preleveaz materialul bioptic n vederea
examenului anatomopatologic. n plus, n tumorile agresive IRM permite ntocmirea planning-ului
prechirurgical prin precizarea interesrii vasculonervoase i de pri moi (7). Examenul anatomopatologic
i imunohistochimic sunt cele care definitiveaz diagnosticul i ncheie algoritmul de explorare al TCG.

Concluzii
Din analiza celor 25 de cazuri ce au constituit lotul nostru de studiu pentru perioada 2001-2008,
dar i din cumularea a numeroase date din literatura de specialitate au rezultat o serie de concluzii, ce au
menirea de a crea o imagine ct mai real i mai complet asupra TCG. Acestea se pot concretiza astfel:
1. Potenialul malign al TCG, sugerat prin rata de ncrcare rapid este evaluat prin examinri
CT dinamice cu substane de contrast iodate i secvene RM rapide GE T1, dinamice cu substane de
contrast paramagnetice (TCG benigne ncarc substana de contrast mai lent dect cele maligne).

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

520

Identificarea componentei solide tisulare prin CT i RMN ghideaz i indic locul punctiei biopsie. PET
CT poate identifica partea cea mai activ din punct de vedere metabolic a tumorii.
2. Extensia tumoral intraosoas este cel mai bine apreciat pe examinarea RMN (sensibilitate
de 100% n studiul nostru), urmat de CT (12,5%).
3. CT evideniaz cel mai bine invazia extraosoas (sensibilitate 100%), urmat de RMN
(88,23%).
4. RMN este cel mai sensibil la invazia articular i neurovascular (100%), urmat de CT
(50%).
5. Metastazele skip sunt evideniate numai cu ajutorul RMN a crui sensibilitate n studiul
nostru a fost de 100%.
6. Secvena STIR trebuie asociat tot timpul cu secvena T1. STIR are sensibilitate foarte
mare, dar nu difereniaz edemul osos de extensia tumoral intraosoas (specificitate mic). Secvena T1
nltur aceste inconveniente.
7. Rezonana magnetic (secvenele T1, T-SHIRT, STIR) are acuratee deosebit n detecia
recurenei dup tratament chirurgical sau radioterapic. Lipsa de semnal pe T-Shirt sau STIR arat lipsa
recidivei. Recidiva are semnal crescut pe aceste secvene.
8. Raportul nucleo-citoplasmatic este semnificativ mai mare la lotul malign dect la lotul
benign. Diferenele dintre cele 2 subloturi benigne (grad 1 i grad 2) sunt nesemnificative. Programul
dedicat Definiens TissueMap este superior programului Adobe Photoshop n calcularea raportului nucleocitoplasmatic.
9. Indicele Activitii Mitotice (MAI) ca i raportul N/C este capabil de a diferenia ntre
tumorile cu celulele gigante osoase cu comportament malign i cele cu comportament clinic non-malign.
10. Anaplazia, cel puin cea definit ca dimensiune a DS a dimensiunilor nucleare, nu constituie
un element de prognostic capabil s diferenieze ntre comportamentul clinic mai mult sau mai puin
agresiv al unei TCG.
11. Studiul morfometric al celulelor gigante din TCG a osului, arat c nici un criteriu
morfometric evaluat nu a contribuit la posibilitatea diferenierii ntre cazurile cu comportament malign i
cele cu comportament clinic non-malign. Singurul criteriu semnificativ totui remarcat, potenial utilizabil
ca i criteriu de difereniere a fost variaia semnificativ mai mare a numrului de nuclei (DS), de la maxim
la minim, n cazul tumorilor cu comportament malign.
12. Imunoreacia p63 este pozitiv la nivel nuclear n TCG i are intensitate diferit la nivelul
stromei i celulelor gigante, n funcie de gradul histologic i comportamentul clinic. Aceast concluzie
necesit ns verificri ulterioare pe loturi mai mari de studiu i cu tehnici histologice mai standardizate.

Bibliografie
1. FORNASIER VL, PROTZNER K, ZHANG I, MASON L. The Prognostic Significance of
Histomorphometry And Immunohistochemistry In Giant Cell Tumors Of Bone. Hum Pathol
1996;27:754-60.
2. GREENSPAN A: Orthopedic Imaging, A Practical Approach, 4th Edition, Lipincott Williams &
Wilkins, 2004, 4, 664-668.
3. RESNICK D, NIWAYAMA G. Tumors and tumor-like lesions of bone: imaging and pathology of
specific lesions. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia, Pa: Saunders;. 1988: 3831-42.
4. STOLLER, TIRMAN, BREDELLA. Diagnostic imaging Orthopaedics, 2004, 8-55.
5. STOLLER D.W. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics & Sports Medicine, 2nd edition,
1997, 1271-1273.
6. UNNI KK. Dahlin's Bone Tumors: General Aspects and Data on 11,087 Cases. 5th ed. 1996;382-90.
7. RESNICK D, KANG S.H. Internal Derangements of Joints, 1997, 911-929.
8. FECHNER RE, MILLS SE. Tumors of the Bones and Joints. Atlas of Tumor Pathology. 3rd Series,
Fascicle 8. Washington, Dc: Armed Forces Institute Of Pathology; 1993:173-81

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

521

Correlation of the radio-imaging aspects with the anatomo-pathological and


imunohistochemical examination in giant cell tumour: a 25 cases study
I. RAUS, I.R. NEGREA, D. GHEBAN, C. CAPUSAN, MAGDA DOHAN
Summary
The authors studied 25 cases of giant cell bone tumors investigated by Rx, computer tomography
and MRI, subsequently confirmed by the histopathologic examination and by immunohistochemical studies.
The radioimaging aspects characteristic for each tumor grade according to Jaffe and Lichtenstein as well as
the anatomopathologic and immunohistochemical characteritics were followed up. Subsequently the results
of the radioimaging examinations were correlated with those obtained by the anatomopathological and
immunohisto-chemical examinations, diagnostic criteria and predictive criteria for the prognosis being
outlined.
Keywords: giant cell tumor, radio-imaging, anatomopathology, immunohistochemistry.

EVALUAREA COMPARATIV A ANXIETII N STRESUL


NECHIRURGICAL I CEL CHIRURGICAL PERIOPARATOR
RAMONA MOLDOVAN-JURCU1, IOANA JURCU2, C. BODESCU3,
O. ANDERCOU4, C. BURTA5, OANA PUIA1, GABRIELA CIOCOI6
1

Catedra de Fiziopatologie, UMF Cluj-Napoca


Clinica de Chirurgie Oromaxilofacial, Spitalul Clinic de Copii, UMF Cluj-Napoca
3
Doctorand Balneologie, UMF Cluj-Napoca
4
Clinica Chirurgical II, UMF Cluj-Napoca
5
UMF Timioara
6
Rezident de Medicin a Muncii
2

Rezumat
Studiul prezent urmrete evaluarea comparativ a anxietii n dou tipuri de stres
nechirurgical, psihic i fizic, i apte tipuri de stres chirurgical-perioperator. CONCLUZII: 1. stresul
fizic epuizant, acut, este mai intens perceput, de ctre organismul uman, dect cel psihic acut; 2.
interveniile chirurgicale abdominale au un ecou psihic, post-operator, mult mai intens, dect cele extraabdominale sau endocrine; 3. dintre operaiile abdominale, cea mai solicitant psihic este cea de
hemicolectomie, urmat de colecistectomia clasic; 4. studiul efectuat dovedete importana ierarhizrii
interveniilor chirurgicale; 5. indiferent de amploarea interveniei chirurgicale, evenimentul de tip
chirurgical este mult mai solicitant pentru organism dect unul nechirurgical; 6. evaluarea psihologic,
prin STAI, merit s fac parte dintr-o baterie de investigaii pentru aprecierea intensitii stresului nechirurgical i a celui chirurgical-perioperator.
Cuvinte cheie: stres psihic, stres fizic, stres chirurgical, anxietate, chestionare psihologice.

Introducere i obiective
Este cunoscut faptul c solicitarea psihic, efortul fizic i interveniile chirurgicale reprezint
factori de stres importani. Pornind de la acest adevr, studiul prezent urmrete: evaluarea comparativ a
anxietii n dou tipuri de stres nechirurgical, psihic i fizic, i apte tipuri de stres chirurgicalperioperator; evidenierea importanei ierarhizrii interveniilor chirurgicale; rolul ncadrrii evalurii
psihologice ntr-o baterie de investigaii pentru aprecierea intensitii stresului ne-chirurgical i a celui
chirurgical-perioperator.

Materiale i metod
SUBIECII. Participarea tuturor subiecilor la acest studiu a fost voluntar. Selecia subiecilor
a fost fcut pe baza chestionarul STAI (1) i a foilor de observaie. Din studiu au fost excluse persoanele
cu afeciuni psihice sau fizice, terapii cortizonice, cu dependene de toxice. Participanilor li s-a cerut s
nu consume alcool, cafea, s nu fumeze i s nu foloseasc nici o medicaie i nici un antioxidant n
preziua testului. Semnificaia codificrilor pentru programul de determinare a parametrilor este redat n
tabelul nr.1, iar numrul i sexul subiecilor dintr-un lot n tabelul nr.2. Determinrile pentru lotul martor
M s-au fcut la PrS0.
Codul
Pre-Stres 0 = PrS 0
Pre-Stres 1 = PrS 1
Pre-Stres 2 = PrS 2
Post-Stres 1 = PoS 1
Post-Stres 2 = PoS 2
Post-Stres 3 = PoS 3

Timpul
- 10 zile
- 24 h
- 30 min
+ 15 min
+ 24 h
+ 5 zile

Tabelul nr.1. Semnificaia codificrilor parametrilor.


Descrierea
Cu 10 zile naintea evenimentului stresant (e. s.), 8. 00 AM
Cu 24 ore naintea e. s., 8. 00 AM
Cu 30 min naintea e. s., 8. 00 AM
La 15 min dup e. s.
La 24 ore dup e. s.
La 5 zile dup e. s.

522

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

523
Tabelul nr.2. Caracteristici legate de pacieni, anestezie i operaie.
Caracteristici legate de pacieni, anestezie i operaie
Pacienii
Anestezie
Durata operaiei
Nr.
Vrsta
Sexul
Min
(media)
M/F

Tipul de stres ne-chirurgical = NC


Psihic = P
Fizic = F
Tipul de stres chirurgical = C
Ne-endocrin, extraabdominal
Extracie dentar = ED
Artroscopie = A
Ne-endocrin, abdominal
Cura radical a herniei inghinale = H
Colecistectomie clasic = CC
Colecistectomie laparoscopic = CL
Hemicolectomie = HC
Endocrin
Tiroidectomie lobar = T
Martor = M

32
32

22, 4
23, 2

16/16
16/16

16
16

34, 1
38, 2

8/8
8/8

loco-regional
rahianestezie

15 5
45 11

8
16
16
16

32, 4
35, 4
35, 6
53, 3

M=8
8/8
8/8
8/8

rahianestezie
general
general
general

60 9
81 9
72 5
145 41

16
16

36, 4
31, 4

8/8
8/8

general

71 10

DESIGN-UL STUDIULUI
a. Ca model de stres psihic acut, a fost ales unul dintre examenele cele mai grele din sesiunea
unor studeni, ai aceluiai an de studiu i ai aceleai faculti din Centrul Universitar Cluj-Napoca. Toi
studenii lotului P au participat la acelai examen, n aceeai zi.
b. Pentru stresul fizic, am ales ca model un exerciiu fizic intens. naintea testrii fizice,
participanii au urmat o nclzire muscular de 5 min, sub supraveghere medical i sportiv. Dup o
pauz de 5 min, a urmat testarea propriu-zis, care a durat, pentru fiecare individ, pn la epuizarea fizic.
c. Pacienii operai au fost internai n Clinici de Chirurgie, precum i n secii spitaliceti de
chirurgie din Centrele Universitare Bucureti i Cluj-Napoca. Pentru acelai tip de intervenie chirurgical
au fost luai n studiu subieci internai n acelai serviciu clinic sau spitalicesc.
TIPURILE I METODELE DE INVESTIGAIE EFECTUATE. Pentru fiecare lot s-au efectuat
aceleai tipuri de investigaii constnd n evaluarea psihic, realizat cu chestionarul S.T.A.I., X1, X2
(Spielberger, 1983 - 235).
EVALUAREA STATISTIC. Rezultatele au fost analizate folosind software-ul SPSS. Pentru
examinarea continu a datelor s-a folosit testul t Student. Datele sunt exprimate ca medii, iar rezultatele
au fost considerate semnificative la p<0,05.

Rezultate i discuii
Stres ne-chirurgical = NC (Figura 1). Anxietatea a fost semnificativ crescut la ambele loturi, la
momentul PrS2, att fa de PrS1 (LP, p < 0,05; LF, p < 0,01), ct i fa de PoS2 (LP, LF, p < 0,001).
Remarcm c la 24 ore post-test anxietatea a fost redus fa de determinarea pre-test la 24 de ore. Cea
mai mare diferen dintre loturi a fost la momentul PrS2. Deci subiecii lotului LF au fost mai anxioi
dect cei din LP, la 30 min pre-test. La toate momentele peri-test, valorile anxietii au fost mai mari
dect la martor.
Stres chirurgical = C
Ne-endocrin, extraabdominal (Figura 2). Anxietatea a crescut de la 24 ore pre-operator la 30
min pre-operator, apoi a sczut la 24 ore post-operator, la valori inferioare celor de la PrS1. La momentul
PrS2, valorile au fost mai mari fa de cele de la PrS1, dar, pentru ambele loturi, creterea a fost moderat
semnificativ (p < 0,05). Scderea de la PrS2 la PoS2 a fost mai semnificativ la ED (p < 0,005), dect la
A (p < 0,01). Post-operator, valorile au fost mai mari la A dect la ED. La toate momentele perioperatorii, valorile anxietii au fost mai mari dect la martor.
Ne-endocrin, abdominal (Figura 3). Anxietatea a crescut semnificativ de la 24 ore pre-operator
(PrS1) la 30 min pre-operator (PrS2), la toate loturile (p < 0,05). Post-operator, la 24 de ore, valorile au
sczut sub nivelul celor de la 24 ore pre-operator. Diferena dintre PrS2 i PoS2 a fost, de asemenea,
semnificativ: H (p < 0,01), CC, CL i HC (p < 0,05). La toate momentele, valorile HC au fost cele mai
mari, iar valorile H cele mai mici. La toate momentele peri-operatorii, valorile anxietii au fost mai mari
dect la martor.
Endocrin (Figura 4). Anxietatea a crescut de la 24 ore pre-operator la 30 min pre-operator,
apoi a sczut la 24 ore post-operator, la valori inferioare celor de la PrS1. La momentul PrS2, valorile au

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

524

fost mai mari fa de cele de la PrS1, dar, creterea a fost moderat semnificativ (p < 0,05). Scderea de la
PrS2 la PoS2 a fost semnificativ (p < 0,01). La toate momentele peri-test, valorile anxietii au fost mai
mari dect la martor.
Rezultate comparative Stres chirurgical (Figura 5). ntre loturi au existat deosebiri ntre
valorile anxietii. La PrS2, cea mai mic diferen a fost ntre A-ED. Post-operator, cea mai mic
diferen a fost la PoS2, ntre CC-CL. La PrS2 i PoS2, cea mai mare diferen a fost ntre HC-ED (cu
maxima la PoS2). Diferena ntre valorile pre-operatorii ale anxietii a fost cea mai mic pentru ED i
cea mai mare pentru HC. Diferena ntre valorile de la 30 min pre- i 24 de ore post-operator a fost cea
mai mic pentru HC i cea mai mare pentru ED. Pentru A, H i T, precum i pentru CC i CL, valorile la
diferite momente au fost apropiate. Cea mai semnificativ diferen a fost constatat pentru ED, ntre
momentele PrS2 i PoS2 (p< 0,005).
Rezultate comparative Stres ne-chirurgical - Stres chirurgical (Figura 6). Anxietatea, la
ambele grupe, NC i C, a avut o evoluie similar, crescnd de la 24 de ore (PrS1) la 30 min (PrS2) preeveniment, pentru ca, la 24 de ore post-eveniment stresant (PoS2), valorile parametrului s fie sub nivelul
celor iniiale. Diferena NC-C, la PrS2, const n amplitudinea mai mare a anxietii la C (valoarea
maxim la C, fa de valoarea minim la NC). Exist i diferene n cadrul grupurilor. Astfel, subiecii din
F s-au dovedit mai anxioi dect cei din P. Din grupul C, cei mai anxioi pre-, dar i post-operator, au
rezultat a fi cei HC, iar cei mai puin anxioi, cei ED. Modificarea anxietii a fost similar la A-H-T,
precum i la CC-CL. Post-operator, valorile anxietii au sczut cel mai marcat pentru ED i cel mai puin
pentru HC.
Studii anterioare, (Schedlowski M, Wiechert TO, Tewes U, 1992; Schedlowski M, Tewes U,
1992 317, 318) au artat impactul strii psihice asupra unor parametri neuro-imunoendocrini. Alterrile
induse de stres rmn/dureaz un timp considerabil dup ncetarea stresului (Kvetnansky R i colab.
1984; Porta S i colab., 1991, 1992. 320, 321; Brosschot JF i colab., 1992; Murray DR i colab,
1992; Naliboff P i colab., 1991 323, 324, 325).
ANXIETATEA - STAI

ANXIETATEA - STAI
s
c
o
r
u
l

a
n
x
i
e
t
a
d t
e e

35

test

30

a
n
x
i
e
t
a
d t
e e

25
20
15
10
5
0
PrS 0

PrS 1

Martor

PrS 2

PoS 2

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

s
c
o
r
u
l

timp

operaie

PrS 0

Martor

Fig. 1. Stres NC

a
n
x
i
e
t
a
d t
e e

ED

PoS 2 timp

ANXIETATEA - STAI

operai
e

50
40
30
20
10
0

PrS 2

Fig. 2. Stres C - Ne-endocrin, extraabdominal


ANXIETATEA - STAI

s
c
o
r
u
l

PrS 1

s
c

a
n
x

o
r
u
l

d i
e
e e
t
a
t

operai
e

50
40
30
20
10
0

PrS 0
M artor

PrS 1
H

CC

PrS 2
CL

PoS 2 timp
HC

Fig. 3. Stres C - Ne-endocrin, abdominal

PrS 0

PrS 1
Martor

Fig. 4. Stres C Endocrin

PrS 2
T

PoS 2

timp

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

525

ANXIETATEA - STAI
s
c
o
r
u
l

a
n
x
i
e
t
a
d t
e e

operaie

50

40
30
20
10
0

PrS 0

PrS 1
Martor

ED

PrS 2
H

CC

CL

HC

PoS 2

timp

Fig. 5. Stres C - Rezultate comparative


ANXIETATEA - STAI
s
c
o
r
u
l

a
n
x
i
e

t
a
d t
e e

evenime
nt

50
40
30
20
10
0
PrS 0
Martor

PrS 1
P

ED

PrS 2
A

CC

CL

PoS 2
HC

timp

Fig. 6. Stres NC - Stres C - Rezultate comparative

Concluzii
1. Prin studiul fcut s-a dovedit c stresul fizic epuizant, acut, este mai intens perceput de ctre
organismul uman dect stresul psihic acut.
2. Interveniile chirurgicale abdominale au un ecou post-operator mult mai intens asupra strii
psihice a subiectului dect cele extra-abdominale sau endocrine.
3. Dintre operaiile abdominale, cea mai solicitant psihic este cea de hemicolectomie, urmat de
colecistectomia clasic.
4. Studiul efectuat dovedete importana ierarhizrii interveniilor chirurgicale, dup impactul
psihic asupra pacientului, gravitatea bolii pentru care se intervine, locul, durata i amploarea distruciei
tisulare, manevrele asociate, dintre care cea mai important este anestezia efectuat.
5. Indiferent de amploarea interveniei chirurgicale, s-a putut constata c evenimentul de tip
chirurgical este mult mai solicitant pentru organism dect unul nechirurgical, fapt demonstrat de
intensitatea crescut a reaciei la stresul perioperator.
6. Evaluarea psihologic prin STAI se dovedete a fi un parametru important n evaluarea
reaciei la stres, care, astfel, merit s fac parte dintr-o baterie de investigaii pentru aprecierea
intensitii stresului ne-chirurgical i chirurgical-perioperator.

Bibliografie
1. SPIELBERGER CD, Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, Consulting Psychologists Press,
Polo Alto, CA, 1983.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

526

2. SCHEDLOWSKI M, TEWES U, Physiological arausal and perception of bodily state during


parachute jumping, Psychophysiology 1992; 29: 95-103.
3. SCHEDLOWSKI M., WIECHERT D, WAGNER TO, TEWES U, Acute psychological stress increase
plasma levels of cortisol, prolactin and TSH, Life Sci 1992; 50: 1201-1205.
4. KVETNANSKY R, NEMETH S, VIGAS M, OPRSALOVA Z, JURCOVIVOVA J, Plasma
catecolamines in rats during adaptation to intermittent exposure to different stressors, Stress 1984; (1):
537-562.
5. PORTA S, EMSENHUBER W, CLASSEN HG, HELBIG J, HEILBIG C, RAUTER J,
SLAWITSCH P, Reserved stress responses of the endocrine rat pancreas in Mg depletion, Magnesium-a
relevant ion, eds. B Lasserre.In: Magnesium a relevant ion, eds. B. Lasserr . 1991: 331-336.
6. BROSSCHOT JF, BENSCHOP RJ, GODAERT GLR, DE SMET MBM, OLFF M, HEIJEN CJ,
BALLIEUX RE, Effects of experimental psychological stress on distribution and function of peripheral
blood cells, Psychosom. Med. 1992; 54: 394-406.
7. MURRAY DR, IRWIN M, REARDEN CA, ZIEGLER M, MOTULSKY H, MAISEL AS,
Sympathetic and immune interactions during dynamic exercise. Mediation via beta2-adrenergicdependent mechanism, Circulation 1992;86: 203-213.
8. NALIBOFF PJ, BENTON D, SOLOMON GF, MORLEY JE, FAHEI JL, BLOOM ET,
MAKINODAN T, GILMORE SL, Immunological changes in young and old adults during breef
laboratory stress, Psychosom. Med. 1991; 53: 121-132.

Comparative evaluation of anxiety in nonsurgical and surgical perioperating stress


RAMONA MOLDOVAN-JURCU, IOANA JURCU, C. BODESCU, O. ANDERCOU,
C. BURTA, OANA PUIA, GABRIELA CIOCOI

Summary
The study follows the comparative evaluation of anxiety in nonsurgical and surgical perioperating stress. CONCLUSIONS: 1. the acute physical stress is most intens than the acute psychical
stress; 2. the abdominal surgery is most stressfull than the extra-abdominal and thyroidian surgery; 3.
from the abdominal operations, the hemicolectomy is the most stressfull, followed by the classical
colecistectomy; 4. the ierarchisation of the severity of the surgical interventions is important; 5. surgical
stress is most intense than the non-surgical events; 6. psychical evaluation deserves to take part of a
baterry for the nonsurgical and surgical - perioperating stress evaluation.
Keywords: psychical stress, physical stress, surgical stress, anxiety, psychological questionares.

REINSERIA PSIHO-SOCIAL A PACIENILOR AMPUTAI


DANIELA RADU
Clinica 1 Chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie V.Babe Timioara,
Romania
Rezumat
n Clinica 1 Chirurgie n perioada 1995-2007 au fost internai i operai 1832 de pacieni cu
arteriopatii cronice obliterante ale membrelor inferioare.
Pacienii amputai au probleme de reintegrare att n familie, ct i n societate. Majoritatea
pacienilor amputai din cauza gangrenei de natur arterial sunt n varst i au frecvent i cealalt
extremitate afectat, ngreunnd utilizarea protezei. Suprasolicitarea membrului neamputat agraveaz
ischemia acestuia i de aceea majoritatea lor prefer mersul pendular sau utilizarea cruciorului pentru
deplasare. Ei nu se reintegreaz n munc i un rol important n refacerea lor l are familia. Pacienii
tineri, cu amputaii posttraumatice sau pentru trombangeit au nevoie de reintegrare complex, la care
trebuie s contribuie i societatea. Calitatea vieii acestora depinde n mare msur de posibilitile de
deplasare, de un loc de munc i de un mediu social i familial adecvat. Ei necesit reorientare
profesional i ndrumare pentru a putea duce o via cvasi normal. Integrarea social a celor amputai
depinde de nivelul amputaiei. Readaptarea complet a acestora este dependent de statusul fizic dar i
aspectul psihic joac un rol important. Considerm c asociaiile de profil nu se implic suficient n
reintegrarea acestor pacieni.
Cuvinte cheie: ischemie critic, pacieni amputai, reinserie psihosocial.

Introducere
Pacienii cu arterit cronic obliterant crora li s-a practicat amputaia membrului inferior ridic
probleme delicate de readaptare funcional i de reintegrare social.

Material i metod
Am realizat un studiu retrospectiv, pe o perioad de 12 ani (1995-2007), timp n care n Clinica I
Chirurgie Timioara au fost internai i operai 1832 de pacieni cu arteriopatii obliterante cronice ale
membrelor inferioare.
Tabel I: Pacieni cu arteriopatie internai ntre 1995-2007.
perioada
1995-2007

Nr.pacieni internai
1832

Ca etiologie, ateroscleroza a fost cauza obliterrii arteriale n 62% din cazuri, diabetul zaharat n
22%, embolia-tromboza n 8%, alte cauze (trombangeita Burger, plgi atone,degerturi) 8%.
Etiologie
procentaj

Ateroscleroza
62%

Diabet zaharat
22%

Embolia-tromboza
8%

Tabel II: Cauzele amputaiilor.


Alte cauze
8%

Cu toate c aceti pacieni au beneficiat de un tratament etiopatogenic medico-chirurgical corect


efectuat, evoluia unora a fost nefavorabil, o parte dintre ei necesitnd amputaia. Nivelul ischemiei a
determinat amputaia limitat la nivelul degetelor, antepiciorului, gambei sau n cazuri grave amputaia a
fost practicat n treimea inferioar a coapsei. Dezarticulaia oldului n gangrena extensiv, neglijat,
pentru salvarea vieii bolnavului a fost necesar ntr-un caz. Etiologic, diabetul zaharat tip I i II cu
complicaii vasculare periferice, a fost cauza la 22% din amputaii la diferite nivele:
o 70% amputaia falangelor cu dezarticulare;
o 20% amputaia transmetatarsian;
527

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

528

o 7% amputaia n treimea inferioar a gambei;


o 3% amputaia la nivelul coapsei.
16 pacieni au fost adui n stare grav, comatoas. 45% dintre pacieni au necesitat reintervenia
dup o perioad variabil de timp, cauzele reamputaiei fiind diverse (nerespectarea regimului i
tratamentului, evoluiei ischemiei cu tot tratamentul corect aplicat etc). Nivelul amputaiei la pacienii cu
arteriopatie aterosclerotic a fost: sub 1/3 inferioar gamb 62%; la nivelul treimii inferioare a coapsei
37%, 1 caz necesitnd i dezarticulaia oldului.
Tabel III: Nivelul amputaiei la pacienii cu arteriopatie aterosclerotic.
Intervenia chirurgical
Amputaia limitat sub1/3 inf.gamb
Amputaia 1/3 inf.coaps
Dezarticulaie old

62%
37%
0,1%

Rezultate
Pentru a aprecia starea lor de sntate i de reintegrare socio-profesional am formulat un
chestionar cu urmtoarele ntrebri:
o Dac i-au reluat vechea activitate,
o Dac au fost protezai,
o Dac au complicaii vasculare i la nivelul altor organe care nu erau manifeste la momentul
amputaiei (cardiace,cerebrale, renale etc),
o Dac fora fizic le permite independena zilnic,
o Dac urmeaz un tratament medical de ntreinere sau nu.
Am expediat chestionarul la pacieni amputai n ultimii trei ani. Am primit rspuns la 95% din
chestionarele trimise, succesul nesperat datorndu-se i faptului c pe o mare parte i-am interogat
telefonic i n general aceti pacieni sunt bolnavi cronici, pensionai, cu mare deschidere la conversaie
sau coresponden. La analiza materialelor noastre am remarcat o serie de aspecte:
1. Starea psihic i fizic a pacientului: Amputaia membrului inferior pentru necroz de cauz
arterial este n general practicat la persoane n vrst care sufer de fapt de o afeciune generalizat
vascular (ateromatoza) de natur s compromit i circulaia miocardului sau a encefalului. Decizia
interveniei radicale este luat de obicei dup o lung perioad de suferin i chiar dac amputaia
elimin durerile permanente ale acestor suferinzi, ei sunt totui epuizai fizic i moral.
2. Condiiile necesare unei reeducri optime: Reprezint un aspect delicat. Posibilitatea de a-i
relua mersul pentru un amputat depinde n primul rnd de starea sa fizic. Chirurgul nu poate s acioneze
asupra factorilor generali pe care i-am amintit: vrsta, starea membrului contralateral sau asupra altor
afeciuni care mpiedic s se depun un efort fizic (cardiopatia, restricia respiratorie, ischemia cronic la
care sunt supuse i celelalte organe afectate n cursul ateromatozei generalizate etc). Chirurgul are ns
uneori posibilitatea de a adapta nivelul amputaiei la posibilitile fizice ale pacientului. Amputaiile
parcimoniale, aa zis economice au, din punct de vedere funcional, o mare superioritate fa de cele care
comport sacrificarea genunchiului. Amputaiile care conserv genunchiul au o serie de dezavantaje:
perioade mai ndelungate de timp pn la vindecarea complet a plgii sau necroza mult mai frecvent a
bontului care necesit reamputaia. Totui, cu toate aceste riscuri, avantajele funcionale ale amputaiilor
limitate ne oblig s recurgem la ele n toate situaiile n care dispunem de minimum de condiii
favorabile. Un aspect care nu trebuie neglijat la aceti pacieni este aspectul psihic. Alturi de factorii
fizici de care am mai amintit, starea psihic, moralul acestor pacieni imediat dup amputaie intervine n
mod evident i de multe ori este un factor predominant.

Discuii
Concluziile la care am ajuns n urma analizei rspunsurilor din chestionar nu sunt de loc
ncurajatoare pentru speranele de reintegrare ale acestor pacieni. Astfel, doar 37% din amputai folosesc
o protez, restul prefernd mersul pendular sau chiar se limiteaz la deplasarea n crucior. Un factor
psihologic favorabil este dispariia durerii. n acest fel pacientul apreciaz apariia unei viei noi. ns
foarte puini dintre acetia gsesc resurse morale pentru rencadrarea social complet (1%). Amputaii de
coaps au nevoie de un anturaj prevenitor i ncurajator la ntoarcerea acas. Acesta are un rol
determinant pentru noua lor via. Statistica noastr arat c doar 35% dintre acetia i-au confecionat o
protez i un procent i mai mic (10%) o folosesc n mod permanent pentru deplasare, deoarece aceasta
presupune un efort fizic pe care cei mai muli dintre amputai nu-l pot realiza. De aceea majoritatea

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

529

amputailor de coaps prefer mersul cu ajutorul crjelor. Astfel, chiar dac realizeaz progrese, acestea
sunt mici i pot fi rapid neutralizate de decompensarea unei boli asociate (pulmonar, cardiac etc). Exist
o serie de motive care explic tendina amputatului de a adopta o atitudine din ce n ce mai pasiv fa de
activitatea fizic, care l-ar ajuta s-i refac musculatura pentru a compensa absena membrului amputat i
s execute mersul cu proteza. Viaa amputatului de gamb este n general mai uoar i eecurile pe care
le-am constatat sunt legate mai mult de afeciunile colaterale. Practic amputatul de gamb are posibilitatea
rectigrii unei autonomii veritabile. Condiiile bune de via i atenia anturajului au o influen decisiv
asupra moralului acestor pacieni greu ncercai de via. Ei devin astfel mai ncreztori i mai capabili de
integrare.
O categorie special o reprezint pacienii care sunt condamnai s stea tot timpul n pat sau care
se deplaseaz doar cu cruciorul. La amputaii bilateral sau amputaii de coaps care nu se pot deplasa,
calitatea existenei lor va depinde de resursele lor morale i activitile manuale pe care vor dori s le
practice. La acetia, o mare problem rmne realizarea unui grad de independen cel puin pentru
necesitile fiziologice zilnice.

Concluzii
1. Reinseria social a amputailor pentru arteriopatii obliterante cronice depinde de starea somatic
a acestora, dar factorii psihologici au tendina de a inhiba i ultimele resurse de care dispun aceti bolnavi.
2. Readaptarea optim necesit pe de o parte condiie fizic minim, iar pe de alt parte o necesitate
din partea chirurgului de a practica, acolo unde este posibil, amputaii limitate.
3. Atitudinea chirurgului trebuie s fie ncurajant, pentru ca amputatul s doreasc s profite la
maximum de resursele fizice de care dispune.
4. Pacienii interogai de noi nu au reuit din diverse motive s beneficieze de o instruire
specializat n afara indicaiilor primite n spital.
5. Readaptarea unui arteriopat amputat rmne o problem delicat, dar experiena ne arat c
resursele umane sunt uneori uimitoare, ceea ce ne face s insistm chiar i n cele mai disperate situaii.

Bibliografie
1. H. HALTSLAG, E. BUSKENS, C. ROMMERS, A. PREVA, CR.VAN DER WERDEN: Long-term
Outcome after Lower Extremity Injuries in Severely Injured Patients.European Journal of Trauma,
2. S. OHSAWA, Y. INAMORI, K. FUKUDA, M. HIROLTJI; Lower limb amputation for diabetic
foot;Arch.Ortop.Trauma Surgery(2001)121;186-190
3. R. WASIAK, A.E. YOUNG, R.T. ROESSLER, K.M. MC PHERSON, M.N.M VAN POPPEL, J.R.
ANENA: Measuring Return to Work, J.Occup.Rehabil (2007),17;766-781
4. OURIEL K, FIORE WM, GEARY JE Limb threatening ischemia in the medically compromised
patient:amputation or revascularisation? Surgery 1998,104:667-672
5. European Working Group on Critical Leg Ischemia.Second European Consensus Document on
Chronic Critical Leg Ischemia.Eur.J.Vasc.Surg.1992;6,1-32
6. ZIEGLER O, GOT I, POINTEL JP, DROUIN P (1989 ) Artriopathies athromateuses des
membres infrieurs. Masson, Paris, p 549
7. GIRON J, OVTCHINNIKOFF S, MAUBON A, GARNIER TH, SENAC JP, MARTI-ANE CH,
MARI H, GABA S, JANBON CH (1988 ) Artrite et sympatholyse lombaire guide par
tomodensitomtrie. Ann Radiol 31 : 337-344
8. HOFFMAN O, KADOUCH R, SILBERMANN O, CHOSSIERE D, GAUX JC (1991 )Artrite des
membres infrieurs. Mthodes d'exploration, aspects radiologiques et aspects thrapeutiques. Feuillets de
Radiologie 31 : 29-43
9. VARTY K,NYDAHL S,NAGIM A et al. Results of Surgery and angioplasty for the treatment of
chronic severe lower limb ischemia.Eur.J.Vasc.Surgery 1998,16:159-163
10. LARS K.,LENNARTY J.Critical lower limb ischaemia-is amputation avoided by arterial
reconstruction? Critical ischaemia,Intern,J.of Vasc.Med,10.3.2000

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

530

The psycho-social reintegration of amputated patients


DANIELA RADU

Summary
In the Surgery Clinic 1 there were 1832 patients operated on for chronic obliterant arteriopathies
of the inferior extremities between 1995-2007. The amputated patients have reintegration problems both
in the family and in society. The majority of the amputated patients for arterial gangrene are old and the
other extremity is also affected which makes the use of a prosthesis difficult. The overload on the
remaining extremity leads to an aggravation of the ischemia. For this reason many patients prefer the
pendular walking or the wheel chair in order to move. They are not reintegrated in their work and family
plays an important role in their recovery.
The younger patients with post-traumatic or thrombotic amputations need to go through a
complex reintegration process where sociewty has to take part. Their quality of life is largely dependent
on their possibility to move, work and have an apropriate social and familiar environement. In many cases
they need to get another qualification and help to lead a more or less normal life. The social integration of
amputated patients depends largely on the level at which the amputation is made. Their complete
reintegration is largely dependent on their physical form but the psychical aspect is also very important.
We consider that the specialized organisations are not sufficiently involved in the reintegration of these
patients.
Keywords: critical ischaemia, amputated patients, psycho-social reintegration.

ANALIZA FACTORILOR CARE INFLUENEAZ EVOLUIA


INDICELUI MOTOR LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR PLEGIC
N ISCHEMIA CEREBRAL
ELENA SRBU1,2
1

Universitatea de Vest Timioara, Facultatea de Educaie Fizic i Sport,


Secia de Kinetoterapie
2
Laboratorul de Neurofiziologie a Spitalului Universitar Brugmann, Bruxelles, Belgia
Rezumat
Scopul lucrrii: Posibilitatea nregistrrii unui rspuns motor evocat la nivelul membrului
superior plegic influeneaz semnificativ capacitatea de restabilire a funciilor acestuia. n aceast studiu
ne propunem s analizm factorii care influeneaz evoluia indicelui motor la nivelul membrului
superior plegic la bolnavii cu accident vascular cerebral (AVC).
Material i metode: Am luat n studiu un lot de 100 de pacieni cu AVC ischemic internai pe
secia de neurologie a spitalului Brugmann din Bruxelles, Belgia. nainte de nceperea programului de
recuperare, fiecrui pacient i s-a fcut o evaluare atent a deficitului funcional (indice motor). Pacienii
inclui n acest studiu au fost supui nc de la nceput unui procedeu de stimulare magnetic
transcranian (TMS), nregistrnd rspunsurile motorii (PEM) la nivelul muchiului abductor al
degetului mic.
Rezultate i concluzii: PEM a fost nregistrat la un procent de 66% dintre pacieni, n timp ce
34% din pacieni nu au prezentat nici un rspuns. Evoluia indicelui motor difer semnificativ n funcie
de prezena sau absena rspunsului motor evocat la nivelul muchiului abductor al degetului mic
(p<0,05). Din analiza factorilor care influeneaz evoluia indicelui motor, la pacienii cu PEM prezent,
s-a remarcat intervenia semnificativ a formei de AVC ischemic, precum i a intervalului de timp de la
admisia n spital i pn la efectuarea testelor (p<0,05).
Cuvinte cheie: indice motor, potenial evocat motor, stimulare magnetic transcranian,
hemiplegie.

Introducere
Accidentele vasculare cerebrale prezint o morbiditate i mortalitate crescut n ultimii ani, fiind
una din principalele cauze de handicap neurologic, mai ales n rndul vrstnicilor (1).
Statisticile medicale adaug o particularitate n acest domeniu i anume incidena crescut a
accidentului vascular cerebral (AVC) n rndul populaiei active n ultimii ani, cu att mai mult cu ct
asistm la scderea mediei de vrst spre adultul tnr. Putem spune c la ora actual n patologia
cerebrovascular s-a produs o adevrat mutaie att pe plan mondial, ct i la noi n ar, privind vrsta
de debut a unui AVC (2).
Abordarea modern a secvenelor neurorecuperatorii n accidentul vascular ischemic (AVC), n
funcie de tipul de leziune, gradul deficitului motor i de forma acestuia, de afeciunile asociate, de
complicaii etc. vine n ntmpinarea unei necesiti reale n domeniul, uneori controversat, al recuperrii
neurologice. Studiul privind eficiena potenialelor evocate motorii n reabilitarea bolnavilor hemiplegici
permite aflarea anselor de recuperare ale bolnavilor hemiplegici nc din primele zile post-AVC (7).
Acest studiu i propune s arate c posibilitatea nregistrrii precoce a unui rspuns motor
(PEM) influeneaz semnificativ evoluia indicelui motor la nivelul membrului superior, i deci
capacitatea de restabilire a funciilor acestuia.

Material i metode
n lucrarea de fa am luat n studiu un lot de 100 de pacieni cu AVC ischemic internai pe
secia de neurologie a spitalului Brugmann din Bruxelles, ntre anii 2004 i 2006. Din totalul pacienilor
luai n studiu, un numr de 48 au fost femei, iar 52 brbai.
531

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

532

Au fost inclui n studiu doar pacienii cu AVC ischemic confirmat prin RMN i/sau CT,
indiferent dac prezentau leziuni multiple cerebrale sau doar o leziune singular. Au fost exclui din
studiu pacienii cu AVC hemoragic sau cei cu infarcte lacunare, pacienii comatoi, precum i cei cu
tulburri cognitive severe.
Durata total a spitalizrii a fost de 45 de zile, pacienii beneficiind de programe de recuperare
strict individualizate (dou edine pe zi).
Pentru a evalua gradul deficitului motor la pacienii inclui n studiu, am utilizat indicele motor
(Motricity index) (4). Pacienii au fost evaluai naintea nceperii programului recuperator (index 1) fiind
apoi reevaluai la 45 zile de la nceperea tratamentului neuromotor (index 2). Evoluia indicelui motor
reprezint diferena dintre indicele motor final i cel iniial (index2 - index1).
Toi pacienii inclui n acest studiu au fost supui nc de la nceput unui procedeu de stimulare
magnetic transcranian (TMS). Stimularea magnetic transcranian genereaz un impuls magnetic care
este condus prin intermediul fibrelor tractului piramidal i determin un rspuns denumit potenial evocat
motor (PEM) (8). Aceste rspunsuri motorii au fost nregistrate prin intermediul unor electrozi de
suprafa plasai la nivelul muchiului abductor al degetului mic.
Am calculat latena cortical ce corespunde instalrii rspunsului motor n muchi n urma
stimulrii magnetice corticale (9,10).
Pentru calcularea latenei periferice s-au stimulat rdcinile nervoase la nivelul ieirii acesteia
din gaura intervertebral (C6-C7) (10).
Timpul central motor de conducere (CCMT) se calculeaz fcnd diferena dintre latena
cortical i cea periferic.
Toate operaiile statistice de prelucrare a datelor culese de la subiecii inclui n studiu au fost
realizate cu ajutorul SPSS-ului (Statistical Package for Social Sciences).

Rezultate i discuii
Stimularea magnetic transcranian este o tehnic neinvaziv, ce se realizeaz rapid i care este
folosit pentru explorarea excitabilitii cortexului motor i a funciei cilor motorii piramidale. Folosit
la scurt timp dup producerea unui accident vascular cerebral, n decurs de 7 zile, ofer date importante
referitoare la ansele de recuperare a unui bolnav hemiplegic (6).
n acest studiu, rspunsul motor evocat (PEM) a fost nregistrat la un procent de 66% dintre
pacieni, n timp ce de 34% din pacieni nu au prezentat nici un rspuns.
Din analiza statistic rezult c evoluia indicelui motor difer semnificativ, n funcie de
prezena sau absena rspunsului motor evocat la nivelul muchilor membrului superior (p<0,05).
Altfel spus, posibilitatea nregistrrii unui PEM la nivelul muchiului abductor al degetului mic
influeneaz semnificativ evoluia indicelui motor la nivelul membrului superior, respectiv capacitatea de
restabilire a funciei acestuia (9).
Numeroi factori pot influena evoluia indicelui motor la nivelul membrului superior plegic. n
acest sens, am luat n studiu urmtorii factori: tipul de AVC, predominena de emisfer, forma deficitului
motor, precum i intervalul de timp de la admisia pacientului n spital pn la efectuarea testelor.
Am constatat c la pacienii cu AVC embolic evoluia indicelui motor la nivelul membrului
superior este mult mai bun la subiecii cu rspuns motor (PEM) prezent, comparativ cu cei care nu au
rspuns motor n urma stimulrii magnetice (p<0,05). n schimb, la pacienii cu AVC trombotic nu s-a
constatat nici o diferen, indiferent c prezentau sau nu un rspuns motor. n plus, la pacienii cu PEM
absent i AVC embolic evoluia indicelui motor la nivelul membrului superior este nul (tabel I, fig 1).
Tabel I. Evoluia indicelui motor n funcie de tipul de AVC (pacieni cu rspuns motor prezent sau absent).
Rspuns motor
Tip AVC
Media
Abaterea standard
Absent
AVC trombotic
16,2106
12,9646
AVC embolic
.0000
.0000
Total
15,2571
13,1485
Prezent
AVC trombotic
16,1262
14,7751
AVC embolic
19,2000
17,9191
Total
16,5920
15,1793
Total
AVC trombotic
16,1569
14,0677
AVC embolic
16,0000
17,8485
Total
16,1381
14,4676

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

533

Fig. 1. Evoluia indicelui motor n funcie de tipul de AVC.

n ceea ce privete influena emisferului afectat asupra evoluiei indicelui motor, nu am constatat
o influen semnificativ a acesteia asupra evoluiei indicelui motor (p > 0,05) (vezi tabel II, fig. 2).
Rspuns motor
Absent
Prezent
Total

Tabel II. Evoluia indicelui motor n funcie de predominana de emisfer.


Emisfer afectat
Media
Abaterea standard
Drept
15,7521
15,6809
Stng
14,6300
9,5190
Total
15,2571
13,1485
Drept
18,7866
15,9858
Stng
14,5265
14,3078
Total
16,5920
15,1793
Drept
17,6561
15,7847
Stng
14,5582
12,9294
Total
16,1381
14,4676

Fig. 2. Evoluia indicelui motor n funcie de predominena de emisfer.

Tipul de deficit motor nu exercit o influen semnificativ asupra evoluiei indicelui motor la
nivelul membrului superior la pacienii cu PEM prezent (p>0,05). n schimb, n absena nregistrrii unui
rspuns motor la nivelul muchiului abductor al degetului mic, s-a constat o evoluie mai bun a indicelui
motor la pacienii hemiparetici, comparativ cu cei hemiplegici (tabel III, fig. 3).
Tabel III. Evoluia indicelui motor n funcie de tipul de deficit motor (pacieni cu PEM prezent sau absent).
PEM
Tip deficit
Media
Abaterea standard
Absent
Hemiplegie
13,3232
11,2646
Hemiparez
23,2075
16,1592
Total
15,7194
13,0687
Prezent
Hemiplegie
18, 4214
17,9855
Hemiparez
16,4956
12,3042
Total
17,3821
15,0865
Total
Hemiplegie
16,0611
15,3277
Hemiparez
17,7740
13,1739
Total
16,8105
14,3771

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

534

Fig. 3. Evoluia indicelui motor n funcie de tipul de deficit motor.

Un alt factor luat n studiu este intervalul de timp scurs de la internarea pacientului n spital pn
la realizarea stimulrii magnetice transcraniene (TMS).
Pacienii care au efectuat protocolul terapeutic n primele 14 zile de la internare i la care am
nregistrat un rspuns motor prezent n urma stimulrii magnetice au avut o evoluie favorabil a indicelui
motor la nivelul membrului superior (p<0,05). Indicele motor are o evoluie aproape constant la pacienii
care au fost supui procedurii experimentale dup 15-40 de zile de la internare (tabel IV, fig. 4).
Tabel IV. Evoluia indicelui motor la nivelul membrului superior n funcie de intervalul de timp de la
admisia pacientului n spital pn la efectuarea TMS.
PEM
Interval pn la TMS
Media
Abaterea standard
Absent
1-14 zile
8,5000
14,7224
15-40 zile
18,1912
15,2460
peste 40 de zile
11,5330
9,0832
Total
15,0027
13,5382
Prezent
1-14 zile
25,4814
27,6071
15-40 zile
15,9650
11,1874
peste 40 de zile
15,2180
14,8252
Total
17,2793
15,4420
Total
1-14 zile
20,3870
24,9710
15-40 zile
16,8060
12,7482
peste 40 de zile
13,3755
12,1146
Total
16,3687
14,6585

Fig. 4. Evoluia indicelui motor n funcie de intervalul de timp de la admisia pacientului n spital pn la
efectuarea TMS.

Concluzii
1. Programul de recuperare neuromotorie trebuie inclus obligatoriu n programul de
management al oricrui bolnav cu AVC ischemic, trebuie nceput precoce, din perioada postictal
imediat i continuat zilnic pn la externare.
2. Stimularea magnetic transcranian, folosit la scurt timp dup producerea unui AVC, ofer
date importante referitoare la ansele de recuperare a unui bolnav hemiplegic.
3. n urma TMS am nregistrat un rspuns motor la 66% dintre pacieni, n timp ce 34% dintre
pacieni nu au prezentat nici un fel de rspuns.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

535

4. Din analiza factorilor care influeneaz evoluia indicelui motor, la pacienii cu sau fr
PEM, s-a remarcat intervenia semnificativ a formei de AVC ischemic, precum i a intervalului de timp
de la admisia n spital i pn la efectuarea testelor.
5. La pacienii cu PEM prezent evoluia indicelui motor este mai bun la cei cu AVC embolic
fa de cei cu AVC trombotic.
6. Pacienii care au efectuat protocolul terapeutic n primele 15 zile de la internare i la care am
nregistrat un PEM prezent au avut o evoluie favorabil a indicelui motor.

Bibliografie
1. CALOMFIRESCU K.S., Neurologie practic , Editura Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2000
2. CALOMFIRESCU K.S., FISCHER T., MOCA O., Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale, Editura Risoprint, Cluj Napoca, 2004.
3. CINTEZ D., Recuperarea medical a bolnavilor sechelari dup accident vascular cerebral,
Editura Libra Vox, Bucureti, 2003.
4. DEMEURISSE G., DEMOL O., ROBAYE E., Motor evaluation in vascular hemiplegia, European
Neurology 1980, 19, 382-389.
5. HALLETT M., Transcranial magnetic stimulation and the human brain, Nature 2000, 406, 147-150.
6. HENDRICKS H.T., ZWARTS M.J., PLAT E.F., VAN LIMBEEK J., Systematic review for the early
prediction of motor and functional outcome after stroke by using motor-evoked potentials, Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 2002, 83, 1303-1308.
7. HUMMEL F.C., COHEN L.G., Non-invasive brain stimulation: a new strategy to improve
neurorehabilitation after stroke?, Lancet Neurology, 2006, 5, 708-712.
8. JALINOUS R., A guide to magnetic stimulation, London 2001.
9. TROMPETTO C., ASSINI A., BUCCOLIERI A., MARCHESE R., ABBRUZZESE G., Motor
recovery following stroke: a transcranial magnetic stimulation study, Clinical Neurophysiology, 2002,
111(10), 1990-1996.
10. WEBER M., EISEN A.A., Magnetic stimulation of the central and peripheral nervous systems,
Muscle Nerve, 2002, 25, 160-175.

A study of the factors influencing the hemiplegic upper limb motricity index
in cerebral ischemia
ELENA SRBU

Summary
Objectives: The recording of the motor evoked responses in hemiplegic arm seems to influence
significantly the capacity of regaining motor functions in the affected arm. The aim of this paper is to
analyze the factors that influence hemiplegic upper limb motricity index in ischemic stroke patients.
Methodology: We studied 100 hemiplegic patients with ischemic stroke, which were admitted in
Neurological Department of Brugmanns Hospital in Brussels, Belgium. Before starting the rehabilitation
program, the motor functions of each patient were assessed (motricity index). All subjects were submitted
to transcranial magnetic stimulation (TMS) and consequently generated the motor evoked responses
(MEP) in the thenar muscles (abductor digiti minimi).
Results and conclusions: MEP was recorded in 66% of the patients, while 34% did not present
any type of response. We observed a significant improvement in the hemiplegic arm motricity index at
the patients which presented MEP responses (p< 0, 05). We have noticed a significant importance of
intervention in the ischemic type of stroke, as well as the importance of an early intervention, immediatly
after the onset of stroke (p< 0, 05).
Key Words: motricity index, motor evoked potentials, transcranial magnetic stimulation,
hemiplegia.

Caz clinic

ASPERGILOZA PULMONAR SEMIINVAZIV CU EVOLUIE


TRENANT
DOINA ADINA TODEA1, NATALIA NEAGOE2, ADRIANA PRU1, LOREDANA
ELENA ROCA1, ANDREEA HERESCU2
1
2

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca


Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca

Rezumat
Aspergiloza pulmonar semiinvaziv (aspergiloza pulmonar cronic necrotizant) se manifest
ca o pneumonie subacut care nu rspunde la antibiototerapie i progreseaz spre necroz cu formare
de caviti dup sptmni sau luni. Prezentm cazul unui pacient n vrst de 62 de ani cunoscut cu
bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) sub tratament cortizonic topic n ultimii 3 ani,
hipertensiune arterial (HTA) esenial stadiul II, care s-a prezentat n serviciul nostru pentru:
exacerbarea dispneei de efort i de repaus, tuse cu expectoraie mucopurulent cu miros fetid, febr
390C, transpiraii profuze, sindrom astenoadinamic marcat, fiind transferat dintr-un serviciu de medicin
intern unde a urmat tratament antibiotic. Examinrile paraclinice au relevat: funcional respirator disfuncie mixt sever pe tot arborele bronic, fibrobronhoscopic - congestie la nivelul arborelui bronic
drept fr semne de proces proliferativ. Tomografia computerizat toracic (CT torace) a evideniat n
lobul inferior drept o zon de condensare pulmonar cu aspect inflamator, cu o excavaie larg central
i a ridicat suspiciunea de sechestru pulmonar intracavitar. Datorit evoluiei trenante sub tratamentul
antibiotic s-a decis efectuarea interveniei chirurgicale practicndu-se rezecia segmentului VI.
Lobectomia inferioar dreapt a fost evitat din cauza funciei respiratorii alterate. Intraoperator s-a
interpretat cazul ca i gangren pulmonar segment VI drept, dar examenul histopatologic a relevat
prezena Aspergillus Spp n leziuni. La 3 luni postoperator evoluia este trenant. Particularitatea acestui
caz const n apariia aspergilozei semiinvazive la un pacient cu BPOC cu tratament cortizonic topic de
trei ani i n absena altei cauze evidente de imunosupresie, precum i evoluia trenant n lipsa unei
intervenii chirurgicale radicale.
Cuvinte cheie: aspergiloz semiinvaziv, gangren pulmonar, sechestru pulmonar.

Introducere
Spectrul aspergilozelor pulmonare la om cuprinde mai multe entiti clinice care implic
mecanisme fiziopatologice diferite de la reacii de hipersensibilizare pn la angioinvazie (invazie
tisular): aspergiloza bronhopulmonar alergic, aspergilomul, aspergiloza pulmonar invaziv,
aspergiloza semiinvaziv (aspergiloza pulmonar cronic necrotizant) (1).

Prezentare de caz
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 62 de ani, fost fumtor (15 pachete ani), agricultor,
cunoscut cu BPOC sub tratament cortizonic topic (Seretide 50/500 ug 2x1 puff-uri/zi), HTA esenial
stadiul II, care s-a prezentat n serviciul nostru pentru: sindrom bronitic supurativ trenant, dispnee
expiratorie prezent la eforturi minime i n repaus, tuse cu expectoraie mucopurulent cu miros fetid,
febr 390C, transpiraii profuze, sindrom astenoadinamic marcat, fiind transferat dintr-un serviciu de
medicin intern unde a urmat timp de 14 zile tratament antibiotic cu spectru larg.
Obiectiv la internare s-a evideniat: cianoz perioronazal, pulmonar matitate n 1/3 mijlocie
dreapt, murmur vezicular cu expir prelungit, raluri ronflante i crepitante n jumtatea inferioar a
hemitoracelui drept, ficat mrit de volum la 6 cm sub rebord cu margine anterioar rotunjit, fr
sensibilitate la palpare.
536

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

537

Examinrile bioumorale iniiale (vezi tabelul 1) au evideniat leucocitoz cu predominena


neutrofilelor, sindrom inflamator moderat, care s-au meninut pe parcursul internrii.
DATA EXAMINRII
LA INTERNARE

HEMATOLOGIE
VSH=14-36
Hematii =5.07x10x10/mm
Hematocrit =44%
Hemoglobin =14 g/dl
Leucocite =13.6x10/mm Neutrofile=86.2%

LA 12 ZILE DE LA
INTERNARE

VSH=26-55
Hematii =5.04x10x10/mm
Hematocrit = 43.8%
Hemoglobin = 14.3g/dl
Leucocite = 14.8x10/mm Neutrofile = 83.1%

Tabel 1: Examinri bioumorale.


BIOCHIMIE
Glicemie=129 mg/dl Uree=29mg/dl
Creatinin=1,1mg/dl
ASAT=26U/l
ALAT=50U/l
FA=233 U/l
GGT=26 U/l
Glicemie=82 mg/dl Uree=28 mg/dl
Creatinin=1,1mg/dl

Examenul bacteriologic al sputei a identificat Serratia Spp multirezistent, iar examinarea


microscopic a sputei pentru BAAR a fost negativ.
Probele funcionale respiratorii au relevat disfuncie mixt sever pe tot arborele bronic, cu
reducerea ventilaiei maxime cu 66%, VEMS <1l.
Fibrobronhoscopia a decelat o congestie la nivelul arborelui bronic drept fr semne de proces
proliferativ, iar din aspiratul bronic recoltat s-au evideniat germeni din microbiocenoza orofaringian i
nu s-au dezvoltat fungi.
Computer tomografia toracic a evideniat n lobul inferior drept o zon de condensare
pulmonar cu aspect inflamator, cu o excavaie larg central i a ridicat suspiciunea de sechestru
pulmonar intracavitar (vezi figura 1,2).

Fig 1,2.: CT torace: Excavaie larg central lob inferior drept cu sechestru pulmonar intracavitar.

Datorit evoluiei trenante sub tratamentul antibiotic cu spectru larg (Ciprinol 400 mg/zi,
Clindamicin 1200mg/zi, Cefort 2 g/zi) s-a decis efectuarea interveniei chirurgicale, care a decelat la
nivelul segmentului VI o formaiune ovoid, elastic la palpare, coninnd puroi i esut pulmonar
necrotic. S-a practicat rezecia segmentului VI, deoarece lobectomia inferioar dreapt a fost evitat din
cauza probelor funcionale respiratorii mult alterate. Diagnosticul intraoperator a fost de gangren
pulmonar segment VI drept.
Examenul histopatologic a relevat fragment de parenchim pulmonar cu un pseudochist cu
coninut fibrono-hemato-leucocitar i colonii de Aspegillus cu perete alctuit din esut de granulaie n
mare parte organizat conjunctiv.
S-a instituit tratament cu Orungal (Itraconazol) - 400 mg/zi n dou administrri pe zi timp de 2
sptamni, 300 mg/zi 3 luni, Seretide 50/500 ug 2x1 puff-uri/zi, Erdomed 2x1 tb/zi, Eurespal 2x1 tb/zi.
Diagnosticul final a fost de aspergiloz pulmonar semiinvaziv, deoarece pacientul nu era
cunoscut anterior cu leziuni cavitare pulmonare i nu s-a identificat o alt cauz de imunosupresie.
Evaluarea postoperator la 3 luni relev persistena sindromului bronhosupurativ, aspectului
cavitar pulmonar la examenul radiologic convenional i CT torace (vezi figura 3,4) i prezena Apergillus

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

538

Spp n aspiratul bronic. S-a practicat lavaj terapeutic bronhoscopic i s-a continuat tratamentul cu
Intraconazol 200 mg/zi.

Fig 3,4: CT torace: Excavaie larg central lob inferior drept.

Particularitatea acestui caz e reprezentat de incidena rar a aspergilozei pulmonare


semiinvazive, absena unei cauze evidente de imunosupresie, precum i imposibilitatea unei
intervenii chirurgicale radicale datorit statusului funcional, fiind favorizat astfel evoluia
trenant.

Discuii
Aspergillus SPP sunt microorganisme ubicuitare, prezente n ap, sol, aer, alimente i n mod
caracteristic n materia vegetal aflat n proces de descompunere. Sunt fungi filamentoi, condiionat
patogeni, care se gsesc frecvent ca saprofii la nivelul cilor respiratorii. Exist peste 350 de specii care
aparin genului aspergillus, dar majoritatea infeciilor la om sunt determinate de A fumigatus, A terreus i
A niger, dar mai pot fi implicate i alte specii A flavus, A clavatus, A glaucus, A nidulans (1). La nivel
pulmonar aspergillusul este cauza ctorva sindroame importante.
1. Aspergiloza bronhopulmonar alergic (ABPA) este cauzat de o reacie de hipersensibilitate
complex la antigenele de Aspergillus care colonizeaz arborele traheobronic, fiind reprezentat de o
reacie de hipersensibilitate de tip I mediat de Ig E specifice i o reacie de hipersensibilitate de tip III
mediat de Ig G specifice (2,3). De asemenea s-a evideniat c exist o susceptibilitate genetic pentru
apariia ABPA, astfel pacienii cu HLA-DR2 prezint o susceptibilitate crescut pentru ABPA, iar cei cu
HLA-DQ2 sunt protejai fa de ABPA (4). Tratamentul const n corticoterapie (5) care controleaz
eozinofilia, producia de sput, scade nivelul de IgE total i infiltratele pulmonare i ca tratament etiologic
se administreaz antifungice: Intraconazolul (6,7).
2. Aspergilomul reprezint o colonizare saprofit cu Aspergillus SPP a unor caviti pulmonare
preexistente secundare tuberculozei, sarcoidozei, broniectaziilor, emfizemului, infarctului pulmonar,
neoplasmului, chistelor i bulelor bronice, dar cea mai frecvent condiie care favorizeaz prezena
aspergilomului este tuberculoza pulmonar (8,9). Tratamentul chirurgical este indicat n cazul pacieniilor
cu hemoptizie masiv (10), iar la pacienii cu rezerve pulmonare funcionale sczute se poate ncerca o
embolizare selectiv a arterelor bronice. Pacienii care nu prezint probleme deosebite sunt inui n
observaie, iar medicamentele antifungice nu s-au dovedit foarte eficiente.
3. Aspergiloza invaziv la nivelul cilor aeriene apare de obicei la pacienii imunodeprimai i se
caracterizeaz prin prezena Aspergillus-ului la nivelul membranei bazale a cilor respiratorii (11,12).
Manifestrile clinice sunt reprezentate de traheobronita acut, broniolit. Apergiloza pulmonar
invaziv se caracterizeaz prin proliferarea fungilor la nivelul parenchimului pulmonar favorizat de
tropismul vascular al Aspergillus Spp. Factorii favorizani sunt reprezentai de neutropenie, leucemie,
tratementul cu corticosteroizi i ageni imunosupresivi inclusiv ciclosporinele, transplant de organe sau
maduv osoas. Pacieni cu HIV nu prezint un risc mai mare de a dezvolta aspergiloza pulmonar
invaziv dac nu sunt prezeni i ali factori de risc. Apergiloza pulmonar invaziv se poate complica cu
evoluie septicemic, forma angioinvaziv generalizat cu determinri: cerebrale, oculare, endocardice,
miocardice, hepatice, splenice, renale, osoase. Tratamentul antifungic const n administrarea de
Amfotericin B, Intraconazol, Variconazol, sau clase mai noi de Echinocandine (Caspofungin). Rezecia
chirurgical este indicat n cazul hemoptiziei masive (13), iar rezecia leziunilor reziduale localizate este
indicat n cazul pacieniilor care urmeaz s beneficieze de o terapie imunodepresoare sau la pacienii cu
imunodepresie continu.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

539

4. Aspergiloza pulmonar semiinvaziv (APS) se manifest ca o pneumonie subacut care nu


rspunde la antibiototerapie, care progreseaz i formeaz caviti dup sptmni sau luni. Caracteristic
pentru APS este invazia local limitat a esutului pulmonar, dar fr a determina diseminare vascular
sau spre alte organe (14), iar histologic se caracterizeaz prin prezena de esut necrotic i reacie
granulomatoas asemntoare cu cea din tuberculoz, cu care se impune efectuarea diagnosticului
diferenial.
APS apare de obicei la pacieni de vrst mijlocie i vrstnici, la pacieni cu boli sistemice de tip
DZ, artrit reumatoid, spondilit ankilozant, terapie cu doze mici de corticosteroizi, alcoolici, artrit
reumatoid sau boli pulmonare de tip bronhopneumopatie obstructiv cronic, astm bronic, fibroz
chistic, tuberculoz inactiv, radioterapie, pneumoconioze, rezecii pulmonare anterioare, rar sarcoidoz.
Simptomatologia clinic este de obicei insidioas i nespecific, fiind reprezentat de tuse
cronic productiv, febr, scdere n greutate n ultimile 1-6 luni, hemoptizie. Radiologic se pot evidenia
arii de consolidare uni- sau bilaterale, cu sau fr caviti sau pleur adiacent ngroat, de obicei
localizate la nivelul lobilor superiori sau segmentului superior al lobului inferior (15,16).
Diagnosticul clinic este destul de dificil de stabilit i poate fi fcut pe baza urmtoarelor criterii:
manifestrile clinice i radiologice sugestive pentru APS, culturi pozitive pentru aspergillus din sput sau
obinute prin bronhoscopie, excluderea altor boli cu manifestri clinice asemntoare precum
aspergilomul pulmonar, tuberculoza activ, infecii cu mycobacterii atipice, histoplasmoza cavitar
cronic. n cazul pacienilor cu factori de risc pulmonar sau sistemici care prezint tuse, febr, dispnee,
scdere ponderal i radiologic se evideniaz infiltrate pulmonare, APS ar trebui s fie un diagnostic
diferenial. Tratamentul APS e reprezentat de administrarea medicamentelor antifungice precum
Amfotericina B, Itraconazol, Variconazol, Echinocandine. Intervenia chirurgical este indicat pentru
asanarea focarului (17).

Bibliografie
1. J COHEN, WG POWDELY. Infections diseases, 2nd Ed., 2004
2. JL WANG, R PATTERSON, M ROSENBERG, et al. Serum IgE and IgG antibody activity against
Aspergillus fumigatus as a diagnostic aid in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Am Rev Respir Dis
1978; 117:917927
3. BA COCKRILL, CA HALES. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Annu Rev Med 1999;
50:303316
4. C VIRNIG, RK BUSH. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: a US perspective. Curr Opin Pulm
Med. Jan 2007;13(1):67-71
5. J WANG, R PATTERSON, M ROBERTS, et al. The management of allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Am Rev Respir Dis 1979; 120: 8792.
6. Y NIKOUDO, N NAGATA, T YAMAMOTO, C YOSHII, H OHMORI, M KIDO. A case of allergic
bronchopulmonary aspergillosis successfully treated with itraconazole. Respir Med 1998; 92: 118124.
7. K DE BEULE, P DE DONCKER, G CAUWENBERGH. The treatment of aspergillosis and
aspergilloma with itraconazole. Clinical results of an open international study. Mycoses 1988; 31: 476
485.
8. CA KAUFFMAN. Quandary about treatment of aspergillomas persists. Lancet 1996; 347:1640
9. S KAWAMURA, S MAESAKI, K TOMONO, ET AL. Clinical evaluation of 61 patients with
pulmonary aspergilloma. Intern Med 2000; 39:209212
10. RA GLIMP, AS BAYER. Pulmonary aspergilloma: diagnostic and therapeutic considerations. Arch
Intern Med 1983; 143:303308.
11. PM LOGAN, SL PRIMACK, RR MILLER, NL MULLER. Invasive aspergillosis of the airways:
radiographic, CT, and pathologic findings. Radiology 1994;193:383388.
12. HJ WON, KS LEE, KS CHEON, et al. Invasive pulmonary aspergillosis: prediction at thin-section
CT in patients with neutropeniaa prospective study. Radiology 1998; 208:777782.
13. L PAGANO, P RICCI, A NOSARI, et al. Fatal haemoptysis in pulmonary filamentous mycosis: an
underevaluated cause of death in patients with acute leukaemia in haematological complete remission; a
retrospective study and review of the literatureGimema Infection Program. Br J Haematol 1995;
89:500505

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

540

14. AO SOUBANI, PH CHANDRASEKAR. The clinical spectrum of pulmonarya spergillosis . Chest


2002;121(6):19881999.
15. T FRANQUET, NL MULLER, A GIMENEZ, P DOMINGO, V PLAZA, R BORDES.
Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: radiologic and
pathologic findings in nine patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:5156.
16. WB GEFTER, TR WEINGRAD, DM EPSTEIN, RH OCHS, WT MILLER. Semi-invasive
pulmonary aspergillosis. Radiology 1981; 140:313321.
17. RE BINDER, LJ FALING, RD PUGATCH, et al. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: a
discrete clinical entity. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109124

Semiinvazive pulmonary aspergilossis with slow evolution


DOINA ADINA TODEA, NATALIA NEAGOE, ADRIANA PRU, LOREDANA
ELENA ROCA, ANDREEA HERESCU

Summary
Semiinvazive pulmonary aspergilossis manifests as a subacute pneumonia unresponsive to
antibiotic therapy, which progresses and cavitates over weeks or months. Case report: A 62-old- man with
a history of COPD treated with corticosteroid therapy for the last 3 years, hypertension stage II came to
our department with the following symptoms: expiratory dyspnea to minimal efforts and standing, cough
productive of yellow sputum with foul smelling, fever 39C, perspiration, asthenia-adynamia syndrome.
The patient was transferred from an internal medicine department where he was treated with antibiotics.
Pulmonary function test shown severe mixed ventilatory defect and bronchoscopy revealed congestion of
the inferior right lob without malignant signs. Chest computed tomography shown inflammatory
congestion of the inferior right lob with a large central excavated zone and it was suspicious the present
of o pulmonary distraint. Because of the clinical and paraclinical findings and especially of the persistent
sympthomatology under antibioticotherapy the doctors decided to operate the patient. The operation
revealed an ovoid, elastic formation with puss and necrotic pulmonary tissue an the VIth segment. The
pulmonary lobectomy was not possible because of the pulmonary function test, the VIth segment was
removed. Although the diagnosis was pulmonary gangrene of the right VI segment and the
histopathological examination revealed Aspergillus SPP. The clinical and paraclinical findings after 3
months postoperative shown an slow evolution. The characteristic of this case is the fact that
semiinvazive pulmonary aspergilossis appeared to a patient with COPD treated with corticosteroid
therapy for the last 3 years and without any evident cause of immunosuppression. Also the surgery
couldnt be radical because of the respiratory functional status and because of this an slow evolution is
favoured.
Keywords: semiinvazive aspergilossis, pulmonary gangrene, pulmonary distraint.

ASOCIEREA BOAL MIELOPROLIFERATIV CRONIC


LIMFOPROLIFERARE CRONIC, FENOMEN RAR
LAURA URIAN , L. PETROV
Catedra Hematologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca
Rezumat
Mielofibroza cronic idiopatic sau metaplazia mieloid cu mielofibroz (MMM) este o entitate
clinico-patologic caracterizat prin proliferare clonal a celulei stem, hematopoiez extramedular,
fibroz medular, splenomegalie i tablou leuco-eritroblastic.
MMM este o afeciune rar cu inciden anual ntre 0,5-1,3/100000 locuitori. Prognosticul este
infaust n comparaie cu celelalte boli mieloproliferative cronice bcr/abl negative, decesul survenind n
majoritatea cazurilor prin hemoragii, infecii, insuficien cardiac sau transformare leucemic.
Supravieuirea medie este de aproximativ 4 ani. Transplantul allogenic de celule stem este singura
modalitate terapeutic curabil. Leucemia limfatic cronic (LLC) se caracterizeaz prin acumularea
progresiv de limfocite B aparent mature, dar imunologic incompetente n sngele periferic, mduv,
ganglioni limfatici, ficat, splin sau alte organe. LLC se asociaz uneori cu tumori solide, dar coexistena
cu alte neoplazii hematologice la acelai pacient este rar. Coincidena prezenei boal
mieloproliferativ cronic (MMM) - limfoproliferare cronic (LLC) este un fenomen rar. n literatura de
specialitate s-au descris apte cazuri de asociere MMM-LLC. Prezentm dou cazuri clinice cu aceast
asociere morbid rar, ambele cazuri fiind documentate clinic, histopatologic i imunofenotipic.
Cuvinte cheie: metaplazie mieloid cu mielofibroz, leucemie limfatic cronic, asociere rar.
Abrevieri: MMM Metaplazie mieloid cu mielofibroz, LLC leucemie limfatic cronic.

Introducere
Leucemia limfatic cronic se asociaz deseori cu tumori solide, ns coexist rar cu alte
hemopatii maligne la acelai pacient (1). Metaplazia mieloid cu mielofibroz este o boal
mieloproliferativ cronic caracterizat prin fibroz medular i hematopoez extramedular, metaplazie
mieloid (2,3). Clinic se caracterizeaz prin splenomegalie, hepatomegalie, eventual alte focare de
hematopoez extramedular (ganglionare, gastrice, renale, SNC, prostatice etc.), iar hematologic prin
anemie constant, numr variabil de leucocite i trombocite, tablou leucoeritroblastic, fibroz medular i
megacariocite atipice displazice (4).
Este o boal mieloproliferativ n care manifestrile autoimune sunt cele mai frecvente (anemie
hemolitic autoimun, trombocitopenie imun, protein seric monoclonal, anticorpi antitisulari etc.) (5).
Boala evolueaz spre puseu blastic n 20 % din cazuri (6).
Leucemia limfatic cronic se caracterizeaz prin acumularea progresiv de limfocite mici,
aparent mature, imunologic incompetente, cu un anumit profil imunofenotipic CD5, CD19, CD23+,
CD10-. Autoimunitatea i imunodeficiena umoral se asociaz paradoxal n aceast afeciune. Anemia
hemolitic autoimun i trombocitopenia imun sunt ntlnite la 10-20% din pacieni (7,6). Transformarea
ntr-un limfom agresiv (cu celule mari B cel mai frecvent) sindromul Richter apare la 3-5 % din pacieni
(8,9). Asocierea MMM-LLC este rar. n literatura de specialitate se menioneaz doar 7 cazuri (10).
Mecanismele patogenetice posibile n aceast asociere sunt:
1. manifestarea biliniar a proliferrii celulei stem;
2. proliferarea independent a dou linii celulare indus de acelai stimul leucemogen;
3. asociere accidental (11,10).
Mielofibroza poate s apar n cursul evoluiei leucemiei limfatice B. Aceast fibroz este
secundar interleukinei-1 secretat de celulele leucemice care stimuleaz fibroblatii medulari (12,11).
541

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

542

n cele ce urmeaz prezentm observaia clinic a doi pacieni diagnosticai cu metaplazie


mieloid cu mielofibroz i la care pe parcursul evoluiei a aprut o leucemie limfatic cronic cu celule
B.

Prezentare caz
Cazul 1: Un brbat n vrst de 73 ani s-a prezentat n mai 1997 la clinica Hematologie pentru
astenie, ameeli. Examenul obiectiv a evideniat paloarea tegumentelor i mucoaselor,
hepatosplenomegalie (ficat la 4,5 cm sub rebordul costal, splina la 13 cm sub rebord). Hemograma a
artat anemie cu hematocrit de 29%, leucopenie cu un numr de 3200 /mm3 i numr normal de
trombocite, reticulocitoza 150. Frotiul sangvin periferic evideniaz neutrofile segmentate 5%, bazofile
3%, limfocite 22%, monocite 10% cu deviere la stnga a formulei leucocitare cu mielocite 12,
metamielocite 20%, nesegmentate 10%, eritroblati i dacriocite (tablou leucoeritroblastic). Testul
Coombs direct a fost pozitiv. Examinrile biochimice au artat valori crescute ale LDH i acid uric. Pe
biopsia osteo-medular au fost prezente micromegacariocite i megacariocite gigante cu anomalii de
lobulaie, mielofibroz marcat. Pe baza examinrilor clinice, de laborator, biopsiei osteo-medulare s-a
stabilit diagnosticul de Metaplazie Mieloid cu Mielofibroz, Anemie Hemolitic Autoimun cu
Anticorpi la Cald, Hiperuricemie (n contextul mieloproliferrii cronice). Pacientul a primit tratament
substitutiv cu transfuzii de mas eritrocitar, corticoizi pentru afeciunea autoimun. n septembrie 1997
se prezint cu hematurie macroscopic, cistoscopia stabilind diagnosticul de cancer de vezic urinar,
tratat prin cauterizare. Dup aproximativ 2 ani de evoluie favorabil se prezint n iunie 1999 cu
adenopatii generalizate pn la 2 cm la examenul obiectiv. Hemograma arat leucocitoza 16000/mm3 cu
60% limfocite, persistnd pe frotiu stigmatele MMM - tablou leucoeritroblastic, dacriocite.
Imunofenotipic limfocitele prezentau CD 5, CD19+. Diagnosticul stabilit: Metaplazie mieloid cu
mielofibroz, Leucemie limfatic cronic B, Cancer vezic urinar, Anemie hemolitic autoimun cu
anticorpi la cald. Pacientul a urmat tratament substitutiv, afeciunea limfoproliferativ cronic asociat
neavnd indicaii terapeutice. Evoluia ulterioar a fost complicat cu infecii urinare i pulmonare n
repetiie, pacientul decednd n aprilie 2002 cu stare septic, insuficien pluriorganic.
Cazul 2: Pacienta n vrst de 61 ani se prezint la clinica Hematologie n octombrie 1991
pentru astenie, ameeli. Examenul obiectiv: paloare, hepatosplenomegalie. Hemograma arat anemie
uoar cu hematocrit de 32%, leucopenie cu 3800/mm3 i numr normal de trombocite, reticulocite 4.
Frotiul sangvin periferic: tablou leucoeritroblastic cu segmentate 76%, blati 1%, promielocite 2%,
mielocite 4%, monocite 3%, bazofile 4%, limfocite 10%, eritroblati 4%, frecvente dacriocite. Biopsia
osteo-medular evideniaz o mduv hipocelular cu arii hipercelulare alctuite predominant din
megacariocite polimorfe; la nivelul acestor arii fibroz incipient. Pe baza examinrilor clinice, de
laborator i a biopsiei osteo-medulare s-a stabilit diagnosticul de metaplazie mieloid cu mielofibroz. A
urmat tratament substitutiv cu transfuzii de mas eritrocitar cu evoluie favorabil 7 ani. n aprilie 1998
se prezint cu accentuarea palorii, subicter, datele de laborator arat anemie cu reticulocitoz, test
Coombs direct pozitiv. S-a stabilit diagnosticul de Metaplazie mieloid cu mielofibroz, Anemie
hemolitic autoimun cu anticorpi la cald. Tratamentul urmat a fost cu Prednison 1mg/kg corp cu evoluie
favorabil pn n mai 2000 cnd se prezint cu adenopatii generalizate, cu diametrul pn la 1,5 cm,
hematologic leucocitoz 15000/ cu limfocitoz 60%, imunofenotipic limfocitele fiind CD5, CD19+.
Diagnosticul stabilit a fost de Metaplazie mieloid cu mielofibroz, Leucemie limfatic cronic B.
Tratamentul urmat a constat n transfuzii de mas eritrocitar, hydroxiuree 1,5g/zi, 5zile/sptmn.
Evoluia a fost satisfctoare, complicaiile survenite pn n 2005 fiind infecioase pulmonare i
respiratorii. n ianuarie 2005 decedeaz prin complicaii septice postcolecistit gangrenoas.

Discuii
Asocierea MMM-LLC-B la acelai pacient este extrem de rar. n literatura de specialitate s-au
descris pn acum doar 7 cazuri (13,10). n majoritatea cazurilor secvena a fost MMM-LLC. Cele dou
cazuri descrise anterior au prezentat aceasta secven MMM urmat de LLC-B. Metaplazia mieloid cu
mielofibroz este o boal clonal a celulei stem hematopoetice caracterizat prin fibroz medular,
hematopoez extramedular i tablou leucoeritroblastic (2,3,4). Anemia hemolitic autoimun cu
anticorpi la cald a fost o trstur comun ambelor cazuri, anomaliile imunologice n MMM fiind cele
mai frecvente dintre toate bolile mieloproliferative cronice. Apariia leucemiei limfatice cronice a fost
lent printr-o limfocitoz progresiv cu imunofenotip caracteristic. Evoluia ulterioar a fost caracterizat,
n ambele cazuri de apariia infeciilor, mai frecvent respiratorii i pulmonare secundare
hipogamaglobulinemie.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

543

Leucemia limfatic cronic B se poate asocia cu cancere solide. Aceast asociere apare la
aproximativ 10 % din cazuri (14). n cazul numrul 1 leucemia limfatic cronic s-a asociat cu un cancer
de vezic urinar. Asocierea cu o alt hemopatie malign este rar ntlnit n leucemia limfatic cronic.
Sindromul Richter const n apariia unui limfom agresiv (cu celule mari B), mai rar limfom
Hodgkin, n 3-10% din cazuri n cursul evoluiei leucemiei limfatice cronice (8). Aceast modalitate
particular de evoluie este rezultatul evoluiei clonale. Asocierea MMM-LLC-B indiferent de secven ar
avea cel puin trei mecanisme patogenetice posibile: 1) manifestarea biliniar a proliferrii celulei stem;
2) proliferarea independent a dou linii celulare indus de acelai stimul leucemogen; 3) asocierea
accidental. Raritatea asocierii celor dou afeciuni sugereaz faptul c cea de a treia ipotez ar fi cea mai
plauzibil.
Un alt aspect interesant al acestei asocieri este persistena n contrast cu limfocitoza exprimat a
stigmatelor de MMM: tabloul leucoeritroblastic, dacriocite.
Apariia leucemiei limfatice cronice n cele dou cazuri de MMM a influenat tardiv tabloul
clinic prin apariia complicaiilor infecioase. Abordarea terapeutic n aceste cazuri complicate cu infecii
ar trebui s fie similar celor din leucemia limfatica cronic B pur.

Concluzii
Asocierea MMM-LLC-B este extrem de rar, n clinica Hematologie Cluj existnd dou cazuri
cu aceast asociere.
Secvena cronologic a fost n ambele cazuri MMM, apoi LLC. Ambele cazuri au prezentat
anemie hemolitic autoimun cu anticorpi la cald, complicaie cunoscut att n MMM, ct i n LLC.
Malignitile secundare se observ la 11% din pacienii cu LLC (mai rar hemopatii maligne),
primul caz prezentat avnd i cancer de vezic urinar.
Poliadenopatiile generalizate, limfocitoza progresiv i apariia complicaiilor infecioase au
marcat apariia leucemiei limfatice cronice.
Apariia leucemiei limfatice cronice pe parcursul evoluiei metaplaziei mieloide cu mielofibroz
se caracterizeaz hematologic prin persistena pe lng limfocitoz a tabloului leucoeritroblastic i
dacriocitelor tipice metaplaziei mieloide cu mielofibroz.

Bibliografie
1. TEFFERI A., RAJKUMARS. V., KANTARJIAN M. Neoplastic Hematology Diagnosis and
Treatment; 2006:116-140
2. BAROSI G., HOFFMAN R. Idiopatic myelofibrosis. Semin Hematol.; 2003; 42:248-258
3. PETROV L., CUCUIANU A., BOJAN A., Hematologie clinic; Ed. Casa Crii de tiin; 2001:5862
4. HUMPHREY P. A., VOLLMER R., Extramedullary hematopoiesis in the prostate; Am J Surg
Pathol; 1991; 15:486-490
5. GORDON B.R., COLMAN M., KOHEN P., Immunologic abnormalities in myelofibrosiswith
activation of the complement system; Blood; l981; 58:904-910
6. HERNANDEZ J. M., SAN MIGUEL J., GONZALES M., Development of acute leukaemia after
idiopathic myelofibrosis ;J Clin Pathol; 1992; 45:427-430
7. FAGUET G.B., Chronic lymphocytic leukaemia: un update review; J Clin Oncol; 1994;12:19741990
8. ROBERTSON L. E., PUGH V., OBRIEN S., Richter syndrome: a report on 39 patients. J Clin
Oncol. 1993; 11:1985-1989
9. SHANAFELT TD., WITZIG TE., FINK SR., Prospective evaluation of clonal evolution during long
term follow up of patients with untreated early stage chronic lymphocytic leukaemia. Expert rev
Anticancer ther.; 2001; 1:4634-4641
10. BOHM J., SCHAEFER HE., FISCH P., Coincidence of chronic idiopathic myelofibrosis and chronic
lymphocytic leukaemia. Pathologe; 2002; nov. 23:480-5
11. KIMURA A., HYODO H ., NAKATA Y., KURAMOTO A., Chronic lymphocytic leukaemia
associated with bone marrow fibrosis possible role of Il 1 alpha in the pathogenesis; Am J Hematol; 1993;
may43(1):47-50
12. ROBAK T., Second malignancies and Richter syndromein patients with chronic lymphocytic
leukaemia; Hematology; 2004; 9:387-400

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

544

13. MADDOCKS-CHRISTIANSON K., SLAGER SL., ZENT CS., Risk factors for development of a
second lymphoid malignancy in patients with chronic lymphocytic leukaemia ;Br J Haematol; 2007: in
press
14. NIETO LH., RAYA SANCHEZ JM., ARGUELLES HA., BRITO BARROSO ML., GONZALES
BG.,A case of chronic lymphocytic leukaemia overwhelmed by rapidly progressive idiopathic
myelofibrosis.,Haematologica.; 2000; 85(9) 973-7
15. ZYLBERAIT D., AUDEBERT AA., GROLLEAU Y., KRULIK M., HERVOUET D.,DEBRAY J.,
Two cases of agnogenic myeloid metaplasia associated with chronic lymphocytic leukaemia ., Nouv Rev
Fr Hematol ; 1981; 23(2) : 111-3

Coincidence of chronic myeloproliferative and lymphoproliferative


diseases, a rare phenomen
LAURA URIAN, L. PETROV

Summary
Chronic idiopatic myelofibrosis (CIMF) or myelofibrosis with myeloid metaplasia is a clinicopathological entity characterized by a stem cell derived clonal myeloproliferation, extramedullary
hematopoiesis, splenomegaly, bone marrow fibrosis and a leuco-erythroblastic blood picture.
It is un uncommon disorder, with a reported annual incidence ranging from 0,5 to 1,3 per
100,000. Its prognosis remains poor when compared to other BCR-ABL negative chronic
myeloproliferative disorders, with death resulting from hemorrhage, infection, cardiac failure and
leukemic transformations, with a median survival of only 4 years. Cure is only possible following bone
marrow transplantation.
Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is a progressive accumulation of mature appearing,
functionally incompetent lymphocyte B in peripheral blood bone marrow, lymphnodes, spleen, liver or
other organs. CLL is sometimes associated with solid tumors but rarely coexists with other hematologic
neoplasias in the same patient.
The coincidence of chronic myeloproliferative and lymphoproliferative diseases in the same
patient is a rare phenomen. According to the relevant literature 7 cases with a combination of CIMF-CLL
have been reported.
We reported two cases of myelofibrosis with myeloid metaplasia associated with chronic
lymphocytic leukemia. Both cases are documented by clinic, bone marrow biopsy and immunologic
studies.
Keywords: chronic idiopatic myelofibrosis, chronic lymphocytic leukemia, rare phenomen.

Medicin dentar

LICHENUL PLAN ORAL I AFECIUNILE SISTEMICE


DOINA IULIA ROTARU1, MNDRA BADEA, RAMONA AVRAM
1

Catedra de Odontologie, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. "Iuliu Haieganu"


Cluj-Napoca
Catedra de Prevenie n Medicina Dentar, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F.
"Iuliu Haieganu" Cluj-Napoca
Rezumat
Lichenul plan oral (LPO) este o dermatoz inflamatorie cronic de etiologie necunoscut. A fost
observat asocierea LPO cu diverse afeciuni sistemice, n particular cu boli hepatice (hepatita viral C).
Obiective: evaluarea unei posibile relaii cauzale ntre diverse afeciuni sistemice i LPO.
Metod: 120 pacieni cu LPO examinai n Clinica de Odontologie Cluj-Napoca ntre 19972007 au fost inclui n lotul de studiu.
Rezultate: acestea sunt n concordan cu cele citate n literatura de specialitate.
Cuvinte cheie: lichen plan oral (LPO), afeciuni psihiatrice, afeciuni hepatice, virusul hepatitic
C (VHC), virusul hepatitic B (VHB), diabet zaharat, infestri parazitare.
Lichenul plan (LP) este o afeciune cronic, papulo-scuamoas, cu etiologie incert i
manifestri cutanate i/sau mucoase caracteristice [1,2]. n ciuda eforturilor depuse, la ora actual
etiologia LPO este incomplet elucidat, presupunndu-se implicarea unei multitudini de factori sistemici
i locali n declanarea i ntreinerea afeciunii. LPO a fost asociat cu afeciuni sistemice precum diabetul
zaharat (DZ), hipertensiunea arterial (HTA), diverse hepatopatii cronice, hepatite virale B i C etc.
Pe baza unei game largi de investigaii, lucrarea de fa ncearc s deceleze afeciunile sistemice
care pot fi implicate n etiopatogenia acestei afeciuni.

Obiective
determinarea felului afeciunilor sistemice la pacienii cu LPO;
determinarea frecvenei afeciunilor sistemice la pacienii cu LPO.

Material i metod
A fost efectuat un studiu prospectiv pe perioada 1997-2007. Lotul de studiu a fost selectat dintre
pacienii care s-au adresat pentru consult stomatologic n perioada 1997-2004 n Ambulatorul Clinicii de
Odontologie. Diagnosticul de LPO a fost stabilit - pe baza manifestrilor clinice caracteristice mucoase
(bucal i genital), asocierii leziunilor tipice cutanate i/sau ale fanerelor (pr, unghii) - n 120 cazuri.
S-au notat datele demografice ale pacienilor i s-au efectuat examen clinic stomatologic, teste
hematologice (hemoleucograma, hemoglobina, hematocrit), teste biochimice - ale funciei hepatice
(ASAT, ALAT, fosfataz alcalin, bilirubin, GT) i glicemie, teste imunologice (determinarea nivelului
seric al imunoglobulinelor i fraciunilor complementului), analiza urinei i a scaunului la toi pacienii.
Testele pentru markerii virali hepatitici B s-au efectuat prin reacia MONOLISA AgHBs, iar testele
pentru markerii virali hepatitici C s-au efectuat prin reacia MONOLISA anti-HCV PLUS, confirmat cu
o reacie imuno-blot RIBA.
S-a efectuat analiza statistic a parametrilor clinici i paraclinici n colaborare cu Catedra de
Informatic a U.M.F. Cluj-Napoca.
Toi pacienii au fost informai asupra studiului i i-au dat consimmntul pentru participare.

Rezultate
La cei 120 pacieni cu LPO au fost identificate urmtoarele afeciuni sistemice:
545

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

546

Fig. 1. Afeciuni sistemice asociate lichenului plan oral n lotul sudiat.

psihiatrice : 40 cazuri (33,3%). Cifra este semnificativ statistic (p<0,001) n raport cu


procentele de prevalen a afeciunilor psihiatrice n populaia general a rii noastre (7,6%) [3]. Femeile
prezint un procent evident mai mare de implicare psihiatric dect brbaii: 22,50% femei (27), respectiv
10,83% (13) brbai.

Nr. pacienti

140 120
120
100
80
60

1=grup total LPO


2=total af. psihiatrice
40

3=af. psihiatrice femei

27

40

13

20
0

4=af. psihiatrice
barbati
1

Fig.2. Frecvena pe sexe a afeciunilor psihiatrice la pacienii cu LPO n lotul studiat.

hepatice : Virusul hepatitic C (VHC): testele pentru markerii VHC au fost reactive n 34
cazuri - 60,71% - i negative n 22 cazuri - 39,29%. n lotul martor prevalena pentru virusul C a fost de
0,13%. Comparnd statistic cu testul Fischer prevalena VHC gsit n lotul de studiu cu cea de 0,13%
din lotul martor al donatorilor de snge se constat o diferen nalt semnificativ statistic (p<0,0001).
Tabel 1. Prevalena VHC n lotul total de cazuri cu lichen plan oral.
HCV
Nr.cazuri
%
pozitiv
34
28,33%
negativ
22
18,33%
nedeterminat
64
53,33%
Total
120
100%

Virusul hepatitic B (VHB): testele pentru markerii VHB (Ag HBs) au fost
efectuate n 65 cazuri i au fost pozitive n 5 cazuri (7,69%). Cifra o putem considera nesemnificativ
[4,5].
Testele funcionale hepatice: 39 pacieni (32,5%) cu cel puin un test hepatic
modificat. n grupul celor 34 pacieni cu LPO i VHC+ numrul cazurilor cu cel puin un test hepatic
modificat a fost de 11 (32,35%). Dintre cei 22 pacieni cu LPO i VHC- numrul cazurilor cu cel puin un
test hepatic modificat a fost de 6 (27,27%). Fcnd comparaia statistic ntre frecvena cazurilor cu cel
puin o prob hepatic alterat la grupul general cu LPO (32,50%) i respectiv grupul cu LPO i VHC+
(32,35%), s-a constatat c nu exist o diferen semnificativ ntre ele (p>0,005). Nici ntre grupul cu
LPO i VHC+, respectiv grupul cu LPO i VHC- diferenele nu sunt semnificative (p>0,005).
hematologice : rezultatele testelor hematologice nu au evideniat modificri relevante pentru
LPO.
cutanate: 7 cazuri (5,83%) - 4 femei (57,14%) i 3 brbai (42,86%) - au fost reprezentate de:
vitiligo, hiperkeratoz plantar, dermatit seboreic, dermatit atopic, infecii piogenice, eczem,
dermatit alergic de contact. Cifra este nesemnificativ statistic (p>0,05) [3].

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

547

endocrine : 7 cazuri (5,8 %) 4 femei (57,14%) i 3 brbai (42,86 %), din care 5 erau
diabetici (4,16% din grupul total) i 2 supraponderali (1,66 %). Procentele sunt semnificative statistic
(p<0,001) [3].
parazitare : 5 cazuri (4,17%) ; acestea au fost cauzate - aa cum rezult din analiza fecalelor de diveri helmini intestinali, lamblii, entamoeba histolytica. Cifra este semnificativ statistic (p<0,01)
[3].
cardiovasculare : 17 cazuri (14,17%): 11 femei i 6 brbai; au fost reprezentate de: aritmie
atrio-sinusal, HTA variind de la medie la sever, cu sau fr tratament medicamentos i anemii.
Valoarea o putem considera nesemnificativ [3].
ginecologice : 10 cazuri (8,33% din cazurile luate n studiu, respectiv 12,82% din totalul
pacientelor cu LPO) incluznd: trichomonas vaginalis i eroziuni cervicale, boli inflamatorii pelviene i
un caz de sarcin extrauterin. Cifra o putem considera nesemnificativ [3].
O.R.L.: 3 cazuri de sinuzit maxilar cronic reprezentnd 2,5% din totalul celor 120 cazuri
luate n studiu. Cifra o putem considera nesemnificativ [3].
bronho-pulmonare: a fost identificat un singur caz de astm bronic (0,83%). Cifra o putem
considera nesemnificativ [3].

Discuii
Frecvena afeciunilor psihiatrice n grupul total al pacienilor cu LPO este de 33,5%. Cifra este
semnificativ statistic n raport cu procentele de prevalen a afeciunilor psihiatrice n populaia general
a rii noastre (7,6%) [3]. Aceasta ne arat c ntre LPO i afeciunile psihiatrice exist o corelaie
etiologic; de asemenea rezult necesitatea testrii psihologice a tuturor pacienilor cu LPO. Femeile au
prezentat un procent mai mare de implicare psihiatric dect brbaii (22,5% respectiv 10,83%).
Hepatitele virale C, B i modificrile testelor funcionale hepatice au fost identificate n studiul
de fa la 50,83% din cazurile cu LPO. Corelaia lichenului plan cu VHC a fost semnalat prima dat n
1991, n Frana [6]. Ulterior numeroase studii au confirmat aceast corelaie, ele gsind un procent de
pozitivitate a VHC ntre 3,4%-60% [7-10]. Procentul de pozitivitate a VHC gsit n studiul de fa
(60,71%) este apropiat de aceste cifre i cu certitudine vine s confirme rezultatele studiilor anterioare.
Un aspect important este cel al numrului mare de pacieni la care pozitivitatea VHC a fost descoperit
pornind de la leziunile orale : 20 din cei 56 testai. Aceti pacieni nu erau cunoscui cu hepatit cronic n
momentul consultului stomatologic i nu prezentau nici un alt simptom care s sugereze o hepatopatie,
leziunile orale de LP fiind singura manifestare care a dus la diagnosticul i tratamentul hepatitei cronice.
Rezult necesitatea includerii testelor pentru markerii VHC n evaluarea paraclinic a oricrui pacient cu
lichen plan oral, chiar n condiiile preului de cost ridicat al acestora.
ntre momentul infectant i cel al pozitivrii anticorpilor antiVHC, deci a posibilitii
diagnosticrii hepatitei C exist un interval de timp ndelungat, respectiv 10-16 sptmni, ceea ce face ca
procentele de corelaie gsite s poat fi mai mari n realitate. De aici i recomandarea urmririi n timp a
cazurilor n care markerii nu au fost reactivi, prin repetarea lor.
Prevalena virusului hepatitic B n lot a fost asemntoare cu cea din populaia general, deci nu
s-a constatat o asociere semnificativ ntre lichenul plan oral i virusul hepatitic B.
Frecvena cazurilor cu teste funcionale hepatice modificate n grupul total al pacienilor cu LPO
a fost de 32,5%; valoarea este foarte apropiat de cea gsit n grupul cu LPO i VHC+ 32,35%, respectiv
n grupul cu LPO i VHC- 27,27%. Probele hepatice nu sunt suficiente n cazul pacienilor cu LPO.
Observaia este susinut i de comparaia statistic a frecvenei cazurilor cu probe hepatice alterate ntre
grupurile cu VHC pozitiv, VHC negativ i grupul total al pacienilor cu lichen plan oral, ntre ele
neexistnd diferene semnificative statistic.
Testele hematologice i imunologice nu au evideniat modificri relevante.
Afeciunile cutanate au fost prezente n 5,83% din cazuri ; cifra este nesemnificativ statistic.
Frecvena DZ la pacienii cu LPO din lotul de studiu a fost de 4,16%; valoarea este semnificativ
statistic. De asemenea, s-au observat asocieri semnificative statistic ale LPO cu infestarea parazitar.
Aceste constatri sugereaz c LPO este corelat etiologic cu DZ i infestrile parazitare. Vor fi necesare
studii ulterioare pentru a preciza dac afeciunea mucoasei orale este corelat cu tulburarea metabolic n
sine sau cu tratamentul medicamentos impus de aceasta.
Studiul nu a evideniat asocieri semnificative ale LPO cu tulburrile cardiovasculare, afeciunile
ginecologice, O.R.L. sau bronhopulmonare. De altfel, muli autori consider c asocierea LPO cu unele
afeciuni sistemice poate fi doar o coinciden, deoarece LPO este relativ frecvent, survine preponderent

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

548

la adulii de vrst medie i multe medicamente utilizate n tratamentul afeciunilor sistemice declaneaz
leziuni lichenoide ca efecte adverse [11].

Concluzii
Lichenul plan oral este o dermatoz corelat etiologic cu afeciunile psihice i modificrile
psihologice, virusul hepatitic C, alte hepatopatii, diabetul zaharat i infestrile parazitare.
Testrile psihologice, determinarea glicemiei i a testelor funcionale hepatice, efectuarea
markerilor pentru virusul hepatitic C i testele alergologice trebuie s aparin protocolului investigativ al
acestei dermatoze.
ntre momentul infectant i cel al pozitivrii markerilor virali hepatitici exist un interval de timp
ndelungat, de 10-16 sptmni, ceea ce face necesar urmrirea n continuare a cazurilor n care markerii
nu au fost reactivi, prin repetarea lor.

Bibliografie
1. MAIER N, MAIER C, FOLESCU F. Lichenul plan. n: Vasile Goldi University Press.
Dermatologie-venerologie i patologia mucoasei bucale. Arad, 1999. p. 179-182.
2. SCHNEIDERMAN PI. Color Atlas of Oral Diseases. 3 rd ed. Arch Dermatol 2004; 140:765.
3. AHA GUIDELINE-Evidence Based Guidelines for Cardiovascular Diseases. Prevention in women,
Circulation, 2004; 109, 672-93.
4. MC CREARY CE, MCCARTER BE. Clinical management of oral lichen planus. Brit J Oral
Maxillofac Surg 1999; 37:338-43.
5. BURKHART NW, BURKES EJ, BURKER EJ. Meeting the educational needs of patients with oral
lichen planus. Gen Dent 1997 Mar-Apr; 45(2):126-32.
6. CHUANG TSU-YI, STITLE L, BRASHEAR R, LEWIS C. Hepatitis C virus and lichen planus: a
case control study of 340 patients. J Am Acad Dermatol 1999; 41/5:787-9.
7. CRIBIER B, GARNIER C, LAUSTRIAT D, HEID E. Lichen planus and hepatitis C virus infection:
an epidemiological study. J Am Acad Dermatol 1994;31/6:1070-71.
8. DARAMOLA O, GEORGE A, OGUNBIYI A. Hepatitis C virus and lichen planus in Nigerians: any
relationship? Int J Dermatol 2002; 41(4):217-26.
9. JAUREGUI L et al. Lichen planus associated with liver disease caused by hepatitis C virus,
Gastroenterol Hepatol, 1996; 19:507-10.
10. SANCHEZ-PEREZ J et al. Lichen planus and hepatitis C virus: prevalence and clinical presentation
of patients with lichen planus and hepatitis C virus infection, Br J Dermatol, 1996; 134: 715-9.
11. WRIGHT JM. Oral Manifestations of Drug Reactions, Dental Clinics of Nort America, vol. 28, nr.3,
july 1984; 529-43.

Oral lichen planus and systemic diseases


DOINA IULIA ROTARU, MNDRA BADEA, RAMONA AVRAM

Summary
Lichen planus is a chronic inflammatory dermatosis of unknown etiology. Its associations with
systemic diseases, particularly hepatitis C, has been widely approached.
Objectives: The objective of this study was to evaluate a possible causal relation between
different systemic diseases and lichen planus.
Methods: 120 patients with lichen planus seen at the Odontology Department of Dental
Medicine University from Cluj-Napoca from 1997 to 2007 were included in the study group.
Results: Our findings are consistent with those reported in the medical literature. However,
further studies are necessary to improve our knowledge on such a controversial relation.
Keywords: oral lichen planus (LPO), psychological alterations, liver diseases, hepatitis C virus
(HCV), hepatitis B virus (VHB), diabetes.

CERCETRI PRELIMINARE PRIVIND COMPORTAREA LA


COROZIUNE A TITANULUI SINTERIZAT N MEDII DE SIMULARE A
FLUIDELOR CORPULUI
C. R. ROMAN1, LIDIA ADRIANA SORCOI2, RALUCA FAKO3
1

Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca


Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca
3
Institutul de Cercetari Metalurgice Bucureti
2

Rezumat
S-a studiat comportarea la coroziune general i coroziune localizat (coroziune n puncte) a
titanului sinterizat n medii care simuleaz fluidele corpului. Datele experimentrilor de coroziune
general arat c n majoritatea cazurilor exist o tendin de stabilizare n timp a vitezei de coroziune,
respectiv de scdere a acesteia, fapt care indic posibilitatea formrii unui film pasiv. n cteva din
soluiile de saliv artificial folosite ca mediu de testare se remarc faptul c dup o stabilizare iniial a
procesului de coroziune, vitezele de coroziune cresc din nou probabil ca urmare a distrugerii filmului
pasiv. Gradul de protecie este influenat puternic de compoziia, structura, grosimea filmului pasiv etc.
Distrugerea local a filmului pasiv permite apariia coroziunii localizate (de tip pitting) dup un interval
de 2700 de ore. Rezultatele sunt preliminare i este necesar continuarea experimentrilor pentru durate
de expunere mai mari pentru a putea defini cu certitudine tendina proceselor de coroziune.
Cuvinte cheie: specimene de titaniu sinterizat, coroziune uniform i localizat, SBF.

Introducere
Mediul intern al organismului uman este mediu apos cu un pH de 7,4 i temperatura de 37C,
agresiv datorit coninutului de sruri; el este un excelent electrolit care faciliteaz hidroliza i
coroziunea; de asemenea, n esuturi exist specii moleculare i celule cu capacitate mare de a cataliza
anumite reacii chimice i de a distruge diferite corpuri din organism indentificate ca strine. Degradarea
biomaterialelor are loc n general prin dizolvarea anodic a acestora, datorit prezenei speciilor
moleculare i celulare [1]. Aliajele metalice utilizate ca materiale biocompatibile sunt acceptate de corp
datorit straturilor pasive sau a straturilor de oxizi ineri care se formeaz pe suprafa. Cu toate acestea
pasivitatea nu este perfect i la nivel microscopic apar distrugeri ale stratului pasiv care conduc, conform
datelor din literatura de specialitate, la apariia unor forme de coroziune localizat. Pe de alt parte
coroziunea unora dintre aceste aliaje poate s genereze ioni cu efect biopatogen (aluminiul produce
maladii osoase i disfuncii neurologice). n aceste condiii procesele de coroziune, respectiv procesele
care au loc la interfaa dintre un material biocompatibil i fluidele corpului sunt extrem de importante i
este necesar abordarea din punct de vedere electrochimic a reaciilor anodice de dizolvare a acestor aliaje
i respectiv ale reaciilor complementare catodice [2, 3].
Testele de coroziune efectuate n saliv artificial [4], conform DIN 13 912 arat c potenialul
de coroziune al titanului este mult mai ridicat dect cel al altor aliaje dentare, justificnd rezistena sa
deosebit la coroziune. Prezena ionilor de fluor n soluie electrolitic determin un atac agresiv asupra
titanului. Formarea acestei categorii de sruri explic dizolvarea titanului n prezena HF i a fluorurilor,
materialul suferind fenomene de coroziune fisurant [4]. La valori ale pH-ului ntre 6 i 7 este suficient o
cantitate de 20 ppm F- pentru iniierea fenomenelor localizate de coroziune menionate mai sus [4].
Aceste date sunt bine cunoscute n domeniul industrial, dar mult mai puin n domeniul medical [5,6,7].
n prezent, ca biomateriale metalice se folosesc mai rar metale nobile i aliaje ale acestora
(deoarece sunt scumpe) i frecvent metale i aliaje metalice care pasiveaz uor: Ti, Ti-Al-V, Ti-Ni, TiAl, Fe, Ti-Al-Nb, Co-Cr-Mo, Co-Ni-Cr-Mo, Co-Cr-W-Ni, oel inoxidabil cu 18%Cr i 8%Ni [8,9,10].

Material i metode
Dup modul de manifestare a coroziunii, aliajele au prezentat dou tipuri de coroziune i anume:
coroziunea general i coroziune localizat (coroziune n puncte).
549

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

550

1. Metode de investigare a rezistenei la coroziune


Determinarea rezistenei la coroziune general are ca scop:
stabilirea duratei de funcionare a unui metal sau aliaj n anumite condiii determinate;
alegerea corect a unui material pentru o destinaie precis;
verificarea influenei reciproce a diferitelor metale n contact.
Se efectueaz n conformitate cu standardul STAS 9684 - 82. Metoda se bazeaz pe aprecierea
rezistenei la coroziune general pe baza modificrii masei i a dimensiunilor epruvetelor.
Principiul metodei const n determinarea pierderilor de mas a materialelor, prin cntrirea sau
msurarea dimensiunilor probelor nainte i dup ncercare, dup ndeprtarea produilor de coroziune.
Parametrul determinat prin aceast metod este indicele gravimetric (sau viteza de coroziune) i
indicele de penetraie (penetraia). Indicele gravimetric reprezint variaia masei probei, ca rezultat al
coroziunii, raportat la unitatea de suprafa i de timp, i se exprim prin relaia:

v cor =

m
[g/m2h]
S t

(1)

unde: m variaia masei probei datorit coroziunii; S suprafaa probei; t durata expunerii la
coroziune.
Indicele de penetraie caracterizeaz penetraia coroziunii n masa metalic:

P=

v cor
8,76 [mm/an]

(2)

n care: vcor pierderea de mas indicat gravimetric [g/m2h]; densitatea [g/cm3]; 8,760 coeficient
proporional cu numrul de ore dintr-un an.
Compoziia chimic a mediului coroziv i condiiile de ncercare sunt urmtoarele:
soluii de saliv artificial;
durata de meninere: (48, 720, 1440, 2448, 2784 ore), cu analize periodice la intervale
prestabilite de timp;
temperatura: 200C 20C;
raportul dintre volumul soluiei mediului coroziv i suprafaa total a probelor: minim 20
ml/cm2.
2. Determinarea rezistenei la coroziune punctiform
Aprecierea comportrii la coroziune localizat de tip pitting s-a fcut prin examinarea vizual i
la microscop optic sau electronic (SEM) a epruvetelor supuse ncercrilor la coroziune general.
Ca document de referin pentru aprecierea coroziunii n puncte, alturi de standardul ASTM
G48-76, s-a studiat i standardul SR ISO 11463 - 1997 preluat dup ASTM G 46-74.

Rezultate i discuii
Experimentrile s-au efectuat conform STAS 9684 prin determinarea pierderilor de mas ale
epruvetelor dup ncercarea la coroziune. Pierderea de material provocat de coroziune uniform se
exprim prin urmtoarele mrimi:
- modificarea dimensiunilor;
- pierderea de mas pe suprafa.
Pe baza pierderilor de mas i a duratei de meninere n mediul coroziv, se determin viteza de
coroziune i indicele de penetrare.
Aprecierea rezistenei materialelor la aceast form de coroziune se face folosind scara de
apreciere STAS 9684 82 (tabel 1).
Experimentrile realizate n aceast lucrare au avut ca obiect explicarea influenelor determinate
de o serie de factori de mediu asupra comportrii n medii de saliv artificial a aliajelor de titan. S-au
studiat o serie de variante de soluii de saliv artificial, care s corespund programului experimental.
Experimentale au vizat stabilirea influenei mediului de ncercare asupra comportrii la coroziune a
aliajelor de titan n medii de saliv artificial.
S-au realizat ncercri de coroziune general i localizat prin imersie n mediu de saliv
artificial.
Epruvetele de form cilindric (pastile sinterizate) au fost degresate cu grij cu aceton, apoi au
fost msurate cu ajutorul unui micrometru dimensiunile (diametru, respectiv, generatoare) i au fost
cntrite cu ajutorul unei balane analitice cu precizie de 0,0001 g.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


Nr.
crt.

Grupa de apreciere

1.
2.

perfect stabile
foarte stabile

3.

rezistente

4.

rezisten medie

5.

nerezistente

Scara de
apreciere
1
2
3
4
5
6
7
8
9

551
Tabelul 1. Scara de apreciere a coroziunii generale.
Viteza de coroziune
Penetraia
-3
(10 kg/m2h)
(mm/an)
metale grele (>5 g/cm3)
metale uoare (< 5 g/cm3)
< 0.021
< 0,007
< 0,001
0,021 0,10
0,007 0,035
0,001-0,005
0,10 0,21
0,035 0,07
0,005 0,01
0,21 1
0,07 0,035
0,01 0,05
1 2,1
0,035 0,7
0,05 0,1
2,1 10,5
0,7 3,5
0,1 0,5
10,5 21
3,5 7
0,5 1
21 105
7,5 35
15
105 210
35 70
5 -10

Dup cntrire epruvetele au fost expuse n diferite soluii de saliv artificial, compoziia
chimic a soluiilor de testare este prezentat n tabelul 2.
Epruvetele au fost aezate n vasul de ncercare astfel nct s nu vin n contact unele cu altele
sau cu pereii vasului.
Temperatura de ncercare a fost temperatura mediului ambiant (25C).
Duratele de expunere au fost de 48, 720, 1440, 2448 i, respectiv, 2784 ore.
La sfritul fiecrui ciclu de ncercare epruvetele au fost scoase din soluia de ncercare, au fost
ndeprtai produii de coroziune cu ajutorul unei perii de nylon prin splare n ap curent, urmat de
cltire cu ap distilat. Au fost apoi uscate, degresate cu aceton i recntrite pentru a se stabili variaia
de mas.
Datele experimentrilor de coroziune general arat c n majoritatea cazurilor exist o tendin
de stabilizare a vitezei de coroziune, respectiv de scdere a acesteia fapt care indic posibilitatea formrii
unui film pasiv.
n cteva din soluiile de saliv artificial folosite ca mediu de testare se remarc faptul c dup o
stabilizare iniial a procesului de coroziune, dup 1500 de ore de imersie vitezele de coroziune cresc din
nou probabil ca urmare a distrugerii filmului pasiv. Rezultatele sunt preliminare i este necesar
continuarea experimentrilor pentru durate de expunere mai mari pentru a putea defini cu certitudine
tendina proceselor de coroziune [fig.1].
Tabel 2. Compoziia chimic a soluiilor de saliv artificial folosite n ncercrile de coroziune general.
Denumire soluie conform literaturii de specialitate
Compoziie
[g/l]
pH
0,400
NaCl
0,400
KCl
0,795
CaCl2 2H2O
5,3
Soluie Fusayama modificat
0,690
NaHPO4 H2O
0,005
Na2S 9H2O
1,000
uree
0,700
NaCl
1,200
KCl
0,260
NaHPO4
0,200
K2HPO4
6,8
Soluie Carter modificat
1,500
NaHCO3
0,330
KSCN
0,130
uree
0,584
NaCl
0,340
NaHPO4
0,340
KH2PO4
1,500
6,7
Soluie Ericsson
KHCO3
0,014
MgCl2
0,166
CaCl2
0,029
acid citric
8,000
NaCl
0,4000
KCl
0,600
Na2HPO4
0,350
NaHPO4
6,5
Soluie Hank
0,140
CaCl2
0,060
KH2PO4
0,100
MgCl2 6H2O
0,060
MgSO4 7H2O

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

552

Tabel 2. (continuare) Compoziia chimic a soluiilor de saliv artificial folosite n ncercrile de coroziune general.
Denumire soluie conform literaturii de specialitate
Compoziie
[g/l]
pH
9,000
NaCl
0,240
CaCl2
5,8
Soluie Ringer
0,430
KCl
0,200
NaHCO3
Ser fiziologic
NaCl
0,9
6,5
0,2
Ser fiziologic
Solutie Fusayama
Solutie Carter
Solutie Hank
Solutie Ericsson
Solutie Ringer

0,18

Viteza de coroziune, [m2h]

0,16
0,14
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Durata de mentinere, [ore]

Fig.1. Variaia vitezei de coroziune n timp.

Dup cum se poate observa din figuri, creterea duratei de expunere a epruvetelor n mediu
coroziv modific rspunsul aliajului la coroziune. Dac iniial valorile vitezelor de coroziune evideniaz
o distribuie neuniform a rezultatelor experimentale, care pare s fie influenat att de procedeul de
obinere ct i de porozitatea epruvetei, prin creterea duratei de expunere a epruvetei se evideniaz o
uniformizare a rezultatelor experimentale. Aceast tendin manifestat n paralel cu scderea vitezei de
coroziune nu pare s fie influenat nici de procedeul de obinere i nici de porozitatea materialului.
Explicaia ar putea s rezide n faptul c prin acumularea produilor de coroziune pe suprafaa epruvetei
se elimin influena porilor deschii asupra vitezei reale de coroziune a materialului.
Creterea valorilor vitezei de coziune poate fi atribuit dezvelirii unor pori ca urmare a
proceselor de dizolvare de pe suprafaa aliajului. Trebuie observat faptul c creterea duratei de expunere
duce la stabilizarea proceselor de coroziune i obinerea unei distribuii omogene a rezultatelor
experimentale indiferent de soluia de saliv artificial utilizat i porozitate.
Influena redus a porozitii cu creterea duratei de ncercare se poate datora fie colmatrii
porilor deschii, fie dizolvrii prefereniale.
Ceea ce este de remarcat este faptul c omogenitatea rezultatelor experimentale este mult mai
bun odat cu creterea duratei de procesare. Dat fiind ns porozitatea materialului este dificil s se
trag o concluzie cu caracter general.
Coroziunea localizat la aliajele de titan
Pe suprafaa epruvetelor din aliaj de titan au fost puse n eviden n toate cazurile fenomene de
coroziune general i localizat (fig. 2). Literatura subliniaz faptul c susceptibilitatea metalelor la
coroziune localizat depinde de calitatea filmului pasiv care se formeaz pe suprafaa metalului. Probele
au fost studiate prin microscopie optic (mriri de 100x) ct i cu ajutorul microscopului electronic cu
baleiaj JEOL-JSM 5600 LV (mriri de 500x).
Gradul de protecie este influenat puternic de compoziia, structura, grosimea filmului pasiv etc.
Distrugerea local a filmului pasiv permite apariia coroziunii localizate (de tip pitting). Un parametru
important care trebuie luat n considerare atunci cnd se analizeaz susceptibilitatea la coroziune n
puncte este potenialul de pitting sau potenialul de nucleere a punctului de coroziune care este notat cu
Enp. n realitate, pentru iniierea unui punct de coroziune trebuie s existe o caracteristic morfologic a
suprafeei metalice care s permit iniierea punctului de coroziune. Suprafaa metalelor sau aliajelor
prezint neomogeniti fizice sau chimice care sunt mult mai susceptibile comparativ cu suprafeele
adiacente i n general susceptibilitatea crescut la coroziune n puncte se coreleaz cu imperfeciunile
locale ale filmului pasiv.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

553

X100
Fig. 2. Morfologia suprafeei testate n soluie de ser fiziologic, la
2784 ore

Fig.3. Imagine SEM a titanului sinterizat proba de


start

X100
Fig.4. Morfologia suprafeei testate n soluie Carter modificat, la
2784 ore

Fig.5. Imagine SEM a titanului sinterizat testate n


soluie Carter modificat, la 2784 ore

X100
Fig.6. Morfologia suprafeei testate n soluie Fusayama modificat,
la 2784 ore

Fig.7. Imagine SEM a titanului sinterizat testate n


soluie Fusayama modificat, la 2784 ore

X100
Fig.8. Morfologia suprafeei testate n soluie Ringer, la 2784 ore

Fig.9. Imagine SEM a titanului sinterizat testate n


soluie Ringer, la 2784 ore

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

X100
Fig.10. Morfologia suprafeei testate n soluie Hank, la 2784 ore

554

Fig.11. Imagine SEM a titanului sinterizat testate


n soluie Hank, la 2784 ore

x 100
Fig.12. Morfologia suprafeei testate n soluie Ericsson, la 2784 ore Fig.13. Imagine SEM a titanului sinterizat testate
n soluie Ericsson, la 2784 ore

Concluzii
Datele experimentrilor de coroziune general arat c n majoritatea cazurilor exist o tendin
de stabilizare a vitezei de coroziune, respectiv de scdere a acesteia, fapt care indic posibilitatea formrii
unui film pasiv.
n cteva din soluiile de saliv artificial folosite ca mediu de testare se remarc faptul c dup o
stabilizare iniial a procesului de coroziune, vitezele de coroziune cresc din nou probabil ca urmare a
distrugerii filmului pasiv.
Titanul sinterizat obinut prin metodele moderne ale metalurgiei pulberilor a demonstrat c
prezint rezisten foarte crescut la coroziune n mediile de saliv artificial testate n laborator timp de
2784 ore.
n unele medii - soluie Fusayama, soluie Ericsson i soluie Ringer dup o iniial cretere a
vitezei de coroziune, acesta ulterior s-a stabilizat indicnd posibilitatea formrii unui film pasiv de TiO
inert i stabil din punct de vedere biologic.
Caracteristica esenial obinut prin presarea pulberii de titan este microporozitatea materialului
att n suprafa ct i n grosime. Acest fapt nu modific semnificativ rezistena structural a produsului
obinut ns va mri suprafaa extern cu aproximativ 15%, fapt relevat de analiza electrono-microscopic
a titanului sinterizat.
Lucrarea de fa a avut ca obiect experimentarea n faz de laborator pentru obinerea titanului
sinterizat prin tehnologii moderne ale metalurgiei pulberilor i studierea comportrii la coroziune n medii
simulate (saliv artificial) a titanului sinterizat.
Experimentele s-au efectuat pentru a demonstra c titanul sinterizat folosit este un material cu un
mare potenial medical deoarece are cea mai bun rezisten la coroziune. Titanul este considerat n
literatura de specialitate ca fiind un material bine tolerat i aproape inert, capabil n unele situaii s s
integreze n masa osoas.
Datorit stratului de oxid de titan care se formeaz pe suprafaa sa la expunere n fluidele
corpului, titanul prezint o rezisten bun la coroziune.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

555

Rezultatele sunt preliminare i este necesar continuarea experimentrilor pentru durate de


expunere mai mari pentru a putea defini cu certitudine tendina proceselor de coroziune.

Bibliografie
1. R.W. SCHUTZ, D.E. THOMAS Corrosion of titanium and titanium alloys. In: Metal Handbook,
vol.13, Corosion, 9 th ed. ASM International, (1987), p.669 706
2. D. KRUPA, D. BASZKIEWICZ, J. A. KOZUBOWSKI, M. LEWANDOWSKA-SZUMIEL, A.
BARCZ, J.W. SOBCZAK, BILISKI, A. RAJCHEL - Effect of calcium and phosphorus ion
implantation on the corrosion resistance and biocompatibility of titanium., Bio-medical materials and
engineering, (2004),14 (4), p.525
3. NIKITA ZAVERI, RONGTAO SUN, NEPHI ZUFELT, ANHONG ZHOU, YANGQUAN CHEN Evaluation of microbial influenced corrosion with Electrochemical Noise Analysis and signal processing,
Electrochemical Acta, (2007), 52(18), p. 5795
4. R.W. SCHUTZ, D.E. THOMAS Corrosion of titanium and titanium alloys. In: Metal Handbook,
vol.13, Corosion, 9 th ed. ASM International, (1987), p.669 706
5. L. RECLARU, J.M. MEYER Effects of fluorides on titanium and other dental alloys in dentistry,
Biomaterials (1998), 19, p. 85 92
6. R.W. SCHUTZ, J.S. GRAUMAN Corrosion behaviour of titanium and other alloys in laboratory
FGD scrubber environments, Mater. Perf, (1986), p.35 42
7. D.E. THOMAS, H.B. BOMBERGER The effect of chlorides on titanium alloys in simulated
scrubber environments, Mater.Perform., (1983), p.29 36
8. HS. SIRILA, M. KONONEN The effect of oral topical fluorides on the surface of commercially
pure titanium, Int.J.Oral Maxillofac. Implants, (1991) 6, p.50 -54
9. D.F. WILLIAMS - Biomaterials and tissue engineering in reconstructive surgery, Sadhana, (2003),
28 (3, 4), p.563
10. E.P. LAUTENSCHLAGER, P. MONAGHAN Titanium and titanium alloys as dental materials,
Int. Dent. J., (1993), 43, p.245

Preliminary studies regarding the behaviour to corrosion of sintered


titanium in simulating medium of body fluids
C. R. ROMAN, LIDIA ADRIANA SORCOI, RALUCA FAKO

Summary
Corrosion behaviour of sintered titanium specimens in Simulated Body Fluids (SBF) was
studied. Uniform corrosion experimental data showed that for almost studied cases there was a tendency
of corrosion rate to stabilise, i.e. a tendency to decrease that means a possible formation of a passive
layer. For some artificial salive environments used as test environmnet it was noticed that after a initial
stabilisation of the corrosion process, corrosion rates registered a further increase, probably as a result of
depassivation and breakdown of passive layer. Uniform corrosion data are confirmed for physiologic
serum environment by polarisation curve aspect that indicates the possible formation of a passive layer.
The presented results are preliminary and it is imposed to continue the researches for longere exposure
periods in order to clearly isualise the evolutive tendency of the corrosion processes.
Keywords: sintered titanium specimens, uniform and localised corrosion, SBF.

AVANTAJELE EXAMENULUI RADIOLOGIC DIGITAL N ANALIZA


CMPULUI PROTETIC CU AJUTORUL SOFTWARE-ULUI
IMAGISTIC, N COMPARAIE CU CEL ANALOGIC
R-A MOGA
Asist.Univ, Catedra de Odontologie, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Doctorand, Catedra de Radiologie Stomatologic, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Rezumat
Sistemele radiologice digitale au nceput s se impun n ultimii ani din ce n ce mai mult n
practica clinic curent. Datorit performanelor tehnice obinute, examinarea radiologic digital ne
ofer o serie de date suplimentare despre cmpul protetic analizat care nu pot fi obinute prin
intermediul examinrilor radiologice analogice.
Cuvinte-cheie: radiologie digital, sensor digital, comparaie, plan protetic, software imagistic.
Sistemele radiologice digitale s-au impus n ultimii ani ca o alternativ la sistemele radiologice
analogice. Aceasta s-a datorat n primul rnd avantajelor oferite de imaginea radiologic digital,
uurinei de manevrare a tehnicii radiologice digitale, ct i datorit economiei de timp pe care o ofer
(1,2).
n ultimii ani odat cu apariia i dezvoltarea continu a radiologiei digitale, pornind de la
avantajele imaginilor digitale, precum i de la limitele tehnicii, s-au realizat numeroase studii
comparative cu tehnicile clasice, analogice, scopul principal fiind acela de a stabili tehnica care ofer
informaiile radiologice cele mai complexe pentru a permite clinicianului, la rndul su, s poat stabili
un diagnostic ct mai corect i complex (3,4,5).
De asemenea s-a ncercat s se stabileasc limitele acestei noi tehnologii, posibilitile de
dezvoltare ulterioar i eventuala posibilitate de aplicare a acestora i la tehnologia anterioar analogic,
respectiv prin digitizarea filmelor clasice.
Unul dintre aceste studii comparative a constat n evaluarea performanelor unui senzor RVG,
respectiv acurateea imaginii radiologice, n privina detectrii cariilor de pe suprafeele proximale
dentare comparativ cu un film radiologic clasic.
n cadrul acestui studiu s-a inut seama de sensibilitate, respectiv procentul cumulativ de leziuni
identificate ntre cei care prezint leziuni, specificitate, respectiv procentul cumulativ a suprafeelor
corect identificate ca neavnd leziuni, precum i acuratee care a fost utilizat c procent de scoruri
corecte.
Rezultatele arat c sensibilitatea unui sistem RVG este considerabil mai redus dect a filmului
clasic, n timp ce specificitatea este considerabil mai crescut. Acurateea att a filmului clasic ct i a
celui digital nu a fost semnificativ diferit, nici cnd sensibilitatea i specificitatea au fost peste medie,
nici cnd acurateea a fost valorizat s reflecte o prevalen a cariilor de 2,5-10%. Valorile predictive
att pozitive ct i negative rezultate au fost identice, att pentru imaginile obinute cu ajutorul sensorului
RVG, ct i pentru cele obinute pe cale clasic. Rata variabilitii n detectarea scorurilor de leziuni sunt
comparabile att la RVG ct i la filmul clasic.
Concluzia este c indiferent ce fel de sistem se folosete pentru obinerea imaginii radiologice,
diagnosticul obinut de clinician n ambele cazuri este comparabil (6,7,8,9).
Un alt studiu care a avut acelai obiectiv ca i cel precedent, respectiv compararea acurateei
diagnosticului n cazul celor dou sisteme digital i analog, dar care a folosit o alt metod, respectiv
metoda Receiver Operating Characteristic (ROC), a artat acelai rezultat ca i precedentul, n plus a
artat c att cunotiinele, ct i experiena practic i teoretic sunt de mare importan n stabilirea unui
diagnostic corect (10,11).
556

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

557

Capacitatea unui sistem imagistic de a reproduce o anumit gam de semnale de o anumit


frecvena spaial poate fi descris de ctre Modulation Transfer Function (MTF). Astfel limita de nalt
frecven a MTF este reprezentativ pentru definirea limitei spaiale a rezoluiei unui sistem. Calitatea
imaginii se mbunteste prin creterea puterii semnalului i reducerea nivelurilor de zgomot. Aceast
calitate poate fi exprimat n Signal-to-Noise Ratio (SNR). O msur a eficienei unui sistem imagistic n
utilizarea cantitii de raze X este Detective Quantum Efficiency (DQE) i totodat este i o msur a
eficienei de transfer SNR a sistemului.
Unii specialiti n domeniul radiologiei susin faptul c doar acurateea ochiului uman al unui
observator poate fi considerat drept o garanie i un mijloc de msurare universal a eficienei n
diagnostic (2,12,13). Totui performanele observatorului uman consum o cantitate mare de timp i n
acest moment trendul actual evolueaz spre o reducere a timpului de analiz pentru creterea eficienei.
n urma unor studii efectuate n acest sens s-a demonstrat c sistemele digitale se apropie foarte
mult de filmul radiologic clasic n ceea ce privete acurateea msurtorilor, cnd sunt folosite pentru
msurtori endodontice, chiar i pentru acele endodontice de mrimi foarte mici, ncepnd cu numrul 8,
dac aceste instrumente endodontice sunt considerate a fi criteriu dominant de evaluare. Astfel indicele
DQE s-a dovedit a fi cel mai bun martor fizic al acurateei unui sistem radiologic digital cnd se pune
accentul pe msurarea lungimilor endodontice ale canalelor dentare, iar doar indicii MTF i SNR singuri
nu pot egala precizia ochiului observatorului uman (14).
Astfel eliminarea erorilor de procesare ale filmelor analogice, eliminarea artefactelor de scanare,
posibilitile de intensificare a imaginii, mrirea i msurtorile digitale oferite de radiografia digital
intra sau extraoral pot ajuta la reducerea erorilor de citire a inter i intraexaminatorilor, la fel i dac se
poate realiza automatizarea complet a proceselor i eliminarea influenei judecii observatorului. Totui
studiile efectuate nu au dovedit existena unei diferene semnificative ntre radiografiile convenionale i
cele digitale n cazul reproductibilitii msurtorilor. Cnd sunt comparate msurtorile ntre doi
examinatori, att radiografiile convenionale ct i cele digitale prezint valori aproximativ apropiate.
Totui diferena absolut ntre doi examinatori este din punct de vedere statistic semnificativ.
Dificultile pe care le are tehnica digital n realizarea msurtorilor pentru a exprima o
reproductibilitate mai mare dect msurtorile convenionale se datoresc faptului c acestea nu sunt
complet automate, ci depind de judecata examinatorului (15). La fel ca i n cazul radiografiilor
convenionale, observatorul identific reperele pentru msurtori pe monitor i utilizeaz liniarul
electronic pentru a nregistra aceste msurtori (16,17). n ciuda mririi mai mari i a mbuntirii
vizibilitii pe monitor, aceste avantaje tehnologice nu depesc judecata examinatorului.
Un alt aspect important care trebuie s fie luat n considerare la utilizarea instrumentelor digitale
de msur pe imaginea radiologic digital este reprezentat de stabilirea punctelor de reper. Astfel
valorile numerice obinute n urma acestor msurtori digitale n funcie de alegerea punctelor de reper pe
aceste imagini, precum i de dificultatea reproductibilitii acestor puncte de reper, pot varia de la o
msurtoare la alta.
Pentru a putea realiza msurtori cu o ct mai mare acuratee a dimensiunilor anatomice prezente
pe o imagine radiologic, este necesar s se in cont i de neajunsurile imaginilor radiologice clasice,
indiferent dac sunt obinute pe cale digital sau analogic, care sunt toate reprezentri bidimensionale ale
unei regiuni tridimensionale. Din acest motiv au aprut sisteme imagistice care sintetizeaz imagini
adevrate tridimensionale (3D) dintr-un numr arbitrar de proiecii bidimensionale (2D) (18,19).
De aceea dei frecvent diferenele ntre doi examinatori sunt reduse, totui datele din studii
sugereaz c evalurile s se realizeze de ctre un singur observator pentru a evita discordanele dintre
interexaminatori. Se prefer ns radiografiile digitale pentru mai multe motive:
- abilitatea de a mri radiografia pentru o mai uoar vedere (fig. 1),
- posibilitatea de a realiza calibrarea, histograma i colorarea imaginilor (fig. 2-5),
- abilitatea de a ajusta contrastul pentru o mai bun vizualizare (fig. 3),
- software-uri specializate destinate recunoaterii automate a leziunilor odontale, a
modificrilor n densitate a dintelui, precum i probabilitatea leziunii (fig. 6),
- modul software de implantologie precum i o bibliotec digital cu majoritatea tipurilor de
implante (fig. 7),
- software-uri specializate care permit realizarea unor simulri ale esteticii care se
intenioneaz s se obin precum i ale tratamentelor restaurative (fig. 8),
- software-uri specializate pentru conceperea i realizarea unor planuri de tratament
ortodontic i ortognatic (fig. 4),

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


-

558

documentaie obiectiv, o monitorizare continu i o analiz ciclic a tratamentului,


software-ul imagistic poate s redea imagini Multi-Planar i Cross-Sectional (fig. 9),
baz de plecare pentru planurile chirurgicale, evaluarea rezultatelor, analize statistice i
normative, precum i pentru cuantificarea cercetrilor (fig. 10),
uurina de a realiza msurtori liniare cu ajutorul icoanei liniar (se marcheaz doar
punctul i apoi de trage linia) (fig. 11-12),
uurina de a avea acces imediat la radiografiile nregistrate pe hard disk, uurina de a le
gsi, vedea, transporta,
eliminarea nevoilor pentru echipamente adiionale, de exemplu negatoscopul,
calitatea crescut a imaginii radiologice,
iradierea redus prin reducerea timpului de expunere,
posibilitile de prelucrare a imaginii,
remedierea uoar a erorilor,
posibilitatea de stocare a informaiilor,
transmiterea de date la distan,
aducerea pe monitor a mai multor imagini i studierea lor comparativ,
se pot duplica imaginile,
nu se pierde timp,
nu se pierde spaiu, nemaifiind necesar laboratorul de developare,
nu mai sunt pierderi de material (substane, filme etc.),
nu se mai folosesc substane chimice.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 4.

Fig. 6.

Fig. 3.

Fig. 5.

Fig. 7.

Fig. 8.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

Fig. 9.

559

Fig. 10.

Fig. 11.

Fig. 12.

Bibliografie
1. ATTAELMAN A.,BORG E.,GRONDAHL H-G,-Digitisation and display of intra-oral films,
Dentomaxillofacial Radiology, 2000,vol 29.,nr.2,,pag. 97-102
2. GRONDHAL H.-Digital radiology n dental diagnosis:a critical view. Dentomaxillofac. Radiol.
1992,nr.21,pag198-202
3. KIRKOS LT., VANDRE RH, LORTON L. Exposure reduction of 96% n oral radiography. J Am
Dent Assoc, 1986,nr.113.pag.746-750
4. GRONDHAL H.-Radiographic assessment of carries and caries progression. In quality evaluation of
dental restorations. ed.Kenneth Anusavice Publishing Company 1989, pag 130-160.
5. OHKI M., OKANO T., NAKAMURA T.-Factors determining the diagnostic accuracy of digitized
conventional imntraoral radiographs. Dentomaxillofac radiol. 1994.nr.23,pag.77-82
6. WENZEL A., BORG E., HINTZE H., GRONDAHL HG.,Accuracy of caries diagnosis n digital
images from charge-couple device and storage phosphor systems:in vitro studys. Dentomaxillofac Radiol
,1995.nr.24,pag.250-254
7. WENZEL A., PITTS N., VERDONSCHOT E., KALSBEEK H.-Developments n radiographic
caries diagnosis. J. Dent. 1993,nr.21,pag 131-140
8. WHITE S.C., YOON D.C.-Comparative performance of digital and conventional images for
detecting proximal surface caries, Dentomaxillofacial Radiology, 1997,vol 26,nr 1,pag 32-38
9. WORKMAN A., BRETTLE DS. Physical performance measures of radiographic systems.
Dentomaxillfac Radiol. 1997,nr.26.,pag.139-146
10. CENTOR RM., KEIGHTLEY GE.-Receiver operating characteristic (ROC) curve area analysis
using the ROC Analyzer SCAMC (Symposium on computer application n medical care) Proceedings,
1989,nr.13,pag.222-226.
11. CENTOR RM. -Signal detectability:teh use of ROC curves and their analyses(Review)- Medical
Decision Making, 1991.nr.11.,pag.102-106.
12. GRONDHAL H.,GRONDHAL K.,OKANO T.,WEBBER R.-Statistical contrast enhancement of
substraction images for radiographic caries diagnosis. Oral Surg, 1982,nr.53,pag 219-223
13. LAVELLE CLB.,WU C-J.,-When will excellent radiographic images be available to the general
dental office?, Dentomaxillofac Radiol, 1994,nr.23,pag.183-191.
14. VANDRE RH., PAJAK JC., FARMAN TT., FARMAN AG. -Technical comparison of seven digital
intraoral dental X-ray sensors. Dentomaxillofac Radiol, 1997. nr.26, pag.282-283
15. MOYSTAD A., SVANAES DB., LARHEIM TA., GRONDAHL HG.,-Effect of image magnification
of digitized bitewing radiographs on approximal caaries detection: an n vitro study. Dentimaxillofac
Radiol,1995.nr.24.,pag 255-259.
16. PRICE C-The effects of beam quality and optical density on image quality n dental radiograph. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol., 1986.nr.62.,pag.580-588
17. SCHARFE WC., NORTON S., FARMAN AG.-Measurement accuracy :a comparison of two
intraoral digital radiographic systems,RadioVisioGraphy-S and FlashDent,with analog film.
Dentomaxillofac Radiol, 1995.nr.24.,pag.215-220

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

560

18. WEBBER RL, BETTERMANN W-A method for correcting errors produced by variable
magnification in three-dimentional tuned-aperture computed tomography. Dentimaxillofac Radiol,
1999.nr.28,pag.305-310
19. WEBBER RL, HENDRICKSON JL,-A comparison on the effect of task-specific with fixed beam
alignment n tuned-aperture computed tomography, Dentomaxillofacial Radiology, 2000,vol 29 nr.4,pag
223-229

The advantages of digital radiological examination of the prosthetic field,


using the imaging software, relative to the analogical one
R-A MOGA

Summary
Digital radiological systems became in the last years more and more frequent in current clinical
practise. Due to the technical performances, the digital radiological examination can provide a series of
data about the prosthetic field, which can not be obtain using the analogical radiological examination.
Keywords: digital radiology, digital sensor, comparison, prosthetic plan, imaging software.

Farmacie

PREPARAREA PRESCRIPIILOR MAGISTRALE N FARMACII


COMUNITARE DIN CLUJ-NAPOCA
ANAMARIA BOBOIA, C. POLINICENCU
Facultatea de Farmacie, U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Lucrarea i-a propus s analizeze i s prezinte care sunt formele farmaceutice preparate n
farmaciile comunitare i care este volumul acestei activiti, sub aspect cantitativ. S-a cercetat activitatea
de preparare a reetelor magistrale, timp de 18 luni, n intervalul: 1 ianuarie 2006 30 iunie 2007, pe un
eantion de 10 farmacii comunitare din Cluj-Napoca. Rezultatele obinute au artat c exist mari
diferene ntre farmaciile comunitare analizate, unele farmacii prepar un numr mare de reete
magistrale, ntr-o gam divers de forme farmaceutice, n schimb, pentru altele, activitatea de preparare
a reetelor magistrale este aproape nesemnificativ. Numrul de forme farmaceutice realizate n
farmaciile analizate a fost de 14. Formele farmaceutice cele mai frecvent preparate au fost: unguentele,
soluiile i suspensiile de uz extern. La polul opus s-au situat formele farmaceutice care necesit o
tehnic mai laborioas i un timp de preparare mai mare: ovulele, supozitoarele i emulsiile.
Cuvinte cheie: prepararea medicamentelor, reete magistrale, farmacii comunitare.

Introducere
Activitatea de preparare a prescripiilor magistrale reprezenta, nainte de 1989, una din
activitile importante desfurate n farmacii. Dup Revoluie, odat cu numeroasele schimbri din
sectorul farmaceutic, a diversificrii i creterii spectaculoase a formelor farmaceutice industriale, s-a
observat o scdere constant a volumului activitii de preparare a medicamentelor n farmacii.
Scopul acestei cercetri a fost stabilirea formelor farmaceutice care se prepar, n momentul de
fa, n farmaciile comunitare i care este volumul activitii de preparare, sub aspect cantitativ.

Materiale i metode
Materialele studiate au fost registrele de prescripii magistrale din 10 farmacii comunitare din
Cluj-Napoca (10% din totalul farmaciilor, la data efecturii studiului). Intervalul de timp pe care a fost
axat studiul a fost: 1 ianuarie 2006 30 iunie 2007.
S-a utilizat metoda de eantionare pentru realizarea unei selecii reprezentative din populaia
tuturor farmaciilor din Cluj-Napoca, pe baza unor algoritmi statistici de eantionare aleatorie stratificat,
inndu-se cont de localizarea n teritoriu i densitatea farmaciilor pe diverse zone ale oraului [1-4].
Pentru fiecare farmacie luat n studiu, s-au nregistrat n tabele: data, numrul reetei din
registru, forma farmaceutic preparat, cantitatea preparat [5-8].
Datele nregistrate au fost centralizate n tabele de sintez, n care, pentru fiecare form
farmaceutic preparat, s-a calculat numrul total de reete magistrale i cantitatea total preparat (g).
Apoi, s-au ntocmit clasamente cu cele mai frecvente forme farmaceutice preparate n farmacii,
prin aranjarea n ordine descresctoare a numrului total de reete magistrale realizate, n cele 18 luni,
respectiv a cantitii totale preparate, pentru fiecare form farmaceutic.

Rezultate i discuii
Rezultatele obinute pentru cele 10 farmacii analizate (notate F1, F2, ..., F10) au fost centralizate
n tabelele I i IV.
561

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


Nr. crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Forme farmaceutice
Colutorii
Emulsii
Ovule
Picturi pt. nas
Picturi pt. ochi
Picturi pt. ureche
Pulberi de uz extern
Pulberi de uz intern
Soluii de uz extern
Soluii de uz intern
Supozitoare
Suspensii de uz extern
Suspensii de uz intern
Unguente

562

Tabelul I. Formele farmaceutice i numrul total de reete magistrale preparate.


F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F10
135
94
9
5
1
2
9
267
1
103
4
4
4
1
60
16
15
1
1
15
6
1
6
1
4
4
1
97
5
2
1
46
17
1
17
360
222
18
6
11
73
108
33
8
130
29
2
24
68
19
1
9
239
3
2
198
70
39
23
1
3
14
610
309
45
10
31
299
260
34
57
94

n tabelul I este prezentat, pentru farmaciile luate n studiu, numrul total de reete magistrale
preparate, n perioada analizat de 18 luni, pentru fiecare form farmaceutic.
Se constat c s-a preparat un numr total de 14 tipuri de forme farmaceutice: colutorii, emulsii,
ovule, picturi pentru nas, picturi pentru ochi, picturi pentru ureche, pulberi de uz extern i intern,
soluii de uz extern i intern, supozitoare, suspensii de uz extern i intern, unguente.
Dintre farmaciile analizate, gama cea mai divers de forme farmaceutice au realizat-o farmaciile:
F1 (13 tipuri de forme farmaceutice), F7 (12 tipuri) i F6 (10 tipuri). Celelalte farmacii au preparat un
numr mai mic de forme farmaceutice: 9 (farmacia F10), cte 6 forme farmaceutice (farmaciile F8 i F9),
5 forme farmaceutice (farmacia F3), cte 4 forme farmaceutice (farmaciile F2 i F5) i 3 forme
farmaceutice (farmacia F4).
Formele farmaceutice care au fost preparate de ctre toate cele 10 farmacii luate n studiu, au
fost: soluiile de uz extern i unguentele. Celelalte forme farmaceutice au fost realizate ocazional: pulberi
de uz intern n 8 farmacii, picturi pentru nas, pulberi de uz extern i suspensii de uz extern n 7
farmacii, soluii de uz intern n 5 farmacii, colutorii i picturi pentru ochi n 4 farmacii, suspensii de
uz intern n 3 farmacii, ovule, picturi pentru ureche i supozitoare n 2 farmacii, iar emulsiile ntr-o
singur farmacie.
Nr. crt.
Farmacii
Nr. total reete magistrale / 18 luni
Nr. mediu reete magistrale / 1 lun

Tabelul II. Ordinea farmaciilor dup numrul total de reete magistrale preparate.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F1
F6
F7
F2
F10
F9
F8
F3
F5
F4
1808
862
590
537
287
117
85
68
45
19
100,4 47,8
32.7
29,8
15,9
6,5
4,7
3,7
2,5
1,05

n tabelul II este prezentat clasamentul celor 10 farmacii luate n studiu, rezultat prin aranjarea n
ordine descresctoare a numrului total de reete magistrale preparate, de fiecare farmacie, timp de 18
luni, precum i numrul mediu de reete preparate pe o lun.
Din tabelul II, se observ c, n fruntea clasamentului se afl farmaciile F1 (1808 reete
magistrale n cele 18 luni, cu o medie de 100,4 reete preparate pe lun) i farmacia F6 (862 reete, cu o
medie de 47,8 reete pe lun). La polul opus al clasamentului se gsesc farmaciile: F5 (45 reete
magistrale n 18 luni, cu o medie de 2,5 reete pe lun) i F4 (19 reete, cu o medie de 1,05 reete
magistrale preparate pe lun). Deci, farmacia F1, aflat pe primul loc, a preparat un numr de cca. 100 de
ori mai mare de reete magistrale dect farmacia F4, aflat pe ultimul loc n acest clasament.
Diferena dintre farmaciile aflate la extremitile clasamentului este foarte mare, artnd c
exist farmacii (cum sunt F3, F5, F4) n care se prepar foarte puin.
O explicaie a acestor diferene ar putea fi refuzul preparrii prescripiilor magistrale n unele
farmacii. Acest caz de refuz nu este unul justificat, n interesul sntii pacientului, ci dimpotriv, att
timp ct exist o prescripie medical valabil i att timp ct, pentru nfiinare i funcionare, farmacia
trebuie s dein spaii speciale de preparare, echipamente de preparare i documente de nregistrare a
preparrii medicamentelor, refuzul farmacistului din farmacie de a prepara aceste medicamente este unul
nejustificat, constituind o abatere de la ndatoririle profesionale i de la etica farmaceutic [9].

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

563

Tabelul III. Clasamentul formelor farmaceutice preparate dup numrul total de reete magistrale preparate.
Forme farmaceutice preparate
Nr. total de reete magistrale
% din nr. total de reete
preparate
magistrale preparate
Unguente
1749
39,53
Soluii de uz extern
969
21,90
Suspensii de uz extern
574
12,97
Picturi pentru nas
384
8,68
Colutorii
243
5,49
Pulberi de uz intern
186
4,20
Soluii de uz intern
142
3,21
Picturi pentru ochi
92
2,08
Picturi pentru ureche
23
0,52
Pulberi de uz extern
23
0,52
Suspensii de uz intern
18
0,41
Ovule
11
0,25
Supozitoare
10
0,23
Emulsii
1
0,02
TOTAL
4425
100

n tabelul III este prezentat, pentru fiecare form farmaceutic, numrul total de prescripii
magistrale preparate de cele 10 farmacii, timp de 18 luni, precum i procentele corespunztoare din totalul
prescripiilor realizate.
Cele mai frecvent preparate au fost: unguentele (39,53% din totalul prescripiilor), soluiile de uz
extern (21,90%), suspensiile de uz extern (12,97%), picturile pentru nas (8,68%) i colutoriile (5,49%).
Cel mai rar, s-au preparat urmtoarele forme farmaceutice: ovule (0,25%), supozitoare (0,23%) i emulsii
(0,02%).
Se constat c, formele farmaceutice care necesit o tehnic de preparare mai laborioas, precum
i un timp de preparare mai mare, se prepar mai puin n farmacii.
n continuare, s-au analizat cantitile (n grame) din formele farmaceutice preparate.
Nr. crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Forme
farmaceutice
Colutorii
Emulsii
Ovule
Picturi pt. nas
Picturi pt. ochi
Picturi pt.
ureche
Pulberi de uz
extern
Pulberi de uz
intern
Soluii de uz
extern
Soluii de uz
intern
Supozitoare
Suspensii de uz
extern
Suspensii de uz
intern
Unguente
TOTAL

Tabelul IV. Cantitile (n grame) de prescripii magistrale preparate n farmacii.


F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F10

F1

F2

3882
40
4710
2165
20

20
-

2645
1490
190
-

598
140
280
180

500
40
-

120
70
-

60
10
10
-

176

6,3

180

100

190

125

30

1286

170,8

172

10,5

1970

1006

30

178

45420

9681

1920

1400

1100

5385

13656.5

4870

645

20180

6120

130

3160

10896

3580

40
12990

155

255

16110

180
4296

4200

1370

20

220

745

34019
110888

34041
43899,1

3758
6000

750
2305

1257
2622,5

15445
46795

18236,5
50314

2360
7990

3685
8845

8802
34220

n tabelul IV sunt indicate cantitile de prescripii magistrale preparate n perioada analizat, din
fiecare form farmaceutic, n fiecare din farmaciile luate n studiu.
Cantitile totale de prescripii magistrale preparate variaz ntre 110888 g la farmacia F1 i
2305 g la farmacia F4. Farmacia de pe ultimul loc a preparat cantiti de cca. 50 de ori mai mici dect
farmacia de pe primul loc.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


Nr. crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

564

Tabelul V. Clasamentul formelor farmaceutice dup cantitatea total preparat.


Forme farmaceutice preparate
Cantitatea total preparat (g)
Unguente
122353,5
Soluii de uz extern
104257,5
Suspensii de uz extern
39376
Soluii de uz intern
23886
Colutorii
7147
Picturi pentru nas
6480
Pulberi de uz intern
4823,3
Picturi pentru ochi
2645
Suspensii de uz intern
985
Pulberi de uz extern
807,3
Ovule
638
Supozitoare
220
Picturi pentru ureche
200
Emulsii
60

n tabelul V sunt indicate, n ordine descresctoare, cantitile totale de prescripii magistrale


preparate n cele 10 farmacii luate n studiu, din fiecare form farmaceutic.
Din tabelul V se observ c, formele farmaceutice care s-au preparat n cantitile cele mai mari
au fost: unguentele (122353,5 g), urmate de soluiile de uz extern (104257,5 g) i suspensiile de uz extern
(39376 g). n cantitile cele mai mici, s-au preparat: ovulele (638 g), supozitoarele (220 g), picturile
pentru ureche (200 g) i emulsiile (60 g).

Concluzii
Rezultatele obinute n cercetarea de fa arat c exist mari diferene ntre farmaciile
comunitare n privina preparrii prescripiilor magistrale. n timp ce unele farmacii prepar un numr
mare de reete magistrale, n cantiti mari, ntr-o gam divers de forme farmaceutice (cum este farmacia
F1, care n perioada analizat, a preparat 1808 prescripii, n cantitate total de 110888 g, realiznd 13
forme farmaceutice), pentru alte farmacii, activitatea de preparare a reetelor magistrale este aproape
nesemnificativ (cum este cazul farmaciei F4, care n cele 18 luni ale studiului a preparat n total doar 19
reete magistrale, n cantitate total de 2305 g, realiznd doar 3 forme farmaceutice).
Numrul de forme farmaceutice realizate n cele 10 farmacii analizate, n perioada de timp
studiat, a fost de 14.
Cele mai frecvente forme farmaceutice, realizate n farmacii, au fost: unguentele, soluiile de uz
extern i suspensiile de uz extern. Formele farmaceutice care s-au preparat cel mai rar n farmacii, au fost
cele care necesit o tehnic mai laborioas i un timp de preparare mai mare: ovulele, supozitoarele i
emulsiile.

Bibliografie
1. ACHIMA CDARIU A.: Metodologia cercetrii tiinifice, Editura Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 8-12;
2. BNAZETH S., BONIFACE M., DEMERQUILLY C., LASSERRE V., LEMDANI M., NICOLIS
I.: Biomathmatiques. Analyse, algbre probabilits, statistiques, Masson, Paris, 2001, 293-304;
3. TRMBIA R.: Metode statistice, Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca, 2000, 173-194;
4. BIJI E. M., WAGNER P., LILEA E., PETCU N., VTUI M.: Statistic, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1999, 235-237;
5. * * * Farmacopeea Romn, ediia a X-a, Editura Medical, Bucureti, 1998;
6. LEUCUA S. E., PREDA M., ACHIM M.: Prepararea medicamentelor. ndrumtor pentru
studenii de la farmacie, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2000, 19-75,
105-116, 135-232;
7. STNESCU V.: Tehnic farmaceutic, Editura Medical, Bucureti, 1983, 71-103, 136-159, 212375;
8. LEUCUA S. E.: Tehnologia formelor farmaceutice, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995, 105-132,
193-199, 216-226;
9. CRIAN O., Profesiunea de farmacist probleme de legislaie, Editura Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 2007, 76.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

565

Preparation of the exquisite prescriptions in community pharmacies from


Cluj Napoca
ANAMARIA BOBOIA, C. POLINICENCU

Summary
The paper aims to analyse and present the forms of pharmaceutical prescriptions prepared in the
community pharmacies and the quantity and volume of this activity. For 18 months, between January 1
2006 and June 30 2007, a research has been made on the preparation activity of these exquisite
prescriptions in 10 community pharmacies from Cluj Napoca. The obtained results showed big
differences between the analised pharmacies, some of them do prepare a wide range of exquisite
prescriptions in big quantities while for others, this type of activity is almost unsignificant. The number of
prescriptions types that were prepared in the analysed pharmacies was 14. The most frequent prepared
prescriptions were: ointments, external solutions and suspensions. On the opposite end, the research
found some pharmaceutical prescriptions that needed a more advanced technique and more time in
preparation: the ovules, suppositories and emulsions.
Keywords: medicine preparation, exquisite prescriptions, community pharmacies.

STRATEGII MANAGERIALE ALE CASEI DE ASIGURRI DE


SNTATE A JUDEULUI SLAJ, N 2005-2007, PENTRU
FINANAREA TRATAMENTULUI POLIARTRITEI REUMATOIDE,
HEPATITEI VIRALE CRONICE, BOLILOR PSIHICE I STRILOR
POST-TRANSPLANT
OLGA STANA, C. POLINICENCU
Facultatea de Farmacie, Universitatea Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Lucrarea analizeaz managementul tratamentului unor boli cronice speciale: hepatita viral
cronic, poliartita reumatoid, bolile psihice i strile post-transplant, n perioada 2005-2007, de ctre
Casa Judeean de Asigurri de Sntate (CJAS) Slaj. Medicaia acestor boli, care constituie o
problem de sntate public n Romnia, este suportat integral din fondurile Asigurrilor de Sntate.
Pentru economisirea banilor asigurailor, CJAS Slaj a recurs la o serie de metode manageriale de
reducere a cheltuielilor: atragerea unor productori de medicamente n finanarea tratamentului bolilor
pentru care ei fabric medicamente, selectarea mai eficient a bolnavilor care s beneficieze de
tratament gratuit, negocierea reducerii adaosului comercial practicat la medicamentele destinate acestor
boli cu farmaciile comunitare i creterea informrii asigurailor pentru a-i nva cum s-i apere
sntatea. Economiile realizate prin metodele amintite sunt importante: circa 24.49% din fondurile
alocate medicamentelor acestor boli.
Cuvinte cheie: asigurri de sntate, boli cronice speciale, economii.

Introducere
Asigurarea sntii populaiei reprezint obiectivul major al fiecrui guvern democratic. O bun
stare de sntate reprezint o condiie esenial pentru progresul social, economic i individual,
constituind un aspect important al calitii vieii.
n Romnia, exist boli cronice grave precum: poliartrita reumatoid, hepatita viral, bolile
psihice i strile post-transplant, care reprezint o problem de sntate public.
Poliartrita reumatoid are o inciden de aproximativ 1% [1]. Netratat sau tratat
necorespunztor are o evoluie sever i progresiv agravant, genernd durere, inflamaii articulare,
distrucii osteo-cartilaginoase i handicap funcional. Severitatea bolii rezult i din faptul c aproximativ
50% din bolnavi i nceteaz activitatea n primii cinci ani de boal, iar la 10% din cazuri apare o
invaliditate grav, n primii doi ani de evoluie [1]. Este necesar ca printr-un diagnostic precoce i un
tratament activ, chiar dac este costisitor, s se opreasc ct mai repede evoluia invalidant a acestei
afeciuni, n aa fel nct costurile ngrijirii bolnavilor i a invaliditii lor s fie ct mai mici. Descoperiri
recente, privind tratamentul acestei boli prin imunoterapie, dau mari sperane bolnavilor i personalului
medical, dar costurile acestui tratament sunt extrem de ridicate.
Hepatitele virale cronice reprezint un grup de boli, care produc leziuni inflamatorii la nivelul
ficatului. n Romnia, hepatitele virale afecteaz circa 4,9% din populaie (peste media mondial de 3%)
[2]. Netratate, hepatitele virale pot duce la ciroz hepatic i cancer hepatocelular. Durata tratamentului
aprobat pentru hepatitele virale cronice este de 48 de sptmni [2].
Bolile psihice se caracterizeaz prin tulburri severe n gndire, afectivitate i n relaiile sociale.
Acestea pot afecta pe oricine, indiferent de vrst sau familie. Netratate sau tratate necorespunztor, bolile
psihice genereaz probleme personale, sociale i profesionale, uneori insurmontabile pentru persoana
566

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

567

suferind. Medicaia joac un rol extrem de important n tratamentul acestor boli, reducnd simptomele la
majoritatea pacienilor.
Strile post-transplant necesit un tratament continuu, cu medicamente imunosupresoare, ale
cror cost este extrem de ridicat.
Toate aceste boli, ale cror tratamente dureaz foarte mult, uneori toat via, sunt nsoite de
costuri enorme crora un om cu venituri normale nu le poate face fa. Toate cheltuielile legate de aceste
boli sunt suportate n ntregime de fondurile Asigurrilor Sociale de Sntate, asigurri introduse n
Romnia n 1997 [3]. Un principiu de baz al acestor asigurri de sntate este principiul solidaritii
sociale, adic toi beneficiarii asigurrilor de sntate, indiferent de mrimea contribuiei lor la fondul de
asigurri, beneficiaz de ajutor n caz de boal, indiferent de costuri.

Ipoteza de lucru
Lucrarea de fa i-a propus s analizeze costurile medicaiei celor patru categorii de boli cronice
speciale, n judeul Slaj i modul n care Casa Judeean de Asigurri de Sntate (CJAS) Slaj, prin
strategiile folosite, a reuit s diminueze aceste costuri, fr a scdea calitatea tratamentelor aplicate.

Material i metode
Ca material s-au utilizat procedurile scrise ale CJAS Slaj, privind repartizarea fondurilor
necesare tratamentului bolilor menionate, datele privind evidenierea i monitorizarea pacienilor n
perioada 2005-2007 [4], protocoalele de parteneriat i colaborare realizate cu firmele de medicamente
Hoffman La Roche i Schering-Plough [5-6], precum i actele normative care reglementeaz modul de
eliberare a medicamentelor necesare tratamentului bolilor menionate [7-11].
Ca metode de cercetare s-au utilizat: controlul costurilor, compararea i calcularea indicatorilor
statistici de baz [12-13].

Rezultate i discuii
Primul obiectiv al cercetrii l-a constituit analiza situaiei finanrii celor patru boli cronice de
ctre CJAS Slaj n perioada 2005-2007 (Tabelul 1).

AN

2005
2006
2007
Total

Tabelul 1. Costurile medicaiei n lei pentru cele patru boli cronice speciale: hepatita viral cronic,
poliartrita reumatoid, bolile psihice i strile post-transplant, n judeul Slaj n perioada 2005 2007,
costuri suportate de Casa Judeean de Asigurri de Sntate.
HEPATITA
%
POLI%
BOLI
%
STRI
%
TOTAL
CRONIC
ARTRITA
PSIHICE
POSTVIRAL
REUMATRANSTOID
PLANT
1.133.769,97
60,05 103.418,84 5,48
334.535,80 17,72
316.358,57 16,75 1.888.083,18
1.026.937,68
53,54 163.808,15 8,54
265.678,09 13,85
461.755,72 24,07 1.918.179,64
772.360,83
35,31 415.413,26 18,99
734.492,24 33,58
264.873,39 12,11 2.187.139,72
2.933.068,48
682.640,25
1.334.706,13
1.042.987,68
5.993.402,54

Analiznd datele din tabelul 1, se constat c sumele cele mai mari s-au cheltuit pentru hepatita
viral cronic. Pe locul doi se situeaz bolile psihice, urmate de strile post-transplant i poliartrita
reumatoid. Se constat o cretere continu a sumelor utilizate n medicaia bolilor psihice i a poliartritei
reumatoide. n cazul bolilor psihice, acest lucru se datoreaz creterii numrului bolnavilor, pe cnd n
cazul poliartritei reumatoide creterea este datorat folosirii unor scheme terapeutice mai costisitoare
(terapie biologic).
Calculnd costurile medii anuale pe bolnav, se constat c un bolnav de poliartrit reumatoid
consum aproximativ 42.300 lei, un bolnav de hepatit viral cronic 35.200 lei, un bolnav psihic 2.035
lei, iar un bolnav aflat n stare post transplant 23.300 lei. n condiiile n care, n perioada 2005 2007,
salariul mediu pe economie a fost de 866 lei [14], se poate trage concluzia c fr sprijinul Asigurrilor de
Sntate tratamentul majoritii bolnavilor n-ar fi fost posibil.
Ponderea pe care cheltuielile pentru aceste boli speciale o reprezint fa de totalul sumelor
cheltuite pe medicamente, de CJAS Slaj, pentru bolnavi n tratamentul ambulatoriu sunt date n tabelul
2.
Tabelul 2. Ponderea costurilor medicaiei celor patru boli cronice speciale din totalul sumelor cheltuite pe medicamente, pentru
bolnavi n tratamentul ambulatoriu din judeul Slaj, n perioada 2005-2007.
ANUL
PONDERE BOLI CRONICE SPECIALE (%)
2005
12
2006
13,85
2007
7,75

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

568

Fondurile Asigurrilor de Sntate fiind limitate, Casa Naional a Asigurrilor de Sntate i


implicit casele judeene au luat msuri pentru reducerea cheltuielilor de medicaie pentru aceste boli
speciale. Strategiile manageriale alese de CJAS Slaj pentru ndeplinirea acestui deziderat sunt descrise n
continuare.
Primul obiectiv abordat pentru reducerea cheltuielilor, a fost hepatita cronic viral, cea mai
mare consumatoare de fonduri, att la nivel naional, ct i la nivel judeean. Ideea de la care s-a plecat a
fost atragerea marilor firme productoare de medicamente pentru hepatita viral: Hoffman La Roche i
Schering-Plough n finanarea acestei boli. Negocierile au fost dificile, protocoalele de parteneriat de
cofinanare iniiale suferind o serie de modificri n privina numrului de pacieni nscrii i a lunilor de
finanare a tratamentului i viremiei, dar, n final, firmele menionate au acceptat s se implice financiar n
susinerea costurilor tratamentului hepatitei virale cronice. Valoarea costurilor suportate de cele dou
firme cofinanatoare n tratamentul hepatitei virale cronice pentru pacienii din judeul Slaj sunt
prezentate n tabelul 3.
Tabelul 3. Valoarea costurilor de medicaie, n lei, pentru hepatita cronic viral suportate de cele dou firme cofinanatoare:
Hoffman La Roche i Schering-Plough, n judeul Slaj, n perioada 2005-2007.
ANUL
VALOAREA TOTAL A COSTURILOR
COSTURILE SUPORTATE DE
%
COFINANATORI
2005
1.133.769,97
384.967
33.95%
2006
1.026.937,68
445.885
43.42%
2007
772.360,83
152.991
19.80%
TOTAL
2.933.068,48
983.843
33.54%

Un moment foarte important n managementul terapiei hepatitei cronice virale a fost


introducerea conceptului de predictibilitate pentru selectarea pacienilor cu posibiliti reale de vindecare.
Ideea const n predicia anselor de vindecare, dup 12 sptmni de tratament, n funcie de valoarea
viremiei. Dac la sfritul celor 12 sptmni de tratament, scderea ncrcturii virale este egal sau mai
mare cu log (2) n baza 10, fa de valoarea viremiei de start, pacienii au anse de peste 80% s se
vindece, cu condiia s urmeze tratamentul nc 12 luni. Pacienii a cror viremie, dup 12 sptmni de
tratament, nu scade cu valoarea menionat au doar 3% anse de vindecare, fapt care nu mai justific
continuarea tratamentului att din punct de vedere al costurilor, ct i al efectelor adverse.
O strategie care a contribuit substanial la diminuarea costurilor tratamentului hepatitei cronice
virale a fost selectarea pacienilor cu anse de vindecare, pe baza unor criterii obiective: valoarea
viremiei, vrsta, valoarea transaminazelor, vechimea bolii, rezultatele biopsiei etc. i stabilirea unor
scoruri pentru fiecare pacient, n funcie de aceste criterii [2]. Pe baza scorurilor obinute, s-au ntocmit
liste de ateptare, la nivel naional, accesul la tratament fiind la vedere. Pentru admiterea la tratament,
nu s-a inut cont de judeul de domiciliu, ci doar de scorul obinut. n acest mod, tratamentele aplicate au
devenit mult mai eficiente.
n plus, pentru a reduce frecvena hepatitei cronice virale, la nivelul judeului Slaj, CJAS
mpreun cu Autoritatea de Sntate Public Slaj a depus o susinut munc de educaie sanitar pentru
aprarea sntii i prevenirea mbolnvirilor, temele abordate fiind: evitarea consumului de droguri,
renunarea la tatuaje i piercing-uri, reguli de igien elementar etc.
O alt direcie spre care a mers CJAS Slaj, pentru economisirea fondurilor, a constituit-o
negocierea cu farmaciile comunitare din jude a adaosurilor comerciale la medicamentele prescrise pentru
tratamentul celor patru boli cronice speciale. n schimbul diminurii adaosurilor comerciale, farmaciile,
selecionate prin licitaie de CJAS Slaj, au primit exclusivitatea eliberrii medicamentelor destinate
acestor boli, pe baza unui act adiional la contractul iniial, la care a fost adugat valoarea
medicamentelor cuprinse n acest program. Dei adaosul comercial pentru aceste medicamente a fost
redus semnificativ, farmaciile nu au funcionat n pierdere, datorit numrului mare de pacieni
direcionai de CJAS, spre farmaciile respective, aplicndu-se principiul: un adaos comercial mic, dar un
numr mare de pacieni sau valori foarte mari pe prescripia medical. Economiile realizate n acest mod
de CJAS Slaj sunt prezentate n tabelul 4.
Dac se totalizeaz economiile realizate de CJAS Slaj prin strategiile aplicate, se constat
(tabelul 5) c sume importante din banii CJAS Slaj, respectiv ai asigurailor (24.49%) au fost
economisii prin strategiile de management descrise.

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

569

Tabelul 4. Valoarea economiei realizate (n lei) de CJAS Slaj, prin reducerea adaosului comercial practicat de farmacii, la
medicamentele destinate celor patru boli cronice speciale.
ANUL
VALOAREA ECONOMIEI REALIZATE PRIN REDUCEREA
% DIN COSTUL TOTAL
ADAOSULUI COMERCIAL
2005
216.166
11%
2006
115.090
6%
2007
153.099
7%
TOTAL
484.355
8%

ANUL
2005
2006
2007
TOTAL

ECONOMII DIN
COFINANARE
384.967
445.885
152.991
983.843

Tabelul 5. Valoarea total a economiilor (n lei), realizate de CJAS Slaj, n finanarea


bolilor cronice speciale, n perioada 2005-2007.
ECONOMII DIN REDUCEREA
TOTAL
CHELTUIELI
% ECONOMII
ADAOSULUI COMERCIAL
ECONOMII
TOTALE
216.166
601.133
1.888.083,18
31.83%
115.090
560.975
1.918.179,64
29.24%
153.099
306.090
2.187.139,72
13.99%
484.355
1.468.198
5.993.402,54
24.49%

Reducerea cheltuielilor va permite, n viitor, accesul mai multor pacieni n cadrul acestor
programe.

Concluzii
1. Boli cronice precum: poliartrita reumatoid, hepatita cronic viral, bolile psihice i strile
post-transplant, reprezint o problem de sntate public n Romnia. Costurile ridicate ale tratamentului
acestor afeciuni, n ambulatoriu, n condiiile unui venit mediu pe economie nu prea ridicat, blocheaz
accesul majoritii populaiei la tratament. n aceste condiii, Asigurrile de Sntate i-au asumat
obligaia de a suporta medicaia acestor boli pentru toi asiguraii.
2. S-au calculat sumele cheltuite de CJAS Slaj cu finanarea acestor boli n perioada 20052007.
3. Fondurile Asigurrilor de Sntate fiind limitate, CJAS Slaj a gsit cteva metode pentru
economisirea banilor publici. Acestea sunt:
- atragerea a dou mari firme, productoare de medicamente pentru hepatita cronic viral, n
finanarea tratamentului acestei boli;
- selectarea pacienilor care beneficiaz de tratament gratuit, n cazul hepatitei cronice virale,
prin clasificarea bolnavilor din ntreaga ar, pe baza unor scoruri obiective i admiterea la
tratament n funcie de scorurile obinute;
- selectarea farmaciilor comunitare care primesc dreptul de a elibera medicamente destinate
tratamentului acestor boli, pe baza celui mai redus adaos comercial;
- educarea asigurailor asupra mijloacelor de pstrare a sntii, reducere i evitare a
mbolnvirilor.
4. Economiile realizate de CJAS Slaj, prin metodele menionate, n perioada 2005 -2007 au
fost de 1.468.198 lei, adic 24.49% din bugetul alocat medicamentelor pentru aceste boli.

Bibliografie
1. Ordinul Preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 221/15.05.2007 privind aprobarea
Protocolului de practic pentru prescrierea, monitorizarea i decontarea medicamentelor n cazul
poliartritei reumatoide pentru persoanele asigurate n sistemul de asigurri sociale de sntate, Monitorul
Oficial al Romniei nr.366/30 mai 2007;
2. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
658/240/05 iunie 2006 privind aprobarea Criteriilor de eligibilitate pentru includerea n tratamentul
antiviral i alegerea schemei terapeutice la pacienii cu hepatita cronic viral B, C i D, precum i la
pacienii cu ciroz hepatic HBV, C i D, Monitorul Oficial al Romniei nr.550/26 iunie 2006;
3. Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VIII Asigurrile sociale de sntate,
Monitorul Oficial al Romniei, partea I nr.372/28.04.2006;
4. Procedurile scrise aparinnd Casei de Asigurri de Sntate Slaj, conform crora s-au fcut
repartizarea fondurilor necesare pentru tratamentul bolilor cronice, evidenierea i monitorizarea
pacienilor n perioada 2005-2007;

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

570

5. Protocol de parteneriat pentru finanarea tratamentului hepatitelor cronice virale cu ROFERONA/PEGASYS+COPEGUS,ncheiat intre Casa Naional de Asigurri de Sntate i reprezentana F.
Hoffmann la Roche Ltd.Basel-Elveia, 05.01.2005;
6. Protocol de colaborare pentru finanarea tratamentului hepatitelor cronice C cu
INTRON/PEGINTRON+REBETOL, ncheiat ntre Casa Naional de Asigurri de Sntate i
reprezentana Schering-Plough Central East AG Elveia, 2005;
7. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru 2005, Monitorul
Oficial al Romniei nr.134 februarie 2005;
8. Hotrrea de Guvern nr. 235/31 martie 2005 pentru aprobarea pentru anul 2005 a Listei cuprinznd
denumirile comune internaionale ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de
care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, Monitorul Oficial al Romniei nr.278/14 aprilie 2005, modificat i completat cu
Hotrrea de Guvern nr. 309/14 aprilie 2005 i Hotrrea de Guvern nr. 627/29 iunie 2005, Monitorul
Oficial al Romniei nr.621/18 iulie 2005;
9. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 681/243
iunie 2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiiile
acordrii asistenei medicale in cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2006,
Monitorul Oficial al Romniei nr.569/30 iunie 2006;
10. Hotrrea de Guvern nr. 1841 decembrie 2006 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile
comune internaionale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul
ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri
sociale de sntate, Monitorul Oficial al Romniei nr.1033/27 decembrie 2006;
11. Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1781/CV
558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru pentru anul 2007,
Monitorul Oficial al Romniei nr.1057 bis decembrie 2006;
12. CERTO S.: Managementul modern, Ed. Teora, Bucureti, 2002, 604-605;
13. DATCULESCU P: Cercetarea de marketing, Ed. Brandbuilders Grup, Bucureti 2006, 599-600;
14. Gndul, 29 septembrie, 2007.

Managerial strategies of the County Institution of Health Insurance, Slaj,


between 2005 -2007, for to finance treatment rheumatic polyarthritis,
chronic infectious hepatitis, mental affections and post-transplant
conditions
OLGA STANA, C. POLINICENCU

Summary
The work analyses the management of some special chronic diseases: chronic infectious
hepatitis, rheumatic polyarthritis, mental affections and post-transplant conditions, in the period of time
between 2005 -2007 by the County Institution of Health Insurance, Slaj. The medical treatment of these
diseases, which represents a problem of public health in Romania is completely supported from the funds
of the Health Insurances. For saving the money of the insurants, the County Institution of Health
Insurance, Slaj resort to a series of managing methods to reduce the expenses: attracting some medicine
producers in financing the treatment of the diseases for which they produce those medicines, a more
efficient selection of the patients who shall benefit from free treatment, negotiations with the chemists
for the reduction of the mark-ups practiced for the medicines destined to these diseases and the increase
of informing degree of the insurants in order to teach them how they can protect their health. The savings
achieved by the methods mentioned above are considerable: approximately 24.49% from the funds
allocated to the medicines for these diseases.
Keywords: health insurances, opened pharmacies level, special chronic diseases, savings.

MARI MAETRI AI DISCIPLINELOR MICROSCOPICE CLUJENE


SCURT ISTORIC AL CATEDREI DE HISTOLOGIE
ALINA OVREA1, ANNE-MARIE CHINDRI1, C. BRSU2
1

Catedra de Histologie, 2Catedra de Istoria Medicinii


Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

nvmntul de histologie romnesc i n particular cel din Cluj a fost ilustrat cu personaliti de
seam chiar de la nceput.
Ne propunem trecerea n revist a marilor maetri care au condus catedra de Histologie din Cluj,
ntre 1925 i 1982, care prin pasiunea cu care i-au iubit munca au creat i dezvoltat o adevrat coal
de microscopie, cu renume internaional.
Cu rezultate remarcabile att n domeniul didactic ct i tiinific, prof. I. Drgoiu, C. Crian, I.
Mihalca, V.V. Papilian au predat Histologia ca o materie integrat n tiinele morfofuncionale, etap
pregtitoare pentru nsuirea anatomiei patologice i aflat n perspectiva medicinii clinice. Profile de
excepie, aceti mari profesori au pregtit i ridicat cadre medicale de specialitate, au modernizat
orientarea disciplinei i au publicat alturi de colectivul catedrei numeroase manuale, tratate i lucrri
tiinifice de histologie i histopatologie, transmind flacra profesionalismului lor numeroilor
colaboratori i discipoli, dintre care unii au preluat ulterior conducerea catedrei.
nvmntul disciplinelor microscopice apare la coala de Medicin din Bucureti n anul 1879,
cnd ia fiin o catedr independent de Histologie, Citologie i Tehnic microscopic, una din primele de
acest fel din Europa (dup Frana).
La Cluj, coala de Histologie i Citologie din cadrul Facultii de Medicin a fost condus ntre
cele dou rzboaie mondiale de profesorul Petre Gltesco, de profesorul A. Scriban care l-a avut asistent
pe Valeriu Lucian Bologa, viitorul profesor de Istoria Medicinii, personalitate marcant a colii Medicale
Romneti.
n ianuarie 1925 Catedra de Histologie i Embriologie este preluat de profesorul Ion Drgoiu.
ntors din Frana, colaborator al savanilor francezi Louis Henneguy, E. Faure-Frey i F. Vles,
este consacrat definitiv ca unul din marii maetrii ai microtomului, ai microscopului, al tiinei histologice
i embriologice.
Ca un bun cerecettor i coordonator organizeaz catedra n toate domeniile, att didactice, ct i
de cercetare.
Opera didactic de cpetenie este cuprins n dou volume: Elemente de histologie i tehnic
microscopic, primul manual universitar de histologie din literatura medical romneasc; aici sunt
expuse anumite noiuni fundamentale indispensabile pentru o mai bun nelegere n anii superiori a
celorlalte studii ale disciplinei medicale, dup cum afirma autorul.
Activitatea depus de profesorul I. Drgoiu pentru formarea de histologi de nalt clas este
atestat de faptul c trei dintre elevii si, au ocupat funcii didactice superioare: prof. dr. C. Crian, conf.
I. Mihalca i conf. dr. M. Grundisch.

571

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

Prof. I. Drgoiu

Prof. C. Crian

572

Prof. I. Mihalca

Prof. V.V. Papilian

Prof. Cornel Crian a condus disciplina de histologie ntre 1941-1958. Unul dintre cei mai
distini cercettori din domeniul histologie, prof. Cornel Crian a fost un demn urma al maetrilor si
Ioan Scriban i Ion Drgoiu, contribuind prin activitatea sa la dezvoltarea tiinelor morfologice din ara
noastr. El reediteaz cartea maestrului su n 1943 i 1946, ediii care au reprezentat zeci de ani ghidul
de histologie al nvmntului medical romnesc.
Problemele tiinifice abordate au adus o contribuie important la dezvoltarea tiinelor
biologice:
cercetri experimentale i histologice n domeniul anafilaxiei;
descoperirea celui de al 5-lea arc branhial la oarece lucrare premiat de Academia
Romn n 1942 cu premiul Oroveanu, referent fiind academicianul C.I. Parhon;
studiul mitozelor cu ajutorul colchicinei un grup de lucrri care au fcut apoi obiectul unor
cercetri ulterioare la Institutul de Anatomie i Histologie din Ankara i Montevideo.
Prof. C. Crian a fost i un bun mnuitor a tehnicii histologice, cunoscndu-se azi metodele
proprii n procedeele de reconstrucie plastic a seciunilor histologice cu ajutorul plcuelor de cear.
A fost un om cu o personalitate complex, un cercettor pasionat i un dascl contient de
misiunea sa.
ntre 1958-1967 catedra este condus de conf. Dr. Iosif Mihalca. Bun cunosctor al tehnicilor de
histologie, a fcut cercetri de embriologie, embriogenez i histofiziologie experimental.
Conf. Dr. Maria Cristea conduce catedra de Histologie ntre anii 1967-1969. Pe lng problemele
didactice, abordeaz probleme de cercetare legate de biologia i histologia parodoniului.
Explozia informaional din ultimele decenii n domeniul tiinelor fundamentale aduce dup
sine necesitatea de reorganizare i reorientare a nvmntului de histologie, fapt pus n aplicare de conf.
dr. V. V. Papilian care vine la conducerea catedrei n 1969.
Conf. dr. Victor V. Papilian a fost o mare personalitate a medicinei clujene i romneti.
Format ca anatomo-patolog sub ndrumarea lui T. Vasiliu i R. Popa a dobndit o pregtire
multilateral i complex n domeniul tiinelor morfologice.
A pregtit i ridicat cadre medicale de specialitate, a modernizat orientarea disciplinei de
histologie, unde a dezvoltat o adevrat coal, perioada activitii sale dnd rezultate remarcabile att n
domeniul didactic ct i tiinific.
A predat Histologia ca o materie integrat n tiinele morfologice i ca o etap pregtitoare a
nsuirii anatomiei patologice n perspectiva medicinii clinice.
A publicat mpreun cu colectivul catedrei numeroase manuale, tratate de histologie i lucrri
tiinifice de histologie i histopatologie.
i-a iubit cu pasiune munca i a transmis flacra profesionalismului colaboratorilor i
numeroilor si discipoli, care au condus mai trziu catedra.
Actualmente Catedra de Histologie urmrete, instruirea studenilor anului II Medicin General
i Dentar, secia romn i liniile englez i francez, n domeniul structurii microscopice i
electronomicroscopice ale esuturilor i organelor n corelaie cu histofiziologia lor. n cadrul predrii
disciplinei, att la cursuri ct i la lucrri practice se face coroborarea datelor de histologie cu cele de

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

573

morfopatologie, imunohistochimie, genetic, etc. Cadrele didactice se implic n educarea studenilor n


sensul formrii unei gndiri medicale de ansamblu.
Bibliografie
1. BRSU C. Mrturisiri pentru viitor, Mrturii ale nceputului Facultii de Medicin din Cluj (19191920). Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2004, pg. 159.
2. CARPEN ELENA Cornel Crian: Figuri reprezentative ale medicinii i farmaciei clujene, vol.II;
Institutum Medicinae et Pharmaciae Daco-Romanum Napocense, Litografia I.M.F.Cluj-Napoca, 1984,
pg. 104-107.
3. FLOREA M. Victor V. Papilian: Ctitorii faimei: 1919-1999; coala Clujan de Medicin i
Farmacie, vol.II ; Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 1999, pg.357-358.
4. FLOREA M. Ioan Drgoiu (1878-19410): Precursori. ntemeietori; coala Medical Clujean,
vol.I; Ed.Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2000, pg. 217-219.
5. FLOREA M. Institutul de Histologie i Embriologie: Continuatori-1940-1950; coala medical
clujean, vol. III, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2001, pg. 266-271.
6. PASCU O., POPESCU H., BRSU C. Cornel Crian; Ctitorii faimei: 1919-1999; coala Clujean
de Medicin i Farmacie, vol II, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 1999,
pg.199-200.
7. PASCU O., POPESCU H., BRSU C. Ioan Drgoiu; Ctitorii faimei: 1919-1999;coala Clujean
de Medicin i Farmacie, vol. II, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 1999, pg.
39-41

INDEX ALFABETIC AL AUTORILOR


(ALPHABETICAL INDEX OF AUTHORS)
VOL. LXXXI, 2008
COSTIN Nicoleta (4,433)
COTUL S. (2,217)
COZMAN Doina (4,423), (4,460)
CRISTEA Anca (1,66), (2,193)
CRISTEA V. (1,71), (2,199), (3,317)
CRIAN S. (4,504)
CRIVII Carmen (3,347)
CUCUIANU M. (1,7)
CURSEU Daniela (4,472)

A
ACHIM Marcela (1,126)
AGOTON-COLDEA Lucica (1,56), (2,170)
AL NAJDAWI M. (1,71), (2,199)
ALBU Adriana (1,56)
ALEXANDRESCU Dana (1,96)
ANDERCOU A. (3,356)
ANDERCOU O. (2,229), (4,522)
ANDREICA-SNDIC Bianca (4,487)
ARDELEAN Luminia (2,193)
ARIEANU Nicoleta (4,428)
AVRAM Ramona (3,373), (4,545)

D
DAICOVICIU Doina (3,335)
DAMIAN Laura (4,492)
DECEA Nicoleta (1,66)
DEJAN Monica (4,498)
DELEAN Ada (1,120)
DELEMASURE Stphanie (2,235)
DEMIAN Liliana (3,317)
DOHAN Magda (4,517)
DUDEA Diana (2,246)
DUMITRU C.B. (1,18)
DUMITRU Voichia (4,492)
DUNCEA C.R. (4,504), (4,510)
DUNCEA Ioana (3,377)

B
BADEA B. (3,363)
BADEA Mndra (3,373), (4,545)
BRCAN A. (3,343)
BRSU C. (1,142) (3,410), (4,571)
BENE Liliana (2,170)
BLAGA Ligia (4,477)
BLAGA S. (1,66), (2,193)
BOBOIA Anamaria (2,257), (4,561)
BOCAN I.S. (3,329)
BODESCU C. (4,522)
BOJI M. (3,401)
BRUDAC Ioana (1,7)
BRUMBOIU Maria Irina (3,329)
BUDUAN Anca (1,48), (3,311)
BUNEA-JIVNESCU C. (2,217)
BUNEA-JIVNESCU Delia (2,217)
BURA Alina (3,311)
BURTA C. (3,405), (4,522)
BUZDUGAN Elena (4,504)

E
ELLAHBADI R. (2,204)
F
FADGYAS-STNCULETE Mihaela (4,483)
FAKO Raluca (4,549)
FARKAS B. (1,48), (3,311)
FILIMON Angelica (4,467)
FLOREA Camelia (3,395)
FLORESCU P. (3,368)

C
CAPUSAN C. (4,517)
CARA Roxana (2,246)
CARACOSTEA Adriana (1,114)
CAZACU M. (3,297)
CMPEAN R. (2,257)
CEBANU Mirela (1,56)
CERNEA I.V. (1,126)
CHINDRI Anne-Marie (3,405), (4,571)
CHIORESCU Roxana (1,66)
CIOAR Felicia (4,451)
CIOCOI Gabriela (4,522)
CIUCIUC Nina (4,472)
CLOAN Eufemia Doina (3,287)
COCRL Elvira (2,210)
COLCEAR Doina (1,126)
CONDOR Ariana (4,504)
CONSTANTEA N. (3,311)

G
GEORGESCU Carmen (3,377)
GHEBAN D. (4,517)
GHEORGHIU Catrinel (1,114)
GHERMAN CPRIOAR Mirela (3,335)
GHIBU Steliana (2,235)
GHIRAN Doina (2,251)
GREA Delia (2,246)
GRIGORESCU -SIDO Fr. (1,105), (3,347)
GRIGORESCU-SIDO Paula (1,89)
GULEI Iulia (2,185)
H
HNCU N. (1,77)
HERESCU Andreea (4,536)
HERESCU Andreea Cristina (4,428)
HODRNU Alina (2,224)
574

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


HODRNU C. (2,224)
HOINOIU B. (3,356)
I
IONAC M. (3,356)
IONA Mona (1,120)
IONA T. (1,120)
IONESCU Mihaela (2,251)
IONU Carmen (4,472)
IONU R. (1,18)
IOVANOV R. (3,389)
J
JELINEK H.F. (3,363)
JURCU Ioana (2,229), (3,405), (4,522)
L
LAUZIER B. (2,235)
LAZA S. (1,39)
LAZR L. (4,451)
LAZEA Cecilia (1,89), (3,287)
LEUCUA S.E. (3,389), (3,395)
M
MAN Milena (1,96)
MANASIA Rodica (1,89), (2,158)
MARC Mariana (3,368)
MARCU F. (4,451)
MARIAN I. (2,193)
MATEI Adela (1,105)
MERMEZE Ana Maria (3,401)
MICLU V. (3,356)
MILEA V. (2,199)
MIREL Simona (1,133)
MIRON N. (1,71), (2,199)
MIRONIUC A. (3,356)
MIU N. (3,368), (4,487)
MOCAN Teodora (1,56), (2,170)
MOGA R-A (3,384), (4,556)
MOGOAN Cristina (2,235)
MOGOANU G.D. (3,415)
MOLDOVAN Lcrmioara Ana (1,77)
MOLDOVAN-JURCU Ramona (2,229),
(3,405), (4,522
MUNTEAN V. (3,297)
MUREAN Adriana (1,66), (2,193), (2,235),
(3,335), (4,456)
MUREAN Carmen (4,443)
MUREAN V. (2,153)
MUREANU L. (3,373)
N
NSTASE Viorica (4,423), (4,460)
NSUI Bogdana (4,472)
NEAG F. (1,133)

575
NEAG Maria (1,133)
NEAGOE Natalia (4,536)
NEGREA I.R. (1,33), (2,179), (4,517
NICOAR Monica (3,368)
NICODIN O. (3,305)
NICOLA Codrua (1,114), (2,246)
NICULESCU N. (3,305)
O
OARG (1,18) Marilena
OLINIC D. (1,39)
OLINIC Maria (1,39)
OLINIC N. (1,39)
OLTEANU Ileana (2,185)
OPRIA Simona (1,89)
ORDEANU C. (1,48), (3,311)
P
PAIS Raluca (1,56)
PANAITE B. (3,305)
PASCU O. (1,25), (2,165), (2,217)
PAIU I. (2,199)
PAIU I.M. (3,335)
PRIAN I. (3,311)
PRU Adriana (4,536)
PERDE-SCHREPLER Maria (1,126)
PERJU D. (3,293)
PERJU-DUMBRAV Lcrmioara (4,433)
PETROV L. (4,438), (4,541)
PLECA-MANEA Luminia (3,343)
POLINICENCU C. (2,257), (2,269), (4,561),
(4,566)
POP Anca (3,389)
POP Angela (3,377)
POP Dana (1,56)
POP Emilia (3,311)
POPESCU Antoniea (4,467), (4,477)
POPESCU H. (1,144), (2,263)
POSTESCU I.D. (1,126)
PREJMEREAN Cristina (2,246)
PRIE A. (3,363)
PROCOPCIUC Lucia Maria (2,185)
PUIA Oana (2,229), (4,522)
PUCA Mariana (2,185)
R
RADU Daniela (4,527)
RAICA Octavia (4,467)
RAUCA Ioana (4,487)
RAUS I. (1,33), (2,179), (4,517)
RCHIERIU C. (4,423), (4,460)
RCHIERIU T. (4,423)
RDULESCU D. (4,504)
ROATA Luana (3,323)
ROCHETTE L. (2,235)

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


ROMAN C.R. (4,549)
ROMNU M. (2,246)
ROCA Loredana Elena (3,293), (4,428),
(4,536)
ROTARU A. (1,139)
ROTARU Doina Iulia (3,373), (4,545)
RUDEANU Mihaela (4,456)
RUS M. (4,451)
RUSU Anca Elena (3,335)
RUSU L.D. (1,56)
S
SARACI G. (1,25), (2,165)
SAVA Sorina (1,114), (2,246)
SFRNGEU S.A. (1,33), (2,179)
SIMIONESCU Bianca (3,368)
SIMON I. (3,297)
SRBU Elena (4,531)
SORCOI Lidia Adriana (4,549)
STANA Olga (4,566)
STANCIU Daniela (4,456)
STANCU B. (3,356)
STEFAN I. (3,363)
STOIA Mirela (1,39)
SUCIU oimia (1,66), (2,193), (4,456)
SUTA NEGREA tefania L. (4,510)

ERBAN Mariana (3,305)


ERBAN Oana-Iulia (4,477)
OVREA Alina (4,571)

576
T
TATOMIR Corina (1,126)
TEODORESCU Doina (4,467)
TODEA Doina (3,293)
TODEA Doina Adina (4,428), (4,536)
TODOR N. (2,185)
TOGNEL R. (3,297)
TOHNEAN Nicoleta (4,433)
TOMU I. (3,389)
U
URIAN Laura (4,438), (4,541)
URSU Ligia (3,329)
V
VAIDA Ligia (2,210)
VASILE Mirela (3,305)
VERGELY Catherine (2,235)
VERTAN C. (3,363)
VIDA SIMITI Luminia (1,66), (3,279)
VIRAG Piroska (1,126)
VLDU Maria (2,263)
Z
ZALUCHI Delia (3,335)
ZDRENGHEA D. (1,56)
ZDRENGHEA V. (3,323), (4,492), (4,498)
ZINVELIU Crina (4,504)
ZOUMPELOULIS H. (1,100), (2,242)

INDEX TEMATIC
(de cuvinte cheie)
vol. LXXXI, 2008
boala parodontal (3,377)
boal cardiovascular (2,170)
boal coronarian (4,498)
Bobancu Tatiana (2,263)
boli cronice speciale (4,566)
boli endocrine (3,377)
boli hematologice (4,443)
bronhopneumopatia obstructiv cronic (3,293)

A
acizi grai liberi i citokine n fluxul portal (1,7)
adenilat kinaz (2,251)
adenocarcinom esofagian (1,25)
afeciuni cardiovasculare (4,428)
afeciuni hepatice (4,545)
afeciuni psihiatrice (4,545)
afeciuni respiratorii (4,428)
Agenia Medicamentului (3,404)
agresiune termic (3,343)
agresivitate (3,323)
alcoolism (4,492)
amalgam de argint (3,373)
amplificare ADN (2,153)
amplificare fagi (2,153)
analiza multifractal (3,367)
analiza Pareto (2,257)
anatomopatologie (4,517)
anemia (4,443)
angin pectoral instabil i stabil (1,66)
animator cultural (2,263)
anticorpi anti-ENA (1,76)
anticorpi anti-HLA (3,317)
anticorpi anticardiolipinici (2,199)
anticorpi antifosfolipidici (2,199)
antioxidani (4,456)
anxietate (3,323), (4,492), (4,522)
anxietate ca stare (2,210)
Ap5A (2,251)
apoptoz (3,347)
aprovizionare (2,257)
Arnica (3,405)
Arnica montana (4,405)
articol medical (3,329)
artrit (1,100), (2,242)
asigurri de sntate (4,566)
asociere rar (4,541)
aspect fizic (2,210)
aspergiloz semiinvaziv (4,536)
ateroscleroz (2,170)
autoanticorpi fr specificitate de organ (1,76)
autoimunitate (1,76)
autorizarea medicamentelor (3,404)
axele membrului superior (3,347)

C
calcaneu (3,367)
canal arterial (3,287)
canale de ap (1,120)
cancer gastric (3,297)
cancer mamar (4,472)
capacitate antioxidant total (3,335)
carcinogenez (1,25)
cardiac (1,89)
cardiomiopatie dilatativ ischemic (2,193)
cardiopatie ischemic (1,56), (3,323)
cderi (4,451)
cedare in vitro (3,389)
chestionare psihologice (4,521)
chimioterapie (4,443)
chirurgie (1,48), (3,311)
chist hidatic (1,48)
ciclosporina (3,317)
ciment autogravant (2,246)
ciment ionomer modificat cu rini (2,246)
cimentare (2,246)
ciroz hepatic (2,165)
citomegalovirus (3,317)
citoprotecie (1,126)
clasificarea ILO 2000 (1,18)
colecistectomie laparoscopic (3,356)
colecistita acut alitiazic (3,356)
colposuspensia Burch (3,305)
comorbiditate (4,460)
comorbiditi (4,487)
compactare (3,395)
comparaie (4,556)
contracie la polimerizare (1,114)
conversie de polimerizare (1,114)
copil (1,48), (2,158)
coroziune uniform i localizat (4,549)

B
biocompatibilitate (1,133)
biodegradare (1,133)
biomarkeri (3,279)
biomateriale (1,133)
boala Parkinson (4,433)

D
depresie (3,323), (4,492)
diabet zaharat (4,545)
diagnostic (2,158)
diagnostic radio-imagistic (1,33)
577

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


diametru arter brahial (1,39)
dificulti tehnice (3,305)
Diovan (4,510)
disfuncie endotelial (1,39)
dislipidemie (1,56)
dislipidemie aterogen (1,7)
displazie (1,25)
doxorubicin (1,126)
E
echilibru (4,451)
economii (4,566)
edentaie bidentar (3,384)
emisii otoacustice tranzitorii evocate (4,467)
endoteline (2,165)
epidemiologie (3,329)
esofag Barrett (1,25)
etape de dezvoltare (3,347)
F
factor de protecie (4,472)
factori de risc (4,451), (4,467)
factori de risc cardiovascular,i (1,66), (1,78),
(2,204)
factori de risc comunitari (4,423)
factori de risc familiali (4,423)
factori de risc individuali (4,423)
factori sociali (4,487)
farmacii comunitare (4,561)
faete compozite (2,246)
felodipina (3,389)
fibroza miocardic (3,317)
fumatul(4,428)
G
gangren pulmonar (4,536)
genealogie (2,263)
golire gastric (2,217)
grosime intim-medie (1,39)
H
HDL colesterol (2,204)
hematurie (2,158)
hemiplegie (4,531)
hemodializ (2,199), (3,335)
hemodializ cronic (2,217)
hemopatii maligne (4,443)
hemoragii (4,438)
hidrofilia adezivilor (1,120)
hipertensiune arterial (1,39)
hipoacuzie neonatal (4,467)
histiocitoz (3,368)
homocisteina (3,317)
HTA (4,510)

578
I
ibuprofen (3,287)
imagistica prin rezonan magnetic (2,179)
imunohistochimie (4,517)
incontinena urinar de efort (3,305)
indicaie de utilizare (4,405)
indice motor (4,531)
individualizare (3,384)
indometacin (3,287)
inducie (1,105)
infestri parazitare (4,545)
inflamaie la nivel pulmonar (3,293)
inflamaie sistemic (3,293)
insuficien cardiac (1,39), (1,56,) (3,279)
insuficien cardiac congestiv (2,193)
insulinorezisten (1,78)
ischemie critic (4,527)
ischemie reperfuzare cardiac (2,241)

nvare (3,329)
J
Jak2 (4,438)
K
kinetoterapie (4,451)
L
L--Phosphatidylcholine (3,356)
laparoscopie diagnostic (3,297)
LDL-Colesterol (2,170)
leucemie limfatic cronic (4,541)
lichen plan oral (3,373), (4,545)
limbaj (4,486)
limite (1,18)
lipoproteina (a) (2,170)
M
malformaii (1,89)
malondialdehida (2,193), (3,335), (3,343)
managementul farmaciei (2,257)
Materia Medica (3,405)
mediu de dizolvare biorelevant (3,389)
mers (4,451)
metaplazie (1,25)
metaplazie mieloid cu mielofibroz (4,541)
metoda elementului finit (3,384)
microinfiltraie marginal (2,246)
mod de aciune (4,405)
model Langendorff (2,241)
model Swensen (1,96)
monitorizarea Holter TA/24 ore (4,510)
morfogenez (1,105), (3,347)
mutaia C677T MTHFR (2,185)

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


mutaia factor II G20210A (2,185)
mutaia factor V Leiden (2,185)
N
N-acetilcistein (3,343)
Nebilet (4,510)
nefroblastom (3,311)
NEO-PI-R (4,460)
NO (2,165), (3,343)
noduli pulmonari solitari (NPS) (1,96)
O
optimizare (3,395)
oxid nitric (1,100), (2,242)
P
pacieni amputai (4,526)
patologia genunchiului (2,179)
PCR (2,153)
peroxizi lipidici (3,335)
personalitate (4,492), (4,498)
personalitate dizarmonic (4,423)
personogenez (4,423)
perspective (1,18)
plan protetic (3,384), (4,556)
planuri experimentale (3,395)
pneumoconioze (1,18)
policitemia (4,443)
poliuretani (1,133)
potenial evocat motor (4,531)
preeclampsia (2,185)
prematur (3,287)
prepararea medicamentelor (4,561)
procalcitonina (4,477)
profil de dizolvare (3,389)
prolactinemie (2,229)
proprieti (1,114)
proteina C reactiv (2,193), (4,477)
prozencefal (1,105)
R
radio-imagistic (4,517)
radiografie (3,367)
radiologie digital (3,384), (4,556)
radioterapie (4,443)
rini diacrilice compozite (1,114)
reacia luciferazei (2,153)
reacie presoare de tip hipertensiv (4,504)
reacii lichenoide orale (3,373)
reinserie psihosocial (4,527)
retard de cretere (3,368)
retard mental (3,368)
reete magistrale (4,561)
rigiditate arterial (4,504)
risc cardiovascular (1,78), (2,204), (4,504)

579
Romnia (2,185)
ROS (3,343)
RTS (3,368)
S
sarcin (4,456)
SBF (4,549)
schizofrenie (4,486)
scopuri (1,18)
screening (4,467)
sechestru pulmonar (4,536)
sensor digital (4,556)
sepsis neonatal (4,477)
simptome (3,405)
Simvastatin (1,100)
sindrom haluce lit police lit (3,368)
sindrom hepatopulmonar (2,165)
sindrom metabolic (1,7), (1,78)
sindromul picioarelor nelinitite (4,433)
sistemul cardiovascular (4,443)
software imagistic (4,556)
solubilitate sczut (3,389)
specimene de titaniu sinterizat (4,549)
stadii Carnegie (3,347)
stare protrombotic (1,7)
stri de hipercoagulabilitate (4,443)
stima de sine (2,210)
stimulare magnetic transcranian (4,531)
streptococi beta-hemolitici (2,224)
streptococi de grup G (2,224)
stres (2,210)
stres chirurgical (2,229), (4,522)
stres fizic (4,522)
stres oxidativ (1,66), (3,335), (4,456)
stres psihic (4,522)
structur secundar (2,251)
structur teriar (2,251)

unturi pulmonare (2,165)


T
tacrolimus (3,317)
tehnici verbale (2,210)
tehnici vizuale (2,210)
terapie hipolipemiant (1,56)
terminologie (3,347)
testare de efort (4,504)
timp de tranzit esofagian (2,217)
timpul managerului (2,257)
tipare ADN (2,153)
tipul A de comportament (4,498)
tocotrienoli (1,126)
tomografie cu pozitroni (PET) (1,96)
trabecular (3,367)

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


transplant cardiac (3,317)
tratament fitoterapeutic (4,405)
tratament homeopatic (4,405)
trisomie 21 (1,89)
trombocitemia esenial (4,438)
tromboze (4,438)
tubercul frontonazal (1,105)
tulburare de personalitate borderline (4,460)
tulburri date de drog (4,487)
tulburri de gndire (4,486)
tulburri de glicoreglare (1,78)
tumor cu celule gigante (4,517)
tumora cu mieloplaxe (2,179)
tumora osoas cu mieloplaxe (1,33)
tumor (3,311)

580
U
ulei de palmier (1,126)
utilizare clinic (3,405)
V
vasodilataie pulmonar (2,165)
vrstnici (4,451)
virusul hepatitic B (VHB) (4,545)
virusul hepatitei C (1,76), (2,199), (4,545)
vitamine antioxidante (4,472)
vulnerabilitate (4,460)

INDEX OF SUBJECTS
(key words)
vol. LXXXI, 2008
21 trisomy (1,95)

C
C677T MTHFR mutation (2,192)
C-reactive protein (2,198), (4,482)
calcaneum (3,363)
carcinogenesis (1,32)
cardiac (1,95)
cardiovascular disease,s (2,178), (4,432)
cardiovascular risk (1,88), (2,209), (4,509)
cardiovascular system (4,450)
Carnegie stages (3,355)
chemoprotection (1,132)
children (1,55), (2,164)
chimiotherapy (4,450)
chronic diseases, special (4,570)
chronic hemodialysis (2,223)
chronic idiopatic myelofibrosis (4,544)
chronic lymphocytic leukemia (4,544)
chronic obstructive pulmonary disease (3,296)
clinical use (3,409)
comorbidity (4,466), (4,491)
compaction (3,400)
comparison (4,560)
composite veneers (2,250)
congestive heart failure (2,198)
conversion rate (1,119)
coronary heart disease (1,65), (4,503)
corrosion, uniform and localised (4,555)
critical appraisal (3,334)
critical ischaemia (4,530)
culture animator (2,267)
cyclosporine (3,322)
cytomegalovirus (3,322)

A
action modality (3,409)
acute acalculous cholecystitis (3,362)
adenylate kinase (2,256)
aggression (3,328)
alcoholism (4,497)
amalgam restorations (3,376)
ambulatory blood pressure monitoring (4,516)
amputated patients (4,530)
anatomopathology (4,521)
anemia (4,450)
angina pectoris, unstable and stable (1,70)
anti-ENA antibodies (1,71)
anti-HLA antibodies (3,322)
anticardiolipin antibodies (2,203)
antioxidant vitamins (4,476)
antioxidants (4,459)
antiphospholipid antibodies (2,203)
anxiety (3,328), (4,497), (4,526)
anxiety as a state (2,216)
Ap5A (2,256)
apoptosis (3,355)
Arnica (3,409)
Arnica Montana (3,409)
arterial stiffness (4,509)
arthritis (1,104), (2,245)
atherogenic dyslipidemia (1,17)
atherosclerosis (2,178)
autoantibodies, non-organ-specific (NOSAs)
(1,71)
autoimmunity (1,71)

D
depression (3,328), (4,497)
development stages (3,355)
diabetes (4,548)
diagnosis (2,164)
diagnostic laparoscopy (3,304)
diagnostic techniques (2,157)
digital radiology (3,388), (4,560)
digital sensor (4,560)
Diovan (4,516)
DNA amplification/typing (2,157)
doxorubicin (1,132)
dual-cured self-adhesive cement (2,250)
dyslipidaemia (1,65)
dysplasia (1,32)

B
balance (4,455)
Bacteriophages (2,157)
Barrett`s oesophagus (1,32)
beta-hemolytic streptococci (2,228)
biocompatibility (1,137)
biodegradation (1,137)
biomarkers (3,286)
biomaterials (1,137)
biorelevant dissolution media (3,394)
bleeding (4,442)
blood glucose abnormalities (1,88)
Bobancu Tatiana (2,267)
borderline personality disoder (4,466)
breast cancer (4,476)
broad thumb hallux syndrome (3,372)
Burch colposuspension (3,310)
burn injury (3,346)

E
elderly (4,455)
endocrine diseases (3,383)
581

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


endothelial dysfunction (1,47)
endothelines (2,169)
epidemiology (3,334)
esophageal transit (2,223)
exercise testing (4,509)
experimental design (3,400)
exquisite prescriptions (4,565)
F
factor II G20210A mutation (2,192)
factor V Leiden mutation (2,192)
falls (4,455)
felodipine (3,394)
finite element method (3,388)
flow (1,17)
free fatty acids and cytokines in the portal
(1,17)
frontonasal tubercle (1,113)
G
gait (4,455)
gastric cancer (3,304)
gastric emptying (2,223)
genealogy (2,267)
genotyping (2,157)
giant cell bone tumour (1,38)
giant cell tumour (2,184), (4,521)
group G streptococci (2,228)
growth retardation (3,372)
H
haemodialysis (3,342)
haematuria (2,164)
HDL cholesterol (2,209)
health insurances (4,570)
heart failure (1,47), (1,65), (3,286)
heart transplantation (3,322)
hematologic diseases (4,450)
hematologic malignancies (4,450)
hemiplegia (4,535)
hemodialysis (2,203)
hepatic cirrhosis (2,169)
hepatitis B virus (VHB) (4,548)
hepatitis C virus (1,71), (2,203), (4,548)
hepatopulmonary syndrome (2,169)
hidrophylic adhesive (1,125)
homeopathic treatment (3,409)
homocysteine (3,322)
humeral artery diameter (1,47)
hydatid (1,55)
hypercoagulation (4,450)
hypertension (1,47), (4,516)
hypertensive response to exercise (4,509)
hystiocytosis (3,372)

582
I
ibuprofen (3,292)
ILO 2000 international classification (1,24)
imaging software (4,560)
immunohistochemistry (4,521)
in vitro release (3,394)
indication of use (3,409)
individualisation (3,388)
indomethacin (3,292)
induction (1,113)
insulin resistance (1,88)
intima-media thickness (1,47)
ischaemic dilated cardiomyophaty (2,198)
ischemic cardiomiopathy (3,328)
ischmie reperfusion cardiaque (2,235)
K
kinetotherapy (4,455)
knee joint pathology (2,184)
L
L--Phosphatidylcholine (3,362)
laparoscopic cholecystectomy (3,362)
LDL-Cholesterol (2,178)
limits (1,24)
lipid-lowering therapy (1,65)
lipid peroxidation (3,342)
lipoprotein (a) (2,178)
liver diseases (4,548)
low solubility (3,394)
luciferase reaction (2,157)
lung inflammation (3,296)
luting (2,250)
M
magnetic resonance imaging (2,184)
malformations (1,95)
malondialdehide (2,198), (3,342), (3,346)
Materia Medica (3,409)
medicine preparation (4,565)
Medicines Agency (3,401)
medicines authorization (3,401)
mental retardation (3,372)
metabolic syndrome (1,17), (1,88)
metaplasia (1,32)
microleakage (2,250)
modle Langendorff (2,235)
morphogenesis (1,113), (3,355)
motor evoked potentials (4,535)
motricity index (4,535)
multifractal analysis (3,363)
mutation JAK2V617F (4,442)
Mycobacterium tuberculosis (2,157)
myocardial fibrosis (3,322)

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


N
N-acetylcysteine (3,346)
Nebilet (4,516)
NEO-PI-R (4,466)
neonatal hipoacusia (4,471)
neonatal sepsis (4,482)
nephroblastoma (3,316)
nitric oxide (1,104), (2,245)
NO (2,169), (3,346)
O
oesophageal adenocarcinoma (1,32)
optimisation (3,400)
oral lichen planus (3,376), (4,548)
oral lichenoid reactions (3,376)
P
palm oil (1,132)
Pareto analysis (2,262)
Parkinsondisease (4,437)
patent ductus arteriosus (3,292)
PCR (2,157)
periodontal disease (3,383)
personality (4,497), (4,503)
personality development (4,427)
personality, disharmonic (4,427)
perspectives (1,24)
pharmacies, community (4,565)
pharmacies level, opened (4,570)
pharmacy management (2,262)
physical aspect (2,216)
phytotherapeutic treatment (3,409)
pneumoconiosis (1,24)
polycytemia (4,450)
polymerization shrinkage (1,119)
polyurethane (1,137)
preeclampsia (2,192)
pregnancy (4,459)
preterm (3,292)
problem based learning (3,334)
procalcitonin (4,482)
profile comparison (3,394)
prolactinemy (2,234)
properties (1,119)
prosencephalon (1,113)
prosthetic plan (3,388), (4,560)
protective factor (4,476)
prothrombotic state (1,17)
psycho-social reintegration (4,530)
psychological alterations (4,548)
psychological questionares (4,526)
pulmonary distraint (4,540)
pulmonary gangrene (4,540)
pulmonary shunts (2,169)
pulmonary vasodilatation (2,169)

583
R
radio-imaging (4,521)
radio-imaging diagnosis (1,38)
radiograph (3,363)
radiotherapy (4,450)
rare phenomen (4,544)
resin based composites (1,119)
resin modified glass ionomer cement (2,250)
respiratory diseases (4,432)
restless legs syndrome (4,437)
risk factors (4,455)
risk factors, cardiovascular (1,70), (1,88),
(2,209)
risk factors, community (4,427)
risk factors, family (4,427)
risk factors, individual (4,427)
Romania (2,192)
ROS (3,346)
RTS (3,372)
S
savings (4,570)
SBF (4,555)
schizophrenia (4,483)
scopes (1,24)
screening (4,471)
secondary structure (2,256)
self esteem (2,216)
semiinvazive aspergilossis (4,540)
Simvastatin (1,104)
sintered titanium specimens (4,555)
smoking (4,432)
social factors (4,491)
solitary pulmonary nodules (1,99)
Speech (4,483)
stress (2,216)
stress, oxidative (1,70), (3,342), (4,459)
stress, psychical (4,526)
stress, physical (4,526)
stress, surgical (2,234), (4,526)
stress urinary incontinence (3,310)
substance use disorders (4,491)
supply (2,262)
surgery (1,55), (3,316)
Swensen model (1,99)
symptoms (3,409)
systemic inflammation (3,296)
T
tacrolimus (3,322)
technical difficulties (3,310)
terminology (3,355)
tertiary structure (2,256)
thought disorder (4,483)
thrombocythemia, essential (4,442)

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4


thrombosis (4,442)
time management (2,262)
tocotrienols (1,132)
total antioxidant capacity (3,342)
trabecular (3,363)
transcranial magnetic stimulation (4,535)
transitory evoked otoacoustic emissions (4,471)
tumor (3,316)
two units edentulous space (3,388)
type A behaviour (4,503)

584
U
upper limb axis (3,355)
V
verbal techniques (2,216)
visual techniques (2,216)
vulnerability (4,466)
W
water channels (1,125)

n atenia autorilor
Cerinele de redactare pentru publicarea revistei n Clujul Medical:
1. Articolele se redacteaz prin procesare de text n Microsoft Word i se depun sub form
electronic (CD) i listate n 3 exemplare la redacie, unde primesc un numr de nregistrare.
* Pe eticheta CD-ului se vor meniona: numele i prenumele primului autor, titlul articolului.
2. Structura articolului:
Articolele vor fi redactate dup un plan care s cuprind obligatoriu i n urmtoarea ordine:
titlul articolului; numele i prenumele autorilor; instituia de care aparin, inclusiv localitatea (n cazul mai
multor instituii, se numeroteaz); rezumatul n limba de redactare; scurt introducere constituind ipoteza
i scopul lucrrii; materialul i metodele folosite; rezultatele obinute; discuia rezultatelor; concluziile;
bibliografia (trecut n ordinea citrii n text), titlul i rezumatul n limba englez sau/i limba romn.
Se vor meniona pn la 5 cuvinte cheie n limbile romn, englez, i, n cazul n care articolul
este redactat n alte limbi dect cele de mai sus, i n limba de redactare. Cuvintele cheie vor fi plasate la
finalul rezumatului.
* Figurile i tabelele se introduc n text.
3. Forma:
Paginile listate ale articolului vor fi numerotate succesiv de la 1 pn la pagina final.
Format de pagin: A4, cu margini de pagin egale cu 3 cm pe toate laturile.
Font: Times New Roman, mrime 11 pt.; redactarea se va face pe pagina ntreag, cu diacritice
pentru limbile utilizate, la un rnd.
Ilustraiile:
Figurile (grafice, fotografii etc.) vor fi numerotate consecutiv n text, cu cifre arabe. Vor fi
editate cu programul EXCEL sau WORD. Fiecare grafic va avea o legend care se trece sub figura
respectiv.
Tabelele vor fi numerotate consecutiv n text, cu cifre romane.
4. Articolele nu vor depi un numr total de:
- 1 pagin pentru recenzii, cronici, dri de seam, note etc.;
- 2 pagini pentru probleme de tehnici, inovaii;
- 2 pagini pentru probleme de organizare;
- 3 pagini pentru cazuri clinice;
- 3 pagini pentru actualiti;
- 8 pagini pentru lucrri originale, cercetri clinice, de laborator sau experimentale;
- 6 pagini pentru articole de orientare, referate.
5. Fiecare titlu bibliografic va cuprinde:
* Pentru cri:
- numele autorilor urmate de iniiala prenumelui, cu caractere majuscule;
- titlul capitolului citat n limba original;
- numele editorului urmat de iniiala prenumelui;
- titlul crii n limba original, cu caractere italice;
- editura, localitatea, anul publicaiei, numrul primei i ultimei pagini desprite prin liniu.
Ex: VOICULESCU M.: Boli Infecioase, Ed. Medical, Bucureti, 1968, 90-99.
NEW I.M., DEL BAZO P., CRAWFORD C., SPEISER P.W.: The adrenal cortex. In: KAPLAN
A. (Hrsg): Clinic pediatric endocrinology, WB Saunders Co, Philadelphia, 1990, 181-207.
* Pentru reviste sau alte periodice se vor meniona:
- numele tuturor autorilor i iniialele prenumelui, cu caractere majuscule;
- titlul articolului n limba original;
- titlul revistei n prescurtare internaional, cu caractere italice;
- anul apariiei, numrul volumului; numrul primei i ultimei pagini desprite prin liniu.
585

Clujul Medical 2008 vol. LXXXI nr.4

586

Ex: SOPER J.N., DUNNEGAN R.N.: Laparoscopic colecystectomy. Experience of a single


surgeon, World J. Surg, 1993, 17, 16-21.
n cazul titlurilor bibliografice cu pn la 5 autori, se vor preciza toi autorii. Dac sunt mai muli
de 5 autori, se vor preciza doar primii 3 autori, urmai de locuiunea et all.
6. Articolele vor purta obligatoriu la sfrit semntura autorilor cu meniunea bun de cules. Se
vor meniona datele autorului cu care se poate face corespondena (adresa potal, e-mail); aceste date vor
fi tiprite.
7. Nu se accept lucrri care au mai fost tiprite sau trimise spre publicare n alte reviste.
8. Fiecare articol va fi evaluat de ctre doi refereni i va fi propus discuiei colegiului de
redacie. Dac va fi cazul, autorilor li se vor face recomandri pentru modificrile necesare ale
materialului. Dac autorii refuz efectuarea acestor modificri sau dac materialul nu ntrunete opiunile
evaluatorilor, lucrarea va fi respins. Lucrrile respinse nu se napoiaz.