Sunteți pe pagina 1din 5

FIA DE OBSERVAIE CLINIC:

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele
Vrsta
Profesiunea i specialitatea
pensionar
Domiciliul
Data i ora mbolnvirii
Data i ora adresrii la medic
Diagnosticul de trimitere
Hipertensiune arterial gr. II cu risc avansat
Diagnosticul de internare
Diagnosticul clinic
Diagnosticul la externare
a) de baz
b) complicaii
c) afeciunile asociate

sexul

II. ACUZELE BOLNAVULUI

n timpul anamnezei pacientul a acuzat dureri n membul inferior stng. Dispnee la efort,
nsa efortul este limitat din cauza hemiparezei pe stnga. Cefalee moderat.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul sufer de HTA de mult timp nu a memorizat de cti ani, recent starea s-a
agravat din cauza cifrelor nalte TA care nu cedeaz la tratament hipotesiv, a fost internat n
staionarul IMSP Spitalul Feroviar.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Date succinte biografice: locul nasterii: Jora de Mijloc r-nul Orhei, n familie au fost 2
copii, condiiile de via au fost favorabile. Alimentaia pacientului este regulata, el
respect un regim alimentar stabil care presupune prezena a trei mese pe zi dintre care
dejunul i prnzul sunt pline iar cina este numai servirea unui ceai.
Activitatea de munc: pacientul a fost ncadrat n cmpul muncii la vrsta de 20 ani, n
calitate de ofer, referitor la condiiile de munca pacientul nu a mentionat nimic nociv.
Gradul de activitate fizic este redus predomina sedentarismul i poziia forat.
Eforturile intelectuale se crora a fost supus pacientul au fost ncordarea psihoemoional, concentrarea i atenia sporit la trafic. Sportul nu l-a practicat. Regimul de
munc i odihn a fost respectat.
Antecedente personale fiziologice: din anamneza pacientului a aflat ca dezvoltarea
sexual a avut loc n timpul adolescenei apariia pilozitii a avut loc la vrsta de 18 ani,
pacientul este cstorit i are 2 copii ambii sntoi.
Deprinderi nocive: pacientul a revelat faptul ca n trecut a fost fumtor, fumnd cte un
pachet de igri pe zi timp de 20 de ani, n prezent nu utilizeaz igrile din motive legate
cu sntatea. Alcoolul a fost utilizat foarte rar. Cafea i droguri nu a consumat.
Antecedente personale: la acest capitol pacientul nu mentioneaz nimic neag prezena
oricror afeciuni, a menionat o trauma craniocerebrala pe care a suportat-o cind era
copil, a suportat un ictus cerebral ce a condus la paralizia prii stngi a corpului.
Anamneza alergologic: pacientul neag prezena oricror reacii alergice la alergenii
enumerai(polen, flori,medicamente,animale, esturi)

7. Anameza de asigurare sociala: pacientul este asigurat de CNAM, pacientul are grad de
invaliditate gr. II.
8. Anamneza eredo-colateral: rude cu boli genetice nu are, parinii au decedat.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
I. Inspecia general:
1. Starea pacientului este de o gravitate medie.
2. Constiina bolnavului este clar.
3. Poziia bolnavului este forat cauzat de hemipareza pe partea stng.
4.Expresia feei: obinuit.
5. Tipul constituional: hiperstenic
6. Tegumentele i mucoasee vizibile: Pielea de culoare roz, modificari patologice precum
erupii, depigmentaii, leziuni de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici nu au fost depistate.
7. Temperatura corpului 36.8 oC
8. Turgorul pielii nu este modificat, elasticitatea pielii prezent.
9. Mucoasle vizibile de culoare roz, curate.
10. Pilozitatea de tip masculin.
11. Prul i unghiile
12. esutul adipos subcutanat: este repartizat unifrom, gradul de nutriie satisfctor,
grosimea pliului n regiunea Traube 0.5 cm.
13. Edeme: lipsesc.
14. Ganglionii limfatici: ganglionii limfatici (cervicali anteriori i posteriori, submandibulari,
supra i subclaviculari, axilari, cubitali) nu se palpeaz.
15. Muchii: gradul de dezvoltare conform tipului constituional, au tonusul normal, (pe partea
paralizat se identific atrofia muchilor). Nu prezint dureri i induraii n timpul palprii.
16. Oasele: fr deformaii vizibile, nu prezint dureri la palpaie.
17. Capul: la palparea punctelor dolore ale capului nu au fost depistate senzaii de durere.
18. Gtul: fr deformaii, glanda tiroid nu proemin, pulsaia patologic a arterelor absent.
19. Articulaiile: mobilitatea pstrat, nu sunt prezente dureri.

APARATUL RESPIRATOR
Acuze:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Secreiile nazale: absente


Dispnee: pacientul nu acuz
Acces de sufocare: pacientul nu acuz
Tusea: absent
Sputa: absent
Dureri n cutia toracic: absente

Inspecia:
1. Nasul: Pacientul nu prezint secreii nazale, punctele dolore la nivelul sinusurilor absente,
ambele aripi nazale particip la actul respirator, este absent herpesul nazal.
2. Vocea: neschimbat
3. Cutia toracic: participarea uniform a ambelor hemitorace n actul respirator. Toracele de
tip constituional hiperstenic. Retraii sau proemiri nu se determin.
4. Tipul respiraiei: abdominal, frecvena respiraiei 20 resp/min. Micrile respiratorii
ritmice.
Palpaia:
La palpaia cutiei toracice s-a depistat: particiarea egal a ambelor hemitorace n actul
respirator, elasticitatea cutiei toracice este pstrat, vibraiile vocale se propaga pe toat
suprafaa cutiei toracice, punctele dolore absente.
Percuia:
Percuia comparativ: Pe toat aria pulmonar sunetul percutor este clar pulmonar, sunetul
percutor este simetric.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior
Posterior
Limea benzilor Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
lin. Medioclavicular
lin. axilar anterioar
lin. axilar medie

dreapta
4 cm superior de
clavicul
Processus spinos
C7
5cm
Spaiul intercostal
6
Marginea
superioar a coastei
6
Marginea
superioar a coastei
7
Marginea
superioar a coastei
8

stnga
4 cm superior de
clavicul
Apofiza spinoas
C7
5 cm
----Marginea inferioar
a coastei 7
Marginea inferioar
a coastei 8

lin. axilar posterioar


lin. Scapular
lin. Paravertebral
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie
Limea hilului pulmonar

Marginea
superioar a coastei
9
Marginea
superioar a coastei
10
La nivelul vertebrei
toracice 11

Marginea inferioar
a coastei 9

7 cm

7 cm

Marginea inferioar
a coastei 10
La nivelul vertebrei
toracice 11

Auscultaia:
Pe suprafaa cutiei toracice se auscult murmurul vezicular, zgomote supraadugate nu sunt
prezente, bronhofonia clar.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
Acuze:
Dispnee: absent
Dureri n regiunea precordial: absente.
Edeme: absente, nu se palpeaz
Hemoptizie: absent
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului, nu s-a identificat nici pulsaia patologic a arterelor carotide, nici
turgescena sau dilatarea venelor. La inspecia regiunii precordiace nu se determin
bombarea precordiac. ocul apexian, este localizat n sp intercostal V pe linia
medioclavicular. Pulsaii n alte locuri: lng stern, regiunea epigastric absente.
Palparea: ocul apexian se determin n spaiul intercostal V pe linia medioclavicular.
Percuia
Matitatea relativ limita dreapt(cu 1.5 cm spre dreapta de la marginea sternului), stng (se
afl cu 2,5 cm inferior de socul apexian), superioar(la nivelul marginii superioare coastei III)
Matitatea absolut limita dreapt (0.5 cm spre dreapta de la marginea sternului), stng(cu 1
cm interior de grania matitii relative), superioar (pe coasta III).
Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi coincide cu marginile sternului.

Configuraia inimii:
Configuraia inimii i a vaselor mari pe spaiile intercostale
Spaiile
intercostale
I
II
III
IV
V

Dreapta

Stnga

---

Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomotele cardiace se ausculta bine n tate punctele de
auscultare, pe artera carotid stnga zgomotele cardiace sunt diminuate. Nu s-au auscultat
dedublrile zgomotelor cardiace.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: pulsul este identic pe ambele artere radiale, este
ritmic, de o intensitate medie, frecvena pulsului 75 b/min.