Sunteți pe pagina 1din 4

RISCUL ANESTEZIC {I EVALUAREA PREOPERATORIE

Iurie Acalovschi

Anestezia este perceput n mod distinct ca fiind


riscant i poate cauza pacientului mai mult anxietate
dect operaia nsi. O evoluie peroperatorie
nefavorabil prin complicaii i deces poate fi atribuit
anestezistului, chirurgului sau chiar pacientului, a crui
condiie fizic nu a fcut fa agresiunii anestezicochirurgicale la care a fost supus.
Starea de anestezie general per se este
grevat de risc: se instaleaz uor, dar poate s
evolueze imprevizibil. n pofida progreselor n
cercetarea mecanismelor de realizare a strii de
anestezie, incertitudinile persist, iar interaciunea
anestezicelor cu un numr mare de medicamente
continu s reprezinte o surs potenial de risc.
Riscul anestezic bazal, dat de actul anestezic
propriu-zis, este foarte sczut, de 1 deces la 185 000
anestezii.1 La acesta se mai pot ns aduga riscurile
asociate cu pacientul, cu anestezistul i cu operaia.
Este greu de apreciat n ce msur complicaiile
peroperatorii pot fi atribuite n totalitate anesteziei, sau
unor greeli efectuate de anestezist sau chirurg.
Reprezint anestezistul un factor de risc
adugat?
Fr ndoial c da. Dei nu putem fi ntrutotul
de acord cu Robert McIntosh care n 1948 emitea
opinia c toate decesele intraanestezice pot fi evitate
ntruct sunt provocate de erori, iar anestezitii implicai
nu spun adevrul,2 trebuie s admitem c anestezistul
poate comite erori, ntruct acestea sunt proprii naturii
umane.
Analiza accidentelor anestezice cu implicaii
medico-legale, efectuat de ctre Comisia Societii
Americane de Anesteziologie (ASA) care, pe baza
dosarelor litigioase care au fost clasate de companiile
de asigurri, s-a ocupat de responsabilitatea
profesional, a evideniat c decesul, leziunile de nervi
periferici i vtmarea creierului sunt cele mai

Centrul de Excelen]\ n Anestezie-Terapie Intensiv\


Universitatea de Medicin\ [i Farmacie I. Ha]ieganu Cluj-Napoca

16

Timi[oara, 2005

frecvente accidente anestezice. Prin natura lor,


acestea pot fi atribuite mai degrab unor erori ale
anestezistului dect condiiei fizice deficitare a
pacientului. De altfel, majoritatea acestor pacieni nu
aveau un teren compromis medical (ASA I-II n 70%
din cazuri), iar interveniile chirurgicale au fost n
majoritate de elecie (n 73% din cazuri).3
Cel mai frecvent, cauzele erorilor comise de
anestezist sunt stresul i oboseala, produse de o
varietate de factori:4
- sentimentul de responsabilitate pentru funciile
vitale ale pacientului;
- presiunea chirurgului de a lucra mai mult;
- teama de nvinuiri, procese;
- insatisfacia activitii efectuate;
- privarea de somn;
- dependena de droguri, alcool;
- probleme familiale, profesionale sau de serviciu.
O alt cauz a erorilor este lipsa de nsuire sau
nsuirea greit a unor manopere sau atitudini. Chiar
i un anestezist experimentat reacioneaz inadecvat
dac este confruntat cu evenimente care survin foarte
rar n practica medical (ex. hipertermia malign
intraanestezic). De aici, necesitatea nvrii atitudinii
terapeutice din aceste cazuri, prin simularea
accidentului (programe de nvmnt pe simulator).
Nu rareori poate fi incriminat fixaia n eroare,
care decurge din tendina de a te conforma modelului
unei situaii, n loc de a o verifica. Fixaia poate fi de
tipul asta i numai asta, cnd anestezistul nu verific
diagnosticul, dei sunt argumente c diagnosticul nu
este corect, sau de tipul orice, numai asta nu, cnd
evit s se angajeze n aplicarea tratamentului definitiv
al unei probleme majore, i n fine, de tipul totul este
OK, cnd persist n credina c totul este n regul,
dei exist dovezi clare c nu este aa.5
Dei erorile aparin ntotdeauna individului, trebuie
s admitem c uneori pot fi declanate de factori
obiectivi, cum ar fi interaciunea cu o tehnologie
nvechit, un mediu de lucru stresant sau o activitate
prost organizat.
Pentru specialitatea de anestezie este definitorie

complexitatea mediului de lucru i munca sub


presiunea timpului. Din acest punct de vedere
activitatea anestezistului este mai apropiat de
activitile tehnologice complexe, cum sunt cele din
industria aviatic, dect de alte ramuri ale medicinii.
Se pune ntrebarea: exist un tip particular de
personalitate potrivit acestui tip de activitate?
Dup Gaba,6 factorii care atrag medicul ctre
specialitatea de anestezie-terapie intensiv sunt
accentul pe aciunea direct i aura de pericol latent caracteristic circumstanelor de aplicare a
tratamentului intensiv. Cu alte cuvinte, ar fi atrase spre
ATI, persoanele crora le place/sunt obinuite s
triasc sub tensiune.
De fapt, este vorba de o percepere individual a
riscului, care depinde de orientarea psihologic a
subiectului. Exist indivizi care caut riscul, n sensul
c i asum un risc mare pentru un beneficiu mic,
alii care evit riscul i o a treia categorie, care sunt
neutrii fa de risc. Credem c anestezistul poate s
se regseasc n oricare din aceste categorii.
Chirurgul factor de risc adugat?
Actul chirurgical influeneaz evoluia
peroperatorie a pacientului i contribuie alturi de
anestezie la mortalitatea din sala de operaie. Factorul
uman, reprezentat prin incompeten, vulnerabilitate
la stres i oboseal, incapacitatea de comunicare,
intervine i n cazul chirurgului. Analiza deceselor
perioperatorii publicate n studiul Cardiff7 a stabilit c,
n 33% din cazuri responsabilitatea a aparinut n
ntregime anestezistului; n 29% din cazuri a aparinut
n ntregime chirurgului; n 18% din cazuri n msur
egal amndurora i doar n 19% din cazuri nici unul
din specialiti nu era responsabil.
Locul bolnavului n ecuaia riscului
Fr ndoial, condiia fizic/terenul pacientului
reprezint factorul cel mai important n condiionarea
riscului perioperator.
Una dintre cele mai utilizate scale de risc,
elaborat de Societatea American de Anesteziologie,
evalueaz riscul perioperator exclusiv pe baza condiiei
fizice a pacientului. 8 Riscul anestezic crete
proporional cu gravitatea bolii asociate afeciunii
chirurgicale. Exist studii care demonstreaz o
corelaie strns ntre mortalitatea anestezic i clasa
ASA a condiiei fizice a pacientului.
Modificarea terenului prin boal are un rol determinant, dar trebuie apreciai i ali factori care
influeneaz condiia fizic a pacientului, precum
vrsta sau stilul su de via.
Rolul fumatului i al alcoolului n creterea riscului
perioperator a fost afirmat de Moller la Congresul

ESA din 2003. 9 Exist dovezi c la fumtori


complicaiile cardiovasculare perioperatorii sunt de 23 ori mai frecvente ca la nefumtori.10 De asemenea,
sunt bine cunoscute efectele nefavorabile ale fumatului
asupra aparatului respirator. Din acest punct de
vedere, ntreruperea preoperatorie a fumatului este
benefic, dar trebuie fcut cu 4-6 sptmni nainte
de operaie. Totui, i o ntrerupere de 24-48 ore aduce
un beneficiu, ntruct se reduce concentraia de
carboxihemoglobin, curba de disociere a
oxihemoglobinei se deplaseaz spre dreapta i se
mbuntete oxigenarea esuturilor.
Consumul de alcool poate crete riscul
perioperator, dei se apreciaz c un consum moderat
(2-3 uniti/zi) nu afecteaz starea de sntate. Un
consum ridicat, de peste 35 uniti pe sptmn, produce o cretere semnificativ a morbiditii
intraanestezice.11
Evaluarea preoperatorie a riscului anestezic
Aceast sarcin i revine anestezistului, care
trebuie s examineze bolnavul pentru a identifica
comorbiditile i influena lor asupra rezervei biologice
a pacientului. n acest scop se apeleaz la anamnez,
examenul fizic i explorrile paraclinice.
Din nefericire, n multe spitale s-a ncetenit
practica examinrilor paraclinice exhaustive, grevate
de costuri ridicate i cu un beneficiu redus pentru
pacient.
ntr-un studiu pe un lot mare de bolnavi
programai pentru o intervenie chirurgical,
radiografia toracic de rutin a evideniat modificri
la mai puin de 9% din cazuri, iar efectuarea electrocardiogramei a impus modificarea tratamentului la cel
mult 2,2% din pacienii examinai.12
i n acest domeniu se impune elaborarea unor
protocoale, care s stabileasc examinrile paraclinice
necesare la cazul dat, n raport cu terenul bolnavului,
amploarea operaiei sau tehnica anestezic. Astfel de
protocoale au fost elaborate de Societatea American
de Anesteziologie, care, pe baz de evidene, a
restrns foarte mult numrul investigaiilor
preoperatorii.7
n prezent, n era unei tehnologii sofisticate,
anamneza i examenul fizic continu s fie elementele
cheie pentru evaluarea riscului perioperator.13
Pentru exemplificare, n cazul evalurii riscului
cardiac perioperator la pacientul cardiac supus unei
operaii non-cardiace, investigaiile paraclinice noninvazive pot s nu fie necesare, iar coronarografia
urmat de revascularizaia coronarian s nu aduc
beneficii pacientului.
Indicaia de efectuare a testelor paraclinice
(monitorizarea ECG cu Holter, ECG de efort,

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

17

scintigrafia cu dipiridamol-thallium, ecocardiografia de


stres cu dobutamin) este condiionat de mrimea
riscului cardiac. Este recomandabil ca testele s fie
efectuate doar dac clinic, pacientul are un risc cardiac intermediar sau major.
Se impune, aadar, o stratificare clinic a riscului
cardiac i acest lucru este posibil exclusiv prin
anamnez i examenul fizic.
Colegiul American de Cardiologie a evideniat 3
categorii de factori care permit o stratificare
preoperatorie a riscului cardiac:14
1. Factorii predictivi clinici, reprezentai de natura
bolii cardiace stabilit anterior internrii i evideniat
prin anamnez i examenul fizic (Tabelul 1);
2. Riscul reprezentat de operaia non-cardiac
la care va fi supus pacientul cardiac (Tabelul 2);
3. Capacitatea funcional a pacientului,
exprimat prin tolerana sa la efort n viaa de zi cu zi.
Tabelul 1. Factorii clinici de predicie ai riscului cardiovascular
perioperator (prin IMA, insuficien cardiac, deces)

MAJORI
Sindroame coronariene instabile
IM acut sau recent (? 30 zile)
angin instabil sau sever (Cl. Canadian III/IV)
Insuficien cardiac decompensat
Aritmii semnificative
bloc atrioventricular de grad nalt
aritmii ventriculare simptomatice la pacient cu boal cardiac
aritmii supraventriculare cu frecven ventricular necontrolabil
Boli valvulare severe
INTERMEDIARI
Angin pectoral moderat (Cl. Canadian I/II)
IMA n antecedente sau und Q patologic
ICC compensat sau n antecedente
Diabet zaharat (insulino-dependent)
Insuficien renal
MINORI
Vrsta avansat
ECG modificat (HVS, BRS, modificare ST-T)
Alt ritm dect sinusal (ex. FA)
Capacitate funcional sczut (urcarea unui etaj)
Antecedente de AVC
Hipertensiunea arterial necontrolat

Tabelul 2. Stratificarea riscului cardiac n raport cu amploarea


operaiei non-cardiace

NALT (adesea > 5%)


operaii majore de urgen, n special la vrstnici
operaii pe aort i alte operaii vasculare majore
chirurgia vascular periferic
operaii de lung durat asociate cu pierderi mari de lichide/
snge
INTERMEDIAR (sub 5%)
endarterectomia carotidian
chirurgia capului i a gtului
chirurgia intraperitoneal i intratoracic
chirurgia ortopedic
chirurgia prostatei
Sczut (sub 1%)
procedeele endoscopice
procedeele superficiale
chirurgia cataractei
chirurgia snului

Dac bolnavul cardiac este capabil de efort,


nseamn c cordul su are o rezerv funcional.
Efortul impune un consum crescut de oxigen n
periferie, iar intensificarea livrrilor de oxigen pentru
acoperirea consumului (DO 2) nu este posibil dect
prin creterea debitului cardiac.
Din acest motiv, capacitatea funcional se
msoar n MET, adic n echivaleni metabolici: 1
MET este energia cheltuit n repaus de un individ de
40 ani i 70 kg, egal cu un consum de oxigen de 3,5
ml/kg/min.
n Tabelul 3 este prezentat necesarul de energie
pentru desfurarea diverselor activiti exprimat n
MET. Chestionnd pacientul asupra capacitii de a
face efort obinem informaii asupra capacitii
funcionale, care poate s fie excelent (> 7 MET),
moderat (ntre 4 i 7 MET) i redus (< 4 MET).
Necesitatea de a efectua investigaii preoperatorii
non-invazive sau invazive (coronarografie) depinde
n primul rnd de mrimea riscului, stratificat pe baza
factorilor predictivi clinici. La un pacient care are
factori clinici predictivi majori pentru o complicaie
cardiac perioperatorie (IMA, insuficiena cardiac,

Tabelul 3. Necesarul aerobic (de energie) pentru diverse activiti

1 MET

Poi s-i pori de grij?


S mnnci, s te mbraci, s foloseti toaleta?
S te plimbi prin cas?
S mergi pe distane limitate (1-2 strzi) cu
3,2-4,8 km pe or?

4 MET

18

4 MET

Poi face munci casnice uoare ca aspiratul


sau splatul vaselor?

Timi[oara, 2005

Peste
10 MET

S urci un etaj sau un deal?


S mergi cu o vitez de 6,4 km/h?
S alergi o distan scurt?
S execui munci casnice grele ca splatul pe
jos sau mutat de mobil grea?
S participi n activiti de recreere (golf,
popice, tenis perechi)?
Participi n activiti sportive solicitante
(nnot, tenis, fotbal, basket sau ski)?

deces), explorrile paraclinice non-invazive sunt


necesare, urmate eventual de coronarografie i
revascularizaie coronarian.
n cazul n care pacientul are un risc clinic
intermediar sau sczut, decizia de a efectua explorri
paraclinice depinde de capacitatea funcional i de
riscul implicat de operaia non-cardiac.
Dac capacitatea funcional este redus (<4
MET) testarea paraclinic non-invaziv i eventual,
invaziv, sunt obligatorii. n prezena unei rezerve
funcionale moderate sau excelente, testarea este
necesar doar dac operaia non-cardiac este grevat
de un risc ridicat.
n practic, un pacient coronarian i vrstnic, dar
care alearg zilnic 30 min, nu necesit investigaii
suplimentare. n contrast, un pacient sedentar, obez
i diabetic, care obosete uor, trebuie s fie supus
investigaiilor cardiace paraclinice, chiar dac n
antecedente nu i s-a diagnosticat o afeciune cardiovascular. Ischemia miocardic survine frecvent la
diabeticul insulino-dependent i de regul este
silenioas.

CONCLUZII
1. O prim evaluare a riscului perioperator trebuie
s se fac pe baza informaiilor clinice, obinute din
anamnez, examenul fizic i evaluarea capacitii
funcionale;
2. Examinrile paraclinice trebuie recomandate
selectiv, pe baz de algoritmi i protocoale recunoscute.

BIBLIOGRAFIE
1. The Raport of the National Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths 1987. London: NCEPOD, 1987.
2. Gaba DM, Maxwell M, DeDuda A. Anesthetic mishaps: breaking
the chain of accident evolution. Anesthesiology 1987; 66:
670-676.
3. Prielipp RC. Patient safety 2003: what have we learned? where
are we going? the OR, the ICU, and beyond. IARS Review
Course Lectures, New Orleans, 2003, 66-73.
4. Zbinden AM. The human factor and anaesthesia outcome. ESA
Refresher Course Lectures, Vienna, 2000, 1-8.
5. Bogner MS. Human error in medicine, Erlbaum, Hillsdale New
Jersey, 1994, p.217.
6. Gaba DM. Human error in dynamic medical domains. In: Bogner
MS (ed.). Human error in medicine. Erlbaum, Hillsdale New
Jersey,1994.
7. Lunn JN, Mushin WW. Mortality associated with anaesthesia.
Nuffield Provincial Hospitals Trust, London, 1982.
8. Mogoeanu A, Sndesc D. Evaluarea preoperatorie i anestezia.
n: Anestezie Clinic. Ed. 2-a. I.Acalovschi (ed.), Clusium,
Cluj-Napoca, 2005: 321-338.
9. Moller AM. Lifestyle and perioperative risk. Euroanesthesia,
Glasgow, 2003: 133-135.
10. Moller AM, Villebro N, Pederson T, Tonnesen H. Effect of
preoperative smoking intervention on postoperative
complications: a randomized clinical trial. Lancet 2002; 359
(9301): 114-117.
11. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, et al. Effect of
preoperative abstinence on poor postoperative outcome in
alcohol misusers: randomized controlled trial. BMJ 1999; 318:
1311-1316.
12. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a
systematic review of the evidence. Health Technol Assess
1997; 1: 12-16.
13. Copotoiu SM, Ghiescu I, Chioreanu M. Managementul
perioperator la bolnavul cu afeciuni cardio-vasculare. J Rom
ATI 2005; 12: 47-58.
14. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA guideline
update for perioperative cardiovascular evaluation for
noncardiac surgery. 2002. American College of Cardiology.
Web site: http//www.acc.org/clinical/guidelines/perio/
dirIndex.htm.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

19