Cancerul vulvar

In general o boala a femeilor in varsta cancerul vulvar se intalneste din ce in ce

mai des si la femelie aflate la o varsta fertila .
Produc simptome de genul pruritului si iritatiei care fac ca initial sa fie tratate cu
topice locale fapt care intarzie diagnosticul si amana biopsia .
Apox,. 90 % sunt carcinoame scuamoase celulare , foarte rar sunt : melanoame
,carcinoame cu celulel bazale , adenocarcinoame al glandelor Bartrholin si sarcoame.
Apare cel mai frecvent in a 7 decada de viata , odata cu crestera sperantei de
viata a crescut si frecventa acestora .
Patofiziologie: Cele mai multe cancere apar de la nivelul epiteliului scuamos . Cu toate
ca vulva nu are o zona de transformare similara colului , cele mai multe malignitati apar
la granita dintre epiteliul scuamos stratificat keratinizat si epiteliulu vestibular
nekeratinizat . Aceste cancere au ca precursoare leziuni anormale ce pot fi recunoscute .
Aproximatv 60% au VIN iar 15-20% se asociaza cu licheni sclerosi.
Infectia HPV :
Cancerul vulvar scuamos are 2 cai de dezvoltare :
1) Carcinoamele nonkeratinizate( bazaloide and/or warts ) care apar la
femeile mai tinere si sunt HPV positive cel mai frcvent subtipul 16 si
18 dar se pot intalini si 31 , 33, 45. Acest tip de carcinoma are un
prognostic mult mai bun decat cel HPV negativ.
2) A doua cale de dezvoltare se asociaza foarte rar cu HPV apare la
femeile in varsta si are ca baza lichenii sclerosi., duce la carcinom
scuamos keratinizat .
Cai de extensie : urmeaza calea clasica cu crestere locala , extensie in orgenele
adiacente , diseminare limfatica si hematogena.
Diseminarea hematogena : vulva este irigata principal de arterele rusinoase
interne care provin dintr-un ram anterior al arterei hipogastrice
Arterele rusinoase externe si rusinoase superficiale ramuri al arterei femurale ,
dreneaza in vena safena magna . Ambele artere ( rusinoasa externa si superficiala)
aprovizioneaza labiile mari si structurile ei profunde , au anastomoze cu vasele rusinoase
interne

Diseminarea limfatica : se face in nodulii inghinali superficiali ,care sunt situati

intr-un triunghi format de : - ligamentul inghinal
- marginea mediala a muschiului sartorius
- marginea laterala a adductorului lung
Calea de diseminare este : noduli inghinali superficiali > noduli inghinali profunzi >
noduli inghinali pelvieni ( iliaci si onturatori)
Orice imprastiere dincolo de nodulii profunzi este considerata metastaza.
Factori de risc :
Infectia : HSV este asociat puternic cu cancerul de vulva dar combinat cu alti factori nu
singur. ( ex fumatul)
HPV femeile fumatoare si cu condiloame vaginale au un risc de 35 de ori
mai mare de aface cancer de vulva
Imunosupresia : cancerul de vulva este crescut la pacientele cu HIV si la cele
cu imunosupresie cronica.
Lichenii sclerosi : pot sa fie o leziune precursoara a cancerului invaziv
scuamos
VIN-vulvar intraepithelial neoplasia : Istoria naturala a VIN 3 este neclara , pe
de o parte progresia VIN 3 la cancer invaziv a fost sugerata pe de lata parte cele mau
multe VIN 3 nu progreseaza , un mic procentaj ajung la cancer invaziv cu o medie de 4
ani

Simptome : Cele mai multe prezita : Prurit si leziuni vizibile , cu toate ca durerea ,
ulceratia , sangerarea poate sa fie prezenta . Cele mai multe paciente au aceste simptome
cu luni innainte sa se prezinte la medic . La femeile tinere de multe ori nu exista o masa
vizibila , exista eziuni multifocalae , care necesita biopsie multipla in cursul
vulvoscopiei.

Diagnosticul cancerului de vulva : se face vulvoscopic se practica biopsie , care sa

includa si stroma de dedesuptul leziunii.
Se examineaza si colul si regiunea anala.
Se examineaza invazia locala a bolii , aparatului urinar , a oaselor pelviene , canalul
anal . Se practica CT sau RMI
Stadializarea bolii : Stadiul 0 Carcinom in situ
Stadiul I - Tumora localizata la vulva sau perineu < 2cm
T1 No Mo

Stadiul II Tumora localizata la vulva sau perineu > 2cm

T2 No Mo
Stadiul III
T3NoMo Tumora orice stadiu cu extensie in uretra , vagin , anus
T1N1Mo si metastaze ggl unilaterale
T2N1Mo
Stadiul IVA
T1N2Mo Tumora invadeaza uretra superioara , vezica rectul ,
T2N2Mo oasele pelvine si metastaze ggl bilateral
T3N2Mo
T4Nx Mo
Stadiul IVB
Tx NxM1
Prognosticul bolii : Pentru std I Si II supravietuirea la 5 ani este de 80 -90 % scade
odata cu gradingul.Cel mai important factor este invazia nodulilor limfatici , invazia
nodulilor inghinali scade supravietuirea cu cel putin 50% .
Riscul recurentei este legat si de marginea de siguranta a rezectie ,
o margine de peste > 1cm este eficient iar sub 8 mm are o recidiva mare.
Recurentele apar intr-o perioada de 2 ani peste 2 ani se considera ca este vorba de o noua
tumora.
Tratamentul bolii :
Tumori microinvazive- tumorile multifocale IA cu risc scazut , li se recomanda
vulvectomie partiala stanga care are o margine de 1-2 cm in jurul
leziunii.Limfadenectomia nu e indicata in acest caz.
Stadii precoce ale cancerelor :-IB , II , si uneori std III cer vulvectomie radicala
Vulvectomie radicala : care cere : excizia tesutului dintre labiile mari
De la perineu la mons pubis
Asa numita rezectie in Fluture
Vulvectomie radicala partiala : are rolul de a obtine o margine de 1-2 cm in
tesut sanatos , fara a exciza tesut sanatos foarte mult si se practica limfadenectomie
inghinala printr-o incizie paralela cu ligamentul inghinal
Vulvectomie radicala completa : se practica rar in stadiile precoce ale bolii
Se rezeca mons pubis , labiile mari, perineul clitorisul .

Limfadenecomia:cele mai putine complicatii se obtin prin lifadenectomie superficiala si

profunda dar prezervand fascia lata si safena . Nodulii profunzi sunt indepartati , medial
de vena safena .
In cazul in care noduluii excizati sunt pozitivi se trece la excizia contralaterala , urmata
de radioterapie .
Stadii avansate ale bolii : Cele mai multe cazuri cer anumite variatii de exeenteratii
pelviene si vulvectomii radicale.
Efortuiele recente se concentreaza pe combinarea unor metode de chimoterapie ,
radioterapie , chirurgie.
Urmarirea pacientilor tratati se face la 3 luni in promi 3 ani si la sasa luni in urmatorii 2
ani.
Recurenta bolii : Recurentle vulvare locale se trateaza prin excizie , cele care implica si
uretra si perineul necesita exenteratie pelvina cu refacerea vaginului pentru mentinerea
functiei sexuale.
Aceste interventii au o morbiditate mare si de aceea starea pacientelor trebuie sa fie
buna . Pacientele preiradiate si care prezinta recurente , chirurgia nu este o solutie din
cauza morbiditatii foarte mari si prognosticului prost.

Chimioterapia paliativa : se practica la pacienti care au metastaze la distante sau locale

, doxorubicina si bleomicina par sa aiba efect.
Managementul in timpul sarcinii : Toate leziuniile suspecte trebuie examinate si
biopsiate chiar in timpul sarcinii ca sa previna un diagonstic tarziu .
Vulvectomie partial radicala trebuie facuta oricand dupa saptamana 18 de gestatie.
Modul de natsre ste lasat la discretia onstetricianului , in cazuri de stenoza vaginala
fibroza semnificativa , cezariana se recomanda.

Cancerul Vaginal

Cancerul vaginal primar este extrem de rar , cel mai frecvent tip histologice este
cel scuamos urmat de adenocarcinom.
Diseminarea bolii
Extensia locala si invazia limfatica sunt cai comune de extensie a cancerului vaginal .
Limfaticele vaginului formeaza o retea anastomotica f. Complexa . Ca urmare orice nod
in pelvis , inghinal sau anorectal poate drena in orice partea a vaginului.
Nodulii externi , interni , iliaci comuni sunt primele locuri de drenaj limfatic.Vaginul
posterior poate drena inferior in nodulii gluteali , prescarti sau perirectali .
Treimea distala a vaginului , poate drena in nodulii superficiali si profunzi inghinali.

Extensia hematogena este rara , drenajul venos consta din venele rectale rusinoase
uterine care dreneaza in vena iliaca interna.
Cancerul scuamos - 70-80% din toate cancerele vaginale,
Factori de risc - similari cu cei ai cancerului de col
- infecti HPV
- viata sexuala precoce
- fumatul
- > 5 parteneri
Diagnostic :
Sangerarea pe cale vaginala este cea mai frecventa acuza a pacientelor desi uneori ,
apare si durerea si leucoreea /

Rar in cazuri de cancer pe peretele anterior , care invadeaza vezica poate sa

conduca la disurie ,hematurie , incontinenta urinara.
Cele mai multe cazuri se dezvolta in 1/3 superioara avaginului.
Femeile cu cancer si cu histerectomiii anterioare au o mai mare
probabilitate de a avea leziuni in 1/3 superioara dect cele fara HT.
O leziune macroscopica este punctionata pentru biopsie. Daca leziunea se vizualizeaza
doar vaginoscopic , atunci se punctioneaza sub ghidaj vaginoscopic.
CT , MRI si proctosigmoidoscopia , cistouretroscopia , RX toracic pot sa ajute pentru a
arta interesarea uretrala , intestinala. Vezicala.
Stadializarea Cancerului vaginal :
Std 0 : Carcinom in situ , neoplazie intraepiteliala
Std I : Carcinom este limitat la peretele vaginal
Std II : Carcinomul intereseaza tesutul subiacent dar nu ajunge la peretele pelvian
Std III Carcinomul a invadat peretii pelvini
Std IV: A Tumora invadeaza rectul muoasa pelvina sau a trecut de pertele
pelvian
B - Metastaze la distanta

Supravietuirea la 5 ani per total este de 45-60%

Std I este de 85 %
Std II este 78%
Std III este de 58 %
Fiind un cancer foarte rar sunt putin date statistice pentru a analiza tratamentul.
De aceea in cea mai mare parte , tratamentul este individual ,
Std I excizia chirurgicala este preferata atunci cand MARGINILE NEAGTIVE pot fi
realizate in timpul interventiei.. Radioterapia se pote realizata fie prin iradiere externa
sau prin brachiterapie si se practica atunci cand se prognozeaza ca margini negative
Nu pot fi obtinute prin excizie chirurgicala.

Std II Tratamentul chirurgical are un prognostic mai bun decat cel radioterapeutic
cand se prognozeaza ca margini negative Nu pot fi obtinute prin excizie chirurgicala.
Se practica initial iradiere externa urmata apoi de brahiterapie ,

Std III si IV- o combinatie de radioterapie externa cu brachitrerapie si cu Cisplatin se

recomanda.
Chimioterapia ca metoda unica de tratament nu este eficienta in tratarea cancerului de
vagin.
Radioterapia se adreseaza atat nodulilor superficiali cat si celor profunzi , daca biopsia
arata metstaza sau in scop profilactic daca 1/3 inf. este implicata .

Urmarirea pacientilor tratati se face la 3 luni in promi 3 ani si la sasa luni in urmatorii 2
ani. Recurentele apar de obicei in primii 2 ani de la tratament .
Adenoza vaginala apare mai ales la femeile car au fost expuse la Diethylsilbestrol in
uter si este definita ca prezenta subepiteliala a glandelor mucinoase. Sunt glande
reziduale ale canalelor mullerienne.
Adenocarcinomul vaginal este rar continanad aproximativ 13% din totalul cancerelor
vaginale , si apare din zonele de adenoza vaginala in cazuri de tumora primara.
Cel mai adesea adenocarcinomul vaginal este o boala metastatica tipica tractului genital
superior , de obicei cancer de endometru. Pot sa fie si metastaza din rinichi , pancreas ,
san , colon ,

Tratamentul este similar celui din cancerul scuamos